Medicina, Ribeiro Preto, 30: 220-233, abr./jun.

1997

Simpsio: ICTERCIA OBSTRUTIVA Captulo VII

TRATAMENTO CIRRGICO DA ICTERCIA OBSTRUTIVA

SURGICAL TREATMENT OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE

Julio C.U. Coelho & Alexandre T. Freitas

Professor Titular e Coordenador da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo1; Mestrando do Curso de Ps-Graduao em Clnica Cirrgica2 da Universidade Federal do Paran. CORRESPONDNCIA: Dr. Jlio C. U. Coelho Rua Bento Viana, 1140, ap 1501 CEP: 80240-110 Curitiba, Paran Fone-fax: (041) 322-3789 e (041) 322-0214.

COELHO JCU & FREITAS AT. 220-233, abr./jun. 1997.

Tratamento cirrgico das ictercias obstrutivas. Medicina, Ribeiro Preto, 30:

RESUMO: Os pacientes com ictercia obstrutiva devem ser avaliados e preparados adequadamente, antes da realizao de procedimentos invasivos para reduzir as complicaes, principalmente as infecciosas, distrbios de coagulao sangunea e insuficincia renal. As causas de ictercia obstrutiva so inmeras, sendo a principal a litase da via biliar principal. Cerca de 6-10% dos pacientes com litase da vescula biliar tambm apresentam clculo na via biliar principal. Outras causas comuns de ictercia obstrutiva incluem obstruo maligna e estenoses benignas da via biliar principal. Hemobilia, doena de Caroli, cisto de cledoco, divertculos duodenais e verminose das vias biliares so causas infreqentes. O tratamento cirrgico de todas estas condies discutido. UNITERMOS:

Colestasia. Cirurgia. Clculos do Ducto Biliar Comum. Colangite. Trato Biliar.

1. INTRODUO A obstruo da rvore biliar com incapacidade de excretar bile para o intestino causa acmulo, na corrente sangunea, de substncias normalmente excretadas no intestino. Muitas delas, incluindo sais biliares, tm efeitos txicos. Ainda, a falta de bile, no trato intestinal, causa m absoro de gordura e vitaminas lipossolveis. A bile estagnada pode ser colonizada por bactrias, predispondo os pacientes a complicaes infecciosas locais e sistmicas. Episdios crnicos ou recorrentes de obstruo levam a uma resposta inflamatria que evolui, tardiamente, at uma fibrose na trade portal heptica. Os pacientes podem apresentar dano heptico, cirrose biliar e insuficincia heptica. Na ictercia obstrutiva, os pacientes tm um risco particular de desenvolverem hipotenso e insuficincia renal aguda. Estas complicaes tm alta morbidade e contribuem com a alta mortalidade, observada aps a cirurgia para desobstruo. A manipulao do tracto biliar pode causar refluxo de toxinas e bactrias para a circulao sistmica ou provocar episdios de 220

colangite. Os procedimentos sobre a via biliar, se no realizados adequadamente, tambm podem levar a estenose biliar iatrognica. 2. CAUSAS DE ICTERCIA OBSTRUTIVA Nos Estados Unidos, a principal causa de ictercia obstrutiva a litase da via biliar principal (coledocolitase). Entretanto as estenoses iatrognicas do ducto biliar, obstruo maligna por colangiocarcinoma, tumores pancreticos e periampulares e estenoses benignas do ducto biliar distal, por pancreatite crnica tambm so comuns. Outras causas menos comuns de obstruo incluem cisto de coldoco, cateteres biliares, cogulos devidos hemobilia, estenoses devidas doena de Caroli e compresses extrnsecas (Sndrome de Mirizzi)1. No Oriente, so freqentes parasitas como o Clonorchis sinensis e o Ascaris lumbricoides, que causam obstruo do ducto biliar comum, com posterior fibrose e estenose. Os parasitas se aderem parede do ducto para se nutrirem1,2. As principais causas de ictercia obstrutiva esto na Tabela I.

Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva

Tabela I - Causas de ictercia obstrutiva Coledocolitase Estenoses benignas Neoplasia da vescula biliar Neoplasia das vias biliares Neoplasia de pncreas Neoplasia da ampola de Vater Sndrome de Mirizzi Cistos de coldoco Cateteres Pancreatite Doena de Caroli Colangite piognica recorrente Colangite esclerosante Divertculos duodenais Equinococose Ascaridase Neoplasia metasttica Doena duodenal de Crohn Linfonodos paraductais inflamados Hemobilia

3. IMPLICAES DA ICTERCIA OBSTRUTIVA NO PREPARO PARA A CIRURGIA O preparo dos pacientes com ictercia obstrutiva antes de procedimentos invasivos imperativo. Devem ser avaliados quanto hipovolemia, com exames complementares, que incluem hemograma com contagem de plaquetas, eletrlitos, nitrognio urico, creatinina, TAP e KPTT. O balano hdrico deve ser anotado, diariamente, com especial ateno ao dbito urinrio. Procedimentos invasivos no devem ser realizados at as alteraes hidroeletrolticas e as coagulopatias serem compensadas. Para a correo das coagulopatias deve ser administrada vitamina K, 10 mg, via intramuscular, diariamente. Uma correo mais urgente necessita de plasma fresco, endovenoso. Nos casos avanados, com hepatopatia avanada, associada, no possvel a correo da coagulopatia somente com vitamina K. Nestes casos, h deficincia de outros fatores de coagulao, no dependentes da vitamina K, incluindo o fibrinognio. Utiliza-se plasma fresco, congelado e crioprecipitado, porm os efeitos so transitrios, a no ser que a funo heptica melhore. Pacientes com obstruo crnica evoluem para deficincias vitamnicas significativas, que podem ser evitadas com um manejo adequado. A m absoro de gordura e esteatorria pode ser evitada pela restrio da ingesto de lipdios neutros, at 40 g/dia, e administrao de lipdios de cadeia mdia, que so bem absorvidos pelo intestino, na ausncia de sais biliares. As deficincias vitamnicas podem ser evitadas com a administrao mensal de 10 mg de vitamina K, 100.000 UI de vitamina A e 100.000 UI de vitamina D. Os pacientes podem, ainda, necessitar de suplementao oral de clcio.

A correo dos dficits de volume recupera o espao intravascular, diminui a propenso ao desenvolvimento de hipotenso, melhora o fluxo renal, mantm o dbito urinrio para excreo dos metablitos hepticos e diminui a concentrao de substncias txicas na circulao. Em uma anlise de trezentas e cinqenta cirurgias por ictercia obstrutiva, de trinta e sete mortes anotadas, vinte e uma ocorreram por insuficincia renal aguda3. Avaliando-se a funo renal, em portadores de ictercia obstrutiva, verificou-se que o clareamento plasmtico da creatinina diminua com o aumento da bilirrubina circulante4. O rim do portador de ictercia obstrutiva torna-se muito menos resistente hipotenso. Por isso, tem sido norma em servios de cirurgia a recomendao de atitudes de vigilncia para manter a volemia normal destes pacientes, pois a hipovolemia, seguramente, resultar em dano renal. Torna-se, assim, obrigatria a avaliao da funo renal no pr-operatrio, nos casos de ictercia obstrutiva. Se a sepse evitada e os dficits de volume so prontamente corrigidos, os efeitos sistmicos da obstruo biliar so minimizados. Os pacientes com ictercia obstrutiva tm alto risco de desenvolverem complicaes infecciosas, aps procedimentos invasivos no tracto biliar, devido constante presena de bactrias na bile. Estas bactrias ganham acesso aos tecidos pr-hepticos e periductais, quando a presso da bile aumentada ou quando h leso do epitlio ductal por fios-guia, cateteres, prteses ou manipulao cirrgica. A bile contm dois finos microorganismos em aproximadamente metade destes casos. As complicaes infecciosas so minimizadas com a utilizao de antibioticoprofilaxia5,6 e normalizao da presso ductal, aps o procedimento. As espcies bacterianas mais comumente encontradas so 221

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Escherichia coli , Klebsiella , Enterococus e Proteus 7 . Espcies anaerbicas, por exemplo, Bacterioides fragilis e Clostridium perfringens, so observadas em 15% de amostras de bile, adequadamente cultivadas8. Os antibiticos usados para a profilaxia so os mesmos utilizados para o tratamento da colangite, administrados pelo menos trinta minutos antes do procedimento. No passado, o regime de escolha era ampicilina, associada a um aminoglicosdeo, porm a resistncia Klebsiella e Enterobacter foi descrita9 e os aminoglicosdeos so nefrotxicos. As cefalosporinas so efetivas, porm so menos ativas contra estafilococos e S. fecalis. A ampicilina necessria para estes microorganismos. Meticilina e ureidopenicilina so mais efetivas que a associao de ampicilina a um aminoglicosdeo, porm no atuam sobre Pseudomonas aeruginosa. Em um estudo randomizado, piperacilina foi to efetiva quanto a associao de ampicilina e tobramicina, porm foi menos nefrotxica, tornando-se o antibitico preferido no tratamento de pacientes com colangite e que no tm alergia a penicilina5. A abordagem teraputica das complicaes da ictercia obstrutiva est resumida na Tabela II.
Tabela II - Com plicaes clnicas da ictercia obstrutiva e sua abordagem teraputica Abordagem teraputica Condio clnica
Coagulopatias Deficincias nutricionais e m-absoro Insuficincia renal Infeces por aerbios e anaerbios Vitamina K, plasma fresco, crioprecipitado Lipdios neutros (< 40 g/d) e de cadeia mdia, vitaminas K, A, D e clcio VO Manuteno da volemia Profilaxia antibitica (com piperacilina) e descompresso ductal

4. OPES TERAPUTICAS Aps o estabelecimento de um diagnstico preciso, o fluxo livre de bile deve ser reestabelecido, para se evitarem as conseqncias da ocluso biliar, incluindo episdios graves de colangite. Isto usualmente obtido atravs da remoo de clculos ou confeco de anastomoses entre o ducto biliar e o intestino. Quando estas opes no so possveis, a drenagem do sistema biliar com cateteres biliares externos ou prteses internas so teis para melhorar os sintomas, porm so passveis de obstruo. A utilizao de prteses expansveis diminuiu esta incidncia 10,11. 222

Nos pacientes com colangite, resistentes ao tratamento mdico ou nos que j se apresentam com choque sptico, o entendimento da patofisiologia e efeitos adversos da obstruo biliar importante. A descompresso do ducto com diminuio da presso intraductal pode ser fundamental para a sobrevida. Atualmente, a cirurgia de emergncia evitada, porque a descompresso pode ser obtida por outros mtodos menos invasivos. Os procedimentos cirrgicos definitivos, quando indicados, so realizados tardiamente, em condies eletivas. Aps a instituio do tratamento clnico, deve ser esperada a melhora dentro de seis a doze horas, e, na maioria dos casos, a crise estar sob controle dentro de quarenta e oito a setenta e duas horas. Se este tipo de evoluo no for evidente ou se o paciente se apresentar gravemente txico, em qualquer ponto, o ducto deve ser descomprimido, seja cirurgicamente, por esfincterotomia endoscpica, ou por cateterizao trans-heptica, percutnea12 (Tabela III). Pessa et al.13 estabeleceram a efetividade da drenagem trans-heptica percutnea, demonstrando melhora das condies clnicas em trinta e nove de quarenta e dois pacientes com colangite aguda. Dois pacientes faleceram (5%) e complicaes do procedimento ocorreram em 7% dos pacientes. Chen et al.14 mostraram uma boa resposta em 82% dos pacientes com colangite grave e submetidos a drenagem trans-heptica. Complicaes do procedimento ocorreram em 21% dos casos. Algumas delas foram significativas, como hemobilia, hemorragia intra-abdominal, hipotenso transitria, fstula biliar, pneumotrax e hemotrax, sendo que, em quatro casos, foi necessria uma laparotomia. A drenagem percutnea trans-heptica no diminuiu significativamente a mortalidade e morbidade dos procedimentos subseqentes13. Ela efetiva para estabilizar pacientes com colangite txica13,14 e pode ser benfica nos casos que no podem ser tratados, com sucesso, pelos mtodos endoscpicos. O tratamento endoscpico da obstruo biliar efetivo e seguro, quando realizado por endoscopistas experientes. Leese et al.15 comparou a esfincterotomia endoscpica, precocemente, no curso da colangite, com o tratamento mdico e com o tratamento cirrgico. Para a esfincterotomia, a mortalidade foi de 5%, consideravelmente menor que a mortalidade de 36% para o grupo de tratamento mdico. Para os pacientes com tratamento cirrgico, a mortalidade foi de 17 a 50%, a taxa mais alta foi para

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pacientes com colecistectomia prvia. A esfincterotomia endoscpica, como na drenagem percutnea, estava associada a altas taxas de complicaes (28%), porm os autores definiram estas taxas como aceitveis, se forem comparadas com 58% de complicaes do grupo de tratamento cirrgico. Mais recentemente, Lai et al.16/19, Ditzel20 e Wortley21 demonstraram a segurana e eficcia da drenagem nasobiliar com um cateter de 7 Fr e uma pequena papilotomia (<0.5cm) no tratamento da colangite aguda. No foram feitos esforos para a retirada de clculos. Oitenta e dois pacientes com colangite severa foram randomizados para descompresso cirrgica do ducto ou drenagem endoscpica, nasobiliar, seguida do tratamento definitivo16. Os pacientes com tratamento endoscpico evoluram com menos complicaes (34% versus 66%) e menor mortalidade (10 versus 32%) do que os pacientes com tratamento cirrgico. O mtodo de escolha para o tratamento da colangite aguda, que no responde terapia mdica, o endoscpico16. A descompresso cirrgica do tracto biliar, atualmente, reservada para pacientes que no respondem a outros procedimentos. Tabela III. Isto devido alta mortalidade (21 at 40%) para pacientes com colangite aguda22,23,24. Para pacientes criticamente enfermos, a cirurgia deve ser limitada a uma coledocotomia para descompresso, retirada de clculos, irrigao do ducto para a remoo do pus e fechamento, com introduo de um dreno em T, de Kherr. A anastomose biliodigestiva deve ser realizada em pacientes selecionados, portadores de coledocolitase e cujas condies clnicas se estabilizaram aps a abertura do ducto.

5.1. LITASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL (COLEDOCOLITASE)

A maioria dos clculos de coldoco tm sua origem na vescula biliar. Todavia, os clculos podem se formar, primariamente, na via biliar principal, mas isto exige uma anormalidade que produza estase biliar, como obstruo parcial ou dilatao significativa. Cerca de 6-10% dos pacientes com clculo da vescula biliar tambm possuem clculo no ducto. Inversamente, dos pacientes com clculo no ducto, 95% tambm possuem clculo na vescula biliar24. Aproximadamente 40% dos clculos do canal comum so de pigmento, o que consideravelmente maior que a prevalncia de clculos de pigmento da vescula biliar12. A maioria dos clculos de pigmento, provavelmente, formada como uma conseqncia da ao bacteriana, envolvendo desconjugao do diglicuronato de bilirrubina e aglomerao do pigmento slido com bactrias, pelo glicoclix bacteriano25. por esta razo que os clculos primrios do canal comum so sempre clculos de pigmento, e isto tambm explica por que a sepse mais comum em pacientes com clculos de pigmento26. Os clculos de colesterol da via biliar principal so sempre clculos secundrios, enquanto os clculos de pigmento podem ser primrios ou secundrios. 5.1.1 Tratamento via laparotomia Muitos pacientes com clculos do canal comum so tratados por apresentarem uma crise de clica biliar com uma ecografia abdominal demostrando colelitase. Nestas circunstncias, a laparotomia e a colecistectomia podem ser realizadas, e, se durante o procedimento houver suspeita de clculo do canal comum, o cirurgio realizar uma colangiografia perioperatria e, se indicado, prosseguir com a explorao da via biliar principal. Alm de remover os clculos, o cirurgio deve realizar um procedimento de drenagem, quando o canal comum est significativamente dilatado, quando so encontrados mais de cinco clculos, quando no podem ser removidos todos os clculos, ou quando houver uma ou mais cirurgias prvias, por clculos no canal comum27. O termo procedimento de drenagem inclui esfincteroplastia, coledocoduodenostomia e coledocojejunostomia em Y de Roux. Um procedimento de drenagem permitir a eliminao de quaisquer clculos residuais ou recorrentes para o intestino. 223

Tabela III - Opes para restaurar o fluxo biliar na colangite* Esfincterectomia endoscpica Drenagem percutnea trans-heptica Drenagem cirrgica
* em ordem de prioridade

5. MANEJO CIRRGICO DA ICTERCIA OBSTRUTIVA As diversas abordagens cirrgicas para as principais causas de ictercia obstrutiva so discutidas a seguir.

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Os pacientes com coledocolitase, j submetidos a uma colecistectomia no passado, podem ser tratados eficazmente na maioria dos casos, por esfincterotomia endoscpica27,28. As contra-indicaes esfincterotomia endoscpica incluem clculos muito grandes ( >2cm ), estenose do canal biliar proximal ao orifcio ampular, gastrectomia a Billroth II e trmino do canal biliar em um divertculo duodenal. Ela pode ainda ser incapaz de criar drenagem adequada, quando o ducto significativamente dilatado. Na presena de contra-indicaes esfincterotomia endoscpica, ou quando esta tcnica falha, geralmente, so indicadas laparotomia e coledocolitotomia. Aps a explorao cirrgica do canal biliar comum e da remoo dos clculos, introduzido um tubo T e o ducto fechado. O tubo fornece um orifcio para descompresso biliar, que, de outra forma, poderia causar um extravasamento de bile pela linha de sutura, e permite que sejam realizadas colangiografias no ps-operatrio. O tubo T pode ser removido no consultrio mdico, trs semanas aps a cirurgia, e o trajeto entre o ducto e a parede abdominal fecha-se espontaneamente, em vinte e quatro horas. Antes da extrao do tubo T, deve ser realizado um colangiograma. Cerca de 2% dos pacientes submetidos a coledocotomia apresentam um clculo residual diagnosticado no colangiograma ps-operatrio29,30. Existem vrios mtodos para remover estes clculos retidos na via biliar principal. O mais fcil extrair os clculos com uma cesta passada pelo trajeto do tubo T, sob controle radiolgico ou endoscpico12. O mtodo endoscpico evita exposio a radiao e pode ser realizado no consultrio, mas requer um coledocoscpio de fibras pticas. O mtodo radiolgico ligeiramente mais incmodo e caro. Usando-se uma ou ambas as tcnicas, possvel remover aproximadamente 80% dos clculos retidos. Tambm pode ser possvel dissolver clculos retidos, se forem compostos de colesterol12. Tanto o cido clico quanto a monoctanona so eficazes solventes do colesterol, embora a ltima seja um pouco mais potente, in vitro. Ambos os frmacos no so txicos e podem ser infundidos pelo tubo T. No devem ser forados no ducto, se este estiver obstruido, se o paciente se queixar de dor ou se surgir colangite. A maioria dos clculos retidos podem ser retirados por esfincterotomia transendoscpica. Entretanto, algumas vezes, pode ser apropriada uma nova cirurgia. A formao intensa de clculos intra-hepticos pode representar um problema formidvel. s vezes, 224

estes pacientes podem ser tratados por meio de repetidas extraes de clculos, atravs de uma coledocojejunostomia em Y de Roux, colocada para permitir acesso percutneo pela parede abdominal ou atravs de endoscopia (p.ex., com uma anastomose com o duodeno). Em alguns destes pacientes, nos quais a doena restrita a um nico lobo, est indicada lobectomia heptica31. 5.1.2 Tratamento via laparoscopia A abordagem de pacientes portadores de coledocolitase modificou-se muito nas ltimas dcadas. Em 1974, iniciou-se a papilomia endoscpica e sua indicao, de incio restrita aos casos de alto risco cirrgico, estendeu-se a quase todas os casos de coledocolitase e, certamente, com especial nfase litase residual. Assim sendo, com o aparecimento da colecistectomia laparoscpica, no final da dcada passada, a litase da via biliar principal encaixou-se, perfeitamente, para ser abordada pelo esfncter de Oddi. Edward Phillips iniciou um mtodo alternativo, por via laparoscpica, descrevendo-o como extrao transcstica dos clculos coledocianos com cesta de Dormia e visualizao direta do coldoco com um coledocoscpio de fibra ptica. Em 1991, iniciou-se a abordagem dos clculos por coledocotomia, via laparoscpica. Atualmente, com o desenvolvimento destes novos mtodos, de suma importncia se fazer o diagnstico no pr ou no intra-operatrio e se determinar o tipo da coledocolitase. Foi proposta uma classificao, em trs grupos, de pacientes portadores de clculos da via biliar principal para se determinar o tratamento1. Coledocolitase especial: clculos grandes ou gigantes, panlitase, litase intra-heptica e litase mais estenose da via biliar principal. Este grupo deve ser submetido a cirurgia convencional, com derivao biliodigestiva, em muitos casos2. Coledocolitase complicada: com pancreatite aguda e colangite aguda. O tratamento mais empregado a drenagem endoscpica retrgrada da via biliar principal3. Coledocolitase simples: poucos clculos (ainda no definido quantos so poucos), pequenos ou mdios (< 1cm de dimetro), localizados distalmente ao cstico e no impactados na ampola de Vater. A maioria destes casos pode ser solucionada por via laparoscpica. A colangiografia laparoscpica pelo ducto cstico pode ser realizada com sucesso, durante a colecistectomia, em at 98% dos casos.

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5.1.2.1 Coledocolitase diagnosticada no intra-operatrio Acesso via transcstica a via mais simples. considerado propcio para o sucesso do procedimento atravs desta via, nos casos de cstico largo que desemboque adequadamente no coldoco, clculos menores do que 0,6-0,8 cm, desde que no existam mais de dois clculos na via biliar principal, localizados todos, distalmente, unio csticocoledociana. O ducto cstico deve ser elstico e de paredes distensveis, porque pode haver a necessidade do uso de bales de dilatao. Os clculos so retirados com cesta de Dormia. Lizana32 em uma srie de trinta e quatro pacientes abordados desta maneira, obteve sucesso em vinte e quatro. Seis pacientes foram convertidos e quatro submetidos a papilotomia endoscpica. Acesso via coledocotomia A coledocotomia supraduodenal clssica pode ser realizada via laparoscopia. Algumas condies so necessrias para esta conduta. A colangiografia deve mostrar um coldoco com dimetro maior que 1 cm, no mais de trs ou quatro clculos, claramente visveis, na via biliar principal e passagem do meio de contraste ao duodeno. Anatomicamente, deve-se visualizar adequadamente o coldoco. Deve-se dispor de bales biliares ou de Fogarty, cestas de Dormia, aparelho de colangiografia e coledocoscpio flexvel. A presena de clculos encravados na papila impossibilita esta tcnica, sendo necessria a converso ou a realizao de papilotomia endoscpica transoperatria. Lizana32, em um total de vinte e dois pacientes portadores de coledocolitase, abordados via coledocotomia laparoscpica, obteve xito em dezoito casos. A converso foi necessria em quatro pacientes. 5.1.2.2 Coledocolitase diagnosticada no pr-operatrio O melhor mtodo de tratamento de coledocolitase simples com vescula in situ ainda no est estabelecido. Atualmente, a maioria dos cirurgies prefere a realizao de colangiografia endoscpica, retrgrada, com papilotomia no pr-operatrio, com resultados de 80% de xito, seguindo-se, ento, a colecistectomia laparoscpica. Para os 20% em que a endoscopia falha, a alternativa mais freqente a cirurgia clssica. Entretanto, em centros especializados, a colecistectomia, associada explorao laparoscpica da via biliar principal, a opo de escolha.

5.2. ESTENOSES BENIGNAS DOS DUCTOS BILIARES

As estenoses benignas do coldoco, em 97% dos casos, seguem-se a uma cirurgia das vias biliares, geralmente, a colecistectomia . Muitos fatores esto implicados: vescula biliar inflamada, relaes anatmicas aberrantes, drenagem prolongada com tubo em T, colecistotomia, introduo intempestiva de sonda no ducto biliar, para remover clculos, e tentativas de colangiografia operatria. Pequenas fstulas biliares aps intervenes cirrgicas, podem levar formao de abscessos periductais seguido de constrio do ducto adjacente. Outras causas incluem: interferncia na vascularizao do ducto (transplante heptico, resseces de neoplasias da cabea do pncreas), exciso de um cisto de coldoco ou de um tumor benigno, traumatismo, lcera duodenal perfurada ou penetrante, pancreatite crnica, tumores benignos dos ductos biliares e colangite esclerosante primria. O ducto biliar, acima da estenose, est dilatado e espessado e, abaixo, ele representado por um cordo fibroso difcil de se identificar cirurgia. A bile viscosa e, geralmente, infectada, pequenos clculos podem estar presentes. O fgado exibe colestase e a cirrose biliar pode se desenvolver em pouco tempo33. O tratamento pode ser realizado com dilataes, com balo ou por cirurgia. As dilataes so realizadas por via endoscpica ou percutnea. Na percutnea um balo insuflado na rea estenosada e, em seguida, um cateter percutneo com numerosos orifcios, introduzido para drenagem externa e interna simultaneamente. As dilataes podem ser repetidas ou endoprteses so posicionadas. A dilatao endoscpica, geralmente, requer papilotomia preliminar. Estenoses densas, fibrosas e longas podem no ser dilatadas e sofrer recidiva em pouco tempo34. A cirurgia deve ser realizada o mais breve possvel aps a leso original, antes que uma colangite obliterativa, formao de aderncias ou alteraes hepticas secundrias aumentem o risco e as dificuldades tcnicas33. Dois fatores determinam a cirurgia escolhida: a extenso da estenose e a extenso do ducto biliar disponvel para o reparo. Raramente se realiza a exciso da estenose e anastomose trminoterminal do ducto, devido elevada incidncia de deiscncia da anastomose e fstula35. A mortalidade peri e ps-operatria de 13%, geralmente por insuficincia heptica ou hemorragia36. 225

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A recidiva da estenose freqente, e cerca de 25% dos casos necessitam nova interveno. Dos casos que recorrem, dois teros o fazem dentro de dois anos e 90% em at cinco anos37. Se o paciente permanecer assintomtico por quatro anos aps a cirurgia, h chance de 90% de cura completa.
5.3. NEOPLASIAS PANCRETICAS

Nos Estados Unidos, a neoplasia do pncreas excrino a quarta causa de morte por cncer no homem e a quinta causa na mulher. O adenocarcinoma ductal corresponde a cerca de 90% dos tumores excrinos. Somente cerca de 10% so restritos ao pncreas, no momento do diagnstico, 40% tm doena local avanada e 50% doena metasttica38. Em 75% dos casos, acomete a cabea do pncreas, podendo causar sintomas ainda quando potencialmente curvel38. A ictercia, na ausncia de outros sintomas, associada a um melhor prognstico. O cistoadenoma e o cistoadenocarcinoma so neoplasias raras, que ocorrem mais na mulher e no idoso, tm crescimento lento, um curso insidioso, ocorrendo metstases tardiamente, e tm um prognstico melhor39. A resseco cirrgica recomendada somente se for considerada curativa. Para isto, deve existir ausncia de metstases regionais e distncia, ausncia de envolvimento de estruturas adjacentes como: veia mesentrica superior, veia porta, veia cava e artria mesentrica superior. Cerca de 20% dos tumores da cabea do pncreas so ressecveis, e somente 5% dos localizados em corpo e cauda. A resseco curativa mais freqente para os tumores da cabea do pncreas a pancreatoduodenectomia (operao de Whiple). Inclui resseco do estmago distal, vescula biliar, ducto coldoco, cabea do pncreas, duodeno, jejuno proximal e linfticos regionais. A restaurao da continuidade do trato gastrointestinal requer uma pancreatojejunostomia, coledocojejunostomia e gastrojejunostomia. Cerca de um tero dos cirurgies nos Estados Unidos realizam uma modificao da tcnica, que compreende a preservao do piloro com o intuito de se evitarem seqelas nutricionais. A sobrevida dos pacientes em cinco anos de cerca de 10%38. A pancreatectomia total foi proposta com base no fato que, em 30 a 40% dos casos, o tumor multifocal, no podendo ser totalmente ressecado com o procedimento de Whiple. Porm estudos mais recentes no mostraram me226

lhora na sobrevida e tambm questionam estas porcentagens elevadas. A resseco de Whiple estendida compreende uma maior disseco dos linfonodos regionais, com resseco dos vasos mesentricos superiores e veia porta, quando invadidos pelo tumor. Poucos cirurgies optam por este procedimento devido a sua maior morbidade e ausncia de eficcia comprovada. Tardiamente, no curso da doena, a ictercia obstrutiva ocorre em 70% dos pacientes. A colecistojejunostomia e coledocojejunostomia so procedimentos paliativos seguros . A coledocojejunostomia em Y de Roux superior em ala, por evitar o refluxo do contedo intestinal para a via biliar, com conseqente colangite. A sobrevida destes pacientes est em torno de sete a oito meses. Para pacientes com risco cirrgico muito elevado, realiza-se introduo de prteses biliares via percutnea ou endoscpica. O principal problema desta tcnica a obstruo da prtese, com recorrncia da ictercia e colangite. Em cerca de dois teros dos pacientes, e necessrio troca da prtese a cada dois ou trs meses. O emprego de prteses auto-expansivas reduziu, mas no eliminou a obstruo da prtese.
5.4. CARCINOMA DA VESCULA BILIAR

o tumor maligno mais freqente das vias biliares. A litase biliar predispe a esta neoplasia, estando presente em 75% dos casos40. O adenocarcinoma representa mais de 80% dos casos, o restante correspondendo a carcinoma de clulas escamosas, adenoacatomas e outros41. O tumor, geralmente, nasce no fundo ou colo da vescula e a sua rica drenagem venosa e linftica permite rpida propagao para linfonodos regionais, causando ictercia e disseminao. O leito heptico invadido e h extenso local para o duodeno, estmago e clon. Nevin42 props o seguinte estadiamento, de acordo com a extenso do acometimento: I. intramucosa, II. submucosa e muscular, III. serosa, IV. serosa mais linfonodos regionais, V. extenso para o fgado ou metstases distncia. A maioria dos sobreviventes a longo prazo, aps a colecistectomia apresenta a doena em estgio I ou II. Infelizmente, 75% dos pacientes possuem doena em estgio IV ou V, quando procuram tratamento mdico. Geralmente, no h suspeita do tumor no pr-operatrio, a maioria dos pacientes submetida

Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva

laparotomia para tratamento de colecistite, ictercia ou colangite. Na maioria dos pacientes, as metstases distncia, ou mais freqentemente, a invaso local, excluem qualquer tentativa de resseco curativa41. Nos casos em que ocorre invaso direta dos ductos biliares, o tumor quase sempre irressecvel, sendo tratado com a insero de prteses, atravs de abordagem trans-heptica ou endoscpica. Em 25% dos casos, o tumor restrito vescula biliar ou a disseminao limitada s reas adjacentes. Nestes casos, a resseco passvel, com chances de cura. Para a doena no estgio I, a colecistectomia isolada suficiente (geralmente um achado incidental). Na doena invasiva, restrita vescula biliar, o procedimento de escolha a colecistectomia, resseco de uma cunha de trs a cinco cm de fgado, constituindo o leito da vescula biliar, alm de resseco do canal cstico e dos linfonodos pericoledociais41. Esta cirurgia indicada mesmo nos pacientes com tumores invasivos, restritos s camadas mucosas e submucosas da vescula biliar, porque sua taxa de sobrevida em cinco anos de apenas 65% na colecistectomia isolada. Em 25% dos casos, o diagnstico feito, primariamente, pelo patologista, ao examinar uma vescula biliar removida por litase biliar sintomtica. Embora no haja prova de que a sobrevida prolongada, recomendada nova cirurgia, nestes casos, para ressecar o leito da vescula biliar e os linfonodos prximos, que tendem a ser envolvidos precocemente. Cirurgias maiores, como a lobectomia heptica direita, parecem apenas aumentar os ndices de mortalidade cirrgica. A experincia com radioterapia e quimioterapia auxiliares limitada. A sobrevida mdia, aps o diagnstico, de seis meses. Apenas 5% dos pacientes sobrevivem cinco anos. Em quase todos estes indivduos, o tumor descoberto incidentalmente41.
5.5. CARCINOMA DOS DUCTOS BILIARES

Os carcinomas dos ductos biliares so raros e, geralmente, associados a um mau prognstico. Um estudo com sessenta e cinco pacientes portadores desta patologia mostrou em exames de necrpsia, uma incidncia de metstases de 75.4%. Estes carcinomas so quatro vezes menos freqentes que os da vescula biliar. Geralmente, acomete pacientes na stima dcada. Sua etiologia no conhecida, mas vrios fatores esto envolvidos: colite ulcerativa,

colelitase (relao menos ntida que para o carcinoma da vescula biliar), cistos coledocianos, doena de Caroli, fgado policstico, fibrose heptica congnita, infeco pelo Clonorchis sinensis e portadores de febre tifide. Histologicamente, costuma ser um adenocarcinoma secretor de muco, com epitlio cubide ou colunar e estroma fibroso, abundante. Longmire43 estabeleceu uma classificao amplamente utilizada, dividindo-se as vias biliares em trs reas: (1) regio superior, incluindo ductos hepticos direito e esquerdo, a confluncia dos mesmos (tumor de Klatskin) e o ducto heptico comum (50% dos casos); (2) regio mdia, que se estende da juno do ducto heptico comum com o ducto cstico at o pncreas (20%); (3) regio distal ou intrapancretica, no incluindo a ampola de Vater (20%). Em cerca de 10% dos casos, sua distribuio difusa 41. A invaso do ligamento hepatoduodenal ocorre, precocemente, com acometimento da artria heptica e veia porta, causas mais freqentes de irressecabilidade44, outras causas so a infiltrao do fgado, pncreas e metstases para lifonodos e distncia. O tratamento curativo cirrgico, porm somente 15 a 20% so ressecveis 45,46. A tcnica cirrgica depende da localizao e extenso do tumor, idade e condies gerais do paciente . Um tumor proximal confluncia dos ductos hepticos direito e esquerdo pode ser ressecado, dependendo do ducto envolvido, com uma hepatectomia direita ou esquerda. Se o tumor envolve os dois ductos, a resseco com esqueletizao, com ou sem resseco heptica central, em bloco, pode ser realizada, sendo que a via biliar reconstruda atravs de uma hepaticojejunostomia em Y de Roux. Para os tumores da regio mdia pode ser realizada uma resseco segmentar do coldoco ou duodenopancreatectomia. Para os tumores da poro intrapancretica, a duodenopancreatectomia a operao de escolha. O tratamento paliativo deve ser considerado, se o paciente estiver sem condies clnicas de ser submetido cirurgia curativa ou metstases regionais ou distncia ou invaso local estiverem presentes. Pode-se realizar drenagem percutnea ou endoscpica dependendo do nvel e da extenso da leso. Uma endoprtese pode ser colocada, eliminando a drenagem externa. Os procedimentos cirrgicos possveis para descompresso so: a drenagem biliar atravs de um tubo nico ou bilateral trans-heptico, drena227

JCU Coelho & AT Freitas

gem com tubos atravs da rea tumoral e procedimentos de derivaes intra e extra-hepticas com uma ala intestinal. Para os tumores proximais no ressecveis, a derivao intra-heptica com uma ala intestinal o mtodo preferido, que pode ser realizado por resseco de parte do lobo heptico esquerdo ou atravs de disseco intra-heptica e anastomose de uma ramo do ducto heptico principal com uma ala jejunal47. Para tumores distais irressecveis, com ducto cstico permevel, a colecistostomia pode ser realizada como um mtodo simples de drenagem externa. A anastomose entre o ducto biliar e o intestino pode ser realizada atravs de uma coledocoduodenostomia, coledocojejunostomia e hepaticojejunostomia. Estas derivaes melhoram a qualidade de vida do paciente, com baixa morbidade ps-operatria, quando comparadas quela da drenagem biliar externa e da intubao endoscpica.
5.6. CARCINOMA DA AMPOLA DE VATER

Cerca de 10% dos tumores periampulares tm origem da ampola de Vater. A ictercia ocorre precocemente, devido a sua localizao prxima ao ducto biliar, assim o diagnstico realizado no incio da doena, com maiores taxas de ressecabilidade e melhor prognstico do que para os outros tumores periampulares. O tratamento consiste da pancreatoduodenectomia, com sobrevida em cinco anos de 35 a 40%38. Ocasionalmente, em pacientes que no so candidatos cirurgia de Whiple, a exciso local do tumor, por uma duodenotomia, indicada.
5.7. COLANGITE ESCLEROSANTE

variantes onde ela restrita a apenas uma destas regies. No diagnstico pode haver confuso com o colangiocarcinoma esclerosante, porm as alteraes difusas, na colangiografia, so caractersticas de colangite esclerosante. A doena com apresentao subclnica no exige tratamento e no tende a evoluir. Atualmente, no esto comprovados benefcios com o uso de corticides ou agentes imunossupressores como a azatioprina ou ciclosporina. As estenoses dominantes, demonstradas por colangiografia, podem ser dilatadas por cateteres introduzidos via trans-heptica. Sondas para drenagem prolongada podem ser introduzidas via trans-heptica, endoscpica ou cirrgica e parecem ser mais eficazes que a dilatao48. No caso de uma estenose dominante na extremidade inferior, com doena proximal leve, a sua exciso com hepaticojejunostomia apropriada. Lillemoe; Pitt & Cameron49 obtiveram bons resultados com resseco da bifurcao do canal heptico, onde a doena geralmente mais grave, e sondagem dos ductos lobares, aps reconstruo por uma hepaticojejunostomia em Y de Roux. O transplante heptico a melhor opo para doena avanada progressiva.
5.8. COLANGITE PIOGNICA RECORRENTE

A colangite esclerosante uma condio rara, na qual os canais biliares so envolvidos por um processo inflamatrio, estenosante, de origem desconhecida. A etiologia est relacionada a um processo imune. Cerca de 70% dos pacientes manifestam o fentipo de antgeno leucocitrio humano (HLA) B8 ou DR3, marcadores genticos, associados a vrias doenas auto-imunes, especficas de vrios rgos. Cerca de 50% dos pacientes so portadores de colite ulcerativa. A patologia composta de inflamao e fibrose dos ductos biliares que, colangiografia, consiste de rigidez e irregularidade dos ductos, com mltiplos locais de salincias e estenose12. A doena, geralmente, envolve tanto os ductos intra-hepticos quanto os extra-hepticos, porm h 228

Tambm conhecida como colangio-hepatite oriental ou colangite primria. caracterizada por infeco crnica e formao de clculos no canal biliar. Acomete habitantes do Sudoeste Asitico, principalmente em Formosa e no sul da China12. No Ocidente, deve ser considerada como causa de colangite, em imigrantes da sia. A teoria etiolgica considera a bacteremia portal como evento inicial, precedendo alteraes dos ductos biliares. A E. coli pode ser cultivada em praticamente todos os casos, ela produz glucoronidase, que desconjuga a bilirrubina e produz a formao de clculos de bilirrubinato. O epitlio ductal torna-se inflamado e fibrtico e, associado a clculos e restos epiteliais, causa obstruo. A vescula biliar est envolvida em somente 15% dos casos. Se a sepse ascender, pode sobrevir formao de abscesso intra-heptico. Cerca de metade dos pacientes so infestados por Clonorchis sinensis , contrado atravs da ingesta de peixe de gua fresca cru. discutvel a relao etiolgica entre a colangite piognica, recorrente e a clonorquase. necessria colangiografia retrgrada, endoscpica ou

Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva

trans-heptica para o diagnstico definitivo e planejar o tratamento. A esfincterotomia endoscpica eficaz para pacientes com clculos restritos aos ductos biliares que no possuem estenoses ductais, com sucesso em torno de 80% dos casos . A cirurgia indicada no fracasso da esfincterotomia endoscpica ou na doena avanada com complicaes50. Na ausncia de estenoses, realiza-se uma coledocotomia e remoo dos clculos, seguida por esfincteroplastia transduodenal e colecistectomia, com resultados bons, em 85% dos pacientes. Nos casos de dilatao ductal, por estenoses, ou quando a esfincteroplastia falhou anteriormente, o procedimento de escolha a coledocojejunostomia em Y de Roux51, com resultados satisfatrios em 75% dos casos. Os sintomas persistentes so devidos formao de clculos intra-hepticos recorrentes. Se houve formao de abscessos hepticos, estes podem ser drenados. A lobectomia pode ser indicada quando um lobo se torna bastante fibrosado e cronicamente infectado e o lobo oposto relativamente poupado.
5.9. SNDROME DE MIRIZZI

suturado sobre um dreno de Kherr. Algumas vezes, o fechamento da fstula difcil, sendo necessrio um flap da parede da vescula para a sua concluso. Um mtodo alternativo proposto por Baer 53 a confeco de uma coledocoduodenostomia laterolateral ou uma anastomose em Y de Roux.
5.10. TUMORES BENIGNOS DOS DUCTOS BILIARES EXTRA-HEPTICOS

Sndrome de Mirizzi a impactao de um clculo no ducto cstico ou colo da vescula biliar, causando obstruo do ducto heptico comum, podendo evoluir a um quadro de colangite recorrente. Anatomicamente, o ducto cstico percorre um trajeto paralelo ao ducto heptico comum. Csendes et al52 propuseram uma classificao da sndrome em quatro tipos, baseada no grau de eroso do ducto biliar comum. No tipo 1, ocorre a impactao do clculo que causa somente compresso extrnseca do ducto heptico comum. No tipo 2, ocorre eroso de 1\3 da circunferncia do ducto heptico comum. No tipo 3, eroso de 2\3 da circunferncia e, no tipo 4, ocorre destruio completa da parede do ducto. O tratamento baseado no grau de leso. importante evitarem-se leses inadvertidas ao ducto heptico comum. Na ausncia de fstula, Baer53 indica uma colecistectomia parcial, deixando-se o colo da vescula, visto que o ducto cstico est sempre ocludo por fibrose ou processo inflamatrio. Quando a fstula est presente, necessrio uma coledocotomia longitudinal, diretamente sobre o clculo, para a sua remoo. A colecistectomia , ento, realizada e o ducto cstico

So rarssimos e costumam passar despercebidos, at que haja sinais de obstruo biliar ou colangite. A identificao, no pr-operatrio, difcil, porm importante, j que sua resseco curativa. O papiloma um tumor polipide que se projeta para o lmen do coldoco. pequeno, macio, sssil ou pediculado. s vezes, sofre transformao maligna54. O adenomioma localiza-se em qualquer parte do trato biliar, firme e bem delimitado, seu dimetro pode chegar at quinze cm. O cistoadenoma apresenta-se como uma massa pediculada que se estende para dentro do coldoco. O fibroma pequeno e firme e causa obstruo precoce dos ductos biliares40. O tumor de clulas granulosas de origem mesenquimatosa, afeta mulheres jovens e negras, causando colestase. O tratamento destas leses benignas a resseco local.
5.11. CISTOS CONGNITOS DO COLDOCO

Existem diversas variantes morfolgicas da doena cstica do ducto biliar extra-heptico: (1) dilatao fusiforme (95%), (2) divertculo sacular, projetando-se da regio lateral do ducto (4%), (3) dilatao sacular da extremidade do ducto, na ampola (coledococele) (1%)12. Em quase todos os pacientes, os ductos pancretico e biliar unem-se para formar um canal comum proximal conexo com o duodeno. Acredita-se que isto importante na etiologia, porque permite a regurgitao do suco pancretico que enfraquecedor da parede ductal12. Em 50% dos casos as manifestaes clnicas ocorrem aps os dezessete anos de idade, com dor, ictercia, colangite e, em alguns casos, uma massa em hipocndrio direito que consiste de ductos dilatados repletos de clculos. O tratamento cirrgico consiste da exciso do ducto anormal, seguida por anastomose jejunal em Y de Roux ao coto do canal heptico e 229

JCU Coelho & AT Freitas

colecistectomia55. A colecistoduodenostomia e colecistojejunostomia so mais simples, porm menos definitivas. Elas tendem formao de estenose gradual, muitas vezes necessitando reoperao. O cisto congnito do coldoco uma leso pr-maligna, preferindo-se assim a resseco.
5.12. DOENA DE CAROLI

bidade e mortalidade, sendo restritas aos casos de trauma com desvitalizao de tecido heptico58.
5.14. OUTRAS CAUSAS

Consiste de mltiplas dilataes saculares congnitas dos ductos biliares intra-hepticos. A maioria dos pacientes torna-se sintomtica entre os vinte e cinqenta anos, devido formao de clculos intra-hepticos e colangite ou a complicaes da hipertenso porta. Existem duas formas da doena de Caroli: uma que acomete apenas os ductos, e outra, mais freqente, associada a fibrose heptica congnita e rim esponjoso, medular56. O tratamento antimicrobiano pode controlar as crises de colangite. Procedimentos cirrgicos podem facilitar o esvaziamento ductal ou extrair clculos, mas a anomalia heptica no pode ser definitivamente corrigida. O lobo esquerdo, raramente, pode ser envolvido isoladamente, e a lobectomia esquerda curativa.
5.13. HEMOBILIA

Clinicamente, apresenta-se com a trade de clica biliar, ictercia obstrutiva e sangramento intestinal oculto ou grosseiro. conseqncia de traumas hepticos (causa mais freqente), bipsia heptica, colangiografia trans-heptica, neoplasia biliar ou heptica, abscesso heptico ou clculo biliar12. A passagem de sangue para o sistema biliar resulta de uma fstula arteriobiliar. Quando o sangramento vultoso, o sangue se deposita nas pores mais inferiores da via biliar, formando cogulos que causam a clica e ictercia obstrutiva57. Se o sangramento no for intenso, o tratamento inicial expectante. A hemorragia pode cessar espontaneamente, caso no ocorra, est indicada a embolizao arterial seletiva do local do sangramento57. Nos casos sem resposta, est indicado o tratamento cirrgico, que inclui desbridamento com hemostasia, hepatectomia e ligadura do ramo direito ou esquerdo da artria heptica. As resseces hepticas de emergncia cursam com alta mor230

Os divertculos duodenais podem obstruir o canal comum por distoro anatmica de sua entrada duodenal, por diverticulite ou por um enterlito no saco. A coledocoduodenostomia ou a coledocojejunostomia em Y de Roux tratamento mais simples que tentar excisar o divertculo ou aumentar cirurgicamente sua entrada no duodeno59. A equinococose, por rotura de um cisto no ducto, pode causar clica biliar, ictercia e colangite. O tratamento a remoo cirrgica dos restos da hidtide obstrutiva e cistos-filhos do ducto, e exciso do cisto-me do fgado. A injeo de formol no mais usada, porque pode causar leso dos ductos biliares, em pacientes com comunicao biliar. O mebendazol ou albendazol podem ser administrados em associao com a cirurgia, para ajudar a minimizar a possibilidade de implantao peritoneal do parasita12. Na ascaridase, os vermes podem invadir o ducto biliar pelo esfncter de Oddi, a partir do duodeno, causando clica, ictercia e dor no hipocndrio direito12. Geralmente, apenas um verme invade o canal biliar, mas, em casos extremos, pode haver vrios. As complicaes consistem de estenose do canal biliar, clculos, perfurao, colecistite aguda e formao de abscesso heptico. Pode-se tentar a retirada com endoscopia associada a antimicrobianos e piperazina12. Se a obstruo permanecer, ou na vigncia de complicaes, indicada a laparotomia com explorao do canal comum e retirada dos parasitas. O cncer metasttico uma causa eventual de obstruo do canal biliar. Os tumores primrios, responsveis com maior freqncia so o adenocarcinoma do clon (dois teros dos casos), vescula biliar, pncreas, intestino delgado, estmago, mama, ovrio, melanoma e linfoma12. indicada uma descompresso cirrgica com uma ala em Y de Roux. Se a descompresso cirrgica no for possvel, necessria intubao trans-heptica permanente. Os linfomas respondem to rapidamente radioterapia que a interveno cirrgica ou radiolgica desnecessria. A Tabela IV resume a estratgia cirrgica utilizada para o tratamento das principais doenas que provocam ictercia obstrutiva.

Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva

Tabela IV - Estratgias de tratamento de ictercia obstrutiva Doena

Coledocolitase

Tipo de Cirurgia
Colecistectomia por laparotomia Procedimento de drenagem

Indicaes e Observaes
Clica biliar mais US anormal Cirurgias prvias por coledocolitase; dilatao do canal comum; > 5 clculos ou impossibilidade de remov-los Colecistectomia prvia Procedimento de escolha Coledocolitase diagnosticada no intra- operatrio Podem ser repetidas ou colocadas endoprteses Requer papilotomia preliminar Alta incidncia de deiscncia e fstula Somente se curativa (10%) (ausncia de invaso local e de metstases) Paliativo (90%) Neoplasia restrita vescula biliar (25%)

Esfincterectomia endoscpica Colecistectomia laparoscpica Coledocotomia laparoscpica Estenose benigna dos ductos biliares Dilatao percutnea com balo Dilatao endoscpica Exciso de estenose e anastomose do ducto biliar Neoplasias pancreticas Resseco cirrgica (pancreatoduodenectomia) Colecistojejunostomia e coledocojejunostomia Carcinoma da vescula biliar Colecistectomia com resseco em cunha do leito heptico da vescula biliar, do ducto cstico e dos linfonodos pericoledociais Insero de prteses por abordagens endoscpica ou trans-heptica Carcinoma dos ductos biliares Diversos tipos de resseco Drenagem percutnea ou endoscpica Carcinoma de ampola de Vater Colangite esclerosante Pancreatoduodenectomia Dilatao ou drenagem trans-heptica, endoscpica ou cirrgica Hepaticojejunostomia em Y de Roux Transplante heptico Colangite piognica recorrente Esfincterectomia endoscpica Coledocojejunostomia em Y de Roux Sndrome de Mirizzi Colecistectomia parcial Colecistectomia longitudinal mais colecistectomia Cistos congnitos do coldoco Exciso do ducto anormal, anastomose heptico-jejunal e colecistectomia Embolizao arterial seletiva local Desbridamento, hepatectomia e ligadura do ramo da artria heptica acometida Equinococose Ascaridase Metstases para o canal biliar Remoo cirrgica dos cistos (do ducto e do fgado) Retirada dos parasitas por via endoscpica ou cirrgica Descompresso cirrgica ou intubao trans-heptica

Invaso dos ductos biliares (75%) Curativa somente em 15-20% dos casos Paliativo Sobrevida de 35-40% Estenoses dominantes demonstradas por colangiografia Estenose distal Doena avanada Clculos restritos aos ductos biliares com estenose Dilatao ductal por estenose ou falha da esfincteroplastia Sem fstula Com fstula Leso pr-maligna

Hemobilia

Se no cessar espontaneamente Sangramento intenso ou refratrio Formol contra-indicado Geralmente verme nico Nos linfomas os ductos podem ser desobstruidos s com radioterapia

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JCU Coelho & AT Freitas

COELHO JCU & FREITAS AT. Surgical treatment of obstructive jaundice. Medicina, Ribeiro Preto , 30: 220-233, apr./june 1997. ABSTRACT: Patients with obstructive jaundice must be completely evaluated and prepared before any invasive procedure be performed in order to reduce complications, mainly infection, blood coagulation disorders and renal failure. There are several causes of obstructive jaundice and the main cause is choledocholithiais. About 6-10% of the patients with stones of the gallbladder also have choledocholithiasis. Other common causes of obstructive jaundice include malignant and benign stricture of the common bile duct. Hemobilia, Carolis disease, cyst of choledocus, duodenal diverticuli and worms of the biliary tract are infrequent causes. Surgical treatment of all these conditions is discussed. UNITERMS:

Cholestasis. Surgery. Common Bile Duct Calculi. Cholangitis. Biliary Tract.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - SINANAN MN. Acute colangitis. Infect Dis Clin North Am 6: 571-599, 1992. 2 - LIPSETT PA & PITT HA. Acute colangitis. Surg Clin North Am 70: 1297-1312, 1990. 3 - WILLIAMS RD et al. The effect of hypotension in obstructive jaundice. Arch Surg 81: 334-341, 1960. 4 - DAWSON JL.Post operative renal function in obstructive jaundice: effects of a manitol diuresis. Br Med J 1: 82-86, 1965. 5 - THOMPSON JE et al. Broad spectrum penicillin as an adequate therapy for acute cholangitis. Surg Gynecol Obstet 171: 275-282, 1990. 6 - GERECHT WB et al. Prospective randomized comparison of mezlocillin therapy alone with combined ampicillin and gentamycin therapy for patients with cholangitis. Arch Intern Med 149: 1279-1284, 1989. 7 - BOEY JH & WAY LW. 264-270, 1980. Acute cholangitis. Ann Surg 191:

13 - PESSA ME; HAWKINS IF & VOGEL SB. The treatment of acute cholangitis: percutaneous transhepatic biliary drainage before definitive therapy. Ann Surg 4: 389-392, 1987. 14 - CHEN M; JAN Y & LEE T. Percutaneous transhepatic biliary drainage for acute cholangitis. Int Surg 72: 131-133, 1987. 15 - LEESE T; NEOPTOLOMENOS JP & CARR-LOCKE DL. Successes, failures, early complications and their management following endoscopic sphincterotomy: results in 394 consecutive patients from a single center. Br J Surg 72: 215-219, 1985. 16 - LAI ECS et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med 10: 519-523, 1970. 17 - LAI ECS. Acute cholangitis-endoscopic drainage or emergency surgery? Gastroenterology 99: 1530-1531, 1990. 18 - LAI ECS et al. Severe acute cholangitis: the role of emergency nasobiliary drainage. Surgery 107: 268-272, 1989. 19 - LAI ECS et al. Urgent biliary descompression after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Surg 157: 121-125, 1989. 20 - DITZEL H & SCHAFFALITZKY M. Endoscopic sphincterotomy in acute cholangitis due to choledocolitiasis. Hepatogastroenterology 37: 204-207, 1990. 21 - WORTLEY CS & TOULLI J. Endoscopic decompression for acute cholangitis due to stones. Aust N Z J Surg 60: 365-369, 1990. 22 - WELCH JP & DONALDSON GA. The urgency of diagnosis and surgical treatment of accute supurative cholangitis. Am J Surg, 131: 527-532, 1976. 23 - LAI ECS, et al. Emergency surgery for severe acute cholangitis: the high-risc patient. Ann Surg 211: 55-59, 1989. 24 - THOMPSON JE; TOMPKINS RK & LONGMIRE WP JR. Factors in management of acute cholangitis. Ann Surg 195: 137-145, 1982. 25 - STEWART L et al. Pigment gallstones form as a composite of bacterial microcolonies and pigment solids. Ann Surg 206: 242-250, 1987.

8 - BOURGAULT AM et al. Clinical characteristics of anaerobic bactibilia. Arch Intern Med, 139: 1346-1349, 1979. 9 - KEIGHLEY MRB et al. Multivariate analysis of clinical and operative findings associated with biliary sepsis.Br J Surg 63: 528-531,1976. 10 - TSANG T et al. Percutaneous-endoscopic biliary stent placement. Ann Intern Med 106: 389-392, 1987. 11 - HUIBREGTSE K et al. Biliary stent oclusion a problem solved with self-expanding metal stents? Endoscopy 24: 391-394, 1992. 12 - WAY LW & SLEISENGER MH. Obstruo biliar, colangite e coledocolitase. In: SLEISENGER MH & FORDTRAN JS. Doenas gastrointestinais. Fisiopatologia, diagnstico e tratamento , 4 ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, p. 1440-1451, 1991.

232

Tratamento cirrgico da ictercia obstrutiva

26 - BERNHOFT RA et al. Composition and morphologic and clinical features of common duct stones. Am J Surg 148: 77-85,1984. 27 - ALLEN B; SHAPIRO H & WAY LW. Management of recurrent and residual common duct stones. Am J Surg 142: 41-47, 1981. 28 - SIEGEL JH. Endoscopic papillotomy in the treatment of biliary tract disease. 258 procedures and results. Dig Dis Sci 26:1057-1064, 1981. 29 - WAY LW; ADMIRAND WH & DUNPHY JE. Management of choledocolithiasis. Ann Surg 176: 347-359, 1972. 30 - BIRKETT DH & WILLIAMS LF. Prevention and management of retained bile duct stones. Surg Clin North Am 61: 939-950, 1981. 31 - ADSON MA & NAGORNEY DW. Hepatic resection for intrahepatic ductal stones.Arch Surg, 117: 611-616 1982. 32 - LIZANA C & SEPLVEDA A. Tratamento laparoscpico da coledocolitase. In: LIMA LP. Condutas em cirurgia biliopancretica, Medsi Editora Mdica e Cientfica, Rio de Janeiro, p. 181-189, 1995. 33 - SHERLOCK S. Estenoses benignas dos ductos biliares. In: Doenas do fgado e sistema biliar, 8 ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, p. 497-501, 1991. 34 - FOUTCH PG & SIVAK Jr. MG. Therapeutic endoscopic ballon dilatation of the extrahepatic biliary ducts. Am J Gastroenterol 80: 575-580, 1985. 35 - PITT HA et al. Factors influencing outcome in patients with postoperative biliary strictures. Am J Surg 144: 14-21, 1982. 36 - WARREN KW & JEFFERSON MF. Prevention and repair of strictures of the extra-hepatic bile ducts. Surg Clin North Am 53: 1169-1190, 1973. 37 - PELLEGRINI CA; THOMAS MJ & WAY LW. Recurrent biliary stricture. Patterns of recurrence and outcome of surgical therapy. Am J Surg 147: 175-180, 1984. 38 - REBER HA. Tumors of the pancreas. In: SCHWARTZ S &, SHIRES GT. Principles of surgery. 6th ed, McGraw-Hill, New York, p. 1421-1425, 1994. 39 - ALLEMA JH; GOUMA DJ & OBERTOP H. Tumores excrinos do pncreas. In: COELHO J. Aparelho digestivo. clnica e cirurgia. 2 ed, Medsi Editora Mdica e Cientfica, Rio de Janeiro, p.1489-1499, 1996. 40 - SHERLOCK S. Tumores da vescula biliar e ductos biliares. In: Doenas do fgado e sistema biliar, 8 ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, p. 508-513, 1991. 41 - WAY LW. Neoplasias da vescula biliar e canais biliares. In: SLEISENGER MH & FORDTRAN JS. Doenas gastrointestinais. Fisiopatologia, diagnstico e tratamento, 4 ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, p. 1456-1461, 1991.

42 - NEVIN JE et al. Carcinoma of the gallbladder. Staging, treatment, and prognosis. Cancer 37: 141-148, 1976. 43 - LONGMIRE WP et al. Carcinoma of the extrahepatic biliary tract. Ann Surg 178: 333-345, 1973. 44 - GREAGER JA & CHAO TC. Tumores das vias biliares extra-hepticas. In: COELHO J. Aparelho digestivo. Clnica e cirurgia. 2 ed, Medsi, Editora Mdica e Cientfica, Rio de Janeiro, p. 1377-1387, 1996. 45 - EVANDER A et al. Evaluation of aggressive surgery for carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Ann Surg 191: 23-29, 1980. 46 - NAKAYAMA F; MIYAZAKI K & NAGAFUCHI K. Radical Surgery for middle and distal thirds bile duct cancer. World J Surg 12: 60-63, 1988. 47 - LONGMIRE WP & SANDFORD MC. Intrahepatic cholangiojejunostomy with parcial hepatectomy for biliary obstruction. Surgery 24: 264-276, 1948. 48 - WOOD RAB & CUSCHIERI A. Is scerosing cholangitis complicating ulcerative colitis a reversible condition? Lancet 2: 716-718, 1980. 49 - LILLEMOE KD; PITT HA & CAMERON JL. cholangitis. Adv Surg 21: 65-92, 1987. Sclerosing

50 - LAU WY et al. Surgical management of strictures of the major bile ducts in recurrent pyogenic cholangitis. Br J Surg 74: 1100-1112, 1987. 51 - CHOI TK; WONG W & ONG GB. Choledochojejunostomy in the treatment of primary cholangitis. Surg Gynecol Obstet, 155: 43-45, 1982. 52 - CSENDES A et al. Mirizzi syndrome and cholecistobiliary fistula: A unifying classification. Br J Surg 77: 743-745, 1990. 53 - BAER HH et al. Management of the Mirizzi syndrome and the surgical implications of cholecistocholedocal fistula. Br J Surg 76: 633-636, 1989. 54 - NEUMANN RD et al. Adenocarcinoma in biliary papillomatosis. Gastroenterology 70: 779-782, 1976. 55 - DEZIEL DJ et al. Management of bile duct cysts in adults. Arch Surg 121: 410-415, 1986. 56 - SKUMMERFIELD JA et al. Hepatobiliary fibropolycystic diseases. A clinical and histological review of 51 patients. J Hepatol 2: 141-156, 1983. 57 - ARRUDA PCL. Hemobilia. In: COELHO J. Aparelho digestivo. Clnica e cirurgia. 2 ed, Medsi, Editora Mdica e Cientfica, Rio de Janeiro, p. 1369-1371, 1996. 58 - CURET P et al. Hepatic hemobilia of traumatic or iatrogenic origin: recent advances in diagnosis and therapy. Review of literature from 1976 to 1981. World J Surg 8: 2-8, 1984. 59 - McSHERRY CK & GLEEN F. Biliary tract obstruction and duodenal diverticula. Surg Gynecol Obstet 130: 829-836, 1970.

Recebido para publicao em 05/05/97 Aprovado para publicao em 28/05/97

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