Resumo Atualmente ainda no h uma definio universalmente aceite e satisfatria da dor.

A International Association for the Study of Pain (IASP), define atualmente a dor como: Dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a uma real ou potencial leso do tecido ou descrita em termos desta leso, a dor sempre subjetiva ( ) esta definio evita ligar a dor ao estmulo. O aparecimento de uma doena como o cancro tem influncias na qualidade de vida dos doentes. Para minimizar as consequncias desta doena existem vrias estratgias que se podem abordar com o doente, sendo elas e neste caso especfico a psico-educao, o relaxamento, estratgias de coping e a terapia individual e de grupo suportiva. Contudo, o que realmente importante que o doente se sinta compreendido e ao mesmo tempo que no sinta que est sozinho na luta para ultrapassar esta doena. Palavras-Chave: dor, oncolgica, estratgias, qualidade de vida, luta

Abstract Actually there isnt a definition worldwide accepted and satisfactory of pain. The International Association for the Study of Pain (IASP), defines currently the pain as: Pain is a unpleasant sensory and emotional experience associated to a real or potential injuries of the tissue or described in her terms, the pai n is always subjective ( ) this definition avoids to connect the pain to the stimulus. The appearance of a disease like cancer have influence on the quality of life of the patients. To minimize the consequences of this disease there are several strategies which could be addressed with the patient, like for example, and in

this specific situation, psycho-education, relaxation, coping strategies, the individual therapy and group supportive. However, whats really important is that the patient felts understanded and at the same time doesnt feel alone in the fight to overtake this disease. Keywords: pain, oncology, strategies, quality of life, fight

ndice
I. Introduo ............................................................................................................ 5

II. Dor......................................................................................................................... 6 III. Dor oncolgica..................................................................................................... 6 i.Etiologia ............................................................................................................. 7 ii.Prevalncia........................................................................................................ 8 iii.Tipos................................................................................................................. 9 iv.Avaliao ....................................................................................................... 11 IV. Dor e fatores psicolgicos ................................................................................ 16 i.Dor e Depresso.............................................................................................. 16 ii.Dor e Ansiedade ............................................................................................ 17 iii.Dor e Stress .................................................................................................... 18 V. Dor oncolgica no contexto da qualidade de vida ...................................... 19 i.Qualidade de vida no doente oncolgico ................................................... 20 VI. Cuidados paliativos: gesto da dor do cancro.............................................. 21 i.Abordagem inicial .......................................................................................... 21 ii.Gesto da dor fsica ....................................................................................... 22 iii.Avaliao da dor fisiolgica ....................................................................... 23 iv.Avaliao de questes psicossociais que influenciam a dor .................. 24 VII. Controlo e gesto da dor oncolgica.............................................................. 24 VIII.Intervenes ...................................................................................................... 25 i.Psico-educao ................................................................................................ 25 ii.Relaxamento ................................................................................................... 26 iii.Estratgias de coping ................................................................................... 27 iv.Terapia individual e de grupo suportiva .................................................. 29 IX. Concluso........................................................................................................... 30 X. Bibliografia......................................................................................................... 31

ndice de Figuras
Figura 1. Imagem apresentada pela psicloga convidada Vnia Gonalves ........ 7 Figura 2. Escala de Oucher ......................................................................................... 14 Figura 3. Escala de Cores ............................................................................................ 14 Figura 4. Escala Linear Analgica Visual ................................................................. 14 Figura 5. Escala Linear Analgica No Visual ........................................................ 15 Figura 6. Escala de Faces............................................................................................. 15

ndice de Quadros

Quadro 1. Indicadores comportamentais - check-list............................................. 13

I.

Introduo

A dor oncolgica considerada uma dor multidimensional na medida em que engloba aspetos fisiolgicos, cognitivos e comportamentais. A dor algo temido pelos doentes oncolgicos, e com este trabalho achmos pertinente abordar vrios aspetos relevantes desta temtica de forma a tentarmos compreend-la melhor. importante saber quais as causas e formas de dor oncolgica bem como os meios de avaliao disponveis para tentar averiguar em que fase da dor o paciente se encontra. Abordaremos tambm ao longo deste trabalho, a dor oncolgica no contexto da qualidade de vida do doente, a gesto e controlo da dor oncolgica bem como as suas intervenes. Atribumos um especial foco s terapias psicolgicas para lidar com a dor, das quais destacmos as terapias cognitivo comportamentais.

Dor Oncolgica

II.

Dor
A dor a origem do conhecimento (Simone Weil)

Atualmente ainda no h uma definio universalmente aceite e satisfatria da dor. A International Association for the Study of Pain (IASP), define a dor como: Dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a uma real ou potencial leso do tecido ou descrita em termos desta leso, a dor sempre subjetiva ( ) esta definio evita ligar a dor ao estmulo. Falar em dor implica a representao de um fenmeno cuja complexidade no se esgota, mas acaba por prolongar-se num crescer de emoes, atitudes e comportamentos que traduzem a extenso do sofrimento. Muito para alm da sensao ela uma perceo moldada pela personalidade de quem a vive e pelos contextos sociais que a rodeiam. A persistncia da dor tem uma influncia decisiva quer na deteriorao da qualidade de vida dos prprios doentes, quer na atitude negativa que estes acabam por ter perante a doena. ento fundamental o alvio imediato e rpido da dor (quer do doente, quer daqueles que convivem com os doentes), determinando assim uma prioridade da ao de todos os profissionais de sade (mdicos, psiclogos, enfermeiros ), de modo a proporcionar ao doente uma vida com qualidade.

III.

Dor oncolgica

A palavra dor deriva do latim da palavra poena e definida como uma sensao qual a pessoa experiencia desconforto, angstia, ou sofrimento devido a estmulos de nervos sensitivos. Quando a doena crnica surge, como o caso da doena oncolgica (mesmo quando h a remisso, o doente sempre um doente crnico), verificando um
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conjunto de alteraes que dependem do ciclo de vida em que o doente se encontra, condicionando o tipo de adaptao que feita quer no campo familiar, social e profissional. Por vezes as caractersticas mais profundas da doena e da dor preenchem por completo a vida do doente, agravando e degradando todas as esferas onde este se insere. por estas razes que C. Saunders propem que a dor oncolgica seja compreendida numa perspetiva global, aquilo a que se chama de dor total, que se caracteriza pelo somatrio de vrias influncias: somticas, psquicas, sociais, culturais e financeiras. O conceito de dor total baseia-se pelos diferentes tipos de dor que encontramos no doente oncolgico como (ver Figura 1): a dor fsica, dor psicolgica (isolamento, solido, medo, ansiedade, depresso), dor espiritual (sentimento de vazio, culpa, arrependimento, incapacidade de comunicar), dor social (crise nos laos familiares, ruturas ou tenses, problemas financeiros e profissionais.

Figura 1. Imagem apresentada pela psicloga convidada Vnia Gonalves

i. Etiologia A dor no doente oncolgico pode ter diversas origens. Segundo Pimenta e Ferreira (2006), a dor pode advir do prprio cancro, 46-92% das vezes, relaciona-se com o cancro,12-29%, decorre do tratamento anti-tumoral, 5-20% e de distrbios concomitantes em 8-22%.
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O tratamento da dor oncolgica s poder ser eficaz se todos os profissionais de sade levarem em considerao uma teraputica mais abrangente em relao etiolgica (causas) mais diversas da dor, sendo capazes de abordar a dor oncolgica de uma maneira mais eficaz. fundamental estabelecer um diagnstico exato e correto, no entanto isso exige um conhecimento profundo e amplo por parte dos profissionais que se relacionam com o paciente. As causas mais comuns de falha da terapia antlgica na dor oncolgica so: diagnstico incorreto ou incompleto, o hbito de subestimar a dor, intervalos demasiadamente longos entre as doses, dosagem insuficiente, preferncia por opiides fracos, receio de adio, dependncia e abstinncia, desconhecimento de possveis combinaes medicamentosas, desconhecimento de possveis procedimentos invasivos ou mais agressivos. Quanto s causas orgnicas de dor oncolgicas mais comuns so entre os doentes so: tumor sseo, metstase(s) ssea(s), compresso de nervo(s), infiltrao de nervo(s), comprometimento de vsceras ocas, hipertenso intracraniana, comprometimento de vasos sanguneos, comprometimento de vasos linfticos. Bruera menciona que em pacientes portadores de cancro avanado a dor a terceira queixa mais frequente com 76 %, sendo mais comuns apenas as queixas de astenia (capacidade de realizar tarefas simples) e anorexia (disfuno alimentar).

ii. Prevalncia Em relao prevalncia da dor oncolgica, calcula-se que 35 a 45% dos doentes oncolgicos sentem dores at data do diagnstico e numa fase inicial da doena. E que 70% dos doentes sentem dor numa fase mais avanada e na fase terminal, nesta ltima fase praticamente todos os doentes sentem dor.

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A prevalncia da dor oncolgica varia consoante o sexo, de acordo com a maior frequncia da ocorrncia natural das leses causais e tende aumentar com o progredir da idade. Estima-se que a dor atinge 50% dos pacientes, sendo que, de 46 a 92% da dor que os doentes oncolgicos sentem est relacionado com o prprio cancro. De 12 a 29% a dor relaciona-se com o cancro, de 5 a 20% secundria aplicao do tratamento e de 8 a 22% no est relacionada com a dor nem com os tratamentos. (Pimenta e Ferreira, 2006) A ocorrncia da dor varia de acordo com a doena. Estima-se que a dor atinge 85% dos doentes portadores de tumores sseos, 52% dos doentes com cancro da mama e 55% dos doentes portadores de linfomas. (Gonalves, 2002) As taxas de prevalncia da depresso em doentes oncolgicos situam-se entre 22% e 29% A dor um dos aspetos mais temidos do cancro, que acaba por ser refletida na qualidade de vida dos doentes.

iii. Tipos A dor pode ser classificada em dor aguda, a dor crnica e a dor crnica oncolgica. No entanto encontramos tambm referentes a esta temtica os conceitos de dor nociceptiva, dor neuroptica e dor psicognica. A dor aguda caracteriza-se por ter um aparecimento repentino e pela sua durao ser passageira, tendo assim um carter de alerta para que o indivduo tome conscincia de que o seu organismo est a dar um alerta. Torna-se assim em algo que mais controlvel e at previsvel pelos profissionais de sade, enquanto que para o doente o tratamento torna-se mais concreto e compreendido.

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A dor aguda nociceptiva compreende um modelo biomdico clssico. Quanto s manifestaes psicolgicas mais recorrentes nos doentes que sofrem deste tipo de dor conjuga-se tambm a ansiedade e por vezes a angstia. Habitualmente o sofrimento que o doente sente vai diminuindo ao logo do tempo, com a possibilidade de se obter um alvio completo. (Muller e Shewetta,2002) Temos tambm a dor crnica que se caracteriza por ter uma durao superior a seis meses, tem um incio gradual, imprevisvel e inconstante e por isso o seu tratamento mais difcil. A dor cnica insere-se assim num modelo psicossocial, em que, para alm do acontecimento que se inicia existem diversos fatores que podem contribuir para que a dor se mantenha e se prolongue por mais tempo. Esta a dor mais debilitadora no s para os doentes em particular mas tambm para todo o grupo familiar e social que o rodeia. Usualmente associado a este tipo de dor est a depresso que causa no doente um sentimento de impotncia, isolamento e desespero. (Black e MatassarinJacobs,1996) Temos tambm a dor crnica oncolgica que tem particularidades especficas em que esta pode advir do tratamento que est a ser administrado ou da prpria doena. Estima-se que aproximadamente 90% dos doentes com cancro sentem dor. A dor nociceptiva ocorre quando h uma estimulao direta dos nociceptores intactos, com ativao dos mediadores inflamatrios e com a transmisso do estmulo nervoso atravs das vias fisiolgicas da dor. Esta pode ser somtica ou visceral. A forma somtica divide-se em superficial em que tem origem na pele ou nos tecidos, ou pode ser profunda com origem nos ossos, articulaes e msculos. No entanto a forma visceral tem origem nas vsceras, nomeadamente no trato gastrointestinal ou no pncreas. (Bidarra, 2010)

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Por outro lado temos tambm a dor neuroptica que resulta da leso das vias nociceptivas ascendentes e moduladores descendentes. Ocorrendo uma disfuno do sistema nervoso central e/ou perifrico, que origina a dor porque as vias esto danificadas levando a que estas reajam anormalmente aos estmulos. (Bidarra, 2010) Por ltimo temos a dor psicognica que atualmente no se encontra ainda uma base fsica para o tal fenmeno da dor, ento definida como o resultado de uma alterao do processamento da dor nas reas superiores do sistema nervoso central.

iv. Avaliao A dor um fenmeno individual e subjetivo. Devido a este facto, a comunidade cientfica, mais concretamente os pesquisadores sentiram a necessidade de comparar quadros dolorosos entre populaes diferentes e de quantificar as respostas s diversas terapias. No decorrer deste percurso foram desenvolvidos instrumentos de avaliao para a dor de modo a que esta se tornasse passvel de comparao em relao dor nos diferentes sujeitos, e com a finalidade de possibilitar o desenvolvimento de uma linguagem universal sobre a experincia dolorosa. A avaliao da dor vai depender da descrio verbal da experincia pessoal a nvel da sua intensidade e das qualidades da dor. Para ser realizada uma avaliao completa e mais rigorosa da dor importante fazer um levantamento da histria completa do paciente que ir incluir, as queixas sintomticas, os comportamentos associados, os acontecimentos importantes de vida, da infncia, a histria familiar e conjugal, os tratamentos e de abuso de substncias entre outros. A anlise da dor deve verificar os tipos de dor e as circunstncias associadas como tambm as localizaes corporais onde se manifestam. Os dados que so referidos pelo paciente devem ser agrupados
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de acordo com a frequncia da ocorrncia, a durao e intensidade de cada tipo de dor. Para alm da entrevista clnica tambm devem ser includos ao diagnstico do paciente questionrios de autoavaliao, como o caso do Questionrio de Dor de McGrill que permite identificar os componentes sensitivos da dor, o Inventrio Multidimensional da Dor, que vai proporcionar uma avaliao multiaxial das dimenses mdico-fsicas, psicossociais e comportamentais, a Escala Analgica Visual, que vai permitir a avaliao imediata da intensidade da dor, o Inventrio de Ansiedade Trao-Estado, o Inventrio de Beck e o Inventrio de Sintomas de stress. Numa fase inicial de extrema importncia a construo de uma anlise funcional do paciente com dor. Esse mtodo de diagnstico ir possibilitar uma anlise do comportamento doloroso no que diz respeito s variveis causais e que mantm o comportamento. Avaliao da dor na criana Na criana a avaliao da dor pode ser feita atravs da comunicao verbal e no-verbal. Na comunicao verbal as crianas podem expressar-se de forma voluntria ou solicitada, ela pode referir aspetos cognitivos, sensoriais ou emocionais para caracterizar a sua experincia dolorosa. Uma forma de quantificar a dor pode ser atravs do uso de palavr as em forma de check list, tambm possvel recorrer a brinquedos ou desenhos, uma vez que a criana pode sentir-se mais vontade neste tipo de ambiente. Existem vrios instrumentos para avaliar a dor, um instrumento clssico para esta avaliao o questionrio da dor desenvolvido por Melzack. Este instrumento tem sido muito utilizado em pesquisas e em interveno clnica. Atravs deste questionrio, possvel obtermos a idade, o diagnstico e a terapia analgsica atravs de parmetros afetivos, sensoriais, avaliativos e mistos.

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Nas

crianas

com dor as

escalas

implementadas

para

avaliao

comportamental tem sido descritas a partir de observaes efetuadas no perodo ps-operatrio ou durante o perodo de administrao de injees. A implementao da avaliao nestes casos pode ser feita atravs de uma checklist que vai servir para observar o comportamento da criana (ver Quadro 1).

Quadro 1. Indicadores comportamentais - check-list

Avaliao da intensidade da dor A avaliao da intensidade da dor pode ser feita atravs de alguns instrumentos, como o caso do Modelo de Esquema Corporal, da Escala de Oucher, da Escala de Cores, da Escala Linear Analgica Visual e No Visual e por ltimo da Escala de Faces. No Modelo de Esquema Corporal pretendido que a dor seja descrita quanto sua natureza e localizao. A criana orientada para indicar num desenho do corpo humano o local onde sente dor. A Escala de Oucher vai dispor de seis fotografias de crianas a chorar, onde esto apresentadas diferentes nveis de expresses faciais de desconforto. A criana relaciona a expresso da fotografia que reflete melhor a sua experincia de dor (ver Figura 1).
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Figura 2. Escala de Oucher

Na Escala das Cores o paciente orientado a escolher uma das trs cores que considera melhor para descrever a intensidade da sua dor. Este modelo permite que a criana seja intuitiva em relao sua escolha (ver Figura 2).

Figura 3. Escala de Cores

A Escala Linear Analgica Visual caracterizada por uma reta com duas extremidades, numa delas est presente a ausncia de dor e na outra extremidade a dor severa que determina a maior intensidade da dor sentida pela criana (ver Figura 3 ).

Figura 4. Escala Linear Analgica Visual 14

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A escala Linear Analgica No Visual constituda pela escala apresentada anteriormente, contudo, nesta escala feita uma quantificao da intensidade da dor atravs de valores que variam entre zero e dez. Sendo zero caraterizado por ausncia de dor, passando pela dor leve, intensa, aguda ou muito intensa, esta ltima remete ao dez (ver Figura 4).

Figura 5. Escala Linear Analgica No Visual

Por ltimo importante referir a Escala de Faces, este modelo foi desenvolvido por McGranth que se focaliza no estudo da avaliao da criana com cancro. Este modelo adapta-se melhor s crianas com uma maior capacidade de cognio e abstrao (ver Figura 5 ).

Figura 6. Escala de Faces

Este modelo apresenta dois plos com significados distintos em que esto presentes variaes de efeitos positivos e negativos em relao dor.
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Na Figura 5 verifica-se que a imagem A at D representam variaes de estmulos positivos que so caracterizados pela ausncia de dor. A imagem E o ponto neutro da escala. E da imagem E at imagem I so representadas amplitudes de variao negativa referente a diferentes graus de intensidade da dor. Este modelo tem por objetivo facilitar a avaliao do quadro clnico da criana durante os procedimentos teraputicos invasivos como o exemplo da cirurgia e da quimioterapia.

IV.
i.

Dor e fatores psicolgicos

Dor e Depresso

A depresso pode ter diferentes significados em diferentes situaes. Pode variar de um estado emocional de tristeza, a uma resposta psicolgica mal adaptativa a um fator de stress (transtorno de adaptao ou depresso reativa) ou a um transtorno persistente com caractersticas psicolgicas e sintomas fsicos (depresso major). (Carvalho, 2010) Atualmente podemos encontrar diversas opinies de autores acerca desta problemtica. Iremos focar algumas dessas opinies e os seus respetivos autores para podermos ter uma ideia mais ampla sobre a relao direta existente entre a dor e depresso. Segundo Darini (1991) acreditava-se que a depresso era um dos fatores psicolgicos que os terapeutas mais tinham em ateno face aos pacientes com dor crnica. Porm, alguns pacientes, mas no todos, desenvolviam posteriormente atravs da dor crnica uma depresso secundria. Para Turk e Okifuji (1994), a depresso pode estar relacionada com a relao entre a dor crnica e as queixas somticas. Quando a dor se torna num problema que persiste ao longo de vrios meses ou anos, o indivduo tende a
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pensar de forma negativa e autodestrutiva, o que provoca efeitos marcantes, generalizando os seus pensamentos depressivos e negativos de forma inadequada no prprio indivduo.

O tratamento da depresso em pacientes com dor crnica, atravs da administrao de antidepressivos e intervenes farmacolgicas tornam-se cada vez mais utilizadas visto que, apesar de terem um efeito analgsico sobre o indivduo, estes tipos de tratamento atuam tambm nos mecanismos centrais da modulao da dor.

ii.

Dor e Ansiedade

Segundo Kazanoski e Laccetti, a ansiedade um fator que ocorre frequentemente nos doentes com dor. O doente exprime assim uma sensao de inquietao, ou desconforto sem que exista um fator causal definido, ou um fator stressante especfico, dificultando assim na escolha da estratgia a utilizar pelos profissionais de sade para um alvio rpido e eficaz no doente. A ansiedade torna-se assim num fator fundamental para o aumento da perceo da dor e de todas as complicaes que lhe possam advir tais como o risco para a sade fsica que prolonga a experincia dolorosa. A resposta emocional bsica de todo o ser humano face dor a ansiedade aguda, pois uma representao de algo temvel por qualquer indivduo. Existem atualmente diversos mecanismos para reduzir os efeitos da ansiedade sobre a dor, como exemplo disso temos a utilizao de frmacos ou informar o paciente sobre o seu estado, esclarecer todos os procedimentos que se iro realizar e os possveis resultados a ser obtidos durante o tratamento. As tcnicas de relaxamento so tambm bastante utilizadas no tratamento da dor crnica, ao nvel muscular e na reduo de ansiedade.

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Podemos ento concluir que o aumento da ansiedade provoca um aumento da dor, por isso qualquer estratgia utilizada para a diminuir, vai ajudar igualmente no alvio da dor.

iii.

Dor e Stress

A perceo acerca da situao que est a ocorrer desempenha um papel importante no controlo da emoo do indivduo e tambm no aparecimento de stress. No sendo apenas um fator de mortalidade, o cancro uma doena que cobra uma pesada fatura de angstia e desespero. Esta torna-se um foco contnuo de ansiedade e stress. O aparecimento da doena oncolgica e a presena da dor, gera momentos de crise e desestruturao quer para o doente quer para a famlia e por esse mesmo motivo surge frequentemente o stress. O stress pode agravar a intensidade da dor, e a dor, por sua vez, pode gerar stress. Este pode provocar vrias reaes sejam elas a nvel fsico ou psicolgico, tendo como causa as alteraes psicofisiolgicas que ocorrem quando o individuo se confronta com situaes, neste caso, desagradveis, como o caso da dor. (Angelotti & Dotto, s. d) Para fazer face a esta situao existem tcnicas que podem ser utilizadas com o intuito de reduzir o stress, sendo elas: a reconceptualizao educacional da dor, a aquisio de habilidades e estratgias de combate que incluem o relaxamento muscular, tcnicas de respirao e hipnose. Assim sendo, a aplicao deste tipo de estratgias com o intuito de ajudar os doentes a enfrentar estados adversos atravs das suas habilidades e auto controlo. O desenvolvimento da dor e o estado emocional esto interligados e nesse sentido, ao controlar este tipo de reao est-se tambm a preservar as relaes interdependentes entre fatores afetivos, fisiolgicos, comportamentais,

cognitivos e sociais.

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V.

Dor oncolgica no contexto da qualidade de vida

A determinao de Qualidade de Vida (QV) do paciente oncolgico, atualmente, um recurso importantssimo para avaliar os resultados do tratamento na perspetiva do paciente. A Organizao Mundial da Sade define Qualidade de Vida como, a perce o do indivduo de sua posio na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais vive e em relao aos seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes. (WHOQOL, 1993) Qualidade de vida uma noo totalmente humana que tem sido relacionada com o grau de satisfao encontrado na vida familiar, social, ambiental, amorosa e prpria esttica existencial. O termo pode ainda abarcar muitos significados, que demonstram conhecimentos, experincias, valores de indivduos e coletividades que a ele se referem em distintas pocas e espaos da histria. Na literatura no existe uma definio consensual para QV, mas existe conformidade entre os pesquisadores relativamente ao constructo de QV- cujas caractersticas so: - A subjetividade que est relacionada com as respostas que devem ser do prprio indivduo e que dependem fortemente da sua experincia de vida, dos seus valores e da sua cultura; - A multidimensionalidade que se caracteriza pelos diferentes domnios que abarcam a avaliao de QV e a bipolaridade (cuja apreciao de QV pode variar de bom para mau). Portanto, a conceo de QV varia entre indivduos, locais e tempos distintos.

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i.

Qualidade de vida no doente oncolgico

A doena oncolgica revestida por um carcter extremamente marcante na sociedade, sentida principalmente pelo doente e respetiva famlia. Apresenta nveis de mortalidade bastante significativos que variam conforme a patologia e o estdio em que se encontra. Este facto est na maioria das vezes associado incerteza do diagnstico realizado, ao prognstico e ao sofrimento fsico e psicolgico, (vo levantar questes muito importante relativamente ao nvel da qualidade de vida dos indivduos). O objetivo principal dos cidados baseia-se na maximizao da qualidade de vida, independentemente dos efeitos que advm da doena. Tanto os cuidados de apoio como at mesmo a prpria sobrevivncia, abrangem questes bastante especficas que devem ser corretamente abordadas para a maximizao da qualidade de vida. O interesse em descobrir indicadores que abranjam o Homem na sua totalidade: fsica, psicolgica, cultural e social, assim como, o entendimento da grande variedade de fatores que integram a sade e qualidade de vida uma persistncia na literatura. Verifica-se que existe um consenso relativamente no existncia de uma medida padro para a qualidade de vida. Este um conceito dinmico que apresenta inmeras dimenses que envolvem fatores: objetivos (funcionalidade, competncia cognitiva e interao do indivduo com o prprio meio) e subjetivos (sentimento de satisfao e perceo da sade), que se alteram com o tempo, com os acontecimentos e com as experincias vividas, verificando-se tambm que varia com a idade, escolaridade e tradio cultural de cada indivduo. Vrias so as dimenses que interessam considerar na avaliao da qualidade de vida (McCray, 2000; Restrepo, 1998):

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- Dimenso fsica e biolgica: onde se destacam os aspetos que esto relacionados com a doena e as implicaes que da advm como por exemplo, sintomas de tratamento e desconfortos (a dor, a fadiga, nuseas, vmitos, etc.) - Dimenso psicolgica: caracteriza-se pelo impacto da doena ao nvel emocional que se traduz por vezes em depresso e ansiedade. - Dimenso social: onde se incluem as relaes ao nvel familiar, social alargado, laboral e as suas inter-relaes com a respetiva cultura, costumes e tradies. - Dimenso espiritual: abrange o bem-estar espiritual e o significado da doena, a esperana, transcendncia, incerteza, fora interior e religiosidade A estas dimenses so acrescentadas outras que se definem como: - Estado funcional: que se refere aptido em realizar atividades que na maioria das vezes so efetuadas pela maioria das pessoas (tomemos como exemplo o autocuidado, a mobilizao e o desempenho do respetivo papel social). - Avaliao global: abrange uma avaliao global, que se deve limitar a reas relacionadas com a sade. Os doentes oncolgicos passam por diversas fases, na maioria das vezes extremamente difceis de lidar ao longo do seu percurso de doena que, de alguma forma vo influenciar a sua qualidade de vida: a fase que antecede ao diagnstico, a fase do diagnstico e a fase de tratamento.

VI.

Cuidados paliativos: gesto da dor do cancro

i. Abordagem inicial Quando o paciente est numa crise de dor, importantssima a rapidez e a exausto da anlise, tanto das fontes provveis da dor, como das respostas anteriores s intervenes de gesto da dor.

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Seguidamente avaliao necessrio a realizao de um plano de atendimento interdisciplinar que tem como objetivo, encontrar o analgsico e co analgsico mais simples e eficaz, para deste modo maximizar a qualidade de vida do paciente. Controlar a dor fsica a prioridade nos pacientes cuja morte se ja eminente. Paralelamente, as necessidades psicossociais tero que ter especial ateno e por isso no podero ser negligenciadas. A qualidade de vida do paciente s ser preservada se a dor psicossocial e espiritual for gerida conjuntamente com a dor fsica.

ii.

Gesto da dor fsica

A forma mais comum de aliviar a dor fsica do paciente recorrer aos analgsicos de opiides, que simultaneamente tambm reduzem a reao dor e aumentam a tolerncia. Este recurso exige uma dose, forma e intervalo de administrao correta, consoante o paciente. A dose correta a dose que alivia a dor sem causar efeitos adversos intolerveis. Constipao, nuseas e a sedao so considerados efeitos secundrios deste tipo de analgsicos e podem ser prevenidos, antecipados ou geridos de maneira a otimizar o conforto do doente. Estes efeitos so tambm minimizados existe apenas um tipo de analgsico no tratamento. Assim, quando a primeira linha de abordagens relativamente gesto da dor insuficiente, passa a ser justificada uma utilizao agressiva de todas as outras opes. O tratamento com apenas um opiide recomenda-se, pois com a mudana para um agente alternativo podem surgir nuseas, sedao ou delrios. Quando os pacientes enfrentam uma crise conscientes, particularmente face s nuseas e vmitos so tratados melhor com analgsicos opiides administrados por meio de uma bomba de analgesia controlada pelo paciente. Durante uma

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crise de dor, as doses podem ser registadas a cada hora at a dor do paciente atingir o nvel de leve ou moderada. Dor ssea pode ser reduzida por anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) e drogas anti osteoclsticas (NSAIDs). Estes tambm podem ser utilizados para tratar a dor aguda ps-operatria e dor de outras causas de inflamao. Os corticosteroides so benficos quando inflamao associada ao edema provoca dor, tais como dor de cabea devido a tumores intracranianos, dor de compresso aguda da medula espinhal, razes nervosas ou plexos nervosos, e dor de distenso das vsceras. A dor neuroptica pode ser aliviada com antidepressivos tricclicos, anticonvulsivos, medicamentos anti espasticidade, e os anestsicos locais. O aumento gradual de opiides e em simultneo com os analgsicos torna-se suficiente para o alvio da dor na maioria dos pacientes com cancro avanado.

iii.

Avaliao da dor fisiolgica

Na avaliao da dor fisiolgica do paciente deve ser tido em conta a gravidade da sua dor e a sua resposta em relao ao tratamento atual. S assim ser possvel utilizar um instrumento de medio adequado. Em funo dos resultados desta avaliao, a terapia dos analgsicos opiides visa reduzir a perceo central dor. A source-modifying therapy pode incluir tanto a terapia sistmica ou local anti cancro, como anti-inflamatrios ou antibiticos ou como a cirurgia paliativa. Deste modo, um plano de tratamento interdisciplinar com uma terapia farmacolgica especfica e uma interveno psicossocial para estas condies ser guiado pela avaliao do paciente em simultaneidade com as condies mdicas e o estado psicossocial.

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iv.

Avaliao de questes psicossociais que influenciam a dor

Para que o apoio psicossocial ao paciente e sua famlia seja bem-sucedido necessrio uma compreenso clara dos objetivos de apoio. Uma comunicao clara sobre os objetivos entre o mdico, assistente social e outros profissionais ajuda a criar apoio coeso e consistente. O envol vimento de um assistente social ou psiclogo pode ajudar a otimizar o atendimento psicossocial exigido pelo paciente. Existem trs dimenses essenciais para a avaliao psicossocial e do tratamento. A psicolgica, a social e espiritual. A avaliao psicolgica geralmente inclui a ateno para a ansiedade, depresso, delrio ou confuso e para o estado cognitivo. Os fatores-chave da avaliao social incluem alguns conhecimentos da estrutura familiar e das suas relaes e padres de comunicao, bem como, a influncia que os membros da famlia podem ter sobre a experincia do paciente. A avaliao social inclui tambm a avaliao das metas de atendimento do ponto de vista do paciente e da famlia. Os pacientes que foram cronica e/ou seriamente doentes durante meses ou anos, quando confrontados com a realidade da morte, reagem de maneira muito diferente em relao a outros doentes. Pacientes que permanecem com a esperana de uma cura s se tornam conscientes quando a morte iminente.

VII.

Controlo e gesto da dor oncolgica

A dor oncolgica tem um impacto significativo na qualidade de vida do doente e tambm no seu ajustamento emocional. Para que o doente possa manter saudveis estas duas condies necessrio intervir de forma correta e eficaz para controlar a dor. O controlo desta dor passa por intervenes mdicas, a nvel da teraputica farmacolgica consoante

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a intensidade da dor que pode ser leve, leve e moderada ou severa. Uma outra estratgia de controlo so as intervenes psicossociais, com as terapias cognitivo comportamentais. O controlo da dor nos pacientes com este tipo de doenas bastante importante, uma vez que permite melhorar a sua qualidade de vida, maior envolvimento social, melhor apetite e tambm ajudar na preveno de sintomas depressivos.

VIII.

Intervenes

No possvel tratar a dor oncolgica sem considerar vrios aspetos do sofrimento do doente e tambm o adequado apoio psicossocial, com as terapias cognitivo comportamentais O que mais preocupa estes doentes o sentimento da falta de controlo sobre a prpria vida, o medo da solido e da morte, o sentimento de impotncia e fracasso e, portanto, necessrio e imperativo desenvolver um trabalho multidisciplinar com o paciente oncolgico. A dor tem grande impacto no doente oncolgico, significando um agravamento do prognstico ou morte prxima, diminuio da autonomia, diminuio do bem-estar e qualidade de vida, ameaa de aumento do sofrimento fsico e desafio dignidade e da advm a importncia de uma abordagem e tratamento corretos. (Costa, Santos, Alves, & Costa, 2007) i. Psico-educao

A psico-educao tem sido usada com o objetivo de ajudar os doentes e as suas famlias a desenvolver aptides para uma melhor compreenso da doena e do seu tratamento. Este tipo de interveno aplicada durante a fase de diagnstico ou pr tratamento, uma vez que nesta fase que o paciente necessita de informao abundante e significativa para conseguir e tentar lidar com a doena.
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frequentemente utilizada e tem sido referida como sendo bastante eficaz na reduo de sintomas depressivos e tambm no apoio ao doente para lidar com stress psicolgico, embora e apenas a curto prazo. Segundo Helgeson & Cohen (1996) a interveno psico-educacional benfica a vrios nveis sendo eles, a nvel da auto-estima, da recuperao da sensao de controlo, do sentimento de optimismo em relao ao futuro, da atribuio experincia e tambm da promoo do processamento emocional. Para que o doente tenha uma abordagem menos negativa em relao doena e compreenda melhor o problema necessrio abordar contedos especficos com o mesmo. Estes consistem em informar e educar o doente sobre contedos relacionados com a sade, informar sobre a doena, tratamentos e efeitos secundrios, em gerar competncias para a resoluo de problemas, treino para controlar o stress, suporte psicolgico e em desenvolver estratgias de coping para lidar com a doena. (Bidarra, 2010) ii. Relaxamento As tcnicas de relaxamento so muito utilizadas em pacientes com dor crnica, pois reduz a ansiedade, a tenso e a intensidade da dor. Combinando esta tcnica com uma respirao rtmica e lenta origina um progressivo relaxamento dos grupos musculares de todo o corpo, estando o paciente em posio confortvel centrando toda a sua ateno para cada extremidade do corpo (Lobo,1998). Segundo Pimenta e Ferreira (2006), as tcnicas como o relaxamento que utilizam a respirao como estratgia para o relaxamento, tm como objetivo principal tornar a pessoa consciente do processo de respirao, que habitualmente inconsciente. Focando a ateno do doente na respirao, esta removida das reas de tenso. So tcnicas fceis de serem aprendidas e utilizadas. Um dos tipos de relaxamento mais comum o relaxamento progressivo. necessrio o doente estar concentrado e sequencialmente ir relaxar grupos

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musculares especficos. Este tipo de relaxamento pretende elucidar o doente dos locais de tenso muscular, sendo necessrios 20 minutos para a realizao completa e eficaz de toda a sequncia. O auto relaxamento outro tipo tambm bastante utilizado, no entanto este consiste em cada pessoa usar frases afirmativas e agradveis que repete para si mesmo, como por exemplo a minha mente est calma, os meus msculos esto relaxados (Pimenta e Ferreira, 2006) iii. Estratgias de coping Uma outra estratgia existente o coping e a capacidade do paciente se adaptar e ajustar quer mudana na sua vida, funcionalmente, quer ao perigo imediato do diagnstico e do tratamento a longo prazo. The patients ability to adapt functionally to either the immediate distress of diagnosis and treatment or to longer-term adjustments of life changes (End ler, 1997). As estratgias de coping podem ser focadas no problema, o que ajuda a diminuir o mesmo de forma direta e ativa e so mais eficazes quando as circunstncias so controlveis. Uma outra considerada quando so focadas nas emoes e sentimentos, que consiste em modificar as reaes ao problema e mais adequada para quando as situaes so incontrolveis. Lazarus (1993, In Peterson, 2003) As estratgias de coping no tm um padro especfico nem uma ordem sequencial de reaes ao diagnstico de uma doena oncolgica. Segundo Almanza-Muoz e Holland (2000) existem vrias fases de coping sendo elas: a negao, a confuso, agitao emocional e disforia. Quando o paciente volta sua rotina normal surgem sintomas de otimismo. Heim (2004) tambm prope vrias fases de coping que passam pela perceo de alteraes fisiolgicas e de bem estar por parte do paciente quando este comea a analis-las, pela tentativa de definir a doena e criar expectativas, pela

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ativao de mecanismos defensivos e pela consolidao cognitiva, emocional e comportamental. Nas principais estratgias de coping encontram-se a procura de um suporte emocional, que se traduz em receber apoio emocional, procurar mais informao acerca da doena, falar do que sente, procurar apoio e aju da profissional. Encontra-se tambm a focalizao em aspetos positivos, o isolamento e distanciamento, os evitamentos cognitivos e comportamentais. (Dunkell-Schetter et al., 1992) Neste tipo de processos patolgicos, no s os pacientes, mas tambm os companheiros e pessoas mais prximas que delineiam estratgias de coping para lidar com esta situao ansiognica. As estratgias de coping alteram consoante a idade dos doentes. Em pacientes com idades compreendidas entre os 16 e os 22 anos, o suporte social e a crena numa rpida recuperao e retorno vida normal, bem como, a recolha de informao acerca do cancro e dos vrios tratamentos possveis um suporte forte. (Kyngs, Mikkonen, Nousiainen, Rytilahti, Seppnen, Vaattovaara et al., 2001) Em crianas e adolescentes quando as estratgias de coping so focadas no problema, considera-se que h um nvel mais elevado de perceo e controlo. Quando focadas nas emoes os nveis de perceo de controlo so mais reduzidos. (Sorgen & Manne, 2002). Em suma, o doente que mais mostrar disponibilidade para aceitar a mudana na sua vida por causa da doena, desenvolvendo novas estratgias, lida melhor com esta situao. Quando utilizam estratgias de coping mais adequadas s circunstncias e consequentemente mantm elevadas expectativas quanto ao resultado das suas aes e sentem controlo sobre o processo da doena, apresentam uma melhor qualidade de vida.

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iv. Terapia individual e de grupo suportiva A terapia suportiva individual uma abordagem baseada na conversao projetada para manter ou restaurar o nvel mais alto de funcionamento do indivduo. Os terapeutas do conselhos e reafirmaes, fazendo sugestes, e discutindo comportamentos alternativos e tcnicas de resolver problemas. Dependendo da natureza do problema, o tratamento varia de uma sesso nica ou algumas sesses por um perodo de semanas ou meses at assistncia a longo prazo por muitos de anos. A terapia de grupo suportiva tem sido indicada para uma fase mais avanada da doena oncolgica. Os grupos de apoio ou de suporte devem ser construdos e adaptados s necessidades dos membros integrantes e so vulgarmente sugeridos estes. Os grupos de ajuda tm como objetivo a partilha de formas de lidar com a doena, quer do ponto de vista emocional, como do prtico. Os membros constituintes do grupo devem estar numa etapa similar da doena. Para alm dos doentes oncolgicos, os familiares ou amigos tambm podem frequentar as sesses. Estas sesses devem ser dirigidas por profissionais da rea de sade ou por um psiclogo com uma vasta experincia em situaes deste tipo. Os responsveis pela direo destes grupos tm por objetivo fazer com que os pacientes se sintam menos so zinhos e abandonados e tentam ajud-los a lidar da melhor forma possvel com as mudanas que o cancro provoca.

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IX.

Concluso

Com este trabalho podemos concluir que sentir dor no de facto normal. A dor tem uma natureza que tomada como multidimensional e assim requer ateno por parte de uma equipa multidisciplinar. de extrema importncia pesquisar qual a importncia de inmeros fatores que participam na experincia da dor por parte do doente, as influncias na vida do prprio e dos entes mais prximos. Devem agrupar-se inmeros esforos no sentido de aliviar essa dor como o exemplo da terapias cognitivo comportamentais (a psicoeducao, o relaxamento, as estratgias de coping, etc.) Esses esforos visam ento aumentar no quantitativamente mas sim qualitativamente a qualidade de vida dos doentes. Para alm dos cuidados que visam o alvio da dor e promovem a reabilitao do paciente em todas as esferas da sua vida, preciso tomar uma especial ateno aos cuidados paliativos que devem comear desde o diagnstico da fase avanada at ao final da vida do doente. Os doentes oncolgicos enfrentam ento inmeros desafios psicolgicos e fsicos ao longo das vrias etapas da doena que podem comprometer a qualidade de vida dos mesmos. importante que sejam compreendidos e que se sintam acompanhados na sua luta pela vida.

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X.

Bibliografia

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http://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/1921/1/591852_Tese.pdf Costa, C. A., Santos, C., Alves, P., & Costa, A. (Dezembro de 2007). Dor oncolgica. Revista Portuguesa de Pneumologia, 13(7). Ducci, A. J., & Pimenta, C. A. (2003). Programas educativos e a dor oncolgica. Revista Brasileira de Cancerologia, 49(3): 185-192. Acedido em 8, Dezembro, 2012, em http://www.inca.gov.br/rbc/n_49/v03/pdf/revisao2.pdf Figueiredo, A. P., Arajo, P. M., & Figueiredo, P. E. (Julho de 2006). Qualidade de Vida do Doente Oncolgico. Revista de Enfermagem Oncolgica, N 36. Machado, J. (1992). O que a Qualidade de Vida? Uma Perspectiva Cultural. In W. OSSWALD. Cadernos de Bio-tica. Coimbra Edio CEB Machado, S. M., & Sawada, N. O. (Novembro de 2008). Avaliao da Qualidade de Vida de Pacientes Oncolgicos. Maia, L., & Correia, C., (2008). Consequncias psicolgicas, estratgias de coping e interveno na doena oncolgica: uma reviso da literatura para a aplicao prtica. Portal dos Psiclogos. McCRAY, N. (2000). Questes Psicossociais e da Qualidade de Vida. In S. OTTO. Enfermagem em Oncologia.Loures. Lusocincia: 893 a 912. Stephen, B., (2001). Manejo inadequado em psicoterapia.

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