TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

1. Identificao do Projeto de Pesquisa

Preencher com os dados do projeto Ttulo do Projeto: rea do Conhecimento: Curso: Nmero de sujeitos no centro: Patrocinador da pesquisa: Instituio onde ser realizado: Nome dos pesquisadores e colaboradores:

Nmero total de sujeitos:

Voc est sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima identificado. O documento abaixo contm todas as informaes necessrias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaborao neste estudo ser de muita importncia para ns, mas se desistir, a qualquer momento, isso no causar nenhum prejuzo a voc.

2. Identificao do Sujeito da Pesquisa

No preencher, esta parte ser preenchido pelos entrevistados, na hora de realizar o trabalho Nome: Data de Nascimento: Nacionalidade: Estado Civil: Profisso: CPF/MF: RG: Endereo: Telefone: E-mail:

3. Identificao do Pesquisador Responsvel

Preencher com os dados do orientador Nome: Profisso: Endereo: Telefone: N. do Registro no Conselho: E-mail:

Eu, sujeito da pesquisa, abaixo assinado(a), concordo de livre e espontnea vontade em participar como voluntrio(a) do projeto de pesquisa acima identificado. Discuti com o pesquisador responsvel sobre a minha deciso em participar e estou ciente que: Montar o texto conforme as orientaes abaixo 1. O(s) objetivo(s) desta pesquisa (so) ..................... (informar o objetivo da pesquisa e explicar o significado dos termos tcnico-cientficos, em linguagem para leigo, ou seja bem simples); 2. O procedimento para coleta de dados ............ (descrever o procedimento para a coleta de dados constante no projeto de pesquisa, explicar o significado dos termos tcnico-cientficos, em linguagem para leigo, ou seja bem simples); O(s) benefcio(s) esperado(s) (so) ............ (descrever o(s) benefcio(s) explicar o significado dos termos tcnico-cientficos, em linguagem para leigo, ou seja bem simples);

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O(s) desconforto(s) e o(s) risco(s) esperado(s) (so) ............ (descrever o(s) desconforto(s) e ou risco(s), explicar o significado dos termos tcnico-cientficos, em linguagem para leigo, ou seja bem simples); A minha participao neste projeto tem como objetivo (informar o objetivo da participao do sujeito da pesquisa e explicar o significado dos termos tcnico-cientficos, em linguagem para leigo, ou seja bem simples); A minha participao isenta de despesas e tenho direito ............................................................(por exemplo, assistncia, a tratamento e indenizao por eventuais danos, efeitos colaterais e reaes adversas) decorrentes de minha participao na presente pesquisa. (explicar os direitos e garantias do sujeito de pesquisa, em linguagem para leigo, ou seja bem simples, especficos para o estudo que est sendo realizado. No caso em que o sujeito da pesquisa receber e/ou ser encaminhado para tratamento e/ou assistncia deve constar o nome da instituio hospital, clnica, et.) Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaborao nesta pesquisa no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicao. A minha desistncia no causar nenhum prejuzo minha sade ou bem estar fsico. No vir interferir ..................................................................................... (no atendimento, na assistncia, no tratamento mdico, etc. completar de acordo com a pesquisa que est sendo realizada , em linguagem para leigo, ou seja bem simples, especficos para o estudo que est sendo realizado). Os resultados obtidos durante este estudo sero mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados em publicaes cientficas, desde que meus dados pessoais no sejam mencionados;

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10. Poderei consultar o pesquisador responsvel (acima identificado) ou o CEP-UnC Canoinhas, com endereo na Rua: Roberto Elhke, 85 Caixa Postal 01 - Centro, telefone (047) 3622-9956, e-mail: denise@cni.unc.br, sempre que entender necessrio obter informaes ou esclarecimentos sobre o projeto de pesquisa e minha participao no mesmo. 11. Tenho a garantia de tomar conhecimento, pessoalmente, do(s) resultado(s) parcial(is) e final(is) desta pesquisa. Declaro que obtive todas as informaes necessrias e esclarecimento quanto s dvidas por mim apresentadas e, por estar de acordo, assino o presente documento em duas vias de igual teor (contedo) e forma, ficando uma em minha posse. _____________( ), _____ de ____________ de ______. No h necessidade de ser assinado, pois este ser apenas o modelo que ser utilizado posteriormente _________________________________ Pesquisador Responsvel pelo Projeto _________________________________ Sujeito da pesquisa e/ou responsvel