Tratamiento de urgencia y tratamiento precoz de las quemaduras

Este artculo analiza los principios que subyacen al tratamiento de las quemaduras importantes con un enfoque basado en la evidencia y proporciona el marco para tratar las quemaduras sencillas. Dres. Stuart Enoch, Amit Roshan, Mamta Shah BMJ. 2009 Apr 8;338:b1037. La mayora de las quemaduras sencillas pueden ser tratadas por los mdicos de atencin primaria, pero las que son complejas o importantes necesitan un abordaje especializado y multidisciplinario para su buena evolucin. Este artculo analiza los principios que subyacen al tratamiento de las quemaduras importantes con un enfoque basado en la evidencia y proporciona el marco para tratar las quemaduras sencillas. Fuentes y criterios de seleccin Se buscaron ensayos aleatorios controlados, revisiones sistemticas, informes de datos y recomendaciones recientes basadas en la evidencia de asociaciones internacionales de quemaduras en Medline, Ovid, Burns, y la Cochrane Library hasta junio de 2008 Cul es la carga de las lesiones por quemaduras? Anualmente en el Reino Unido, alrededor de 175.000 personas consultan a los servicios de urgencias con quemaduras por diversas causas (fuego, lquidos calientes, contacto con objetos calientes, quemaduras por electricidad, radiacin, quemaduras solares y por sustancias qumicas). Esto representa el 1% de todas las visitas a los servicios de urgencias y alrededor del 10% de estos pacientes necesitan hospitalizacin en un servicio especializado. Otros 250.000 pacientes son tratados por mdicos de atencin primaria y otros profesionales. Muere un promedio de 300 personas al ao por quemaduras. Globalmente, la OMS estima que 322.000 personas mueren cada ao por quemaduras en incendios. Esta cifra podra ser an mayor porque se carece de estadsticas vlidas de pases en desarrollo, donde se producen ms del 95% de estas muertes. La alta densidad poblacional, el analfabetismo, la pobreza y los mtodos inseguros para cocinar contribuyen a esta mayor incidencia. Estimacin de la superficie quemada En adultos, la regla de los 9 de Wallace es til para calcular la superficie corporal total el 18% para el trax, otro tanto para la espalda y para cada pierna, el 9% para la cabeza, otro tanto para cada brazo y el 1% para el perin. La cartilla de Lund y Browder toma en cuenta los cambios en la superficie corporal con la edad y el crecimiento. Es til para todos los grupos etarios. Otra orientacin til, pero ms subjetiva, es emplear la superficie de la palma y los dedos del paciente, que es justo inferior al 1% de la superficie corporal total. Este mtodo es til para estimar las quemaduras pequeas (<15%) o grandes (>85%). En las de gran extensin, la zona quemada se puede calcular rpidamente estimando la zona de piel no lesionada y restndola de 100. Un error frecuente es incluir el eritema- slo se deben incluir las zonas desepitelizadas en estos clculos. Determinacin de la profundidad de la quemadura La estimacin clnica de la profundidad es a menudo subjetiva. Las heridas por quemaduras son

dinmicas y se las debe volver a evaluar en las primeras 24-72 horas, porque su profundidad puede aumentar tras la lesin, debido a tratamiento inapropiado o infeccin sobreagregada. Las quemaduras pueden ser superficiales en algunas zonas, pero ms profundas en otras. Los trminos "espesor parcial" o "espesor total" describen el nivel de la lesin e indican la probabilidad de cicatrizacin y el tiempo estimado para ello. Las quemaduras superficiales en general cicatrizan (por epitelializacin) dentro de las dos semanas sin ciruga, mientras que las ms profundas en general necesitan desbridamiento y cierre de la zona, a menudo con injertos de piel. Factores que influyen sobre la evolucin Anlisis de regresin logstica de datos de supervivencia de 1665 pacientes con quemaduras del Massachusetts General Hospital identificaron tres factores de riesgo para la muerte: edad > 60 aos, lesin > 40% del cuerpo y lesin por inhalacin. A medida que la supervivencia fue aumentando, el enfoque se desplaz de la mortalidad a la calidad de vida e interesan la conservacin de la funcin, la reconstruccin y la rehabilitacin. Tratamiento de las quemaduras leves. El Grupo de Trabajo Europeo de especialistas recomienda limpiar las quemaduras con agua y jabn (o un desinfectante en base acuosa diluido) para eliminar la piel suelta y las ampollas abiertas. Aunque la evidencia clnica para romper las ampollas es escasa, sin hacerlo no se puede evaluar la profundidad de la quemadura. Todas las ampollas por lo tanto se deben romper, salvo las que son aisladas, flccidas <1 cm2. Un apsito no adherente, como la silicona blanda (por ejemplo, Mepitel), acolchado con gasa, es eficaz para la mayora de las quemaduras superficiales y drmicas. Sin embargo, los apsitos biolgicos, como Biobrane, son mejores, porque disminuyen el dolor, y el lecho de la herida se puede inspeccionar a travs del apsito transparente. Se puede emplear sulfadiazina de plata para las quemaduras drmicas profundas. Los apsitos se deben examinar a las 48 horas para revaluar la profundidad y la herida en general. Los apsitos en las quemaduras de espesor parcial superficial se pueden cambiar a los 3-5 das si no hay infeccin. Si hay indicios de infeccin, el cambio debe ser diario. Las quemaduras drmicas profundas necesitan cambios diarios del apsito hasta que la escara se desprenda y comience la repitelializacin. Interconsulta con el especialista Se deben derivar todas las quemaduras complejas, las que en general se asocian con los extremos etarios (<5 o >60 aos), la ubicacin en cara, manos o perin o en pliegues, como el cuello o la axila, las quemaduras drmicas circunferenciales o de espesor total de miembros, torso o cuello y las lesiones por inhalacin (salvo la intoxicacin con monxido de carbono). Segn el mecanismo de la lesin, deben ser vistas por el especialista las quemaduras qumicas > 5% de la superficie corporal, las producidas por exposicin a radiacin ionizante, por vapor a alta presin, por electricidad y cuando se sospecha que las lesiones no son accidentales (consulta tarda, caractersticas poco habituales, discrepancia entre los antecedentes y los hallazgos clnicos). Segn el tamao: Derivar a los menores de 16 aos con ms del 5% de la superficie corporal y a los adultos con ms del 10% de la superficie corporal Segn las entidades coexistentes: Interconsulta para pacientes con enfermedades graves (como inmunodeficiencia), embarazo, lesiones asociadas (fracturas, traumatismo de crneo y lesiones por aplastamiento). Tratamiento de las quemaduras graves

Antes del traslado al hospital: Detener el proceso de quemadura, ayudar a la persona a rodar en el suelo si sus ropas estn en llamas. Desconectar la fuente de energa si la electricidad es la causa. Irrigar la zona con agua tibia, pero evitar la hipotermia. Determinar la gravedad de la quemadura. Cubrir la zona con plstico para envolver alimentos o celofn. Sospechar lesin por inhalacin si las quemaduras se produjeron en un espacio cerrado, si son faciales o si los pelos nasales estn chamuscados. Puede ser necesario intubar si hay evidencia de lesin por inhalacin. Canalizar y administrar lquidos (solucin de Hartmann o solucin de Ringer lactato). Proporcionar analgesia. Trasladar al hospital o centro de quemaduras. Tratamiento de urgencia de las quemaduras graves (adaptado de la Asociacin de Quemaduras de Australia y Nueva Zelanda) A. Va area con control de la columna cervical B. Respiracin y ventilacin C. Circulacin con control de hemorragias D. Incapacidad-estado neurolgico E. Prevenir la hipotermia F. Rehidratacin Rehidratacin en adultos. Administrar 3-4 ml de solucin de Hartmann por kilo de peso por % de superficie corporal total. La mitad del volumen calculado se administra en las primeras 8 horas, el resto en las 16 horas restantes. Rehidratacin en nios Igual que para adultos ms mantenimiento (solucin fisiolgica al 0,45% con glucosa al 5%, el volumen se debe ajustar segn la alimentacin por sonda nasogstrica o por va oral). Administrar 100 ml/kg por los primeros 10 kg de peso ms 50 ml/kg por los siguientes 10 kg ms 20 ml por cada kg extra. La irrigacin inmediata con agua de la canilla durante 20 minutos proporciona enfriamiento intradrmico ptimo. Se deben evitar el hielo y el agua muy fra porque causan vasoconstriccin y empeoran la isquemia tisular y el edema local. Los pacientes con quemaduras por sustancias qumicas pueden necesitar perodos de irrigacin ms prolongados, de hasta 24 horas. Se debe obtener informacin especfica sobre antdotos del centro de toxicologa. Es necesario proporcionar opiodes para analgesia. Todos los pacientes con quemaduras faciales o producidas en un mbito cerrado deben ser evaluados por un anestesista para establecer si necesitan intubacin antes de su traslado al servicio especializado. En las quemaduras circunferenciales de todo el espesor, especialmente las de cuello, trax, abdomen o miembros, puede ser necesaria la escarotoma para evitar la dificultad respiratoria o el compromiso vascular por la constriccin. Importancia de la rehidratacin La rehidratacin sigue siendo fundamental para el tratamiento de las quemaduras graves. Si la superficie quemada es superior al 25% del cuerpo los lquidos intravenosos se deben dar en la escena, aunque sin demorar el traslado. Su propsito es mantener la perfusin de rganos vitales y la perfusin tisular en la zona de estasis (alrededor de la quemadura) para prevenir que se extienda la necrosis trmica. En estudios, los nios que recibieron rehidratacin temprana (dentro de las dos horas) tuvieron menor incidencia de sepsis, insuficiencia renal y mortalidad global. Se ha cuestionado el empleo de la diuresis sola para evaluar si la rehidratacin es suficiente. Algunos estudios preliminares sugirieron que los mtodos de termodilucin para medir el volumen sanguneo

intratorcico, el gasto cardaco y el ndice cardaco pueden ser tiles. Funcin de la nutricin Los requerimientos nutricionales son dinmicos y el debridamiento temprano aumenta el gasto energtico en un 50-70%. Por ello se debe implementar dentro de las 12 horas un plan nutricional que tome en cuenta la extensin y la profundidad de la quemadura, la necesidad de repetidas intervenciones quirrgicas, la necesidad de va enteral o parenteral y el estado anterior de salud del paciente. Aspectos psicosociales Se estima que la frecuencia de depresin es hasta del 60% en pacientes internados por quemaduras y hasta el 30% sufren cierto grado de trastorno por estrs postraumtico. Todos los centros de quemaduras ofrecen asesoramiento de especialistas sobre la adaptacin a largo plazo de los pacientes con quemaduras. Tratamiento poscicatrizacin Las quemaduras cicatrizadas no tienen faneras y por ello son secas, sensibles y con pigmentacin irregular. Por lo tanto se debe humectar y masajear la zona para disminuir la sequedad y mantenerla suave y flexible. Se aconseja asimismo crema solar con factor de proteccin 30. Nuevas orientaciones en el tratamiento de las quemaduras Aunque los autoinjertos son el tratamiento de referencia para el reemplazo de la piel en las quemaduras, son de difcil implementacin en las quemaduras extensas. Se han creado varios sustitutos de ingeniera tisular, como los autoinjertos o aloinjertos de queratinocitos o la suspensin de queratinocitos en una matriz de fibrina. Tambin se emplea la piel procesada de cadveres humanos o los fibroblastos obtenidos de los prepucios neonatales y cultivados in vitro y otros sustitutos. Aunque un metanlisis de 21 ensayos aleatorios controlados mostr que estos sustitutos son seguros, su eficacia no se pudo determinar sobre la base de la evidencia actual.

TEXTO DE DIVULGACIN CIENTIFICA

El Sol pronto podra tener cuatro polos, dicen investigadores

Fuente: Asahi Shimbum por Siji Tanaka Abril 20 de 2012 Traduccin: Pedro Corona-Romero
De acuerdo a investigadores japoneses, el Sol puede estar entrando a un periodo de poca actividad que podra resultar en bajas temperaturas terrestres.

Oficiales del Observatorio Astronmico Nacional de Japn y de la fundacin Riken para la investigacin, anunciaron el 19 de abril que la actual actividad de manchas solares es similar a la registrada en el siglo XVII a lo largo de 70 aos, durante los cuales la superficie del ro londinence Tmesis se congel y los cerezos florecieron tardamente en el Japn.

En dicho periodo, conocido como mnimo de Maunder, se estima que las temperaturas fueron 2.5C menores a las promedio registradas durante el siglo XX.

El estudio japons encontr que la actual tendencia de las manchas solares es similar a la registrada durante el mnimo de Maunder.

Los investigadores tambin encontraron signos de cambios inusuales del campo magntico solar. Por lo regular el campo magntico del Sol cambia su polaridad aproximadamente cada 11 aos. En 2001, el polo norte magntico solar situado en el hemisferio norte de nuestra estrella, cambi al hemisferio sur.

Mientras que los cientficos han predicho que el prximo cambio de polaridad magntica iniciar en mayo del 2013; observaciones del satlite Hinode indican que el polo norte magntico inici el cambio de polaridad magntica un ao antes de lo esperado. Sin embargo, no se aprecian cambios significativos en el polo sur de nuestra estrella.

Si la presente tendencia contina, el polo norte solar podra completar su cambio de polaridad en mayo del 2012 y con ello originar una configuracin magntica cuadripolar en el Sol (ver figura), con dos nuevos polos magnticos en las vecindades del ecuador solar.