1

Tuberculose
CID-10: A16, A16.0; A16.1, A16.2, A16.3, A16.4, A16.5, A16.7, A16.8, A16.9

Parte I - Principais conceitos e aspectos clnico-teraputicos na Tuberculose

1. Definio
Doena infectocontagiosa, de evoluo crnica, causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch, com comprometimento pulmonar e/ou extrapulmonar. No complexo Mycobacterium, so ainda importantes as espcies M. bovis e M. avium intracelulare, esta ltima em imunodeprimidos.

2. Epidemiologia
Estima-se que um tero da populao mundial esteja infectada pelo Mycobacterium tuberculosis 95% dos casos e 98% dos bitos concentrados nos pases em desenvolvimento (MS,SVS,2009).
(WHO, 2007)

, sendo

O Brasil est entre os 22 pases responsveis por esses casos, porm, at o ano de 2007, apresentou uma queda de 26% na incidncia e 32% na mortalidade pela doena, que se tornou expressiva a partir de 1999 com a implantao da estratgia de tratamento diretamente observado (DOTS = Directly Observed Treatament Strategy) SBPT, 2009. Problema adicional o surgimento de cepas resistentes - tuberculose multirresistente (MDR-TB) em decorrncia de tratamentos incompletos ou mal supervisionados, comprometendo o controle da doena (UNAIDS, 2006). A DOTS objetiva no s reduzir essas ocorrncias, como tambm contribuir para as metas do milnio pactuadas pela Organizao das Naes Unidas, de reduzir em 50% as taxas de incidncia e mortalidade pela doena at 2015 CONDE, ET AL, 2009. Neste contexto, destaca-se a infeco pelo HIV, como o mais potente fator de risco para a converso de tuberculose latente em tuberculose doena, e tambm a presena do bacilo como acelerador da evoluo do portador assintomtico para a AIDS (UNAIDS, 2006).

3. Transmisso
Ocorre preferencialmente por via area ou digestiva, de forma direta gotculas de Flgge ou beijo); ou indireta aspirao de poeira contaminada, gotculas desidratadas suspensas no ar (ncleos de Wells) (MS,SVS,2009) . O meio ambiente extremamente hostil ao bacilo, onde no se reproduz, sendo o indivduo bacilfero a principal fonte de contaminao. Apesar do perfil da tuberculose no Brasil ser mais de transmisso comunitria, foram observadas elevadas taxas de transmisso da doena em escolas mdicas, hospitais universitrios, servios de emergncia, prises e casas de sade psiquitricas. Neste sentido, a utilizao conjunta de medidas administrativas, ambientais e de proteo respiratria, fundamental para reduzir o risco de infeco nos ambientes com maior concentrao de doentes. SBPT, 2009

4. Classificao
4.1 - Perodo de infeco (Primoinfeco) MS,SVS,2009 Leso inicial pulmonar associada adenopatia perihilar ou paratraqueal, que caracteriza o complexo primrio de Hanke. Pode ocorrer, neste momento, uma disseminao linfohematognica sistmica. Cerca de 90% dos indivduos conseguem bloquear o avano do processo, permanecendo apenas como infectados.

4.2 - Tuberculose latente ou infeco latente pelo M. tuberculosis MS,SVS,2009; CONDE, et al, 2009; CAVALCANTI, 2010 Corresponde ao perodo compreendido entre a penetrao do bacilo no organismo e o aparecimento da tuberculose doena. passvel de interveno medicamentosa, hoje denominada tratamento da tuberculose latente, em substituio ao termo quimioprofilaxia, anteriormente utilizado. 4.3 - Tuberculose primria MS,SVS,2009; FAUCI et al,2010 Decorre da progresso da leso inicial para doena clnica, a partir do foco pulmonar e/ou ganglionar ou em consequncia de disseminao hematognica. Ocorre em 5% dos primoinfectados. 4.4 - Tuberculose ps-primria MS,SVS,2009; FAUCI et al,2010; CONDE, et al, 2009; CAVALCANTI, 2010 Decorre do recrudescimento de algum foco j existente no organismo (reativao endgena) ou de exposio a nova carga bacilfera (reinfeco exgena), em geral, tempos depois da primoinfeco.

5. Formas clnicas

MS,SVS,2009; FAUCI et al,2010; CONDE, et al, 2009; CAVALCANTI, 2010

5.1 - Tuberculose pulmonar Dependendo da fase evolutiva da doena, pode apresentar distrbios ventilatrios restritivos, obstrutivos, de difuso e/ou de perfuso. Sinais e sintomas inespecficos surgem de forma insidiosa, tais como, febre, em geral baixa e vespertina, sudorese noturna, perda de peso, anorexia, mal estar geral e astenia. A maioria dos casos apresenta tosse, inicialmente seca e posteriormente produtiva, com expectorao purulenta, algumas vezes com hemopticos, ou mesmo franca hemoptise. Dor pleurtica pode ocorrer em indivduos com leses parenquimatosas subpleurais. Pode evoluir com dispnia e, em situaes mais graves, com franca insuficincia respiratria. 5.2 - Tuberculose miliar MS,SVS,2009; FAUCI et al,2010 Decorre da disseminao hematognica do bacilo. Embora mais frequente em crianas, em sequncia primoinfeco, pode acometer adultos imunocomprometidos, tanto a partir de uma infeco recente, como da reativao de um foco preexistente. O aspecto miliar decorre da formao de pequenos granulomas (1 a 2 mm) disseminados em pulmes e diversos rgos. As manifestaes sistmicas so graves e inespecficas, podendo estar presentes sinais e sintomas respiratrios, digestivos, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenomegalias, entre outros. 5.3 - Tuberculose extrapulmonar ( Corresponde a 5 a 10 % de todos os casos ) Sistema Nervoso Central: MS, FUNASA, CENEPI, 2004; NUNES et al, 1998a; NUNES et al, 1998b Pode acometer meninges ou o parnquima cerebral. Manifesta-se como meningoencefalite de evoluo subaguda, cursando quase sempre com febre, irritabilidade, sinais clnicos de hipertenso intracraniana e irritao menngea, paralisia de pares cranianos e letargia, podendo evoluir para estado comatoso. Tem alta taxa de letalidade e resulta em at 30% de sequelas neurolgicas graves e incapacitantes. Pleural (FAUCI et al,2010) comum ocorrer na tuberculose primria, podendo resultar de propagao contgua inflamao do parnquima ou, na fase ps-primria, em decorrncia de ativao de foco bacilfero no espao pleural. A intensidade do derrame pode variar de leve, com resoluo espontnea, a mais intenso, com macicez percusso e ausncia de sons respiratrios, acompanhando-se de febre, dor torcica e dispnia. Pericrdica (FAUCI et al,2010) Frequente em imunodeprimidos, se deve progresso direta de um foco primrio dentro do pericrdio, reativao de um foco latente ou ruptura de um linfonodo adjacente. As taxas de letalidade chegam a 40%. O incio pode ser subagudo, embora forma aguda, com dispnia, febre, dor retroesternal e atrito pericrdico, seja possvel. Pode ocorrer derrame pericrdico, com

sintomas cardiovasculares e sinais de tamponamento cardaco. Sem tratamento, a tuberculose pericrdica geralmente fatal. Mesmo tratada, pode evoluir com complicaes, dentre as quais se inclui pericardite constritiva crnica. Ganglionar: MS, FUNASA, CENEPI, 2004; PAES et al, 2006 Acomete com frequncia cadeia cervical, sendo geralmente unilateral. Pode tambm acometer primariamente gnglio(s) de cadeia axilar, inguinal, supraclavicular ou submandibular. A evoluo lenta, superior a trs semanas, com gnglios de consistncia endurecida, podendo ou no fistulizar (escrfula ou escrofuloderma). Genitourinria (FAUCI et al,2010) Pode envolver qualquer poro do trato urinrio e mais de 1/3 dos pacientes apresenta doena pulmonar concomitante. Os principais sintomas so: aumento da frequncia urinria, disria, nictria, hematria, dor abdominal e em flancos. Em alguns casos, no entanto, a tuberculose urinria pode evoluir sem sintomas, sendo descoberta apenas quando j existe extensa leso destrutiva. A tuberculose genital mais frequente em mulheres, acometendo principalmente as trompas e endomtrio, podendo acarretar infertilidade, dor plvica e alteraes menstruais. Em homens acomete o epiddimo, produzindo massa ligeiramente macia que pode fistulizar, alm de orquite e prostatite. Cerca de metade dos casos cursa com doena concomitante no trato urinrio. Osteoarticular Alm das manifestaes sistmicas da doena, tende a apresentar dor no segmento atingido, atitude antlgica, alteraes da marcha, limitao de movimentos, paraplegias e gibosidade. Geralmente secundria localizao pulmonar e quase sempre ocorre a partir do primeiro ano aps a primo-infeco, por via linfo-hematognica. (MS, FUNASA, CENEPI, 2004; CABRAL et al, 2005) Acomete mais frequentemente a coluna vertebral (Mal de Pott), quase sempre com envolvimento de dois ou mais corpos vertebrais adjacentes. Pode haver tambm comprometimento de articulao coxofemoral e joelho. (FAUCI et al,2010) Gastrointestinal (FAUCI et al,2010) Forma incomum. Embora qualquer parte do trato gastrintestinal possa ser afetado, o leo terminal e ceco so os locais mais envolvidos. Dor abdominal (s vezes semelhante ao associado apendicite), edema, obstruo, hematoquesia e massa palpvel no abdome so achados comuns, assim como febre, perda de peso, anorexia e sudorese noturna. Cutnea (FAUCI et al,2010) As manifestaes cutneas da tuberculose incluem a infeco primria, devido inoculao direta, alm de abscessos, lceras crnicas, escrofuloderma, lpus vulgar (doena latente com ndulos, placas e fissuras), leses miliares, e eritema nodoso. Ocular (FAUCI et al,2010) Pode cursar com coriorretinite, uvete, panoftalmite e hipersensibilidade dolorosa relacionada a conjuntivite flictenular. Otorrinolaringolgica (FAUCI et al,2010) Forma rara, mas que pode cursar com otorria, perfurao da membrana timpnica e perda auditiva ou nasofaringite de durao prolongada, que no responde s medidas teraputicas habituais. Outras localizaes possveis (mamria, nasal, larngea, entre outras).

6. Diagnstico (MS, SAS,DAB, 2008, Bacha, 2005, MS,SVS,2009, CONDE, et al, 2009, CAVALCANTI, 2010)
6.1 - Histria e exame fsico Quadro febril a esclarecer (febre vespertina, em geral baixa ) Tosse produtiva por 3 semanas ou mais ( com ou sem hemopticos ) Emagrecimento, sudorese noturna e/ou dor torcica Comunicantes de casos de tuberculose Histria de tratamento anterior para tuberculose Confinamento em instituies; doenas debilitantes; imunossupresso Uso de drogas; moradores de rua; trabalhadores da rea de sade Exame fsico varivel de acordo com a forma clnica 6.2 - Exames complementares 6.2.1 - Exame bacteriolgico
(MS, SAS,DAB, 2008, Bacha, 2005, MS,SVS,2009)

Materiais: escarro, lavado brnquico, lavado gstrico, lquido pleural, lquido pericrdico, lquido peritoneal, fragmento de bipsia de tecidos diversos, lquor, urina e fezes. Baciloscopia direta para pesquisa de bacilos lcool-cido resistentes (BAAR), com sensibilidade de 75%. Indicada para todos os sintomticos respiratrios, assim como para contatos de tuberculose pulmonar e indivduos com alteraes radiolgicas. Destina-se tambm ao acompanhamento evolutivo dos casos, preferencialmente mensal e, obrigatoriamente, ao trmino do 2, 4 e 6 ms de tratamento. Cultura do bacilo Indicada quando a baciloscopia direta persistentemente negativa, para diagnstico de formas extrapulmonares da doena, nos casos com suspeita de resistncia s drogas e nos casos de suspeita de infeco por outra espcie da micobactria. 6.2.2 - Exame radiolgico - Pode ser normal, suspeito (imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo), com sequelas ou com imagens sugestivas de outras doenas (MS,SVS,2009) Alteraes radiolgicas mais frequentes na Tuberculose Pulmonar Primria:
CAVALCANTI, 2010) (CONDE, ET AL, 2009;

radiografia normal em at 15% dos casos; opacidades parenquimatosas frequentemente unifocais, predominantemente no pulmo direito; opacidades arredondadas persistentes (tuberculomas), mais comuns em lobos superiores, podendo estar associadas calcificao de linfonodos hilares; linfadenomegalia, na maioria das vezes unilateral. As regies mais comprometidas so a hilar e a paratraqueal direita. Frequentemente est associada a opacidades parenquimatosas e atelectasia segmentar ou lobar. atelectasia decorrente da compresso extrnseca das vias areas por linfadenomegalias. padro miliar, com pequenas opacidades nodulares, na maioria da vezes distribudas de forma simtrica, podendo ser acompanhadas por linfadenomegalias. derrame pleural, manifestao tardia da tuberculose primria, ocorre em 25% dos casos. Alteraes radiolgicas mais frequentes na Tuberculose Pulmonar Ps-primria:
CAVALCANTI, 2010) (CONDE, ET AL, 2009;

alteraes parenquimatosas nodulares agrupadas, de limites imprecisos, nos pices pulmonares e regies infraclaviculares e intercleido-hilares; linhas e faixas de permeio a opacidades parenquimatosas; cavidade, nica ou mltipla, localizada preferencialmente em segmentos apicais e dorsais, o padro clssico da tuberculose ps-primria. Raramente tem nvel lquido em seu interior; aps a cura, as leses tornam-se fibrticas, eventualmente calcificadas, associadas com distoro da arquitetura parenquimatosa, bronquiectasias de trao, desvio das estruturas mediastinais e tuberculomas;

apresentaes atpicas se localizam em segmentos anteriores dos lobos superiores e em segmentos basais, sobretudo em imunossuprimidos; presena de atelectasias.

6.2.3 - Tomografia computadorizada de Aparelho Respiratrio (CONDE, ET AL, 2009; CAVALCANTI, 2010) Indicada em sintomticos respiratrios com baciloscopia negativa no escarro ou incapazes de fornecer material para exames micobacteriolgicos, quando a radiografia insuficiente para o diagnstico. No atual contexto epidemiolgico, o aspecto de rvore em brotamento fortemente indicativo de tuberculose pulmonar. 6.2.4 - PPD (Derivado Proteico Purificado) (MS, SAS,DAB, 2008, Bacha, 2005, MS,SVS,2009, CONDE, et al, 2009; CAVALCANTI, 2010) Indicado como mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose, sobretudo em pessoas no vacinadas com BCG-Id ou indivduos infectados pelo HIV. Isoladamente, quando positivo, indica apenas a presena de infeco, ou seja, tuberculose latente, no sendo suficiente para o diagnstico da tuberculose doena. O resultado expresso em milmetros de endurecimento, no sendo mais utilizada a classificao forte ou fraco reator. A tendncia cada vez maior tem sido valorizar o ponto de corte de 5 mm no PPD, para diagnstico de tuberculose latente, conforme se segue: 0 a 4 mm - indivduo no infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida; > 5 mm - indivduo infectado pelo M. tuberculosis (doente ou no), ou indivduo infectado por outras micobactrias, ou ainda indivduo vacinado com BCG-Id nos ltimos dois anos. 6.2.5 - Outros recursos diagnsticos Na suspeita de tuberculose extrapulmonar e tuberculose pulmonar no diagnosticada pelos mtodos anteriores, outras tcnicas podem ser utilizadas: broncoscopia com lavado e/ou bipsia, colonoscopia com bipsia; trnsito de delgado; exame liqurico ou de lquidos pleural, peritoneal, pericrdico e sinovial; ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica; exames citolgicos e histopatolgicos amplificao de cidos nuclicos (AAN) ou reao de polimerase em cadeia (PCR); adenosina deaminase (ADA)(Morisson & Neves,2008) ; determinao do interferon gama.

7. Tratamento da tuberculose doena

( MS, SVS, DVE, PNCT, 2009, MS,SVS,2009, CONDE et al, 2009, CAVALCANTI, 2010)

Apesar de potencialmente grave, a tuberculose passvel de cura atravs de tratamento quimioterpico ambulatorial, que permite anular em poucos dias ou semanas(MS,SVS,2009) as fontes de infeco, representadas pelos indivduos bacilferos. A hospitalizao excepcional, estando restrita s seguintes situaes: meningite tuberculosa; indicao cirrgica; intolerncia medicamentosa incontrolvel ambulatorialmente; intercorrncias clnicas ou cirrgicas graves; estado geral que no permita tratamento ambulatorial; casos de excluso social, como ausncia de residncia fixa; grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente em retratamento ou falncia. Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) do Ministrio da Sade alterou o protocolo de tratamento de indivduos com 10 anos ou mais, com previso de introduo de novo esquema bsico, j utilizado mundialmente. Ocorrero mudanas tambm no retratamento de casos e no tratamento da tuberculose resistente. Tal protocolo encontra-se em vias de implantao, na dependncia da capacitao dos profissionais envolvidos e disponibilizao das drogas nas apresentaes preconizadas. As drogas em formulaes individualizadas continuaro disponveis para utilizao em esquemas especiais.

7.1 - Esquema bsico para adultos e adolescentes - Indicaes: Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou no pelo HIV. * Caso novo = indivduo que nunca usou medicamentos antituberculose ou usou por menos de 30 dias. Retratamento**: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa. ** Preconiza-se cultura, identificao e teste de sensibilidade em todos os casos de retratamento. Fase intensiva ( 2 meses ) Fase de manuteno ( 4 meses ) R+H+Z+E (Comprimidos em dose fixa combinada)

R+H (Associados em uma nica cpsula) R (Rifampicina); H (Isoniazida); Z (Pirazinamida); E (Etambutol)

Para maiores detalhes quanto ao esquema teraputico, vide Nota Tcnica sobre as mudanas no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes - MS, SVS, DVE, PNCT, 2009.

7.2 - Esquema para meningoencefalite para adultos e adolescentes (*) Fase intensiva ( 2 meses ) Fase de manuteno ( 7 meses ) R+H+Z+E (Comprimidos em dose fixa combinada)

R+H (Associados em uma nica cpsula) R (Rifampicina); H (Isoniazida); Z (Pirazinamida); E (Etambutol) (*) Utilizado em associao com corticoterapia, por 4 a 8 semanas.
Para maiores detalhes quanto ao esquema teraputico, vide Nota Tcnica sobre as mudanas no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes - MS, SVS, DVE, PNCT, 2009.

7.3 - Esquema para multirresistncia - Indicado nos casos de: resistncia rifampicina + isoniazida; resistncia rifampicina + isoniazida e outro(s) frmaco(s) de primeira linha, falncia* do esquema bsico ou impossibilidade do uso do esquema bsico por intolerncia a dois ou mais frmacos. * falncia = persistncia de baciloscopia positiva ao final do tratamento; baciloscopia fortemente positiva (++ ou +++) no incio do tratamento, mantendo essa situao at o quarto ms de tratamento; ou positividade inicial seguida de negativao e nova positividade a partir do quarto ms de tratamento. Fase intensiva ( 2 meses ) Fase intensiva ( 4 meses ) S+E+L+Z+T (Formulaes individualizadas, com estreptomicina 5 vezes por semana) S+E+L+Z+T (Formulaes individualizadas, com estreptomicina 3 vezes por semana)

Fase de manuteno E+L+T ( 12 meses ) (Formulaes individualizadas) S (Estreptomicina); E (Etambutol); L (Levofloxacina); Z (Pirazinamida); T (Terizidona)
Para maiores detalhes quanto ao esquema teraputico, vide Nota Tcnica sobre as mudanas no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes - MS, SVS, DVE, PNCT, 2009.

7.4 - Esquemas Especiais para adultos e adolescentes Nos casos de intolerncia moderada a grave, hepatotoxicidade ou hipersensibilidade, mantm-se a recomendao de reintroduo frmaco a frmaco, para a avaliao da necessidade de substituio de algum deles.
1. Doena Heptica prvia: ALT (TGP) > 3 vezes o normal ALT (TGP) 3 vezes o normal R + H + E (2 meses) e R + H (7 meses) R + H + Z + E (2 meses) e R + H (7 meses) R + E + L ou M ou O ou C (12-18 meses) ALT (TGP) 3 vezes o normal e sem evidncias clnicas de doena Doena heptica crnica estabelecida ALT > 3 vezes o normal e com evidncias clnicas de doena R + H + Z + E (2 meses) e R + H (4 meses)

Doena heptica, sem cirrose e com exames basais Cirrose heptica

R + H + E + S (2 meses) e H + E (6 meses) ou R + H + E (2 meses) e H + E (6 meses) ou R + H + E (2 meses) e H + E (10 meses) ou S + E + O ou L (3 meses) e E + O ou L (9 meses)

2. Hepatoxicidade aps incio do tratamento ALT > 5 vezes o normal (com ou sem ictercia) ou ictercia (com ou sem aumento de ALT) ou sintomas hepticos Reintroduzir os frmacos quando ALT < 2 vezes o normal Em casos graves e at que se detecte a causa da anormalidade ou em casos em que as enzimas e/ou bilirrubinas no normalizam aps 4 semanas sem tratamento

Suspender o esquema e investigar abuso de lcool, doena biliar ou uso de outras drogas hepatotxicas. Reiniciar R + H + Z, um a um, nesta ordem, monitorando com dosagem de ALT. S + E + O ou L (3 meses)* E + O ou L (9 meses)* * acrescidos ou no de H

3. Intolerncia a um frmaco Rifampicina H + Z + E + S (2 meses) H + E (10 meses) Isoniazida R + Z + E + S (2 meses) R + E (7 meses)

4.

Pirazinamida R + H + E (2 meses) R + H (4 meses) Etambutol R + H + Z (2 meses) R + H (4 meses)

Tuberculose extensivamente resistente, resistncia a RH + qualquer fluoroquinolona + um dos trs frmacos injetveis de segunda linha: Amicacina, Kanamicina e Capreomicina

R (Rifampicina); H (Isoniazida); Z (Pirazinamida); E (Etambutol); S (Estreptomicina); M (Moxifloxacina); O (Ofloxacina); C (Cicloserina) Para coinfeco Tuberculose/HIV-AIDS, em terapia antirretroviral incompatvel com Rifampicina, este frmaco poder ser substitudo por Rifabutina. Fonte: Adaptado de Nota Tcnica sobre as mudanas no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes - MS, SVS, DVE, PNCT, 2009

7.5 - Reaes indesejveis ao uso dos tuberculostticos A maioria dos indivduos consegue completar o tratamento recomendado, sem qualquer efeito colateral relevante. Os efeitos colaterais dos principais tuberculostticos so classificados em menores e maiores, os quais, dependendo da intensidade, podem ser temporariamente incapacitantes.

Efeitos Menores (ocorrem em 5% a 20% dos casos, mas no implicam em modificao imediata do tratamento preconizado) Irritao gstrica (nusea, vmitos) Epigastralgia e dor abdominal Suor e urina cor de laranja Prurido cutneo Febre Artralgia ou artrite Neuropatia perifrica (queimao das extremidades) Cefalia e mudana de comportamento (euforia, insnia, ansiedade e sonolncia) Hiperuricemia (como ou sem sintomas) R, H, P R, H, P R H, R R, H P, H H, E H P, E

Efeitos Maiores (ocorrem em 2% a 8% dos casos e implicam em interrupo ou alterao do tratamento preconizado) Exantemas Trombocitemia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemoltica, agranulocitose, vasculite Nefrite intersticial Psicose, crise convulsiva, encefalopatia txica e coma Neurite tica Rabdomilise com mioglobinria e insuficincia renal Hipoacusia Vertigem, nistagmo S, R R, H R H E, H P S S

Hepatotoxicidade (vmitos, hepatite, Todas as alterao das provas de funo heptica) drogas

R (Rifampicina); H (Isoniazida); Z (Pirazinamida); E (Etambutol); S (Estreptomicina) Fonte: Adaptado de MS, SAS,DAB, 2008; MS,SVS,2009

8. Tratamento da tuberculose latente:

(MS,SVS,2009; CONDE, et al, 2009)

Est indicado para indivduos que apresentem PPD > 5 mm, histria epidemiolgica de contato, desde que afastada a possibilidade de tuberculose doena. O tratamento com isoniazida, administrada em um perodo de 6 a 9 meses (mnimo de 180 doses), reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento. Pelo elevado risco de hepatotoxicidade, a indicao do tratamento leva em conta a idade do indivduo, a probabilidade de infeco latente e o risco de adoecimento. Esse risco est na dependncia da presena de comorbidades e/ou outras situaes, classificadas como:

Alto risco: HIV / AIDS; transplantados em terapia imunossupressora; silicose; insuficincia renal em
dilise; neoplasia de cabea e pescoo; contatos de bacilferos; infeco latente adquirida recentemente (h menos de 2 anos); alteraes radiolgicas fibrticas sugestivas de sequela de TB; uso de inibidores do TNF-1; indgenas.

Risco moderado: uso de corticosterides (>15mg de prednisona por >1 ms); diabetes mellitus;
crianas que adquiriram infeco latente at os 4 anos.

Risco leve: baixo peso (<85% do peso ideal); tabagistas (1 mao/dia); calcificao isolada (sem fibrose)
na radiografia.

Risco muito baixo: Indivduo com infeco latente, sem fatores de risco e com Rx de trax normal.
Assim, so elegveis para receber o tratamento da tuberculose latente:

indivduos com mais de 65 anos e alto risco de adoecimento; indivduos entre 50 e 65 anos e risco de adoecimento moderado ou alto; indivduos com menos de 50 anos e risco de adoecimento leve, moderado ou alto.

Parte II - Consideraes Mdico-Periciais na Tuberculose

A incapacidade laborativa na tuberculose, para fins de estabelecimento ou prorrogao de prazos de afastamento, est na dependncia da eliminao de bacilos, com potencial risco para terceiros, localizao e gravidade da doena, intolerncia aos tuberculostticos, estado geral do indivduo e exigncias fsicas para a atividade exercida. Neste sentido, a forma pulmonar bacilfera incapacitante nas fases iniciais, por curto prazo, mesmo que a tosse produtiva seja a nica manifestao, sem outros comprometimentos debilitantes. Para as formas pulmonares no bacilferas e extrapulmonares, a intensidade das manifestaes clnicas, quando relevante, determinar a incapacidade laborativa, tambm em geral por curto prazo. Quando o requerente fizer jus a benefcios previdencirios ou assistenciais, uma das condies para a concesso e manuteno, atendidos os demais critrios clnicos e legais, deve ser o cadastro e acompanhamento regular no Programa de Controle de Tuberculose e/ou servios por ele referenciados, passveis de serem confirmados atravs da SIMA (Solicitao de Informaes ao Mdico Assistente). Esses servios de referncia esto habilitados a informar sobre os casos, recidivas e resistncias, em tratamento. Destaque-se que o controle da negativao do exame bacteriolgico responsabilidade da rea assistencial. A persistncia da positividade deve estar comprovada, mediante relatrio detalhado da Programa de Controle de Tuberculose e/ou servios por ele referenciados, no sendo suficiente a simples apresentao da baciloscopia positiva para fins de prorrogao de prazos do benefcio. O mesmo entendimento vlido para os efeitos adversos surgidos no decorrer do tratamento.

1 - Conduta mdico-pericial na tuberculose

AUSNCIA DE INCAPACIDADE E/OU INVALIDEZ Concluso = T1 Ausncia de manifestaes clnicas (ex. tuberculose latente; algumas formas de tuberculose extrapulmonar), com efeitos adversos pelo esquema teraputico 15 a 30 dias. DATA DA CESSAO DO BENEFCIO DCB Concluso = T2 Manifestaes clnicas leves de tuberculose doena, bom estado geral e sem efeitos adversos pelo esquema teraputico 30 dias. Manifestaes clnicas moderadas a graves de tuberculose doena, com ou sem efeitos adversos pelo esquema teraputico 30 a 90 dias (considerar o grau de esforo exigido para a atividade exercida). Bacilferos, com forma multirresistente(): 90 a 180 dias ou mais, na dependncia da negativao do exame bacteriolgico.
(*)

Ausncia de manifestaes clnicas (ex. tuberculose latente; algumas formas de tuberculose extrapulmonar), sem efeitos adversos pelo esquema teraputico.

Mediante relatrio do Programa de Controle da Tuberculose ou servio por ele referenciado.

10

REABILITAO PROFISSIONAL Concluso = T4

Casos com negativao do exame bacteriolgico e melhora clnica, mas impossibilitados de serem mantidos na mesma atividade laborativa, em razo do risco de exposio a novas cargas bacilferas (situao rara, mais afeita a indivduos imunodeprimidos). Casos em que as sequelas da doena impeam a manuteno na atividade laborativa, em razo das exigncias fsicas do trabalho, mas no sejam impeditivas para o exerccio de outra(s) atividade(s).

Encaminhar para reabilitao profissional

REVISO EM 2 ANOS Concluso = R2

Casos com grave comprometimento Afastamento por 2 anos, sujeito funcional, passvel de resposta ao homologao superior e reavaliao no esquema teraputico e outras limite, para concluso do caso intervenes, com possibilidade de ( DCB, RP ou LI ), na dependncia de retorno mesma atividade ou sua evoluo no perodo. atividade diversa, a longo prazo. Casos com grave comprometimento funcional do(s) rgo(s) afetado(s), Aposentadoria por invalidez, sujeita baixa perspectiva de recuperao da homologao superior e, conforme capacidade laborativa com os previso legal, reviso em 2 anos. tratamentos disponveis e considerados inelegveis para reabilitao profissional. Exige que a doena esteja em atividade. A data do incio da doena (DID) deve ser fixada no surgimento das manifestaes que levaram busca de atendimento mdico. Se essa iniciativa foi tardia, mas existem elementos comprobatrios das primeiras manifestaes clnicas, essas devem ser consideradas para a fixao da DID.

LIMITE INDEFINIDO (LI)

ISENO DE CARNCIA

A data do incio da incapacidade (DII) ser fixada no momento em que as manifestaes clnicas passaram a impedir o exerccio das funes laborativas. Para fins de iseno de carncia, a DID e DII devem recair no 2 dia do
primeiro ms da filiao para que o requerente tenha direito ao benefcio, ou seja, necessrio que o acometimento pela doena tenha se dado aps a

filiao ao Regime Geral de Previdncia Social. Fundamentao: Art. 26 inciso II da Lei 8.213-91, Art. 30 inciso III do Dec. 3048-99.

11

Em casos excepcionais, que resultem em grave sequela, passvel de enquadramento nos itens 7, 8 ou 9 do Anexo I do Decreto 3.048/99: ......... ACRSCIMO DE 25%
1. 2. 3. Alterao das faculdades mentais com grave perturbao da vida orgnica e social; (casos excepcionais de grave sequela aps meningoencefalite tuberculosa) Doena que exija permanncia contnua no leito; Incapacidade permanente para as atividades da vida diria.

A tuberculose est prevista como doena profissional ou relacionada ao trabalho, nas listas A, B e C do anexo II do Regulamento da Previdncia Social, Decreto 3.048/99, para fins de reconhecimento das diferentes modalidades de nexo tcnico previdencirio(*). Na Lista A, que se refere a Agentes ou fatores de risco de natureza ocupacional relacionados com a etiologia de doenas profissionais e de outras doenas relacionados com o trabalho, ela est presente no item XXV.1. Na lista B, referente s Doenas infecciosas e parasitrias relacionadas com o Trabalho, est mencionada no item I. Na lista C, relativa ao Nexo Tcnico Epidemiolgico, a tuberculose encontra-se relacionada a 50 cdigos CNAE, para fins de estabelecimento do citado nexo.
( )

NEXO TCNICO PREVIDENCIRIO

* Destaque-se que a tuberculose tambm faz parte da lista de Doenas infecciosas e parasitrias relacionadas ao trabalho, estabelecida pela Portaria/MS n. 1.339/1999, do Ministrio da Sade. Situao excepcional, requerendo a conjugao do reconhecimento de nexo tcnico com o trabalho e evoluo com sequela definitiva, decorrente de quadro grave de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, passvel de enquadramento em um dos quadros do Anexo III, do Regime Geral de Previdncia Social, Decreto 3.048/99. Proventos decorrentes de afastamento por incapacidade temporria (auxliodoena) e de indenizao por sequela (auxlio-acidente de qualquer natureza) no Regime Geral de Previdncia Social isentam de imposto de renda, independentemente do diagnstico. A Tuberculose faz parte da lista de doenas que isentam do imposto de renda os proventos decorrentes de aposentadoria ou reforma, devendo, no entanto, estar em atividade e ser comprovada mediante laudo pericial emitido por servio mdico oficial da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos municpios, que deve fixar o prazo de validade do laudo pericial, no caso de molstias passveis de controle. Prevista mesmo nos casos em que a doena tenha sido contrada aps a aposentadoria ou reforma do requerente. Com relao ao ponto de corte para consider-la sob controle, razovel fixlo no trmino do prazo previsto para completar o tratamento, na dependncia da forma clnica. Indivduos com sequelas definitivas incapacitantes, em decorrncia da doena, so passveis de iseno por tempo indeterminado. Fundamentao: Lei 7.713-88; a IN SRF n 15/01.

AUXLIO-ACIDENTE

ISENO DE IMPOSTO DE RENDA

12

O diagnstico de Tuberculose, por si s, no confere o direito. Este se restringe a casos com renda per capita familiar inferior a de salrio mnimo, associada presena de deficincia funcional moderada a completa que, frente a barreiras diversas, que gerem impedimentos de longo prazo (2 anos ou mais) decorrentes da sndrome e/ou suas comorbidades, com limitao para o desempenho de atividades e restrio participao social. BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADA (BPC) Casos de tuberculose com deficincia funcional leve ou ausente no fazem jus ao benefcio, mesmo na presena de barreiras que limitem o desempenho de atividades e restrinjam a participao social. A avaliao social e mdico pericial realizada atravs de instrumentos especficos aprovados pela Portaria Conjunta MDS/INSS, n 1, de 24/05/2011, que disciplina a matria e estabelece os critrios para a concesso do benefcio. Fundamentao: Lei 8.742/93 (alterada pela Lei 12.435/11), Decreto 6.214/07 (alterado pelo Decreto 6.564/08) e Conveno sobre os direitos das pessoas com deficincia e seu Protocolo Facultativo, aprovados pelo Decreto Legislativo n 186/2008 e promulgados pelo Decreto n 6.949/2009.

Referncias BACHA, HA. Tuberculose: Diagnstico e Tratamento. Prtica Hospitalar, Ano VII, n.42, Nov-Dez,2005. BRASIL. Decreto n 3.048, de 6 de maio de 1999. Aprova o Regulamento da Previdncia Social e d outras providncias. Braslia: DOU 7 Mai 1999, republicado no DOU de 12 Mai 1999, retificado nos DOU 18 e 21 Jun 1999. Disponvel em http://www4.planalto.gov.br/legislacao/legislacao. Acessado em Ago 2008. ______Decreto n 6.214, de 26 de setembro de 2007. Regulamenta o benefcio de prestao continuada da assistncia social devido pessoa com deficincia e ao idoso de que trata a Lei n 8.742, de 7 de dezembro de 1993, e a Lei no 10.741, de 1o de outubro de 2003, que acresce pargrafo ao art. 162 do Decreto no 3.048, de 6 de maio de 1999, e d outras providncias. Braslia: DOU 27 Set 2007. Disponvel em http://www.presidencia.gov.br/legislacao. Acessado em Ago 2008. ______Decreto n 6.564, de 12 de setembro de 2008. Altera o Regulamento do Benefcio de Prestao Continuada, aprovado pelo Decreto no 6.214, de 26 de setembro de 2007, e d outras providncias. Braslia: DOU 15 Set 2008. Disponvel em http://www.presidencia.gov.br/legislacao. Acessado em Jan 2009. ______Lei n 7.713, de 22 de dezembro e 1988. Altera a legislao do imposto de renda e d outras providncias. Braslia: DOU 23 Dez 1988. Disponvel em http://www.presidencia.gov.br/ legislacao. Acessado em Jul 2009. ______Lei n 8.213, de 24 de julho de 1991. Dispe sobre os Planos de Benefcios da Previdncia Social e d outras providncias. Braslia: DOU 25 Jul 1991, republicada DOU 11 Abr 1996 e DOU 14 Ago 1998 . Disponvel em http://www.presidencia.gov.br/legislacao. Acessada Ago 2010. ______Lei n 8.742 de 07 de dezembro de 1993. Dispe sobre a organizao da Assistncia Social e d outras providncias. Braslia: DOU 7 Dez 1993. Disponvel em http://www.presidencia.gov.br/legislacao. Acessado em Ago 2008. ______Lei n 12.435 de 06 de julho de 2011. Altera a Lei n 8.742, de 7 de dezembro de 1993, que dispe sobre a organizao da Assistncia Social. Braslia: DOU 7 Jul 2011. Disponvel em http://www.presidencia.gov.br/ legislacao. Acessado em Jul 2011. BRASIL, MINISTRIO DA SADE, FUNDAO NACIONAL DE SADE, CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA. Tuberculose Guia de Vigincia Epidemiolgica. So Paulo: J. bras. Pneumol. Jun 2004; 204(30) suppl.1. Disponvel em http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132004000700003&script=sci_arttext. Acessado em 03 Dez 2009. BRASIL, MINISTRIO DA SADE, SECRETARIA DE ATENO SADE, DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA. Vigilncia em Sade: Dengue, Esquistossomose, Hansenase, Malria, Tracoma e Tuberculose. Braslia

13

: MS, SAS, DAB, 2008 - 2. ed. rev. 195 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n. 21) BRASIL, MINISTRIO DA SADE, SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE, DEPARTAMENTO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA. Situao da Tuberculose no Brasil. Braslia: DEVEP/SVS/MS, sd. (26 slides). Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/apresentacao_ tb_2009.pdf. Acessado em 10 Jun 2009. BRASIL, MINISTRIO DA SADE, SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE, DEPARTAMENTO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA, PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE. Nota Tcnica sobre as mudanas no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes . Braslia: MS, SVS, DVE, PNCT, 2009. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_tecnica_versao _28_de_agosto_v_5.pdf. Acessado em 31 Ago 2009. BRASIL, MINISTRIO DA SADE, SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE. Tuberculose. In: Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, 2009. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_tuberculose.pdf (acessado em 12 Jan 2010). BRASIL, MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE FOME; INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL. Portaria Conjunta MDS/INSS n 1, de 24 de maio de 2011. Estabelece os critrios, procedimentos e instrumentos para a avaliao social e mdico-pericial da deficincia e do grau de incapacidade das pessoas com deficincia requerentes do Benefcio de Prestao Continuada da Assistncia Social, revoga com ressalva a Portaria Conjunta MDS/INSS n 01, de 29 de maio de 2009, e d outras providncias. Braslia: DOU, 26 Mai 2011. Disponvel em http://www.mds.gov.br/sobreoministerio/legislacao/ assistenciasocial/portarias/2011. Acessado em Jul 2011. BURGESS LJ, SWANEPOEL CG, TALJAARD JJ. The use of adenosine deaminase as a diagnostic tool for peritoneal tuberculosis. Tuberculosis (Edinb). 2001;81(3):243-8. CABRAL, M.M.L. et al. Espondilite tuberculosa em adolescente. J Bras Pneumol 2005; 31(3): 261-4. CAVALCANTI, E.F.A. Destaques da III Diretrizes para Tuberculose. MedicinaNet, 11 Jan 2010. Disponvel em: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/artigos/2695/destaques_da_iii_diretrizes _para_tuberculose.htm. Acessado em: 13 Jan 2010. CONDE, M.Barreto et al. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048. FAUCI, A.S. et al. Tuberculosis. In: Harrison's Principles of Internal Medicine, 17e, section 8; chapter 158. Disponvel em http://www.msdonline.com.br/profissionais_de_saude_anon/biblioteca_anon/paginas/ harrisons_online.aspx. Acessado em Jan/2010. MORISSON, P. & NEVES, D.D. Avaliao da adenosina desaminase no diagnstico da tuberculose pleural: uma metanlise brasileira. So Paulo: J. bras. pneumol. [online]. 2008, vol.34, n.4, pp. 217-224. ISSN 1806-3713. NUNES, C. et al. Fatores prognsticos de letalidade na meningoencefalite tuberculosa. So Paulo: Arq. Neuro-Psiquiatr. 56(4), Dez 1998a. NUNES, C.et al. Meningoencefalite tuberculosa: avaliao de 231 casos. Rev Soc Bras Med Tropical. 31(5):441-447, set-out, 1998b. PAES, A.L.V. et al. Tuberculose Ganglionar Perifrica Aspectos clnico-epidemiolgicos. Belm: Revista Paraense de Medicina, vol. 20, n.4, pp 33-37, Jul-Set 2006. UNAIDS. Frequently asked questions about tuberculosis and HIV. Disponvel http://data.unaids.org/pub/factsheet/2006/tb_hiv_qa.pdf Acessado em 12 Jun 2009. em