Urgencias mdicas en pacientes psiquitricos

Dra. Magdalena Marambio Barros

Temas

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Deprivacin de alcohol Intoxicacin por litio Sndrome neurolptico maligno Sndrome serotoninrgico

Deprivacin alcohlica: Caso clnico 1

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Hombre 43 aos, ingresa al SU tembloroso, confuso, cree que esta en el supermercado, y se siente aterrorizado ya que es el fin del mundo. Ve escenas y siente sonidos de terribles accidentes automovilsticos Alterna en reconocer al doctor y con creer que es su hermano mayor. Memoria a corto plazo francamente alterada. Esta taquicrdico, sudoroso, febril 37.5 C, ansioso e hipertenso

Caso clnico 1
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La hermana relata que el consume grandes cantidades de vino barato diariamente. Lo despiden usualmente del trabajo. Hace tres das dejo de tomar Esta maana lo encontr su vecino tembloroso, no poda fumar, estaba agitado, confuso, pobremente vestido.

Deprivacin de alcohol
Emergencia mdica que puede ser mortal Prevalencia en chile de dependencia de OH 12 % entre 12 a 64 aos Ocurre solo en algunas personas con deprivacin de OH. Mortalidad de un 5 15% Importante agresividad del tratamiento

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Fisiopatologa
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OH estimula los receptores GABA y NMDA Deprivacin de OH produce un brusco cese en su estimulacin. A nivel GABA: temblores, diaforesis, ansiedad, taquicardia, convulsiones. A nivel NMDA: convulsiones y delirios

Clnica
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Deprivacin leve Deprivacin mayor Convulsiones por deprivacin Delirium tremens

Clnica

Deprivacin menor: z 6 a 8 hrs. despus ltima ingesta. z Temblor, ansiedad, nauseas, vmitos, insomnio

Clnica

Deprivacin mayor:
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10 a 72 hrs. despus ltima ingesta Sintomatologa anterior mas: alucinaciones visuales y auditivas

Clnica
Convulsiones por deprivacin:
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6 a 48 hrs. post ingesta convulsiones motoras 3% evoluciona a estatus epilptico. 30 a 40% evoluciona a Delirium Tremens

Clnica
Delirium Tremens:
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3 a 10 das despus ltima ingesta manifestacin mas severa existe sintomatologa anterior mas desorientacin T- E, fiebre, hipertensin, taquicardia

Factores de riesgo para DT

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Patologa crnica concomitante Larga ingesta alcohlica previa Convulsiones previas DT previo Sintomatologa severa desde el inicio

Diagnostico

z Clnico

principalmente e imgenes de apoyo

z Laboratorio

Exmenes de laboratorio
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OH plasmtico Pruebas renales ELP Bicarbonato Glicemia Hemograma Screening toxicolgico Niveles pl. de anticonvulsivantes (antecedentes)

Imgenes
Rx. Tx : A todas los DT 50% de DT con fiebre tienen alguna infeccin (neumonas) TAC: Historia nueva de convulsiones Primera convulsin o estatus convulsivo Post ictal prolongado Focalizacin neurolgica Posibilidad de TEC

Diagnsticos diferenciales
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Cetoacidosis OH Cetoacidosis DM Absceso cerebral Meningitis Encefalopata urmica Tirotoxicosis

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Sndrome wernickekorsakoff Intoxicacin por cocana o herona Hipoglicemia SNM Sndrome serotoninrgico

Tratamiento
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Tranquilizar al paciente y tratarlo en sala bien iluminada Reposicin de volumen con SF entre 4-10 lt. En las primeras 24 hrs. Si existe hipoglicemia SG 5% Monitoreo ELP: importante > dficit de MG, reponer la mitad del dficit primeras 24 hrs. ev.

Tratamiento
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Tiamina 100 mg ev cada 8 hrs prevencin w-k. Acido flico Benzodiazepinas de accin larga: diazepam, clorodiazepoxido. Fenobarbital en pequeas dosis 60-120 mg y repetir cada 30 min. Atenolol en manejo de manifestaciones autonmicas 50mg dia

Criterios de Ingreso
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Pacientes con delirium tremens o crisis convulsiva Pacientes con S. de abstinencia leve y alusinosis OH pueden derivarse a sus casas una vez tratados.

Fin caso clnico

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Se hospitaliza y se hidratan con SF. Lorazepam ev ya que no se puede dar oralmente clorodiazepoxido. Tiamina 100 mg por cada lt. de SF. Dieta hipercalrica

Intoxicacin por Litio

Introduccin:
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Su uso teraputico fue descubierto en 1949 por Cade cuando not que tena un efecto sedante en animales. Lo utiliz entonces en pacientes maniacos viendo espectaculares resultados. Solo en 1970 fue aprobado su uso en USA

Farmacologa
Administracin y Absorcin: z Existe como carbonato y citrato de litio. z Su administracin es oral. z Cada tableta contiene 8 mMol. de litio equivalente a 8 mEq. z Las presentaciones estndar producen un mximo plasmtico a las 1.5 a 2 hrs.

Farmacologa
Excrecin:
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Es principalmente por el rin (95%). Su reabsorcin a nivel tubular es competitiva con el Na. Diurticos tiazidicos aumentan los niveles plasmticos en un 30 50%

Farmacologa

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Monitoreo con niveles plasmticos: relacin con nivel teraputico y txico Se mide a las 12 hrs. luego de su ltima administracin

Farmacologa

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Nivel plasmtico teraputico: 0.8 a 1mM Nivel plasmtico txico: > 1.5 mMol Dosis oral teraputica > 900 a 1500 mg Las tabletas son de 300 MG.

Nombres comerciales chilenos: z Psicolit. z Carboron z Carbolit.

Indicaciones
Indicaciones del Litio: Mana aguda Profilaxis del trastorno bipolar. Aumento de la accin de triciclicos. (amitriptilina, clomipramina, imipramina) Algunas veces en: Trastornos Psicticos Trastornos de personalidad graves.

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Intoxicacin aguda por litio

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Es una emergencia medica, se manifiesta por un sndrome clnico severo o por litemias > 3mM El tto. debe ser agresivo incluso cuando el paciente se ve bien clnicamente ya que en etapas tempranas de la intoxicacin los sntomas pueden ser leves dando una falsa seguridad

Clnica
Sntomas sistmicos
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Sntomas neurolgicos
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Nauseas Vmitos Diarrea Falla renal

Irritabilidad o flacidez neuromuscular Ataxia Disartria Temblor Confusin Delirios, alucinaciones Convulsiones Estupor

Evaluacin y tratamiento
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Objetivo: disminuir la litemia Anlisis toxicolgico por si hay consumo de otro frmaco Pacientes estuporosos o comatosos: manejo de va area y apoyo cardiovascular si se requiere como primera prioridad Si el litio se tom dentro de 4 hrs. previas el lavado gstrico es til.

Evaluacin y tto. de la intoxicacin por litio

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Intoxicaciones leves: Ajuste de dosis. Si la causa no es por la dosis Chequeo funcin renal Uso de frmacos que aumenten Li. plasmtico Intoxicacin moderada a severa: Hospitalizar

Tratamiento intoxicacin por Litio

Litemia

< 3mMol Intoxicacin leve

>3mMol Intox. severa

>4 mMol

SF 150 200ml/hr.

SF 250/hr. sino dilisis

SF 250 dilisis

Sndrome Neurolptico Maligno

SNM: Caso clnico 2

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Mujer de 15 aos sin antecedentes mrbidos ni antecedentes de consumo de drogas Consulta en SU hospital en Iquique por cuadro de aparicin brusca, caracterizado por agitacin psicomotora, verborrea, ideofugalidad, hipomana, perdida del juicio realidad.

Caso clnico 1
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Ingresa a SU hospital en Iquique con diagnostico de Episodio psictico en estudio. Se da haldol y benzodiazepinicos La paciente logra dormir y se da el alta. Persiste con sintomatologa psicotica, anmica y psicomotora. Se decide su traslado a Santiago

Caso clnico 1
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Llega al SU en santiago con nimo exaltado, psictica, con prdida de la inhibicin social Se trata con clorpromazina, quetiapina y benzodiazepina Persiste sintomatologa psiquitrica, y se agrega: Sopor superficial, rigidez de extremidades, T > 38, taquicardia, taquipnea, PA normal Rcto. blancos 11.700, CK12.000, creat. elevada levemente, pruebas hepticas normales

Sndrome Neurolptico Maligno

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Definicin: El SNM es un sndrome raro e idiosincrtico. Es potencialmente letal Relacionado con el uso de agentes neurolptico que producen bloqueo dopaminergico. Emergencia medica por su rpida instalacin, severidad y riesgo de mortalidad

Patofisiologa
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Bloqueo dopaminergico o por la deplecin de la dopamina en el SNC. Esto lleva a contraccin y rigidez muscular, alteraciones mentales y alteraciones autonmicas. La contraccin muscular genera una enorme cantidad de energa calrico lo que resulta en hiperpirexia, Desajuste trmico por bloqueo de receptores dopaminergicos en centro termorregulador

Clnica SNM
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Hipertermia > 38 c (sin otra causa) Rigidez muscular (EEII)

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Disfagia Hipertensin Diaforesis Taquicardia Taquipnea

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Rigidez en rueda dentada Rigidez de nuca

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Frmacos que pueden producir SNM

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Neurolpticos Hidroxazina Antidepresivos Anticonvulsivantes Suspensin brusca de antiparkinsonianos levadopa bromocriptina amantadina Litio

Diagnsticos diferenciales
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Feocromocitomas Tirotoxicosis Infecciones de SNC Sepsis Hipertermia maligna

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Catatona letal Anfetaminas Cocana Sind. Serotoninrgico Deprivacin de OH

Diagnostico
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Principalmente clnico Leucositosis > 15.000 CK > 1000

Complicaciones
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Rabdomiolisis Insuficiencia renal Neumona aspirativa TEP EPA SDRA CID IAM Convulsiones

Causa de mortalidad aguda: 1. Insuficiencia respiratoria por rigidez muscular e hipoventilacion, o por neumona aspirativa. 2. Paro Cardiaco

Causa mortalidad tarda: 1. Insuficiencia Renal. 2. Acidosis refractaria 3. FOM

Tratamiento SNM
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Discontinuar el neurolptico Manejo VA Apoyo HDN Medida de enfriamiento fsicas Anlisis toxicolgico e infeccioso Transferir a UCI

Tratamiento SNM
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Farmacolgico: Amantadina 100 mg cada 12 hrs. Bromocriptina 5 mg cada 8 hrs. Dantrolene 2 3 mg/ kg/ ev c/ 6 hrs. BZD Otros : TEC

SNM: Caso clnico 2

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Es vista por psiquiatra quien la encuentra deshidratada e impregnada Se comienza con hidratacin con SF, medidas fsicas y farmacolgicas de enfriamiento, amantadina cada 8 hrs, lorazepam Diagnostico final: Enfermedad bipolar episodio maniaco Sndrome febril: SNM

Sndrome Serotoninergico

SS: Caso clnico 3

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Mujer de 55 aos ingresa al SU con sudoracin profusa, nauseas vmitos, diarrea, agitada, temblorosa y con insomnio. Esta en tratamiento con citalopram 20 MG / da, clonazepam, quetiapina. PA 135/70, FC 130min, FR 32min, T 37 Confusa, hiperrreflctica, con mioclonus, sin focalizacin neurolgica.

SS: Caso Clnico 3

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ELP n, Rcto. blancos 13.300, CK 494 U/L Funcin renal, heptica, coagulacin normales. Electrocardiograma, TAC normales Toxicolgico negativo

Introduccin
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La serotonina (5HT) es un neurotransmisor secretado por neuronas del ncleo rafe en un 2%, por clulas enterocromafines del tracto GI en un 90%, y por las plaquetas en un 8%. La 5HT acta como un modulador de las funciones cerebrales tales como animo, afectos, personalidad, apetito, ciclo sueo vigilia, funcin sexual, termorregulacin, percepcin del dolor.

Definicin del Sndrome

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El sndrome serotoninergico resulta de una sobre estimulacin de los receptores 5HT por SSRI, TCA, IMAO y otros agentes serotoninergicos. El uso de los SSRI esta relacionado con la frecuencia del sndrome. Importante por prevalencia de depresin en chile Se observa dentro de las primeras 24 hrs.. de la toma o sobredosis del serotoninergico.

Frmacos con efecto serotoninrgico

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L Dopa Trazadona Anfetaminas Cocaina MDMA (extasis) LSD meperidina

Clnica sndrome serotoninrgico

Sntomas mentales: exaltacin del nimo confusin agitacin

Clnica
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Sntomas autonmicos: fiebre diaforesis taquicardia, taquipnea diarrea alt. PA

Clnica
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Sntomas neurolgicos: mioclonus temblores rigidez hiperreflexia midriasis

Diagnostico
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Historia de uso de un serotoninergico Aparicin de sintomatologa brusca dentro de las primeras 24 horas del inicio del tratamiento o de la sobredosis. Descartar otras etiologas Se ha visto aumento de la CK y leucocitosis, aumento de las transaminasas, disminucin del bicarbonato. Complicaciones secundarias: CID, acidosis, IR, SDRA.

Diagnsticos diferenciales
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SNM Infecciones Encefalopata herptica Golpe de calor Delirium tremens Intoxicacin por anticolinrgicos o adrenergicos

Tratamiento
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Descontinuar agente serotoninergico Apoyo ventila torio y aporte de volumen Monitoreo hemodinmica

Tratamiento
1. Hipertermia por rigidez muscular: medidas fsicas BZD 2. Convulsiones con BZD y fenobarbital. 3. Adelantarse con complicaciones como CID, rabdomiolisis y mioglobinuria.
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Considerar medicamentos antiserotoninergicos: 1. Propanolol: administracin ev. 2. Nuevos antipsicoticos> ziprasidona.

S. Serotoninergico v/s SNM

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S. serotoninrgico

SNM

Aparicin brusca (24 h) Diarrea Agitacin Midriasis Hiperreflexia

Aparicin lenta (7 d) Disfagia Rigidez musc. Hipertermia > 38 C Mortalidad 15 a 20 %

SS: Caso Clnico

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Diagnostico de sind. Serotoninergico Sobredosis de IRSS con fin suicida. Se descontino el F, se administro SF 3L cada 24 hrs, metoclopramida ev cada 8