Enfoque del paciente peditrico: recogida de datos y comunicacin de Ia informacin

Natalia Colova y Anthony J. Alario

l.

La historia peditrica

PRrNClptos BStCOS y coNSEJOS rlrs 1 I a realizacicin c.icladosa de la hLrtrrir clinica pue.lc Jetinir la narurareza t'll"tt Jc,lo., 'ol-lcrna. ecliatrir,,. r '.,r,'Jr, ,f."r.,""f Jiii. :]: Ll dtlerenCril ' " "f \ lU. llane. r(rJf;uric,F. !rlirrc,.' l. El mdico debe identifiias" p,.r" qu" el nio y los cuicladores estn ms cmod,'* y tranqurL)s; h.ry.1ue r,sairn lenguaj q.," pr"n i. Oene I. Har
toso
\,-

+ Anrl un pr,,hlerna agrLJ. paciente hospitalizaclo, se debe empezar _ Iaor (t cumtrn:., del problema f rctrocrJcr en ci i(mD,,. t. 5i es aropiado., .e .lebe preguntar al nio para obtener infomacin. Los
.lolescentes cleberian intenogarse a solas, por respeto a su conficlencLaliclad.

\'nas iormas ditetentcs.

un mUment{, para interactuat con el nio de un ".t"r..1"rr"; moclo amis_ no amenazador. que ser flerihle: cs posible que se deba formular una pregunta cle
LtcdLCL

COMPONENTES DE LA HISTORIA PEDITRICA

Dependiendo de la edad del nio y delaraturaleza cle la consulta, priede que r iLu. .lc Lr sigurentcs .n.ore.t", c1e la historia ," .c clLLninen.(c-uadro 1-1). (La consulta sisremtica "lt"r", ," .,,'-brr"i,, del nio sano se detalla rn- el cantuio 2.) I Srn.ma nrLnciprl/motiv9.:le consulta, breve explicacin de la enferme_ I r.l a\ lual u Jsl m.,ri\ u Je c.,n:ulta. l. Hisoria cle la enfermedad acrual, ;Cuindo cstaha perfectamente sano el paciente antes de esta afeccinl r,. .LuanLlo, tlirrde y corno empez la cnfermedacl l Se cleben especificar tos slntotas v slgnos. c. Duracin de los intomas actuales. Deteninar el orden, inicio y fecha

'

.J. Q" factLrres o frnacos agravan/alir.ian los sntomasl -{narnne-\is por i\rerna5: r. cl captukr 3 para consultar los hallazgos pitsi'\'r.

de los sntomas nuevos o cambiantes.

:. Liencnl: saluJ gencral. prdida o.ganancir inhabitual cic peso, canl.r"r .l( pvr.on rliJd,, ron.lu.rurl... fp..,,rr-r. tf cj.. trrJe .u.'.. har:c
rrn

ctt lJ dn rtnn(\t. nur.i.l(lndi.

r,libql e. .j hr :nqccJenr c, . le ..d

noctuma).

r. Piel: cambios .le coloracicin,

Pesrl V enuresis

"ri..,in.

prdiJ,, d.

exantrmas, equimosis, bulros/tumefaccii.n. alteracioncs de las uas o el pelo.

I

, - ,- ElserierEsparir.S.L.Reser'aclostodtslosdeechos

ffi,
F .a
@

Cua prctica para la asistenca del paciente peditrco

Cuadro

i-l

Componentes bsicos de la historia peditrica

o
q o
6 o o

r . r .

Sntoma principal/motivo de consulta Historia de la enfermedad actual. Anamnesis por sistemas. Hstoria previir y datos adicionales:

Embarazo, parto.

Hisoria prenatal/lactancia.
Enfermedades previas relevantes. Hospitalizaciones. Operaciones.

. .

Accidentes/intoxicaciones/lesiones

Estado actual: . Vacunaciones. . Alergias/reacciones alrgicas. a Frmacos.

. Nutricin. .

a Excrecin.
Historia deI desarrollo/personal. Historia social. Hbitos.

Anecedentes familiares.

c. Ojos:
d.

e.

probiemas visuales, incremento o disminucitln del lagrimeo (p. ej., un ojo rojo recidiv:rnte puecle sugerir una uvetis). Odos, nariz y garganta: frecuencia cle los resfriados, faringitis, otrtis, hipoacusia, acenos, rinorrea, respiracin oral (p. ej., los ronquidos 1'/o la respiracin oral peridica pueden sugerir una apnea obstructiva del sueo). Respiratorio: tos, disnea, sibilancias, respiracin ruidosa, tensicin rordcica, difrculta.l rrrpiratoria (p. ej., ia tos noctuna puede sugerir rul cuadro.le asma).
Cardiovascular: clolor torclco, soplo previo, sncope, taquicardia clisfagia, nuseas/r'timitos, diarrea, dolor abdorninal

f.

g. Gastrointestinal:
heces.

recidiv:rnte, regurgitacin/reflujo. estreimiento, sangre/moco cn las vag,nal, enfermedades de transmjsr,in ttxu.rl (ETS) prevLas tl embarazu/Lonc(lcl, ,n Je un n i' '. Musculoesquelticor debilidad. tumefaccin articular, rigidez matinal, anomala di la marcha, escoliosis, dolor de espalda (p. ej., el dolor seo excesivo en una zona puede sugerir un tumor maligno). Neurolgico: cefalea, diplopa, crisis comiciales previas, ataxia, tics,
lnareo.
p,rlaqLLLurra,

h. Genitourinario: clisuria,

hematurta, poliuria, erudaclo

i. j. k.

Endocrino: retraso del crecimiento, polifagia, sed o ingesta de iquiclos excesiva, bocio, edad de inicio de la pubertad/rnenarquia, caractersticas de
1as

menstruaciones (duracin, cantidad de fiujo, nmero de

4.

compresas/tampones usados) Hi.t.ria prer i r 1 c,'mletn(nt rri. a. Embarazo y parto: (1) Salud di ia madre, cuidados prenatales, complicaciones o infecciones significativas (anlisis prenittales como reagina plasmtica rpida, hpatitis B, rubola, hrpes, vims de la inmunodeficiencia hurnana IVIHI ), frmacos.

t t t t
I
)j

Cua prctica para la asistencia del paciente

peditrico

if=

(2) Tipo

(l)

plicaciones (p. ej., infeccin, icreiicia), duracirin.i"i i.gr"ro

nospltalatlo. Perodo inmediato: problemas congnitos (neuroltigicos, nusctr
ioesquelticos, crr.1cos ).
r

parto (r'aginal frente a cesrea). Peso :r1 nacer, -.alud del lacrante, punruacin de Apgar, cornt1e

1,. Posnatal/lactanci:r:
(1

s g
o

a
,

(2) Lactancia: nutricin (tipo de tonas), problernas clel desarrollo,

ntrn(.ld,le- m\di( J. crilric-r.

c.

Enfermedades: cnfermedades/infecciones significativas cie la infancia.

.1. Hospirali:aciones. c. Operaciones: tipo, edacl, complicaciones. f. Accidentes/intoxic:rciones/lesiones: edad, naturale:a, gravcdad, compllcac lones.
Estrc1o

a o
j-,

t
t
t
!

.r. \hcunaci.,ncs:, esprcifi.ar.las fechas y las pruebas especiaies (p.

I

actual (algunos tle los sLguientcs factures tlependen de ia edad):

ej.,

trtrercillo\t.. l.iun)o. \ rrl-do de .lrr.,nor rt, .i -). c alimentos e indicar el tipo tle reaccrn (p. ej., urticaria). c. Frmacos: to.los los frmacos actuaies y lcs remedios de herbolaro, as . cono los frmacos previos relacionados con e1 problena. t1. Nutricicin:

dL

b. Alergias: a frmacts

(l) Lactante: tipo_de tomas (bibenin frente a lactancia materna),

t
t t
I
(
1

cantidtrl tunacla en cada tona (voluilen frente a tiempo en lit lactancia), edad de introcluccin de los srilidos, apetito y iualquicr canbio deL aperito o de los hbitos de alimentaiiin, splenta-

(2) Nios rra)ores: dieta global, hrbitos alimenticios e. Excrecin:

cin vitannica.

personales (sobre toclo atracones, prirges, conducta anorxica), hbltos clietticos familiaes inhabituales (p. ej., r,egetarianos, r,eganos).

i.

t t
t
)

q.

cle la continencia: edatl de inicio. cliarios: di{icultades (siempre habr rlguna) lncontinencia: r'esical c rntestinai (diurna frerite a nocturna) ) Historia del desarrolLo/person:rl: (1) Hitos: edad a la clue se alcanzan los hitos del desarrollo (v. cap. 2 ) ; cuaLrier retrrso/aceleraci(in, crecllnleno o rettaso del mismo. (2) Psicosocial: ajuste e mretos entolltosJ cornrdidad en slrlLactones sociales, relaciones con los hernanos, compaeros v adultos. (-^,) EscueLa: prepancin para la escueLa (p. ei., entrcnamiento cie La contincncia, adquisicin cle los hitos del desarrollo apropiatlos h .el,a.l ), r Lrr\L , \' fendimiento, problemas c,ncluctrLales. , , . I.1t"

(2) H:ibitos
(-3

Entrenamiento

rLl\tL)fLf, sr)c131:
(

1) Marco faniliar: adultos/nios

con los nios/entre
s.

tlue viven en el domicilio, relacin

(2) Marco del rlornicilio: condiclones

de vida, Dreparatir.os a la horir cle tlormir, sistemrs tle avuda. (3) Entorno: tipo de vecinclario, r'ioiencia, seguridad. (4) Preparativos para los cuidados infantile-s: esancla en casa con un progenitor frente a guardera y tipo (famiiiar o vecino frente a guarclera).

t
I

(5) Estado clel seguro sanitario: cohertura sanitaria. (6) \{dico clel nio/prot'isnin de asistencia sanitaia: frccuencia les consnltas. Se le ha notificaclo esta consulta,4rospitali:acinl

cle

ffi;
o
o
6
(

Cua prctica para la asistencia del paciente peditrico

h. Hiibitos:

it) 2) tlt (4) '

.g

o o
a

Suenn, nmcro de horas, sonanbulismo o ronquitlos frecuentes' rutinl a 1a hora cle acostarse. L)iversitln: juego, ejercicio fsico, cornpetitiviclad' i,'nJ,,.'r.i.rr.r icin J.l ,rlerr. rrbi.r,' Lrc'.c 'nl(lr(run Je l rttn-irr.ir,, m t.rttrhct,'n. an'ie.{J. mcl"J'* 'le di* ilrna h' r''' J' visicrna.lo de televisin 1' crlidad de los programas' Fibtt,t adolescentes, ,rttrr,-.. de sustancias (tabaco, alcoho.l' drogas), conductas J. ri.'g't, f,!tlvrJsd \txual' ldlocimien-to de ETS/VIH, impLicacirrn cn bau'las, c t1\-iLlltles con colnplneros'
ohi etivos de futuro/eclucacin'

tl iji""" ..tal. cepillalo,

(6)

'"'

(?)

seda .lental, tluor:rcin, frecuencia tle consultas con el dentlste. i"ii1o. cle segurida.l: .irrtLrn Je stgurith'{ inlantil,.detectorcs g''"tt1tJ"t hajo llave/con el J"-f.r,r, .*cZs de btcicletu, ",mo' segLtro puesto, control cle txictls, cvitacirin de ltls crttarrs' Heirr; farniiiares, t:rbac}rismo, clnsuno de alcohol' aficioncs

6.

recreativas. Antececleutes familiares: eclad y estado de srlutl de los familiares inmccliatos v de .los genetaciones, con especial ltencin [5 sfgmsdls's de la i"i"it". E"f!t-eda.'les principales, como dtabetes' crisis.coniciales' asma' tJ""t.''" d-ig*tivat, rn'mra' enfermeclad nental' "i;;';"f"*., cadiovascular.t (st,bie toJo en atlLtltos <55 aos de edad)' ""fii-"""i Se tlebe registrar cualquier enfermcclarl familiar hereclitaria i congnita'

1.2

Exploracin fsica
su

PRrNClPlos Bslcos Y coNSEJOS TILES

I
).

Hay que acercirrse al nio con respeto v clelicadeza; hav clue ganarse c,nfiint,r mcdiante el 1uego.

H;i' ;.,. lriit.t" y .ul"t*" las nrnos (y los inst.rmen-')' y

anigo del nio.
sitttatse :rl

hacerse

l ,ii:.r* i"i.","r
+ 5

nivcl .le 1": oj'r:

I

tlel-

nto tlur'tntc lir explo-

rne.licr, )ti ,clll:rJ lr(r1'c i . S..1"L"..piot,n l nit.lesnudc. Per(r resfctlnJo su trrLrllirr' )l rrl' Har .luc rcrli-,'r l,* l" teJr'rrt-l ' lr"r " l'i l ' r r'r' c rr' (sl je.uiil a..i"dod al final, corni la expl,'rrci,'n.l l"' 'r1'lr'r l'r iiirse.

,rfi,,tiia.i..*l"rrrr.l(\.'tl,'rI'ertclr.er:"'l'l'rri'lr'l"rntier'lr'r"l

un tlepresor lingu:rl,

se puecl reducir

;;;r';il;;ii;;i;),'la

el retlejo nalseosLr :i sc hunc'lic' &ploLacion genital en a'lolescente-\ o lr e\flrir-

cicjn rectal a cualquier edad.

ii:.' :^.-"-i..;;ri!,..r" .n. eL desarrollo fsico normal, as como con los l, eJrd de l"'hlla:c"- "1ls' r tn'ilttrrl"'' t '"",'it"i'fi;" 'o..."t que estar preSe clebe proceder con lentitud .lc {orrna lntencionada HJ}' rrn lrirr qtrv r"rt" ,,i.a"ll ', el cnr''-,'n ,' lo' 'onrdt" ulttl'narc"l( ''rr"i" monento que toma airc para resirar hl b'lomen se pa4rara il,rt,. ". "1 tJi"t"io.to. t,u.'ito"o tr'rs apoyar Las manos en el .;;.ir';..1."." "lJorn". ;il;;7;:Lr;;g.,o.todo fo." q.,"

rlurante r,aios segunJ,.. (o en lo. l.tante', Jcslus tle dar un lo srLccioue' con el fin 'le clue se relajen los msculos abdoninales).

COMPONENTES DE LA EXPLORACIN FiSICA 1. Observacirin:

;. $

vez puecle obtener una infortnacin clnica significativa ia primera n,, r" t" :r1 actente si se obsen'a lc siguiente: faciales .lel ni'r (d"lor), cunta!t" oculrr ) respuesta i'1) E"i;i;., pucal jue-ec, o a los estmtLlo 'ociale' (l ej ' la frlta Lie respLresta de-sicnificar una cnferrnedacl bacteriana grave )'

Cua prctica para a asistencra del paciente

peditrico

I' i':
.. I

il\

Frecuencia, profundidad

una artrcnlacirin o extremiJf,J fLLcde rcilej.tr lrr presencia de artrirrsJ traLrn-tatisno o infeccin). (4) Interaccitin con los cuicladores y el rndico que reali:r la explo_ r .rc ron (p. 11 ., un nro demrsicio cauteiost ri solcit,t .lur,.rrt'" io erpltrraci,rr genrrel rLecle haber suiriclo un abuso sexurrl). f,. Hai tres caracterstic:ts cl:rvc qrie se deben olservir en LLn nlno: <sll osicin, el llanto 1,Los rtjos,:

fre.l r.'l,.trcadr.lL,e.( b.(ivr cn el :..i , t'J'ir.,(t'n 'r I ,\rJr:r (.,rl.,rdl ) rnu\irnreni,,. (. ej.. la.rcrirLi,l dr Jcf.n..,.l..

respiraciones rrpidas l suertLc irles ueJcir icflelar una neumona o acldLrsls, trente t la fr,funLjJ rlcfre\i.n Je l torcica y

l.ritrn,r lg

les rlsprraci,rnes (p. ej., las

la

r f
I

! o

;
l o q

(1)

Posicicin del nio:

(a) l)esviacirin de la cabe:a hacia un

laclo: tortcolis congelllro o aguclo (adcnitis cervlcal), miositis, rumores del srstema ner\.ioso central (SNC), luxacin cle r,rtebra-s cervlcates (tau_

:.

di

(b) Inclinacitin hacia

enfennec]ad ocula,.

ma.tismo, artritis, osteonielitis, luxacin atlantooccipital),

\\,r rti,,, rlislurir i.. crrJiri.. (c) Arqucrnient.,,1. ler c.rl.e: t f,r e,l,l.l.r toi.ror,,rr,,r):
(d)
fenotiazinas. Decbito Later:rl i:quierdo con

clelante en scdestacirn: clificultacl respiratoril, asna, ohstruccicin cle la r,a respiratoria supcrior, crrcrpo
irrtec-

citin dei SNC, tumor i) reicciun advctr.] (dntnic;) a i;s

ru,lrll.: rl,en.lr(
ir

(e) Drcribrto \u11)(, con ia piema en rotacin lateal y abciuc_ ri,ln J( l c,rJer,., n l:. rodill. flqri,,n.1r.: rrtnlr..efrifd/ (2) Llanto: (a) Dbil: enfermeclacl grave. (b) De tono agudo, hipertensin intracraneal. {.,1 lnfle. r. n. :_lril','r ir,,i.l j:1r,,. .e, 1cion f ,rrn,col,,f (,lr t\.e.ivo: ccilic,,, rn>ieJr.l. (e) Genidos: enferme.lad grave, neningitis.
osteomielitis de
1a crclera.

r.

flexin cle las c:rclcras y

lirs

rca.

(f) Gruidos: dificulta.l

(3)

deshiclratacitin gravc. Ojos: (a) Hunditlos: deshidratacnir.

iespiratoria, iarcliopata, hiperterniir,

(b) Brilianres o niratla fija: enirnedad grave, iupenen-sron intracranerl. (c) Expresicin aprensir-a: insuliciencia tespiratoria urnrnenre,

.. f.ra

naltrato.

Lr. CJteQd\, ltd\ .lile Ireelil]t.,r<e .t cl nrO r.t;: (1) Bicn (r con unJ cnfrmeclacl/intoxicacin rne.l.J ilirrii, clna.i.1,, o In.,lnrrrri.lo. 'l\ Al.rr. lcrr\,, o l\rjrerco/Lrigr.l., I (l L,rl\r'riro,, rntl, r,i\,,/conlu<o. ,

haccrse un inrlrercjn global_del paciente que se comunLcar:i rl aguda, con unr enfer-

B en hj.lrJ.,,, J..hjdnr rlo. 1) ;Existen olores corporales inusualesl por ejemplo: olor a acerona (pensrr en una cetoaciilosis dialtica), mal lor (Ferrsar en un cLrerpo extrao), olor r humedad (pensar en una fenilcetonurir). \ iaJlclones: :r:r . ., r ir lc., tcm., riur.r. fr.ecrslrci re-l\rrJ.,rrr.

1l il

l..ll,

.l. ,,,,., ilr.l,

r'!ill (\,'mfr

r.l,

cun i,r. n,,nilJ, \.r:il1\l rIi,..la.t

ful..

\i.

Ire\ron aeLtdi.e 11.

Cua prctica para la asistencia del paciente peditrico

b. Talla y peso en toclos 1os nios y permetro craneal en los nios

'c
:g

E a o ol c
.9

o -, !
5 q

o
I

=2 ars'de eclacl, rcpresentar y calculir el ndice de masa corpor:rl en los grficos de creciiniento aprL)liildos (r. apenclrce II) La compara. i,'n .le mrlllinlc. rne.ll. ione' rC'li:dr. a l' larg,' Jc un .ri"d" J. 1.r' riril li(mno pr1. '(iotlr,i Lr illf, 'rrn. 'o eritema), textura, etrtcione:, Piel: cdlcr (cianosis, ictericia, palidez, hidratacin, edema, equimosis, icatrices, hemangiomas, nanchas caf c,rn leche, prgrnentactdn, e1a:ticitlad, nridulos subcutneos, distribucin J.l ncl,'. Jc..nmrcrn, r, llen, .ail 'r, a. Iitericia, visualmene evidentc a Farrir Je crfra" Je hilirubina srica >5mg/c1i (primero en la esclera) Pr"grcsrt el'crr.rJo dcscendcnte a 10 larso clei-cuerpo cotl concentraciones ms elevaclas. b. Las rielanosis cirmicrs (tarnbin clenominaclas manchas monglicas) son reas amplias v planas, de color negro o negro azulado, .que. se observan e..i.rs pequcos. Suelen estar presentes-en la zona lumbar v en las nalgas, peio iambi.n prteJcu aparccer en la prrte alta de la espald:r v los'hombros. Carecen .le relcv'ln. i Frt.li 'gic t' se atenan a partir e los 5-6 ros. En ocasiones, se confuntlen con signos de m:rl-

c.

d.

nrania Jesarrbllr,in carotinetlia (una coloracirln amarilla/naranja Jc tu piel t, .1ue suclc ser ms marcircla en las palmas y las planras, as corro alrede.lr de la nrriz. e. Los exantemas son difciles de apreci:rt en los nios cle piel rlscura (D. ci.. el ex.rntem(i g11 -ppel de ii1a" de la escarlatha debe palparse)' Gu,.g1',o lintrc' ,.. luc.rli:lcin, tamao, sensibiliclrtl, moviliclatl,
conslstenclar a. La prescnci:r tle ganglios linflticos palpables, sobre toclo en las cadenas ceri'icrLes e inguinaLes, son ftecuente en los nios sanos' b. Los g,rnglios mtlviies, n,r hipersen-'rblcs y pecpreos son habituaics

Lr.rlo illlrnlll f,I f(r..,nr' inrrpertrLa cianosis no ser eviclente cll la insl-cccion [rart.t.1rte haya uni concentracirn de 5 g/.11 de hernoglobina reciucida. La cianosis puede no ser un inclicrclor fiable de hipoxia; por elemplo, un paciente anmlco puecle tener hipoxia antes di qte apare.ca cianosis. Ptlr ei contrario, un paciente cn policrtemia ptrede tcner un asfecto ci;rnrtico sin tener hipoxi:r. Lcrs lacntes Llue comen una gran cantidad de vercluras amarillas/

c. Lo:

.lur,'nre - J,.l'-c. lr. tr r il re.rl" r' genglio. i,',r.1..t-tc.,llres, escalcntrs, rrilares o epitrocleares ptte.l.n 'er at, ,l,lgLc',. (p. cl., inflccitin7'tumtlr nallgno) v .leberan estuclirrse con nis dctalle. Cabeza: tamao, forma, permetro, asimetra' ceiaiohematoLrl' ahilnlramiento, crzrneotabes, cintroi ceflico, molcleado, soplos, ttlntanel:rs (tamao, tensin, nrmero, cierre anornalmente-tardo o preco:), sttturas, dilatacin venosa, asinetrit faciaL, disrribucin del pelo. a. Lil cabez:r debe medirse en su pernetro mayor (pasando por la frente

h. La tensi.in Je le l)ntancl
en sedestacin.

i iu.l, l','rcn(un.r J( I r.,'rci r'\'

s cleterminr

mejor con

eL

nio tlanquilo y

La fontanela antertor debela cerrarse hacia los 18 meses' Puede prcsentrr un ligero latido. cl. La fo.tanel posterior se cierra en el priner mes (permanece abietta en caso cle hipotiroiclisrno) e. Puede habei craneotabes (elasticidad en npelot:l cle ping-p'tlg cuanclo se aplica presin al crneo con el declo) en lactantes recin nacitlos sans (sore t,rLr en cast cie prem:rturidad) y durante Los primercs 2-3 meses de vicla, trrs los que sta respuesta es anrmala (p ej , hipotiroidisrno).

c.

Cua prctica para la asistencia del paciente

peditrico

'.

'i '..:

.-ff

h. Ol, ) rtnao 1 fnrm.t de las pupilas, as como reaccitn a ia luz, rcluida

LJ rcrrnodacin, el c,rntrr)l muscular y la_ nirada conjugada, presencia de nistagmo, _inclinacin mongrilica, manchas ae nrusLt'ietd,'pli"gu", Lrntrco\, her1m9o, erLr.lads, prpados, exoftalmos, .ur.intiilu, .nio, "pi_ rcl lrL, op.rcrddes corne:rles/catarttits, fondo de ojo, fotofobia, agudeza ri'.r rl. c rrnpn r j.rlrl (cn I,,. niiro. rn\,,re.). . . I'rr(Je.er n,,tm rl un iintcrrrr.lcl rarn r,, ,url rr. 1.. Puede h:rber estrabismo (clesr.iacin de los oloi) d" forrn inrermirente
I

f g

o
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_ ,.

f.r,".1,,." 0en( \.,n'lJ(- f :rnUlnlO. .. LJ atLs.n.rr del rcfleo rojizo pueclc indicar la exisencia de catrr:rtas o Jc un tetLnolLastomrr. .1. Esclera: Los recin nacidos prLeden tener un mari: azuialo clebido a la cleigadez de la esclera, ,, un col.rr o.LLl de eri-r puale significai rina osteognesis npcrfectit , un \rndroinc dc Ehler-b.rnlos; iu, ,.in,r, J. r.r:-l JleqrJ pncde n tcner normalmente un colot .turbir,-. c. SerL(tre\ftf,hr\lnir: sccundario a Los pliegues epicnticos y posicin cle . .e e\ rl,i_LUlr L. .ieu,cnr.. ,'d1lcn.lrduru 'alcbrrl,, Irue ,.. { l ) K(11(i,, 1'n'n,..,, s 1n.,1o.: el reflclo J. u. h,_ l'rrrin,,* i'ci.l.. de forma simtrLca en cade prrilu .n c"o cie ,""o"rirr.i.nirii"i Jucir. oj.,. norrn.rle.). _ (2) Prueba de oclusin en nios ma,vores y cooperadores (v. cap. 2). t. Evaluacin dc La visicin (v cap. Z): 've ei nil El parrod",r h"f iu._ tante en respuesra a una-luz intensa indica la percipiin de la luz. U1t Lact.Ln te quc n( r puecle ve realiza un movimiento const:tnte de l-rl.que,J.r ,.'rr Im o1n.. {l gl' .e f rodltcc r\lrgrr,. qus .r l 'r ni,, -t),1U \equndos, cuando el lactante fi;a la miiada, lir que :1:irenc,en (ugterc td Inlrg|J.r.f del \Je \ i.ltal. Nariz: torma, integridacl del tabicre, mucosa, permcabiliclad, rinorrea, en l,,s punros sinusales, rlete cle las narinas (puede 11.1snxu,.rc;torl Ln(1LLr LJtttcultalL rcspirtnria por ncumona o incluso una sepsis o nfer_ nedad graveJ. a. lJna arruga sobre el puente nasal sugiere rura rinitis cr(rnica (alrgica) (salutlo

.lrtrrt're 1,,.,rirner,.* b,me.c..le

,i.lr. er- J..p,..]..."

6
f

! e
6:
f.

b. Una rinorra unilater:rl crnicr con nal olor indica

alrlico).

r.

.1, el

v diffcil de controlar sugiere un:r hemoglohlnlpatia o una di:craia sangunea. La causa ms habital de las epis_ trxis es el rascado nasrl. Boca: labios (deigade:, er.ersin,.fisuras, color, fisura), ciientes (nnero, posicin, caries, moteado,- discoloracirn, rnuescas, maloclusin c mai a[neamlento), momento d.e las erupciones dentales (v. apndice lV), trruarrsa.(coirrr,, r\fc(to dei conductc cle Stenon, aranr.t"-"r), "rc,a,, frr'r(1 rr r,r r' ferr',..1e trl-rein <,.D eqrrrol.lrrr.trvcin,,. -itr,,1.,.
r\FcLr{r gc{)qrLco), r ul.

c. Una cist.rxi. rcLiJirirnte

cxtrairo.

LLn cuerpo

ldllJJr \ ..!t

un.r

r rrilllc ll,,nnrl).

ruisre.

ls1"

t.ueli..r

norm.rj ilrr

.r. 5i

-.

,lc [', liiares anrerr,rre\), htlenrofia-del tejido linfoiclc, gotco

i rel:rnci.r u el habl,t. La gingivorragia puede ser un signo cle bactcriemia en un lacranre o de leucenla en un nio mavor. c. El retrasO mental se asLtcLa e l) , rC.rsirnes a un palJar Ulit rl. Frr nee: -rmigd.rlas (ramao, inflamacin, exrLdad,, liipias, inflamacin

b.

., n l

La lengua ueJe_cxrcn.lerse hasta

el surco alveolar, nc interferiri

'il

posnasal, Jr.l._,niir. eir r rrl.,r. er' Ini.l,,.. rr, Je llr r.,, hall ). Pra iacilita la explor:rcin de-la boca la faringc, ha,,, ttue hacer que 1, el nLo "jadee comLr un perr.rtu , c.,,n tleprcsoi linguai humeclecitlo -cl tr.r(rJ c rlren e.r tin

Je rc.lu.rrcl

i.fle,,,, u..,.o.

ffi,
'a
.d a E
.@

Cua prctica para la asistencta del paciente peditrico b. Los nios pequeos pocas vcces efieren dolor de garg:rnta, incluso en pre.rnct Je ulra tnfe.c,,n frring.'rpgl rllnr .l.nrfrc rlir. Jel-c ernl,,rrr l t.,r'nrc Ji un niri,, ;,,rr .l.,lor bJom n.rl, sobre trel,r oi el dulor es unilateral (la faringitis estrcptocticica puecle causar un dolrr irbdominal simila a una apeildicitis, dihldo a la Lipersensibilidatl clcl tejido linfoide cle la foia ilaca derccha). EL.lolor epigstrico y la cefalea tanlin srrelen asociarse con un.r tarLngLtrs
estreptoccica.

!. Srrmlre r.

; E
f
I

o
o

r^

tu Odos: orejas (posicin, tanao), conrluctos auclitivos, membranas tinhipersensibilidad y tumefaccin ma.stoideas, evaluacin audLtiva. a. ]aas pruebas de auclicnin son una parte destacada de la exploracirin fsica de todos Ls lactlntes _v nios (v. cap. 2). l. La insutlacirn netuntica pera comprobar la moviliclad cle la membrana tlnpnica sienpre debera r"r ma purt" de la exploracirin. Basta con una presin srLave de la pera. c. Las orejas cle. implantacin b:rja aparecen en varios sndrolDes c(ugenitos,.incluiclos los que se asocian a retraso mental. Las orejas puedin ctnsiclerarse de implantacin baja si cstn pcr clebajo.le un lnea que pasa por el :ingulo Latcral del, ',r 1'13 Fr.thcrancr. ,.ccLpit:rl externi. J.La.rn.,mrli.r,'ngnrr r.Jcl rr', 1,,Ir'tnrfl-u\lLn r.,,Jt:rr.\ rfn,,m.roreja en senticlo posterosuperior o anteoinferior. El crLtern,r hrl.reial Jrl trrirpano es normal con cl llanto v se blan.rea Crln lf, In\utlf,ar(tng. El ecortaniento.clel reflejo luminoso, cL eriterna de lir pars fllcicla y la rnodificacirn del ngulo normal cle 90 grados ftrmado entrc cl mai.go del rnartillo y el reflcjo luninoso pueclen ser signos precoces cle rLia Lriitis me.lia (v. la fig. 1-1 para obseivar las refrenciasj. CueLlo: posicin (to11colis-, oristrtonos, incapacidirtl de sosrcner 1a lr,r. J. l'. r,rj r. ir rl.. rlen.lr\c. u.iculr..) c. I'rra exnt,'ri L,'s,,i.l,r' cie un lactante,,,,"l r", neccsario tirrr de la

pnicas (referenclas, movilidad, perforacirin, inflam:rcirin, exudado),

q u

t.

11

nduLrs, hipersensibilLd:rd), gangir,s LrntatLc.rs, \cnrs, prrsicin de la trquea, e-sternocleidomastonle., (rumcf.rccr,n, rcortrnirrnto), crreLlcr ala.lo, edema, auscuLtacin, mtvilicla.i. En los nios mr\atres, cl taniro r,lr l,ma Je lr gi,rn,lrLlir rir,.,rtlcs pueclen clcfinirse con ns claricla.l si la

calrn, rnoviliclad), tumefaccirin, tiroides (tamao, contomoJ

rstrno,

l2 Trirax: forna,v simetra, latLclos venosos, tamao. iornr 1 osicin ile los pezones ]' las mamirs; retrlcciones intercostales t -.ut estcmrles, asimctrl
de las resL.iraciones. t3 Pulnones: caractersticas

gLanLlUtf, Se Ilpf, lLesdr rlcnas.

y caLiclad de la respiracLn; trecLrrncLa. frr), fundidad y ritmo de las respiraciones, prcscncia de clisnea, expan,iron torcicr, prolongaci(in de la espiracin (alteracin obstrtictira, p. ej..

.rsma), tos, frmito, matidez a L:r percusin, resonancia, scnidos de la respiracin y la voz, esterores (crcpitantes, finos o gruesos), sibilancias. a. Los soniclis respiratttrios en los lrctantes y los nios suelen ser n:ls inte.nsos y broncluiaLes,,v l:r espiracin es ms prolongada que en los adultos. b. La mavor parte del novimiento respiratorio de rLn nio pequel, se produce por cl clespla:amicnto abdominal; el novlmiento inie rcostal es mintmLr. c. Si un sonicl cre se escucha il auscLlltar los puhrones tambin se ol'e ai sittiar el estetoscopio sobre la boca del paiiente, suele c()nsrJcrJtse

t
)

Cua prctica para la aslstencia del paciente peditrico

.:

Martillo
I

I t
)

Cuerda del tmpano Nicho de la ventana oval Apfisis Iateral (corta)

o
q o o-

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I
)

Estribo

a s.

:.

Nicho de la ventana redonda Cono luminoso

Figura,,l--I '..hnson

Anaroma cle la membrana rimfnica (De Greenc HL, Fincher RE, WB y ccrls. [eds.], ClinicalMed.icine,2.,'J. a; Louis, Moshv, 1995.)

.,ii".'*i:t{itiirtry+:';llr':5;r!s'*::'iLi:'"**"'
e

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::,ei:'ii:,:iij':':L',
i -1.

los alvobi en un paciente br.r";'Xttiittirtlas leeo de ias alas nasls jndica la existencia de disn..a o hipoxemia. t:i:1i:"::*:runtario' p"'o i""n es mante-

F|;:1,,i'.f d',,tr *Hiiii."f

.."

ilil:f l:: "e J:i'j::ti"i,'i'ji.,i de pequeo

1".'

calibre-y

Corazn/cardiascular:

*:*m.i*x,,.1#:iiT'fi

:x[:l:i$""::,T:1.Lii':j,:$:;:

"f

un _i.uto completn.,r, qu'oyen,.,",.o$ri.i.'[,+hl*l$;ir?.*,..:i*;:lL? ,,,iiT*t'i?rT,'"i"iii,"{rtin..t:ii4ilt'1},J'ff ::::: tamao adecuado; la anchura debera ser u"

no se llaman olres sin un buen f"t|l::l"tot"t (1) !1 fr".u"t-r.ia respiratoria (FR) y la frecuencia deberan contarse drrrante

(ha1 que ser preciso;

lJi_toy" a"t

ia_

:i'i:ii,:.":X"#*:;*:::;:i;'"*"*t"*l,i,*:it,:x
ms de 20mmHg superior rna coartacin artic..

."

t,

*rli q""'"i'ii

"pi..r., ,ugi"."

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t0 b.
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) \

Cua prctica para la asistencia del paciente pedjtrico ln'lc_rcr.}n (r,er ro gencral): ) C,'hra.i,in rrlidcz,, ciano.r tsnrrl).

E
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o ..

i( i / LT.1]:

restrrrrolo (raquipnea,

'
6 o 6

\
(

,, , \ar )r
1

t'atpacin:

^crrs() .^u::111.-u.pr:senran leso bajo con conservacin cle la taila). Llel rora\, sugesti\a de hipertrofia cardaca. ^\rrnetrra La\ acn rl\aqurr. .gjss rrna hipoxia de larg.r

uso cle msculos respiratorios). cr()nLco del crecimiento (ios l:rctantes con insuficiencia

.volcr,,r

a
f

q
I

) l-ulro, perifricos: es una parte.esencial rle la exploracin de toc{os to\ lJc ren_te,. per, , 50f.re uJ, , de io. lc tJ nLeJl ( ) Sc rlcbe cr aluar l, regulrri.lad Jel rirno. (b) Unos pulsos_dbilesiu*"t" r;.;i':;lo sugieren rLna disI

,.,.

arerLo_so perneahle. insufi(rcncia a,irric, rlerivacin cle Blalock-Tussis. (d) Unos prlsos inorales no palpables, clblles o reasaclos

lcn{aJ.r..un al,'ndrnienro..,rJj.co I ;i,,;i." plenos y sakones durante todo el cicio sugie_ ::,,1.1:t^:. ren te\rOl)(. \lUc, frOV,,Can Un flU1. arirri<,r: r,,nduCr.,

minucin del gasto cardaco. Lu, poribl"., son una estenosis artca grave, unr insuficiencia "iio-Lgas cardica d"r.o_

cho tambin son

(

sugieren una coarrac,rn

aortica'Si

l,rs l.ulr,.s

,l"l bro.r d.i"_

) p,".:?i ;i;
(o)

;;;";;i, ftil

li"' i

::.:i: :i:,i:T,.:'.,'
csrar situedo

-,'

co arr ac

1 ll,:?:t cr '. -u. ('(fJClo l)t(rc,,\fdl anterior. Un

{

P.i.p!",u cle mximo,irnputso (pMI) debera ser

de dirn.u,,)

pequeo

, . n,

tnfcri.'r

una nlpertro,Ila venrricular tlcrecha "","r,,r, (\,D) (r,rbrecrrgi

Un

pMI mi. granrJe o r. .l"rpluro_t., lnt"."i-o I in h il.;rufi1, .nrr,.ul'ri" _lou'i"r, tn "rrgierr' rn)l1UI.,, rrr..rerrral_ (b,,rJ. i:.1ui.rdo) .rrgiere
de

i:qrricrJ,,. ";;;*1",j.;;; *,brq ll lrnr xiiat

i5 (,rdcerrricu Jc la .ohrecarga .1. Yi J.l.^..,11',J \',rturnen del m i,,, rdi,, (.je"i,,ne. (,,n \ ofl u\ ircurt u i:quicrdrin.rilicierrci rlvulr). ,, Jcre.lrr. {.tr L.n-_frr:encr d. ||."l,,.le gral, lVA,/l.c prr(ia
r\ o

(,,

volurnen del VD).

lrl,ericr

(e) Un precorclio srlenre (ausencir de fj\ll)

ciiin grave de ia bomh cerJraca como

IE1D1TO.

un

"r_, , orrJ\( u._a. Je ln,ilfi. tcn, ta \t.li.r\). ". d. Ausculrarion: se drbe rerlizar cuando el nio est tranquiio en un:r hdbiraci,,n rranq,rrl.,, pre,rnd,,ulla al(ncrlt c'rJrJ.., i l, fr.cu.n( r \ cr rirmo. lo. "onld,', c.rrJiac,^ n,,iln1.., l, .oniJ,,. Jicl,,nle, (ctics,

sugrere una clisfunli*i...".di,o .,

:l-I1lli, localizaciones supraesternr[

(1)
) .

roces, galopes) y los soplos. Cada compnen

(p.

"i,

bar",

"ual.a.r" ".,i.",'*ito, op.i.l'", "r..rru.juro (AV). Se eva-

J"L"lr"

Sondos carclacos,

(a)

la rnejor e.el vtice cardac. ;;;;;i.;;;; ), or"a" .rr_ trar un desdtblaief norrnal; u" "r.lotu_i""ro marcado 5uf tere un,r :rnnmdlia de Eh.lein ,, rrrr l-loqueo de raril, ,, { n, ) | cteTre d< la. r ilvuf a. .emiJunre,. S( e\ ald mejor cn la base cardaca. En condiciones ,-,or.ol".-",ta JJird;, j;
componenre artico precede ::i::1" lo que "l refleja una mayor resistencia"i .o-po.",.,," purmona[, vascuiar sistmica.

S1: cierre de las r.lvulas auriculovenrriculares

Cua prctica para la asistencia del paciente

peditrico

t;

El desdobiamiento de 52 ilulnenta durante la fase inspiratoria del ciclo respiratorio; la accntuacin de la presin htratorcica negativa durante la inspiracin prociuce un mayor retorno Venoso sistmrco i LLn mf,)or gasto.lel VD, 1o clue retrasa el cierre de la vlvula pulmonar. Un desdoblamiento fijo c1e 52 (es decir, sin variacin con el ciclc respiratorkr) sugiere una comunicrcin interauricular Ll otra sobrec?rrga de volunen del VD. Un Sr estrecho o nico sugiere un aolnento de la resistencia vascular pulmona. Un 52 intensa, sakn o

'
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r 5
I

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,
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(2)

palpable es dagstico de hipertensin pultnonar. Soniclos adicionales: (a) St: corresponcle a La f:rse precoz -v rpida de la distole. Puecle orse en condiciones normales, sobre todo en nios actir os de edad escolar. En los estados parolgicos, puede ret'iejar un tlujo cle alto volumen a travs de las vlvulas AV. (b) Sa: se o1'e ms tarde en la distole, srbre todo en el vrtice cardaco. Casi siempre es patolgico, y sugiere una disminu-

s p\
:.
I

(c) Clics: los clics se esocian con una dilatrcin cie Los grancles \asos o con anrmalas valvulrres. Los clics pulmonares se
auscultan mejor en la zona meclia cleL borde esternal izquierdo y los clics rticos son ms prominentes sobre el r'rtice. Un clic nesosistrlico, Llue \e (')e rnejor en ei r ertice, es caracterstico t1e un prolapso cle la vlvuLa mitral. Un soplo tnesosistlico sibilante asocirdo sugiere una insuficicncia mitral. Soplos: representin un flujo sanguneo turbulento, clc altr volumen o alterarlo (no lrminar) (fig. 1-Z). (a) Momento cle:rparicirin (fase del ciclo cardaco: sistlico, diastlico o continuo). (b) Gratlo (tabla 1-1). (.) Calidrcl: spero, rudo, sibilantc, vibratorio, de tono agudo cr
graYe.

cirn de la distensililida.l pulmonar y rura impedancia subsiguiente al llenado ventticular.

(l)

(d) Localizaciijn: se clebe identificar en qu punto el soplo cs rns intenso y cules son los puntos de rnxima irradiacirin (fig. 1-3). Los soplos debitlos a un flujo annalo en el tronco pulmonar sc irraclian a la esp:rlcla y las:rxilas. Los asociados a anomrlas tlel flujo :rrtico sc irradian a la escotadura supraesternal y el cuello. Las alter:rciones clel flujo por la r':ilvul:r mitral son ns intensas en el r.rtice y la:rxila i:quierda. \el Rel:rcin con S1: los soplos de ereccin sistlicr se protlucen despus del perodo de contraccitin isovolnica, que es un

q en el \luq n lr\ flui,,. E.l,* eriod., hrcv..rl<ntc Irirsoplos se deben al f-lujo que atrrviesa rn:r vlvula senilunar

rn(rmala (estenosis de la vilvula aricr o tle la vlvula puhnonar), o al aunento de flujo a travs de una vrlvula seniluna nornal (comunicacin rterauricular, ancmia, insuficiencia cardaca cle alto gasto). Los soplos hohslsrlicos se .roducen al inicit .lc S, aL clue a veces ocultan. Estos soplos se deben a lesicnes como una conunicacin interventricrlar o una insuficiencia rnitral, donde se produce un tlujo turbulento al inicio de la sstole. El trmino apropiado p:rra ios soplos clue cluran toda o la nayor parte de la sstole es

(f)

pansistlico.

Aclr'ertencirs sobre los soplos (tabla 1-2)

ffi,,
o
.d

Cua prctica para la asistencia del paciente oedtrico

Tipo de

soplo s1
^

Ejemplos

s2

s3

3 o a d a o

crA, EA, Eq coartacn.

prolapso mtral, retorno venoso purmonar anomato, ESHI, deformidad de ta pared torcica CIV con cierre regurgitante funcional

Fveccin li.,]""
Sistlico \__ regurgltante
Holosistlico (pansistlico) Protodiastlico Mesodiastlico Telediastlco (pansistlico)

g
I I

crv

rM, tT

IA, IP Hiperaflujo pulmonar, relativa, ET relativa

El\,4

EIV. ET
CAP, fstula A-V

continuo---rv1

sistmica, coartacin, trombosis artica Normal, il\4, ClA, insuficiencia Fibrosis miocrdica, hipertrofia, hiperaflujo arteflovenoso

Figura I -2

Tipos de sopkrs

cornunicaciu interventrLcrrlar; E,{, ",tenosis iran-ica; Eit,f, estenosL-s rnitral; E.P, estcno-sis pulmonrr; ESHI. estenosis sui_.artica hipertrr'rfica idiopticir; ET, esteno.rs hicu..jsJ; lA, In.uiLticncrr cirrica; lM, insuficicncia mitraL; lP, insuficienci:r pulmonar; IT, insLrficicncia tricusfclea. (De Birrness L: Mantnl ctf Petliarric Phlsical Diagroses, ." ecl. St. Louis, Moshr,, i991. )

CIA, comunicaciiin inreriruricrrlar;

y ejcnplos. CAP, Conrlucto artcr()so

Cl\i

perncar5te;

Grado

Descripcin
Mnimo audible; slo se puede auscultar con un esfuerzo especial Dbil, pero audible con facilidad Moderadamente intenso Intenso; asociado con frmto l\,4uy intenso; asociado con frmto Puede orse con el estetoscopio separado del trax Mxima intensidad; asociado con frmito; se oye sin
e

I ll lll lV V Vl
N,4osby,2004.

sletoscopt o

De Ferri F: Practcal 6ude to the Care of the Medical patjent, 6.a ed. St. Louis,

Cua prctica para la asistencia del paciente

tretan^aia n,,lmnnr

peditrico

.t:
13

Comunicacin interauricular Soplo de eyeccin pulmonar, soplo funcional Soplo de flujo pulmonar del recin nacido
Estenosis de la arteria pulmonar Estenosis artica Coartacin artica Rerorno venoso pulmon. anTalo parcial Retorno venoso pulmonar anmalo total

f
I

! E
@

E p

'

a
! o
D.

Comunicacin interventrcular Soplo funcional vibratoro (soplo de Still)

ESHI Insuficiencia tricuspdea Tetralogia de Faljot

Insuficiencia mitral Soplo funcional vibratorio Sindrome de prolapso valvular mitral Estenosis artica ESHI

Sctpkrs si,.tlicos audibles en varias Lccalizrcines. Las afeccicnes ments frecucntes se nuestran en letra pequea. EA, Estenosis artica; ESHI, estenosis subaiirtica hipertrrilica idloptica. (Dc Pak MK: Pediric CardIo.9 /or Ptactrrioners, 2." ecl. St. Louis, Mosby, 1988.)

Figura l-3

(i)

Muchos nios suelen tcner una rrritmir sinusal (cs decir, la frecuencia carclaca se acelerr con la inspiracitin). Se debera peclir al nio que haga una inspiracin prolundr para cleterminar
sLL

(ii) Las extrasstoles ni son infrecuentes en la infancia. (iii) El coraun c{ebcra auscultarse con el nio en la siguiente
posicin: en seclestrcin o bipedestacirin, en clecbito supin.r soplos liLncitnales disminuycn de intensida.l cuancio cl paciente se explor:r cn sedestecin o bipeclestacin, comparado ccn ei decbito

cfecto sobre el ritno.

y en decbito lateral izquierdo. Los

(iv) Un soplo que (v)
supino.

desaparece crLandt el

nio gira

La caheza dc

letlo a lado es probable qlle sea un murmulio vcnoso. Un soplo cn un adolescente que aunenta tle rntensLclad en bipcdestacin indica una posiblc miocardiop:rta hipertrrifica y requiere una evahLacin por cardiologa.

ffiv
\

Cua prctica para Ia asistencia del paciente oedtrico

q q o d

Soplo cardaco Sistlico

Estenosis

Acentuacin
Relajacin de la maniobra de Valsalva Posicin sbita de cuclillas Elevacin pasiva de las piernas Maniobra de Valsalva

Disminucin
Cierre del puo Valsalva Bipedestacin Cierre del puo Cuclillas Eievacn de las piernas Valsalva Bipedestacin Espjracin Espiracin

o
E E
@

artca

Estenosis
h
i

subartca

pe

rtrfica

id

ioptca

Bipedestacin
Posicin sbita de cuclillas Cierre isomtrico del puo Relajacin de la maniobra

nsuficiencia mitral
Estenosis pulmonar
In
s

ufic ienc ia

tricu s pdea

Inspiracin
Elevacin pasiva de las pi e rnas Posicn sbita de cuciillas Cierre isomtrico del puo
Eje rc ici o

de Valsalva

Diastlico
Insuficiencia artica
Estenoss mitral

Decbito lateral izquierdo Cierre isomtrico del puo

Tos

Estenosis
trcu s pd ea

Inspiracin
Elevacin pasiva de las pternas

Espiracin

N.4osby,2004.

De Ferri F: Practcal Gude to the Cqre of the \4edical patient, 6.a ed. St. Loujs,

e. Otros aspectos pertinentes de 1a explor:rcin cardaca: (1) Extremidades: (a) Edema de las exremidades inferiores.

(b) Evaluacin de la pertusLcin ob:err-an.l,r la raprdez o el

Jcl ti.nr'u de rellcno raprlar.

retrasc

i.

matidez canbiante,_rganos o masas palpables (t:rrnao, forma, posicin, rovilielacl), orulas de licluLJo, re11ejoi, ltidos fernorale.s, sonicloi intestilrares \t.tnt.l I -,).

".rr.ihilidad dulon'.

Ahdomen: (a) Ira hepatomegalia pucJc ser un_signt, Je [rsuficiencia carolaca, causante llc un conHcstLOn el letorno venoso a un ventrculo rgiclo o con sobrecarga de vohimen. (b) En l,rs pacLentc con endocarditii pue.le haber esplenomegalia. AbJ,.men: tJma(, ]' pcltmetro, peristaltisrn r,isible, movtmreDros resplratorios, r'eras _(distensin, direccicjn elci flu1o), unblLg,r, hernias, hiper-

) ., (J)
(

Disrensin ten,.rr yugulal pue,l" ,", difcil de evaiuar en los nios, qqro puede ser rclevrnte en los pacientes con insuficiencia cardaca.

r rl;rJe:. hi.r.err.il.ili.lad.le r.l-,,re. r,,n.,n,.r.,

::; 144
tr Cua prctica para la asistencia del paciente peditrico

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Cua prctica para la asstencia del paciente peditrico

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I
I

proporcionar ms rnlorm.rcr,',n.u. Ja .rlrcijrr r,,lunJa. c. Las hernias umbilLcles son fiecrrentes durante los 2_l aos clc vida. Je.afre\(r J( f'nn,r c.l-,,nriinrH r lr. 5 3r.lq g.. , LJ ly.l,"n u. nrper)en\t11tlJ.rJ \lul,,rn.a r l:r ercu.rcin u.de irr.lrcar unr peritonitis. . Jc,Ali,r (r' rabla 1-j_) o la transnisin del clolor a la fosa ,El "igry Eo,tfear el robillo derecho cle ia pierna en extensi)n :ili.1,i"^t^.,1r":1 ( ('n cl lcenlr et \lecubtlu .illinu fued( .IHcrir ullr l,cnJiciir. . t Jebe <rlur rr l:r tarrr.rge cn un niir., .,,n J,',1., lbJ,,min.rl; "if.?::,..: i La anngttts estreptoc(icica -puede causar trn aumento del tarnact e hipersensibilitlad .1ui,r.orn,.l..l,., ph; " F";;;;.j"
ir".

ra exproracin {l:]-,,"a, rigrdez o .,"u,'.o,,. :lf l)ueoe racrtrtarse ha.iendLr clue el nio succione un chupetc un dedcr cubierto con un guante. b. La palpacrfu ligra, rbre toclo para. el bazo, suele

ilr oe cxft,,raLr,,n. \l( Car ,1,mJr.,,. L:ta, p,,.iciunc. "r. 1" .a-if|(Jril .cf especialmente tiles cuan.lo .1.b.. p"ip.r"" ii r"1""." iiirr*.*.

regazLr -E]^1!i.,T:" der progenitor,

se puede explorar con el

sujeto sobre e[ hornbro, u

nio en clecbito prono sobre ei

r".t"io

lllii!

i.'t,,;'1":;;;;;,

port. d"r".ho

c'ptorquidia, escroto, hidroccle, her.rr, cambL,r, piLberal"r. S" d"b" obserr'rr el esadio cle Tanner ,lc rnedura.run ..*"oL t'r. np"ai." Vt--(1) sospecha ,na criptorquiJra,'.;;;il'i;;roal nio en ,n li_r" Dano catlente para a.udar a qLLe ei rcotrcrL[, Jercienda. Los nios mayores puedcn cxplorars. micntr-rb estn se'tatlts en una silla mienrras se sujetan las rodillas y con los nrbillos sobrc l,ntvor r<.ion irrrra.rbd,,minI I.rre.lc emuar "l "ii"^,n. el :-" -1"1",.{,,9 r(|r iltO hJCI I el (.Crurr,. (2) La expkxacin debe iniciase por encima clel concluctt insuinal v proceder hacia abajo para eviiar q"" ,. arrlba en el conducto o en el abdomen. ".pu1" "l (3) En un aclolescente, LLD cscr(Jo con aspecro y paLpacin de saco de .. ru\dlr,,. inJlc.r l lrc.cncid Je rrn varitoceLc.' ' (4 ) Ln Los prLmeros Jias cle vida,_cs frecucnte la existencia de gineco_ mr.tiJ \ un fsllu(lli cnllJJ dr fr,,Jrj.Llon lucle.lehiJo l

i"rii."il'i".rl

rf.ln.lerenct I fa{t\ I J( hoflr,.n.t. rl rfqr.ltl.. - I La ginecom.t r j r (.llncrlr,,, a-ilnerlcd ) nn

h. Mam. y gcnrt ,le. fem.nrnr. tv. rml.rqn caF. o): {t ) esradi, de desarrollo, tamao, form:r, simerra, f.]e1e;:

lrT::, ldolTcentes. aLgo normal.

Se le. .iebc tranquili:a,

(. []frecuenl( en 1,,, .ii.i"",n";-q;;';;

masas,

(2)

c,Jr.

J. l berrrrr.r rgrnrt (en ni,r. ptel.;l-(rer). hiperrrofi, del ilirorj,, caml,iu. :e Jet-c r(alr:dr IuDerJte{. unr erpl,,rar i,in clvica ,i e.li inJjv

extltlaclo. Vaein: nnf(r[rJ r, exurlddu. aJheren. r/.. lam.ro

Se

(a) Un-a

J.l-e

dolorou por.moviliJaA J.l cuell,r ut.rirr, .i,rpotibte con

unr enfcrnrr\ld.l 'lr
rca

uave en la parte inferioi del abdomen sobre la snfisis,del pubis durante-una exploracion J. l lrr"n -"clio a ntvel de tos recros ue.le pr,rr,16 una hipesensibilidad
pre-sin

ol-.s1.l.,rrJi,,d. lnner.'

rnllrrn r,,,,

Cua prctica para la asistencia del paciente peditrico

r7

(b) En los prineros

c1as cle vida, es frecuente quc haya una pequea cantidad de hemorragia vaginai o de produccin lcter, as como hiperplasi:r namaria, debitlo a lairansfcren-

1i. Recto y ano: irritacitin, fisuras, prolapso, ano imperforado, apndices.

cia pasiva de las hormon:rs rna{ernrs.

m f ! c

Se

.iebe olservar el tono muscular, las ciractersticai de las hecs, La presencja cle masas o de hipersensibiliclacl dolorosa y la sensibilidacl. a. La exploracln rectal clcberr rerlizarse con el dedo lubricado en lcs . lactantes (insercirin con una presicln su:rve y lenta). b. Una relajacin paradjica exagcrada del esfnter recral con una rraccitin lateral surve tle l:rs nalgas o la arLsenci:r del guio anal sugiere

;.
5

naltrato.

S. Ertrernidades:

a. Cenerrl: defcrmiclail, hemiatrolia, genu \aro (frecucntes en la lactancia), genu valgo (frecuente a los 2.-3. aos de edad), parlisis, cdema,

i
=.

1,,-l1.,, mar(h, r(lirU.l. J'tm(t ri.. h. ArtLculaciones, rango de movilidac'I, tumefaccirin, eritema, doloq lnitacirin de la rrovilidacl, hipersensibilidad dolorosa, ncidulos reumiticos, torsirn tibial. Observacin: la palpacirn de rur "clic, al rotar las cirtleras pucde inclicar una Luxacin congnita de crder:r. .. Nlrn,,',r i..: ,'lr.lrcrilia. dLF f.rqui.. li,eerr. ,.,lrr.rrr nre,,. crrr.:r. turit.tlel quinto dedo, defonnidrrl o punrer.iu ungrrerl, henorrrrgias en astilla,-pics planos (suelen aparecer por primeri ve: durante los primeros 2 aos_de vida), anomalas de hrs pies, anchura cle ios pulgres y del primer clcdo de los pies, sindactilia, longitud cle los JiveisoJsegmcntos, temperaturA.

. rmper.lrrrr.

d. Vasos .perifricos: presencia, ausenci:r

arteriales.

o disminucirn de los

pulsos

e. En la tabla
" 3 minutLrs>.

1-,1 se clescribe

una exploracitin ortopdica clc cribaclo rlc

tle la artcria emorrl durante el pcroclo neonataL no tlescarta de forna definitiva una coaLtacicin atirtic. 19. Colurnne vertebral y espaltla: posturir, curvils (escoliosis), rigiclcz, cuellcr .rlaJo, csLna hitrrl, quisrc, nechrin rlc pelol mor.ilidad, 'iniLs lilo;idal o
sobre la

I El iaticlo nrrm:rl

nrel.rntrsis.lcrmrca (uttnchas nongiilicas), hipersensibiliclad colunna, la pelvis o los rioncs.

cloloros:r

a. La prcsencia de henatomas/e.]uirn,,i en la espl.la sugiere rnaltrato, b. La hipersensibilidad a punt.t Jr J.,1,, .1. .'n .,'.rp. r ertebral rccluiere su er'rluacin p:rra tiescartar rLna fractua o infecciones. It). Exploracin ncurolgica: a. Funckin cerebral/estarlo mental: concluctir gencral, nivel cle conciencil, inteligencia, cstaclo emccional, menria, orientacirn, alucinacioncs, interprctacirin ,sensitiva cortical, nltegr:tcirin motora crtrtical, capacidacl para comprender y conunicarse, comprensitin ruclitir.a-r,erbal y visual-verbirl, reconocimiento visu:rl cle objitos, hab1a, capacldacl ile cscribir, rcali:acicin cle actos cle.lestrcza notora b. Evaluacirn cle los ncrvios cranealcs (ral.La 1-5). La evaluacin fomal de la fuucicin cle los nerr-ios craneale.. en los nios pequcrios cs tlificil, .uel. b r.rJI r,,rt ld,'h.ert.r.i, n. c. Sistema motor: titmao muscular, consistcncit y tono, petmetros y contornos musculares, fucr:a muscular (gracluada en un cscah cle

0 a.5; tabla l-6), contraccirin miotnica, relajacin lenta, simctra

de la postura, iasciculacin, tcmblor, resistencir a los movrmlcnros
p:rsivos, movimientos inr.oluntarios. Evaluacin del ono dcl tronco:
e1

flffi
.v

18

Cua prctica para la asistencia del paciente pedtrico

o o
9.

Maniobra o posicin del paciente

Bipedestacin mirando al mdico

Observacin
Talla y posicin de las articulacones
ac ro m oc lavicu lares

a '

6 Mirar al techo, al suelo y por encima de ambos hombros Encogerse de hombros (contra la resistencia del mdico) Abducir los hombros 90 grados (contra resistencia) Rotar los brazos Extender y flexionar los cooos Pronar y supinar las muecas Separar los dedos, cerrar el puo Contraer el cudriceps; rela.ar er cudriceps mientras se sujeta al paciente
<Marcha de patoo durante 3 o 4 pasos (con las nalgas apoyadas en los tobillos) Tocarse los dedos de los pies srn doblar las rodillas Ponerse de puntillas y elevar los talones

o ! o
f

l\ilovilidad de la columna
cervtcal Fuerza del trapecio Fuerza del deltoides

Movilidad de los hombros Movilidad del codo Movilidad de la mueca Fuerzay movilidad de la mano

o los dedos

Movilidad rotuliana y comprobacin de la presenca de dolor ompatible con un sndrome

fe

mororrotu liano

Movilidad y fuerza musculade la cadera, la rodilla y el

tobillo

Escolosis, movimiento de la cadera, tensin de los

isquiotibiales
Simetra de las pantorrillas, fuerza de las piernas

Caminar de puntillas y de tatones tres o cuatro pasos

N,4odificada de la American Academy

Coordinacrn, maduracin del slstema nervioso central

of pedjatrics, Committee on Sports l\4edicine: HealthCareforYounqAthletes. ElkCrove,lll,AmericanAcademyofpedatrics,19g3.

d.

examrnador dehe suspencler:r1 nio por las axilas y en horizontal. para cvltar h preencia Jc disrrofia Glebilidad proximal), hay que hacer que el nio se lev:rnte de.le la ,cdesacin con las ,"rrnr'..urudu, rl .uelu (.rgno dc Liouer"). "n Reflelos:

(3)

(l) R._"r', hicirral n,funJ,,, brrquiurrJ\lirf. rricrprral. roruliano ,. aqurts,r; nrf rJe: \ luer: Je conrrd(cijn r relajaci,,n (l.la I -7). ( I ) Sufettrcral-ahJr,pi.

crema,reri(o, pl:ntar, guo ;rnirl. Reflejos del desarrollo,_penoral (O-1 mese,),'Moro (0-6 meses), respues_ta de traccin (al senrar a I nio rirrnLlo de l de l:rs manoi, se produce: retraso de la cabeza,0-1 rnes; aumento de la flerin de la cabeza, 1-3 meses; flexin en el codo con mantenimiento de la postura de la cabeza,-3--5 meses), prensin (0-6 meses), y reflejos tnicos cervicales (0-6 meses), Bibinski (desaparece hcia los 6-12 meses), Landau (flexin cle las piernas/tronco con la flexitin de la cabeza mienrras el nio se mantiene en decbito prono horizontal; 10-24 meses), paracadas (extensin de los braios hacia el suelo en una cada controlada; 9 meses a ia edad adurtal.

Cua prctica para la asistencia del paciente

peditrico

19

Nervios craneales
i: Olfatorio ll: ptico tll: Oculomotor
iV: Troclear

Accin
Olfato Visin (agudeza visual, campos visuales, color); el nervio ptico se evala con el estudio del fondo de ojo Movmientos extraoculares (MEO), constriccin pupilar (oculomotor), elevacin de los prpados superiores: el seguimiento de los objetos, como animales de peluche o luces es til para evaluar los MEO. Regla nemotcnica: <RL6OS4>; recto lateral Vl, oblicuo superior lV los otros msculos estn inervados por el lll Sensibilidad de la cara, masticacin Se divide en Vl , V2, V3 Sensibilidad de la frente, la cara y la mandbula Expresin facial, gusto de los dos tercios anteriores de la lengua Audicin y equilibro lX y X: Funcones sensitiva y motora de la faringe y la laringe (reflejo nauseoso, posicin de la vula, deglucin) lX: Custo del tercio posterior de la lengua Elevacin de los hombros, rotacin de la
cabeza

! c o o o
p c. o

VI: Abducens

o
o

i
=.

V: Trigmino

Vll: Facial

-l'r

Vlll: Vestibulococlear lX: Closofarngeo

X: Vago

Xl: Accesoro XII: Hipogloso

Control motor de la lengua

le

Ferri F: Practical Cuide to the Care of the Medcal Patent, 6.4 ed. St. Louis, '.!csby,2004.

(4)

Reflelos ptolgicos Fot procesos de la motoneurona superlor; t-) In,pncncioir d. i.'- ieflejo., ,,r ejum1,', al ercutir lr r,llul dere.h,.e nroducc la cJntrdccion d< 1r pierl'a izqttierJa' Puede ser noinal en lactantes. (b) Clono: conacciones mu.culares rttmicas. Scneralmente con nrovocacinr se observa con ns frecuencia en el pic con espasmos del tohillo y puede ser normal en el perodo neonatal.

0 l
2 3

Ausencia de contraccin muscular

4
5

Contraccin mnima Movmiento activo, sin resstencia de la gravedad Movmiento activo slo contra la resistencia de la gravedad l\4ovimiento activo, contra la gravedad y cierta resistencia Fuerza muscular normal

--e Ferri F: Practcal Gude to the Care of the Medcql Potient, 6a

'.1osbV,2004.

ed St

Lous,

':ffi,.
.T

Cua prctica para la asstencia del paciente pedjtrico

o o c o 6 o o
@

Ause nte
H

++

ipoactivos

Normales Ms intensos que la media Hiperactivos, a menudo indicativos de enfermedad

De Ferri F: Practcql Guide to the Cqre of the A4edcal patent,6.a ecl. St. Louis, Mosby,2004.

t
I

L l u'ii,,r,csrel-rlu.a: lrrrha .leJo-n.rrii-.l..lo Jrl ex,rrnirraJ,,r; ll.,rn'!i.r r,rll\l Jc lrnncinn \ iltfln.rr i,,il .lc I. nran,,.: cnl,aciJr.l de r.tr

e. Sensililidacl: suelc ser difcil de cvrluar en nios nenores de ros 4 de eclad. Se evala hacicmlo cosquillas n, ,i ," ,*p..hn" ;r,r;;;:r; patolg.icots, con estnulos-clolorosoi, corno'aplicar piesirin en el lecho ungueal. Otros mtodo'.cic .r'.tlorecr, ur ,..n ia puicin (con el talkr roto de una oruntla de algrrtln), cl racro suave'co, el cl".in 1s,,J,,n. r rl^r rcr,in. lrmlerrrJ \ rrr,,lr( rl-cr,,r r. "itre,...

cerebelosa

et lot\iilo I1r,,r et tord\ dr_l r q.ninilla c,,nrrri; la c,rii.laJ de...r rr c1e pie con Los ojos cerrrrJos (rueha_Je Romhcrg) rainl.in evalr la propiocepcirin y las :rfctenci:s vcsribulares. La presencia de ataxia, nisagno y anonalas del tono I'el habla sugiren una disfuncn
-

g. Mrtreha, en nit.rs trLc caminen, sc debe evaluar la simetra de los nlu\'lmetttUS Je l-n:,'. r icrrr.r.. H.ry que cornr^h.rr l m.,rchl n,,r. m1,. lr.'.rrrerr r l m u.l",,,1,',,". T.,mhi.n,. del-. unrilla. L\.rlurr lr InrLh.t rtr 'rchi_Je rin.fet.n (r.dml)ar c,,n un l.i. delrtre.lcl , tr., cf m. l,'r un, brr,' dc t.lurlibri,,). _ _ 2l.Evaluacin del desarroilo: ie debeiia realizar en toclos los nics. puecre \er brrve c rr,,al gruno (es decir, una evaluacirin gL,itot, ,ii"J que,el .fe.,rrtolln Jr .u hi., e. norm11..). H:rr qrre c,rtnfirritr"Cr"" l nlo cult (U< nCrrnno. o \,,t orr,\ lliri,,. J( Lr lnl.m.r .J,.1. ar.r l,,,l,re h\ qu. nrnrar l cui.lJor ir.lrrc l,uns:r cjern1n.. Lr er rlu:rcicjn .l.t".rrrill" lrmhicn I'ue.l(-cr nt.j. JtrllJ.r \ tofrnl {r. ql rq,1. Vll: rn.rrelal J( rLter(nci/, hr. el Jc".rn,,ll,,.,ncl,rJ, 1., Frlrr.rcr.n.l.l .le,.rruollo d. l)envcr, as como el captLrlo 2, seccirin 2.6, Desarrollo).

1.3

rdenes de ingreso

Ingreso: planu 1 rne.1ic,, " . Il]nl.rrnjJr.l JecurJ.rd.'.ig.r,,. 1(Ji;itrjc,..:{cf\r(rod;l l\r.X). Mrrtn,r ls 11gs5 Jiegn,isrico (o motirc.1" urgi* rir".l"r.,rr.ui" dtgn',\flcr,, fara ta hr)sfiitaiizacin (p. cj., exacerbacin cle asna aguda "l
Signos

Srrrr.rii1, e.lblc. rccular. mal. critr.r.

o deDtltad IrL)gret\-J

).

espe_cLlicar La frecrieacia-(p. ej. cada ,{h, por parmettos crLando se quiera una nrtihcacin o se haga una

rrtaiebr

turnos) y

los

especial.( ej., \i remfcrf,tura >-18 "C, llamar al nciico y sacar hemo_

rntcrvencirin

Actividad:
posible.

!ullrvu.). Siemlks c,,n\eni(nle e,..e rliCrr lo. 1,r,,. r..ign,,. vil ,lc. \remfctarurit. tL , tK, l,i, etc.).
la que tolere o limitatla (reposo cn cama). C)bseruacin: se debe intentar no limitar el nivel tle actividad de un nio en la medida de lcr

Cua prctica para la asistencia del paciente

peditrco

21

'!i+1,,

:ntcrnera: licr:

(rrdenes especiales (p. ej., registro estricto de entraclas y s:rlidas, m f ! c a o

I I

lt!-so olarlLr./.

normal para ia edird r especial (icrida, blancla o con restrLcctLrnesJ c.mo bajil en saL, azcar o protenas). Se debe indicar si el nio recibe lactancir natcrna estricte (es decir: NO dar bLben). H:ry que calcLtlar
lrs necesidatles calrricas.

.l1ergi:rs: se deben espccilicar Los frmacos o alimentos, as contt [a reaccitin concreta (p. e.1., penicilina: exantema; o rnantequilla de cacahuete:
respiraoria, ana{rlrxie y faLieciniento ). {nillLsis de lahoratorio: tipo y frecucncia (p. ej., hemograma courpleto con recuento diferencial a cliario v recuento .ie reticuLocitos cacla 3 das). Hay que evitar las extraccioncs innecesarias o aJicionales de sangre, si es posiblc. Sc dcbe intentar egruparlas clcl:r mediodir, pero se .1ebe intlicar cualouier aniiisis dc ursencl. Liuidtrs intravenosos: adems de las entratlas v silirlas estrictas, hav clue inclicar cualqLLier 1crido de urgcncia t tle tnanteninienttt, sus tipos y ci r-olumen. (V. cap. 9 para los tiros -v ritmo cle infusin c'le los lqriidos.) \ f e.ii.las especiales: r)trN prucbas cliagnristicas, ct)mo eiectrocarcliogramil (ECG) y radiograiias. Fimrcos: indicrr el nombrc, la dosis, la frccuencia y el tipo. Sitnpre se dcbe record:rr poner la fecir y la hora cn las rr1enes. Hay cre firnar o escribir el nombre cle formr lcgibie, as como el nmero de p:igina.

c
6r
j-.

-h

SUGERENCIAS PARA EVITAR/REDUCIR LOS ERRORES CON LOS FRMACOS

1. Sienpre
se .leben escribir las posologas en niligramos, unidacles, etc., -v no en mililitros/volmenes, trquc la mrvora de los fmlcos vLenen en

i. Hay que usar nombres genricos en lugar dc n,rmbres comerciales. L Al crlculrr las tlosis, se tlebe recorclrr una posologa ct-rm,tda para la firnilir' i. .\L escribir los frnacos en microgramos, debe escribirse correctatnente
toda la palabra.

.listintrs concentraciones.

J, Al escribir

r..

1os frmacos en cifras clecimales, sictnpre hay clue escribir un cero antes del prirner nmero 1 no srlo una cona (p- ej., digoxina 0,2mg r no cligoxina,2ng), aclcms Je no utili:ar el cero final (p. ej., digoxina 0,2mg y no digoxina 0,Z0rng). .\l prguntar ia posologa Je los frmac.rs :r los progenitores, sienpre hay que asegurerse de que la tlosis citada es aclecurcla paril ese nino.

1,4

Notas de evolucin
"SOAP":

Sc Jele usar el formato

S tsrLbjetivo): cno se siente cl paciente ese da. En iracientes no verbales, se puede conliar en la percepcin Je lus prLrgcnltr)rc: o en la propia del miico sobre el bienesr dcl ni,' (1. ej.,i hor psrc!e qrrc est-mjor"). O (objetivo): descripcirn lg In5 5ig,r. r'itales tlcl f.lcitnte, cntr:rdas y sali.las, variacin de peso, signos fsicos, clatos de laboratorio y resultirdos de

(er.aiuacirn, en ingls ds-\essmnt): anlisis de los .letos por pute- del ndico, npresirin de qu le sucedc, frocesos fisiopatclirigicos y diagnristico proiisional; se debe hacer un rnilisis de los pros 1' contras cle las .listintas posihilidades cliagnristicas. H:ry que cvitirr las listas .lemasiado largas de cnticlades diagnsticirs; se ciebe centrar ia evaluacirn en cacla peciente cLrncreto. P (plan): tanto diagnstico c{rtno terfeutic(r' El [rLr tereputico dcbcr:r ser coherentc con la evaluacr,'n Je 1.." f,r,,hL.Ln" JcL ',ciente

las pruebas.

-{

ZZ
3
-id

Cua prctica para la asistencia del paciente peditrico

LECTURAS RECOMENDADAs
Bamess L: Manual ofPediatric physical Diagnosis, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1991. C,,Pediatric primary Care, .3rd gorior, r98+. leAneelis uundy JH: I he pediatric phvsLcal examination. In Hoekelman RA (ed): primary ^ .Pediatric Care,2nd ed. St. Louis, Mosby, 1992.

;o
o

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Lli,f.,-b-.",

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Schmrtt B:.Pediatric Telephone Advi.". Brtor,1ttl., Brown, 19g0. Ziar M: lediarirs.4h ed. Bo.ron. Lirle, Buwn, laqO.

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