UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR

HISTORIA CLNICA 2
MEDICINA INTERNA
Selene Elizabeth Barajas Moreno Brenda Araceli Santana Montes

Dra. Alma Roco Riveros Magaa

HISTORIA CLINICA
Ficha de identificacin.Sergio Encino, masculino de 53 aos de edad, naci el 01 de Octubre de 1959 en San Miguel el Alto, Jalisco; actualmente vive en Tolimn, Jal., desde hace 33 aos con domicilio en Hidalgo #20. Mexicano, catlico, casado, con escolaridad mxima de Preparatoria, actualmente es empleado federal. Interrogatorio mixto, proporcionaron los datos el paciente y su esposa; realizado en el servicio de Medicina Interna del HGZ #9 de Ciudad Guzmn Jalisco, cama 1231, el da 25 de febrero del 2013, por las estudiantes Brenda Araceli Santana Montes y Selene Elizabeth Barajas Moreno. Antecedentes Heredo-Familiares.Abuelos maternos y paternos finados, desconoce causas. Padre muerto, a causa de cncer, desconoce el tipo; madre vive y padece de diabetes. Es el sexto de siete hermanos, uno de los cuales falleci a causa de tumor abdominal. Esposa sin enfermedades aparentes. Padre de 2 hijos ambos aparentemente sanos. Ignora enfermedades de colaterales. Antecedentes personales no patolgicos.Vivienda de tipo urbana, cuenta con todos los servicios: agua potable intradomiciliaria, luz elctrica y drenaje. Niega hacinamiento y promiscuidad. Comida suficiente en cantidad y buena en calidad. Refiere baarse y cambiarse de ropa limpia todos los das, se lava las manos antes de comer y despus de ir al bao, aseo bucal tres veces al da. Trabaja como empleado federal, con jornada laboral de ocho horas en turno matutino, desde hace ms de veinte aos, dice sentir estrs frecuentemente. Niega sedentarismo. Consume caf con poca frecuencia. Fum poco, dos o tres cigarros a la semana durante dos aos, dice haber consumido alcohol una vez por semana en cantidad abundante durante 15 aos. Niega otras toxicomanas, tatuajes o piercings. Sin viajes recientes. Esquema de vacunacin completo. Heterosexual, IVSA a los 17 aos con una sola pareja, uso de preservativo ocasionalmente. Antecedentes personales patolgicos.Niega enfermedades infecciosas de la infancia, padece diabetes desde hace 17 aos, refiere tener Hipertensin arterial sistmica de 10 aos de evolucin

actualmente tratada con Lozartan y Metroprolol tableta antes de cada comida, presenta colitis y hernia hiatal desde la adolescencia (no recuerda fecha exacta), padeci de Pancreatitis aguda hace 22 aos. Niega traumatismos, intervenciones quirrgicas, alergias y transfusiones. Tipo de sangre B.

Padecimiento Actual.Motivo de consulta: Crisis convulsiva, aguda, acompaado de estado de confusin y delirio. Principio y evolucin del padecimiento actual: Internado por crisis convulsivas, ocurridas el sbado pasado. Primera vez que le ocurre, dice haber sufrido de dos episodios de convulsin, el primero, ocurri mientras vea la televisin, con ms de cinco minutos de duracin, sufri golpe en hemicrneo derecho por cada de la cama en donde se encontraba, pasando a un periodo de inconsciencia total. Tras 15 minutos sufri el segundo episodio ste con menos de un minuto por sedacin. Convulsiones de tipo tnico-clnicas; su tiempo de recuperacin tras dichas crisis era de aproximadamente 15 minutos, despertando en estado somnoliento y con poca ubicacin en tiempo y espacio. Estado actual: Posibles secuelas, familiares refieren que ha tenido crisis de ausencia acompaadas de alucinaciones, y movimientos involuntarios de la boca hacia ambos lados; han ido aminorando pero no desaparecen.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS rganos de los Sentidos Ojos: Niega alteraciones Odos: Escucha zumbidos y ruidos extraos del odo derecho Nariz: Niega alteraciones Respiratorio: Niega alteraciones Cardiovascular: Hipertensin arterial sistmica Digestivo: Colitis y hernia hiatal desde la adolescencia. Padeci Pancreatitis aguda hace 22 aos. Musculo Esqueltico: Niega alteraciones Endocrino y Metablico: Diabetes Mellitus desde hace 17 aos.

Genitourinario: Niega alteraciones Aparato Reproductor Masculino: Niega alteraciones Hematopoytico y Linftico: Niega alteraciones Neurolgico: Convulsiones Psiquitrico: Alucinaciones posteriores a sus crisis convulsivas

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ANTERIORES Diagnosticado con Hipertensin arterial sistmica de 10 aos de evolucin actualmente tratada con Lozartan y Metroprolol tableta antes de cada comida

EXAMENES DE LBORATORIO Y GABINETE Sin estudios anteriores

SIGNOS VITALES Pulso: 72 Temperatura: 36.1 Presin arterial: 160/80 mmHg Frecuencia Cardaca: 68 latidos por minuto Frecuencia Respiratoria: 20 respiraciones por minuto

INSPECCIN GENERAL Paciente masculino de apariencia congruente con la edad cronolgica y con su sexo, con un nivel socioeconmico y cultural medio, buena higiene, de hbitus exterior armnico, ntegro, de conformacin normal, complexin mediana, estado nutricional normal, presento una posicin acostada, adaptado al medio, alerta en tiempo, espacio y persona, sin facies caractersticas, sin movimientos anormales, ni olor caracterstico.

EXPLORACIN DE PIEL Y FANERAS Piel morena clara, con uniformidad, grosor delgado, simtrica, higinica. A la palpacin se presento piel un poco spera y con poca turgencia.

Pelo de color negro oscuro con presencia de canas, fino, lacio y flexible, textura suave, medianamente abundante, con implantacin alta, firme. Las uas de la mano son de color rosado claro, simtricas, bien cuidadas, sin presencia de surcos, ni descamacin. Tienen una textura lisa, una consistencia dura, no presenta seales de onicofagia. De igual manera las uas del pie son de color rosado claro, de consistencia dura y no hay presencia onicomicosis.

EXPLORACIN DE CABEZA Y CUELLO Crneo de tamao normal, aparentemente braquicfalo, cubierto con cabello color negro con presencia de canas fino, lacio. A la palpacin el cuero cabelludo presento una adecuada movilidad, sin zonas dolorosas, ni de endosmosis o exostosis, sin otras alteraciones aparentes. La cara es simtrica, con piel morena clara y sin facies caractersticas. Cejas simtricas de color negro, abundantes. Pestaas negras, lisas, cortas y sin alteraciones aparentes. Ojos simtricos sin alteracin en parpados, conjuntivas hmedas y sin alteraciones, al realizar el fondo de ojo no se observan anormalidades. No se evalu la agudeza visual, ni campos visuales. La mucosa nasal no presenta alteraciones. Las orejas presentan una implantacin adecuada, en cuanto al odo derecho se puede observar una ligera inflamacin de la membrana timpnica. Respecto a su boca sus labios presentan resequedad, su lengua y mucosa oral de color rosado no muestran ninguna alteracin. El cuello es largo, cilndrico, simtrico, con piel morena clara, uniforme, a la palpacin puede sentirse el cartlago tiroides y el cartlago cricoides no hay presencia de masas o abultamientos.

EXPLORACIN DE TRAX Exploracin de pulmones Campos pulmonares despejados, el paciente no presenta dificultad para respirar, el movimiento de sus costillas y espacios intercostales es normal. A la percusin se puede apreciar un sonido resonante. A la auscultacin no se escucha ninguna alteracin.

Exploracin del rea precordial A la auscultacin se escuchan ruidos cardiacos de una intensidad normal, con una frecuencia de 68 lpm y un ritmo regular. EXPLORACIN DE ABDOMEN El paciente no permiti que se llevara a cabo la exploracin del abdomen debido a la presencia de un catter.

EXPLORACIN DE EXTREMIDADES Y COLUMNA A la inspeccin de la columna la piel es de color morena clara, con uniformidad, grosor delgado. A la palpacin se presento piel levemente spera y con poca turgencia. No existe ningn tipo de inflamacin, hipertrofia o atrofia. No se detectaron anomalas, ni dolor. A la inspeccin de hombros no se observa ninguna anormalidad. A la palpacin de articulaciones y huesos del hombro todo se encontr dentro de lo normal. La inspeccin del dorso y palma presenta un contorno definido, forma normal, con presencia de todos los dedos y cada uno de ellos ntegros. En la palpacin de las articulaciones y mueca no se presentaron alteraciones ni dolor. Muestran una adecuada movilidad. Los miembros inferiores no se pudieron explorar debido a estaban vendados, solo tena descubiertos los dedos de ambos pies, los cuales no presentaron ninguna anormalidad y tenan adecuada sensibilidad.

METODO Clnico

Diagnostico genrico El paciente se encuentra enfermo Diagnostico nosolgico Crisis convulsiva de inicio tardo Diagnstico signolgico Convulsiones tnico-clnicas Diagnstico sintomtico

Prdida del conocimiento durante la crisis convulsiva, cuya posterior recuperacin presenta secuelas tales como, periodos de ausencia y alucinaciones visuales y auditivas. Diagnstico sindromtico Crisis convulsiva de inicio tardo Diagnstico etiolgico En pacientes de edad adulta las convulsiones son causadas por traumatismos craneales, infecciones del SNC (incluso infecciones parasitarias como la cisticercosis), tumores cerebrales, anomalas congnitas del SNC, consumo de drogas o abstinencia de alcohol. Las causas de convulsiones en los adultos de mayor edad comprenden al accidente cerebrovascular, los traumatismos (incluso el hematoma subdural), los tumores del SNC y las enfermedades degenerativas. Los trastornos metablicos, como el desequilibrio electroltico, la hipoglucemia o hiperglucemia, la insuficiencia renal y la heptica, producen convulsiones a cualquier edad, al igual que los trastornos endocrinos, hematolgicos, vasculitis y muchas otras enfermedades isqumicas producen convulsiones durante un margen de edad muy amplio. Tambin se sabe que una gran variedad de frmacos y de drogas desencadenan convulsiones.

Diagnstico fisiopatolgico Las crisis son manifestaciones paroxsticas de las propiedades elctricas del crtex cerebral. Las crisis probablemente se produzcan por un desequilibrio entre las actividades inhibidoras y excitadoras de los agregados neuronales, lo que predispone a que descarguen de manera hipersincrnica. Si la red cortical afectada est en el crtex visual la manifestacin clnica ser visual; si se afectan otras reas del crtex se podrn producir fenmenos sensoriales, motores, gustatorios, gestuales, etc. La gnesis primaria parece encontrarse en el crtex cerebral. Sin embargo, en el caso de las crisis generalizadas las aferencias subcorticales normales y anormales cuando alcanzan un crtex epilptgeno susceptible, van a jugar un papel primordial. As se han observado que algunas manifestaciones clnicas de las crisis generalizadas son debidas a que estn involucrados el hipotlamo, diencfalo e incluso el tronco cerebral.

En la fisiopatologa de las crisis de comienzo generalizado tienen una importancia fundamental las interacciones tlamo-corticales. Los circuitos tlamo-corticales tienen oscilaciones rtmicas con periodos de incremento relativo de la excitacin y otros de incremento de la inhibicin. Este circuito incluye a las clulas piramidales del neocrtex, a las neuronas intersinpticas y de los ncleos reticulares del tlamo. Alteraciones en este circuito pueden producir crisis de comienzo generalizado. Este circuito recibe aferencias de la mdula espinal y regula la actividad de las vas colinrgicas descendentes desde los lbulos frontales y, serotoninrgicas, noradrenrgicas y colinrgicas, ascendentes desde el tronco cerebral. Las neuronas intersinpticas del tlamo son capaces de producir oscilaciones en su potencial de reposo, lo que va a aumentar la probabilidad de que la actividad de la corteza cerebral se sincronice y produzca la crisis. Estas oscilaciones en el potencial de membrana van a estar producidas por una disminucin transitoria del umbral de los canales de calcio tipo T. La actividad de estas neuronas intersinpticas talmicas va a estar regulada por las neuronas gabargicas de los ncleos intralaminares. Diagnstico anatmico Sistema nervioso central Diagnstico diferencial Sncope: Los pacientes suelen describir una transicin entre el estado normal de conciencia y la prdida de conocimiento muy estereotipada, que comprende debilidad, sudoracin, nusea y visin en tnel, sufriendo a continuacin prdida de conocimiento relativamente breve. La cefalea o la incontinencia suelen sugerir una convulsin, pero algunas veces tambin acompaan a un sncope. Es frecuente que al inicio de un sncope exista un periodo breve (1 a 10s) de actividad motora convulsiva. Crisis convulsiva

Diagnstico individual y definitivo Convulsiones (hiperglucemia). de inicio tardo, causadas por trastorno metablico

CONVULSIONES DE INICIO TARDO

Una convulsin es un fenmeno paroxstico producido por descargas anormales, excesivas e hipersincrnicas de un grupo de neuronas del sistema nervioso

central. De acuerdo con la distribucin de las descargas, esta actividad anormal del SNC se manifiesta de diferentes formas, que van desde una llamativa actividad convulsiva hasta fenmenos de experiencia subjetiva difciles de advertir por un observador. Convulsiones generalizadas tnico-clnicas Las convulsiones generalizadas tnico-clnicas primarias son el tipo de convulsin principal de, aproximadamente, 10% de todas las personas que sufren epilepsia. Suele ser tambin el tipo de convulsin ms frecuente como consecuencia de trastornos metablicos y, por este motivo, aparecen con frecuencia en situaciones clnicas muy diversas.

Epidemiologa
Aunque una gran variedad de factores influyen en la incidencia y prevalencia de las convulsiones, entre el 5 y 10% de la poblacin tendr al menos una convulsin durante su vida.

Manifestaciones clnicas
La convulsin suele comenzar de forma brusca sin previo aviso, aunque algunos pacientes refieren sntomas premonitorios vagos en las horas previas a la convulsin. La fase inicial de la convulsin suele ser una contraccin tnica de los msculos de todo el cuerpo, siendo responsable de gran parte de las caractersticas tpicas de estos episodios. La contraccin tnica inicial de los msculos de la espiracin y de la laringe produce un gruido o grito ictal. Se altera la respiracin, las secreciones se acumulan en la orofaringe y el paciente se torna ciantico. La contraccin de los msculos mandibulares provoca la mordedura de la lengua. El considerable aumento del tono simptico origina un aumento del ritmo cardiaco, de la presin arterial y del tamao pupilar. Transcurridos 10 a 20s, la fase tnica de la convulsin contina de forma caracterstica con una fase clnica, producida al superponerse sobre la contraccin muscular tnica periodos de relajacin muscular. Los periodos de relajacin aumentan progresivamente hasta el final de la fase ictal, que normalmente no dura ms de 1 min. La fase posictal se caracteriza por la ausencia de respuesta, la flacidez muscular y la salivacin excesiva, que origina una respiracin con estridor y una obstruccin parcial de la va area. Tambin en este momento aparece incontinencia vesical o intestinal. Gradualmente los

pacientes recuperan la conciencia a lo largo de minutos a horas durante este periodo de transicin habitualmente se produce una fase de confusin posictal. A continuacin a los pacientes se quejan de cefalea, fatiga y dolores musculares que continan durante muchas horas. En los pacientes que sufren convulsiones prolongadas o que tienen enfermedades subyacentes del SNC, como atrofia cerebral alcohlica, la alteracin de la conciencia de la fase posictal en ocasiones se prolonga durante varias horas.

Diagnstico y Tratamiento
Tanto la TAC y la RMN facilitan el diagnstico de: -Neurocisticercosis, permiten visualizar tanto el nmero, localizacin y estadio evolutivo del parsito. La TC y la RMN en pacientes con neurocisticercosis menngea revelan hidrocefalia, captacin anormal del contraste en las leptomeninges basales, quiste subaracrioideos e infartos cerebrales, en los pacientes con infarto la angiografa puede presentar estenosis segmentaria u oclusin de arterias de mediano calibre 26,29. Con excepcin de las lesiones qusticas, la mayora de los hallazgos de neuroimagen en la neurocisticercosis menngea no son especficos y puede verse en otros tipos de infecciones. Tratamiento con prazinquantel a dosis de 50mg/Kg/da. El albendazol pertenece al grupo de los imidazoles se puede utilizar a dosis de 15mg/kg/da -Meningiomas: la Tac es la prueba de eleccin para descartar meningiomas, donde se muestran como tumores isodensos o discretamente hiperdensos, que se refuerzan tras la administracin de contraste; la Resonancia magntica es tambin un importante mtodo sobre todo utilizando mtodos de contraste paramagnticos (gadolinio) El tratamiento de los meningiomas es quirrgico, con lo que se lograr la mayor parte de las veces, la curacin completa del paciente, la exresis radical suele ser fcil, pero en ocasiones cuando el meningioma tiene localizacin basal y sobre todo en los implantados en el tercio interno del ala esfenoidal, la ciruga suele ser difcil. -Hemorragias subarcnoideas Angiografa cerebral -Aneurismas

Se utiliza para detectar anomalas de los vasos sanguneos. La cabeza del paciente (sedado) se encuentra en posicin decbito supino en un aparato radiolgico que puede hacer tomas cada dos segundos. Pruebas qumicas Bioqumica general -Neurocisticercosis: En estos casos el anlisis citoqumico del LCR revelara glucosa normal, a diferencia de la meningitis tuberculosa o bacteriana donde hay hipoglucorraqua, al mismo tiempo son importantes las pruebas inmunolgicas para la deteccin de anticuerpos anti cisticerco en sangre, saliva y LCR, entre ellos la reaccin de fijacin del complemento, el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y el inmunobtot. La ms fidedigna es el inmunoblot. -Crisis por hipoglucemia -Determinacion de alcohol y txicos en la sangre.

Bibliografa:
1.- Contreras C, Jara R, Castro W. Parapleja y sndrome convulsivo por neurocisticercosis. Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma 2002; 3 (1): 29-35. 2.- Izquierdo rojo J. lecciones de neurociruga. Universidad de Oviedo. Pg. 238 3.- Snell Richard S. Neuroanatoma clnica. 6 edicin. Medica Panamericana. Buenos aires. Pg 527 4. - Fuci, A., Braunwald, E., et al. (2008). Harrison, principios de medicina interna. Volumen II. Mxico. D.F.: Editorial Mc Graw Hill.