CAPTULO 8

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

Los nmeros redondos son siempre falsos Samuel Johnson

RAFAEL SNCHEZ BORREGO JOS LUIS DUEAS DEZ JOS VICENTE GONZLEZ NAVARRO EDUARDO LPEZ ARREGUI JUAN ORDS SANTO TOMS

TERMINOLOGA. VARIANTES FISIOLGICAS

El ciclo menstrual se define como el nmero de das que transcurren entre el primer da de hemorragia con la ltima menstruacin hasta el primer da de hemorragia con la siguiente. Es normal cierta variabilidad de la duracin del ciclo de un mes a otro. La mayora de las mujeres presenta hemorragia durante 3 a 7 das y pierde alrededor de 30 a 40 ml de sangre. El ciclo menstrual normal es de 28 +/- 7 das, es decir, dura de 21 a 35 das; y la mujer muestra 10 a 13 ciclos cada ao; se conoce como situacin regular o eumenorreica. Menos de 0,5% de las mujeres tienen ciclos de menos de 21 das, y menos de 1%, de ms de 35 das. Aun cuando el ciclo de 28 das se utiliza para describir el patrn normal, slo 15% de los ciclos en mujeres en edad reproductiva tiene esa duracin. 231
El ciclo menstrual normal es de 28 +/- 7 das

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Actualmente, se prefiere las definiciones de ciclos largos y ciclos cortos

La oligomenorrea comprende la aparicin de tres a seis ciclos por ao a intervalos mayores de 35 das. Tambin tiene otras denominaciones, como opsomenorrea, espanomenorrea (de espano, del gr. Spans, escaso, y menorrea). Actualmente, se tiende a desechar estas denominaciones y aunarlas todas en ciclos largos. La amenorrea se define como la ausencia o cese de sangre menstrual, y es la manifestacin clnica de varios trastornos. En la amenorrea son menos de dos los ciclos menstruales por ao, y ninguno durante los ltimos tres a seis meses. La amenorrea primaria es la ausencia de periodos menstruales para los 16 aos, en tanto que la secundaria es la ausencia de tres a 12 ciclos menstruales consecutivos despus de ocurrir la menarquia normal. Se ha referido, cuando existe un obstculo para la salida del producto menstrual, como criptomenorrea. Criptomenorrea (del gr. kripts, oculto) (de cripto = carencia o extraordinaria reduccin). Entre ellas destaca por ser ms frecuente la imperforacin himenal. DESARREGLOS MENSTRUALES EN EL PERIODO PUBERAL

La amenorrea es la manifestacin clnica de varios trastornos

Los primeros ciclos de la adolescente se caracterizan por su irregularidad

Los primeros ciclos de la adolescente se caracterizan por su longitud irregular, la variabilidad de la duracin y de la abundancia de las reglas y la frecuencia de la anovulacin. La irregularidad de los ciclos es mxima durante el primer ao, su duracin vara de 15 das hasta varios meses. Estos sucesos disminuyen rpidamente en el curso del primer ao y de forma progresiva en el curso de los 3 a 5 aos siguientes. Los ciclos largos (35 das) son ms frecuentes que los ciclos cortos (inferior a 25 das). La ovulacin se establece progresivamente. El sangrado menstrual es de cantidad variable pero las reglas del primer ao son a menudo largas y

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abundantes.

ETIOPATOGENIA. CLNICA (SEGN ETIOLOGA)

La fisiologa de la funcin menstrual depende de diferentes niveles. Esto es til para evaluar el diagnstico de las diferentes causas de amenorrea segn el nivel de afectacin (figura n 1). Aunque muchas entidades son tratadas en

La fisiologa de la funcin menstrual depende de diferentes niveles

Tabla 1. Diagnstico diferencial de amenorreas Trastornos del sistema nervioso central Sndrome de Kallman. Hipotiroidismo. Amenorrea inducida por el ejercicio. Prdida de peso / anorexia. Trastornos de la parte anterior de la hipfisis Sndrome de la silla turca vaca. Sndrome de Sheehan. Adenomas hipofisarios secretores de prolactina. Adenomas no funcionantes. Anovulacin. Trastornos del ovario Sndrome de Turner. Disgenesia gonadal. Agenesia gonadal. Sndrome de ovario resistente. Insuficiencia ovrica prematura. Efecto de radiacin y quimioterapia. Trastornos del tero Sndrome de Asherman. Anomalas del conducto de Mller. Agenesia del conducto de Mller. (sndrome de Mayer-Rokitanski-Kuster-Hauser). Feminizacin testicular.

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Ambiental

Nivel IV

Sistema Nervioso Central

Hipotlamo

Nivel III

GnRH

Hipfisis anterior

FSH Nivel II Ovario

LH

Nivel I

Estrgeno

Progesterona

tero

Sangrado Menstrual

Figura 1.

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apartados especficos, haremos referencia de los cuadros ms propios de la adolescencia, segn el nivel de afectacin (tabla n 1). NIVEL I: TRASTORNOS DE LOS RGANOS EFECTORES Cuando se presenta un desarrollo puberal normal sin menstruacin debe sospecharse siempre la posibilidad de un obstculo para la salida del sangrado menstrual o criptomenorrea. Por ello, cualquier clnico consultado por un retraso en la menarquia debe comprobar la permeabilidad del himen. Ms difcil resulta el diagnstico de las obstrucciones ms altas, como los tabiques vaginales transversos o las atresias cervicales. En estos casos la ecografa, capaz de detectar la acumulacin de producto menstrual por encima de la obstruccin, puede ser de gran utilidad. Las malformaciones ms complejas como la atresia terovaginal o sndrome de Rokitanski puede detectarse con la exploracin clnica complementada con la ecografa y la laparoscopia. En las pacientes con sndrome de Asherman, las adherencias y esclerosis endometriales impiden el desarrollo normal del endometrio secretor. NIVEL II: TRASTORNOS DEL OVARIO La anormalidad cromosmica ms usual es el sndrome de Turner. Las causas adquiridas de insuficiencia ovrica son ms frecuentes y, entonces, fcilmente reconocibles ya que se presenta tras quimioterapia, irradiacin o ciruga con extirpacin amplia de tejido ovrico. Sndrome de Turner Cualquier alteracin en el material gentico del cromosoma X tiene repercusiones morfolgicas
Talla baja, cintillas gonadales, infantilismo sexual y anomalas somticas Ante una amenorrea debe comprobarse siempre la permeabilidad de los rganos efectores

Las causas adquiridas de insuficiencia ovrica son las ms frecuentes

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Estatura normal, cintillas gonadales, infantilismo sexual y habitualmente ausencia de anormalidades somticas

que se acompaan a menudo de disgenesia gonadal. En 1938, Turner describi un sndrome caracterizado por estatura reducida, cubitus valgus, pterigium colli e infantilismo sexual. Las caractersticas clnicas de este sndrome incluyen trax en escudo, as como anormalidades cardiovasculares y renales. Las manifestaciones fenotpicas pueden ser muy variables en cada caso, por lo que se catalogan como sndrome de Turner a las personas que presentan como mnimo fenotipo femenino, infantilismo sexual, talla baja y gnadas disgensicas independientemente de otras alteraciones fenotpicas. Cuando existen rasgos que se asocian con el sndrome pero con funcin gonadal normal se consideran simplemente como fenotipo Turner. Disgenesia gonadal Se denomina as a la alteracin que cursa con un desarrollo gonadal anmalo (cintillas gonadales fibrosas desprovistas de clulas germinales), cariotipo normal XX o XY, y fenotipo femenino normal. El sndrome de Swyer o disgenesia gonadal pura con cariotipo XY se acompaa en la mayora de los casos de un fenotipo femenino normal, con buen desarrollo mamario y distribucin de la grasa corporal. Existe riesgo de desarrollarse gonadoblastomas, por lo que est indicada la gonadectoma sistemtica. Efectos de la radiacin y quimioterapia El efecto de la radiacin es dependiente de la edad y de las dosis de irradiacin. El elevado nmero de oocitos que existe en esta edad es el responsable de que no se produzca un fallo ovrico total en la adolescente expuesta a una radiacin intensa. Si se produce embarazo, no existe un mayor riesgo de anomalas congnitas. Cuando la irradiacin se excluye del campo de la pelvis no

Efecto edad y dosisdependiente

La trasposicin de los ovarios previene la fertilidad

Los agentes alquilantes son gonado-txicos

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existe riesgo de fallo ovrico prematuro. Por lo tanto, la transposicin extraplvica de los ovarios, antes de la irradiacin, es una medida para prevenir la fertilidad ulterior. Los agentes alquilantes son muy txicos para las gnadas. Como con la radiacin, existe una relacin inversa entre la dosis requerida para el fracaso ovrico y la edad de inicio de la terapia. Es factible la reaparicin de la regla y la posibilidad de gestacin. No podemos predecir qu paciente puede readquirir el funcionalismo ovrico. Actualmente, es posible criopreservar tejido ovrico, previamente extrado, y autotrasplantarlo con posterioridad al tratamiento. NIVEL III: TRASTORNOS DE LA PARTE ANTERIOR DE LA HIPFISIS La glndula hipofisaria acta como transductor entre la informacin que se genera en el hipotlamo y el nivel gonadal. Su funcin se basa en convertir un mensaje cualitativamente nico el GnRH recibido a pulsos ms o menos frecuentes, en un mensaje dual FSH y LH en proporciones variables emitido de forma intermitente. Para que esto tenga lugar es preciso que las comunicaciones vasculares entre hipotlamo e hipfisis se mantengan y que las clulas gonadotropas, dispuestas de forma irregular en el parnquima adenohipofisario, no vean afectada su capacidad funcional. Ante una anovulacin hipogonadotropa es necesario diferenciarla de las de causa hipotalmica. Sndrome de la silla turca vaca Se conoce con este nombre la existencia de lquido cefalorraqudeo de las cisternas
Relacin con el embarazo Es posible el transplante de tejido ovrico

La glndula pituitaria ejerce de transductor entre el hipotlamo y el ovario

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pontoquiasmticas dentro del espacio sellar, acompaado de sintomatologa neurolgica o endocrina. Es consecuencia de la herniacin de la aracnoides a travs del diafragma de la silla. Sndrome de Sheehan Se denomina as la aparicin de un hipopituitarismo que afecta a todas las funciones hipofisarias en mujeres con antecedentes de un episodio hemorrgico importante en el curso del parto o puerperio inmediato. La expresin clnica del sndrome depende de la cantidad de tejido hipofisario lesionado y del tiempo transcurrido desde el parto. Lesiones tumorales de la hipfisis Cuando hay cifras altas de prolactina es necesario obtener imgenes de la silla turca para identificar neoplasias hipofisarias. La prueba que se utiliza con mayor frecuencia y que es ms sensible es la resonancia magntica (RNM). Los prolactinomas en ocasiones se relacionan con defectos de campos visuales y cefalalgias. Casi todos los prolactinomas se tratan mdicamente con agonistas de la dopamina. La normalizacin de las concentraciones de prolactina conduce a la aparicin de ciclos normales menstruales.
Ante la sospecha de un tumor hipofisario es necesaria una campimetra

Debe realizarse estudio de la silla turca

Los prolactinomas se tratan farmacolgicamente

El craneofaringioma es una neoplasia que puede encontrarse en la silla turca, y se presenta como retraso de la pubertad y amenorrea. Radiolgicamente, existen dos signos sugestivos: los quistes intratumorales, habitualmente llenos de lquido amarillento y brillante que le confieren su riqueza en cristales de colesterol, y/o las microcalcificaciones intratumorales, que se dan raramente en el prolactinoma. A menudo se dan alteraciones campimtricas por compresin quiasmtica, por lo que, al igual que en cualquier tumor hipofisario con extensin

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suprasellar, debemos practicar sistemticamente una campimetra. Anovulacin La hiperprolactinemia es una forma especial dentro de las causas hipofisarias de anovulacin y se discute ampliamente en un apartado especfico. Es muy variable en su presentacin. Slo alrededor del 50% de las pacientes tienen galactorrea. Algunas desarrollan hipoestrogenismo. Otras presentan una fase ltea corta o inadecuada, caracterizada por ciclos menstruales menores de 22 das. Otras tienen anovulacin hipotalmica y se presentan con amenorrea por prdida de peso o sangrado uterino disfuncional. Una presentacin alternativa es con un cuadro hiperandrognico que clnicamente semeja un sndrome de ovarios poliqusticos (PCOS). En muy pocas pacientes, sntomas como defectos del campo visual pueden derivarse de una extensin suprasellar. La causa ms frecuente de menstruaciones irregulares es la anovulacin hiperandrgena, llamada con mayor frecuencia sndrome de ovarios poliqusticos. Este trmino es desorientador. Puede haber ovarios agrandados y poliqusticos, pero no es un requisito para el diagnstico. El trmino anovulacin hiperandrgena es ms preciso, porque describe una caracterstica constante de este trastorno: produccin excesiva de andrgenos. Las pacientes con ovarios poliqusticos pueden presentarse con oligomenorrea o episodios de amenorrea de ms de seis meses entre los ciclos menstruales. El sndrome de ovarios poliqusticos es clnico, y se define principalmente por un conjunto de sntomas, entre ellos menstruaciones irregulares y signos de excesos de andrgenos (acn, hirsutismo). Este sndrome se ha relacionado con obesidad, pero no es necesaria para el diagnstico.

En el SOP puede haber ovarios poliqusticos, pero no es un requisito para el diagnstico

El trmino anovulacin hiperandrgena es ms preciso

Es primordial la accin del SNC en la modulacin de la funcin gonadotropa

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Las agresiones ambientales bloquean el eje hipotlamohipfisis-ovario

NIVEL IV: TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El sistema nervioso central (SNC) juega un papel manifiesto en la modulacin de la funcin gonadotropa. Por ello, es normal que existan mecanismos para interrumpir de forma temporal la actividad del eje hipotlamo-hipfisis-ovrico cuando las circunstancias ambientales son adversas. El sistema reproductor femenino se altera ante las agresiones externas de tipo psquico, fsico o nutricional. Sin embargo, pueden presentarse de forma diferenciada como causas del bloqueo hipotlamo-hipfisis-ovrico y se consideran formas clnicas distintas. Se denominan amenorreas hipotalmicas, y son debidas a una alteracin en la sntesis y/o secrecin de la liberacin pulstil de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), con la consiguiente incapacidad para estimular la liberacin de gonadotrofinas hipofisarias. Constituye una de las causas ms frecuentes de amenorrea secundaria.

Se denominan amenorreas hipotalmicas

La anosmia es un sntoma inconstante y no siempre es total

Las causas ms frecuentes de amenorrea de origen hipotalmico son anorexia y prdida de peso, as como ejercicio intenso. La imposibilidad de medir directamente los niveles de GnRH obliga a diagnosticarlas en funcin de los niveles de gonadotrofinas, incluyndolas globalmente en el grupo de amenorreas hipogonadotropas. Dficit congnito de GnRH Las formas ms frecuentes de amenorrea hipotalmica orgnica son, dentro de su rareza, las de transmisin gentica, caracterizada por alteraciones del desarrollo de las neuronas productoras de GnRH, acompaadas o no de malformaciones de las vas olfatorias (Sndrome de Kallmann). La anosmia es un sntoma

El estmulo suprarrenal favorece la aparicin de algunos caracteres sexuales secundarios

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acompaante de gran ayuda para el diagnstico, pero inconstante en su presentacin. En las formas completas coinciden hipogonadismo y anosmia, pero no son infrecuentes los casos con hipogonadismo aislado. La anosmia no siempre es total, ya que puede ser en mayor o menor grado, o selectiva para algunos olores. Las pacientes suelen consultar por ausencia de desarrollo puberal y amenorrea primaria. El desarrollo mamario es ausente o escaso. Sin embargo, es posible hallar un cierto grado de vello axilar y pubiano debido a que su desarrollo responde a un estmulo de los andrgenos suprarrenales y tiene lugar durante la adrenarquia. La determinacin de gonadotrofinas detecta niveles muy bajos, con valores de FSH superiores a los de LH. Los niveles de estrgenos son tambin muy bajos, con lo que puede establecerse el diagnstico diferencial con cualquier forma de fallo gonadal primitivo, causa ms frecuente de amenorrea primaria. Hipotiroidismo El hipotiroidismo primario puede provocar un estado hiperprolactinmico. En estos casos el hipotlamo segrega cantidades elevadas de TRH que a su vez estimulan la secrecin de TSH, en un intento infructuoso de elevar la produccin de tiroxina. Ello conlleva una hiperplasia de las clulas tirotropas y de las lactotropas que poseen receptores para TSH. La hiperprolactinemia induce un hipertono dopamingico que bloquea la secrecin de GnRH. En estos casos la amenorrea con hiperprolactinemia puede ser la primera manifestacin, permaneciendo el hipotiroidismo en estado subclnico. Amenorrea inducida por ejercicio fsico Actualmente, el nmero de mujeres que

Tanto las gonadotropinas como los estrgenos estn muy disminuidos

La amenorrea-galactorrea puede ser la primera manifestacin de un hipotiroidismo

Son muchos los efectos positivos del ejercicio aerbico, no competitivo

Algunas competiciones deportivas pueden ser la causa de trastornos menstruales

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realizan deportes de alta competicin es cada vez mayor. Son muchos los efectos positivos de las competiciones deportivas, desde un punto de vista fsico y mental, pero junto con los efectos positivos del ejercicio han aflorado problemas adicionales que pueden tener consecuencias a largo plazo.
El ejercicio intenso provoca retraso de la menarquia, anovulacin y amenorrea

La amenorrea secundaria y otros trastornos menstruales se asocian con diversos deportes como las carreras de larga distancia, la natacin y el ballet. Esta disfuncin menstrual est posiblemente relacionada con la intensidad y la duracin del entrenamiento. Alteraciones en el eje hipotlamo-hipfisis-ovario resultan estrechamente relacionadas con la actividad atltica, y persisten mientras contina el ejercicio agotador. Se ha demostrado que el ejercicio aumenta las concentraciones plasmticas de endorfinas y este efecto es facilitado por el entrenamiento. El entrenamiento fsico causa innumerables cambios en la deportista en aspectos como peso, composicin corporal, utilizacin de energa y adaptaciones cardiovasculares. Los efectos del ejercicio intenso en el ciclo menstrual podran dividirse en tres tipos: Retraso de la menarquia. Anovulacin, oligomenorrea y deficiencia de la fase lutenica.

Se desconoce la fisiopatologa de los cambios de la funcin ovulatoria vinculados con el ejercicio

Amenorrea inducida por el ejercicio. Est aceptada la relacin entre ejercicio intenso y retraso en la menarquia, aunque no existan pruebas basadas en la evidencia. Estudios prospectivos del ciclo menstrual en mujeres que hacen ejercicio fsico han demostrado repetidamente cambios de la funcin ovulatoria y lutenica. El aumento del ejercicio fsico se vincula con una variedad de trastornos de la ovulacin que alcanzan desde insuficiencia

La disfuncin menstrual ms severa asociada al ejercicio intenso es la amenorrea

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lutenica en ciclos con duracin lutenica normal hasta fase lutenica corta y ciclos anovulatorios. No se conoce la fisiopatologa de los cambios de la funcin ovulatoria vinculados con el ejercicio. Es posible que la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) generadora de pulsos en el hipotlamo se altere durante el aumento del ejercicio fsico. Un aspecto importante de los defectos de fase lutenica relacionados con el ejercicio es que forman la transicin de menstruacin cclica ovulatoria normal a amenorrea. La disfuncin menstrual ms severa asociada al ejercicio intenso es la amenorrea. En el ciclo de fase lutenica corta o fase lutenica insuficiente, la duracin y la cantidad de la prdida sangunea pueden ser normales. Hay pruebas de que las cifras de estradiol disminuyen dentro de lmites normales durante el ejercicio fsico vinculado con cambios en el intervalo de los ciclos, pero el principal cambio hormonal es una secrecin anormalmente baja de progesterona, dando como resultado un hiperestronismo relativo que podra aumentar el riesgo de hiperplasia endometrial. Los ciclos de fase lutenica corta recidivantes y la anovulacin se han vinculado con prdida excesiva de hueso de casi 2 a 4% por ao. El Comit Olmpico Internacional define la amenorrea atltica como un ciclo menstrual al ao o menos. La prevalencia de la amenorrea inducida por el ejercicio vara de un 5-20% en las mujeres con ejercicio intenso hasta el 40-50% en las deportistas profesionales, de elite, dependiendo sobre todo del tipo de deporte (corredoras de fondo y bailarinas de ballet). Los factores que al parecer intervienen en la gnesis de la amenorrea inducida por el ejercicio son el entrenamiento, nutricin, cambios en la composicin corporal, modificaciones hormonales con el ejercicio, estrs e inmadurez del aparato reproductor (nuliparidad, retraso de la menarquia y oligomenorrea). La
Los ciclos de fase ltea corta provocan prdida de masa sea

La amenorrea atltica es ms frecuente en determinados deportes

Trada atltica: anorexia, amenorrea y osteoporosis

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amenorrea atltica puede presentarse anterioridad a la prdida de peso.

con

Algunos deportes conceden demasiada importancia al peso corporal

Se ha demostrado que los trastornos de la alimentacin y la disfuncin menstrual aparecen con frecuencia cada vez mayor en mujeres deportistas; los dos problemas, junto con la osteoporosis, han sido denominados la trada atltica femenina. Normalmente suele presentarse junta la trada clsica, aunque cualquiera de los sntomas puede preceder a otro. Las deportistas que deben resaltar la apariencia de su cuerpo (ballet, natacin, gimnasia) son las de mayor riesgo. La obsesin por alcanzar o mantenerse en un bajo peso corporal puede ser la razn fundamental del desarrollo de la Trada. Trastornos de la alimentacin en la deportista Es prcticamente imposible separar peso y composicin corporal del ejercicio fsico. El trastorno diettico puede intervenir en la disfuncin menstrual experimentada por algunas atletas. Actividades como ballet, gimnasia, natacin y patinaje son ejemplos de deportes en que es evidente la importancia concedida al aspecto fsico, por la asociacin de delgadez con una mejor actividad deportiva. Las deportistas a menudo emprenden medidas extraordinarias para llegar a tener bajo peso corporal, porque en opinin de ellas se necesita tal situacin para la competicin.

El hueso tiene una funcin primordial en la homeostasis del calcio

Las atletas amenorreicas tienen menor peso o menor porcentaje de grasas en su cuerpo, o han perdido mucho ms peso desde el inicio de los entrenamientos que las atletas eumenorreicas. El aporte de protenas y grasas est disminuido en las atletas afectadas, y el total de caloras ingeridas

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puede reducir relativamente el incremento de demanda de energa. Son necesarias ms investigaciones para conocer la fisiopatologa de lo que ocurre, y los mecanismos que puedan explicarla. Es difcil identificar a las deportistas con trastornos de la alimentacin, especialmente en deportes en que se necesita un alto grado de entrenamiento y disciplina. Osteoporosis El hueso se sintetiza y degrada incesantemente y tiene una funcin importante en la homeostasis del calcio. El ejercicio tiende a estimular la formacin de hueso. Sin embargo, cuando el ejercicio ocasiona amenorrea se pierden los beneficios. Los estrgenos son imprescindibles junto con una cantidad adecuada de calcio para que se deposite tejido seo. El dficit de estrgenos guarda relacin con una menor masa sea. Se ha sealado un incremento alarmante en el peligro de fracturas por fatiga sea (sobrecarga) en deportistas con amenorrea, y al parecer ello depende de la baja densidad sea. La osteoporosis se define como la prdida de masa sea acompaado de una menor resistencia, con lo cual se incrementa la posibilidad de fracturas, particularmente en los cuerpos vertebrales, la zona proximal del fmur y la zona distal del radio. La osteoporosis es una de las mayores causas de morbilidad y muerte en fases posteriores de la vida. El pico de masa sea es el mayor determinante del riesgo de osteoporosis, y la segunda dcada es el periodo crtico de adquisicin de dicho pico. La prdida ms rpida de hueso, hasta un 4% por ao, se produce al inicio del desarrollo de la amenorrea, y persiste durante tiempo con ritmo

El dficit estrognico est relacionado con una menor masa sea

La osteoporosis es causa de morbi-mortalidad

Debe instaurarse un diagnstico y tratamiento precoz

Tanto la obesidad como la desnutricin producen anovulacin y amenorrea

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ms lento. El tratamiento para prevenir la disminucin de densidad mineral sea (DMO) o promover la acumulacin sea debe iniciarse pronto, probablemente en los primeros 6 meses despus de que aparezca la amenorrea. Por lo tanto, es importante establecer un diagnstico temprano con el fin de proteger contra el peligro de osteoporosis. Los profesionales de la salud necesitan conocer los factores que afectan a la mineralizacin sea durante este periodo, y hacerlos comprender a las adolescentes. Amenorrea y prdida de peso / anorexia La prdida de peso relacionada slo con la dieta, sin ejercicio excesivo, tambin puede originar anovulacin crnica y amenorrea y, as mismo, se ha comprobado que guarda relacin con la actividad pulstil LH de baja frecuencia. Es paradjico que tanto la obesidad como la desnutricin estn asociados con la amenorrea. Se ha sugerido que uno de los acontecimientos que desencadena el inicio de la pubertad es la adquisicin de un determinado peso corporal (aproximadamente de 48 kg) y una relacin apropiada entre grasa y masa corporal magra. Se acepta que la desnutricin retarda la pubertad. Si el componente adiposo de la masa corporal total desciende por debajo del 10-20% aparecen alteraciones menstruales y amenorrea secundaria. Tambin pueden intervenir otros factores, como la rapidez con la que se pierde peso o el porcentaje total de masa corporal perdida, independientemente de su composicin. El tipo de dieta tambin puede influir, ya que la dieta vegetariana se ha asociado con una incidencia alta de disfuncin menstrual en comparacin con una dieta equilibrada omnvora. Se ha sugerido que la alteracin en la 246

La dieta vegetariana se ha asociado con alta disfuncin menstrual

La leptina es un codificador del gen de la obesidad y que se expresa en los adipocitos

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composicin corporal es una hiptesis para alterar los niveles de estrgenos y andrgenos circulantes y de este modo alterar el feedback de la regulacin del hipotlamo o la hipfisis. La leptina es un mediador entre el tejido adiposo y el sistema reproductivo. La leptina es una protena que es un codificador del gen de obesidad y que se expresa en los adipocitos. Es necesario un nivel crtico de leptina tanto para la maduracin como para el mantenimiento de la funcin menstrual. En atletas de elite, existen niveles de leptina tres veces menores comparados con controles y una menor tasa de leptina circulante diurna en atletas amenorreicas comparado con atletas eumenorreicas y los controles. Los anticonceptivos orales no afectan a las concentraciones sricas de leptina. Se requieren ms estudios para corroborar el papel de la leptina como un signo metablico entre la composicin corporal y la maduracin y la regularidad del sistema reproductor. Anorexia nerviosa Generalmente, la anorexia nerviosa aparece en mujeres de raza blanca menores de 25 aos, e incluye una historia de prdida de peso, amenorrea y alteraciones en el comportamiento. La sociedad concede gran importancia a la delgadez corporal, como se puede advertir al mirar simplemente los anuncios de revista o de televisin. En Espaa, existe en la actualidad un aumento de la prevalencia de trastornos de alimentacin en las estudiantes adolescentes. Dos terceras partes de una muestra de mujeres adolescentes present por lo menos un sntoma de conducta perturbada en la ingesta de alimentos durante la adolescencia, con anterioridad a la entrada en la universidad. Se considera que la amenorrea relacionada con 247

La sociedad concede gran importancia a la delgadez corporal

Espaa tambin presenta un aumento de los casos de trastornos de alimentacin

Se desconoce por qu, a veces, se evoluciona a anorexia nerviosa

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Tabla 2. Criterios DSM (psiquitricos) para el diagnstico de anorexia nerviosa y bulimia Anorexia nerviosa Rechazo para conservar el peso corporal normal. Prdida de ms de 15% del peso corporal original. Perturbacin de la imagen corporal. Miedo intenso de engordar. No hay enfermedades mdicas identificadas que ocasionen la prdida ponderal. Amenorrea. Bulimia nerviosa Episodios recurrentes de ingestin excesiva de alimentos. Tres de los factores siguientes, cuando menos: Consumo de alimentos ricos en caloras y de fcil digestin durante el episodio de glotonera. Terminacin de la glotonera por la aparicin de dolor abdominal, sueo o vmitos. Consumo inadvertido de alimentos durante el lapso de glotonera. Intentos repetidos para perder peso. Fluctuaciones ponderales frecuentes mayores de 4,5 kg. Conciencia de un patrn de alimentacin anormal y miedo de no tener control para interrumpir dicha conducta. Talante deprimido durante el lapso de glotonera. No se debe a anorexia nerviosa ni a algn trastorno fsico.

la prdida de peso constituye una forma inicial del trastorno, pero en el momento actual se desconocen las razones de la progresin de la enfermedad a bulimia o hasta el sndrome de anorexia nerviosa, trastorno que se acompaa de alteraciones psicolgicas agudas (tabla n 2). Se conocen esencialmente tres tipos de trastornos de la alimentacin: Anorexia nerviosa Sndrome psiquitrico de prdida ponderal intensa por inanicin autoimpuesta, y se debe al deseo imperioso de ser una persona delgada. Sobre todo surge en adolescentes y adultas jvenes. An disminuyendo un 15% de su peso corporal ideal, se miran a s mismas como gordas y perseveran en su prdida ponderal,

No siempre se recupera la funcin menstrual al recuperar el peso

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porque siguen teniendo un aspecto insatisfactorio. Se purgan despus de las comidas, mediante recursos como vmito autoinducido y consumo de diurticos o laxantes. Las chicas se vuelven amenorreicas y presentan concentraciones de estrgenos disminuidas. Al parecer, son distintos los mecanismos de la amenorrea en la anorexia nerviosa y en la amenorrea inducida por el ejercicio, aunque es difcil diferenciarlas desde el comienzo. Bulimia nerviosa Es semejante a la de las personas que tienen el deseo de estar delgadas, pero el peso corporal suele estar en niveles normales o por encima de los mismos. Las mujeres tienen, de forma caracterstica, lapsos de ingestin excesiva y desordenada de alimentos, seguidas por sentimiento de culpa y algn tipo de maniobras de purga. A menudo, pasan por periodos breves de inanicin autoimpuesta y pueden presentar irregularidades menstruales, pero en menor severidad que las mujeres con amenorrea nerviosa. Trastornos no clasificados Tpicamente, estas mujeres muestran peso promedio, y a pesar de que no tienen lapsos de consumo excesivo de alimentos, emprenden procedimientos de purga. Se sienten preocupadas por su imagen y peso corporal y tienen sentimiento de culpa en cuanto a la alimentacin. Se producen varios cambios fsicos, y generalmente se considera que los signos y sntomas de la anorexia nerviosa son el resultado de la adaptacin fsica y metablica a un estado de semi-inanicin. Las alteraciones endocrinas incluyen secrecin deficiente de FSH y de, sobre todo, de LH. 249

El hipercortisolismo junto con el hipoestrogenismo son los causantes de la osteopenia

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La paciente con anorexia nerviosa a menudo desarrolla disfuncin menstrual con anterioridad a la prdida de peso. Adems, una vez que la anorxica recupera el peso, la funcin menstrual normal no se recupera necesariamente. Los trastornos de la alimentacin conllevan innumerables riesgos, y de hecho en esta categora se advierte una alta cifra de mortalidad. Con mucho, las deficiencias en la nutricin son la norma, y disminuye la capacidad de superar infecciones y de cicatrizacin de heridas. Las secuelas a largo plazo incluyen menor densidad sea con todas sus complicaciones, infecundidad, desnutricin, disminucin de la funcin inmunitaria, trastornos de electrolitos, y problemas gastrointestinales y de tipo psiquitrico. Se ha sugerido que tanto el aumento en los niveles de cortisol como el hipoestrogenismo observados en la anorexia son los causantes de la osteopenia. Seis por ciento de personas con anorexia nerviosa fallece por inanicin, por fallo cardaco, sepsis o suicidio, aunque este ltimo problema es la causa de la mayora de los fallecimientos.

DIAGNSTICO DE TRASTORNOS MENSTRUALES POR DEFECTO

La orientacin diagnstica de una amenorrea primosecundaria consiste en verificar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y controlar cada uno de los niveles del eje gonadotropo. Las razones ms frecuentes de amenorrea en la adolescencia son embarazo y anovulacin. Antes de empezar el estudio de amenorrea es necesario excluir embarazo. Muchas adolescentes pueden sentirse incmodas al revelar sus antecedentes sexuales; no obstante, una prueba en orina para detectar embarazo debe ser una prueba de laboratorio sistemtica en la valoracin de 250

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amenorrea. Con demasiada frecuencia las adolescentes son sometidas a una gran cantidad de pruebas diagnsticas que generalmente son innecesarias. El diagnstico etiolgico se basa en datos clnicos simples y pruebas complementarias bsicas. Como en cualquier proceso, hemos de esquematizar los pasos para realizar un diagnstico: ANAMNESIS, EXPLORACIN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En las adolescentes, el diagnstico diferencial incluye endocrinopatas como hiperprolactinemia o disfuncin tiroidea, trastornos de la alimentacin, y un estado anovulatorio postmenarquia fisiolgico. El diagnstico de estos procesos se apoya sobre todo en la anamnesis. Debe realizar un interrogatorio cuidadoso, que no incomode a la adolescente y un examen genital que corrobore la anatoma normal. La presencia de himen permeable puede visualizarse sin introducir un especulum en la vagina. La ecografa abdominal nos confirmar la normalidad de genitales internos.

Tabla 3. En estas situaciones de trastornos funcionales del ciclo menstrual en la adolescente, las normas de conducta general son las siguientes Las exploraciones excesivas pueden inquietar intilmente a la adolescente. Las exploraciones insuficientes pueden pasar por alto un diagnstico. Es preciso tener en cuenta la posible inmadurez del eje hipotlamo-hipfisisovrico. Tener en cuenta el efecto que la carencia estrognica produce sobre la mineralizacin sea. Evaluar los riesgos y consecuencias desde un punto de vista de la fertilidad, aunque sin generar inquietud en la adolescente por su futura fertilidad.

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Figura 2.

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Tambin, debe valorarse el contexto psicodiettico y el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios (tabla n 3).
Se necesitan pocas pruebas para un diagnstico

SE EVALUAR CADA NIVEL DEL EJE GONADOTROPO Desde los efectores perifricos (anomalas congnitas o adquiridas del tracto genital) a las estructuras corticales (anorexia nerviosa) pasando por los ovarios (agenesia ovrica, sndrome de Turner, y distrofia ovrica multiqustica), la hipfisis y el hipotlamo (insuficiencia gonadotrfica constitucional o tumoral). Es posible determinar la causa de amenorrea, con relativamente pocas pruebas complementarias y de laboratorio, si seguimos un diagnstico esquemtico (figura n 1). Medicin de TSH, prolactina y una exposicin a gestgenos El hipotiroidismo puede causar tanto amenorrea como galactorrea a consecuencia del efecto estimulante de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) sobre las clulas hipofisarias, que secretan prolactina. El hecho de detectar valores de TSH anmalos nos deriva a un estudio completo tiroideo. Una concentracin alta de PRL indica un adenoma secretor de esta ltima. Dado que muchos frmacos psicotropos pueden causar cifras altas de PRL, es necesario descartar la ingesta de frmacos. La exploracin fsica y la ecografa plvica nos descartar cualquier anomala morfolgica de las vas efectoras perifricas. Desde el punto de vista prctico, cuando el examen de los genitales internos y externos resulta normal, y en ausencia de antecedentes de infeccin o traumatismo, es poco probable que haya anormalidad del tero. Las 253
Es necesario descartar la hiperprolactinemia iatrognica por frmacos

La disfuncin tiroidea puede producir amenorrea

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Una respuesta positiva se relaciona con niveles de estradiol circulantes adecuados que han actuado previamente sobre el endometrio

La positividad oscila entre un manchado mnimo de color marrn hasta un sangrado menstrual normal

pacientes con anormalidades del conducto de Mller o agenesia del mismo se identifican por tero o cuello uterino anormal o falta del mismo. Sin embargo, en ausencia de una razn para sospechar una anormalidad del tero, puede omitirse este paso. La aplasia del tero o himen puede suceder sin estados intersexuales. La atrofia endometrial resulta de trastornos como endometritis secundaria a enfermedad plvica inflamatoria o a complicaciones actnicas por radioterapia. El propsito de la exposicin a gestgenos es valorar la concentracin de estrgenos endgenos, as como la competencia de la va de flujo de salida (tero y cuello uterino). Test de la progesterona Se emplea para la valoracin indirecta de los niveles estrognicos endgenos, para inducir descamacin del endometrio por la deprivacin hormonal, y constatar en caso de que aparezca esta regla por deprivacin, la ausencia de patologa obstructiva en el tracto genital. Dos a siete das despus de tomar el compuesto progesternico, la mujer ha de presentar sangrado por deprivacin. Cualquier volumen de sangrado se considera como resultado positivo de la prueba. Si ocurre deprivacin, y como en un principio comprobamos que las concentraciones de hormona estimulante del tiroides y prolactina eran normales, se diagnostica de anovulacin. No se requiere ms valoracin diagnstica. Pautas: Progesterona Se administra progesterona micronizada (Utrogestan, Progecfik) a dosis de 200 mg/12h va oral, durante cinco das. Gestgenos Acetato de medroxiprogesterona (Progevera

En ausencia de signos, no es necesario valorar la produccin de andrgenos

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10 mg/da/5 das por va oral) o medrogestona (Colpro 10 mg/da/5 das por va oral) o dehidrogestona (Duphaston 20 mg diarios durante 5 das por va oral). En ausencia de hirsutismo o virilizacin, no es necesario valorar la produccin de andrgenos. Cuando hay hirsutismo y acn, deben medirse las concentraciones de testosterona total y libre, as como de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS). La testosterona se secreta principalmente en ovario, y el DHEAS, en las suprarrenales. Otras dos enfermedades que deben considerarse es la hiperplasia suprarrenal congnita (CAH) de inicio tardo y el sndrome de Cushing. La CAH se diagnostica con una cuantificacin de 17-OHP temprano por la maana, y el sndrome de Cushing con una concentracin de cortisol en ayuno y concentraciones de cortisol en orina de 24 horas. Ante ausencia de hemorragia despus de la exposicin a gestgenos: El objetivo es investigar si el tero funciona normalmente Se administra una pauta bifsica de estrgenos y gestgenos. Existen preparados de tratamiento hormonal sustitutivo (THS) y de anticonceptivos orales con pauta bifsica. Determinar si la falta de estrgenos (exposicin a gestgenos con resultado negativo) se debe a un defecto en los ovarios o en el eje sistema nervioso central-hipofisario. La medicin de las gonadotropinas, FSH (hormona folculo-estimulante) y LH (hormona luteinizante), permite hacer esta valoracin. Concentraciones altas de gonadotropinas. Las cifras de FSH y LH propias de la posmenopausia 255

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indican insuficiencia ovrica. Todas las mujeres menores de 30 aos con cifras altas de gonadotropinas, requieren valoracin cromosmica (disgenesias gonadales con o sin anomalas del cariotipo, insuficiencia ovrica auto-inmune, galactosemia congnita). Concentraciones normales o bajas de gonadotropinas. Esto indica una causa hipofisaria o del sistema nervioso centralhipotlamo para la amenorrea. De no haberse realizado una valoracin inicial de prolactina al inicio del estudio y, llegado este momento, se descubren cifras altas de prolactina debe realizarse un estudio de la hiperprolactinemia. Las pacientes con amenorrea que han llegado a este punto del estudio y tienen prolactina y resonancia magntica normales se clasifican como amenorrea de origen hipotalmico. Por ltimo, para el difcil problema de las amenorreas u oligomenorreas que conducen a la identificacin de un hiperandrogenismo de origen ovrico, es preciso hacer hincapi en que la disfuncin ovrica puede ser pasajera y evidenciar la inmadurez del eje hipotlamo-hipofisarioovrico.

La histeroscopia es el mtodo de eleccin

TRATAMIENTO DE TRASTORNOS MENSTRUALES POR DEFECTO

El tratamiento de la amenorrea depende de la causa especfica. La reduccin de la funcin menstrual por alguna razn en una temprana vida (siempre mas all de la adolescencia) puede dejar un dficit residual en la densidad de los huesos que no podran recuperarse totalmente con la reanudacin de las menstruaciones o con tratamiento de hormonas TRASTORNOS DEL TERO 256

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En el pasado, el sndrome de Asherman fue tratado con dilatacin y legrado para liberar las sinequias. Actualmente, el uso de la histeroscopia es definitiva. La histeroscopia con lisis directa de las adherencias por corte, cauterizacin o lser resulta ms efectiva que el curetaje a ciegas. Posteriormente a la intervencin, se inserta un DIU para evitar de nuevo las adherencias.

TRASTORNOS DEL OVARIO No debe ignorarse la importancia de una menstruacin mensual para una mujer joven. El sangrado menstrual visible y regular es siempre una grata experiencia en las pacientes jvenes con disgenesia gonadal y sirve para reforzar su identificacin con el rol del gnero femenino. Durante la adolescencia y en situaciones irreversibles como los hipogonadismos, especialmente la disgenesia gonadal, el fallo ovrico prepuberal, el hipopituitarismo y algunas otras formas de amenorrea primaria en las que el pronstico para la aparicin de un desarrollo sexual y ciclo menstrual espontneo es prcticamente nulo, la teraputica estrognica no slo es beneficiosa sino tambin necesaria para conseguir el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. En el sndrome de Turner, adems, la administracin de estrgenos a baja dosis a partir de los 10-12 aos puede contribuir a incrementar la talla de la mujer, ya que la baja estatura de estas pacientes se debe en parte a la ausencia de brote de crecimiento puberal por el dficit estrognico existente. A largo plazo, el tratamiento en mujeres con el sndrome de Turner previene la prdida de la densidad de los huesos.

El objeto del tratamiento de los estados hiperprolactinmicos es normalizar la prolactina

TRASTORNOS DE LA PARTE ANTERIOR DE LA HIPFISIS 257

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Desde el punto de vista teraputico la distincin con las amenorreas hipotalmicas podra parecer innecesaria, pero la posibilidad de la estimulacin ovulatoria con GnRH pulstil hace necesario un diagnstico adecuado del nivel de la lesin. El tratamiento de los casos de silla vaca con repercusin hormonal debe ser individualizado, adaptado a la sintomatologa ms significativa y a las necesidades de la paciente. En el sndrome de Sheehan, como es lgico, el tratamiento debe ser sustitutivo y correr a cargo del endocrinlogo. Al gineclogo le corresponde, dentro del rea reproductiva, el mantenimiento del trofismo del aparato genital y de la masa sea, y cuando hay deseos de un nuevo embarazo, la induccin de la ovulacin. En las lesiones tumorales de la hipfisis (adenomas, craneofaringionas, tumores secretores) la va quirrgica es de eleccin. El objetivo del tratamiento de los estados hiperprolactinmicos debe ser la normalizacin de las cifras de prolactina. Con ello se obtiene la desaparicin de la sintomatologa perifrica y la reanudacin de la actividad cclica. Las razones para tratar la hiperprolactinemia son varias: en los casos de esterilidad, recuperar la ovulacin y en consecuencia la fertilidad. Pero an cuando no se desee el embarazo, existen motivos para normalizar la prolactina: el estado de hipoestrogenismo mantenido genera una prdida progresiva de masa sea y un mayor riesgo de fracturas. La galactorrea, las alteraciones menstruales y otras manifestaciones menores de la hiperprolactinemia resultan molestas para la paciente. En los casos de origen tumoral la evolucin puede mejorarse con el tratamiento mdico, que facilita, a largo plazo, la remisin. Debe establecerse un diagnstico etiolgico, 258

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buscando conocer el mecanismo de accin que interviene en cada caso y aplicar una actitud teraputica adecuada. Para normalizar farmacolgicamente la prolactina debemos incrementar la oferta de dopamina a la clula lactotropa. Como las sustancias de origen exgeno llegan a la hipfisis desde la circulacin general, actuamos directamente sobre las clulas tumorales. El paso ms importante en el tratamiento mdico de la hiperprolactinemia ha sido la introduccin de los dopaminrgicos derivados de las ergolinas o alcaloides del cornezuelo de centeno, como la bromocriptina. Son sustancias que se fijan con gran afinidad al receptor de la membrana de la clula lactotropa, reducindose la produccin de AMPc intracelular y la sntesis de prolactina. El tratamiento quirrgico consiste en la extirpacin selectiva del tejido tumoral preservando la glndula sana, a travs de microciruga transesfenoidal. Los resultados de la ciruga estn directamente relacionados con las caractersticas histolgicas del tumor, su tamao y su capacidad secretora. El tratamiento de la anovulacin hiperandrgena se dirige a corregir las irregularidades menstruales y el exceso de andrgenos. La adicin de tratamiento mensual intermitente con progesterona o con anticonceptivos orales combinados regula la menstruacin. Este mtodo reducir mucho el riesgo aumentado de hiperplasia endometrial. El hirsutismo puede tratarse con una combinacin de antiandrgenos, como la espironolactona, para evitar el crecimiento futuro de pelo, y electrlisis para eliminar el pelo existente. El tratamiento con anticonceptivos orales ayuda en la teraputica a largo plazo del hirsutismo al aumentar las concentraciones de globulina de unin a hormona sexual y, por lo
Hacer hincapi en la posibilidad de ovulacin, aunque exista amenorrea La recuperacin de la regla no debe ser un objetivo, sino una consecuencia

Aunque los anticonceptivos orales pueden ser de eleccin, no existen estudios aleatorizados que lo demuestren

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tanto, disminuir las de testosterona libre. El nico tratamiento conocido para mujeres con hiperinsulinemia es la prdida de peso.

TRATAMIENTO DE LAS AMENORREAS HIPOTALMICAS La recuperacin de la funcin menstrual no debe ser un objetivo sino una consecuencia de la mejora del estado psquico y fsico. No debe prescribirse esteroides, y menos, inductores de la ovulacin, por el simple hecho de provocar una regla para satisfacer a los padres angustiados por la amenorrea, ya que pueden acrecentar el rechazo por parte de la adolescente. La separacin del medio familiar puede ser en ocasiones aconsejable, y si el deterioro fsico es importante es recomendable el ingreso hospitalario y si es preciso la alimentacin parenteral. Ante adolescentes con formas leves debe informarse de la posibilidad de reaparicin espontnea de la ovulacin antes de la primera menstruacin y por tanto del riesgo de embarazo, a pesar de la amenorrea, en caso de mantener relaciones sexuales no protegidas. Como medida anticonceptiva, no hay inconvenientes en administrar anticonceptivos orales (AOs), que adems pueden tener un efecto beneficioso sobre la masa sea disminuyendo el riesgo de fracturas patolgicas en mujeres jvenes con amenorrea hipotalmica, pero esta no ha sido establecida en un estudio doble-ciego, randomizado y controlado. De todas formas, realizar un estudio doble-ciego usando AOs puede ser difcil, ya que las chicas con dficit de estrgenos, cuando son tratadas con AOs hace que tengan deprivacin menstrual, mientras que aquellas tratadas con placebo no deprivarn. Adems, existe riesgo de embarazo en chicas con actividad sexual. El hecho de que no sepan si estn recibiendo AOs o no, con el posible

Para que la estrgenoterapia sea beneficiosa debe, primero, recuperarse el peso ponderal

Explicacin para la atleta

Estabilizacin del peso

Estabilizacin del ejercicio

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riesgo de gestacin, es tambin inaceptable. En pacientes con desrdenes de la alimentacin, la densidad mineral sea se correlaciona con el peso del cuerpo. La accin beneficiosa de la estrgenoterapia no ser manifiesta mientras el peso no se recupere. El fracaso de la teraputica hormonal en el incremento de la DMO puede deberse a la accin adversa de los huesos a los efectos del hipercortisolismo asociado con trastornos por un estrs. El manejo de los trastornos menstruales asociados al ejercicio comprende: Es necesario darle a entender que tales cambios son adaptativos, reversibles y no signos de enfermedad subyacente. La regularidad en las menstruaciones y la fertilidad deben volver a la normalidad cuando disminuya la intensidad de la actividad. Los cambios a la dieta de la atleta necesitan hacerse con sensibilidad. Ella necesita entender que una persona musculosa puede ser de peso normal para su altura y sin embargo tener muy pocas reservas de grasa. Es importante asegurarse de que tenga una nutricin adecuada para su salud sea. El modelo de adaptacin indica que un programa de ejercicio al que se acostumbra la atleta no altera la fase lutenica. En general, el ejercicio de larga distancia debe sustituirse parcialmente por entrenamiento de peso o formas menos intensas de ejercicio. Aunque existe gran desconocimiento en cuanto a los mecanismos que explican la amenorrea que aparece cuando la mujer realiza deportes de forma intensa, s est demostrada la disminucin de la masa sea que se produce por este estado hipoestrognico. No obstante, desconocemos qu papel tiene la estrgenoterapia en estas

Se desconocen los mecanismos de la amenorrea inducida por el ejercicio

Los estrgenos no han evidenciado una mejora de la DMO en jvenes con amenorrea hipotalmica

En dficits de fase ltea debe administrarse gestgenos en segunda fase

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mujeres, y si es razonable permitir que las deportistas sigan participando en competiciones, administrando slo estrgenos como forma de evitar mayor prdida de hueso. Las posibles medidas farmacolgicas incluyen: Estrgenos: Los estrgenos conjugados, en dosis que mejoran la mineralizacin sea en mujeres postmenopusicas y en combinacin con la medroxiprogesterona, no han demostrado una mejora del DMO en mujeres jvenes con amenorrea hipotalmica. Gestgenos: El papel de la medroxiprogesterona administrada por va oral en dosis de 10 mg/da, 10 das al mes, para mejorar la DMO en chicas adolescentes con amenorrea o oligomenorrea permanece an sin esclarecerse. Parece ser que la progesterona participa en el metabolismo seo y que las mujeres con ciclos de fase lutenica corta pierden masa sea. Por lo tanto, se debera administrar progesterona durante la segunda mitad del ciclo. Debe recordarse que pudiera aparecer hipersensibilidad mamaria, edema, y cambios de apetito. Estos signos y sntomas son prueba de que el aparato reproductor se recupera y no efectos colaterales del gestgeno. Anticonceptivos orales combinados: Las atletas y otras interesadas en evitar la menstruacin pueden tomar anticonceptivos orales cada da, sin intervalo libre. Las necesidades de calcio se incrementan a 1.500 mg/da. Tanto los profesionales de la salud, como las propias jvenes, y sus maestros, entrenadores y padres, necesitan mayor orientacin y enseanza para identificar a muy corto plazo 262

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Tabla 5. Recomendaciones ante indicios de trastornos alimentarios Si se sospechan indicios de un trastorno de este tipo: Manejo ante trastornos alimentarios. No culpabilizar a la adolescente. No culpabilizar a la familia. Asegurar la confidencialidad (discrecin absoluta), brindar apoyo.

estos problemas alimentacin emprender No prohibir las de competiciones de y las chicas deportistas. nicamente cuando existan signos de que peligre la salud la deportista. medidas teraputicas cuando estnde indicadas. Los mdicoslos que atienden a los adolescentes Diferenciar problemas emocionales que existan antes de que comenzara el deben prevenir, reconocer, tratar y reducir losy poca concentracin). problema de la alimentacin (depresin, angustia riesgos derivados de esta terrible enfermedad Remitir a la chica a un experto en nutricin.
Psicoterapia adaptada y completa. Vigilancia especfica. No se debe hablar las compaeras de su trastorno de alimentacin, sino de TRATAMIENTO DE con LA ANOREXIA NERVIOSA los trastornos de la alimentacin y sus consecuencias en general.

social.

que que la amenorrea es una parte a precoz del Dado No exigir interrumpa su conducta cambio de exponerla a un castigo. proceso patolgico, usualmente es el primer No pretender que resuelva el problema sola o que no lo manifieste. sntoma por el que consulta la mujer. Por tal No restar importancia a signos premonitorios. motivo, los mdicos que atienden a las adolescentes deben estar particularmente atentos a los antecedentes de dietas y prdida de peso en las chicas. La identificacin de jvenes en peligro de mostrar trastornos de la alimentacin es la primera parte de un plan teraputico, y sin duda constituye la tarea ms difcil. El tratamiento de trastornos de la alimentacin suele ser difcil y desdichadamente no siempre se obtienen buenos resultados (tabla n 5). Las pacientes que se recuperan de anorexia nerviosa pero nunca ms tienen menstruaciones, deben recibir tratamiento sustitutivo con estrgenos para evitar el riesgo de la osteoporosis precoz que puede determinar fracturas por esfuerzo. Incluso se desconoce la eficacia del tratamiento sustitutivo prolongado con estrgenos. Por desgracia, muchas pacientes que continan bajas de peso rechazan la terapia con estrgenos debido a su fobia continua por aumentar de peso. 263

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El tratamiento depende de la prdida ponderal

En casos extremos, debe hospitalizarse en Unidades Especficas

En estos trminos, la anorexia nerviosa contina siendo un desafo teraputico mayor que hasta el momento no ha sido resuelto. La restauracin de los niveles normales hormonales no es suficiente; la reanudacin de una dieta adecuada y la recuperacin del peso son esenciales. Todas las pautas teraputicas estn dirigidas hacia el logro de un peso corporal normal. El tratamiento incluye varias combinaciones de psicoterapia (con terapia familiar), psicoanlisis y, ocasionalmente, frmacoterapia. Se han empleado diversos psicofrmacos (antidepresivos tricclicos, ciproheptadina, levodopa y metoclopramida) con xito variable. As como tcnicas de modificacin de conducta con cierto xito, aunque varan las opiniones sobre su eficacia. Sin embargo, a pesar de grandes estudios sobre la causa y psicognesis de la anorexia nerviosa, se disponen de pocas modalidades de terapias especficas o nuevas.

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El tratamiento depende de la cantidad de prdida de peso

En general, las personas que tienen un peso inferior al 75% del peso ideal requieren una intervencin enrgica. Se recomienda la hospitalizacin (recomendable en Unidades Especficas) por un equipo con experiencia en anorexia, constituido por psiquiatras o psiclogos, internistas o pediatras, y un experto en nutricin. La finalidad principal incluye restaurar y conservar el peso. Adems debe prestarse atencin a psicoterapia, terapia familiar y a veces frmacos antidepresivos.

Tambin debe considerarse el grado de las anomalas electrolticas y la presencia de otros problemas, como el empleo de diurticos, laxantes o abuso de sustancias, as como de complicaciones mdicas inmediatas que supongan una situacin de riesgo vital.

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