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CIRUGA DEL TRAX

Antonio Gonzlez Cantalapiedra Unidad de Ciruga Hospital Clnico Veterinario Rof Codina Facultad de Veterinaria de Lugo Universidad de Santiago de Compostela agcanta@lugo.usc.es

ABORDAJES QUIRRGICOS DEL TRAX Dos son la vas de abordaje posibles al trax, la toracotoma intercostal y la esternotoma media. En los casos de rotura diafragmtica se trabajar simultneamente en trax y en abdomen, a travs de un abordaje abdominal, aunque a veces ampliado mediante esternotoma media parcial. TORACOTOMA INTERCOSTAL Es, posiblemente, la va ms frecuente y la menos traumtica. Preferible siempre que la intervencin se centre en una zona localizada, aunque puede ser de cierta extensin pues la capacidad de apertura de un espacio intercostal amplio en el perro y en el gato es grande, y el dolor postoperatorio no suele ser muy intenso, al contrario de lo que ocurre en el hombre. Sobre el espacio intercostal seleccionado se incide la piel y el latissimus dorsi paralelamente a sus fibras; a continuacin los intercostales por una lnea equidistante a ambas costillas (vasos y nervios discurren por el borde caudal de cada costilla). La incisin se puede prolongar ventralmente hasta la unin costocondral (controlar la a. torcica interna) y dorsalmente hasta la tuberosidad costal. En pequeas especies los retractores de Guelpi son muy tiles para mantener la separacin adecuada entre ambas costillas. El cierre se realiza por aproximacin de ambas costillas con suturas de nylon que las circundan, sutura del latissimus dorsi y de la piel, segn protocolo habitual.

ESPACIO INTERCOSTAL Izquierdo Corazn Aurcula derecha Conducto a. Persistente Estenosis pulmonar Pulmn Lbulo craneal Lbulo intermedio Lbulo caudal Diafragma Conducto torcico perro Conducto torcico gato Esfago craneal/medio Esfago medio/caudal 8-10 4-6 7-9 7-9 5-6 7-10 4 4 4-6 5 4-6 5 5 5-6 7-10 8-10 4-5 Derecho 4-5 4

ESTERNOTOMA MEDIA Permite el abordaje ms amplio del trax, pero es mucho ms traumtica que la toracotoma intercostal, se produce una abundante hemorragia que requiere el empleo de cera sea para su control, y el dolor postoperatorio del paciente es mayor. Por ello

est reservada a los procedimientos en los que es indispensable una exposicin muy amplia del trax: pericardiectoma, pleurodesis mecnicas, tumores mediastnicos craneales, etc. Es conveniente el uso de una sierra oscilante y no suele realizarse la seccin completa del esternn en toda su longitud, dejando 2 3 estrnebras intactas. El cierre se realiza con nylon, polipropileno o alambre ortopdico a modo de cerclaje que rodea las dos mitades esternales, evitando los vasos.

TRAUMATISMO TORCICO La integridad del trax es imprescindible para el normal desarrollo de las funciones circulatoria y respiratoria. El trax se comporta como una caja o jaula con un equilibrio entre rigidez y elasticidad cuyos lmites pueden ser rebasados como consecuencia de traumatismos mecnicos. ETIOLOGA Es siempre accidental, siendo lo ms frecuente los accidentes de trfico, y en menor medida los traumatismos penetrantes producidos por agentes punzantes o por proyectiles de armas de fuego. En consecuencia, la exploracin del trax debe ser obligada y sistemtica en todos los pacientes que hayan sufrido un accidente de trfico. EXPLORACIN Y TRATAMIENTO INICIAL Tras el accidente deben comprobarse siempre: Color de las mucosas Tiempo de llenado capilar Pulso perifrico: calidad y frecuencia Volumen corriente (tidal vol.)

Los problemas patolgicos ms frecuentes asociados al traumatismo torcico son: Obstruccin de vas areas (rotura traqueal, hemorragias) Lesiones en caja torcica (fracturas costales, heridas penetrantes) Reduccin del volumen pulmonar por neumotrax o rotura diafragmtica Disminucin del nivel de intercambio gaseoso a nivel alveolar por contusin o edema pulmonar Shock (hipovolmico en grandes hemotrax)

Una vez estabilizado el paciente se realizar un estudio radiogrfico con proyecciones L y DV. Si su estado no lo permite, se tomarn slo proyecciones L con el animal de pie. Cuando sea preciso se colocar un drenaje torcico, que puede realizarse incluso con anestesia local. En general la pauta en la que se basa el tratamiento inicial de los traumatismos del trax consta de los siguientes puntos: Mantenimiento de una va area patente Control de las hemorragias graves Oxigenoterapia ( a travs de mscara, tubo endotraqueal, traqueostoma, catter nasal o jaula de oxgeno) Estabilizacin / reparacin de la pared costal para que respire con cierta comodidad, o VPPI Tratamiento del shock (fluidos y otras medidas complementarias) Sellado de las heridas del trax con apsitos estriles Evacuacin del aire o fluidos del espacio pleural Monitorizacin del estado del paciente (actuar rpido si sobrevienen cambios)

TIPOS DE TRAUMATISMOS TORCICOS NEUMOTRAX Acumulacin de aire en trax. El aire llega a travs de la pared o por rotura de las vas areas o del parnquima pulmonar: Heridas penetrantes de trax Lesiones del rbol traqueobronquial o pulmones Lesiones del esfago Contusin pulmonar con rotura de alvolos

El neumotrax a tensin es particularmente peligroso. En esta situacin se forma una vlvula en la pleura, por lo que el aire entra durante la inspiracin pero no lo abandona durante la espiracin. El colapso pulmonar y la progresiva disminucin del retorno venoso aparecen rpidamente. El neumotrax se puede desarrollar tambin espontneamente, es decir sin un trauma previo. Es relativamente frecuente en el perro, en comparacin con su desarrollo traumtico. Las causas incluyen la bulla enfisematosa (la causa ms comn), parasitaciones, neoplasias, neumona bacteriana y formacin de abscesos pulmonares.

Sntomas / diagnstico: Disnea, taquipnea, taquicardia, cianosis y disminucin de sonidos cardiacos y respiratorios en grado variable. Percusin ms resonante. El neumotrax se diferencia de otras posibles causas de un patrn respiratorio similar en pacientes traumatizados (hemotorax, hernia diafragmtica y dolor) escuchando los sonidos respiratorios. En el neumotrax, los sonidos del corazn y del pulmn estn disminuidos, la percusin revela una hiperresonancia y, si el animal no est disnico, los rayos X se pueden realizar. El diagnstico se confirma radiogrficamente observando:

Elevacin del corazn (espacio entre corazn y esternn) Lneas de pleura visceral separadas de la pared costal Zonas radiotransparentes entre pulmn y pared torcica Atelectasia de lbulos pulmonares

Tratamiento: Casos menores: reposo en jaula unos das. Casos graves (cianosis o neumotrax masivos): oxigenoterapia, prevencin o tratamiento del shock y aspiracin o drenaje torcico. Correccin quirrgica de las heridas penetrantes y lesiones del rbol y parnquima. Ciertos casos de neumotrax son recidivantes, generalmente debidos a enfermedades o lesiones crnicas del parnquima pulmonar. Estos son casos de difcil manejo teraputico, en los que puede intentarse la pleurodesis, aunque no siempre es resolutiva. La pleurodesis es una tcnica de fusin de ambas hojas pleurales, puede realizarse mediante abrasin mecnica y sutura o, mejor, por medios qumicos, inyectando en el espacio pleural un agente irritante. Inicialmente se us el talco y ms recientemente se emplean las tetraciclinas. Es un procedimiento doloroso que exige el control analgsico del paciente. Tcnica para la toracocentesis. Conectar un catter 20-22G de mariposa a una llave de tres vas con una jeringuilla. Preparacin quirrgica de la zona (si las condiciones del animal lo permiten) Introduccin de la aguja en el espacio intercostal 7-9, 1/3 dorsal y 2/3 ventral. Una vez que la aguja est en la cavidad pleural, inclinar la aguja en ngulo de manera que se dirija hacia la pared costal (minimizando los daos en el pulmn). Aspirar con la jeringa hasta que se restaure la presin negativa. Si no se consigue esto ltimo se colocar un drenaje torcico.

En pocos casos se hace necesario colocar el drenaje, solo cuando se ha de acceder ms de dos veces en 24 horas o si no se puede restaurar la presin negativa en la cavidad torcica. Generalmente, slo en el peor de los casos se hace necesario el drenaje. Ocasionalmente se ha de colocar de manera bilateral. Los tubos de drenaje con trcar se colocan ms fcilmente.

Tcnica para la aplicacin de un drenaje torcico. Dependiendo del estado del animal, se administra un anestsico general ligero o se seda y se bloquean los nervios intercostales. Seleccin de un tubo con un dimetro aproximadamente similar al del bronquio principal. El final del tubo ha de tener 3-5 agujeros, como mnimo, para facilitar el drenaje. Preparacin de la zona para intervencin asptica. Pequea incisin en la piel, traccionando de ella cranealmente para que la incisin cutnea no coincida con la de la pared torcica. El tubo se introduce en el trax, en el 7 espacio intercostal. Al dejar de traccionar de la piel se forma un tnel subcutneo que previene la acumulacin de aire alrededor del tubo y su posible ingreso accidental al espacio pleural. Si se est utilizando un tubo sin trcar se tiene que recurrir a un hemostato para introducir el tubo a travs de la pared. Una vez en el trax, se avanza el tubo. No importa demasiado si el tubo se coloca dorsal o ventralmente siempre que drene el aire, aunque la posicin ms correcta es ventral, avanzando relativamente prximo al esternn. Oclusin del extremo final del tubo, preferiblemente con una llave de tres vas. Asegurar el drenaje suturando alrededor de la zona de salida y alrededor del tubo, sujetando la sutura fuertemente en los msculos intercostales o en el periostio de la costilla. El material de sutura se enrolla al tubo mediante un patrn en sandalia romana. Aplicar un vendaje ligero alrededor del tronco para evitar la desituacin del tubo. Realizar radiografas una vez que el animal est estable para controlar el posicionamiento del tubo.

El tubo de drenaje se podr conectar a una extensin y aspirar a intervalos regulares con una jeringa. La succin continua es preferible porque mantiene en contacto las superficies pleurales. Tambin se puede usar un sistema con una botella en la que se coloca el extremo del tubo de la toracotoma bajo 3-5 cm. de agua. La botella se coloca por lo menos a 20 cm bajo el nivel del animal. De esta manera el exceso de aire sale de la cavidad pleural, siempre y cuando la presin sea mayor a 3-5 cm. de agua. Alternativamente, y preferible, se puede utilizar un sistema comercializado formado por tres botellas que consigue mantener la presin negativa en la cavidad torcica permanentemente, con la ventaja de que no es preciso colocarlo por debajo del nivel del animal. Si fuese necesario se puede conectar a una bomba de succin a baja presin. El inconveniente es su precio elevado, pero pueden fabricarse este tipo de dispositivos con materiales baratos e incluso esterilizables y reutilizables. La gran mayora de los neumotrax responden a la toracocentesis o a la colocacin del drenaje con succin continua en 48-72 horas. Solo ocasionalmente ser precisa la toracotoma para intervenir quirrgicamente sobre el pulmn daado, o a la pleurodesis. La aplicacin de un drenaje torcico es de utilidad no solamente en casos de neumotrax, tambin puede ser necesario en hemotrax, piotrax y quilotrax.

HEMOTRAX Se sospecha su presencia clnicamente cuando el animal muestra signos de fallo respiratorio restrictivo y los sonidos respiratorios estn reducidos o ausentes en la zona ventral. Si el animal no padece un problema respiratorio significativo la sangre se acumula en la pared y se reabsorbe. Si existe una disnea importante est indicada la toracocentesis. Se realiza en la zona indicada anteriormente, pero no se pretende la evacuacin completa de la sangre, sino que es ms importante mantener la ventilacin. La hemorragia contnua es una indicacin para la toracotoma.

CONTUSIN PULMONAR La contusin sobre la pared costal se transmite al parnquima pulmonar dando lugar a edema a nivel alveolar y hemorragia. Esta situacin es frecuente cuando la pared

costal sufre impactos de cierta importancia estando la glotis del animal cerrada. Con frecuencia est asociada a fractura costal. La sintomatologa es variable, dependiendo del grado: disnea, taquipnea, ruidos a la auscultacin y hemoptisis en las muy graves (pronstico reservado). Radiogrficamente se aprecian consolidaciones en parches y broncogramas areos en los lbulos afectados. El reposo en jaula es el tratamiento habitual, junto con la estabilizacin de las fracturas costales. Otras medidas complementarias pueden ser: Administracin de oxgeno. Control del dolor, ya que ste perjudica en la ventilacin (promueve las atelectasias), inhibe la tos y predispone a la colonizacin bacteriana. Los opiceos son preferibles porque deprimen poco la respiracin; la buprenorfina y el butorfanol se podran utilizar aunque finalmente suprimen la tos. Mantenimiento general, incluida la fluidoterapia. Combinaciones hipertnicas salinas/coloidales pueden ser adecuadas. Se reemplazan o se mantienen los cristaloides cuando sea necesario. No estn indicados los diurticos. Los broncodilatadores estn indicados, aunque la broncoconstriccin no es la principal causa de la hipoxia observada, por lo que, probablemente, su uso tiene una utilidad limitada. Los corticoides no suelen estar indicados. Si se administran, ser a dosis nica. Los antibiticos no estn indicados a menos que se haya desarrollado una neumona. La ventilacin mecnica est indicada si la PaO2 es < 60mm de Hg la PCO2 es > a 50 mmHg

La contusin pulmonar se suele resolver a los 3-7 das, pero puede quedar una cierta fibrosis pulmonar.

ROTURA DIAFRAGMTICA Generalmente por trauma romo abdominal que provoca aumento de la presin intraabdominal. Signos disneicos; adelgazamiento del abdomen; diagnstico radiolgico o ecogrfico. Tratamiento quirrgico, no de urgencia, pero preferiblemente precoz tras la

estabilizacin del paciente. Abordaje abdominal. Precaucin al reexpandir los pulmones, debe hacerse progresiva y paulatinamente para evitar el edema de expansin pulmonar. TRAUMATISMO DE LA PARED La caja torcica de los animales es mucho ms resistente que la humana a las lesiones traumticas. Los traumatismos de la pared pueden ser contusiones, heridas o fracturas costales. Las contusiones provocan un efecto mucho ms grave sobre el parnquima pulmonar que sobre la propia pared. Las heridas pueden ser penetrantes o no penetrantes. Las heridas no penetrantes sern tratadas segn la metodologa general aplicable a cualquier tipo de herida superficial. Las heridas penetrantes suelen dar lugar a neumotrax de gravedad variable, y a lesiones sobre los rganos intratorcicos que requieren tratamientos quirrgicos especficos. MOVIMIENTO PARADJICO DEL TORAX EN LAS FRACTURAS DE COSTILLAS (CHEST

FLAIL). Este proceso se desarrolla cuando tiene lugar una fractura proximal y distal en al menos dos costillas adyacentes, dando como resultado la formacin de un rea libre y flotante en la pared torcica. Esta zona se mueve paradjicamente con la respiracin, hacia el interior durante la inspiracin y hacia el exterior en la espiracin. Los animales con este problema estn generalmente algo disnicos. Existe un nmero de razones para esta disnea observada: Contusiones del pulmn, frecuentemente severas. El dolor conduce a la hipoventilacin. Su presencia impide la generacin de una adecuada presin negativa, lo que conduce a una hipoventilacin. Neumotrax/Hemotrax simultneos.

TRATAMIENTO: El animal se colocar en decbito lateral, con la zona afectada hacia abajo para limitar su movimiento. Las medidas iniciales estn encaminadas a dejar libre el paso del aire, evacuando el espacio pleural y administrando oxgeno y analgsicos. Por supuesto, otros problemas que impliquen riesgo para la vida del animal, como puede ser el shock, sern valorados simultneamente. En caso necesario se aplicar ventilacin mecnica. Si estos procedimientos no estabilizan al animal, el proceso se tratar quirrgicamente. Existe un mtodo rpido de estabilizacin colocando frulas contra la pared torcica que cruzan de craneal a caudal perpendiculares a las costillas: 1. Para animales de ms de 20 Kg, los depresores linguales son bastante tiles. Para los perros grandes, se pueden usar frulas de aluminio o de plstico. 2. Las frulas deben extenderse ms all de los bordes craneal y caudal del segmento daado, y lo tienen que cubrir. 3. Sutura simple alrededor de cada costilla con material monofilamentoso no reabsorbible, abarcando costilla y frula. Se podr utilizar un anestsico sistmico o local. La infiltracin intercostal de bupivacaina bloquea estos nervios; se inyecta en

el borde caudal de la costilla al 0.5% hasta un mximo de 2mg/Kg, prximo a la columna y se extiende hasta la pleura. Se bloquean todas las costillas incluidas en el segmento, adems de las dos craneales y una caudal. El bloqueo intercostal extenso puede ser perjudicial en pacientes graves. Si fuera necesario estas frulas pueden conectarse a un sistema de arns para dar mayor estabilidad al montaje.

CIRUGA BRONQUIAL Y PULMONAR TRQUEA Y BRONQUIOS Procesos ms frecuentes: Obstruccin por cuerpo extrao Obstruccin por mucosidades Tumores

Tcnicas quirrgicas: La extraccin de cuerpos extraos obstructivos se realiza, cada vez ms, por tcnica endoscpica. Bronquiocentesis: requiere intubacin bronquial selectiva.

PULMONES Operaciones usuales: Lobectoma Extirpacin de tumores (y abscesos) Reparacin de laceraciones

Puntos crticos Abordaje por 5 6 espacio intercostal o, alternativamente por esternotoma media. La tcnica de sutura del parnquima as como el cierre de bronquios o bronquiolos deben asegurar la estanqueidad, pues la mnima prdida de aire provocar neumotrax. Ligadura cuidadosa de arteria y vena bronquiales (a cada lado del bronquio o bronquiolo). Tumores pulmonares: Son relativamente raros (1% en perros y 0,5% en gatos). La mayora son malignos. Adenocarcinomas Broncoadenomas Adenomas broncoalveolares Carcinomas (de clulas escamosas) Anaplsicos.

PATOLOGAS CARDIOVASCULARES CONGNITAS CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE Es la patologa congnita cardaca operable ms comn en el perro. Animal tipo: Hembra muy joven de caniche, malts, pomerania, pastor alemn, pastor ingls o collie. La incidencia es muy baja en braquicfalos.

Situacin en el feto: Ambos ventrculos son isbaros. La elevada resistencia pulmonar da lugar a un flujo de sangre desde la arteria pulmonar hacia la aorta a travs del conducto arterioso. Situacin en el neonato: El CAP representa la persistencia del canal arterial, que transporta sangre desde la arteria pulmonar hasta la aorta durante la vida fetal y que normalmente se cierra a las pocas horas del nacimiento, en respuesta a la subida en la tensin de oxgeno. El descenso brutal de la resistencia pulmonar asociado a otras causas da lugar al cierre del ductus. Sin embargo, a veces esto no ocurre, y aunque no estn bien determinadas las causas de esta persistencia parece ser que ciertas alteraciones histolgicas del ductus son determinantes. En esta situacin parte de la sangre que transporta la aorta se deriva hacia la arteria pulmonar a travs del conducto (flujo de izquierda a derecha). Esto da lugar a un aumento del retorno venoso pulmonar con hipertrofia compensatoria del ventrculo izquierdo y dilatacin del mismo con el tiempo. El aumento del flujo y la presin intrapulmonares provocan sobrecarga e hipertrofia del ventrculo derecho. En la bibliografa tradicional es frecuente leer que al incrementarse progresivamente la tensin pulmonar llega un momento en que se produce una nueva inversin del flujo a travs del CAP (de derecha a izquierda). Recientemente se cuestiona esta inversin del flujo a lo largo del tiempo, como resultado de un proceso evolutivo en la gravedad del paciente; se tiende, por el contrario, a clasificar los pacientes en varias categoras en funcin de su gravedad siendo la ms grave aquella en la que el flujo es de derecha a izquierda, situacin que parece presentarse desde el nacimiento en todos los casos. Los animales en los que esto se produce manifiestan cianosis caudal y son malos candidatos para la ciruga. El CAP est actuando como vlvula compensatoria para el ventrculo derecho. Si las presiones artica y pulmonar son similares y la inversin del flujo no es contnua ( esto slo puede saberse a travs de eco-doppler), se cerrar el CAP durante 15 a 20 minutos con ligadura provisional en intraoperatorio, y si la presin en arteria pulmonar no se eleva, se ligar definitivamente. Esta maniobra se realizar obliterando paulatinamente el conducto al aplicar la primera ligadura, que ser la de la parte

artica. Sntomas clnicos: Perros jvenes con intolerancia al ejercicio, prdida de peso, cianosis y ascitis. Generalmente muestran un notable retraso en el crecimiento. Fuerte disnea con postura ortopneica. El pulso arterial es fuerte e hipercintico. La auscultacin manifiesta un soplo contnuo (ruido de maquinaria) sobre la base izquierda del corazn. Radiologa y eco: Se aprecia cardiomegalia por aumento del corazn izquierdo. La aurcula izquierda, muy prominente, puede desplazar la trquea hacia dorsal. Signos de edema pulmonar. La ecocardiografa confirma la dilatacin de atrio y ventrculo izquierdos, facilitando el diagnstico diferencial con la estenosis artica o pulmonar. Diagnstico: A travs de la sintomatologa clnica, alteraciones electrolticas, del balance cido base y en las gasometras arterial y venosa. Tratamiento: El tratamiento mdico preoperatorio con furosemida estabiliza el paciente y mejora su situacin general para la anestesia, no obstante, al deshidratar los tejidos hace ms peligrosa la maniobra ms delicada del procedimiento que es la diseccin por detrs del ductus para pasar el cabo de ligadura. Por eso la mayora de los cirujanos prefieren suspender este tratamiento antes de la inminente ciruga. Abordaje por toracotoma en 4 espacio intercostal izquierdo. Retraccin caudal de los lbulos apical y cardiaco izquierdos. Se abre el mediastino y se retrae el nervio vago hacia dorsal con una cinta de caucho.

Se diseca el ductus con pinzas hemostticas de punta acodada. Se pasan dos ligaduras de seda 2-0 3-0. Se anuda primero el lado artico, y una vez que se compensa la subida brusca de la PA y la bradicardia (2 min. aprox.) se anuda el lado pulmonar. Se pueden utilizar grapas vasculares en vez de ligaduras, Aunque es un procedimiento ms inseguro que nunca debe utilizarse si el ductus es muy amplio. Por ltimo, en muchos textos se indica la seccin del ductus entre ambas ligaduras, aunque a nosotros nos parece ms seguro dejar la doble ligadura sin seccionar el conducto entre ellas. Postoperatorio: En esta fase, se puede administrar furosemida (2mg/kg da) hasta la completa remisin del edema pulmonar (habitualmente 3 a 5 das). La recuperacin postoperatoria del paciente es rpida y espectacular generalmente, cuando la resolucin quirrgica se ha realizado en edad temprana y no han existido complicaciones derivadas de la sobrecarga cardiopulmonar. PERSISTENCIA DEL CUARTO ARCO ARTICO DERECHO Es una malformacin congnita del sistema embrionario de arcos articos, que ocasionan el encierro y constriccin del esfago por el conducto arterioso, la trquea y los grandes vasos. Se produce por la persistencia del cuarto arco artico derecho en lugar del izquierdo. En condiciones normales el arco artico, el conducto arterioso y la arteria pulmonar se hallan a la izquierda del esfago. Al persistir el cuarto arco artico derecho el esfago aparece rodeado por el conducto arterioso a la izquierda, la base cardaca y la arteria pulmonar ventralmente y el arco artico a la derecha. Sntomas:

Los mismos que en una dilatacin o divertculo esofgico. La dilatacin no remite al eliminar el anillo constrictor, presentando esta zona dilatada menor motilidad. Diagnstico: Adems del sintomtico, el diagnstico radiolgico es determinante. Tratamiento: Abordaje a travs del 4 espacio intercostal izquierdo. Diseccin del mediastino, separndolo cuidadosamente del rea afectada de estenosis. Abordaje del ligamento: se pasan dos ligaduras de seda por debajo y se anudan. Se secciona el ligamento entre las ligaduras. Se elimina el tejido conectivo subyacente que constrie el esfago. Postoperatorio: 72 horas de alimentacin lquida. En adelante y de por vida, se alimentar al animal en posicin vertical para favorecer el trnsito esofgico. BIBLIOGRAFA Orton EC, McCracken TO. (1995) Small animal thoracic surgery. Baltimore. Williams & Wilkins. Warburton C. (1998) Respiratory Emergencies. In Warburton C, Kelly S, Haitjema G, Cullen L. (Eds) Emergency Medicine and Critical Care. Pp 75-101. Perth. Murdoch Univ. Eister GE, Gaber CE, Probst M. (1993) Cardiac disorders. In Slatter D (ed) Textbook

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