Identificacin Ficha de identificacin______________ Nombre: Edad: Sexo: Fecha de nacimiento: Domicilio: Telfono: Ocupacin: Estado Civil: Religin: Nmero

de expediente Motivo de consulta

Fecha de elaboracin___________________

Padeciemient Actual Cuando empez su problema? Exactamente donde esta su problema/dolor? Como inicio su problema? Que tipo de dolor es? (pulsante, agudo, quema) En una escala de 1 a 10 que numero tiene? (bajo, medio, fuerte) Se mueve el dolor hacia alguna otra parte? Con que mejora y/o empeora? Esa major o peor en la manana, tarde o noche? Como se siente ahora? Afecta las actividades diarias? Tiene otros sintomas relacionados? Ha tomado medicamentos para aliviar su problema? Se ha hecho pruebas LAB o Rx? Hay otra persona en su familia con ese problema? OJOS Usa lentes? Con que frecuencia? Desde cuando? Tiene vision borrosa? Vision doble? Le molesta la luz? Siente ardor o alguna otra molestia en los ojos? Puede distinguir bien los colores? Teine glaucoma o cataratas? Oidos Eschucha bien? Oye campanitas o un zumbido, u otro ruido? Tiene dolor en sus oidos? Secreciones de sus oidos? Tiene mareos o vertigos? NARIZ Tiene congestion nasal? Sale moco por su nariz? Sangre por su nariz? Tiene sinusitis o dolor en la frente? Olfato reducido?

GUSTO Sabe diferenciar agrio o dulce? Tiene mal aliento? Secreciones en la boca? Pus en las encias? Sangrado en las encias? TACTO Tiene sensaccion de comezon en su piel? Distingue objetos si o no (lisos o rubosos) Trazar objetos en la piel? Reconocer objetos con la mano? ORGANOS DE LA PIEL Ha tenido problemas con las unas? Ha notado cambio de color de las unas? Se le a caido el cabello? Tiene ongos en las unas? APARATO RESPIRATORIO Tien dolor en su pecho? Tiene tos? Siente flema en su pecho? De que color es la flema? Presenta sangre? A que hora del dia tose mas? Tiene dificultad para respirar? Siente su voz ronca? APARATO CIRCULATORIO Se le hinchan sus manos o sus piernas? Seinte palpaticiones en su corazon? Tiene fiebre o calentura? Siente frias sus manos o sus pies? Tiene calambras? Tiene varices? APARATO GASTROINTESTINAL Como es su apetito? Ha aumentado o diminuido? Ha aumentado o perdido de peso? Tiene dificultad o dolor cuando traga? Tiene vomitos o nauseas? Tiene dolor en el abdomen? Tiene reflujo? Tiene intolerancio o alergia a algun tipo de comida? Cuantas veces va al bano al dia? Cual es la concsistencia de las heces? De que color son? Puja para ir al bano? Ha notado cambios en la frecuencia? Hay moco o sangre en el excremento? Ha visto lobrices o parasitos? Tiene hemorroides? Tiene comezon en el ano? APARATO GENITOURINARIO Cuanto liquido tomo al dia? Agua de la llave o de garrafon?

Cuantas veces orina al dia? Que color es el orina? Tiene dificultad, dolor o ardor al orinar? Tiene sangre en su orina? Frequentamente orinar cuando no quire? Numero de parejas sexuales? Hombres o mujeres? Usa anticonceptivos? Ha tenido alguna enfermedad de trasmision sexual? MUJERES Cuando fue su primera regla menstrual? Como es el ciclo? Regular? Cuantos dias dura? Hay mucha sangre, moderada, o poca? Sangre entre las reglas? Cuando fue la ultima fechas de su regla? A que edad tuve su primera relacion sexual? Es sexualmente activa(o) Usa anticonceptivos? Cuantos embarazos tuvo? Cesareas? Abortos? Tiene dolor en sus mamas? Tiene masas o secreciones por sus mamas? Cuando fue su ultimo papanicolau y examen de mamas? HOMBRES Es circuncidado? Tiene alguna secrecion por el pene? Tiene dolor en los testiculos? Tiene dolor o hinchazon en el escroto? Se le dificulta tener una ereccion? Ha tenido hijos? Tiene dificultas al mantener el chorro? MUSCOESQUELETICO Ha notado cambios en el color de su piel? Tiene dolor en sus articulaciones? Tiene las articulaciones rigidas? Tiene dolor en sus musculos o huesos? Perdida de fuerza muscular? Sufre algun tipo de paralysis? Se le duerme alguna parte de su cuerpo? Se le hinchan alguna parte de su cuerpo? Sufre de fracturas o traumatismos? Tiene dificultad para mover una parte de su cuerpo? NEUROLOGICO Y MENTAL Tiene dolor de cabeza? De donde, de que tipo? Esta asociado el dolor con nauseas y vomitos? Tiene mareado o desmayos? Ha tenido convulsions oataques epilepticos? Ha tenido golpes en su cabeza? Tiene coordinacion de sus movimientos? Olvida cosas frecuentemente, ahora o en el pasado? Tiene fobias? Se siente deprimida o lo ha estado en el pasado?

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Padece de presion alta o baja? Diabetes? Ha sido hospitalizado? Cuando? Por que? Le han operado alguna vez? Transfuciones de sangre? Ha tenido tuberculosis? Varicelas? Fiebre reumatica? Asma or problema respitorio? Enfermedades infecciosas? Alergias a algun medicamento? Tiene cancer? Problemas con sus rinones? Enfermedades de su infancia? Ha tenido accidents o traumas? ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Fuma? Ingiere bebidas alcoholicas? Con que regularidad? Drogas o medicamientos? Cuanto tiempo tiene viviendo en ese lugar? Vive en casa o departamento? De que material esta constuida la casa? Cuantas recamaras tiene? Tine Buena iluminacion y ventilacion? Cuenta con los servicios basicos? Cunatas personas viven con usted? Cada persona tiene su habitacion? Tiene mascotas? Tienes todas sus vacunas? Cuantas horas duerme por la noche? Duerne bien? Tiene peadillas? Tine actividades recreativas? Cuantas veces se bana por semana? Con que frecuencia se lava los dientes? Como estan la relaciones con su familia? Que nivel de escolraidad completo? ANTECEDENTES FAMILIARES Viven sus padres? Cuantos anos tienen? Como se encuentran de salud? Cuantos hermanos tiene? Edad? Como se encuentran de salud? Cuantos anos tiene su esposa? Enfermedad? Cuantos hijos tiene? Presentan alguna enfermedad? Alguna persona en su familia que tenga: Presion alta o baja Diabetes Ovesidad Problemas de corazon Cancer o tumors Tuberculosis Asma Epilepsia

Enfermedades mentales Tabaquismo Alcoholismo Atritis?