ARTIGO ORIGINAL

Mortalidade neonatal hospitalar na coorte de nascidos vivos em maternidade-escola na Regio Nordeste do Brasil, 2001-2003*
Hospital Neonatal Mortality in Cohort of Newborns in a Maternity School in the Northeastern Region of Brazil, 2001-2003
Pricila Melissa Honorato Pereira Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife-PE Paulo Germano de Frias Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife-PE Prefeitura da Cidade do Recife, Secretaria de Sade, Recife-PE Patrcia Ismael de Carvalho Secretaria de Sade do Estado de Pernambuco, Recife-PE Suely Arruda Vidal Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife-PE Jos Natal Figueiroa Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife-PE

Resumo
Esse estudo analisa o perl da mortalidade neonatal dos recm-nascidos de instituio terciria do Estado de Pernambuco, Brasil, entre 2001 e 2003, a partir dos dados das declaraes de nascimento e bito. Para tal, foi realizado um linkage entre os respectivos bancos de dados. A taxa de mortalidade neonatal foi alta certamente, inuenciada pelo perl das crianas nascidas no hospital , estatisticamente maior entre os lhos de me com nmero insuciente de consultas de pr-natal; e entre os bebs de cor parda, prematuros, de baixo peso ao nascer ou baixo valor do Apgar-5. O principal grupo de causas de bitos, segundo a Classicao Internacional de Doenas (CID-10), foi o de Algumas afeces originadas no perodo perinatal; tambm se apresentou elevada a mortalidade por Malformaes congnitas, deformidades e anomalias cromossmicas. Palavras-chave: mortalidade neonatal; mortalidade hospitalar; servios de sade.

Summary
This study intends to describe the neonatal mortality prole among newborn babies at a tertiary institution in Pernambuco State, Brazil, between 2001 and 2003, using data from live births and deaths certicates. In order to do this, a link was made between the records of the respective databases. The neonatal mortality rate was high certainly inuenced by the proles of the children born at this hospital , mainly among babies born to mothers with insufcient prenatal visits; and also among dark-skinned babies, premature, of low birth weight or low with a Apgar-5 score. The most signicant group of causes of death, by International Diseases Classication (IDC-10), was Some affections from the perinatal period; Congenital malformation, deformities and chromosomical anomalies also had high mortality rates. Key-words: neonatal mortality; hospital mortality; health services.

* Financiamento: Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, mediante convnio celebrado com o Instituto MaternoInfantil de Pernambuco.

Endereo para correspondncia: Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Ncleo de Epidemiologia, Rua dos Coelhos, 300, 6o andar, Boa Vista, Recife-PE. CEP: 50070-550 E-mail: p.pricila@hotmail.com

[Epidemiologia e Servios de Sade 2006; 15(4) : 19 - 28]

19

Mortalidade neonatal hospitalar em maternidade do Nordeste

Introduo A taxa de mortalidade infantil e seus componentes so importantes preditores dos nveis de sade de uma populao. No Brasil, apesar da reduo signicativa vericada nas duas ltimas dcadas, o coeciente de mortalidade infantil (CMI) ainda considerado alto.1 H, ademais, disparidades entre as taxas de mortalidade infantil no interior do espao geogrco nacional, decorrentes de distores na estrutura social, como a concentrao de renda no Pas.1 O fenmeno de declnio da mortalidade infantil observado em toda a Amrica Latina, inclusive no Brasil, nunca foi uniforme e sim mais rpido onde se concentram os investimentos sociais, as medidas de saneamento e os servios de sade.2 Outra caracterstica da mortalidade infantil diz respeito a seus componentes neonatal (bitos ocorridos entre o nascimento e o 27o dia de vida) e ps-neonatal (bitos de menores de um ano ocorridos a partir do 28o dia de vida). No Brasil, a queda no CMI ocorreu devido, principalmente, ao componente ps-neonatal mais associado a fatores ambientais , especialmente pela reduo dos bitos por infeces gastrointestinais e respiratrias.3 J o componente neonatal de mortalidade infantil, que reete, com freqncia, a qualidade da assistncia sade 3-5 teve reduo pouco signicativa e corresponde, hoje, maioria das mortes em menores de um ano, principalmente por causas perinatais. Essas causas relacionam-se com a assistncia mulher durante a gestao e parto e com cuidados prestados ao recm-nascido. Os diferenciais nos coecientes de mortalidade infantil, particularmente no componente neonatal, observados entre as macrorregies brasileiras,1,3,5 sofrem inuncia da assistncia sade prestada mulher e seu beb.6 Dados da Pesquisa da Assistncia Mdico-Sanitria, de 1999, utilizados para uma anlise do perl das maternidades brasileiras, evidenciaram diferenas abismais na oferta e qualicao dos servios de ateno ao parto entre as macrorregies e unidades federadas. A anlise reconheceu, entretanto, que, a despeito das desigualdades regionais vericadas nas reas de ateno sade da mulher e da criana, elas foram menores do que as observadas na oferta global de leitos para outras necessidades de sade da populao, possivelmente resultantes das polticas especcas que vm sendo desenvolvidas.6

Apesar dos avanos do conhecimento sobre a magnitude e perl da mortalidade infantil e neonatal no Pas, a subenumerao de nascimentos e bitos continua a ser um fator limitante adequada aproximao cientca dessa realidade.7 Nas ltimas dcadas, ampliou-se o acesso aos servios de sade, com expressivo aumento de nascimentos e bitos de menores de um ano ocorridos em ambiente hospitalar.6,7 Considerando esse contexto, estudos de base hospitalar podem constituir importantes fontes para a produo do conhecimento sobre o perl de mortalidade infantil, principalmente de seu componente neonatal. A mortalidade infantil deve ser vista, em princpio, como um fenmeno evitvel, identicador da qualidade dos servios.8,9 O monitoramento das mortes fetais e neonatais hospitalares, nesse sentido, um elemento relevante em estudos de aproximao dos principais problemas presentes na oferta e na qualidade da assistncia sade da mulher e da criana.10 Este estudo, especicamente, analisa o perl da mortalidade neonatal na coorte de nascidos vivos da maternidade-escola do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, no perodo de 2001 a 2003, mediante variveis constantes nas declaraes de nascidos vivos e de bitos. Metodologia Trata-se de um estudo do perl da mortalidade neonatal hospitalar da coorte de 13.878 nascidos vivos do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP) nos anos de 2001 a 2003. O IMIP credenciado pelo Ministrio da Sade como um Centro de Referncia Nacional para as reas de sade da mulher, da criana e de vigilncia sade. O complexo hospitalar desenvolve atividades em todos os nveis de ateno e possui emergncia peditrica, unidades de atendimento ambulatorial, unidade de tratamento intensivo obsttrica, peditrica e neonatal, alm de ser um hospital de referncia para o Estado e parte da Regio Nordeste. Os dados que serviram ao presente estudo foram coletados no Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), alimentados a partir das declaraes de nascidos vivos (DN) e de bitos (DO) preenchidas no hospital pelo Ncleo de Epidemiologia do IMIP.

20

Volume 15 - N 4 - out/dez de 2006

Epidemiologia e Servios de Sade

Pricila Melissa Honorato Pereira e colaboradores

Procurou-se constituir uma coorte sucientemente grande, com a juno dos nascimentos de trs anos, para minimizar a diculdade que a inconstncia dos pequenos nmeros implicaria. Utilizou-se a tcnica de linkage entre os bancos do Sinasc e do SIM para identicar os bitos pertencentes coorte de nascimentos; e para facilitar a ligao entre os dados de nascimento e bito, selecionaram-se, do banco de mortalidade, apenas os bitos neonatais ocorridos no hospital entre os anos de 2001 e 2003. Incluram-se, ainda, os bitos ocorridos at 27 de janeiro de 2004 e excluram-se os bitos de crianas nascidas em 2000. A existncia, na DO, de um campo para preenchimento do nmero da declarao de nascido vivo fez deste a varivel de escolha, pois o nmero nico para cada nascido vivo. Antes da juno dos bancos, a anlise do preenchimento da varivel-chave identicou 19 DO sem esse dado, as quais foram organizadas segundo nome da me, data de nascimento e peso ao nascer, para posterior identicao e recuperao no banco de nascidos vivos. Com a correo desses casos, procedeu-se ao linkage entre bancos. Falhas no processo, causadas pela no-correspondncia do nmero da DN na declarao de bito (57 casos), foram corrigidas posteriormente, e os dados foram recuperados e identicados como erros de transcrio ou digitao. Assim, chegou-se ao total de 685 bitos neonatais. No processo de agregao, utilizou-se o programa SPSS; e a partir do banco nal, deniram-se as variveis para anlise do perl-objeto do estudo. As variveis classicaram-se da seguinte forma: sociodemogrcas (idade e grau de instruo da me); relacionadas gestao e ao parto (nmero de consultas no pr-natal, idade gestacional, tipo de gravidez e tipo de parto); e relacionadas ao recm-nascido (peso ao nascer, Apgar no quinto minuto e raa/cor). Tambm estudou-se a causa bsica de bito. Para o estudo das variveis citadas, com exceo da causa bsica de bito, optou-se pelos dados contidos nas declaraes de nascidos vivos. Com eles, calcularam-se: proporo de bitos e taxa de mortalidade nos perodos neonatal precoce e tardio; propores de nascidos vivos e de bitos neonatais de acordo com as caractersticas sociodemogrcas, da gestao, do parto e do recm-nascido; taxa de mortalidade (por 1000 nascidos vivos) segundo as categorias de cada uma das variveis; razo das taxas; e, por m, propor-

o e taxa de mortalidade especca segundo a causa bsica de bito. Para as razes de coecientes, calcularam-se os intervalos de conana (IC95%); o teste qui-quadrado de tendncia foi realizado para as variveis ordinais. Esses procedimentos foram realizados utilizando-se o programa Epi Info 6.0.

As causas da queda pouco signicativa do componente neonatal de mortalidade infantil, comparativamente ao ps-neonatal, relacionam-se qualidade da assisitncia sade da mulher na gestao e no parto e aos cuidados prestados ao recm-nascido.
Consideraes ticas

O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisas do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, sob registro de nmero 531/05. Resultados A taxa de mortalidade neonatal hospitalar encontrada foi de 49,4 bitos por mil nascidos vivos. A grande maioria desses bitos ocorreu durante o perodo neonatal precoce, (at sete dias de vida). A taxa de mortalidade foi to crescente quanto mais prxima da data do parto: 48% dos bitos ocorreram antes de transcorridas as primeiras 24 horas de vida (Tabela 1). Encontraram-se as taxas de mortalidade neonatal mais elevadas entre os recm-nascidos de mes nas faixas etrias extremas, assim como entre os lhos de mulheres com baixa ou nenhuma escolaridade (menos de quatro anos de estudo), apesar de as razes de coeciente no serem signicativas (Tabela 2). Aproximadamente 25% das mes haviam realizado de zero a trs consultas de pr-natal e a taxa de mortalidade foi maior quanto menor o nmero de consultas. A mortalidade neonatal foi maior para os bebs de gestaes mltiplas. A proporo de partos operatrios foi elevada, assim como a taxa de prematuridade. Os bebs prematuros representaram

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 15 - N 4 - out/dez de 2006

21

Mortalidade neonatal hospitalar em maternidade do Nordeste

Tabela 1 - Nmero, proporo e taxa de mortalidade (por 1.000 nascidos vivos) segundo a idade no bito, na coorte de nascidos vivos do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Municpio do Recife, Estado de Pernambuco. Brasil, 2001 a 2003
Idade <7 dias <24h 1-6 dias 7-27 dias TOTAL n 583 329 254 102 685 % 85,1 48,0 37,1 14,9 100,0 Taxa de mortalidade 42,0 23,7 18,3 7,4 49,4

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade e Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos

Tabela 2 - Distribuio dos nascidos vivos, nmero de bitos, taxa de mortalidade (por 1000 nascidos vivos) e razo de coecientes segundo idade e instruo da me na coorte de nascidos vivos do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Municpio do Recife, Estado de Pernambuco. Brasil, 2001 a 2003
Nascidos vivos Caracterstica Idade da me <19 anos 20-24 anos 25-29 anos 30-34 anos 35 e mais Ignorado Grau de instruo Nenhum 1-3 anos 4-7 anos 8-11 anos 12 e mais Ignorado TOTAL 438 1.365 5.748 4.630 1.674 23 13.878 3,1 9,8 41,4 33,4 12,1 0,2 100,0 22 75 280 228 79 1 685 3,2 10,9 40,9 33,3 11,5 0,2 100,0 50,2 54,9 48,7 49,2 47,2 49,4 1,06 1,16 1,03 1,04 1,00 0,67-1,69 0,86-1,58 0,81-1,32 0,81-1,34 p=0,495 3.619 4.447 3.113 1.620 1.077 2 26,1 32,0 22,4 11,7 7,8 0,0 182 222 142 81 58 26,6 32,4 20,7 11,8 8,5 50,3 49,9 45,6 50,0 53,9 1,10 1,09 1,00 1,10 1,18 0,89-1,37 0,89-1,34 0,84-1,42 0,88-1,59 p=0,96 n % n bitos % Taxa de mortalidade Razo de coecientes 2 de tendncia

IC95%

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade e Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos

22

Volume 15 - N 4 - out/dez de 2006

Epidemiologia e Servios de Sade

Pricila Melissa Honorato Pereira e colaboradores

cerca de 27% das crianas nascidas no hospital, entre as quais ocorreram 88% dos bitos. A taxa de mortalidade reduziu-se medida que foi maior a idade gestacional, exceo feita aos nascidos vivos pstermo (42 semanas ou mais). As razes de coeciente mostraram-se elevadas para as categorias tomadas como de risco; e o teste qui-quadrado de tendncia mostrou decrscimo na taxa de mortalidade de forma signicante (p<0,001), estatisticamente, medida que aumentou o nmero de consultas de pr-natal e a idade gestacional (Tabela 3). A proporo de baixo peso ao nascer (BPN) no grupo estudado foi de 28%; e a mortalidade neonatal foi inversamente proporcional ao peso na hora do nascimento. Quanto ao valor do Apgar no quinto minuto (Apgar-5), o mesmo comportamento foi observado; para baixos valores de Apgar-5, ocorreram as mais altas taxas de mortalidade, com a razo de coecientes bastante elevada para os grupos de BPN e Apgar-5 menor que 8. O teste qui-quadrado de tendncia foi sig-

nicante (p<0,001), estatisticamente, para essas duas caractersticas. Entre os nascidos vivos de cor preta e parda, vericaram-se as maiores taxas de mortalidade neonatal (Tabela 4), porm somente a categoria parda teve resultado estatisticamente signicativo. A qualidade da informao um ponto a ser ressaltado e pode ser conrmado pela observao das baixas propores de dados ignorados ou no informados, em todas as variveis (tabelas 3 e 4). As principais causas de bito entre os nascidos vivos estudados pertenciam aos captulos da Classicao Estatstica Internacional das Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso (CID-10):11 "Algumas afeces originadas no perodo perinatal"; e "Malformaes congnitas, deformidades e anomalias cromossmicas" (Tabela 5). As principais causas especcas de bitos foram os transtornos maternos hipertensivos e ruptura prematura de membrana. Septicemia, asxia e prematuridade foram pouco observadas, no aparecendo entre as principais causas de bito (Tabela 5).

Tabela 3 - Distribuio dos nascidos vivos, nmero de bitos, taxa de mortalidade (por 1000 nascidos vivos) e razo de coecientes segundo caractersticas da gestao e do parto na coorte de nascidos vivos do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Municpio do Recife, Estado de Pernambuco. Brasil, 2001 a 2003
Caracterstica Consulta pr-natal Nenhuma 1-3 consultas 4-6 consultas 7 e mais No informado ou ignorado Tipo de gravidez nica Mltipla Tipo de parto Vaginal Cesariana Idade gestacional At 36 semanas At 27 28-31 32-36 37-41 semanas 42 semanas e mais Ignorado TOTAL Nascidos vivos n 873 2.507 6.211 4.245 42 12.998 880 8.244 5.634 3.821 193 495 3.133 9.994 62 1 13.878 % 6,3 18,1 44,7 30,6 0,3 93,7 6,3 59,4 40,6 27,5 1,4 3,6 22,6 72,0 0,5 0,0 100,0 n 103 242 251 83 6 586 99 429 256 602 176 217 209 80 2 1 685 bitos % 15,0 35,3 36,6 12,1 0,9 85,5 14,5 62,6 37,4 87,9 25,7 31,7 30,5 11,7 0,3 0,1 100,0 Taxa de mortalidade Razo de coecientes IC95% 2 de tendncia

118,0 96,5 40,4 19,6 45,1 112,5 52,0 45,4 157,6 911,9 438,4 66,7 8,0 32,3 49,4

6,03 4,94 2,07 1,00 1,00 2,50 1,00 0,87 19,68 133,92 54,77 8,33 1,00 4,03

4,56-7,98 3,87-6,30 1,62-2,64 2,04-3,05 0,75-1,02 15,63-24,78 91,19-142,33 43,08-69,62 6,46-10,75 1,01-16,03

p<0,001

p<0,001

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade e Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 15 - N 4 - out/dez de 2006

23

Mortalidade neonatal hospitalar em maternidade do Nordeste

Tabela 4 - Distribuio dos nascidos vivos, nmero de bitos, taxa de mortalidade (por 1000 nascidos vivos) e razo de coecientes segundo caractersticas do recm-nascido na coorte de nascidos vivos do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Municpio do Recife, Estado de Pernambuco. Brasil, 2001 a 2003
Caracterstica Peso <1500g 1500g-2499g 2500 e mais Apgar-5 minuto 0a3 4a7 8 a 10 Ignorado Raa/cor Branca Parda Preta Outras No informada TOTAL Nascidos vivos n 971 2.910 9.997 256 838 12.730 54 1.865 11.775 163 73 2 13.878 % 7,0 21,0 72,0 1,9 6,0 91,7 0,4 13,4 84,9 1,2 0,5 0,0 100,0 n 442 137 106 204 265 208 8 56 618 9 2 685 bitos % 64,5 20,0 15,5 29,8 38,7 30,3 1,2 8,2 90,2 1,3 0,3 100,0 Taxa de mortalidade 455,2 47,1 10,6 796,9 316,2 16,3 30,0 52,5 55,2 27,4 49,4 Razo de coecientes 42,93 4,44 1,00 48,77 19,35 1,00 1,00 1,75 1,84 0,91 IC95% 2 de tendncia

35,10-52,51 3,46-5,70 42,05-56,75 16,37-22,88 1,34-2,29 0,93-3,65 0,23-3,67

p<0,001

p<0,001

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade e Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos

Discusso No presente estudo, a observao de taxas de mortalidade mais elevadas para os perodos mais precoces da vida acompanha um comportamento j demonstrado por estudos de base populacional. No Rio de Janeiro, a reduo das taxas de mortalidade observada na dcada de 80 foi to menor quanto maior sua proximidade da data do parto.4 Tambm no Maranho, vericaram-se altas taxas de mortalidade neonatal precoce, especialmente por bitos ocorridos antes das primeiras 24 horas de vida,5 fato tambm demonstrado em estudo de base hospitalar nas unidades federadas.12 As taxas de mortalidade hospitalar, contudo, no podem ser consideradas isoladamente, pois sofrem inuncia do perl e da gravidade da clientela atendida.13 Os estabelecimentos pblicos com servios de alta tecnologia para a ateno perinatal, em sua maioria servios de referncia para gestaes de alto risco, recebem a clientela com maior diversidade de morbidade e gravidade dos casos. Maiores propores de crianas com Apgar-5 menor que sete, baixo peso e maior prevalncia de diabetes e slis entre as mes

podem ser encontradas nesses estabelecimentos;14 algumas dessas caractersticas foram observadas no grupo de crianas aqui estudado. O perl descrito ressalta o grau de vulnerabilidade das crianas estudadas, em aspectos que vo desde caractersticas socioeconmicas, fatores relacionados assistncia ao pr-natal e ao parto ou s prprias caractersticas do recm-nascido; so aspectos tambm determinados pela combinao dos componentes estruturais de uma sociedade onde se destacam as diferenas no acesso e utilizao de bens e servios. O maior grau de escolaridade, por exemplo, pode ser visto como um indicador de condio social que facilita o acesso a emprego e melhoria da condio socioeconmica da famlia.15 As maiores taxas de mortalidade entre os lhos de mulheres com baixa escolaridade demonstram essa armao. A idade da me tambm um importante marcador a ser considerado na caracterizao do perl. A maior prevalncia de BPN entre os recmnascidos de mes com menos de 19 anos e 35 anos ou mais uma das hipteses levantadas para as maiores taxas de mortalidade nesses grupos etrios.16 Piores indicadores de condio de vida podem ser observa-

24

Volume 15 - N 4 - out/dez de 2006

Epidemiologia e Servios de Sade

Pricila Melissa Honorato Pereira e colaboradores

Tabela 5 - Nmero de bitos, proporo e taxa de mortalidade (por 1000 nascidos vivos) segundo principais causas de bito na coorte de nascidos vivos do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Municpio do Recife, Estado de Pernambuco. Brasil, 2001 a 2003
Captulo Classicao Internacional de Doenas 10 Reviso (CID-10) XVI Algumas afeces originadas no perodo perinatal Feto e recm-nascido afetados por afeces maternas no obrigatoriamente relacionadas com a gravidez atual (P00) Transtornos maternos hipertensivos Doenas maternas renais e de vias urinrias Feto e recm-nascido afetados por complicaes maternas da gravidez (P01) Ruptura prematura de membrana Gravidez mltipla Feto e recm-nascido afetados por complicaes da placenta, do cordo umbilical e das membranas (P02) Corioamnionite Desconforto (angstia) respiratrio(a) do recm-nascido (P22) Sndrome da angstia respiratria do recm-nascido Septicemia bacteriana do recm-nascido (P36) Asxia ao nascer (P21) Transtornos relacionados com a gestao de curta durao e baixo peso ao nascer, no classicados em outra parte (P07) Imaturidade extrema XVII Malformaes congnitas, deformidades e anomalias cromossmicas Malformaes congnitas mltiplas I VI TOTAL
a) Slis congnita b) Meningite NE Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade e Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos

n 528 140 93 31 155 62 58 89 56 40 30 21 16 12 10 151 38

% 77,1 20,4 13,6 4,5 22,6 9,1 8,5 13,0 8,2 5,9 4,4 3,1 2,3 1,8 1,5 22,0 5,5 0,7 0,2 100,0

Taxa de mortalidade 38,0 10,1 6,7 2,2 11,2 4,5 4,2 6,4 4,0 2,9 2,2 1,5 1,1 0,8 0,7 10,9 2,7 0,4 0,1 49,4

Algumas doenas infecciosas e parasitrias Doenas do sistema nervoso b

5 1 685

dos, igualmente, em mulheres que tiveram gestao na adolescncia, um fato que repercute no futuro dessas jovens.17 A assistncia ao pr-natal e ao parto tem um papel privilegiado na reduo de complicaes e bitos neonatais18 e pode ser vista como poltica compensatria, cabendo-lhe o papel de minimizar o efeito das desigualdades socioeconmicas.17 Neste estudo, identicou-se reduo das taxas de mortalidade neonatal de acordo com o aumento do nmero de consultas. Sobre essa identicao, mister considerar a elevada

proporo de gestaes de curta durao, em que haveria pouca probabilidade de realizao do nmero de consultas adequado. A diculdade no acesso ao pr-natal ainda um problema, como indicou estudo realizado em maternidades do Recife, no qual essa foi uma das principais justicativas apontadas pelas mes para a no-realizao dessas consultas.19 A qualidade do cuidado pr-natal, apesar de no ter sido avaliada, outro importante fator de considerao. Estudo de avaliao de servios de sade em Pelotas, Estado do Rio Grande

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 15 - N 4 - out/dez de 2006

25

Mortalidade neonatal hospitalar em maternidade do Nordeste

do Sul, encontrou baixa proporo de adequao de pr-natal (5%), resultado que, segundo os autores, sofreu inuncia do perl das gestantes estudadas, em sua maioria de baixa renda.20 O cuidado tambm se realiza na ateno ao parto. Um dos aspectos observados foi o elevado percentual de cesarianas. Altas taxas de partos operatrios podem, por um lado, reetir um controle adequado de pr-natal e resultar em diagnsticos precoces de situaes de risco e conseqente interveno adequada; por outro lado, podem significar a interrupo precoce da gravidez com o objetivo de realizar cesarianas agendadas.21 Esse tipo de procedimento contribui para o aumento da taxa de prematuridade, de baixo peso e de doenas do neonato associadas cesrea indicada antes do termo.5,8 No caso estudado, o elevado nmero de admisses e transferncias tardias de gestantes pode ser um agravante, implicando o aumento da taxa de mortalidade de crianas que nasceram de parto vaginal pela impossibilidade da realizao de parto operatrio indicado corretamente.

Os bitos relacionados a problemas maternos e que dependem de uma boa qualidade da ateno ao pr-natal e ao parto foram os de maior importncia na mortalidade neonatal.
O Apgar-5 est fortemente associado qualidade do cuidado, mais especicamente na assistncia ao parto. Quando h m assistncia e sofrimento fetal, o recmnascido pode apresentar um Apgar-5 abaixo de oito, embora se deva considerar, nesses casos, a inuncia das condies prvias do recm-nascido.22 A quantidade de lhos em uma nica gravidez uma das poucas caractersticas sobre a qual a atuao limitada, ainda que um adequado acompanhamento pr-natal possa, em muitos casos, interferir e debelar eventuais problemas durante a gestao.23 Da mesma forma que o valor do Apgar-5, a durao da gestao e o peso ao nascer23,24 so fatores que inuenciam, fortemente, o bito no perodo neonatal. A imaturidade do pr-termo, a grande suscetibilidade s infeces e maior permanncia nas unidades neonatais

podem favorecer a ocorrncia de patologias neonatais graves.19 A prevalncia de BPN em Pernambuco foi de 7,5% no ano de 2002,25 nvel bastante reduzido se comparado prevalncia encontrada no IMIP, o que sugere uma clientela com estado de sade ou doena de maior gravidade este, um dos aspectos a demonstrar o perl da instituio. Considere-se, ainda, que BPN e prematuridade no devem ser vistos isoladamente;23 porm, muitas vezes, so eventos condicionados por combinaes de outros aspectos, a requerer intervenes distintas.18 A prematuridade e o BPN esto sobremaneira associados, entre si e a caractersticas como gravidez precoce e no-realizao de pr-natal.16,26 As maiores taxas de mortalidade e as maiores razes de coecientes foram encontradas entre os recm-nascidos de cor preta e parda, tendo somente a categoria "parda" apresentado signicncia estatstica. Apesar dos problemas relativos validade e conabilidade da mensurao de raa em sociedades multirraciais como a brasileira,27 os estudos que utilizam esses indicadores so importantes para a identicao de disparidades sociais cristalizadas em sua formao. Quanto s principais causas de bito, deve-se ressaltar a importncia das complicaes maternas durante a gravidez, bem como a pequena participao da asxia e da prematuridade. Quando essas ltimas aparecem como mais freqentes, mascaram as verdadeiras causas de bito, conforme relato de estudo desenvolvido no Recife sobre uma reduo considervel dos bitos por prematuridade e asxia como causas declaradas, aps o julgamento dos pronturios por neonatologistas. Os bitos por afeces maternas, ao contrrio, aumentaram sua participao chegando a representar mais de 50% do total.19 A qualidade nas informaes de causa bsica de bito deve-se, em parte, reviso realizada pelo Ncleo de Epidemiologia Hospitalar do IMIP, cuja criao, em 1999, foi motivada por um estudo de conabilidade que identicou um percentual de discordncia de causa bsica de bito, aps comparao entre antes e depois de uma reviso dos pronturios.28 Os bitos relacionados a problemas maternos e que dependem, na maioria das vezes, de uma boa qualidade na ateno ao pr-natal e ao parto, foram os de maior importncia no presente estudo. O acesso aos servios de sade em tempo oportuno

26

Volume 15 - N 4 - out/dez de 2006

Epidemiologia e Servios de Sade

Pricila Melissa Honorato Pereira e colaboradores

um problema no Brasil e um fator determinante do resultado nal para a sade da criana.10 Os bitos por malformaes congnitas so extremamente difceis de prevenir;18 sendo o IMIP um reconhecido centro de referncia para bebs com malformaes congnitas detectadas antes do parto, a alta taxa de mortalidade por malformaes congnitas observada tambm contribuiu, sobremaneira, para a elevada taxa global de mortalidade neonatal. Referncias bibliogrcas
1. Simes CC. Estimativas da mortalidade infantil por microrregio e Municpios. Braslia: Ministrio da Sade; 1999. p. 43-53. 2. Hartz ZMA, Champagne F, Contrandriopoulos A, Leal MC. Avaliao do programa materno-infantil: anlise de implantao em sistemas locais de sade no Nordeste do Brasil. In: Hartz ZMA, organizador. Avaliao em sade. Dos modelos conceituais prtica na anlise de implantao de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997. p. 89-131. 3. Bercini LO. Mortalidade neonatal de residentes em localidade urbana da Regio Sul do Brasil. Revista de Sade Pblica 1994;28:38-45. 4. Leal MC. Evoluo da mortalidade infantil no Estado do Rio de Janeiro na dcada de 80: o componente neonatal [tese de Doutorado]. Rio de Janeiro (RJ): Escola Nacional de Sade Pblica; 1996. 5. Ribeiro VS, Silva AAM. Tendncias da mortalidade neonatal em So Lus, Maranho, Brasil, de 1979 a 1996. Cadernos de Sade Pblica 2000;16(2):429438. 6. Leal MC, Viacava F. Maternidades no Brasil. Radis 2002;2:8-26. 7. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sade Brasil 2004 uma anlise da situao de sade. Braslia: MS; 2004. 8. Hartz ZMA, Champagne F, Leal MC, Contrandriopoulos A. Mortalidade infantil evitvel em duas cidades do Nordeste do Brasil: indicador de qualidade do sistema local de sade. Revista de Sade Pblica 1996;30(4):310-318. 9. Frias PG, Lira PIC, Vidal AS, Vanderlei LC. Vigilncia de bitos infantis como indicador da efetividade do sistema de sade estudo em um Municpio do

A mortalidade neonatal uma problemtica complexa. Caractersticas do beb, como peso ao nascer e Apgar, inuenciam mais diretamente a mortalidade e devem ser vistas, tambm, como resultado da sobreposio de outros fatores. Nesse sentido, o cuidado pr-natal, a assistncia ao parto e as condies socioeconmicas repercutem no padro de utilizao dos servios, tanto no acesso quanto na qualidade do cuidado prestado.14,21

interior do Nordeste brasileiro. Jornal de Pediatria 2002;78(6):509-516. 10. Lansky S, Frana E, Leal CM. Mortalidade perinatal e evitabilidade: reviso da literatura. Revista de Sade Pblica 2002;36(6):759-772. 11. Organizao Mundial da Sade. Classicao estatstica internacional de doenas e problemas relacionados sade: 10a reviso (CID-10). So Paulo: Centro Colaborador da OMS para a Classicao de Doenas em Portugus/Edusp; 1993. 12. Schramm JMA, Szwarcwald CL. Diferenciais nas taxas de mortalidade neonatal e natimortalidade hospitalares no Brasil: um estudo com base no Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS). Cadernos de Sade Pblica 2000;16(4):1031-1040. 13. Travassos C, Noronha JC, Martins M. Mortalidade hospitalar como um indicador da qualidade: uma reviso. Cincia e Sade Coletiva 1999;4(2):367-381. 14. Leal MC, Gama SGN, Campos MR, Cavalini LT, Garbayo LS, Brasil CLP, Szwarcwald CL. Fatores associados morbimortalidade perinatal em uma amostra de maternidades pblicas e privadas do Municpio do Rio de Janeiro, 1999-2001. Cadernos de Sade Pblica 2004;20(supl.1):20-30. 15. Ayaguer LCS, Macho ED. Mortalidad infantil y condiciones higinico-sociales en las Amricas. Un estudio de correlaciones. Revista de Sade Pblica 1990;24:473-480. 16. Costa CE, Gotlieb SLD. Estudo epidemiolgico do peso ao nascer a partir da Declarao de Nascido Vivo. Revista de Sade Pblica 1998;32(4):328-334. 17. Gama GN, Szwarcwald CL, Leal MC. Experincia de gravidez na adolescncia, fatores associados e

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 15 - N 4 - out/dez de 2006

27

Mortalidade neonatal hospitalar em maternidade do Nordeste

resultados perinatais entre purperas de baixa renda. Cadernos de Sade Pblica 2002;18(1):153-161. 18. Victora CG, Cesar JA. Sade materno-infantil no Brasil Padres de morbimortalidade e possveis intervenes. In: Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia & sade. 6a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. p. 415-467. 19. Coutinho SB. Mortalidade neonatal em cinco maternidades da cidade do Recife, 1994. Relatrio nal de pesquisa. Recife: Unicef; 1996. 20. Silveira DS, Santos IS, Costa JSD. Ateno pr-natal na rede bsica: uma avaliao da estrutura e processo. Cadernos de Sade Pblica 2001;17:131-139. 21. Puccini RF, Pedroso GC, Silva EMK, Arajo NS, Silva NN. Eqidade na ateno pr-natal e ao parto em rea da Regio Metropolitana de So Paulo, 1996. Cadernos de Sade Pblica 2003;19(1):35-45. 22. D Orsi E, Carvalho MS. Perl de nascimentos no Municpio do Rio de Janeiro: uma anlise espacial. Cadernos de Sade Pblica 1998;4(2):367-379. 23. Morais Neto OL, Barros MBA. Fatores de risco para mortalidade neonatal e ps-neonatal na Regio Centro-Oeste do Brasil: linkage entre bancos de dados

de nascidos vivos e bitos infantis. Cadernos de Sade Pblica 2000;16(2):477-485. 24. Carvalho P. Fatores de risco da mortalidade infantil: anlise da coorte de nascidos vivos de mes residentes no Recife em 1999 [dissertao de Mestrado]. Recife (PE): Universidade Federal de Pernambuco; 2003. 25. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Dados e indicadores selecionados Ano 2, n.2. Braslia: MS; 2004. 26. Arago VMF, Silva AAM, Arago LF, Barbieri MA, et al. Risk factors for preterm births in So Lus, Maranho, Brazil. Cadernos de Sade Pblica 2004;20(1):57-63. 27. Travassos C, Williams DR. The concept and measurement of race and their relationship to public health: a review focused on Brazil and the United States. Cadernos de Sade Pblica 2004;20(3):660678. 28. Vanderlei LC, Arruda BKG, Frias PG, Arruda S. Avaliao da conabilidade da causa bsica de bito em unidade terciria de ateno sade materno-infantil. Informe Epidemiolgico do SUS 2002;11(1):15-22.

28

Volume 15 - N 4 - out/dez de 2006

Epidemiologia e Servios de Sade