Diseos cross-over (alternativos): Aspectos metodolgicos y analticos*

Jaime Arnau Gras y Manuel Viader Junyent

El diseo alternativo o cross-over, conocido tambin como diseo change-over, es un esquema de investigacin experimental donde cada una de las unidades de observacin o sujetos recibe dos o ms tratamientos y en el cual el orden de aplicacin de dichos tratamientos a los diversos sujetos viene determinado por la estructura del propio diseo. El diseo alternativo ms simple (y probablemente el ms utilizado en la prctica) es conocido por diseo 2 x 2 (2 tratamientos-2 perodos). En esta disposicin la mitad de los sujetos recibe el tratamiento A y posteriormente cambia y recibe el tratamiento B; la otra mitad recibe los tratamientos en orden inverso. De este modo quedan definidos dos grupos experimentales diferenciados por la secuencia de aplicacin de los tratamientos. Obviamente, el principal propsito de los diseos alternativos es sustraerde las comparaciones de los tratamientos (y perodos) cualquier componente que se refiera a las diferencias entre sujetos. Ahora bien, dada la estructura del diseo se derivan una serie de efectos que constituyen sus ms importantes desventajas, sobre todo en los diseos 2 x 2. Estos efectos reciben el nombre genrico de efectos de orden (Louis, Lavori, Bailar y Polansky, 1986). Un primer efecto de orden es conocido como "carry-over" o efecto residual de orden k, en el cual los efectos de cierto tratamiento se extienden ms all del perodo de aplicacin hasta los siguientes k perodos. Un segundo efecto de orden es el asociado al perodo, obviamente relacionado con el lugar que ocupa el tratamiento en la secuencia experimental. De acuerdo con lo expuesto, el esquema de un diseo alternativo quedara, en el caso ms sencillo (2 x 2), del siguiente modo:

El anlisis de los datos generados en este diseo puede plantearse a partir de un modelo que, a diferencia de los propuestos por otros autores (Anderson y McLean, 1974) incluye, adems de los tres componentes bsicos del modelo de diseo de cuadrado latino (efecto de sujetos, efecto de periodo u orden y efecto de tratamiento), el efecto residual de los tratamientos, referido especficamente a la diferencia entre tales efectos, es decir, a la presencia o no de transferencia asimtrica entre tratamientos. Cabe destacar que la estructura de anlisis es similar a la de un diseo split-plot. En efecto, la suma de cuadrados total es dividida en dos grandes componentes: SC entre-sujetos, que incluye SC carry-over y residual entre-sujetos, y SC intra-sujetos, que se descompone en SC de tratamientos (ajustada a los periodos), SC de periodos (ajustada a los tratamientos) y SC residual intra-sujetos (Hills y Armitage, 1979). Se asumira que los efectos de sujetos son independientes y distribudos con media cero y varianza comn para los distintos grupos. De este modo el cuadro-resumen del ANOVA para el diseo alternativo 2 x 2 toma la siguiente forma:

La estrategia de anlisis planteara como paso preliminar la prueba de la hiptesis de nulidad en cuanto a la igualdad de los efectos residuales. Dada la importancia de esta hiptesis, suele aconsejarse (Grizzle, 1965) que se rechace a un nivel del 10%. En efecto, cuando dicha hiptesis de nulidad puede aceptarse la interpretacin de los resultados es simple, puesto que basta tener en cuenta los posibles efectos de tratamientos y periodos. El problema se complica considerablemente en presencia de efectos carry-over significativos, ms an cuando no existe una sola explicacin para el rechazo de la hiptesis de

nulidad de tales efectos. Como ocurre en otros diseos, el problema fundamental radica en la confusin entre algunos de los efectos presentes en el diseo y los consiguientes errores de interpretacin que pueden producirse. En particular, de la estructura del diseo y de los datos utilizados de forma consiguiente para el clculo de los distintos efectos se deriva la confusin entre los efectos de grupo, efectos residuales e interaccin Tratamientos x Periodos. Obviamente, esto no representara ninguna dificultad si dichos efectos poseyeran una magnitud despreciable en relacin con el efecto principal de los tratamientos experimentales, pero indudablemente esta es una presuposicin fuerte que debera ser contrastada de forma eficaz. El problema de las posibles diferencias entre los grupos experimentales puede solucionarse mediante una utilizacin adecuada de las tcnicas de aleatorizacin en la formacin de los grupos. Sin embargo, se plantean dificultades objetivas en el momento de aplicar estas tcnicas en situaciones aplicadas y, en particular, en la prctica clnica. Si no es posible una aleatorizacin completa en la formacin de los grupos experimentales, se hace imprescindible la introduccin de un periodo de observacin pre-tratamiento a fin de valorar la equivalencia inicial de los grupos, aunque ciertamente esta solucin posee importantes limitaciones, tal y como se ha demostrado repetidamente en el anlisis de diseos cuasi -experimentales. La i mportancia de la igualdad de los efectos residuales y, por tanto, de la inexistencia de transferencia asimtrica entre tratamientos, puede demostrarse con cierta facilidad si se atiende a los efectos fijos que se asumen en el anlisis de los datos de este tipo de diseo. Dichos efectos se expresan en la siguiente tabla 3, (caso 2 x 2):

Solamente en el caso de que los dos efectos residuales sean idnticos puede plantearse una comparacin correcta entre los tratamientos a partir de la promediacin de periodos distintos. En efecto, bajo el supuesto de igualdad de los efectos residuales los valores esperados de las diferencias entre periodos en cada uno de los grupos seran los siguientes:

Obviamente estos dos valores esperados son idnticos (en valor absoluto) en caso de que sea cierta la hiptesis nula Ho: 1 = 2, lo cual permite contrastar dicha hiptesis de forma inmediata.

Un razonamiento parecido podra efectuarse en lo que se refiere al contraste de las diferencias globales entre periodos. En este ltimo caso es tambin condicin indispensable la igualdad de los efectos residuales entre tratamientos. La alternativa ms simple que puede utilizarse cuando los efectos residuales son desiguales consistira en analizar nicamente los datos obtenidos durante el primer periodo de observacin (Grizzle, 1965). De este modo el diseo quedara reducido a una estructura de grupos al azar. Sin embargo, es obvio que se produce una gran prdida de informacin y se pierden tambin las ventajas de la estructura de medidas repetidas, en particular la comparacin entre los tratamientos a partir de datos entre-sujetos. Por otra parte, Willan y Pater (1986) han mostrado que en muchos casos el posible sesgo introducido por la presencia de efectos residuales desiguales se ve compensado por la reduccin de varianza producida por la utilizacin de los datos de los diversos periodos. En cualquier caso, es posible plantear otras lneas de accin, de entre las cuales destacaremos las siguientes: Introduccin de periodos de observacin sin tratamiento Una solucin relativamente eficaz consistira en introducir una observacin sin tratamientos antes del primer periodo de intervencin e intercalar otras observaciones sin tratamiento entre los distintos periodos de intervencin. Una primera ventaja de este planteamiento consistira en la posibilidad de evaluar directamente los efectos residuales mediante una comparacin entre las fases de no tratamiento pre y post intervencin. Pueden plantearse tambin contrastes para la interaccin Tratamientos x Periodos tanto si se asume como si no la presencia de efectos residuales significativos (Jones y Kenward, 1989). En caso de presencia de tales efectos el contraste del efecto de los tratamientos podra plantearse mediante una comparacin entre observaciones pre-tratamiento y primer periodo de intervencin, salvando de este modo el principio bsico de establecer comparaciones intrasujetos, aunque resulta obvia la prdida de informacin producida al no utilizarse los datos del segundo periodo de tratamiento. Por otra parte, sugerimos la posible utilidad del uso de periodos de "lnea base" intercalados entre los tratamientos y de duracin variable, con una observacin al final del periodo. Una eleccin adecuada de los intervalos podra permitirnos establecer el carcter temporal o permanente de los efectos residuales y su duracin aproximada, lo cual constituye sin duda una informacin importante para el planteamiento de futuros estudios. Sin embargo, resulta evidente que este tipo de planteamiento posee importantes lmites en la prctica habitual. Utilizacin de diseos de alto orden En el caso frecuente de que se utilicen dos tratamientos, se considerarn de alto orden aquellos diseos alternativos que incluyan ms de dos grupos experimentales (diferenciados por la secuencia de introduccin de los tratamientos) y/o ms de dos periodos de tratamiento. Las ventajas principales de este tipo de disposicin radican en la mayor potencia en la deteccin de transferencia asimtrica entre tratamientos (puesto que puede utilizarse para ello informacin intra-sujeto) y en la posibilidad de evitar, en algunos casos, la confusin entre efectos residuales e interaccin Tratamientos x Periodos. El problema que se plantea en el caso de los diseos de alto orden radica en la gran cantidad

posible de alternativas de las cuales se dispone y, consecuentemente, en la necesidad de establecer un criterio de "optimidad" en la seleccin del diseo, combinando criterios metodolgicos, estadsticos y pragmticos. Ciertamente, desde el punto de vista de las posibilidades de anlisis existe un conjunto de diseos que pueden considerarse ptimos. Por ejemplo, en caso de que se desee mantener nicamente dos periodos de observacin es ptima la utilizacin del denominado diseo de Balaam, que presentara la siguiente estructura:

De la estructura del diseo de Balaam se deriva la posibilidad de obtener una estimacin del efecto de los tratamientos a partir de datos intrasujeto aun en el caso de presencia de transferencia asimtrica. Los estimadores del efecto de los tratamientos en caso de presencia de efectos residuales desiguales o de ausencia de tal diferencia vienen dados por los siguientes contrastes:

Claramente, la primera de estas estimaciones est corregida respecto a la existencia de efectos residuales asimtricos. La principallimitacin del diseo de Balaam radica en que no permite estimar de forma independiente el efecto carry-over y la interaccin Tratamientos x Periodos. Para evitar esta confusin es necesario recurrir a diseos de estructura ms compleja (por ejemplo, un diseo de tres periodos con 6 secuencias de tratamiento permite estimar de forma independiente todos los efectos, aun a costa de aumentar considerablemente la complejidad del anlisis). Debe considerarse tambin el hecho de que el aumento del nmero de periodos permite aumentar considerablemente la precisin del diseo: por ejemplo, la introduccin de un periodo extra en el diseo de Balaam permite reducir la varianza del estimador de los efectos residuales desde 42/N hasta .5 2/N (Jones y Kenward, 1989).

Introduccin de medidas repetidas intraperiodos La existencia de diferentes observaciones dentro de cada periodo de tratamiento y, eventualmente, en los posibles periodos de no tratamiento, introduce algunas posibilidades suplementarias para el anlisis de los datos en diseos alternativos. Particularmente, la eleccin de intervalos entre observaciones adecuados permitira valorar la evolucin temporal del efecto de los diversos tratamientos e, indirectamente, sobre la posible existencia de efectos residuales. Esta informacin estara contenida en la estimacin de la interaccin Carry-over x Ocasiones. Si pudiera demostrarse, por ejemplo, que un tratamiento posee un efecto residual decreciente que incide nicamente sobre las primeras observaciones del siguiente periodo de tratamiento, podra optarse por utilizar nicamente los ltimos registros de cada periodo. La estructura de los datos en diseos alternativos que incluyen medidas repetidas intraperiodos es relativamente especial, puesto que tales datos constituyen un conjunto de series de observacin que probablemente poseen estructuras de covarianza distintas dentro de cada periodo. Esto sugiere la necesidad de plantear alternativas a la utilizacin del ANOVA clsico, y para ello se ha sugerido al menos una soluciones relevante. La idea fundamental para esta solucin consiste en reducir las diversas medidas repetidas a un pequeo conjunto de estadsticos que pueden ser analizados tanto mediante tcnicas univariables como desde una perspectiva multivariable. Por ejemplo, puede intentarse el ajuste de un polinomio de grado bajo a cada una de las funciones obtenidas dentro de cada periodo. Los parmetros estimados para tal polinomio en cada uno de los sujetos constituiran los nuevos datos a utilizar como entradas en tcnicas estadsticas clsicas. Otra posibilidades de reduccin de los datos originales seran la utilizacin de medidas de centralizacin, clculo del rea bajo cada una de las curvas, niveles mximos y/o mnimos, etc. En caso de que no sea posible o conveniente la reduccin de los datos, es necesario recurrir a un ANOVA para un diseo split-plot con medidas repetidas para cada tratamiento (Greenhouse y Geisser, 1959), o bien a tcnicas generales como el anlisis de ante-dependencia (Kenward, 1987). Referencias ANDERSON, V.L. y MCLEAN, R.A. (1974). Design ofexperiments. New York: Marfel Dekker GREENHOUSE, S.W. y GEISSER, S. (1959). Psychometrika, 24, 95-112 GRIZZLE, J.E. (1965). The two-period change-over design and its use in clinical trials. Biometrics, 21, 467-480 HILLS, M. y ARMITAGE, P. (1979). The two period cross-over clinical trial. British Joumal of Clinical Pharmacology, 8, 7-20 JONES, B. y KENWARD, M.G. (1989). Design and analysis of cross-over trials. London: Chapman and Hall KENWARD, M.G. (1987). A method for comparing profiles of repeated measurements. Applied Statistics, 36, 296-308 LOUIS, T.A,LAVORI, P.W.BAILAR, J.C. y POLANSKY, M. (1986). Cross-over and selfcontrolled designs in clinical research. En J.C. Bailar y F. Mosteller (Eds.): Medical uses of statistics. Waltham (Mass.): NUM Books WILLAN, A.R. y PATER, J.L. (1986). Carryover and the two period crossover design. Biometrics, 42, 593-599