SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA

5 CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRA GENERAL AMBULATORIA

SESIN INTERACTIVA El nio febril. El nio con fiebre sin foco: cmo atenderlo racionalmente.

Cuando se responde frente a una preocupacin familiar: Ya lo va a lograr Est seguro de que slo se trata de una cuestin de tiempo?
Comits Nacionales de: Crecimiento y Desarrollo Pediatra Ambulatoria Pediatra Social

FISIOPATOLOGA Y TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

Dr. Jorge Celestino

Ud. atiende a un nio previamente sano de 5 meses de edad con 38.9C. Tiene 24 horas de evolucin, sin foco.
Con respecto al manejo de la fiebre: a qu argumento le dar importancia en su conversacin con los padres?
a. Mantenerlo abrigado. b. Dar confort al nio. c. El bao es el primer paso para descender la temperatura corporal. d. Usar cualquier medio que le baje la fiebre, pues la temperatura no tiene un techo autorregulable y puede causarle dao.

Ud. atiende a un nio previamente sano de 5 meses de edad con 38.9C. Tiene 24 horas de evolucin, sin foco.
Con respecto al manejo de la fiebre: a qu argumento le dar importancia en su conversacin con los padres?
a. Mantenerlo abrigado. b. Dar confort al nio. c. El bao es el primer paso para descender la temperatura corporal. d. Usar cualquier medio que le baje la fiebre, pues la temperatura no tiene un techo autorregulable y puede causarle dao.

Efectos positivos de la fiebre

Funciones inmunolgicas que mejora la fiebre

Promueve la quimiotaxis leucocitaria y la produccin de intermediarios reactivos del oxgeno. Estimula la proliferacin de clulas T, la actividad T colaboradora y citotxica. Aumenta el procesamiento de antgenos. Favorece produccin de anticuerpos e interfern. Afecta el crecimiento y la replicacin bacteriana y viral. Desciende en la circulacin hierro y Zinc, indispensables para el metabolismo bacteriano.

Efectos adversos de la fiebre

Aumento del gasto metablico y de las prdidas insensibles de agua Mayor trabajo pulmonar y cardaco Mialgias, cefalea Malestar

39

38

P. de A.
P. de A

P. de A.

T
P. de A.

37

T
1 FA SE 2 FA SE

36
NORM AL F IE B R E H IP E R T E R M I A

Grupo de Trabajo El Nio Febril, Regin Metropolitana, SAP. Fiebre en Pediatra. FUNDASAP Ediciones. 2006.

La T. en ascenso tiene techo

Sistema efervescente: (ms conocido)

Sistema defervescente:
(crigenos endgenos)

Prostaglandinas TNF, IL, IFN, COX2

glucocorticoides factor lib. corticotropina vasopresina hormona melanocito estimulante

Punto de ajuste hipotlamo

anterior posterior

TNF citocromo P-450

Nunca se vulnera el techo autorregulable?

SI, pero por excepcin.

Golpe de calor. Hipertermia maligna. Sindrome neurolptico maligno. Shock hemorrgico encefaloptico.

Cuando corresponde tratamiento para la fiebre:

cul de estas opciones es adecuada?
a. Paracetamol + alivianar ropas + paos tibios en la frente. b. Paracetamol + dipirona asociados. c. Si la fiebre es muy alta o no baja, alternar dipirona o paracetamol + ibuprofeno. d. Inicialmente utilizar cualquier medio fsico y, si la fiebre no baja, dipirona o ibuprofeno.

Cuando corresponde tratamiento para la fiebre:

cul de estas opciones es adecuada?
a. Paracetamol + alivianar ropas + paos tibios en la frente. b. Paracetamol + dipirona asociados. c. Si la fiebre es muy alta o no baja, alternar dipirona o paracetamol + ibuprofeno. d. Inicialmente utilizar cualquier medio fsico y, si la fiebre no baja, dipirona o ibuprofeno.

Tratamiento de la fiebre

Medidas fsicas:

paos tibios alivianar ropas

Medidas farmacolgicas:
(antiprostaglandinas)

No-AINES AINES

Paracetamol

No es AINE. Avalado para utilizar en menores de 6 meses. No afecta la funcin plaquetaria, la opsonizacin de microorganismos ni su fagocitosis. Hepatotoxicidad asociada a sobredosis. No aconsejable en:
desnutridos severos perodo febril de las hepatitis

Dosis: 10-15 mg/kg cada 4-6 horas (1gota = 5mg).

Ibuprofeno

Acta inhibiendo no selectivamente la COX2. Rpida absorcin por va oral. Se reportaron casos de asociacin con fascitis necrotizante en nios con varicela. Falla respiratoria, acidosis metablica, insuficiencia renal han sido descriptos por sobredosis o ante factores de riesgo (deshidratacin). No aconsejable en: varicela compromiso renal

Dosis: 5-10 mg/kg cada 6-8 horas.

Dipirona

Disponible para uso parenteral. No aprobada para su uso en EE.UU., Canad, Japn y algunos pases de Europa. Se han reportado cuadros alrgicos, shock anafilctico, hipotensin, reacciones hematolgicas severas. Precauciones:(*)
menores de 6 meses hepatopatas

Contraindicaciones:(*)
porfiria, sindromes hemorrgicos, leucopenia

Dosis: 40-60 mg/kg/da cada 6 horas.

(*) Hospital

de Pediatra Dr. Juan P. Garrahan. Formulario farmacoteraputico. 2008.

Es til la asociacin de dos agentes antipirticos?

... No hay actualmente evidencia cientfica de que esta combinacin es segura o alcanza la antipiresis ms rpido que cualquiera de los agentes por separado Hay evidencia de que el uso incorrecto de estos agentes puede causar dao A pesar de que 29% de los participantes citan a las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra como la base para el manejo de la fiebre, tales polticas o recomendaciones no existen...
Mayoral CE, Mario RV, Rosenfeld WJ, et al. Pediatrics 2000; 105 (5):1009-1012. Departamento de Pediatra, Hospital Universitario Winthrop, Mineola, New York, EE.UU.

...El uso de antipirticos alternos se ha ido imponiendo, sin verdaderos indicios que lo justifiquen, pero dando lugar a la posibilidad de generar ms reacciones txicas. () Puede ser que los nios tomen el medicamento, pero el tratamiento parece estar dirigido ms a la ansiedad de los padres y los mdicos que al peligro real que la fiebre representa para ellos...
Adam HM. Tratamiento de la fiebre. En: Hoekelman RA. Atencin primaria en pediatra. 2002.

...No existe evidencia cientfica que avale la utilizacin secuencial de 2 antipirticos en el tratamiento de la fiebre en el nio (1) (2) () esta prctica debe evitarse ya que su eficiencia y seguridad no estn documentadas, y es dudoso que existan indicaciones vlidas para una terapia antipirtica tan vigorosa... (2)

(1) Litalien C, et al. Servicios de Farmacologa, Pediatra y Farmacogentica, Hospital Robert Debre, Pars, Francia. Paediatr Drugs 2001; 3(11):817-58. (2) Castellarnau-Figueras E. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Joan XXIII, Espaa. An Pediatr Contin 2006; 4(2):115-24.

Antipyretics
Inglaterra - 2007

El uso de antitrmicos debe considerarse en nios con fiebre que estn molestos o no se sientan bien. No deben usarse rutinariamente con el nico objetivo de bajar la fiebre en nios que de todas formas estn bien. No administrar paracetamol e ibuprofeno al mismo tiempo. El uso de una droga alternativa puede ser considerado en quienes no responden al primer agente.

Nio de 18 meses, previamente sano, que comienza hoy con fiebre de 38.5C. Se encuentra esperando para ser atendido en la guardia. De pronto, irrumpen en el consultorio con una convulsin tnico clnica generalizada.
Cul debera ser la conducta inicial?
a. O2, dipirona IM y diazepam IR o EV. b. Bao progresivamente fro. c. O2, dipirona IM, bao y evaluar respuesta. d. O2, alivianar ropas y observar, mientras completa el interrogatorio y realiza examen fsico.

Nio de 18 meses, previamente sano, que comienza hoy con fiebre de 38.5C. Se encuentra esperando para ser atendido en la guardia. De pronto, irrumpen en el consultorio con una convulsin tnico clnica generalizada.
Cul debera ser la conducta inicial?
a. O2, dipirona IM y diazepam IR o EV. b. Bao progresivamente fro. c. O2, dipirona IM, bao y evaluar respuesta. d. O2, alivianar ropas y observar, mientras completa el interrogatorio y realiza examen fsico.

BASES MOLECULARES
AGENTE INFECTANTE MONOCITO - MACRFAGO

INTERLEUQUINA 1

DESCENSO del ZINC Con AFECTACIN de ENZIMAS

PROSTAGLANDINAS E2 HIPOTALMICAS AUMENTAN EL CATABOLISMO PROTEICO ACELERAN la FC y FR

BASES

MOLECULARES
H I P O T L A M O P O S T E R I O R

AGENTE INFECTANTE M ONOCITO - M ACRFAGO

INTERLEUQUINA 1

DESCENSO del ZINC Con AFECTACIN de ENZIMAS

PROSTAGLANDINAS E2 HIPOTALMICAS AUMENTAN EL CATABOLISMO PROTEICO ACELERAN la FC y la FR

H I P O T L A M O

A N T E R I O R

VASOCONST. VASODILAT.

OPSONIZACIN FAGOCITOSIS Y otras INMUNOMODULACIONES

P de A P de A

BASES MOLECULARES
AGENTE INFECTANTE MONOCITO - MACRFAGO

INTERLEUQUINA 1

DESCENSO del ZINC Con AFECTACIN de ENZIMAS NEUROTRANSMISORES RECEPTORES GABA INHIBICIN RECEPTORES NMDA EXCITACIN

PROSTAGLANDINAS E2 HIPOTALMICAS AUMENTAN EL CATABOLISMO PROTEICO ACELERAN la FC y la FR

H I P O T L A M O

A N T E R I O R

H I P O T L A M O

P O S T E R I O R

P de A P de A
OPSONIZACIN FAGOCITOSIS Y otras INMUNO MODULACIONES

VASOCONST. VASODILAT.

CONVULSIN CONVULSIN FEBRIL FEBRIL

BASES MOLECULARES
AGENTE INFECTANTE MONOCITO - MACRFAGO

INTERLEUQUINA 1

COX2
DESCENSO del ZINC Con AFECTACIN de ENZIMAS

ANTIPIRTICOS
H I P O T L A M O A N T E R I O R

NEUROTRANSMISORES

PROSTAGLANDINAS E2 HIPOTALMICAS AUMENTAN EL CATABOLISMO PROTEICO ACELERAN la FC y la FR

H I P O T L A M O

P O S T E R I O R

RECEPTORES GABA

RECEPTORES NMDA

DROGAS ANTIPIRTICAS
OPSONIZACIN FAGOCITOSIS Y otras INMUNO MODULACIONES

VASOCONST. VASODILAT.

P de A P de A

INHIBICIN

EXCITACIN

CONVULSIN CONVULSIN FEBRIL FEBRIL

MEDIOS MEDIOS FSICOS FSICOS

BASES MOLECULARES
AGENTE INFECTANTE MONOCITO - MACRFAGO

INTERLEUQUINA 1

B E Z O D I A Z E P I N A S

COX2
DESCENSO del ZINC Con AFECTACIN de ENZIMAS NEUROTRANSMISORES RECEPTORES GABA INHIBICIN RECEPTORES NMDA EXCITACIN

ANPIRTICOS
H I P O T L A M O A N T E R I O R

PROSTAGLANDINAS E2 HIPOTALMICAS AUMENTAN EL CATABOLISMO PROTEICO ACELERAN la FC y la FR

H I P O T L A M O

P O S T E R I O R

DROGAS ANTIPIRTICAS
OPSONIZACIN FAGOCITOSIS Y otras INMUNO MODULACIONES

VASOCONST. VASODILAT.

P de A P de A

CONVULSIN FEBRIL

MEDIOS FSICOS

Grupo de Trabajo El Nio Febril, Regin Metropolitana, SAP. Fiebre en Pediatra. FUNDASAP Ediciones. 2006.

...El enfriamiento fsico puede bajar la temperatura corporal de un nio con fiebre, pero la fisiologa de la fiebre explica por qu el resultado puede hacer que el nio se sienta peor

Adam HM. Tratamiento de la fiebre. En: Hoekelman RA. Atencin primaria en pediatra. 2002.

BASES MOLECULARES

Durante una infeccin puede ocurrir Zinc. Normalmente el sist. inhibitorio - excitatorio estn compensados. El GABA tiene 3 receptores, en el A actan las BDZ. Los receptores glutamargicos (NMDA) son activados por el Zinc.

DESCENSO del ZINC Con AFECTACIN de ENZIMAS NEUROTRANSMISORES RECEPTORES GABA INHIBICIN RECEPTORES NMDA EXCITACIN

CONVULSIN CONVULSIN FEBRIL FEBRIL

CONVULSIONES FEBRILES
Los medios fsicos y farmacolgicos son ineficaces para prevenir las convulsiones febriles.
Consenso Britnico. Pediatrics 1980; 66(6):1009-1012. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on febrile seizures. Pediatrics 1999; 103:1307-1309. Armon K, Stephenson T, et al. Emerg Med J 2003; 20:13-20. Waruiru C, Appleton R. Arch Dis Child 2004; 89:751-756. Ochoa C, Gonzlez de Dios J, Servicio de Pediatria Hospital Universitario de San Juan, Espaa. Neurologa 2006; 43(2):67-73. Sadleir L, Scheffer I. Universidad de Otago, Nueva Zelanda - Universidad de Melbourne, Australia. BMJ 2007;334:307-311 American Academy of Pediatrics, Subcommittee on febrile seizures. Pediatrics 2008; 121:1281-1286.

Nuestra postura actual es:

Contemporizar con la fiebre. Dar bienestar al nio. Atenuar el dolor. Desentraar lo antes posible la condicin de enfermedad autolimitada o no autolimitada. Educar a los padres combatiendo a los mitos. Inculcar que ms importante que bajar la fiebre es averiguar por qu se est produciendo. Convencer a los pediatras sobre la racionalidad de las prescripciones a indicar.

GRACIAS POR SU ATENCIN

fiebreenpediatria@yahoo.com.ar

EL LACTANTE DE 1 A 3 MESES CON FIEBRE SIN FOCO

Dra. Graciela Robbio

Paciente de 2 meses de edad, nacido a trmino de primera gesta, con peso adecuado para edad gestacional, embarazo y parto normales, sin antecedentes patolgicos. Est cursando su primer episodio febril: 2 registros de 38C - 38.5C, con 12 hs. de evolucin. Se encuentra en buen estado general, sin evidencia de foco al examen fsico. Ud. decide:
a. Dar pautas de alarma y enviar a domicilio con tratamiento antitrmico. b. Internar y policultivar. c. Indicar ceftriaxona IM, dar pautas de alarma y enviar a domicilio con control en 24 horas. d. Solicitar hemograma, ERS/PCR, orina completa, urocultivo y hemocultivos.

Paciente de 2 meses de edad, nacido a trmino de primera gesta, con peso adecuado para edad gestacional, embarazo y parto normales, sin antecedentes patolgicos. Est cursando su primer episodio febril: 2 registros de 38C - 38.5C, con 12 hs. de evolucin. Se encuentra en buen estado general, sin evidencia de foco al examen fsico. Ud. decide:
a. Dar pautas de alarma y enviar a domicilio con tratamiento antitrmico. b. Internar y policultivar. c. Indicar ceftriaxona IM, dar pautas de alarma y enviar a domicilio con control en 24 horas. d. Solicitar hemograma, ERS/PCR, orina completa, urocultivo y hemocultivos.

EL NIO FEBRIL SIN FOCO DE 1 A 3 MESES

4-10% presentar enfermedad bacteriana severa (EBS) El 66% de las bacteriemias a esta edad son ocultas. En nios de 1 a 3 meses nos basamos en criterios clnicos y de laboratorio de bajo riesgo, con el fin de reducir el nmero de pacientes hospitalizados innecesariamente.

Un examen fsico normal a esta edad no descarta EBS, por lo tanto:

Sern necesarios exmenes complementarios. Hemocultivos x 2 y urocultivo. Se realizar Rx trax segn clnica y/o laboratorio. Examen en fresco de materia fecal y coprocultivo
segn clnica.

Se considerar PL.

De 1 a 3 meses: PL si o no?
Por qu SI

Por qu NO

LCR es el nico estudio que permite diagnosticar meningitis. El examen fsico normal no descarta meningitis. El HMG de riesgo identifica 59% de casos de meningitis.

La prevalencia de meningitis es 0,5%. 872 de 1713 nios febriles menores de 3 meses fueron clasificados de bajo riesgo sin PL. 10 (1.1%) tuvieron IBS, ninguno meningitis.(*) Un LCR realizado muy tempranamente a veces no descarta meningitis. Padres confiables permiten realizar seguimiento.

(*) Baraff

LJ. Pediatric Annals 2008; 37:673-679. Ishimine P. Pediatr Clin N Am 2006; 53:167-194. Baraff LJ, et al. Ann Emerg Med 1993; 22:1198-1210 .

Cmo proceder?
Cmo presumir enfermedad bacteriana severa?

Criterios de Rochester
BAJO RIESGO

Luce bien. Previamente sano:

Valores de laboratorio:

nacido a trmino no ha sido hospitalizado por ms tiempo que la madre sin tratamiento antibitico perinatal no est recibiendo antibiticos no ha sido hospitalizado antes sin enfermedades crnicas ni subyacentes

Recuento de leucocitos: 500015000/mm3 Recuento absoluto de cayados menor o igual a 1500/mm3 Orina: hasta 10 leucocitos por campo de gran aumento en sedimento de orina centrifugado. Materia fecal (si diarrea): hasta 5 leucocitos por campo de gran aumento.

Sin signos de infeccin en piel, partes blandas, huesos, odos.

Sensibilidad: 92.4% Valor predictivo negativo: 98.9% - 99.1%

Protocolo de Philadelphia
BAJO RIESGO

Recuento de leucocitos: <15000/mm3. Relacin cayados/PMNt < 0,2. Orina: < 10 leucocitos por campo de gran aumento en sedimento de orina centrifugado. Materia fecal (si diarrea): hasta 5 leucocitos por campo de gran aumento. Rx de trax sin infiltrados. LCR: < 8 leucocitos por campo de gran aumento.

Luce bien. Inmunidad normal. Sin signos de infeccin focal

Sensibilidad: 100% - Valor predictivo negativo: 100%

Criterios de Pittsburgh
Para nios de 60 das o menos, con fiebre de 38C o ms.

Distingue:
9 bajo

riesgo 9 no bajo riesgo 9 con VPN 100% 9 con sensibilidad 100%

Childrens Hospital of Pittsburgh. Pediatrics 2002 110(4):846-847.

BAJO RIESGO
(Pittsburgh)
1) 2) Buen aspecto, sin enfermedad focal (salvo OMA). Sin historia: - de prematurez, - enfermedad o antibiotecoterapia previas. 3) 4) 5) 6) 7) 8) Recuento de leucocitos (GB) entre 5000 a 15000/mm3 . Recuento absoluto de cayados </=1500/mm3. Si diarrea: GB <5/cpo en extendido de materia fecal. LCR: hasta 5 GB/mm3 - Gram (-). Rx de trax sin infiltrado lobar. Uroanlisis mejorado: hasta 9 GB/mm3 - Gram (-).

Conductas mdicas para el manejo del nio febril de 30 a 90 das BAJO RIESGO
MANEJO AMBULATORIO
(Padres con muy buen nivel de alarma y accesibilidad al centro de salud)

OPCIN A:

OPCIN B:

Hemocultivos Urocultivo Coprocultivo (si diarrea) Monitoreo clnico estricto

Hemocultivos Urocultivo Coprocultivo (si diarrea) TEI (con LCR normal) Monitoreo clnico estricto

BAJO RIESGO: Conducta frente a cultivos positivos Internar Repetir cultivos ATB segn germen

Hemocultivos (+)

Luce bien Afebril

Urocultivo (+)

Persiste febril

Repetir urocultivo e iniciar ATB Manejo ambulatorio

Internar

Lactante de 40 das, con antecedente de hipoglucemia post parto e ictericia, por lo que permaneci internado 6 das luego de nacer. Desde ayer lo notan irritable, con regular actitud alimentaria. Hoy comenz con fiebre (38.3C) y tuvo 2 vmitos. En el momento del examen se encuentra afebril, en regular estado general, plido. Ud. decide:
a. Solicitar hemograma, ERS/PCR, orina completa y aguardar resultados para definir conducta. b. Internar, realizar hemocultivos, PL y urocultivo, y medicar con ceftriaxona o cefotaxime + ampicilina. c. Dar pautas de alimentacin, hidratacin y alarma, antitrmicos y enviar a domicilio con control en 24 horas. d. Internar, tomar urocultivo y hemocultivos y medicar con ceftriaxona o cefotaxime.

Lactante de 40 das, con antecedente de hipoglucemia post parto e ictericia, por lo que permaneci internado 6 das luego de nacer. Desde ayer lo notan irritable, con regular actitud alimentaria. Hoy comenz con fiebre (38.3C) y tuvo 2 vmitos. En el momento del examen se encuentra afebril, en regular estado general, plido. Ud. decide:
a. Solicitar hemograma, ERS/PCR, orina completa y aguardar resultados para definir conducta. b. Internar, realizar hemocultivos, PL y urocultivo, y medicar con ceftriaxona o cefotaxime + ampicilina. c. Dar pautas de alimentacin, hidratacin y alarma, antitrmicos y enviar a domicilio con control en 24 horas. d. Internar, tomar urocultivo y hemocultivos y medicar con ceftriaxona o cefotaxime.

Conductas mdicas para el manejo del nio febril de 30 a 90 das ALTO RIESGO
INTERNACIN

Hemocultivos Urocultivo Cultivo de LCR Coprocultivo (si diarrea) TEI: Cefotaxime o Ceftriaxona + Ampicilina

Lactante de 50 das, sin antecedentes perinatolgicos de importancia, que es trado a la consulta por un cuadro febril de 12 horas de evolucin. Viven cerca del hospital y sus padres tienen buen nivel de alarma. En el momento del examen registra 38C, sin foco clnico evidente. Entre los resultados de los estudios solicitados presenta GB: 16.800, ERS 55 y sedimento urinario normal. Ud. decide:
a. Policultivar, medicar con ceftriaxona IM y controlar ambulatoriamente. b. Internar, realizar hemocultivos, PL y urocultivo, y medicar con ceftriaxona o cefotaxime + ampicilina. c. Dar pautas de alarma, antitrmicos y enviar a domicilio con control en 24 horas. d. Internar y medicar con ceftriaxona o cefotaxime sin realizar PL por ausencia de signos menngeos.

Lactante de 50 das, sin antecedentes perinatolgicos de importancia, que es trado a la consulta por un cuadro febril de 12 horas de evolucin. Viven cerca del hospital y sus padres tienen buen nivel de alarma. En el momento del examen registra 38C, sin foco clnico evidente. Entre los resultados de los estudios solicitados presenta GB: 16.800, ERS 55 y sedimento urinario normal. Ud. decide:
a. Policultivar, medicar con ceftriaxona IM y controlar ambulatoriamente. b. Internar, tomar urocultivo, hemocultivos y cultivo de LCR y medicar con ceftriaxona o cefotaxime + ampicilina. c. Dar pautas de alarma, antitrmicos y enviar a domicilio con control en 24 horas. d. Internar y medicar con ceftriaxona o cefotaxime sin realizar PL por ausencia de signos menngeos.

RECORDAR:

No hay reglas firmes. Toda fiebre es grave hasta que se pruebe lo contrario. Considerar signos asociados. No demorar las pruebas auxiliares. No usar antitrmicos para ver qu pasa. Monitoreo clnico estricto. Desconfiar al no encontrar foco. Pautas de alarma por escrito.

EL NIO DE 3 A 36 MESES CON FIEBRE SIN FOCO

Dr. Fausto Martn Ferolla

Carla tiene 10 meses. Es trada a la guardia por sus padres por presentar fiebre de 36 horas de evolucin. Hace ms de 8 horas que no moja el paal. Ud. la evala febril (38.8C), plida, con extremidades fras y pulsos dbiles, taquicrdica. Llora de a ratos, luego se adormece y cuesta despertarla. Entre sus antecedentes: 1 bronquiolitis y 2 internaciones previas por deshidratacin y neumona.
Cul es la conducta adecuada?

a. Rehidratar y evaluar respuesta a antitrmicos para definir necesidad de exmenes complementarios. b. Solicitar hemograma, ERS/PCR, orina completa y evaluar conducta de acuerdo a resultados. c. Rehidratar, policultivar, medicar con ceftriaxona 50mg/kg/dosis, dar pautas de alarma y controlar en 24 hs. d. Expandir volumen intravascular con solucin fisilogica, realizar exmenes complementarios, hemocultivos, urocultivo y medicar con ceftriaxona 80 mg/kg/da. Evaluar posibilidad de PL segn estado hemodinmico.

Carla tiene 10 meses. Es trada a la guardia por sus padres por presentar fiebre de 36 horas de evolucin. Hace ms de 8 horas que no moja el paal. Ud. la evala febril (38.8C), plida, con extremidades fras y pulsos dbiles, taquicrdica. Llora de a ratos, luego se adormece y cuesta despertarla. Entre sus antecedentes: 1 bronquiolitis y 2 internaciones previas por deshidratacin y neumona.
Cul es la conducta adecuada?

a. Rehidratar y evaluar respuesta a antitrmicos para definir necesidad de exmenes complementarios. b. Solicitar hemograma, ERS/PCR, orina completa y evaluar conducta de acuerdo a resultados. c. Rehidratar, policultivar, medicar con ceftriaxona 50mg/kg/dosis, dar pautas de alarma y controlar en 24 hs. d. Expandir volumen intravascular con solucin fisilogica, realizar exmenes complementarios, hemocultivos, urocultivo y medicar con ceftriaxona 80 mg/kg/da. Evaluar posibilidad de PL segn estado hemodinmico.

CMO ATENDEMOS AL NIO FEBRIL: 6 PASOS

1. 2. 3. 4. 5. 6.
Observacin. Interrogatorio. Examen Fsico. Monitoreo Clnico. Pruebas Auxiliares. Tratamiento.

SCORE DE YALE (YOS) PARA IDENTIFICAR O SOSPECHAR ENFERMEDAD BACTERIANA SEVERA EN NIOS CON FIEBRE
PARMETROS
CALIDAD del LLANTO

1
FUERTE CON TONO NORMAL O CONTENTO Y NO LLORA LLANTO BREVE O PERMANECE ALEGRE SI EST DESPIERTO

PUNTUACION 3
SOLLOZO O LLANTO APAGADO LLORA A RATOS SE ADORMECE Y LUEGO CUESTA DESPERTARLO A RATOS SE ADORMECE Y LUEGO CUESTA DESPERTARLO EXTREMIDADES

5
LLANTO DBIL O QUEJIDO DE TONO AGUDO SIGUE LLORANDO O LA RESPUESTA ES DE DIFCIL OBTENCIN NO DUERME Y SI EST DORMIDO ES CASI IMPOSIBLE DESPERTARLO PLIDO, CIANOTICO O MOTEADO TERREO PIEL PASTOSA, OJOS HUNDIDOS, MUCOSAS SECAS NO SONRE, FASCIES ANSIOSA, EMBOTADA POCA EXPRESIVIDAD NO ALERTA

REACCIN AL ESTMULO de LOS PADRES

VARIACIN DEL ESTADO

SIGUE DESPIERTO, SI EST DORMIDO, SE DESPIERTA FACILMENTE

COLOR

ROSADO

PLIDAS O ACROCIANOSIS PIEL NORMAL OJOS NORMALES, MUCOSAS LIGERAMENTE SECAS SONRISA LEVE O ALERTA BREVE

HIDRATACIN REACTIVIDAD SOCIAL AL HABLARLE O SONREIRLE ( > 60 dias )

PIEL NORMAL, OJOS NORMALES, MUCOSAS HMEDAS SONRE O SE MUESTRA ALERTA

PROCEDIMIENTO: a cada uno de los seis parametros, adjudicarle el puntaje que encabezan las columnas. En situaciones intermedias, promediar el valor de las columnas vecinas. Sumar y obterner el resultado final

CONDUCTA FRENTE AL NIO FEBRIL EN MAL ESTADO GENERAL, YOS ALTA:

Internar. Hemocultivos. Puncin lumbar. Urocultivo. TEI con Ceftriaxona o Cefotaxime.

Las amigas de Carla

Dylan tiene 6 meses. Previamente sano, con vacunas completas, adecuados controles de salud, eutrfico. Comenz ayer con fiebre y tuvo varios registros mayores a 39C. Lo notan algo decado y est comiendo menos. Ud. lo valora febril (38.9C), llora durante toda la consulta, no tiene foco infeccioso evidente al examen fsico. Qu conducta considera ms apropiada?
a. Dar pautas de alarma, indicar antitrmicos y controlar ambulatoriamente segn evolucin. b. Orina completa, urocultivo y observar. Si el sedimento urinario es normal, hemograma, ERS/PCR, y definir conducta de acuerdo a resultados. c. Realizar Rx trax, hemograma, orina completa, ERS/PCR, hemocultivos, y definir conducta de acuerdo a resultados. d. Internar, realizar exmenes complementarios, policultivar y medicar con ceftriaxona hasta resultado de cultivos.

Dylan tiene 6 meses. Previamente sano, con vacunas completas, adecuados controles de salud, eutrfico. Comenz ayer con fiebre y tuvo varios registros mayores a 39C. Lo notan algo decado y est comiendo menos. Ud. lo valora febril (38.9C), llora durante toda la consulta, no tiene foco infeccioso evidente al examen fsico. Qu conducta considera ms apropiada?
a. Dar pautas de alarma, indicar antitrmicos y controlar ambulatoriamente segn evolucin. b. Orina completa, urocultivo y observar. Si el sedimento urinario es normal, hemograma, ERS/PCR, y definir conducta de acuerdo a resultados. c. Realizar Rx trax, hemograma, orina completa, ERS/PCR, hemocultivos, y definir conducta de acuerdo a resultados. d. Internar, realizar exmenes complementarios, policultivar y medicar con ceftriaxona hasta resultado de cultivos.

PREOCUPACIONES DEL PEDIATRA

INFECCIN GRAVE BACTERIEMIA
UN MITO

MAYORA DE ENFERMEDADES AUTOLIMITADAS

FIEBRE

EL NIO FEBRIL

CONVULSIN

SECUELA
MENINGITIS

CONVULSIN FEBRIL

MUERTE

Cambios a travs del tiempo: riesgo de bacteriemia oculta en nios con fiebre de 3 a 36 meses. Antes vacuna anti Hib 2.8 - 11.6% Post vacuna anti Hib 0.9 - 3%

Post vacuna anti neumocccica 0.25 - 0.7%

Harper M: Pediatr Ann 1993; 22:484. / Baraff L: Pediatr Ann 1993: 22:497. / Baraff L: Ann Emerg Med 1993; 22:1198. Bass J: Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 466. / Jones R: Pediatr Infect Dis J 1993; 12:179. / Fleisher G: J Pediatr 1994; 124:504. / Harper M: Pediatr Infect Dis J 1995; 14:760. / Lee G: Pediatr Adolesc Med 1998: 152:624. / Kuppermann N: Pediatr Clin North Am 199; 46:1073. / Alpern E: Pediatrics 2000; 106:505. / Alpern E: Pediatrics 2001; 108:23. / Lee G: Pediatrics 2001; 108:835. / Stoll M: Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:671. / Sard B: Pediatr Emerg Care 2006;22:295. Ishimine P: Pediatr Clin N Am 2006; 53:167. / Herz AM: Pediatr Infect Dis J 2006; 25:293. / Carstairs KL: Ann Emerg Med 2007; 49:772. / Rudinsky SL: Acad Emerg Med 2009; 16:585. / Wilkinson M: Acad Emerg Med 2009; 16:220.

Neumona Neumona

La indicacin de Rx es clara cuando hay clnica. Neumona oculta (sin taquipnea, distress respiratorio, rales o hipoventilacin), sospecharla si:

Fiebre > 39C y recuento de GB > 20000/mm3

Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000; 36:602-614. Bachur R et al. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med 1999; 33:166-173.

Meningitis Meningitis

La puncin lumbar se reserva para los siguientes casos:

Signos y sntomas compatibles, sepsis, aspecto txico, hemocultivos (+) excepto S. pneumoniae.
Sur KD et al. AAFP 2007; 75(12):1805

Paganini HR. Fiebre sin foco en el nio de 3 a 36 meses. En: Fiebre en Pediatra. FUNDASAP Ediciones. 2006. Baraff LJ. Management of infants and young children with fever without source. Pediatric Annals 2008; 37:673-679. Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000; 36:602-614.

Los resultados de los estudios realizados a Dylan son los siguientes: - GB: 18.300 (NC 72 / L16 / M2), se observan vacuolas. - Hb 12.3, Plq 450000. - ERS: 50. Sedimento urinario normal. Los padres manifiestan preocupacin ante la posibilidad de internacin de su hijo, viven cerca del hospital y tienen buen nivel de alarma. Ud. decide:
a. Internar, policultivar (incluyendo PL), medicar con ceftriaxona o cefotaxime EV. b. Internar, tomar hemocultivos y medicar con ceftriaxona o cefotaxime EV. c. Tomar hemocultivos, medicar con ceftriaxona IM, dar pautas de alarma, monitoreo ambulatorio estricto. d. Tomar hemocultivos, medicar con amoxicilina VO 80mg/kg/da, dar pautas de alarma, monitoreo ambulatorio estricto.

Los resultados de los estudios realizados a Dylan son los siguientes: - GB: 18.300 (NC 72 / L16 / M2), se observan vacuolas. - Hb 12.3, Plq 450000. - ERS: 50. Sedimento urinario normal. Los padres manifiestan preocupacin ante la posibilidad de internacin de su hijo, viven cerca del hospital y tienen buen nivel de alarma. Ud. decide:
a. Internar, policultivar (incluyendo PL), medicar con ceftriaxona o cefotaxime EV. b. Internar, tomar hemocultivos y medicar con ceftriaxona o cefotaxime EV. c. Tomar hemocultivos, medicar con ceftriaxona IM, dar pautas de alarma, monitoreo ambulatorio estricto. d. Tomar hemocultivos, medicar con amoxicilina VO 80mg/kg/da, dar pautas de alarma, monitoreo ambulatorio estricto.

Predictores de bacteriemia

YOS al ingreso > 10. Petequias. Cayados. Relacin Cy/PMNt. Vacuolas.

Grupo de Trabajo El Nio Febril, Regin Metropolitana, SAP. Arch argent pediatr 2001; 99(6).

Predictores de bacteriemia: nivel de temperatura

Lee GM, Harper MB. Arch pediatr adolesc med 1998; 152:624-628.

Predictores de bacteriemia: recuento de blancos

EL NIO FEBRIL: CONDUCTAS

EDAD OBSERVACIN INICIAL HISTORIA CLNICA EXAMEN FSICO TEMP. COND. DIAGNOSTICA
MONITOREO

T. E. I.

OTROS

>3
meses

Luce Bien Yale

Sin datos
positivos

Sin foco

Screening 39
Control

< 10

Eventuales HC y PL

ambulatorio

Segn resultados

Alarma a los padres

Screening: Uroanlisis - Urocultivo - Hemograma - ERS - PCR - (Rx trax) Tratamiento emprico inicial (TEI): Ceftriaxone IM (50 mg/kg/da)

EL NIO FEBRIL: CONDUCTAS

EDAD OBSERVACIN INICIAL HISTORIA CLNICA EXAMEN FSICO TEMP. COND. DIAGNOSTICA
MONITOREO

T. E. I.

>3
meses

Luce Bien Yale

< 10
Luce Enfermo Yale

Sin datos
positivos

Sin foco

Screening 39
Eventuales

Control
ambulatorio

Segn resultados

HC y PL Sugiere enfermedad seria, pero sin foco Screening HC y eventual PL

>3
meses

> 10

Sugiere enfermedad. seria

Internacin

Si

Screening: Uroanlisis - Urocultivo - Hemograma - ERS - PCR - (Rx trax) Tratamiento emprico inicial (TEI): Ceftriaxone IM (50 mg/kg/da)

Dos das despus, los padres traen a Dylan a un nuevo control. Persiste febril. Le informan resultado de hemocultivos (+) Streptococcus pneumoniae. Ud. decide:
a. Continuar con ceftriaxona IM ambulatorio dado el buen estado general de Dylan. b. Internar, realizar nuevos hemocultivos y PL y continuar con ceftriaxona EV. c. Internar, realizar nuevos hemocultivos y medicar con vancomicina EV. d. Internar, realizar nuevos hemocultivos y continuar con ceftriaxona EV.

Dos das despus, los padres traen a Dylan a un nuevo control. Persiste febril. Le informan resultado de hemocultivos (+) Streptococcus pneumoniae. Ud. decide:
a. Continuar con ceftriaxona IM ambulatorio dado el buen estado general de Dylan. b. Internar, realizar nuevos hemocultivos y PL y continuar con ceftriaxona EV. c. Internar, realizar nuevos hemocultivos y medicar con vancomicina EV. d. Internar, realizar nuevos hemocultivos y continuar con ceftriaxona EV.

Bacteriemia oculta y morbimortalidad

BO por S. pneumoniae (Spn):

1 - 5.8% de riesgo de meningitis, 6 - 10% de riesgo de otras infecciones focales, 0.8 % de mortalidad global. Un 70 - 87.5% se autolimita sin ATB.

BO por H. influenzae:
12 veces ms riesgo de meningitis que con Spn.

BO por N. meningitidis:
42-50% de riesgo de meningitis, 50% de riesgo de enfermedad invasiva severa, 4% de mortalidad global.

Dylan unos meses despus

Toms tiene 5 meses y comenz con fiebre hace 3 das: 2-3 registros diarios que no superan los 38.5C y ceden con antitrmicos. Ayer por guardia le diagnosticaron faringitis y tomaron muestra para cultivo de hisopado de fauces. Los padres lo traen a la consulta porque sigue febril y le preguntan si no es necesario medicarlo con antibiticos. Ud. no encuentra foco de infeccin al examen fsico. Cul es la mejor conducta a tomar?
a. Dar pautas de alarma, tratamiento sintomtico y esperar el resultado del cultivo de fauces. b. Medicar con amoxicilina VO, dar pautas de alarma y controlar con resultado del cultivo. c. Tomar muestra para orina completa y urocultivo con tcnica asptica. d. Realizar hemograma, ERS/PCR, orina completa y definir conducta con resultado de estudios.

Toms tiene 5 meses y comenz con fiebre hace 3 das: 2-3 registros diarios que no superan los 38.5C y ceden con antitrmicos. Ayer por guardia le diagnosticaron faringitis y tomaron muestra para cultivo de hisopado de fauces. Los padres lo traen a la consulta porque sigue febril y le preguntan si no es necesario medicarlo con antibiticos. Ud. no encuentra foco de infeccin al examen fsico. Cul es la mejor conducta a tomar?
a. Dar pautas de alarma, tratamiento sintomtico y esperar el resultado del cultivo de fauces. b. Medicar con amoxicilina VO, dar pautas de alarma y controlar con resultado del cultivo. c. Tomar muestra para orina completa y urocultivo con tcnica asptica. d. Realizar hemograma, ERS/PCR, orina completa y definir conducta con resultado de estudios.

Toms tuvo infeccin urinaria por Escherichia coli.

Valoracin del riesgo en nios con fiebre

Riesgo relativo (CI 95%)

INFECCIN URINARIA (IU)

Shaw et al, 1998 Shaw et al, 1998 Shaw et al, 1998 Newman et al, 2002 Shaw et al, 1997 Hoberman et al, 1993

Fiebre sin foco > 39C > 48hs Fiebre sin foco > 38C > 48hs Antecedente de IU previa Fiebre > 24 hs Fiebre sin foco >39C

4 (1.2-13) 3.6 (1.4-8.8) 2.9 (1.2-7.1) 2 (1.2-2.9) 2 (1.8-2.4)

Shaikh N, Morone N, et al. Does this child have a urinary tract infection? JAMA 2007; 298(24):2895-2904.

INFECCIN URINARIA (IU)

La prevalencia global de IU en pacientes de 2 meses a

2 aos con fiebre sin foco es del 3 al 8%.

Hoberman A, et al. J Peadiatr 1993; 123:17. / Bauchner H, et al . Pediatr Infect Dis J 1987; 6:239. / Schoen EJ, et al. Pediatrics 2000; 105:789. / American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103:686. / Shawn KN, et al. Pediatrics 1998; 102:1. / American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2003; 42:530.

INFECCIN URINARIA (IU)

La prevalencia global de IU en pacientes de 2 meses a

2 aos con fiebre sin foco es del 3 al 8%.

En nias < 2 aos con fiebre > 39C es del 16%.

Hoberman A, et al. J Peadiatr 1993; 123:17. / Bauchner H, et al . Pediatr Infect Dis J 1987; 6:239. / Schoen EJ, et al. Pediatrics 2000; 105:789. / American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103:686. / Shawn KN, et al. Pediatrics 1998; 102:1. / American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2003; 42:530.

INFECCIN URINARIA (IU)

La prevalencia global de IU en pacientes de 2 meses a

2 aos con fiebre sin foco es del 3 al 8%.

En nias < 2 aos con fiebre > 39C es del 16%. En varones: < 2 meses: 12.4% < 1 ao: 8% 1 a 2 aos: 1.9%

Hoberman A, et al. J Peadiatr 1993; 123:17. / Bauchner H, et al . Pediatr Infect Dis J 1987; 6:239. / Schoen EJ, et al. Pediatrics 2000; 105:789. / American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103:686. / Shawn KN, et al. Pediatrics 1998; 102:1. / American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2003; 42:530.

INFECCIN URINARIA (IU)

Mtodos rpidos para diagnstico de sospecha
El sedimento urinario no es til por si slo para descartar infeccin urinaria. Hasta un 50% de los pacientes con diagnstico de infeccin urinaria puede tener sedimento normal.
Jaskiewicz JA, Mc Carthy CA, et al. Pediatrics 1994; 94:390. Shaw KN, Mc Gowan KL, et al. Pediatrics 1998; 101: E1. Gorelick MH, Shaw KN. Pediatrics 1999; 104:54. Bachur R, Harper MB. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:60. Lin DS, Huang IY, et al. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 223. Herr S, Wald E, et al. Pediatrics 2001; 108:866. American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med 2003; 42:530. Rudolph CD, Rudolph AM, Hostetter M. Pediatra de Rudolph. 21 Ed. 2004.

UROCULTIVO

Nunca utilizar antispticos. No usar bolsas recolectoras.

CON Centrifugacin

SIN Centrifugacin

SEDIMENTO

CULTIVO

Vallecitos - Mendoza

Cambios a travs del tiempo: incidencia de bacteriemia en pacientes ambulatorios de 3 a 36 meses con fiebre.

Bacteriemia oculta: 0.25%

Herz AM, Greenhow TL et al. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:293-300.

Muchas

gracias

fiebreenpediatria@yahoo.com.ar