Nombre del estudiante

Lorena Plazas

GUIA DE VALORACION

Servicio: .......................
Hab/Cama: ...................

Identificacin
del paciente

Fecha de Ingreso: ...................

Fecha de valoracin:...............

Nombre (iniciales):............. Edad:...............Sexo...........

Domicilio:........................................................................

Acompaado

Ingreso

Solo
Familia
Amigo

Procedencia:

Hogar
Hogar de ancianos
Va publica
otros.........................................

Motivo de ingreso/ Principal dolencia.............................................................................

Diagnstico Presuntivo....................................................................................................

Constitucin familiar:

Antecedentes patolgicos:

Antecedentes
Familiares

TBC
Diabetes
Asma
SIDA

Sfilis
Afecc.Mentales
HTA
Cncer
Otros..............................................

MODELOS DE SALUD
PERCEPCIN / CUIDADO DE LA SALUD

Antecedentes
Personales

Problemas de salud:

Cardiopatas
HTA
Asma
Epilepsia

Diabetes
Artritis
Ulc.gstrica
Otros:...........................

Que hace para cuidar la salud?.........................................................................................................................

Hospitalizacin / intervenciones quirrgicas
previas..............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Ninguna conocida
Alergias
Frmacos
Alimentos

Cuales?......................................................
Cuales?......................................................

Otros..............................................................................................................................................................
Cmo fue la reaccin producida?.................................................................................................................

Hbitos:

Tabaquismo:................................................................................................................................
Alcoholismo:................................................................................................................................

Medicamentos (aquellos que tomaba en su casa y los indicados actualmente)

Droga

Nombre comercial

Los tomaba en su casa? Si

Dosis

Fcia./ va Desde cuando?

Accin

No

Por qu?......................................................................................................................................................
Otros
Datos:...........................................................................................................................................................

ACTIVIDAD / EJERCICIO
ESTADO RESPIRATORIO

Modelo Respiratorio
Ritmo:.......................................
Amplitud:..................................
Simetra:....................................

Sonidos

Tiraje

Cianosis

Murmullo vesical

No

No

Estertores
Sibilancias
Roncus
l

Intercostal
Subcostal
ARM

Retracc.esternal
Universal

Donde?...................

Modalidad:..............

No

Otros...........................................

Tos

Expectoracin

No
Seca
Productiva
Aguda
Crnica

Suplemento de O2:

No
Fluidas
Mucosas
Purulentas
Con estras sang.

Mtodo:.....................
FIO2...........................

Drenaje de Trax
Ubicacin:................
Caractersticas:.........

ESTADO CARDIOVASCULAR

FC:
FR:
T:
Pulso............... Ritmo..............................
Intensidad.......................
Tensin...........................
Amplitud........................

Msd

Msi

Mid

Pulsos perifricos
Relleno capilar
Edemas
Varices

T.A: Habitual.......................
Msd ...............Msi................
acostado.................................................
sentado...................................................
parado....................................................

Mii

Claves

Observaciones

+(presente) - (ausente)
II (normal) I (lento)
+
+
-

Control de la Temperatura
Tbucal:.............

T axilar...................

T rectal.................

Tratamiento......................................................................................................................

Signos asociados:

Sudoracin
Escalofros
Sed

Hiperpnea
Taquifigmia

Otros.................................................................

ACTIVIDADES COTIDIANAS
Hasta el ingreso

Claves: S (solo) A (ayudado) I (impedido)

Actualmente

Alimentacin
Aseo
Vestimenta
Eliminacin
Deambulacion

Motivo de
limitacin...............................
Mano dominante...................

ESTADO DE MOVILIDAD
Movilidad en la cama
Traslado en silla de ruedas
Deambulacion
Posicin que adopta

Marcha:

Estable
Inestable

Con ayuda?.............................................

COGNITIVO / PERCEPTIVO
ESTADO SENSORIAL

Ubicado

Nivel de Conciencia
Alerta
Letrgico
Obnubilado
Estuporoso
Semicomatoso
Comatoso

...........
..........
...........
...........
...........
...........

Tiempo ........
Espacio .........
Persona ..........

Conducta que manifiesta

Habla

Demandante
..........
Inquieto
..........
Hipoactivo
..........
Cooperador
..........
Cuestionador
..........
Otro ............................................................

Clara
..........
Confusa ..........
Afsica .........
No verbal .........
Escrita .........
Gestual .........

ESTADO NEUROSENSORIAL
Pupilas:

isocoricas
anisocoricas

Reaccin a la luz

D:.........I:...........

Sensorio:
Claves:
S Sin problema
D Dficit
A ayuda

Vision
Audicin
Olfato
Gusto

Dolor:
S
No

Localizacin:...................................................................................................................................................
.
Intensidad:

10

Glasgow:

Caractersticas:.................................................................................................................................................
Irradiacin:.......................................................................................................................................................
Factores que lo
agravan:............................................................................................................................................................
Factores que lo
calman:.............................................................................................................................................................
Tratamiento:.....................................................................................................................................................

NUTRICION / METABOLISMO
Talla aprox.:............

Peso actual:.....................
Peso al ingreso:..............

Ha tenido perdida de peso antes de su ingreso?

....................................................................................

Alimentos no tolerados:...................................................................................................................................

Dieta
Actual

Libre
Sin sal
P/ diabticos

Comprende el por que de la dieta? ..................................................................................................................

Acepta la comida de la institucin?.................................................................................................................

Piezas
Dentarias

Completas
Incompletas

Prtesis

Alimentacin x SNG: Cantidad: .....................Frecuencia: ........................................

NPT: Cantidad: .................................................Caractersticas:....................................

Piel

Turgencia:
flexible..........firme..........frgil..........deshidratada............
Temperatura: caliente.........seca.............fra............ hmeda...................
Color:
rosada............plida..........oscura........ciantica............icterica..........

Problemas cutneos (descripcin y localizacin)...........................................................................................

Heridas:..........................................................................................................................................................
Vas intravenosas presentes:...........................................................................................................................

ELIMINACIN

Miccin:

Frecuencia:.................................................Disuria
Caractersticas:...........................................Nicturia
Hora ultima miccin?.................................Hematuria
Cultivos?.....................................................Insuficiencia
Sonda vesical? No
S

Desde cuando?.........................

Defecacin: Frecuencia:............................
Consistencia:.........................
Fecha ultima deposicin? ............
Estreimiento
Diarrea

Distensin abdominal
Defensa abdominal
Enfomas

Uso de auxiliares
No
Diurticos
Laxantes
Enemas

RHA (+ o -)
CSD
CSI
CID
CII

Ubicacin:......................................

SUEO / DESCANSO
Descanso
Adecuado

Horas de sueo
Antes del ingreso

S
No

Factores que lo afectan:................................................................

Necesidad de:
Almohada...............Medicamentos...................

diurno

nocturno

Actualmente

AUTOPERCEPCION/ AUTOCONCEPTO
Se siente diferente desde que esta hospitalizados?.....................................................................................
Que piensa de su enfermedad?....................................................................................................................
Otros datos:..................................................................................................................................................

PAPEL / RELACION SOCIAL

Estado civil: ........................Vive con: ............................................................................................................
Quin le puede ayudar mas en estos
momentos?.......................................................................................................................................................
.
Nivel de formacin
C= completo
I= incompleto

Primario
Secundario
Terc/Univ.

Titulo:...............................................................

Actualmente estudia?...............Horario:......................

Trabaja?

No
S

Donde?..........................Horario:...............................

Jubilado?..................
Grado de satisfaccin en el trabajo:

Alta

Mediana

Baja

Cree que tendr problemas en su trabajo / estudio por la hospitalizacin?.....................................................

Despus del alta se podr costear: Medicamentos?.......................................................................................
Atencin medica?....................................................................................
Otros datos:......................................................................................................................................................
ADAPTACIN / STRESS
Ha vivido recientemente alguna situacin estresante o preocupacin (adems de su enfermedad)?
..........................................................................................................................................................................
Que hace para relajarse?..................................................................................................................................
Actividad recreativa antes del ingreso:............................................................................................................
Recreacin durante la interaccin:...................................................................................................................
Otros datos:......................................................................................................................................................

SEXUALIDAD / REPRODUCCIN
Menopausia

S
No

Embarazos

S
No

Fecha:............

Modelo
Menstrual

Mujer

Nro de partos: vaginales

cesreas

Regular...............
Duracin.............
Cantidad..............
Ult.menst.............

Anticonceptivos?.................................................................

Realiza autoexamen mamario?.....................................Frecuencia:.................................................................

Flujo vaginal / hemorragia / lesiones vaginales?.............................................................................................
Recibe atencin medica?..................................................................................................................................

Varn

Tiene hijos?........................................................................................................................................
Tiene problema de prstata?..............................................................................................................
Posee secrecin / hemorragia / lesiones peneales?............................................................................
Recibe atencin medica?....................................................................................................................
Cmo se siente con su sexualidad?..................................................................................................
Otros datos:........................................................................................................................................

VALORES / CREENCIAS
Interfiere la hospitalizacin con alguna de las siguientes practicas?
Practicas religiosas o espirituales?...........................................................................................................
Practicas o creencias culturales?..............................................................................................................
Tradiciones familiares?............................................................................................................................
Otros datos:..............................................................................................................................................