ACOMODACIN

Lic. Opt. Karina Hilario Valerio Profesor del CICS-UST

Introduccin
La acomodacin es un cambio ptico dinmico de la potencia diptrica del ojo, que permite modificar su punto de enfoque con respecto a los objetos alejados y prximos, con la finalidad de formar y mantener imgenes claras en la retina. Su medida se representa en dioptras, al igual que el error refractivo. El aumento y la disminucin de la potencia ptica del ojo, se consigue mediante el incremento o decremento en las curvaturas de las superficies anterior y posterior del cristalino y mediante el aumento o la disminucin en el grosor del mismo. El aparato de acomodacin del ojo est constituido por el cuerpo ciliar, msculo ciliar, la coroides, las fibras zonulares anteriores (estas abarcan todo el espacio alrededor del cristalino que se extiende entre los procesos ciliares y el ecuador del mismo) y las ecuatoriales, que constituyen los elementos suspensorios del cristalino (se extienden entre las puntas de los procesos filiares y la pars plana del cuerpo ciliar posterior en la proximidad de la ora serrata. El mecanismo de la acomodacin se da por: la contraccin del msculo ciliar, por la liberacin de la tensin al reposo de las znulas del ecuador del cristalino, y por el redondeamiento del mismo, provocado este ltimo por la fuerza que ejerce la cpsula sobre el mismo. El acto de la acomodacin da lugar a 3 respuestas fisiolgicas: la pupila se contrae, los ojos muestran una convergencia y una respuesta acomodativa. El conjunto de estas tres respuestas se denomina: triada de la acomodacin reflejo de cercana. Muchos son los sntomas y signos que se presentan cuando la acomodacin de un individuo es inadecuada, o por el contrario es excesiva, o simplemente porque no se logra mantener en consideraciones favorables por mucho tiempo. Para que se haga presente el mecanismo de la acomodacin es necesario que se estimule dicha acomodacin para lo cual existen varios procedimientos.

Estmulos para la acomodacin

En reposo los ojos presentan una cierta acomodacin residual nivel de acomodacin en reposo de aproximadamente 1.5 dioptras y a esto se le ha denominado ACOMODACIN TNICA. De cerca, el ser humano presenta una mximo de acomodacin de 15 dioptras, y representa la AMPLITUD DE ACOMODACION. La acomodacin se puede estimular por varios mtodos como son: Con lentes esfricas negativas, Por acercamiento de un estmulo (colocando un objeto a una distancia menor del infinito), Con prismas base afuera, Y a travs de la instilacin de frmacos, cuyo objetivo es provocar una visin borrosa y cuando esta se presenta, se produce la respuesta acomodativa. Los primeros dos procedimientos tienen el efecto de aumentar la vergencia de los rayos luminosos en el ojo.

Mtodos para valorar la acomodacin

Para hacer una adecuada evaluacin del funcionamiento de sistema de acomodacin, es necesario valorar: 1) La amplitud de acomodacin. 2) La habilidad acomodativa (facilidad acomodativa). 3) La acomodacin relativa. 4) El retardo acomodativo (lag de acomodacin). A pesar de existir mtodos objetivos eficaces, para medir el adecuado funcionamiento de la acomodacin, en la prctica clnica se suelen utilizar con mayor frecuencia mtodos subjetivos.

1.- Amplitud de acomodacin

La amplitud de acomodacin tambin se conoce como el rango mximo de acomodacin. Y es la diferencia de lectura ms alejada y la distancia de lectura ms cercana en la que el texto se enfoca de forma adecuada. Ambos se basan en las posiciones del punto remoto, (punto ms alejado al que el ojo puede formar una imagen ntida sobre la retina) y el punto prximo de acomodacin (punto ms prximo al que el ojo puede formar una imagen ntida sobre la retina). La extensin a la que el opto tipo de agudeza visual puede desplazarse ms cerca o ms lejos del paciente (empezando desde la posicin en que la imagen ptica queda enfocada ntidamente sobre la retina) se le conoce con el nombre de profundidad de campo del ojo (P.C.). La extensin a la que la imagen puede localizarse delante detrs de la retina sin dejar de verse ntida se conoce como profundidad de foco (P.F); dicho de otra forma la P.F., es el error de enfoque que se puede tolerar sin que aparezca una disminucin apreciable en la agudeza visual, tenga un cambio en la borrosidad el enfoque de la imagen. Por tanto P.F., constituye una consideracin importante para determinar la amplitud de acomodacin. Generalmente depende del tamao de la pupila y del nivel de iluminacin que se emplee al realizar la prueba: Una pupila pequea da lugar a una profundidad de foco relativamente grande. Una pupila grande da lugar a una profundidad de foco pequea. A ms iluminacin la pupila se hace mitica (pequea). A menor iluminacin la pupila se hace midritica (grande). Ejemplo: para un objeto iluminado de forma brillante, el tamao de la pupila disminuye y la profundidad de foco aumenta. Aunque la Amplitud de Acomodacin disminuye de forma gradual hasta aproximadamente los 50 aos de edad, momento en el que se pierde casi por completo, el dficit en la mayora de las personas parece tener un inicio sbito cuando la amplitud de Acomodacin disminuye hasta slo unas pocas dioptras y aparece la presbicia. Cuando la amplitud de acomodacin se determina mediante mtodos subjetivos como el acercamiento, adems de la profundidad de foco, otro factor que da lugar a una estimacin excesiva de la amplitud real de la acomodacin es la magnificacin relativa a la distancia. Est magnificacin relativa a la distancia se presenta en las letras cuando se acercan progresivamente hacia los ojos del paciente, un ejemplo de esto seria: Cuando colocamos un opto tipo de 20/30 a 40cm, se formar en la retina un ngulo de 1 de arco, pero si este mismo opto tipo se acerca a 20 cm., formar un ngulo de 2 de arco, simulando un opto tipo de 20/60; lo que significar que el paciente pueda ver las letras claras por ms tiempo. Para evitar esta magnificacin, lo ideal sera que tuviramos diferentes tamaos de opto tipos que estaramos cambiando conforme los furamos acercando hacia el paciente; pero esto en realidad es imposible. Por esta razn, cuando la amplitud de acomodacin se determina mediante est mtodo incluso en los pacientes de edad avanzada se sigue detectando la presencia de 1:00 dioptra de acomodacin. Adems de la P.F., de la P.C y de la magnificacin relativa a la distancia, otros aspectos que tambin influyen sobre la determinacin subjetiva de la A.A. son: la agudeza visual y la sensibilidad al contraste.

Mtodos objetivos y subjetivos para valorar la amplitud de acomodacin

Los mtodos subjetivos empleados para medir la acomodacin son: 1. Mtodo de Donders (Push-up) acercamiento. 2. Sheard lentes negativas. El primer mtodo como ya se mencion, es intrnsecamente impreciso y tiende a sobreestimar la verdadera amplitud de acomodacin. El segundo mtodo es ms efectivo, aunque todava no es exacto. Dado que la acomodacin modifica la potencia refractiva del ojo, se puede medir con facilidad de manera objetiva. Para obtener una medida objetiva precisa de la acomodacin se requiere del uso de refractmetros estticos dinmicos. Los mtodos objetivos son los nicos que permiten demostrar una prdida completa de la acomodacin en la presbicia extrema, en la ausencia de acomodacin. El buen resultado de los instrumentos objetivos para determinar la acomodacin mxima est fundamentado en la precisin y en el intervalo de medicin del propio instrumento; as como en la induccin de la respuesta mxima de acomodacin por parte de la persona. Los instrumentos objetivos utilizados para determinar la refraccin esttica, son diferentes de los usados para evaluar la acomodacin dinmica. Cuando se efecta una nica medicin esttica, se puede pasar por alto el punto de acomodacin mxima.

En ocasiones los optmetros dinmicos proporcionan una grfica de tiempo real de la respuesta acomodativa y representa un mtodo fiable para valorar la amplitud real de la acomodacin. El xito de estos instrumentos tambin depende de la presentacin adecuada de objetos alejados y cercanos, as como la posibilidad de realizar mediciones monoculares y binoculares. Valores esperados Numerosos autores son los que han medido la amplitud de acomodacin y cada uno expresa sus valores normativos: Por ejemplo el legado de Donders; se representa en la siguiente tabla, la cual nos sirve para comparar los resultados que obtengamos al realizar la prueba:

Hofstetter: dise una frmula para medir la amplitud de acomodacin, argumentando que el mtodo propuesto por Donders, era demasiado inexacto A.A.= 15 0.25 (edad del paciente en aos) Por ejemplo un paciente de 13 aos de edad, la amplitud de acomodacin esperada es de: A.A.= 15 0.25(13) A.A.= 15 3.25 A.A.= 11.75

2.- Habilidad acomodativa

Es la capacidad que tiene el sistema acomodativo, para responder a niveles de demanda altos, en los cuales se estimula y se relaja dicha acomodacin, pero adems se valora la habilidad de mantener estos cambios por cierto tiempo. Las propiedades de la habilidad acomodativa son: latencia, velocidad y tiempo. Tambin es conocida como facilidad acomodativa y flexibilidad de acomodacin. Esta prueba debe valorarse de lejos y de cerca, monocular y posteriormente binocular, primero durante un minuto y despus repitiendo la prueba por dos o tres minutos ms. La fase binocular generalmente es menor, debido a que al presentarse un cambio en la vergencia acomodativa se genera en respuesta, un cambio en las vergencias fusionales contrarias. En algunos pacientes al momento de hacer la prueba de flippers acomodativo, su respuesta monocular es aceptable, pero la respuesta binocular est por debajo de lo normal, lo cual nos indica que hay un problema acomodativo, pero tambin debemos sospechar de la presencia de un desorden en sus vergencias fusionales. Haynes aplic el mismo procedimiento, para valorar la habilidad acomodativa de lejos, en estudiantes y pacientes de una clnica de entre 18 y 35 aos de edad, quienes alcanzaron 25 ciclos por minuto. En la actualidad no se tienen datos de volares normativos de lejos.

Mtodos para valorar la habilidad de acomodacin

Al valorar esta capacidad de acomodacin que tiene el cristalino, se puede obtener de una manera rpida y fcil cul es la respuesta acomodativa que est alterada. En realidad slo se conoce un procedimiento, que se lleva a acabo, a travs de unos flippers con demanda esfrica de +2.00 y -2.00 dioptras. Este mtodo es considerado muy efectivo.

Valores esperados (cerca)

Pero debemos considerar que existe un rango de habilidad acomodativa que se muestra en la siguiente tabla: CICLOS X MIN. Rango Monocular Binocular Muy alto >18 >10 Alto 14 a 18 8 a 10 Normal 10 a 13 6 a 7 Bajo 6 a 9 4 a 5 Muy bajo <6 <4 Al momento de realizar la prueba, debemos tomar en cuenta el lente con el que se dificult aclarar la imagen, ya que esto nos indicar la anomala acomodativa que se est presentando, ejemplo: Si al momento de realizar la prueba: el paciente present dificultad para aclarar, con lentes positivos, podemos sospechar de una insuficiencia de acomodacin Si al momento de realizar la prueba: el paciente present dificultad para aclarar, con lentes negativos, podemos sospechar de un exceso de acomodacin o un espasmo acomodativo. Pero si al realizar la prueba el paciente inicia bien, pero durante el transcurso del minuto, muestra dificultad para aclarar con ambos lentes positivo-negativo, debemos sospechar de una fatiga acomodativa.

3.- Acomodacin relativa

La acomodacin relativa es la capacidad del cristalino de responder a estmulos esfricos positivos (ARN) y posteriormente a estmulos esfricos negativos (ARP) de forma gradual, controlando en lo posible el factor de convergencia, de aqu el nombre de relativa; que como ya sabemos es una respuesta propia de la conocida: triada de acomodacin. Ya que sabemos que cuando se presenta una modificacin en la acomodacin, sta ser acompaada por un reflejo de convergencia acomodativa, el cual se presenta para mantener la visin binocular simple, que slo puede lograrse con un esfuerzo de las vergencias fusionales contrarias, que compensen el cambio de la convergencia acomodativa.

Mtodos para valorar la acomodacin relativa

ARN. Se agrega primero positivo en pasos de +0.25 hasta que el paciente reporte un borroso sostenido. ARP. Se agrega posteriormente negativo, en pasos de -0.25, partiendo de el mejor subjetivo, hasta que el paciente reporte el borroso sostenido. Es importante mencionar que el valor de la ARP, est influenciado por el valor de las vergencias positivas y la amplitud de acomodacin, de esta manera un paciente que haya presentado una amplitud de acomodacin normal, su ARP ser normal, mientras que un paciente que presente una amplitud de acomodacin menor de la

esperada, es frecuente que la ARP tambin est disminuida, al igual que sus vergencias fusionales positivas.

Valores esperados
Los valores de ARN deben ser similares a los de ARP. ARN ARP Morgan + 2.00 ( 0.50) -2.37( 1.12)

4.- Retardo acomodativo (Lag acomodativo)

La acomodacin es una respuesta bi-direccional, que encuentra su punto neutro (relajacin) aproximadamente en un punto intermedio de distancia. Durante los primeros aos de la infancia, el ser humano presenta un mximo de 15 dioptras de acomodacin, aunque su necesidad de acomodacin para la mayora de las tareas visuales es mucho menor, ya que a distancias ms prximas que el punto de reposo, el grado de acomodacin es menor que el requerido por el estmulo. Y es por esta razn que al valorar el lag de acomodacin, se encuentre un remanente acomodativo que se neutraliza con poder esfrico positivo. Y por el contrario a ms lejos del punto de reposo, el grado de acomodacin tiende a ser mayor que el requerido por el estmulo. Desafortunadamente, no se est valorando este avance acomodativo en la prctica clnica.

Mtodos para valorar el retardo acomodativo

La respuesta clnica acomodativa (retardo acomodativo) puede medirse clnicamente mediante dos procedimientos: 1. La Retinoscopa Dinmica: es una prueba objetiva, para determinar un defecto refractivo en el punto prximo con el objetivo de determinar cunta potencia esfrica positiva o negativa se necesita. (Se realiza a 40 cm.) 2. Prueba binocular de los cilindros cruzados: es una prueba subjetiva que se realiza a 40 cm. El objetivo de esta prueba es determinar la potencia adicional que se requiere en relacin con el valor de la refraccin ocular subjetiva de lejos. Esta potencia adicional es una medida del retraso acomodativo lag acomodativo.

Valores esperados
Con estos dos mtodos el retraso de acomodacin de pacientes jvenes resulta casi siempre de 0 a +1.00d., con un valor promedio de +0.5 dioptras en cada ojo. Mientras que para los pacientes prsbitas estas pruebas permiten obtener un valor aproximado de la adicin para la visin cercana. Si el valor del Lag de acomodacin fuera negativo, o menor a la norma estaramos sospechando de un: espasmo acomodativo principalmente, pero tambin se puede sospechar de un inbalance en la acomodacin convergente. Por lo general, se emplean mtodos en los cuales se puede medir el retardo acomodativo, pero en la actualidad no se emplean mtodos para medir el avance acomodativo; por el contrario, generalmente se emplean tcnicas para relajar este avance en la acomodacin como son: miopizando (agregando positivo) y agregando frmacos, para relajar este avance en la acomodacin. En realidad sera muy fcil poder conocer el avance acomodativo, si se compararan los valores obtenidos de la retinoscopa sin ciclopejia contra la retinoscopa bajo ciclopjicos. El valor objetivo y subjetivo del lag de acomodacin son indispensables para tomar decisiones al momento de prescribir el tratamiento final del paciente.

Trastornos de la acomodacin
El sistema visual est diseado para soportar cambios constantes y mantener fijaciones frecuentes de lejos a cerca y viceversa. Y aunque al leer o escribir hay poca o ninguna modificacin en la respuesta acomodativa, a consecuencia del esfuerzo en visin prxima de forma prolongada, el sistema visual puede sufrir trastornos que se describen como: un estancamiento, una paralizacin, o una prdida de su eficacia lo que dificulta su actividad; de forma que se desencadenan un sin nmero de sntomas, que afectan el desempeo adecuado de las personas que los padecen. Existen diferentes clasificaciones para los trastornos acomodativos; en este apartado mencionaremos a la hipofuncin, la hiperfuncin y la inflexibilidad acomodativa.

Hipofuncin acomodativa

Hace referencia a los problemas visuales que surgen como resultado de una funcin acomodativa inferior a la requerida. En este apartado mencionaremos: 1) la insuficiencia de acomodacin. Su sntoma principal es la presencia de visin borrosa de cerca.

Hiperfuncin acomodativa
Hace referencia a los problemas visuales que surgen como consecuencia a una respuesta excesiva del sistema visual. En este apartado mencionaremos: 1) exceso de acomodacin y 2) espasmo acomodativo. Su sntoma principal es la sensacin de visin borrosa de lejos.

Inflexibilidad acomodativa
Hace referencia a los problemas visuales que surgen cuando la respuesta acomodativa es correcta, pero no se puede mantener por mucho tiempo y por lo tanto no se pueden hacer suficientes modificaciones. En este apartado mencionaremos: 1) la fatiga acomodativa. Su sntoma principal es cansancio visual relacionado con la realizacin de actividades cercanas de tiempo prolongado.

Insuficiencia de acomodacin
En estos casos generalmente encontraremos: La amplitud de acomodacin menor a la esperada. La ARP se encontrar reducida. Presentara dificultad para aclarar con lentes negativos. Se observara un incremento en el lag.

Exceso de acomodacin
En estos casos generalmente encontraremos: La amplitud de acomodacin mayor a la esperada. La ARN se encontrar reducida. Presentara dificultad para aclarar con lentes positivos. En la prueba de MEM, se neutralizar con negativo.

Fatiga acomodativa
En estos casos encontraremos un cuadro clnico con los siguientes datos: Amplitud de acomodacin dentro de los valores normales. ARP y ARN dentro de los valores esperados. La prueba de MEM se reportan valores dentro de la norma. Facilidad Acomodativa reducida monocular y binocular principalmente cuando se realiza por ms de un min.

Conclusiones
En la actualidad las afecciones del sistema acomodativo son cada vez ms frecuentes, en nios y jvenes, razn que lleva a que se est presentando un discomfort visual. Es por esta razn, que en la prctica clnica debe realizarse una valoracin adecuada y exhaustiva del sistema acomodativo, pero es ms importante que se empiecen a emplear mtodos ms exactos y dejar a un lado los que hasta hoy da son los ms usados e inexactos, a no ser de casos indispensables. Considerando que debemos realizar mnimo tres mtodos distintos para poder confirmar adecuadamente un desorden del sistema acomodativo.

Bibliografa
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