TB operative Medizin

Akutes Teil1 1 Akutes Abdomen Abdomen Teil

Akutes Abdomen Teil 1

Bauchschmerz im Spiegel der Zeit

Schmerzen im Bauch: je oberflchlicher sie sind, je harmloser; je tiefer sie sind, je gefhrlicher Hippocrates, 460-377 v. Chr. 2 Dinge die der Chirurg am meisten frchtet - Gott und Peritonitis Henri Mondor, 1885-1962 An acute surgical abdomen is when a good surgeon says it is an acute surgical abdomen Clifton K. Meador

Symptom: Bauchschmerz
Akutes Abdomen: akut eingesetzter abdomineller Schmerz Vielzahl von Ursachen Ausdruck verschiedenster chirurgisch relevanter Erkrankungen

Diagnose

Der Begriff Akutes Abdomen ist keine Diagnose, sondern nur die Umschreibung eines Zustandes der sofortiger Diagnostik und ggf. Therapie (90% chirurgisch) bedarf

Merke: akutes Abdomen akutes Handeln

A.) Entzndungen mit und ohne Perforation (Appendizitis, Divertikulitis, Pankreatitis, Gastritis, Magenulkus, Duodenalulkus, Morbus Crohn) B.) Perforation =>Peritonitis = Entzndung der Bauchhhle C.) Obstruktion eines Hohlorgans ( von auen oder durch das Organ selbst) => Stase, Entzndung bis zum Ileus D.) Ileus = Strung der Darmpassage (mechanisch: Briden, Volvulus, Invagination Tumorstenosen oder paralytisch) E.) Abdominelle Verletzungen F.) Vaskulre Erkrankungen: Mesenterialinfakt, Darmischmie, Aortenaneurysma, schwere Blutungen in den Bauchraum oder in den Gastrointestinaltrakt

thiologie: Intraperitoneale Erkrankungen

thiologie: Extraperitoneale Erkrankungen

Thorax: Herzinfarkt (Hinterwand), Pneumonie (basal), Pleuritis, Pneumothorax, Lungenembolie, sophagitis, sophagustumoren Retroperitoneum: Nierenkolik, Niereninfarkt Skelett: Frakturen (insb. Wirbelkrper) Nervenwurzelsyndrom (Wirbelsule) Bauchwand: Hmatome (z.B. bei Antikoagulantientherapie) Hmolytische Erkrankungen: Hmolytische Krisen, Porphyrie, Leukosen, Hmophilie

thiologie: Extraperitoneale Erkrankungen

Systematische Erkrankungen: Diabetes mellitus, Hyperlipidmie, Morbus Addison, Hyperparathyreoidismus, Urmie Kollagenosen: Panarteriitis nodosa, Lupus erythemades diss., Dermatomyositis Neurologische Erkrankungen: Tabes dorsalis (Lues), Epilepsien, Psychosen, Neuralgien Infektionen: Herpes Zoster, Malaria, Leptospirosen,Meningitis, Mononukleose, Trichinose, Morbus Bornholm (Coxsackie Virus Infektion), AIDS assozierte Erkrankungen (CMV, Mycobacterium avii intracellulare) Intoxikation: Blei, Thallium, Arsen, alkoholische Hepatitis

NSAP
(=Non specific abdominal Pain), abdominelle Beschwerden ohne Nachweis einer Ursache in bis zu 30% der Flle, diese klingen innerhalb von 48 Stunden vollstndig ab

Formen abdomineller Schmerzen

1.

-starker, -scharfer -stechender -brennender Schmerz -genau lokalisierbar!!, -kontinuierlich zunehmend, hufig mit Projektion in andere Krperregionen

Somatischer Schmerz: Peritoneum parietale affiziert,

Formen abdomineller Schmerzen

2. Viszeraler Schmerz : von parenchymatsen Organen ausgehend: -Dumpf -weniger stark -kaum lokalisierbar. Von hohlorganen ausgehend: -heftig -wellenfrmig - rhythmisch -krampfartig, -bei Obstruktion Kolik

Formen abdomineller Schmerzen

3. Schmerzprojektion (Head Zonen): Darm und Hautafferenzen vereinigen sich und werden im Rckenmark konvergierend verschaltet, z. B. subphrenischer Abszess: Schulter (Kehr Zeichen : Milzruptur bei Kindern in die linke Schulter ausstrahlend), (Appendix=> Nabel; Uretersteine=> Leiste, Genitale)

Formen abdomineller Schmerzen

Viszero-viszerale Reflexe: (Starke Reizung des Peritoneums) fhren zu reflektorischem Stillstand der Peristaltik=> Darmparalyse => Ileus

BauchSchmerz ?!

Anatomie ?!

Anatomie ?!

Epidemiologie: akutes Abdomen

Epidemiologie
Alter und Geschlecht: Kind eher Appendizitis (im Alter auch Appendizitis mgl. oft aber kein Fieber und sehr wenig Symptome) Hheres Alter eher Divertikulitis, Tumoren, urologische Erkrankung (HWI !!!!!!!) Bei jungen Frauen an eine gynkologische Erkrankung (Ovarialzyste, Adnexitis), Graviditt, Mittelschmerz

Was hufig ist, ist hufig ...

54%
Appendizitis Akute Cholezystitis Ileus M agen- bzw. Duodenalperforation Akute Pankreatitis

1% 4% 4% 5% 7% 11%

14%

Dnndarm erkrankungen Divertikulitis Peritonitis unklarer G enese

Klinik: akutes Abdomen

Klinik:
Akute Bauschschmerzen: umschrieben oder diffus (innerhalb von Stunden), Abwehrspannung des Abdomens belkeit und Erbrechen: durch eingeschrnkte Motilitt, zentrale Steuerungsmechanismen mit dem Schmerz als Trigger Meteorismus: (geblhte Darmschlingen fhren zu einem aufgetriebenen Bauch) Strung des Allgemeinbefndens: Fieber, Exzikose, Angst, oberflchliche Atmung (Schonhaltung bei Peritonitis), Kaltschweiigkeit, Tachykardie bis hin zum Schock Schonhaltung: Patienten vermeiden Bewegung (angezogene Beine = entspannte Bauchdecke) Foetor ex ore => Va endokrine, metabolische Erkrankung

Diagnose: akutes Abdomen

Diagnose:
Anamnese: - Voroperation (Briden)
- Herzerkrankungen (AA) => Mesenterialinfarkt - Alkoholanamnese (Pankreatitis) - Cholelithiasis (Risikofaktoren 5F) - Amenorrhoe (Extrauteringravididtt) - Systematische Erkrankungen (DM, Leukosen, hmatologisch) - Reisen => gastrointestinale Infektionen - Schmerzcharakter - Medikamente - letzter Stuhlgang/Miktion

Diagnose: akutes Abdomen

Klinische Untersuchung:
Inspektion:
- Narben, - Vorwlbung der Flanken bei Pankreatitis, retroperitoneale Prozesse (Grey-Turner Zeichen) - Blaufrbung um Nabel (=Cullen Phnomen), z.B. bei abdomineller Blutung, Extrauteringraviditt, manchmal auch bei Pankreatitis - Blschen Herpes Zoster - Bruchpforteninspektion - Facies abdominalis (halonierte Augen), Blsse, Ikterus

Diagnose: akutes Abdomen

Klinische Untersuchung:
Palpation:
- Abwehrspannung meist bei Entzndung des Peritoneums (viszerosensible Leitung) - Klopfschmerz - Loslaschmerz - Resistenzen (Tumor, pulsierend BAA)

Diagnose: akutes Abdomen

Klinische Untersuchung: Perkussion:

- Tympanisch (Luft,Meteorismus), gedmpft (Flssigkeit, Aszites)

Auskultation:

- Metallisch, klingende, hochgestellte Darmgerusche => pltschernde Darmgerusche => Va mechanischen Ileus (Hyperperistaltik an umschriebener Stelle gegen ein Hindernis) - Totenstille => Paralyse bei Peritonitis, paralytischen Ileus - Gefgerusche: BAA, Nierenarterienstenose

Diagnose: akutes Abdomen

Klinische Untersuchung:
Rektale Untersuchung:
- Douglasschmerz, Douglas Vorwlbung (Eiter- oder Flssigkeitsansammlung), Blutung, Tumor Allgemeine Untersuchung: - Puls, RR CAVE Schock - Temperatur: rektal, axillr gemessen (Differnz normal 0,5 Grad Celsius, grer zB bei Appendizitis)

Diagnose: akutes Abdomen

Labor :
Nachstehende Werte zur Ausschludiagnostik bestimmen - Allgemein: Kleines BB, Leukozytenzahl, Blutzucker, Gerinnung, Elektrolyte, (Blutgase: Laktat) - Leber: GOT, GPT, GGT, AP, Billirubin - Pankreas: Lipase, Amylase (Pankreas Amylase) - Niere: Harnpflichtige Substanzen (Kreatinin (fr Rntgen), Harnstoff, Harnsure), Urin Status - V.a. Myokardinfarkt: CK, CK-MB, LDH, Troponin T Test

Diagnose: akutes Abdomen

Sonographie:
- Appendizitis, freie Flssigkeit, Gallenblase, Niere,
Pankreas, Steine ,Kokardenform von Darmschlingen (Invagination)

Rntgen:
Abdomenbersicht im Stehen/ in Linksseitenlage: - Flssigkeitsspiegel (Ileus) - Verkalkungen (Steine) - freie Luft unter den Zwerchfllen, in den Gallengngen=> Perforation eines Hohlorgans

Diagnose: akutes Abdomen

Rntgen:
Thorax:
Infiltrate Pneumonie Herzkontur Ergu/ Pleuritis

CT evtl. i.V. Urographie Magen-Darm-KE (mit wasserlsslichem KM) Kolon Kontrast Einlauf Angiographie (bei Va Mesenterial Infarkt)

Diagnose: akutes Abdomen

EKG Infarktausschlu Endoskopie: (Magen/Duodenal Ulkus, Gastritis, Refluxsophagitis, Papilleninspektion) ggf Laparatomie/Laparaskopie

Diagnose: akutes Abdomen

Therapie:
Konservativ in der Prhospitalphase: 1 Amp. Buscopan i.v , keine Morphine wegen Gefahr von Sphinkterspasmen und wegen der Verschleierung der Symptomatikl Bei Erbrechen: Paspertin 2 ml i.V., evtl. Magensonde als Aspirationsscnutz Bei Bewusstseinsstrungen: Seitenlagerung, evtl. Intubation, Schock Volumensubstitution (Ringer-Laktat, Volumen-Expander) Opeartive Ind.: Akute Appendtzitis, lIeus, Magen- oder Duodenal-Perforation, Mesenterialgefverschluss

Diagnose: akutes Abdomen

Bauchschmerzen, bel und Erbrechen gehren zu den Hauptsymptomen des Akuten Abdomens , knnen aber auch viele andere Ursachen haben

Differential Diagnose: belkeit, Erbrechen

Differential Diagnose: belkeit, Erbrechen Zentral:

Commotio Hirndruck (Enzephalitis, SHT, Blutung, Tumoren) Migrne Morbus Menie`re Vestibulr

Psychosomatisch:
Konversionsneurosen, Anorexie, Bullmie

Multifaktoriell:
Graviditt

Differential Diagnose: belkeit, Erbrechen

Differential Diagnose: belkeit, Erbrechen Hepatogen/Bilir: Hepatitis, Leberzirrhose Coma hepaticum Dyskenesie der Gallenwege Cholelithiasis Cholezystitis, Cholangitis Papillenstein, Papillenstenose Neoplasie der Gallenwege Postcholezystektomiesyndrom

Differential Diagnose: belkeit, Erbrechen

Inokulierte Noxen
Verdorbene Speisen (Enterotoxine) Pilzintoxikation Alkoholgenu

Medikamente:
Laxanzien, Diuretika, Morphine, Vasopressin, Zytostatika

Differential Diagnose: belkeit, Erbrechen

sophageal:
sophagusdivertikel Hiatushernie Neoplasien Kardiaspasmus Achalasie Refluxkrankheit Boerhave Syndrom

Differential Diagnose: belkeit, Erbrechen

Gastrogen:
Ulkuskrankheit Gastritis Neoplasma Magen Operation Pylorospasmus Sanduhrmagen Neurogene Gastropathie (z.B. bei Diabetes Mellitus)

Differential Diagnose: belkeit, Erbrechen

Pankreatogen:
Pankratitis Pankreasnekrose Pankreaszyste Neoplasie

Renal:
Nephrolithiasis (Kolik) Niereninsuffizienz

Differential Diagnose: belkeit, Erbrechen

Enteral:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Ulkus duodeni Enteritis/Ileitis Ileus, Subileus Appendizitis Colitis, Divertikulitis Polyposis Neoplasien, Karzinoid Narbenstenosen Kotstein, Bezoar Volvulus, Invagination Chronische Obstipation Sprue, Askaridasis

Hernien:
Epigastrische-, Leisten-,Schenkel-, Littre-, Narbenhernien

Differential Diagnose: belkeit, Erbrechen

Perfortion (Magen, Duodenum, Appendix, Gallenblase, Tumoren, Tubenruptur, Uterusruptur, Milz-, Leberruptur) Metastasen von Tumoren, Peritonealkarzinose, Pankresnekose Mesenterialinfarkt, Mesenterialvenenthrombose, Systemerkrankungen: Panarteritis nodosa, Lupus erythematodes Primr bakteriell: TBC

Peritonitis

PERITONITIS
Svn: Bauchfellentzndung, Infektion der Bauchhhle Anatomie: Parietales Peritoneum an der Bauchwand Viszerales Peritoneum berzieht den Darm Gesamtflache: 1,5 - 2,25 m2 Ausgeprgtes arterielles, venses und lymphatisches Kapillarnetz (insb. am Centrum tendineum <=> Ausbreitung peritonealer Infektionen in den Pleuraraum mgl.) Sensible Versorgung des parietalen Peritoneums ber spinale Nerven, des viszeralen Peritoneums ber das vegetative Nervensystem Physiologie: Groe Resorptionsflache und -fhigkeit, ca. 20 ml Exsudat in der Bauch-hhle sind normal

t: - Akute Peritonitis (5 - 30 % Letalitt)

Perforation (=> sekundre bakterielle Kontamination) v.a. bei Appendizitis, Ulkuskrankheit, Tumoren, Gallenblasenruptur, Pankreatitis/Pankreasverletzung Permigrationsperitonitis = Durchwanderung von Bakterien (lymphogen) bei Heus, Appendizitis, Mesenterialgefinfarkt, Cholezystitis, Keimaszension ber den Eileiter beiGonorrhoe Fremdkrper Penetration, z.B. bei Volvulus, Ileus-Strangulation, Invagination Messerstichverletzung Intestinale Ischmie Hmatogene (primre) Peritonitis (z.B. bei Pneumonie, Angina tonsillaris), v.a. bei Kindern Sterile Peritonitis: Gallenblasenruptur, Tumoren, Urin, Chylus Chronische Peritonitis (5 % Letalitt) Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, TBC Inkompletter mechanischer Heus Polyserositis (im Rahmen rheumatischer Erkrankungen) Peritonealkarzinose Peritonealdialyse Liquordrainage (ventrikuloperitonealer Shunt) Strahlungsbedingt (Radiatio)

t: - Akute Peritonitis
latrogene/postoperative Peritonitis (30 - 60 % Letalitt) Nahtbruch (Anastomoseninsuffizienz) Intraoperative Infektion bei Abdominaleingriffen Fremdkrper (Nahtmaterial, vergessener Tupfer oder vergessenes Bauchtuch) Ischmie Keimspektrum: insb. die physiologische Keimflora des Dickdarmes Aerobier: Escherichia coli, Enterokokken, Enterobacter, Klebsiellen, Streptokokken, Sta-phylokokken, Proteus, Pseudomonas Anaerobier: Bacteroides, Klostridien Pilze: Candida albicans

Pathophysiologie: Keimbesiedlung=> Entzndung mit dem und Fibrinausschwitzung => Flssigkeitsverlust => Hypovolmie => Schockspirale Dnndarmlsionen sind weniger gefhrlich, da kaum Bakterienfreisetzung Bei Kindern entwickelt sich sehr schnell eine diffuse Peritonitis, da das Netz als "Peritonitisbremse" erst mig ausgebildet ist

Stadium l: Diffuse eitrige Peritonitis ohne Beteiligung weiterer Organsysteme Stadium II: eitrige Peritonitis mit sekundrer Beteiligung eines weiteren Organs Stadium III: Peritonitis mit sekundrer Beteiligung von zwei od. mehreren Organsystemen (z.B. Nierenversagen, respiratorische Insuffizienz)

Einteilung

Klinik: Symptome eines Akuten Abdomens: Abwehrspannung der Bauchdecken, heftige bewegungsabhngige Schmerzen, Brechreiz, Meteorismus, Schonhaltung, Krfteverfall =5 ngstlich, verfallener Gesichtsausdruck (Facies abdominalis) => Schockzeichen: Pulsanstieg, Blutdruckabfall, Oligurie = Ggf. Fieber

Diagnose:
1. Anamnese und klinische Untersuchung des 'Akuten Abdomens' 2. Labor: vorallem postoperativ wichtig, da Bauch schlecht palpabel erhhtes Kreatinin oder Zeichen eines beginnenden Nierenversagens, erhhtes Serum-Laktat Hinweis auf (beginnenden Schock bei Peritonitis) 3. Rntgen: Abdomenbersichtsauf: freie Luft?, dringende OP Indikation. Darm Spiegel? 4. Sonographie: Nachweis von freier Flssigkeit relative OP Indikation

Sonographie: freie Flssigkeit

Therapie:
Erstes und wichtigstes Ziel Beseitigung des Peritonitisherdes (Op des Grundleidens) Vermeidung weiterer Infektionsquellen Aussplen der Bauchhhle (NaCl/ Lavasept) und einlegen von Drainagen oder falls erforderlich kontinuierliche Lavage (Silikonwellendrainagen) oder Etappenlavage = mehrfache Revisionen bis Lungen-, Kreislauffunktion, Labor und Keim-nachweis o.B. Systemische Antlblotlka-Behandlung i.v. oder breite Abdeckung. Cephalosporin [Cefotaxim. Claforan] Anaerobier-Antibioticum [Metronidazol, Clont ], evtl. auch 3-er Kombi-nation + Aminoglykosid [Gentamicin, Refobacin'J, bzw nach intraoperativem Abstrich gezielte Antibiose gern Antibiogramm Magensonde, evtl. Dnndarmsonde (Dennis-Sonde) zur lleusprophylaxe Intensivmedizinische berwachung und Behandlung (Flssigkeitsbilanz. parenterale Ernhrung, Ulkusprophylaxe) Konservativ therapiert werden mit systemischer Antibiose: Peritonitis bei Pneumokokken-(Cephalosporine). Gonokokken-lnfeklion (Penizillin) und TBCInfektion (mind. 3-fache Antituberkulotika fr 6 - 9 Monate)

Typische Drainagenlage

Prognose: Gesamtletalitt 5-30 %, Letalitt hngt allgemein von dem Ausma der Nekrosen und der Dauer des Geschehens ab (Faustregel: pro 1 Std. Ileus ca. 1 % Letalitat), postoperative Peritonitis 50 - 60 % Letalitat!

Komplikation:
- Septischer Schock, renale und pulmonale Dekompensation - Intraabdominelle Abszesse: Subphrenisch. subhepatisch, Schlingenabszess (Dnndarm), retrokolisch, parakolisch, perityphlitisch, perisigmoidal, Douglas-Abszess und Abszesse intraabdomineller Organe: Leber-. Milz-, Pankreasabszess - Sptkomplikalionen Mechanischer Heus durch Adhsionen, intraabdommelle Verwachsungen

Vielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit