Tratamiento

Tratamiento El tratamiento depende del tipo de fractura, segn se describe en la seccin "Tipos de fracturas del cartlago de crecimiento" de arriba. Adems, hay otros factores que pueden afectar el crecimiento del hueso y la consolidacin de la fractura. stos incluyen la edad y la salud del paciente, ciertas lesiones asociadas y la cantidad de desplazamiento de los extremos fracturados del hueso (que ocurren a travs de los cartlagos de crecimiento). Fracturas Tipo I

Estas fracturas pueden causar una alteracin del crecimiento del hueso. Muchas pueden ser tratadas con inmovilizacin mediante un yeso, pero podra ser necesario tratamiento quirrgico. Si la ciruga es necesaria, estas fracturas a menudo se tratan con fijacin interna (clavos) para mantener el hueso unido y asegurar la alineacin correcta.

Fracturas Tipo II

Estas fracturas por lo general sueldan bien, aunque a veces pueden requerir ciruga. ste es el tipo ms comn de fractura del cartlago de crecimiento. La mayora de las fracturas son tratadas con inmovilizacin mediante un yeso.

Fracturas Tipo III

Esta fractura Tipo III del fmur atraviesa la placa epifisaria y baja en la articulacin de la rodilla. La fractura se fija con tornillos. Esto restablece la alineacin normal de la articulacin.

Estas fracturas son ms comunes en los nios ms grandes. En estos nios el centro del cartlago de crecimiento ha comenzado a endurecerse, por lo que la fractura no contina atravesando el hueso, sino que forma un ngulo y quiebra el extremo del hueso. Una fractura Tipo III es tratada con ciruga y fijacin interna para asegurar la alineacin correcta del cartlago de crecimiento y de la superficie de la articulacin.

Fracturas Tipo IV

Estas fracturas comnmente detienen el crecimiento del hueso. stas son tratadas con ciruga y fijacin interna.

Fracturas Tipo V

Estas fracturas a menudo pueden ser tratadas con inmovilizacin mediante un yeso o pueden requerir ciruga. Casi siempre hay una alteracin del crecimiento con estas fracturas.

Top of page Resultados a largo plazo Las fracturas del cartlago de crecimiento deben controlarse cuidadosamente para asegurar resultados adecuados a largo plazo. En algunos casos, un puente de tejido seo se formar cruzando la lnea de la fractura, lo que impide que el hueso se alargue o provoca que el hueso se curve. Los cirujanos ortopdicos han desarrollado tcnicas para quitar el puente seo e insertar tejido graso o cartlago, u otros materiales, para impedir que el puente se vuelva a formar. En otros casos, la fractura realmente estimula el crecimiento y as el hueso lesionado es ms largo que el hueso no lesionado. Hay tcnicas quirrgicas que pueden ayudar a lograr un largo ms parejo. Las visitas de seguimiento regulares al mdico deben continuar por lo menos durante un ao despus de la fractura. Las fracturas complicadas (tipos III, IV y V) y tambin las fracturas de fmur y tibia pueden necesitar seguimiento hasta que el nio alcance la madurez esqueltica.

ras y epifisiolisis. Clasificacin y tratamiento

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Autores: Vanessa Maldonado Fuentes y Raquel Urea Vicente Coordinador: Francisco Soldado Carrera Hospital Universitario Vall dHebron Barcelona

1. Introduccin
Como mencion Rang, en 1974, Children are not just small adults, entre otras cosas por las diferencias en la anatoma, biomecnica y fisiologa del hueso peditrico condicionan diferentes patrones de fracturas, evolucin y tratamiento.

2. Clasificacin y tratamiento de las fracturas peditricas: Generalidades

2.1. Patrones de fracturas tpicas peditricas

El hueso en la edad peditrica se caracteriza por una mayor porosidad que condiciona diferencias biomecnicas y patrones de fractura diferentes al adulto.

 La fractura en rodete (o torus): se produce por mecanismo de compresin axial con impactacin en la unin metfiso-diafisaria (zona de mayor porosidad) y abombamiento de la cortical. Es una fractura estable que afecta con mayor frecuencia a tercio distal de radio y proximal de hmero. La fractura en tallo verde: es una fractura incompleta por mecanismo de inflexin. El hueso diafisario se fractura en la cortical sometida a tensin (convexidad), permaneciendo la cortical y el periostio del lado sometido a compresin (concavidad) relativamente intactos. Las localizaciones ms frecuentes son el radio, cbito y clavcula. La fractura subperistica: existe disrupcin cortical permaneciendo el periostio indemne. Pueden pasar desapercibidas en las primeras radiografas siendo tpicas en la tibia de los recin caminadores ( toddler fractures). La incurvacin plstica diafisaria: se produce por mecanismo de inflexin. El hueso sufre una deformidad progresiva longitudinal (arqueamiento sin angulacin) sin llegar a fracturarse, dando lugar a una deformidad plstica permanente (no existe capacidad de remodelacin peristica). Es tpica de huesos con corticales delgadas como el radio, cbito y peron.

3. Tratamiento
El objetivo principal ante una fractura es alcanzar la consolidacin con una alineacin aceptable en el menor tiempo posible evitando complicaciones. La capacidad de remodelacin de las deformidades, derivada de la presencia de la fisis, hace que la reduccin perfecta pueda ser deseable pero innecesaria. Para ello existen unos principios bsicos: Instaurar el tratamiento ms sencillo y de forma precoz. Reduccin adecuada en la mayora de ocasiones y anatmica si son fracturas fisarias, epifisarias o intraarticulares. Conseguir una alineacin correcta.

3.1. TRATAMIENTO ORTOPDICO

Los siguientes factores implican que el tratamiento conservador se utilice con mayor frecuencia que en el adulto:

 El periostio grueso ayuda a la estabilizacin de la fractura. Consolidacin ms rpida (tiempo de curacin inversamente proporcional a la edad). Menor tendencia a la rigidez tras la inmovilizacin. La capacidad remodeladora del hueso disminuye la necesidad de ciruga ante fracturas desplazadas. Mtodos: vendajes enyesados, traccin percutnea y transesqueltica.

3.2. Tratamiento quirrgico

A medida que aumenta la edad del paciente, desaparecen de forma progresiva los factores descritos. Por ello se precisa con mayor frecuencia el tratamiento quirrgico y el uso de implantes ms estables. Indicaciones: Fracturas fisarias articulares y articulares puras desplazadas (>2 mm). Fracaso del tratamiento ortopdico (fractura irreducible, inestable o con desplazamiento secundario). Fracturas abiertas. Fracturas con lesin vascular. Dificultad para el tratamiento ortopdico. Si existe una clara ventaja respecto al tratamiento ortopdico (menor tiempo de inmovilizacin, rehabilitacin). Existen varias tcnicas quirrgicas segn la fractura y la edad del paciente: Osteosntesis interna: agujas Kirschner, tornillos compresin, placas-tornillos, enclavado endomedular (rgido en adolescentes, elstico en menores de 13 aos), cerclajes con alambre. Osteotaxis: fijadores externos.

4. Clasificacin y tratamiento de las fracturas fisarias: Generalidades

La fisis o cartlago de crecimiento contribuye al crecimiento longitudinal de los huesos largos. El trazo de fractura suele localizarse en la capa hipertrfica que es mecnicamente ms dbil. La clasificacin de Salter y Harris (1963) es la ms prctica y utilizada en la actualidad.

4.1. Clasificacin de Salter y Harris (SH) (tabla 1)

4.2. Actores determinantes del pronstico

Gravedad de la lesin: incluye el desplazamiento, la conminucin y si es fractura cerrada o abierta (mayor riesgo de infeccin y posterior detencin del crecimiento). Edad: mayor gravedad en edades tempranas ya que la detencin del crecimiento ocasionar deformidades angulares y dismetras de mayor magnitud. Localizacin de la lesin: las fisis de fmur distal y tibia proximal aportan mayor crecimiento longitudinal que el resto. Agresiones en estas localizaciones producen mayores deformidades. I Mtodo de reduccin: maniobras de reduccin bruscas o repetitivas pueden lesionar el cartlago d e crecimiento. Es recomendable manipulaciones bajo anestesia general o bloqueo regional.

5. Fracturas de la extremidad superior

5.1. Clavcula
En general requieren tratamiento ortopdico. No existen diferencias entre el empleo de cabestrillo o vendaje en ocho de guarismo. Es recomendable inmovilizacin 3-4 semanas + 3 semanas de proteccin deportiva. Se recomienda tratamiento quirrgico cuando existe riesgo cutneo (tabla 2). Fractura obsttrica de clavcula: es la fractura obsttrica ms frecuente. El tratamiento es sintomtico. El tiempo de curacin es de 2-3 semanas. Es importante descartar parlisis braquial obsttrica (objetivar flexin activa de codo).

5.2. Hmero proximal

Es una regin de especial remodelacin al tratarse de una articulacin multiaxial y presentar una fisis con gran potencial de crecimiento (tolera mucha angulacin y desplazamiento). La mayora son fracturas fisarias Salter y Harris tipo I y II. Se inmoviliza mediante cabestrillo durante 2-3 semanas. Curacin en 6 semanas. Plantear tratamiento quirrgico en fracturas muy desplazadas y en la adolescencia mediante reduccin cerrada y osteosntesis percutnea con agujas Kirschner.

5.3. Difasis humeral

Se clasifican segn su morfologa en transversales, espiroideas u oblicuas. En general el tratamiento recomendado es inmovilizacin mediante frula en U de Palma. En la adolescencia existe mayor tendencia a la varizacin (no aceptable ms de 20) y se recomienda reduccin cerrada y osteosntesis con agujas endomedulares elsticas (Metaizeau). Fractura obsttrica de hmero: es la segunda fractura obsttrica ms frecuente. Tratamiento mediante tubotraccin.

5.4. Codo
Fracturas supracondleas de hmero: el mecanismo lesional es en extensin un 95% y en flexin un 5% de los casos. Se asocian a menudo con lesiones vasculares y nerviosas. Siguen la clasificacin de Gartland (tabla 3).

Se precisa inmovilizacin primaria (preoperatoria) en semiextensin de 30 para evitar atrapamiento neurovascular en el foco de fractura. Fracturas cndilo humeral lateral (Clasificacin de Milch). Tpica de nios de 4-10 aos. Fractura fisaria Salter y Harris tipo IV. Se trata de una fractura muy inestable por ser zona de inserciones musculares potentes con alta incidencia de no uniones con el tratamiento conservador. Se realiza una reduccin abierta y fijacin con agujas Kirschner que se retiran a las 4-5 semanas. Fracturas cndilo humeral medial: menos frecuente que la del cndilo lateral, sigue la misma clasificacin y pauta de tratamiento. Fracturas avulsin epicndilo medial: tpica de nios de 9-13 aos. En el 50% de las ocasiones se relaciona con una luxacin de codo. Se asocia a lesin nervio cubital. Gran tendencia a contractura en flexin del codo con la inmovilizacin, por lo que se recomienda tratamiento funcional con movilizacin precoz y/u osteosntesis estable (tornillos canulados). El tratamiento quirrgico est indicado en caso de desplazamiento >5 mm, incarceracin articular o lesin del nervio cubital. Fracturas cuello de radio. Corresponden a fracturas fisarias Salter y Harris tipo I y II. El tratamiento depender de los grados de angulacin: <30: Inmovilizacin braquial a 90 posicin neutra 3 semanas. 30-60: Reduccin cerrada y frula braquial 3 semanas.

 >60: Reduccin cerrada y fijacin con aguja endomedular segn tcnica Metaizeau con frula braquial 3 semanas. Evitar reduccin abierta. Alta incidencia de rigidez articular

5.5. Antebrazo
La principal limitacin es la alteracin de la pronosupinacin. La deformidad tolerable depende de la edad y la proximidad de la fractura a la fisis. Fracturas en rodete de radio: se trata de una fractura estable. Tanto la frula antebraquial como el vendaje convencional 2-3 semanas son efectivos para el control del dolor (medidas antilgicas). Fracturas metafisarias de radio con o sin fractura de cbito: se realiza una reduccin cerrada bajo sedacin e inmovilizacin mediante yeso circular antebraquial durante 4-6 semanas. La capacidad de remodelacin es de 10 por ao de crecimiento. Si el ndice de Hyndman es menor de 0,7 no hay diferencias en el resultado final entre yeso antebraquial y braquial. En las fracturas con afectacin fisaria existe una alta incidencia de cierre fisario prematuro a nivel de cbito distal (30-50%). Dada la gran capacidad de remodelacin, no son recomendables maniobras de reduccin 10-14 das postfractura por el alto riesgo de dao fisario Fracturas diafisarias de radio con o sin fractura de cbito: se producen por mecanismo rotacional con lesiones en supinacin (pex volar) o pronacin (pex dorsal). La maniobra de reduccin es inversa al mecanismo lesional. Tallo verde: reduccin y yeso circular braquial 4 semanas. Deformidad plstica: hipercorreccin progresiva y yeso circular braquial 3 semanas. Fractura completa: reduccin y estabilizacin mediante: Yeso circular braquial (estable). Agujas Metaizeau y frula de yeso braquial 2 semanas (inestable). Placas-tornillos (adolescentes).

6. Fracturas de la extremidad inferior

6.1. Fmur proximal (clasificacin de Delbet) (tabla 4)

6.2. Difasis femoral

El tratamiento depende principalmente de la edad: Perodo neonatal: arns de Paulik. Hasta 5 aos: inmovilizacin con yeso pelvipdico bajo anestesia general. De 5 aos hasta adolescencia: Reduccin cerrada y osteosntesis con clavos endomedulares elsticos. Adolescente: reduccin cerrada y osteosntesis con clavo rgido.

6.3. Rodilla
Fracturas distales de fmur: corresponden a fracturas fisarias Salter y Harris (SH) tipo II, III y IV. Presentan alta incidencia de puentes fisarios. Tratamiento: SH II: reduccin cerrada y yeso. Si hay inestabilidad asociar osteosntesis con agujas Kirschner

 SH III-IV: reduccin abierta y osteosntesis con tornillos canulados Fracturas tubrculo intercondleo: son fracturas-avulsin del ligamento cruzado anterior. Siguen la Clasificacin de Meyers-McKeever (tabla 5). Fracturas tuberosidad tibial anterior (clasificacin de Ogden): Son fracturasavulsin del tendn rotuliano (tabla 6). Fracturas fisarias de tibia proximal: en fracturas no desplazadas yeso cruropdico 4-6 semanas, y en desplazadas reduccin cerrada y estabilizacin con agujas Kirschner. Alta incidencia de lesin vascular relacionado con la divisin popltea

6.4. Difasis tibial

No desplazadas: yeso circular cruropdico 6-12 semanas. Desplazadas y/o inestables: enclavado endomedular (elstico si hay fisis abiertas o rgido si hay fisis cerradas). Abiertas: fijador externo.

 Fractura en tallo verde con deformidad en valgo. Precisa de reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso cruropdico. Riesgo de deformidad progresiva en valgo por estmulo de la fisis medial Fracturas diafisarias de tibia subperisticas (toddler fracture). Fracturas tpicas de nios menores de 2 aos (recin caminador), espiroideas por mecanismo rotacional. En ocasiones no se visualizan radiolgicamente hasta la aparicin de la reaccin peristica. Se tratan de forma conservadora con botina de yeso circular 2-3 semanas.

7. Tobillo
Adems de la clasificacin anatmica de Salter y Harris (SH) siguen la clasificacin de Dias-Tachdjian (mecanismo lesional) (tabla 7). Tratamiento: SH tipo I y II: no desplazadas, botina yeso 4-6 semanas; desplazadas, reduccin cerrada + osteosntesis agujas Kirschner y botn yeso 6 semanas. SH tipo III y IV: reduccin cerrada/abierta y osteosntesis agujas Kirschner o tornillos canulados y botn de yeso durante 6 semanas. Fracturas transicionales del adolescente de tibia distal: fracturas que tienen lugar durante la transicin de esqueleto inmaduro a maduro. Su morfologa viene condicionada por el cierre asimtrico de la fisis (tabla 8).

http://www.revistaciencias.com/publicaciones/EEEupVkZFVkCmyNDaB.php http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=getDataForDownload&id_revista=32& id_articulo=12233&pdfFile=Or95-18.pdf