COLELITIASIS Fisiologa Las vas biliares, tanto las intrahepticas como las extrahepticas tienen como funcin principal

al servir de va para la excrecin de la bilis desde la clula heptica hasta el duodeno, donde va a ejecutar sus acciones fisiolgicas. La bilis la produce el hgado constantemente y va siguiendo por los conductillos ms finos y despus por lo ms gruesos hasta llegar el hilio donde alcanza los conductos hepticos derecho e izquierdo, heptico comn y coldoco. Al contrario de otras secreciones digestivas que se vierten en el tubo digestivo constantemente, la bilis solo alcanza a este durante los perodos digestivos, por un mecanismo neurohormonal. Al llegar el segmento distal del coldoco se encuentra con el esfnter de Oddi, el cual est cerrado en los perodos interdigestivos y que para vencerlo hace falta una presin entre 12 y 16 cm de H2O. Al no poder pasar al duodeno, refluye por el coldoco al cstico y despus a la vescula, donde se concentra, pues este rgano tiene la funcin de aumentar la concentracin de la bilis absorbiendo el agua y algunos electrlitos; as se tiene que la bilis vesicular es de 6 a 7 veces ms concentrada que la bilis heptica y coledociana. Durante el perodo digestivo, al pasar los alimentos cidos ricos en grasas al duodeno, estos provocan que en la mucosa de este se libere una hormona, la colecistocinina, la que por va sangunea hace que se contraiga enrgicamente la vescula y se relaje el esfnter de Oddi y entonces afluye al duodeno, la bilis de los conductos biliares primero y despus la de la vescula. Adems del mecanismo hormonal interviene el nervioso por intermedio del vago. Al llegar la bilis al duodeno, comienza a realizar sus funciones digestivas, que consisten en facilitar la absorcin de las grasas y de las vitaminas liposolubles: A, D, E y K, esta ltima muy importante para los fenmenos de la coagulacin sangunea. Cualquier afeccin que a lo largo de toda la extensin del tractus biliar impida el flujo de la bilis, va a provocar su retencin, constituyendo esto un sndrome muy importante, el ictrico, que es grave, independientemente de su etiologa. Anatoma patolgica Existen primordialmente 2 tipos de clculos de colesterol generalmente nicos, redondeados y son de color blando amarillentos que al fragmentarse muestra cristales planos. Los de bilirrubinato son mltiples, pequeos, de color negro, casi siempre en pacientes afectados de anemia hemoltica de tipo congnito o en aquellas afecciones en que se produzca un aumento de la excrecin de pigmento en la bilis. Los clculos mixtos estn formados de colesterol, bilirrubinato y carbonato de calcio; tambin son mltiples pequeos y facetados. Constituyen 80 % de todas las litiasis. Fundamentalmente se forman en la vescula y emigran posteriormente al coldoco y otros conductos biliares. Sin embargo, en algunos pases del Extremo Oriente se detectan litiasis intrahepticas sin litiasis vesicular, esto se debe a la asociacin con algunos tipos de parasitosis (Clonorchis sinensis y Fasciola heptica). Despus de la colecistectoma pueden observarse clculos en el coldoco; estos pudieran tener su origen en 2 causas: Clculos que pasan inadvertidos durante la operacin y despus aumentaron de tamao y comenzaron a dar sntomas, son los retenidos. O ms raramente los que se formaron posteriormente en el coldoco constituyendo los recidivantes. La presencia de litiasis coledociana nos hace pensar que existe concomitantemente una afeccin del mpula de Vater (Odditis), que condiciona un estasis biliar, factor importante en la formacin de estos clculos. La litiasis biliar puede transcurrir sin ninguna lesin en la vescula, pero en la gran mayora de los casos aparecen lesiones de la pared vesicular como son: lesiones atrficas o hipertrficas en la mucosa y lceras debido a la presin de los clculos. La capa muscular puede estar hipertrofiada y encontrarse depsitos de lpidos en el tejido muscular, tambin pueden aparecer divertculos de la mucosa en el interior de esta capa (senos o criptas de Rokitansky Achoff). Estas criptas casi siempre contienen bilis, pigmentos, cristales de colesterol o pequeos clculos. La evolucin de este proceso de inflamacin crnica puede llevar a la vescula a retracciones e hipertrofias cicatriciales con aparicin de tejido esclerofibroso, perdiendo este rgano su forma normal, se denomina entonces colecistitis crnica escleroatrfica. Cuadro clnico La litiasis biliar puede evolucionar sin ningn sntoma y ser catalogada como silenciosa o sintomtica; segn algunos autores la proporcin de enfermos de esta forma es de 20 a 30 %. Esta forma clnica puede convertirse en sintomtica en cualquier momento. La forma sintomtica tiene caractersticas clnicas que permiten suponer su diagnstico. El principal sntoma de esta entidad es el dolor, el cual se presenta en 2 variantes: primero un dolor de intensidad ligera a moderada, localizado en el epigastrio o hipocondrio derecho, que se irradia a la espalda en la regin escapular y al hombro derecho. Este dolor no es constante, se puede aliviar espontneamente o necesitar algunos

medicamentos. Casi siempre aparece despus de la ingestin de comidas copiosas y ricas en grasas. La otra forma del dolor es la intensa denominada tambin clico biliar, vesicular o heptico, que tiene las mismas localizaciones e irradiacin. No es frecuente y casi siempre aparece 2 3 h despus de la ingestin de comidas ricas en grasas o alimentos no tolerados: fisiopatolgicamente segn algunos autores, se debe a un espasmo de algn segmento de la va biliar, contraccin enrgica de la vescula biliar, aumento brusco de la presin dentro de las vas biliares o distensin de la cpsula heptica de Glisson. Estos dolores se pueden acompaar de vmitos, sobre todo en forma intensa. Se describen tambin una serie de sntomas vagos que numerosos autores han denominado dispepsia vesicular. Estos sntomas sern: eructos, distensin abdominal, ardores, flatulencia, intolerancias alimenticias (alimentos ricos en grasas, por ejemplo: huevos y chocolate), pirosis, aerofagia, etc. Segn algunos autores estos sntomas no seran exclusivos de la litiasis biliar y a ello se debe que algunos pacientes, despus de tratados quirrgicamente, no le desaparecen estos sntomas disppticos. Al examen fsico estos pacientes, tienen muy pocos signos. As, por ejemplo, un nmero pequeo de ellos tienen una vescula palpable, a un nmero mayor se les despierta un dolor al practicar la maniobra de Murphy. Estos seran los sntomas y signos de la litiasis vesicular no complicada, pero cuando esta evoluciona hacia otra forma (colecistitis aguda, litiasis coledociana, etc.) a esta sintomatologa se le puede aadir los siguientes sntomas: ictericia; esta puede ser ligera o intensa, es necesario que el paciente sea visto a la luz natural pues la luz artificial no permite ver una ictericia ligera. Acompaando a la ictericia por lo general es intermitente. La fiebre es tambin sntoma de complicacin, sea aquella aislada o acompaada de escalofros. En el caso de pacientes ancianos estos sntomas pueden aparecer en la forma escrita anteriormente o muy atenuados; es frecuente en los pacientes de edad avanzada, al haber transcurrido la mayor parte del tiempo sin ningn sntoma y debutar la sintomatologa con una complicacin aguda. En la embarazada es posible que aparezcan por primera vez los sntomas propios de una litiasis vesicular; aunque los sntomas disppticos se enmarcarn en los propios de ese estado; tambin aqu se detecta con cierta frecuencia la aparicin de la enfermedad por una de sus complicaciones: colecistitis aguda, impacto del cstico, etc. COLECISTITIS AGUDA La colecistitis aguda es una de las entidades patolgicas ms comunes entre los casos de abdomen agudo quirrgico. Su presentacin es ms frecuente por encima de los 50 aos de edad y es mayor la proporcin del sexo femenino. La etiologa calculosa de la colecistitis aguda llega al 95% de los casos; otras causas no litisicas son las infecciones, el reflujo del jugo pancretico a la vescula, bridas y neoplasias; en los ancianos puede presentarse obstruccin de la arteria cstica por esclerosis produciendo la colecistitis aguda vascular con isquemia y necrosis. La patologa de la colecistitis aguda est en relacin generalmente con la obstruccin del flujo biliar, causada por un clculo enclavado en el cuello o en el cstico que desencadena el cuadro inflamatorio agudo con distensin vesicular, edema y compromiso de la irrigacin, a lo que se agrega proliferacin bacteriana; la progresin puede llevar al empiema vesicular o a la necrosis y gangrena con perforacin en cavidad libre (peritonitis) o perforacin a la va digestiva con la formacin de fstulas e incluso producir obstruccin intestinal (leo biliar) por el pasaje de clculos grandes. En algunos casos puede suceder la movilizacin del clculo que obstrua la vescula y regresionar el cuadro clnico si la patologa no est muy avanzada, pero permanecen latentes las condiciones para un nuevo cuadro agudo. Cuadro Clnico En el 80% de los casos de colecistitis aguda existe historia previa de sintomatologa vesicular, el cuadro agudo se presenta generalmente en forma brusca y en otros casos puede ser progresivo. El sntoma ms comn es el dolor intenso en cuadrante superior derecho o en epigastrio con irradiacin escapular en el 40% de los casos, se acompaa de nuseas y vmitos en el 85%. Al examen clnico se encuentra dolor en hipocondrio derecho con hiperestesia y defensa muscular; en algunos casos puede palparse la vescula y en otros la presencia de un plastrn vesicular despus de varias horas. Es comn la presencia de fiebre con o sin escalofros previos. La ictericia es relativamente poco frecuente, as como la coluria, generalmente se deben a edema u otra forma de obstruccin de las vas biliares. El diagnstico diferencial debe hacerse con otros cuadros de abdomen agudo y con algunos procesos dolorosos extraab-dominales. Los exmenes de laboratorio casi siempre demuestran leucocitosis; el aumento de bilirrubina corrobora la ictericia lo mismo que la deteccin de elementos biliares en la orina. El examen auxiliar ms til para el diagnstico es la ecografa o la TAC, a falta de estos puede ser til la radiografa simple de abdomen e incluso una colangiografa endovenosa, estos estudios pueden demostrar clculos radiopacos, presencia de gas en vescula (infeccin por clostridium) o aire por la presencia de una fstula.

 Complicaciones En la evolucin de las colecistitis agudas pueden presentarse complicaciones como perforacin en cavidad libre (peritonitis aguda) o perforacin crnica al ser bloqueada, generalmente por epiplon con formacin de abscesos subhepticos o intrahepticos. Fstulas, las ms frecuentes son al duodeno, le siguen con menos frecuencia al colon y al estmago; por las fstulas pueden pasar clculos desde la vescula, si son de gran tamao producen obstruccin al detenerse en la vlvula iliocecal, cuando se trata de fstulas colecistoduodenales. Las colangitis y pancreatitis se presentan por la obstruccin del coldoco terminal al migrar los clculos. Tratamiento Desde hace muchos aos se discute sobre la necesidad de una intervencin quirgica de urgencia; se han esgrimido mltiples razones por uno y otro lado; sin embargo est plenamente aceptado que el tratamiento operatorio, sea de urgencia o electivo es el procedimiento ms adecuado; como conclusin de esta discusin se puede afirmar que la oportunidad de la operacin debe estar con relacin a la evolucin del cuadro clnico; si progresa en su gravedad se impone la ciruga de urgencia, pero si la evolucin es satisfactoria la operacin puede ser postergada. La ciruga laparoscpica es la mayormente utilizada. El tratamiento mdico debe iniciarse de inmediato con hidratacin y antibiticos. COLECISTITIS CRNICA La colecistitis crnica asociada con litiasis o sin clculos, es la patologa ms frecuente por la que se practican intervenciones quirrgicas de la vescula y vas biliares. Se presenta en pacientes por encima de los 40 aos de edad, ms raramente en menores, es ms frecuente en el sexo femenino en proporcin de 3 a 1, especialmente en mujeres obesas y multparas El estudio anatomopatolgico demuestra inflamacin crnica de la mucosa y frecuentemente de las otras capas de la pared vesicular, secundaria a litiasis o a infecciones repetidas; en ms del 90% de los casos la colecistitis crnica se acompaa de clculos vesiculares. Debido a la inflamacin, en ocasiones la vescula puede estar distendida y en otras retrada por fibrosis (vescula escleroatrfica). Cuadro Clnico: El cuadro clnico suele ser muy variable y confundirse con otros trastornos, puede presentarse con un ataque de dolor inicial o con sntomas poco manifiestos e incluso algunos casos pueden cursar asintomticos; la sintomatologa a menudo se presenta por episodios peridicos variables en acentuacin y regresin. El dolor es el ms frecuente de los sntomas, de intensidad variable que va desde una leve dolorabilidad hasta muy intenso (clico biliar), acompaado a veces de nuseas y vmitos; el dolor se produce por distensin vesicular o por espasmos de la musculatura del rgano, se localiza en epigastrio e hipocondrio derecho, se irradia con frecuencia hacia la regin escapular y al hombro derechos; cuando se manifiesta como una dolorabilidad persistente se presenta generalmente el signo de Murphy positivo que indica dolor en el punto cstico. Otra manifestacin sintomatolgica es la dispepsia desencadenada o agravada por ingestin de alimentos grasos; los sntomas de la dispepsia son distensin abdominal postprandial, a menudo con eructos, digestin lenta, flatulencia y halitosis; nuseas y vmitos suelen acompaar a la dispepsia aunque generalmente se presentan con el dolor clico. El examen clnico no demuestra mayores signos, en algunos pacientes puede encontrarse el signo de Murphy positivo; ocasionalmente se observa ictericia y coluria, sin embargo en la mayora de estos casos existe patologa de vas biliares asociada. Diagnstico El diagnstico de colecistitis crnica se basa en la historia clnica sobre todo en la anamnesis; la ecografa es el examen auxiliar ms utilizado en la actualidad para confirmar el diagnstico precisando el contenido vesicular y el estado de su pared. La TAC es otro examen de gran importancia para el diagnstico, pero menos utilizada que la ultrasonografa, sobre todo por motivos econmicos. Los estudios radiogrficos de colecistografa y colangiografa an son utilizados en lugares donde no se cuenta con equipos y/o especialistas en ecografa y TAC. LITIASIS COLEDOCIANA Concepto. Es la presencia de clculos en las vas biliares extrahepticas: conductos hepticos y coldocos. Etiologa. La aparicin de clculos en las vas biliares extrahepticas puede tener 2 orgenes: 1. El clculo emigr desde la vescula a travs del cstico y se localiz en el coldoco, y con el transcurso del tiempo este clculo fue creciendo y en un momento determinado puede impactarse en la porcin terminal del conducto y propiciar la aparicin de sntomas clnicos. 2. El clculo se form desde el principio en el conducto; este hecho se produce cuando hay estasis, bacterias, y adems, alguna anormalidad como seran la estenosis, parsitos; esta ltima variedad de clculos coledocianos, son de bilirrubinato de calcio. De 5 a 10 % de los pacientes con litiasis vesicular, hacen litiasis del coldoco.

Sntomas. Los clculos en el coldoco pueden ser silentes durante mucho tiempo y en un momento determinado comenzar a producir sntomas. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: dispepsias digestivas anlogas a la de litiasis vesicular, dolor en hipocondrio derecho, que puede llegar a ser al clico vesicular, nuseas y vmitos. Otras veces, su primer sntoma es la ictericia, que es su signo ms caracterstico y la que hace sospechar esta complicacin. En un nmero menos de ocasiones aparece la conocida Triada de Charcot: dolor en hipocondrio derecho (de moderado a intenso) fiebre alta en agujas, acompaada de escalofros e ictericia, siendo esta la forma ms grave de la litiasis coledociana. Este cuadro clnico es una complicacin dentro de la litiasis coledociana y es conocida como colangitis aguda supurada. A estos sntomas Reynolds aadi el shock y la depresin del sistema nervioso central (SNC) y constituyeron la pentada del citado autor. Exmenes complementarios. En la actualidad existen una serie de investigaciones complementarias que permiten en relativo poco tiempo hacer el diagnstico de esta afeccin y rpidamente instaurarle el tratamiento. Hace unos aos era algo difcil llegar rpidamente al diagnstico, por ejemplo: si el paciente no era ictrico se le indicaban exmenes radiolgicos como, la colecistografa y la colangiografa intravenosa, que con frecuencia no permitan determinar la causa; otras veces si el enfermo era ictrico se usaba la colangiografa percutnea transheptica, que era ms efectiva, pero que tena sus riesgos y que con el uso de la aguja de Shiba, se hizo menos traumtica. Sin embargo, en los ltimos 15 a 20 aos con el advenimiento de las exploraciones endoscpica, con los aparatos flexibles de fibra ptica todo cambi, realizndose la colangiografa retrgrada endoscpica. Adems, un poco ms tarde se desarroll la ecografa que con los equipos de ltima generacin permiten sin producir ninguna lesin ni molestia al paciente, llegar a determinar causa o topografa, del origen de la sintomatologa. Tambin, se pueden usar la TAC y la RMN. Todos estos adelantos investigativos han dado un vuelco total al diagnstico de las afecciones litisicas de las vas biliares permitiendo en poco tiempo llegar al diagnstico de certeza, del origen del clculo y de su localizacin. Adems, de estas investigaciones imagenolgicas debe indicarse en estos pacientes otros exmenes, que permita determinar el estado del funcionamiento heptico y la repercusin en el organismo en general. As prescribir un estudio hematolgico para observar la hemoglobina, hematcrito y leucograma con diferencial, coagulograma para determinar el tiempo de protombina si hubiese ctero, estudios de las enzimas hepticas: TGO y TGP, adems bilirrubina total directa e indirecta y fosfatasa alcalina. Con estos exmenes se define la localizacin del obstculo en la va biliar, los dficit en el organismo y rpidamente, despus de corregir estos indicarle el tratamiento adecuado, que casi siempre es quirrgico. COLANGIOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA (CPRE) endoscopic retrograde colangiography Exploracin radiolgica y endoscpica que se realiza localizando con el duodenoscopio de visin lateral la ampolla de Vater, canulndola y rellenando de contraste radioopaco las vas biliares y el conducto pancretico, para diagnosticar enfermedades de las vas biliares y del pncreas. Tcnica Se utiliza un duodenoscopio, que es un endoscopio de una longitud mayor a la del gastroscopio (que se usa para laesofagogastroduodenoscopia) que adems tiene visin lateral (la mayora de endoscopios tiene visin frontal). La visin lateral permite la localizacin de la papila mayor o ampolla de Vater y de la papila menor o accesoria, ambas se encuentran en la segunda porcin deduodeno. Usualmente es el ampolla de Vater el punto de inters ya que es a travs de esta que drena tanto la va biliar como el conducto pancretico principal. La papila menor solo es de inters en el estudio de una anomala congnita llamada pncreas divisum. Al canular el mpula de Vater se puede inyectar medio de contraste y es all cuando entran a funcionar los Rayos X, por medio de fluoroscopa que es un estudio dinmico. Se obseva como en una pelcula cmo avanza el medio de contraste y dibuja la va biliar o pancretica. Permite determinar su anatoma y detectar deformidades, presencia de clculos, de tumores o de estrecheces. Si se detecta alguna anormalidad, con frecuencia se pasa a la fase teraputica. Complicaciones Es un procedimiento seguro, sin embargo no est exenta de compilaciones. La ms frecuente es la pancreatitis post CPRE. Es inducida por la inyeccin de medio de contraste a la va biliar o por el edema del esfnter que impide un drenaje adecuado del jugo pancretico. Se presenta en un 6% de todas las CPRE. Algunos factores aumentan su incidencia como una va biliar no dilatada, el ser mujer, el ser joven, la canulacin dificultosa y la realizacin de esfinterotoma. Otras complicaciones menos frecuentes pero potencialmente ms peligrosas son la perforacin intestinal, el sangrado y la colangitis.

Tambin se agregan las complicaciones relacionadas con la sedacin del paciente y no con el procedimiento como son la broncoaspiracin y el paro respiratorio. Todas las complicaciones pueden ser tratadas y constantemente hay nuevas opciones para disminuir algunas como la pancreatitis post CPRE.
COMPLICACIONES HEMORRAGIAS LEVES Datos clnicos de hemorragia. Disminucin en grs de Hb. No requiere transfusin. Escape posible o leve de medio de contraste, puede ser tratado medicamente 8 ( 3 das o menos ). Pancreatitis clnica, requiere hospitalizacin o estancia mayor a la estimada previamente. Temp. Mayor de 38 grados C. Dentro de las primeras 24 48 hrs. Expulsin espntanea o nueva CPRE MODERADAS Transfusin (4U o menos). Sin requerir Ciruga Cualquier perforacin tratada medicamente ( 4 10 das). Pancreatitis que requiere hospitalizacin de 4 10 das. Enf. Febril sptica que requiere mas de 3 das de Tx. o nueva CPRE. Intervencin percutnea. SEVERAS Transfusin de 5 U o ms o Intervencin angiografica o Qx. Tratamiento mdico durante ms de 10 das de intervencin percutnea o Qx. Hosp. > de 10 das o pancreatitis hemorragica o flemn o seudoquiste. Choque sptico o intervencin Qx. Intervencin Qx.

PERFORACIN

PANCREATITIS

INFECCIN IPACTACIN DE CANASTILA

18.3. COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA 1. INDICACIONES En la actualidad se consideran las mismas indicaciones que se tienen para la ciruga convensional. 2. CONTRAINDICACIONES Actualmente las contraindicaciones son practicamente las mismas que se tienen en la ciruga convencional. 3. EL EQUIPO Comprende un sistema de imagen integrado por una Video Cmara y un Procesador, un Laparoscopio, una fuente de luz fra y un monitor de alta resolucin. Un insuflador de CO2 (de flujo mayor a 9 l... x minuto) Los materiales que se emplean: Aguja de Veress Trcares con sistema de proteccin de 10 mm y de 5 mm Pinzas de diseccin endoscpica Pinzas de traccin endoscpica Electrodos de diseccin, con extremos o puntas de diferentes formas Tijera endoscpica Clipera endoscpica Equipo de aspiracin e irrigacin 4. TCNICA QUIRRGICA Posicin del paciente y del Equipo Quirrgico Tradicionalmente se considera que existen 2 escuelas; sin embargo no hay la ventaja dramtica de una sobre la otra. La preferencia del cirujano al respecto estar dada por su entrenamiento y su experiencia. Posicin Europea El paciente se encuentra en decbito dorsal con las piernas separadas, colocndose el cirujano entre ellas y sus ayudantes a la izquierda y a la derecha del cirujano. Posicin Americana El paciente est en decbito dorsal y el cirujano se ubica en el lado izquierdo del paciente junto a l, el ayudante que hace de camargrafo y un asistente al frente, esto es a la derecha del paciente. 5. TIEMPOS DE LA CIRUGA Instalacin del Neumoperitoneo.- Consiste en inyectar en la cavidad abdominal un gas CO2 a fin de crear un espacio real que permita trabajar con la mayor libertad de movimiento. En la tcnica cerrada Se introduce la aguja de Veress a travs del ombligo y luego de comprobar que se encuentra en la cavidad, se inicia la insuflacin de CO2 en forma progresiva. En la tcnica abierta Se hace una diseccin en la pared abdominal llegando al plano peritoneal, posteriormente se introduce un trcar auto- esttico de HASSON y se inicia la insuflaccin del CO2 por dicho trcar.

 COLOCACIN DE LOS TRCARES Habindose colocado el primer trcar por el ombligo, el Laparoscopio ingresa por l a la cavidad permitiendo hacer una exploracin de todas las vsceras abdominales. Los otros trcares de trabajo se colocan bajo visin directa, y su ubicacin ser de acuerdo a la tcnica que se emplee. La Ciruga Laparoscpica a travs de pinzas largas y otros instrumentos practica los mismos gestos quirrgicos que se tienen en la ciruga convencional. Se tracciona suavemente la vescula y se diseca a nivel del bacinete, hasta tener claramente identificados los elementos del tringulo de Calot; se deben observar: conducto cstico, la arteria cstica y la va biliar principal. Se introduce la clipera y se colocan clips en la arteria y el conducto cstico; posteriormente se seccionan dichas estructuras. Si el cirujano considera adecuado puede colocar un catter en el conducto cstico y por medio de l tomar una Colangio-grafa intraoperatoria. Habindose clipado y seccionado el conducto cstico y la arteria, slo resta despegar la vescula de su lecho, lo cual se consigue con una cuidadosa diseccin mediante el gancho monopolar. Completada la liberacin de la vescula se hace hemostasia y se lavan el lecho vesicular y el hgado. Posteriormente se retira la vescula por el orificio del ombligo. 6. POSTOPERATORIO Los pacientes toleran la va oral y deambulan luego de 6 horas de la ciruga y el dolor postoperatorio es bastante bien tolerado. En general la evolucin de estos pacientes permite su alta del Hospital en las 24 48 horas postoperatorias. CONVERSIN Se conoce con este nombre al hecho de tener que suspender el desarrollo de una ciruga laparoscpica y continuar con una ciruga convencional. Las causas de conversin son diversas y entre ellas tenemos: Sangrado intraoperatorio no controlado, Sospecha de lesin en la va biliar, Dificultad para reconocer claramente las estructuras anatmicas, Presencia de Neoplasia maligna no sospechada, Experiencia del equipo quirgico. COMPLICACIONES Hay complicaciones en cada uno de los tiempos de la ciruga: en la introduccin de los trcares, complicaciones por el CO2, lesiones de la va biliar, hemorragias, etc. Durante los primeros aos en la aplicacin de esta tcnica, la morbimortalidad fue mayor que en la ciruga convencional. Un factor muy importante de esta morbimortalidad elevada fue la inexperiencia, la falta de un entrenamiento ptimo de los cirujanos. Sin embargo, actualmente, habindose superado la famosa Curva de aprendizaje, la ciruga laparoscpica ofrece ventajas sobre la ciruga convencional.