Anemias en la infancia.

Anemia ferropnica
J.M. Merino Arribas
Servicio de Pediatra. Hospital General Yage. Burgos

Resumen

Palabras clave

La anemia es un hallazgo de laboratorio frecuente en la infancia que afecta al 20% de los nios en los pases desarrollados. La anemia ferropnica es la ms comn, afectando al 3% de lactantes y al 2% de mujeres adolescentes. Los principales factores que contribuyen a la anemia son los depsitos de hierro al nacer, la cantidad de hierro en la dieta, la frecuencia de infeccin y los antecedentes genticos del nio. Desde el punto de vista fisiopatolgico, la anemia se origina por tres mecanismos: destruccin aumentada de hemates, prdidas de sangre y produccin insuficiente. Desde el punto de vista morfolgico, puede ser dividida en funcin del volumen corpuscular medio en: microctica, normoctica y macroctica. La mayora de los nios con anemia estn asintomticos. Los sntomas estn relacionados con la causa, la severidad y la duracin de la anemia. La ferropenia y la anemia ferropnica se asocian a retraso de crecimiento, retraso del desarrollo y alteraciones de la conducta que pueden persistir a lo largo de toda la infancia. En la mayora de los casos, una historia clnica y examen fsico detallado y unas pocas pruebas de laboratorio (hemograma, ndices eritrocitarios y extensin de sangre perifrica) son suficientes para orientar el diagnstico. El tratamiento se basa en la suplementacin de hierro, vitamina B12 o cido flico (anemias nutricionales) o eritropoyetina (anemias por produccin insuficiente). Puede ser necesaria la terapia transfusional en algunos tipos de anemia (anemias hemolticas, anemias agudas por prdida de sangre). Anemia; Nios; Anemia ferropnica; Revisin.

Abstract

Key words

ANEMIA IN THE CHILDHOOD. IRON DEFICIENCY ANEMIA Anemia is a common laboratory finding in childhood wich affects to 20% of children in industrialized countries. Iron deficiency anemia is the most common form and is finding in 3% of infants and 2% of adolescent females. Iron stores at birth, iron intake, infection and genetic familiar history were the principal factors in the origin of anemia. Anemia may occur as a consequence of excess red blood cell (RBC) loss, excess RBC destruction, or insufficient RBC production. Mean corpuscular volume (MCV) may discriminate between microcityc, normocytic an macrocytic anemia. Most of children with anemia were asimptomatic. Symptoms will relate to the underlying etiology and the severity and duration of the RBC dficit. Children with iron deficiency and iron deficiency anemia are at risk for developmental and behavioral delays and growth retardation. In most of cases, a detailed clinical history and physical examination and a few laboratory test (complete blood cell count, RBCindices and peripheral blood smear) are sufficient to make a diagnosis. Treatment with iron, vitamin B12 or folic acid suplementation for nutritional anemias is recommended. Recombinant human erythropoyetin may be utilized as a treatment for anemia due to RBC underproduction. Transfusion could be indicated in the treatment of anemia due to RBC loss or RBC hemolysis. Anemia; Children; Iron deficiency anemia; Review.

Pediatr Integral 2004;VIII(5):385-403.

EPIDEMIOLOGA La anemia ferropnica afecta al 3% de los nios mayores de dos aos y al 1-3% de los adolescentes. Se estima que al menos el 20% de los nios en Estados Unidos y 80% de los nios en los pases en desarrollo desarrollarn una anemia en algn momento en sus

primeros 18 aos de vida. La anemia ferropnica afecta al 3% de los nios mayores de dos aos y al 1-3% de los adolescentes. Los principales factores que contribuyen a la anemia son los depsitos de hierro al nacer, la cantidad de hierro de la dieta, la frecuencia de infeccin y los antecedentes genticos del nio. La anemia puede ocasionar un aumento del trabajo

cardiorrespiratorio generando una mala tolerancia al ejercicio, fatiga, dificultad respiratoria o fallo cardiaco congestivo. En los nios, puede ocasionar retraso de crecimiento, retraso del desarrollo y alteraciones de la conducta, que pueden persistir a lo largo de toda la infancia, as como aumento de la sensibilidad a las infecciones.

385

TABLA I. Valores normales de hemoglobina, hematocrito y volumen corpuscular medio (VCM)

Hemoglobina (g/dL) Edad (aos) Recin nacido 1 semana 2 semanas 2 meses 0,5-1,9 2-4 5-7 8-11 12-14: Femenino Masculino 15-17: Femenino Masculino 18-49: Femenino Masculino Media Lmite inferior (-2DS) 13,5 13,4 12,5 9,0 11,0 11,0 11,5 12,0 12,0 12,5 12,0 13,0 12,0 14,0

Hematocrito (%) Media

VCM (3)

Lmite Media Lmite inferior (-2DS) inferior (-2DS) 42 42 42 30 33 34 35 36 36 37 36 38 37 40 108 107 105 96 77 79 81 83 85 84 87 86 90 90 98 88 86 77 70 73 75 76 78 77 79 78 80 80

16,5 17,5 16,5 11,5 12,5 12,5 13,0 13,5 13,5 14,0 14,0 15,0 14,0 16,0

51 54 51 35 37 38 39 40 41 43 41 46 42 47

DEFINICIN La anemia se define como una hemoglobina o hematocrito mayor de dos desviaciones estndar por debajo de la media correspondiente para la edad. La anemia se refiere a una masa eritrocitaria, cantidad de hemoglobina y /o volumen de hemates menor del normal. Clnicamente esto se describe como un hematocrito (% de hemates de un volumen de sangre entera) o hemoglobina (concentracin medida directamente) mayor de dos desviaciones estndar por debajo de la media para la edad. Para los nios entre 6 meses y dos aos esto representa una concentracin de hemoglobina < 11 g/dL o un hematocrito < 33% (Tabla I). Como la definicin de anemia se basa en una poblacin normal con una distribucin de la hemoglobina en campana, un 2,5% de los nios sanos que no tienen infeccin, deficiencia de hierro ni anemia hereditaria identificable tendrn concentraciones de hemoglobina inferiores a 11 g/dL. Esto se denomina anemia estadstica. Por otro lado, los nios con enfermedades cardiacas o respiratorias crnicas pueden tener necesidades aumentadas de oxgeno; estos nios presentarn

sntomas sugestivos de anemia con cifras de hemoglobina o hematocrito por encima de los valores considerados como lmite inferior de la normalidad. Para detectar la anemia se prefieren muestras de sangre venosa. Si se utilizan muestras capilares, el lugar del pinchazo debe ser calentado previamente y la sangre debe fluir libremente. El hematocrito est influido por cambios en el estado de hidratacin, cambios posicionales supino/prono, estrs, vasoconstriccin, todos los cuales suelen acompaar a la extraccin de sangre en los nios pequeos. Por ello, no se recomienda el uso del hematocrito como nico test en la valoracin de la anemia en los nios. FISIOPATOLOGA DE LA ANEMIA Para mantener una oxigenacin tisular adecuada se precisa un nmero de hemates y precursores eritroides, produccin de eritropoyetina, forma y tamao, hemoglobina y sistemas enzimticos del hemate normales. Para mantener una oxigenacin tisular adecuada y un equilibrio cido-base normal, se precisa un nmero adecuado de hemates. El hemate maduro es un disco bicncavo anuclear que se mueve libremente a lo largo de la circulacin san-

386

gunea y es capaz de atravesar la microcirculacin. Para que los hemates permanezcan en la circulacin a lo largo de su vida media completa, necesitan tener un tamao y forma especfica. La produccin de hemates se da en una serie de etapas de maduracin que comienzan a partir de una clula pluripotente que se diferencia en precursores eritroides. Cuando las clulas sufren los cambios madurativos, pierden su ncleo y adquieren hemoglobina como componente. La produccin de hemates est bajo la influencia de la eritropoyetina, una hormona glicoproteica, que induce el paso de los precursores eritroides de la mdula sea en hemates. En el feto, se produce en el sistema monocito-macrfago del hgado. Tras el nacimiento, se sintetiza en las clulas peritubulares del rin. La vida media del hemate es de unos 120 das de media. Cuando los hemates han terminado su vida normal, son secuestrados y destruidos en el bazo. El hierro liberado se recicla para uso por la mdula sea en la produccin de otros hemates. La molcula de hemoglobina es un complejo tetramrico protena-heme que contiene dos pares de cadenas polipeptdicas similares: las de tipo ( y ) que contienen 141 aminocidos y las de tipo (, GammaA, Gamma B, y ) de 146 aminocidos. Cada tipo de cadena se expresa en las distintas etapas del desarrollo en un orden rigurosamente determinado, en relacin con las distintas condiciones fisiolgicas en las cuales tiene lugar el transporte de oxgeno. Los genes que controlan la sntesis de estas cadenas se encuentran en dos bloques multignicos. El que comprende los genes de tipo se localiza en el brazo corto del cromosoma 16 y el que agrupa los genes de tipo en el cromosoma 11. Hay varios tipos de hemoglobina en los seres humanos en desarrollo: las embrionarias, Gower-I (z22), Gower-II (22) y Portland (z22); las hemoglobinas del feto: HbF (22), Bart (4) y H (4); y las hemoglobinas del adulto: HbA ( 2 2) y HbA2 (22). HbF es la hemoglobina primaria del feto. Constituye entre el 60 y el 90% del total de la hemoglobina del recin nacido a trmino. A los cuatro meses de edad, sus valores son inferiores al 10%, alcanzando valores del adulto (1-2%) a

los 2/3 aos de edad. Tiene mayor afinidad por el oxgeno que la hemoglobina del adulto aumentando la eficiencia en la transferencia de oxgeno al feto. La anemia conceptualmente refleja una alteracin del balance entre produccin y destruccin de hemates y puede ser debida a tres mecanismos: 1) destruccin aumentada de hemates; 2) prdida de la circulacin; 3) produccin insuficiente de hemates. CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS Desde un punto de vista fisiolgico, la anemia puede ser debida a trastornos de produccin de hemates, prdida de la circulacin y destruccin aumentada. Desde el punto de vista morfolgico, puede ser microctica, normoctica y macroctica. Las anemias pueden ser clasificadas desde el punto de vista fisiolgico o morfolgico: 1. Clasificacin fisiolgica de las anemias: pueden distinguirse dos categoras que no son excluyentes mutuamente: A. Trastornos de la produccin del hemate en los cuales la velocidad de produccin de glbulos rojos est deprimida y es menor que la esperada para el grado de anemia. En ellos se incluyen: A1. Deficiencia de la eritropoyesis: a) Fallo medular: Anemia aplsica: Congnita Adquirida Aplasia de la serie roja: Congnita: - Sndrome de Diamond-Blackfan - Sndrome de Aase Adquirida: - Eritroblastopenia transitoria de la infancia - Otras Invasin medular: Neoplasias Osteopetrosis Mielofibrosis: - Enfermedad renal crnica - Deficiencia de vitamina D Sndrome de hipoplasia medular-insuficiencia pancretica

Alteracin en la produccin de eritropoyetina: Enfermedad renal crnica Hipotiroidismo, hipopituitarismo Inflamacin crnica Malnutricin proteica Mutaciones de la hemoglobina con afinidad disminuida por el oxgeno A2. Alteraciones de la maduracin del hemate y eritropoyesis inefectiva: a) Anomalas de la maduracin citoplasmtica: Deficiencia de hierro Sndromes talasmicos Anemias sideroblsticas Intoxicacin por plomo b) Anomalas de la maduracin nuclear: Deficiencia de vitamina B12 Deficiencia de cido flico Anemia megaloblstica sensible a tiamina Anomalas hereditarias del metabolismo del folato Aciduria ortica c) Anemias diseritropoyticas primarias (tipos I, II, III, IV) d) Protoporfiria eritropoytica e) Anemia diseritropoytica refractaria con vacuolizacin de los precursores medulares e insuficiencia pancretica B. Trastornos caracterizados por el aumento de la destruccin eritrocitaria o la prdida de hemates (Anemias hemolticas): B1. Alteraciones en la hemoglobina: a) Mutaciones estructurales b) Mutaciones en la sntesis (sndromes talasmicos) B2. Alteraciones en la membrana del hemate B3. Alteraciones en el metabolismo del hemate B4. Anemias hemolticas mediadas por anticuerpos B5. Anemias por dao mecnico sobre el hemate B6. Anemias por dao trmico sobre el hemate B7. Anemias por dao inducido por oxidantes sobre el hemate B8. Anemias por dao inducido por infecciones sobre el hemate

b)

2.

A.

B.

C.

B9. Hemoglobinuria paroxstica nocturna B10.Anomalas de la membrana del hemate inducidas por lpidos plasmticos. Clasificacin morfolgica de las anemias: las anemias pueden clasificarse de acuerdo al tamao celular y subdividirse de acuerdo a la morfologa celular. Esta clasificacin es arbitraria y las categoras no son excluyentes entre s. As, de acuerdo al tamao celular, tendremos: Anemias microcticas: a) Deficiencia de hierro (nutricional, prdida crnica de sangre) b) Intoxicacin crnica por plomo c) Sndromes talasmicos d) Anemias sideroblsticas e) Inflamacin crnica f) Algunas anemias hemolticas congnitas con hemoglobinas inestables Anemias macrocticas: a) Con mdula sea megaloblstica: Deficiencia de vitamina B12 Deficiencia de cido flico Aciduria ortica hereditaria Anemia sensible a tiamina b) Sin mdula sea megaloblstica: Anemia aplsica Sndrome de Diamond-Blackfan Hipotiroidismo Enfermedad heptica Infiltracin de la mdula sea Anemias diseritropoyticas Anemias normocticas: a) Anemias hemolticas congnitas: Mutaciones de la hemoglobina Defectos enzimticos del hemate Alteraciones de la membrana del hemate b) Anemias hemolticas adquiridas: Mediadas por anticuerpos Anemias hemolticas microangiopticas Secundarias a infecciones agudas c) Prdida aguda de sangre d) Secuestro esplnico e) Enfermedad crnica renal (generalmente)

387

DIAGNSTICO DIFERENCIAL POR ETIOLOGA La anemia por prdida de sangre se debe a hemorragias o extracciones repetidas. La anemia debida a hemlisis puede ser secundaria a defectos intrnsecos o extrnsecos al hemate. La anemia por disminucin de la produccin de hemates es secundaria a dficit de precursores medulares o de eritropoyetina. Anemia debida a prdida de sangre En el perodo neonatal, la anemia es frecuentemente el resultado de prdida de sangre. La hemorragia puede ser aguda o crnica y puede originarse en el nio o en la unidad placentaria. La hemorragia aguda puede ocurrir por prdidas perinatales como abruptio placentae o accidentes con el cordn umbilical. Fuentes de sangrado neonatal incluyen: ruptura visceral (hgado, bazo), hemorragia intracraneal, hematomas o equmosis extensas y causas iatrognicas, como muestras excesivas para pruebas. La prdida crnica de sangre puede ocurrir como consecuencia de transfusin feto-materna o feto-fetal a travs de una conexin vascular placentaria anmala. En el nio mayor, la anemia por prdida de sangre es rara. No obstante, fuentes ocultas como lceras o divertculos en varones y mujeres y menstruacin en mujeres pueden producir anemia. En algunos nios, el exceso de consumo de leche de vaca puede producir prdidas gastrointestinales ocultas de sangre, ocasionando deficiencia de hierro y anemia. Anemia debida a hemlisis El exceso de destruccin de hemates es una causa importante de anemia en el perodo neonatal. La hemlisis puede ser debida a factores externos que afectan al hemate o defectos intrnsecos del propio hemate. La incompatibilidad de grupo sanguneo, debida a incompatibilidad de Rh o ABO entre la madre y el nio, y las infecciones intrauterinas y postnatales son causas extrnsecas de anemia hemoltica. Los defectos intrnsecos incluyen anomalas estructurales o de componentes del hemate que le hacen ms fcilmente destruible como la deficiencia de G-6PD, la esferocitosis hereditaria, las talasemias y la drepanocitosis.

Anemia por disminucin de la produccin de hemates Se debe a una deficiencia de precursores de la mdula sea o a sntesis o liberacin insuficiente de eritropoyetina. Una anemia caracterstica del perodo neonatal es la anemia de la prematuridad, un trastorno transitorio caracterizado por una disminucin de la produccin o de la sensibilidad a la eritropoyetina. Los nios con fallo renal pueden desarrollar anemia debida a efectos de la inflamacin crnica o como consecuencia de la produccin o liberacin reducida de eritropoyetina. La aplasia medular, congnita o adquirida, puede producir anemia en la poca de lactante o escolar. Las anemias arregenerativas (incapacidad para producir clulas) o hiporregenerativas (incapacidad para producir suficientes clulas), a menudo debidas a causas congnitas o hereditarias, son raras y se manifiestan como una incapacidad para producir hemates u otras lneas celulares debido a precursores insuficientes como en el sndrome de BlackfanDiamond, la anemia de Fanconi, las neoplasias y la eritroblastopenia transitoria de la infancia. Las deficiencias nutricionales pueden producir anemia debido a produccin disminuida de hemates, aumento de su destruccin o ambas. Esto ocurre en la deficiencia de hierro, de cido flico y vitamina B12 secundarias a una ingesta diettica insuficiente, alteracin de su absorcin intestinal por una enfermedad intestinal o ausencia de cofactores proteicos crticos o de receptores intestinales, inhibicin de la absorcin por anticonvulsivantes o quimioterpicos o dietas vegetarianas estrictas. CLNICA La mayora de los nios con anemia estn asintomticos. El grado de anemia determinar los sntomas, que pueden ir de desde sntomas leves que sugieren alteracin en la oxigenacin a sntomas ms severos que sugieren hipovolemia. La mayora de los nios con anemia estn asintomticos y presentan una hemoglobina o hematocrito anormales en un screening rutinario. Las manifesta-

ciones clnicas de la anemia son frecuentemente sutiles e inespecficas. Los sntomas, cuando ocurren, estn relacionados con la causa subyacente, la severidad y la duracin del dficit de hemates. Anemia debida a prdida de sangre Puede presentar signos de hipovolemia, incluyendo hipotensin, mala perfusin, pulsos dbiles, palidez y taquicardia. Pueden aparecer cianosis y taquipnea que reflejan alteracin en la capacidad de transporte del oxgeno. La prdida crnica de sangre puede compensarse a lo largo del tiempo y, por ello, el lactante o nio expresar pocos signos clnicos sugestivos de hipovolemia. Los sntomas, en este caso, reflejarn la capacidad disminuida del transporte de oxgeno, como la palidez, fatiga, cianosis e irritabilidad. Puede ser evidente un soplo sistlico. Hallazgos menos frecuentes pueden incluir cambios seos, como prominencia frontal o sobrecrecimiento maxilar debidos a expansin medular, cambios en el lecho ungueal debidos a aumento de la circulacin capilar para aumentar el aporte de oxgeno a la parte distal de los dedos y edema generalizado secundario a disminucin de la presin onctica. Anemia debida a hemlisis La hemlisis puede ser aguda o crnica y manifestarse como una anemia leve, moderada o severa. El grado de anemia determinar los sntomas, que pueden ir de desde sntomas leves, que sugieren alteracin en la oxigenacin (palidez, fatiga o cianosis), a sntomas ms severos, que sugieren hipovolemia. La ictericia es un dato que puede estar presente en relacin a la bilirrubina liberada en el proceso hemoltico. La hepatoesplenomegalia puede ser evidente, indicando hematopoyesis extramedular y destruccin de hemates. En los casos severos, pueden desarrollarse hidrops y fallo cardiaco congestivo. Otros sntomas pueden incluir artralgias y sntomas gastrointestinales como: naseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal. La tabla II refleja los hallazgos clnicos y hematolgicos ms comunes de algunas causas de anemia hemoltica.

388

Enfemedad Alteraciones congnitas 1. Enfermedad drepanoctica homocigota (enfermedad por Hb SS)

Clnica ms comn

Sangre perifrica

Laboratorio

Crisis vaso-oclusivas, esplenomegalia Clulas drepanocticas accidentes cerebrovasculares, priapismo, sndrome mano-pie, sndrome torcico agudo Crisis aplsicas, secuestro esplnico Susceptibilidad a infeccin bacteriana severa Hb: 6-10 g/dL Hb: 7-9 g/dL Hepatoesplenomegalia, ictericia leve Hiperesplenismo, retraso de crecimiento Hemlisis aguda con infeccin Hb: 2-7 g/dL Transfusin dependiente en forma homocigota Hipertrofia de mdula sea, deformidad facial, retraso crecimiento, hepatoesplenomegalia susceptible a infeccin fulminante Hemlisis aguda con infeccin, frmacos Hb: 7-10 g/dL Generalmente similar a la drepanocitosis pero con menos infecciones, menos hemlisis y menos crisis, pero ms retinopata y necrosis asptica Anemia, esplenomegalia, ictericia Variable: portador asintomtico a hemlisis severa Hemlisis transitoria tras frmacos Variable: anemias severas en neonatos a no sntomas en adultos Clulas drepanocticas Clulas diana

Electroforesis de hemoglobinas

TABLA II. Hallazgos clnicos y de laboratorio en algunas anemias hemolticas

2. HbE--talasemia

Electroforesis de hemoglobinas

3. -talasemia homocigota

Electroforesis de hemoglobinas

4. Hemoglobina H 5. Enfermedad heterocigota drepanocitosishemoglobina C (enfermedad por Hb SC) 6. Esferocitosis hereditaria 7. Eliptocitosis hereditaria 8. Deficiencia de G6PD 9. Deficiencia de piruvato kinasa Alteraciones adquiridas 1. Enfermedades microangiopticas 2. Coagulacin intravascular diseminada 3. Sndrome hemoltico urmico 4. Prpura trombtica trombocitopnica 5. Hemlisis mecnica

Electroforesis de hemoglobinas Electroforesis de hemoglobinas

Esferocitos Eliptocitos Normal Normal

Fragilidad osmtica 25% de eliptocitos en extensin de sangre perifrica Actividad G6PD Nivel en hemate de actividad de piruvato kinasa

Trombocitopenia Esquistocitos Sangrado y/o hemlisis intravascular Hipofibrinogenemia Alargamiento de TP, TTPA y TT PDF+ Aumento de creatinina

Fiebre, ictericia, sangrado alteracin del sistema nervioso central, fallo renal Prpura, fiebre , alteracin del sistema nervioso central Leve a moderada anemia, frecuentemente deficiencia de hierro historia de enfermedad o recambio valvular cardiaco Dolor abdominal recurrente, vmitos, cefalea, dolor ocular, trombosis venosas, anemia por dficit de hierro Esquistocitos

Ninguna

6. Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Normal

Test de sucrosa Test de Ham-Dacie

389

TABLA III. Tipos de anemia y edad a la que se identifican ms comnmente

Tipo de anemia

Al nacer

12 meses

24 meses

36 meses

Fisiolgica Bajo depsito de Fe al nacer Relacionada con infeccin Alteraciones de la Hb Deficiencia de Fe* Estadstica** *La anemia por dficit de hierro se observa despus de los 15 meses de edad en lactantes alimentados con frmula fortificada durante los primeros 12 meses de vida. **La anemia estadstica se refiere a los nios sanos que tienen hematocrito o concentracin de hemoglobina por debajo del percentil 2,5 para la edad, sin otra causa identificable.

390

Anemia debida a disminucin de la produccin de hemates La disminucin de produccin de hemates puede presentarse aisladamente o con datos sugestivos de afectacin de mltiples lneas celulares. Varias anemias congnitas o heredadas pueden presentar alteraciones del recuento leucocitario y plaquetario sugestivas de aplasia medular. La presencia de petequias o sangrado sugieren aplasia medular. Hallazgos fsicos adicionales sugestivos de anemias congnitas o sndromes incluyen anomalas de manos o antebrazos o manchas caf con leche, como en la anemia de Fanconi o pulgares trifalngicos, como en el sndrome de Diamond-Blackfan. Las manifestaciones de la anemia de la prematuridad pueden ser sutiles o reflejar alteracin en la liberacin de oxgeno, como: palidez, cianosis, apnea y bradicardia, taquicardia o mala ganancia ponderal. La infeccin o inflamacin crnica puede ocasionar anemia leve o moderada secundaria a disminucin de la supervivencia del hemate, alteracin de la produccin del hemate o escasez de hierro. Los sntomas de la anemia de causa nutricional pueden variar con su duracin y severidad. La deficiencia de hierro puede presentar escasos o nulos sntomas en estadios precoces (palidez, retraso de crecimiento, fatiga, irritabilidad, taquicardia o esplenomegalia). En estadios avanzados, puede aparecer un soplo sistlico. Otras anemias nutricionales, como la deficiencia de cido flico o vitamina B12, pueden ser asintomticas o cursar con anemia macroctica, retraso del crecimiento, diarrea o anorexia. En estadios

avanzados, pueden producir signos neurolgicos por afectacin del sistema nervioso central y perifrico. ELEMENTOS PARA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ANEMIA La historia clnica detallada, el examen fsico y unos pocos tests de laboratorio (hemograma, reticulocitos y extensin de sangre perifrica) permiten orientar el diagnstico en la mayora de los casos. La mayora de los nios son asintomticos y el diagnstico se basa en hallazgos de la historia clnica, el examen fsico y los tests de laboratorio. Historia clnica 1. Edad (Tabla III). El neonato obtiene y acumula hierro a medida que el hematocrito desciende durante los primeros meses de vida. Por ello, la deficiencia nutricional de hierro nunca es responsable de la anemia en los recin nacidos a trmino antes de los 6 meses de edad; raramente es la causa en los prematuros antes de la edad a la que han doblado el peso. El prematuro tiene reservas totales de hierro menores y desde fases ms tempranas puede mostrar anemia por deficiencia nutricional de hierro. La anemia inmediata al nacimiento o en los primeros das de vida est casi siempre en relacin con prdida de sangre (secundaria a transfusin feto-materna, abruptio placentae o hemorragia intracraneal), hemlisis inmuno-mediada o infeccin. Todos los nios experimentan una cada fisio-

lgica de los niveles de hemoglobina entre las 6 y 8 semanas de edad, originada por un cese en la eritropoyesis derivada del incremento sbito de la oxigenacin y de la transformacin de la hemoglobina fetal en hemoglobina del adulto. La concentracin de hemoglobina puede ser tan baja como 9-10 g/dL y puede ser considerada normal, sobre todo si el nio nace con concentracin de hemoglobina baja. La anemia descubierta despus de los primeros das de vida o durante el perodo neonatal (primeros 30 das de vida) est en relacin sobre todo con anemia hemoltica hereditaria. La anemia descubierta a los 3-6 meses en un nio a trmino sugiere hemoglobinopata. Las hemoglobinopatas de la cadena , como la enfermedad drepanoctica o la talasemia , por lo comn se manifiestan despus de tres a seis meses de vida, fechas en las que aumenta la sntesis de la cadena de globina , en tanto que las hemoglobinopatas de la cadena se manifiestan en la vida fetal y al nacer el nio. La anemia ferropnica es poco comn en escolares, salvo que acten de manera conjunta la prdida hemtica constante, la malabsorcin o una dieta totalmente inadecuada. 2. Sexo. El sexo es importante en la anemia asociada con entidades ligadas al cromosoma X, como la deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa y el dficit de piruvato-kinasa 3. La raza y la etnia. Las hemoglobinas S y C son ms frecuentes en la raza negra; la -talasemia es ms comn en la raza blanca; el rasgo -talasmico se da ms en raza blanca y amarilla. Los sndromes talasmicos son ms frecuentes entre pacientes de origen mediterrneo. La deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa se observa con frecuencia aumentada entre judos sefardes, filipinos, griegos y kurdos. 4. La evaluacin de la dieta. Puede ser til para establecer una deficiencia de hierro (ingestin excesiva y precoz de leche de vaca), vitamina B12 (dieta vegetariana estricta) y cido flico (leche de cabra como nica fuente de

protenas lcteas). La historia de pica, geofagia o pagofagia sugieren deficiencia de hierro. 5. Ingesta de frmacos o drogas. Determinados frmacos (antibiticos, antiinflamatorios, anticonvulsivantes) que pueden ocasionar hemlisis por estrs oxidativo, anemia hemoltica de otro origen o supresin de la mdula sea. 6. Infeccin. Puede causar anemia hemoltica (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, Mycoplasma pneumoniae) o anemia secundaria a supresin de mdula sea (virus de la hepatitis, parvovirus). Las infecciones son una causa comn de anemia en nios de 6-24 meses, edades en las cuales son ms frecuentes. A menudo se las identifica como la causa cuando la prevalencia de deficiencia de hierro es baja, como en los lactantes menores de 1 ao que reciben frmulas reforzadas con hierro y en los que pertenecen a grupos socioeconmicos de ingresos medios o altos, cuyo estado nutricional es bueno. La asociacin de anemia con infeccin severa se ha reconocido hace tiempo, pero en los ltimos aos se ha aclarado la participacin de las infecciones infantiles leves y comunes en la gnesis de la anemia. La otitis media, la infeccin de vas areas superiores y la gastroenteritis estn asociadas con una prevalencia doble o triple de anemia leve. La anemia tiene una estrecha correlacin con el grado de inflamacin, determinado por la aceleracin de la eritrosedimentacin. Se ha encontrado que la fiebre de ms de 3 das de duracin contribuye a la aparicin de anemia. La inmunizacin reciente puede reducir levemente la concentracin de hemoglobina (descenso de hasta 0,3 g/dL de la hemoglobina venosa tras la administracin de vacuna antisarampionosa). En los lactantes sanos que han tenido 3 ms infecciones en el curso de 3 meses, la prevalencia de anemia es ms alta. Es necesario realizar los anlisis cuando el nio est bien e interpretarlos en relacin con los antecedentes de enfermedades del nio.

7. Antecedentes familiares. Se debe investigar la existencia de anemia, litiasis biliar, ictericia neonatal o esplenomegalia. 8. Tratamientos previos. Transfusiones o suplementos de hierro. 9. Viajes. A zonas con paludismo endmico. 10. Sntomas de malabsorcin. Sospechar enfermedad de intestino delgado con malabsorcin de folatos y vitamina B12. Sospechar enfermedad inflamatoria intestinal en las prdidas de sangre. Sospechar enteropata exudativa en las prdidas de sangre. La diarrea recurrente debe hacer sospechar malabsorcin y prdidas ocultas de sangre como ocurre en la enfermedad celaca y en la enfermedad inflamatoria intestinal. 11. Historia neonatal. Una historia de hiperbilirrubinemia en el perodo neonatal sugiere la presencia de una anemia hemoltica congnita, como la esferocitosis hereditaria o la deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. La prematuridad predispone al desarrollo precoz de deficiencia de hierro. 12. Drogas. En las anemias hemolticas por oxidantes, anemia megaloblstica por difenilhidantona o anemias aplsicas. Examen fsico El examen fsico es importante, pero en la mayora de los nios con anemia la exploracin es normal. Hallazgos que sugieren una anemia crnica incluyen: irritabilidad, palidez (generalmente no se detecta hasta que los niveles de hemoglobina son menores de 7 g/dL), glositis, soplo sistlico, retraso de crecimiento y cambios en el lecho ungueal. Los nios con anemia aguda a menudo se presentan con datos clnicos ms dramticos que incluyen: ictericia, taquicardia, taquipnea, esplenomegalia, hematuria e insuficiencia cardiaca congestiva. Un examen fsico detallado permite al pediatra encontrar hallazgos fsicos que encubren datos sutiles clave para el diagnstico de la causa de la anemia (Tabla IV). Laboratorio Las pruebas iniciales de laboratorio deben incluir la determinacin de la he-

moglobina y el hematocrito, la medida de los ndices eritrocitarios, plaquetas, leucocitos y recuento diferencial, reticulocitos y examen de extensin de sangre perifrica. Casi todos los laboratorios utilizan mtodos electrnicos de contaje celular que proporcionan mediciones rpidas, precisas y reproducibles del hemograma. La mayora utiliza el contador Coulter, que se basa en los principios de la impedancia elctrica y mide de forma directa la hemoglobina, el VCM, los reticulocitos y el nmero de eritrocitos y calcula la HCM, CHCM y el hematocrito segn las siguientes frmulas: HCM = Hb (g/L)/hemates (106/L) CHCM = Hb(g/dL)/hematocrito (%) Hematocrito = VCM (3) x hemates (106/L) HEMATIMETRA El primer paso al valorar a un nio anmico es comparar sus niveles de hemoglobina y hematocrito con las cifras normales correspondientes a nios de la misma edad y sexo. La concentracin de hemoglobina se mide por espectrofotometra de absorbancia y se basa en la lisis completa de los hemates. El recuento de los glbulos rojos y la medicin de su volumen o tamao se realizan al pasar ellos por un campo elctrico creado por una corriente directa. El hematocrito se calcula, no se mide directamente, y es aproximadamente un 3% menor que el hematocrito manual. En condiciones normales, la concentracin de hemoglobina (g/L) es alrededor de tres veces mayor que el nmero de hemates (106/L) y el hematocrito calculado es aproximadamente tres veces el valor de la hemoglobina. Una vez confirmado el diagnstico de anemia, el siguiente paso es valorar los ndices eritrocitarios. De ello, el ms til es el volumen corpuscular medio (VCM), que se puede medir directamente con el contador electrnico y permite clasificar la anemia en micro, normo o macroctica. El VCM es un indicador del tamao del hemate y puede discriminar entre anemias microcticas y macrocticas. En los nios el VCM es menor que en adultos. Entre 2 y 10 aos el lmite inferior de VCM es de 70 L edad en aos. El lmite superior para nios mayores de 1 ao es de 84 L 0,6 L por ao de edad hasta un mximo de 96 L.

391

TABLA IV. Examen fsico en la anemia

Piel

Hiperpigmentacin Petequias, prpura Carotenemia Ictericia Hemangioma cavernoso lceras de extremidades inferiores Prominencia frontal, prominencia malar y de huesos maxilares Microcrnea Vasos conjuntivales y retinianos tortuosos Microaneurismas de vasos retinianos Cataratas Hemorragias vtreas Hemorragias retinianas Edema de prpados Ceguera Glositis Estomatitis angular Ausencia unilateral de msculos pectorales Trax en escudo Soplo (CIV, EP) Pulgares trifalngicos Hipoplasia de eminencia tenar Ua en cuchara Esplenomegalia Ataxia

Anemia aplsica de Fanconi Anemia hemoltica autoinmune con trombocitopenia, sndrome hemolticourmica, aplasia medular, infiltracin de mdula sea Sospecha de deficiencia de hierro en nios Anemia hemoltica, hepatitis, anemia aplsica Anemia hemoltica microangioptica Hemoglobinopatas S y C, talasemia Anemias hemolticas congnitas, talasemia major, deficiencia severa de hierro Anemia aplsica de Fanconi Hemoglobinopatas S y C Hemoglobinopatas S y C Deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, galactosemia con anemia hemoltica en el perodo neonatal Hemoglobinopata S Anemia crnica severa Mononucleosis infecciosa, enteropata exudativa con deficiencia de hierro, fallo renal Osteopetrosis Deficiencia de vitamina B12, deficiencia de hierro Deficiencia de hierro Sndrome de Poland (incidencia aumentada de leucemia) Sndrome de Diamond-Blackfan Anemia hemoltica microangioptica Aplasia de serie roja Anemia aplsica de Fanconi Deficiencia de hierro Anemia hemoltica congnita, leucemia, infeccin aguda, linfoma, hipertensin portal Dficit de vitamina B12, flico

Facies

Ojos

Boca Trax

Manos

Bazo SNC

392

La hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentracin de la hemoglobina corpuscular media (CHCM) son cifras calculadas y de menor trascendencia para el diagnstico. Las cifras de HCM se correlacionan con las de VCM. La CHCM es un ndice del estado de hidratacin celular y permanece relativamente constante a lo largo de todo el desarrollo corporal y en casi todas las situaciones clnicas. Una cifra alta (> 35 g/dL) es caracterstica de la esferocitosis y una cifra baja se asocia frecuentemente a ferropenia. La amplitud de la distribucin del volumen eritrocitario (RDW) es un ndice de anisocitosis. Es un valor calculado y cuantifica la variabilidad en el tamao de los hemates alrededor de un valor normal de VCM. En el nio normal, el volu-

men del hemate es bastante uniforme y la RDW flucta entre 11,5 y 14,5%. En la evaluacin es importante el recuento de reticulocitos, que es un ndice de produccin eritrocitaria. La vida media del reticulocito normal es de un da, pero se prolonga de forma inversamente proporcional al valor del hematocrito pudiendo ser de 2,5 das si el hematocrito es de 15%. El valor porcentual normal oscila entre 0,5 y 1,5%. Los contadores electrnicos permiten tambin determinar los valores de reticulocitos absolutos evitando las limitaciones del recuento en % o el recuento corregido segn el hematocrito. El recuento de reticulocitos totales o su % ayuda a distinguir una anemia hiporregenerativa (disminucin de la produccin de hemates) de un proceso de destruccin aumenta-

da del hemate. Un recuento reticulocitario bajo puede indicar alteraciones de la mdula sea o crisis aplsica, mientras que un recuento alto indica un proceso hemoltico o prdida de sangre. El recuento reticulocitario corregido corrige este valor en funcin del hematocrito y es un indicador ms fiable de la actividad eritropoytica. Para calcular el recuento reticulocitario corregido se debe multiplicar el nmero % de reticulocitos por el hematocrito del paciente y dividirlo por el hematocrito normal. Un recuento reticulocitario corregido superior a 1,5 sugiere aumento de la produccin eritrocitaria. En caso de descenso de la vida media del hemate, la mdula sea responde con un aumento de la produccin de reticulocitos generalmente por encima del 2% o de ms de 100.000 clulas/mm3. Esto supo-

Microcitosis Hipocroma Anemia ferropnica Anemia ferropnica con infeccin Rasgo -talasmico Rasgo -talasmico Rasgo Hb E Anemias sideroblasticas Intoxicacin por plomo +++ +++ ++++ ++ ++ +++ ++ N/ +++ ++ + +/++ +

Ferritina N/ N N N N/

PEL N N

HbA2 N N N/ N N

HbF Electroforesis TfRs N N /N N/ N N N N N N N Anormal N N /N N N N N N

RDW N/ N N N N N

TABLA V. Patrones de laboratorio en las anemias microcticas

*PEL: protoporfirina eritrocitaria libre; TFRs: receptor srico de transferrina; RDW: amplitud de la disribucin del volumen eritrocitario.

ne una presuncin de hemlisis si la reticulocitosis se mantiene. El tercer paso es valorar las cifras de leucocitos y plaquetas para distinguir si se trata de una anemia pura o hay afectacin de las otras series hematopoyticas, lo que sugerira aplasia medular y obligara a realizar un anlisis de la mdula sea. La sustitucin de la mdula sea normal por clulas tumorales u otras entidades produce caractersticamente un cuadro leucoeritroblstico (eritrocitos nucleados), reticulocitosis, desviacin izquierda en los neutrfilos y aparicin de dacriocitos. Por el contrario, el aumento de leucocitos, plaquetas o ambos suele ser secundario a algn proceso reactivo (infeccin, anemia ferropnica, enfermedades autoinmunes, enteropatas inflamatorias, anemias hemolticas, hipovitaminosis E y estados postoperatorios). Por ltimo, es necesario un estudio microscpico de una extensin de sangre perifrica. Se debe valorar el tamao, color y forma de los hemates. Las clulas con palidez aumentada son hipocrmicas. La ausencia de palidez sugiere esferocitosis. Las anormalidades en la forma sugieren alteraciones de la membrana eritrocitaria (esferocitosis, eliptocitosis, estomatocitosis) o hemoglobinopatas (drepanocitosis, talasemia). Hay que identificar inclusiones como el punteado basfilo (talasemia, plumbismo). Los eritrocitos con ncleo son siempre patolgicos excepto en el recin nacido y sugieren sobrecarga de la mdula sea. Se deben evaluar tambin el nmero y la morfologa de leucocitos y plaquetas. Pueden realizarse otras pruebas hematolgicas. El test de Coombs detecta la presencia de anticuerpos y cuando es positivo sugiere una etiologa inmune de la anemia. La anemia hemoltica debida a isoin-

munizacin Rh presenta frecuentemente positividad del test de Coombs. La electroforesis de hemoglobinas, un test para analizar las cadenas de globina que conforman la hemoglobina, puede usarse para diferenciar las hemoglobinopatas cuando se sospechan. Otros tests especializados, como la fragilidad osmtica, se pueden utilizar para confirmar determinadas enfermedades hereditarias, como la esferocitosis. Los marcadores bioqumicos, aunque no son especficos, pueden apoyar algn diagnstico especfico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ANEMIA EN FUNCIN DEL VCM Las causas ms frecuentes de anemia microctica son: la anemia ferropnica, las talasemias y la anemia de la inflamacin; de anemia macroctica: las deficiencias nutricionales de vitamina B12 y cido flico; y de anemia normoctica: la insuficiencia de la mdula sea y la hemlisis. Anemia microctica Las anemias microcticas son producto de un defecto cuantitativo en la produccin de hemoglobina durante la maduracin del eritrocito. Pueden depender de un defecto en la sntesis del hem (por inadecuacin en la cantidad de sustrato o la incapacidad de utilizarlo), o un defecto en la sntesis de la globina (por alguna hemoglobinopata hereditaria). En nios, por lo general, el diagnstico diferencial se limita a unas pocas entidades patolgicas (Algoritmo 1): 1. Anemia ferropnica (ferropenia). 2. Intoxicacin por plomo. 3. Anemia de la inflamacin. 4. Talasemia (u otras hemoglobinopatas ms raras).

5. Anemias sideroblsticas (raras en los nios). La deficiencia severa de hierro es fcil de diagnosticar. No obstante, las formas leves de deficiencia de hierro son de diagnstico ms difcil. Para orientar el tipo de estudios iniciales, se debe valorar la historia clnica y los datos de la hematimetra y el frotis de sangre perifrica (Tabla V). Las talasemias son deficiencias genticas en los genes que codifican para las cadenas de globina. En los pacientes con talasemia, o bien la cadena alfa o la beta no pueden ser sintetizadas en cantidad suficiente, originando las alfa o beta talasemia, respectivamente. Esta deficiencia produce una sntesis disbalanceada de cadenas de globina que da lugar a una muerte prematura del hemate. Hay cerca de 100 mutaciones con severidad variable que originan talasemia. Hay mayor prevalencia en personas de ascendencia mediterrnea, africana, india y del medio este. Las mutaciones originan una alteracin del polipptido de la hemoglobina que puede ser asintomtico, levemente sintomtico o causar anemia severa. Otras causas de anemia microctica son la intoxicacin por plomo y la anemia sideroblstica. La intoxicacin por plomo se diagnostica en el nio con nivel de plomo en suero elevado. Las formas adquiridas y hereditarias de anemia sideroblstica son muy raras en los nios. Anemia macroctica Se define por una cifra de VCM por encima de ms de dos desviaciones estndar de la media normal correspondiente a la edad y sexo. Lo primero es valorar si el aumento de VCM se debe a una mayor reticulocitosis (Algoritmo 2).

393

394

Es imprescindible una historia clnica cuidadosa referente a alimentacin, medicamentos actuales, antecedentes familiares, antecedentes quirrgicos y funcionalismo gastrointestinal. La fuente ms comn de cido flico son las hortalizas foliceas verdes. La leche materna y los productos lcteos aportan cantidades adecuadas de cido flico. Sin embargo, pueden aparecer deficiencias en lactantes y nios alimentados bsicamente con leche de cabra o alimentos naturales alternativos a la leche. Otras causas de deficiencia de cido flico comprenden: malabsorcin, aumento de las necesidades, como en las anemias hemolticas crnicas, trastornos genticos o adquiridos del metabolismo del cido flico, y frmacos que alteran el metabolismo del cido flico (antimetabolitos como el metotrexate o la mercaptopurina, anticonvulsivos como la difenilhidantona y antibiticos como el trimetoprim-sulfametoxazol). La vitamina B12 se localiza en alimentos de origen animal. Se necesitan cantidades microscpicas y las reservas del hgado son suficientes para varios aos. Por ello, la deficiencia en vitamina B12 es muy rara, salvo en vegetarianos estrictos. Tambin, puede ocurrir en casos de malabsorcin por alteraciones del leon terminal, lugar donde se absorbe. Excepcionalmente, el dficit se debe a una anemia perniciosa (por alteracin de las clulas parietales del estmago, que sintetizan el factor intrnseco, cofactor de la vitamina B12) o a trastornos del metabolismo y transporte de la vitamina B12. La edad es importante. La deficiencia nutricional es rara en los nios menores de un ao de edad, alimentados con lactancia artificial o materna, con dieta adecuada con complementos alimenticios. En los primeros 6 meses, hay que pensar en el sndrome de Diamond-Blackfan. En adolescentes se debe tener en cuenta el consumo de alcohol. El examen fsico es importante. La facies tpica del sndrome de Diamond-Blackfan o de la anemia de Fanconi hacen sospechar mielodisplasia o insuficiencia de mdula sea. La glositis o los signos de atrofia de las mucosas (indigestin, anorexia, diarrea) sugieren deficiencia nutricional. Las alteraciones neurolgicas por degeneracin de los cordones posterio-

res y laterales de la mdula que ocasionan parestesias, ataxia y debilidad espstica de las piernas ms intensa que de los brazos orientan a deficiencia de vitamina B12. La integracin de los datos de la historia clnica, examen fsico y datos hematimtricos orientarn los nuevos estudios. Se deben medir los niveles de vitamina B12 y cido flico en suero. Los niveles de cido flico en suero disminuyen entre 7 y 14 das tras el establecimiento de la deficiencia. Los niveles de folatos en los eritrocitos se adquieren durante la formacin de las clulas y permanecen estables toda su vida. Se necesita que transcurran de 60 a 90 das con deficiencia de cido flico para observar niveles bajos. La medicin del cido metilmalnico y de la homocistena puede constituir un indicador ms sensible de la deficiencia de vitamina B12 y cido flico, respectivamente, a nivel tisular. Si se ensaya el tratamiento emprico de la anemia megaloblstica como mtodo diagnstico, hay que administrar vitamina B12 y cido flico conjuntamente, ya que la administracin de este ltimo exacerba los sntomas neurolgicos de la hipovitaminosis B12. La historia clnica y el examen fsico pueden identificar datos sospechosos de hepatopatas e hipotiroidismo. Cuando se sospecha mielodisplasia o insuficiencia de mdula sea se debe plantear una biopsia/aspirado de la misma. El tratamiento de la deficiencia de cido flico es la administracin oral o parenteral de folato en dosis de 1 a 3 mg al da en una dosis. Una respuesta hematolgica al suplemento con folatos se obtiene en 72 horas. La deficiencia de vitamina B12 requiere suplemento de vitamina B12 durante toda la vida. Anemia normoctica La primera medida en las anemias normocticas es estudiar el hemograma completo en busca de pancitopenia (Algoritmo 3). Su presencia sugiere hematopoyesis ineficaz que abarca a todas las lneas o poblaciones celulares. Se debe realizar biopsia/aspiracin de mdula sea. Si no se detecta pancitopenia, la siguiente fase es valorar la reaccin de la mdula sea a la anemia mediante la determinacin del nmero de reticulocitos.

Cuando hay una destruccin aumentada, el recuento de reticulocitos ser alto, la LDH y los niveles de bilirrubina aumentarn y puede haber signos de destruccin de hemates en la extensin de sangre perifrica (esquistocitos, clulas drepanocticas y poiquilocitos). En los descensos de produccin de hemates, el recuento de reticulocitos ser bajo en relacin con la concentracin de hemoglobina como ocurre en la llamada anemia fisiolgica o en la infeccin por parvovirus B19. La anemia de la enfermedad crnica es la causa ms comn de anemia normoctica y la segunda forma ms frecuente de anemia, tras el dficit de hierro. Se asocia con una amplia variedad de enfermedades crnicas, incluidas trastornos inflamatorios, infecciosos, neoplasias y varias enfermedades sistmicas. Los estados de deficiencia endocrina incluyendo hipotiroidismo, insuficiencia hipofisaria o adrenal e hipogonadismo y el hipertiroidismo pueden ocasionar anemia normoctica. La anemia del fallo renal agudo o crnico es generalmente normoctica pero puede ser microctica. Otras causas de anemia normoctica incluyen la infiltracin de la mdula sea, fibrosis, enfermedades mieloproliferativas y anemias sideroblsticas. Estos raros trastornos se diagnostican generalmente por biopsia de mdula sea. La enfermedad homocigota drepanoctica es la causa ms comn de anemia hemoltica normoctica en el nio. La esferocitosis hereditaria es la causa ms comn de alteracin de la membrana del hemate. Suele presentarse en el nio como anemia, ictericia y esplenomegalia. La litiasis pigmentada, el retraso del crecimiento y las dismorfias tambin pueden estar presentes (Tabla III). El favismo es una variedad de la deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa que ocurre en el Sur del Mediterrneo y cursa con episodios hemolticos tras exposicin a causas de estrs oxidativo, incluidas sulfamidas, nitrofurantona, fenazopiridina y antimalricos. Las anemias hemolticas adquiridas incluyen las anemias hemolticas autoinmunes, la hemlisis mecnica y la hemoglobinuria paroxstica nocturna. Las

anemias hemolticas autoinmunes ocurren generalmente en adultos mayores de 40 aos. Las anemias hemolticas autoinmunes causadas por anticuerpos fros son generalmente secundarias a infeccin por Mycoplasma pneumoniae o mononucleosis infecciosa. Drogas que inducen anemia hemoltica autoinmune incluyen: metildopa, penicilinas, cefalosporinas, eritromicina, paracetamol y procainamida. La hemoglobinuria paroxstica nocturna generalmente se presenta como una anemia hemoltica crnica. El hiperesplenismo produce anemia slo cuando el bazo alcanza tamaos 4 5 veces el tamao normal, lo cual puede ocurrir en casos de cirrosis, infecciones crnicas o enfermedades mieloproliferativas. La eritroblastopenia transitoria de la infancia (TEC) es la ausencia transitoria de eritroblastos, lo cual conduce a una anemia normoctica, normocrmica caracterizada por ausencia de reticulocitos en un nio pequeo con una historia hematolgica normal. Tpicamente, la TEC se produce gradualmente, permitiendo a los pacientes adecuarse a su estado anmico y permanecer asintomticos incluso con niveles de hemoglobina bajos. La anemia se resuelve espontneamente. Su incidencia anual se cifra en 0,5-4,3 casos por cada 100.000 nios. El 90% de los nios diagnosticados de TEC tienen menos de 3 aos, con una mediana de edad al diagnstico de 23 meses (edad media, 40 meses). La mayora de casos (ms del 80%) ocurren en nios de 12 meses o mayores. La TEC es ligeramente ms frecuente en nios (1,2:1) y se da en todas las etnias. Se ha sugerido una tendencia estacional con predominio en el invierno y otoo, que no se ha confirmado en series largas. El curso tpico de la enfermedad en el nio con TEC es uno o dos meses de anemia hipoplsica seguida de recuperacin completa. El intervalo entre el diagnstico y el primer aumento en el recuento reticulocitario oscila entre 10 das y dos meses, con 2-4 semanas como la norma. El tratamiento es de soporte. Las caractersticas de los pacientes con TEC son: 1. Nios pequeos (entre 0 y 4 aos; edad mediana: 23 meses). 2. Estatura normal, no anomalas congnitas.

3. Ausencia de esplenomegalia o aumento de ganglios linfticos. 4. Ausencia de reticulocitos; leucocitos normales y plaquetas ligeramente elevadas. 5. Volumen corpuscular medio normal o normal-bajo. 6. Examen de mdula sea que muestra eritroblastopenia. 7. Niveles de cido flico y vitamina B12 normales. 8. Nivel de hierro no bajo y tpicamente elevado. 9. No datos de prdida de sangre o disfuncin renal. 10. Recuperacin espontnea en pocas semanas a dos meses. APROXIMACIN AL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA El manejo de la anemia se debe dirigir a la causa de la misma y a la magnitud de los sntomas asociados. El manejo de la anemia se debe dirigir a la causa de la misma y a la magnitud de los sntomas asociados. La anemia debida a prdida de sangre o hemlisis aguda puede presentarse con sntomas de hipovolemia y puede responder al reemplazamiento de volemia mediante transfusin de sangre entera o concentrado de hemates. La anemia secundaria a hemlisis aguda plantea problemas de tratamiento. La administracin de transfusin de hemates incrementar el volumen de los mismos, pero la presencia de anticuerpos circulantes contra las clulas del donante puede contraindicar este proceder. Por otro lado, si existe hiperbilirrubinemia, puede ser ms importante reducir la misma que tratar la anemia (neonatos). Se puede utilizar concentrado de hemates suspendidos en plasma fresco congelado. Otros tratamientos no transfusionales para las anemias refractarias severas, incluidas esferocitosis, eliptocitosis y deficiencia en piruvato kinasa, pueden ser la esplenectoma parcial o total o el trasplante de mdula sea. La prdida de sangre o hemlisis crnica puede ser bien compensada y, en ese caso, no presentar signos de hipovolemia. Esto hace innecesario y probablemente peligroso el tratamiento transfusio-

nal. Las hemoglobinopatas que originan hemlisis importante pueden requerir terapia transfusional crnica. Por ejemplo, la transfusin de hemates es el tratamiento principal de los casos severos de talasemia, con un objetivo teraputico de mantener el nivel de hemoglobina entre 9,5 y 10,5 g/dL. Transfusiones mensuales pueden ser necesarias en la drepanocitosis con el objetivo de reducir la concentracin de hemoglobina anormal a 2/3. Ms recientemente, las transfusiones intrauterinas y el trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas se han utilizado en casos de anemia hemoltica severa, como en la alfa talasemia. Algunas anemias por disminucin de la produccin de hemates producen mnimos sntomas y, por lo tanto, slo requieren observacin. Las anemias nutricionales, incluidas las deficiencias de hierro, vitamina B12 y cido flico, pueden requerir simplemente suplementacin y consejos nutricionales. La suplementacin de cido flico a dosis de 50 microgramos al da para los lactantes y 1 mg al da para los nios mayores y adultos es generalmente suficiente, junto a los consejos dietticos para ingerir alimentos que contengan folatos. Generalmente, la deficiencia de vitamina B12 responde bien a la suplementacin con inyecciones de cobalamina diarias durante una semana, seguidas de suplementos mensuales de 250-500 g de vitamina B12. El xito del tratamiento se reflejar en un descenso del VCM de 5 3 a las dos semanas del mismo. La eritropoyetina humana recombinante puede ser utilizada como tratamiento para la anemia leve o moderada. Se administra generalmente como una dosis subcutnea de 15-300 UI/kg, 1-3 veces por semana. La eritropoyetina exgena no suprime la produccin endgena y ofrece ventajas sobre la transfusin en el manejo de la anemia. Para ser efectiva, son precisos suficientes precursores eritroides en la mdula sea y reservas adecuadas de hierro. La prctica clnica comn es administrar suplemento de hierro a dosis de 3-6 mg/kg/da conjuntamente con eritropoyetina. La eritropoyetina ha demostrado eficacia en el tratamiento de la anemia de la prematuridad y la anemia debida a fallo renal y se ha sugerido co-

395

mo un tratamiento potencial de la eritroblastopenia transitoria de la mdula sea inducida por quimioterapia. ANEMIA FERROPNICA Y DEFICIENCIA DE HIERRO Epidemiologa La anemia ferropnica constituye la enfermedad hematolgica ms frecuente en lactantes y nios, afectando al 3% de lactantes, 2% de mujeres adolescentes y 3-5% de mujeres en edad frtil. La anemia ferropnica constituye la enfermedad hematolgica ms frecuente en lactantes y nios. Un 13% de nios al ao de edad, un 5% a los dos aos, un 9% de mujeres adolescentes y un 11% de mujeres en edad frtil presentan deficiencia de hierro. La anemia ferropnica afecta al 3% de lactantes, 2% de mujeres adolescentes y 3-5% de mujeres en edad frtil. Metabolismo del hierro La mayora del hierro del organismo se conserva y reutiliza. Existen distintos grados de deficiencia de hierro: deplecin de hierro, deficiencia de hierro sin anemia y anemia ferropnica. Aunque la mayora del hierro del organismo se conserva y reutiliza, algo se pierde a travs del tracto gastrointestinal, piel y orina. Durante el primer ao de vida, los lactantes sanos a trmino necesitan absorber aproximadamente 0,8 mg de hierro de la dieta al da (0,6 mg para el crecimiento, 0,2 mg para reemplazar las prdidas). Al final del segundo ao de vida, el ritmo de crecimiento comienza a decrecer y la dieta habitual incluye suficiente cantidad de alimentos ricos en hierro para cubrir las demandas. Los requerimientos de hierro aumentan de nuevo durante la adolescencia debido al rpido crecimiento; por otro lado, las adolescentes tienen necesidades adicionales de hierro para reemplazar las prdidas por la menstruacin y se encuentran en situacin de mayor riesgo para la deficiencia de hierro. La absorcin del hierro es variable. La dieta proporciona dos tipos de hierro: heme y no heme. El hierro heme se encuentra incorporado en las molculas heme de la hemoglobina y mioglobina y es bien ab-

396

sorbido por el organismo. En los pases desarrollados, aproximadamente un 10% del hierro en una dieta tpica es hierro heme, derivado de la carne, aves de corral y pescado. La mayora del hierro de los alimentos es no heme, en forma de sales de hierro. La biodisponibilidad del hierro no heme es muy variable e influenciada por varios factores, incluyendo la dieta habitual y la cantidad de hierro presente en el organismo. Los cereales, la fibra de la dieta, el calcio, los taninos (en el t o caf), y los oxalatos, fitatos y polifenoles (en algunos alimentos basados en plantas) inhiben la absorcin del hierro. La absorcin se aumenta por sustancias reductoras como el cido ascrbico. Por ejemplo, el zumo de naranja dobla la cantidad de hierro no heme absorbida de una comida; el t la reduce en un 75%. El consumo de hierro heme, incluso en pequeas cantidades, aumenta la absorcin del hierro no heme. La absorcin del hierro se incrementa tambin cuando las reservas totales del organismo estn disminuidas o cuando la demanda de hierro aumenta (pubertad). La leche humana madura y la leche de vaca contiene la misma cantidad de hierro (aproximadamente 0,5 mg/L); las frmulas fortificadas contienen 10-13 mg/L. No obstante, slo el 10% del hierro procedente de la leche de vaca y menos del 5% del hierro de las frmulas fortificadas con hierro se absorbe, comparado con aproximadamente la mitad que se absorbe de la leche humana. Las razones para esta elevada biodisponibilidad del hierro de la leche humana no estn todava aclaradas, pero incluyen menor concentracin de calcio y mayor concentracin de cido ascrbico en la leche humana. Existen distintos grados de deficiencia de hierro. La deplecin de hierro se refiere al primer estadio de disminucin de las reservas de hierro debido a suplemento insuficiente del mismo. La deficiencia de hierro (sin anemia) ocurre cuando las reservas de hierro se agotan completamente y comienza a alterarse la sntesis de hemoglobina. La anemia ferropnica ocurre cuando el suplemento de hierro es insuficiente para mantener niveles normales de hemoglobina.

Etiologa En los pases industrializados, la causa ms frecuente de deficiencia de hierro con o sin anemia es el aporte insuficiente de hierro en la dieta. En los pases en desarrollo, la anemia ferropnica se debe a deficiencias nutricionales a las que se asocian las prdidas crnicas de sangre debidas a las infecciones parasitarias y la malaria. En los pases industrializados, la causa ms frecuente de deficiencia de hierro con o sin anemia es el aporte insuficiente de hierro en la dieta. Los prematuros, lactantes, preescolares, adolescentes y mujeres embarazadas son particularmente susceptibles, dado su relativamente rpido crecimiento y necesidades aumentadas de hierro. El uso de frmulas lcteas fortificadas con hierro permite asegurar cantidades adecuadas de hierro en los lactantes. No obstante, los preescolares a menudo tienen una dieta con escasa cantidad de alimentos ricos en hierro y una gran cantidad de leche de vaca. La introduccin precoz de leche de vaca entera (antes de un ao de edad) y el consumo de leche de vaca en cantidades superiores a 750 cc al da (despus del primer ao de vida) incrementan el riesgo de deficiencia de hierro. La leche de vaca es baja en hierro, interfiere con su absorcin y puede causar prdidas de sangre ocultas gastrointestinales en algunos lactantes. Las mujeres adolescentes a menudo comen escasos alimentos ricos en hierro y pueden tambin convertirse en anmicas como resultados de las prdidas menstruales. Las atletas adolescentes mujeres tienen especial riesgo para la anemia ferropnica. Algunos nios desarrollan anemia secundaria a prdida de sangre por otras causas, como el divertculo de Meckel, epxtasis crnicas y enfermedad inflamatoria intestinal. Manifestaciones de la deficiencia de hierro Los nios con deficiencia de hierro o anemia leve o moderada pueden mostrar escasos signos y sntomas. Los signos y sntomas de la deficiencia de hierro con o sin anemia depen-

den del grado de deficiencia y de la rapidez con la que se desarrolla la anemia. Los nios con deficiencia de hierro o anemia leve o moderada pueden mostrar escasos, si alguno, signos y sntomas. La palidez es el signo ms frecuente de la anemia ferropnica. Cuando el grado de anemia aumenta, la fatiga, intolerancia al ejercicio, taquicardia, dilatacin cardiaca y soplos sistlicos pueden aparecer. Esplenomegalia puede encontrarse en 10-15% de los pacientes. Los lactantes y preescolares pueden mostrar irritabilidad y anorexia. Hasta un 45% de nios con anemia ferropnica severa pueden estar asintomticos. La anemia ferropnica en la lactancia y niez temprana se asocia a retrasos en el desarrollo y alteraciones de la conducta que pueden ser irreversibles. Numerosos estudios han demostrado menores puntuaciones en los tests de desarrollo mental y motor en los lactantes con deficiencia de hierro o anemia ferropnica. En algunos estudios de seguimiento, los tests fueron normales o mejoraron tras revertir la anemia; en otros, los retrasos de desarrollo persistieron a pesar de un tratamiento adecuado. La extensin y persistencia de la afectacin cerebral parece depender de la edad a la que se desarrolla la anemia, de su intensidad y duracin. La evidencia de asociacin entre deficiencia de hierro y deterioro cognitivo se da tambin en nios mayores. La deficiencia de hierro se asocia tambin a retraso del crecimiento y puede producir otras anomalas como esclerticas azules, koinoliquia, estomatitis angular (a veces asociada a glositis), aumento de la sensibilidad a infecciones y alteraciones funcionales en el tracto gastrointestinal. Algunos nios con deficiencia de hierro presentan pica, un deseo de ingerir sustancias no nutritivas como lodo o hielo. Diagnstico El diagnstico se basa en tests indirectos hematolgicos (caractersticas del hemate) y bioqumicos (metabolismo del hierro). Aunque el diagnstico de la anemia es relativamente fcil, el diagnstico del dficit de hierro (con o sin anemia) no lo es. No hay un test nico ideal para el diag-

Estado clnico Normal Deplecin de hierro Deficiencia de hierro sin anemia Anemia ferropnica

Hb g/dL > 11 N* N < 11**

VCM 3 70-100 N N < 70

RDW % < 15 N N > 15

Reticulocitos Contenido Hb % reticulocitos (pg) 1-5 N N <1 > 29 N < 29 < 29

TABLA VI. Marcadores hematolgicos de deficiencia de hierro

*N: normal; **: valores para edades de 6 meses a dos aos.

Estado Clnico

Ferritina srica (g/dL) 10060 < 20

Hierro srico (g/dL) 11550 : < 115

TIBC (g/dL)

Saturacin transferrina (%) 3515 Normal: < 30 : < 20 : < 10

Receptor soluble Tf (nmol/L) < 35 : 35

Normal Deplecin de hierro Deficiencia de hierro sin anemia Anemia ferropnica

33030 Normal/: 360-390 : 390-410 : 410

TABLA VII. Marcadores bioqumicos de deficiencia de hierro

: 10 : < 10

: < 60 : < 40

: 35 : 35

Tf: transferrina; TIBC: capacidad total de fijacin a transferrina.

nstico de la deficiencia de hierro. La historia diettica puede ser sugestiva de dficit de hierro cuando el nio de 15 a 60 meses ingiere: 1) menos de cinco comidas a la semana de carne, cereales o pan, vegetales o frutas; 2) ms de 500 cc de leche al da; 3) una ingesta diaria de comida ligera grasa o dulces o ms de 500 cc de bebidas azucaradas. El estndar oro para identificar la deficiencia de hierro es un test directo (tincin de una biopsia de mdula sea con azul Prusia). La aspiracin de mdula sea es demasiado invasiva para uso rutinario, no obstante; por lo que, se utilizan tests indirectos hematolgicos (caractersticas del hemate) y bioqumicos (metabolismo del hierro) (Tablas VI y VII). Los tests bioqumicos detectan la deficiencia de hierro antes del comienzo de la anemia y pueden ser tiles para evitar los efectos deletreos de la deficiencia de hierro que parecen comenzar antes de que se desarrolle la anemia. Marcadores hematolgicos La concentracin de hemoglobina y el hematocrito son generalmente utilizados para el screening de deficiencia de hierro, pero son marcadores tardos de la

deficiencia de hierro, no son especficos de anemia ferropnica y tienen menos valor predictivo cuando la prevalencia de anemia ferropnica es baja. El volumen corpuscular medio es til para clasificar la anemia como microctica, normoctica o macroctica. La amplitud de distribucin de los eritrocitos (ADE o RDW) es un ndice de variacin de tamao de los eritrocitos. El valor normal es inferior a 14. La anisocitosis y la reticulocitosis aumentan la ADE. Tambin, aumenta en la deficiencia de hierro y en los neonatos. Por lo general, es normal en los rasgos talasmicos no complicados con deficiencia de hierro. Las alteraciones hereditarias de la hemoglobina de moderadas a severas estn asociadas con aumento de la anisocitosis y producen una aumento de ADE. El ndice de Mentzer, la relacin VCM/n de hemates, permite diferenciar la deficiencia de hierro de los rasgos talasmicos. Una relacin inferior a 13 indica talasemia y una superior, deficiencia de hierro. La relacin es baja cuando existe hemoglobina E o rasgos de alfa o beta talasemia. El recuento de reticulocitos mide el nmero de hemates inmaduros circu-

397

TABLA VIII. Consejos para prevenir la deficiencia de hierro

Edad Nacimiento

Consejos 1. Promocionar la lactancia materna exclusiva durante los primeros 4-6 meses de vida y continuar la lactancia materna hasta los 12 meses 2. Para los nios que no van a ser amamantados, recomendar slo frmulas enriquecidas en hierro (10-12 mg/L) 3. Para los nios que van a recibir lactancia materna y son prematuros o con bajo peso al nacer, recomendar tratamiento con hierro a dosis de 2-4 mg/kg/da hasta un mximo de 15 mg durante 1 ao (iniciar al mes) y realizar screening de anemia antes de los 6 meses 1. Recomendar iniciar con cereales enriquecidos en hierro 1. Recomendar dos o ms tomas al da de cereales enriquecidos en hierro para cubrir los requerimientos de hierro (1 mg/kg/da). Cada toma aporta 1 mg de hierro 2. Recomendar una comida al da rica en alimentos que contengan vitamina C (frutas y vegetales) para mejorar la absorcin de hierro 1. Comenzar a introducir en los purs carne magra 2. Evitar la introduccin de leche de vaca, cabra o soja antes de los 12 meses de edad 3. Valorar el riesgo de deficiencia de hierro y realizar el screening si se considera indicado 1. Estimular la ingesta de alimentos ricos en hierro (cereales fortificados, carne magra, pollo, fibra, guisantes y judas desecadas, verduras) 2. Limitar el consumo de leche de vaca, cabra o soja a 500-750 cc/da 3. Valorar el riesgo de deficiencia de hierro y realizar screening si se considera indicado 1. Estimular la ingesta de alimentos ricos en hierro (carne magra, pescado, pollo, cereales fortificados, fibra, guisantes y judas desecadas, vegetales, pasas) 2. Valorar el riesgo de deficiencia de hierro, especialmente en mujeres con la menstruacin, y realizar el screening si se considera indicado

4-6 meses 6 meses

9-12 meses

1-5 aos

6 aos

lantes. Disminuye en la deficiencia de hierro y aumenta en las prdidas crnicas de sangre. Se usa tambin para valorar la respuesta a los suplementos de hierro. Marcadores bioqumicos La ferritina es un compuesto de almacenamiento para el hierro y la ferritina srica se correlaciona normalmente con las reservas totales de hierro del organismo. Cuando las reservas de hierro se depleccionan desciende por debajo de 1012 g/dL; un descenso del nivel srico de ferritina es el marcador ms precoz de deficiencia de hierro. Tiene elevada especificidad para la deficiencia de hierro, especialmente si se combina con otros marcadores como la hemoglobina y es un reactante de fase aguda que puede aumentar en el contexto de inflamacin, infeccin crnica y otras enfermedades. La concentracin de ferritina aumenta rpidamente hasta la normal cuando se inicia el tratamiento con hierro, mucho antes de que se repongan por completo los depsitos de hierro. Por lo tanto, su determinacin no se puede utilizar para evaluar la eficacia del tratamiento con hierro. La concentracin de hierro srico generalmente disminuye cuando las reservas de hierro se depleccionan. Puede

398

no reflejar con precisin las reservas de hierro porque se ve influenciada por varios factores adicionales, como: la absorcin de hierro de las comidas, infeccin, inflamacin y variacin diurna. La capacidad total de unin al hierro (TIBC) mide la disponibilidad de puntos de unin al hierro en la transferrina. Por ello, la TIBC mide indirectamente los niveles de transferrina, y aumenta cuando la concentracin de hierro srico (y reservas de hierro) disminuyen. La TIBC est disminuida en la malnutricin, inflamacin, infeccin crnica y cncer. La saturacin de transferrina (Tfsat) indica el porcentaje de puntos de unin al hierro ocupados y refleja el transporte de hierro ms que su acumulacin. Una Tfsat baja implica un hierro srico bajo en relacin al nmero de receptores de hierro disponibles y, por lo tanto, sugiere reservas de hierro bajas. La Tfsat se influye por los mismos factores que afectan a la TIBC. El receptor soluble de transferrina (TfR) est presente en los reticulocitos y se separa o es liberado de la membrana cuando el reticulocito madura. En la deficiencia de hierro tisular se produce un incremento proporcional del nmero de receptores de transferrina. Puede ser til co-

mo un marcador precoz de deficiencia de hierro, como la ferritina srica, pero tambin permite diferenciar entre la anemia ferropnica (elevado) y la anemia de la enfermedad crnica (normal). La protoporfirina cinc (PPZ) se forma cuando el cinc se incorpora a la protoporfirina en lugar del hierro durante la etapa final de biosntesis del heme. Cuando el hierro es escaso, la produccin de protoporfirina cinc aumenta. Est elevada en otras entidades que alteran el metabolismo del hierro, como enfermedades inflamatorias crnicas e intoxicacin por plomo. La determinacin de protoporfirina eritrocitaria libre (PEL), es decir la concentracin de protoporfirina no unida al hierro en una poblacin de eritrocitos, puede detectar tempranamente la deficiencia de hierro, antes de producirse la anemia. La falta de hierro produce un exceso de protoporfirina libre en los eritrocitos, que no vuelve a la normalidad por el tratamiento con hierro hasta que se produzca una poblacin de clulas hierro-suficientes, lo que tarda de 3 a 4 meses. Las pruebas con hierro se utilizan generalmente para diagnosticar deficiencia de hierro. Una prueba oral de 1 mes de duracin (5-6 mg de hierro elemental/kg/da

dividida en 2 3 dosis) produce un aumento de hemoglobina superior a 1 gramo si el nio es hierro-deficiente. Si la hemoglobina aumenta, el tratamiento con hierro se contina durante 2 meses ms para reponer los depsitos de hierro. Las pruebas con hierro carecen de especificidad, porque en muchos casos la disminucin de hemoglobina est relacionada con la infeccin y mejora espontneamente en un mes. Prevencin y tratamiento La prevencin (promocin de lactancia materna, dieta adecuada) es esencial. El tratamiento se realiza con sulfato ferroso a dosis de 3-6 mg/kg/da de hierro elemental.

El pediatra es esencial en la prevencin de la deficiencia de hierro con o sin anemia. El consejo diettico en las visitas rutinarias del nio puede asegurar una ingesta adecuada de hierro. La tabla VIII muestra las estrategias. Los criterios para la realizacin del screening para la deficiencia de hierro que recomienda la AAP son: Screening universal En poblaciones con elevada prevalencia de deficiencia de hierro (nios inmigrantes, nios refugiados llegados recientemente), realizar el test a todos los nios entre los 9 y 12 meses de edad y luego 6 meses despus. Screening selectivo En poblaciones con baja prevalencia de deficiencia de hierro, realizar el test a todos los nios de riesgo entre los 9 y 12 meses de edad y luego 6 meses despus. Los nios de riesgo incluyen: Prematuros y recin nacidos de bajo peso. Lactantes que no reciben frmula enriquecida en hierro. Lactantes que han introducido la leche de vaca antes de los 12 meses de edad. Nios lactados al pecho con ingesta inadecuada de hierro en la dieta despus de los 6 meses de edad. Nios que consumen ms de 750 cc de leche de vaca al da.

Nios con enfermedades mdicas que aumentan el riesgo de deficiencia de hierro (tales como infeccin crnica, enfermedades inflamatorias, prdida de sangre aguda o crnica, dietas restrictivas) o que usan medicaciones que interfieren la absorcin del hierro (anticidos). Despus de los dos aos de edad, el screening rutinario es innecesario generalmente y se debe plantear en nios que tienen una historia de deficiencia de hierro, evidencia de ingesta baja de hierro o condiciones mdicas que aumentan el riesgo de deficiencia de hierro. Durante la adolescencia se recomienda realizar las pruebas a las mujeres que tienen la menstruacin en todas las revisiones fsicas y en los varones al menos una vez en su perodo de mximo crecimiento. La deficiencia de hierro se trata con sales de hierro orales, ms comnmente sulfato ferroso, que es barato, relativamente bien absorbido y disponible ampliamente. Las dosis es de 3 a 6 mg/kg/da de hierro elemental en una, dos o tres dosis; los adolescentes deben recibir una dosis de 60 mg una o dos veces al da. El hierro es mejor absorbido cuando se toma entre comidas. Raramente ocasiona alteraciones gastrointestinales, que pueden aliviarse tomndolo con o poco despus de las comidas. Aunque la vitamina C aumenta la absorcin, el calcio interfiere la absorcin del hierro, por lo que los suplementos de hierro no deben tomarse con leche. Aunque las preparaciones lquidas de hierro pueden temporalmente teir los dientes, estas tinciones pueden ser eliminadas mediante cepillado y pueden prevenirse dando el hierro con el gotero o con una pajita. El hierro parenteral (hierro dextrano) puede utilizarse si el hierro oral no se tolera. Las transfusiones de hemates slo deben usarse si la anemia origina compromiso cardiovascular severo. Adems del suplemento de hierro, siempre se deben proporcionar consejos dietticos para corregir el problema subyacente de una ingesta inadecuada de hierro. Despus de un mes de tratamiento, se debe repetir la hemoglobina; un incremento de 1 g/dL o ms confirma el

diagnstico de anemia ferropnica. Se debe continuar el tratamiento con hierro durante dos o tres meses ms despus de que la hemoglobina retorne a un valor normal para repleccionar los depsitos de hierro y volver a valorar los niveles de hemoglobina aproximadamente 6 meses despus de terminar el tratamiento con hierro. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Abshire TC. Sense and sensibility: Approaching anemia in children. Contemporary Pediatrics 2001; 18 (9): 10413. Una revisin actualizada y de sencilla lectura para la evaluacin del nio anmico. 2.** Booth IW, Aukett MA. Iron deficiency anaemia in infancy and early childhood. Arch Dis Child 1997; 76: 549-54. Un excelente artculo sobre la anemia ferropnica, metabolismo del hierro,clnica y efectos del dficit de hierro en el nio. 3.* Brill JR, Baumgardner DJ. Normocytic anemia. Am Fam Physician 2000; 62: 2255-64. Revisin sobre anemia normoctica en el adulto y en el nio con numerosas tablas. 4.** Carley A. Anemia: When Is it Iron Deficiency? Pediatr Nurs 2003; 29 (2): 12733. Un artculo que revisa en profundidad la anemia ferropnica incluyendo numerosas tablas. 5.** Carley A. Anemia: When Is it Not Iron Deficiency? Pediatr Nurs 2003; 29 (3): 205-11. Segunda parte del trabajo anterior dedicada a otras causas de anemia en el nio as como a las estrategias para su deteccin y tratamiento. 6.*** Delgado A. Anemia Ferropnica. En: Delgado A, editor. Pediatra Clnica. La pediatra a travs de la historia clnica. Bilbao: Grinver, SA; 1999. p. 1-21. Un captulo a partir de un caso clnico que realiza una amplia revisin del metabolismo del hierro, definicin de anemia, clasificacin, etiologa, clnica, diagnstico, diagnstico diferencial y tratamiento de la anemia ferropnica infantil 7.***

Graham EA. Anemia en lactantes: sus cambiantes caractersticas. Pediatr in Rev (ed. Espaola) 1994; 15 (5): 16371. Una excelente revisin de la anemia en el nio a partir de casos clnicos, muy adecuada para la prctica clnica diaria. 8.*** Hermiston ML, Mentzer WC. Aspectos prcticos para evaluar al nio anmico.

399

Pediatr Clin North Am (edicin espaola) 2002; 49 (5): 839-51. Una revisin de la aproximacin al nio anmico a partir de la historia clnica, exploracin y datos de la hematimetra. Irwin JJ, Kirchner JT. Anemia in Children. Am Fam Physician 2001; 64: 137986. Una excelente revision sobre la anemia en el nio con apartados sobre definicin, fisiopatologa, clnica, diagnstico diferencial y tratamiento. 9.***

10.** Lesperance L, Wu AC, Bernstein H. Putting a dent in iron deficiency. Contemporary Pediatrics 2002; 19 (7): 6079. Una acertada puesta al da sobre la deficiencia de hierro, sus consecuencias y su posible prevencin y tratamiento. 11.*** Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A Diagnostic Approach to the Anemic Patient. En: Nathan G, Orkin SH, editors. Nathan and Oskis Hematology of Infancy and Childhood, 5th edition. Phi-

ladelphia: WB Saunders; 1998. p. 37584. Un clsico y excelente captulo de evaluacin del nio anmico que incluye definicin, clasificacin, historia clnica, exploracin fsica, pruebas de laboratorio y diagnstico diferencial. Walters MC, Abelson HT. Interpretacin de la hematimetra completa. Pediatr Clin North Am 1996; 42 (3): 539-79. Un excelente captulo para extraer toda la informacin a la hematimetra. 12.*

Caso clnico
Anamnesis: nia de 21 meses de edad ingresada por un cuadro de fiebre hasta 39,2 C, de dos das de evolucin, anorexia, vmitos e irritabilidad. Antecedentes personales: un ingreso a los 17 meses de edad por gastroenteritis. En la analtica previa al alta de ese ingreso mostr los siguientes datos: hemoglobina: 9,2 g/dL; hematocrito: 27,1%; hemates: 3 x 106; volumen corpuscular medio (VCM): 88,9 3; hemoglobina corpuscular media (HCM): 30,1 pg; concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM): 33,9 g/dL; ancho de distribucin eritrocitaria (ADE): 21,3; leucocitos totales: 10.900/mm3; plaquetas: 327.000/mm3. Antecedentes familiares: abuela esplenectomizada. Exploracin fsica: aceptable estado general. Perfusin normal. Color

plido de piel y mucosas. No ictericia o signos de sangrado cutneo-mucosos. Escasez de panculo adiposo y masas musculares. Cabeza y cuello normal. Trax: no distrs respiratorio. AP: normal. AC: soplo sistlico I/VI en mesocardio. Latido de la punta no desplazado. No signos de insuficiencia cardiaca. Pulsos normales. Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias palpables. ORL: normal. Resto: normal. Peso: 8,920 kg (P < 3); talla: 78,5 cm (P3-10); frecuencia cardiaca: 160 lpm; temperatura: 38,7 C. Exploraciones complementarias: hematimetra: hemoglobina: 7,8 g/dL; hemates: 2.600.000/mm3; hematocrito: 22,1%; VCM: 86,6 3; HCM: 30,5; CHCM: 35,2 g/dL; ADE: 22,3; leucocitos totales: 4.300/mm 3; plaquetas: 328.000/mm 3; reticulocitos: 10%. Extensin de sangre perifrica: algn virocito, sndrome leucoeritroblstico, esferocitos. Velocidad de sedimentacin:

22 mm/h (normal: < 10); protena C-reactiva: 9 mg/L (normal: < 5). Bioqumica general: glucosa: 96 m/dL; urea: 24 mg/dL; creatinina: 0,6 mg/dL; cido rico: 2,9 mg/dL; protenas totales: 5,8 g/dl; bilirrubina total: 2 mg/dL; bilirrubina indirecta: 1,6 mg/dL; GOT: 56 UI/L(5-37); GPT: 29 UI/L(5-40); LDH: 1047 UI/L (230-460); gamma-GT: 11 UI/L (5-50); potasio: 4 mEq/L (2,5-4,7); sideremia: 150 mg/dL (60-140); ferritina: 331 ng/ml (12-150); transferrina: 185 mg/dL (200-360); IST: 81% (25-35). Coagulacin normal. Perfil tiroideo normal. Anticuerpos antigliadina IgA: negativos. Inmunoglobulinas normales. Test de Coombs directo: negativo. Haptoglobina: < 9,8 mg/dL. Resistencia globular osmtica: hemlisis 50 inmediata: 6,2% o; hemlisis 50 tras incubacin durante 24 horas a 37 C: 6,75% o; curva de resistencia desviada a la derecha en relacin a controles. Sangre oculta en heces: negativa.

400

DIAGNSTICO EN ANEMIA MICROCTICA HIPOCRMICA

ANEMIA MICROCTICA HIPOCRMICA (extensin perifrica: ndices eritrocitarios: VCM < 80 3, HCM < 29 pg, CHCM < 32%)

ALGORITMO 1: DIAGNSTICO EN ANEMIA MICROCTICA HIPOCRMICA

HIERRO SRICO

NORMAL O DISMINUIDO

NORMAL O ELEVADO

Depsitos de hierro: FERRITINA

FERRITINA ALTA/protoporfirina eritrocitaria libre ALTA

ANORMAL

NORMAL/ALTA

Biopsia/aspirado medular y tincin de hierro

DISMINUIDA

ELEVADA

Hemoglobinopatas/talasemia

Sideroblastos en anillo

Anemia ferropnica

Anemia de la inflamacin crnica

Talasemia Hb Lepore Hb C, D, E Persistencia Hb fetal

Anemia sideroblstica

TIBC elevada Saturacin transferrina baja

TIBC normal/ disminuida Saturacin transferrina baja Protoporfirina eritrocitaria libre normal o baja

Electroforesis Hb patolgica Reticulocitos elevados

401

ALGORITMO 2: DIAGNSTICO EN ANEMIA MACROCTICA

DIAGNSTICO EN ANEMIA MACROCTICA

ANEMIA MACROCTICA

EXTENSIN SANGRE PERIFRICA

RETICULOCITOS ALTOS. RDW ELEVADA

RETICULOCITOS NORMALES O BAJOS

Esplenomegalia

LDH ALTA Bilirrubina alta Coombs +

Fase de recuperacin de: Hemorragia Eritroblastopenia transitoria de la infancia Aplasia (dficit G6PD)

Disminucin sntesis DNA en eritropoyesis

Hiperesplenismo

Hemlisis

Respuesta medular

Dficit folatos

Dficit vitamina B12

Eritropoyesis ineficaz

Insuficiencia medular

Hepatopata Hipotiroidismo

Edad Dieta Malabsorcin Frmacos Anemia hemoltica crnica

Edad Dieta Malabsorcin Frmacos Alt. neurolgica

Biopsia/aspirado medular

Anemia de Fanconi Sndrome de BlackfanDiamond Anemia aplsica Mielodisplasia

Historia clnica Exploracin fsica

Niveles cido flico Homocistena

Niveles B12 cido metilmalnico

Exploracin fsica

Transaminasas Hormonas tiroideas

*RDW: amplitud de distribucin del volumen eritrocitario.

402

DIAGNSTICO EN ANEMIA NORMOCTICA

ANEMIA NORMOCTICA Hemograma NO PANCITOPENIA S

ALGORITMO 3: DIAGNSTICO EN ANEMIA NORMOCTICA

RETICULOCITOS

HEMATOPOYESIS INEFICAZ

NORMALES/BAJOS Anemia de inflamacin Ferritina VSG Anamnesis Repetir 1-3 meses Aguda Hepatopata Anamnesis Exploracin Analtica Disfuncin renal Anamnesis Exploracin Analtica Endocrinopata Pulmn Anamnesis Exploracin Analtica Rx Gastrointestinal Guayaco Ecografa Cutnea Rin Orina Ecografa Crnica Prdida hemtica

ALTOS

BIOPSIA/ASPIRADO MEDULAR

Hemlisis

ANORMAL

HIPERCELULAR

Taquicardia

Bradicardia

Extravascular

Intravascular

Bilirrubina/N Ictericia+/-

Hb Hb orina Haptoglobina

Anemia aplsica grave Leucemia Infiltrado neoplsico Sndrome mielodisplsico Anemia diseritropoytica Osteopetrosis Enfermedades de depsito

Destruccin o secuestro perifrico

Hiperesplenismo

Congnita

Adquirida

Antecedentes familiares +: Anemia Esplenomegalia Ictericia Litiasis biliar

Lesin mecnica

Inmune

Alteraciones de la membrana

Dficit enzimtico

Hemoglobinopatas

Vlvulas cardiacas Toxinas CID SHU

Coombs +

Extensin perifrica CHCM > 35,4 RDW elevada Fragilidad osmtica+ Esferocitosis Eliptocitosis Estomatocitosis

Hemlisis aguda: - Frmacos - Infeccin Esquistocitosis Crisis aplsicas Africanomediterrneos

LES Frmacos Virus

Electroforesis Hbs Dficit G-6PD Actividad enzimtica Dficit piruvato-kinasa Actividad enzimtica Esquistocitos Hemates fragmentados Extensin perifrica

*LES: lupus eritematoso sistmico; CID: coagulacin intravascular diseminada; SHU: sndrome hemoltico urmico; RDW: amplitud de distribucin del volumen eritrocitario.

403