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O CONTROLE SOCIAL E O EMPODERAMENTO DO SUS: O Direito Sade promovendo cidadania. Antonio Abelardo de Sousa Graduado Pedagogia pela Universidade Estadual Vale do Acara UVA, especialista em Educao Comunitria em Sade, pela Escola de Sade Pblica do Cear. Graduado em Direito pela Universidade de Fortaleza. Aluno do Curso de Especializao em Direito Constitucional pela Escola de Magistratura do Estado do Cear - ESMEC. Palavras-chave: Direito. Democracia. Participao Popular. Controle Social. Empoderamento. RESUMO: O artigo contribui para uma reflexo a respeito da participao popular nos regimes democrticos na busca de um verdadeiro Estado Democrtico de Direito. Neste sentido, o estudo acerca da importncia do empoderamento dos indivduos na questo de cidadania, atravs da participao popular no SUS, poder fortalecer o controle social, invertendo o paradigma do controle do cidado pelo Estado, possibilitando aos indivduos a compreenso de seus verdadeiros papis na sociedade contempornea. A metodologia empregada resultante de pesquisa bibliogrfica, principalmente, consulta legislao pertinente. Conclui-se que os doutrinadores tm defendido a participao popular como forma de minimizar as frequentes crises nos regimes democrticos. 1 INTRODUO O regime de governo que mais tem chamado a ateno dos estudiosos a Democracia. O tema em discusso diuturnamente enfocado nas publicaes jurdicas, geralmente em razo da sua etimologia designar o poder do povo. Sendo a Constituio o estatuto que disciplina a organizao fundamental do Estado e distribui o exerccio do poder, natural que ela preveja, nos seus termos, meios de participao popular, como, alis, o caso da Constituio Federal brasileira de 1988 que ao constituir um Estado Democrtico de Direito prev, na parte final do pargrafo nico do art. 1, a participao popular como fonte originria do poder. Das previses constitucionais, destacamos o art. 196, que trata da obrigao estatal da recuperao e promoo Sade. Considerando tratar-se de uma norma programtica depende da participao popular para sua efetividade, como bem destaca o art. 198, III, sobre a participao da comunidade como diretriz do Sistema nico de Sade SUS. Neste contexto, a participao da comunidade para a efetivao do SUS, garantida como diretriz de sustentao, vem estimular a prxis da cidadania que o cerne para a formao de um novo conceito de controle social, no qual o individuo estimulado a ser agente de sua prpria sade e da sade da comunidade a qual integra. Isso possibilitar o surgimento do fenmeno do empoderamento do individuo com uma viso voltada para os problemas sociais, estimulando a participao do cidado no planejamento das aes de polticas pblicas e gesto do setor da sade,

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nas respectivas comunidades. Portanto, o conceito de controle social, entendido como o poder do Estado sobre a sociedade e o indivduo, passar, com a efetiva participao popular e o surgimento do empoderamento coletivo, para o entendimento de um controle social no qual a sociedade e o indivduo fiscalizam o Estado, contribuindo para o exerccio da cidadania e o fortalecimento do SUS. No entanto, encontramos dificuldade para alcanar o empoderamento dos indivduos, principalmente no que diz respeito a possibilitar formas palpveis de estimulo da participao destes nas polticas pblicas de sade. Esta no participao da comunidade tem como resultado o surgimento da Judicializao da Sade, como forma de garantia de acesso aos tratamentos no referenciados pelo SUS, como a Fisioterapia domiciliar, medicamentos de mdia e alta complexidade, por exemplo, demonstrando a necessidade de uma maior participao popular no setor sade. 2 METODOLOGIA A metodologia utilizada neste trabalho ter por base um estudo descritivoanaltico, desenvolvido atravs de pesquisa bibliogrfica, uma vez que buscamos explicaes embasadas em trabalhos especializados e publicados sob forma de livros, revistas, artigos, enfim, publicaes que abordem direta ou indiretamente o tema em anlise. 3 RESULTADO E DISCUSSO 3.1 DEMOCRACIA E PARTICIPAO POPULAR Analisando as diversas teorias polticas, podemos perceber que nos estados onde se adota a democracia, especificamente onde o objetivo maior alcanar um verdadeiro Estado Democrtico de Direito, a participao direta ou indireta de seus cidados nas decises polticas fundamental para a legitimidade de suas Constituies. Neste sentido HESSE (1991, p. 8), sobre a fora normativa da Constituio, assim aduz: A Constituio [...], transforma-se em fora ativa se existir a disposio de orientar a prpria conduta segunda a ordem nela estabelecida se fizerem se presentes, na conscincia geral particularmente na conscincia dos principais responsveis pela ordem constitucional - no s a vontade de poder, mas tambm a vontade de constituio. O sistema democrtico caracterizado, basicamente, pela liberdade de expresso - Principio da Participao - e a escolha peridica de seus representantes Principio da Soberania Popular - sendo o voto o meio legtimo de participao popular no processo de construo de normas que iro reger a sociedade. BONAVIDES (2006, p.121), contribui: A legalidade de um regime democrtico, por exemplo, seu enquadramento nos moldes de uma Constituio observada e praticada; sua legalidade ser sempre o poder contido naquela Constituio, exercendo-se de conformidade com as crenas, os valores e os princpios da ideologia dominante, no caso a ideologia democrtica.

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Diante do exposto, analisamos que estas ideologias tm como principal base de sustentao a participao popular, esta como instrumento de controle social que indica a soberania popular em ao, representando o efetivo exerccio do poder poltico pelo seu verdadeiro titular de direito. A democracia depende da participao popular como meio para alcanar seus objetivos, como por exemplo, o convvio humano em sua constante complexidade diante das tenses existentes entre a realidade constitucional e a prpria Constituio. E esta uma busca eterna, pois o pensamento poltico-democrtico tem que questionar seus pressupostos, visando incolumidade dos direitos e garantias fundamentais do cidado, onde, cada qual a sua maneira, proponha a melhor forma de organizao da sociedade a fim de alcanar a justia. GOYARD-FABRE (2003, p.342) neste sentido alude que: Por causa da diversidade das individualidades que, ao se exprimirem, tentaram e continuam tentando dar uma unidade vontade geral do povo. A democracia secretou iluses de que hoje, se tem conscincia e pelas quais ela severamente censurada. [...] por isso que, no mundo contemporneo que vive globalmente na era democrtica, denuncia-se a crise que mina esse sistema pelo qual tantas geraes lutaram dando o melhor de si. A participao popular direta e indireta materializa a legitimidade do exerccio do poder, na medida em que contribui para submeter o Estado s reais necessidades e aos interesses do povo e se apresenta como alternativa ao mero exerccio formal da democracia. HBERLE (1997, p. 23) leciona que: Todo aquele que vive no contexto regulado por norma e que vive com este contexto , indireta ou, at mesmo diretamente, intrprete dessa norma. O destinatrio da norma participante ativo, muito mais ativo do que se pode supor tradicionalmente, do processo hermenutico. Observamos o rompimento do monoplio estatal da interpretao constitucional, admitindo a participao, no s dos juzes ou polticos, mas tambm dos grupos e indivduos que influenciam tanto no momento da criao quanto no da concretizao da norma. Urge, para que o Estado no se desvirtue de sua finalidade precpua, qual seja, atender da melhor maneira possvel s necessidades da sociedade, ser cada vez mais necessrio que o povo reserve para si, individual ou coletivamente, meios de exerccio direto do poder do qual o titular originrio. 4 DIREITO SADE NO BRASIL Considerando que o Direito Constitucional Brasileiro vive um momento importante quanto s prticas jurisprudenciais, com a mudana de paradigma em razo do compromisso com a efetividade de suas normas e elaborao cientifica no desenvolvimento de uma dogmtica de interpretao constitucional, encontraram no Capitulo II Da seguridade Social Seo II - da Sade, a necessidade da participao popular na organizao da gesto da sade pblica coletiva, especificamente nos artigos

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196 e 198 da CF/88, in verbis: Artigo 196: - Sade um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Artigo 198 As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas sem prejuzo dos servios assistenciais; III - participao da comunidade; Atendendo aos pressupostos do artigo 196, surgiu a Lei n 8.080/1990 que criou o Sistema nico de Sade - SUS, onde podemos perceber sua organizao, baseada na descentralizao das aes e polticas de sade, e tratando das condies para sua promoo, proteo e recuperao, buscando proporcionar o atendimento integral populao. No mesmo sentido, para atender ao artigo 198, temos a lei n 8.142/1990, que vem tratando, especificamente, da participao da comunidade no acompanhamento das polticas e aes respectivas, criando os conselhos e as conferncias de sade. Observamos que os princpios tico-doutrinrios do SUS, como a integralidade ao desenvolver prioritariamente s atividades de promoo e preveno a sade, sem prejuzo dos servios especializados, a equidade em busca de tratar de forma diferenciada os desiguais, oferecendo mais a quem mais precisa, procurando reduzir as desigualdades nos atendimentos, e a universalidade ao favorecer a igualdade de acesso a todos os brasileiros, sem importar onde sejam atendidos, so mecanismos que visam possibilitar que as determinaes da Constituio Federal sejam respeitadas. Neste sentido, percebemos a preocupao quanto diretriz constitucional que traduz o anseio dos atores sociais brasileiros por uma democracia participativa na qual os cidados influenciam de maneira decisiva a definio e a execuo das polticas de sade locais. Nesta perspectiva, observamos o surgimento, na dcada de 1990, das normas operacionais bsicas do SUS NOB - que foram ferramentas que permitiram uma organizao no sentido de democratizar o servio de sade pblica no Brasil. Com a NOB-91 observamos a transformao dos Estados e Municpios em prestadores de servio, definindo assim uma prestao de servio mais prxima da populao. A NOB-92, sem alteraes importantes, provocou o inicio do movimento municipalista precursor do documento que promoveu a discusso da ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei, tendo a NOB-93 definindo os tipos de gestes, a criao dos Fundos Municipais de Sade e a criao das Comisses Intergestores Tripartite e Bipartite.

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As Comisses Intergestores Bipartites tm como funo adaptar as normas operacionais bsicas do SUS s condies especficas de cada Estado, fiscalizando a movimentao de recursos repassados para os fundos Municipais de Sade, elaborando o plano de Sade e o relatrio de gesto dos Estados, definindo os oramentos municipais para rea de Sade; de modo que os recursos do governo federal sejam transferidos para o fundo municipal de sade, com a observncia do nmero de habitantes, da existncia do Plano Municipal de Sade, do nmero de doentes graves e de bitos do municpio, e da existncia do Conselho Municipal de Sade, rgo colegiado formado paritariamente por gestores, prestadores de servios, e usurios, que tem como funo planejar e fiscalizar a atuao dos gestores na aplicao dos recursos na rea de sade. 5 O SUS, O CONTROLE SOCIAL E O EMPODERAMENTO O Sistema nico de Sade do Brasil SUS o conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da Administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico. O SUS um produto da Reforma Sanitria Brasileira, originada do movimento sanitrio, processo poltico que mobilizou a sociedade brasileira para propor novas polticas e modelos de organizao de sistema, servios e prticas de sade, estimulando assim o exerccio da participao social no Sistema. VASCONCELOS et PASCHE (2007, p. 557) contribuem: A mobilizao social e a qualificao da participao social, no contexto do pacto em defesa do SUS, se constitui em requisito indispensvel para fortalecer as outras dimenses do pacto pela sade, pois sem o acompanhamento e a cobrana de responsabilidade junto aos gestores do SUS, corre-se o risco de se postergar indefinidamente a efetivao dos compromissos acordados. Encontramos o conceito de Controle Social como controle do Estado sobre a sociedade e os indivduos. No entanto, com a participao efetiva da comunidade na organizao e execuo das polticas de sade, estimula-se o surgimento do fenmeno do empoderamento coletivo. MARTINS JUNIOR (2003, p. 56) colabora: Trata-se de um processo de reconhecimento do poder existente, ainda no exercido, mas disseminado na estrutura social que no escapa a nada e a ningum. Se o poder um elemento da sociedade, apoderamento, ad-poremanto significa trazer o poder mais prximo de si [...]. Assim, ao trazer o poder para mais prximo de si, o individuo ganha a capacidade de melhor interpretar os direitos e interesses das comunidades a que esteja prestando um servio cidado, contrapondo-se aos poderes de quem ordena, decreta, pune, d prmios, faz chantagem e manipula. Na sociedade contempornea, o conceito de empoderamento surge a partir

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dos movimentos de direitos civis nos Estados Unidos nos anos setenta, atravs da bandeira do poder negro, como uma forma de autovalorao da raa e conquista de uma cidadania plena. Embora, originalmente, encontremos na lngua inglesa o termo empowerment no sentido de dar poder, autorizar ou permitir a algum para realizar uma tarefa sem precisar da permisso de outras pessoas, percebemos que se trata de uma simples doao ou transferncia por benevolncia que transforma o sujeito em objeto passivo, ou ainda na construo de habilidades e competncias para um determinado objetivo. Neste sentido, verificamos, conforme contribuio de FREIRE (1992), na lngua portuguesa a interpretao da palavra empoderamento com conquista, avano e superao por parte daquele que se empodera, tornando-se sujeito ativo do processo como termo renovador. Portanto, o educador brasileiro criou um significado especial para o empoderamento no contexto da filosofia e da educao. Deixando de ser compreendido como um processo que ocorre de fora para dentro do individuo como no Empowerment ingls, passando a processar-se internamente pela conquista, compreendido na lngua portuguesa como o fenmeno do empoderamento. HBERLE (1997, p. 31/32), contribui: Todavia, trata-se aqui de algo fundamentalmente diferente: participao no processo no significa aptido para aceitao de decises e preparao para se recuperar de eventuais decepes. Legitimao, que no h de ser entendida apenas em sentido formal, resulta da participao, isto , da influncia qualitativa e de contedo dos participantes sobre a prpria deciso. Enquanto a teoria da interpretao constitucional em uma sociedade pluralista de HBERLE busca atender aos anseios sociais de participao popular no processo de legitimao da norma, necessitamos atravs do empoderamento coletivo, de realizar um controle social para formar uma base social estvel, com pressupostos institucionais firmes e uma cultura poltica bastante desenvolvida. Percebemos que a participao deve ser interpretada numa viso ampla que vai alm do compartilhar informaes e da oferta de contribuies, pois envolve alm da corresponsabilidade na elaborao conjunta de planos e propostas de ao, a criao de relacionamentos de confiana mtua e cumplicidade, bem como o comprometimento e o reconhecimento de interdependncia na sociedade. O termo empoderamento empregado neste trabalho dever ser visto com a noo freireana de conquista da liberdade pelas pessoas que tm estado subordinadas a uma posio de dependncia econmica ou fsica ou de qualquer outra natureza. 6 JUDICIALIZAO Nas democracias contemporneas, o Poder Judicirio tem sido chamado a tomar decises com alto teor poltico com o intuito de garantir direitos fundamentais. Neste sentido, LUIZ BARROSO (2005. p. 240) contribui: Uma das instigantes novidades do Brasil dos ltimos anos

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foi virtuosa ascenso institucional do Pode Judicirio. Recuperadas as liberdades democrticas e garantias de magistratura, juzes e tribunais deixaram de ser um departamento tcnico especializado e passaram a desempenhar o papel poltico dividindo espao com o Legislativo e o Executivo. Tal circunstncia acarretou uma modificao substantiva na relao da sociedade com as instituies judiciais, impondo reformas estruturais e suscitando questes complexas acerca da extenso de seus poderes. (Revista de direito Administrativo, 240) Em relao judicializao do direito sade no Brasil, o entendimento da jurisprudncia no sentido de confirmar a importncia terica e prtica do tema em razo do envolvimento no apenas dos operadores do direito, mas tambm dos gestores pblicos, profissionais de sade e da sociedade civil como um todo. Neste sentido, vejamos a ementa do Ag. Reg. na suspenso de tutela antecipada 175 do Cear pelo pleno do STF em 17/03/2010: EMENTA: Suspenso de segurana. Agravo Regimental. Sade Publica. Direitos Fundamentais sociais. Art. 196 da Constituio. Audincia Pblica. Sistema nico de Sade SUS. Polticas pblicas. Judicializao d direito sade. Separao de poderes. Parmetros para soluo judicial dos casos concretos que envolvem direito sade. Responsabilidade solidria dos entes da Federao em matria de sade. Fornecimento de medicamento: Zavesca (miglustat). Frmaco registrado na ANVISA. No comprovao de grave ameaa leso ordem, economia, sade e segurana pblicas. Possibilidade de ocorrncia de dano inverso. Agravo regimental a que se nega provimento. A atuao do poder judicirio tem sido fundamental para o exerccio da cidadania, haja vista que as decises judiciais levam garantia de prestaes dos direitos sociais das mais diversas, muitas vezes contrastando com as polticas estabelecidas pelos governos para a rea de sade e alm das possibilidades oramentrias. Infelizmente, percebemos a interveno do poder judicirio na esfera executiva e legislativa no momento de omisso quanto aplicao dos recursos na rea da sade como nica ferramenta de acesso do usurio ao sistema nico de Sade, por faltas de polticas pblicas que no tem organizao, planejamento, gesto e fiscalizao por parte dos rgos colegiados para este fim. Esta interveno no salutar ao processo democrtico de direito, uma vez que deixa fora das discusses os maiores interessados na sade pblica do Brasil, os usurios.

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7 CONSIDERAES FINAIS Temos observado que a democracia enquanto regime de governo tem ocupado lugar principal na teoria poltica contempornea e, apesar de sua hegemonia, o conceito mais disputado e controverso entre as correntes e o pensamento poltico da atualidade, tornando-se vitima de seu prprio sucesso, haja vista as caractersticas apresentadas nos tipos de democracia procedimental, deliberativa e participativa. Entretanto, a democracia participativa ressalta a importncia da participao da educao cvica do cidado, e adverte que a democracia contempornea vem perdendo legitimidade e eficcia exatamente porque no consegue mais reproduzir seus ideais democrticos para as novas geraes. O Brasil, ao instituir na sua CF/88 a sade como direito e dever do Estado, conclama o exerccio da cidadania atravs da participao da sociedade na rea da sade, tanto na gesto de sistemas de sade quanto na gesto clnica esta ainda muito incipiente, em razo da no capacitao cvica do usurio do sistema de sade. Muito embora na legislao brasileira conste diretriz constitucional da participao popular, atravs das conferncias e dos conselhos de sade, estes acabam sendo manipulados politicamente na sua composio e funcionamento, comprometendo a representatividade da populao e dificultando o controle social para a efetivao do SUS. Podemos afirmar que, a manipulao destas instncias pelo Poder Executivo contribui para a existncia de um vcuo enorme da participao popular nas polticas pblicas de ao e gesto da sade pelos seus usurios, impedindo desta forma que estes espaos pblicos sejam utilizados como meio necessrio para o exerccio da cidadania. Logo, s conseguiremos um SUS como foi pensado pelo constituinte de 1988 quando as pessoas envolvidas no processo de sade local conseguirem se apoderar da filosofia e prtica do Sistema atravs da participao da Comunidade ao concretizar o controle social, alcanando o empoderamento coletivo. Na rea da sade, empoderar significa capacitar as pessoas ou comunidades a partir de processos educativos, em qualquer espao individual ou coletivo, com a inteno de programar estratgias que visem tomada de deciso, com fim de garantir fortalecimento das aes positivas para a sade. Assim, o empoderamento, um processo que ajuda as pessoas a firmar seu controle sobre os fatores que afetam a sua sade. tambm usado como sinnimo para habilidades de enfrentamento, suporte mtuo, organizao comunitria, sistema de suporte, participao da vizinhana, eficincia pessoal, competncia, autoestima e autossuficincia. A literatura da Educao em Sade e Promoo da Sade reconhece a importncia dos valores do autodesenvolvimento ou autorrealizao, pela relevncia que do aquisio das habilidades pessoais para cuidar de si e ser responsvel pela prpria sade. Vale ressaltar que o fenmeno do empoderamento coletivo no poder ser ensinado de maneira convencional, por tratar-se de um processo gradativo e subjetivo, pois depende do envolvimento individual no processo de crescimento e amadurecimento pessoal atravs da participao popular no planejamento, realizao e fiscalizao das aes e polticas de sade locais.

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Como a justia poltica est intimamente ligada s possibilidades do debate democrtico, entendemos que a criao de espaos pblicos que possibilitem a participao nas decises acerca do setor sade a serem desenvolvidas pelos cidados uma maneira de fortalecer o exerccio da cidadania e a educao cvica. Acompanhando a mdia nacional, percebemos que, constantemente, o Poder judicirio tem sido acionado para garantir o direito fundamental vida de algumas pessoas que necessitam de tratamento e medicamento no elencados na relao disponibilizada pelo SUS, atravs da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, emitindo mandados para cumprimento pelo executivo dando ensejo ao fortalecimento do fenmeno da judicializao do direito sade. Assim, necessria uma mudana de paradigma do conceito de controle social como um instrumento de controle do Estado sobre o indivduo e a sociedade, passando a ser este, atravs do fenmeno do empoderamento, um instrumento conquistado pelo individuo para propor e fiscalizar as aes e polticas pblicas de sade a serem implementadas nas suas comunidades. Portanto, esta mudana de paradigma depende de uma educao cvica dos cidados, levando-os a participar das discusses polticas na rea da sade, despertandoos para o exerccio da cidadania e demais formas de participao popular que o sistema democrtico necessita. O grande entrave est em encontrar meios palpveis para estimular os cidados a participarem do processo de planejamento e gesto das aes de sade em suas comunidades e desta forma no necessitarem de interveno do judicirio, por meio de liminares que, s vezes, chegam tarde demais. 8 REFERNCIAS BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, Senado, 1988. BONAVIDES, Paulo. Curso de Direito Constitucional. 9 ed. So Paulo: Malheiros, 2000. ______ Cincia Poltica. 12 ed. So Paulo: Malheiros, 2006. BARROSO, Luis Roberto. Doze anos da Constituio Brasileira de 1988, in Temas do Direito Constitucional, 2001. ______ Neoconstitucionalismo e constitucionalizao do direito O triunfo do direito constitucional no Brasil. Revista de direito administrativo, n.240. Rio de Janeiro: Renovar, 2005. FREIRE, Paulo. Pedagogia da Esperana: um reencontro com a pedagogia do oprimido. Rio de Janeiro-RJ: Paz e Terra, 1992. GOYARD-FABRE, Simone. O que Democracia? So Paulo: Martins Fontes, 2003. HRBELE, Peter. Hermenutica Constitucional Sociedade Aberta dos Interpretes da Constituio: Constituio para e Procedimental da Constituio. Traduo de Gilmar Mendes. Porto Alegre - RS: Sergio Antonio Fabris editor, 1997. HESSE, Konrad. A Fora Normativa da Constituio: Traduo de Gilmar Mendes. Porto Alegre - RS: Sergio Antonio Fabris Editor, 1991. MARTINS JUNIOR, Tomaz. Apoderamento. In Sanare Revista Sobralense de

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