RESUMEN CAPTULO 19 (EL HGADO Y LAS VAS BILIARES) Robbins 4 EDICIN

ICTERICIA Definicin: es la pigmentacin amarillo - verdosa de la piel o de las esclerticas debida al la bilirrubina. Es especialmente evidente en los ojos, a causa del elevado contenido en elastina de la esclertica, que tiene una especial afinidad por la bilirrubina. La ictericia significa siempre hiperbilirrubinemia , aunque sta no se manifiesta clnicamente hasta que el nivel srico supera 2 mg/dl (normal: 0.5 a 1 mg/dl). Causas: 1. Produccin excesiva de bilirrubina por aumento de la degradacin de hemates. 2. Alteracin de la captacin de bilirrubina a partir de la sangre debida a alteraciones hepatocitarias. 3. Disminucin de la conjugacin, bien debida a una falta gentica de glucuronil transferasa o por alteraciones adquiridas de su funcin. 4. Alteracin de la secrecin o excrecin de la bilirrubina dentro o fuera del hgado. a. Colestasis hepatocelular: defectos de excrecin asociados a hepatopatas difusas, que afectan a todas las funciones de los hepatocitos. b. Colestasis pura: alteraciones en el flujo biliar de canalculos no asociadas a enfermedades parenquimatosas. Clasificacin fisiopatolgica de la ictericia. HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE NO CONJUGADA Exceso de formacin. Hemlisis intravascular anemias hemolticas. Hemlisis extravascular reabsorcin de sangre en los hematomas grandes, grandes hemorragias internas (por ej, gastrointestinales) o infartos hemorrgicos (por ej, pulmonares). Eritropoyesis ineficaz. Descenso de la captacin hepatocitaria. Medicamentos. Sepsis. Ingesta calrica muy baja (casi inanicin). Descenso de la conjugacin heptica (ausencia hereditaria o alteracin de la funcin de la glucuronil transferasa). Sme de Gilbert. Sme de Crigler Najjar. Ictericia neonatal. Inhibicin farmacolgica, por ejemplo, cloranfenicol. HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE CONJUGADA (Colestasis) Alteracin de la secrecin intracelular. Colestasis pura Sme de Dubin Jonson y Rotor. Atresia o estenosis congnitas de los conductos intrahepticos. Cirrosis biliar temprana. Enfermedad fibroqustica del pncreas. Medicamentos (por ej, anticonceptivos orales, estrgenos, metiltestosterona). Colestasis recidivante familiar benigna. Ictericia recurrente del embarazo. Colestasis Hepatocelular Algunos casos de hepatitis viral (hepatitis viral colangioltica) Algunos casos de esteatosis o hepatitis alcohlicas. Algunas formas de lesin qumica o medicamentosa. Obstruccin extraheptica del rbol biliar (por orden aprox. de frecuencia). Litiasis obstructiva. CA de la cabeza del pncreas CA obstructivo de los conductos biliares extrahepticos o e la papila de Vater. Estenosis de origen inflamatorio habitualmente secundarias a ciruga biliar previa. Atresia congnita de los conductos biliares extrahepticos.

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Colestasis benigna familiar: hiperbilirrubinemia conjugada no progresiva que tiende a aparecer de forma familiar y suele manifestarse a edades tempranas. Se debe a una alteracin congnita del flujo biliar canalicular. Salvo las alteraciones propias de la Colestasis, no hay alteraciones histolgicas en el hgado ni se encuentran lesiones obstructivas del aparato biliar. Ictericia recurrente del embarazo : aparece sobre todo durante el ltimo trimestre. Las alteraciones bioqumicas son similares a las de la obstruccin extraheptica, pero ceden rpidamente despus del parto y, a veces, vuelven a aparecer en gestaciones posteriores. Se cree que este cuadro est relacionado con una sensibilidad anormal a los elevados de estrgenos, de forma anloga a la ictericia causada por la administracin exgena de hormonas sexuales femeninas.

Morfologa: HISTOP Defectos celulares intrahepticos: Presencia de trombos biliares alargados pardo verdosos en los canalculos dilatados, sobre todo en el centro de los lobulillos y acompaados de gotitas de pigmento biliar en los hepatocitos o, a veces, en las clulas e Kupffer. Colestasis pura: al principio los hepatocitos parecen normales al MO, pero luego desarrollan un citoplasma laminado, denominado degeneracin plumosa, esto se debe a la retencin de cidos biliares y a numerosas microvacuolas acuosas. Ultraestructuralmente se observa tumefaccin mitocondrial y distensin del RE y Aparato de Golgi, pero lo ms importante es la desorganizacin de los filamentos de actina asociados a la membrana pericanalicular . Colestasis hepatocelular: se observan cambios celulares similares a los de la Colestasis pura, pero se superponen a los cambios propios de la enfermedad subyacente. En la stasis biliar canalicular, cualquiera sea su origen, conduce a un proliferacin de los conductillos intralobulares y de los conductos biliares portales, a veces acompaada de una fibrosis periportal, que simula una cirrosis biliar. Procesos obstructivos extrahepticos: producen un patrn de Colestasis que se inicia con la distensin de la va biliar extraheptica por la bilis, con extensin retrgrada progresiva de la estasis biliar hacia el sistema de conductos intrahepticos. La estasis biliar en los conductos radiculares de los espacios porta provoca una proliferacin de las clulas epiteliales que los revisten, acompaada por un aumento del tejido fibroso circundante. El canalculo se dilata por la bilis y se observa pigmento e los hepatocitos y en la clulas de Kupffer. La diferencia ms notable en las obstrucciones extrahepticas es la rotura de los canalculos con extravasacin de las bilis, provocando los lagos biliares rodeados de hepatocitos daados o necrticos. Clnica: Sea cual sea la clnica de base, la Colestasis por s misma produce alteraciones clnicas: C a. Hiperbilirrubinemia conjugada con ictericia. O L b. Bilirrubinuria. C E c. Elevacin de los cidos biliares en el suero PRURITO. O S L d. Hiperlipidemia formacin de XANTOMAS en la piel por alteracin de T E A la excrecin del colesterol. S S T e. Nivel srico de fosfatasa alcalina. Esta enzima se encuentra en muchos otros tejidos, por lo I A S que hay que determinar si la elevacin de sus niveles tiene un origen hepatocitario. S f. Reduccin del flujo biliar hacia el intestino I S Mal absorcin de las grasas. Esteatorrea Mal absorcin de las vitaminas liposolubles. Vitamina A H Vitamina D E Vitamina K Hipotrombinemia Ditesis Hemorrgica P
A T O C E L U L A R P U R A

g.

Alteraciones de insuficiencia heptica, como por ej elevacin de las aminotransferasas.

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INSUFICIENCIA HEPTICA. Definicin: es el deterioro de la capacidad funcional del hgado, ya sea por alguna alteracin progresiva crnica o por lesiones agudas repetidas o por algn suceso catastrfico, como la necrosis masiva. Causas: se agrupan en tres categoras: 1. 2. 3. Lesiones ultraestructurales: generalmente sin necrosis evidente: Sme de Reye, hgado graso agudo del embarazo, toxicidad por tetraciclinas. Hepatopatas crnicas (insuficiencia aguda o crnica): hepatitis crnica activa, cirrosis (casi todos los tipos), enfermedad de Wilson, hepatopata alcohlica. Necrosis heptica masiva (insuficiencia fulminante) : hepatitis viral fulminante, frmacos o productos qumicos como el halonato, el paracetamol, los antidepresivos; agentes industriales como el fsforo o el tetracloruro de carbono; envenenamiento por setas, por ej, especies de Amanita. es precaria, varias formas de estrs pueden contribuir a la aparicin de la Hemorragia GI Infecciones agudas Trastornos hidroelctricos Cualquier forma de estrs intenso, como: Intervencin quirrgica Insuficiencia cardaca Shock

Cuando la funcin del hgado ya insuficiencia heptica: o o o o

RASGOS CLNICOS MS IMPORTANTES DE LA INSUFICIENCIA HEPTICA CARACTERSTICA CLNICA BASE Ictericia Hipoalbuminemia Coagulopata (que empeora por malabsorcin de vitamina K) Coagulacin intravascular diseminada (CID) Hiperazoemia Fetor hepatis (olor mohoso agridulce del aliento) Elevacin de las enzimas del citosol hepatocitario, deshidrogenasa lctica (LDH), alanina aminotransferasa (ALT) (transaminasa glutmico pirvica, -TGP-), aspartato aminotransferasa (AST) ( transaminasa glutmico oxalactica, -TGO-) Ginecomastia, atrofia testicular, eritema palmar y araas vasculares. Sme hepatorrenal Encefalopata Coma Sme hepatorrenal:
Aunque se altera todo el metabolismo de la bilirrubina, el paso limitante de ese metabolismo es su secrecin por los hepatocitos, por lo que predomina la hiperbilirrubinemia conjugada. Descenso de la sntesis de albmina. Descenso de la sntesis de los factores de la coagulacin: II, V, VII, IX y X. Activacin Del factor de Hageman, depuracin incompleta de los factores activados. Alteraciones del ciclo de la urea. Inconstante; depende de la formacin de mercaptanos por accin bacteriana o del aminocido sulfurado metionina. Slo cuando existe necrosis heptica activa; el incremento se relaciona aproximadamente con el grado de necrosis presente. La LDH es relativamente inespecfica.

2 a una alteracin del metabolismo de los estrgenos con hiperestrogenismo. A comentar A comentar Habitualmente, precedido por encefalopata y seguido de muerte

Definicin: aparicin de una insuficiencia renal en ptes con hepatopatas graves o en los que han sido sometidos a una intervencin quirrgica a causa de una obstruccin de la va biliar en ausencia de causa intrnseca morfolgica o funcional de insuficiencia renal. Se excluyen de esta definicin los casos de lesiones simultneas de ambos rganos, como por ej en la intoxicacin por tetracloruro de carbono. Tambin se excluyen los casos de cirrosis avanzada complicada con vrices gastroesofgicas, hemorragia masiva y shock 3

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que provocan necrosis tubular e insuficiencia renal. De hecho, en el Sme hepatorrenal la funcin renal mejora rpidamente si se consigue reestablecer la funcin heptica (a veces con un transplante de hgado). Patogenia: se cree que es por la reduccin del flujo renal (ms marcado en la corteza que en la mdula)debida a una vasoconstriccin cortical, esto puede deberse a: 1. Aumento de la produccin de tromboxano A2 (vasoconstrictor) y disminucin de la sntesis de PGE2 (vasodilatadora). 2. Reduccin del volumen circulatorio efectivo 2 a la aparicin de ascitis que da lugar a un aumento de los niveles de renina y aldosterona. 3. Vasoconstriccin producida por las endotoxinas bacterianas procedentes del intestino que escapan a la depuracin normal en el hgado. Encefalopata heptica: (tambin llamada coma heptico), puede aparecer en la insuficiencia heptica aguda y crnica, as como en las derivaciones portosistmicas (encefalopata portosistmica).

Definicin: es un trastorno metablico del SNC y del sistema neuromuscular, encontrndose ligeras alteraciones morfolgicas en el encfalo, como edema y anomalas inconstantes de los astrocitos. Si se reestablece la funcin heptica la encefalopata es reversible sin que deje secuelas. Funcionalmente se caracteriza por alteraciones electroencefalogrficas inespecficas, trastornos de la conciencia que evolucionan al coma, signos neurolgico fluctuantes un temblor de aleteo conocido como asterixis (movimientos no rtmicos con rpidas flexiones y extensiones de la cabeza y extremidades que se observan mejor cuando se mantienen los brazos del pte en extensin con las muecas en flexin dorsal) confusin progresiva, somnolencia, coma y muerte. Causa: sea cual fuere el agente causal, existen signos indirectos de que se deben a algn producto txico no metabolizado por el hgado y aparentemente derivado de la degradacin de las protenas en el intestino. Un elevado consumo de protenas empeora la encefalopata, mientras que una dieta con pocas protenas suele ser beneficiosa. Puede desarrollarse encefalopata en: casos de derivacin portosistmica, espontnea (cirrosis avanzada), o quirrgica, donde las posibles toxinas eluden el metabolismo heptico; tambin en las hemorragias gastrointestinales con la reabsorcin de los productos hemticos. Patogenia: hay 4 hiptesis que podran explicar el cuadro: 1. 2. 3. 4. Hiptesis del amonaco: se bloquea la degradacin del amonaco a causa de la alteracin heptica, entonces la hiperamoinemia constituira la neurotoxina. Hiptesis de la neurotoxina sinrgica: accin combinada del amonaco, los mercaptanos y los cidos grasos de cadena corta alteraran la funcin neuronal o transmisin de seales. Hiptesis del falso neurotransmisor: falsos neurotransmisores como el cido gammaaminobutrico (GABA) y la octopamina competiran con los verdaderos neurotransmisores como la dopamina. Hiptesis de lo aminocidos: niveles elevados de triptfano y sus metabolitos, por ej serotonina, en el plasma podra ser txico para el encfalo o conducir a la disminucin de la sntesis de neurotransmisores excitadores y al aumento de la produccin de neurotransmisores dbiles.