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CESREA EN LA PERRA Y EN LA GATA

LA
SIMN MART ANGULO Fundacin Once del Perro Gua Universidad Alfonso X El Sabio Miembro de GERPAC
El objetivo de la cesrea es extraer todos los fetos de un tero grvido con la mayor rapidez posible.

INDICACIONES DE UNA CESREA

En primer lugar, deberemos conocer en que situaciones la cesrea es correcta y debe ser aplicada: 1.-Inercia uterina primaria completa que no responde al tratamiento mdico

2.-Inercia uterina primaria parcial que no responde al tratamiento 3.-Inercia uterina secundaria que no puede resolverse por manipulacin. 4.-Anormalidades de la pelvis materna o de los tejidos blandos del canal del parto 5.-Tamao excesivo del feto, sobre todo si sucede en la mayora de ellos. 6.-Monstruosidades fetales, sndrome del cachorro solitario, o tamao realmente excesivo. 7.-Exceso o dficit de fluidos fetales 8.-Malposicin fetal no correjible 9.-Muerte fetal 10.-Toxemia o enfermedad de la madre 11.-Distocia por negligencia del propietario o criador. 12.-Cesreas programadas. 13.-Signos constatables de sufrimiento fetal

Foto 1: En la Radiografa se aprecia un solo cachorro en presentacin posterior. Sndrome del cachorro nico.

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Que tenemos que tener en cuenta antes de realizar una cesrea.

Consideraciones preanstsicas

Consideraciones en la madre: La disminucin del volumen pulmonar se produce por desplazamiento anterior del diafragma como consecuencia del tero grvido, lo que conlleva una disminucin del volumen residual (capacidad funcional residual), esta disminucin es del 20 al 25% en algunos casos, y conduce a una disminucin de las reservas de oxgeno en un momento en que las demandas son de un 20 a un 35% superiores. La disminucin de la capacidad funcional residual junto con un aumento de las demandas de oxgeno predisponen a la hembra a una hipoxia materna en caso de que la respiracin se deprima. Durante la gestacin se produce tambin un aumento de la ventilacin pulmonar que da lugar una disminucin de la presin de CO2. Esta posible alcalosis respiratoria es compensada por el rin, de forma Consideraciones en los fetos: que el Ph materno no llega a verse afectado debido Debemos tener en cuenta que las vas metablia la compensacin renal. cas fetales y en especial la actividad heptica y la Durante el primer estado del parto se puede profuncin renal son inmaduras y por tanto su eficacia ducir un aumento adicional del volumen minuto, detoxicadora o de metabolizacin de cualquier como consecuencia de un incremento de la frecuendroga est muy disminuida en comcia respiratoria motivada a su vez por paracin con un animal adulto. la ansiedad y el dolor de las primeAdems la mayora de sangre que ras contracciones del parto, esta retorna al feto va placenta no pasa hiperventilacin aadida hace caer por el hgado materno, sino que la presin de CO2, y puede dar lugar existe un bypass por el ductus venoa un aumento del Ph y conforme sus y entra en la vena cava inferior. avanza el parto producir una acidoDel 34 al 91% de la sangre de la sis metablica. umbilical no pasa por el hgavena En la hembra gestante normal el do. De igual manera el sistema carvolumen sanguneo est aumentado y el de termorreguladiovascular de forma que tenga unas reservas cin no tienen suficiente capacidad suficientes para poder compensar de compensacin ante agresiones las prdidas de fluidos y de sangre o cambios externos. que se producen durante el parto. En condiciones normales tanto la perra como la gata son resistentes al sndrome de hipotensin supina que se produce por compresin parcial de la vena cava y de la aorta abdominal cuando se posicionan en decbito dorsal. Pero en muchos casos si hay deshidratacin o hemorragia abundante, y si adems se acompaa de la inhibicin de los mecanismos de compensacin de la madre que producen los frmacos anestsicos, vamos a tener un riesgo alto de que se produzca el sndrome de hipotensin supina. Se debe reducir lo ms posible el tiempo en decbito dorsal, por lo que posicionaremos al animal ladeado ligeramente hacia la izquierda Foto 2. Colocamos a la perra en posicin de cbito lateral para evitar el o hacia la derecha. Tambin es con- Sndrome de hipotensin supina. En esta posicin realizaremos el rasurado y veniente administrar una solucin el lavado asptico.

cristaloide de lactato de Ringer por va intravenosa a una velocidad de 10/20 ml/kg/h. Adems debemos tener en cuenta que los animales a los que vamos a realizar la cesrea normalmente tienen el estmago lleno y en la mayora de los casos no vamos a poder saber cuantas horas hace que han comido por ltima vez. Una de las caractersticas de la hembra gestante, es que tiene reducido el tiempo de vaciado gstrico; esto da lugar a que tengan mayor riesgo de tener vmitos y regurgitaciones durante la anestesia. El uso de cimetidina y metoclopramida en la fase preanestsica nos ayudar a evitar estos problemas. Como en la mayor parte de los casos tenemos ante nosotros un paciente que lleva varias horas de esfuerzo intenso y que suele manifestar cansancio fsico, se deber antes de la anestesia realizar pruebas de laboratorio que nos darn informacin sobre el estado del animal antes de someterlo a la anestesia. Algunas de estas determinaciones seran: hemograma completo, densidad urinaria, urea, glucosa, y calcio.

Debemos anestesiar con precaucin ya que la depresin fetal y la reduccin de la viabilidad son directamente proporcionales al grado de depresin materna

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Otro aspecto importante a considerar es la viabilidad fetal preanestsica antes de someter a la madre a una ciruga, ya que en caso de que los cachorros estn muertos evitarnos preocupaciones desagradables acerca del protocolo anestsico que hemos usado.

ANESTESIA
El principio del que hemos de partir es que TODAS las drogas atraviesan la barrera placentaria en mayor o menor grado, principalmente por difusin. La velocidad de difusin y la cantidad de anestsico que llega al feto dependen del gradiente materno-fetal, el flujo sanguneo uterino y fetal, el peso molecular de la droga, la unin a protenas, su solubilidad lipdica y el grado de ionizacin. La concentracin materna de anestsico aumenta con altas dosis totales, con anestsicos de baja velocidad de metabolizacin y la administracin Foto 3. Extraeremos con cuidado el cuerno uterino para evitar desgarros de drogas en reas muy vascularizadas. Aquellos anestsicos con un cardiorespiratoria materna y fetal es dosis-dependienalto grado de ionizacin, alta solubilidad lipdica, te por lo que deberemos usar las dosis mnimas de bajo peso molecular, y poco unidos a protenas plasdrogas anestsicas. mticas son los que con ms facilidad atraviesan la barrera placentaria. Una vez atravesada la placenta el efecto sobre el feto depende de la captacin por PROTOCOLO ANESTSICO parte de los cachorros del anestsico, su distribucin, su metabolismo y su eliminacin. Los anestSea cual sea el protocolo anestsico que utilicesicos afectan al feto directamente al atravesar la mos para la cesrea nos debe asegurar un plano quibarrera placentaria e indirectamente alterando la rrgico adecuado en la madre y la mnima depresin funcin cardiorespiratoria materna. La depresin posible en los cachorros. La eleccin del protocolo

Tabla 1: Otros protocolos anestsicos prcticos en la perra y en la gata

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anestsico ms adecuado va a depender principalmente del estado de la madre y sobretodo de la tcnica con la que ms est familiarizado el cirujano veterinario. La tnica anestsica que vamos a describir a continacin es aquella con la que estamos mas familiarizados y que nos ofrece mas confianza basndonos en nuestra experiencia clnica. La rapidez en la ciruga tambin es un factor importante ya que cuanto ms tiempo tengamos anestesiada a la madre vamos a incrementar proporcionalmente la depresin de los cachorros y aumentaremos el riesgo de asfixia. En resumen, debemos anestesiar con precaucin ya que la depresin fetal y la reduccin de la viabilidad son directamente proporcionales al grado de depresin materna. En el caso que sospechemos la existencia de muerte fetal por infeccin uterina debemos administrar antibiticos de manera profilctica como la cefazolina a dosis de 20mg/kg va intravenosa.

La incisin en el cuerpo uterino debe ser suficientemente larga para prevenir el desgarro uterino durante la extraccin del feto

que el uso de anticolinrgicos es ms recomendable. La atropina la utilizaremos a dosis de 0,02/0,1mg/kg en la perra, y de 0,045-0,1mg/kg en la gata va subcutnea. El glicopirrolato lo utilizaremos a dosis de 0,01mg/kg va intramuscular. La ventaja de ste sobre la atropina es que no atraviesa la barrera placentaria de forma que no altera la frecuencia cardiaca del feto.

ANESTESIA EN LA PERRA
El principio del que hemos de partir es que todas las drogas atraviesan la barrera placentaria en mayor o menor grado. Una vez atravesada la placenta el efecto sobre el feto depende de la captacin por parte de los cachorros del anestsico, su distribucin, su metabolismo y su eliminacin. Los anestsicos afectan al feto directamente al atravesar la barrera placentaria e indirectamente alterando la funcin cardiorespiratoria materna. La depresin cardiorespiratoria materna y fetal es dosis-dependiente por lo que deberemos usar las dosis mnimas de drogas anestsicas. Principios generales. Colocacin inmediata de un cateter intravenoso, a continuacin empezaremos el aporte de fluidoterapia mediante soluciones cristaloides, ringer lactato va endovenosa a dosis de 10-20 ml/Kg y realizaremos una preoxigenacin antes de la induccin. Premedicacin Utilizamos los anticolinrgicos, la Atropina o el Glicopirrolato Ambos pueden administrarse como premedicacin en aquellos casos en que la madre presente una gran secrecin salival o bradicardia, as mismo nos va a servir para evitar los reflejos vagales que se producen al sacar el tero grvido del abdomen. La gata es todava ms sensible a los reflejos vagales, por lo

Induccin anestsica: Con respecto a los tranquilizantes no los utilizamos siempre. La acepromacina produce hipotensin por lo que disminuye la vascularizacin uterina y creemos que no es muy conveniente utilizarla, por lo que prefirimos el diacepam a dosis 0.1-0.3 mgr/Kg va intravenosa, pero solo lo utilizamos en perras o gatas que estn muy nerviosas o intranquilas. Los agentes anestsicos inductores tienen un rpido efecto debido a que cruzan con facilidad la barrera hematoenceflica, del mismo modo que tambin cruzan la barrera placentaria. Siempre son causa de una depresin fetal y neonatal que depender del anestsico utilizado, la dosis, y el tiempo que transcurrir entre la induccin y la salida de los cachorros. El Propofol es sin duda el anestsico que nos parece mas adecuado para realizar la induccin anestsica. Es un derivado de alquil-fenol entre cuyas propiedades est que presenta un efecto de corta duracin que lo hace muy til para realizar la induccin anestsica en las cesreas. Se utiliza en la perra en forma

Foto 4 La incisin en el cuerpo uterino debe ser suficientemente larga para prevenir el desgarro uterino durante la extraccin del feto.

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de bolo intravenoso a una dosis de 4 mgr/Kg. si lo utilizamos con la aplicacin previa de diacepam a dosis 0.1-0.3 mgr/Kg va intravenosa, Si no usamos tranquilizantes el propofol va una dosis de 6mg/Kg, esta dosis es en la mayora de los casos suficiente para inducir la anestesia y permitirnos la intubacin del animal. Es imprescindible una intubacin extremadamente rpida y una oxigenacin inmediata, ya que la apnea transitoria que produce el propofol produce una hipoxia y acidosis metablica en el feto. No est indicado el mantenimiento con propofol porque vamos a disminuir la viabilidad de los neonatos. Con esta induccin obtenemos aproximadamente 18 minutos de anestesia que nos permitirn en la mayora de los casos realizar la extraccin de los fetos del tero para despus mantener la anestesia con agentes inhalatorios. La utilizacin del propofol nos ha dado muy bueFoto 5 Extraccin cuidadosa del cachorro. nos resultados; por un lado hemos obtenido una alta viabilidad de los que en la que no lo est, debido al incremento de las cachorros, y por el otro, hemos obtenido una rpida respiraciones por minuto y la disminucin del volurecuperacin anestsica de la madre que hace que podamen pulmonar que se produce. mos poner a mamar a los cachorros lo antes posible. Mantenimiento Anestesia inhalatoria: La anestesia general inhalatoria es una tcnica que la mayora de los clnicos dominamos bien. Adems, tiene la ventaja de que nos permite la intubacin traqueal, que nos mantiene controladas las vas areas de la madre y es la manera ideal para administrar el oxgeno. Como hemos comentado antes durante la gestacin se aumenta la frecuencia respiratoria y se disminuye el volumen pulmonar, por lo que la concentracin en los alveolos de la anestesia inhalatoria es mayor en los animales gestantes que en los no gestantes por este motivo las dosis debern disminuir en las cesreas, para evitar un sobredosificacin. Utilizamos como agente inhalatorio el isofluorano a dosis del 2 al 3% ya que se elimina en su mayor parte en la respiracin y slo se metaboliza en un 1%. Todos los anestsicos inhalatorios cruzan rpidamente la barrera hemato-enceflica y por tanto tambin la barrera placentaria. La depresin cardiovascular, al igual que en la mayora de anestsicos, depende de la profundidad y duracin de la anestesia. La concentracin alveolar de anestsicos inhalatorios aumentan mucho ms rpidamente en la hembra gestante

ANESTESIA EN LA GATA
Los principios generales son los mismos que el la perra y consisten en: Colocacin de un cateter intravenoso. Comenzar lo mas pronto posible con la fluidoterapia, mediante soluciones cristaloides iv. como Ringer lactato a dosis de 10-20 ml/Kg . Preoxigenar si es posible antes de la induccin. Premedicacin: Utilizamos Glicopirrolato a dosis de 0,005-0,011 mg/Kg por va subcutnea o intramuscular y butorfanol a dosis de 0,2-0,4 mg/kg sc o im. Induccin: Utilizamos una combinacin de diacepan a dosis de 0,27 mg/Kg ms ketamina a dosis de 5,5 mg/kg. Mantemimiento: Mediante isofluorano y si es posible una vez que hallamos extrado a los fetos.

En lo posible debemos evitar la contaminacin del abdomen y de la zona quirrgica con los lquidos procedentes del tero

TCNICA QUIRRGICA
Preparacin del paciente: Lo primero que haremos ser rasurar y realizar una correcta preparacin y limpieza de la zona abdominal donde vamos a realizar la intervencin quirrgica. Esto lo

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haremos antes de empezar la induccin anestsica con el objeto de reducir al mximo el tiempo que va entre la induccin hasta la extraccin de los fetos. Tambin en este momento aprovecharemos para realizar una preoxigenacin de la perra o de la gata, si ello es posible, antes de la induccin. Tcnica quirrgica: Colocaremos a la hembra en la mesa de ciruga en posicin de decbito dorsal y en aquellas hembras de ms de 30 kilogramos sera conveniente el lateralizar su cuerpo hacia un lado unos 10 a 15 para evitar que todo el peso del tero grvido caiga encima de la vena cava y de esta manera evitar el sndrome de hipotensin supina ya comentado. Empezaremos a anestesiar al paciente empleando el protocolo general que antes hemos mencionado que es el que nosotros consideramos ms conveniente y siempre teniendo en cuenta reducir al mnimo la depresin neonatal. Aplicamos un lavado asptico final en toda la zona de abdomen y a continuacin realizamos una incisin que va desde la zona craneal al ombligo hasta el pubis. Una vez hecha la incisin elevaremos el msculo recto externo a travs de la lnea alba con el objeto de evitar lesionar el tero. A continuacin, extraeremos los dos cuernos uterinos grvidos levantndolos con mucho cuidado y evitando realizar una presin brusca sobre los cuernos ya que los vasos uterinos se rompen con facilidad, y el tero tambin puede desgarrarse. Aislamos el tero del resto del abdomen con paos de tercer campo y antes de realizar la incisin en el cuerpo uterino lo levantaremos para evitar lesionar al neo-

Foto 7 Cierre completo del cuerpo del tero

nato. La incisin en el cuerpo uterino debe ser suficientemente larga para prevenir el desgarro uterino durante la extraccin del feto. Vaciaremos cada cuerno empujando a cada feto con cuidado hacia la incisin y una vez lleguemos a esta, extraeremos al feto con mucha suavidad sujetando el tero, y a continuacin romperemos el saco amnitico y colocaremos una pinza mosquito en el cordn umbilical cada vez que extraigamos cada neonato. En lo posible debemos evitar la contaminacin del abdomen y de la zona quirrgica con los lquidos procedentes del tero y pasaremos cada neonato a un ayudante para que realice la recuperacin neonatal. En el caso de que no se haya separado la placenta al extraer al neonato debemos separarla con cuidado desde la pared uterina para que no se produzca una hemorragia abundante. Antes de cerrar el tero palparemos el canal plvico y extraeremos los feto que se localizan en este lugar. Administraremos oxitocina a dosis de una a cinco unidades va intramuscular o intravenosa en perras y a dosis de 0,5 unidades va intramuscular o intravenosa en gatas donde podemos repetir la dosis pero sin superar las tres unidades como dosis total. Tambin podemos utilizar maleato de ergonovina a dosis de 0,02-0,1 mg/kg, im. La oxitocina se debe administrar tambin si hay hemorragia del endometrio comprimiendo adems las paredes uterinas. A continuacin lavaremos el tero para eliminar los cogulos que estn adheridos. Cerraremos la incisin uterina con sutura absorbible del 3-0. Suturaremos la pared uterina en dos capas con material reabsovible 2-0 o 3-0 en funcin del tamao del animal y aguja circular. La primera capa ser un patrn simple continuo de aposicin sin penetrar en el lumen. En la segunda capa utilizaremos un patrn continuo tipo Cushing o Lembert de inversin. Este patrn no causa ningn tipo de adherencias. Podemos cubrir la incisin con omento en caso de no usar un patrn de reinversin. Otro tipo de sutura a utilizar sera una sutura de Schmieden afectando todas las capas que como principal ventaja tiene su rapidez y la ausencia de adherencias. Una vez terminada la sutura lavaremos el campo operatorio, quitaremos los paos de campo reemplazndolos por unos nuevos y limpiaremos el abdomen sobre todo si se ha producido contaminacin por derrame del contenido uterino; y siempre antes de cerrar, cubriremos la herida uterina con omento. Cerramos la pared abdominal en tres capas, una sera la fascia del recto abdominal, otra sera la unin del tejido subcutneo y de la grasa y finalmente cerraramos la piel empleando una sutura intradrmica.

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Con eso evitamos dejar al aire cabos de sutura que puedan irritar a los neonatos. Finalmente lavaremos la piel con antisptico limpiando de sangre y de detritus toda la zona del abdomen y de las mamas. Resucitacin o cuidados neonatales 1.-Limpieza de la cabeza y vas respiratorias de cualquier membrana o fluido que pudiera existir. Esto puede conseguirse mediante aspirado abriendo la boca del pequeo mediante presin con los dedos en los carrillos o bien sujetando al cachorro por la cabeza y el cuello y dirigiendo la cabeza hacia el suelo suavemente intentar que expulsen cualquier resto que obstruya sus vas respiratorias. El mismo procedimiento puede realizarse utilizando una jeringa para aspirar los fluidos de la faringe. 2.-Frotar y secar al animal con una toalla, con lo que conseguiremos secar al cachorro y evitar que pierda Foto 6 Sutura del cuerpo del tero con una sutura tipo Cushing. temperatura rpidamente y al mismo tiempo estimular las primeras inspiraciones. Unas mucosas rosadas y un fases postparto, ya que a veces rechazan o bien matan pulso fuerte son signos de buen pronstico. a sus cachorros. 3.-Mantener a los pequeos a una temperatura de 7.-Controlaremos la cantidad de calostro de la 30 a 32 C para que no pierdan temperatura y colomadre y monitorizaremos la hemorragia post-parto, carlos junto a la madre tan pronto como sea posible. dando al animal de alta tan rpido como sea posible Una bombilla de infrarrojos, una manta elctrica, o para evitar el estrs producido por el ingreso en un bolsas de agua caliente son un buen sistema. ambiente desconocido para el animal. 4.-Aquellos recin nacidos que tengan las mucosas cianticas pueden ser conectados mediante una mascarilla a oxgeno, pueden llegar a ser intubados BIBLIOGRAFIA con una pequea sonda o bien puede usarse una bolsa de plstico transparente conectada a la salida de oxCarroll G.L., Ms, DVM, DACUA. Small Animal Pain geno, en caso de severa depresin respiratoria o apnea. Management. AAHA Press, 1999. En algunos casos la aplicacin de Doxapram o McKelvey D., Hollingshead K.W. Small Animal Naloxona ser beneficiosa por va intramuscular, Anesthesia and Analgesia. 2n Ed. Mosby, Inc.,2000. sublingual o bien intravenosa (vena umbilical). La naloMoon P.F., Hollis N.,Erb H.N., Ludders J.W., Gleed xona es fcilmente absorbida por las mucosas. De 1 R.D. and Pascoe P.J. Perioperative management and a 2 gotas en gatitos y de 1 a 5 en cachorros de doxamortality rates of dog undergoing cesarean section in pram son suficientes para estimular la respiracin. La the United States and Canada. JAVMA.Vol. 213, No. Naloxona slo ser til en caso de que se hayan utili3. 365-369. 1998 zado frmacos opioides. Paddleford R. Manual of Small Animal Anesthesia. 5.-Deberemos controlar la frecuencia cardaca que 2n Ed. WB Saunders Company 1999. nunca deber ser inferior a los 90 ppm. En caso que Romagnoli S. Anaesthesia of the Caesarean section. este hecho se produzca administraremos atropina en European Veterinary Society for Small Animal Reprodosis de 0.02 mg IM. Comprobaremos la ausencia de duction. Vol 2 n2, December 1999. malformaciones congnitas en los pequeos: paladar Thurmon J.C., Tranquilli W.J., et al. Essentials of hendido, ano imperforado, etc. Small Animal Anesthesia & Analgesia. Lippincott 6.-Tan pronto como sea posible pondremos a la Williams & Wilkins, 1999. madre junto con los cachorros una vez se haya recuVerstegen J. Anaesthesia of the Cesarean Section. perado totalmente de la anestesia. Si la madre rechaEVSSAR Newsletter (3). 1, 6-10. 2000. za a los cachorros puede frotarse restos de placenta Arus J., Mart S., Pea F., Prats., Libro de Ponencias en su morro para facilitar la aceptacin. Alguna perras Formacin Continuada de AVEPA 1, 1998 necesitan de bozal o tranquilizacin en las primeras