SINDROME DE DOWN

Mario Zelaya Lesly.

El sndrome de Down (SD) es un trastorno gentico causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21 (o una parte del mismo), en vez de los dos habituales (trisoma del par 21).Caracterizado por la presencia de un grado variable de retraso mental y unos rasgos fsicos peculiares que le dan un aspecto reconocible.

La atencin bucodental es la nica necesidad an poco cubierta en el tratamiento y rehabilitacin de los pacientes especiales, tanto en calidad como en cantidad, incluidos los aparatos de artesas, prtesis, la rehabilitacin mdica y social o la educacin.

Las personas con sndrome de Down pueden ser un poco difciles de tratar en la consulta odontolgica por tal motivo las visitas deben ser cuidadosamente planificadas, tanto el odontlogo como todo el personal necesita estar claro de qu nivel de comunicacin deben utilizar con el paciente. El profesional de la salud debe tomarse el tiempo necesario para que cada procedimiento sea explicado y demostrado por primera vez, muchos responden bien al uso de recompensas. Lo ideal sera que las consultas comenzaran a una edad temprana con el fin de favorecer la familiarizacin con el entorno y los procedimientos.

ANOMALIAS RELACIONADAS A LA DENTICIN:

Entre

35% a 55% de individuos con sndrome de Down presentan microdoncia en ambas denticiones. Las coronas clnicas con frecuencia son cnicas, cortas y ms pequeas que las normales, as como las races. Hay mayor incidencia de agenesia dental, o desarrollo anormal en los dientes de estos pacientes.

 Los

incisivos centrales inferiores son ms afectados por la agenesia, seguidos de los incisivos laterales superiores, segundos premolares superiores e inferiores. Los caninos y primeros molares raramente estn afectados. Hay un retraso en la erupcin de ambas denticiones.

 Hay

una frecuencia muy elevada de mal alineamiento tanto en los dientes temporales, como en los permanentes de estos individuos. Algunos tienen mordida abierta que causa falta de coordinacin de los labios y mejillas al deglutir y hablar. Los individuos con respiracin bucal tienen mayor susceptibilidad a la enfermedad periodontal.

TRANSTORNOS DE TEJIDOS BLANDOS:

Los

pacientes con sndrome de Down tienen un paladar alto con forma de V, que est causado por un desarrollo deficiente del tercio medio facial, que afecta la longitud, altura y profundidad del paladar. Los msculos periorales estn afectados por hipotona muscular caracterstica, lo que origina un ngulo labial descendente, elevacin del labio superior, y un labio inferior revertido con protrusin lingual.

 La

lengua hipotnica muestra huellas de los dientes en el borde lateral. Tambin es comn la lengua fisurada (escrotal). La boca pequea con una lengua grande causa respiracin bucal, que es la causa comn de periodontitis crnica y xerostoma.

TRANSTORNOS ESQUELETICOS:
La

mayora de los casos de sndrome de Down presentan overjet mandibular. Mordida abierta anterior y cruzada posterior. Oclusin Clase III y protrusin de los incisivos superiores e inferiores. El espacio entre los dientes es de 2 a 3 mm y el tercio medio facial es ms deficiente que la mandbula.

 Los

nios con SD, tienen mayor predisposicin para presentar enfermedades periodontales comparados con nios que no presentan este cuadro de salud. El factor caries indicado por superficies descalcificadas, dientes perdidos y obturados mostr niveles significativamente menores en los nios con SD que en los otros dos grupos Controles. El conteo de Streptococo mutans en el grupo de nios con SD, fue menor comparado con el conteo de los nios sanos.

NECESIDADES DENTALES ESPECFICAS:

EL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO EN LOS PACIENTES CON SINDROME DE DOWN:

De

un pequeo paseo por el consultorio antes de intentar el tratamiento. Presente al paciente al personal del equipo asistencial y as se reducir el temor del paciente a lo desconocido. Hable con lentitud y con trminos sencillos. Asegrese de que sus explicaciones son comprendidas preguntando a los pacientes si tienen alguna pregunta que formular. D solamente una instruccin cada vez. Premie al paciente con felicitaciones tras la terminacin de cada procedimiento

 Escuche

atentamente al paciente. El odontlogo debe ser particularmente sensible a los gestos y pedidos verbales. Haga sesiones cortas. Avance gradualmente hacia procedimientos ms difciles despus de que el paciente se haya acostumbrado al ambiente del consultorio. Las pautas preventivas de higiene bucodental tendentes a mejorar la tcnica del cepillado, uso de pastas dentfricas fluoradas, enjuague con colutorios con flor, utilizacin de la seda dental, control de la dieta y de hbitos perniciosos (chupete, bibern de noche)

 El

seguimiento de los pacientes debe ser estrecho a partir de los seis aos, las visitas pueden espaciarse hasta 6 meses como mximo. As se evitar que los problemas se agraven y se facilitar el tratamiento. Un pequeo porcentaje de los individuos que tienen este trastorno presentan una inestabilidad a nivel cervical (un aumento de la movilidad en las vertebras cervicales C1 y C2), que se debe tomar en cuenta al posicionar al paciente en la unidad.

CASO CLNICO:
La enfermedad periodontal asociada al paciente con Sndrome de Down Resumen: El Sndrome de Down es una de las condiciones de discapacidad ms comunes. Dentro de las patologas bucales ms prevalentes, la enfermedad periodontal es una de las asociadas con este sndrome. Se considera que la persona con Sndrome de Down presenta una mayor susceptibilidad a contraer esta enfermedad. En este artculo se describen los factores etiolgicos y las caractersticas clnicas de la enfermedad en pacientes portadores del sndrome. Palabras clave: Enfermedad periodontal Sndrome de Down

Introduccin El Sndrome de Down es el desorden cromosoma ms comn, descripto por primera vez por Langdon Down en 1866. Se caracteriza por la combinacin de retardo mental y varias malformaciones a nivel de rganos y tejidos. (1) La enfermedad periodontal es la ms comn de las patologas bucales asociadas con este sndrome (2-8). En 1960, Cohen y col fueron los primeros en reportar la marcada prevalencia de periodontitis en individuos jvenes con Sndrome de Down (9). Posteriormente, muchas investigaciones mostraron que nios y adolescentes con Sndrome de Down desarrollaban gingivitis y periodontitis severas generalizadas. (10-15). En la actualidad es evidente que las personas con Sndrome de Down tienen una mayor susceptibilidad a contraer enfermedad periodontal, sin embargo no es clara la razn de ello (16). En el Workshop Internacional para la Clasificacin de Enfermedades y Condiciones Periodontales llevado a cabo, en el ao 1999, por la Asociacin Americana de Periodoncia (AAP), se acord una nueva clasificacin donde la enfermedad periodontal en la persona con Sndrome de Down recibe una categorizacin especial figurando como

Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas asociadas a desrdenes genticos. (17) En la actualidad se observa como las patologas orales tienen gran incidencia sobre la salud sistmica general, resaltando la importancia de la enfermedad periodontal. (18). Debido a la trascendencia del tema, el presente trabajo hace una revisin de cmo se ha desarrollado el estudio de esta enfermedad en relacin con el sndrome, el modelo de comportamiento de sta y los posibles factores etiopatognicos.

A) Factores locales 1. HIGIENE ORAL La higiene oral de estos pacientes es en general pobre y est relacionada con el retardo intelectual, la coordina cin motora defectuosa y el lugar de residencia ya que los pacientes institucionalizados presentan, en general, una pobre higiene oral. (34) Como factor local, la placa microbiana es muy importan te, pero se debe recordar que la expresin de la enfermedad no est en relacin, en estos pacientes, con el ndice de higiene oral. (35) En general, la enferme dad se presenta ms grave de lo que se podra esperar para el mismo valor de ndice de higiene oral en pacientes norma les.

2. MALOCLUSIN Los nios con Sndrome de Down generalmente muestran alteraciones en sus funciones orales tales como protrusin de lengua, succin, masticacin y deglucin alterada debido a la hipotona lingual y de los msculos peri orales as como falta de cierre de los labios. Tales alteraciones en sus funciones desencadenan oclusiones traumticas las cuales junto al bruxismo (frecuente en ellos) (19, 41), favorecen la destruccin periodontal. (21) Es frecuente en estos pacientes las giroversiones dentarias, apiamientos, mordida abierta anterior y mordida cruzada posterior, siendo (42) la maloclusin dental ms frecuente la Clase III de Angle. (43) En cuanto a la alineacin dentaria, adquiere importancia como factor coadyuvante al desarrollo de la enfermedad periodontal ya que dificulta la higiene y ayuda a la retencin de placa microbiana, factor desencadenante de la enfermedad periodontal.

3. MACROGLOSIA Los pacientes portadores de Sndrome de Down presentan macroglosia absoluta o relativa, con una cavidad bucal pequea, debido a un maxilar superior subdesarrollado con paladar estrecho, corto y profundo, lo que hace que la lengua sea protruida y la boca permanezca entreabierta. (19,44) sto, junto a la hipotonicidad muscular, reduce la calidad de la autoclisis, permitiendo la deposicin de restos alimenticios en las superficies dentarias, en espacios interdentarios, mrgenes gingivales y en el fondo de surco vestibular superior. 4. RESPIRACIN BUCAL Un 50 % de estos pacientes presentan obstrucciones a nivel de las vas respiratorias superiores (42) por lo cual la respira cin bucal es frecuente y esto perjudica directamente los tejidos gingivales. El pasaje de aire seca la superficie del tejido gengival, siendo capaz de mantene r una inflama cin crnica (21)

5. MORFOLOGA DENTARIA El Sndrome de Down est asociado con alteraciones en la morfologa dentaria, las coronas son cortas y pequeas (microdoncia) al igual que las races, presentando adems frecuentemente races fusionadas tanto en molares superiores como inferiores (44, 47) lo que reduce la superfi cie del periodonto profundo favoreciendo la movilidad y la prdida dentaria con reabsorciones seas no tan avanzadas. 6. PERFIL MICROBIOLGICO La posibi lidad de que exista una debilidad especfica frente a una bacteria especialmente virulenta explicara, tambin, la precocidad y gravedad de las lesiones. Se detect la presencia de bacteroides pigmentados en los mrgenes gingivales de los dientes de un alto porcentaje de pacientes con Sndrome de Down (71%). Tambin se observ que la prevalencia de P. gingivalis, B. forsythus, y P. intermedia es significativa en los pacientes que presentan cuadros periodontales. (7) Esta flora bacte riana especial mente patgena se asla tambin del contenido de bolsas patolgi cas en los cuadros periodontales agresivos. Esta hiptesis ayuda a explicar la rpida progresin de la enfermedad en estos pacientes.

B) Factores sistmicos 1. FACTOR TISULAR ESTRUCTURAL Una insuficiente circulacin sangunea, especialmente la capilar perifrica, ayudar a explicar la gravedad de las lesiones y la aparicin precoz de zonas gingivales necrticas, usualmente localizadas en las papilas interdentarias y que le dan similitud al cuadro con la gingivitis ulcero necrotizante. A esto se le asocia la presencia de un defecto congnito a nivel de la zona media de la mandbula. Este defecto dara lugar a una anomala en la distribucin y morfologa de los capilares de la zona, que contribuira a la aceleracin del proceso de reabsorcin sea en la misma y a la consecuente prdida precoz de los incisivos inferiores. 2. SISTEMA INMUNOLGICO El inicio y progresin de la enfermedad periodontal depende en su mayor parte de la respuesta inmunolgica del huesped frente a la agresin de bacterias periodontopticas (55), por lo cual para explicar la susceptibilidad de estos pacientes a la enferme dad periodontal, se le prest especial atencin al estudio del sistema inmunolgico del paciente con Sndrome de Down. Cuando se estudia el sistema inmunolgico celular, se observa que los valores cuantitativos de leucocitos polimorfonucleares son normales. Sin embargo, existe un dficit funcio nal del polimorfonu clear neutrfilo y del monocito en su accin bactericida. Este dficit consiste principalmente en la reduccin de la respuesta quimiotctica, relacio nada con un defecto celular leucocitario

3. MEDIADORES INFLAMATORIOS Y ENZIMAS PROTEOLTICAS Los patgenos periodontales estimulan a las clulas a liberar mediadores inflamatorios tales como Prostaglandina E2, metaloproteinasas y citoquinas como la IL1, IL6 y IL8 entre otras que desencadenan una respuesta inflamatoria a nivel del husped. Se ha encontrado que los pacientes con Sndrome de Down presentan comnmente una respuesta inflamatoria exagerada frente a la infeccin periodontal (61,62). Cabe destacar que la PGE juega un rol muy importante en la patognesis de la enfermedad periodontal (55) 4. FACTOR CONGNITO Algunos autores indican la posibilidad de que exista un factor congnito, particular del sndrome, que explique la susceptibilidad de estas personas a la enfermedad. Esta ltima hiptesis que necesita mayor estudio, no est contemplada en este trabajo.

Conclusiones De lo estudiado hasta este momento surgen las siguientes conclu iones: Una de las enfermedades bucales ms prevalentes y que afectan notoriamente la calidad de vida de las personas con Sndrome de Down es la enfermedad periodontal. El odontlogo y los servicios de salud comunitaria deben en forma prioritaria estudiar la implantacin de programas preventivos e interceptivos de enfermedad periodontal aplicables en ellos y evaluar los resultados. El estudio de la enfermedad periodontal en pacientes con Sndrome de Down debe ser especfico, contando con todos los elementos para un diagnstico completo, estudio clnico y radiogrfico, as como anlisis bacteriolgico. Los estudios epidemiolgicos deben centrarse en la enfermedad periodontal, para establecer o definir criterios.

Para tratar en la consulta a un paciente con Sndrome de Down debemos estar informados para de esta manera poderles brindar la mejor atencin.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S168893392011000200002&script=sci_arttext&tlng=pt Moder T, Barr M et al. Periodontal disease in children with Down syndrome. Scand J Dent Res 1990; 98:22834.