VELLAS P

ARTCULO ESPECIAL ENVEJECER EXITOSAMENTE:

CONCEBIR EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO CON UNA PERSPECTIVA MS POSITIVA*
PIERRE VELLAS, PROFESOR(1)
Vellas P. Envejecer exitosamente: concebir el proceso de envejecimiento con una perspectiva ms positiva. Salud Publica Mex 1996;38:513-522. Vellas P. Successful aging: conceiving the aging process from a more positive perspective. Salud Publica Mex 1996;38:513-522.

RESUMEN La nocin de envejecimiento exitoso fue introducido por John Rowe en 1987. El concepto es novedoso y desde entonces los trabajos publicados en torno al tema son ms numerosos cada ao. A continuacin se revisa el concepto de envejecimiento exitoso y algunos datos experimentales obtenidos por el autor al respecto. La aparicin de un nmero cada vez mayor de sujetos con estas caractersticas nos obliga a revisar ciertos a priori que prevalecen an acerca del envejecimiento. Al parecer sera posible concebir al proceso de envejecimiento de una manera distinta a la habitualmente ligada al deterioro progresivo e irreversible de las capacidades funcionales. A lo largo del texto se insiste en la gran heterogeneidad del envejecer humano y la existencia de vas que permiten evitar la mayor parte de las incapacidades que acompaan al envejecer. Nuestros antiguos y nuevos conceptos se ven confrontados a la gran dificultad de individualizar las recomendaciones preventivas y de promocin de la salud que perseguiran el envejecer con xito. Se descri-

ABSTRACT In 1987 John Rowe introduced the concept of Successful Aging. This is a new point of view, and its appearance has been followed by a growing amount of literature and research on the subject. The author reviews the concept of Successful Aging and some of the results of his experimental work. The growing numbers of people who age successfully leads us to reconsider some of the concepts that continue to prevail about aging. It seems that we can think of aging as something more than progressive and irreversible functional deterioration. Throughout the text the author insists on: the heterogeneity of the aging process and the possibility of a preventive approach to avoid the disabilities associated with the aging process. Our current knowledge on the subject faces the challenge of establishing specific preventive measures that would lead to successful aging. Some factors identified as positively associated with successful aging are: belonging to a high socio-economic level, relatively low body weight, good pulmonary function, good cognitive status, lack of

*Trabajo actualizado cuya primera versin corresponde a: Vellas P, Vellas B, Andrieux JM, Montemayor T, Sedenil M et al . Etude descriptive d' une population de 394 personnes ges vieillisant avec succs. L' Anne Gerontologique 1993;7:379-395. (1) Presidente Honorario, Fundador de la Asociacin Internacional de las Universidades de la Tercera Edad. Profesor Emrito en la Universidad de Ciencias Sociales de Toulousse, Francia. Fecha de recibido: 18 de julio de 1996 Fecha de aprobado: 31 de octubre de 1996 513

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ben algunos factores con valor predictivo positivo, como son: buen nivel socioeconmico, peso corporal relativamente bajo, buena funcin pulmonar, buen desempeo cognoscitivo, ausencia de diabetes e hipertensin arterial y participacin en actividades fsicas y sociales. El estudio del envejecimiento exitoso nos permitir conocer mejor las consecuencias del proceso de envejecer propiamente dicho y nos conducir a la identificacin de las conductas que hayamos de proponer para optimizar esta etapa de la vida. La evidencia de una gran plasticidad, que persiste aun entre los ms ancianos, abre interesantes perspectivas a los estudios de intervencin que permitiran corregir un envejecimiento errtico.
Palabras clave: envejecimiento; envejecimiento exitoso; promocin de la salud; morbilidad; Francia

diabetes and high blood pressure and sustained physical and social activities. The study of the successful aging process will lead us to a better understanding of the aging process itself, and will result in the identification of behaviors that should be promoted to optimize this life period. Existing evidence of a significant remaining plasticity even in the very old opens interesting perspectives of eventual correction of erratic aging.

Key words: aging; successful aging; health promotion; morbidity; France

Solicitud de sobretiros: Profr. Pierre Vellas. Chamin Del Prat, 31320 Auzeville Tolosana, Toulousse, Francia.

L APROXIMARNOS AL

estudio del proceso de envejecimiento debemos partir de la base segn la cual:

1. Vivir es ser activo, adaptarse. Todo organismo vivo es activo, se adapta; si no, desaparece. 2. El envejecimiento se acompaa de la terminacin de las actividades profesionales por el paso a la jubilacin, de una reduccin progresiva de las actividades y de la aparicin de diferentes patologas e invalideces. 3. La gerontologa tiene por objetivo aumentar el nivel de salud y la esperanza de vida a partir del proceso de envejecimiento; prevenir o tratar las enfermedades y las invalideces asociadas, y mejorar el nivel de vida de las personas que envejecen, que son cada vez menos activas al avanzar en edad. Desde este punto de vista, cmo pueden ocurrir un envejecimiento activo y un envejecimiento exitoso? El envejecimiento activo es el resultado de las siguientes acciones: 1. El mantenimiento de las capacidades funcionales:

fsicas: por los ejercicios apropiados de mantenimiento fsico. cerebrales: a travs de la activacin cerebral. afectivas y sociales: a travs del desarrollo y mantenimiento de una buena red de relaciones socioafectivas. 2. Un buen estado nutricional. 3. Un proyecto de vida motivante, para prevenir dficits psicolgicos. 4. Sustituir lo que ya no se puede hacer, aquello que se hace o se haca hasta ahora, con el fin de evitar la carencia de actividades. 5. Emplear los paliativos apropiados (prtesis, equipo electrnico e informtico) que permitan compensar las incapacidades o las diversas invalideces. Envejecer activamente favorece la consecucin de un envejecimiento exitoso. El envejecimiento exitoso 1 ha sido objeto de numerosos programas de investigacin en curso de realizacin.2 Para determinar lo que debe ser considerado como un envejecimiento exitoso, en el marco del programa longi-

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tudinal de investigacin de las Universidades de Toulousse y Nuevo Mxico se ha procedido a efectuar los siguientes trabajos. MATERIAL Y MTODOS La poblacin estudiada se reclut en el seno de la Universidad de la Tercera Edad de Toulousse o de las asociaciones para las personas ancianas. Los criterios de inclusin son idnticos a los del estudio longitudinal que se lleva a cabo en Nuevo Mxico, en una poblacin de 482 personas ancianas envejeciendo con xito en los Estados Unidos de Amrica (EUA).3-5 Para ser incluidos en el estudio tolosano como en el de Albuquerque los sujetos deban ser voluntarios, sin afecciones graves y poseedores de un buen nivel de autonoma. En Toulousse, en 1991, se haban reclutado y seleccionado 394 sujetos despus de una entrevista mdica. La edad promedio estaba en los 737 aos y la distribucin segn el sexo de 32% (n= 126) de hombres y 68% (n= 268) de mujeres. La mayora de estos sujetos viva en su domicilio (257), y un cierto nmero en residencias para personas ancianas (86). Su nivel sociocultural era superior al de la media nacional. El cuadro I resume las principales caractersticas socioeconmicas de esta poblacin. Se realiza evaluacin gerontolgica completa y examen fsico a cada uno de estos sujetos con el fin de estudiar sus principales capacidades funcionales. Segn las recomendaciones de Rubinstein,6-7 hemos utilizado un cierto nmero de herramientas especficas para las diferentes funciones medidas. 5,8 Todas estas escalas, que han sido validadas, son reconocidas de manera internacional y muy utilizadas. El examen fsico incluye el estudio de los antecedentes del paciente, de su tipologa mdica, la toma de presin arterial, la medicin de los marcadores antropomtricos, el anlisis de los medicamentos prescritos y de aquellos que se consumen. El nivel de autonoma del sujeto en los actos de la vida cotidiana se determina mediante la aplicacin de la escala de actividades instrumentales de la vida cotidiana (Instrumental Activities of Daily Living-IADL).9 Esta escala explora las capacidades del sujeto para utilizar el telfono, los medios de transporte, hacer la limpieza, la cocina, etctera. Enseguida se realiza una autoevaluacin del sujeto con la ayuda del cuestionario lowa Self Assessment Inventory (ISAI); ste contiene 56 preguntas y ha sido concebido para estudiar la salud subjetiva de los sujetos

CUADRO I Descripcin de la poblacin. Universidad de la Tercera Edad de Toulousse, 1994

Caractersticas Sexo Hombres Mujeres Residencia Domicilio Institucin Edad promedio Hombres Mujeres Estado civil Casados Viudos Separados Solteros

No.

126 268

32 68

257 86

75 25

73.6 72

6.9 7

164 133 27 33

46 37.2 7.6 9.2

de edad. Explora sucesivamente: el nivel socioeconmico (recursos y soporte social), las relaciones, la actividad (movilidad), las funciones cognitivas, el estado de salud y el afecto del sujeto estudiado. Las respuestas favorables son calificadas con 4, aquellas de naturaleza opuesta 1 y las respuestas intermedias 2 3 (el resultado mximo para cada grupo de preguntas es de 32 y la puntuacin mxima de 8). Las diferentes puntuaciones son definidas de la manera siguiente: Recursos financieros. Obtienen puntajes elevados aquellos que consideran sus ingresos como adecuados, no tienen necesidad de ayuda exterior, ni de ayuda social. A la inversa, los que consideran sus ingresos insuficientes, tienen resultados bajos. Afecto. Aquellos que tienen aqu resultados altos son ms tranquilos, duermen bien y encuentran su vida agradable. En caso contrario su puntuacin es baja. Estado de salud fsica. Los resultados altos sugieren que el sujeto se considera en excelente estado de salud y toma pocos medicamentos. Los resultados malos

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son obtenidos por aquellos que tienen enfermedades o invalideces, que tienen ms problemas de salud que los otros y dificultades crecientes para realizar sus actividades cotidianas. Relaciones. Quienes obtienen aqu buenos resultados consideran que tienen amigos buenos y leales, que estn abiertos a los otros y cultivan numerosas relaciones. Por el contrario, obtienen malos resultados quienes se preguntan sobre sus amigos y creen que algunos no los quieren. Movilidad. Obtienen resultados altos quienes pueden realizar sin dificultad sus actividades de la vida cotidiana, que van a ver a sus amigos y que participan en actividades socioculturales. Tienen resultados bajos los que no son capaces de realizar esas actividades. Funciones cognitivas. Quienes tienen resultados altos se consideran en buen estado intelectual, con buena memoria, buena orientacin y siempre con la disponibilidad de aprender cosas nuevas. Obtienen resultados bajos los que cursan con problemas de la memoria, olvidan sus citas o el lugar donde depositan los objetos. Soporte social. Aquellos que tienen aqu resultados altos consideran que viven en un medio social satisfactorio, con amigos y parientes. Aquellos que se consideran aislados y no protegidos obtienen malos resultados.

Este cuestionario ha sido validado por Morris y colaboradores,10 y traducido al francs y al ingls. La evaluacin de la satisfaccin vital se ha estudiado con la ayuda del cuestionario de Neugarten.11 Esta prueba, previamente validada y muy utilizada, permite estudiar la satisfaccin vital a partir de una serie de 13 preguntas. Debido a que el estado de las funciones cognitivas de esta poblacin es muy satisfactorio utilizamos las pruebas del cdigo de la Weschler Adult Intelligence Scale (WAIS) y de Mesulam.12 Estas pruebas permiten precisar el nivel de atencin, la memoria, la rapidez de reaccin y la orientacin del sujeto en tiempo y espacio. La marcha y el equilibrio de cada uno de los participantes se han estudiado con la ayuda de la prueba de Tinetti.13 Esta prueba parece particularmente interesante porque es fcil de realizar y explora el equilibrio y las capacidades para caminar, manteniendo al sujeto en las condiciones de vida habituales.14 Ha sido validada en relacin con los estudios de posturografa y presenta una sensibilidad satisfactoria. A partir de 13 observaciones se describen el equilibrio esttico y dinmico; nueve ob-

servaciones permiten describir las caractersticas de la marcha. La metodologa de la evaluacin gerontolgica global utilizada en el estudio tolosano es en todo similar a la del estudio longitudinal de Albuquerque y nos permite comparar ambas poblaciones de ancianos en buena salud, viviendo en Francia o en EUA, con una poblacin total de ms de 800 personas. La evaluacin gerontolgica en Toulousse se realiza todos los aos desde 1991 con el fin de seguir esta poblacin de manera longitudinal para comprender mejor las modificaciones ligadas al envejecer. A partir de 1993 se agreg a la evaluacin el estudio del estado nutricio y de las funciones cognoscitivas, este ltimo por medio del Mimi Mental Test de Folstein.15 De la misma manera se estudian los eventos mdicos y especialmente las cadas sufridas por esta poblacin a lo largo del ao (esta informacin se recaba a travs del envo de una carta-recordatorio cada dos meses, en caso de cada se utiliza el cuestionario epidemiolgico de la OMS16 diseado para este fin). El seguimiento longitudinal de la evolucin de cada una de las personas que conforman la muestra se realiz a travs de un mdico del programa (cada dos meses, por correo y recibiendo una ficha de respuesta y/o por telfono). Finalmente, se llevan a cabo: a) anlisis de los resultados anuales para cada persona comprendida en la muestra; b) sntesis de los resultados anuales del conjunto de la muestra; c) comparaciones individuales y sintticas de los resultados con respecto al ao anterior; d) revisin de los factores observados que influyen en el envejecimiento, y e) recopilacin y anlisis de las tendencias observadas. Los datos individuales se han recabado con el software 4D en una computadora Macintosh. El control de la calidad de los datos y el anlisis estadstico se han realizado con el software SAS 6.04. RESULTADOS ESTUDIO
DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA COTIDIANA MEDIANTE LA ESCALA IADL

Muestra el buen nivel de autonoma de esta poblacin. El resultado promedio es de 7.57 1.04 para las mujeres y de 6.44 1.43 para los hombres, con una calificacin mxima posible de 8. El resultado ms bajo para los hombres se explica por la falta de realizacin de ciertas

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actividades como la limpieza y el quehacer del hogar. De los 394 sujetos que han llenado correctamente esta escala, 227 (63.2%) tienen 8/8, 56 (15.6%) 7/8, 33 (9.2% 6/8, y solamente 43 (12%) tienen 5 o menos. El cuadro II resume los resultados observados en la escala IADL. El estudio de la autoevaluacin gerontolgica por medio del ISAI arroja resultados satisfactorios en general. En efecto, el resultado mnimo posible para cada una de las funciones es de 8 y el resultado mximo de 32 con una media de 20. Todos los resultados son superiores a 20. Los resultados ms altos se obtuvieron por el soporte social y el nivel econmico, lo cual testimonia el nivel sociocultural elevado de esta poblacin y la calidad de los sistemas de apoyo social en Francia. Los resultados igualmente altos obtenidos en el rubro de la movilidad traducen la gran autonoma y el grado de actividad de esta poblacin. Finalmente, tambin las preguntas con miras a evaluar la salud subjetiva de estos pacientes en relacin con otras personas que ellos conocen y que tienen la misma edad revelan un resultado satisfactorio. Al parecer, estos sujetos perciben su estado de salud como mejor que el de la mayora de la gente de su misma edad. Existen ciertas diferencias en funcin del sexo: las mujeres que tienen mayor actividad, tienen ms quejas emocionales. Se obtuvieron resultados menos satisfactorios en el rubro de la emotividad y las funciones cognitivas. La media de los resultados obtenidos en el estado cognitivo son sorprendentes: en funciones cognitivas la mayora de ellos son excelentes. Los estudios anteriores han demostrado que la percepcin subjetiva de las funciones cognitivas no necesariamente correlaciona con la evaluacin objetiva. Pusimos en evidencia que los sujetos que vienen a consultar por propia iniciativa a causa de una queja de falla de memoria frecuentemente tienen resultados superiores a las normas. Posiblemente en razn de su importante actividad intelectual y sociocultural estas personas son ms exigentes respecto a sus capacidades cognoscitivas. Esta hiptesis parece ser confirmada por los resultados satisfactorios obtenidos en las pruebas del cdigo de WAIS y de Mesulam. El cuadro III resume los resultados obtenidos en el ISAI. Es interesante hacer notar que, en forma global, son idnticos para los hombres y las mujeres. La gran heterogeneidad de los resultados encontrados con la ayuda de este cuestionario permite atestiguar su utilidad para estudiar a las personas ancianas en buen estado de salud. El cdigo de WAIS permite estudiar la atencin a travs del nmero de figuras que han sido reproducidas en un tiempo dado siguiendo un cdigo prestablecido (90 seNOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1996, VOL. 38, No. 6

CUADRO II Resultados observados en la escala de actividades instrumentales de la vida cotidiana-IADL. Universidad de la Tercera Edad de Toulousse, 1994

Actividad Utiliza normalmente el telfono Hace sus compras sin ayuda Prepara solo sus alimentos Hace el quehacer solo Hace su lavado de ropa Utiliza los medios de transporte Es responsable de su tratamiento medicamentoso Administra sus finanzas solo

No. 367 357 278 236 240 353 370 338

% de capaces 94 93 72* 61* 62.5* 90.5 95 87

*No aplicable para respectivamente 74 (19%), 50 (13%), 66 (17%) de los sujetos

CUADRO III Resultados de la autoevaluacin gerontolgica por medio del Iowa Self Assessment Inventory (ISAI). Universidad de la Tercera Edad de Toulousse, 1994

Rubro Nivel econmico Emocional Salud fsica Relaciones sociales Actividad, movilidad Funciones cognitivas Soporte social Resultado total

Resultado DE Hombres Mujeres 28.0 23.0 21.5 28.5 25.9 22.4 27.2 176.5 4.2 5.2* 4.6 3.0* 4.4* 5.0 5.3 20.2 27.2 21.1 21.6 29.4 28.1 21.5 27.6 176.5 4.3 5.6 4.2 2.6 4.8 4.6 4.9 20.0

*p< 0.05 entre hombres y mujeres

gundos). Los resultados promedio son de 36.1 13.4 para las mujeres y de 32 12.7 para los hombres. El cuadro IV permite situar los resultados de un paciente en uno de los percentiles determinados a partir de los re517

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sultados de esta poblacin. Noventa por ciento de los sujetos tienen resultados entre 19 y 55 para las mujeres y entre 15 y 49 para los hombres, con las medias respectivas de 35 y 31. Los resultados obtenidos en la prueba de Mesulam estn resumidos en el cuadro V. Es de notar que 94% de los sujetos fueron diestros. El tiempo medio para realizar la prueba fue de 122.6 83.7 segundos para las mujeres y de 129.9 52.8 segundos para los hombres. Al igual que en la prueba del Cdigo de WAIS se observan resultados menos satisfactorios en los hombres que en las mujeres y una gran dispersin de los resultados. El nmero promedio de olvidos es de 0.86% para las mujeres y de 0.74% para los hombres, es decir, muy bajo. Los sujetos privilegiaron la calidad del examen por encima del tiempo necesario para efectuarlo. Cerca del 99% de los sujetos empezaron a ejecutarlo a la izquierda y 86% progresaron de izquierda a derecha, 2% de derecha a izquierda y 13% de manera variada. El abordaje fue sistemtico para el 90% de los sujetos. Se observaron resultados comparables al ejecutar una segunda prueba de Mesulam. El nmero de olvidos en promedio fue de 0.92% en las mujeres y 0.74% en los hombres. Parecera que las mujeres van ms rpido que los hombres, pero cometen ms errores. Como se puede ver en el cuadro VI los resultados obtenidos en la prueba de Tinetti son en general satisfactorios; 65% de los participantes no tienen ninguna

CUADRO V Resultados del estudio de las capacidades intelectuales por medio de la prueba de Mesulam (prueba de tachar, tiempo necesario en segundos). Universidad de la Tercera Edad de Toulousse, 1994

Percentiles % 95 90 75 50 25 10 5

Mujeres Prueba 1 Prueba 2 181 161 137 110 94 80 75 181 164 135 109 89 79 73

Hombres Prueba 1 Prueba 2 245 195 148 116 96 80 75 270 212 149 114 97 84 76

CUADRO IV Estudio de las capacidades intelectuales por medio de la prueba del cdigo de WAIS (resultados obtenidos en 90 segundos). Universidad de la Tercera Edad de Toulousse, 1994

Percentiles % 95 90 75 50 25 10 5

Hombres 57 55 46 35 27 19 14

Mujeres 53 49 40 31 24 15 10

anomala del equilibrio, y cerca del 76% no tienen problema para caminar. Estos resultados confirman los del ISAI donde ms del 90% de los sujetos dicen no necesitar de ayuda para desplazarse y caminar. Sin embargo, el aumento en edad parece ser factor de riesgo para desarrollar problemas del equilibrio como del caminar, en esta poblacin. Es as que, despus de los 75 aos se encuentran los mayores problemas del equilibrio y del caminar. A ttulo de ejemplo, los sujetos que tienen por lo menos una anomala en la evaluacin dinmica de Tinetti tienen en promedio 77 aos contra 71 aos para aquellos que no tienen anomalas (p< 0.005). Los otros factores que correlacionan con los problemas del equilibrio o del caminar son la actividad y el estado de salud fsica global (p< 0.05). El nivel socioeconmico no parece correlacionar. De esta manera, los problemas de equilibrio y del caminar parecen ser la consecuencia de fenmenos fisiolgicos neurosensoriales, ms que de factores socioeconmicos o psiclogicos. La baja en el nivel de actividad, en cambio, sin duda es consecuencia de estos problemas. Hay que resaltar finalmente que 233 sujetos no tienen anomalas en la prueba del equilibrio y que entre ellos 210 (90%) tampoco tienen trastornos de la marcha. Por el contrario, de 109 sujetos que tienen al menos una anomala del equilibrio, 53% tienen igualmente problemas de la marcha, de suerte tal que se demuestra cmo estos dos elementos estn ntimamente ligados.

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DISCUSIN
CUADRO Vl Resultados del estudio del caminar y del equilibrio (Tinetti). Universidad de la Tercera Edad de Toulousse, 1994

Postura Posicin sentado Levantarse de la silla Postura inmediata Mantenimiento de la posicin parado Ojos cerrados Vuelta de 360 grados Empuje esternal Voltear la cabeza Equilibrio en una pierna Espalda estirada hacia atrs Planta de los pies Inclinarse Sentarse

Normal 340 302 333 335 313 332 310 312 198 314 300 319 318

% 98 87 95 97 90 96 89 90 57 90 86 92 92

Adaptada Anormal 6 31 10 8 21 11 14 12 59 22 24 20 18 1 14 4 4 13 4 23 23 90 11 23 8 11

Caminar Inicio Altura del paso Largo del paso Simetra Continuidad Desviacin Estabilidad del tronco Velocidad del paso Dar media vuelta caminando

373 360 352 354 366 338 364 324 351

99 95 93 94 97 89 96 86 93

5 18 26 24 12 40 14 54 27

La prueba de Neugarten muestra resultados muy satisfactorios en esta poblacin que no est manifiestamente deprimida; 42.6% piensa que al envejecer las cosas son mejores de lo que pensaban, 45.7% que son tan felices como cuando eran jvenes, 70% que las cosas que hacen son tan interesantes como lo han sido siempre (cuadro VII). El resultado promedio en el test de Neugarten es de 7.2 3.1 para las mujeres y de 7.6 3.3 para los hombres. En este caso, el resultado es mejor para los hombres que para las mujeres.

Las personas que en nuestros das llegan a la edad de jubilarse quieren envejecer con xito. Este fenmeno es nuevo en relacin con las generaciones anteriores. Cada vez ms sujetos estn a sus 65 aos en muy buen estado de salud y desean mantenerlo, lo cual es comprensible porque su esperanza de vida promedio a tal edad es de ms de 20 aos (23 en Francia). Esta exigencia corresponde a un nuevo reto para la medicina geritrica que debe aportar un apoyo mdico adaptado a esta nueva categora de personas. Este estudio nos permite insistir sobre el inters que tiene el poner al da los valores de referencia para las personas ancianas, especialmente en lo concerniente a las herramientas de evaluacin gerontolgica. Estas ltimas permiten evaluar la capacidad funcional en sus mltiples dimensiones (la marcha y el equilibrio, la autonoma, el humor, etc.). A travs de su empleo nos es posible definir tres grupos de personas ancianas. El primer grupo presenta un envejecimiento exitoso como es el caso de la poblacin de este estudio. Los valores de referencia permiten precisar aquello que las personas ancianas tienen derecho de esperar en cuanto a capacidad funcional. Ellos nos permiten, igualmente, seguir a un paciente a travs del tiempo y evaluarlo regularmente para detectar con oportunidad la aparicin de una baja de las capacidades funcionales. La evaluacin gerontolgica de esta poblacin es particularmente interesante puesto que nos brinda la posibilidad de realizar un seguimiento adaptado, una deteccin oportuna de los problemas y conducir poco a poco a la compresin de la morbilidad de estos sujetos. El segundo grupo corresponde al del envejecimiento habitual y se ve influenciado por las enfermedades que presentan estas personas. La comparacin con los valores de la poblacin de referencia permiten determinar en qu nivel se sita el sujeto y el margen en el que eventualmente puede mejorar. Estas mediciones tambin nos permiten no atribuir al envejecer ciertos elementos que en realidad resultan de patologas coexistentes. La evaluacin geritrica permite precisar, con la ayuda de las diferentes escalas de valoracin, cules son las reas ms alteradas y aquellas que por el contrario son satisfactorias. Este conocimiento propiciar eventualmente la intervencin con fines correctivos. Finalmente, el tercer grupo corresponde al envejecimiento patolgico, y comprende especialmente a los sujetos dependientes, muchos de los cuales viven en casas

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CUADRO Vll Resultados de la evaluacin de la satisfaccin vital obtenidos en la prueba de Neugarten. Universidad de la Tercera Edad de Toulousse, 1994

Reactivos

Verdadero %

Falso %

No s, o no hay respuesta % 32.8 33.5 16.2 18.8 29.9 11.9 13.2 20.0 8.8 18.6 17.5 20.8 41.1

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Al envejecer las cosas me parecen mejores de lo que yo pensaba que seran Yo tuve mejores momentos en la vida que la mayora de la gente que conozco Este es el periodo ms triste de mi vida Soy tan feliz como cuando era ms joven Son los mejores aos de mi vida La mayora de las cosas que hago son aburridas Las cosas que hago me parecen tan interesantes como siempre lo haban sido Cuando pienso en mi vida pasada me siento satisfecho Yo hago proyectos para las cosas que har en un mes o en un ao Yo me digo que no he obtenido la mayora de las cosas importantes que yo deseara En comparacin con los otros, yo estoy deprimido con frecuencia He obtenido una buena parte de lo que yo esperaba de la vida A pesar de lo que la gente piensa la suerte del hombre se hace peor y no mejor

42.6 39.3 15.5 45.7 19.0 11.2 70.6 61.4 64.0 38.3 13.7 58.6 25.1

24.6 27.2 68.3 35.5 46.4 76.9 16.2 18.5 27.2 43.1 68.8 20.6 33.8

de retiro. La evaluacin gerontolgica a intervalos regulares, permite el diagnstico y la puesta en marcha de un tratamiento adecuado y de manera precoz. En este grupo de pacientes que viven en casas de retiro o que sufren de minusvalas, se puede recurrir a escalas ms especficas para su valoracin y seguimiento, como la escala de Kuntzman.17 El estudio de las personas que envejecen con xito permitir precisar gradualmente las conductas que se pueden propiciar para conducir a la mejora del estado de salud de las futuras generaciones de adultos mayores. Ciertamente, hasta la fecha, la investigacin gerontolgica se ha inclinado hacia el estudio de las patologas del envejecimiento con el fin de conocerlas mejor y eventualmente remediarlas, tal es el caso de la demencia, la desnutricin, las escaras, etctera. Estudiar el envejecimiento exitoso representa un nuevo giro que toma actualmente la gerontologa, particularmente en los EUA, con el fin de asegurar a los sujetos envejecientes el seguimiento especfico que ellos desean y al cual tienen derecho. Nuevas preguntas surgen entonces. Los primeros resultados de nuestro estudio muestran que:

La salud subjetiva en general es excelente lo que contribuye ciertamente al envejecimiento exitoso de esta poblacin. Fcilmente se pueden subrayar los elementos favorables: gran actividad, buena salud subjetiva, buen nivel de satisfaccin vital. As como los problemas: quejas cognoscitivas, polimedicacin, problemas de la postura y cadas. El reto estriba en encontrar la forma de conciliar los deseos del sujeto con los problemas ligados con el envejecer. Un ejemplo muy ilustrativo es el de las cadas. La frecuencia de stas ha sido evaluada mediante el envo de un cuestionario bimensual a cada participante.18 En ausencia de respuesta, una segunda carta se enviaba dos semanas despus. Pudimos advertir que las cadas son frecuentes en esta poblacin: en el primer ao de seguimiento, 39% han presentado una cada en la poblacin de Albuquerque. Las cifras encontradas en la poblacin tolosana son comparables. Lo que es notable es que las cadas son aqu ms frecuentes que en los estudios efectuados en las poblaciones de individuos ms frgiles; a

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pesar de que los factores de riesgo clsicos de cadas son frecuentes en las personas ancianas frgiles y prcticamente inexistentes en nuestra poblacin. Los factores de riesgo de las cadas probablemente son diferentes en los sujetos con envejecimiento exitoso en relacin con los ms frgiles. Igualmente, el riesgo de fractura es ms elevado. Parece que la hiperactividad, los problemas de la vista, del equilibrio y del caminar estn entre los factores principales de riesgo. En razn de los problemas de la vista asociados a la edad, el riesgo de tropezar con un objeto es importante (40% de las cadas en esta poblacin). Asimismo, los problemas clsicos de la postura a esta edad hacen ms frecuentes las cadas, cuyas consecuencias (fracturas, miedo de caer) son tanto ms frecuentes y nefastas mientras ms elevado es el nivel de autonoma previo. As, las cadas representan un ejemplo de patologa que ocurre aun en las personas con envejecimiento exitoso pero en las cuales los factores de riesgo son diferentes. Las actitudes teraputicas y preventivas deben, en consecuencia, ser diferentes y quedan an por definirse. Se trata slo de un ejemplo pero las investigaciones actuales deben llevar al abordaje de muchos otros aspectos: qu hacer frente a una elevacin marginal de la glicemia o frente a la presencia de factores

de riesgo lipdicos en los sujetos que envejecen con xito?, nuestra conducta teraputica frente a los sujetos frgiles es adecuada?, qu aportes alimenticios y qu ejercicios fsicos se les deben proponer?, cul debe ser nuestra actitud frente al empleo de suplementos vitamnicos, o de estrgenos,19 y en el futuro, frente a la hormona del crecimiento?20 Dado el rpido crecimiento de este grupo de poblacin que envejece con xito, la gerontologa se encuentra hoy en da plantada frente a un nuevo reto, y ste es mayor conforme la esperanza de vida a la edad de 65 aos es actualmente de ms de dos dcadas. Lentzner y colaboradores21 proponen definir a los successfulll agers como los sujetos de edad que han podido comprimir su periodo de morbilidad antes del deceso. Ellos acaban de publicar un estudio sobre la calidad de vida en el ao que precede al deceso lo que constituye un medio de definir, pero solamente de manera retrospectiva, a los sujetos con envejecimiento exitoso. Los estudios prospectivos longitudinales han de ser continuados con el fin de determinar la forma en que estos sujetos se ven afectados por la morbilidad. Todo ello con la finalidad de proponer conductas a seguir adaptadas a las nuevas necesidades de esta poblacin emergente.

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NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1996, VOL. 38, No. 6

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SALUD PBLICA DE MXICO