Zinberg, N - Psicologia Normal de La Vejez PDF

Psicologa Normal de la Vejez
N. E. Zinberg y I. Kaufman
PSICOLOGA NORMAL DE LA VEJEZ

N. E. Zinberg I. Kaufman INTRODUCCION. CULTURA, PERSONALIDAD Y ENVEJECIMIENTO Norman E. Znberg e Irving Kaufman
La tarea que nos proponemos en esta introduccin es difcil y engorrosa. Aunque tambin incitante. Distinguidos psiquiatras han abordado de distintas maneras el terna de la psicologa normal de la vejez, de suerte que reflejan la diversidad de prcticas, antecedentes e intereses dentro de esa esfera. El carcter engorroso de la tarea surge con claridad al tratar de dar una definicin. Sera fcil definir la psiquiatra gerontolgica como el tratamiento de los trastornos emocionales de la vejez pero, si es una especialidad. Donde estn quienes la practican con exclusividad? Es verdad que muchos psiquatras atienden ocasionalmente a pacientes de edad o asignan parte de su tiempo a prestar asesoramiento en hogares o salas para ancianos, pero ninguno de ellos se dedica por entero a tales funciones. Otro punto controvertible es el de que, si bien se ha escrito mucho dc valor acerca de las personas de edad, existe, acaso, algn libro que pueda ser considerado como texto reconocido? Y, en realidad. Hay alguien que sea lo bastante arriesgado corno para establecer con exactitud cundo un determinado paciente se constituye en objeto propio de la gerontologa? De modo que, como la parte difcil es la de fijar la profundidad, amplitud y alcance de este campo, slo podemos, por ende, esbozar una introduccin. Lo alentador es que la psiquiatra se haya interesado por la ancianidad. Si esto ha llegado a suceder, es porque existen muchos ms ancianos que antes. Se debe, tambin, a que la psiquiatra est extendiendo sus horizontes. Para comprender a la gente hay que entender qu es la salud as como qu es la enfermedad. Debemos, pues, establecer la ontogenia antes de considerar la alteracin. Las notas siguientes abarcan cuestiones referentes a los aspectos tericos y clnicos fundamentales del proceso del envejecimiento. Por lo dems, hemos seleccionado al azar seis ttulos generales para dar una idea de la estructura de esos diversos aspectos. En primer lugar, con el ttulo de fenmenos fsicos del envejecimiento nos referimos a las relaciones de la fisiologa con la psicologa de la vejez, dilatado campo ste, del cual nos ocupamos por separado pero de manera sucinta. Todo cuanto sigue gira en torno de este tema y se funda en l. En segundo lugar, como todos los colaboradores pertenecen esencialmente a la corriente psicoanaltica, se encaran los cambios en el ello, en el yo y en el super yo, motivados por el envejecimiento. Si bien es arbitrario separar los tres temas que luego se continan las vicisitudes de los instintos sexuales y de agresin, la interaccin con otros individuos, y las implicaciones sociales y culturales del envejecimiento segn unos y otros a hemos procurado hacerlo.
1.
Fenmenos fsicos del envejecimiento
Con frecuencia se dice que el envejecimiento es, virtualmente, sinnimo de deterioro fsico, y entre las opiniones que consideran a la vejez como un proceso que conduce a la muerte, se halla la tesis de que la gente muere a causa de enfermedades. Quienes sostienen esta teora sealan que, con el andar de los aos, se reduce la capacidad de restablecer la homeostasis y que, poco a poco, se deterioran las funciones orgnicas fundamentales. Por ejemplo, en la persona joven, el PH y el equilibrio cido-bsico vuelven a la normalidad en ocho horas, ms o menos, despus de una inyeccin de bicarbonato de sodio; en tanto que. en la persona de sesenta o setenta aos, ese proceso demora entre dos y tres das. En el individuo de ochenta aos, la corriente sangunea que pasa por los riones es ms o menos la mitad de la que pasa en el de veinte. Se sostiene, adems, que esos cambios se producen de resultas de la prdida de clulas (Shock, 1960). En la consideracin de los fenmenos del envejecimiento se debe incluir una evaluacin de la necesidad de la persona de edad de adaptarse, tanto fsica como psicolgicamente. a un deterioro general del funcionamiento fsico que puede abarcar todo el organismo o una enfermedad especfica de un rgano o conjunto de rganos (Goldfarb y Turner, 1952; Goldfarb, 1955). E] hecho de que los cambios orgnicos signifiquen el cese de la capacidad de reproduccin puede tener una significacin especial, sobre todo para la mujer. La reaccin psicolgica frente a este cambio fsico tiene escasa relacin con el autntico deseo de tener hijos, aunque mucha con la identidad esencial de la persona. Esos cambios fsicos conducen a un concepto distinto del yo y suponen, necesariamente, una estimacin diferente de la cantidad y carcter de la energa de que se dispone (Kahn y otros, 1958). Al comienzo de la vida se establece una auto-imagen que luego guarda una importante relacin con el concepto de lo corporal, de modo que los cambios fsicos y de la energa que acompaan al envejecimiento exigen una alteracin de la imagen del cuerpo. Desde el punto de vista psicolgico, puede ser tarea difcil asimilar tal cambio. de suerte que la autoestima de la persona de edad puede disminuir. Es posible, entonces, que sta ponga a contribucin una gran diversidad de defensas a fin de combatir esa amenaza. As, por ejemplo, algunos pacientes aseguran que no les ocurre nada malo, en tanto que otros afirman que el nico hecho fsico digno de ser destacado son los nervios. E. incluso, hay otros que dicen que sus constantes y cada vez mayores dolencias son puramente fsicas, y niegan la afliccin e inseguridad que acompaa a los cambios corporales. El siguiente caso, sintetizado, demuestra hasta qu punto puede parecer preferible incluso un dao fsico grave antes que reconocer que se est envejeciendo: Un hombre de sesenta y seis aos, que despus del trabajo sola manejar un tractor en una pequea granja porque tal era su pasatiempo preferido, se sinti aquejado de agudos dolores en ambos brazos, hasta los hombros, y en la espalda. Se fue, pues, a su casa, llam al mdico y dijo que crea haber sufrido un ataque cardiaco. Conducido al hospital, se le efectu un examen general de resultas del cual se comprob que su corazn estaba en buen estado. Por medio de una historia minuciosa se pudo establecer que, durante los ltimos meses, cada vez que manejaba el tractor haba experimentado un malestar en los brazos y en los hombros. La conclusin fue que el tractor era viejo y que, en realidad, los brazos y hombros del individuo ya no podan soportar el esfuerzo sin resentirse. Para este hombre, empero, reconocer las limitaciones que impone la ancianidad y el debilitamiento e impotencia que sta supone, era ms difcil que afrontar un mal grave e 2
incluso especifico que le reportase un beneficio secundario y esperanzas de recuperacin. En el anciano, a menudo es difcil distinguir la incapacidad fsica de los efectos de un prolongado o intenso conflicto emocional que ha quedado sin resolver. El supuesto de que el envejecimiento es ms o menos sinnimo de deterioro fsico no cuenta con el consenso universal (Dunbar, 1937). Quienes dan importancia al papel de los factores emocionales sostienen que, si se resuelven ciertos conflictos de tal carcter, mejoran muchos de los sntomas fsicos o son ms fciles de soportar. En consecuencia, pues, se puede considerar que buena parte de la declinacin fsica es causada por perturbaciones mentales, de modo que se la puede y se la debe tratar psiquitricamente. Este concepto optimista es seductor para muchos psiquiatras. En la medida en que el factor principal que influye en los cambios fsicos es una reaccin neurtica, puede resultar apropiado un mayor empleo de criterios de sanidad mental. El valor que tiene este criterio para alentar el inters de los psiquiatras y el desarrollo de servicios de salud mental para ancianos, no puede ser subestimado. Por otra parte, si se alienta un falso optimismo se corre el riesgo de defraudar tanto a las personas de edad como a los profesiona1es que se interesan por la geriatra cuando, incluso en ausencia de una enfermedad especfica, la prdida de las reservas fsicas lleva a una restriccin general de las funciones y a una propensin a una mayor posibilidad de trauma, infeccin y dolencia degenerativa y crnica.
II. A.
Componentes estructurales de la psique El ello
En la vejez, lo mismo que en las dems etapas de la vida, no hay ninguna representacin directa del ello. El ello constituye una abstraccin necesaria para la teora que se basa en los impulsos biolgicos. En el ello, los impulsos instintivos y los correspondientes conflictos reprimidos permanecen en estado inalterable, intemporal. Las emociones contradictorias de amar y odio existen una junto a la otra. Toda vez que los impulsos que contiene el ello son intemporales, el proceso del envejecimiento no los cambia (Schuster, 1952). Lo que cambia son las estructuras psquicas por medio de las cuales los impulsos alcanzan el estado de conciencia, el aparato fsico apropiado para la descarga de los impulsos, y la reaccin del mundo exterior frente al organismo. Si bien esa ltima no tiene relacin directa con las respuestas fundamentales, primitivas e instintivas, la tiene, por cierto, con las vicisitudes dc los impulsos sexuales y de agresin. Para mayor claridad, y en particular a causa de los conceptos equivocados respecto de la sexualidad del anciano, nos ocuparemos por separado de las vicisitudes de esos impulsos del ello. A comienzo del S. xx cuando el psicoanlisis se hallaba codificando sus grandes descubrimientos, Freud y quienes reciban su influencia, en particular Groddeck, se dedicaban a especulaciones acerca de los contenidos de este reservorio de energa psquica fundamental. Como toda representacin del ello tena que alcanzar el estado dc conciencia y su expresin en la conducta por medio del yo, el inters del psicoanlisis se volvi poco a poco hacia ste. Y como para llevar a cabo el cambio teraputico era preciso modificar el yo. siendo que, adems, se reconoca que la terapia no surta efecto alguno sobre los impulsos del ello, el inters por este ltimo fue tomando un carcter cada vez ms terico. 3
Es probable que el inters por la relacin entre las estructuras psquicas en el envejecimiento pueda reavivar el inters por el ello, Uno de los fenmenos clnicos destacados del envejecimiento es el que se refiere a la directa expresin de los impulsos. Con el envejecimiento, la expresin de un impulso sexual o agresivo es menos probable que est rodeada de motivaciones derivadas. El objetivo del impulso puede estar algo alterado, pero existen menos inhibiciones en cuanto a su expresin. El paciente, de edad que aspira a una atencin total en el hospital es mucho menos propenso a ser amable con las enfermeras, para obtener lo que desea, que la persona joven Es ms propenso a gritar, e incluso a ensuciar la cama, si se le restringe la atencin. Ese gritar o ensuciar constituye una expresin casi directa de los impulsos sin el impedimento, la inhibicin, la sustitucin o el empleo de los mecanismos racionales que son de apreciar cuando el yo est integrado y los domina. Uno de los conceptos importantes de la teora psicoanaltica es el de que los impulsos primarios se encuentran en parte aplacados por la fusin gradual de los componentes de la libido y la agresin a medida que aparecen en el yo. La posibilidad de que en la vejez haya una defusin progresiva de esos elementos de la libido y la agresin lo cual permite una mayor expresin directa, plantea importantes problemas tericos y clnicos. Otro problema directamente relacionado con el ello es el del camino por el cual un impulso llega a descargarse. Veamos un ejemplo: un matrimonio de ancianos sostena todas las no-ches una acalorada discusin por pequeeces y despus, aparentemente satisfechos, se sentaban a comer. De resultas del interrogatorio no surgi evidencia alguna de una prolongada relacin sadomasoquista, sino que, antes bien, haban adquirido esta costumbre ya entrados en aos. Necesitaban, tal vez, una descarga agresiva directa para poder tolerar la excitacin libidinal de la cena? Este ejemplo demuestra que hay que prestar cuidadosa atencin a que lo que llega al yo, y en qu forma, en cada etapa de desarrollo de la vida. La posibilidad de una satlsfacci6n sustitutiva de los impulsos en la vejez, sobre todo la sexualidad regresiva y la secreta tirana del dbil es, por cierto, muy discutida. La discusin se refiere, por lo comn, a los controles del yo y no al carcter del impulso. Si a la neutralizacin de las energas de la agresin y la libido se la considera parte de la madurez, por cierto que es posible que en la vejez haya no slo una desneutraIizacin, sino tambin un cambio en cuanto a lo que llega a1 yo a causa de la defusin.
B.
El yo
La hiptesis de la psicologa del yo es que ste sigue un desarrollo durante toda la vida. En consecuencia., la suerte del yo es necesariamente de capital importancia en toda consideracin de la psicologa normal de la vejez. Las formas que adopta ese desarrollo son harto variables, si bien no son infinitas. Como hemos dicho, los instintos tambin soportan vicisitudes, pero de distinta manera: necesitan un modo de expresin y, s un camino les es veda-do por el medio cultural, entonces buscan otro. Las diversas funciones del yo son las de hallar modos aceptables dc expresin para los instintos, cumplir con las exigencias del medio, satisfacer al supery y facilitarse la posibilidad de desarrollo (Waelder, 1936), La ltima, que representa el delicado problema de la identidad y la satisfaccin de los instintos del yo, es la ms compleja y la ms individual. La teora psicoanaltica moderna tiene en cuenta tres fuentes de energa en el aparato psquico (Rapaport, 1951). Los instintos del yo, que en general son de autoconservacin en el sentido de que su meta es la de hacer que el hombre se adapte al medio, se hallan 4
ahora junto a las tensiones de la libido y la agresin como motivaciones fundamentales de la conducta. Se considera que el yo es la fuente de fuerza para la tarea esencial de preservar al individuo y mantener un equilibrio ptimo entre las tensiones de dentro y de fuera. Los problemas especficos vinculados con la vejez y con los cuales el yo debe luchar, son los cambios corporales internos y externos, la prdida dc status caracterstico de la cultura norteamericana orientada hacia el futuro, la prdida de las personas de gravitacin, la modificacin en cuanto al campo de las actividades posibles y, desde un punto de vista ms filosfico, todo cuanto signifique prepararse para la muerte. Como toda fase de desarrollo prepara la siguiente, del mismo modo este periodo previo a la finalizacin de la vida est bajo el signo de lo que es previsible. Es axiomtico que todas las funciones del yo dependen de la situacin del individuo. Los umbrales de la percepcin son mantenidos por los valores, los intereses especiales y el nivel de ansiedad de cada persona; y lo que la persona de edad permite percibir y su interpretacin de lo que ve, estn influidos por el concepto que tiene de si misma (Leeds, 1960). A menudo sirve de ejemplo de las diferencias en la percepcin la significacin que puede tener un rbol: para el soldado, proteccin; para el artista, modelo; para el fatigado caminante, un lugar a la sombra donde reposar; pera el eclogo, una estadstica; etctera. En una casa de reposo se pudo observar con qu frecuencia los pacientes geritricos inquiran por la edad de un rbol y comentaban la longevidad de ste; pero jams se supo de pacientes jvenes que formularan esas preguntas, por muy enfermos que estuviesen. Todos los mecanismos de defensa (Freud, A 1946) y dems funciones del yo que durante la juventud tena a su alcance el individuo para luchar con la tensin, todava estn, potencialmente, a su disposicin, pero las circunstancias de la vida pueden haber variado tanto que el propsito original de un mecanismo de defensa no pueda alcanzarse. Por ejemplo, el hombre que ha utilizado el mecanismo de defensa de desplazamiento y ha expresado sentimientos hostiles prohibidos hacia las figuras de autoridad propinando puntapis a los perros, no puede alcanzar el mismo alivio en un bogar de ancianos donde estn prohibidos los perros. Se han efectuado observaciones en el sistema de defensas que parecen indicar que los distintos mecanismos pasan a primer plano porque sirven de manera especfica a la personalidad en esta etapa del desarrollo. La especificidad de las defensas es tan grande en el individuo que algunos autores opinan que, adems de la respuesta plstica a las presiones ambientales, es posible una preferencia congnita por los mecanismos de defensa (Gill y Brenman, 1959), de modo que se estima que en toda consideracin de los cambios de las defensas durante la vejez lo nico que hacemos es referirnos a variaciones relativas. Si bien es difcil generalizar, las defensas ms propias del envejecimiento parecen ser la regresin, el aislamiento, el encasillamiento y la negacin. Existen ciertas pruebas de que algunas otras defensas, como la represin y la proyeccin, desempean en el envejecimiento normal un papel diferente del que tienen en las primeras etapas del desarrollo. En el anciano, la regresin puede cumplir la misma funcin bsica que la represin en el joven. Nuestro criterio de regres6u se deriva del concepto de regresin al servicio del yo de Ernst Kris (1952) y debe ser distinguido de la regresin propiamente dicha, o sea de la que forma paste de los procesos patolgicos. As como en la juventud es necesario un grado de represin adecuado para establecer el equilibrio entre el ello, el yo y el medio, del mismo modo puede ser necesario, en la vejez, un grado de regresin para 5
mantener el equilibrio homeosttico. Durante la ancianidad, e1 individuo puede alterar el equilibrio entre el ello, el yo y el medio por la dismimci6m de la represin (Gitelson, 1948). Se produce una regresin relativa a fin de que la persona conserve la homeostasis alterada por los cambios en los instintos y en las presiones del medio. El retorno masivo de lo reprimido o la incapacidad para permitir el debilitamiento de la represin podran ocasionar una regresin patolgica o la formacin de sntomas. En la ancianidad, cuando las aptitudes fsicas y psicolgicas se resienten y algo de tal modificacin es universal, la regresin, como defensa, puede activar formas de adaptacin con las que antes se contaba. Esto es lo que a menudo se verifica en las relaciones con las personas de importancia en la vida del anciano. Si existe una disminucin fsica especfica, el yo se encuentra ante la tarea de hallar una relacin de dependencia relativamente libre de conflicto que le sea aceptable y, en consecuencia, de adaptacin. Cuando esto ocurre, el hecho puede permitir una relacin ms apacible, por ejemplo, con el hijo, la hija o el mdico. SI la regresin acarrea la reaparicin de etapas anteriores del desarrollo de la libido, incluidos los rasgos de carcter de esa fase previa, esto tambin puede ser parte de una adaptacin que reorienta las actividades y deseos de la persona. Por ejemplo, la misma avaricia en quien ha sido razonablemente generoso cuando joven puede preservar los recursos financieros y, dentro del replegarse y no formar parte de la cultura orientada hacia el futuro, no impulsar al individuo hacia el logro de dinero, posicin o podero, los cuales pueden no tener ya la misma importancia para l. Por otra parte, si las reacciones regresivas no estn relativamente libres de conflicto, los rasgos de carcter o las relaciones de objeto caractersticas del estado de regresin pueden ser inaceptables para el yo o para el medio exterior. En tales casos, es probable que la regresin no sea transitoria y limitada, y puede originar un problema acumulativo alimentado por su mayor ansiedad propia. Esto se presenta, clnica-mente, como una fijacin, y en lo mental origina un conflicto intrapsquico que se manifiesta por sntomas, o una lucha con el mundo exterior. La alusin al concepto de libre de conflicto est en funcin de las implicaciones de la adaptacin del yo. Por ejemplo, el anciano puede quejarse de que depende de alguien para recordar con exactitud hechos actuales, sin experimentar el tipo de conflicto que, en cuanto a esa dependencia, podra conducir a una regresin de inadaptacin. Esto est en contradiccin con la persona que dice cuidadme y acepta la regresin de un modo que conduce a un inevitable conflicto con un medio que jams puede satisfacer ese deseo. En general, cuando la persona regresa, la forma de la regresin sigue pautas ya establecidas en aqulla, si bien el stress particular del medio puede llevar a cierta seleccin. Esto es lo que se acepta en general, pero hay que destacarlo porque una historia detenida de los rasgos de personalidad anteriores puede aclarar las pautas de la adaptacin y los problemas que se han derivado de los cambios de personalidad en el paciente de edad. Como mecanismo de defensa, el aislamiento le permite al individuo mayor encarar conceptos y afectos que, de otro modo, no podra tolerar. Tal vez no fuese posible sostener conversaciones acerca de la muerte y de las enfermedades sin un elevado grado de aislamiento, conversaciones que muchas mdicos consideran que, desde el punto de vista clnico, pueden ser beneficiosas, siempre que no se permita que se conviertan en una obsesin morbosa. Es notable la tranquilidad con que las personas de edad toman, a veces, el fallecimiento de viejos amigos y parientes. Es indudable que. en parte. su dolor se disipo por la ventura que sienten al saber que continan viviendo, pero sta no parece 6
ser explicacin suficiente para que se maneje bien una situacin que potencialmente provoca ansiedad: al parecer, la hiptesis ineludible es que existe una capacidad mayor para aislar lo afectivo. Esta mayor capacidad no se halla dentro del control voluntario del individuo y puede extenderse a muchos aspectos de su vida. En consecuencia el desentenderse de los sentimientos puede transmitir a amigos y familiares un fro distanciamiento que incluso sirve de escollo para que la persona de edad pueda mantener relaciones estrechas. Esto puede generar un crculo vicioso de represalias y nuevos distanciamientos. Es posible que el aislamiento de la conciencia de las secuelas y sus relaciones causales, que tan a menudo se observa en los pacientes jvenes, sea menos frecuente en las personas de edad. Puede ocurrir que un individuo joven diga que tiene dolor de cabeza y que no sabe por qu, no obstante, quiz poco despus mencione, durante una entrevista y sin darse cuenta, alguna desavenencia que haya tenido con el jefe inmediatamente antes de ese dolor de cabeza y que no haya establecido una relacin consciente entre ambas circunstancias. El observador, conocedor de la estructura del carcter del paciente, puede tener la certidumbre de que tal dolor es consecuencia de aquel desacuerdo con el jefe, en particular s se trata de una forma repetida. El paciente de edad es mucho menos propenso a caer en el lazo. La conciencia que tiene de estar alterndose por las desavenencias puede ir acompaada de un cnico desprecio por sus propios sentimientos puesto que, en cierto sentido, se conoce demasiado bien, pero es ms probable que sepa de dnde provienen los sentimientos y por qu est alterado. El encasillamiento, ayudado por una limitacin de la conciencia, desempea un papel importante en el anciano. Hay ciertos factores que, como la incapacidad fsica, las alteraciones de la memoria, la menor capacidad de aprendizaje, etc., mueven al individuo a que abarque una cosa por vez, tanto en lo interior como en lo exterior. La reiteracin, la rigidez e, incluso, lo que parece ser negativismo, pueden constituir formas de encasillamiento. La persona de edad puede experimentar la imperiosa necesidad de relatar viejos recuerdos a otra ms joven, aun cuando sepa que con ello aburre e irrita. Esto puede constituir un intento de afrontar el stress fsico y emocional de mantener contacto con otras personas y, por tanto, es posible que sea un necesario proceso de adaptacin del yo para permitir que el sujeto de edad se aferre con mayor firmeza a la realidad al echar mano de lo que sabe, aun a expensas de no agradar. La persona de edad parece ser selectiva en el empleo de la negacin, en particular contra las fantasas (Weinberg, 1959). Muchos de los sentimientos a los que se resisten con empeo las personas jvenes, son aceptados por los ancianos. Con frecuencia se admite, en el nivel consciente, e1 hecho de que las personas tienen impulsos destructivos y de envidia, sin la ansiedad y la concomitante perturbacin que se habran podido suscitar si esos mismos sentimientos hubiesen alcanzado tal nivel de conciencia en un perodo anterior de la vida. Al parecer, se aceptan ms fcilmente los sentimientos agresivos que los sexuales pues tal vez existan ms hechos irritantes que placenteros en la vida de esas personas. Cuando a los pacientes de edad se les comenta tal conciencia, parecen estar de acuerdo en que al menos parte de sta se alcanza a causa de que sienten que no tienen nada que perder. Temen menos el juicio ajeno porque estiman que el futuro carece de importancia. Adems, se sienten ms prevenidos y tienen menos reservas de satisfaccin para tolerar frustraciones. Por otra parte, cuando se trata de sensaciones sexuales o de aspectos de deterioro fsico, la negacin puede ser un mecanismo de defensa necesario y til. A veces, la negacin y el aislamiento estn ntimamente unidos. La manifiesta resignacin de algunos pacientes de edad indica claramente que se emplean ambas defensas. 7
Por cierto que las restricciones del yo que se manifiestan como evitacin del malestar, sea ste intrapsquico, interpersonal o ambiental, son formas de negacin. La tensin, como la de la enfermedad o el desmedro, es penosa. Todo cuanto provoque la amenaza de un hecho, como viajar o estimular recuerdos, puede causar una impresin penosa. El objetivo es el de reducir la esfera de la conciencia de modo de evitar la impresin dolorosa, lo cual se consigue por medio de la negacin o la tentativa de negar la existencia de lo que puede resultar penoso. Puede ser necesaria una debilitacin dc las fuerzas represivas para mantener el equilibrio homeosttico en la personalidad del anciano. Por esto se observa una negacin selectiva en la cual se admiten ciertos recuerdos en tanto que a otros se los excluye del plano de lo consciente. Esto se acenta por la lozana que para la persona de edad tiene el pasado de que dispone. Incluso ciertos aspectos que de ordinario le estn vedados a la conciencia. Parte de esa disponibilidad de recuerdos del pasado puede ser utilizada para llenar el vaco y desalojar pensamientos ms desagradables. No obstante, es difcil desconocer que a la conciencia llega material inconsciente primigenio que acompaa los primeros recuerdos y que. a veces, desemboca en confusin y depresin. Vista desde el lado positivo, esta mayor capacidad de la persona de edad para penetrar en su inconsciente puede tambin explicar el ocasional florecimiento de la creatividad en los ltimos aos de la vida (Crotjahn, 1951 y 1955; Meerloo, 1955 y 1961) Si bien con frecuencia se presenta una disminucin fisiolgica determinada en el funcionamiento sensorial, ste parece ser un proceso selectivo. Muchas personas ancianas parecen ver u or, por ejemplo, lo que quieren ver y or. Se ha dicho que este proceso selectivo se halla determinado, adems, por el yo, como recurso para aminorar la intensidad y la cantidad de los estmulos exteriores que puedan amenazar con alterar el equilibrio psquico (Swartz, 196O). Aun cuando se observan casos de proyeccin, como defensa patolgica, en la paranoia y otras respuestas patolgicas graves de la vejez, la capacidad que, en general, tienen las personas de edad para conocer sus propios sentimientos y motivaciones incluso los menos aceptables se traduce en un empleo menos frecuente de tal mecanismo de defensa que el que sera de esperar. Los pacientes jvenes que estn inseguros de sus limites, a menudo esperan que la respuesta del mundo exterior se ajuste directamente a sus propios sentimientos. En la mediana edad, cuando se dedica tanta energa a la rivalidad para alcanzar preeminencia, el empleo de la proyeccin se torna ms intenso. En los ltimos aos, esta tendencia parece disminuir, con una mayor conciencia de las motivaciones, sentimientos de cinismo e, incluso, de desesperanza. C. El supery
En la vejez, la reorganizacin del supery tiene muchas de las caractersticas del enigma de la esfinge: en muchos sentidos termina como comienza. Concebimos la primera forma del desarrollo del supery como una identificacin global con la figura de los padres. Su crecimiento se efecta por el agregado de cada vez ms identificaciones con los individuos y componentes de la estructura social, S las identificaciones exitosas son las suficientes y tienen un alcance lo bastante amplio, se verifica la ordenacin de un sistema de valores y el desarrollo de una conciencia flexible, orientada hacia la realidad. Al parecer, este proceso puede invertirse en el anciano. Aunque todava estn expresados en trminos y apariencias de personas de vida adulta, los intercambios que se desean en la relacin con la gente parecen los que eran aceptables para el ideal del yo en pocas anteriores de la vida. La necesidad dc aportes narcisistas directos parece ser el 8
aspecto principal de este retorno a una forma anterior de la relacin yo-ideal. La diferencia importante entre esto que ocurre en los ancianos y el impulso regresivo en el adulto joven es la adecuacin de la forma a las necesidades de esta etapa del desarrollo, Lo mismo que en el nio pequeo, la consideracin del ideal del yo se impone y puede entrar en conflicto con la conciencia, Lo correcto est a menudo determinado en relacin con las personas importantes y sus respuestas, y no por un sistema anterior de normas. Hay un apartarse de las representaciones ms abstractas del ideal del yo y mayor dependencia de las figuras determinadas que se tienen a la mano. Estas figuras, en su imaginacin se parecen mucho a las de la madre y el padre. Aun cuando se empleen principios relativamente abstractos, como el de religin o patriotismo, estos resultan personalizados y no abstractos: para la persona de edad, Dios se parece ms a De Lawd de The Green Pastures (Connelly, 1929) que al dios intelectual de la religin moderna (Goldfarb, 1955), La situacin del yo de la persona de edad, minado por el cambio fsico y el desmedro, quiz no podra tolerar un supery cuya conciencia no estuviese modificada. La adecuada adaptacin a la menor capacidad de estar siempre pulcro, bien afeitado o usar cosmticos, exige directamente un aflojamiento de la conciencia. Una conciencia estricta le negara a la persona sus necesarias dosis de narcisismo en forma de amor y apoyo del mundo exterior.
III.
Vicisitudes de la sexualidad y la agresin
Los ancianos tienen que habrselas con los impulsos de la libido y de la agresividad a la vez que afrontan cambios en su estructura fsica y emocional. Muchas de las caractersticas sexuales y agresivas de las primeras etapas del desarrollo subsisten cuando la persona ya ha entrado en aos. La expresin de esas caractersticas recibe la influencia de un proceso de adaptacin que relaciona los impulsos instintivos, la estructura del yo y la cultura. Uno de los aspectos sobre los cuales todava se carece de suficientes estudios es el que se refiere a la expresin desembozada de la sexualidad en el anciano. Se observa que el inters sexual y, a menudo, tambin la actividad sexual, subsisten en el anciano en mucho mayor grado del que en general se admite en la cultura estadounidense (Newman y Nichols, 1960; Cameron, 1945), Slo en los ltimos tiempos se han comenzado a estudiar los hbitos, las aptitudes y los intereses sexuales de los individuos de todas las edades; pero no hay terreno en el cual existan menos conocimientos autnticos y ms fbulas que en el de la sexualidad del anciano (Clow y Allen, 1951). Esta carencia de conocimientos puede ejemplificarse con lo que ocurri en las salas de enseanza de una unidad geritrica de un hospital general, donde a varios grupos de estudiantes de medicina, pertenecientes a los cuatro aos de estudios, se les pregunt qu saban acerca de los hbitos e intereses sexuales de los ancianos. Todos, sin excepcin, se sintieron confundidos, tanto por la pregunta como por su falta de conocimientos acerca de la cuestin. Cuando se les pidi que, al menos, formularan alguna conjetura, todos se inclinaron a suponer que, salvo raras excepciones, los intereses sexuales y su expresin disminuyen lentamente hasta desaparecer, durante los aos de la mediana edad y despus de sta. Los estudiantes ms duchos en psicologa hablaron de manifestaciones regresivas de sexualidad. Pero lo ms notable fue el hecho de que el tema no hubiese sido mencionado jams por ningn profesor a lo largo de la carrera de estos estudiantes. Hasta los conocimientos adquiridos en la sociedad y 9
potencialmente a disposicin tanto de estudiantes como de profesores por medio de la observacin y de los indicios, al parecer les resultaban difciles de mantener en la conciencia. En The Ego and The Mechanisms of Defence (El yo y los mecanismos de defensa (1936), Anna Freud seala que el mecanismo de defensa de la represin se emplea en particular con los impulsos sexuales y tiene especial relacin con las vicisitudes del conflicto edpico. En determinado momento de la infancia, los deseos sexuales directos de la etapa edpica relacionada con los padres o sus sustitutos, sucumben bajo la represin. A este hito psicolgico se lo considera importante y se le presta debida atencin en cuanto al desarrollo de una personalidad equilibrada o, cuando no ha sido resuelto, en el de la psicopatologa. Nuestra experiencia con estudiantes de medicina parece demostrar que no se le ha dado suficiente importancia a la persistencia de los problemas edpicos y a las defensas contra stos dentro de la estructura de la personalidad de los profesionales no afectados de neurosis manifiesta. No es ms que una especulacin, por supuesto, concluir que la ignorancia del joven acerca de la existencia de impulsos heterosexuales y su expresin en las personas de edad sean un derivado del conflicto edpco. No obstante, hay suficientes pruebas de tales actitudes como para justificar ms investigaciones. El supuesto es que esta represin es una vicisitud que se agrega al conflicto edpico, que es general, que es aplicable a todos y que no tiene relacin con la neurosis. De ser correctas, sus implicaciones para el tratamiento mdico de muchos de los problemas de la ancianidad son enormes. Muchos hogares para ancianos estn divididos en sectores distintos para hombres y mujeres, lo cual recuerda la moral de la primera adolescencia. Que los facultativos acepten sin ms esta divisin, tanto mdica como psiquitrica, es un poderoso indicio de la firmeza del deseo cultural denegar la existencia de expresin sexual por el anciano. Los conflictos referentes a los pensamientos y conducta sexuales, que con tanta claridad se perciben en los jvenes, tambin subsisten. En muchos ancianos, los conflictos referentes a la expresin sexual son de larga duracin. Empero, muchas personas que durante su juventud y la mediana edad podan experimentar relativa satisfaccin en cuanto a la sexualidad, llegan a sentirse mal con sus deseos erticos en una cultura que, en realidad, prohbe o ridiculiza la expresin de tales deseos en la persona de edad. La circunstancia de que la norma sexual idealizada de la cultura norteamericana de preeminencia a la fortaleza corporal de la juventud, puede tambin reactivar los conflictos edpicos en los ancianos. El transcurso de los aos no ha hecho que al individuo le resulten ms fciles de tolerar los intereses sexuales prohibidos. En el ejemplo que hemos expuesto respecto de los estudiantes de medicina, pusimos de relieve la opinin corriente sobre la forma en que los conflictos edpicos influyen en el desarrollo del individuo. Sabemos perfectamente, por nuestros pacientes, que no es slo en los nios, sino tambin en los padres, en los que los Intereses sexuales y las defensas contra stos se activan por los procesos de desarrollo. Esta ronda es incesante hasta la muerte. La vergenza que experimenta el Individuo de edad de resultas de un impulso sexual prohibido que puede ser reprimido o no, suscita ecos en su joven mdico o en la familia. Los mdicos, a su vez, no slo tienen el problema de luchar con sus tendencias edpicas ms o menos resueltas, sino tambin con los estmulos que aportan las reacciones sexuales inhibidas de sus pacientes dc edad, su familia o sus amigos. Este camino a dos puntas se complica por la actitud cultural que hace en extremo necesario, para ambas partes, negar que ello ocurra. Cuando los sentimientos se reprimen con tanta prontitud, la consecuencia suele ser una actividad mayor y no menor, sea en la abierta expresin o en las reacciones de defensa. 10
Tenemos, pues, al joven mdico que, sin saberlo, ha logrado el equilibrio de su propio yo algo desordenado, y que trata con un paciente anciano que necesita asistencia para aceptar y resolver sentimientos que teme que estn prohibidos. Esta circunstancia conduce, con harta frecuencia, a una escasa comunicacin y a la connivencia entre mdico y paciente para desviar la atencin hacia funciones orgnicas distintas de las directamente sexuales. La preocupacin que ms se manifiesta en el anciano es el gran inters por los problemas intestinales y digestivos. En el deterioro fsico que tan a menudo acompaa al envejecimiento, por lo comn se presentan problemas gastrointestinales. En particular, en los hospitales generales, donde esa alteracin funcional es lo comente y no la excepcin, se tiende a considerar desde el ngulo de la libido al tracto gastrointestinal. Estamos profundamente persuadidos de que los intereses sexuales regresivos de la ancianidad revisten el carcter de preocupacin en cuanto a la alimeutacl6n y las heces. No es para negar estos evidentes males y su significacin en la economa psquica del anciano que llamamos la atencin respecto del hecho de que estos intereses pregenitales pueden servir tambin, como expresin encubierta de preocupaciones genitales ms directas. Si el mdico acepta al pie de la letra y con excesiva facilidad esta expresin indirecta, puede perder la ocasin de aliviar la ansiedad. La tranquilidad es tranquilidad slo si aborda aquello acerca de lo cual el paciente siente ansiedad. El hecho de administrar un laxante y decirle al paciente que se sentir aliviado de su dolencia intestinal, no lleva a que mermen los problemas relacionados con su constipacin si la ansiedad fundamental se refiere al estmulo genital. Sera errneo de nuestra parte dar la impresin de que es slo en el vigor genital directo que los cambios fsicos del envejecimiento estn en pugna con el concepto de cultura. En los Estados Unidos, en particular, la herencia de una cultura inicial parece haber culminado en el enorme valor que se asigna a la juventud, a la fuerza muscular y a toda clase de bienestar fsico. Cuando la persona de edad percibe los cambios fsicos de carcter degenerativo, sea por razones fisiolgicas o psicolgicas, suele producirse una disminucin del inters por toda actividad genital. En estas personas es en las cuales con tanta frecuencia se observa una preocupacin por el funcionamiento del intestino y el estmago. Un ejemplo clnico ha de servir para ilustrar este punto. Una mujer de setenta y un aos ingres en un hospital con un poco de fiebre y mltiples sensaciones de dolor, anorexia, fatiga y constipacin. Se supona que tena una simple infeccin virsica, pero sus trastornos eran lo bastante importantes y de tal duracin que justificaban su hospitalizacin y estudio. Se le efectu, pues, un examen mdico completo, con especial atenci6n a los aspectos vinculados con todos sus malestares. Confeccionar su historia result algo difcil por lo habladora que era y porque divagaba cuando se le inquiran detalles. No bien ingres se le prescribi una enema, pero la paciente la rechaz de mal talante, se desconcert, revolvise en la cama y se opuso terminantemente a toda intervencin teraputica. Se recurri, entonces, a un psiquiatra; pero como ste no poda establecer ningn contacto verbal directo con la paciente, limitse a permanecer sentado junto a ella durante un rato, para poder escuchar lo que la mujer mascullaba. De este modo pudo descifrar, al cabo, la frase que sta repeta casi de continuo: Si yo fuera una mujer joven. De manera que comenz a preguntarle qu quera decir con eso de que si fuera joven, a lo que ella respondi: Si yo fuera joven podra entenderlo. El psiquiatra se dio cuenta de que la mujer trataba de decirle que algo le haba ocurrido, que podra ser comprensible de haber sido ella una mujer joven, de modo que la interrog con 11
cuidado respecto del examen fsico inicial, hacindole notar a cada instante que l era mdico y que aqul era un hospital. As, cuando empez a comprender el sentido de las preguntas, la mujer consigui manifestar que, segn su opinin, haba sido vctima de un abuso genital. Se averigu que en el reconocimiento inicial se haban previsto exmenes genitales y rectales, imprescindibles para eliminar toda posibilidad de algo maligno. Cuando qued aclarado lo que la paciente supona que le haba sucedido, se pudo aliviar su ansiedad y se apacigu. No se trataba de que el mdico encargado del examen hubiese sido negligente, sino que, en realidad, se haba pasado por alto algunos de los preparativos usuales previos a tales reconocimientos, por cuanto era difcil pensar en funcin de lo sexual respecto de esa mujer enferma, de setenta y un aos. No slo los impulsos de la libido sino, tambin, los de la agresividad se ven afectados por el proceso del envejecimiento. En realidad, la disminucin de la abierta expresin de la libido puede intensificar la expresin ms directa del desagrado. Si bien muchas personas se ablandan con la edad, son ms las que se vuelven raras (Sheps, 1959). En cuanto a la expresin de los impulsos de la agresividad, no hay anciano que no se vea afectado. A algunos, la ancianidad les permite decir lo que piensan con la llana franqueza propia de la infancia. En otros, las cualidades de toda la vida en cuanto a lo general, lo circunstancial y el disimulo se tornan exageradas. Estos opuestos, la franqueza y el disimulo, se emplean de modo que cada cual puede experimentar su forma de expresin como recurso para descargar sus sentimientos de enojo. A menudo, la cultura tolera mejor las reacciones de enojo del anciano que las de las personas jvenes. A causa de los impedimentos fsicos y del hecho de que la vida diaria se halla en relacin con las exigencias de la cultura, el paciente de edad tiene ms que suficientes frustraciones y problemas para permitirse racionalizar y justificar la expresin de una agresividad considerable (Coldfarb, 1955). Por ejemplo, a veces sucede que en el servicio de radiologa de un hospital general, el paciente tiene por necesidad que aguardar durante un rato entre aplicaciones de rayos X que requieren observacin seriada. Cierto anciano de setenta y ocho aos que se hallaba sometido a tales observaciones a causa de una dolencia estomacal, se encoleriz al ver que en el servicio se atenda a personas que haban llegado despus de l. Aunque no senta ningn malestar fsico, se sinti frustrado porque se le haca esperar y, adems, se molest al notar que se antepona a otras personas aun cuando le correspondiera el turno a l. Estas cosas lo llevaron a tal arranque de ira que hubo que recurrir al personal de servicio para mantener el orden. Si bien ste constituye un caso extremo, la persona de edad es sumamente quisquillosa en materia, digamos, de servicios de hotel o de la imposicin de normas restrictivas como son, entre otras, las que regulan el trnsito. Con el bloqueo, la fusin o defusin y los cambios de expresin de los impulsos sexuales y agresivos, en particular por influencia de los cambios fsicos, en el anciano existe la tendencia a regresar a maneras y temas correspondientes a etapas anteriores del desarrollo. Por ejemplo, en los hogares para ancianos, las mujeres se sientan en mecedoras y se encuentran muy a gusto conversando slo de sus operaciones, sus dietas y sus laxantes. Cierta mujer a quien sus relaciones consideraban amigable, dada a salir y generosa, se volvi irritable, solitaria y mezquina durante su vejez. Del mismo modo, un hombre que haba sido un gran punto de apoyo y de seguridad para su familia, al llegar a la ancianidad se tom infantil, enojadizo y exigente. Se trata de personas que, a causa de quebrantos, de cambios en el nivel econmico y de deterioros fsicos, estaban especialmente afectadas y respondan de manera extrema. Estos fenmenos sexuales y agresivos no pueden ser separados de los fenmenos fsicos y culturales del envejecimiento. Tampoco se pueden separar de los cambios en el 12
sistema de defensa y en otros aspectos del funcionamiento del yo correspondientes al envejecimiento.
IV. Relaciones interpersonales Como sucede en todas las etapas del desarrollo el anciano necesita de relaciones interpersonales para sustentar su vida emocional. Esas relaciones interpersonales de la persona de edad se ven influidas por pautas de personalidad anteriores, por la existencia o el grado de algn impedimento orgnico y por la estructura del yo. El cambio ms patente en las relaciones de la persona de edad con sus allegados es su tendencia a volver a formas de conducta anteriores. Con frecuencia, la persona de edad adjudica el papel de padres sustitutos a los miembros importantes de la familia o a otros, en particular a los mdicos. Esto trae problemas. Y es irregular; algunas veces la persona de edad quiere o exige que los dems se hagan cargo de todas sus necesidades, que las resuelvan y las satisfagan; y, a veces, cuida con celo cada porcin de sus menores prerrogativas, de su status o de su posicin. A menudo, el exceso en cualquiera de estas dos tendencias se trueca en remordimiento y en prdida de autoestima. Es necesario, pues, que la familia y los mdicos procedan con cautela, lo cual es difcil para ambos. Es necesaria cierta flexibilidad para tener buenas relaciones de objeto, cuya amplitud est limitada por los cambios de personalidad del envejecimiento (Rosen y Neugarten, 1960). Si bien no se puede hablar de un slo tipo de anciano, hay ciertas caractersticas que surgen con bastante frecuencia como para que merezcan ser tenidas en cuenta. Las interacciones con las personas tienen relacin con las tareas del yo que, en esta etapa, parecen ser aun ms que en otras etapas las de lograr aportes narcisistas. Estos aportes se obtienen por medio de la reimplantacin de mtodos para lograr una respuesta directa de un exterior que tuvo relevancia en pocas anteriores de la vida. Aun cuando el deseo de cosas materiales puede ser grande en la persona de edad, es probable que lo que desee ms que nada sea amor, auxilio, respeto y la alegra que pueda proporcionarle la gente. Lo que se acenta es la necesidad y la conciencia de ella de estos aportes en un momento en que, por muchas razones, se obtienen de la gente cada vez menos respuestas y menos sustitutos de respuestas. Por ejemplo, a veces la abuela postrada en cama le da unas monedas a su nietecito por haber hablado con ella media hora. Estos aportes al narcisismo son en verdad muy importantes. Su prdida, sea que se trate de un simple hola del almacenero o del llamado telefnico semanal de una hija, puede desembocar en reacciones represivas o depresivas. En cierto modo, la persona de edad se encuentra frente a opciones conflictivas y, a menudo, opuestas. A causa de las presiones tanto internas como culturales, se halla en vas de desvincularse de muchos nexos. Entre estos nexos se encuentran los amigos y parientes que mueren, las ocupaciones y, con frecuencia, el alojamiento. Al mismo tiempo, existe la urgencia de vivir el presente sin pararse a pensar en las relaciones que se puedan trabar el prximo verano ni a la semana siguiente. Adems si bien las presiones internas de los achaques fsicos o de la menor capacidad llevan a una tendencia narcisista, se presenta a la vez un nuevo deseo de vivir por sustitucin a travs de la generacin ms joven. La resultante de estas fuerzas es, a menudo, una persona que a veces es notablemente categrica, franca y abierta en cuanto a sus pensamientos, deseos, apetencias y expresiones de insatisfaccin, pero que otras veces, y en otros as13
pectos de su vida, puede parecer por completo aptica. Algunas personas se vuelven tan apticas, narcisistas o egocntricas, que son incapaces de responder ms all de s mismas y pueden necesitar cuidados especiales o de enfermeras. En ocasiones. con mayor atencin, puede hacerse que estas personas reaccionen ms. Como parte de la necesidad de aferrarse a la gente. las personas de edad se vuelven con frecuencia pegajosas, locuaces y reiterativas. Esto hace, a veces, que la persona joven quiera desembarazarse de la de edad, lo cual puede generar un crculo vicioso de mayor exigencia y mayor rechazo (Linden, 1957). La preocupacin por el cuerpo, ya sea en cuanto a la ingestin de alimentos, al funcionamiento intestinal, a los accidentes o a las operaciones, no es tema que brille por su ausencia en las conversaciones de las personas de edad. Estas preocupaciones son en general ms aceptables para otras personas de edad, las cuales tienden a responder de la misma manera. Pero, en muchos sentidos, esta conducta es anloga a las formas de juego paralelas de los nios de las escuelas maternales, donde la presencia de la otra persona y sus actividades dan alguna justificacin a los intereses narcisistas Tampoco a la persona de edad parece disgustarle que la otra no intervenga en una real comunicacin. En realidad, ese enfoque directo puede incluso ser amenazador. Esto ocurre porque parte de la motivacin inconsciente para hablar del cuerpo es un mgico intento de aliviar la ansiedad respecto de lo que sucede. El pequeo que ha concurrido al consultorio mdico para recibir una vacuna, juega a menudo al doctor e inocula a su osito. La persona de edad que se encuentra frente a un impedimento o a una disminucin de su capacidad para utilizar su cuerpo, tambin apela a una compulsin de repeticin y habla acerca de su cuerpo y de sus funciones con la esperanza de sentirse y manejarse mejor. Como la modalidad que acabamos de expresar es ajena a las personas jvenes y estimula su ansiedad, stas procuran evitar tomar parte en tales conversaciones o darlas por concluidas. Esto frustra las necesidades emocionales de la persona de edad y conduce al conflicto entre las generaciones en funcin de las formas de defensa que emplean en las relaciones entre ambas. Una mayor comprensin de las necesidades del anciano quizs llevara a una mayor tolerancia por parte del joven. En este lugar merecen especial atenci6n dos extremos opuestos de conducta, recordados ya al hablar de la sexualidad y la agresividad. Algunas personas de edad se ablandan y se tornan ms tolerantes, en tanto que otras se vuelven quisquillosas e irritables. Hay, al parecer, una diversidad de factores que determinan el rumbo que puede tomar la persona de edad. Quienes han experimentado satisfacciones y a la vez han superado con xito los contratiempos tienden a ablandarse. En cambio, quienes como el nio malcriado han tenido inclinacin a ser oralmente exigentes y han tenido poca tolerancia ante la frustracin, tienden a volverse cada vez ms speros e irritables respecto de las numerosas frustraciones propias de la vejez. El apelar al aislamiento y al encasillamiento, en particular por lo que se refiere a la prdida de amigos, etc., es de importancia para las relaciones interpersonales de la persona de edad. Estos mecanismos de defensa necesarios pueden producir la impresin errnea de que la persona no se interesa o de que ya no tiene sentimientos. Esto dista de ser cierto; pero temporariamente, o respecto de una persona o hechos determinados, puede tener la necesidad de apartarse o de ser menos sensible.
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V.
Implicaciones sociales y culturales del envejecimiento
Para la consideracin de la influencia del medio en las personas de edad se debe abordar una evaluacin de la cultura occidental y sus valores y de las principales instituciones que gravitan sobre ellas. El mdico, el psiquiatra y todos los organismos de la comunidad tienen importantes contribuciones que efectuar por el bienestar, la terapia y el cuidado de la poblacin de edad avanzada. Respecto de este grupo, por lo comn es menos necesario un tratamiento directo que una adecuada orientacin positiva de su vida. Para el mejor cuidado de estos pacientes, lo mismo que ocurre con individuos de otros sectores de la poblacin cuyo estado los somete a dependencia los enfermos crnicos o los nios, por ejemplo, es necesario considerar a las principales figuras familiares y ciertos recursos comunitarios como son las enfermeras de la salud pblica, las instituciones sociales, los servicios hospitalarios y de rehabilitacin, etc. (Cohen, 1960). Permtasenos entrar en la consideracin de la influencia de la cultura occidental y sus valores sobre la persona de edad. En la civilizacin occidental, la tica protestante destaca la necesidad de la independencia y el dominio de los impulsos instintivos y de los deseos inconscientes. En muchos sentidos, lo que se subraya es el mandato ms que la razn. La fortaleza se mide por la capacidad de triunfar y de combatir y resistir a la incapacidad. La inmoralidad de pensamiento y acto, lo mismo que la dependencia, se consideran debilidades de la fortaleza fsica o moral. Adems, la cultura de los E.U.A. conserva la herencia de los das de los pioneros y un descomedido individualismo, aun cuando, en realidad, ste parece haber estado latente durante muchos aos. La gente quiere parecer joven y comportarse como tal. Ejemplo de este fenmeno lo tenemos en la actual condicin de estrella de la pantalla. Muchos de los actores y actrices ms importantes, que llevan cumplidos cincuenta y ms anos de edad, representan a hroes y heronas romnticos que no reflejan a esos hombres y mujeres verdaderamente jvenes. Desean perpetuar la ficcin de la juventud porque, si dejan tales personajes, lo nico que pueden hacer es desempear papeles de caractersticos. No hay trminos medios, de modo que postergan la transicin todo lo posible. Esto constituye el reflejo del culto norteamericano de la juventud, de la capacidad fsica y del vigor, que poco es lo que deja para las personas de edad. En la juventud se suea con triunfar y se est en una constante marcha hacia adelante hasta que, de pronto, se es viejo y se va hacia atrs, con pocas posibilidades de un objetivo o forma de vida importantes. O sea que no hay una planicie o camino horizontal. Esta actitud se ve fortalecida, adems, por las prcticas generales, en los E.U.A., de no emplear a personas despus de cierta edad y de la jubilacin compulsiva. Por estos conductos, la cultura contribuye, por aadidura, a que a la persona de edad le sea difcil encontrar el camino para la expresin de su individualidad o autoestima. Los establecimientos comerciales, industriales y aun educacionales de los E.U.A., prestan poca atencin a sus consejeros. Tanto en el caso de un encumbramiento a Presidente de Directorio o de un mero retiro con medio sueldo, la cultura por lo comn obliga a jubilarse, a determinada edad, a las personas entradas en aos, cualquiera que sea su estado fsico o emocional. En muchas personas, el sndrome del retiro comienza antes de la jubilacin. La obsolescencia es tan propia de la vida diaria que, mucho antes de jubilarse, el trabajador de edad siente que no es ya ese nuevo y estupendo paradigma que todo el mundo pide en los anuncios. El individuo de edad se sume en la preocupacin acerca de su desempeo en el trabajo y se siente inseguro en su puesto. As, en caso de abandonar su 15
empleo actual, a sus aos podra costarle hallar otro parecido; y, suponiendo que quedase cesante, lo corriente es que se deba estar a lo que salga. La concomitante inseguridad no obra en bien de su desempeo o manera de trabajar, de modo que nos encontramos, entonces, ante el comienzo de un crculo vicioso. La idea del retiro obligado es penosa, pues las personas de edad ven en la jubilacin el primer paso hacia la decadencia. La impresin que se forman de s mismas cambia ms de lo que ellas cambian en s, pero el resultado puede ser proftico en cuanto a su cumplimiento, sobre todo teniendo en cuenta que esa nocin est respaldada por el concepto de la sociedad. Tres son los tipos de personalidad que tropiezan con especiales inconvenientes en cuanto concierne al retiro. El obsesivo genuino que necesita trabajar para organizar su vida y que siempre ha visto en las vacaciones, e incluso en los domingos, un elemento algo perturbador se siente, frente al retiro, con una constante neurosis dominical. A ste le parece total y desquiciadora la amenaza a su capacidad de permanecer en actividad, y queda pasivo y debilitado ante s mismo. En cuanto a las personas que han puesto a contribucin una excesiva libido por lo que atae a su ocupacin, se encuentran con que su alejamiento se traduce en el mismo tipo de depresin que produce la prdida de un ser querido. Es decir que el trabajo se haba convertido en una satisfaccin en s y no en un medio de alcanzar ese fin. Y, en cuanto al tercer tipo, lo constituye la persona que sola trabajar corno medio de sentir que era til y que tena algo de valor que ofrecer. A sta le obsesionan los sentimientos de inutilidad y de vaco que durante toda la vida trat de dominar. Los problemas vinculados con el retiro parecen estar, en parte, determinados por la cultura. Por ejemplo, la tasa de suicidios de personas de edad es ms alta en los Estados Unidos que en el Japn. En el primero de estos pases no parece existir ninguna ocupacin natural agradable, ningn plan para ancianos, que satisfaga las necesidades de las personas de edad y de la cultura. Los japoneses veneran a sus ancianos, de modo que su preocupacin por ellos e inclusive su culto de los antepasados constituye un slido fundamento de la lealtad y aun del culto tanto de las viejas como de Las nuevas generaciones. Los esquimales, por el contrario, cuando la caza y la pesca no alcanzan para la subsistencia de todos, dejan que los ms viejos y enfermos perezcan de fro. Es un programa implacable, pero llena una necesidad y es claro para todos. Es probable que, con la equiparacin general de las culturas que se viene verificando en el mundo, estas formas especficas de tratar a los ancianos desaparezcan. Es probable, asimismo, que si como especie sobrevivimos a nuestros conocimientos de fsica nuclear, el problema de la ancianidad slo sea un aspecto de la explosin demogrfica. Con todo, es obvio que otros grupos han hallado formas de encarar el problema, distintas de las nuestras, aun cuando ciertas soluciones, como la de los esquimales, seran por entero inaceptables para nosotros, El retiro obligatorio ha provocado una serie de fenmenos interesantes cuyos efectos todava no han sido estudiados en su totalidad. Se ha producido un enorme desarrollo de ciudades de ancianos, en particular en Florida, Texas, Arizona y California. En ellas, la persona de edad procura concretar la esperanza de que, despus de toda una vida de trabajo, ha de encontrar sosiego para relajarse y distraerse. Al parecer, esto se ha logrado en muchos casos. Una cuidadosa planificacin arquitectnica, asistencial y social ha contribuido a una forma de vida que muchas personas jubiladas consideran aceptable y grata. La concentracin de personas de edad en los Estados de clima benigno no se produce slo en los meses de invierno, si bien en esa poca es mayor. Son tantos los jubilados que se han radicado en California, por ejemplo, que el Estado ha dictado leyes para 16
evitar que los ancianos ejerzan actividades comerciales o profesionales con dedicacin parcial. La legislatura estatal tema que el individuo de edad que pretendiera trabajar slo en la medida conveniente para no arriesgar su renta en concepto de Seguro Social, pudiese hacerlo a menor precio que la persona joven y perjudicar al trabajador o al profesional de los cuales depende el desarrollo industrial del Estado. En esto tambin puede estar vislumbrndose un gran cambio como que la cantidad siempre en aumento de personas de edad constituye una mayor fuerza poltica. Este no es un fenmeno novedoso, puesto que hace ms de treinta aos el Townsend Plan hizo que se prestase atencin a la poblacin geritrica como bloque poltico. El deseo de velar por sus intereses llev a los ancianos a tomar por el atajo de las posiciones partidarias y de los antiguos vnculos. Los polticos, que dependan de los individuos de edad como correligionarios que se mantenan en lo suyo, advirtieron cada vez ms que como votantes se trataba de un nuevo sindicato al que haba que tener en cuenta como unidad. En los Estados donde las personas de edad se han asentado en nmero considerable, algunos polticos las consideran como fuerza poltica decisiva cuando est en duda algn asunto y, en consecuencia, les rinden pleitesa. Muchos de los problemas que hemos mencionado hacen que la accin de los polticos sea ardua, puesto que se encuentran con que el antiguo adepto suele sentirse amargado al percibir que toda una vida de trabajo no es debidamente apreciada, de suerte que a ste puede parecerle que su voto es uno de los pocos medios para manifestar su descontento. No slo es suspicaz frente a las falsas promesas, sino que quiere, e incluso exige, garantas de seguridad que son irracionales desde el punto de vista fiscal. Esta mezcla de conservadurismo y de ansias incontroladas de satisfaccin que existe en el anciano, se observa tambin en otros aspectos de su vida. Otro hecho importante dentro de la vida poltica y econmica es que las mujeres superan cada vez ms en longevidad a los hombres. La consecuencia es que aqullas controlan cada vez ms las riquezas de los E.U.A. y que el mayor porcentaje de electores est constituido por mujeres y, entre stas, por las de edad. En trminos generales, las mujeres de edad parecen ocupar un lugar ms seguro en la cultura que los ancianos. Cuando los hombres estn retirados, las mujeres conservan sus clsicas obligaciones de efectuar compras, cocinar y administrar el hogar, las cuales aumentan al tener a los hombres en casa. Esta es una tendencia que parte de los aos medios, cuando el hombre se halla en el apogeo de su productividad, los nios estn ya casi criados y las mujeres parecen atravesar la poca ms difcil para encontrar un lugar satisfactorio para s mismas. En los aspectos que no se refieren a la crianza de los nios, como son la administracin general, la atencin de la casa y el cuidado de la cocina, la mujer parece conservar un lugar ms firme de tutora y transmisora de la tradicin. El tiempo en que el padre enseaba a su hijo sus conocimientos ha pasado, y en nuestra moderna sociedad industrial el lugar del hombre de edad parece ser el ms difcil. Con todo, viva o no el esposo, el papel de la abuela puede ser de importancia e, incluso, esencial. Muchos son los pediatras y psiquatras de nios que hablan de la importancia de la abuela en la crianza de los hijos. Hace poco un joven pediatra dijo que, como estudiante de medicina y como mdico interno, se inform casi exclusivamente sobre cuestiones de la infancia, lo cual lo atrajo hacia la pediatra. Expres que se haba enterado vagamente de que el problema en la prctica de la pediatra, radicaba en la madre ansiosa o nerviosa, y que estaba ms o menos preparado respecto de sta. No obstante, no estaba preparado frente a las terribles, a menudo sabihondas y siempre tercas abuelas que lo consultaban como
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si en cada visita a domicilio fuese un aspirante a empleo. De haber conocido a las abuelas, deca, se habra dedicado a la patologa. El mdico puede desempear un papel decisivo en cuanto a elevar al mximo el buen funcionamiento del anciano. En todas las personas, por supuesto, el funcionamiento total depende de la relacin entre el bienestar fsico y psquico; pero este equilibrio es infinitamente ms precario en el anciano, por lo cual el clnico general tiene cada vez ms conciencia de la responsabilidad que esto constituye para l. Las dolencias fsicas relativamente meno-res que para el paciente joven podran carecer de importancia, hay que tratarlas en el anciano de manera de no alterar la homeostasis y que no aparezca una regresin. Los problemas que afronta el geriatra son muchos y, entre stos, el principal es el de la comunicacin. Como ya hemos sealado, los caracteres permanentes de la personalidad tienden a acentuarse y a ser menos pasibles de control. La persona taciturna o locuaz es propensa a serlo aun ms, Y los problemas de control, dominio y sometimiento son comunes y afectan muchsimo la relacin mdico-paciente. Por ejemplo, suele ocurrir que el paciente que se siente incmodo con su familia y se queja de sta con encono, cuando va a ver al mdico realiza un gran esfuerzo por serenarse y le dice que las cosas no marchan tan mal, La motivacin para este cambio de actitud puede ser el temor al mdico o a las implicaciones de la enfermedad, el deseo de agradar a ste y granjearse su estimacin, u otros muchos sentimientos complejos. Para el mdico es importante tener idea de los posibles subterfugios a fin de determinar con precisin la magnitud de la perturbacin. Por lo dems, la familia puede sentirse perpleja ante el cambio de modalidad del paciente, de suerte que una de las tareas del mdico y de las difciles, es la de explicarle a aqulla ese cambio para evitar que se enfade con ste. El caso inverso el del paciente que le dice poco o no le dice nada a su familia y se explaya ante el mdico presenta problemas igualmente complicados para la diagnosis y la prestacin de asistencia a la familia. Estas fluctuaciones en cuanto a la modalidad y las pautas que para relacionarse con los dems tienen los ancianos, tornan difcil la obtencin de una historia clnica. Las cosas se complican, adems, por el carcter irregular del real funcionamiento de muchos ancianos. Puede llevar a confusin el hecho de que ciertos aspectos del funcionamiento se mantienen mejor que otros, sin razn manifiesta. Por ejemplo, el individuo de edad que conserva bien la cabeza para los nmeros puede proporcionar una historia clnica exacta en cuanto a fechas y correlaciones temporales pero sta puede adolecer de distorsiones en lo referente a la descripcin de los sntomas relacionados con la dolencia. El paciente afectuoso con un familiar y paranoide con otro presenta un problema en cuanto diagnosis y comunicacin. La consideracin de las funciones fsicas puede resultar igualmente caprichosa y desorientadora. El mdico que conoce al paciente desde hace mucho tiempo y tiene cierta nocin de la forma de funcionar de ste, es la persona ms indicada para formular juicios diversos acerca del bienestar fsico y social de ta1 individuo. Esto es as porque muchas de las decisiones respecto de la realidad social del paciente se basan en la evaluacin de sus aptitudes fsicas. Pero, incluso en esta relacin profesional, la estructura de las interacciones prolongadas entre dos personas puede llevar a inconvenientes. Es fcil minimizar o pasar por alto los primeros signos de descompensacin. El mdico, y en particular el mdico de edad, puede no resolverse a adoptar medidas severas cuando percibe dificultades, a causa de sus antiguos vnculos con el paciente. El mdico est acostumbrado a ver al paciente de una determinada manera y espera poder conservar esa imagen. 18
Los problemas del mdico se ven incrementados por los problemas que supone el diagnstico. La desorientacin y la depresin desempean un papel importante en muchas de las enfermedades que aquejan a los ancianos, entre las cuales podemos mencionar los trastornos cardiacos y musculares, la anemia, el reumatismo y la avitaminosis. Es muy difcil determinar qu es lo que aparece primero. La persona de edad que se deprime puede alimentarse deficientemente y contraer una anemia secundaria. Si el mdico se concreta a tratar slo la anemia, es probable que consiga escasos resultados y que se equivoque en el diagnstico. Por otra parte, es probable que se interne a la persona de edad en un hospital a causa de una descompensacin cardiaca con un alto grado de desorientacin. Lo que al principio se presenta como una alteracin psquica de cierta gravedad, se aclara por completo al cabo de 24 horas con la administracin de digital. Tales casos se complican de continuo por el hecho de que casi siempre es aconsejable reducir al mnimo la permanencia en cama del paciente de edad y su invalidez. Con frecuencia, el geriatra procura evitar la hospitalizacin y no perturbar la capacidad del paciente de valerse por si mismo. Por tanto, el diagnstico debe hacerse comprendiendo la fragilidad fisiolgica y psicolgica de la persona de edad y con una clara conciencia de la magnitud de la regresin que ya ha experimentado y puede tolerar. La inseguridad de la familia, que a menudo entraa considerable fastidio y culpabilidad, lleva a que sta reaccione desmedidamente. As, pues, el geriatra suele or expresiones que trasuntan actitudes extremas, como cuando se le dice: Bien; entonces envimoslo a un hogar para ancianos, o De ninguna manera, doctor; no repare usted en gastos, o Ya veremos cmo conseguir el dinero. Tales reacciones son, por lo general, inapropiadas. Sea como fuere, es necesario evitar que la familia despache al anciano por el hecho de estar hastiada, o que tanto aqulla como ste gasten sin necesidad los ahorros de toda su vida cuando lo indicado es un asilo o una clnica. Esto exige tacto, seguridad y prdida de tiempo al mdico. Otro problema respecto de la manera de tratar el mdico al paciente de edad es el que se refiere al aspecto filosfico. Cada cual, incluidos los mdicos, tiene su idea en cuanto a la manera en que desea ser tratado por lo que atae a su enfermedad crnica y al peligro de muerte. Es esencial, pues, que el mdico tenga conciencia de su propia filosofa de la vida, puesto que l es quien la comunica. No obstante, no ha de imponer sus principios ni su tica al paciente. El anciano de setenta y ocho aos que padece de una afeccin cardiaca puede prolongar su vida permaneciendo inactivo, pero puede ocurrir que desee visitar a los nietos que jams ha visto. La manera, pues, en que el mdico le diga a este individuo el estado en que se encuentra puede influir mucho en su decisin. Estos problemas son incontables cuando el mdico ejerce ni profesin con asiduidad. El papel del psiquiatra en el tratamiento de los problemas geritricos es complicado porque son relativamente pocos los pacientes de este carcter que se le remiten, en particular a los que practican la psiquiatra dinmica. Se piensa, por lo general, que a los psiquiatras les interesa, sobre todo, contribuir a que la gente se conduzca mejor en lo futuro. Respecto del paciente de edad, que se conduzca mejor en un futuro hipottico es de escaso inters, pues lo que importa es lograr cierto alivio en el momento presente. El escaso inters que el psiquiatra ha tenido por los ancianos se debe a que poco es lo que aprovecha la terapia del discernimiento y porque la comunicacin verbal suele ser difcil (Cutner, 1950). Los problemas que se le presentan al psiquiatra para el tratamiento de la poblacin geritrica son tan numerosos como los que debe afrontar el clnico general. Como en los 19
proyectos generales para ancianos se prevn los aspectos vocacionales, recreativos, arquitectnicos y mdicos, el psiquiatra se encuentra con que debe desempearse como consejero en especialidades con las cuales se halla muy poco familiarizado, de suerte que debe comenzar a estudiarlas a fin de poder prestar buen asesoramiento, lo cual le lleva tiempo y esfuerzo. Corno se ver ms adelante, en la vejez se presenta el cuadro completo de la psicopatologa, y con ms frecuencia aparecen indicaciones especficas para la terapia de shock y medicamentosa de los pacientes de edad. Las terapias somticas exigen un conocimiento amplio de las reacciones fisiolgicas y bioqumicas, as como prctica para su administracin, de modo que resulta esencial una estrecha cooperacin con el clnico general. En los pacientes de edad es comn y se presenta con facilidad la intoxicacin medicamentosa. Como a menudo se torna problemtico prever qu dosis de medicamentos puede causar complicaciones, cuando por los primeros exmenes clnicos o de laboratorio se advierte una reaccin txica es necesaria una observacin atenta del paciente, para lo cual es preciso que haya un estrecho contacto entre el psiquiatra y el internista. La comunicacin entre el psiquiatra y su paciente de edad es potencialmente tan difcil como entre este ltimo y el clnico general. Es fundamental entender el cambio de los sistemas de defensa del anciano (Hollander, 1952). El terapeuta debe entender y aceptar el cambio en cuanto al empleo del aislamiento, el encasillamiento y, en particular, la regresin. Si el terapeuta espera que el paciente de edad le presente hechos o que, en cierto modo, piense como los pacientes jvenes, en lo que habr de verse envuelto es en un conflicto y no en una relacin teraputica. Adems, los valores de la persona de edad son distintos. El conflicto generacional puede revestir muchas formas. Los individuos cuya adolescencia y juventud transcurrieron antes de la Primera Guerra Mundial tienden a aorar, de viejos, los tiempos en que las cosas eran ms pausadas y las familias ms unidas. Se acuerdan de las canciones y de la literatura de aquella poca y, para ellos, el psiquiatra representa a una generacin nueva que jams podr compartir la estima y el placer que sienten al recordar a Teddy Roosevelt o a la incomparable Lily Langtry. Cuesta hacer que comprendan que bien vale la pena hablar con quien no ha pasado por las circunstancias que dan lugar a sus evocaciones. Ese permanente rememorar puede implicar la existencia de un componente orgnico o de problemas fsicos. A menudo, la rapidez propia del lenguaje vara y puede hacer todava ms dificultosa la comprensin de lo que con frecuencia es circunstancial. Por su inters en el pasado. es posible que el paciente eche mano, tambin, de sus antiguas formas de expresin, las cuales pueden resultar ambiguas, de manera que si el psiquiatra tiene que solicitarle aclaraciones, esto contribuye a que el paciente note ms que aqul no entiende. Tal cosa constituye especialmente un problema si la experiencia anterior del paciente ha sido en una lengua diferente A veces parece que el paciente no prestara atencin alguna al psiquiatra. Se percibe con claridad, entonces, que habla como s estuviese solo y que la conversacin est dirigida, en realidad, a alguien que pertenece a su propio pasado y no al terapeuta. En general. los individuos de edad tienden a identificar al psiquiatra con alguna persona de su conocimiento (Meerloo 1955 y 1961). Pueden trabar una relacin mejor cuando les es posible efectuar una identificacin concreta del psiquiatra con alguna persona corno la madre, el hermano, algn viejo amigo, un mdico anterior, etctera. Esta identificacin llena un vaco y a menudo no lo conmueve la conciencia de que tal cosa no sea as, O sea que el paciente de edad puede saber que eso no es as, pero desear que no se le diga. No es corriente que el psiquiatra que slo atiende a pacientes jvenes deba aceptar que lo llamen por el nombre de otra persona, que le estrujen la mano e incluso 20
que lo besen, cosas stas que pueden resultarle difciles de tolerar tanto en el plano personal como en el profesional. Es probable que el psiquiatra se sienta incmodo porque tal trastrueque de emociones aviva muchos de sus propios sentimientos embarazosos referentes a los padres, as como su preocupacin ms general de que no intervengan en el tratamiento sentimientos que estima que no corresponden, Desde el punto de vista profesional, est acostumbrado a ciertas rutinas y pautas normales de relacin con pacientes que soportan la objetividad psiquitrica. La acometida directa contra las defensas en que tan a menudo se cae con el paciente de edad, torna necesario que se comprenda que esta etapa del desarrollo aminora la represin del pensamiento y la supresin de la accin. El tratamiento psiquitrico del anciano puede tambin presentar problemas de tiempo y de lugar. Ocurre con frecuencia que el paciente no puede concurrir en modo alguno al consultorio del psiquiatra o tiene que llevarlo otra persona. Concertar una cita puede resultar en s una complicada operacin Adems, el paciente puede querer que alguien este presente durante la entrevista a fin de llenar los claros de su memoria o para sentirse amparado por un familiar. Esto puede complicarle la entrevista al psiquiatra, lo mismo que los problemas de horario. La hora de cincuenta minutos no ha sido calculada, por cierto, como lapso de atencin del paciente de edad, ni ste es armonizable necesariamente con ello. El psiquiatra es quien debe juzgar cundo el paciente requiere ms tiempo y cundo se siente demasiado ansioso como para permanecer ms de unos pocos minutos. Esto da por tierra con el precioso horario del psiquiatra. El hecho de que sea inevitable entrar en relacin con los familiares, entre los cuales suele haber desacuerdos, exige que se dedique mucho tiempo a entrevistarlos y hablar con ellos. Quiz la dificultad especfica principal para el tratamiento del paciente de edad de la cual derivan muchos de los otros problemas sea que ste suele no tener una cabal idea del porqu de que vaya o lo lleven a ver al psiquiatra. Este no puede, a su vez, formular la pregunta de rigor: En qu estriba, para usted, el problema o la dificultad?, y esperar una contestacin. Una de las reglas fundamentales de la medicina en general es que, antes de prescribir tratamiento alguno, es preciso saber cul es el problema, Respecto del neurtico joven, el primer paso hacia la curacin suele ser que se reconozca el problema, y los psiquiatras estn acostumbrados a pensar con arreglo a esto. Con frecuencia, el psiquiatra tiene que aceptar al menos al principio, aunque no sin considerable ansiedad, como es de suponer la vaguedad e imprecisin de las razones de la persona de edad para su tratamiento psiquitrico. Tanto se ha orientado la psiquiatra dinmica hacia el tratamiento a largo plazo encaminado a acrecentar la comprensin del paciente, que el tratamiento cuya finalidad es la de fortalecer el funcionamiento del yo o, sencillamente, lograr que el paciente se sienta mejor, parece extrao. Si bien buena parte del tratamiento del paciente de edad es consecuencia de situaciones que ms o menos constituyen casos urgentes, despus de la crisis inicial se descubre que intervienen problemas psiquitricos de permanencia ms prolongada (Goldfarb, 1955). El paciente requiere, a menudo, un determinado perodo de tratamiento, no una hora o dos tan solo, para dominar una crisis. La persona de edad no podra solicitar por s un psiquiatra. Con todo, su evidente falta de motivacin consciente para el tratamiento no es el problema, sino que refleja en parte la manera que tiene el paciente anciano de ver el mundo (Grotjahn, 1951 y 1955). La ampliacin del inters de la psiquiatra por el tratamiento de los ancianos es parte de un ensanchamiento general de la psicologa dinmica dentro de campos distintos del psicoanlisis. Cuando los psiquatras psicoanalistas comenzaron a tratar psicticos, lo 21
que les interesaba era la vida de los pacientes y no el tiempo que les llevaba la terapia. Por ejemplo, cuando un paciente internado concurra a terapia ocupacional o recreativa, el psiquiatra prescriba la tarea que pudiera ser de ms valor para promover su terapia o su bienestar emocional general. Respecto del tratamiento del anciano, este concepto alcanza su pinculo porque, mucho ms que al clnico general o que a la institucin pblica, es al psiquiatra que atiende a la persona de edad a quien se lo consulta acerca de cada uno de los aspectos de la vida del paciente. La habitacin que ste debe tener, el nmero de escalones, la cantidad de personas que pueden estar con l, la cuanta de los ejercicios, la proporcin del descanso, la magnitud del trabajo, su dieta, sus preocupaciones intestinales e incluso sexuales, todo se conversa con el psiquiatra. Inclusive se lo llama a consulta cuando se proyectan grandes construcciones para la atencin exclusiva de ancianos. Se le pregunta qu instalaciones son necesarias para el descanso, el esparcimiento y el trabajo, a fin de asegurarles a los residentes de esas colonias los medios de elevar su autoestima y mantener sus reservas de narcisismo. Hay arquitectos, psicoterapeutas, terapeutas ocupacionales, etctera, que ya tienen una acabada nocin de los conceptos psicodinmicos. A causa de esa enorme responsabilidad que pesa sobre el psicoanalista en cuanto a idear tipos de enfoque absolutamente nuevos, ste ya no puede fundarse en su discernimiento como gua principal para la terapia. Muchas terapias requieren un contacto relativamente corto que permite o exige escasa intervencin de la interpretacin. Con todo, una vez establecida la relacin, es preciso que haya continuidad, aun cuando las citas no sean frecuentes. En la ecologa del paciente de edad es tan corriente la inestabilidad por causa de dao y muerte que es preciso mantener una relacin concreta y permanente con el psiquiatra. Todas esas desviaciones de las tcnicas clsicas pueden afectar la autoimagen del psiquiatra y provocarle inquietud en cuanto a qu puedan pensar de l sus colegas. Tendr temor de que, por su manera tan activa de proceder, se interprete que pretende controlar y manejar las cosas, y de que se le acuse de creerse omnipotente. Como el trabajo con pacientes de edad despierta en el psiquiatra, invariablemente, las antiguas fantasas de dominacin sobre sus propios padres, ste resulta susceptible, en particular, de que le formulen tales acusaciones, sobre todo sus colegas. Pero lo que es peor es que, pese a toda la actividad y esmerada atencin, los objetivos teraputicos siguen siendo limitados y, a menudo, desalentadores. El narcisismo del psiquiatra se ve aceptado en ambos sentidos: se siente culpable a causa de los antiguos deseos de controlar a sus padres, e impotente por lo poco que puede hacer de beneficioso en un aspecto que podra proporcionarle satisfaccin. Al destacar con tanta insistencia de qu manera la psicoterapia del anciano depende de principios que no son los de una mayor comprensin de la dinmica individual, no queremos significar que no sea muy importante aclarar, como es ms corriente, los conflictos menos conscientes S bien la tcnica psicoteraputica debe ser flexible, las personas de todas las edades tienen un ello, un yo y conflictos inconscientes y preconscientes que, si se despiertan, pueden causar dificultades y ceder a la comprensin No se conoce demasiado hasta qu punto la regresin del yo en las ltimas etapas del desarrollo depende del nutrimento exterior para la homeostasis y equilibrio. El adulto joven puede recurrir al ideal de su yo interno para nutrirse si las cosas no le van bien en el mundo exterior, pero el individuo de edad tiene menos posibilidades de contar con este recurso, de modo que la terapia debe considerar siempre su mayor susceptibilidad a las ofensas a su narcisismo. Dadas todas las dificultades que hemos reseado, tanto para el psiquiatra como para el paciente, es evidente que el tratamiento psiquitrico resulta oneroso en cuanto a tiempo 22
y energa. Segn esto, tambin ha de ser costoso econmicamente (Gordon, 1960). Esto, por supuesto, trae a colacin el problema entero de la atencin mdica para el anciano, Muchas persona, de edad viven de los beneficios del Seguro Social, de los ahorros que les quedan o de la generosidad de sus respectivas familias. En relacin, son pocas las que han acumulado una gran cantidad de dinero o que poseen algo que les produzca una adecuada renta permanente. La mayora de las medidas psiquitricas que hemos mencionado requieren la amplia financiacin de algn organismo, por lo comn oficial, sea municipal, estatal o federal. El problema de la financiacin es fundamental porque, si bien hemos destacado los problemas que supone la tarea psiquitrica con ancianos, nos parece que mucho es lo que se puede hacer en su beneficio. Es probable que se pueda hacer mucho ms de lo que hasta ahora se ha hecho. Ni la sociedad ni los psiquatras han agotado todava todo el saber y los recursos posibles, lo cual se explica fundamentalmente por la carencia de una adecuada financiacin. Los diversos tipos de instituciones sociales pueden ser de gran utilidad respecto de muchos de los problemas relacionados con la declinacin fsica y los trastornos emocionales de los ancianos. Los mdicos que se dedican a la geriatra consideran importante mantener un estrecho contacto con los servicios comunitarios de rehabilitacin y de la familia (Hollander, 1951) Las instituciones, por supuesto, recurren constantemente a los mdicos de sus clientes para que colaboren en las decisiones de carcter psicolgico y social, las cuales dependen en cierta medida del estado fsico del paciente. La profesin mdica viene aceptando en forma gradual, e incluso con beneplcito, esta interaccin, pero hasta hace poco tiempo muchos mdicos consideraban que los pedidos de los organismos comunitarios eran excesivos y abrumadores. Por otra parte, esas instituciones han comprendido que no se puede esperar que el mdico est al cabo de todo respecto del paciente de edad, cuyo estado puede experimentar rpidos cambios. Los problemas de la comunidad son en esencia, por lo que atae al paciente de edad, los mismos que tienen el geriatra y el psiquiatra. Sus responsabilidades consisten en proporcionar a los ancianos alojamiento adecuado, instalaciones recreativas, oportunidades de trabajo, orientacin y atencin mdica (Rosenbaum, 1959; Cohen, 1960). As como los mdicos tienen que hacer un diagnstico para poder tratar un problema, la comunidad debe saber, primero, qu es lo que hace falta para poder suministrarlo. Hay que informarla, adems, acerca de lo que ya se dispone, de manera que, cuando surja alguna necesidad, pueda hacerse e] mejor uso de lo existente. Con demasiada frecuencia, hay recursos que se piensa que son inapropiados o inalcanzables, pero que en realidad se tienen a la mano y pueden aprovecharse. Por ejemplo, en una oportunidad se efectu la incorporacin de voluntarios no adiestrados al pabelln de ancianos de un hospital local. Estos voluntarios, que no saban todava que esos ancianos estaban desahuciados, pasaron un tiempo con ellos y consiguieron revitalizar a muchos y devolverlos a la sociedad. Incluso aquellos para los que la ayuda result menos notoria, extrajeron provecho de la mayor claridad de ese cuerpo del hospital. La integracin de los servicios comunitarios para ancianos requiere una administracin cuidadosa y especializada que slo existe en muy pocas comunidades. Se ha demostrado que, cuando se ponen en accin muchos recursos comunitarios, ms ancianos pueden permanecer fuera de las instituciones. Esto, a la larga, no slo ahorra dinero sino, tambin, gente. La diferencia entre la buena salud y la enfermedad, en este grupo, no es clara. La prevencin de los problemas graves exige organizacin. A los ancianos mismos les cuesta darse cuenta de muchos cambios importantes. A veces puede suceder
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que un hombre salga de su casa cada vez menos, pero que se vaya retirando de modo tan gradual que nadie lo note hasta que deja de aparecer en absoluto durante largo tiempo. Tal circunstancia podra llegar a conocimiento de una institucin de localizacin de casos y ofrecer sta su auxilio. Tendra que estar preparada, pues, para sortear una serie de complicados problemas legales: por ejemplo, supongamos la anciana sin familia, que no es manifiestamente psictica pero que se est dejando morir de hambre, y a la cual se la suele descubrir si se la descubre cuando est atacada de neumona o de alguna afeccin fulminante derivada de su mala nutricin. En tal caso, cul sera la situacin legal de la institucin que se propusiera intervenir antes de que ocurra algo irremediable? Los problemas legales que se presentan al querer proteger las libertades civiles del individuo as como velar por su bienestar, no son sencillos. Hasta ahora, muchos programas han puesto el acento en mejores servicios institucionales ms que en una planificacin general. A veces hay malas interpretaciones motivadas por ideas estereotipadas en cuanto a que puede o qu debe hacer el anciano. Hasta el traslado a un buen hogar de ancianos o a una hermosa casa de los suburbios con su familia, con lo cual se persigue que las personas de edad se sientan ms cmodas, a menudo surte el efecto inverso, pues echan de menos sus antiguos barrios y sus camaradas. Las mejores instalaciones no sustituyen a los vnculos humanos que se necesitan. Una comunidad estable, promisoria, debe estar constituida por gente de todas las edades. Es necesaria una adecuada proporcin de personas de edad para que la comunidad tenga equilibrio y un sentido de continuidad. Por lo que atae a los nios, la observacin de las diversas fases de la vida da un sentido distinto a su propio desarrollo. Una comunidad sin ancianos es casi tan estril como una comunidad sin nios. Cuando hablamos de educacin respecto del envejecimiento y de los ancianos, nos encontramos con que lo que deseamos ensear, ms que nada, son actitudes. Tales actitudes son difciles de transmitir porque no son concretas y especficas y porque ciertos valores culturales y psicolgicos se oponen a que se ensee a estimar la vejez y a los ancianos (Rosenbaum, 1959). Sera un interesante experimento desatar toda la pujanza de la Madison Avenue para vender autos, batidoras y hielo a los esquimales, a fin de educar al pblico acerca de lo que podra hacerse en bien de los ancianos. Sin embargo, antes de recurrir a la propaganda, tendramos que tener ideas ms claras respecto de lo que deseamos comunicar. Es cierto que hace falta realizar investigaciones en todos los niveles acerca del proceso del envejecimiento, pero es probable que mucho de lo que se supiese al respecto. no fuera tan complejo como lo es buena parte de la tarea en el terreno de las ciencias sociales. Por ejemplo, en relacin sabemos poco acerca del tipo general de actitudes hacia el anciano dentro de las comunidades de distintas dimensiones de las diversas partes de los E.U.A. En algunos aspectos, no sabemos bien qu exige de la comunidad nuestra poblacin de ancianos. La Comisin de la Vejez de la Presidencia y el inters general cada vez mayor del gobierno federal pueden hacer viable que se recoja tal informacin, tanto en el plano local como nacional. Es probable que sea necesario emprender la accin y tomarse inters en ambos aspectos para que podamos vender una mejor comprensi6n del envejecimiento.
VI.
Psicopatologa
La psicopatologa de la vejez abarca el espectro completo de los trastornos neurticos, psicosomticos, de conducta, psicticos y orgnicos (Cameron, 1945). Sin embargo, la 24
evaluacin clnica de esos estados se complica a causa de dos caractersticas comunes del envejecimiento. La primera es la que se refiere a las reacciones emocionales ante esa etapa del desarrollo, que tienden a producir un sndrome caracterizado por regresin, formas de conducta hostil y dependiente, e infantilismo. Este sndrome funcional, en cierto modo de depresin y apata, con frecuencia no es fcilmente discernible de la segunda de esas caractersticas, los trastornos orgnicos especficos (Gitelson, 1948). Ejemplo de esto es la frecuencia del sndrome de pequeo ataque, en el cual el individuo tiene una lesin cerebral relativamente leve, de la que se recupera, pero comienza a manifestar cierta decadencia en sus hbitos, su manera de vestir y su capacidad de funcionamiento general. Adems, una lesin cerebral orgnica causada por infeccin, degeneracin, arteriosclerosis, etc., puede producir una psicopatologa o liberar una psicopatologa subyacente que, clnicamente, son muy difciles de distinguir de una depresin, una esquizofrenia, un estado manaco o una perturbacin del carcter en el dominio de los impulsos. Slo mediante la acostumbrada conjuncin de una historia clnica y psiquitrica minuciosa, un concienzudo examen fsico y una evaluacin psiquitrica tambin cabal, y una observaci6n durante un largo perodo se puede comenzar a efectuar el diagnstico discriminado que se requiere para establecer las formas de atencin y tratamiento. Quizs los fenmenos patolgicos ms perturbadores para la sociedad sean las alteraciones de conducta que a veces se presentan en la ancianidad (Rockwell, 1946). Estas pueden ser la continuacin de una forma de conducta psicoptica de toda la vida, o secuela de una perturbacin emocional u orgnica del funcionamiento cerebral. La etiologa es importante no slo para el bien del paciente, sino porque tambin es preciso proteger a la sociedad. Por ejemplo, si es evidente que el paciente tiene un sndrome orgnico, puede ser necesaria su atencin permanente en instituciones pero la persona cuya conducta se halla alterada a causa de la respuesta emocional al envejecimiento, puede necesitar p no atencin hospitalaria. El exhibicionismo, e1 voyeurismo, el sadismo, las preocupaciones perversas y la masturbacin son relativamente comunes entre las manifestaciones psicopatolgicas del envejecimiento. Con mucha frecuencia, los libros de entradas de la polica registran el hecho de que algn anciano que ha llevado una vida intachable ha sido aprehendido por haber intentado molestar a un nio. Ese intento de molestar consiste, a menudo, en que individuo exhibe sus genitales y no en el hecho de llevar a cabo una accin fsica sobre el nio circunstancia cuya motivacin principal parece ser la necesidad de confirmar que conserva su hombra. Semejante acto, empero, asusta a la vctima y da lugar a la intervencin policial. Por desgracia, en cuanto se refiere a la ley, esto es casi lo mismo que los similares fenmenos en que el ruo o el adolescente elige una vctima a la que puede impresionar o asustar. Es como si una anciana le hiciera. notar a un hombre que se abroche la bragueta. Ciertas manifestaciones psicticas del envejecimiento se hallan indudable y directamente relacionadas con los cambios orgnicos. No obstante, de las autopsias surge que, con frecuencia, no existe una correlacin directa entre las manifestaciones psicopatolgicas y las alteraciones seniles o por arteriosclerosis del cerebro. La alteracin mental o de la conducta de los pacientes que manifiestan cambios neurolgicos focales tiene relacin, con ms frecuencia, con una lesin especfica del cerebro. En las reacciones que tienen una etiologa a las claras orgnica, la forma que revisten las reacciones psicolgicas est determinada por las caractersticas subyacentes de la personalidad, liberadas por los cambios orgnicos. La lesin cerebral no puede dar lugar a una nueva personalidad: slo puede poner en libertad lo que ya haba. 25
La manifestacin psictica ms comn del envejecimiento es la psicosis senil, la que tampoco guarda correlacin segn el examen microscpico de la seccin patolgica con algn grado de lesin cerebral, si bien existen factores orgnicos importantes en esta alteracin (Leeds, 1960). Los factores que con ms frecuencia desencadenan estos estados son las interrupciones de las formas de vida habituales, corno por ejemplo el fallecimiento de alguna persona allegada al paciente o una gran alteracin del medio. Al principio, las manifestaciones verbales del psictico senil parecen no tener sentido; pero, si se presta ms atencin, a menudo es posible entender algo de lo que expresa. Evidentemente se ha producido una ruptura del complejo proceso de integracin psquica que mantiene el contacto habitual entre los derivativos institucionales y la realidad externa, incluida la secuencia regular de las relaciones temporales y espaciales. Ese asociar personas (que con frecuencia se observa en la vida corriente del individuo) con otras que antes han tenido importancia como algn amigo o la madre se intensifica. Por lo que atae al paciente senil, tales personas se vuelven intercambiables o borrosas y todas parecen existir en la actualidad. Es indudable que, en el anciano, se presentan sntomas psicosomticos de trastornos orgnicos. El problema de la diagnosis se torna arduo a causa de la dificultad para diferenciar un sntoma funcional, o la exacerbacin funcional de un estado fisiolgico ya existente, de las incapacidades fsicas corrientes en el envejecimiento. Por ejemplo, en ciertas personas, la preocupacin por el cncer puede constituir un tipo de fobia. Otras parecen darse cuenta de los cambios fsicos correspondientes a la gestacin del cncer, mucho antes que el examen fsico, los rayos X o las pruebas de laboratorio permitan establecer el diagnstico. El problema psicolgico que con ms frecuencia se presenta en los ancianos, y por el cual es ms probable que se sometan a tratamiento psiquitrico, es la depresin. Puede afirmarse que, por lo menos uno de los coadyuvantes fundamentales para un buen envejecimiento, es la capacidad de tolerar la depresin. Ciertas, vicisitudes del envejecimiento, corno la incapacidad fsica, las privaciones, las pocas perspectivas futuras y los cambios de status, contribuyen a la depresin. Es esencial distinguir entre aquellos aspectos de la filosofa del envejecimiento que por lo comn abarcan esas vicisitudes, y el caso psicopatolgico, que puede ser de mucha gravedad para este grupo de edad. La capacidad de soportar hasta las depresiones severas durante perodos relativamente breves sin caer en la desesperacin total forma parte de la aceptacin personal del elemento de depresin crnica del envejecimiento. Los autores se ocupan cada vez ms de la capacidad de sobrellevar la depresin en todas las etapas del desarrollo como ingrediente para una relativa salud mental, de modo que insistir en que las personas de edad tienen que aceptar la depresin crnica no implica pesimismo respecto de un feliz envejecimiento en general. Antes bien, lo que preocupa es que se inicie el peligroso ciclo en que una nueva prdida menor de capacidad en la persona de edad, junto con la pertinente reaccin depresiva que la acompaa conduzca a una ansiedad excesiva en el mundo exterior ms joven respecto de tal depresin. La respuesta desmedida, a su vez, asusta a la persona de edad y aumenta su depresin. No queremos significar que haya que ignorar la reaccin inicial de depresin, sino que lo que deseamos expresar es que, cuando el trauma se produce, muchos pacientes de edad se deprimen. Estos entienden y aceptan esa depresin como pasajera, como una descarga necesaria que ya se ha producido antes y de la cual han de recuperarse. Si en el mundo exterior se manifiesta una excesiva ansiedad, las permanentes fantasas del paciente de que el menor cambio presagia otros mayores se ponen en actividad y la depresin se intensifica. Sealar el peligro de una reaccin excesiva ante la respuesta 26
emocional de un paciente de edad puede parecer una previsin sobreabundante si se tiene en cuenta el hecho de que, el gran problema, es el desconocimiento o la falta de reaccin frente al estado emocional del anciano. Con todo, vale la pena considerar ambos peligros. A menudo, si el medio exterior no ofrece un apoyo eficaz durante la depresin pasajera, la reaccin se intensifica, las defensas de la persona se debilitan y sobreviene un estado patolgico. Como entidad patolgica, la depresin, con la franca admisin en la conciencia de impulsos primitivos de autodestruccin, se presenta con frecuencia y resulta difcil de tratar en los ancianos. Muchos hospitales dan cuenta del hecho pavoroso de que un paciente levemente enfermo se deprime, pierde su voluntad de vivir y muere. En los hospitales estatales de los E.U.A., a pesar de la conducta desenfrenada y delirante de la fase manaca, es durante la fase de depresin cuando los psicticos maniaco-depresivos mueren de infecciones intercurrentes. No hay campo de la psiquiatra gerontolgica que requiera una investigacin ms detenida que el de la depresin, pero en este panorama no podemos entrar en una consideracin ms profunda de tal fenmeno. En el paciente de edad pueden presentarse casi todos los otros estados psicopatolgicos que permiten una representacin ms directa de las derivaciones del ello. Durante el envejecimiento pueden aparecer la esquizofrenia paranoide, los estados obsesivos, las conversiones histricas, etctera. Es de esperar que en un tiempo venidero se investigue en detalle todo el campo de la psicopatologa del anciano y la diferencia que hay entre sta y los cambios psquicos ms o menos normales que se producen de resultas de esta etapa del desarrollo o como reaccin a ella. Dos han sido los fines que hemos tenido en cuenta en esta introduccin: primero, trazar un panorama para situar los trabajos que siguen; y, segundo, presentar brevemente los conceptos bsicos necesarios para comprender el proceso del envejecimiento. Algunos de estos conceptos sern desarrollados con ms detalles en los trabajos siguientes. Nuestra orientacin es considerar al envejecimiento como una etapa del desarrollo del organismo humano. En otros tiempos, la expresin de envejecimiento normal sola aplicarse slo a las personas que, por rara felicidad, se libraban de ciertos trastornos fsicos, emocionales y sociales que por lo comn son propios de aqul. El envejecimiento normal era considerado como un menor cmulo de vejez ms que como una etapa del desarrollo con sus caractersticas propias. Cada etapa de la vida plantea problemas diferentes, de modo que es probable que la persona que envejece, adems de tener que manejar su propia dosis de dificultades, tenga que afrontar los precipitados y los remanentes no resueltos de otras fases del desarrollo. Es necesario considerar la compleja interaccin que existe entre el yo y el supery, puesto que estas estructuras psquicas se adaptan a los cambios psquicos y fsicos internos del envejecimiento y a las presiones culturales externas. Hay, pues, formas de adaptacin normales as como perturbaciones fsicas y emocionales. Un buen tratamiento mdico y psicolgico en esta etapa del desarrollo no supone ni debe suponer la prolongacin de las anteriores etapas de ste, sino que la regresin es un mecanismo de adaptacin necesario que la persona y el medio deben aceptar. Por ejemplo, la menor capacidad de recordar cosas recientes puede suplirse, a menudo, utilizando un anotador donde asentar citas o nmeros telefnicos. La lentitud que producen los cambios fsicos puede superarse tomndose el tiempo suficiente para cumplir con las citas o para vestirse para ir a comer. En general, es preciso que los propios ancianos y quienes los rodean tengan cierta tolerancia por los cambios fsicos y emocionales. La regresin y la menor represin, que liberan energa instintiva, pueden permitirle al individuo conservar el equilibrio homeosttico del ello, del yo y del 27
supery, caracterstico y necesario para su sensacin de bienestar. A veces, este equilibrio puede quebrarse: los impulsos del ello pueden abrirse paso o la regresin puede ir ms all del nivel tolerable para el ideal del yo y para el medio. En ocasiones, la regresin excesiva puede producir la falsa impresin de una psicopatologa grave. Esta forma de envejecimiento desafortunado puede manejarse, en realidad, incrementando los aportes emocionales sin que requiera, necesariamente, ningn otro tipo de terapia. Toda vez que la cultura norteamericana preconiza el adelanto y el progreso, poco es el valor que le asigna a la sabidura y experiencia del anciano. Adems, el sistema de retiro forzoso viene a sumarse a esa desvalorizacin de la persona de edad. En otras culturas, por el contrario, se han creado pautas y roles que dan una sensacin de vala al anciano, de modo que sera muy deseable que en la de los E. U.A. se pudiese hacer algo para elevar el valor y la aceptacin del individuo de edad. Tanto en nuestro panorama de los problemas de la vejez como en casi todos los trabajos que siguen, ha sido considerado vital el concepto de regresin como mecanismo de defensa y como regresin, puede ser utilizada como definicin de un envejecimiento feliz, cualquiera que ste sea. Va de suyo que esta regresin del envejecimiento y el establecimiento de un nuevo nivel homeosttico no se producen de pronto. Por el contrario, hay un cambio gradual en que los procesos de regresin y su tolerancia se amalgaman con lentitud dentro de nuevas pautas de personalidad. Adelantemos un paso ms respecto de estas ideas acerca del ritmo lento con que se produce el cambio en los individuos. C6mo morimos? Nos morimos, en realidad, de pronto. O morimos cada vez que nos vamos a dormir? Morirnos un poco cada vez que experimentamos dolor o estamos enfermos, asustados o traumatizados? Y, en especial, morimos un poco cada vez que perdemos a alguien importante para nosotros? Quiz todas estas cosas constituyan una preparacin; quiz cada vez que vemos morir a alguien conocemos la muerte un poco ms de cerca. Si esto es cierto, tendra que haber otra razn que explicase la impopularidad de la geriatra como especialidad, aun cuando especificar alguna razn para que un individuo tome la tan compleja decisin de dedicar toda su sida a una actividad es insensato. No obstante, si hay algn hecho psicolgico que parece complicarle la vida al mdico, ese hecho es el de sentirse impotente. El no saber cmo obrar, o ayudar, o reparar o, cuando menos, explicar, es un anatema. El mdico, que lucha a brazo partido con el moribundo, siempre ha alentado la esperanza de poder triunfar en bien de sus pacientes e, incluso, de s mismo. Pero, el no comprender nunca ese proceso es muy desalentador y lo sume en la impotencia. Por otra parte, el mdico tambin tiene siempre la esperanza, cada vez que muere algn paciente, de hacerse a esa idea y, de tal manera, estar mejor preparado para su propia muerte. Al considerar la consecuencia final del envejecimiento, la muerte, hay otro aspecto de importancia (Eissler, l955). Qu se quiere expresar cuando se habla de morir? Por lo general puede observarse que, cuando una persona de edad se refiere a su muerte, lo que expresa es temor a los achaques, a la enfermedad y a la perspectiva de quedar incapacitada y no poder hacer nada. Una vez que el miedo de morir se transforma en temor a estas espantosas perspectivas, el paciente se siente aliviado y es ms susceptible de tranquilizarse. Esto no significa que no exista una real preocupacin por la muerte. Antes bien, no hay palabras ni concepto que expresen esa preocupacin, y uno recurre a la experiencia, o experiencia parcial, que se ha tenido, respecto de la muerte, en forma directa o a travs de los dems. Es probable, incluso, que la dificultad para comprender este fenmeno desconocido intensifique las preocupaciones referentes a la incapacidad, 28
etc., preocupaciones stas que pueden resultar, adems de fuentes de ansiedad intrnseca, pantallas para el miedo fundamental. No hay manera de evitar la muerte, pero mucho es lo que se puede hacer para elevar al mximo el funcionamiento y aminorar la incapacidad fsica y emocional del anciano. Con todo, los recursos existentes se utilizan de manera inadecuada. Por medio de una diagnosis ms anticipada de las enfermedades mentales y fsicas, de un mejor aprovechamiento de los recursos comunitarios y de campaas de educacin de la comunidad se podra hacer mucho para conseguir que esta etapa del desarrollo tuviese ms sentido y fuese menos penosa para quienes la han alcanzado. Es necesario analizar con suma atencin de qu manen las ansiedades respecto del envejecimiento y la muerte hacen que se descuide a las personas que estn en este perodo de la vida. A causa de las mayores cifras de personas de edad que resultan de los adelantos del conocimiento mdico, existe la necesidad de contar con medidas preventivas ms eficaces, de que se realicen mayores esfuerzos para elevar al mximo el valor de esta etapa del desarrollo, y de que se traten con ms xito los aspectos patolgicos cada vez que stos se presenten.
CAPTULO III
FACYORES INTRAPSIQUICOS DEL ENVEJECIMIENTO Martin A. Berezin
En nuestra empresa de estudiar y comprender el proceso del envejecimiento, comenzamos por un problema de definicin: Qu es la vejez y cundo comienza? Aparte las consideraciones filosfica; y fisiolgicas que dicen que la vejez empieza al nacer, nos enfrentamos con que hay que unificar nuestras comunicaciones por medio de una decisin ms o menos arbitraria en que se declare que la ancianidad se alcanza en un determinado perodo cronolgico. Durante aos no hubo acuerdo respecto de la edad a la cual debamos designar como vejez. Hace muchos aos se consideraba que a los cuarenta ya se estaba en la ancianidad como ejemplo est aquello de que La vida comienza a los cuarenta, pero esa edad se ha ido elevando poco a poco y, en la actualidad, el consenso general parece situarla en los sesenta y cinco, edad sta que, sin duda, surge de las normas de Seguridad Social de los E.U.A. Omisin hecha de esta consideracin cronolgica aceptada, hay una serie de fenmenos que son propios del perodo que designamos con el nombre de vejez, los cuales a su ve, definen ese perodo de la vida. Tales fenmenos son externos e intraorgansmicos. Pero, primero, quisiera plantear dos cuestiones que inicialmente me indujeron al estudio del envejecimiento. Esas cuestiones son: 1) Por qu una persona es vieja a los cincuenta aos, en tanto que otra es joven a los setenta?, y 2) Por qu y cmo es posible que una persona que ha llevado una vida armoniosa y feliz y ha conservado su
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equilibrio psquico, al llegar a la ancianidad presente, por primera vez, signos y sntomas de postracin psiquitrica? El procurar responder a estos interrogantes hace que uno se interne por muchos caminos cautivantes. As, en las cuestiones que hemos planteado, se halla implcito el problema de determinar qu es una vejez sana, normal o afortunada, a lo cual es probable que no podamos responder en modo alguno, si bien no tenemos que ahorrar esfuerzos para lograrlo. Para la consideracin de tales cuestiones, por mi parte me inclino por un concienzudo anlisis de los fenmenos intrapsquicos. Pero como, no obstante, no hay que olvidar, descuidar ni desestimar las circunstancias extraorgansmicas, me referir de manera sucinta a algunas de las condiciones externas que se presentan y que involucran ntimamente y, a veces, de modo muy particular, a los ancianos. En primer lugar, el anciano soporta diversas prdidas. Pierde miembros de la familia y amigos. Esas prdidas pueden experimentarse por fallecimiento o, en el caso de los hijos, porque stos se casan o se van a vivir a otra parte. Cada una de las sucesivas prdidas constituye una afliccin o un dolor que acarrea la consiguiente sensacin de soledad y aislamiento que el individuo aprende a dominar. Otra de las circunstancias que afectan a la persona de edad es la prdida del trabajo, sea por retiro o semirretiro, la cual a su vez se traduce en menores ingresos. Tal prdida puede, tambin, significar el verse privado de status y de prestigio en particular en la cultura norteamericana, que apunta al progreso. Para los ancianos son de considerable importancia los cambios somticos que se producen inevitablemente con la edad y entre los cuales se cuentan la disminucin de la agudeza visual y auditiva, la prdida de la elasticidad de la piel, los cambios degenerativos en las articulaciones, las alteraciones generales que se producen en la conformacin del cuerpo y que se verifican de resultas de la prdida o modificacin de los depsitos adiposos, los cambios que causa la menopausia en la mujer y los de carcter prosttico en el hombre, las alteraciones vasculares de todo el organismo sobre todo de los vasos que irrigan el cerebro y el corazn, etctera. Cuando estos cambios se producen, es preciso que se verifique una variacin de la idea de si mismo. Tales variaciones referentes a la idea de s mismo suelen exigir una gran flexibilidad en el dominio del yo. Todas esas circunstancias se ajustan al concepto de crisis normal del envejecimiento, expresin sta que tomo de la doctora Grete L. Bibrlng (comunicacin personal) quien la utilizaba para referirse a la crisis normal del embarazo. En la ancianidad, la crisis es mucho ms prolongada y fastidiosa: es una crisis de evolucin lenta, por decirlo as. Estas son, pues, algunas de las circunstancias que atacan y afectan a la persona de edad. El punto principal de esta exposicin, empero, no lo constituyen esas circunstancias sino, antes bien, el tipo de estructura de la personalidad sobre la cual esas circunstancias gravitan. Cada individuo maneja a su manera, con xito o sin l, segn los casos, esos diversos estados, recurriendo a aquellos medios de operar, a aquellas funciones del yo que forman parte de su carcter, de su forma habitual de conducirse a lo largo de la vida. No dispone de ningn otro medio. Todo intento de comprender el envejecimiento atendiendo slo a las circunstancias externas, con exclusin de los factores intrapsquicos, resulta una empresa parcial absurda. Por desdicha, hay quienes consideran los trastornos del envejecimiento atribuyndolos esencialmente a factores externos. Este criterio, cuando se reduce a lo fundamental, supone que todo cuanto hace falta es rectificar las condiciones externas, proveer a las necesidades materiales de la existencia, para que no haya anciano que, como por arte de magia no se sienta bien. 30
Por supuesto que, para nosotros, es esencial saber todo cuanto nos sea posible acerca de la psique en la cual las circunstancias antes mencionadas suscitan respuesta. Por ejemplo, sabemos que hay una diversidad de respuestas frente al retiro. Tenemos noticias de que algunos retirados mueren en el trmino de seis meses; de otros que se deprimen gravemente, e incluso de otros para quienes los anos transcurren con absoluta placidez. Tomando como dato ilustrativo este mero hecho, podemos explorar ciertos fenmenos de la vida intrapsquica que, una vez comprendidos, nos permiten entender mejor el significado de los acontecimientos externos. Nos vemos seriamente obstaculizados en nuestros esfuerzos por estudiar los aspectos psicodinmicos del envejecimiento porque nuestro material clnico ordinario del cual deben derivarse, inevitablemente, todas las consideraciones tericas es de tipo transversal. Hay veces en que todo cuanto se posee es una entrevista, quiz varias, con algn agregado de antecedentes efectuado por otros. A travs de tales elementos debemos tratar de comprender el curso de toda una vida, de modo que en esos intentos con frecuencia interviene cierta dosis de conjeturas. Lo ideal sera, por supuesto, que los estudios de casos fueran longitudinales. Pero, por lo que sabemos, el nico caso que ha sido as estudiado, y del cual se ha dado un informe, es el del Hombre Lobo de Freud (1918).
Regresin Quizs el fenmeno clnico que con ms frecuencia se observa durante el envejecimiento sea el de la regresin. Es el que ms a menudo mencionan y el que con ms facilidad entienden tanto los psiquiatras como los profanos. Su importancia intrapsquica en el proceso del envejecimiento es tan evidente que llega a ser axiomtica. La regresin es, pues, una condicin sine qua non, o sea que sin ella no hay envejecimiento. No obstante, hay dos consideraciones, por lo menos, que es necesario exponer: una es el juicio de valor que con tanta frecuencia lleva implcito el uso del trmino; la otra, el hecho de que la regresin en el anciano no es lo mismo que la regresin en la persona joven. Esto ltimo exige alguna aclaracin: en su condicin de movimiento u operacin que se verifica dentro de la psique, la regresin como proceso, puede no ser distinta en ningn nivel de edad, pero las circunstancias que la causan pueden variar. Por lo dems la regresin en una persona joven puede representar algo mucho ms patolgico que los procesos regresivos normales de la que ha llegado a la vejez. A travs de los siglos nos han llegado referencias de que el profano ha sabido ver la regresin al percibir una realidad a la que sola darle el nombre de perodo de la segunda infancia. Lo ha expresado Shakespeare en los famosos versos de su obra Como gustis, en los que se refiere no slo a la regresin y a la segunda infancia, amo que tambin retrata las diversas identidades que se suceden durante el crecimiento, el desarrollo y la madurez del hombre. El mundo entero es un tablado, y los hombres y mujeres meros actores todos Efectan sus entradas y salidas y e) hombre, a su turno, representa muchos papeles en sus actuaciones que son las siete edades. 31
Al principio, el nio, que llora y regurgita en brazos de la nodriza; despus, el escolar plaidero, con sus bolsa y su radiante rostro matinal, arrastrndose como un caracol, desganado, hacia la escuela. Y, luego, e1 amante, abrasado en suspiros, con su balada lastimera compuesta a las cejas de su duea. Ms tarde, el soldado ahito de extraos juramentos, barbado como el leopardo, celoso del honor, pronto y raudo en la batalla. que busca una pizca de prestigio hasta en la boca del can. Y, despus, el juez, de hermoso y abombado vientre de buen capn forrado, de mirada grave y barba de adusto corte, colmado de aforismos sabios y modernas citas, para as representar su parte. La sexta edad lo transforma en un polichinela enjuto y en chancletas, de espejuelos en la nariz montados y zurrn al flanco sus calzas de las mocedades, bien guardadas, demasiado grandes para sus desmirriadas piernas. Y su varonil vozarrn otra vez trnase atiplado, como en la infancia, y suena a pfanos y pitos. La ltima escena de todas, la que concluye esta historia peregrina plena de sucesos, es la segunda infancia y el total olvido, sin dientes, sin ojos, sin gusto, sin nada. Tratemos de aclarar un poco el concepto de regresin, diciendo que se trata de una operacin defensiva del yo. En condiciones de stress y de conflicto, la persona puede renunciar parcial o totalmente a sus deseos y, para evitar la ansiedad, retornar a sus anteriores objetivos y apetencias. As, por ejemplo, la persona que se enfrenta con un deseo genital o flico acompaado de una severa pugna respecto de algn tipo de anhelo o de conducta que se siente como tab, vedado, imposible de satisfacer, indecente o riesgoso, puede regresar a los objetivos y anhelos anales u orales. El propsito es el de alcanzar, de ese modo, cierto grado de satisfaccin, de gratificacin, de placer o de equilibrio dentro de la estructura psquica. La operacin puede alcanzar diversos grados de xito o puede fracasar, pero el esfuerzo y la tentativa existen. Nos es conocido el sentido patolgico de la regresin, que es una defensa que no suele caracterizarse por lo saludable. La significacin malsana y patolgica de la regresin resulta obvia, en particular, en ciertas perturbaciones graves como la esquizofrenia, en que tanto la regresin corno la fijacin constituyen los caracteres ms destacados de tal trastorno. Tambin es evidente que debemos considerar que la regresin representa diversos grados de salud o enfermedad. Al respecto, Kris (1952) ha sealado que la 32
regresin puede ser utilizada en forma normal, sin que lleve el estigma de la enfermedad, como cuando se la emplea al servicio del yo. O sea que, en condiciones normales por ejemplo, en las bromas y el humorismo se puede regresar momentneamente a un pensar de proceso primario que permite que se aprecie la broma mientras se conserva el dominio yoico del aspecto regresivo del motivo del proceso primario. Los artistas tambin pueden utilizar la regresin y penetrar en su propio inconsciente, en sus propios procesos primarios, los cuales son as empleados para la expresin y creacin artstica. Estas formas de utilizar la regresin no se consideran patolgicas, si bien, entre parntesis, debemos agregar que, a veces, el artista que entra en tan estrecho contacto con sus procesos primarios puede tropezar con inconvenientes cuando procura hallar el camino de regreso a los procesos secundarios ms adecuados, necesarios para una existencia sana y civilizada, hecho ste del cual hay testimonios conmovedores por la frecuencia de los trastornos psquicos en la gente que se dedica a la creacin artstica. Hasta aqu hemos visto los dos extremos del espectro de lo que se denomina regresin. Pero, dentro de ste, dnde podemos situar el fenmeno de la regresin del anciano? Antes de responder a este interrogante puede su til realizar un examen ms minucioso de los factores determinantes de la regresin en las personas de edad. Los elementos para establecer si determinada regresin debe ser considerada patolgica o no, tienen que ser los factores que la originan. Puede observarse, ya, que uno de los aspectos de la diferencia que existe entre la regresin patolgica y la regresin al servicio del yo estriba en lo que la regresin origina. En el caso patolgico, la regresin puede presentarse a causa de un trauma, mientras que la no tan patolgica puede verse estimulada par razones de creatividad. En e1 anciano, la necesidad de la regresin proviene del hecho inexorable de que el predominio genital que es el objetivo al que se ha llegado con la madurez experimenta, en ese momento, una disminucin de diversos grados y, a veces, desaparece por completo. Es decir que a la persona de edad, no le queda otro remedio que retirarse a las anteriores posiciones de la libido. As pues, la regresin se manifiesta por el impacto de la crisis normal del envejecimiento, Como la crisis del envejecimiento, en pleno, es un estado de evolucin lenta, del mismo modo la regresin puede llevarse a cabo a paso lento, o sea desarrollarse de manera gradual, en una marche petit pas. Lo que puede observarse es una recapitulacin en sentido inverso a la anterior ontogenia de la madurez. Las diferencias en cuanto al grado de regresin pueden estar determinadas por los estados de madurez alcanzados previamente, por las primeras relaciones con los objetos o por lo conseguido en el equilibrio de la relacin narcisista con los objetos. En esto se presenta una analoga con el enfoque terico freudiano de la depresin y el suicidio. La cuestin se refiere a por qu se considera que el suicidio casi no constituye problema alguno entre los obsesivos compulsivos, los cuales, al igual que los deprimidos, se colman a si mismos de reproches y de autoaborrecimiento. La respuesta est implcita en el supuesto terico de que el paciente deprimido suicida regresa al nivel oral o narcisista, en tanto que el compulsivo no, de modo que el supuesto es que ha habido alguna relacin anterior de objeto que en el momento actual lo sostiene y no busca el suicidio como medio de sortear un problema irremediable. Lo mismo pasa con el anciano: el grado de regresin y, lo que es ms importante, su aceptacin de tal regresin como manera de vivir, est determinado por circunstancias anteriores. Esto, por supuesto, plantea la delicada cuestin de qu se debe entender por buen envejecimiento. 33
Los estados clnicamente observables que denominamos regresivos son aquellos en los que se manifiestan los impulsos anales y orales, puesto que por qu otra va es posible la retraccin o la sustitucin? Las preocupaciones de los ancianos por lo que atae a la comida y a las cuestiones intestinales, tan comunes y tan bien identificadas, son obvias manifestaciones de la regresin que se ha producido. Que sta puede ir acompaada de una menor primaca de lo genital lo demuestran las referencias que se tienen de conversaciones familiares y de bromas en las que el anciano asegura que el acto de defecar le proporciona ahora un placer mucho mayor que el que experimentaba con las relaciones sexuales. O en el hecho de que la menor preeminencia de lo genital y de los deseos sexuales, as como la falta de memoria, se hallen expresadas en el chiste de aquel hombre viejo, tan viejo, que persegua a una linda chica alrededor de la mesa, pero no poda acordarse por qu. Lo que no se debe perder de vista en los fenmenos regresivos no es slo que la verdadera vida fsica sexual puede declinar como manifestacin de la primaca de lo genital, sino el hecho todava ms importante de que surjan cambios de carcter concomitantes, segn los diversos niveles de organizacin de la libido. Considerar la primaca de lo genital slo en su funcin manifiestamente sexual es un atentado a todo el esquema terico del que hablamos, adems de constituir una limitacin y un atentado al conocimiento del anciano. Si bien Freud no habl mucho acerca del envejecimiento ni escribi obra alguna dedicada al tema, en varios de sus trabajos se encuentran dispersas algunas disquisiciones sobre el particular. Quisiera, entonces, citar una de ellas, relacionada con lo que nos ocupa: Es harto sabido adems de haber dado lugar a muchas lamentaciones el hecho de que, despus que las mujeres pierden su funcin genital, su carcter suele sufrir una alteracin peculiar: se tornan pendencieras, provocadoras y despticas, mezquinas y cicateras; o sea que se manifiestan en ellas tpicos caracteres sdicos y erticos anales que antes, durante el perodo de la plenitud de la femineidad, no posean. En todas las pocas, tanto los comedigrafos como los escritores satricos han dirigido sus invectivas contra el viejo dragn en el cual quedaban convertidas la joven encantadora, la amante esposa y la indulgente madre. Es dable observar que esta alteracin del carcter corresponde a una regresin de la vida sexual a la etapa sdica y anal-ertica pregenital, en la cual hemos encontrado una predisposicin a la neurosis obsesiva. Al parecer, pues, no slo es la precursora de la fase genital sino, tambin, y con mucha frecuencia, su sucesora, su culminacin luego que los genitales han cumplido sus funciones. (Freud, 1913, pgs. 323-324.) El concepto de caracterologa en relacin con los distintos niveles de la organizacin de la libido exigira clasificar una diversidad de rasgos del carcter a medida que los vemos y conocemos clnicamente, clasificacin sta en la cual no voy a entrar en esta oportunidad. La existencia de cambios de carcter regresivos en el anciano es harto conocida: lo que Shakespeare llamaba segunda infancia involucra el campo total del carcter y de la formacin de sntomas. Hay, empero, otra caracterstica de la regresin del anciano que debemos mencionar. El adulto joven puede regresar cuando tropieza con obstculos al enfrentarse con una situacin de prueba; por ejemplo, cuando debe funcionar y comportarse como adulto sexualmente maduro. En tales circunstancias, la regresin puede operarse en los niveles 34
oral y anal del comportamiento La persona de edad, en cambio, se halla en diferente situacin. Cuando se produce la regresin a causa de su menor genitalidad, el retiro a posiciones orales y anales tiene mi matiz distinto. La persona de edad puede haber desempeado bien sus funciones en los niveles genitales, y de tal manera saber a travs del recuerdo y la experienciacmo ha sido y qu ha significado para ella ese buen desempeo. En la actualidad, no obstante, tiene que adaptarse a una situacin inferior forzosa. (Es posible que las deficiencias de la memoria reciente estn relacionadas con esa situacin, a fin de obviar el aspecto doloroso de renunciar al tan valorado alto nivel de madurez biolgica?). Muchas personas de edad se resisten a renunciar a la primaca genital y procuran demostrar que siguen siendo como eran antes. Por este motivo vemos que, a veces, las personas de edad tratan de desempearse, tanto en lo sexual como en sus ocupaciones, como si no hubiesen experimentado cambio alguno, de donde el dicho popular de que no hay nada peor que un viejo chocho. A veces, el esfuerzo por recuperar el terreno perdido, en particular en cuestiones relacionadas con lo sexual, lleva a trgicas consecuencias de orden legal. En ese esfuerzo hay, con frecuencia, insinceridad; algunas personas de edad parecen vivir en una suerte de postimagen. En cambio, las que se avienen a aceptar los cambios regresivos, tanto fsicos como psquicos, puede decirse que disponen de un factor activo, necesario para lo que se conoce con el nombre de buen envejecimiento. Es muy probable que el ideal del supery y del yo determinen de manera importante el curso del envejecimiento, sea ste afortunado o desafortunado.
Intemporalidad del inconsciente (persistencia y retorno de lo reprimido) Es necesario abordar este fenmeno psicolgico junto con el de la regresin, en razn de estar ambos estrechamente ligados lo cual no significa que sean la misma cosa, puesto que no lo son. Cuando se produce la regresin, el material reprimido con anterioridad puede tornarse consciente. Por el contrario, muchos son los materiales impulsivos que nunca se han reprimido y han continuado conscientes durante toda la vida, pero que en el perodo de la existencia en el que lo normal sera que fueran reprimidos, no lo son. Esto resulta patente, en especial, por lo que atae a los impulsos sexuales. En el perodo de la vida en que el impulso sexual no es fisiolgicamente practicable, sigue vigente, empero, una vida imaginaria activa que guarda poca o ninguna relacin con la realidad exterior. Por eso, la mujer que desde la pubertad haba experimentado fobias respecto de que pudieran agredirla o violarla mientras caminaba por la calle, manifest ese mismo temor (y deseo) fbico a los setenta aos. Hace poco, un diario norteamericano public la noticia de que un hombre de setenta y ocho aos haba matado a otro de resultas de una ria por los favores de una muchacha amiga de ambos. Algunos de los trastornos paranoides que se presentan en los ancianos ponen de manifiesto la misma intemporalidad de la vida sexual imaginaria, en ciertos casos llevada a limites absurdos, como en el caso de aquel anciano de ochenta aos que se senta preocupado por el temor ilusorio de que su mujer, tambin de ochenta aos, pudiera agradar a otro hombre y traicionarlo en la prctica.
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A ttulo ilustrativo, tomamos del doctor Linden (1953) un pasaje en el que, en forma grfica e interesante, se puede apreciar esa circunstancia: Elena: Vamos, Susana; no niegues que andas dc devaneos con todos los muchachos. Susana: No es cierto. Cmo puedes decir tal cosa? Yo tengo mi dignidad! T eres la que siempre andas diciendo que ests por casarte. (Regocijo general.) Berta: Tal vez lo de Elena sea cierto; pero yo te he visto a ti, ah afuera, en el banco, con ese pintor, hacindole ojitos y coquetendole. Todos los das, durante el almuerzo ests con l. Pero no te lo reprocho: es bastante bien parecido. Susana: Oh! No pudiste haberme visto porque no lo he hecho. Doctor: supongo que no les creer. Estn inventando. Lo que quieren es burlarse. Elena: Oh, vamos! No trates de parecer un ngel ante el doctor. Desde hace un tiempo te vistes de manera despampanante, te has hecho peinar dos veces en el saln de belleza y te pones todas tus joyas. No nos vas a engaar. Susana: Son todas fantasas tuyas. Cmo crees que pueda pensar en serio en ese pintor...? Si es el que t dices, vaya!, es demasiado viejo para m. Por qu no me dejas en paz y te fijas en ti misma? Eres t la que tendra que dar muchas explicaciones. Anda, cuntale al doctor lo que me dijiste ayer. (Regocijo general.) Elena: (Ruborizada, pero sonriendo.) De acuerdo; se lo cuento si t tambin le cuentas lo que me has dicho. (Ambas ren entre dientes.) Mara: Oh, las dos se comportan como chiquillas! Despus de todo, qu tiene de malo que les guste algn hombre? Acaso no es normal? Me parece que a estas alturas de la vida podramos encarar estas cosas y hablar de ellas sin simular que no tenemos tales sentimientos. Mafalda: Lo mismo siento yo. A m no me da vergenza decirle a todo el mundo que me gustara casarme. A usted, doctor, tal vez le parezca ridculo, pero as lo siento en verdad. Pienso que ese momento no llegar nunca, pero sueo con eso. Bien podra pensarse que esta conversacin se hubiese desarrollado entre adolescentes, pero lo cierto es que Elena tiene setenta aos; Susana, setenta y siete; Berta, sesenta y cinco; Mara, sesenta y ocho, y, Mafalda, setenta y seis. El inconsciente es intemporal, sin duda, lo mismo que los impulsos y los deseos instintivos. A propsito de lo que acabamos de ver, parece adecuado parodiar una famosa frase: Los viejos anhelos nunca mueren, ni siquiera se desvanecen. Hay algo de desesperado e intil en ese perseverar de los ancianos en sus actividades de tiempos pasados: su conducta es ms una postimagen que una cosa autntica. Shakespeare pensaba en esto, sin duda, cuando dijo: No es extrao que el deseo pueda sobrevivir durante tantos aos a la capacidad de accin? (Enrique IV, Parte II). La imagen del anciano en su lucha ilusoria por una actividad fundada en la experiencia anterior, debe ser aclarada al menos en un aspecto, relacionndola con lo que ya hemos dicho acerca de la regresin. Sobre el particular. dos son los puntos que interesan: l) la conducta no realizable en la prctica puede presentarse una vez que aparece la regresin, y 2) tal conducta puede aparecer cuando se desconoce la necesidad del cambio regresivo y, en consecuencia, se lo sobrecompensa. Esto me trae a la memoria a una mujer de cincuenta y cinco aos a la que atend hace algunos aos. Su aspecto, cuando vino a consultarme, era por dems raro: su forma de vestir era harto llamativa y nada acorde con su edad, tena el rostro cargado de afeites lpiz labial, sombra de ojos y otras tinturas y tena unas maneras esquivas y coquetas. La explicacin de su aspecto y forma de ser surgi al enterarme de que, a los dieciocho aos, habla sido una muchacha en verdad hermosa y haba ganado un concurso de belleza. La gratificacin narcisista derivada de su triunfo no la haba abandonado jams y se haba esforzado, 36
durante todos esos aos, por conservar la imagen de s misma, es decir la de una muchacha hermosa y admirable, posicin sta incompatible con la realidad y, en consecuencia, plena de sufrimiento y de desesperanza. No slo se trata de los anhelos inconscientes y de la intemporalidad de los impulsos, sino tambin de los distintos mecanismos de defensa y de adaptacin que utiliza la psique para encontrar y mantener un estado de equilibrio. En este campo de las funciones del yo es donde vemos lo que llamamos carcter y rasgos de carcter que se conservan durante toda la vida, sean esos elementos caracterolgicos saludables o enfermizos. A propsito de esto, recuerdo haber atendido a un anciano de setenta y nueve aos, de cuyos antecedentes me enter a travs de informaciones personales. No haba pasado ao alguno sin verse envuelto en algn pleito y, desde su juventud, haba sido considerado paranoide. A la edad en que lo vi, varios psiquiatras haban dictaminado su incapacidad mental y an se le diagnosticaba paranoia. En ocasin de la consulta segua preocupado con muchas ideas paranoides, pero estaba mucho ms tranquilo en cuanto a ellas y se hallaba ms o menos resignado a comprender que muy poco poda hacer para que quienes lo rodeaban creyeran en sus ideas, ideas que involucraban a su hija, al abogado de sta y a ciertos planes comunitarios. De algn modo haba ablandado y puesto sordina a su paranoia, pero an la tena. Aos ms tarde recib un llamado suyo y vino a verme. Por entonces ya tena noventa aos. Estaba mucho ms delgado y avejentado, achacoso, encorvado, y caminaba con suma lentitud. Su voz, fuerte, sonora y firme a los setenta y nueve aos, ya era dbil y apenas audible..., pero su manera de pensar no haba cambiado an era paranoide y todava quera probar sus acusaciones contra su hija y el letrado de sta. La intemporalidad, pues, abarca al inconsciente, a lo que queda reprimido en l; abarca los impulsos y los deseos relacionados con ellos. y abarca los mecanismos de defensa y de adaptacin del yo.
Independencia Otro fenmeno que se presenta en las personas de edad en forma intensa y con pasmosa regularidad y. a veces, en las condiciones ms inverosmiles es el deseo de ser independiente. El primer contacto que tuve con este fenmeno fue durante un trabajo de investigacin sobre problemas comunitarios de la vejez con casos que se estaban tratando en un organismo de servicio social. Si bien me sorprendi el ver la lucha por la independencia cuando por vez primera la advert, desde aquel momento supe que era algo conocido de los observadores no profesionales. En las circunstancias fsicas ms adversas, de privaciones econmicas y de aislamiento de los dems, esos ancianos insisten continuamente en ser lo que ellos llaman independientes, rehusndose a ser atendidos y a toda relacin de dependencia. As ocurra con un hombre de ms de setenta aos afectado de una severa irregularidad cardiaca con frecuente descompensacin, cuya respiracin era dificultosa y que se hallaba tan incapacitado que apenas poda caminar a veces, individuo ste que viva en un departamento de un cuarto paso en un edificio que careca de ascensor As pues, se le hizo notar que para l era peligroso ese subir y bajar cuatro tramos de escaleras y que deba aceptar la contribucin econmica de sus hijos con la cual podra alquilar otro departamento en la planta baja. No obstante, rechaz la propuesta aduciendo que quera ser independiente. De modo que se mantuvo en que, de aceptar algn favor, lo nico que quera era que le instalasen un telfono para poder llamar al mdico en caso de 37
necesidad urgente. Este es slo un ejemplo entre otros muchos. Estos individuos, en todos los casos, preferan llevar una vida dura y de privaciones para mantener lo que para ellos era la imagen de su propia independencia. Esta observacin clnica tan frecuente merece un estudio ms detenido. De resultas del anlisis de una serie de casos, surge que hay una cantidad de determinantes que causan lo que, clnicamente, parece constituir el ansia de independencia. La palabra independencia es la que emplean los pacientes, lo cual no significa que sea el trmino exacto porque, corno veremos, esa independencia puede ocultarse detrs de la rebelda y la dominacin, etctera. La clasificacin siguiente no es de aplicacin exclusiva al envejecimiento, sino que tambin corresponde a los diversos niveles del desarrollo. No obstante, parece convenir en particular cuando se trata de ancianos. 1. La independencia como proceso de maduracin normal:
No hay que olvidar que el deseo expreso de independencia puede tener un sentido real y que puede estar basado en la forma de maduracin del individuo a lo largo de su vida. Esa independencia es genuina, guarda relacin con el objeto y produce una sensacin de bienestar y poca o ninguna ansiedad.
2.
Significaciones diversas del concepto de independencia
a) La nocin de independencia puede estar unida al concepto de fortaleza y negar la debilidad y el desamparo. b) En relacin con esto se halla la identidad entre independencia y juventud. Afirmarse en la independencia constituye un esfuerzo por negar la condicin de anciano. c) En este mismo grupo se encuentra la identidad de la independencia que representa la actividad o movilidad como caracterstica de la vida con el estar vivo, el contacto con las fronteras del yo, mientras que la pasividad se trueca en disolucin del yo y amenaza de extinci6n. Afirmarse en la independencia, por tanto, es afirmar que uno est vivo. (Este punto especial requiere un tratamiento terico mucho ms amplo que el que aqu podemos darle.) d) Afirmar la Independencia puede ser un recurso de compensacin para combatir sentimientos de inferioridad e inadaptacin que, si bien pueden haber estado siempre presentes, en ese momento se exageran por la real declinacin fsica y psquica. Tales personas tienden a volverse perentorias en exceso, rebeldes y dominantes. Este punto guarda estrecha relacin con el 2 a). 3. Maneras de utilizar la independencia y efectos secundarios que produce:
a) Afirmarse en la independencia y, de tal modo, rechazar los esfuerzos de los dems por ayudar y, de resultas de esto, vivir en un estado de privaciones, puede generar 38
preocupacin, culpa y ansiedad en ellos, sobre todo en los hijos del individuo. Es, por tanto, un acto inconsciente de hostilidad y punicin b) Esta capacidad de suscitar ansiedad y culpa en los dems al afirmarse en la independencia, satisface otra necesidad. Hay mucha gente que nunca ha sido capaz de expresar o de sentir apego o ternura por otros, aunque fueran sus propios hijos, de manera realmente madura. No es raro, en modo alguno, que tales personas contraigan y mantengan una relacin, aun cuando en ella se eludan el apego y la ternura. De este modo se tiene a los hijos que suelen ser el blanco de talos maniobras en un estado de constante intranquilidad y suspensin, de suerte que no resulta posible desentenderse del anciano ni dejar de atenderlo. c) El anhelo de independencia puede permitirle al anciano impedir ser explotado por los dems, en particular por sus propios hijos, tanto por lo que atae a sus servicios como a sus bienes materiales. Como refera cierta anciana, su hija siempre le haba ido con problemas para pedirle ayuda, de modo que le pareca que ya era hora de deshacerse de esa pedigea. No quiero ser ms su esclava, deca. De manera parecida se expresaba otra mujer, diciendo que no quera vivir en compaa de sus hijos porque tema que la explotaran como a una niera. Esta maniobra puede constituir una proyeccin as como un deseo do dependencia d) EI individuo obsesivo-compulsivo que necesita apartarse dc los afectos y de los vinculas con los dems, puede exigir su independencia. e) Algunas personas de edad mantienen su independencia por el temor que pueden infundir a los dems estando en situacin de dependencia. En este caso, el individuo de edad puede tratar de apartarse de ciertas normas convencionales a fin de asegurarse la aprobacin y la aceptacin de los otros. f) La independencia puede constituir realmente una antidependencia.
Problemas referentes a los conceptos de impulso y energa Existe un supuesto tcito y generalmente aceptado respecto de que, en los ancianos, los cuantos de energa y la energa del impulso disminuyen. Habra, sin embargo, que analizar con suma atencin tal supuesto para tener la certeza de que es as o para modificar o corregir, en caso necesario, nuestros conceptos en un campo de tanta importancia. Es cierto que cabe dudar y tomar con reservas la validez del supuesto de que los impulsos decrecen a medida que se tiene ms edad, pero la cuestin todava no ha sido ventilada. Veamos ahora, sucintamente, algunos de los aspectos relacionados con esto. En primer lugar y retrocediendo a una etapa cronolgica distinta del crecimiento tenemos por costumbre hablar de una mayor manifestacin de los impulsos instintivos en el adolescente. Al respecto, Anna Freud (1936) puntualiz que, despus de la infancia, comienza un perodo de latencia, Con una declinacin condicionada a lo fisiolgico en cuanto a la fuerza de los instintos [...]; y que, despus de este perodo de latencia, vienen la pubertad y la adolescencia, etapa en la cual no se registra ningn cambio cualitativo en la vida instintiva, pero aumenta la cantidad de energa de los Instintos. Este incremento no se limita a la vida sexual. Hay ms libido a disposicin del ello, la cual surte de energa, de modo indiscriminado, a todos los impulsos de ste que se presentan. Una de las cuestiones que se plantean al tratar de determinar todo aumento relativo de la cantidad de energa instintiva es la de la metodologa, puesto que no hay manera de 39
calcular con precisin tales cantidades. Las estimaciones del aumento o disminucin de los impulsos se basan, sobre todo, en la conducta y en fenmenos clnicos. En el caso del adolescente, que por lo comn se halla en algo as como una turbulencia psquica, la conducta, en cuanto a lo motor, connota algo que interpretamos como un incremento del impulso. Puede observarse, as, que en el adolescente hay un pronunciado aumento del inters por las cuestiones sexuales; que hay un cambio de las organizaciones pregenitales en primada genital, con un evidente juego sexual genital, mayor inters por el sexo opuesto y un marcado incremento de las aficiones intelectuales y filosficas as como del inters por las cuestiones mundanales. Los conflictos de independencia-dependencia, rebelin y sumisin, son importantes y son actuados de muchas maneras, en ocasiones de modo peligroso. Pero, significan estas conductas un incremento de la cantidad de impulso? De ser as, el nio que chifla cuando tiene hambre tambin manifiesta una gran cantidad de impulso. Y, si por otra parte. el nio tiene una elevada intensidad impulsiva. Por que se piensa que, en la adolescencia, hay un incremento del impulso? Ocurrir, acaso, que la intensidad del impulso es la misma, pero que, en el adolescente, a causa de una mutacin en cuanto al acento, observamos manifestaciones no ya de un incremento del impulso sino, ms bien, de nuevas situaciones conflictivas? Las manifestaciones cnicas pueden no ser consecuencia de un incremento del impulso, sino de una alteracin del equilibrio anterior, alteracin que exige una determinacin que, a su vez, supone una considerable agitacin. Este aspecto no le pasa inadvertido a Anna Freud en su formidable exposicin acerca de la adolescencia. Visto esto de otra manera, lo que puede ocurrir es que el yo, con todas sus defensas y adaptaciones, maneje los impulsos de un modo que impida y resista las evaluaciones (por ejemplo, en el perodo de la latencia, las defensas son fuertes y los impulsos permanecen refrenados). En el caso de la personalidad obsesivo-compulsiva se verifica un proceso similar en el cual las defensas de aislamiento y de formacin reactiva producen la impresin de sosiego y ecuanimidad. Sabemos, empero, lo incorrecta que es esa apreciacin de la cantidad de impulso, puesto que lo compulsivo logra un equilibrio que en gran parte se basa en la inhibicin del impulso. El grado de inhibicin es la medida del grado del impulso en una proporcin aproximada de 1:1, o sea que el grado hasta el cual se utiliza la inhibicin es ms o menos equivalente al grado del impulso instintivo que se inhibe. La personalidad compulsiva se percibe como la caricatura de la ecuanimidad, como bien la define Brenner (1955) en tanto que cabe decir lo contrario respecto del carcter impulsivo o de la agitada existencia de ciertos tipos de personalidad histrica. Qu relacin tiene esto con el problema de la cantidad de impulso en el anciano? Como ya hemos dicho, se da por cierto que el impulso y la energa merman en el anciano. Se supone tcitamente que los impulsos decrecen de manera gradual hasta llegar a un punto en que sobreviene la muerte corno inevitable e inexorable consecuencia. Es, sin duda, una realidad clnica que los intereses sexuales disminuyen con la edad, pero los fenmenos de regresin oral y anal que parecen reemplazarlos llevan en si una cantidad de impulso no desdeable, hecho ste que tambin se patentiza clnicamente en la intensidad del inters en las funciones orales y anales. Hay en realidad, entonces, una disminucin de los impulsos, o lo que existe es un cambio de inters en el que la cantidad del impulso se mantiene idntica? El problema se complica por el hecho de que hace falta energa para mantener el equilibrio defensivo o de adaptacin. As pues, Gitelsorl (1948) seal que la decadencia de las fuerzas de adaptacin que se produce con la edad est en relacin con 40
el debilitamiento de las defensas contra los impulsos instintivos. Como resultado de esto es dable observar una cantidad de grandes trastornos psiquitricos. Pero, siendo as, lo que parecera ocurrir, entonces, es que las defensas se debilitan en tanto que la intensidad del impulso se conserva igual. O ser que los impulsos y las defensas pueden disminuir al mismo tiempo? En tal caso, tiene que haber un relativo desequilibrio entre ambos, porque, si no, los sntomas no serian posibles. Otra de las cuestiones se refiere al problema de las fuentes de energa de las defensas mismas. Si las defensas se debilitan, los impulsos tienen que haber disminuido tambin. Por mi parte, no conozco las respuestas correspondientes a las cuestiones que se planteado. Slo las formulo para que se las tenga presentes y con la esperanza de que, con nuestros estudios, podamos encontrar algunas de tales respuestas.
El papel de consultor Es inquietante pensar que la regresin pueda constituir slo algo morboso, porque eso significa, en esencia, que toda senilidad es mrbida. La cuestin puede dar lugar a discusin porque, de ser as, con toda razn podramos considerar a los ancianos, tanto en lo biolgico corno en lo psicolgico, como elementos sociales indeseables y patolgicos. Tal cosa, empero, no ocurre, si bien las actitudes hacia la vejez varan segn las distintas culturas. Al hablar de la regresin, ya hemos procurado dar alguna respuesta a ciertos aspectos de la cuestin que se plantea en cuanto a si la senilidad equivale a morbo, de modo que ahora quisiera agregar algo respecto de la identidad del yo en el anciano, la cual constituye un estado ms positivo que la aceptacin, con cierta ecuanimidad, de nuestros propios cambios regresivos. Lo que sigue se basa en el pensamiento dc Erikson (1959), expuesto en su obra Identity and the Life Cycle [La identidad y el ciclo vital], en la cual, en sntesis, presenta una clasificacin de las diversas edades a partir de la infancia y pasando por la adolescencia, la juventud, la edad adulta y la madurez. Para cada una de estas edades, Erikson seala una identidad especfica. Por ejemplo: El nio, dentro de la multiplicidad de las identificaciones sucesivas y provisionales, comienza desde pequeo a formarse ideas de cmo ha de ser volverse viejo y de cmo ser la sensacin dc haber sido joven, ideas stas que van formando parte de una identidad a medida que, paso a paso, se van verificando en las experiencias decisivas de la acomodacin psicosocial (pg. 114). Dejando a un lado, por el momento, el problema de su clasificacin que se refiere a la duracin, comenzaremos por la edad adulta, etapa que comprende la organizacin genital de la libido e involucra la capacidad de consumar relaciones sexuales con el sexo opuesto as como la aptitud para cl amor, la amabilidad y la ternura o, en otras palabras, para una madura relacin objetal. Esta etapa, a la que llama de intimidad y distanciamiento versus egocentrismo, ofrece un espectro que va desde la salud hasta la morbosidad. La etapa siguiente es la de la generatividad versus estancamiento. La generatividad tiene que ver can la paternidad, con la produccin y cuidado de la descendencia. Sus fuentes, en realidad, abarcan muchas facetas sublimadas, adecuadas no slo para el cuidado de los hijos propios sino, tambin para la generacin futura. Por esto, los artistas y poetas trabajan no slo para la sociedad de su tiempo, sino, tambin, para la generacin siguiente, es decir para la posteridad.
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Respecto de la edad madura, Erikson propone los conceptos de integridad versus desesperacin y disgusto, que define como la aceptacin de nuestro propio y exclusivo ciclo vital y de las personas que dentro de l han tenido importancia, como algo que ha debido ser as y que no admiti posibilidad alguna de alteracin (pg. 98). Quisiera sealar un concepto que podra ser un corolario o una extrapolacin de la clasificacin de Erikson en cuanto atae a la ancianidad. No s con certeza a qu grupo de edad se refiere Erikson en el rubro edad madura, pero de todos modos, y cualquiera que aqul fuere, existe un concepto importante para la imagen e identidad de la integridad en la vejez. A este concepto lo llamar papel de consultor, con el cual quiero designar, de manera especfica, el rol, la identidad que asume el anciano en la relacin con quienes le rodean, con los ms jvenes, que son los que estadstica y fatalmente conforman la mayora. El papel de consultor implica que la persona de edad. por el hecho de haber vivido y sobrevivido toda una vida, ha medrado en experiencia, prctica, discernimiento, criterio, sabidura, etctera, en virtud de lo cual se halla en condiciones de acudir en ayuda de los dems como filsofo objetivo, por decirlo as. Estas implicaciones no son hechos objetivos, por fuerza, respecto de ninguna persona de edad. La suposicin de que esto es as suele provenir, explcita o implcitamente, del anciano y de quienes lo rodean. Para no tener que abordar el problema que supone emitir un juicio de valor respecto del consejero, aclaremos que no es ste el punto fundamental al que nos referirnos. Para nuestros fines, lo mismo da que el consultor sea bueno o malo, puesto que no se trata de una cuestin de capacidad. Un ejemplo simple y bien conocido de la supuesta identidad del papel de consultor lo constituye que a la persona de edad se le pregunta a qu atribuye su longevidad. A esto se da siempre una respuesta, respuesta que habitualmente corresponde a una consulta de los dems; o sea que se seala una forma de vida que, en la opinin del anciano, y segn sus aos de experiencia, explica cmo ha llegado a vivir tanto, con la esperanza de que los dems puedan, a partir de ese momento, proceder de igual manera y as encontrar el camino hacia una avanzada ancianidad. Respecto del valor de tales respuestas, a veces nos enteramos de absurdidades diametralmente opuestas, como es aconsejar que jams se beba whisky o que se ingiera todo lo que se desee. El quid no estriba en que se d una buena o una mala respuesta, sino en que se solicite tal respuesta y en que se la d. Lo cual queda configurado el papel de consultor de la persona de edad. Otro ejemplo de tal funcin de consultor lo tenernos en la actuacin de Bernard Baruch, el famoso financiero y consejero de presidentes de los E.U.A., quien a los ochenta y tantos aos se sentaba en un banco de plaza de Nueva York a donde concurran grandes y medianas personalidades para consultarlo corno a un orculo acerca de las cuestiones mundiales. En general, la funcin de consultor se acepta y se adjudica a ciertas clases de personas a quienes la sociedad trata, por lo comn, con tal distincin, como por ejemplo a jueces, mdicos, maestros, cientficos y presidentes de directorios En cierto sentido, la etapa de consultor es una prolongacin de la etapa de generacin, pero sin las responsabilidades concomitantes. La preocupacin e inters por los hijos de los dems, sin la correspondiente responsabilidad, es algo que con frecuencia se observa en la relacin de los abuelos con los nietos. No es distinto lo que ocurre con el papel del mdico consultor, quien da su opinin respecto de alguna cuestin profesional, pero deja en manos del mdico consultante la responsabilidad de atender al paciente. La fuerza motivadora de esta funcin de consultor todava no resulta clara. Se trata, empero, de una cuestin que exige mayor estudio para saber si est determinada biolgicamente, si es una consecuencia psicolgica y una posterior evolucin de estados 42
psicolgicos previos, si constituye una ocupacin determinada por lo social, o si es una combinacin de todas esas cosas. Los fundamentos de la funcin de consultor parecen estar dentro de la estructura de la organizacin generadora, lo cual se puede observar en los nios que desempean ese papel, como ocurre cuando el hermano mayor toma a su cargo al menor, lo aconseja y lo orienta. Al parecer, los nios no slo tienen tendencia a practicar los juegos de procreacin, como sucede con las distintas formas del juego sexual, sino, tambin, juegos en que representan roles de generacin y consulta, corno es jugar a la familia. Muy halagado me he sentido al encontrar la confirmacin de mi tesis respecto de la funcin de consultor, en De senectute, de Cicern: La vejez, especialmente cuando es honrosa, ejerce tan grande influencia que vale ms que todos los placeres de la juventud. Cuando la funcin consultora puede desempearse con inteligencia, constituye un factor importante en el envejecimiento feliz. En cambio, cuando no se puede vivir en consonancia con el rol, es posible observar un colapso de la autoestima segn la expresin de Edward Bibring (1953) y pueden seguirse distintas reacciones de depresin. En otras palabras, cuando se alcanza la funcin de consultor, la satisfaccin y el placer que de ello se derivan contribuyen con un factor, entre otros, que le permita a la persona de edad manejar las involuciones fisiolgicas y las regresiones psicolgicas que inevitablemente se presentan. Esto puede significar, de modo especial, una sustitucin de la perdida primaca genital.
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