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Enfrentamento leso medular traumtica

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Sheila Giardini Murta
Universidade Catlica de Gois
Suely Sales Guimares
Universidade de Braslia
Resumo
Este artigo apresenta uma discusso sobre leso medular traumtica conforme a literatura atual, que aponta
quatro grupos de variaveis infuentes no enIrentamento a leso medular: (a) variaveis reIerentes a defcincia,
como gravidade da leso; (b) variaveis inerentes ao proprio organismo, como nivel de instruo e locus de
controle interno; (c) ambiente imediato, como servios de saude e oportunidades de trabalho existentes; e
(d) contexto cultural, como legislao vigente e preconceito social. A literatura sugere que a adaptao bem
sucedida leso medular traumtica est mais associada a recursos ambientais e variveis psicossociais do
que as caracteristicas da leso. As variaveis infuentes no enIrentamento e os Iatores de sucesso no processo
adaptativo a leso permitem sugerir Iocos prioritarios para a reabilitao.
Palavras-chaves: leso medular; reabilitao; enIrentamento; adaptao
Abstract
Coping with traumatic spinal cord injury. This paper presents a discussion on coping with traumatic spinal
cord injury according to the contemporary literature, which points to Iour groups oI infuent variables on
coping with spinal cord injury: (a) variables inherent to the disability, such as injury severity; (b) variables
inherent to the organism itselI, such as education and internal locus oI control; (c) proximal environment,
such as available health services and job access; and (d) cultural context, such as present law and social
prejudice. The literature suggests that well succeeded adaptation to traumatic spinal cord injury is more
related to the environmental resources and psychosocial variables than to the injury characteristics. The
variables aIIecting the coping process and the success adapting to the lesion allow one to suggest priority
Iocus Ior rehabilitation.
Keywords: spinal cord injury; rehabilitation; coping; adaptation
O
processo desenvolvimental de pessoas portadoras de
doenas e condies crnicas tem sido cada vez mais o
foco de interesse de pesquisadores nas reas de psicolo-
gia da saude e psicologia do desenvolvimento. O crescimento no
numero de estudos sobre o tema conseqncia do aumento na
prevalncia destas condies na sociedade moderna onde doen-
as crnicas como cardiopatia, cncer e AIDS, so as principais
causas de morbidade e de mortalidade humana (Straub, 2005).
Os mecanismos de enfrentamento desenvolvidos pelas pes-
soas portadoras de condies crnicas ao longo de seu processo
desenvolvimental um dos principais Iocos de interesse na area.
Dentre as doenas crnicas da modernidade, a leso medular
traumatica umas das condies de maior impacto no desen-
volvimento humano. Esta condio no evolui necessariamente
para o obito, mas limita e demanda completa modifcao no
estilo e nas opes de vida da pessoa acometida.
O surgimento da leso medular abrupto, em decorrncia
de Iraturas, luxaes ou Ierimentos na medula espinhal, que
o orgo responsavel pela regulao das Iunes respiratoria,
circulatoria, excretora, sexual, trmica e a via condutora de esti-
mulos motores e sensitivos aferentes e eferentes entre a periferia
e o encIalo (Baker & Cardenas, 1996). As principais causas da
leso medular traumatica so acidentes automobilisticos, Ieri-
mentos por arma de Iogo, quedas ou acidentes em mergulho. A
agresso traumatica resulta em seco ou dilacerao parcial ou
completa dos Ieixes nervosos da medula espinhal, implicando
perdas sensoriais, motoras, sexuais, descontrole dos esIincteres
da bexiga e do intestino e complicaes potenciais nas Iunes
respiratoria, trmica e circulatoria, espasticidade e dor (Galvin
& GodIrey, 2001).
As limitaes impostas pela condio diminuem a exposio
do organismo a contingncias de reIoro positivas e aumentam
a possibilidade de sua exposio a contingncias aversivas, com
repercusses importantes sobre as relaes Iamiliares, aIetivas,
sociais e ocupacionais (Kennedy et al., 2000).
No inicio do sculo XX, cerca de 95 das pessoas com leso
Estudos de Psicologia 2007, 12(1), 57-63
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medular ocorrida em guerras morriam em poucas semanas devi-
do a inIeces do trato urinario e ulceras de decubito. Embora
a expectativa de vida atual ainda seja mais baixa do que a da
populao geral, a taxa de mortalidade decresceu drasticamente
apos a II Grande Guerra, de 30 nos anos 60, para 15 e 6
nas dcadas de 1970 e 1980. Dentre os Iatores responsaveis por
este declinio encontram-se a melhoria dos cuidados de enIer-
magem e manejo mdico de emergncia, o desenvolvimento de
antibioticos, o avano da tecnologia biomdica e o conseqente
aprimoramento das unidades de tratamento da leso medular, o
treinamento da equipe de reabilitao especializada e o acom-
panhamento mdico regular (Hartkopp, Bronnum-Hansen,
Seidenschnur, & Biering-Sorensen, 1997).
At a dcada de 1970, as principais causas de morte da pes-
soa com leso medular eram as complicaes do trato urinario
e da Iuno renal, enquanto na populao geral predominavam
as mortes por problemas cardiovasculares, renais, respiratorios,
suicidio e neoplasias. No inicio dos anos 1980, houve uma
diminuio relativa de obitos por causas renais e aumento rela-
tivo de obitos por suicidio, doena hepatica e abuso de alcool,
diminuindo assim as causas biomdicas e aumentando as causas
de natureza psicossocial (Freed, 1994).
Krause e Kjorsvig (1992) conduziram um estudo prospecti-
vo ao longo de quatro anos para identifcar variaveis preditoras
de sobrevivncia e mortalidade entre portadores de leso medular
e encontraram que os sobreviventes (a) eram social e profssio-
nalmente ativos; (b) apresentavam baixos niveis de dependncia,
solido e depresso; e (c) relatavam poucos problemas com
acessibilidade, recreao, preconceito e estresse emocional. Os
autores concluiram que variaveis psicossociais so melhores pre-
ditoras de sobrevivncia do que variaveis mdicas. A importncia
dessas variveis psicossociais e de estilo de vida para o aumento
da longevidade entre portadores de leso medular evidncia de
que o modo como o individuo administra as demandas impostas
pela leso crucial para a sua saude.
Esta reviso aborda o processo de enfrentamento da pessoa
leso medular traumtica e as variveis preditoras do enfrenta-
mento bem sucedido para o processo de reabilitao, incluindo
desde variaveis inerentes a leso at aquelas relativas ao ambiente
social e cultural. Foram consultadas as bases de dados Psyclit e
Medline, incluindo publicaes em revistas cientifcas entre os
anos de 1984 e 2004. Foram incluidos estudos que atendiam aos
critrios: (a) publicao em ingls ou portugus; (b) com Ioco em
adaptao, enIrentamento ou ajustamento; (c) a leso medular
traumatica; (d) em adultos. Os artigos Ioram analisados com
vistas a identifcao de variaveis relevantes no enIrentamento
a leso medular traumatica e Ioram categorizados conIorme as
seguintes categorias tematicas: Iatores inerentes a defcincia,
Iatores relativos a pessoa, ambiente imediato e contexto cultural
amplo. Estas categorias Ioram baseadas no sistema de categorias
proposto por Vash (1988). Os estudos classifcados em cada uma
destas categorias sero apresentados e discutidos a seguir, apos
breve defnio do conceito de enIrentamento.
Enfrentamento a leso meaular. aehnio e variaveis
relevantes
O modo pelo qual a pessoa com leso medular enfrenta as
limitaes impostas pela defcincia e se adapta aos diversos
papis sociais tem sido considerado o principal Ioco da pesquisa
psicologica junto a esta populao (Galvin & GodIrey, 2001;
Kennedy et al., 2000). O construto enfrentamento (coping) tem
sido amplamente empregado em psicologia, particularmente em
psicologia da saude, reIerindo-se ao modo como o individuo
administra uma situao adversa ou estressora. Grande parte
das pesquisas atuais sobre enIrentamento utiliza o modelo con-
ceitual de Lazarus e Folkman (1984), que defne enIrentamento
como 'os esIoros cognitivos e comportamentais em constante
mudana usados para manejar demandas especifcas internas
e/ou externas que so avaliadas como sobrecarregando ou
excedendo os recursos da pessoa (p. 141). Lazarus e Folkman
(1984) classifcam o padro de enIrentamento como 'Iocado
no problema e 'Iocado na emoo. O primeiro tipo consiste
no uso de estratgias que visam remover o evento ameaador
ou reduzir o seu impacto, enquanto o segundo consiste no uso
de estratgias que visam reduzir as emoes provocadas pelo
evento ameaador. A literatura especializada sobre enIrentamento
a leso medular (Livneh, 2000) indica que a adaptao bem su-
cedida a esta condio esta positivamente associada a adoo de
estratgias Iocadas no problema, como busca de suporte social
e percepo de controle sobre a propria saude, e negativamente
associada ao uso e abuso de drogas e alcool.
Como o enIrentamento um processo que ocorre na inte-
rao da pessoa com seu ambiente, um mesmo individuo pode
adotar diIerentes estratgias de enIrentamento em situaes
diferentes e sob diferentes demandas, a depender dos recursos
individuais e ambientais disponiveis. O consumo de alcool e
drogas ilicitas um exemplo de estratgia de enIrentamento
Iocada na emoo que aparece com relativa Ireqncia apos a
leso, provavelmente por ser de Iacil acesso. Young, Rintala,
Rossi, Hart e Fuhrer (1995) investigaram a prevalncia de uso e
abuso de alcool e maconha entre 123 pessoas com leso medular
e encontraram uma prevalncia do uso de alcool de 59 e do
uso de maconha de 16, menores do que o uso na populao
geral, mas o abuso de alcool Ioi de 21, prevalncia maior do
que na populao geral. O abuso de alcool Ioi correlacionado a
percepo de saude defcitaria, depresso e estresse. O uso de
maconha Ioi correlacionado a idade jovem na ocasio da leso,
idade jovem na ocasio do estudo, depresso e estresse.
As variaveis infuentes no enIrentamento a leso medular
podem ser reunidas em quatro grupos principais: (a) Iatores
inerentes a defcincia, como gravidade da leso; (b) Iatores
relativos a pessoa, como nivel de instruo e locus de controle
interno; (c) ambiente imediato, como servio de saude e opor-
tunidades de trabalho existentes e (d) contexto cultural amplo,
como legislao em vigor e preconceito social (Vash, 1988).
Fatores inerentes leso
Pessoas com leso medular na regio cervical da coluna
(tetraplgicos) com seco completa da medula so os mais
aIetados pela leso, ao passo que aqueles lesionados em regies
mais baixas (paraplgicos) e de modo incompleto so os que
experimentam menos seqelas. As seqelas resultam em graus
distintos de incontrolabilidade sobre o ambiente externo, com
prejuizo para a locomoo, a excreo, a sensibilidade e at
S.G.Murta & S.S.Guimares
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mesmo a respirao quando a leso na regio cervical.
A Ialta de controle do organismo sobre suas Iunes basicas
difculta o acesso a reIoradores ambientais e aumenta a proba-
bilidade de ocorrncia da depresso. De acordo com Seligman
(1977), a experincia com eventos incontrolaveis (a) prejudica
a motivao para iniciar comportamentos que controlam outros
eventos, (b) distorce a percepo de controle sobre os eventos,
difcultando a percepo de sucesso real e (c) produz respostas
emocionais negativas como medo e depresso. Estas respostas
emocionais ocorrem quando o individuo exposto a situaes
aversivas repetitivas, nas quais suas iniciativas so insufcientes
para remover ou amenizar o evento estressor, isto , seu compor-
tamento no termina nem reduz o evento aversivo. Dessa Iorma,
as caracteristicas da leso, que podem produzir maior ou menor
dependncia, aIetaro diretamente as chances do individuo aco-
metido experimentar eventualmente estados depressivos.
Sentimentos de desamparo e Ialta de controle sobre a propria
vida so tambm experincias descritas por portadores de leso
medular. Craig, Hancock e Chang (1994) investigaram os eIeitos
da leso medular sobre as percepes de controle, auto-estima e
estilo de enfrentamento de pessoas com leso medular e de pes-
soas fsicamente normais em quatro ocasies durante dois anos.
Os resultados mostraram que o grupo portador de leso medular
percebia sua vida como externamente controlada, apresentava
menor auto-estima e mais desamparo e desesperana do que o
grupo fsicamente normal.
Outro Ioco de insatisIao com a vida e Iacilitador da
depresso nesta clientela so as difculdades de mobilidade.
Tate, Forchheimer, Maynard e Dijkers (1994) encontraram
Iorte associao entre a depresso e dependncia Iisica, alm
de dependncia fnanceira, idade mais jovem, estado civil de
solteiro, sexo masculino e sentimentos de inabilidade para
participar de relaes sociais. Fuhrer, Rintala, Hart, Clearman
e Young (1993) investigando o mesmo tema encontraram um
indice maior de satisIao de vida relacionado a mobilidade,
integrao social, ocupao, suporte social, locus de controle
interno e saude auto-avaliada. Os autores concluiram que a
satisIao de vida mais relacionada aos papis sociais do que
ao prejuizo Iisico ou inabilidade. Estes achados indicam que as
seqelas motoras resultantes da leso esto associadas a maior
depresso e menor satisIao com a vida. Outras variaveis que
predizem o ajustamento emocional desta populao so relativas
ao individuo e seu ambiente.
Fatores relativos pessoa
Caracteristicas individuais infuentes no enIrentamento e
adaptao a leso incluem variaveis demografcas como idade,
gnero e nivel de instruo, e psicossociais como caracteristicas
de personalidade. A idade ou Iase do desenvolvimento em que
a doena crnica ocorre uma variavel importante no processo
de enIrentamento e adaptao porque seleciona ou direciona as
experincias vividas pelo portador dessa condio (Stensman,
1994). Adultos que soIreram a leso medular na inIncia, por
exemplo, apresentam menos problemas de adaptao, do que pes-
soas que adquiriram a leso durante a Iase adulta (Sammallahti,
Kannisto, & Aalberg, 1996). E possivel que seja mais Iacil para a
pessoa portadora da leso desde criana desenvolver o repertorio
comportamental do adulto, do que o adulto que sofre a leso
substituir um repertorio ja estabelecido por outro equivalente,
sob o impacto da limitao. Enquanto a criana aprende a lidar
com o proprio corpo e com o meio externo ja com as limitaes
Iisicas presentes, o adulto que soIre a leso tardiamente precisa
desenvolver novos mecanismos para realizar atividades antes
realizadas sem difculdades.
Estudos que investigam a relao entre locus de controle in-
terno, externo e enIrentamento tm relacionado locus de controle
externo com maior estresse. Individuos portadores de leso me-
dular traumtica que se culpam pelo acidente causador da leso
relatam maior satisIao de vida do que individuos que culpam
agentes externos pelo acidente (Sholomskas, Steil, & Plummer,
1990). Quando um individuo percebe que seu comportamento
aIeta seu estado de saude e qualidade de vida mais provavel
que ele se engaje em aes de auto-cuidado a saude (Dela Coleta,
2004) e em estratgias saudaveis de enIrentamento, como busca
de suporte social, experincias de lazer e de trabalho.
Fatores relativos ao ambiente imediato
Os fatores relativos ao ambiente imediato compreendem su-
porte social, trabalho e servios de saude. Suporte social tem sido
considerado um forte preditor do enfrentamento bem sucedido
a leso medular. Rintala, Young, Spencer e Bates (1996) elen-
caram trs tipos de suporte social relevantes: (a) instrumental,
que consiste no oIerecimento de servios tangiveis; (b) aIetivo
ou demonstrao de preocupao, aIeto e interesse pelo outro;
e (c) cognitivo, que o oIerecimento de inIormao, esclareci-
mento de recursos internos e externos disponiveis ao outro. Ha
indicativos de que a ausncia de suporte social esta associada
a taxas altas de suicidio entre portadores de leso medular (De
Vivo, Black, Richards, & Stover, 1991) e que pessoas inseridas
em rede de apoio social so mais engajadas em atividades ocu-
pacionais (Stambrook et al., 1991) e de lazer (Hutchinson, Loy,
Kleiber, & Datillo, 2003).
A Iamilia nuclear e extensa pode ser a primeira Ionte de
suporte social para o individuo com leso medular, embora a
propria Iamilia tambm necessite de apoio. Para Vash (1988),
o cliente no processo de reabilitao o grupo Iamiliar e no
somente o individuo com defcincia: 'embora somente um
membro da Iamilia possua` a defcincia, todos os membros da
Iamilia so aIetados e, at certo ponto, incapacitados por ela (p.
64). Os horarios, obrigaes, planos para o Iuturo e papis Iami-
liares so alterados em Iuno do acometimento da leso e estas
alteraes assumem caracteristicas diversas conIorme estagio de
desenvolvimento da pessoa acometida. Assim, o individuo adulto
casado vivenciara desafos diIerentes daqueles do adulto no ca-
sado ou do adolescente, cujos papis socio-aIetivo-profssionais
ainda esto sendo defnidos (Caplan & Reidy, 1996). Seja em
uma confgurao Iamiliar ou em outra, a Iamilia tera de apren-
der novas estratgias de enIrentamento Iocadas na soluo de
problemas, sob pena de sofrer desajustes devido ao alto grau de
estresse vivido, especialmente no primeiro ano que se segue
leso (Elliot, Shewchuk, & Richards, 2001).
A aproximao a novas pessoas e o engajamento em rela-
es aIetivas e conjugais apos a leso so infuenciadas pelas
mudanas orgnicas como perdas motoras e sensoriais que
Enfrentamento leso medular
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podem alterar a topografa de respostas aIetivo-sexuais; e pelas
mudanas no ambiente social como preconceito da Iamilia.
Essas mudanas provavelmente contribuem para a diminuio
da auto-aceitao, autoconfana e auto-estima. A cadeira de
rodas associada a imagem corporal e seu uso aliado a catteres
e coletores de urina, pode comprometer a atrao Iisica e dif-
cultar o estabelecimento de relaes de namoro, para as quais
a atrao Iisica considerada o requisito inicial (Vash, 1988).
Estar restrito a posio sentada pode provocar eIeitos desIavo-
raveis a comunicao interpessoal. As mudanas na aparncia,
como atrofa de membros inIeriores, no Iuncionamento sexual,
o descontrole da bexiga e do intestino e a dependncia Iisica
podem prejudicar o inicio ou manuteno de relaes intimas
(Bozzaco, 1993). Diante destas modifcaes supe-se que
o desenvolvimento e a manuteno de relaes aIetivas seja,
pelo menos em parte, uma fonte de estresse para o portador de
leso medular. E provavel que, durante a reabilitao, o ensino
de novas habilidades sociais para iniciar e manter conversao,
por exemplo, sejam uteis para minimizar o estresse e Iavorecer
o estabelecimento de novos vinculos sociais e aIetivos.
Pesquisadores e clinicos tm se ocupado do eIeito das
mudanas associadas a leso medular na qualidade das relaes
aIetivo-sexuais nesta populao. Kreuter, Sullivan e Sisteen
(1994) investigaram como parceiros de lesados medulares vi-
venciam seus relacionamentos aIetivos e sexuais e os principais
preditores psicossociais, comportamentais, Iisicos e demograf-
cos do ajustamento sexual do casal, na perspectiva dos parceiros.
Participaram 49 parceiros de pessoas lesadas, com idade entre
18 a 79 anos, que preencheram um questionario de 80 itens e
a Visual Analogic Scale para qualidade de vida. Os resultados
mostraram que 61 dos parceiros avaliaram positivamente a
qualidade de seus relacionamentos sexuais; 84 consideraram
o relacionamento satisIatorio em geral e 45 avaliaram sua vida
sexual to satisIatoria quanto a que tinham antes do parceiro
soIrer a leso. Os preditores da vida sexual ativa e completa
Ioram satisIao geral de vida, repertorio variado de expresses
sexuais recompensadoras e preocupao sobre o prazer sexual do
parceiro no defciente. Sentimentos de intimidade emocional,
preocupaes mutuas e disponibilidade em engajar em atividades
sexuais variadas parecem ser mais importantes para a satisIao
na vida sexual do que aspectos fsiologicos da sexualidade.
Pressupe-se que a leso medular aIeta diIerentemente
os casamentos realizados antes e apos a leso. Casamentos
realizados antes da leso enIrentariam tareIas diIerenciadas na
adaptao a condio como reajuste de papis e oIerta de suporte
instrumental e emocional na fase aguda da leso por parte do
parceiro no lesado, enquanto casamentos realizados apos a le-
so teriam seu inicio ja com as limitaes estabelecidas e talvez
o parceiro com leso ja adaptado a sua nova condio (Chan,
Lee, & Lieh, 2000). Vash (1988) considera que casamentos pos-
leso tm maior probabilidade de sucesso do que casamentos
pr-leso porque o desgaste emocional da Iase aguda da leso ja
teria sido vivenciado e os parceiros criariam expectativas mais
realistas, visto que as limitaes resultantes da leso ja seriam
conhecidas.
De Vivo, Hawkins, Richards e Go (1995) investigaram a taxa
de divorcio anual entre 622 pessoas com leso medular casadas
quando aconteceu a leso e compararam com a taxa de divorcio
entre pessoas da mesma idade e sexo na populao geral. Foram
documentados 126 divorcios entre portadores de leso, contra 74
na populao geral. Os Iatores associados as taxas mais altas de
divorcio entre os portadores de leso Ioram: gnero masculino,
idade acima de 35 anos, raa negra, ser recasado, leso acima da
regio sacral e grau de instruo no maximo secundario.
Alm das relaes aIetivas, o trabalho pode ser considerado
uma fonte adicional de fortalecimento da auto-estima e auto-
realizao, bem como de outros reIoradores como dinheiro,
prestigio e poder. Para Temkin (1996), o trabalho esta associado
a melhor qualidade de vida e saude Iisica no portador de leso
medular, para quem a auto-realizao profssional Iavorece
a motivao para a pratica de auto-cuidado, que por sua vez
resulta em longevidade e melhor qualidade de vida. O trabalho
ou a impossibilidade de trabalhar pode ser um evento estressor,
considerando as limitaes motoras decorrentes da leso e as
barreiras econmicas como desemprego e barreiras atitudinais,
como rejeio social, presentes em nossa sociedade.
De Vivo e Richards (1992) investigaram a reinsero pro-
fssional do individuo lesado e encontraram que apenas 38,3
de seus participantes eram trabalhadores ativos 12 anos apos a
leso. Os preditores da reinsero profssional dessas pessoas
Ioram: idade jovem, sexo masculino, raa branca, alto nivel
educacional, alta motivao, habilidade Iuncional sufciente e
historia de trabalho anterior a leso. O baixo indice de pessoas
reinseridas encontrado no estudo Ioi atribuido a Ialta de incentivo
econmico, praticas discriminatorias, difculdades de transporte
e barreiras arquitetnicas. Os resultados no mostraram relao
entre o nivel ou extenso da leso e a satisIao de vida. Os auto-
res sugerem que sejam investigados os mtodos de enIrentamento
leso, bem como mediadores, moderadores e facilitadores do
enIrentamento, uma vez que Iatores psicossociais mais do que
Iisicos parecem estar associados a satisIao de vida.
Para investigar a relao entre taxas de emprego antes e apos
a leso, Krause (1992) comparou o status empregaticio de 268
portadores de leso medular, e verifcou que 48 da amostra
estavam trabalhando, enquanto 75 haviam trabalhado em al-
gum momento pos-leso. Os melhores preditores da reinsero
profssional encontrados neste estudo Ioram consistentes com
os achados de De Vivo e Richards (1992), incluindo alto nivel
educacional e ser jovem quando o dado Ioi colhido e quando a
leso ocorreu. O nivel da leso no diIeria signifcativamente
entre empregados e desempregados, exceto pelo Iato de que entre
individuos paraplgicos havia maior incidncia de retorno ao
mesmo trabalho exercido antes da leso do que entre individuos
tetraplgicos.
Gimenes (1985) avaliou o processo de reabilitao de
pessoas paraplgicas, sob o ponto de vista de 108 portadores
de paraplegia e 16 profssionais de reabilitao das cidades de
So Paulo e de Fortaleza. Os resultados apontaram para a baixa
qualidade no servio de reabilitao oIerecido a esses pacientes,
principalmente em relao a acessibilidade, beneIicios trabalhis-
tas, trabalho e recreao. As areas menos problematicas para
reabilitao Ioram a area Iamiliar e a de atitudes sociais. Em
estudo semelhante, Asbeck, Raadsen e Loo (1994), nos Paises
Baixos, encontraram um processo de reabilitao de lesados
S.G.Murta & S.S.Guimares
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medulares substancialmente melhor. Da amostra de 117 parti-
cipantes, 83 estavam trabalhando; 41 exerciam atividades
esportivas; 82 estavam casados e todos podiam optar pela
adaptao da propria casa as suas novas necessidades ou mudar
para uma outra casa mais Iacilmente adaptavel, com subsidios
do governo para a adaptao.
A discrepncia observada entre os resultados obtidos por
Asbeck et al.(1994) e por Gimenes (1985) devem-se, provavel-
mente, aos diIerentes contextos socio-econmicos em que os
estudos ocorreram. Recursos econmicos podem constituir um
Iator decisivo para o acesso a servios de saude e reinsero do
portador de leso medular nos diIerentes papis sociais (Pent- Pent-
land et al., 2002). Os dados de Gimenes (1985) sugerem que
as principais difculdades para a reabilitao do individuo com
leso medular no Brasil decorrem de Iatores sociais, politicos
e econmicos. Apesar das diversidades econmicas e culturais
entre as regies sudeste e nordeste, incluidas no estudo, no
houve diIerena entre os resultados obtidos para as duas popu-
laes quanto as areas mais problematicas. O estudo permite
inIerir que o portador de leso medular nas demais regies do
Pais enIrenta difculdades semelhantes as encontradas nas duas
regies estudadas.
Ferreira e Botom (1984) estudaram os obstaculos a reinser-
o social em uma amostra de 47 pessoas fsicamente defcientes
residentes no Distrito Federal. Os participantes, de ambos os se-
xos, tinham idade entre 15 e 50 anos, eram portadores de seqelas
graves em pelo menos um dos membros e estavam todos fora
do mercado de trabalho. Os principais obstaculos a reinsero
social encontrados Ioram a Ialta de aparelhos de reabilitao
de boa qualidade, de transporte adequado, de aprimoramento
nos servios, diIicil acesso aos servios de reabilitao, de edu-
cao profssionalizante e ao mercado de trabalho. Os autores
concluiram que os Iatores que difcultavam a reinsero social
daqueles pacientes no eram as caracteristicas da defcincia,
mas as caracteristicas da organizao social no pais.
Fatores relativos cultura
As variaveis relativas a cultura incluem legislao regula-
mentadora de acessibilidade, o transporte, a discriminao e o
trabalho do defciente. A acessibilidade ao ambiente Iisico tem
sido considerada o principal problema na reabilitao (Gime-
nes, 1985) e o primeiro enIrentado por pessoas com defcincia
motora no dominio do ambiente circundante (Vash, 1988). A
inacessibilidade tem implicaes sobre a qualidade de vida a
medida que restringe as oportunidades de realizao de ativida-
des prazerosas e importantes para a sobrevivncia. A associao
entre as perdas motoras decorrentes da leso e as barreiras arqui-
tetnicas reduz ainda mais as possibilidades de locomoo do
individuo com leso medular e tornam mais diIiceis a reinsero
social e o enIrentamento a nova condio.
Esta constatao Ioi corroborada por White, Paine-Andrews,
Mathews e Fawcett (1995), que investigaram os eIeitos da
construo de rampas e modifcao do acesso a casa sobre a
Ireqncia de visitas a comunidade entre seis pessoas portadoras
de defcincia Iisica, das quais duas tinham leso medular. A
Ireqncia de visitas semanais a comunidade apos a construo
das rampas foi maior para quatro participantes e levemente
menor para dois. Os autores concluiram que as modifcaes
em barreiras arquitetnicas no ambiente domstico constituem
requisito necessario para a integrao social do defciente Iisico,
embora seja recurso insufciente, porque so necessarias tambm
outras modifcaes no ambiente mais amplo, como acesso a
prdios publicos e transporte.
Apesar das evidncias de que a acessibilidade um problema
para a pessoa defciente, da existncia de leis que regulamentam
o acesso e de propostas tcnicas para a construo de rampas
e banheiros apropriados em locais publicos (Welner, 1994),
as contingncias e barreiras politicas e econmicas vigentes
neste pais desIavorecem a implementao de solues. Assim,
provavel que o portador de leso medular no Brasil tenha que
lidar com estressores adicionais no enIrentamento a defcincia,
quando comparado com o lesado medular de paises ricos, com
melhor distribuio de renda e maior lisura na elaborao e
aplicao das leis.
A legislao brasileira regulamenta a acessibilidade, o
transporte e o trabalho do defciente. Por exemplo, o Art. 37,
inciso VIII da Constituio Federal de 1988 e o Art. 5
o
, par. 2
o
,
da lei 8.112/90, do Regime Juridico dos Servidores Publicos
Civil da Unio, das Autarquias e das Fundaes Publicas Fe-
derais assegura que at 20 das vagas em concursos publicos
sejam reservadas para portadores de defcincia. A discrimina-
o salarial e nos critrios de admisso do trabalhador portador
de defcincia proibida pelo Art. 7, inciso XXXI, da Carta
Magna de 1988. Mesmo assim, o trabalho um dos principais
problemas enIrentados pelo portador de defcincia Iisica e os
limitadores mais reconhecidos para a reinsero ocupacional
incluem o baixo nivel de instruo e de qualifcao do pacien-
te, as difculdades de transporte, as barreiras arquitetnicas e
o preconceito. Alm dessas difculdades, o portador de leso
encontra ainda ambiente Iisico e instrumental de trabalho no
adaptado a suas condies.
Variaveis macrosistmicas so consideradas dimenses
Iundamentais do enIrentamento a defcincia Iisica no Brasil.
Ferreira e Botom (1984) questionam: temos 'pessoas def-
cientes ou comunidades incompetentes? (p. 42). Estes autores
enIatizam que a comunidade no tem Iornecido ao portador de
defcincia Iisica condies basicas para o exercicio de sua auto-
nomia e propem que os estudos e intervenes na area mudem
o Ioco de analise de variaveis intra-individuais psicologicas
ou fsiologicas para variaveis sociais.
&RQVLGHUDo}HVQDLV
Os resultados dos estudos aqui revisados sugerem que o en-
frentamento bem sucedido leso medular traumtica est mais
associado a variveis ambientais e psicossociais do que variveis
Iisicas relativas a leso medular. Condies como acessibilidade
ao espao Iisico, transporte, educao, trabalho, suporte social
e locus de controle interno revelaram-se importantes preditoras
de melhor ajustamento a condio de lesado. Sob esse prisma, o
prejuizo Iisico no em si mesmo um problema, mas pode vir a
ser se o individuo tiver ao seu redor um ambiente Iisico e social
empobrecido e recursos de enIrentamento insufcientes.
Estes achados apontam algumas implicaes para o pro-
Enfrentamento leso medular
62
cesso de reabilitao. A primeira delas que diIerentes classes
de habilidades individuais devem ser ensinadas em servios
de reabilitao hospitalar, incluindo habilidades para cuidar
da saude Iisica, habilidades para estabelecer e manter vinculos
aIetivo-sexuais e habilidades de capacitao profssional, dentre
outras. A segunda implicao que a reabilitao deve incluir
mudanas no somente individuais, mas tambm no grupo Ia-
miliar, porque o suporte social um dos principais preditores de
adaptao bem sucedida a leso medular. Alm da Iamilia, a co-
munidade tambm precisa se modifcar, no sentido de minimizar
barreiras arquitetnicas, Iacilitar o transporte e a reinsero do
doente no mundo do lazer e do trabalho. A terceira implicao
que a reabilitao a leso medular traumatica pressupe o tra-
balho interdisciplinar de profssionais com Iormaes distintas
no campo da saude e tambm de outros agentes sociais, como
associaes de defcientes. Deste modo, a reabilitao deve
comear no ambiente hospitalar e se expandir para alm dos
muros do hospital.
O aprendizado de um novo repertorio de habilidades capazes
de maximizar a independncia do individuo Irente as condies
adversas resultantes da leso medular deveria ser o foco central
do processo de reabilitao. Alm do treino em habilidades
Iisicas e Iuncionais, necessario aprender a lidar com o corpo
modifcado e com as implicaes desta mudana no proprio
repertorio comportamental e daqueles com quem o individuo
convive. Torna-se necessario ao portador da leso reconstruir
sua identidade e encontrar Iormas de enIrentamento e adaptao,
que mantm estreita dependncia de Iatores contextuais, como
habilidades Iuncionais preservadas, recursos pessoais, Iamiliares,
econmicos, comunitarios e culturais. O sucesso deste processo
supe modifcaes tambm politicas e sociais, so passiveis de
serem alcanadas com movimentos sociais organizados e per-
manentes, capazes de tornarem o ambiente menos 'defciente
e as pessoas mais autnomas.
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publicado em 1981)
Nota
1
Este artigo parte da dissertao de mestrado de Sheila Giardini Murta, orientada por Suely Sales Guimares
Sheila Giardini Murta, doutora em Psicologia Social e do Trabalho pela Universidade de Brasilia, proIes-
sora assistente na Universidade Catolica de Goias. Endereo para correspondncia: Universidade Catolica
de Goias; Av. Universitaria, 1069; Caixa-Postal: 086; Goinia, GO; CEP 74605-010. Tel.: (62) 3946-1097.
E-mail: murtacultura.com.br
Suely Sales Guimares, doutora em Psicologia pela University oI Kansas (EUA), pesquisadora associada
na Universidade de Brasilia.
Recebido em 16.Iev.06
Revisado em 26.mar.07
Aceito em 23.abr.07
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