RELACIN DE PADECIMIENTOS SISTMICOS CON PERIODONCIA: DIABETES MELLITUS, SNDROME METABLICO Y PADECIMIENTOS CARDIOVASCULARES. 1. Diabetes mellitus.

Es una enfermedad importante desde el punto de vista periodontal. Es un trastorno metablico caracterizado por una hiperglucemia crnica. La menor produccin de insulina, la disfuncin de esta hormona o la combinacin de ambas produce una incapacidad de la glucosa para transportarse del torrente sanguneo hacia los tejidos, que a su vez produce la hiperglucemia y la glucosuria. La diabetes no controlada (hiperglucemia crnica) se relaciona con complicaciones como enfermedades microvasculares (retinopata, nefropata y/o neuropata), macrovasculares (cardio y cerebrovasculares. El tipo I de diabetes mellitus es la antes llamada diabetes insulinodependiente porque se provoca gracias a una destruccin autoinmune de la s clulas beta del pncreas (en los islotes de Langerhans), produciendo una deficiencia de insulina. La cetosis y el coma suelen ser comunes. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 , antes llamada diabetes mellitus no insulinodependiente, es provocada resistencia perifrica a la accin de la insulina, una deficiencia en la secrecin de esta y una mayor cantidad de glucosa en el hgado. No son comunes el coma y la cetosis. MANIFESTACIONES BUCALES En casos donde la diabetes no est controlada podemos encontrar: Queilosis Sequedad y grietas mucosales Ardor en boca y lengua Menor flujo salival Alteraciones en la flora de la cavidad oral con predominancia de Candida albicans. Mayor ndice de caries Estos cambios no siempre estn presentes y no son signos patognomnicos de la enfermedad. Los individuos con diabetes controlada tienen una respuesta normal del tejido, una denticin con desarrollo normal y una defensa normal contra infecciones y no aumenta la incidencia de caries en ellos. Se han hecho ya varias investigaciones sobre los efectos de la diabetes sobre el periodonto, no se ha llegado a conclusiones definitivas, pero se han descrito tendencias a ciertos cambios como: Tendencia a presentar agrandamiento gingival Plipos gingivales ssiles o pediculados Proliferaciones gingivales polipoides Formacin de abscesos Periodontitis Movilidad dentaria Quiz los cambios ms abruptos producidos por la diabetes NO CONTROLADA sobre el periodonto es la reduccin de los mecanismos de defensa y la susceptibilidad a infecciones, lo cual favorece el avance de una enfermedad periodontal destructiva. Es importante resaltar que la literatura y la experiencia de varios clnicos experimentados indican que la enfermedad periodontal en los pacientes diabticos no sigue un patrn consistente o distintivo. Cabe mencionar que la periodontitis se considera la sexta complicacin de la diabetes. Otro punto a considerar para evaluar el impacto de la diabetes sobre el periodonto es la edad del paciente. Tal parece que la periodontitis en pacientes diabticos tipo I empieza despus de los 12 aos de edad, aumentando conforme es mayor el paciente. Es comn observar gingivitis grave, bolsas profundas, prdida sea rpida y abscesos periodontales frecuentes. Los nios que padecen diabetes tipo I presentan una destruccin severa alrededor de los primeros molares e incisivos. A pesar de que algunos estudios no han demostrado correlacin entre la periodontitis y el estado diabtico, casi todos los estudios bien controlados muestran una mayor prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal. Por otro lado, estudios recientes muestran que la diabetes mal controlada o no controlada se relaciona con una mayor susceptibilidad a padecer infecciones, como la periodontitis.

PATGENOS BACTERIANOS El contenido de glucosa en el lquido crevicular y en la sangre de un paciente diabtico puede cambiar el medio de la flora periodontal, induciendo cambios cualitativos en las bacterias que pueden contribuir al avance y gravedad de la enfermedad periodontal. La flora periodontal que se ha reportado en pacientes con diabetes mellitus tipo I y periodontitis es la siguiente: Capnocytophaga Vibrios anaerbicos Especies de Actinomyces Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Actinobacyllus actinomycetecomitans Bacteriodes pigmentada de negro P. melaninogenica C. rectus

FUNCIN DE LOS POLIMORFONUCLEARES En pacientes con diabetes mal controlada, se altera la funcin de los PMN y los monocitos/macrfagos. Como consecuencia, se disminuye la defensa primaria de los PMN contra los patgenos periodontales y ocurre la proliferacin bacteriana sin dificultad alguna. No se han encontrado alteraciones de la inmunoglobulina A (IgA), G (IgG), o M (IgM) en pacientes diabticos. METABOLISMO MODIFICADO DEL COLGENO Los pacientes con mal control de la diabetes poseen una mayor actividad de la colagenasa. El estado hiperglucmico crnico afecta la sntesis, maduracin y el mantenimiento del colgeno y su matriz extracelular; estas protenas se someten a una glucosilacin no enzimtica que produce productos terminales de la glucacin acumulada (AGE). La formacin de los AGE ocurre en situaciones normales, pero en condiciones diabticas se producen en exceso, afectando adems a otras protenas, otros lpidos y carbohidratos. El colgeno se enlaza de manera cruzada mediante la formacin de AGE, hacindolo menos soluble y dndole menos probabilidades de ser reparado o reemplazado normalmente. Como resultado, el colgeno en los tejidos de pacientes con diabetes no controlada o mal controlada es susceptible a la degradacin y no se renueva eficientemente, por ello se vuelve ms susceptible a la infeccin periodontal. Los AGE contribuyen adems al avance de la enfermedad periodontal. 2. Sndrome metablico.

Es un nombre para un grupo de factores de riesgo que ocurren juntos y aumentan el riesgo de arteriopata coronaria, accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2 . Los dos factores de riesgo ms importantes para el sndrome metablico son: Peso extra alrededor de la parte media y superior del cuerpo (obesidad central). El cuerpo puede describirse como "en forma de manzana". Resistencia a la insulina: el cuerpo usa insulina de manera menos eficiente que lo normal. La insulina se necesita para ayudar a controlar la cantidad de azcar en el cuerpo. Como resultado, se elevan los niveles de grasa y azcar en la sangre.

Otros factores de riesgo abarcan:

Envejecimiento Genes que lo hacen a uno ms propenso a sufrir esta afeccin Cambios hormonales Falta de ejercicio

Las personas con sndrome metablico a menudo tienen otros dos problemas que pueden ya sea causar la afeccin o empeorarla: Coagulacin sangunea excesiva Aumento de los niveles de sustancias en la sangre que son un signo de inflamacin en todo el cuerpo

La informacin epidemiolgica ha demostrado una asociacin entre el los factores que contribuyen al sndrome metablico y la enfermedad periodontal. Algunos factores contribuyen al sndrome metablico y la enfermedad periodontal, independientemente de otros factores de riesgo. Entre los aspectos ms importantes del sndrome metablico asociado con la enfermedad periodontal se destaca la obesidad. Su importancia en la patogenia de la enfermedad periodontal podra estar relacionada con el hecho de que el tejido adiposo produce citocinas inflamatorias, lo que hace que estos individuos sean ms propensos a experimentar condiciones inflamatorias, como lo es la periodontitis. Adems, es posible que las personas obesas no logren un adecuado control de placa debido a sus hbitos alimenticios. 3. Enfermedades cardiovasculares.

La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en los pases desarrollados y ha sido relacionada con las afecciones periodontales. Diversos estudios sugieren que el trastorno periodontal est vinculado al padecimiento cardiovascular y cerebrovascular, ya que las bacterias periodontopatgenas, endotoxinas y citocinas inflamatorias, producto de esta enfermedad, contribuyen al proceso de aterognesis. Cuando existe infeccin e inflamacin, algunas personas presentan una respuesta inmune exagerada y se observan aumentados algunos marcadores sistmicos que pueden incrementar el riesgo de sufrir arteriosclerosis. Se ha demostrado que el vnculo entre la enfermedad periodontal y los padecimientos cardiovasculares puede explicarse por dos mecanismos biolgicos: a) las bacterias provenientes del periodonto pueden entrar en la circulacin y contribuir directamente en la formacin del proceso ateromatoso-trombtico b) los factores sistmicos alteran los procesos inmunoinflamatorios que envuelven tanto a la enfermedad periodontal como a la cardiovascular. Existe evidencia de que la P. gingivalis es capaz de adherirse e invadir las clulas endoteliales. En estudios con animales, produjo arteriosclerosis en aquellos con hipercolesterolemia, lo cual soporta la hiptesis de que la P. gingivalis est involucrada en la gnesis del ateroma. Las bacterias tambin pueden daar indirectamente al endotelio debido a la liberacin directa de lipopolisacridos o endotoxinas a la circulacin. Otro dato interesante es el hallazgo en estudios con animales del Streptococcus sanguis, el cual forma parte de la flora bucal e induce la agregacin plaquetaria; este proceso se encuentra relacionado con la formacin del ateroma. Por estas razones, es importante elaborar una historia clnica completa y conocer los factores de riesgo que presenta cada paciente para padecer diabetes, sndrome metablico, enfermedades cardiovasculares y otras afecciones comunes en estos das. Contando con estos datos, podremos establecer un adecuado plan de Tx, pero, sobre todo, acciones preventivas como profilaxis antibitica antes de realizar procedimientos odontolgicos invasivos y luego de eliminar la causa del problema periodontal. Es de vital importancia destacar con nuestros pacientes la importancia que tiene el cuidado de la salud bucal sobre la salud sistmica.

REFERENCIAS 1. 2. Newman, Takkei, Klokkevold (2010). Carranza. Periodontologa clnica. Mxico, Mc Graw Hill, captulo 17 Relacin entre la enfermedad periodontal y la salud sistmica. Martnez Tllez, J. La enfermedad periodontal como factor de riesgo para el padecimiento cardiovascular. Revista Nacional de Odontologa, Mxico Ao 1/ Vol. I/ 2009