Cad22 - Vigilância em Saúde - Zoonoses

ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
CADERNOS DE
VIGILNCIA EM SADE
Zoonoses
Braslia DF 2009
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica
VIGILNCIA EM SADE
Zoonoses
Srie B. Textos Bsicos de Sade Cadernos de Ateno Bsica, n. 22
Braslia DF 2009
2009 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Cadernos de Ateno Bsica, n. 22 Tiragem: 1 edio 2009 35.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar, sala 655 CEP: 70058-900 Braslia DF Tel.: (61) 3315-2497 Home page: www.saude.gov.br/dab Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Vigilncia em sade : zoonoses / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 228 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos de Ateno Bsica ; n. 22) ISBN 978-85-334-1591-1 1. Zoonoses. 2. Ateno bsica. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616.993
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2009/0167
Ttulos para indexao: Em ingls: Health surveillance: zoonoses Em espanhol: Vigilancia en salud: zoonosis
SUMRIO
APRESENTAO................................................................................................................................................7 1 PAPEL DOS SERVIOS DE ATENO BSICA NA RESPOSTA S EMERGNCIAS EM SADE PBLICA .
E EVENTOS DE POTENCIAL RISCO SANITRIO NACIONAL..................................................................8 2 DOENA DE CHAGAS . .............................................................................................................................13 3 FEBRE AMARELA..........................................................................................................................................46 4 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA..........................................................................................63 5 LEPTOSPIROSE............................................................................................................................................88 6 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS.........................................................................................116 7 RAIVA .........................................................................................................................................................147 referncias.................................................................................................................................................170 anexos..........................................................................................................................................................173 equipe tcnica..........................................................................................................................................225
VIGILNCIA EM SADE: Zoonoses
APRESENTAO
As atividades rotineiras das equipes de Ateno Bsica / Estratgia Sade da Famlia e da Vigilncia em Sade devem ser desenvolvidas visando tornar viveis os princpios e diretrizes de acesso universal e da integralidade do cuidado conforme a necessidade de sade onde a utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, de alocao de recursos e de orientao programtica torna-se de fundamental importncia. A proximidade com a comunidade mantm um canal de comunicao oportuno para a difuso de informaes relativas ao processo sade-doena; as doenas e suas formas de preveno e controle proporcionam um melhor conhecimento sobre os fatores condicionantes e situao de sade e favorecem a participao da populao local na definio de prioridades, na elaborao e na manuteno das aes de controle de agravos a serem desenvolvidas de acordo com as suas especificidades. As atividades de preveno e controle dos agravos apresentados neste caderno so baseadas tanto no controle dos agentes causais, quanto na melhoria das condies sanitrias e de moradia da populao, minimizando sua exposio ao risco. Assim, a integrao de equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia e Vigilncia em Sade pode contribuir visivelmente para o alcance dos objetivos propostos, principalmente no que se refere s atividades de preveno das doenas e manejo ambiental. O xito na manuteno de atividades voltadas ao meio ambiente est diretamente relacionado com o envolvimento da comunidade. Por conhecer a realidade local, as equipes de Ateno Bsica tero maiores subsdios para realizao de diagnstico e investigao dos casos e, por terem como princpio o desenvolvimento de vnculo com a populao e o acompanhamento longitudinal, as equipes podero optar por um projeto teraputico adequado s condies de vida do paciente. As equipes de Ateno Bsica tambm tm um importante papel no desenvolvimento de atividades intersetoriais, em conselhos de sade, em associaes, em grupos de moradores, entre outros dispositivos sociais. Incentivando e ensinando a comunidade a utilizar esses dispositivos, as equipes de sade estaro investindo na transformao da relao dos indivduos com os fatores que propiciam o desenvolvimento de doenas e, alm disso, estaro trabalhando o fortalecimento do conceito de cidadania e a autonomia dos sujeitos para a modificao e melhoria da qualidade de suas vidas. Ministrio da Sade
CADERNOS DE
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MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Ateno Sade / Departamento de Ateno Bsica
1 PAPEL DOS SERVIOS DE ATENO BSICA NA RESPOSTA S EMERGNCIAS EM SADE PBLICA E EVENTOS DE POTENCIAL RISCO SANITRIO NACIONAL
1.1 INTEGRAO VIGILNCIA EM SADE E ATENO BSICA
Servios envolvidos na melhoria das condies de vida e sade da populao, a Vigilncia em Sade e a Ateno Bsica em Sade atuam em diferentes escopos, mas agem integradas dentro de um mesmo objeto de trabalho: a coletividade, dividindo suas atuaes na deteco e resposta a eventos de sade. A Vigilncia em Sade (VS), entendida como uma forma de pensar e agir, tem como objetivo a anlise permanente da situao de sade da populao e a organizao e execuo de prticas de sade adequadas ao enfrentamento dos problemas existentes. A Ateno Bsica (AB), como primeiro nvel de ateno do Sistema nico de Sade (SUS), caracteriza-se por um conjunto de aes, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e visa manuteno da sade. Deve ser desenvolvida por equipes multiprofissionais, de maneira a promover responsabilidade sanitria sobre as diferentes comunidades adstritas a territrios bem delimitados. Um mesmo cidado, em dado momento da sua vida, pode ser alvo das aes de ambos os servios. A paciente que hoje faz seu pr-natal sob orientao da Estratgia de Sade da Famlia na unidade bsica de sade pode ser aquela que deixa de contabilizar as estatsticas de bito materno. O caso de tuberculose ou meningite que foi oportunamente identificado pelos agentes comunitrios de sade desencadear as respostas necessrias tanto no segmento de vigilncia em sade quanto na promoo, preveno e assistncia sade. Assim, prejudicial que se pense em dissociar as atividades de ambos os segmentos, que, apesar de independentes, seguem integrados numa finalidade comum. Alm dos eventos de sade enfrentados na rotina desses servios, novos desafios se apresentam como surtos e epidemias, ou na forma de doenas desconhecidas, emergentes ou reemergentes. O objetivo deste captulo dar conhecimento a todos os profissionais de sade, principalmente os da Ateno Primria, referentes ao processo de deteco, notificao, monitoramento e resposta em emergncias em sade pblica e outros eventos de potencial risco sanitrio nacional e internacional.
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1.2 NOVOS DESAFIOS SADE PBLICA

Nos ltimos anos, a ocorrncia de surtos e epidemias por doenas emergentes ou reemergentes obrigou a comunidade internacional a pensar numa nova lgica de organizao dos servios de sade visando o aprimoramento da capacidade de deteco e resposta a eventos sanitrios de grande magnitude e repercusso internacional.
Entre os fatores que contriburam para essa mudana esto a presso demogrfica, as mudanas no comportamento social e as alteraes ambientais. Outro fator importante foi a globalizao, que, integrando pases, aumentou a circulao de pessoas e mercadorias entre estes e, consequentemente, levou ao compartilhamento de doenas capazes de provocar graves problemas de ordem econmica, social, poltica e de sade. Nenhum pas capaz de enfrentar isoladamente problemas de sade como SARS (sndrome aguda respiratria grave) e Influenza A (H1N1), entre outros. Como iniciativa de resposta a esses desafios e embasada nas diretrizes do Regulamento Sanitrio Internacional, a OMS, ento, constituiu a Rede Global de Alerta e Resposta a Surtos, da sigla em ingls GOARN, Global Outbreak Alert and Response Network, num esforo de promover a cooperao e o aprimoramento da capacidade de resposta dos servios de vigilncia em sade dos pas ativa brasileira de aperfeioamento dos servios da vigilncia em sade do Sistema nico de Sade (SUS) e da sua capacidade de respostas frente s emergncias epidemiolgicas, em mbito nacional e internacional, a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS) tem, no CIEVS (Centro de Informaes Estratgicas e Respostas em Vigilncia em Sade), o seu ponto focal para manejo de crises agudas. Paralelamente, vem constituindo a Rede Nacional de Alerta e Resposta s Emergncias em Sade Pblica Rede Cievs, com representantes de todas as esferas de governo e todas as Unidades Federadas, alm de Centros de Pesquisa e Diagnstico de referncia nacional. O objetivo do Cievs e da Rede Cievs desenvolver atividades de manejo de crises agudas, incluindo o monitoramento de situaes sentinelas e apoio para oportuna e efetiva resposta das emergncias epidemiolgicas de relevncia nacional, por meio das Equipes de Respostas Rpidas, sendo elemento facilitador na formulao de respostas oportunas e integradas nas diferentes esferas de gesto do SUS. Para isso, estabelece mecanismo para identificar emergncias epidemiolgicas, de modo contnuo e sistemtico, por meio de notificao telefnica (Disque-Notifica: 0800 644 66 45), eletrnica (E-notifica: notifica@saude.gov.br) e minerao de informaes nos principais meios de comunicao (Clipping Cievs), esses mecanismos j existiam, mas como CIEVS ficaram institucionalizados e centralizados, requisito bsico na estruturao dos servios para situaes de emergncias. Nesse escopo, dada a sua capilaridade de insero, principalmente nas populaes menos abastadas, no contexto da vigilncia em sade, os servios de Ateno Bsica inserem-se tanto como promotores das aes de preveno e controle das doenas transmissveis local privilegiado para o desenvolvimento da vigilncia epidemiolgica, quanto como elementos responsveis pela identificao de novas situaes e potenciais ameaas sanitrias nacionais. Essa ltima prtica deve a curto prazo estar inserida cotidianamente nas rotinas das equipes de sade de Ateno Bsica de forma que gradativamente impactem sobre os principais indicadores de sade, mudando a realidade e a qualidade de vida das populaes.
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1.3 OBJETIVOS DA REDE CIEVS

Identificar emergncias epidemiolgicas, de modo contnuo e sistemtico, por meio de notificao telefnica (Disque-Notifica), eletrnica (e-Notifica) e minerao de informaes nos principais meios de comunicao (Clipping Cievs); Aperfeioar os mecanismos de triagem, verificao e anlise das notificaes para identificar e responder s emergncias epidemiolgicas;
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Fortalecer a articulao entre as trs esferas de gesto do SUS na resposta coordenada s emergncias; Prestar apoio tcnico, presencial e/ou virtual nas respostas s emergncias em sade pblica; Coletar, consolidar, monitorar e disseminar as informaes desses eventos entre os gestores e Rede Cievs; Fortalecer a capacitao na resposta s emergncias com estratgias de nvel avanado, intermedirio e bsico.
1.4 MEIOS E FLUXOS DE NOTIFICAO

Neste item so apresentados os mecanismos de recebimento, pelo Cievs, de notificaes e informaes referentes s doenas de notificao imediata. importante no confundir a notificao de possveis emergncias, que visa mobilizao e resposta oportuna e proporcional dos servios de sade, com a notificao aos servios regulares de vigilncia em sade e seus sistemas oficiais de informao, entre eles principalmente o Sistema Nacional de Agravos e Notificao Sinan, do Ministrio da Sade. Um dado evento de sade pode e deve ser notificado a ambas as modalidades de acordo com o preconizado pela portaria que define a Listagem das Doenas de Notificao Compulsria e dos Eventos de Notificao Imediata vigentes. Quem deve notificar ao Cievs Os profissionais e instituies, do setor pblico e privado, relacionados sade, em todo o territrio nacional. Quando notificar ao Cievs Os eventos de notificao imediata, relacionados adiante, devem ser notificados em no mximo 24 horas a partir do momento da suspeita inicial. Como notificar ao CIEVS a) Por meio telefnico: Municipal/Estadual: ao suspeitar de qualquer doena de notificao imediata, o profissional deve comunicar Secretaria Municipal de Sade (SMS), no mximo em 24 horas. Caso a SMS no disponha de estrutura e fluxos para receber as notificaes de emergncias epidemiolgicas dentro desse perodo, principalmente nos fins de semana, feriados e perodo noturno, a notificao dever ser feita Secretaria Estadual de Sade (SES).
Nacional: caso a SMS ou SES no disponha de estrutura para receber as notificaes de emergncias epidemiolgicas, ligue gratuitamente para o Disque-Notifica (0800-644-6645), servio de atendimento telefnico destinado aos profissionais de sade. O atendimento funciona 24 horas por dia durante todos os dias da semana. Ao ligar para o Disque-Notifica, o profissional de sade ser atendido por um tcnico capacitado para receber a notificao de emergncias epidemiolgicas e dar resposta e encaminhamento adequado a cada situao notificada. Reiteramos que esse servio apenas para recebimento de notificaes e no para fornecimento de informaes. Estas devem ser obtidas por meio do Disque-Sade (0800-61-1997). b) Por meio eletrnico: - e-Notifica: (notifica@saude.gov.br): notificao por meio do correio eletrnico (e-mail) do Cievs; - Stio eletrnico (www.saude.gov.br/svs): notificao por meio de acesso direto pgina da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade no espao do Cievs. Por que notificar Segundo a Lei n. 6.259 de 30 de outubro de 1975, os profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como os responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e ensino, tm o dever de comunicar aos gestores do Sistema nico de Sade (SUS) a ocorrncia de casos suspeitos ou confirmados das doenas de notificao compulsria e imediata estabelecidos nos anexos I e II da Portaria n 5, de 21 de fevereiro de 2006 (BRASIL, 2006). O que acontece aps a notificao Toda notificao recebida comunicada imediatamente Secretaria Estadual de Sade e rea tcnica responsvel pelo agravo na SVS/MS. Conforme fluxos estabelecidos, ser analisada a veracidade do evento notificado e sua relevncia, considerando o local de ocorrncia, magnitude e urgncia. Aps esse procedimento, ser definida a necessidade de apoio e/ou participao direta do Ministrio da Sade nas aes de preveno e controle. Todas as aes so realizadas de maneira coordenada e articulada com as diferentes reas do Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, alm de outros rgos e/ou instituies participantes. A partir dessa notificao inicial, aes de cooperao nacional e internacional podem ocorrer dependendo da magnitude e caractersticas do evento, tais como: risco de disperso para outros pases, estados e municpios; risco no trnsito de pessoas e mercadorias (nacional ou internacional); alta repercusso em sade pblica e morbidade ou mortalidade e/ou agravos inusitados ou imprevistos, tais como doenas desconhecidas, emergentes ou reemergentes nas reas de ocorrncia. O que notificar imediatamente ao CIEVS Todos os agravos que constam no Anexo II, da Portaria n 5, de 21 de fevereiro de 2006 (BRASIL, 2006), ou futuras atualizaes destas. So eles considerados como eventos de notificao imediata e sero referidos adiante.
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Durante seu perodo de funcionamento, de maro de 2006 at a data de construo deste documento, quase 700 eventos de diferentes naturezas foram notificados aos Cievs. Deve ser informado se o evento se caracteriza por um caso (suspeito ou confirmado), um surto ou agregados de casos e/ou bitos; epizootias ou morte de animais que possam preceder a ocorrncia de casos em humanos; ou, por fim, outra emergncia em sade (ex. enchentes ou acidentes com material qumico, fsico ou biolgico).
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Classificao do caso I. Caso suspeito ou confirmado de: a) Botulismo b) Carbnculo ou antraz c) Clera d) Febre amarela e) Febre do Nilo Ocidental f) Hantaviroses g) Influenza humana por novo subtipo (pandmico) h) Peste i) Poliomielite j) Raiva humana k) Sarampo, em indivduo com histria de viagem ao exterior nos ltimos 30 (trinta) dias ou de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior l) Sndrome febril ctero-hemorrgica aguda m) Sndrome Respiratria Aguda Grave n) Varola o) Tularemia II. Caso confirmado de: a) Ttano neonatal III. a) b) c) d) e) Surto ou agregao de casos ou de bitos por: Agravos inusitados (doena desconhecida ou mudanas na epidemiologia de doenas conhecidas) 1 Difteria Doena de Chagas aguda Doena meningoccica Influenza humana
de constar na lista de doenas de notificao compulsria. O mesmo se faz quando de notificaes de epizootias ou morte de animais que podem preceder ocorrncia de doenas em humanos: - Epizootias em primatas no humanos - Outras epizootias de importncia epidemiolgica
Se h alterao no padro epidemiolgico de doenas conhecidas, deve-se especificar qual(is) doena(s), independentemente
2 DOENA DE CHAGAS
2.1 APRESENTAO
A doena de Chagas (DC) uma das consequncias da infeco humana pelo protozorio flagelado Trypanosoma cruzi. Na ocorrncia da doena observam-se duas fases clnicas: uma aguda, que pode ou no ser identificada, podendo evoluir para uma fase crnica. No Brasil, atualmente predominam os casos crnicos decorrentes de infeco por via vetorial, com aproximadamente trs milhes de indivduos infectados. No entanto, nos ltimos anos, a ocorrncia de doena de Chagas aguda (DCA) tem sido observada em diferentes estados (Bahia, Cear, Piau, Santa Catarina, So Paulo), com maior frequncia de casos e surtos registrados na Regio da Amaznia Legal (Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Amap, Par, Tocantins). A distribuio espacial da doena limitada primariamente ao continente americano em virtude da distribuio do vetor estar restrito a ele, da tambm denominada de tripanossomase americana. Entretanto, so registrados casos em pases no endmicos por outros mecanismos de transmisso. Os fatores que determinam e condicionam a sua ocorrncia refletem a forma como a populao humana ocupa e explora o ambiente em que vive. Questes como migraes humanas no controladas, degradao ambiental e precariedade de condies socioeconmicas (habitao, educao, entre outras) inseremse nesses fatores. A rea endmica ou, mais precisamente, com risco de transmisso vetorial da doena de Chagas no Pas, conhecida no final dos anos 70, inclua 18 estados com mais de 2.200 municpios, nos quais se comprovou a presena de triatomneos domiciliados. At ento, a Regio Amaznica estava excluda dessa rea de risco em virtude da ausncia de vetores domiciliados. Aes sistematizadas de controle qumico focalizadas nas populaes de Triatoma infestans, principal vetor e estritamente domiciliar no Brasil, foram institudas a partir de 1975 e mantidas em carter regular desde ento e levaram a uma expressiva reduo da presena de T. infestans intradomiciliar e, simultaneamente, da transmisso do T.cruzi ao homem. Associadas a essas aes, mudanas ambientais, maior concentrao da populao em reas urbanas e melhor compreenso da dinmica de transmisso contriburam para o controle e a reorientao das estratgias no Brasil. Atualmente o risco de transmisso da DC depende: 1. Da existncia de espcies de triatomneos autctones; 2. Da presena de mamferos reservatrios de T. cruzi prximos s populaes humanas; 3. Da persistncia de focos residuais de T. infestans, nos estados de Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Bahia.
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Soma-se a esse quadro a emergncia de casos e surtos na Amaznia Legal por transmisso oral, vetorial domiciliar sem colonizao e vetorial extradomiciliar. Com isso, evidenciam-se duas reas geogrficas onde os padres de transmisso so diferenciados: 1. A regio originalmente de risco para a transmisso vetorial, que inclui os estados de Alagoas, Bahia, Cear, Distrito Federal, Gois, Maranho, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Paraba, Pernambuco, Piau, Paran, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Sergipe, So Paulo e Tocantins; 2. A regio da Amaznia Legal, incluindo os estados do Acre, Amazonas, Amap, Rondnia, Roraima, Par, parte do Maranho, do Mato Grosso e do Tocantins.
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2.2 AGENTE ETIOLGICO

A doena causada pelo protozorio Trypanosoma cruzi, caracterizado pela presena de um flagelo. No sangue dos vertebrados, o T. cruzi se apresenta sob a forma de tripomastigota, que extremamente mvel e, nos tecidos, como amastigotas. No tubo digestivo dos insetos vetores, ocorre um ciclo com a transformao do parasito, dando origem s formas infectantes presentes nas fezes do inseto.
2.3 VETORES E RESERVATRIOS

Figura 1: Estdios evolutivos do triatomneo, de ovo a adulto.
A maioria das espcies de triatomneos deposita seus ovos livremente no ambiente, entretanto, algumas espcies possuem substncias adesivas que fazem com que os ovos fiquem aderidos ao substrato. Essa uma caracterstica muito importante, uma vez que ovos aderidos s penas de aves e outros substratos podem ser transportados passivamente por longas distncias, promovendo a disperso da espcie.
A introduo no domiclio de materiais com ovos aderidos (como folhas de palmeiras para cobertura de casas e lenha) pode favorecer o processo de colonizao. A oviposio ocorre entre 10 e 30 dias aps a cpula e o nmero de ovos varia de acordo com a espcie e principalmente em funo do estado nutricional da fmea. Uma fmea fecundada e alimentada pode realizar posturas por todo o seu perodo de vida adulta. Pouco se conhece sobre a biologia dos vetores nos seus ectopos naturais. Muitas espcies so eclticas quanto ao habitat e fonte alimentar, embora algumas sejam bem menos generalistas, como a Caverncola lenti, que habita ocos de rvores e se alimenta de sangue de morcegos, e as espcies do gnero Psammolestes, que ocorrem em ninhos de aves. A maioria das espcies conhecidas vive no meio silvestre, associada a uma diversidade de fauna e flora. importante ter em mente que essa associao a habitats dinmica, ou seja, uma espcie hoje considerada exclusivamente silvestre pode se tornar domiciliada se as condies em que vivem forem alteradas. A maioria das espcies do gnero Rhodnius encontra-se predominantemente associada a palmeiras (Figura 2), enquanto as espcies do gnero Triatoma e Panstrongylus vivem preferencialmente em associao com hospedeiros terrestres. Algumas poucas espcies, ao longo de seu processo evolutivo, adaptaram-se aos domiclios e s estruturas construdas no peridomiclio, como galinheiros e chiqueiros, e tornaram-se mais importantes na transmisso da doena ao homem.
Figura 2: Ectopos naturais de espcies do gnero Rhodnius Palmeiras Mauritia flexuosa (Buriti) e Maximiliana regia (Inaj)
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Fotos: Aldo Valente
Um triatomneo (ninfa ou adulto) que tenha se alimentado em um mamfero (incluindo o homem) infectado com o T. cruzi pode adquirir a infeco, assim permanecendo
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por toda a sua vida. No h transmisso transovariana do T. cruzi, portanto, os ovos no so infectados e os insetos que dele eclodirem permanecero livres de infeco at a primeira ingesto de sangue contaminado. Das 140 espcies de triatomneos conhecidas atualmente, 69 foram identificadas no Brasil e so encontradas em vrios estratos florestais, de todos os biomas. Com a interrupo da transmisso vetorial por Triatoma infestans no Pas, quatro espcies de triatomneos tm especial importncia na transmisso da doena ao homem: T. brasiliensis, Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata e T. sordida.
Figura 3: Vetores Triatoma pseudomaculata Triatoma brasiliensis Panstrongylus megistus
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Triatoma infestans
Triatoma sordida
Fotos: Clber Galvo
Espcies como o T. rubrovaria, no Rio Grande do Sul, e Rhodnius neglectus, em Gois, tm sido encontradas colonizando o domiclio. O T. vitticeps (Rio de Janeiro e Esprito Santo) e o P . lutzi (Cear e Pernambuco) merecem ateno pelas altas taxas de infeco natural. Por sua vez, R. nasutus frequentemente capturado no peridomcilio do Nordeste brasileiro (Cear e Rio Grande do Norte). Na Amaznia, as espcies mais encontradas so R. pictipes, R. robustus, P . geniculatus, P . lignarius e T. maculata.
Figura 4: Reservatrios
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Fotos: Andr Roque
O T. cruzi encontrado nos mais diversos nichos ecolgicos, contribuindo cada tipo de ectopo para formar modalidades distintas de focos naturais da parasitose. Apresenta uma enorme competncia em infectar espcies de hospedeiros. Esse flagelado est amplamente distribudo em todas as regies do Pas, sendo reportado em infeces naturais em cerca de uma centena de espcies de mamferos silvestres e domsticos pertencentes a oito diferentes ordens. Desse modo, como parasita de animais silvestres, podemos encontrar diferentes espcies de mamferos sustentando diferentes ciclos de transmisso, os quais podem estar isolados ou conectados. Esse carter particular e nico para cada localidade. Alguns animais silvestres como quatis, mucuras e tatus aproximam-se das casas, frequentando galinheiros, currais e depsitos na zona rural e periferia das cidades. Em alguns casos, como os morcegos, compartilham ambientes com o homem e animais domsticos. Desse modo, essas espcies podem estar servindo como fonte de infeco aos insetos vetores que ocupam os mesmos habitats dos humanos. Desde os primeiros estudos, o tatu-galinha (Dasypus novemcinctus), amplamente distribudo em toda a Amrica Latina, foi reconhecido como um dos hospedeiros do T. cruzi. Em seus abrigos subterrneos esse mamfero encontrado associado ao
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triatomneo Panstrongylus geniculatus, igualmente infectado com o parasito. Roedores como a paca e o porco-espinho, mucuras e macacos, entre outros mamferos, foram encontrados naturalmente infectados por T. cruzi. O contato do homem com o ambiente silvestre e, portanto, com os ciclos de transmisso desse parasito ocorre em diversas situaes que em geral (mas no necessariamente) so ou foram influenciadas direta ou indiretamente pelo homem. Procurando uma explicao para a emergncia ou reemergncia de parasitoses, os profissionais de sade tentaram identificar as espcies animais que so fontes de infeco para o homem e/ou animais domsticos. Nesses estudos, muitas espcies de mamferos so denominadas reservatrios naturais de parasitos. A continuao desses estudos mostrou que em muitos casos no apenas uma, mas diversas espcies animais poderiam ser apontadas como fonte de infeco do homem em um determinado local. Passou-se a entender que determinados parasitos eram capazes de infectar um nmero grande de espcies de animais e que estas apresentavam diferenas na sua importncia como fonte de infeco para o homem esse o caso do T. cruzi. Ficou claro que em diferentes localidades uma mesma espcie de mamfero pode desempenhar distintos papis na manuteno do parasita na natureza. Mais ainda, comeou-se a entender que cada rea estudada apresentava caractersticas prprias e que variavam no tempo, ou seja, as aes de sade deveriam entender o que se passa em cada local para ento estabelecer a estratgia de atuao. Dentro dessa nova maneira de entender os parasitos e sua transmisso para o homem, o conceito de reservatrio como uma espcie animal que mantm o parasita como portador assintomtico passou a ser considerado ultrapassado na medida em que no reflete a complexidade e temporalidade do ciclo de transmisso. Assim sendo, a definio mais completa de reservatrio at o momento : Reservatrio um sistema ecolgico complexo formado por uma ou mais espcies, responsvel pela manuteno de um parasita na natureza. Esse sistema deve ser consistente e considerado sempre em uma escala espaotemporal nica. Portanto considera-se reservatrio no mais uma espcie animal, mas um sistema ecolgico (formado por uma ou mais espcies) no qual o parasita sobrevive. Esse sistema deve ser duradouro, abundante e incluir uma grande proporo da biomassa de mamferos locais. Pequenos mamferos so modelos adequados para diagnstico ambiental se considerarmos que: (a) so frequentemente apontados como reservatrios de diversos parasitas de carter zoontico; (b) so o grupo de mamferos com maior biomassa em qualquer ectopo silvestre; (c) incluem gneros com comportamento nmade, amplificando a rea de disperso do parasita; so os principais alvos de predao na natureza, possibilitando uma via alternativa (via oral) para disperso dos parasitas; (e) embora silvestres, alguns se adaptam bem presena do homem, o que favorece a formao de um gradiente contnuo de transmisso entre os ambientes silvestre e domstico.
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Por que e como estudar reservatrios A transmisso do T. cruzi para o homem ocorre por meio de um vetor os triatomneos. Porm esses triatomneos apenas transmitem o parasita se estiverem infectados e isso acontece quando eles se alimentam sobre um dos numerosos hospedeiros. Ou seja, se os mamferos de uma determinada rea apresentar altas taxas de infeco por T. cruzi, h probabilidade do vetor se infectar e, portanto, infectar o prximo mamfero (incluindo o homem) do qual ele se alimenta. A identificao do que o reservatrio de um parasito um desafio tanto do ponto de vista terico quanto prtico. No entanto, um ponto fundamental para a definio de medidas que sero adotadas para o controle da transmisso do parasito em questo. Essa tarefa se torna um desafio maior, um quebra-cabea no estudo de um parasita generalista como o Trypanosoma cruzi. Quando se discute reservatrios do T. cruzi, preciso ter em mente que o simples fato de um indivduo ser encontrado naturalmente infectado no quer dizer necessariamente que ele venha a constituir um risco sade de sua populao, de outras espcies. Ainda, o papel que cada espcie de hospedeiro desempenha na disperso e/ou manuteno do parasito pode ser extremamente inconstante devido (a) complexidade dos processos e inter-relaes ecolgicas; e (b) a espantosa velocidade com a qual o homem modifica cada vez mais os ambientes. importante lembrar que um ciclo de transmisso muitas vezes imaginado como nas ilustraes dos livros didticos, unidimensional e linear. No entanto preciso compreend-lo de outro modo, preciso compreender o ciclo do Trypanosoma cruzi como um sistema complexo, varivel e dinmico. Para definir e desenvolver medidas de controle, necessrio conhecer todos os elos da cadeia de transmisso, o que inclui os reservatrios. Como definido anteriormente, a condio de reservatrio difere no tempo e no espao, o que exige estudos locais realizados a partir de metodologia especfica. Um conhecimento incompleto dos elos da cadeia de transmisso j comprometeu o controle de vrias parasitoses no passado. Um olhar abrangente sobre todos os componentes da rede de transmisso vai evitar uma percepo distorcida da realidade e, consequentemente, vai evitar a adoo de medidas de controle insuficientes. A condio de reservatrio dinmica e difere no recorte tempo espacial. classicamente afirmado que gambs so os reservatrios silvestres mais importantes do T. cruzi. Na verdade os gambs podem sim ser excelentes reservatrios, mas isso no acontece em todos os biomas e habitats. De fato o gamb atualmente considerado como uma espcie sinantrpica, muito mais do que silvestre. Considerando como reservatrio do T. cruzi a espcie de mamfero capaz de sustentar, manter o parasito e tambm ser capaz de transmitir esse parasita, ou seja, apresentar alta transmissibilidade para o vetor, h que se conhecer na rea que for o alvo dos estudos os seguintes aspectos:
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1) O conjunto dos mamferos existentes no local: a composio faunstica e abundncia relativa das espcies de mamferos essa informao vai permitir reconhecer o papel que as diferentes espcies desempenham no ciclo de transmisso. Assim: uma espcie de mamfero que apresentar altas prevalncias da infeco por T. cruzi, mas que representar apenas uma pequena parte da fauna de mamferos do local de estudo no representar um risco de infeco muito expressivo. 2) Proceder a identificao correta dos hospedeiros importante saber identificar exatamente a espcie na qual se detectou a infeco por T. cruzi, porque sabido que espcies semelhantes apresentam padres de infeco bem diferentes, a saber: maior ou menor quantidade de parasitas no sangue (parasitemia) e tempo de durao dessa parasitemia. Essas diferenas resultam na maior ou menor possibilidade da infeco do triatomneo que for se alimentar sobre esses animais, ou seja, na sua maior ou menor transmissibilidade. 3) A prevalncia e o perfil da infeco por T. cruzi na populao de hospedeiros como forma de avaliar a infeco e a transmissibilidade, ou seja, quantos animais (de quais espcies) do total esto infectados e quantos animais apresentam muitos parasitos no sangue. Essa informao vai demonstrar quais as espcies de animais que foram expostos infeco e so ou no fontes de infeco para os triatomneos. Assim, mamferos nos quais foram detectados anticorpos certamente foram expostos infeco. Se esses mamferos no apresentarem parasitas no sangue (e isso se observa examinando o sangue entre lmina e lamnula e/ou cultivando o sangue em meio de cultivo), isso sugere que naquele momento estes no so fonte de infeco para os triatomneos. 4) A distribuio regional dos hospedeiros nos distintos habitats do bioma. Essa informao permite avaliar onde est acontecendo a transmisso, ou seja, onde h maior risco de contaminao. Observa-se com frequncia que a transmisso do T. cruzi agregada, no homognea. Podem-se encontrar animais infectados de modo mais localizado em uma determinada rea e no em outra. Portanto, sempre importante examinar um nmero representativo de animais de todos os ambientes representativos das reas que estamos estudando. 5) A prevalncia da infeco entre as distintas subpopulaes de hospedeiros, a saber: machos e fmeas, adultos e jovens. Com essa informao ser possvel determinar se a infeco ainda est acontecendo (caso a infeco pelo T. cruzi seja muito frequente em animais jovens) ou a possibilidade da disperso do parasito. Tomando como exemplo: a) Os marsupiais (mucuras, cassacos, sarigues), que so descritos como animais nmades, no entanto, os machos tm um comportamento nmade muito mais acentuado do que as fmeas. b) Primatas vivem em grupos e so muito territorialistas. Provavelmente as taxas de infeco iro variar entre os grupos, o que dever ser considerado nos estudos desses animais. 6) A dinmica das populaes de hospedeiros no tempo e espao estudos longitudinais.
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7) O isolamento e caracterizao do parasito apenas a caracterizao das subpopulaes do T. cruzi vai permitir rastrear os ciclos de transmisso, ou seja, entender quais os animais esto envolvidos no ciclo de transmisso que inclui o homem. Sempre que possvel deve ser construdo um banco de dados com todas as informaes, para posterior anlise espacial e definio das reas de risco. Animais domsticos Alguns animais domsticos (ces e gatos) podem ser excelentes reservatrios do T. cruzi. Animais domsticos de vida livre podem atuar como elo entre os ciclos de transmisso silvestre e domiciliar. Porcos tambm se infectam com o parasito, mas o seu papel como reservatrio ainda precisa ser mais bem estudado. Do mesmo modo que os mamferos silvestres, a importncia dos animais domsticos como reservatrio varia nos diferentes locais, mas eles esto sempre expostos infeco e esta sempre precede a do homem. Uma proposta que vem sendo feita por profissionais de sade de vrios pases da Amrica Latina utilizar os animais domsticos como sentinela da transmisso do T. cruzi. O que isso? A presena de anticorpos especficos nos animais domsticos em uma determinada rea sinaliza que a transmisso do T. cruzi est acontecendo nas proximidades do homem e que hora de ampliar as aes: aprofundar o estudo dos ciclos de transmisso, incluir um programa de educao em sade e boas prticas e principalmente sensibilizar a populao da rea. Os estratos florestais e seus habitantes
Figura 5: Estratos florestais
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COPA DE RVOREDOSSEL
ARBREO
SUB-BOSQUE
TERRESTRE
TOCAS SOB A TERRA
Fonte: Andr Roque
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2.4 TRANSMISSO
Ciclo de transmisso
Figura 6: Ciclo de Transmisso
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Fonte: WHO/TDR
Formas de transmisso Vetorial: ocorre por meio das fezes dos triatomneos, tambm conhecidos como barbeiros ou chupes. Esses, ao picarem os vertebrados, em geral defecam aps o repasto, eliminando formas infectantes de tripomastigotas metacclicos, que penetram pelo orifcio da picada ou por soluo de continuidade deixada pelo ato de coar; Transfusional/transplante: ocorre pela passagem por transfuso de sangue e/ou hemocomponentes ou transplante de rgos de doadores infectados a receptores sadios; Vertical ou congnita: ocorre pela passagem de parasitas de mulheres infectadas pelo T.cruzi para seus bebs durante a gestao ou o parto; Oral: ocorre pela ingesto de alimentos contaminados com parasitas provenientes de triatomneos infectados ou, ocasionalmente, por secreo das glndulas de cheiro de marsupiais (mucura ou gamb); Acidental: ocorre pelo contato da pele ferida ou de mucosas com material contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomneos, animais contaminados) durante manipulao em laboratrio (acidental), em geral sem o uso adequado de equipamentos de proteo individual. Transmissibilidade: o parasito s se transmite de pessoa a pessoa por meio do sangue, rgos ou placenta. A maioria dos indivduos com infeco pelo T. cruzi alberga o parasito nos tecidos e sangue, durante toda a vida, o que significa que devem ser excludos das doaes de sangue e de rgos.
2.5 PERODO DE INCUBAO

Transmisso vetorial: 4 a 15 dias; Transmisso transfusional: 30 a 40 dias ou mais; Transmisso vertical: pode ser transmitida em qualquer perodo da gestao ou durante o parto; Transmisso oral: 3 a 22 dias;
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2.6 ASPECTOS CLNICOS DA DOENA

Aps a entrada do parasito no organismo, basicamente ocorrem duas etapas fundamentais na infeco humana pelo T. cruzi: I. Fase aguda (inicial): predomina o parasito circulante na corrente sangunea, em quantidades expressivas. As manifestaes de doena febril podem persistir por at 12 semanas. Nessa fase os sinais e sintomas podem desaparecer espontaneamente, evoluindo para a fase crnica, ou progredir para formas agudas graves, que podem levar ao bito. II. Fase crnica: existem raros parasitos circulantes na corrente sangunea. Inicialmente, essa fase assintomtica e sem sinais de comprometimento cardaco e/ou digestivo. Pode apresentar-se como uma das seguintes formas: Forma indeterminada: paciente assintomtico e sem sinais de comprometimento do aparelho circulatrio (clnica, eletrocardiograma e radiografia de trax normais) e do aparelho digestivo (avaliao clnica e radiolgica normais de esfago e clon). Esse quadro poder perdurar por toda a vida da pessoa infectada ou pode evoluir tardiamente para uma das formas a seguir; Forma cardaca: evidncias de acometimento cardaco que, frequentemente, evolui para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficincia cardaca congestiva (ICC). Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crnicos e a maior responsvel pela mortalidade na doena de Chagas crnica; Forma digestiva: evidncias de acometimento do aparelho digestivo que, frequentemente, evolui para megaclon ou megaesfago. Ocorre em cerca de 10% dos casos; Forma associada (cardiodigestiva): ocorrncia concomitante de leses compatveis com as formas cardacas e digestivas. A fase crnica da doena de Chagas (DCC) evolui para bito em cerca de 1% a 10% dos casos estudados e no tratados, especialmente em crianas.
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Transmisso acidental: at aproximadamente 20 dias.
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2.6.1 Manifestaes clnicas da doena de Chagas aguda (DCA)

A manifestao mais caracterstica a febre, sempre presente, usualmente prolongada, constante e no muito elevada (37,5 a 38,5 C), podendo apresentar picos vespertinos ocasionais. Sintomatologia inespecfica Na maioria dos casos aparentes, ocorrem:
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Prostrao, diarreia, vmitos, inapetncia, cefaleia, mialgias, aumento de gnglios linfticos; Manchas vermelhas na pele, de localizao varivel, com ou sem prurido; Crianas menores frequentemente ficam irritadias, com choro fcil e copioso. Sintomatologia especfica caracterizada pela ocorrncia, com incidncia varivel, de uma ou mais manifestaes: Miocardite difusa com vrios graus de severidade; Pericardite, derrame pericrdico, tamponamento cardaco; Cardiomegalia, insuficincia cardaca, derrame pleural. So comumente observados: Edema de face, membros inferiores ou generalizado; Tosse, dispneia, dor torcica, palpitaes, arritmias; Hepatomegalia e/ou esplenomegalia leve a moderada. Sinais de porta de entrada, prprios da transmisso vetorial, como o sinal de Romaa (edema bipalpebral unilateral por reao inflamatria penetrao do parasito na conjuntiva e adjacncias) ou o chagoma de inoculao (leses furunculoides no supurativas em membros, tronco e face, por reao inflamatria penetrao do parasito, que se mostram descamativas aps duas ou trs semanas), so menos frequentes atualmente. Deve-se ressaltar que a picada de um triatomneo pode causar reaes alrgicas locais ou sistmicas sem que isso signifique necessariamente infeco pelo T. cruzi. Em alguns casos por transmisso oral, foram observados sangramento digestivo (hematmese, hematoquezia ou melena) e outros tipos de sinais hemorrgicos concomitantes.
Quadros clnicos graves podem cursar com meningoencefalite, especialmente em lactentes ou em casos de reativao (imunodeprimidos).
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2.6.2 Doena de Chagas por transmisso vertical

Na transmisso vertical (congnita), a maioria dos casos assintomtica. No obstante, podem ocorrer: febre, hepatoesplenomegalia, sinais de cardiopatia aguda ou de comprometimento do sistema nervoso central (SNC), prematuridade ou natimorto. Cabe lembrar que, diante da suspeita ou ocorrncia de caso de DCA congnita, a me deve ser diagnosticada, acompanhada e eventualmente tratada (no durante a gravidez).
2.6.3 Reativao da doena de Chagas na infeco por HIV (vrus da imunodeficincia humana)
Em pacientes imunodeprimidos, como os portadores de neoplasias hematolgicas, os usurios de drogas imunodepressoras ou os coinfectados pelo vrus da Imunodeficincia Humana Adquirida, pode haver reativao da doena de Chagas, que deve ser confirmada por exames parasitolgicos diretos no sangue perifrico, em outros fluidos orgnicos ou em tecidos.
2.7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

A abordagem sindrmica uma estratgia epidemiolgica que se baseia na deteco de um conjunto de manifestaes clnicas comuns a muitas doenas, visando a captar um maior nmero de casos, de forma oportuna, de modo que contribua para a adoo precoce e precisa de medidas de controle. Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como leishmaniose visceral, malria, dengue, febre tifoide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistossomose aguda, coxsakieviroses. Atualmente cabe acrescentar tambm doenas que podem cursar com eventos ctero-hemorrgicos como leptospirose, dengue, febre amarela e outras arboviroses, meningococcemia, sepse, hepatites virais, febre purprica brasileira, hantaviroses e rickettsioses.
2.8 DIAGNSTICO LABORATORIAL 2.8.1 Fase aguda

Para definio do diagnstico laboratorial da fase aguda da doena de Chagas, so considerados critrios parasitolgicos e sorolgicos. O critrio parasitolgico definido pela presena de parasitos circulantes demonstrveis no exame direto do sangue perifrico. Por sua vez, o critrio sorolgico
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baseado na presena de anticorpos antiT. cruzi da classe IgM no sangue perifrico, particularmente quando associada a alteraes clnicas e epidemiolgicas sugestivas. I. Exames parasitolgicos So aqueles em que o parasito observado diretamente pelo analista: Pesquisa a fresco de tripanossomatdeos: a primeira alternativa por ser rpida, simples, custo-efetiva e mais sensvel do que o esfregao corado. O ideal que o paciente esteja febril no ato da coleta ou em coleta posterior a 12-24 horas aps, se a primeira for negativa e a suspeita clnica persistir; Mtodos de concentrao: esses testes apresentam maior sensibilidade e so recomendados quando o teste direto a fresco for negativo. Na presena de sintomas por mais de 30 dias, dever ser o mtodo de primeira escolha. So eles o mtodo de Strout, micro-hematcrito e creme leucocitrio; Lmina corada de gota espessa ou esfregao: embora apresente sensibilidade inferior aos mtodos anteriores, essa tcnica vem sendo largamente utilizada na regio da Amaznia Legal em virtude de sua praticidade e disponibilidade nas aes de diagnstico da malria. II. Exames sorolgicos Tm utilidade complementar aos exames parasitolgicos e devem sempre ser colhidos em casos suspeitos ou confirmados de DCA e enviados ao Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen). As metodologias utilizadas so a hemoaglutinao indireta (HAI), a imunofluorescncia indireta (IFI) e o mtodo imunoenzimtico (Elisa). A reao de fixao de complemento (reao de Guerreiro-Machado) no mais utilizada pelos laboratrios da rede do Sistema nico de Sade. Anticorpos IgG: a confirmao de caso por pesquisa de IgG demanda duas coletas que possibilitam comparar a soroconverso ou a variao de pelo menos dois ttulos sorolgicos (IFI), com intervalo mnimo de 21 dias entre uma coleta e outra; Anticorpos IgM: mtodo recentemente incorporado na rotina de poucos laboratrios no Brasil. Na prtica, recomendam-se que, diante de um caso suspeito de DCA, sejam realizados exames parasitolgicos diretos para leitura imediata, repetidos quantas vezes forem necessrio. Caso resultem negativos ou no possam ser lidos no local da coleta, recomenda-se coleta de sangue total com anticoagulante, para realizar mtodo de concentrao, e de sangue para sorologia, os quais sero enviados para laboratrios de referncia estadual (Lacen) ou nacional (Funed).
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III. Diagnstico molecular O diagnstico molecular da infeco por T. cruzi por meio da reao em cadeia da polimerase Polymerase Chain Reaction (PCR) de uso restrito e realizado por centros colaboradores em carter experimental at que se tenham protocolos definidos e procedimentos operacionais padronizados.
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2.8.2 Fase aguda por transmisso vertical
2.8.3 Fase crnica

I. Exames parasitolgicos Devido parasitemia pouco evidente na fase crnica, os mtodos parasitolgicos convencionais so de baixa sensibilidade, o que implica pouco valor diagnstico. II. Exames sorolgicos O diagnstico na fase crnica essencialmente sorolgico e deve ser realizado utilizando-se um teste de elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta especificidade. Os testes de HAI, IFI e Elisa so os indicados para determinar o diagnstico. Considera-se indivduo infectado na fase crnica aquele que apresenta anticorpos antiT. cruzi da classe IgG, detectados por meio de dois testes sorolgicos de princpios distintos ou com diferentes preparaes antignicas.
2.8.4 Exames complementares

Para a verificao do estado geral dos casos de DCA, em especial dos sistemas usualmente mais acometidos, proposta uma relao de exames laboratoriais complementares para o seguimento dos casos e manejo clnico de eventuais complicaes. Ressalta-se que o incio do tratamento etiolgico independe da realizao de tais exames. I. Hemograma completo com plaquetas: observada leucopenia ou leucocitose discreta, com desvio esquerda, associada linfocitose, bem como eventual anemia hipocrmica e velocidade de eritrossedimentao (VES ou velocidade de hemossedimentao [VHS]) moderadamente aumentada. Em casos graves podem ocorrer plaquetopenia e leucopenia moderadas.
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Em casos suspeitos de transmisso vertical, importante confirmar o diagnstico sorolgico da me. Se for confirmada a infeco materna, exame parasitolgico do recm-nascido deve ser realizado. Se este resultar reagente, a criana deve ser submetida ao tratamento etiolgico imediatamente. Os filhos de mes chagsicas com exame parasitolgico negativo ou sem exame devem retornar seis a nove meses aps o nascimento, a fim de realizarem testes sorolgicos para pesquisa de anticorpos antiT. cruzi da classe IgG. Se a sorologia for no reativa, descarta-se a transmisso vertical. Os casos positivos devem ser tratados, considerando-se a alta prevalncia de cura nessa fase.
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II. Urinlise (EAS): usado para avaliao relativa da funo renal; til para verificar a ocorrncia de sangramento pelas vias urinrias. III. Provas de funo heptica: so importantes marcadores para verificao do acometimento heptico, especialmente em casos de DCA por transmisso oral. As aminotransferases (AST e ALT) frequentemente aparecem elevadas. Bilirrubinas (totais e fraes) tambm podem estar alteradas, com ou sem ictercia visvel. O tempo de protrombina (TAP ou TP) prolongado sugere dano heptico.
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IV. Radiografia de trax: na forma indeterminada e na cardaca e digestiva com pequenas alteraes, a rea cardaca estar normal em quase todos os casos. comum o aumento global da rea cardaca de pequena ou moderada intensidade, evoluindo para um grande aumento (cardiomegalia) na dependncia do grau da cardiopatia chagsica crnica (CCC). Nos casos agudos, a cardiomegalia pode ser decorrente da miocardite ou derrame pericrdico. Os campos pleuropulmonares geralmente esto limpos, podendo ocorrer derrame pleural em casos de insuficincia cardaca congestiva. V. Eletrocardiografia: o eletrocardiograma frequentemente se mantm normal por muitos anos durante o perodo de forma indeterminada. A cardiopatia chagsica crnica envolve a presena de distrbios do ritmo cardaco (extrassstoles ventriculares, fibrilao atrial e outras) e/ou distrbios de conduo (bloqueio completo do ramo direito, bloqueios divisionais do ramo esquerdo, bloqueios atrioventriculares) e as alteraes da repolarizao ventricular, presentes em aproximadamente 50% dos pacientes. VI. Outros exames recomendados Provas de coagulao (TTPA): devem ser realizadas sempre que possvel, especialmente nos casos nos quais haja acometimento heptico importante ou manifestaes hemorrgicas; Endoscopia digestiva alta: indicada em casos de dor epigstrica intensa e refratria ao tratamento especfico, ou na vigncia dos seguintes sinais de alarme: hematmese, melena, vmitos persistentes, disfagia ou anemia; Ecodopplercardiografia: recomendada em casos com comprometimento cardaco clinicamente importante, em razo da elevada frequncia de derrame pericrdico nos casos de DCA e disfuno miocrdica na cardiopatia chagsica crnica; Exame do lquor: deve ser realizado em casos que apresentem sinais e sintomas de meningoencefalite (convulses, torpor ou queda da conscincia ou coma de origem neurolgica). Geralmente aparece limpo, com pequeno aumento de clulas e teor de glicose e protenas normal. Pode-se identificar o parasito por exame direto ou isol-lo mediante cultivo do lquor em meio adequado, do mesmo modo que feito com o sangue.
2.8.5 Forma crnica reativada (reativao na imunodepresso)

A reativao da doena de Chagas que ocorre em situaes de imunodepresso traduz-se, essencialmente, por visualizao do parasito no sangue perifrico, lquor ou outros lquidos corporais. Assim, o diagnstico laboratorial baseia-se na positividade dos testes diretos. A PCR poder ser realizada no lquor em casos de exames diretos negativos. A negatividade dos testes parasitolgicos no exclui a possibilidade de reativao da doena de Chagas. As reaes sorolgicas podem no apresentar reprodutibilidade nesses casos.
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2.8.6 Rede de referncia laboratorial

I. Referncia nacional Fundao Ezequiel Dias Funed/Belo Horizonte/MG. II. Rede de laboratrios de sade pblica Laboratrios Centrais de Sade Pblica Lacen em cada estado, ficando a critrio da Coordenao Geral dos Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB) a escolha dos centros regionais.
2.9 TRATAMENTO 2.9.1 Tratamento de suporte

Afastamento das atividades profissionais, escolares ou desportivas fica a critrio mdico. Dieta livre, evitando-se bebidas alcolicas. A internao hospitalar indicada em casos de maior comprometimento geral, cardiopatia de moderada a grave, quadros hemorrgicos e meningoencefalite.
2.9.2 Tratamento especfico

O Benznidazol a droga disponvel para o tratamento especfico da DC. O Nifurtimox pode ser utilizado como alternativa em casos de intolerncia ao Benznidazol, embora seja um medicamento de difcil obteno. No caso de falha teraputica com uma das drogas, a outra pode ser tentada, apesar de eventual resistncia cruzada. Na fase aguda, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rpido possvel aps a confirmao diagnstica. O tratamento especfico eficaz na maioria dos casos agudos (> 60%) e congnitos (> 95%), apresentando ainda boa eficcia em 50% a 60% de casos crnicos recentes. O tratamento etiolgico tem como objetivos: curar a infeco, prevenir leses orgnicas ou a evoluo delas e diminuir a possibilidade de transmisso do T. cruzi.
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Por esses motivos, recomenda-se o tratamento em crianas e adultos jovens, na forma crnica indeterminada e nas formas cardaca leve e digestiva. Em virtude da toxicidade das drogas disponveis, no recomendado o tratamento durante a gestao, a menos que se trate de caso agudo e grave. O Benznidazol apresentado na forma de comprimidos de 100 mg e deve ser usado em duas ou trs tomadas dirias, por via oral, durante 60 dias. A dose varia de acordo com a idade e o peso do paciente:
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Para crianas, deve-se discutir o melhor esquema e o modo mais aceitvel da administrao, no menor volume possvel, de modo que seja garantida a adeso teraputica. A dose mxima recomendada de Benznidazol de 300 mg/dia. Para adultos com peso acima de 60 kg, deve ser calculada a dose total esperada do medicamento, estendendo-se o tempo de tratamento para alm dos 60 dias, at completar a dose total necessria. O Nifurtimox pode ser encontrado em comprimidos de 120 mg e, de forma semelhante ao outro medicamento (Beznidazol), deve ser usado em duas ou trs tomadas dirias, por via oral, durante 60 a 90 dias. A dose indicada tambm est relacionada idade e peso do paciente:
2.9.3 Onde tratar

O tratamento especfico dos casos leves, sem complicaes e das formas indeterminadas pode ser feito em unidade ambulatorial (Unidade Bsica de Sade, Unidade de Sade da Famlia, Centro de Sade) por mdico generalista que conhea as particularidades do medicamento e da doena de Chagas, sendo referenciados para unidades de sade de maior complexidade os casos que apresentam complicaes, como: cardiopatia aguda grave, sangramento digestivo, intolerncia ou reaes adversas ao Beznidazol (dermopatia grave, neuropatia, leses em mucosa, hipoplasia medular). importante ressaltar que todos os pacientes referenciados estaro sob corresponsabilizao das equipes de Ateno Bsica de Sade de seu territrio de moradia, devendo essas equipes acompanhar e apoiar os pacientes durante tratamento em unidades de referncia.
2.9.4 Intolerncia ao Benznidazol

A intolerncia ao Benznidazol raramente observada em crianas e em pacientes em fase aguda de qualquer faixa etria, sendo mais frequente em adultos na fase crnica; As reaes adversas mais frequentes so a dermopatia e a neuropatia; Distrbios gastrintestinais, como nuseas, vmitos e diarreia, ocorrem em aproximadamente 10% dos casos e devem receber tratamento clnico sintomtico; A neuropatia perifrica ocorre em menos de 1% dos casos, aps a quinta semana de tratamento, sendo indicada a interrupo dele at a melhora dos sintomas. No h vantagens em introduzir o Nifurtimox, que tambm est relacionado a efeitos colaterais neurolgicos; Na ocorrncia de dermopatia de grau leve (<20% dos casos), o tratamento deve ser continuado; naquelas de grau moderado (<5%), recomenda-se interrupo temporria do tratamento, prescrio de anti-histamnicos ou corticoides e reintroduo do tratamento especfico conforme a tolerncia clnica. Nos quadros de grau acentuado (<1%), o tratamento deve ser interrompido e o paciente hospitalizado. O Nifurtimox produz menos efeitos dermatolgicos; Nos casos de aparecimento de ageusia (perda parcial ou total do paladar), que pode ocorrer em menos de 0,5% dos casos, o tratamento deve ser interrompido; A hipoplasia medular no frequente com o uso do Benznidazol (<1%). No entanto, nos pacientes em tratamento, a constatao de leucopenia, granulocitopenia, neutropenia, agranulocitose e/ou plaquetopenia (<50.000 plaquetas/mm3) deve ser indicativa de hipoplasia de medula, devendo o Benznidazol ser suspenso, sem possibilidades de reintroduo. Manter suporte clnico e transferncia imediata do paciente para Centro de Referncia.
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2.9.5 Reativao da doena de Chagas na infeco por HIV

O tratamento especfico convencional est indicado nessas situaes, por um perodo de 60 dias, podendo ser prolongado por at 90 dias na dependncia das condies clnicas do paciente. Teraputica pr-sintomtica em pacientes sem reativao documentada, porm com parasitemia persistentemente elevada, tem sido proposta por alguns autores, embora sejam necessrios longos perodos de seguimento para melhor avaliao da eficcia. Profilaxia secundria, com 2,5 a 5 mg/kg/dia de Benzonidazol trs vezes por semana, est indicada naqueles casos tratados por reativao seguida de remisso clnica e negativao parasitolgica, quando os nveis de linfcitos T CD4+ forem menores que 200 clulas/ mm3. Essa recomendao precisa ser validada em estudos prospectivos.
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2.9.6 Seguimento clnico

Recomenda-se a rotina de avaliaes sugeridas no Consenso Brasileiro em Doena de Chagas (BRASIL, 2005a) para a verificao de cura e o acompanhamento de longo prazo do paciente chagsico tratado.
2.9.7 Critrios de cura
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No existem critrios clnicos que possibilitem definir com exatido a cura de pacientes com DCA. Conforme o critrio sorolgico, a cura a negativao sorolgica, que ocorre, na maioria dos casos, em at cinco anos aps o tratamento. Recomenda-se realizar exames sorolgicos convencionais (IgG) a cada seis meses ou anualmente, por cinco anos, devendose encerrar a pesquisa quando dois exames sucessivos forem no reagentes. Na criana filha de me chagsica, os ttulos sorolgicos de IgG para T. cruzi, ao longo do primeiro ms, so iguais aos da me. No segundo ms, caem dois a trs ttulos, ocorrendo queda progressiva at o quino ms. No sexto ms, a maioria das crianas ter sorologia negativa. Nos raros casos em que a sorologia persiste positiva aps o sexto ms, um ltimo exame aos nove meses de idade dar a cobertura necessria. Caso haja persistncia de positividade, a partir de ento, considera-se caso de DCA congnita, devendo a criana ser tratada. Em gestante ou lactante com diagnstico de DCA ou coinfeco T. cruzi-HIV, recomenda-se no oferecer amamentao no peito em virtude da possibilidade de transmisso por meio do leite ou de fissura mamilar. Em relao s crianas nascidas de mes com diagnstico de DCA ou com coinfeco T. cruzi+HIV, recomendase a pesquisa do parasito at dois meses aps o nascimento (pesquisa direta, xenodiagnstico, hemocultura).
2.10 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Para o adequado desenvolvimento das aes de controle da doena de Chagas, fundamental que as equipes de Ateno Bsica e das equipes de Sade da Famlia incorporem, em seu processo de trabalho, aes de vigilncia que integrem a questo ambiental, envolvendo reservatrios, vetores e a populao humana. Em territrios com a atuao de agentes de controle de edemias e agentes comunitrios de sade, pode-se desenvolver esse trabalho de vigilncia integrado, evitando duplicidade de atividades, com vistas qualificao da ateno sade e potencializao das aes. Em relao aos casos humanos, a vigilncia epidemiolgica da doena de Chagas est centrada na notificao de casos agudos. Na Regio Amaznica, o processo de trabalho tem sido apoiado na estrutura da vigilncia epidemiolgica da malria, por meio da realizao de exames hemoscpicos em pessoas com sndrome febril.
No ano de 2008, o Ministrio da Sade criou o incentivo financeiro para a incluso de microscopistas na rede de apoio diagnstico s equipes de Ateno Bsica em 86 municpios selecionados da Amaznia Legal, conforme a Portaria GM n 2.143, de 9 de outubro de 2008, republicada em 21 de novembro de 2008. Capacitados pelos Lacens, esses profissionais podero desenvolver a tcnica de colorao e leitura para diagnstico parasitolgico direto de doena de Chagas.
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2.10.1 Objetivos
Proceder investigao epidemiolgica de todos os casos agudos, por transmisso vetorial, oral, transfusional, vertical e por transplante de rgos, visando adoo de medidas adequadas de controle; Monitorar a infeco na populao humana, por meio de inquritos sorolgicos peridicos; Monitorar o perfil de morbimortalidade e a carga mdico-social da doena em todas as suas fases; Manter eliminada a transmisso vetorial por T. infestans e sob controle as outras espcies importantes na transmisso humana considerando-se as especificidades regionais; Incorporar aes de vigilncia ambiental oportunas, incluindo os reservatrios, na perspectiva da vigilncia em sade da doena de Chagas.
2.10.2 Definio de caso

I. Caso suspeito de doena de Chagas aguda Pessoa com febre prolongada (> 7 dias) e uma ou mais das seguintes manifestaes clnicas: Edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficincia cardaca), manifestaes hemorrgicas, ictercia, sinal de Romaa ou chagoma de inoculao; e Residente/visitante de rea com ocorrncia de triatomneos ou que tenha sido recentemente transfundido/transplantado ou que tenha ingerido alimento suspeito de contaminao pelo T. cruzi. II. Caso confirmado de doena de Chagas aguda Critrio parasitolgico: T. cruzi circulante no sangue perifrico identificado por exame parasitolgico direto, com ou sem identificao de qualquer sinal ou sintoma;
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Detectar precocemente casos de doena de Chagas com vistas aplicao de medidas de preveno secundria;
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Critrio sorolgico: sorologia positiva com anticorpos da classe IgM antiT. cruzi na presena de evidncias clnicas e epidemiolgicas indicativas de DCA; ou sorologia positiva com anticorpos da classe IgG antiT. cruzi por IFI com alterao na concentrao de IgG de pelo menos trs ttulos em um intervalo mnimo de 21 dias em amostras pareadas; ou soroconverso em amostras pareadas com intervalo mnimo de 21 dias; Critrio clnicoepidemiolgico: exames parasitolgicos negativos e sorolgicos inicialmente no reagentes na presena de quadro febril com manifestaes clnicas compatveis com DCA em pacientes com: 1. Vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA durante surto por transmisso oral; ou 2. Chagoma de inoculao; ou 3. Sinal de Romaa; ou 4. Miocardiopatia aguda aps contato com triatomneo (ex.: ter encontrado barbeiro no interior do domiclio, ter sido picado por barbeiro etc.). Reserva-se o critrio epidemiolgico apenas para subsidiar o tratamento emprico em pacientes hospitalizados. Deve-se insistir na realizao de exames sorolgicos para a confirmao dos casos e, se resultarem continuamente em no reagentes, recomendvel suspender o tratamento especfico. III. Quando h possibilidade de o evento ou surto ter ocorrido por transmisso oral, considera-se: Caso suspeito de transmisso oral: presena de manifestaes clnicas compatveis e ausncia de outras formas provveis de transmisso; Caso provvel de transmisso oral: diagnstico confirmado de DCA por exame parasitolgico direto, com provvel ausncia de outras formas de transmisso e ocorrncia simultnea de mais de um caso com vinculao epidemiolgica (procedncia, hbitos, elementos culturais); Caso confirmado de transmisso oral: caso com diagnstico confirmado de DCA por exame parasitolgico direto, em que se excluram outras vias de transmisso, e com evidncia epidemiolgica de um alimento como fonte de transmisso. IV. Caso confirmado de doena de Chagas congnita Recm-nascido de me com exame parasitolgico positivo ou sorolgico reagente para T. cruzi e que apresente: Exame parasitolgico positivo a partir do nascimento; ou
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Exame sorolgico reagente a partir do sexto ms de nascimento e sem evidncia de infeco por outras formas de transmisso. Deve-se excluir a possibilidade de transmisso por outras formas. V. Caso confirmado de doena de Chagas crnica (DCC): Apesar de no ser um evento de notificao compulsria no Brasil, abaixo so apresentadas as definies de caso para a doena de Chagas crnica no sentido de fortalecer a qualificao da vigilncia de casos agudos. Vale ressaltar que todos os(as) candidatos(as) a doadores de sangue so triados(as) epidemiolgica e sorologicamente pelos servios de hemoterapia quanto doena de Chagas. Para confirmar ou descartar um caso suspeito de DCC pelo critrio sorolgico, necessria a realizao de exame por dois mtodos de princpios distintos. Considerase caso de DCC: ausncia de quadro indicativo de doena febril nos ltimos 60 dias e presena de: Exames sorolgicos reagentes por dois mtodos de princpios distintos (Elisa, HAI ou IFI); ou Xenodiagnstico, hemocultura, histopatolgico ou PCR positivos para T. cruzi. Os casos de doena de Chagas crnica so classificados como: DCC indeterminada: nenhuma manifestao clnica ou alterao compatvel com DC em exames especficos (cardiolgicos, digestivos etc.); DCC cardaca: manifestaes clnicas ou exames compatveis com miocardiopatia chagsica detectados pela eletrocardiografia, ecocardiografia ou radiografias. Alteraes comuns: bloqueios de ramo, extrassstoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardacas, cardiomegalia etc.; DCC digestiva: manifestaes clnicas ou exames radiolgicos contrastados, compatveis com megaesfago ou megaclon; DCC associada: manifestaes clnicas e/ou exames compatveis com miocardiopatia chagsica associadas a megaesfago e/ou megaclon.
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2.10.3 Notificao
Todos os casos de DCA devem ser imediatamente notificados ao Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan (BRASIL, 2006). Os casos de reativao da doena que ocorrem nos quadros de imunodeficincia (HIV) e os casos crnicos no devem ser notificados.
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2.10.4 Fluxos de notificao

A doena de Chagas aguda como agravo de notificao imediata deve ser prontamente notificada a partir dos municpios, via fax, telefone ou e-mail, s Secretarias Estaduais de Sade (com interface das regionais de sade), as quais devero informar o evento imediatamente Secretaria de Vigilncia em Sade, por meio do correio eletrnico notifica@saude.gov.br, ou ao Programa Nacional de Controle de Doena de Chagas, Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, sem prejuzo do registro das notificaes pelos procedimentos rotineiros do Sinan. Os surtos de DCA devero ser tambm notificados ao Cievs. CONTATOS: Centro de Informaes Estratgicas e Vigilncia em Sade (Cievs) Telefone: 0800 644 66 45 Programa Nacional de Controle de Doena de Chagas SVS/MS Telefones: (61) 3213 8163 / 3213 8171 / 3213 8168 Fax: (61) 3213 8184 Para todos os casos de DCA deve ser preenchida a Ficha de Notificao e Investigao de Caso de Doena de Chagas Aguda, do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) e enviada por fax.
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2.10.5 Investigao
A metodologia de investigao de caso de DCA a partir do caso ndice pode ser observada na Figura 7.
Figura 7: Fluxograma de Investigao
Fonte: PNCDCh SVS-MS
Quando ocorre um caso agudo, deve-se sempre solicitar vigilncia epidemiolgica municipal que realize medidas de controle no local provvel de infeco, de acordo com a forma de transmisso: Transmisso vetorial: investigao entomolgica e reservatrios; Transmisso oral: investigao entomolgica, reservatrios e inspeo sanitria para avaliao do alimento contaminado; Transmisso vertical: exames laboratoriais na me e familiares; Transfusional/transplante: inspeo sanitria no hospital ou hemocentro; Transmisso acidental: verificar utilizao apropriada de Equipamentos de Proteo Individual (EPI).
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2.11 MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE

A vigilncia sobre a infeco humana, em funo da pouca ou nenhuma expresso clnica que apresenta na fase aguda inicial e do longo e silencioso curso da enfermidade, justifica-se apenas em algumas situaes especficas: Em reas consideradas indenes; Na preveno secundria, com tratamento quimioterpico especfico na fase de patognese precoce dos casos de infeco recente, quando as drogas disponveis so comprovadamente eficazes; Na transmisso congnita, o que de certo modo uma situao particular de preveno secundria, uma vez que esses casos devem, obrigatoriamente, ser tratados; Na preveno de nvel tercirio, quando se pretenda identificar casos passveis de atuao de equipe multiprofissional visando limitao do dano. O conhecimento do caso clnico um evento raro no perodo patognico inicial. Quando conhecido um caso agudo, muitos outros tero ocorrido. Por outro lado, o caso crnico reflete, do ponto de vista da transmisso, uma situao passada e remota. Apesar da difcil suspeio clnica e, independentemente da inteno de se fazer a busca do infectado chagsico com o propsito de proporcionar assistncia ou instituir medidas de preveno, h fontes de ingresso regular de casos. As fontes que mais frequentemente contribuem para o conhecimento dos casos so: Os bancos de sangue, na triagem de doadores, quase que exclusivamente crnicos;
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Os inquritos soroepidemiolgicos, que, dependendo da populao estudada, em especial do grupo etrio, podem levar identificao de casos agudos e/ou crnicos; A suspeio clnica outra possibilidade e quase sempre implica tambm conhecimento de casos crnicos. Controle
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Considerando a situao epidemiolgica e os nveis de controle alcanados no Pas, distinguem-se duas situaes especficas, quanto s suas peculiaridades na definio dos fatores de risco: I. reas com transmisso domiciliar ainda mantida ou com evidncias de que possa estar ocorrendo, mesmo que focalmente; II. reas com transmisso domiciliar interrompida, distinguindo-se para essa situao: a. Presena residual do vetor; b. Sem deteco do vetor. A colonizao de vetores no domiclio um fator de risco para a ocorrncia da infeco. No caso de espcie(s) j domiciliada(s), as condies que favorecem a domiciliao ou a persistncia da infestao so: As condies fsicas do domiclio (intra e peri) que propiciem abrigo; A qualidade e quantidade de fontes alimentares presentes; O microclima da casa favorvel colonizao; As caractersticas do extradomiclio que influenciam o processo de invaso e colonizao domiciliar so basicamente: A restrio de habitats e de fontes alimentares; O clima e as mudanas climticas; A interferncia do homem no meio silvestre. A transmisso da DC na Amaznia apresenta peculiaridades que obrigam a adoo de um modelo de vigilncia distinto daquele proposto para a rea originalmente de risco da DC no Pas. No h vetores que colonizem o domiclio e, por consequncia, no existe a transmisso domiciliar da infeco ao homem. Os mecanismos de transmisso conhecidos compreendem: I. Transmisso oral; II. Transmisso vetorial extradomiciliar; III. Transmisso vetorial domiciliar ou peridomiciliar sem colonizao do vetor.
Por outro lado, h que considerar que a DC no era reconhecida como problema de sade pblica na regio. Em funo dessas condies e circunstncias, as atividades de vigilncia implantadas na Amaznia Legal so: I. A deteco de casos apoiada na vigilncia de malria, estruturada e exercida de forma extensiva e regular na regio, por meio de busca de febris. Outras fontes de conhecimento de casos podem ser os bancos de sangue, a suspeio clnica e a notificao de casos pela rede de servios de assistncia mdica; III. A investigao de situaes em que h suspeita de domiciliao devido ao encontro de formas imaturas.
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2.12 COMPONENTE EDUCATIVO

As aes de preveno e controle implicam adoo de medidas efetivas que envolva a participao popular, aumente o conhecimento das pessoas e a demanda pela preveno e controle da doena nas reas do municpio onde existem riscos de infestao pelos triatomneos. Com a eliminao da transmisso da doena pela principal espcie domiciliada (T. infestans), a infestao peridomiciliar ganhou importncia e se tornou um desafio no controle de triatomneos. O componente educativo do programa busca a participao comunitria no exerccio de medidas preventivas e notificao dos insetos suspeitos de ser triatomneo. importante o envolvimento das Secretarias Municipais de Educao e supervisores pedaggicos para o estabelecimento das estratgias de envolvimento na rede de ensino fundamental do tema doena de Chagas nas atividades curriculares e extracurriculares para escolares residentes em rea rural. Os agentes comunitrios de sade e os agentes de controle de endemias tm papel fundamental na orientao populao e no envolvimento das Unidades Bsicas de Sade no fluxo de encaminhamento de notificaes de insetos suspeitos. Para tanto indispensvel capacit-los sobre doena de Chagas, abordando noes gerais sobre a doena e vetor; atividades do Programa de Controle da Doena de Chagas no estado, na regio e no municpio e resultados. Devem ser apresentados mostrurios com o ciclo de vida dos triatomneos e um exemplar de cada espcie predominante no municpio, alm de materiais educativos utilizados durante as visitas pelo ACS, que orientem o morador quanto aos cuidados a serem tomados para evitar o contato com triatomneos vetores. Deve ser estabelecido o fluxo para encaminhamento de insetos suspeitos e as formas de preenchimento de fichas de notificao de insetos. As equipes responsveis pela Coordenao de Ateno Bsica ou Ateno Primria no municpio devem realizar treinamentos, capacitaes e atualizaes dos
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II. A identificao de espcies de vetores;
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profissionais da Sade e da Educao para implementao das aes de vigilncia e controle. Orientaes para coleta e encaminhamento de insetos No caso de encontrar triatomneos (barbeiro) no domiclio, devem-se seguir as seguintes orientaes: No se deve peg-los com a mo desprotegida, esmagar, apertar, bater ou danificar o inseto; Para manusear os triatomneos, deve-se proteger a mo com luva ou saco plstico; No caso da utilizao de saco plstico, deve-se de ter o cuidado de no tocar diretamente o inseto; Os insetos devero ser acondicionados em recipientes plsticos, com tampa de rosca para evitar a fuga; Amostras coletadas em diferentes ambiente (quarto, sala, cozinha, anexo ou silvestre) devero ser acondicionadas separadamente em frascos rotulados com as seguintes informaes: data e nome do responsvel pela coleta, local de captura e endereo.
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2.13 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA / SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DA DOENA DE CHAGAS (DC) 2.13.1 Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/ Sade da Famlia
Participar do planejamento, gerenciamento e avaliao das aes desenvolvidas pela equipe de ateno bsica no enfretamento da DC; Definir estratgias de forma articulada com a vigilncia epidemiolgica; Garantir o acompanhamento e continuidade da ateno tanto nos casos suspeitos quanto nos que tenham confirmao diagnstica da DCA; Identificar casos suspeitos; Realizar busca ativa dos casos suspeitos utilizando abordagem sindrmica quando houver febre; Prestar ateno contnua, articulada com os demais nveis de ateno, visando o cuidado longitudinal; Planejar e desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade em relao ao controle da DC em sua rea de abrangncia articulada com a vigilncia epidemiolgica;
Orientar o uso de medidas de proteo individual e coletiva e estimular aes intersetoriais que contribuam para o controle da DC; Notificar casos suspeitos e confirmados, em ficha especfica (ver Anexo); Planejar, contribuir e participar das atividades de educao permanente relacionadas preveno, manejo e tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da DC.
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Desenvolver atividades de vigilncia em sade para a DC em sua microrea; Identificar e encaminhar os casos de febre Unidade Bsica de Sade; Coletar material para o exame de gota espessa dos pacientes sintomticos e encaminh-lo para profissional responsvel para a leitura; Acompanhar os pacientes em tratamento; Orientar o paciente quanto necessidade do tratamento completo e sobre medidas de preveno; Realizar busca ativa de faltosos ao tratamento e s consultas de acompanhamento; Trabalhar de maneira integrada com o agente de controle de endemias (ACE) para a busca ativa de famlias em risco (transmisso vetorial e vertical.
2.13.3 Atribuies do agente de combate a endemias (ACE)

Identificar e encaminhar os insetos coletados para os laboratrios de identificao e taxonomia de triatomneos; Atuar de forma articulada com as equipes de Sade da Famlia e/ou de ACS; Atuar na busca de triatomneos e executar borrifao nas residncias com presena de colnias do inseto; Desenvolver atividades de vigilncia em sade para a DC; Identificar e encaminhar os casos de febre Unidade Bsica de Sade.
2.13.4 Atribuies do microscopista

Trabalhar com segurana e qualidade, utilizando equipamento de proteo individual (EPI), precavendo-se contra efeitos adversos dos produtos; Realizar exames regulares e tomar as vacinas recomendadas; Ajustar equipamentos analticos e de suporte, desenvolvendo manuteno preventiva, calibragem, limpeza e providenciando manuteno corretiva;
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2.13.2 Atribuies do agente comunitrio de sade (ACS)
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Coletar e identificar material biolgico; Receber material biolgico coletado pelos ACS; Realizar exames conforme o protocolo, identificando a parasitemia para a doena de Chagas por meio do exame da gota espessa; Anotar o resultado no boletim de notificao e no livro do laboratrio; Enviar as lminas examinadas para o laboratrio de reviso; Enviar os boletins de notificao para digitao; Trocar informaes tcnicas com a equipe de Ateno Bsica e de vigilncia; Supervisionar as atividades de coleta de exames de gota espessa realizadas pela equipe de ACS; Realizar investigao do caso (UF provvel de infeco; municpio provvel de infeco; localidade provvel de infeco) junto com a ESF e/ou ACS, quando necessria; Administrar o setor: organizando o fluxograma de trabalho juntamente com as equipes de Sade da Famlia e/ou de ACS, gerenciar o estoque de insumos.
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2.13.5 Atribuies do enfermeiro

Realizar consulta de enfermagem conforme protocolos ou outras normas tcnicas estabelecidas pelo Ministrio da Sade, gestor estadual, gestor municipal ou gestor do Distrito Federal, observadas as disposies legais da profisso; Realizar assistncia domiciliar quando necessria; Comunicar ao setor competente os casos de DC. Analisar os casos e planejar intervenes juntamente com sua equipe e equipe da vigilncia em sade; Gerenciar os insumos necessrios para o diagnstico e tratamento adequado dos casos agudos e crnicos; Orientar os auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento ou tratamento supervisionado.
2.13.6 Atribuies do mdico

Diagnosticar e iniciar o tratamento dos casos de DCA, conforme orientaes contidas neste manual; Solicitar os exames complementares conforme rotina e os adicionais quando forem necessrios; Encaminhar, quando necessrio, os casos graves para a unidade de referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento;
Realizar assistncia domiciliar nos casos em que seja necessria; Solicitar exames para contatos de casos de DCA; Orientar os auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento ou tratamento supervisionado.
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2.13.7 Atribuies do auxiliar e do tcnico de enfermagem
Realizar procedimentos regulamentados pelo exerccio de sua profisso; Auxiliar na coleta e encaminhamento de exames, se necessrio; Receber, protocolar os resultados e registrar em pronturio o resultado dos exames; Acolher, dar orientaes e esclarecer dvidas dos pacientes, familiares e comunidade de forma a auxiliar no controle da DC; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o diagnstico e tratamento adequado dos casos agudos e crnicos.
2.13.8 Atribuies da equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico em Sade Bucal (TSB) e auxiliar em Sade Bucal (ASB)
Identificar sinais e sintomas relacionados doena de Chagas e encaminhar os casos suspeitos para consulta mdia ou de enfermagem ficar atento, por exemplo, edema de face; aumento de gnglios linfticos; manchas vermelhas na pele; crianas menores frequentemente ficam irritadas, com choro fcil e copioso, entre outros descritos acima; Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da doena de Chagas; Auxiliar nas orientaes da comunidade no controle da DC.
2.13.9 Atribuies dos profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf)

Identificar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e a comunidade, as atividades, as aes e as prticas para preveno e manejo de casos de DC a serem adotadas em cada uma das reas cobertas;
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Realizar aes de educao em sade no domiclio ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc.), conforme planejamento da equipe;
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Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das aes que contribuam para a preveno de DC, por meio da organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade; Avaliar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e os Conselhos de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno e controle de DC e a medida de seu impacto sobre a situao de sade; Capacitar, orientar e dar suporte s aes dos ACS e ACE; Discutir e refletir permanentemente com as equipes de Sade da Famlia a realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo estratgias de como lidar com as adversidades e potencialidades; Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as equipes de Sade da Famlia; Identificar no territrio, junto com as equipes de Sade da Famlia, valores e normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a presena e/ou exposio de risco para DC; Identificar, articular e disponibilizar com as equipes de Sade da Famlia uma rede de proteo social; Apoiar e desenvolver tcnicas de educao e mobilizao em sade.
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2.14 instrumentos de apoio

Figura 8: Fluxograma para a realizao de testes laboratoriais para doena de Chagas na fase crnica
Quadro 1: Deciso para atendimento de pacientes com DCA
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3 FEBRE AMARELA
3.1 APRESENTAO
A febre amarela uma doena febril aguda, no contagiosa, de curta durao (no mximo 12 dias), que apresenta alta morbidade e letalidade. A infeco pelo vrus da febre amarela causa no homem desde formas leves com sintomatologia febril inespecfica at formas graves com ictercia, albuminria, oligria, manifestaes hemorrgicas, delrio, obnubilao e choque. A letalidade geral varia de 5% a 10%, considerando os casos oligossintomticos, entretanto, entre os casos graves que evoluem com ictercia e hemorragias, pode passar de 50%. Os indivduos mais acometidos so geralmente jovens, do sexo masculino, realizando atividades agropecurias, extrativistas, praticantes do turismo ecolgico e rural das reas de risco onde adentram reas de matas sem vacinao preventiva. A febre amarela no Brasil apresenta uma ocorrncia endmica prioritariamente na Regio Amaznica. No entanto, surtos da doena so registrados esporadicamente quando o vrus encontra um bolso de susceptveis. Na srie histrica de 1982 a 2008 (semana epidemiolgica 34), foram registrados 675 casos com 334 bitos, apresentando uma taxa de letalidade de 49%. Essa doena tem potencial de disseminao e transmisso bastante elevado, por isso importante que a notificao de casos suspeitos seja feita o mais brevemente possvel. A febre amarela compe a lista de doenas de notificao compulsria, Portaria (SVS/MS) n 5, de 21 de fevereiro de 2006, classificada entre as doenas de notificao imediata (ver Anexo A).
Grfico 1: Nmero de casos e taxa de letalidade por febre amarela silvestre. Brasil, 1982-2008
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A partir de 1999, com a observao da ocorrncia concomitante da morte de primatas no humanos (macacos) e casos humanos de febre amarela, o Brasil passou a adotar a vigilncia de epizootias em primatas como evento de alerta para o risco da circulao do vrus da febre amarela. Esse evento classificado como de relevncia epidemiolgica e tambm deve ser notificado ao servio de sade pblica (BRASIL, 2006). A notificao imediata importante, pois a oportunidade do servio de sade poder avaliar a situao e adotar as medidas de vigilncia, preveno e controle, oportunamente. A febre amarela tambm est entre os agravos que devem ser informados aos organismos de sade pblica internacional. O novo Regulamento Sanitrio Internacional (2005) exige tambm notificao rpida Organizao Mundial da Sade sempre que a ocorrncia caracterizar uma ameaa sade pblica com risco de disseminao internacional.
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3.2 Agente Etiolgico

A febre amarela causada por um arbovrus da famlia Flaviviridae, gnero Flavivirus. O termo arbovrus utilizado para classificar os vrus que so transmitidos por artrpodes, como os mosquitos.
Figura 9: Vrus da febre amarela
Fonte: <http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/yellowfever>
O genoma viral consitudo de RNA simples e envolvido por envelope bilipdico e tem cerca de 50 nanmetros de dimetro. Infecta principalmente os macrfagos, clulas de defesa do nosso corpo.
3.3 Transmisso 3.3.1 Vetores e reservatrios

A transmisso da febre amarela ocorre por meio da picada de mosquitos hematfagos infectados. Os mosquitos que participam da transmisso de febre amarela
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so, principalmente, aqueles da famlia Culicidae, dos gneros Aedes, Haemagogus e Sabethes. Na transmisso urbana, o Aedes aegypti o principal vetor e, em ambientes silvestres, os Haemagogus e Sabethes. Os mosquitos, alm de serem transmissores, so os reservatrios do vrus, responsveis pela manuteno da cadeia de transmisso, pois uma vez infectados permanecem transmitindo o vrus por toda a vida.
Figura 10: Vetores da febre amarela: 1 e 2 = vetores silvestres; 2 = vetor urbano
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Hemagogus sp.
Sabethes sp.
Aedes sp.
N. Degalier, IRD, 2001
N. Degalier, IRD, 1988
http://saude.londrina.pr.gov.br/
3.3.2 Modo e perodo de transmisso

O modo de transmisso ocorre a partir de mosquitos, fmeas, que se infectam quando vo se alimentar de sangue de primata (macaco) ou do homem infectado com o vrus da febre amarela. Depois de infectado com o vrus, o mosquito pica uma pessoa saudvel, no vacinada contra a febre amarela, e transmite a doena, sucessivamente durante todo seu perodo de vida. No existe transmisso de uma pessoa para outra diretamente. O sangue dos doentes infectante 24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas at trs a cinco dias aps, tempo que corresponde ao perodo de viremia e de transmisso. No mosquito Aedes aegypti, o perodo de incubao do vrus de 9 a 12 dias, aps o que se mantm infectado por toda a vida.
3.3.3 Ciclos de transmisso da doena

Figura 11: Ciclos da febre amarela
Existem dois ciclos epidemiolgicos distintos da febre amarela, um silvestre e outro urbano. Esse ltimo no ocorre no Brasil desde 1942. No h diferena etiolgica, fisiopatolgica, imunolgica e clnica entre os dois ciclos. A diferena est apenas nos aspectos de localizao geogrfica, tipo de hospedeiro envolvido e participao de diferentes mosquitos transmissores da doena. mosquito O ciclo de transmisso silvestre se processa entre o macaco infectado macaco sadio. Nesse ciclo os primatas so os principais hospedeiros do vrus silvestre da febre amarela e o homem considerado um hospedeiro acidental. Os vetores mais comuns no Brasil so mosquitos silvestres dos gneros Haemagogus e Sabethes. Eles tm hbitos estritamente diurnos e vivem nas copas das rvores, o que facilita o contato com os macacos. Aedes aegypti No ciclo urbano a transmisso se faz entre o homem infectado homem sadio. Nesse ciclo o homem o nico hospedeiro com importncia epidemiolgica. Geralmente, o homem que introduz o vrus numa rea urbana aps se infectar no ambiente silvestre. Ele tem o papel de hospedeiro e, uma vez infectado e em fase de viremia, atua como amplificador e disseminador do vrus para outros mosquitos que podem transmitir para toda a populao susceptvel. O principal vetor o mosquito Aedes aegypti, o mesmo que transmite a dengue.
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3.4 Suscetibilidade e imunidade

A suscetibilidade universal, desconhecendo-se maior ou menor resistncia ao vrus da febre amarela em relao raa, cor ou faixa etria. A infeco confere imunidade permanente. Nas zonas endmicas so comuns as infeces leves e inaparentes. Os filhos de mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante seis meses. A imunidade conferida pela vacina dura em torno de 10 anos.
3.5 Perodo de incubao

Varia entre trs e seis dias aps a picada do mosquito.
3.6 Aspectos clnicos da doena

O quadro clnico tpico caracterizado por manifestaes de insuficincia heptica e renal, tendo em geral apresentao bifsica, com um perodo inicial prodrmico (infeco) e um toxmico, que surge aps uma aparente remisso e, em muitos casos, evolui para bito em aproximadamente uma semana.
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Figura 12: Curso clnico da febre amarela
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A infeco dura cerca de trs dias, tem incio sbito e sintomas gerais como febre, calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostrao, nuseas e vmitos. As formas leves e moderadas no ultrapassam essa fase. Pode ocorrer remisso, que caracterizada pelo declnio da temperatura e diminuio dos sintomas, provocando uma sensao de melhora no paciente. Geralmente dura poucas horas, no mximo um a dois dias. No perodo toxmico reaparece a febre, a diarreia e os vmitos com aspecto de borra de caf. Caracteriza-se pela instalao de quadro de insuficincia hepatorrenal, representado por ictercia, oligria, anria e albuminria, acompanhado de manifestaes hemorrgicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematmese, melena, hematria, sangramentos em locais de puno venosa) e prostrao intensa, alm de comprometimento do sensrio, com obnubilao mental e torpor, com evoluo para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociao pulso-temperatura conhecida como sinal de Faget. O perodo toxmico caracteriza as formas graves da doena. Os anticorpos protetores da classe IgM, em resposta presena do vrus no organismo, comeam a aparecer no sangue em torno do quarto dia de doena e permanecem por cerca de 60 dias, s vezes um pouco mais. Por essa razo, quando so detectados por exame sorolgico especfico, significa que houve uma infeco recente pelo vrus da febre amarela. J os anticorpos da classe IgG so mais tardios, aparecem por volta do stimo dia de doena e permanecem por toda a vida.
3.7 Diagnstico diferencial

Durante os surtos e epidemias, torna-se relativamente fcil diagnosticar a febre amarela, pois geralmente a equipe de sade fica mais atenta para a suspeita clnica dos pacientes que apresentam quadros febris. Entretanto, fora de perodos epidmicos, o diagnstico pode representar um problema, pois o quadro clnico se assemelha ao
de vrias outras enfermidades, tornando-se necessria uma abordagem sindrmica do paciente. O diagnstico das formas leves e moderadas difcil, pois pode ser confundido com outras doenas infecciosas do sistema respiratrio, digestivo ou urinrio. Formas graves com quadro clnico clssico ou fulminante devem ser diferenciadas de malria, leptospirose, febre maculosa, febre hemorrgica da dengue e dos casos fulminantes de hepatite.
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3.8 Diagnstico laboratorial

O diagnstico especfico de cada paciente com suspeita de febre amarela da maior importncia para a vigilncia epidemiolgica, tanto em casos isolados quanto em situaes de surtos. Entretanto, nem sempre possvel realizar exames laboratoriais em todos os casos suspeitos. Quando essa condio acontecer em determinada rea em que outros casos tenham sido comprovados laboratorialmente, pode-se proceder confirmao do caso pelo critrio clnicoepidemiolgico. A interpretao correta do exame laboratorial depende do conhecimento da histria clnica do paciente, portanto, toda amostra enviada ao laboratrio deve ser acompanhada da ficha de investigao epidemiolgica do caso (Anexo D). Alguns exames laboratoriais especficos para diagnosticar casos de febre amarela esto disponveis na rede de laboratrios de sade pblica. Um resumo de como coletar, transportar e armazenar as amostras mostrado no Quadro sobre Coleta e conservao de material para diagnstico de febre amarela, constante no final deste item. Isolamento e identificao viral serve para detectar a presena do vrus no sangue ou em tecidos do paciente ou de macaco doente. A coleta de material para a
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Figura 13: Diagnstico diferencial da febre amarela
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realizao desse exame deve ser feita de acordo com a data do incio dos primeiros sintomas, pois j vimos que o perodo de viremia (perodo em que o vrus circula no sangue perifrico) curto. As amostras de vsceras s podem ser obtidas post mortem, pois se trata de doena hemorrgica grave e condutas invasivas devem ser evitadas. Toda amostra para isolamento viral deve ser mantida em baixa temperatura (ver Quadro 2). Deteco de antgenos virais e/ou cidos nucleicos virais esses testes laboratoriais so usados para identificao da partcula viral isolada dos espcimes clnicos e de lotes de mosquitos. So bastante sensveis e na maioria das vezes selam o diagnstico em situaes em que no possvel faz-lo pelas tcnicas habituais. Geralmente s so realizados nos laboratrios de referncia nacional e/ou regional (Anexo F). Diagnstico histopatolgico realizado a partir de coleta de material post mortem. As leses anatomopatolgicas podem ser encontradas no fgado, rins, bao, corao e linfonodos. As maiores alteraes encontram-se no fgado e rins. Testes sorolgicos so complementares ao isolamento do vrus e utilizados como alternativas ao diagnstico: MAC-Elisa: bastante sensvel e detecta anticorpos especficos da classe IgM, que so os primeiros que aparecem aps a infeco pelo vrus amarlico. A amostra de soro para esse exame deve ser coletada a partir do quinto dia de doena. o teste de eleio para a vigilncia epidemiolgica, por ser sensvel, dispensar coleta de duas amostras e ser realizado em toda a rede de laboratrios. Cabe ressaltar que a vacinao contra a febre amarela tambm induz a formao de anticorpos IgM e, por isso, importante conhecer os antecedentes vacinais do caso suspeito, inclusive a data da ltima dose de vacina recebida; Inibio da hemaglutinao (IH): um teste de converso sorolgica. Quando o paciente sobrevive, podem-se comparar os resultados sorolgicos de duas amostras de soro pareadas, uma coletada na fase aguda da doena e outra na fase de convalescena. Se os ttulos de anticorpos estiverem aumentados quatro vezes ou mais na amostra convalescente em comparao aos ttulos da amostra da fase aguda, conclui-se que houve infeco recente pelo vrus amarlico. Existem outras tcnicas sorolgicas de realizao mais complexa, como fixao de complemento e teste de neutralizao, que esto disponveis apenas nos laboratrios de referncia nacional. Geralmente so utilizadas em casos excepcionais, quando h necessidade de esclarecer dvidas ou complementar um diagnstico duvidoso evidenciado por outra tcnica laboratorial.
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Quadro 2: Coleta e conservao de material para diagnstico de febre amarela
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3.9 Fluxo de amostras

As amostras devem seguir o fluxo estabelecido na rede de sade (vigilncia e Ateno Bsica).
3.10 Tratamento
No existe um tratamento especfico no combate febre amarela. Como os exames diagnsticos da febre amarela demoram em mdia at uma semana, o tratamento de apoio deve ser iniciado em caso de suspeita clnica dessa doena. O tratamento apenas sintomtico com cuidadosa assistncia ao paciente, que, sob hospitalizao, deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos e perdas sanguneas quando indicado. Os pacientes que apresentam quadros clnicos clssicos e/ou fulminantes devem ter atendimento em Unidade de Terapia Intensiva, de modo que as complicaes sejam controladas e o perigo da morte eliminado.
3.11 Vigilncia epidemiolgica

Tem por objetivos manter erradicada a febre amarela urbana e controlar a forma silvestre. Todos os casos suspeitos da doena devem ser investigados, visando o mapeamento das reas de transmisso e identificao de populaes de risco para preveno e controle.
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Definio de caso indivduo no vacinado, com febre aguda (at sete dias), de incio sbito, com ictercia, residente ou procedente (ltimos 15 dias) de rea de risco ou de locais com ocorrncia de epizootias em primatas no humanos ou locais com evidncia recente de circulao viral. Definio de epizootia suspeita de febre amarela primata no humano de qualquer espcie, encontrado morto (incluindo ossadas) ou doente, em qualquer local do territrio nacional.
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Notificao A ocorrncia de suspeita de febre amarela deve ser notificada imediatamente e investigada o mais rapidamente possvel, pois se trata de uma doena grave e de notificao compulsria. Todos os casos suspeitos devem ser informados s autoridades sanitrias, uma vez que um caso pode sinalizar o incio de um surto, o que requer medidas de ao imediata de controle. De acordo com o Regulamento Sanitrio Internacional (2005), deve-se aplicar o instrumento de deciso para avaliao e notificao quando se constituir em uma emergncia de sade pblica de importncia internacional (Anexo 2 do RSI-2005) e, caso atenda aos critrios estabelecidos, deve-se notificar Organizao Mundial da Sade. A ocorrncia de morte ou presena de primatas no humanos doentes ou mortos tambm objeto de notificao, de acordo com a Portaria SVS/MS n 5, de 21 de fevereiro de 2006 (Anexo A). Qualquer pessoa pode notificar, desde a populao em geral at profissionais de sade. Uma vez notificado um caso suspeito, deflagrada a investigao epidemiolgica e entomolgica e investigao de epizootia (se houver) e recomendadas as medidas de controle na rea. De acordo com a Portaria SVS/MS n 5, de 21 de fevereiro de 2006 (BRASIL, 2006), so eventos de relevncia epidemiolgica e, portanto, esto includos na lista de notificao compulsria e imediata: 1. Casos suspeitos de febre amarela 2. Epizootias em primatas no humanos Fluxos de notificao As equipes de Ateno Bsica devero estar atentas para as informaes provindas da comunidade ou para a identificao, durante aes na comunidade, de caso suspeito de febre amarela e/ou morte de macacos em sua rea de abrangncia. A notificao de qualquer evento suspeito de febre amarela (caso humano ou morte de macaco), procedente de qualquer fonte, dever ser feita pela via mais rpida e deve seguir o fluxo j estabelecido na rede de sade, tendo em mente que todo rumor amarlico requer uma investigao epidemiolgica.
Investigao epidemiolgica Todo evento suspeito de febre amarela deve ser investigado to logo seja notificado, pois j vimos que o vrus tem capacidade de se disseminar rapidamente. muito importante validar a notificao, o mais rpido possvel, para respaldar as medidas de controle, ainda que no seja necessrio esperar a confirmao da informao para isso. Assim como na notificao, a rede de sade dispe de instrumentos prprios para investigao de caso e de epizootia suspeita de febre amarela, so as fichas de investigao do Sinan com seus instrucionais de preenchimento (ver Anexos).
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3.12 Medidas de Preveno e Controle

Imunizao A principal medida de preveno e controle da febre amarela a vacina. Produzida no Brasil desde 1937, pelo Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos Bio-Manguinhos, constituda por vrus vivos atenuados derivados de uma amostra africana do vrus amarlico selvagem denominada Asibi. Tem sido usada amplamente no Brasil desde o incio de sua produo, proporcionando a preveno da doena, especialmente daqueles que vivem nas reas de risco. O uso da vacina em campanhas e na rotina do calendrio bsico em grande parte do territrio brasileiro tem sido a opo mais eficiente para manter sob controle a febre amarela de transmisso silvestre. A conservao da vacina de vital importncia para a manuteno de sua qualidade imunognica. Dever obedecer rigorosamente s seguintes regras: Na instncia central ou regional, dever ser conservada a -20C em freezer ou cmara fria negativa; Na sala de vacinao, a conservao feita em geladeira, com temperatura que varia entre +2C e +8C; A vacina reconstituda deve ser mantida em temperatura de +2C a +8C, preferencialmente a +2C. Aps a diluio, dever ser utilizada em at quatro horas (se a apresentao for em frascos de 50 ml) ou seis horas (se a apresentao for em frascos de 5 e 10 ml). O diluente dever estar na mesma temperatura da vacina e colocado na geladeira no mnimo seis horas ou um dia antes de ser utilizado; A faixa etria inicial a partir de nove meses, sem limite de idade. Em situaes de epidemias, recomenda-se a vacinao a partir de seis meses, por via subcutnea, em dose nica de 0,5 ml e reforo de 10 em 10 anos.
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Eventos adversos podem ser observados eventos adversos aps a aplicao da vacina. Os mais comuns so mal-estar, cefaleia, dores musculares e febre baixa, o que ocorre por volta do 5 ao 10 dia em 2% a 5% dos vacinados. Essas reaes duram de um a dois dias. Foram descritos raros casos de encefalite ps-vacinal, geralmente em menores de seis meses. Reaes de hipersensibilidade imediata como erupo, urticria, angiodema e choque anafiltico podem ocorrer de 30 minutos at duas horas aps a administrao do imunobiolgico, porm so incomuns (incidncia < 1/1 milho) e mais frequentes em pessoas com histrico de alergia a protenas do ovo. O pequeno nmero de casos avaliados e a ampla utilizao dessa vacina no mundo, associados aos dados de estudos desses casos, apontam para uma predisposio individual ainda no conhecida, muito difcil de ser identificada previamente ao uso da vacina. Imunidade os anticorpos protetores aparecem entre o stimo e dcimo dia aps a aplicao, razo pela qual a imunizao deve ocorrer dez dias antes de se ingressar em rea de transmisso. Uma s dose confere imunidade no perodo mnimo de dez anos. Contraindicao para crianas menores de seis meses de idade; pessoas com histria de reao anafiltica aps ingesto de ovo e seus derivados; indivduos com doena infecciosa aguda em estado febril (acima de 38,5); portadores de imunodeficincia congnita ou adquirida; neoplasia maligna e pacientes sintomticos infectados pelo vrus HIV; pacientes em teraputica imunodepressora (quimioterapia, radioterapia), uso de corticoide em doses elevadas, estados de imunodepresso ou adiamento de dois anos aps transplante de medula ssea. Gestao no recomendada a administrao da vacina em gestantes, exceto em situaes de emergncia epidemiolgica, vigncia de surtos ou epidemias ou viagem para rea de risco. A administrao da vacina poder ser feita simultnea com outras vacinas vivas ou com intervalo mnimo de duas semanas para aplicao. No contraindicada em caso de vacinao recente contra poliomielite, exposio recente ao sarampo ou rubola e alergia que no tenha sido de natureza anafiltica. Recomendaes para a vacinao a vacina contra a febre amarela objetiva conferir proteo individual e coletiva, bloqueando a propagao geogrfica da doena, na preveno de epidemias. recomendada para toda a populao a partir dos nove meses de idade (Portaria GM n 1.602, de 17 de julho de 2006) que reside ou que ir viajar para reas de risco de transmisso (constitudas pelos estados: AC, AM, AP , PA, RO, RR, TO, GO, DF, MG e MA alguns municpios dos seguintes estados: PI, BA, SP , PR, SC e RS). Em pessoas que viajaro para essas reas, a vacina deve ser aplicada, no mnimo, 10 dias antes do deslocamento. O Programa Nacional de Imunizaes (PNI/MS) recomenda algumas estratgias para o alcance da cobertura de 100% de forma homognea: vacinao de rotina
nas unidades de sade; vacinao por equipes mveis nas zonas urbana e rural; utilizar as campanhas de multivacinao e, diante de risco de febre amarela urbana, desencadear campanha de vacinao em massa e aes emergenciais de combate ao Aedes aegypti. Na zona rural, realizar a vacinao casa a casa e monitoramento rpido de cobertura. A vacinao de bloqueio realizada diante de um caso humano suspeito, de epizootias de primatas ou de confirmao da circulao viral em vetores silvestres, numa rea de abrangncia de 30 km ao redor do caso. Controle vetorial Adotar aes emergenciais de eliminao do Aedes aegypti, principalmente no ambiente onde os casos esto internados. Fortalecer as aes de combate vetorial nos municpios situados prximos s reas de transmisso, visando a reduzir os ndices de infestao para zero.
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3.13 Aes de educao em sade

A populao deve ser informada quanto ao risco da ocorrncia de febre amarela mediante tcnicas pedaggicas disponveis e meios de comunicao de massa, alertando quanto importncia de vacinar crianas e adultos. Devem ser implementadas estratgias especiais para conscientizar os indivduos que se deslocam para reas de risco quanto importncia da imunizao prvia (10 dias antes).
3.14 Estratgias de preveno da reurbanizao da febre amarela

Proteo individual das pessoas que vivem ou adentram reas de risco de transmisso de febre amarela silvestre; Proteo individual das pessoas que vivem em reas infestadas por Aedes aegypti; Eliminao do Aedes aegypti em cada territrio ou manuteno de ndices de infestao muito prximos de zero (vide captulo de dengue, no Caderno de Ateno Bsica n 21, Ministrio da Sade, 2007); Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente de febre amarela mediante telagem do seu local de permanncia, pois este pode se constituir em fonte de infeco; Identificao precoce de casos para pronta interveno da vigilncia epidemiolgica; Vigilncia laboratorial das enfermidades que fazem diagnsticos diferenciais com febre amarela;
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Vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras: poder ser exigido o Certificado Internacional de Vacinao ou Profilaxia de viajantes procedentes de pases em que a Organizao Mundial da Sade tenha determinado que existe risco de transmisso de febre amarela, de acordo com o Regulamento Sanitrio Internacional 2005.
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3.15 Atribuies especficas das equipes de Ateno Bsica/ Sade da Famlia no controle da Febre Amarela 3.15.1 Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/ Sade da Famlia
Participar do planejamento, gerenciamento e avaliao das aes desenvolvidas pela equipe de Ateno Bsica no enfrentamento da febre amarela; Definir estratgias de ao de forma articulada com a vigilncia epidemiolgica; Garantir o acompanhamento e continuidade da ateno, tanto nos casos suspeitos quanto nos que tenham confirmao diagnstica de febre amarela; Realizar busca ativa de casos suspeitos de febre amarela utilizando abordagem sindrmica; Planejar e desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade em relao ao controle da febre amarela em sua rea de abrangncia articulada com a vigilncia epidemiolgica.
3.15.2 Atribuies dos agentes comunitrios de sade

Observar, durante o exerccio de suas atividades na comunidade, rumor de morte de macaco ou presena de macacos doentes/mortos no municpio e notificar em ficha especfica (Anexo G) equipe da UBS; Vigiar as coberturas vacinais contra FA em seu territrio de atuao, buscando atingir meta de 100% na localidade; Identificar, em seu territrio de atuao, pessoas com nove meses de idade ou mais no vacinadas contra febre amarela e encaminh-las UBS de sua rea para vacinao, quando se tratar de residncia em rea onde existe essa recomendao pelo PNI; Identificar imigrantes de reas indenes que chegam a sua rea de atuao com o objetivo de vacin-los contra a febre amarela; Identificar pessoas que viajaro para reas com risco de transmisso de febre amarela com o objetivo de vacin-las 10 dias antes de seu deslocamento;
Encaminhar os casos suspeitos de febre amarela s UBS, de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade; Atuar junto aos domiclios, informando os seus moradores sobre a doena seus sintomas e riscos , o agente transmissor e as medidas de preveno; Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes de preveno e controle da febre amarela;
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3.15.3 Atribuies dos agentes de controle de endemias

Notificar os casos suspeitos de febre amarela, informando a equipe da UBS em ficha especfica (Anexo D); Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da febre amarela, conforme fluxo local; Encaminhar os casos suspeitos de febre amarela UBS, de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade; Atuar junto aos domiclios, informando os seus moradores sobre a doena seus sintomas e riscos , o agente transmissor e as medidas de preveno; Observar, durante o exerccio de suas atividades na comunidade, rumor de morte de macaco ou presena de macacos doentes/mortos e notificar em ficha especfica (Anexo G) equipe da UBS; Orientar a populao sobre a forma de evitar e eliminar locais que possam oferecer risco quanto formao de criadouros do Aedes aegypti; Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes de preveno e controle da febre amarela; Atuar de forma articulada com a equipe de sade; Reunir semanalmente com o agente comunitrio de sade para planejar aes conjuntas, trocar informaes sobre febris suspeitos de febre amarela.
3.15.4 Atribuies do mdico

Diagnosticar precocemente as pessoas com suspeita de febre amarela, conforme orientaes contidas neste caderno; Notificar os casos suspeitos de febre amarela e completar a ficha aps confirmao, seguindo fluxo local; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da febre amarela, conforme fluxo local;
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Reunir semanalmente com o agente de controle de endemias para planejar aes conjuntas, trocar informaes sobre febris suspeitos de febre amarela.
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Encaminhar os casos graves para a unidade de referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento; Identificar pessoas que necessitam realizar vacinao contra febre amarela e orientar a realizao; Enviar semanalmente (em situaes de surtos e epidemias) ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes febre amarela da rea de atuao da UBS e analisar os dados para possveis intervenes;
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Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Capacitar membros da equipe quanto preveno, manejo do paciente, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da febre amarela.
3.15.5 Atribuies do enfermeiro

Notificar os casos suspeitos de febre amarela e completar a ficha aps confirmao, seguindo estratgia local; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da febre amarela, conforme fluxo local; Realizar consulta de enfermagem e imunizao, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Enviar ao setor competente semanalmente as informaes epidemiolgicas referentes febre amarela (em situaes de surtos e epidemias) da rea de atuao da UBS e analisar os dados para possveis intervenes; Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento; Capacitar membros da equipe quanto preveno, manejo do paciente, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da FA.
3.15.6 Atribuies do auxiliar e tcnico de enfermagem

Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso; Auxiliar no monitoramento e na avaliao da situao vacinal da comunidade moradora da rea de abrangncia de sua unidade, realizando busca ativa dos no vacinados e desenvolvendo aes de acordo com as orientaes do PNI;
Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao do enfermeiro e/ou mdico; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Notificar os casos suspeitos de febre amarela; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da febre amarela, conforme fluxo local.
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Identificar sinais e sintomas de FA e encaminhar os casos suspeitos para consulta, sobretudo na identificao de sinais de sangramento gengival (gengivorragia) de etiologia no odontolgica; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle da FA em sua rea de abrangncia; Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno, manejo do paciente, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da FA; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para a preveno da FA.
3.15.8 Atribuies dos profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf)

Identificar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e a comunidade, as atividades, as aes e as prticas para preveno e manejo de casos de FA a serem adotadas em cada uma das reas cobertas; Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das aes que contribuam para a preveno da FA, por meio da organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade; Avaliar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e os Conselhos de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno e controle da FA e a medida de seu impacto sobre a situao de sade; Capacitar, orientar e dar suporte s aes dos ACS e ACE; Discutir e refletir permanentemente com as equipes de Sade da Famlia a realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo estratgias de como lidar com as adversidades e potencialidades; Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as equipes de Sade da Famlia;
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3.15.7 Atribuies da equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico em Sade Bucal (TSB) e auxiliar em Sade Bucal (ASB)
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Identificar no territrio, junto com as equipes de Sade da Famlia, valores e normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a presena e/ou exposio de risco para FA; Identificar, articular e disponibilizar com as equipes de Sade da Famlia uma rede de proteo social; Apoiar e desenvolver tcnicas de educao e mobilizao em sade.
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4 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

4.1 APRESENTAO
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) uma doena infecciosa, no contagiosa, causada por protozorios do gnero Leishmania, de transmisso vetorial, que acomete pele e mucosas. A LTA uma das afeces dermatolgicas que merece ateno devido sua magnitude e risco de ocorrncia de deformidades, podendo ter repercusses psicolgicas e reflexos no campo social dos indivduos. Acomete principalmente pessoas do sexo masculino, maiores de 10 anos e residentes de rea rural. No Brasil, a LTA tem sido registrada em todas as unidades federadas, com ocorrncia mdia (ltimos 10 anos) de 26 mil casos/ano, sendo que a maioria deles concentra-se na Regio Norte. importante ressaltar que nos ltimos trs anos houve reduo do nmero de casos (Figura 14).
Figura 14: Casos notificados de leishmaniose tegumentar americana, Brasil 1998-2007
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4.2 Agente etiolgico

Nas Amricas, so atualmente reconhecidas 11 espcies dermotrpicas de Leishmania causadoras de doena humana. No entanto, no Brasil j foram identificadas sete espcies, sendo seis do subgnero Viannia e uma do subgnero Leishmania. As trs principais espcies so: Leishmania (Viannia) braziliensis, L. (V.) guyanensis e L. (Leishmania) amazonensis.
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4.3 Vetores
Os vetores da LTA so insetos denominados flebotomneos, do gnero Lutzomyia, conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros. Esses insetos so pequenos, medindo de um a trs milmetros de comprimento. Possuem o corpo revestido por pelos e so de colorao clara (castanho-clara ou cor -de-palha) (Figura 15). So facilmente reconhecveis pelo seu comportamento, ao voar em pequenos saltos e pousar com as asas entreabertas. Na fase adulta esto adaptados a diversos ambientes, porm na fase larvria desenvolvem-se em ambientes terrestres midos e ricos em matria orgnica e de baixa incidncia luminosa. Estudos tm demonstrado a adaptao desses insetos aos ambientes urbanos de grandes cidades, podendo ser encontrados tanto no peridomiclio, em galinheiros, chiqueiros, canis, entre outros, como no intradomiclio. O ciclo biolgico dos flebotomneos se processa no ambiente terrestre e compreende quatro fases de desenvolvimento: ovo, larva, pupa e adulto. O desenvolvimento do ovo ao inseto adulto de aproximadamente 30 a 40 dias e o tempo de vida das fmeas de cerca de 20 dias. As atividades dos flebotomneos geralmente so no crepsculo matutino (amanhecer), vespertino (entardecer) e noturno. Poucas espcies apresentam comportamento de picar durante o dia. Somente as fmeas alimentam-se de sangue (de vrias espcies de animais vertebrados, inclusive em humanos) para o desenvolvimento dos ovos. No Brasil, as principais espcies envolvidas na transmisso da LTA so: Lutzomyia whitmani, L. intermedia, L. neivai, L. flaviscutellata, L. umbratilis, L. wellcomei e L. migonei.
Figura 15: Fmea de flebotomneo ingurgitada (foto ampliada)
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4.4 Hospedeiros e Reservatrios

So considerados reservatrios da LTA as espcies de animais que garantam a circulao de leishmnias na natureza dentro de um recorte de tempo e espao. J foram registradas como hospedeiros e possveis reservatrios naturais algumas espcies de ratos, gamb, tamandu, preguia, tatu e candeos silvestres.
So numerosos os registros de infeco em animais domsticos. Entretanto, no h evidncias cientficas que comprovem o papel desses animais como reservatrios das espcies de leishmnias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doena. A LTA nesses animais pode apresentar-se de forma crnica com manifestaes semelhantes s da doena humana.
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A transmisso se d pela picada de flebotomneos infectados. No h transmisso de pessoa a pessoa. Todas as pessoas so susceptveis. A infeco e a doena no conferem imunidade ao paciente, podendo este ter LTA mais de uma vez.

No homem, em mdia de dois meses, podendo variar de duas semanas at dois anos.
4.7 Aspectos Clnicos

Classicamente a doena se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutnea e leishmaniose mucosa, essa ltima tambm conhecida como mucocutnea, que podem apresentar diferentes manifestaes clnicas.
4.7.1 Leishmaniose cutnea

A lcera tpica de leishmaniose cutnea (LC) indolor e costuma localizar-se em reas expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milmetros at alguns centmetros; base eritematosa, infiltrada e de consistncia firme; bordas bem delimitadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulaes grosseiras. A infeco bacteriana associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento, que, ao se dessecar em crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da lcera. Adicionalmente, a infeco secundria e o uso de produtos tpicos podem causar eczema na pele ao redor da lcera, modificando seu aspecto (forma ectimoide). Outros tipos de leses cutneas menos frequentes podem ser encontradas. As leses iniciais costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme, ou pequenas ppulas, semelhantes picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho e profundidade (leses papulotuberosas) e ulcerando no vrtice. As leses vegetantes
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4.5 Transmisso e susceptibilidade
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caracterizam-se pelo aspecto papilomatoso, mido e de consistncia mole. As leses verrucosas caracterizam-se por superfcie seca, spera, com presena de pequenas crostas e de descamao. A leishmaniose cutnea apresenta-se sob as seguintes formas clnicas: a) Forma cutnea localizada: o acometimento primrio da pele. A leso geralmente do tipo lcera, com tendncia cura espontnea e apresentando boa resposta ao tratamento, podendo ser nica ou mltipla (at 20 leses). A forma localizada pode acompanhar-se de linfadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar Intradermorreao de Montenegro Positiva (Figura 16 e 17).
Figura 16: LTA Leso cutnea localizada em estgio inicial, com caracterstica de placa infiltrativa (observar nesta fase ausncia de ulcerao) Figura 17: LTA Leso cutnea localizada, ulcerada franca com bordas elevadas e infiltradas com hiperemia ao seu redor Estgio inicial da ulcerao
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b) Forma cutnea disseminada: uma expresso relativamente rara que pode ser observada em at 2% dos casos. Essa forma de apresentao caracterizada pelo aparecimento de mltiplas leses papulares e de aparncia acneiforme que acometem vrios segmentos corporais, envolvendo com frequncia a face e o tronco. O nmero de leses pode alcanar as centenas. Posteriormente ao desenvolvimento das leses primrias, acontece um fenmeno provavelmente por disseminao do parasito por via hemtica ou via linftica, mais ou menos aguda, que se estabelece em poucos dias, s vezes em 24 horas, causando leses distantes do local da picada. O encontro do parasito na forma disseminada baixo. Os pacientes apresentam ttulos elevados de anticorpos sricos antiLeishmania, resposta varivel na Intradermorreao de Montenegro (IDRM) e na resposta linfoproliferativa in vitro, que podem ser positivas ou negativas (Figura 18 e 19).
Figura 18: LTA Forma cutnea disseminada leses em placa infiltrada extensa com crostas no local, algumas rea com aspectos impetigoide e ndulo infiltrativo Figura 19: LTA Forma cutnea disseminada polimorfismo lesional (leses ndulo infiltrativa, impetigoide, ulceradas pequenas) distribudas na face posterior do tronco
c) Forma recidiva ctis: caracteriza-se por evoluir com cicatrizao espontnea ou medicamentosa da lcera, com reativao localizada geralmente na borda da leso. A resposta teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se positiva (Figura 20).
Figura 20: LTA Forma recidiva ctis Leso com cicatriz central, bordas infiltradas, leses satlites com algumas crostas localizadas
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Tempo de doena: 11 anos)
4.7.2 Leishmaniose mucosa ou mucocutnea (LM)

Estima-se que 3 a 5% dos casos de LC desenvolvam leso mucosa. Clinicamente, a LM se expressa por leses destrutivas localizadas nas mucosas das vias areas superiores. A forma clssica de LM secundria leso cutnea, sendo que, na maioria dos casos, resulta de LC de evoluo crnica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado. Essa forma da doena caracteriza-se por apresentar IDRM fortemente positiva, porm com difcil confirmao parasitolgica devido escassez parasitria e por apresentar difcil resposta teraputica, exigindo doses maiores de drogas e recidivando com mais frequncia (7,5%) que a forma cutnea (4,3%). tambm mais susceptvel s complicaes principalmente infecciosas, podendo evoluir para o bito em 1% dos casos. A forma mucosa tem como queixas obstruo nasal, eliminao de crostas, epistaxe, disfagia, odinofagia, rouquido, dispneia e tosse. Raramente h queixa de prurido nasal e dor, entretanto, na ocorrncia de infeco secundria e sinusite, pode haver dor local e cefaleia. Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes com leishmaniose cutnea, porque as leses mucosas iniciais geralmente so assintomticas. No exame da mucosa podem ser observados eritema, infiltrao, eroso e ulcerao com fundo granuloso. Na mucosa do nariz, pode haver perfurao ou at destruio do septo cartilaginoso. Na boca, pode haver
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d) Forma cutnea difusa: constitui uma forma clnica rara, porm grave, que ocorre em pacientes com anergia e deficincia especfica na resposta imune celular a antgenos de Leishmania. Inicia de maneira insidiosa, com leso nica e m resposta ao tratamento; evolui de forma lenta com formao de placas e mltiplas nodulaes no ulceradas Figura 21: LTA Forma cutnea recobrindo grandes extenses cutneas. A resposta difusa polimorfismo lesional (leses em placa infiltrada, teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM exulcerao, tubrculos, ndulos apresenta-se negativa (Figura 21). deformidades nas extremidades.
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perfurao do palato mole. Nas leses crnicas e avanadas pode haver mutilaes com perda parcial ou total do nariz, lbios, plpebras, causando deformidades e consequente estigma social. A leishmaniose mucosa apresenta-se sob as seguintes formas clnicas:
Figura 23: LTA Forma mucosa indeterminada leses ulceradas em palato mole e lbio superior com reas de infiltrao local (hiperemia nas bordas)
Figura 22: LTA Forma mucosa tardia edema nasal com reas de ulcerao crostas no local e edema no lbio superior
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a) Forma mucosa tardia: forma mais comum. Pode surgir at vrios anos aps a cicatrizao da forma cutnea. Classicamente est associada s leses cutneas mltiplas ou de longa durao, s curas espontneas ou aos tratamentos insuficientes (Figura 22).
b) Forma mucosa de origem indeterminada: quando a LM se apresenta clinicamente isolada, no sendo possvel detectar nenhuma outra evidncia de LC prvia. Tais formas estariam provavelmente associadas s infeces subclnicas ou leses pequenas, no ulceradas, Figura 24: LTA Forma mucosa de evoluo rpida e que teriam passado despercebidas concomitantemente leso de sem deixar cicatrizes perceptveis (Figura 23). mucosa nasal com ulcerao das c) Forma mucosa concomitante: quando a leso mucosa ndulo infiltrativa, algumas com ocorre distncia, porm ao mesmo tempo em que crostas na face apresenta leso cutnea ativa (no contgua aos orifcios naturais) (Figura 24). d) Forma mucosa contgua: Figura 25: LTA ocorre por propagao Forma mucosa contgua apresenta direta de leso cutnea, leses ulcerocrostosa, localizada prxima a orifcios com reas de naturais, para a mucosa das infiltrao e edema inflamatrio gigante vias aerodigestivas. A leso Figura 26: LTA Forma no nariz e lbio cutnea poder encontrar-se mucosa primria leso em atividade ou cicatrizada ulcerocrostosa no lbio inferior, com infiltrao local na ocasio do diagnstico (Figura 25). e) Forma mucosa primria: ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou semimucosa de lbios e genitais (Figura 26).
asas do nariz e diversas leses
4.7.3 Coinfeco Leishmania/HIV

A imunodepresso causada pelo vrus do HIV facilita a progresso da LTA, sendo que no existe uma definio de um perfil clnico que possa ser indiscutivelmente associado coinfeco. Chamam a ateno os relatos de disseminao da doena cutnea, com envolvimento de rgos raramente acometidos em indivduos imunocompetentes, em um processo conhecido como visceralizao da leishmaniose tegumentar. O diagnstico da coinfeco com HIV tem implicaes na abordagem da leishmaniose em relao ao diagnstico, indicao teraputica e ao monitoramento de efeitos adversos, resposta teraputica e ocorrncia de recidivas. Portanto, recomenda-se oferecer a sorologia para HIV a todos os pacientes com LTA, independentemente da idade, conforme as recomendaes do Ministrio da Sade. As crianas cujas mes apresentaram testes negativos para HIV durante a gravidez podero ser consideradas como potenciais excees, desde que se exclua o risco de aquisio de HIV aps o nascimento. Em crianas menores de 18 meses, dever seguir o algoritmo de diagnstico especfico para essa faixa etria.
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4.7.4 Diagnstico diferencial da leishmaniose tegumentar americana Leishmaniose Cutnea

Sfilis, hansenase, tuberculose, micobacterioses atpicas, paracoccidioidomicose, histoplasmose, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, rinoscleroma, granuloma facial de linha mdia, sarcoidose, lupus eritematoso discoide, psorase, infiltrado linfoctico de Jessner, lceras decorrentes da anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma, carcinoma basocelular e espinocelular, histiocitoma, linfoma cutneo.
Leishmaniose Mucosa
Paracoccidioidomicose, carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular, linfomas, rinofima, rinosporidiose, entomoftoromicose, hansenase Virchoviana, sfilis terciria, perfurao septal traumtica ou por uso de drogas, rinite alrgica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegner.
4.8 Diagnstico Laboratorial

A confirmao laboratorial da LTA realizada por mtodos parasitolgicos, sendo este fundamental, tendo em vista o nmero de doenas que fazem diagnstico diferencial com a LTA. O diagnstico de certeza de um processo infeccioso feito pelo encontro do parasito, ou de seus produtos, nos tecidos ou fluidos biolgicos dos hospedeiros. Portanto, recomenda-se a confirmao do diagnstico por mtodo parasitolgico antes do incio do tratamento, especialmente naqueles casos com evoluo clnica fora do habitual e/ou m resposta a tratamento anterior. O diagnstico laboratorial da leishmaniose se constitui fundamentalmente de trs grupos de exames:
4.8.1 Exames parasitolgicos

A demonstrao do parasito feita por meio de exames direto e indireto. A probabilidade de encontro do parasito inversamente proporcional ao tempo de evoluo da leso cutnea, sendo rara aps um ano. A infeco secundria contribui
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para diminuir a sensibilidade do mtodo, dessa forma, deve ser tratada previamente. Para a pesquisa direta, so utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, bipsia com impresso por aposio e puno aspirativa. Outro mtodo utilizado o isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo), sendo o mtodo de confirmao do agente etiolgico que permite a posterior identificao da espcie de Leishmania envolvida. No ano de 2008, o Ministrio da Sade criou o incentivo financeiro para a incluso de microscopistas na rede de apoio diagnstico s equipes de Ateno Bsica em 86 municpios selecionados da Amaznia Legal, conforme a Portaria GM n 2.143, de 9 de outubro de 2008, republicada em 21 de novembro de 2008. Capacitados pelos Lacens, esses profissionais podero desenvolver a tcnica de colorao e leitura para diagnstico parasitolgico direto de leishmaniose tegumentar americana.
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4.8.2 Exames imunolgicos

O teste de primeira escolha o teste intradrmico (Intradermorreao de Montenegro IDRM ou da leishmania), que se fundamenta na visualizao da resposta de hipersensibilidade celular retardada. A Intradermorreao de Montenegro geralmente persiste positiva aps o tratamento, ou cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente, podendo negativar nos indivduos fracorreatores e nos precocemente tratados. Em reas endmicas, a IDRM positiva pode ser interpretada como leishmaniose anterior ou mesmo aplicao anterior de antgeno de IDRM, exposio ao parasito sem doena (infeco), alergia ao diluente do teste ou reao cruzada com outras doenas (doena de Chagas, esporotricose, hansenase virchowiana, tuberculose, cromomicose, entre outras). Nas populaes de rea endmica, na ausncia de leso ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20 e 30%. Aps a cura clnica, a IDRM pode permanecer positiva durante vrios anos, sendo, portanto, de limitado valor para o diagnstico de reativao. Outro teste utilizado a imunofluorescncia indireta, que no deve ser utilizada como critrio isolado para diagnstico de LTA, podendo ser associada IDRM ou tcnicas parasitolgicas, no diagnstico diferencial com outras doenas, especialmente nos casos sem demonstrao de qualquer agente etiolgico.
4.9 Tratamento 4.9.1 Antimoniato de meglumina

O Antimoniato N-metilglucamina (Antimonial Pentavalente Sb+5), distribudo gratuitamente pelo Ministrio da Sade, a droga de primeira escolha utilizada no Brasil para o tratamento da LTA. Apresenta-se em ampolas com 5 ml, sendo que cada ml contm 81 mg de Sb+5. A Organizao Mundial da Sade recomenda que a dose desse antimonial seja calculada em mg/Sb+5/kg/dia. indicado para o tratamento de todas as formas clnicas da LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas.
Leses com contaminao secundria: limpeza com gua e sabo e aplicao de compressas com Permanganato de Potssio (diluio: 1/5000). O controle dos medicamentos deve estar sob a responsabilidade da vigilncia epidemiolgica das Secretarias Municipais de Sade. 4.9.1.1 Vias de administrao e posologia Via intramuscular ou endovenosa, no existindo diferena entre elas no que diz respeito eficcia e segurana da droga. Em casos de pacientes desnutridos, com pouca massa muscular e naqueles com trombocitopenia, utilizar a via intravenosa (IV) com aplicao lenta (mnimo cinco minutos) e sem necessidade de diluio.
Figura 27: Esquema teraputico (Antimoniato N-metilglucamina) preconizado para as diversas formas clnicas de LTA, segundo OMS e Ministrio da Sade
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* De preferncia em ambiente hospitalar (pode ocorrer edema de glote e insuficincia respiratria aguda). Se no houver cicatrizao completa em at trs meses aps o trmino do tratamento, repetir o esquema apenas uma vez.
Obs.: para o tratamento de crianas emprega-se o mesmo esquema teraputico acima, mas com recomendao da dose de 15 mg/Sb+5/kg/dia. 4.9.1.2 Clculo de doses
Figura 28: Clculo de doses de Antimoniato-N-metilglucamina utilizados no tratamento de leses cutneas e mucosas
Dose mxima diria: Adultos (3 ampolas), Crianas at 12 anos (1 ampola e meia)
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4.9.1.3 Efeitos adversos do Antimoniato N-metilglucamina Pode ocorrer um ou mais efeitos adversos, como: artralgia, mialgia, anorexia, nuseas, vmitos, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefaleia, tontura, insnia, nervosismo, edema e insuficincia renal aguda. Esses efeitos geralmente so discretos, mas o antimonial pode atingir seu limiar de toxicidade, levando a alteraes cardacas, pancreticas, renais ou hepticas que obrigam a suspenso do tratamento. O principal efeito adverso do Sb+5 na ao sobre o aparelho cardiovascular.
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Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves, conforme descrio abaixo, devem ser informadas vigilncia epidemiolgica do municpio, que, posteriormente, dever notificar no site: www.anvisa.gov.br, no link da farmacovigilncia: Arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade; Insuficincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de ureia e creatinina e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade; Ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou manifestaes de hepatotoxicidade; Pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia; Outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente. No h nenhum impedimento de que se notifiquem casos que no se encaixem na classificao acima, apenas no imperativo que tais notificaes sejam feitas. 4.9.1.4 Contraindicaes No deve ser administrado em gestantes. Essa droga atravessa a barreira transplacentria, causando retardamento mental do feto. O Antimoniato-N-metilglucamina indicado no tratamento de mulheres que estejam amamentando, pois a concentrao de Sb+5 no leite materno pequena, no implicando absoro pelo recm-nascido. H restries do uso dos antimoniais em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas. 4.9.1.5 Recomendaes para o uso Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes e durante o tratamento, com acompanhamento eletrocardiogrfico duas vezes por semana, hemograma e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (uria e creatinina), pancretica (amilase e lipase) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina). Tais exames devero ser monitorizados semanalmente, para orientar a reduo da dose ou suspenso da droga bem como a indicao de teraputica alternativa. recomendvel o repouso fsico, bem como abstinncia de bebidas alcolicas, durante o perodo de tratamento.
4.9.2 Drogas de segunda escolha

As drogas de segunda escolha so a Anfotericina B e as Pentamidinas.
Desoxicolato de Anfoterecina B
Indicaes Primeira escolha em pacientes com leishmaniose mucosa infectados pelo HIV. Segunda escolha em pacientes que no apresentaram resposta satisfatria ao antimonial pentavalente . Uma das drogas de escolha para gestantes. Frasco: 50 mg de desoxicolato sdico liofilizado de anfotericina B. Incio 1 mg/kg/dia Via Endovenosa diariamente ou em dias alternados, sem ultrapassar a dose total de 50 mg em cada aplicao. Deve ser administrada at atingir as seguintes doses totais: Forma cutnea: 1 a 1,5 g Forma mucosa: 2,5 a 3 g Medicao deve ser administrada no perodo entre duas e seis horas. Reconstituir o p em 10 ml de gua destilada. Agitar o frasco imediatamente at que a soluo se torne lmpida. Essa diluio inicial tem 5 mg de anfotericina B por ml e pode ser conservada temperatura de 2 a 8C e protegida da exposio luminosa por no mximo uma semana. Para preparar a soluo para infuso, necessria uma nova diluio. Diluir cada 1 mg (0,2 ml) de anfotericina B da soluo anterior em 10 ml de soro glicosado a 5%. A concentrao final ser de 0,1 mg por ml de anfotericina B. Febre, cefaleia, nuseas, vmitos, anorexia, tremores, calafrios, flebite, cianose, hipotenso, hipopotassemia, hipomagnesemia, comprometimento da funo renal e distrbios do comportamento.
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Pentamidina
Segunda escolha em pacientes que no apresentaram resposta satisfatria ao antimonial pentavalente. Frasco: 300 mg/isotionato de pentamidina. 4 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de dois em dois dias, recomendando-se no ultrapassar a dose total de 2 g.
Apresentao Dose e via de aplicao
Diluio e tempo de infuso
Diluir em 3 ml de gua destilada para uso clnico em aplicaes intramusculares profundas.
Efeitos adversos
Indurao e abscessos estreis (local aplicao), vmitos, tontura, mialgias, cefalia, hipotenso, lipotmias, hipo e hiperglicemia. O Diabetes mellitus pode se manifestar a partir da administrao da dose total de 1 g. Devido ao medicamento ter ao no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia seguida de hiperglicemia. O paciente deve alimentar-se anteriormente e manter repouso 15 min antes e aps as injees. Acompanhamento clnico e avaliao das funes renal (ureia e creatinina) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina), no curso do tratamento. Acompanhamento eletrocardiogrfico antes, durante e no final do tratamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante seis meses quando a dose total ultrapassar 1 g. Gestao, Diabetes mellitus , insuficincia renal, insuficincia heptica, doenas cardacas e em crianas com peso inferior a 8 kg.
Recomendaes
Monitorar funo renal, potssio e magnsio sricos; Repor o potssio quando indicado; em caso de reaes febris com calafrios durante a infuso do medicamento, administrar antitrmico uma hora antes da prxima infuso; na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de 2x, o maior valor de referncia, suspender o tratamento por dois a cinco dias e reiniciar em dias alternados quando os nveis de creatinina reduzirem; antes de reconstituio, o p liofilizado da anfotericina B deve ser mantido temperatura de 2 a 8C e protegido contra a exposio da luz.
Contraindicaes
contraindicada a administrao da anfotericina B em cardiopatas, hepatopatas e, especialmente, nefropatas.
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4.9.3 Anfoterecina B Lipossomal

No Brasil, essa droga est registrada na Anvisa para o tratamento da leishmaniose visceral. No existe registro para uso na LTA, sendo considerada droga off label para esta. Existe um acmulo de experincias relatadas na literatura que permite indicar o uso da Anfotericina B Lipossomal para LTA nos casos em que todas as demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas.
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Apresenta-se comercialmente em frascos com 50 mg de Anfotericina B Lipossomal liofilizada. A dose recomendada de 1 a 4 mg/kg/dia, diariamente por infuso venosa, em dose nica, sem limite de dose diria at atingir as seguintes doses totais: a) Forma cutnea: 1 a 1,5 g; b) Forma mucosa: 2,5 a 3 g. Os efeitos adversos dessa droga so: febre, cefaleia, nuseas, vmitos, tremores, calafrios, flebite no local da infuso, dor lombar. Alguns cuidados devem ser tomados, tais como: monitorar funo renal, potssio e magnsio srico; repor o potssio quando indicado.
4.9.4 Tratamento em pacientes coinfectados

Quadro 3: Tratamento e acompanhamento da forma cutnea localizada ou disseminada da LTA em portadores da coinfeco Leishmania-HIV
Quadro 4: Tratamento e acompanhamento da forma mucosa da LTA em portadores da coinfeco Leishmania-HIV
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4.9.5 Seguimento ps-tratamento

Aps o trmino da teraputica, os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamento clnico e laboratorial para avaliao da resposta e tambm para a deteco de possvel recidiva aps terapia inicial bem-sucedida.
4.10 Critrios de cura da Leishmaniose Tegumentar Americana

O paciente deve retornar mensalmente consulta durante trs meses consecutivos aps o trmino do esquema teraputico para ser avaliada a cura clnica. Uma vez curado, ele dever ser acompanhado de dois em dois meses at completar 12 meses aps o tratamento. Se no houver cicatrizao completa em at trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, o paciente dever ser reavaliado e, se necessrio, o esquema teraputico dever ser repetido, prolongando-se, dessa vez, a durao da srie para 30 dias. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha. O critrio de cura da LTA definido da seguinte maneira: Forma cutnea: definido pela epitelizao das leses ulceradas, regresso total da infiltrao e eritema, at trs meses aps a concluso do esquema teraputico. Entretanto, nos casos com evidncia de cicatrizao progressiva das leses sem cumprir completamente com os critrios acima, sugere-se o prolongamento da observao at completar seis meses. Forma mucosa: definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at seis meses aps a concluso do esquema teraputico.
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Na impossibilidade ou dificuldade de realizao de rinoscopia anterior e oroscopia, o paciente deve ser encaminhado ao servio de referncia para avaliao de cura. Conduta frente s situaes especiais no decorrer do tratamento: caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, o que caracteriza um tratamento irregular, iniciar de imediato o esquema teraputico completo, a no ser que se apresente clinicamente curado. Em caso de abandono do tratamento (no comparecimento at 30 dias aps o terceiro agendamento para avaliao de cura), deve ser iniciado novo esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no ser que se apresente clinicamente curado.
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4.11 Vigilncia Epidemiolgica

As equipes de Ateno Bsica em Sade devero desenvolver as aes de vigilncia e controle da leishmaniose tegumentar, visando, prioritariamente: Diagnosticar e tratar precocemente os casos detectados, com o objetivo de reduzir as deformidades provocadas pela doena; Monitorar os eventos adversos aos medicamentos; Trabalhar de forma articulada com a equipe de vigilncia em sade do municpio.
4.11.1 Definio de casos

4.11.1.1 Suspeito Leishmaniose cutnea: indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura; Leishmaniose mucosa: indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com ou sem perfurao, ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios, palato e nasofaringe. 4.11.1.2 Confirmado Critrio clnicolaboratorial de leishmaniose cutnea e/ou mucosa a confirmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos seguintes critrios: Residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso e encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos e/ou indireto; Residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso e Intradermorreao de Montenegro (IRM) positiva; Residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso com outros mtodos de diagnstico positivo;
Critrio clnicoepidemiolgico de leishmaniose cutnea e/ou mucosa todo caso com suspeita clnica, sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial e com residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso. Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas como critrio complementar para confirmao do diagnstico. 4.11.1.3 Descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.
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4.11.2 Notificao e investigao de casos

A LTA uma doena de notificao compulsria, em que todo caso confirmado deve ser notificado e investigado pelos servios de sade, por meio da ficha de investigao padronizada pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
4.11.3 Orientaes dirigidas para estruturao da rede de sade em relao ao atendimento do paciente com LTA
As aes voltadas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos de LTA so de responsabilidade das Secretarias Municipais de Sade (SMS), com o apoio das Secretarias Estaduais de Sade (SES) e do MS. Para tanto, faz-se necessrio organizar a rede bsica de sade para suspeitar, assistir, acompanhar e, quando indicado, encaminhar os pacientes com suspeita de LTA para as unidades de referncia ambulatorial ou hospitalar. Todos os pacientes referenciados estaro sob coresponsabilizao das equipes de Ateno Bsica de Sade de seu territrio de moradia, devendo essas equipes acompanhar e apoiar os pacientes durante o tratamento em unidades de referncia e monitorar a contrareferncia para o acompanhamento ps-tratamento. Sendo assim, devem-se oferecer as condies para a realizao do diagnstico e tratamento precoce, bem como estabelecer o fluxo de referncia e contrareferncia. Para estruturao e organizao dos servios de diagnstico e tratamento, bem como para garantir a qualidade da assistncia aos pacientes com LTA, necessrio: Identificar as unidades de sade e as equipes multiprofissionais que assistiro os pacientes; Definir o apoio diagnstico laboratorial e o profissional da unidade bsica de sade ou de referncia que ir realizar pelo menos a leitura da IDRM e do exame parasitolgico; Capacitar os profissionais que iro compor a equipe multiprofissional das unidades bsicas de sade, do apoio diagnstico laboratorial e das referncias, no diagnstico laboratorial, clnico e tratamento;
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Suprir as unidades de sade com materiais e insumos necessrios para diagnstico e tratamento; Estabelecer as rotinas de atendimento aos pacientes, oferecendo as condies necessrias para o acompanhamento deles, visando reduo do abandono e das complicaes causadas, principalmente, pelos efeitos adversos aos medicamentos; Estabelecer o fluxo de referncia e contrareferncia para o diagnstico clnico e laboratorial e tratamento; Implantar ou aprimorar o fluxo de informao de interesse vigilncia e assistncia; Avaliar e divulgar regularmente as aes realizadas pelos servios, bem como a situao epidemiolgica da LTA; Proceder investigao de todos de pacientes com LTA que evoluram para bitos, preenchendo a ficha de investigao apropriada (http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_lta_2ed.pdf), a fim de apontar as causas provveis do bito.
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4.12 Vigilncia Entomolgica

Considerando a diversidade de espcies de flebotomneos vetores, importante a realizao de pesquisas entomolgicas com o objetivo de conhecer a presena e distribuio delas nas reas com e sem transmisso de LTA, especialmente no ambiente domiciliar e peridomiciliar. As metodologias de vigilncia entomolgica para a LTA esto definidas no Manual de Vigilncia e Controle da LTA. Caber s Secretarias Estaduais de Sade, por meio do Ncleo de Entomologia ou setor afim, a responsabilidade de realizao das pesquisas entomolgicas nos municpios. As Secretarias Municipais de Sade devero colaborar com a SES ou realizar integralmente as aes desde que tenham um servio de entomologia implantado. A equipe de Sade da Famlia, por meio dos agentes comunitrios de sade, poder colaborar nas atividades de vigilncia entomolgica identificando os locais propcios para instalar as armadilhas na sua rea de abrangncia, bem como ajudar os tcnicos a instalar e retirar as armadilhas. Os agentes de controle de endemias tambm podero auxiliar nesse trabalho. Ressalta-se que os resultados das pesquisas devero ser divulgados para orientar a populao na adoo de medidas de preveno e combate aos insetos vetores.
4.13 Medidas Preventivas

Para evitar os riscos de transmisso, algumas medidas preventivas de ambientes individuais ou coletivos devem ser estimuladas, tais como: Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente possam ser encontrados; Evitar a exposio nos horrios de atividades do vetor (crepsculo matutino, vespertino e noite); Uso de mosquiteiros de malha fina (tamanho da malha 1.2 a 1.5 e denier 40 a 100), bem como a telagem de portas e janelas; Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, a fim de alterar as condies do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor; Poda de rvores visando a aumentar a insolao e diminuir o sombreamento do solo, evitando dessa forma condies favorveis (temperatura e umidade) ao desenvolvimento de larvas de flebotomneos; Destino adequado do lixo orgnico, a fim de impedir a aproximao de mamferos comensais, como marsupiais e roedores, provveis fontes de infeco para os flebotomneos; Limpeza peridica dos abrigos de animais domsticos; Manuteno de animais domsticos distantes do intradomiclio durante a noite, de modo a reduzir a atrao dos flebotomneos para esse ambiente; Em reas rurais com alto potencial de transmisso, sugere-se uma faixa de segurana de 400 a 500 metros entre as residncias e a mata. Entretanto, uma faixa dessa natureza ter que ser planejada para evitar eroso e outros problemas ambientais.
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4.14 Medidas de Controle

A LTA uma endemia que apresenta grande diversidade e constantes mudanas nos padres epidemiolgicos de transmisso, tendo em vista as diferentes espcies de vetores, reservatrios e agentes etiolgicos que, associados ao do homem sobre o meio ambiente, dificultam as aes de controle. As estratgias de controle devem ser especficas, de acordo com a situao epidemiolgica de cada localidade e regio, sendo de fundamental importncia o conhecimento do maior nmero de casos suspeitos, a identificao do agente etiolgico circulante e do vetor predominante, o conhecimento das reas onde est ocorrendo a transmisso e a reduo do contato homem-vetor por meio de medidas especficas.
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4.14.1 Controle de vetores

O controle qumico por meio da utilizao de inseticidas de ao residual a medida de controle vetorial recomendada no mbito da proteo coletiva. Essa medida dirigida apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a populao humana no domiclio, e consequentemente diminuir o risco de transmisso. O controle qumico est recomendado somente para reas com: Ocorrncia de mais de um caso humano de LTA, num perodo mximo de seis meses do incio dos sintomas, em reas novas ou em surto, associada a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar; Ocorrncia de casos humanos de LTA na faixa etria inferior a 10 anos, num perodo mximo de seis meses do incio dos sintomas, entre a ocorrncia de um caso e outro, associada a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar. Em reas de surto de LTA, recomendado que o controle qumico tenha aplicao imediata, entendendo-se que para essa atividade o surto caracterizado pela ocorrncia de mais de um caso em uma mesma rea delimitada num perodo de seis meses ou quando o nmero de casos for superior ao nmero que anualmente detectado em uma determinada localidade. Ressalta-se que, para as atividades de aplicao de inseticida, devero ser seguidas as orientaes quanto ao manejo adequado de produtos qumicos e o uso de equipamentos de proteo individual (EPIs) por parte dos agentes de endemias.
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4.14.2 Controle de hospedeiros e reservatrios

No so recomendadas aes objetivando o controle de animais silvestres e domsticos com LTA. A eutansia em ces s indicada em situaes nas quais o animal apresente leso cutnea com confirmao diagnstica, acompanhada da autorizao do proprietrio. proibido o tratamento de ces com LTA.
4.15 Educao em Sade

Devem estar inseridas em todos os servios que desenvolvam as aes de vigilncia e controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multi-institucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestao de servios.
Essas atividades devero ser: Divulgao populao sobre a ocorrncia da LTA na regio, municpio, localidade, orientando para o reconhecimento de sinais clnicos e a procura dos servios para o diagnstico e tratamento, quando houver caso suspeito; Capacitao das equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, agentes comunitrios de sade, vigilncias ambiental e epidemiolgica e outros profissionais de reas afins para diagnstico precoce e tratamento adequado;
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Implantao de programa de educao em sade, desenvolvendo atividades de informao, educao e comunicao no nvel local, regional e municipal.
4.16 Atribuies DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA/SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR a) Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/ Sade da Famlia
Participar do planejamento, gerenciamento e avaliao das aes desenvolvidas pela equipe de Ateno Bsica no enfretamento da LTA; Definir estratgias de forma articulada com o Programa das Leishmanioses; Garantir o acompanhamento e a continuidade da ateno tanto nos casos suspeitos quanto nos que tenham confirmao diagnstica da LTA; Realizar busca ativa dos casos suspeitos; Prestar ateno contnua, articulada com os demais nveis de ateno, visando o cuidado longitudinal; Planejar e desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade em relao ao controle da LTA em sua rea de abrangncia de forma articulada com a vigilncia epidemiolgica; Estimular aes intersetoriais que contribuam para o controle da LTA.
b) Atribuies dos Agentes Comunitrios de Sade

Identificar os casos suspeitos de LTA por meio dos sinais e sintomas, e encaminh-los s Unidades Bsicas de Sade (UBS) para investigao, diagnstico e tratamento;
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Estabelecimento de parcerias interinstitucionais, visando a implementao das aes de interesse sanitrio, principalmente, a limpeza pblica e o destino adequado de lixo orgnico;
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Investigar a existncia de outros casos suspeitos no domiclio e na comunidade; Acompanhar os pacientes que esto em tratamento, por meio de visitas domiciliares semanais, observando os seguintes pontos: 1. Se o tratamento est sendo realizado de maneira adequada (dose prescrita e tempo de tratamento) 2. Se o paciente apresenta alguma manifestao clnica sugestiva de reao adversa ou de toxicidade ao medicamento;
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Encaminhar para as UBS os pacientes com suspeita de reao adversa ao medicamento; Realizar acompanhamento do paciente curado verificando o comparecimento s consultas no 6 e no 12 ms aps o termino do tratamento para avaliar a possibilidade de ocorrncia de recidiva; Realizar o acompanhamento do paciente curado verificando o comparecimento s consultas de dois em dois meses at completar 12 meses aps o tratamento para avaliar a possibilidade de ocorrncia de recidiva; Atuar junto aos domiclios e demais espaos da comunidade informando populao sobre a doena, seus sintomas e riscos, agente transmissor e medidas de preveno; Vistoriar o domiclio, peridomiclio e outras localidades do territrio acompanhado pelos moradores e/ou cidados da rea de abrangncia de sua Unidade Bsica de Sade. Sugere-se que escolas, creches, associaes, ambiente de trabalho etc. sejam vistoriados para identificar locais que sejam criadouros dos vetores; Orientar a populao na remoo de matria orgnica (lixo, restos de comida, dejetos de animais) que possa se transformar em criadouros dos vetores; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para preveno da LTA, tais como: uso de repelentes e de roupas e acessrios apropriados para diminuir o contato vetor-homem; uso de mosquiteiros e cortinas impregnados ou no com inseticidas; telagem das portas e janelas das casas; entre outras; Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes de preveno e controle da LTA, bem como conscientizar quanto importncia de que, em todos os espaos da comunidade, as condies de limpeza do terreno sejam as mais adequadas possveis para que haja, indiretamente, o controle vetorial; Reunir semanalmente com o agente de controle de endemias para trocar informaes da sua rea de abrangncia e planejar aes conjuntas.
c) Atribuies dos agentes de controle de endemias

Identificar os casos suspeitos de LTA, por meio dos sinais e sintomas, e encaminh-los s UBS, para investigao, diagnstico e tratamento; Investigar a existncia de outros casos suspeitos no domiclio e na comunidade; Atuar junto aos domiclios e demais espaos da comunidade, informando os seus moradores e demais cidados da rea de abrangncia da Unidade Bsica de Sade sobre a doena, seus sintomas e riscos, agente transmissor e medidas de preveno; Vistoriar o domiclio, peridomiclio e outras localidades do territrio acompanhado pelos moradores e/ou cidados para identificar locais que sejam criadouros dos vetores; Orientar populao na remoo de matria orgnica (lixo, restos de comida, dejetos de animais) que possa se transformar em criadouros dos vetores; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para preveno da LTA, tais como: uso de repelentes e de roupas e acessrios apropriados para diminuir o contato vetor-homem; uso de mosquiteiros e cortinas impregnados ou no com inseticidas; telagem das portas e janelas das casas; entre outras; Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes de preveno e controle da LTA, bem como conscientizar quanto importncia de que em todos os domiclios as condies de limpeza do terreno sejam as mais adequadas possveis para que haja indiretamente o controle vetorial; Realizar a borrifao intradomiciliar de efeito residual, quando indicado pelas equipes de vigilncia entomolgica e epidemiolgica; Apoiar os tcnicos do Ncleo de Entomologia a realizar pesquisas entomolgicas, bem como nas provas biolgicas de parede, para avaliar a efetividade do inseticida aplicado; Preencher adequadamente e encaminhar ao setor responsvel os boletins de atividades entomolgicas e de aplicao de inseticidas; Reunir semanalmente com o agente comunitrio de sade para trocar informaes da sua rea de abrangncia e planejar aes conjuntas. Ateno:
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A indicao do controle qumico dever ser determinada pelas anlises conjuntas dos dados epidemiolgicos e entomolgicos. No h indicao do controle qumico para ambiente silvestre.
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d) Atribuies do mdico
Diagnosticar precocemente as pessoas com LTA, conforme orientaes contidas neste caderno; Encaminhar a ficha de notificao da LTA ao setor de vigilncia epidemiolgica da SMS; Notificar os casos de LTA e preencher a ficha de investigao; Solicitar exames complementares (eletrocardiograma e provas de funo renal, heptica e pancretica) antes e durante o tratamento para pacientes com idade acima de 50 anos e cardiopatas; Tratar as pessoas com LTA com o esquema teraputico adequado, conforme orientaes contidas neste caderno, observando sempre os critrios de indicao e contraindicao de cada droga; Acompanhar e avaliar os pacientes que tiverem sinais e sintomas sugestivos de reao adversa ao medicamento, para que haja suspenso do tratamento ou utilizao de droga de segunda escolha caso seja necessrio; Notificar qualquer caso suspeito de reao adversa aos medicamentos indicados para LT vigilncia epidemiolgica municipal para que esta notifique Anvisa; Solicitar o retorno do paciente aps o trmino do tratamento para avaliao de cura clnica; Orientar os ACS e ACE para acompanhamento dos casos em tratamento e, em ocasies especiais, para realizarem o tratamento supervisionado; Encaminhar os casos de leishmaniose mucosa e leishmaniose cutnea difusa para a unidade de referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento; Enviar semanalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes LTA da rea de atuao da UBS e analisar os dados para possveis intervenes; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da LTA; Identificar e tratar outros agravos sade do paciente, quando o resultado do exame for negativo para LTA; Colaborar para o gerenciamento de insumos e equipamentos na Unidade Bsica de Sade referente s aes de controle da LTA.
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e) Atribuies do enfermeiro
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso; Encaminhar a ficha de notificao da LTA ao setor de vigilncia epidemiolgica da SMS; Notificar os casos de LTA e preencher a ficha de investigao; Enviar ao setor competente semanalmente as informaes epidemiolgicas referentes LTA da rea de atuao da UBS. Analisar os dados para possveis intervenes; Solicitar o retorno do paciente aps o trmino do tratamento para avaliao de cura clnica; Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento; Notificar qualquer caso suspeito de reao adversa aos medicamentos indicados para LTA vigilncia epidemiolgica para que esta notifique Anvisa; Capacitar membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas; Gerenciar insumos e equipamentos na Unidade Bsica de Sade para uso nas aes de controle da LTA.
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f) Atribuies do auxiliar e tcnico de enfermagem

Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso; Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao do enfermeiro e/ou mdico; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Notificar os casos suspeitos de LTA; Encaminhar a ficha de notificao da LTA ao setor de vigilncia epidemiolgica da SMS ou conforme estratgia local; Acompanhar os pacientes em tratamento; Orientar o paciente quanto necessidade de concluir o tratamento; Investigar a existncia de outros casos na comunidade, quando da constatao de um caso de LTA, e encaminh-los Unidade Bsica de Sade;
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Realizar assistncia domiciliar, quando necessria;
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Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Notificar os casos suspeitos e confirmados; Colaborar para o gerenciamento de insumos e equipamentos na Unidade Bsica de Sade referente s aes de controle da LTA.
g) Atribuies do microscopista
Receber e identificar material biolgico;
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Ajustar equipamentos analticos e de suporte, desenvolvendo manuteno preventiva, calibragem, limpeza e providenciando manuteno corretiva; Realizar exames conforme o protocolo, na tcnica de colorao e leitura para diagnstico parasitolgico direto de leishmaniose tegumentar americana; Administrar o setor: organizando o fluxograma de trabalho juntamente com as equipes de Sade da Famlia e/ou de ACS, gerenciar o estoque de insumos e armazenar as amostras; Trabalhar com segurana e qualidade, utilizando equipamento de proteo individual (EPI), realizando exames e vacinao e precavendo-se contra efeitos adversos dos produtos; Anotar o resultado no boletim de notificao e no livro do laboratrio; Enviar as lminas examinadas para o laboratrio de reviso; Enviar os boletins de notificao para digitao; Trocar informaes tcnicas com a equipe de Ateno Bsica e de vigilncia; Realizar investigao do caso (UF provvel de infeco; municpio provvel de infeco; localidade provvel de infeco) junto com a ESF e/ou ACS, quando necessria.
h) Atribuies da equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico em Sade Bucal (TSB) e auxiliar em Sade Bucal (ASB)
Identificar sinais e sintomas de LTA e encaminhar os casos suspeitos para consulta ficar atento aos sinais e sintomas na face, para a lcera tpica de leishmaniose cutnea, leses no palato duro, mole e palato (ver figura 23); Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle de LTA em sua rea de abrangncia; Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da LTA; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para a preveno de doenas.
i) Atribuies dos profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf)

Identificar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e a comunidade, as atividades, as aes e as prticas para controle da LTA a serem adotadas em cada uma das reas cobertas; Elaborar projetos teraputicos individuais, por meio de discusses peridicas com as equipes de Sade da Famlia, sobre o acompanhamento dos usurios, realizando aes multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada; Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das aes de controle da LTA, por meio de organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade; Avaliar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e os Conselhos de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de controle da LTA e a medida de seu impacto sobre a situao de sade; Capacitar, orientar e dar suporte s aes dos ACS e ACE; Realizar, com as equipes de Sade da Famlia, discusses e condutas teraputicas integrativas e complementares; Discutir e refletir permanentemente com as equipes de Sade da Famlia a realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo estratgias de como lidar com suas adversidades e potencialidades; Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as equipes de Sade da Famlia; Identificar no territrio, junto com as equipes de Sade da Famlia, valores e normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a presena e/ou exposio de risco para a LTA.
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LEPTOSPIROSE
5.1 APRESENTAO
As atividades de preveno e controle da leptospirose so baseadas principalmente no manejo ambiental e no controle de roedores, com nfase na melhoria das condies sanitrias e de moradia da populao, minimizando sua exposio ao risco de infeco. Assim, a integrao de equipes de Ateno Bsica/ Sade da Famlia e Vigilncia em Sade pode contribuir, visivelmente, para o alcance dos objetivos propostos, principalmente no que se refere s atividades de preveno da doena e manejo ambiental. O xito na manuteno de atividades voltadas ao meio ambiente est diretamente relacionado ao envolvimento da comunidade, o que tornar o ambiente imprprio para a instalao e proliferao de roedores, reduzindo, consequentemente, o nmero de casos da doena. Por conhecerem a realidade local, os clnicos das equipes de Ateno Bsica podero realizar o diagnstico precocemente e investigao mais precisa dos casos e, por terem como princpio o desenvolvimento de vnculo com o paciente acometido, podero optar por um projeto teraputico adequado s suas condies de vida. As equipes de Ateno Bsica tm um importante papel no desenvolvimento de atividades intersetoriais, em Conselhos de Sade, em associaes, em grupos de moradores e outros setores sociais, no estmulo utilizao e manuteno de medidas de preveno e controle da doena. Desse modo, as equipes de sade estaro investindo na mudana de comportamento e postura dos indivduos frente aos fatores que propiciam a ocorrncia da doena.
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5.1.1 Descrio da doena

A leptospirose um problema mundial de sade pblica. uma doena infecciosa febril aguda causada por bactrias patognicas do gnero Leptospira, transmitida ao homem pelo contato direto ou indireto com a urina de animais infectados. A infeco pode apresentar-se sob vrias formas clnicas, variando de assintomtica a quadros graves, podendo levar morte. Tem grande importncia social e econmica por apresentar elevada incidncia em determinadas reas, alto custo hospitalar, perdas de dias de trabalho e alta letalidade, que pode chegar a at 40% nos casos graves. A leptospirose ocorre em reas urbanas e rurais, principalmente em regies tropicais e subtropicais. No Brasil, ocorre durante todos os meses do ano em todas as regies do Pas, predominantemente nos meses com elevados ndices pluviomtricos (chuvas), principalmente em centros urbanos, onde h aglomerao populacional de baixa renda, em condies inadequadas de saneamento e alta infestao de roedores.
Deve-se destacar que a real morbidade da leptospirose apenas parcialmente conhecida devido s dificuldades para confirmao dos casos, possibilidade de confuso diagnstica com outras doenas com sintomas comuns e baixa deteco das formas leves, sendo diagnosticados, em sua maioria, casos moderados e graves. No Brasil, no perodo de 2001 a 2008*, foram notificados 105.787 casos de leptospirose, sendo que 27.269 foram confirmados (26% de confirmao). Nesse mesmo perodo foram informados 3.009 bitos, com uma mdia de 376 bitos/ano. O coeficiente mdio de incidncia foi de 1,8/100.000 habitantes e a letalidade mdia de 11,1%.
Figura 29: Distribuio dos casos confirmados de leptospirose e letalidade por ano no Brasil, 2001 a 2008*
n de casos % 50 40 30 20 10 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Casos Letalidade 3298 3449 2433 3487 3712 2773 3010 3099 3535 4373 3325 3442 8,5 12,7 12,7 10,1 11,8 12,0 11,8 12,6 11,5 9,5 10,7 9,2 0
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Fonte: Sinan/SVS/MS (*dados atualizados at julho de 2009)
5.1.2 Notificao
doena de notificao compulsria em todo o Brasil, dessa forma, todos os casos suspeitos devem ser notificados vigilncia epidemiolgica municipal, por meio das fichas de notificao (em anexo) para incluso no Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan). A notificao importante, pois permite o registro dos casos e o desencadeamento das medidas de preveno e controle da doena.

Bactria helicoidal (espiroqueta), aerbica obrigatria do gnero Leptospira, pertencentes famlia Leptospiraceae e ordem Spirochaetales, da qual se conhecem atualmente 14 espcies patognicas, sendo a mais importante a L. interrogans. A unidade taxonmica bsica o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares j foram identificados, e cada um tem o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que uma espcie animal possa albergar mais de um sorovar. Qualquer sorovar pode determinar as diversas formas de apresentao clnica no homem; no entanto, em nosso meio,
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os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni frequentemente esto relacionados aos casos mais graves.
5.3 Reservatrios
A leptospirose uma antropozoonose que tem como hospedeiros primrios os animais sinantrpicos, domsticos e silvestres. Os seres humanos so apenas hospedeiros acidentais e terminais na cadeia de transmisso. Os principais reservatrios so os roedores sinantrpicos comensais das espcies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto), sendo o Mus musculus (camundongo) de menor relevncia epidemiolgica na transmisso da doena ao homem. Esses animais, ao se infectarem, no desenvolvem a doena e tornam-se portadores, albergando a leptospira em seus rins, eliminado-a viva no ambiente, por meio de sua urina, contaminando, dessa forma, a gua, o solo e os alimentos. Outros reservatrios so os animais domsticos e de produo: ces, bovinos, sunos, ovinos, caprinos e equinos.
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5.4 Modo de transmisso

A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais infectados. A penetrao do microrganismo se d por meio da pele lesada ou das mucosas da boca, narinas e olhos. Pode tambm ocorrer por meio da pele ntegra, quando imersa por longos perodos em gua ou lama contaminada. Outras modalidades de transmisso tm sido relatadas, porm com rara frequncia, como o contato com sangue, tecidos e rgos de animais infectados, ingesto de gua ou alimentos contaminados e a transmisso acidental em laboratrios. Cabe ressaltar que a transmisso via gua ou alimentos contaminados raramente ocorre, pois o pH cido do trato digestivo mata as leptospiras. A transmisso inter-humana muito rara, podendo ocorrer pelo contato com urina, sangue, secrees e tecidos de pessoas infectadas.
5.4.1 Perodo de transmissibilidade

Os animais infectados podem eliminar a leptospira pela urina durante meses, anos ou por toda a vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido.
5.4.2 Susceptibilidade e imunidade

No ser humano, a susceptibilidade geral. A imunidade desenvolvida especfica para o sorovar que causou a infeco, podendo um mesmo indivduo apresentar a doena mais de uma vez; nessa situao, o agente causal de cada episdio pertencer a um sorovar diferente do(s) anterior(es). Entre os vrios fatores que interferem na evoluo do processo infeccioso, os mais importantes so: a carga bacteriana, o sorovar da leptospira e a resistncia imunolgica individual. Alguns sorovares tendem a causar frequentemente formas leves da doena enquanto outros causam formas mais graves. Fatores relativos ao paciente, como doena de base ou idade maior que 30 anos, so associados maior gravidade e aumento da mortalidade. A imunizao contra sorovares especficos tem sido utilizada em alguns pases para grupos ocupacionais de risco. So, em princpio, suspenses de leptospiras mortas (de apenas um ou de alguns sorovares mais prevalentes na regio). A imunidade conferida por essas vacinas sorovar-especfica e de curta durao, necessitando de aplicaes subsequentes em intervalos regulares para manter o nvel de anticorpos protetores. Se houver exposio a um sorovar diferente daquele utilizado na vacina, a pessoa poder vir a adoecer. No Brasil no h vacina para uso humano contra a leptospirose. Existem vacinas de uso veterinrio que oferecem certo grau de proteo aos animais vacinados (ces, bovinos e sunos), mas foi constatado que, em algumas ocasies, eles adquirem proteo contra a doena, mas no contra a infeco, e podem apresentar leptospirria assintomtica, tornando-se fontes de infeco. Desse modo, o uso de vacina animal utilizado para fins de sade animal, no como medida de sade pblica para prevenir a transmisso da doena dos animais domsticos para o homem.
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5.5 Perodo de Incubao

Normalmente de 7 a 14 dias, podendo em alguns casos ocorrer entre o 1 e o 30 dia.
5.6 Diagnstico Clnico

A leptospirose humana apresenta manifestaes clnicas muito variveis, com diferentes graus de severidade. As manifestaes clnicas variam desde formas assintomticas e subclnicas at quadros clnicos graves associados a manifestaes fulminantes.
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5.6.1 Manifestaes clnicas

Didaticamente, as apresentaes clnicas da leptospirose foram divididas dentro das fases evolutivas da doena: fase precoce (fase leptospirmica) e fase tardia (fase imune). A fase precoce da doena caracterizada pela instalao abrupta de febre, comumente acompanhada de cefaleia e mialgia e, frequentemente, no pode ser diferenciada de outras causas de doenas febris agudas. Em aproximadamente 15% dos pacientes a leptospirose progride para a fase tardia da doena, que associada com manifestaes mais graves e potencialmente letais. 5.6.1.1 Fase precoce Embora a fase precoce da doena corresponda de 85 a 90% das formas clnicas, a menor parte dos casos so identificados e consequentemente notificada nessa fase da doena, devido s dificuldades inerentes ao diagnstico clnico e confirmao laboratorial. A doena se manifesta com incio sbito de febre, cefaleia, mialgia, anorexia, nuseas e vmitos. Podem ocorrer diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular e tosse. Exantema ocorre em 10-20% dos pacientes e apresenta componentes de eritema macular, papular, urticariforme ou purprico, distribudos no tronco ou regio pr-tibial. Hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia podem ocorrer, mas so achados menos comuns (< 20%). Essa fase tende a ser autolimitada e regride em trs a sete dias sem deixar sequelas. frequentemente diagnosticada como uma sndrome gripal, virose ou outras doenas que ocorrem na mesma poca, como dengue ou influenza. importante notar a existncia de alguns sinais e sintomas que podem ajudar a diferenciar a fase precoce da leptospirose de outras causas de doenas febris agudas. Sufuso conjuntival um achado caracterstico da leptospirose e observado em cerca de 30% dos pacientes. Esse sinal aparece no final da fase precoce da doena e caracterizado por hiperemia e edema da conjuntiva ao longo das fissuras palpebrais. Com a progresso da doena, os pacientes tambm podem desenvolver petquias e hemorragias conjuntivais. Geralmente a leptospirose associada intensa mialgia, principalmente em regio lombar e nas panturrilhas. Entretanto, nenhum desses sinais clnicos da fase precoce da doena suficientemente sensvel ou especfico na diferenciao da leptospirose de outras causas de febre aguda. Por essas razes, importante obter dos casos suspeitos uma histria sobre exposio epidemiolgica de risco que possa auxiliar o diagnstico clnico da leptospirose. Uma histria de exposio direta ou indireta a colees hdricas (includas gua e lama de enchentes), urina de animais infectados ou outros materiais passveis de contaminao, alm de pacientes provindos de rea de risco da doena, podem alertar o clnico para a suspeita de leptospirose. 5.6.1.2 Fase tardia Em aproximadamente 15% dos pacientes com leptospirose ocorre a evoluo para manifestaes clnicas graves, que tipicamente se iniciam aps a primeira semana
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A ictercia considerada um sinal caracterstico e tipicamente apresenta uma tonalidade alaranjada muito intensa (ictercia rubnica) e geralmente aparece entre o terceiro e o stimo dia da doena. A presena de ictercia frequentemente usada para auxiliar no diagnstico da leptospirose, sendo um preditor de pior prognstico devido sua associao com a sndrome de Weil. No entanto, importante notar que manifestaes graves da leptospirose, como a hemorragia pulmonar e insuficincia renal, podem ocorrer em pacientes anictricos. Portanto, os mdicos no devem se basear unicamente na presena de ictercia para identificar pacientes com leptospirose ou com risco de complicaes graves da doena. O comprometimento pulmonar da leptospirose apresenta-se com tosse seca, dispneia, expectorao hemoptoica e, ocasionalmente, dor torcica e cianose. A hemoptise franca denota extrema gravidade e pode ocorrer de forma sbita, levando insuficincia respiratria (sndrome da hemorragia pulmonar aguda e sindrome da angstia respiratria aguda/Sara) e bito. Por outro lado, na maioria dos pacientes a hemorragia pulmonar macia no identificada at que uma radiografia de trax seja realizada ou que o paciente seja submetido intubao orotraqueal. Assim, os mdicos devem manter uma suspeio para a forma pulmonar grave da leptospirose em pacientes que apresentem febre e sinais de insuficincia respiratria, independentemente da presena de hemoptise. Alm disso, a leptospirose pode causar uma sndrome da angstia respiratria aguda na ausncia de sangramento pulmonar. A leptospirose pode causar outros tipos de ditese hemorrgica, frequentemente em associao com trombocitopenia. Alm de sangramento nos pulmes, os fenmenos hemorrgicos podem ocorrer na pele (petquias, equimoses e sangramento nos locais de venopuno), nas conjuntivas e em outras mucosas ou rgos internos, inclusive no sistema nervoso central. A insuficincia renal aguda uma importante complicao da fase tardia da leptospirose e ocorre em 16 a 40% dos pacientes. A leptospirose causa uma forma peculiar de insuficincia renal aguda, caracterizada geralmente por ser no oligrica e hipocalmica, devido inibio de reabsoro de sdio nos tbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sdio e consequente perda de potssio. Durante esse
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de doena, mas que podem ocorrer mais cedo especialmente em pacientes com apresentaes fulminantes. A manifestao clssica da leptospirose grave a sndrome de Weil, caracterizada pela trade de ictercia, insuficincia renal e hemorragias, mais comumente pulmonar. Entretanto, essas manifestaes podem se apresentar concomitantemente ou isoladamente na fase tardia da doena. A sndrome de hemorragia pulmonar caracterizada por leso pulmonar aguda e sangramento pulmonar macio e vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como uma manifestao distinta e importante da leptospirose na fase tardia. Enquanto a letalidade geral para os casos de leptospirose notificados no Brasil de 10%, a letalidade para os pacientes que desenvolvem hemorragia pulmonar maior que 50%.
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estgio inicial, o dbito urinrio normal a elevado, os nveis sricos de creatinina e ureia aumentam e o paciente pode desenvolver hipocalemia moderada a grave. Com a perda progressiva do volume intravascular, os pacientes desenvolvem insuficincia renal oligrica devido azotemia pr-renal. Nesse estgio, os nveis de potssio comeam a subir para valores normais ou elevados. Devido perda contnua de volume, os pacientes podem desenvolver necrose tubular aguda e no iro responder reposio intravascular de fluidos, necessitando de incio imediato de dilise para tratamento da insuficincia renal aguda. Outras manifestaes frequentes na forma grave da leptospirose so: miocardite, acompanhada ou no de choque e arritmias agravados por distrbios eletrolticos; pancreatite; anemia e distrbios neurolgicos como confuso, delrio, alucinaes e sinais de irritao menngea. A leptospirose uma causa relativamente frequente de meningite assptica. Menos frequentemente ocorrem encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulses, distrbios visuais de origem central, neurite perifrica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, sndrome de Guillain-Barr e mielite. Os casos da forma pulmonar grave da leptospirose podem evoluir para insuficincia respiratria aguda, hemorragia macia ou sndrome de angstia respiratria do adulto. Muitas vezes precede o quadro de ictercia e insuficincia renal. O bito pode ocorrer nas primeiras 24 horas de internao. Por ocasio da alta do paciente, astenia e anemia podem ser observadas. A eliminao de leptospiras pela urina pode continuar por uma semana ou, mais raramente, por vrios meses aps o desaparecimento dos sintomas. A ictercia desaparece lentamente, podendo durar dias ou semanas. Os nveis de anticorpos, detectados pelos testes sorolgicos, diminuem progressivamente, mas em alguns casos permanecem elevados por vrios meses. Esse fato no deve ser interpretado como sendo uma infeco prolongada, pois essa situao no descrita para a leptospirose humana, exceto em casos raros com comprometimento imunolgico. Uvete unilateral ou bilateral, caracterizada por irite, iridociclite e coriorretinite, pode ocorrer at 18 meses aps a infeco e pode persistir por anos.
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5.6.2 Atendimento ao paciente com suspeita de leptospirose

A abordagem do paciente com suspeita de leptospirose deve seguir uma rotina de anamnese e exame fsico. 5.6.2.1 Anamnese A histria clnica deve ser a mais detalhada possvel e os itens a seguir devem constar em pronturio.
5.6.2.1.1 Histria da doena atual a) Cronologia de sinais e sintomas: registrar a data do atendimento e os sinais e sintomas apresentados pelo paciente desde o incio do quadro clnico. Registrar dados referentes a atendimento ou hospitalizao anterior recente, incluindo as datas de incio de sintomas, de atendimento e/ou internao. b) Pesquisa de sinais de alerta: os sinais de alerta sero descritos posteriormente, no entanto esses sinais so de grande auxlio ao profissional de sade no momento de deciso sobre a necessidade de internao do paciente e devem ser investigados ativamente durante a anamnese e exame fsico. 5.6.2.1.2 Epidemiologia Perguntar sobre antecedentes epidemiolgicos sugestivos da doena (ver no tpico definio de caso) nos ltimos 30 dias anteriores ao incio de sintomas, com especial ateno para situao de risco e ocupao do paciente, registrando a data e o endereo do local provvel de infeco e a ocorrncia de casos anteriores de leptospirose humana ou animal nele. 5.6.2.2 Exame fsico Exame fsico geral; Sinais vitais: PA, FC, FR e temperatura; Observar o estado de hidratao; Observar sangramentos; Avaliar diurese; Avaliar o nvel de conscincia; Investigar a presena de ictercia. Dependendo da gravidade do caso, os sinais vitais devero ser monitorados a cada trs horas. 5.6.2.3 Avaliao de sinais de alerta A presena dos sinais de alerta listados no quadro a seguir indicam a possibilidade de gravidade do quadro clnico e sugerem necessidade de internao hospitalar.
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Sinais clnicos de alerta 1. Dispneia, tosse e taquipneia 2. Alteraes urinrias, geralmente oligria 3. Fenmenos hemorrgicos, incluindo hemoptise e escarros hemoptoicos 4. Hipotenso 5. Alteraes do nvel de conscincia 6. Vmitos frequentes 7. Arritmias 8. Ictercia a) Se o paciente apresentar um ou mais dos sinais de alerta acima relacionados, deve-se indicar a internao, iniciar a antibioticoterapia e medidas de suporte direcionadas para os rgos-alvo acometidos, principalmente pulmes e rins. b) Os pacientes que no apresentarem sinais de alerta podero ser tratados ambulatorialmente. A antibioticoterapia indicada sempre que se suspeita do diagnstico de leptospirose. Alguns trabalhos sugerem que sua efetividade maior quando iniciada no incio da doena, na primeira semana de incio dos sintomas, porm sua indicao pode ser feita em qualquer momento da doena. c) Os pacientes que no apresentarem sinais de alerta devero ser orientados quanto hidratao, uso de sintomticos e busca por atendimento mdico para reavaliao aps 24 a 72 horas, ou retorno, a qualquer momento, se constatarem o aparecimento de sinais de alerta ou piora do quadro clnico.
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5.6.3 Solicitao de exames laboratoriais e de imagem

Esto listados posteriormente os critrios de confirmao de casos. Para tal, necessrio coletar amostras clnicas do caso suspeito para os testes diagnsticos especficos e acompanhar os resultados dos exames inespecficos que auxiliam no esclarecimento do diagnstico. a) Exames iniciais: os seguintes exames devero ser solicitados inicialmente numa rotina de suspeita clnica de leptospirose, com objetivo de ajudar na diferenciao com outras doenas e avaliao da gravidade do caso: hemograma e bioqumica (ureia, creatinina, bilirrubina total e fraes, TGO, TGP , gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na+ e K+). Se necessrio, tambm devem ser solicitados: radiografia de trax, eletrocardiograma (ECG) e gasometria arterial. Nas fases iniciais da doena, as alteraes laboratoriais podem ser inespecficas.
As alteraes mais comuns nos exames laboratoriais, especialmente na fase tardia da doena so: Elevao das bilirrubinas totais com predomnio da frao direta, podendo atingir nveis elevados; Plaquetopenia; Leucocitose, neutrofilia e desvio esquerda; Aumento de ureia e creatinina; Potssio srico normal ou diminudo, mesmo na vigncia de insuficincia renal aguda (potssio elevado pode ser visto ocasionalmente e, nesse caso, indica pior prognstico); Creatinoquinase (CPK) elevada; Transaminases normais ou com aumento de trs a cinco vezes o valor da referncia (geralmente no ultrapassam a 500 UI/dl), podendo a TGO (AST) estar mais elevada que a TGP (ALT); Anemia normocrmica (a observao de queda nos nveis de Hb e Ht durante exames seriados sem exteriorizao de sangramentos pode ser indcio precoce de sangramento pulmonar); Fosfatase alcalina (FA) e gama glutamil transferase (GGT) normais ou elevadas; Atividade de protrombina (AP) diminuda ou tempo de protrombina (TP) aumentado ou normal; Baixa densidade urinria, proteinria, hematria microscpica e leucocitria so frequentes no exame sumrio de urina; Lquor com pleocitose linfomonocitria ou neutroflica moderada (abaixo de 1.000 clulas/mm3, comum na segunda semana da doena, mesmo com ausncia clnica da evidncia de envolvimento menngeo); pode haver predomnio de neutrfilos, gerando confuso com meningite bacteriana inespecfica. Radiografia de trax: infiltrado alveolar ou lobar, bilateral ou unilateral, congesto e Sara; Eletrocardiograma: fibrilao atrial, bloqueio atrioventricular e alterao da repolarizao ventricular; Eventualmente, outros exames complementares podero ser solicitados de acordo com a necessidade (vide sinais de alerta). Gasometria arterial mostrando acidose metablica e hipoxemia;
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Obs.: A leptospirose ictrica associada a aumentos sricos de bilirrubina direta que pode ser diferenciada das hepatites virais pelos achados de aumento dos nveis de CPK, leve a moderada elevao de aminotransaminases (< 400U/L) e leucocitose com desvio esquerda. O achado de hipocalemia moderada a grave til para diferenciar a leptospirose de outras doenas infecciosas que causam insuficincia renal aguda. Os resultados dos exames devero estar disponibilizados o mais breve possvel. b) Exames de seguimento: os mesmos exames inespecficos recomendados para a avaliao de rotina de um caso suspeito de leptospirose so relevantes para acompanhamento clnico dos pacientes, sobretudo: hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, CPK, ureia, creatinina, eletrlitos, gasometria, radiografia de trax e eletrocardiograma.
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5.6.4 Internao
Para avaliao inicial dos pacientes internados, devero ser solicitados os seguintes exames: hemograma; bioqumica (ureia, creatinina, bilirrubina total e fraes, atividade de protrombina, TGO, TGP , GGT, FA, CPK, Na+ e K+); radiografia de trax; gasometria arterial; ECG; sorologia para leptospirose e hemoculturas para Leptospira e aerbios. Devem ser reavaliados os sinais vitais, diurese e sinais de alerta, a cada trs horas ou de acordo com a necessidade do paciente.
5.7 Diagnstico diferencial

A leptospirose uma doena de sintomas comuns a vrias outras, nas suas diferentes formas de apresentao. O conhecimento das doenas locais mais comuns com sintomatologias similares e da realidade epidemiolgica regional pode ser de grande valia para uma triagem laboratorial, que, por meio de exames especficos, poder orientar o profissional a concluir o diagnstico mais preciso. a) Fase precoce: dengue, influenza (sndrome gripal), malria, rickettsioses, doena de Chagas aguda, entre outras. b) Fase tardia: hepatites virais agudas, dengue hemorrgico, hantavirose, febre amarela, malria grave, febre tifoide, endocardite, rickettsioses, doena de Chagas aguda, pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitase, esteatose aguda da gravidez, sndrome hepatorrenal, sndrome hemoltico-urmica, outras vasculites incluindo lpus eritematoso sistmico, entre outras.
5.8 Diagnstico Laboratorial

As maiores dificuldades em termos de diagnstico diferencial so representadas pelas formas anictricas, as quais, embora correspondam maior parte dos casos da doena, passam despercebidas, sendo confundidas com outras doenas febris agudas leves. Apesar de usualmente apresentar evoluo benigna, podem tambm evoluir para bito. Portanto, h necessidade da realizao de exames especficos para confirmao diagnstica.
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5.8.1 Exames especficos

Os mtodos sorolgicos so consagradamente eleitos para o diagnstico da leptospirose. Os mais utilizados em nosso meio so o teste Elisa-IgM e a microaglutinao (MAT). Esses exames devero ser realizados pelos Laboratrios Centrais de Sade Pblica Lacens, pertencentes Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica.
5.8.2 Exames inespecficos

Relevantes para o diagnstico e acompanhamento clnico da leptospirose: hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, ureia, creatinina e eletrlitos, gasometria, elementos anormais e sedimentos no exame sumrio de urina, radiografia de trax e eletrocardiograma.
Quadro 5: Normas para procedimentos laboratoriais: Coleta e conservao de material para diagnstico de leptospirose
Tipo de diagnstico Tipo de material Quantidade N Perodo da coleta amostra Fase aguda (preferencialmente antes de tratamento antibitico, ideal at o 7 dia do incio dos sintomas) Amostras pareadas nas fases aguda e convalescente: a primeira no primeiro atendimento e a segunda aps um intervalo de 14 a 21 (mx. 60) dias Fase aguda (no primeiro atendimento); se for negativo, coleta uma segunda amostra em 5-7 dias Recipiente Transporte Estocagem longo prazo
Cultura
Sangue
1, 2 e 3 gotas por tubo (Total = 3 tubos por paciente)
Meio semisslido ou lquido de cultura EMJH ou Fletcher
Uma a duas semanas nos meios Temperatura adequados ambiente em temperatura ambiente e no escuro
Microaglutinao
Soro (sem hemlise)
3,0 ml
Frasco adequado para congelamento No gelo (tubo de (4C) ensaio) sem anticoagulante
Congelado -20C
ELISA-IgM
Soro (sem hemlise)
3,0 ml
1ou 2
Frasco adequado para congelamento No gelo (tubo de (4C) ensaio) sem anticoagulante
Congelado -20C
continua
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continuao
PCR Plasma ou soro 1,0 ml 1 Fase Aguda. Incio dos sintomas: 1-10 dias Frasco adequado para Congelado congelamento Frasco adequado para transporte de blocos de Temperatura parafina ou ambiente frascos com a soluo de preservao -20C (ideal: - 70C)
Blocos em Histopatologia Parafina ou Conforme e Imunotecidos em manuais de histoqumica formalina patologia tamponada
post-mortem
Temperatura ambiente
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Fonte: SVS/MS
5.9 Tratamento 5.9.1 Antibioticoterapia

A antibioticoterapia est indicada em qualquer perodo da doena, mas sua eficcia parece ser maior na primeira semana do incio dos sintomas. A reao de JarischHerxheimer, embora seja relatada em pacientes com leptospirose, uma condio rara que no deve inibir o uso de antibiticos. caracterizada por incio sbito de febre, calafrios, cefaleia, mialgia, exacerbao de exantemas e algumas vezes choque refratrio a volume, decorrente da grande quantidade de endotoxinas liberada pela morte de bactrias espiroquetas aps o incio da antibioticoterapia. 5.9.1.1 Fase precoce a) Amoxicilina Adultos: 500 mg VO 8/8h, por 5 a 7 dias. Crianas: 50 mg/kg/dia VO, divididos por 6-8h, por 5 a 7 dias. b) Doxiciclina 100 mg VO 12/12h, por 5 a 7 dias. Importante: a Doxiciclina no deve ser utilizada em crianas menores de nove anos, mulheres grvidas e em pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias. A azitromicina ou claritromicina so alternativas para pacientes com contraindicao para uso de amoxicilina e doxiciclina. Embora o uso de macroldeos ainda no tenha sido avaliado em testes clnicos, sua eficcia j foi demonstrada em trabalhos experimentais. 5.9.1.2 Fase tardia a) Adultos - Penicilina G Cristalina: 1.5 milho UI, IV de 6/6 horas; OU - Ampicilina: 1g IV 6/6h; OU - Ceftriaxona: 1 a 2 g IV 24/24h ou Cefotaxima 1g IV 6/6h.
b) Crianas - Penicilina cristalina: 50 a 100.000 U/kg/dia IV, em 4 ou 6 doses; OU - Ampicilina: 50-100 mg/kg/dia IV dividido em 4 doses OU - Ceftriaxona: 80 a 100 mg/kg/dia em uma ou duas doses OU Cefotaxima: 50 a 100 mg/ kg/dia em duas a quatro doses. Durao do tratamento com antibiticos intravenosos: pelo menos 7 dias.
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De grande relevncia no atendimento dos casos moderados e graves, as medidas teraputicas de suporte devem ser iniciadas precocemente com o objetivo de se evitar complicaes e bito. 5.9.2.1 Fase precoce Orientao de repouso com uso de sintomticos (evitando-se o uso de aspirina), hidratao adequada, coleta de exames para diagnstico especfico, retornos peridicos entre 24 e 72 horas para acompanhamento clnico ou em caso de aparecimento de sinais de alerta ou piora dos sintomas. 5.9.2.2 Fase tardia Os casos graves com critrios para hospitalizao devero ser encaminhados para tratamento em hospital de referncia para adequado manejo das complicaes sistmicas, respiratrias, hemorrgicas e renais.
5.10 Vigilncia Epidemiolgica 5.10.1 Objetivos

As equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia devero desenvolver suas aes em conformidade com os objetivos do Programa Nacional de Vigilncia e Controle da Leptospirose, que so: 1. Monitorar a ocorrncia de casos e surtos e determinar a sua distribuio espacial e temporal; 2. Reduzir a letalidade da doena, mediante a garantia de diagnstico e tratamento precoce e adequado; 3. Identificar os sorovares circulantes em cada rea; 4. Direcionar as medidas preventivas e de controle destinadas populao, ao meio ambiente e aos reservatrios animais.
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5.9.2 Tratamento de suporte
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Para que esses objetivos sejam atingidos, as aes devem ocorrer de maneira integrada entre a rede de ateno em especial a Ateno Bsica, a vigilncia epidemiolgica, o manejo ambiental e o controle de roedores.

5.10.2.1 Caso suspeito de leptospirose
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Indivduo com febre, cefaleia e mialgia que apresente pelo menos UM dos seguintes critrios: Critrio 1: antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos 30 dias anteriores data de incio dos sintomas: Exposio a enchentes, alagamentos, lama ou colees hdrica; Exposio a esgoto, fossas, lixo e entulho; Atividades que envolvam risco ocupacional, como coleta de lixo, catador de material para reciclagem, limpeza de crregos, trabalhar em gua ou esgoto, manejo de animais, agricultura em reas alagadas; Vnculo epidemiolgico com um caso confirmado por critrio laboratorial; Residir ou trabalhar em reas de risco para a leptospirose reas de risco: reas determinadas pela vigilncia epidemiolgica a partir da anlise da distribuio espacial e temporal de casos de leptospirose, bem como dos fatores de risco envolvidos. Critrio 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: Sufuso conjuntival; Sinais de insuficincia renal aguda (incluindo alteraes no volume urinrio); Ictercia e/ou aumento de bilirrubinas; Fenmeno hemorrgico. 5.10.2.2 Caso confirmado 5.10.2.2.1 Critrio clnico-laboratorial Presena de sinais e sintomas clnicos compatveis associados a um ou mais dos seguintes resultados de exames: Teste Elisa-IgM reagente; Soroconverso na MAT, entendida como uma primeira amostra (fase aguda) no reagente e uma segunda amostra (14-21 dias aps; mximo at 60 dias) com ttulo maior ou igual a 200; Aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos da MAT, entre duas amostras sanguneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (mximo de 60 dias) entre elas;
Quando no houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um ttulo maior ou igual a 800 na MAT confirma o diagnstico; Isolamento da leptospira em sangue; Deteco de DNA por PCR em amostra de sangue com anticoagulante em pacientes que evoluram para bito antes do stimo dia; Imuno-histoqumica ou outras anlises antomopatolgicas coradas com tinta de prata positivas.
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5.10.2.2.2 Critrio clnicoepidemiolgico Todo caso suspeito que apresente febre e alteraes nas funes heptica, renal ou vascular, associado a antecedentes epidemiolgicos (descritos na definio de caso suspeito), que, por algum motivo, no tenha coletado material para exames laboratoriais especficos, ou estes tenham resultado no reagente com amostra nica coletada antes do stimo dia de doena. 5.10.2.3 Caso descartado Teste de Elisa-IgM no reagente em amostra sangunea coletada a partir do stimo dia de incio de sintomas. Em pacientes provindos de reas rurais, o clnico dever tambm considerar histria clnica e antecedentes epidemiolgicos para o fechamento do caso; Duas reaes de microaglutinao no reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconverso nem aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos), com amostras sanguneas coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de duas a trs semanas entre elas; Diagnstico laboratorial confirmado para outra doena.
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O resultado NEGATIVO (no reagente) de qualquer exame sorolgico especfico para a leptospirose (Elisa-IgM, microaglutinao), com amostra sangunea coletada antes do stimo dia do incio dos sintomas, no descarta o caso suspeito. Outra amostra sangunea dever ser coletada, a partir do stimo dia do incio dos sintomas, para auxiliar na interpretao do diagnstico, conforme referido anteriormente (lembrar que o pico de produo de anticorpos se d a partir do 14 dia do incio dos sintomas).
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Quadro 6: Algoritmo de atendimento

Algoritmo de Atendimento
Sndrome Febril Aguda Suspeita de Leptospirose
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5.10.3 Notificao
A leptospirose uma doena de notificao compulsria no Brasil. Tanto a ocorrncia de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser notificadas, o mais rapidamente possvel, para o desencadeamento das aes de vigilncia epidemiolgica e controle. O papel da Ateno Bsica/Sade da Famlia de extrema importncia por agir como sentinela na vigilncia do agravo, iniciando o tratamento dos casos suspeitos oportunamente e, consequentemente, notificando esses casos, de acordo com os fluxos estabelecidos pela vigilncia epidemiolgica.
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5.10.4 Fluxo de Investigao epidemiolgica

Quadro 7: Roteiro de investigao epidemiolgica da Leptospirose
Fonte: SVS/MS
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5.10.5 Principais medidas a serem adotadas

a) Assistncia sade: nos casos leves, o atendimento ambulatorial, realizado em Unidades Bsicas de Sade. Os pacientes que apresentarem complicaes principalmente metablicas, renais, respiratrias e hemorrgicas devero ser encaminhados para internao em hospitais que disponham de capacidade para realizar procedimentos de dilise e cuidados de terapia intensiva, quando necessrio. Em situaes de enchentes, a participao das equipes de Ateno Bsica de importncia indiscutvel para a execuo dos planos de contingncia para situao de chuvas. Mais informaes podero ser obtidas no Plano de Contingncias de Sade para emergncia ou desastre associado s chuvas, no endereo www.saude.gov.br/svs no SUS de A a Z, letra L, dentro de Leptospirose. b) Proteo individual: em geral, adotam-se medidas de precauo universal no manejo dos casos suspeitos e confirmados. O destino adequado das excretas evitar o contato da urina de doentes com pessoas suscetveis. c) Proteo da populao: orientar e adotar as medidas de preveno da doena, particularmente antes e durante o perodo das grandes chuvas. Alertar a populao para que evite entrar ou permanecer desnecessariamente em reas alagadas ou enlameadas sem a devida proteo individual, bem como a adoo das medidas de desinfeco de domiclios aps as enchentes. Descartar os alimentos que entraram em contato com guas contaminadas, bem como verificar se o tratamento da gua de uso domstico est adequado. Aes continuadas de informao, educao e comunicao (IEC) em sade devero ser empreendidas, no sentido de repassar populao informaes relativas s formas de transmisso e situaes de risco. Mais orientaes esto disponveis em materiais de comunicao educativos no endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs
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5.10.6 Investigao epidemiolgica

A investigao epidemiolgica de cada caso suspeito e/ou confirmado dever ser realizada com base no preenchimento da ficha especfica de investigao, visando determinar a forma e local provvel de infeco (LPI), o que ir orientar a adoo de medidas adequadas de controle. Caber equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia auxiliar nas diferentes etapas da investigao epidemiolgica de acordo com suas atribuies especficas.
5.11 Medidas de Preveno e Controle

Vrios fatores interagem na ocorrncia de um caso de leptospirose; portanto, as medidas de preveno e controle devero ser direcionadas no somente aos
reservatrios, como tambm melhoria das condies de proteo dos trabalhadores expostos, das condies higinico-sanitrias da populao e s medidas corretivas no meio ambiente. Dentre as principais medidas de preveno e/ou controle da leptospirose, destacam-se:
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5.11.1 Relativas s fontes de infeco

5.11.1.1 Controle de reservatrios A efetividade das aes de preveno e controle voltadas aos animais (sinantrpicos, domsticos ou de criao) e a consequente diminuio do nvel de contaminao ambiental levaro reduo do nmero de casos humanos de leptospirose. As principais medidas voltadas aos reservatrios so: 5.11.1.2 Controle de roedores Antirratizao: visa modificar as caractersticas ambientais que favorecem a penetrao, a instalao e a livre proliferao de roedores, por meio da eliminao dos fatores que propiciem o acesso desses animais a alimento, gua e abrigo. Exemplos: coleta, acondicionamento e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento para roedores; vigilncia de terrenos baldios, pblicos ou privados, mantendo-os murados e livres de mato; evitar entulhos e objetos em desuso que sirvam de abrigo para roedores; vedar frestas e aberturas para o interior de residncias, evitando condies instalao de roedores; armazenamento adequado de alimentos, dificultando o acesso de roedores etc. Obs.: para serem viabilizadas as medidas de antirratizao, necessrio conscientizar a populao e os rgos competentes sobre a importncia de uma ao rpida e integrada dos servios de coleta de lixo, do aprimoramento do uso de aterros sanitrios e limpeza pblica, do aperfeioamento da legislao sanitria e da promoo da participao da comunidade. Desrratizao: visa eliminao direta dos roedores por meio de mtodos mecnicos (ratoeiras) e qumicos (raticidas). Essas atividades devem ser planejadas e executadas por agentes de endemias devidamente capacitados. Os mtodos biolgicos (predadores) no so aplicveis na prtica. Para mais informaes, consultar o Manual de Controle de Roedores do Ministrio da Sade, 2002, disponvel no atual endereo <www.saude.gov.br/svs>.
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5.11.1.3 Segregao e tratamento de animais domsticos infectados e/ou doentes e proteo de reas humanas de moradia, de trabalho e de lazer da contaminao pela urina desses animais. 5.11.1.4 Imunizao de animais domsticos e de produo (caninos, bovinos e sunos) por meio do uso de vacinas preparadas com os sorovares prevalentes na regio. 5.11.1.5 Cuidados com a higiene, remoo e destino adequado de resduos alimentares, excretas e cadveres de animais e desinfeco permanente dos canis ou locais de criao.
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5.11.2 Relativas s vias de transmisso

5.11.2.1 Limpeza da lama residual das enchentes A lama das enchentes tem alto poder infectante e nessas ocasies fica aderida a mveis, paredes e cho. Recomenda-se ento retirar essa lama (sempre se protegendo com luvas e botas de borracha), lavar o local e desinfetar com uma soluo de hipoclrito de sdio a 2,5% na seguinte proporo: Para um balde de 20 litros de gua: adicionar 1 copo (200 ml) de hipoclrito de sdio a 2,5%. Mais informaes sobre cuidados bsicos em situaes de enchente podero ser obtidas no material de comunicao no site: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/folder_enchentes_grafica.pdf 5.11.2.2 guas superficiais e esgotos Desassoreamento, limpeza e canalizao de crregos; Emprego de tcnicas de drenagem de guas livres supostamente contaminadas; Construo e manuteno permanente das galerias de guas pluviais e esgoto em reas urbanas. 5.11.2.3 Cuidados com a gua para consumo humano direto Deve-se garantir a utilizao de gua potvel, filtrada, fervida ou clorada para consumo humano, pois, durante as enchentes, comum ocorrerem quebras na canalizao. Mais informaes sobre os cuidados com gua para consumo humano em situaes de enchente podero ser obtidas junto s autoridades sanitrias locais e no material de comunicao educativo no endereo eletrnico: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/agua_folder_novo.pdf e sobre instrues para limpeza e desinfeco de caixas dgua no site: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/limpeza_folder_novo.pdf
5.11.2.4 Cuidados com os alimentos fundamental que as aes de vigilncia sanitria relativas produo, armazenamento, transporte e conservao dos alimentos sejam continuadas e que o local de armazenamento dos alimentos seja sempre inacessvel a roedores. Destacam-se algumas medidas em relao aos cuidados com os alimentos: 1. Para evitar contaminao pelas guas ou lama residual das enchentes, o ideal armazenar os alimentos em locais elevados, acima do nvel das guas, antes do incio das chuvas. 2. Manter os alimentos devidamente acondicionados fora do alcance de roedores, insetos ou outros animais. 3. Lavar frequentemente as mos com gua tratada antes de manipular os alimentos. Mais informaes sobre cuidados com os alimentos para consumo humano em situaes de enchentes esto disponveis nos materiais de comunicao, nos seguintes endereos eletrnicos: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/alimentos_folder.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/energia_folder.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cozinha_folder.pdf
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5.11.3 Relativas ao susceptvel

Medidas de proteo individual para trabalhadores ou indivduos expostos ao risco, por meio do uso de equipamentos de proteo individual como luvas e botas; Reduo do risco de exposio de ferimentos s guas/lama de enchentes ou outra situao de risco; Imunizao de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) com vacinas preparadas com sorovares prevalentes na regio. A vacinao de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) evita que adoeam, mas no impede que se infectem. Nesse caso, podem apresentar leptospirria, tornando-se fontes de infeco, ainda que em grau mais leve e por um perodo menor do que ocorre com a infeco em animais no vacinados.
5.11.4 Aes de educao e comunicao em sade

Alertar a populao sobre a distribuio da doena, formas de transmisso, manifestaes clnicas e medidas de preveno da doena;
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Discutir a doena e suas formas de infeco, preveno e controle junto comunidade exposta ao risco, visando busca conjunta de solues; Definir formas de participao da populao nas aes de controle da doena, considerando os seus saberes e necessidades.
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5.12 Atribuies dos profissionais DA ATENO BSICA/SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DA LEPTOSPIROSE a) Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/ Sade da Famlia
Participar do planejamento, gerenciamento e avaliao das aes desenvolvidas pela equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia no enfretamento da leptospirose; Definir estratgias de ao de forma articulada com a vigilncia epidemiolgica municipal; Garantir o acompanhamento tanto dos casos suspeitos quanto daqueles que tenham confirmao diagnstica de leptospirose; Realizar busca ativa dos casos suspeitos utilizando abordagem sindrmica; Notificar os casos suspeitos e confirmados de leptospirose; Auxiliar na investigao dos casos suspeitos de leptospirose; Realizar atividades em conjunto com a vigilncia ambiental e de zoonoses, auxiliando na identificao de reas de risco para infestao por roedores; Participar da elaborao e da execuo das aes do plano de contingncia em situaes de enchentes; Prestar ateno contnua, articulada com os demais nveis de ateno, visando o cuidado longitudinal; Planejar e desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade em relao ao controle da leptospirose em sua rea de abrangncia, de forma articulada com a vigilncia epidemiolgica.
b) Atribuies dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS)

Realizar busca ativa de novos casos da doena e encaminhar os casos suspeitos para a Unidade Bsica de Sade; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas preveno de casos da doena e de preveno e controle de roedores
(antirratizao e medidas simples de manejo ambiental), em sua rea de abrangncia, de acordo com as orientaes dos profissionais da Ateno Bsica e da vigilncia epidemiolgica; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para a preveno da leptospirose, principalmente em momentos de ocorrncia de enchentes ou quando houver condies propcias para a ocorrncia da doena no local;
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c) Atribuies dos agentes de controle de endemias (ACE)

Identificar sinais e sintomas de leptospirose e encaminhar os casos suspeitos para a Unidade Bsica de Sade; Atuar de forma articulada com a equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia do seu territrio de atuao; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas preveno de casos da doena, tais como: o Evitar nadar, mergulhar ou permanecer desnecessariamente em contato com as guas e lama de enchentes, fazendo uso de equipamentos de proteo individual nessas situaes, voltados a evitar o contato da pele ou mucosas com guas contaminadas pela urina de roedores (uso de luvas e botas de borracha); o Cuidados com a gua para o uso domstico aps a ocorrncia de enchentes, por meio do procedimento de sua desinfeco e da limpeza de reservatrios. Informaes disponveis no endereo eletrnico: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/agua_folder_novo.pdf e instrues para limpeza e desinfeco de caixas dgua no: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/limpeza_folder_novo.pdf; o Cuidado com os alimentos que entraram em contato com as guas de enchente. Informaes disponveis nos endereos eletrnicos: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/alimentos_folder.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/energia_folder.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cozinha_folder.pdf
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Agir como sentinela na identificao de vestgios de roedores, procedendo a inspees tcnicas durante as visitas realizadas na comunidade, principalmente em reas de risco da doena, registrando a situao observada para informao ao ACE da rea de abrangncia. A anlise das informaes coletadas subsidiar a determinao das estratgias que sero adotadas, produtos, mtodos e recursos adequados para o desenvolvimento de aes de controle de roedores a serem realizadas pelos ACEs no foco inspecionado.
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Desenvolver aes de preveno (antirratizao) e manuteno de atividades de controle de roedores desenvolvidas em sua rea de abrangncia. A antirratizao deve ser praticada pela populao e pelas autoridades sanitrias; Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental voltadas ao controle de roedores, tais como: o Manejar adequadamente o lixo com melhor acondicionamento, locais de deposio e transporte apropriados e protegidos de roedores;
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o No jogar lixo em esgotos, crregos e terrenos baldios; o Acondicionar devidamente o lixo em sacos plsticos ou recipientes metlicos com tampas, armazenando-os em locais elevados do solo at que seja coletado; nos locais onde no haja coleta permanente, devero ser discutidas com o rgo municipal de limpeza urbana as alternativas e tcnicas adequadas para a disposio final dos resduos slidos; o Reparo de danos estruturais (esgoto domiciliar) e modificao de vias de acesso naturais eventualmente que possam estar servindo de via de acesso aos roedores; o Remoo de entulhos e materiais inservveis nos quintais, pois podero servir de abrigo aos roedores; o Vedar frestas e aberturas para o interior de domiclios para dificultar o ingresso de roedores; o Manter limpos os utenslios domsticos e vasilhames de alimentao animal, logo aps as refeies, evitando resduos alimentares, que so atrativos para os roedores; o Manter os alimentos armazenados em recipientes bem fechados e prova de roedores; o Manter os gramados aparados; o Manter as caixas dgua, ralos e vasos sanitrios bem fechados com tampas pesadas; Realizar atividades de identificao e mapeamento de reas de risco para a leptospirose ou com ocorrncia de enchentes e informar as respectivas autoridades sanitrias, para as devidas providncias; Planejar/programar as aes de controle de leptospirose a serem realizadas pelos ACE e equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia para manter a concomitncia e efetividade de aes; Orientar e acompanhar o responsvel pelo imvel na remoo de situaes propcias instalao e proliferao de roedores (disponibilidade de gua, abrigo e alimento);
Manter contato com os Centros de Controle de Zoonoses para programao de aes de controle de leptospirose, a serem realizadas tanto por uma quanto por outra equipe, quer seja ACE, agentes de controle de zoonoses (ou similar), ACS, quer seja equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia, para manter a concomitncia e efetividade de aes; Vistoriar e tratar com aplicao de raticida, caso seja necessrio, os imveis infestados de reas-problema ou de risco:
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o Para realizar atividade de desrratizao qumica, o ACE dever ter capacitao especfica pelos Centros de Controle de Zoonoses municipais para fazer uso devido dos diversos tipos e formulaes de raticidas nas diferentes situaes, bem como suas formas de manuseio. Para tais atividades, devem tambm estar munidos de equipamentos de proteo individual (EPIs) necessrios e dentro de normas de biossegurana exigidas.
d) Atribuies do mdico
Diagnosticar e tratar precocemente os casos de leptospirose, conforme orientaes contidas neste caderno; Solicitar exames complementares, quando necessrios, ao diagnstico de casos de leptospirose; Encaminhar, quando necessrio, os casos graves de leptospirose para a unidade de referncia, respeitando os fluxos locais de vigilncia e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Orientar os auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle de leptospirose; Enviar semanalmente ao setor competente informaes epidemiolgicas referentes leptospirose na rea de atuao da UBS e analisar os dados para propor possveis intervenes.
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o Raticidas so substncias txicas e, como tal, devem ser criteriosamente empregadas para que sejam evitados acidentes em pessoas ou animais, bem como a contaminao de alimentos e contaminao ambiental de cursos dgua ou colees hdricas;
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Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; Planejar/programar as aes de vigilncia de leptospirose a serem realizadas pelos ACE e equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia para manter a concomitncia e efetividade de aes; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Enviar semanalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes leptospirose na rea de atuao da UBS e analisar os dados para possveis intervenes; Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da leptospirose, principalmente em momentos de emergncia epidemiolgica e ocorrncia de enchentes.
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f) Atribuies do auxiliar e tcnico de enfermagem

Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Realizar tratamento supervisionado de leptospirose, quando necessrio, conforme orientao do enfermeiro e/ou mdico; Orientar a populao sobre medidas de preveno antes, durante e aps a ocorrncia de enchentes.
g) Atribuies da equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, Tcnico em Sade Bucal (TSB) e auxiliar em Sade Bucal (ASB)
Identificar sinais e sintomas de leptospirose e encaminhar os casos suspeitos para consulta; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle de leptospirose em sua rea de abrangncia, principalmente no que diz respeito ao cuidado com alimentos para consumo humano e desinfeco de gua e fmites, aps a ocorrncia de enchentes; Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da leptospirose; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para a preveno de doenas.
h) Atribuies dos profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf)

Identificar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e a comunidade, as atividades, as aes e as prticas para preveno e manejo de casos de leptospirose a serem adotadas em cada uma das reas cobertas; Elaborar projetos teraputicos individuais, por meio de discusses peridicas com as equipes de Sade da Famlia sobre o acompanhamento dos usurios, realizando aes multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada; Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das aes que contribuam para a preveno da leptospirose, por meio de organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade, prevendo, inclusive, situaes de enchentes; Avaliar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e os Conselhos de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno da leptospirose e a medida de seu impacto sobre a situao de sade; Capacitar, orientar e dar suporte s aes dos ACS e ACE; Realizar, com as equipes de Sade da Famlia, discusses e condutas teraputicas integrativas e complementares; Discutir e refletir permanentemente com as Equipes de Sade da Famlia a realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo estratgias de como lidar com suas adversidades e potencialidades; Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as equipes de Sade da Famlia; Identificar no territrio, junto com as equipes de Sade da Famlia, valores e normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a presena e/ou exposio de risco para leptospirose; Identificar, articular e disponibilizar com as equipes de Sade da Famlia uma rede de proteo social; Apoiar e desenvolver tcnicas de educao e mobilizao em sade. Mais informaes tcnicas relacionadas biologia de roedores e metodologias de controle podero ser obtidas no Manual de Controle de Roedores do Ministrio da Sade, 2002, disponvel no endereo <www.saude.gov.br/svs/publicacoes>.
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6 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS

6.1 APRESENTAO
Animais peonhentos so aqueles que possuem glndulas produtoras de veneno ou substncias txicas, alm de aparelho especializado (dentes ocos, ferres, aguilhes ou cerdas), por onde o veneno inoculado.
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Os animais peonhentos de importncia para a sade pblica no Brasil so serpentes, aranhas, escorpies, lagartas, abelhas e alguns animais aquticos que podem determinar diferentes tipos de envenenamento (Quadro 8):
Quadro 8: Grupos de animais peonhentos com nomenclatura popular e tipo de acidente causado
As notificaes de acidentes por animais peonhentos vm aumentando progressivamente nos ltimos anos, chegando a quase 100 mil acidentes por ano (Tabela 1). Tabela 1: N de casos e letalidade por tipo de acidente (2007)
Fonte: Sinan/SVS/MS dados pesquisado em 11/07/2009)
6.2 OFIDISMO
Os acidentes ofdicos representam problema de sade pblica em virtude de sua alta frequncia e gravidade. A repercusso social se traduz pelas sequelas e bitos que ocorrem principalmente em populaes rurais. Identificar o animal causador do acidente pode auxiliar no diagnstico do acidente. Os critrios bsicos, como presena de fosseta loreal e morfologia da cauda, so utilizados para distinguir serpentes peonhentas de no peonhentas a uma distncia segura:
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Figura 30: Posio da fosseta loreal no crnio da serpente
A.
Figura 31: Exemplar de Bothrops sp.
A.
(Foto: Antnio Sebben; ilustrao: Anbal Melgarejo) Figura 32: Exemplar de Crotalus sp.
Figura 33: Exemplar de Lachesis sp.
Figura 34: Exemplar de Micrurus sp.
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a. Fosseta loreal: o orifcio situado entre o olho e a narina, da a denominao popular de serpente de quatro ventas (Figura 30). No Brasil, est presente nas serpentes do gnero Bothrops, Crotalus e Lachesis (Figuras 31 a 33). Essas serpentes so providas de dentes inoculadores bem desenvolvidos. No possuem fosseta loreal as espcies do gnero Micrurus, que geralmente possuem padro caracterstico de anis pretos, vermelhos e brancos ou amarelos (Figura 34).
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b. Cauda: entre as serpentes que possuem fosseta loreal, a distino entre os gneros feita pelo aspecto da cauda, que pode ser lisa (Figura 35. A. Bothrops), com escamas eriadas (Figura 35. B. Lachesis) ou com chocalho (Figura 35. C. Crotalus).
Figura 35: Aspecto da cauda dos viperdeos de importncia em sade do Brasil
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Na prtica, nem sempre possvel ter o animal para identificao. Dessa forma, o diagnstico baseado no reconhecimento dos sinais e sintomas caractersticos de cada acidente. Para orientar a teraputica necessrio, portanto, conhecer as principais atividades dos venenos (Quadro 9):
Quadro 9: Atividades dos venenos e efeitos causados pelos diferentes grupos de serpentes
O quadro clnico varia, portanto, conforme as atividades presentes nos venenos dos diferentes gneros de serpentes peonhentas. O tempo decorrido entre o acidente e o atendimento fator determinante no prognstico; a ocorrncia de complicaes e bitos est diretamente relacionada ao tratamento realizado tardiamente, em geral, 6 a 12 horas.
6.2.1 Acidente botrpico

O acidente causado por serpentes do gnero Bothrops constitui o mais importante envenenamento ofdico no Brasil, pela frequncia e amplitude com que ocorre. responsvel por 72,6% dos acidentes ofdicos que ocorrem no Pas. Quadro clnico Local: nas primeiras horas aps a inoculao do veneno, a atividade inflamatria d origem dor e edema no local da picada, de intensidade varivel e carter progressivo, podendo acometer todo o membro picado. Equimoses e sangramentos no ponto da picada podem ocorrer, bem como adenomegalia regional. Como complicaes, a sndrome compartimental, embora rara, ocorre precocemente; o edema de grandes propores pode levar diminuio na perfuso sangunea, com consequente sofrimento de nervos, vasos sanguneos e msculos de compartimentos de membros inferiores ou superiores. Mais comum a infeco cutnea com abscesso, em geral associada inoculao de bactrias presentes na boca da serpente e aplicao de substncias contaminadas no local da picada. Picadas em extremidades (dedos) favorecem o desenvolvimento de necrose, que pode evoluir para gangrena e amputao. Sistmico: a incoagulabilidade sangunea e sangramento de pele e mucosas (equimoses a distncia, gengivorragia, em ferimentos preexistentes) so relativamente comuns, porm a presena de hemorragia macia ou em vsceras (pulmonar, uterina, cerebral) determina a gravidade dos casos. Hipotenso e choque podem ocorrer em decorrncia do sequestro de lquido para o local da picada, hipovolemia por sangramento e liberao de substncias vasoativas. A insuficincia renal aguda pode ocorrer em consequncia a esses fatores e a principal complicao sistmica neste tipo de acidente. Exames complementares: no existe exame especfico para deteco da presena do veneno. No entanto, os parmetros de coagulao (TP , TTPA e dosagem de fibrinognio) so importantes para determinar a presena de atividade sistmica e para acompanhamento da reverso da coagulopatia. O tempo de coagulao (TC) um teste simples e rpido, bastante til e que pode ser utilizado na ausncia de equipamentos para realizao do coagulograma. So coletados 2 ml de sangue e divididos em dois tubos de ensaio de 10 ml; colocados a 37C, em banho-maria, por 10 minutos quando se verifica se o sangue no tubo na posio horizontal apresenta grumos de cogulo. Em caso positivo, considera-se o tempo de cogulao normal; do contrrio, deve-se retornar o tubo para o banho-maria e a cada minuto avaliar a formao de cogulo. Caso isso ocorra em at 30 minutos, considera-se o TC prolongado; aps esse perodo, caso o sangue permanea totalmente lquido, considera-se o TC infinito e o sangue incoagulvel. Outros exames laboratoriais podero ser solicitados, dependendo da evoluo clnica do paciente, com especial ateno ao hemograma, dosagem de plaquetas e testes bioqumicos para deteco da insuficincia renal aguda.
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Tratamento Todos os pacientes com manifestaes clnicas de envenenamento necessitam de soro, de acordo com a intensidade do envenenamento, definido pelo quadro instalado. A avaliao do quadro, o atendimento e a notificao devem ser feitos somente pelos mdicos e enfermeiros, ou por orientao destes. Geral: antes mesmo da soroterapia, algumas medidas devem ser institudas: a) Manter o membro picado elevado e estendido para alvio da dor e presso sobre o compartimento; b) Administrar analgsicos sistmicos para alvio da dor; c) Realizar hidratao vigorosa, procurando manter diurese entre 30 e 40 ml/hora no adulto e 1 a 2 ml/kg/hora na criana. Especfico: consiste na administrao, o mais precocemente possvel, do soro antibotrpico e, na falta deste, das associaes antibotrpico-crotlico ou antibotrpico-laqutico. A posologia depende da intensidade do quadro clnico (Quadro 10):
Quadro 10: Classificao da intensidade do envenenamento de acordo com manifestaes
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A coagulopatia pode estar presente independentemente da gravidade. Se persistir a alterao na coagulao 24 horas aps a soroterapia, est indicada dose adicional de duas ampolas de antiveneno. Complementar: deve ser realizado aps o atendimento imediato, visando evitar ou reduzir as complicaes: a) Infeco secundria: antibiticos de largo espectro devem ser administrados quando houver evidncias de infeco cutnea. So indicados: Cloranfenicol 500 mg VO a cada 6 horas durante 7 a 14 dias, ou Amoxicilina 500mg + Clavulanato VO a cada 8 horas durante 7 a 14 dias, com cobertura para bactrias gramnegativas e anaerbios; no caso de abscesso, a drenagem deve ser programada no momento adequado; b) Sndrome compartimental: a fasciotomia no deve ser retardada, desde que as condies de hemostasia do paciente a permitam;
c) Necrose: desbridamento e/ou cirurgia reparadora devem ser consideradas nas perdas extensas de tecidos e todos os esforos devem ser feitos no sentido de se preservar o segmento acometido; d) Hemorragia macia: tem indicao a transfuso de sangue ou concentrado de hemcias em caso de sangramento com anemia aguda; e) Insuficincia renal aguda: dilise renal, conforme indicao, pode ser necessria.
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6.2.2 Acidente crotlico

As serpentes do gnero Crotalus distribuem-se de maneira irregular pelo Pas. Representam a segunda causa de acidentes ofdicos em termos de nmero de casos, porm apresentam a maior letalidade (1,2%). As Crotalus preferem ambientes secos e abertos, no sendo comuns nas reas onde as Lachesis predominam. Quadro clnico Local: diferentemente do acidente botrpico e laqutico, o local da picada no apresenta leso exuberante. So observados no segmento picado edema leve (s vezes ausente), eritema e parestesia, com formigamento ou anestesia. Sistmico: a caracterizao clnica mais evidente a dificuldade de manter os olhos abertos, e o paciente apresenta aspecto sonolento, viso turva ou dupla, diminuio ou paralisia da movimentao ocular. Com menor frequncia, ocorrem dificuldade deglutio e modificaes no olfato e no paladar. A progresso da paralisia muscular pode levar dificuldade de movimentao da caixa torcica e insuficincia respiratria aguda. O quadro acompanhado por dores musculares generalizadas, sangramento discreto e urina escura, de tonalidade avermelhada ou marrom. Exames complementares: alm das mesmas consideraes feitas para o acidente botrpico, ateno especial deve ser dada funo renal. O monitoramento da diurese e dos exames bioqumicos (ureia e creatinina) fundamental para a deteco precoce da injria renal. Outros exames, como dosagem de enzimas musculares (CK, DHL), so teis para avaliar a intensidade do quadro sistmico. Tratamento Todos os indivduos com manifestaes clnicas de envenenamento necessitam de soro, de acordo com a intensidade do envenenamento definida pelo quadro clnico instalado. A avaliao do quadro clnico, atendimento e notificao devem ser feitos somente por mdicos e enfermeiros, ou sob orientao destes. Geral: antes mesmo da soroterapia, algumas medidas devem ser institudas: a) Manter o indivduo em repouso;
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b) Instituir hidratao vigorosa, procurando manter diurese entre 30 e 40 ml/hora no adulto e 1 a 2 ml/kg/hora na criana; se necessrio, usar diurticos tipo Manitol a 20% em dose de 100 ml no adulto e 5 ml/kg na criana, ou Furosemida por via intravenosa, 40 mg/dose no adulto e 1 mg/kg/dose na criana. Especfico: consiste na aplicao precoce em dose adequada de soro anticrotlico (SAC) ou antibotrpico-crotlico (SABC) na ausncia do soro especfico (Quadro 11):
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Suporte: uma vez estabelecida, a infeco renal aguda dever ser abordada obedecendo aos mesmos princpios de tratamento das demais formas, entretanto, o estado hipercatablico aponta para instalao precoce de mtodos dialticos, frequentemente, de hemodilise.
6.2.3 Acidente laqutico

O gnero Lachesis representa as maiores serpentes peonhentas existentes nas Amricas que habitam matas fechadas, sendo encontradas principalmente na Amaznia e, mais raramente, na Mata Atlntica. A letalidade (0,7%) maior do que a causada por Bothrops (0,4%). O nmero de acidentes no elevado, embora o diagnstico diferencial com o envenenamento botrpico nem sempre seja possvel nas reas de floresta onde coabitam os dois gneros. Quadro clnico Local: semelhantes s descritas no acidente botrpico, predominando a dor e edema. Podem surgir vesculas e bolhas de contedo seroso ou sero-hemorrgico, nas primeiras horas aps o acidente. As mesmas complicaes locais, como sndrome compartimental, necrose, infeco secundria, abscesso, dficit funcional podem estar presentes em frequncia e intensidade maior do que no acidente botrpico. Sistmico: todas as manifestaes sistmicas descritas no envenenamento botrpico esto tambm presentes. Alm disso, alguns pacientes podem apresentar hipotenso arterial, tonturas, escurecimento da viso, bradicardia, clicas abdominais e diarreia; a presena da chamada sndrome vagal possibilita a diferenciao clnica do envenenamento laqutico.
Exames complementares: no existe teste laboratorial para distinguir o acidente laqutico do botrpico. Dessa forma, os mesmos exames so recomendados, quais sejam: testes de coagulao (TC, TP , TTPA e dosagem de fibrinognio), hemograma, dosagem de plaquetas e testes bioqumicos para deteco da insuficincia renal aguda. Tratamento Os pacientes com manifestaes clnicas de envenenamento necessitam de soro, de acordo com a intensidade do envenenamento definida pelo quadro instalado. A avaliao do quadro, atendimento e a notificao devem ser feitos somente pelos mdicos e enfermeiros, ou por orientao destes. Geral e complementar: devem ser tomadas as mesmas medidas indicadas para o acidente botrpico. Especfico: o soro botrpico-laqutico (SABL) deve ser utilizado por via intravenosa (Quadro 12):
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6.2.4 Acidente elapdico

No Brasil causado por serpentes conhecidas como corais verdadeiras. So pouco frequentes, correspondendo quarta causa de acidentes por serpentes peonhentas. Quadro clnico Local: as manifestaes locais, quando presentes, restringem-se parestesia e eritema discretas. O edema geralmente se associa ao uso prvio de torniquetes. Sistmico: o quadro neuroparaltico inicia-se, em geral, poucas horas aps o acidente,sendo relatadas de acordo com o incio e sequncia de aparecimento: ptose palpebral bilateral, simtrica ou assimtrica; dificuldade da acomodao visual, turvao ou borramento da viso; oftalmoplegia e anisocoria; dificuldade para deglutio e mastigao, sialorreia, diminuio do reflexo do vmito e ptose mandibular; diminuio da fora muscular dos membros; desconforto respiratrio at dispneia restritiva e obstrutiva, que pode evoluir com insuficincia respiratria.
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Tratamento Todos os pacientes com manifestaes clnicas de envenenamento necessitam de soro, de acordo com a intensidade do envenenamento definida pelo quadro instalado. A avaliao do quadro, o atendimento e a notificao devem ser feitas somente pelos mdicos e enfermeiros, ou por orientao destes. Especfico: em todos os pacientes com manifestaes clnicas de envenenamento, independentemente da intensidade, est indicado o soro antielapdico (Sael). A dose recomendada de 10 ampolas. Complementar: drogas anticolinestersicas podem ser testadas caso o antiveneno no esteja prontamente disponvel, constituindo-se em uma alternativa soroterapia. Recomenda-se a administrao de metil sulfato de neostigmine (Prostigmine 1 ml = 0,5mg) na dose de 50 g/kg/IV; caso haja resposta satisfatria, a dose de manuteno de 50-100 g/kg/IV a cada quatro horas ou em intervalos menores, ou por infuso contnua, na dose inicial de 25 g/kg/IV/hora, adequando-se a dose de acordo com a resposta clnica de cada paciente. A atropina deve ser sempre empregada antes da administrao das drogas anticolinestersicas. A dose recomendada de 50 g/kg/IV para crianas e de 0,6 mg/ IV para adultos.
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6.2.5 Acidentes por serpentes no peonhentas

As serpentes chamadas no peonhentas correspondem maioria das serpentes brasileiras. Entre elas esto as famlias Boidae (jiboias e sucuris); Leptotyphlopidae (cobracega); Typhlopidae (fura-terra); Aniliidae (falsa coral). Entretanto, representantes da famlia Colubridae (cobra-verde, cobra-cip) possuem dentes inoculadores de veneno localizados na poro posterior da boca e podem injet-lo veneno; os acidentes so leves, apenas com repercusso local. Pode ser necessria a administrao de antiinflamatrios e analgsicos. O acidente por essas serpentes pode causar ferimento traumtico ou cortocontuso, com risco de infeco, devendo ser adequadamente tratado com limpeza local e antibiticos, se necessrio.
6.2.6 Primeiros socorros ou primeiro atendimento

O que fazer em caso de acidente ofdico? Afastar o acidentado da serpente; Sempre que possvel manter o acidentado em repouso, evitando correr ou que se locomova por seus prprios meios; Manter o membro picado mais elevado do que o restante do corpo; Limpar o local com gua e sabo;
Monitorar sinais vitais (presso arterial e frequncia cardaca); Levar o acidentado o quanto antes para um hospital ou servio de sade mais prximo; Atualizar-se regularmente junto secretaria estadual de sade quanto aos pontos de tratamento com o soro especfico; Se for possvel, levar o animal causador do acidente ao servio de sade.
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No amarrar ou fazer torniquete, pois essas medidas podem ocasionar maiores complicaes (necrose e sndrome compartimental), podendo levar, inclusive, amputao; No aplicar nenhum tipo de substncias sobre o local da picada (fezes, lcool, querosene, fumo, ervas, urina) nem fazer curativos que fechem o local, pois podem favorecer a ocorrncia de infeces; No cortar, perfurar ou queimar o local da picada. Essas medidas podem piorar a hemorragia e causar infeces; No dar bebidas alcolicas ao acidentado, ou outros lquidos como lcool, gasolina, querosene etc., pois no tm efeito contra o veneno e podem causar problemas gastrointestinais na vtima.
6.3 ESCORPIONISMO
o quadro do envenenamento humano causado pelo veneno escorpinico. Os escorpies so representantes da classe dos aracndeos, predominantes nas zonas tropicais e subtropicais do mundo, com maior incidncia nos meses em que ocorre aumento de temperatura e umidade. O ambiente natural modificado pelo desmatamento e ocupao do homem causa uma quebra na cadeia alimentar. Com a escassez de alimento, esses animais passam a procurar alimento e abrigo em residncias, terrenos baldios e reas de construo. Ocorrem com maior frequncia em locais onde h presena abundante de baratas, sendo esse inseto o principal alimento do escorpio. Os grupos mais vulnerveis so de pessoas que atuam na construo civil, crianas e donas de casa que permanecem o maior perodo no intra ou peridomiclio. Ainda nas reas urbanas, so sujeitos os trabalhadores de madeireiras, transportadoras e distribuidoras de hortifrutigranjeiros, por manusear objetos e alimentos onde os escorpies podem estar alojados. So relatados no Brasil mais de 35.000 casos por ano de escorpionismo distribudos em todos os estados, tendo como representantes de maior importncia nos acidentes quatro espcies do gnero Tityus: T. serrulatus (figura 36), T. bahiensis (figura 37), T. stigmurus (figura 38), e T. paraensis (figura 39). Estas esto presentes no Brasil como mostra a figura 40. O gnero Tityus tem como caracterstica, entre outras, a presena de um espinho sob o ferro.
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O que NO fazer em caso de acidente ofdico?
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Figura 36: Tityus serrulatus, ou escorpio amarelo, responsvel pela maioria dos acidentes graves. A reproduo partenogentica, na qual cada fmea produz cerca de 40 filhotes por ano
Figura 37: Tityus bahiensis, conhecido como escorpio marrom ou preto
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Figura 38: Tityus stigmurus, assemelha-se ao T. serrulatus nos hbitos e na colorao, porm apresenta uma faixa escura longitudinal na parte dorsal
Figura 39: Tityus paraensis, escorpio preto da Amaznia; quando jovem, sua colorao bem diferente, podendo ser confundido com outras espcies da Regio Amaznica
A distribuio geogrfica dos escorpies de interesse em sade pblica evidencia a presena em quase todo o territrio, com superposio de espcies nas Regies Sudeste e Nordeste, principalmente.
Figura 40: Distribuio das principais espcies de escorpio no Brasil, 2008
O veneno escorpinico atua nas terminaes nervosas. Dependendo da espcie, podem prevalecer alteraes em determinados rgos-alvo (Quadro 13):
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A sintomatologia local, por si s, no justifica o uso de antiveneno, sendo indicada na presena de manifestaes sistmicas, sendo de especial importncia na neutralizao dos efeitos adrenrgicos e colinrgicos, que podem levar o paciente a bito, quando no tratado em tempo adequado. Quadro clnico O escorpionismo deve sempre ser considerado como um agravo que necessita de atendimento imediato, pois o incio das manifestaes clnicas precoce. Felizmente a grande maioria dos acidentes leve. No entanto, crianas abaixo dos 14 anos (principalmente as menores de sete anos), em acidentes causados por T. serrulatus (escorpio-amarelo), apresentam maior risco de complicaes sistmicas e bitos. O quadro de envenenamento dinmico e pode evoluir para maior gravidade em minutos ou poucas horas. Local: o veneno escorpinico provoca efeitos que podem surgir na regio da picada e/ou a distncia. O quadro local caracteriza-se por dor de intensidade varivel, com sinais inflamatrios pouco evidentes, sendo incomum a observao da marca do ferro. De evoluo benigna na maioria dos casos, tem durao de algumas horas e no requer soroterapia. Sistmico: o quadro pode se iniciar em minutos ou poucas horas (2-3 horas). Agitao desproporcional dor, sudorese profusa, hipertenso e taquicardia podem surgir inicialmente, dando lugar a nuseas e vmitos, que prenunciam o aparecimento de manifestaes vagais, como clicas abdominais, diarreia e outras que podem dar lugar hipotenso, bradicardia. Os bitos, quando ocorrem, tm rpida evoluo e esto associados a hipotenso ou choque, disfuno e leso cardaca, bem como edema agudo pulmonar. As manifestaes sistmicas, quando muito pronunciadas, podem mascarar o quadro local principalmente por serem mais comuns em crianas. O diagnstico precoce e a
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manuteno das funes vitais influem na evoluo do caso, alm da idade do acidentado (abaixo de 14 anos e principalmente menores que sete anos) e a espcie do escorpio. O envenenamento por T. paraensis em algumas regies da Amaznia pode ocasionar manifestaes sistmicas, tais como mioclonias, fasciculaes e sensao de choque, no sendo observados em outras partes do Pas. Exames complementares: no h exames especficos para o diagnstico do escorpionismo. Pacientes com manifestaes sistmicas costumam apresentar alteraes de vrios exames laboratoriais, mais evidentes nos quadros graves, e reversveis, na maioria das vezes, nos primeiros dias aps o acidente. Tratamento Mesmo nos quadros leves, recomenda-se um perodo de observao na unidade de sade nas primeiras quatro a seis horas aps o acidente, principalmente em crianas. A presena de instabilidade hemodinmica, com hiperatividade adrenrgica ou colinrgica, requer a monitorizao contnua, preferencialmente em centro de terapia intensiva. Sintomtico: dependendo da intensidade da dor, podem ser indicados: a. Analgsicos sistmicos, por via oral ou parenteral, dependendo da intensidade da dor so comumente empregados por via oral: Dipirona e Paracetalmol; e por via intramuscular e ou intravenosa: Dipirona e Meperidina, a critrio mdico, de acordo com a intensidade da dor; b. Infiltrao local com anestsico do tipo Lidocana 2% ou Bupivacana 0,5%, sem vasoconstritor: 3 a 4 ml para adultos e 1 a 2 ml para crianas, podendo ser repetida at trs vezes, com intervalos de 30 a 60 minutos. Especfico: a soroterapia est indicada nos casos graves e moderados. De acordo com a classificao do acidente, o soro antiescorpinico (Saesc) ou o soro antiaracndico (SAA) deve ser administrado o mais rapidamente possvel (Quadro 14):
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Complementar: na vigncia de um caso moderado e grave, o acidentado deve preferencialmente ser encaminhado a um hospital de referncia para que seja monitorizado continuamente quanto frequncia cardaca e respiratria, presso arterial, oxigenao, estado de hidratao e equilbrio cidobsico. Exames como Rx trax, ECG e ecocardiografia so necessrios para a deteco de leses cardacas. Na vigncia de insuficincia cardaca congestiva e ou edema pulmonar, o tratamento deve ser de suporte, utilizando-se diurticos, hidratao cuidadosa, oxignio nasal ou por mscara e, nos casos mais graves, agentes inotrpicos e, se necessrio, ventilao mecnica.
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6.3.1 Primeiros socorros

O que fazer em caso de acidente escorpinico? Limpar o local com gua e sabo; Aplicar compressa morna no local; Procurar orientao imediata e mais prxima do local da ocorrncia do acidente (UBS, posto de sade, hospital de referncia); Atualizar-se regularmente junto secretaria estadual de sade quanto aos pontos de tratamento com o soro especfico; Se for possvel, capturar o animal e lev-lo ao servio de sade. O que NO fazer em caso de acidente escorpinico? No amarrar ou fazer torniquete; No aplicar nenhum tipo de substncias sobre o local da picada (fezes, lcool, querosene, fumo, ervas, urina) nem fazer curativos que fechem o local, pois podem favorecer a ocorrncia de infeces; No cortar, perfurar ou queimar o local da picada; No dar bebidas alcolicas ao acidentado, ou outros lquidos como lcool, gasolina, querosene etc., pois no tm efeito contra o veneno e podem agravar o quadro.
6.4 ARANHAS
As aranhas so representantes da classe dos aracndeos. Atualmente existem mais de 36.000 espcies descritas que ocupam todas as regies da Terra, com exceo da Antrtida. Alimentam-se principalmente de insetos, como grilos e baratas. Seus predadores so pequenos vertebrados como roedores, rpteis, peixes e filhotes de pssaros. No Brasil, as aranhas consideradas de interesse para sade pertencem a trs gneros (Quadro 15).
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Quadro 15: Gneros e espcies das principais aranhas de interesse para sade no Brasil
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Os venenos dos trs gneros de aranhas de importncia em sade (Phoneutria, Loxosceles e Latrodectus) possuem atividades bastante distintas, cujos envenenamentos apresentam caractersticas que permitem a diferenciao entre os tipos de acidente com relativa facilidade. Acidentes causados por outras aranhas podem ser comuns, porm sem relevncia. A maioria vive nas habitaes humanas ou suas proximidades. As principais representantes desse grupo so as aranhas caranguejeiras, aranha-de-grama, aranha-de-jardim, aranhalobo ou tarntula, aranha-da-poeira, papa-moscas ou aranhas saltadoras. De outro modo, leses cutneas so muitas vezes atribudas a supostas picadas de aranhas domsticas. Outros diagnsticos, como celulite, erisipela, infeco herptica, eczemas e outras afeces dermatolgicas, so usualmente motivo de consulta em que as aranhas so imputadas causa dessas leses que, em geral, no so confirmadas com a histria clnica.
6.4.1 Foneutrismo
O veneno de Phoneutria promove a despolarizao de fibras musculares e terminaes nervosas da juno neuromuscular, bem como ativao do sistema nervoso autnomo, causando a liberao de neurotransmissores adrenrgicos e acetilcolina, da mesma forma que o veneno escorpinico. Dessa forma, o quadro clnico dos acidentes por Phoneutria e escorpio so bastante semelhantes, podendo at ser indistinguveis caso o animal causador no seja identificado. Quadro clnico Local: predominam no foneutrismo as manifestaes locais. A dor imediata observada na maioria dos casos, s vezes bastante intensa, podendo se irradiar at a raiz do membro acometido. Outras manifestaes so tambm observadas: edema discreto, eritema, sudorese local, parestesia e a marca dos dois pontos de inoculao. Sistmico: manifestaes adrenrgicas e colinrgicas podem surgir precocemente e determinam a gravidade do envenenamento que ocorre principalmente em crianas. No sistema cardiovascular, so observadas alteraes hemodinmicas caracterizadas por hipotenso ou hipertenso arterial, bradicardia e arritmias. O edema pulmonar agudo e o choque so as principais causas de bito. Exames complementares No h exames especficos. Na presena de alteraes cardiovasculares, exames especficos devem ser realizados semelhana do envenenamento escorpinico. Tratamento Sintomtico: aplicao de procedimentos teraputicos para alvio da dor, com infiltrao anestsica local isolada ou associada a analgsicos por via oral ou uso exclusivo de analgsicos por via oral. Infiltrao anestsica: realizada com Lidocana a 2%, sem vasoconstritor, 2-4 ml em adultos, ou 0,5-2 ml em crianas; pode ser repetida aps 60 a 90 minutos, sendo rara a realizao de trs ou mais infiltraes no local da picada ou troncular. O efeito anestsico da lidocana dura, em geral, de 2-8 horas e a dose mxima no deve ultrapassar 7 mg/kg/dia; Analgesia: Paracetamol, por via oral (crianas, 10 mg/kg/dose a cada 4-6 horas; adultos, 500 mg/dose, no mesmo intervalo) ou Dipirona (crianas, 10 mg/kg/ dose a cada 6-6 horas; adultos, 500 mg/dose, no mesmo intervalo). Caso a dor no remita com as infiltraes, pode-se optar por opioides por via intravenosa ou intramuscular, como a meperidina (Dolantina), na dose de 1 mg/kg (crianas) e 50 mg (adultos ou pacientes com mais de 40 kg). Uma vez que os pacientes podem apresentar recorrncia da dor, prudente a prescrio de analgsicos nas primeiras 24 horas.
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Especfico: a soroterapia antiveneno (soro antiaracndico, SAA) est indicada nos casos moderados e graves, aliada a medidas de suporte vital. Todos os pacientes graves devem ser internados numa unidade de cuidados intensivos para monitoramento dos distrbios hemodinmicos e respiratrios. A classificao deve ser feita com base nas manifestaes, como no quadro 16. O SAA um concentrado de imunoglobulinas especficas indicado no tratamento dos acidentes por aranhas do gnero Phoneutria e Loxosceles , e escorpies do gnero Tityus.
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6.4.2 Loxoscelismo
O veneno loxosclico possui uma substncia denominada esfingomielinase-D, que age sobre o sistema complemento e diferentes clulas como leuccitos, hemcias, plaquetas, sendo a ela atribuda a atividade dermonecrtica e a hemlise intravascular. Pelo fato das Loxosceles serem pouco agressivas, os acidentes acontecem quando as aranhas so comprimidas contra o corpo, no momento em que as pessoas vestem roupas, calados, usam toalhas de banho ou dormem. Quadro clnico Local: a presena de manifestaes locais caracteriza a forma cutnea que a mais comumente observada a partir de uma picada pouco dolorosa ou despercebida; eritema e edema endurado que progride nas 2-4 horas subsequentes, acompanhados de equimose com reas de palidez, formando a chamada placa marmrea. O quadro agudo pode evoluir com necrose e escara, que, aps retirada, deixa uma lcera com fundo granulomatoso e bordos elevados. Sistmico: manifestaes inespecficas relativamente comuns podem aparecer nas primeiras 24 horas, na forma de exantema morbiliforme ou escarlatiforme, febre, malestar, fraqueza, cefaleia, nuseas e vmitos. No entanto, o quadro sistmico definido pela presena de hemlise intravascular, caracterizando a forma cutneo-hemoltica (ou
cutaneovisceral), onde, alm da leso cutnea, h presena de anemia aguda, ictercia cutaneomucosa ou hemoglobinria, que ocorrem, em geral, nas primeiras 72 horas aps acidente. Complicaes como insuficincia renal aguda (IRA) e coagulao intravascular disseminada so menos frequentes. Tratamento Apesar de no haver um consenso na sua eficcia sobre a evoluo da leso cutnea, o antiveneno (soro antiaracndico ou antiloxosclico) tem sido administrado nos casos atendidos precocemente, at 72 horas aps o acidente. Entretanto, quanto maior o tempo decorrido aps o acidente, menor a eficcia da soroterapia sobre a evoluo da leso cutnea. Na forma cutneo-hemoltica, o antiveneno tem sido indicado mesmo quando o quadro ocorre mais tardiamente (Quadro 17).
Quadro 17: Classificao do tipo de loxoscelismo de acordo com manifestaes
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6.4.3 Latrodectismo
O principal componente txico do veneno de Latrodectus uma neurotoxina prsinptica que atua sobre terminaes nervosas sensitivas, provocando dor intensa no local. Quadro clnico A dor local imediata, podendo ser intensa, irradiando-se aos gnglios linfticos regionais. Com a progresso do envenenamento, podem ocorrer sudorese, hipertenso arterial, taquicardia, contraturas musculares, com fasciculao, opisttono, abdome em tbua. So ainda descritos trismo, blefaroconjuntivite, reteno urinria, priapismo, bradicardia e choque. No Brasil, os casos com manifestaes sistmicas tm sido relacionados a acidentes com L. curacaviensis.
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Tratamento Especfico: aliado s medidas de suporte vital, o soro antilatrodctico estaria indicado nos casos moderados ou graves, no entanto, no se encontra disponvel no Brasil, pois est em fase final de testes para incio da distribuio (Quadro 18). Suporte: o tratamento preconizado inclui analgsico, relaxante muscular e sedativo: Benzodiazepnicos do tipo Diazepam (5 a 10 mg em adultos, 1 a 2 mg/kg/dose em crianas, IV a cada quatro horas);
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Clorpromazina (25 a 50 mg em adultos, 0,55 mg/kg/dose em crianas, IM a cada oito horas) at a reverso da sintomatologia do envenenamento.
6.4.4 Primeiros socorros

O que fazer? O tempo entre a picada e o incio dos sintomas se revela um elemento que pode contribuir para o diagnstico e determinante para o tratamento, na medida em que somente o envenenamento por Loxosceles cursa de maneira insidiosa, com o passar de horas. Tanto o quadro clnico do foneutrismo como do latrodectismo se instalam nos primeiros minutos aps a picada. Diferentemente do que difundido popularmente, no h nenhum embasamento fisiopatolgico que justifique a suposio de que manifestaes de envenenamento possam surgir dias aps o acidente, ou que mltiplas leses sejam decorrentes da ao do veneno em diferentes partes do corpo, a no ser que haja mais de uma picada (evento extremamente raro). Para que o tratamento seja realizado, importante que algumas medidas sejam tomadas logo aps o acidente:
Afastar o acidentado da aranha e, se for possvel, captur-la com muito cuidado; Limpar o local com gua e sabo; Levar o acidentado o quanto antes para o servio de sade mais prximo; Atualizar-se regularmente junto secretaria estadual de sade quanto aos pontos de tratamento com o soro especfico; Monitorar sinais vitais (presso arterial e frequncia cardaca). A identificao da aranha causadora do acidente pode ajudar no diagnstico, portanto deve-se lev-la ao servio de sade, quando capturada. O que NO fazer? No amarrar ou fazer torniquete, pois essas medidas podem acentuar a dor local; No aplicar nenhum tipo de substncias sobre o local da picada (fezes, lcool, querosene, fumo, ervas, urina); No fazer curativos que ocluam o local, pois podem favorecer a ocorrncia de infeces; No cortar, perfurar ou queimar o local da picada; No esperar para dar atendimento vtima em servios de sade de maior complexidade e mais distantes. Deve-se procurar o local mais prximo, o quanto antes; No dar bebidas alcolicas ao acidentado ou outros lquidos como lcool, gasolina, querosene etc., pois no tm efeito contra o veneno e podem causar problemas gastrointestinais na vtima.
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6.5 LEPIDPTEROS
So os acidentes provocados por insetos da ordem Lepidoptera, cujo envenenamento decorrente da penetrao de cerdas ou espculas na pele e consequente inoculao de toxinas. A maioria dos casos tem evoluo benigna; sendo bastante comuns as chamadas queimaduras. No entanto, o contato com lagartas do gnero Lonomia pode causar manifestaes sistmicas com risco potencial de complicaes e bitos. Agentes causais Popularmente conhecidos como taturana, oruga, ruga, lagarta-de-fogo, tapuru, pararama, os lepidpteros apresentam grande variedade morfolgica. As principais famlias de lepidpteros causadoras de acidentes so: a) Famlia Megalopygidae: apresentam cerdas pontiagudas, curtas e que contm as glndulas de veneno, entremeadas por outras longas, coloridas e inofensivas. b) Famlia Saturniidae: tm espinhos ramificados e pontiagudos de aspecto arbreo, com tonalidades esverdeadas mimetizando muitas vezes as plantas que habitam;
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nesta famlia se inclui o gnero Lonomia, com ampla distribuio em todo o Pas, causador de acidentes hemorrgicos. Dermatite causada por contato com lagartas o quadro dermatolgico de instalao aguda e evoluo benigna na maioria dos casos, com intensidade que depende da profundidade e extenso do contato e da presena de traumatismos. Em geral, regride em 24 a 48 horas, sem maiores complicaes. Muito comum nas Regies Sul e Sudeste, durante o vero.
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As manifestaes mais comuns so: dor em queimao; edema e eritema; infartamento ganglionar regional; vesiculao e, mais raramente, bolhas e necrose durante as primeiras 24 horas. Envenenamento por Lonomia Os acidentes acontecem pelo contato com as cerdas de lagartas. Na Regio Sul e Sudeste, ocorrem entre os meses de outubro e abril, caractersticos da zona rural. As crianas constituem o grupo etrio mais acometido, j os casos graves tm sido registrados em idosos com patologias prvias. O veneno de Lonomia provoca distrbio na coagulao sangunea, propiciando o surgimento de manifestaes hemorrgicas. Quadro clnico
Figura 41: Exemplar de Lenomia sp.
Local: indistinguvel da dermatite provocada por lagartas de outros gneros. Sistmico: caracterizado pela sndrome hemorrgica de instalao rpida, com gengivorragia, equimoses de aparecimento espontneo ou provocado (traumatismo, venopuno), epistaxe e em outros stios que podem determinar maior gravidade, como hematria, hematmese, hemoptise. Insuficincia renal aguda e hemorragia intracraniana tm sido associadas a bitos. A IRA est presente em at 5% dos casos e contribuem para sua ocorrncia a hipovolemia causada pelos sangramentos e o retardo na teraputica, levando na maioria dos casos necrose tubular aguda. Na vigncia somente de manifestaes locais, no possvel o diagnstico diferencial de acidente por Lonomia e outros lepidpteros, a no ser que o agente causal seja identificado.
Nos casos de histria de contato com lagarta em local de ocorrncia de Lonomia, recomenda-se a observao clnica e controle laboratorial durante as primeiras 24 horas aps o acidente. Tratamento Geral: o tratamento sintomtico e envolve lavagem da rea afetada com gua fria e abundante; compressas com gelo ou gua gelada; analgsico sistmico, do tipo de Dipirona ou Paracetamol, e infiltrao local com anestsico do tipo Lidocana a 2%. No controle do quadro urticante, recomenda-se o uso de corticosteroides tpicos e anti-histamnicos por via oral. Quando se trata de acidente com Lonomia, o indivduo deve ser mantido em repouso, evitando-se intervenes traumticas, como injees intramusculares e manipulaes cirrgicas at a normalizao da coagulopatia. Especfico: o soro antilonmico (SALon) deve ser administrado conforme a gravidade do envenenamento (Quadro 19). Suporte: a correo da anemia causada pelo sangramento deve ser feita preferencialmente com concentrado de hemcias, evitando-se a administrao de sangue total, plasma e fatores de coagulao. Hidratao intravenosa deve ser iniciada precocemente para o tratamento da insuficincia renal aguda.
Quadro 19: Classificao da intensidade dos casos de acordo com manifestaes
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O que fazer em caso de acidente? Primeiros-socorros Algumas medidas prvias soroterapia devem ser adotadas, o mais cedo possvel, aps o acidente: Limpar o local com gua e sabo; Levar o acidentado o quanto antes para um hospital ou servio de sade mais prximo; Atualizar-se regularmente junto secretaria estadual de sade quanto aos pontos de tratamento com o soro especfico;
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A identificao da lagarta causadora do acidente pode ajudar no diagnstico, portanto, se for possvel, levar a causadora ao centro clnico. O que NO fazer em caso de acidente? No coar o local; No amarrar ou fazer torniquete, pois essas medidas podem acentuar a dor local;
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No aplicar nenhum tipo de substncias sobre o local da picada (fezes, lcool, querosene, fumo, ervas, urina) nem fazer curativos que fechem o local, pois podem favorecer a ocorrncia de infeces; No cortar, perfurar ou queimar o local de contato; No dar bebidas alcolicas ao acidentado ou outros lquidos como lcool, gasolina, querosene etc., pois no tm efeito contra o veneno e podem causar problemas gastrointestinais na vtima.
6.6 ACIDENTES POR HIMENPTEROS

Pertencentes ordem Hymenoptera, os nicos insetos que possuem ferres verdadeiros, de importncia clnica, so: Apidae (abelhas e mamangavas), Vespidae (vespa amarela, vespo e marimbondo ou caba) e Formicidae (formigas).
6.6.1 Acidentes por abelhas

As reaes desencadeadas pela picada de abelhas so variveis de acordo com o local e o nmero de ferroadas, as caractersticas e sensibilidade do indivduo atingido. O tratamento consiste na remoo dos ferres da pele feita por raspagem com lmina, no sendo recomendada a remoo com pina, pois pode comprimir a glndula ligada ao ferro e inocular mais veneno no paciente. Tratamento sintomtico da dor e anti-histamnico para controlar as reaes alrgicas.
6.7 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 6.7.1 Objetivo

Reduzir a incidncia por meio da promoo a aes de controle e de educao em sade, bem como diminuir a gravidade, a frequncia de sequelas e a letalidade mediante uso adequado da soroterapia.

A definio de caso implica presena de evidncias clnicas compatveis com envenenamento por animal peonhento, com ou sem a identificao do animal causador do acidente. O diagnstico etiolgico se faz quando, alm das alteraes decorrentes do envenenamento, o animal causador do acidente levado pelo paciente ou familiares e identificado. Entretanto, para efeito de tratamento e de vigilncia epidemiolgica, so considerados confirmados todos os casos que se enquadrem na definio do quadro acima. O paciente deve procurar atendimento na unidade de sade mais prxima do local onde ocorreu o acidente. Nos casos leves em que no se requer a soroterapia, o tratamento pode ser realizado em unidades bsicas de sade. Quando houver suspeita de envenenamento com indicao de soroterapia, a UBS deve encaminhar o mais rapidamente para um pronto-socorro ou hospital onde o antiveneno esteja disponvel.
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6.7.3 Notificao e investigao

Os casos de acidentes por animais peonhentos devem ser notificados ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica, por meio do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) nas fichas de notificao/investigao. Todos os casos de acidentes por animais peonhentos so confirmados, e a investigao feita no mesmo momento da notificao, no local do atendimento. Existe uma ficha especfica de investigao do Sinan que constitui instrumento fundamental para estabelecimento de normas de ateno ao acidentado e para a distribuio de soros antipeonhentos, de acordo com as caractersticas regionais na ocorrncia dos acidentes. A investigao consiste na obteno detalhada de dados do acidente, mediante o preenchimento da ficha de investigao de caso, com o objetivo de determinar o tipo de envenenamento ocorrido, a classificao das manifestaes clnicas e a soroterapia instituda. A investigao deve ser realizada em todos os casos confirmados, independentemente da aplicao de antiveneno. Roteiro de investigao epidemiolgica Identificao do paciente Preencher todos os campos dos itens da ficha de investigao de caso do Sinan relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Anotar na ficha de investigao dados dos antecedentes epidemiolgicos e dados clnicos para determinar o tipo de acidente compatvel com o quadro clnicoepidemiolgico;
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Verificar a compatibilidade do tipo e quantidade de soro administrado com o diagnstico e a gravidade do envenenamento; Acompanhar a evoluo aps a soroterapia para identificar a ocorrncia de complicaes e eventual bito. Encerramento de caso As fichas epidemiolgicas devem ser analisadas visando definir, a partir do diagnstico, a evoluo de cada caso, considerando as seguintes alternativas:
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Cura: paciente que, aps soroterapia, apresenta evoluo sem complicaes locais ou sistmicas. bito por acidente com animal peonhento: quando relacionado diretamente ao envenenamento, consequente a complicaes ou a reaes adversas soroterapia. bito por outra causa: quando relacionado descompensao de patologia e no diretamente relacionada ao envenenamento, s complicaes ou s reaes adversas soroterapia. A elaborao dos relatrios deve ser feita sistematicamente, em todos os nveis do sistema, e sua periodicidade depende da situao epidemiolgica e da organizao do fluxo de informaes.
6.8 Medidas de controle

Por serem animais silvestres, esto proibidos a captura e transporte no autorizados legalmente. Desse modo, a nica garantia para que no haja acidentes a preveno de sua ocorrncia. Os animais peonhentos podem estar presentes em vrios tipos de ambientes. No caso de serpentes, h espcies que vivem em florestas e aquelas que ocorrem em reas abertas, como campos, cerrados e caatingas, o que torna invivel o monitoramento da presena desses animais na natureza. A diversidade de hbitos alimentares grande e vrias espcies alimentam-se de invertebrados, como moluscos, minhocas e artrpodes, ao passo que outras se alimentam de vertebrados, como peixes, anfbios, lagartos, serpentes, aves e mamferos. De importncia no meio periurbano a presena de roedores, que aumenta a proximidade dos ofdios ao homem. A proteo de predadores naturais de serpentes, como as emas, as seriemas, os gavies, os gambs e cangambs, e a manuteno de animais domsticos como galinhas e gansos prximos s habitaes, em geral, afastam as serpentes. O crescimento da populao dos escorpies e de aranhas do gnero Loxosceles no meio urbano dificulta o controle desses animais, principalmente na periferia das cidades, onde encontram alimento farto, constitudo por baratas e outros insetos. Inseticidas e outros produtos txicos no tm ao na eliminao dos animais no ambiente.
Apesar de no serem bem conhecidos os fatores que acarretam mudanas no padro das populaes de animais peonhentos em um determinado meio, como o caso de Loxosceles e Lonomia no sul do Pas, desequilbrios ecolgicos ocasionados por desmatamentos, uso indiscriminado de agrotxicos e outros produtos qumicos em lavouras e alteraes climticas ocorridas ao longo de vrios anos certamente tm participao no incremento dos acidentes e, consequentemente, sua importncia em termos de sade pblica. Novas medidas de controle tm sido formuladas para a integrao entre os servios municipais, estaduais e federal e controle de animais, especialmente em reas urbanas. Esse trabalho depende muito da educao e propagao do conhecimento acerca da biologia dos animais e epidemiologia dos acidentes. O conjunto de medidas atualmente utilizadas para implantao de controle de escorpies consta no Manual de controle de escorpies, disponvel na pgina da SVS: www.saude.gov.br/svs. A equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia desenvolve uma importante funo no pronto atendimento e, quando necessrio, no encaminhamento em tempo hbil a uma unidade onde uma avaliao mais acurada e o tratamento correto possam ser realizados. Da mesma forma, desempenha papel como multiplicadora de informaes para a populao, assim como educadora e fortalecedora das medidas propostas em nvel central, para que as aes de controle sejam adotadas de maneira prtica e vivel, e que a populao conhea potencial impacto de cada uma delas.
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6.9 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS NA ATENO BSICA/SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DOS ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS
6.9.1 Atribuies comuns a todos os profissionais das equipes de Ateno Bsica Participar do planejamento, gerenciamento e avaliao das aes desenvolvidas por sua equipe na preveno de acidentes por animais peonhentos; Planejar e participar de atividades de educao permanente para profissionais de sade; Planejar e desenvolver aes de educao popular para a comunidade assistida; Ter postura prativa identificando locais de risco na comunidade para a existncia de animais peonhentos e planejando aes para evitar acidentes de forma articulada com a comunidade e com instituies intra e intersetoriais; Identificar sinais e sintomas compatveis com acidentes por animais peonhentos; Conhecer rede de referncia para assistncia e diagnstico em acidentes por animais peonhentos;
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Acolher e auxiliar na investigao dos casos; Realizar busca ativa e notificao dos casos supeitos e confirmados, de acordo com a organizao do fluxo municipal; Realizar visita para inspeo sanitria e investigao, quando necessrio; Acolher pacientes e familiares em situao de acidentes, auxiliando na tomada de deciso mais adequada, contribuindo para diminuio das tenses, quando necessrio.
6.9.2 Agente Comunitrio de Sade
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Encaminhar os casos suspeitos de acidente por animais peonhentos s Unidades Bsicas de Sade (UBS), de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade; Atuar junto aos domiclios e outros espaos da comunidade, informando aos cidados de sua rea de abrangncia e aos que no moram na rea adstrita UBS, mas que se deslocam frequentemente at ela sobre os riscos de acidentes com esses animais e medidas de preveno; Informar populao adstrita sobre a importncia da verificao da presena desses animais no domiclio, peridomiclio, local de trabalho, lazer, escolas, e outros, chamando a ateno para os locais de abrigo mais comuns na sua rea de atuao; Buscar no domiclio e peridomiclio ou outros locais de risco, acompanhado pelo morador e cidados, a identificao de locais ou objetos que sejam ou possam abrigar animais peonhentos; Orientar e acompanhar o morador para remoo, destruio ou vedao de objetos que possam se transformar em abrigo para os animais peonhentos; Encaminhar ao ACE os casos de verificao de abrigos ou criadouros de difcil acesso ou que necessitem de outras medidas de controle; Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes de preveno e controle de acidentes por animais peonhentos, bem como conscientizla quanto importncia de que todos os domiclios em uma rea infestada sejam avaliados e sofram interveno, se necessrio (garantir o acesso do ACE); Comunicar ao enfermeiro supervisor e ao ACE a presena desses animais, que dependam de manejo, da intervenincia da vigilncia sanitria ou ambiental, ou de outras intervenes do poder pblico; Comunicar ao enfermeiro supervisor e ao ACE os imveis fechados e recusas; Realizar o gerenciamento de insumos e equipamentos necessrios para o desempenho das atividades de ateno em situao de acidente por animais peonhentos; Realizar visita para inspeo sanitria, quando necessrio (procedimento constante no Siab);
Reunir-se mensalmente com o agente de controle de endemias para planejar aes conjuntas, acompanhar a evoluo dos ndices de infestao de animais peonhentos sinantrpicos da rea de abrangncia, os criadouros preferenciais e as medidas que esto sendo ou devero ser adotadas para melhorar a situao.
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6.9.3 Agente de Controle de Endemias

Encaminhar os casos suspeitos de acidentes UBS, de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade; Atuar junto aos domiclios, e outros espaos da comunidade, informando aos cidados de sua rea de abrangncia sobre os riscos de acidentes com esses animais e medidas de preveno; Buscar no domiclio e peridomiclio ou outros locais de risco, acompanhado pelo morador e cidados, a identificao de locais que sejam ou possam se transformar em criadouros desses animais; Orientar e acompanhar o responsvel pelo imvel na remoo, destruio ou vedao de objetos que possam se transformar em criadouros; Informar o responsvel pelo imvel sobre a importncia da verificao da existncia desses animais; Realizar busca ativa por animais peonhentos sinantrpicos e caso seja necessrio, realizar manejo e controle nos pontos estratgicos e outras reas de ocorrncia; Elaborar e/ou executar estratgias para o encaminhamento/resoluo das pendncias; Orientar a populao sobre a forma de evitar e eliminar locais que possam oferecer risco quanto a formao de criadouros; Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes de preveno e controle de acidentes por animais peonhentos; Encaminhar os casos suspeitos de acidentes Unidade Bsica de Sade (UBS); Reunir-se com o agente comunitrio de sade para planejar aes conjuntas, acompanhar evoluo dos ndices de infestao de animais peonhentos da rea de abrangncia, os criadouros preferenciais e as medidas que esto sendo ou devero ser adotadas para melhorar a situao.
6.9.4 Mdico
Diagnosticar precocemente as pessoas que sofreram acidentes por animais peonhentos, conforme orientaes contidas neste caderno; Identificar sinais de gravidade de acidentes por animais peonhentos; Solicitar exames complementares, quando necessrio;
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Tratar os pacientes acidentados por animais peonhentos com o esquema teraputico adequado, e/ou outras medidas gerais, conforme orientaes contidas neste caderno; Encaminhar os casos que necessitam de soroterapia e/ou casos cujo tratamento requerem a transferncia do paciente para a unidade de referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento; Enviar semanalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes aos acidentes por animais peonhentos da rea de atuao da UBS;
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Analisar os dados para possveis intervenes; Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; Notificar e investigar os casos de acidentes por animais peonhentos, seguindo estratgia local; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao e investigao de acidente por animal peonhento, conforme estratgia local; Capacitar membros da equipe quanto preveno, diagnstico e tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle de acidentes por animais peonhentos; Auxiliar no gerenciamento de insumos e equipamentos necessrios para o desempenho das atividades de ateno em situao de acidente por animais peonhentos.
6.9.5 Enfermeiro
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares, prescrever medicaes e realizar procedimentos, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso; Identificar sinais de gravidade de acidentes por animais peonhentos; Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio; Enviar ao setor competente semanalmente as informaes epidemiolgicas referentes aos acidentes por animais peonhentos da rea de atuao da UBS. Analisar os dados para possveis intervenes; Capacitar membros da equipe quanto preveno, aes de vigilncia epidemiolgica e controle de acidentes por animais peonhentos; Realizar o gerenciamento de insumos e equipamentos necessrios para o desempenho das atividades de ateno em situao de acidente por animais peonhentos.
6.9.6 Atribuies dos tcnicos e auxiliares de enfermagem

Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Orientar a populao sobre medidas de preveno de acidentes, sinais, sintomas e recursos de sade disponveis para as situaes de acidentes por animais peonhentos; Auxiliar no gerenciamento de insumos e equipamentos necessrios para o desempenho das atividades de ateno em situao de acidente por animais peonhentos.
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6.9.7 Equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico em Sade Bucal (TSB) e auxiliar em Sade Bucal (ASB)
Encaminhar os casos suspeitos de acidentes por animais peonhentos consulta com mdico ou de enfermagem; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle de acidentes por animais peonhentos; Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle de acidentes por animais peonhentos; Orientar a populao sobre a forma de evitar e eliminar locais que possam oferecer risco quanto a formao de criadouros.
6.9.8 Profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf)

Identificar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e a comunidade, as atividades, as aes e as prticas para preveno e manejo de acidentes por animais peonhentos a serem adotadas em cada uma das reas cobertas; Atuar de forma integrada e planejada, nas atividades desenvolvidas pelas equipes de Sade da Famlia, acompanhando e atendendo a casos, de acordo com os critrios previamente estabelecidos; Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das aes que contribuam para a preveno de acidentes com animais peonhentos, por meio de organizao participativa com os Conselhos de Sade; Avaliar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e os Conselhos de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno de acidentes com animais peonhentos e a medida de seu impacto sobre a situao de sade;
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Elaborar projetos teraputicos individuais, por meio de discusses peridicas com as equipes de Sade da Famlia sobre o acomp anhamento dos usurios, realizando aes multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada; Capacitar, orientar e dar suporte s aes dos ACS e ACE; Realizar, com as equipes de Sade da Famlia, discusses e condutas teraputicas conjuntas e complementares;
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Discutir e refletir permanentemente com as equipes de Sade da Famlia a realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo estratgias de como lidar com suas adversidades e potencialidades; Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as equipes de Sade da Famlia; Identificar no territrio, junto com as equipes de Sade da Famlia, valores e normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a presena e/ ou exposio ao risco para acidentes com animais peonhentos; Identificar, articular e disponibilizar com as equipes de Sade da Famlia uma rede de proteo social.
7 RAIVA
7.1 APRESENTAO
Doena infecciosa aguda caracterizada por um quadro neurolgico que evolui para bito em poucos dias. Apresenta dois ciclos bsicos de transmisso: o urbano, cujos principais reservatrios so os ces e gatos, e o silvestre, que ocorre principalmente entre morcegos, macacos e raposas. No mundo so estimados 55.000 bitos humanos por ano, causados por ces, sendo 56% na sia e 44% na frica; a maioria deles ocorre em reas rurais. No Brasil, a raiva endmica, em grau diferenciado de acordo com a regio geopoltica. No perodo de 1991 a 2007, foram notificados 1.271 casos de raiva humana, sendo os ces responsveis por transmitir 75%, os morcegos por 12%, os felinos por 3% e os 10% restantes por outras espcies. Vale salientar que, nos anos de 2004 e 2005, o morcego foi o principal responsvel pelos casos de raiva humana, com 86,5% dos casos nesses dois anos, passando pela primeira vez a superar os casos com transmisso canina, devido ocorrncia de surtos de raiva humana no estado do Par, na Regio Norte, e no estado do Maranho, na Regio Nordeste do Pas. O coeficiente de morbi/mortalidade de raiva humana nos ltimos anos vem diminuindo de forma significativa: de 0,05/100.000 habitantes no ano de 1990, para 0,005/100.000 habitantes em 2007.
Grfico 2: Casos de raiva humana no Brasil, 1986 a 2007
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Essa doena de extrema importncia para sade pblica, devido a sua letalidade de aproximadamente 100%. Mas tambm por ser uma doena passvel de eliminao no seu ciclo urbano (transmitida por co e gato). Existem medidas eficientes de preveno em relao ao ser humano e fonte de infeco, como vacinao humana e animal, disponibilizao de soro antirrbico de qualidade para o homem, bloqueios de foco, recolhimento de animais de rua, entre outros.
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Sinonmia Hidrofobia ou doena do cachorro louco.

O vrus rbico pertence ordem Mononegavirales, famlia Rhabdoviridae e gnero Lyssavirus.
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7.3 Reservatrio
No ciclo urbano, as principais fontes de infeco so os ces e gatos. No Brasil, o ciclo silvestre tem os morcegos como principal espcie relacionada ocorrncia de casos humanos e manuteno do vrus no ambiente, porm outros reservatrios so importantes, tais como: macaco, cachorro-do-mato, raposa, mo pelada, guaxinim etc.
7.4 Modo de transmisso

A transmisso da raiva se d pela penetrao do vrus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas. O vrus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculao, atinge o sistema nervoso perifrico e, posteriormente, o sistema nervoso central. A partir da, dissemina-se para vrios rgos, incluindo glndulas salivares, onde tambm se replica e eliminado pela saliva das pessoas ou animais enfermos. Outra via de transmisso conhecida, porm com poucos casos, por meio de transplante de rgos. A via respiratria, sexual, digestiva (em animais) e transmisso vertical so relatadas em literatura, mas apresentando possibilidade remota. Nos ces e gatos, a eliminao de vrus pela saliva ocorre de dois a cinco dias antes do aparecimento dos sinais clnicos, persistindo durante toda a evoluo da doena. A morte do animal acontece, em mdia, entre cinco e sete dias aps a apresentao dos sintomas. Em relao aos animais silvestres, h poucos estudos sobre o perodo de transmissibilidade.

extremamente varivel, desde dias at anos, com uma mdia de 45 dias no homem e de 10 dias a dois meses no co. Em crianas, existe tendncia para um perodo de incubao menor que no indivduo adulto. O perodo de incubao est diretamente associado :
Localizao, extenso e profundidade do ferimento ou contato com a saliva de animais infectados; Distncia entre o local do ferimento e troncos nervosos; Concentrao de partculas virais inoculadas e cepa viral.
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7.6 Aspecto clnico

Aps um perodo varivel de incubao, aparecem os prdromos, que duram de dois a quatro dias e so inespecficos. O paciente apresenta mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia, cefaleia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensao de angstia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos perifricos, prximas ao local da mordedura, e alteraes de comportamento. A infeco progride, surgindo manifestaes de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delrios, espasmos musculares involuntrios, generalizados e/ou convulses. Espasmos dos msculos da laringe, faringe e lngua ocorrem quando o paciente v ou tenta ingerir lquido, apresentando sialorreia intensa. Os espasmos musculares evoluem para um quadro de paralisia, levando a alteraes cardiorrespiratrias, reteno urinria e obstipao intestinal. O paciente se mantm consciente, com perodo de alucinaes, at a instalao de quadro comatoso e evoluo para bito. Observa-se ainda a presena de disfagia, aerofobia, hiperacusia e fotofobia. O perodo de evoluo do quadro clnico, aps instalados os sinais e sintomas at o bito, em geral de cinco a sete dias. No exame fsico, frente suspeita clnica, observar atentamente a fcies, presena de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e alteraes do comportamento.
7.7 Diagnstico 7.7.1 Diagnstico diferencial

No caso da raiva humana transmitida por morcegos hematfagos, cuja forma predominantemente paraltica, o diagnstico incerto e a suspeita recai em outros agravos que podem ser confundidos com raiva humana. Nesses casos, o diagnstico diferencial deve ser realizado com: ttano; pasteurelose, por mordedura de gato e de co; infeco por vrus B (Herpesvirus simiae), por mordedura de macaco; botulismo e febre por mordida de rato (Sodku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculao); encefalite ps-vacinal; quadros psiquitricos; outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovrus; e tularemia.
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Cabe salientar a ocorrncia de outras encefalites por arbovrus e intoxicaes por mercrio, principalmente na Regio Amaznica, apresentando quadro de encefalite compatvel com o da raiva.
7.7.2 Diagnstico laboratorial

A confirmao laboratorial dos casos de raiva humana em vida pode ser realizada pelo mtodo de imunofluorescncia direta (IFD) em impresso de crnea, raspado de mucosa lingual (swab) ou tecido bulbar de folculos pilosos, obtidos por bipsia de pele da regio cervical. A sensibilidade dessas provas limitada e, quando negativas, no se pode excluir a possibilidade de infeco. A realizao da autpsia de extrema importncia para a confirmao diagnstica. O sistema nervoso central (crebro, cerebelo e medula) dever ser encaminhado para o laboratrio, conservado preferencialmente refrigerado, quando a previso de chegada ao laboratrio for de at 24 horas. Na falta de condies adequadas de refrigerao, conservar em soluo salina com glicerina a 50%, em recipientes de paredes rgidas, hermeticamente fechados, com identificao de material de risco biolgico e cpia da ficha de notificao ou de investigao. No usar formol. O diagnstico laboratorial realizado com fragmentos do sistema nervoso central por meio das tcnicas de IFD e inoculao em camundongos recm-nascidos ou de 21 dias. As amostras devem ser encaminhadas para o laboratrio local de cada Estado, os quais enviaro as amostras positivas de ces, gatos, humanos e animais silvestres para o laboratrio de referncia para realizao de tipificao. Os laboratrios devem notificar ao solicitante do exame e Secretaria Municipal de Sade, que, por sua vez, repassar as informaes para Secretaria Estadual de Sade e Secretaria de Vigilncia em Sade.
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7.8 Tratamento
Em 2005, foi publicado um caso de sobrevivente de raiva humana, submetido a um protocolo de tratamento intitulado de Milwaukee1, baseado no uso de antivirais, induo de coma e recuperao do paciente. Apesar do sucesso nesse caso, independentemente do ciclo, a raiva continua sendo uma doena de letalidade de aproximadamente 100% e por isso, a profilaxia da raiva humana, seja pelo esquema de pr, seja pela ps-exposio, deve ser adequadamente executada. O diagnstico precoce da doena e a aplicao do protocolo de Milwakee vm sendo estimulados em pacientes com raiva. Ressaltando que ainda no um protocolo que garante a sobrevida do paciente e pode deixar sequelas graves e/ou irreversveis, assim, a melhor alternativa a profilaxia da raiva humana.
1
Artigo de um sobrevivente de raiva humana, publicado no NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, [S.l.]: Massachusetts Medical Society; v. 352, n. 24,16 jun. 2005.
O paciente deve ser atendido na unidade hospitalar mais prxima, sendo evitada sua remoo. Quando imprescindvel, tem que ser cuidadosamente planejada. Manter o enfermo em isolamento, em quarto com pouca luminosidade, evitar rudos e formao de correntes de ar, proibir visitas e somente permitir a entrada de pessoal da equipe de atendimento. Os profissionais mdicos, de enfermagem, da higiene e limpeza devem utilizar equipamentos de proteo individual, bem como avaliar o contato com o paciente e, caso necessrio, realizar esquema de pr-exposio. Recomenda-se como tratamento de suporte: dieta por sonda nasogstrica e hidratao para manuteno do balano hdrico e eletroltico; na medida do possvel, usar sonda vesical para reduzir a manipulao do paciente; controle da febre e vmito; betabloqueadores na vigncia de hiperatividade simptica; uso de anticidos, para preveno de lcera de estresse; realizar os procedimentos para aferio da presso venosa central (PVC) e correo da volemia na vigncia de choque; tratamento das arritmias cardacas; sedao de acordo com o quadro clnico, no devendo ser contnua.
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7.8.1 Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva

Em caso de possvel exposio ao vrus da raiva, imprescindvel a limpeza do ferimento com gua corrente abundante e sabo, ou outro detergente, pois essa conduta diminui o risco de infeco. Deve ser realizada o mais rapidamente possvel aps a agresso e repetida na unidade de sade, independentemente do tempo transcorrido. A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento e, em seguida, devem ser utilizados antisspticos que inativem o vrus da raiva (como o livinilpirrolidonaiodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato de clorexidine ou lcool-iodado). Lembrar que essas substncias devero ser utilizadas uma nica vez, no primeiro atendimento, e, posteriormente, a regio deve ser lavada com soluo fisiolgica. A mucosa ocular deve ser lavada com soluo fisiolgica ou gua corrente. Em caso de contato indireto, ou seja, quando ocorre por meio de objetos ou utenslios contaminados com secrees de animais suspeitos, e lambedura na pele ntegra por animal suspeito, indica-se lavar bem o local com gua corrente e sabo. No se recomenda a sutura dos ferimentos e, quando for absolutamente necessrio, aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as bordas, o soro antirrbico, se indicado, dever ser infiltrado uma hora antes da sutura. Ainda se deve proceder profilaxia do ttano segundo o esquema preconizado (caso no seja vacinado ou com esquema vacinal incompleto) e uso de antibiticos nos casos indicados, aps avaliao mdica. Havendo contaminao da mucosa, seguir o esquema profiltico indicado para lambedura na mucosa. Aps a limpeza, deve-se buscar imediatamente assistncia mdica, para avaliao e, se necessrio, aplicao de vacina e soro antirrbico (esquema de ps-exposio).
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Deve-se fazer anamnese completa, utilizando-se a ficha de atendimento antirrbico humano (Anexo Q), conforme instrucional do Anexo R, visando indicao correta do esquema profiltico. Classificar o acidente de acordo com as seguintes caractersticas do ferimento e do animal envolvido no acidente: Caractersticas do ferimento Em relao transmisso do vrus da raiva, os ferimentos causados por animais devem ser avaliados quanto ao: Local do acidente ferimentos que ocorrem em regies prximas ao sistema nervoso central (cabea, face ou pescoo) ou em locais muito inervados (mos, polpas digitais e planta dos ps) so graves porque facilitam a exposio do sistema nervoso ao vrus. A lambedura da pele ntegra no oferece risco, mas a lambedura de mucosas tambm grave porque so permeveis ao vrus, mesmo quando intactas, e tambm porque as lambeduras, geralmente, abrangem reas mais extensas. Profundidade do acidente os ferimentos devem ser classificados como superficiais (sem presena de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja, ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, alm de aumentar o risco de exposio do sistema nervoso, oferecem dificuldades assepsia. Vale ressaltar que os ferimentos puntiformes so considerados como profundos, ainda que algumas vezes no apresentem sangramento. Extenso e nmero de leses deve-se observar a extenso da leso e se ocorreu apenas uma nica leso ou mltiplas, ou seja, uma porta de entrada ou vrias. Considerar cada perfurao como uma porta de entrada, por exemplo, uma mordedura pode ter vrias portas de entrada. De acordo com os critrios acima estabelecidos, as exposies podem ser assim classificadas: Acidentes leves Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos, polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente; Lambedura de pele com leses superficiais. Acidentes graves Ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p; Ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo; Lambeduras de mucosas; Lambeduras de pele onde j existe leso grave;
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Ferimentos profundos causados por unha de gato; Qualquer ferimento provocado por morcego. Ateno: o contato indireto, como a manipulao de utenslios potencialmente contaminados, a lambedura da pele ntegra e os acidentes com agulhas durante aplicao de vacina animal no so considerados acidentes de risco e no exigem esquema profiltico para raiva. Caractersticas do animal envolvido no acidente Co e gato as caractersticas da doena em ces e gatos, como perodo de incubao, transmisso e quadro clnico, so bem conhecidas e semelhantes. Por essa razo esses animais (SOMENTE CES E GATOS) so analisados em conjunto, nos seguintes elementos: Estado de sade do animal no momento da agresso: avaliar se o animal estava sadio ou apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o acidente pode fornecer informaes sobre seu estado de sade. O acidente provocado, por exemplo, pelo animal que reage em defesa prpria, a estmulos dolorosos ou outras provocaes geralmente indica uma reao normal do animal, enquanto que a agresso espontnea (sem causa aparente) pode indicar alterao do comportamento e sugere que o animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que o animal tambm pode agredir devido sua ndole ou adestramento; Possibilidade de observao do animal por 10 dias - mesmo se o animal estiver sadio no momento do acidente, importante que seja mantido em observao por 10 dias. Nos ces e gatos, o perodo de incubao da doena pode variar de alguns dias a anos, mas em geral de cerca de 60 dias. No entanto, a excreo de vrus pela saliva, ou seja, o perodo em que o animal pode transmitir a doena, s ocorre a partir do final do perodo de incubao, variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais clnicos, persistindo at sua morte, que pode ocorrer em at cinco dias aps o incio dos sintomas. Portanto, o animal deve ser observado por 10 dias; se, em todo esse perodo permanecer vivo e saudvel, no h risco de transmisso do vrus; Procedncia do animal: necessrio saber se a regio de procedncia do animal rea de raiva controlada ou no controlada. Hbitos de vida do animal: o animal deve ser classificado como domiciliado ou no domiciliado. Animal domiciliado o que vive exclusivamente dentro do domiclio, no tem contato com outros animais desconhecidos e s sai rua acompanhado do seu dono. Desse modo, esses animais podem ser classificados como de baixo risco em relao transmisso
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da raiva. Ao contrrio, o no domiciliado aquele animal que passa longos perodos fora do domiclio, sem controle, deve ser considerado como animal de risco, mesmo que tenha proprietrio e receba vacinas, o que geralmente s ocorre nas campanhas de vacinao. Animais silvestres morcego de qualquer espcie, micos (sagui e soin), macaco, raposa, mo-pelada, guaxinim, quati, gamb, roedores carnvoros silvestres etc. devem ser classificados como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que nesses animais a patogenia da raiva no bem conhecida.
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Relatos recentes mostram que o risco de transmisso do vrus pelo morcego sempre elevado, independentemente da espcie e gravidade do ferimento. Por isso, toda agresso por morcego deve ser classificada como grave. Animais domsticos de interesse econmico ou de produo bovinos, bubalinos, equdeos, caprinos, ovinos, sunos e outros tambm so animais de risco. importante conhecer o tipo, frequncia e grau do contato ou exposio que os tratadores e outros profissionais tm com esses animais, e a incidncia da raiva na regio, para avaliar a indicao de esquema profiltico de pr ou ps-exposio. Animais de baixo risco os seguintes roedores e lagomorfos (reas urbanas ou de criao) so considerados como de baixo risco para a transmisso da raiva e, por isso, no necessrio indicar esquema profiltico para raiva em caso de acidentes causados por eles: Ratazana-de-esgoto (Rattus norvegicus); Rato-de-telhado (Rattus rattus); Camundongo (Mus musculus); Cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus); Hamster (Mesocricetus auratus); Coelho (Oryetolagus cuniculus). Observao vlida para todos os animais de risco sempre que possvel, coletar amostra de tecido cerebral e enviar para o laboratrio de diagnstico. O diagnstico laboratorial importante tanto para definir a conduta em relao ao paciente como para se conhecer o risco de transmisso da doena na rea de procedncia do animal. Se o resultado for negativo, o esquema profiltico no precisa ser indicado ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso. O que pode ser orientado para os profissionais da unidade de sade em relao a essa conduta, pois na unidade no ser coletada a amostra. Todas as caractersticas acima so fundamentais para determinar a indicao ou no da profilaxia antirrbica de acordo com os esquemas descritos no Quadro 20 da vacina de cultivo celular.
Quadro 20: Esquema para profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular
Condies do animal agressor Co ou gato raivoso, desaparecido ou morto; Animais silvestres (inclusive os domiciliados) Animais domsticos de interesse econmico ou de produo Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo Iniciar imediatamente o esquema profiltico com 5 (cinco) doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28
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Co ou gato sem suspeita de raiva no momento da agresso1
Co ou gato clinicamente suspeito de raiva no momento da agresso
Tipo de exposio Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo Observar o animal durante 10 dias aps a exposio Se o animal permanecer sadio no perodo de observao, encerrar o caso Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar cinco doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28) Lavar com gua e sabo No tratar Lavar com gua e sabo Iniciar esquema profiltico com 2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 Observar o animal durante 10 dias aps a exposio Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o esquema profiltico e encerrar o caso Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema at 5 (cinco) doses. Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28 Acidentes graves: ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ ou planta do p ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo lambedura de mucosas lambedura de pele onde j existe leso grave ferimento profundo causado por unha de animal Lavar com gua e sabo Observar o animal durante 10 dias aps exposio Iniciar esquema profiltico com duas doses uma no dia 0 e outra no dia 3 Se o animal permanecer sadio no perodo de observao, encerrar o caso Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao esquema profiltico, administrando o soro3 e completando o esquema at 5 (cinco) doses. Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28 Lavar com gua e sabo Iniciar o esquema profiltico com soro3 e 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28 Observar o animal durante 10 dias aps a exposio Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o esquema profiltico e encerrar o caso
Acidentes leves: ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos e polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente lambedura de pele com leses superficiais
Lavar com gua e sabo Iniciar imediatamente o esquema profiltico com soro3 e 5 (cinco) doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28
preciso avaliar, sempre, os hbitos dos ces e gatos e os cuidados recebidos. Podem ser dispensadas do esquema profiltico as pessoas agredidas por co ou gato que, com certeza, no tem risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente); no tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem rua acompanhados dos seus donos e que no circulem em rea com a presena de morcegos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o tratamento. Manter o animal sob observao e s indicar esquema profiltico (soro+vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
Nas agresses por morcegos deve-se indicar a sorovacinao independentemente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio. Aplicao do soro na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar toda a dose, a quantidade restante deve ser aplicada pela via intramuscular, podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina.
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Contato indireto
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Soro heterlogo Trata-se de uma soluo concentrada e purificada de anticorpos, preparada em equdeos imunizados contra o vrus da raiva. Deve ser conservada em geladeira, entre +2 a +8C, observando o prazo de validade do fabricante. A dose indicada de 40 UI/kg de peso do paciente. Deve-se infiltrar nas leses a maior quantidade possvel da dose do soro. Quando a leso for extensa e mltipla, a dose pode ser diluda em soro fisiolgico, para que todas as leses sejam infiltradas. Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda a dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea. Quando no se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte disponvel. Iniciar imediatamente a vacinao e administrar o restante da dose de soro recomendada antes da terceira dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo, o soro no mais necessrio. O uso do soro no necessrio quando o paciente recebeu esquema profiltico completo anteriormente. No entanto, em situaes especiais, como pacientes imunodeprimidos ou dvidas com relao ao esquema profiltico anterior, se houver indicao, o soro deve ser recomendado. Aps receber o soro heterlogo, o paciente dever ser observado pelo prazo de duas horas. Eventos adversos os soros atualmente produzidos so seguros, mas podem causar eventos adversos, como qualquer imunobiolgico. As reaes mais comuns so benignas, fceis de tratar e apresentam boa evoluo. A possibilidade de ocorrncia dessas reaes nunca contraindica a prescrio do soro. Eventos adversos que podem ocorrer aps a administrao do soro heterlogo: Manifestaes locais: dor, edema e hiperemia e, mais raramente, presena de abscesso. So as manifestaes mais comuns, normalmente de carter benigno. Conduta: no necessrio notificar. Deve ser feito tratamento local, com o objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido; Manifestaes imediatas: choque anafiltico. Manifestao rara que pode ocorrer nas primeiras duas horas aps a aplicao. Os sintomas mais comuns so formigamento nos lbios, palidez, dispneia, edemas, exantemas, hipotenso e perda de conscincia. Conduta: notificar e investigar. Substituir o soro por imunoglobulina antirrbica. Cuidado intensivo; Manifestaes tardias: ocorrem com mais frequncia at a segunda semana aps a aplicao do soro: - Doena do soro: caracterizada por edema e eritema no local de aplicao do soro, febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefaleia, sudorese,
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desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas, enfartamento e inflamaes ganglionares e, mais raramente, vasculite e nefrite; - Reao de Arthus: caracterizada por vasculite local acompanhada de necrose, dor, tumefao, rubor e lceras profundas. Tambm um quadro muito raro. Conduta: notificar e investigar. Deve ser feito acompanhamento clnico por servio especializado. Com o conhecimento existente na literatura disponibilizada e pela experincia acumulada, possvel inferir que o teste de sensibilidade ao soro heterlogo tem valor preditivo baixo e por isso no indicado. A conduta mais importante antes de sua administrao rigoroso interrogatrio sobre os antecedentes do paciente, avaliando: Ocorrncia e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade; Uso prvio de imunologlobinas de origem equdea; Existncia de contatos freqentes com animais, principalmente com equdeos, por exemplo, nos casos de contato profissional (veterinrio) ou por lazer. Em caso de resposta afirmativa a um dos itens anteriores, classificar o paciente como de risco e considerar a possibilidade de substituio do soro heterlogo pelo soro homlogo (imunoglobulina humana antirrbica), se disponvel. Caso no haja disponibilidade de soro homlogo, aconselha-se a pr-medicao desse paciente antes da aplicao do soro heterlogo. Antes da administrao do soro heterlogo, aconselha-se sempre a seguinte rotina, para qualquer paciente: Garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiolgico a 0,9% (gotejamento lento); Dentro das possibilidades, conveniente deixar preparado: - Laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade; - Frasco de soro fisiolgico e/ou soluo de Ringer lactado; - Soluo aquosa de adrenalina (preparada na diluio de 1:1 mil) e de aminofilina (10 ml = 240 mg). Pr-medicao na tentativa de prevenir ou atenuar possveis reaes adversas imediatas em pacientes de risco, podem ser utilizadas drogas bloqueadoras dos receptores H1 e H2 da histamina (anti-histamnicos) e um corticosteroide em dose anti-inflamatria. Imunoglobulina humana antirrbica soro homlogo A imunoglobulina humana antirrbica, uma soluo concentrada e purificada de anticorpos preparada a partir de hemoderivados de indivduos imunizados com antgeno
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rbico, um produto mais seguro que o soro antirrbico, porm de produo limitada e, por isso, de baixa disponibilidade e alto custo. Deve ser conservada entre + 2 e + 8C, protegida da luz, observando-se o prazo de validade do fabricante. A dose indicada de 20 UI/kg de peso. Deve-se infiltrar a maior quantidade possvel na(s) leso(es). Quando a leso for muito extensa e mltipla, a dose indicada pode ser diluda em soro fisiolgico para que todas as leses sejam infiltradas. Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda a dose, a quantidade restante, a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea.
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Eventos adversos ligados imunoglobulina antirrbica Manifestaes locais pode provocar reaes de carter benigno, como dor, edema, eritema e, mais raramente, abscesso. Conduta: no necessrio notificar. Deve ser feito tratamento local com o objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido. Manifestaes sistmicas leve estado febril. Em presena de gamaglobulinemia ou hipogamaglobulinemia, pode ocorrer reao anafiltica. Raramente, reao de hipersensibilidade. Conduta: notificar e investigar. Notas A imunoglobulina humana antirrbica (soro homlogo) est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Cries) do Programa de Imunizaes das Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal; Os eventos adversos ao soro antirrbico humano (heterlogo ou homlogo) devem ser investigados e notificados ao sistema de vigilncia de eventos adversos do Programa Estadual de Imunizaes da Secretaria de Sade dos Estados ou do Distrito Federal. Esquema de pr-exposio indicada para pessoas que, por fora de suas atividades profissionais ou de lazer, estejam expostas permanentemente ao risco de infeco pelo vrus da raiva, tais como profissionais e estudantes das reas de medicina veterinria e de biologia e profissionais/auxiliares de laboratrios de virologia e/ou anatomia patolgica para raiva. indicada, tambm, para aqueles que atuam no campo na captura, vacinao, identificao e classificao de mamferos passveis de portarem o vrus, bem como funcionrios de zoolgicos. Esquema de pr-exposio com a vacina de cultivo celular Esquema: trs doses. Dias de aplicao: 0, 7 e 28.
Quadro 21: Interpretao do resultado da titulao de anticorpos antirrbico em humanos
Obs.: o controle sorolgico (titulao de anticorpos) exigncia bsica para a correta avaliao da pessoa vacinada. A via intradrmica recomendada para realizao de esquemas profilticos de prexposio, onde a vacina e os recursos financeiros so escassos, por reduzirem o volume de vacina aplicada por pessoa, levando uma reduo de custo de 60 a 80%. No entanto, essa via de administrao s deve ser utilizada quando houver capacitao dos profissionais. Ainda se deve levar em conta as condies e durao do armazenamento da vacina aps sua reconstituio, que de oito horas, e o uso de seringas de 1 ml e agulhas hipodrmicas curtas. Dessa forma, recomenda-se o uso da via intradrmica, quando possvel agendar um grupo de pessoas num horrio e local predeterminado. Essa via no est indicada para pessoas que esto em tratamento com drogas que possam diminuir a resposta imunolgica, tais como a cloroquinina. A seguir, o esquema de pr-exposio por via intradrmica: Dias de aplicao: 0, 7 e 28; Via de administrao, dose e local de aplicao: Intradrmica, quando houver profissional capacitado, utilizando 0,1 ml, na insero do msculo deltoide; Aplicar 0,1 ml da vacina por via intradrmica em locais de drenagem linftica, geralmente no brao esquerdo ou direito, nos dias 0, 7 e 28. Para certificar que a vacina por via intradrmica foi aplicada corretamente, observar a formao da ppula na pele. Se eventualmente a vacina for aplicada por via subcutnea ou intramuscular, realizar outra dose por via intradrmica. Em caso de esquema de pr-exposio, completar as doses, mantendo os intervalos, conforme esquema recomendado, e no reiniciar nova srie.
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Via de administrao, dose e local de aplicao: Intramuscular profunda, utilizando dose completa, no msculo deltoide ou vasto lateral da coxa. No aplicar no glteo; Intradrmica, quando houver profissional capacitado, utilizando 0,1 ml na insero do msculo deltide; Controle sorolgico: a partir do 14 dia aps a ltima dose do esquema. Em caso de ttulo insatisfatrio, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do 14 dia aps o reforo.
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7.8.2 Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva em pacientes que receberam esquema de pr-exposio
No Quadro 22 esto indicados os procedimentos a serem adotados para pacientes que tenham recebido esquema profiltico de pr-exposio anteriormente e que acidentalmente se expuseram ao risco de infeco pelo vrus da raiva e que tenham a indicao de esquema profiltico de ps-exposio.
Quadro 22: Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva em pacientes que receberam esquema de pr-exposio
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Abandono de esquema de profilaxia O esquema profiltico da raiva humana deve ser garantido todos os dias, inclusive nos fins de semana e feriados, at a ltima dose prescrita (esquema completo). de responsabilidade do servio de sade que atende o paciente realizar busca ativa imediata daqueles que no comparecem nas datas agendadas para a aplicao de cada dose da vacina prescrita. No caso da vacina antirrbica ser feita na unidade bsica de sade que no funciona nos fins de semana, deve-se encaminhar o usurio para realizao da vacina em local que realize o atendimento antirrbico. de extrema importncia conhecer a rede de servios para encaminhamento nessas situaes. As condutas indicadas para pacientes que no comparecem na data agendada esto a seguir descritas. Paciente em uso da vacina de cultivo celular No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28), as cinco doses devem ser administradas no perodo de 28 dias a partir do incio do esquema profiltico; Quando o paciente faltar para a segunda dose: aplicar no dia em que comparecer e agendar a terceira dose com intervalo mnimo de dois dias; Quando o paciente faltar para a terceira dose: aplicar no dia em que comparecer e agendar a quarta dose com intervalo mnimo de quatro dias; Quando o paciente faltar para a quarta dose: aplicar no dia em que comparecer e agendar a quinta dose para 14 dias aps; Quando o paciente faltar para a quinta dose: aplicar no dia em que comparecer.
Em caso de esquema de pr-exposio, completar as doses, mantendo os intervalos, conforme esquema recomendado, e no reiniciar nova srie. Bases gerais da profilaxia da raiva humana A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possvel; Sempre que houver indicao, tratar o paciente em qualquer momento, independentemente do tempo transcorrido entre a exposio e o acesso unidade de sade; A histria vacinal do animal agressor no constitui elemento suficiente para a dispensa da indicao da profilaxia da raiva humana; Havendo interrupo do esquema profiltico, completar as doses da vacina prescritas anteriormente e no iniciar nova srie; Recomenda-se que o paciente evite esforos fsicos excessivos e bebidas alcolicas durante e logo aps o esquema profiltico; Em caso de acidente por vacina antirrbica de vrus vivo, o paciente deve receber esquema completo (soro + vacina); No se indica o uso de soro antirrbico para os pacientes considerados imunizados por esquema profiltico anterior, exceto nos casos de paciente imunodeprimido ou em caso de dvidas sobre o esquema profiltico anterior, quando se deve indicar o soro; Nos casos em que s tardiamente se conhece a necessidade do uso do soro antirrbico ou quando h qualquer impedimento para o seu uso, aplicar a dose de soro recomendada antes da aplicao ou at a terceira dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo, o soro no mais necessrio.
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7.8.3 Conduta em caso de possvel reexposio ao vrus da raiva

Pessoas com risco de reexposio ao vrus da raiva que j tenham recebido esquema de ps-exposio anteriormente devem ser tratadas novamente de acordo com as indicaes do Quadro 23. Para essas pessoas, quando possvel, tambm recomendvel a pesquisa de anticorpos.
Quadro 23: Esquemas de reexposio, conforme o esquema e vacina prvios e a vacina a ser utilizada por ocasio da reexposio
Considerar inclusive os esquema de Fuenzalida.
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Obs.: em caso de reexposio, com histria de esquema profiltico anterior completo, no necessrio administrar o soro antirrbico (homlogo ou heterlogo). No entanto, o soro poder ser indicado se houver dvidas ou conforme a anlise de cada caso, especialmente nos pacientes imunodeprimidos, que devem receber sistematicamente soro e vacina. Recomenda-se que, ao final do esquema profiltico, seja realizada a avaliao sorolgica aps o 14 dia da aplicao da ltima dose. Devem ser avaliados, individualmente, os pacientes que receberam muitas doses de vacina, como os que receberam mais de uma vez o esquema completo de ps-exposio e vrios esquemas de reexposio. O risco de reaes adversas s vacinas aumenta proporcionalmente ao nmero de doses aplicadas. Nesses casos, se possvel, solicitar a avaliao sorolgica do paciente. Se o ttulo de anticorpos neutralizantes (AcN) for igual ou maior a 0,5 UI/ml, no necessrio indicar esquema profiltico ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso. Importante Em caso de reexposio com histrico de tratamento anterior completo e se o animal agressor, co ou gato, for passvel de observao, considerar a hiptese de somente observar o animal. Obs.: a. Em caso de reexposio, com histria de tratamento anterior completo, no necessrio administrar o soro antirrbico (homlogo ou heterlogo). No entanto, o soro poder ser indicado se houver dvidas ou conforme a anlise de cada caso, EXCETO nos pacientes imunodeprimidos, que devem receber sistematicamente soro e vacina. Recomenda-se que, ao final do tratamento, seja realizada a avaliao sorolgica aps o 14 dia da aplicao da ltima dose. b. Devem ser avaliados, individualmente, os pacientes que receberam muitas doses de vacina, como os que receberam mais de uma vez o esquema completo de ps-vacinao ou os que receberam o esquema completo de ps-vacinao e vrios esquemas de reexposio. O risco de reaes adversas s vacinas aumenta proporcionalmente ao nmero de doses aplicadas. Nesses casos, se possvel, solicitar a avaliao sorolgica do paciente. Se o ttulo de anticorpos neutralizantes (AcN) for igual ou maior a 0,5 UI/ml, no necessrio indicar tratamento ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.
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7.8.4 Conduta em caso de adentramento de morcegos

Adentramento definido como a entrada de morcegos no interior de edificaes. Em situaes de adentramento de morcegos, devem ser buscadas informaes sobre o tipo de exposio frente a morcegos.
Em caso de contato com morcego, orientar as pessoas para procurarem a unidade de sade para avaliao e esquema profiltico da raiva humana se indicado. Em relao ao morcego, orientar a importncia sobre nunca manipular diretamente ou matar o morcego; deve-se realizar o isolamento do morcego utilizando panos, caixas de papel, balde ou mesmo manter o ambiente fechado para posterior captura, que deve ser realizada por pessoas capacitadas. Se possvel, o morcego deve sempre ser enviado para diagnstico laboratorial da raiva; para isso, entrar em contato com a Secretaria de Sade. Caso o morcego se encontre dentro de edificao e haja dvida se houve contato com ele, realizar o esquema de ps-exposio com cinco doses de vacinas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28 e indicao de soro.
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7.9 Vigilncia epidemiolgica 7.9.1 Objetivos

Detectar precocemente a circulao do vrus em animais (ciclo urbano e silvestre), visando prevenir a ocorrncia de casos humanos; Propor e avaliar as medidas de preveno e controle; Identificar as fontes de infeco de cada caso humano e animal; Determinar a magnitude da raiva humana e as reas de risco para interveno;
7.9.2 Definio de caso suspeito/confirmado/descartado

Suspeito Todo paciente com quadro clnico sugestivo de encefalite rbica, com antecedentes ou no de exposio infeco pelo vrus rbico. Confirmado Todo caso suspeito comprovado laboratorialmente ou todo indivduo com quadro clnico compatvel de encefalite rbica, associado aos antecedentes de agresso ou contato com animal suspeito (associao epidemiolgica), com evoluo para bito. Caso descartado Todo caso suspeito com imunofluorescncia direta e prova biolgica negativa ou que teve confirmao laboratorial para outra etiologia, ou caso suspeito que no tenha evoludo para bito.
7.9.3 Notificao
Todo caso suspeito de raiva humana de notificao individual, compulsria e imediata aos nveis municipal, estadual e federal, conforme Portaria n 5, de 21
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de fevereiro de 2006, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006). A notificao deve ser realizada na ficha do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), conforme instrucional do Anexo S, e em at 72 horas da notificao.
7.9.4 Medidas de preveno e controle

Para preveno e controle da doena, imprescindvel que mantenha seus ces e gatos sem contato com animais de rua e devidamente vacinados.
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Orientar a populao sobre medidas que minimizam o risco de agresso, como no mexer em animais desconhecidos quando estiverem se alimentando ou dormindo. Em caso de possvel exposio ao vrus rbico, lavar com gua e sabo e procurar imediatamente assistncia mdica. Animais silvestres no devem ser criados como animais de estimao, pois no existe vacina para essa espcie, e eles podem transmitir a doena. Informar a autoridade sanitria local sobre ocorrncia de morte de animais, agresses a pessoas e animais. Conforme Portaria n 5, de 21 de fevereiro de 2006, da Secretaria de Vigilncia em Sade, as epizootias e/ou mortes que podem preceder a ocorrncia de doenas em humano de notificao compulsria. Para as demais medidas de vigilncia epidemiolgica, deve-se consultar o Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade.
7.10 Atribuies dos profissionais da Ateno Bsica/Sade da Famlia no controle da raiva a) Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/ Sade da Famlia
Participar do planejamento, gerenciamento e avaliao das aes desenvolvidas pela equipe; Definir estratgias de forma articulada com o setor de vigilncia epidemiolgica da Secretaria Municipal de Sade; Garantir a notificao do caso suspeito (humano e animal), acompanhamento e continuidade do cuidado nesse nvel de ateno; Planejar e desenvolver aes educativas e de mobilizao social envolvendo os diversos setores (escolas, conselhos locais, empresas, associaes etc.) quanto importncia das aes de controle da raiva e do esquema profiltico em pessoas agredidas por animal que possa transmitir a doena; Realizar atividades de educao permanente com a equipe sobre raiva.
b) Atribuies dos agentes comunitrios de sade (ACS)

Identificar pessoa vtima de agresso por animal e encaminh-los unidade bsica de sade para avaliao e profilaxia da raiva humana, quando necessrio; Orientar o usurio e famlia sobre a importncia do acompanhamento da situao clnica do animal agressor e, caso ocorra a morte do animal, informar imediatamente a Secretaria de Sade Municipal e equipe de sade responsvel pelo esquema profiltico para as devidas providncias; Acompanhar o usurio em esquema profiltico inclusive quanto aos sinais e sintomas de reao adversa vacinal e orient-lo quanto importncia de concluir todo o esquema prescrito; Compartilhar com as equipes da Unidade de Sade/Sade da Famlia as informaes colhidas durante a visita domiciliar; Realizar busca de usurios faltosos e/ou que abandonaram o esquema profiltico; Orientar o usurio e a famlia sobre a importncia de manter os animais presos sem contato com animais de rua; Orientar o usurio e a famlia sobre a no criao de animais silvestres; Orientar os donos de ces e gatos sobre a importncia da vacinao antirrbica canina e felina; Colaborar na observao de ces e gatos suspeitos de raiva; Colaborar com aes de bloqueio de foco, incluindo vacinao animal, recolhimento de animais de rua e envio de animais suspeitos de raiva para diagnstico laboratorial.
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c) Atribuies dos agentes de controle de endemias (ACE)

Identificar sinais e sintomas de raiva e encaminhar os casos suspeitos (humanos e animais) unidade de sade de referncia; Notificar todo caso suspeito de raiva vigilncia epidemiolgica local; Identificar pessoa vtima de agresso por animal suspeito de raiva e orient-la quanto necessidade da avaliao para o esquema profiltico e encaminh-los unidade de sade para avaliao e consequente esquema, quando necessrio; Notificar vigilncia epidemiolgica quanto aos acidentes com animal suspeito de raiva; Orientar o usurio e famlia sobre a importncia do acompanhamento da situao clnica do animal agressor e, caso ocorra a morte do animal, notificar
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vigilncia epidemiolgica e informar a equipe de sade responsvel pelo esquema profiltico; Acompanhar o usurio em esquema profiltico humano, inclusive quanto aos sinais e sintomas de reao adversa vacinal, e mant-lo orientado quanto importncia de concluir todo o esquema prescrito, respeitando o nmero de doses prescritas e os respectivos intervalos entre doses; Compartilhar com as equipes da Unidade de Sade/Sade da Famlia e de vigilncia epidemiolgica as informaes colhidas durante a visita domiciliar; Realizar busca de usurios faltosos e/ou que abandonaram o esquema de profilaxia da raiva humana; Orientar o usurio e a famlia sobre a importncia de manter os animais presos sem contato com animais de rua; Orientar o usurio e a famlia sobre a no criao de animais silvestres; Orientar o proprietrio de ces e gatos sobre a importncia da vacinao antirrbica canina e felina; Colaborar na observao de ces e gatos suspeitos de raiva; Colaborar com aes de bloqueio de foco, incluindo vacinao animal, recolhimento de animais de rua e envio de animais suspeitos de raiva para diagnstico laboratorial.
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d) Atribuies do tcnico e auxiliar de enfermagem

Identificar sinais e sintomas de raiva e encaminhar imediatamente os casos suspeitos para atendimento pela equipe da Unidade de Sade/Sade da Famlia; Observar no carto de vacinas dos usurios agredidos por animal suspeito o registro das doses da vacina antirrbica humana; Realizar a vacinao antirrbica humana em usurios agredidos quando prescrita; Orientar o usurio a ser vacinado sobre as caractersticas da vacina, seus possveis efeitos e reaes adversas e quais condutas devem ser tomadas nesse caso; Registrar as doses aplicadas no carto de vacinas, na ficha de notificao e nos impressos de doses aplicadas do imunobiolgico respectivo; Encaminhar ao setor competente as fichas de notificao de atendimento antirrbico humano e de casos suspeitos de raiva humana; Contribuir e participar das aes de educao em sade da equipe quanto vigilncia epidemiolgica da raiva e sua importncia; Consolidar mensalmente os atendimentos antirrbicos realizados na rea de abrangncia da equipe e encaminh-los vigilncia epidemiolgica local.
Identificar sinais e sintomas de raiva e, na ausncia do mdico, encaminhar para a unidade hospitalar de referncia para o esquema profiltico e notificar o caso vigilncia epidemiolgica; Realizar consulta de enfermagem em paciente agredido, solicitar exames complementares e prescrever esquema profiltico conforme protocolo ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso; Preencher, de forma legvel e completa, a ficha de notificao de raiva ou de atendimento antirrbico humano; Avaliar os usurios a serem vacinados ou sorovacinados quanto possibilidade de reaes adversas e alrgicas ao imunobiolgico a ser administrado; Orientar os usurios a serem vacinados sobre as caractersticas da vacina, seus possveis efeitos e reaes adversas e quais condutas devem ser tomadas nesse caso; Observar no carto de vacinas dos usurios agredidos por animal suspeito o registro das doses da vacina antirrbica humana e acompanhar o esquema profiltico; Orientar os usurios e familiares sobre a importncia do acompanhamento da situao clnica do animal agressor e, caso ocorra a morte do animal, eles devem notificar vigilncia epidemiolgica e informar a equipe de sade responsvel pelo esquema profiltico; Orientar, juntamente com o mdico, os auxiliares/tcnicos de enfermagem quanto importncia de informar sobre as reaes adversas e alrgicas do esquema profiltico utilizado, inclusive do acompanhamento do perodo imediatamente aps a administrao dos imunobiolgicos; Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS em relao vigilncia da raiva, juntamente com o mdico; Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, agentes comunitrios de sade e agente de controle de endemias para o acompanhamento do usurio em esquema profiltico.
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f) Atribuies do mdico
Realizar as condutas preconizadas em caso de possvel exposio ao vrus da raiva (pg. 151 a 162); Identificar sinais e sintomas de raiva, encaminhar para a unidade hospitalar de referncia para a profilaxia da raiva humana e notificar o caso vigilncia epidemiolgica;
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Preencher, de forma legvel e completa, a ficha de notificao de raiva ou de atendimento anti-rbico humano; Avaliar os usurios a serem vacinados ou sorovacinados quanto possibilidade de reaes adversas e alrgicas ao imunobiolgico a ser administrado; Orientar os usurios a serem vacinados sobre as caractersticas da vacina, seus possveis efeitos e reaes adversas e quais condutas devem ser tomadas nesse caso;
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Observar no carto de vacinas dos usurios agredidos por animal suspeito o registro das doses da vacina antirrbica humana e acompanhar o esquema de profilaxia da raiva humana; Orientar o usurio e familiares sobre a importncia do acompanhamento da situao clnica do animal agressor e, caso ocorra a morte do animal, eles devem notificar vigilncia epidemiolgica e informar a equipe de sade responsvel pelo esquema profiltico; Orientar, juntamente com a enfermeira, os auxiliares/tcnicos de enfermagem quanto importncia de informar os usurios sobre as reaes adversas e alrgicas do esquema profiltico utilizado e do acompanhamento no perodo imediatamente aps a administrao dos imunobiolgicos; Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS em relao vigilncia da raiva, juntamente com a enfermeira; Orientar enfermeiros, auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento do usurio em esquema profiltico; Em regies de isolamento geogrfico, considerando o risco de remoo inadequada e alta letalidade, o mdico dever avaliar a relao de custo-benefcio da remoo e a possibilidade de realizar os procedimentos paliativos (pgs. 150 e 151) recomendados na unidade bsica de sade.
f) Atribuies da equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico em Sade Bucal (TSB) e auxiliar em Sade Bucal (ASB)
Identificar sinais e sintomas de raiva e encaminhar os casos suspeitos para consulta; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle de raiva na sua rea de abrangncia; Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle de raiva; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para a preveno de doenas.
g) Atribuies dos profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf)

Identificar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e a comunidade, as atividades, as aes e as prticas para controle de raiva a serem adotadas em cada uma das reas cobertas; Elaborar projetos teraputicos individuais, por meio de discusses peridicas com as equipes de Sade da Famlia, sobre o acompanhamento dos usurios, realizando aes multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada; Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das aes de controle de raiva, por meio de organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade; Avaliar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e os Conselhos de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de controle de raiva e a medida de seu impacto sobre a situao de sade; Capacitar, orientar e dar suporte s aes dos ACS e ACE; Realizar, com as equipes de Sade da Famlia, discusses e condutas teraputicas integrativas e complementares; Discutir e refletir permanentemente com as equipes de Sade da Famlia a realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo estratgias de como lidar com suas adversidades e potencialidades; Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as equipes de Sade da Famlia; Identificar no territrio, junto com as equipes de Sade da Famlia, valores e normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a presena e/ou exposio de risco para a raiva.
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REFERNCIAS
BHARTI, A. R. et al. Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. Lancet Infect. Dis., [S.l.], v. 3, p. 757-771, 2003. BRASIL. Ministrio da Educao e Sade. Resumo das atividades do Servio Nacional de Febre Amarela durante o ano de 1949. Rio de Janeiro, 1950.
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______. Ministrio da Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia epidemiolgica da clera. Braslia, 2008. Verso preliminar. ______. Ministrio da Sade. Doena de Chagas Aguda Aspectos epidemiolgicos, diagnstico e tratamento: Guia de consulta rpida para profissionais de sade. Revista de Patologia Tropical, [S.l.], 2007. ______. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Febre amarela CID 10: A95. In: GUIA de vigilncia epidemiolgica. Braslia, 2002. p. 287-305. ______. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de vigilncia epidemiolgica de febre amarela. Braslia, 1999. ______. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de controle da leishmaniose tegumentar americana. 5. ed. Braslia, 2000. 62 p. ______. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de controle de roedores. Braslia, 2002. ______. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de diagnstico e tratamento dos acidentes por animais peonhentos. Braslia, 1998. 131 p. ______. Ministrio da Sade. Manual de leptospirose. 4. ed. Braslia, 1999. ______. Ministrio da Sade. Manual de vigilncia de epizootias em primatas nohumanos. Braslia, 2004. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 5, de 21 de fevereiro de 2006. Inclui doenas de notificao compulsria, define doenas de notificao imediata, relao dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratrios de Referncia Nacional ou regional e normas para notificao de casos. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 22 fev. 2006. Disponvel em: <http\\www.in.gov. Br/materias/xml/do/secaoI/203I063.xml>. ______. Ministrio da Sade. Portaria n 1.172, de 15 de junho de 2004. Regulamenta a NOB SUS 01/96 no que se refere s competncias da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal, na rea de vigilncia em sade, define a sistemtica de financiamento e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 17 jun. 2004.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Consenso Brasileiro em Doena de Chagas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [S.l.], v. 38, 2005a. Suplemento 3. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 6. ed. Braslia, 2005b. 296 p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 5. ed. Braslia, 2004. v. 2. Verso revisada e ampliada, em editorao. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. Braslia, 2009. No prelo. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de vigilncia da leishmaniose tegumentar americana. 2. ed. Braslia, 2007. 179 p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de vigilncia e controle da leishmaniose visceral. Braslia, 2003. 122 p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Plano de contingncia de vigilncia em sade frente a inundaes. Braslia, 2005c. Disponvel em: <http:// portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/plano_de_contigencia_final_jan05.pdf>. Acesso em: mar. 2009. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Vigilncia e monitoramento da leishmaniose tegumentar americana em Unidades Territoriais Brasil, 19942001. Boletim eletrnico epidemiolgico, Braslia, ano 2, n. 5, 2002. CANDIDO, D. M. Escorpies. In: BRANDO, C. R. F .; CANCELLO, E. M. Biodiversidade do Estado de So Paulo. So Paulo: FAPESP , 1999, p. 23-34. (Invertebrados terrestres, v. 5). CARDOSO, J. L. C. et al. Animais peonhentos no Brasil: biologia, clnica e tratamento dos acidentes. So Paulo: Sarvier: Fapesp, 2003. 469 p. FAINE, S. et al. Leptospira and Leptospirosis. Melbourne, Australia: Medisci, 1999. HERV, J. P .; ROSA, A. P . A. Travassos da. Ecologia da febre amarela no Brasil. Rev. Fund. Sesp, [S.l.], v. 28, n. 1, p. 11-19, 1983. KO, A. I. et al. Urban epidemic of severe leptospirosis in Brazil. Lancet, [S.l.], v. 354, p. 820-825, 1999. LEVETT, P . N. Leptospirosis. Clinical Microbiology Reviews, [S.l.], v. 14, n. 2, p. 293326, 2001. MAROTTO, P . C. et al. Acute lung injury in leptospirosis: clinical and laboratory features, outcome, and factors associated with mortality. Clin. Infect. Dis., [S.l.], v. 29, p. 1561-1563, 1999.
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ANEXOS
ANEXO A PORTARIA N 5, DE 21 DE FEVEREIRO DE 2006
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Fonte: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria_5_2006.pdf>
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ANEXO B FICHA DE INVESTIGAO DOENA DE CHAGAS
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ANEXO C INSTRUCIONAL DE PREENCHIMENTO DE FI

Doena de Chagas Aguda Instrumento para Preenchimento Ficha de Investigao Sinan Net N - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo Sinan (CID 10) que est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7 - Anotar a data em que surgiram os primeiros sintomas no paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente. Obs.: se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 12 - Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino. 13 Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 14 - Preencher de acordo com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou, considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao.
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15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS. 16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 17 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) de residncia do paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente. 20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do Sinan) de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena, anotar o nome da aldeia. 22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto. 402, lote 25, casa 14 etc.). 24 - Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero). 25 - Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo2. 26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da padaria do Joo). 27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa etc.) da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 29 - Zona de residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com caracterstica estritamente urbana; 2 = rea com caracterstica estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha a uma rea urbana). 30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. 31 - Informar a data do incio da investigao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 32 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo), secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio).
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33 - Preencher com o nome da unidade federada e do municpio onde o paciente esteve nos ltimos 120 dias (viagens para reas infestadas com triatomdeos). 34 - Preencher com o cdigo correspondente se o paciente notou a presena de vestgios de triatomdeos intradomiciliar no local provvel de infeco durante pesquisa entomolgica. 35 - Data do encontro de vestgios de triatomneos no intradomiclio. 36 - Preencher com o cdigo correspondente se o paciente apresenta histria de uso de sangue ou hemoderivados nos ltimos 120 dias. 37 - Em caso afirmativo ao item 35, preencher com o cdigo correspondente se h controle sorolgico na unidade de hemoterapia onde o paciente fez uso de sangue ou hemoderivados nos ltimos 120 dias. 38 - Preencher com o cdigo correspondente se o paciente manipulou material com T. cruzi. 39 - Nos casos em que o paciente for recm-nascido, preencher com o cdigo correspondente se a me apresenta infeco chagsica. 40 - Preencher com o cdigo correspondente se houve possibilidade de ter ocorrido infeco decorrente de transmisso por via oral. 41 - Preencher com o cdigo correspondente os sinais e sintomas apresentados pelo paciente. No caso de no apresentar sinais e sintomas, assinalar com o cdigo 1 o quadro assintomtico. 42 - Preencher a data da coleta do exame parasitolgico direto (ex. a fresco, gota espessa, esfregao, Strout, micro-hematcrito, QBC etc.). 43 Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de cada tipo de exame parasitolgico direto realizado. 44 - Preencher a data da coleta do exame parasitolgico indireto (xenodiganstico, hemocultivo natural ou artificial). 45 - Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de cada tipo de exame parasitolgico indireto realizado. 46 - Preencher a data da coleta da primeira amostra de exame sorolgico. 47 - Preencher a data da coleta da segunda amostra de exame sorolgico. 48 - Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de sorologia pelo mtodo Elisa para IgM e IgG na primeira e segunda amostra, respectivamente. 49 - Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de sorologia pelo mtodo HEMOAGLUTINAO para IgM e IgG na primeira e segunda amostra, respectivamente. 50 - Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de sorologia pelo mtodo IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA (IFI) para IgM e IgG na primeira e segunda amostra, respectivamente, anotando os valores de titulao correspondente a cada amostra. 51 - Preencher a data da coleta do exame histopatolgico de material de bipsia ou necropsia. 52 - Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de exame histopatolgico de material de bipsia ou necropsia. 53 - Preencher com o cdigo correspondente qual o tipo de tratamento realizado (especfico = parasiticida; inespecfico = outro tratamento).
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54 - Preencher com cdigo correspondente ao nome da droga utilizada para o tratamento. 55 - Preencher com o nmero de dias de durao do tratamento. 56 - Preencher com o cdigo correspondente quais foram as medidas de controle tomadas e especificar aquelas que no se encontram listadas no campo. 57 - Caracterizar a classificao final do caso. 58 - Preencher com o cdigo correspondente o critrio de confirmao ou descarte utilizado para a classificao final do caso. 59 - Caracterizar a evoluo do caso. 60 - Caso tenha evoludo a bito, preencher a data do bito. 61 - Preencher com o cdigo correspondente ao provvel modo/de infeco. 62 - Preencher com o cdigo correspondente ao provvel local de infeco. Preencher campos relacionados ao local provvel de infeco somente se caso foi confirmado. 63 - Informar se o caso autctone do municpio de residncia (1 = sim, 2 = no ou 3 = indeterminado). PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso confirmado. Se caso confirmado for autctone do municpio de residncia, o Sinan preencher automaticamente os demais campos do local provvel de infeco com os dados da residncia do paciente. Se a autoctonia for indeterminada, no preencher os campos do local provvel de infeco. 64 - Informar a sigla da Unidade Federada correspondente ao local provvel de infeco. PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 65 - Informar o nome do pas correspondente ao local provvel de infeco. Campo de PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil ou no exterior, mas no autctone do municpio de residncia. 66 - Informar o nome do municpio provvel de infeco ou seu cdigo correspondente ao cadastro do IBGE. PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 67 - Informar o nome do distrito correspondente ao local provvel de infeco se caso confirmado e infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 68 - Informar o nome do bairro correspondente ao local provvel de infeco se caso confirmado e infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 69 - Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia das condies/situao de trabalho. 70 - Informar a data do encerramento da investigao do caso. Ex.: 30/10/1999. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se campo 56 estiver preenchido. Obs.: informar as observaes necessrias para complementar a investigao. Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por essa investigao. Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por essa investigao. Informar o nome completo do responsvel por essa investigao. Ex.: Mrio Jos da Silva. Informar a funo do responsvel por essa investigao. Ex.: enfermeiro. Registrar a assinatura do responsvel por essa investigao.
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ANEXO D FICHA DE INVESTIGAO DE FEBRE AMARELA
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ANEXO E INSTRUCIONAL DE PREENCHIMENTO DA FICHA DE INVESTIGAO DE FEBRE AMARELA

FICHA DE INVESTIGAO Sinan NET N - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo Sinan (CID 10) que est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7 - Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica da doena de acordo com a definio de caso vigente no momento da notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente Obs.: se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 12 Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino. 13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se
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declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou, considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao. 15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS. 16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 17 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) de residncia do paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente. 20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do Sinan) de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena, anotar o nome da aldeia. 22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 23 Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto. 402, lote 25, casa 14 etc.). 24 - Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero). 25 - Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo2. 26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da padaria do Joo). 27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa etc.) da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto.
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29 - Zona de residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com caracterstica estritamente urbana; 2 = rea com caracterstica estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha a uma rea urbana). 30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. 31 - Informar a data do incio da investigao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 32 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo), secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). 33 - Assinalar nos campos correspondentes se foi detectada a presena de vetores silvestres, Aedes aegypti, se houve o isolamento de vrus em mosquitos e/ou ocorrncia de epizootias (morte de macacos). 34 - Assinalar se o paciente foi vacinado contra febre amarela (dados da caderneta de vacinao). CAMPO DE PREENCHIMENTO ESSENCIAL. 35 - Assinalar a data da vacinao contra febre amarela. CAMPO DE PREENCHIMENTO ESSENCIAL. 36 - Assinalar a sigla da Unidade Federada em que foi realizada a vacinao contra febre amarela. 37 - Assinalar o nome do municpio em que foi realizada a vacinao contra febre amarela. 38 - Preencher com o nome completo da unidade de sade. 39 - Assinalar os sinais e sintomas apresentados pelo paciente (obs.: Sinal de Faget = dissociao pulso-temperatura). 40 - Assinalar se o paciente foi internado/hospitalizado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 41 - Assinalar a data da internao. 42 - Informe o cdigo da Unidade Federada onde o paciente foi internado (ex. MG). 43 - Preencher com o nome do municpio do hospital onde o paciente foi internado. 44 - Preencher com o nome da unidade de sade onde o paciente foi internado. 45 - Preencher os campos com os resultados dos exames inespecficos. Quando houver duas dosagens para cada exame, o campo correspondente dever ser preenchido com o resultado de maior valor. Lembrar que AST (aspartato aminotransferase) a antiga TGO (transaminase oxalactica) e ALT (alanina aminotransferase) a antiga TGP (transaminase glutamopirvica). 46 - Preencher com a data da coleta da primeira amostra de sorologia para febre amarela. CAMPO DE PREENCHIMENTO ESSENCIAL.
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47 - Preencher com o resultado da primeira amostra de sorologia para febre amarela. CAMPO DE PREENCHIMENTO ESSENCIAL. 48 - Preencher com a data da coleta da segunda amostra de sorologia para febre amarela. 49 - Preencher com o resultado da segunda amostra de sorologia para febre amarela. 50 - Assinalar se foi colhido material para realizao de isolamento viral. CAMPO DE PREENCHIMENTO ESSENCIAL. 51 - Informar a data da coleta do material para isolamento viral. CAMPO DE PREENCHIMENTO ESSENCIAL. 52 - Assinalar o resultado do isolamento viral. 53 - Assinalar o resultado do exame histopatolgico. 54 - Assinalar o resultado do exame imuno-histoqumico. 55 - Preencher com a data da coleta da amostra para o exame RT-PCR. 56 - Assinalar o resultado do exame RT-PCR (reao transversa em cadeia da polimerase). 57 - Assinalar a classificao final (diagnstico) do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO ESSENCIAL. 58 - Especificar o critrio utilizado para confirmao ou descarte do diagnstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO ESSENCIAL. Preencher campos relacionados ao local provvel de infeco somente se caso foi confirmado. 59 - Informar se o caso autctone do municpio de residncia (1 = sim, 2 = no ou 3 = indeterminado). PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso confirmado. Se caso confirmado for autctone do municpio de residncia, o Sinan preencher automaticamente os demais campos do local provvel de infeco com os dados da residncia do paciente. Se a autoctonia for indeterminada, no preencher os campos do local provvel de infeco. 60 - Informar a sigla da Unidade Federada correspondente ao local provvel de infeco. PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 61 - Informar o nome do pas correspondente ao local provvel de infeco. Campo de PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil ou no exterior, mas no autctone do municpio de residncia. 62 - Informar o nome do municpio provvel de infeco ou seu cdigo correspondente ao cadastro do IBGE. PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 63 - Informar o nome do distrito correspondente ao local provvel de infeco se caso confirmado e infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 64 - Informar o nome do bairro correspondente ao local provvel de infeco se caso confirmado e infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia.
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65 - Preencher o campo com o nome da localidade correspondente ao local provvel da fonte de infeco. 66 - Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de trabalho, determinada pelos ambientes ou condies inadequadas de trabalho (contaminao acidental, exposio ou contato direto). Informar se a doena est relacionada ao trabalho do paciente. 67 - Informar a atividade desenvolvida pelo paciente no momento da exposio ao local provvel de infeco. Exs.: pescaria, camping, agricultura etc. CAMPO DE PREENCHIMENTO ESSENCIAL. 68 - Assinalar o tipo de evoluo do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO ESSENCIAL. 69 - Caso o paciente tenha evoludo para o bito, preencher este campo com a data correspondente. 70 - Preencher com a data de encerramento da investigao do caso. Ex.: 30/10/1999. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO, se campo 57 estiver preenchido. Informaes complementares e observaes: anotar as informaes que no constam da ficha de investigao, mas que so importantes para complementar investigao e ajudar a esclarecer o diagnstico do caso. - Preencher os campos data, Unidade Federada, municpio, pases frequentados pelo paciente no perodo de 15 dias anteriores ao incio dos sinais e sintomas. Informar tambm o meio de transporte utilizado nos deslocamentos. Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por essa investigao. Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por essa investigao. Informar o nome completo do responsvel por essa investigao. Ex.: Mrio Jos da Silva. Informar a funo do responsvel por essa investigao. Ex.: enfermeiro. Registrar a assinatura do responsvel por essa investigao.
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ANEXO F REDE LABORATORIAL DE FEBRE AMARELA
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ANEXO G FLUXOGRAMA DE ATIVIDADES DIANTE DE CASO SUSPEITO DE FEBRE AMARELA
Anexo H Fluxograma de notificao de epizootias
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Anexo I Ficha de investigao de epizootias
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Anexo J Instrucional de preenchimento da ficha de investigao de epizootias

Instrucional Ficha de Notificao de Epizootia Sinan NET Definio: Epizootia animal ou grupo de animais encontrados mortos e/ou doentes com sintomatologia neurolgica seguida ou no de morte. Uma nova epizootia considera quando da no notificao de casos no intervalo de 30 dias. N - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo Sinan (CID 10) que est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade - CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7 - Preencher a data de incio da epizootia: CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 8 - Fonte da informao: preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade - CNES) da fonte notificadora, que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 9 - Anotar DDD e telefone da fonte de informao, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 10 - Preencher a UF onde ocorreu a epizootia. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 11 - Preencher o nome completo do municpio onde ocorreu a epizootia (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 12 - Preencher o nome completo do distrito onde ocorreu a epizootia. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 13 - Preencher o nome do bairro onde ocorreu a epizootia. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
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14 - Preencher o tipo do logradouro (rua, avenida...) onde ocorreu a epizootia. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 15 - Anotar DDD e telefone da residncia onde ocorreu a epizootia, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 16 - Preencher o complemento (apto. casa...) onde ocorreu a epizootia. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 17 - Preencher com as coordenadas no GEO campo 1 onde ocorreu a epizootia.
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18 - Preencher com as coordenadas no GEO campo 2 onde ocorreu a epizootia. 19 - Preencher com algum ponto de referncia para localizao de onde ocorreu a epizootia. 20 - Preencher com o CEP de onde ocorreu a epizootia. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 21 - Anotar DDD e telefone da fonte de informao, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 22 - Preencher a zona onde ocorreu a epizootia. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1. Urbano 2. Rural 3. Periurbana 9. Ignorado 23 - Preencher com o tipo de ambiente onde ocorreu a epizootia. 1. Domiclio 2. Parque, praa ou zoolgico 3. rea silvestre 4. Reserva ecolgica 5. Outro 24 - Preencher se foi coletado material para exame: 1. Sim 2. No 9. Ignorado 25 - Preencher com a data da coleta da amostra. PREENCHIMENTO ESSENCIAL. 26 - Se coletado o material, especificar qual material coletado para exame. 27 - Assinalar e enumerar (mortos e doentes) animais acometidos no momento da notificao: 1 - Aves: informar a ocorrncia de aves mortas e/ou doentes e a quantidade. Se houver. 2 - Bovdeo: informar a ocorrncia de bovinos mortos e/ou doentes e a quantidade. Se houver. 3 - Canino: informar a ocorrncia de ces mortos e/ou doentes e a quantidade. Se houver. 4 - Equdeo: informar a ocorrncia de equdeos mortos e/ou doentes e a quantidade. Se houver. 5 - Felino: informar a ocorrncia de felinos mortos e/ou doentes e a quantidade. Se houver. 6 Morcego: informar a ocorrncia de morcegos mortos e/ou doentes e a quantidade. Se houver.
7 - Primata no humano: informar a ocorrncia de mortos e/ou doentes e a quantidade. Se houver. 8 - Candeo selvagem (raposa, co selvagem): informar a ocorrncia de candeos selvagens mortos e/ou doentes e a quantidade. Se houver. 9 - Se outra espcie, qual. Descrever a espcie. Informar a ocorrncia de morte e/ou doentes e a quantidade. Se houver. 28 - Suspeita diagnstica: assinalar at trs suspeitas diagnsticas. 1 - Raiva Canino/Felino: animal ou grupo de animais encontrados mortos ou doentes com sintomatologia neurolgica seguida de morte em at 10 dias. Candeo Selvagem/Primata/Outras Espcies: animal ou grupo de animais encontrados mortos ou doentes com sintomatologia neurolgica seguido de morte. Bovinos/Equdeos: animal ou grupo de animais de uma propriedade encontrados mortos ou doentes com sintomatologia neurolgica seguido de morte. Morcegos: animal encontrado morto ou em horrio pouco usual e fora do seu habitat. 2 - Encefalite equina Equdeo: animal ou grupo de animais de uma propriedade encontrados mortos ou doentes com sintomatologia neurolgica seguida ou no de morte. 3 - Febre do vrus do Nilo ocidental Ave: silvestre ou um grupo de aves de um determinado local encontradas mortas ou doentes com sintomatologia neurolgica seguida ou no de morte. Equdeo: animal ou grupo de animais de uma propriedade encontrados mortos ou doentes com sintomatologia neurolgica seguida ou no de morte. 4 - Encefalite espongiforme bovina Bovino: animal ou grupo de animais de uma propriedade encontrados mortos ou doentes com sintomatologia neurolgica seguido de morte. 5 - Febre amarela Primata no humano de qualquer espcie, encontrado morto (incluindo ossadas) ou doente, em qualquer local ou territrio nacional. 6 - Influenza aviria Aves: mortalidade, por causa desconhecida, superior a cinco animais de uma mesma espcie de aves, ou superior a 10% do grupo de aves domsticas, dentro de um perodo de at 72 horas. 7 - Outro (se outro especificar) 29 - Preencher o resultado laboratorial: 1. Positivo 2. Negativo 3. Inconclusivo 9. Ignorado
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Anexo K Ficha de INVESTIGAO da LTA
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Anexo L INSTRUCIONAL de Preenchimento da Ficha de INVESTIGAO da LTA

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA INSTRUES PARA PREENCHIMENTO FICHA DE INVESTIGAO Sinan NET N - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo Sinan (CID 10) que est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7 - Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica da doena de acordo com a definio de caso vigente no momento da notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente Obs.: se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 12 - Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino.
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13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nessa categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nessa categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nessa categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao. 15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS. 16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 17 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) de residncia do paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 19 Anotar o nome do distrito de residncia do paciente. 20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do Sinan) de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena, anotar o nome da aldeia. 22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto. 402, lote 25, casa 14 etc.). 24 Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero). 25 - Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo2. 26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da padaria do Joo). 27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa etc.) da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 29 - Zona de residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com caracterstica
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estritamente urbana; 2 = rea com caracterstica estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha a uma rea urbana). 30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. 31 - Informar a data do incio da investigao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 32 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando o paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo), secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). 33 - Preencher conforme os nmeros preestabelecidos o tipo de leso que o paciente apresenta. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 34 - Caso tenha leso mucosa, especificar se h presena de cicatriz cutnea. 35 - Preencher conforme os nmeros preestabelecidos se o paciente apresenta coinfeco Leishmania/HIV. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 36 - Informar o resultado do exame parasitolgico direto. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 37 - Informar o resultado da Intradermorreao de Montenegro. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 38 - Informar o resultado do exame histopatolgico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 39 - Informar se o caso novo, recidiva ou transferncia de outro municpio ou estado. considerado recidivo o paciente que apresentou nova leso em qualquer lugar do corpo no perodo de at um ano aps o ltimo tratamento, descartando as possibilidades de nova infeco no perodo. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 40 - Informar a forma clnica da leso: caso tenha associao de leso mucosa e cutnea, prevalecer a leso mucosa. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 41 - Preencher a data do incio do tratamento. 42 - Informar o medicamento prescrito para o tratamento. 43 - Informar o peso corpreo do paciente. 44 Informar a dose prescrita para o tratamento do paciente. Atentar para o esquema padronizado pelo MS (10 a 20 mg/kg/dia/Sb+5). Lembrar que para as leses mucosas a dose recomendada de 20 mg/kg/dia/ Sb+5 e para leses cutneas de 15 mg/kg/ dia/ Sb+5. 45 - Informar o nmero de ampolas prescritas e entregues para o tratamento, lembrando que em casos de fracionamento (1,5) ampolas, o restante da medicao deve ser desprezada. 46 - Informar qual droga foi utilizada na falncia do tratamento inicial. 47 - Informar o critrio de confirmao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
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48 - Informar a classificao epidemiolgica. Considera-se caso autctone aquele cujo local provvel de infeco o mesmo do municpio de residncia; caso importado refere-se ao local provvel de infeco diferente do municpio de residncia; e indeterminados os casos em que foi impossvel determinar o local provvel de infeco. Preencher campos relacionados ao local provvel de infeco somente se caso foi confirmado. 49 - Informar se o caso autctone do municpio de residncia (1 = sim, 2 = no ou 3 = indeterminado). PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso confirmado. Se caso confirmado for autctone do municpio de residncia, o Sinan preencher automaticamente os demais campos do local provvel de infeco com os dados da residncia do paciente. Se a autoctonia for indeterminada, no preencher os campos do local provvel de infeco. 50 - Informar a sigla da Unidade Federada correspondente ao local provvel de infeco. PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 51 - Informar o nome do pas correspondente ao local provvel de infeco. Campo de PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil ou no exterior, mas no autctone do municpio de residncia. 52 - Informar o nome do municpio provvel de infeco ou seu cdigo correspondente ao cadastro do IBGE. PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 53 - Informar o nome do distrito correspondente ao local provvel de infeco se caso confirmado e infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 54 - Informar o nome do bairro correspondente ao local provvel de infeco se caso confirmado e infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 55 - Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo do trabalho, determinada pelos ambientes ou condies inadequadas de trabalho (contaminao acidental, exposio ou contato direto). 56 - Informar a evoluo do caso. 57 - Caso o paciente tenha evoludo para bito, preencher este campo com a data correspondente. 58 - Preencher com a data de encerramento da investigao do caso. Preencher os campos data, municpio, Unidade Federada e pas freqentados pelo paciente no perodo de seis meses anteriores ao incio dos sinais e sintomas. Anotar todas as informaes consideradas importantes e que no esto na ficha. Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por essa investigao. Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por essa investigao. Informar o nome completo do responsvel por essa investigao. Ex.: Mrio Jos da Silva. Informar a funo do responsvel por essa investigao. Ex.: enfermeiro. Registrar a assinatura do responsvel por essa investigao.
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Anexo M Ficha de Investigao SINAN LEPTOSPIROSE
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Anexo N INSTRUCIONAL de preenchimento para a ficha de INVESTIGAO de caso suspeito de leptospirose

Campo Campo 0 Campo 1 Campo 2 Nome da varivel N da notificao Tipo de notificao Agravo ou doena Como preencher Adicionar o nmero da notificao do paciente Preencher 1 se a notificao for negativa, 2 se individual, 3 se surto e 4 se agregado Ao preencher o cdigo com o CID correspondente, este campo ser automaticamente preenchido Preencher com data (dd/mm/aaaa) de notificao do agravo Preencher com a sigla da Unidade Federativa onde foi feita a notificao Preencher com o cdigo do IBGE que consta na tabela de municpios; o nome do municpio ser preenchido de acordo com o cdigo
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Campo 3 Campo 4 Campo 5
Data da notificao UF de notificao Municpio de notificao
Campo 6
Unidade de sade ou outra fonte Preencher com o cdigo da unidade de sade notificadora (ou outra fonte) que realizou o atendimento e notificao do caso. Esse cdigo consta na tabela de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade (CNES). Ao preencher o cdigo, o nome da unidade ser preenchido automaticamente Data de primeiros sintomas Preencher com a data (dd/mm/aaaa) de quando o paciente comeou a apresentar os primeiros sinais/sintomas Preencher com o nome completo do paciente Preencher com a data (dd/mm/aaaa) de nascimento do paciente Caso no tenha a data de nascimento do paciente, este campo deve ser preenchido com a idade e, no quadrado, assinalar 1 para horas de vida, 2 para dias de vida, 3 para meses de vida e 4 para anos de vida Preencher com M se masculino, F se feminino ou I caso seja ignorado Caso o campo 11 seja preenchido com M, este campo ser preenchido automaticamente com o nmero 6; no se aplica, caso o campo 11 seja preenchido com F, feminino; este campo deve ser preenchido com 1 se no 1 trimestre, 2 se no 2 trimestre, 3 se no 3 trimestre, 4 se idade gestacional ignorada, 5 se no est grvida e 9 se ignorado Preencher com a raa/cor declarada pelo paciente. 1 se branca, 2 se preta, 3 se amarela, 4 se parda, 5 se indgena e 9 se ignorado
Campo 7
Nome do paciente Data de nascimento Idade
Campo 11 Campo 12
Sexo Gestante
Campo 13
Raa/cor
Campo 14
Escolaridade
Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou, considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao Preencher com o nmero do carto do SUS do paciente Preencher com o nome da me do paciente Preencher com a sigla da Unidade Federativa de residncia do paciente Preencher com o cdigo do IBGE que consta na tabela de municpios; o nome do municpio ser preenchido de acordo com o cdigo Preencher com o nome do distrito de residncia do paciente ou o cdigo, quando digitado o nome, o cdigo preenchido automaticamente e vice-versa Digitar o cdigo do bairro de residncia do paciente por ocasio da notificao. Quando no houver cdigo, o nome do bairro deve ser digitado Preencher com os dados do endereo de residncia do paciente por ocasio da notificao Preencher com o n da residncia do paciente (n da casa ou edifcio) Preencher com o complemento do endereo do paciente Preencher com as coordenadas do endereo do paciente Preencher com algum ponto de referncia do endereo do paciente, de modo que possa ser mais facilmente localizado (ex.: prximo da igreja X) Preencher com o CEP do endereo do paciente Preencher com o nmero do DDD e do telefone do paciente Preencher com a zona de residncia do paciente: 1 se zona urbana, 2 se zona rural, 3 se zona periurbana e 9 se ignorado Este campo ser preenchido automaticamente com Brasil quando o campo 17 (UF de residncia) for preenchido com uma Unidade Federativa nacional. Se o paciente for residente fora do Brasil, este campo deve ser preenchido de acordo com a tabela com cdigo e descrio de pases
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Campo 15 Campo 16 Campo 17 Campo 18
Nmero do carto do SUS Nome da me UF de residncia Municpio de residncia
Campo 19
Distrito de residncia
Campo 20
Bairro de residncia
Campo 21
Logradouro
Campo 22 Campo 23 Campo 24 Campo 25 Campo 26
Nmero Complemento Geo campo 1 e 2
Ponto de referncia
CEP (DDD) Telefone Zona
Campo 30
Pas de residncia
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Campo 31
Data da investigao
Preencher com a data (dd/mm/aaaa) em que foi iniciada a investigao informar a data da 1 visita ao paciente ou a seus registros
Campo 32
Ocupao/Ramo de atividade Preencher com a atividade exercida pelo paeconmica ciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado Preencher com 1 sim, 2 no ou 9 ignorado cada alternativa de contato a que o paciente pode ter sido submetido: Preencher com 1 sim, 2 no ou 9 ignogua/lama de enchente contato com rado cada alternativa de contato a que fsico o paciente gua/lama de enchente pode ter sido submetido: - Criao dede animais contato fsicofsico com com anigua/lama enchente contato mais de criao, como bovinos, sunos, equinos, gua/lama de enchente caprinos etc. Criao de animais contato fsico com ani- Caixa dgua paciente realizou limpeza de mais de criao, como bovinos, sunos, eqinos, caixa dgua caprinos, etc. - Fossa, caixa de esgotolimpeza limpeza Caixa dgua gordura pacienteou realizou de ou contato fsico com fossa, caixa de gordura caixa dgua ou esgoto Fossa, caixa de gordura ou esgoto limpeza Local comfsico sinaiscom de roedores esteve em local ou contato fossa, caixa de gordura ou com sinais de roedores, tais como fezes, manesgoto chas decom gordura, ninhos etc. Local sinaistocas, de roedores esteve em local - Plantio/colheita (lavoura) como participou/realizou com sinais de roedores, tais fezes, manessasde atividades chas gordura, tocas, ninhos, etc. - Rio, Plantio/colheita (lavoura) participou/realizou crrego, lagoa ou represa esteve exposessas atividades to gua de grandes colees hdricas (beber, nadar, pescar etc.) Rio, crrego, lagoa ou represa esteve exposRoedores grandes contato colees fsico comhdricas roedores (ento gua de (beber, costar, pescar tocar, pegar, nadar, etc.) mordedura, arranho etc.) - Armazenamento de gros/alimentos permaRoedores contato fsico com roedores (enneceu longo ou trabalhouarranho em locaisetc.) onde costar, tocar, tempo pegar, mordedura, so armazenados gros (silos) ou alimentos em Armazenamento de gros/alimentos permangeral (depsitos,mercados, supermercados etc.) eceu longo tempo ou trabalhou em locais onde - Terreno baldio permaneceu longo tempo so armazenados gros (silos) ou alimentos em ou participou de limpeza em terrenos urbanos geral (depsitos,mercados, supermercados etc.) sem edificaes Terreno baldio permaneceu longo tempo ou - Lixo/Entulho contato fsico ou limpeza desem lixo participou de limpeza em terrenos urbanos ou entulho edificaes - Lixo/Entulho Outras teve ou participou de de outras contato contato fsico ou limpeza lixo atividades de risco para leptospirose, no listadas ou entulho anteriormente Outras teve contato ou participou de outras - Caso a opo seja preenchida, esatividades de riscooutras para leptospirose, no listadas pecificar a outra situao de risco, no listada anteriormente Preencher com a data (dd/mm/aaaa) em que foi anteriormente Caso a opo outras seja preenchida, espeiniciada a investigao informar data da 1 cificar a outra situao de risco, noalistada antevisita ao paciente ou a seus registros riormente
Campo 33
CADERNOS DE
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Campo 33
Situao de risco ocorrida nos 30 dias que antecederam os primeiros sintomas de risco ocorrida nos 30 Situao dias que antecederam os primeiros sintomas
Campo 31
Data da investigao
Campo 32
Ocupao/Ramo econmica
de
atividade Preencher com a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado
Campo 34
Casos anteriores de leptospirose Preencher com 1 sim, 2 no ou 9 ignono local provvel de infeco nos rado as opes de contato com casos humanos ltimos dois meses (ocorrncia de pessoas com leptospirose, no mesmo local provvel de infeco nos ltimos dois meses) ou com casos animais (ocorrncia de animais com leptospirose, no mesmo local provvel de infeco, nos ltimos dois meses) Data de atendimento Deve ser preenchida com a data de atendimento do paciente, que deve ser maior ou igual data dos primeiros sintomas Preencher com 1 sim, 2 no ou 9 ignorado cada alternativa com sinais e sintomas apresentados pelo paciente - Febre com sensao de2febre temperatura Preencher 1 sim, no ou ou 9 ignorado maior ou igual acom 37C cada alternativa sinais e sintomas apresentaMialgia dores musculares dos pelo paciente Cefaleia dor de cabea - Febre sensao de febre ou temperatura Prostrao fraqueza maior ou igual a 37 C extrema, astenia conjuntival olhos vermelhos - Congesto Mialgia dores musculares Dor na panturrilha dor - Cefalia dor de cabea na batata-da-perna Vmito lanar pela boca o astenia contedo do - Prostrao fraqueza extrema, estmago - Congesto conjuntival olhos vermelhos Diarreia fezes amolecidas e/ou aumento no - Dor na panturrilha dor na batata-da-perna nmero de evacuaes - Vmito lanar pela boca o contedo do esIctercia colorao amarela de pele ou tmago mucosas - Diarria fezes amolecidas e/ou aumento no Insuficincia renal quadro grave com uremia, nmero de evacuaes edema, diminuio da urina etc.de pele ou mu- Ictercia colorao amarela Alt. respiratrias incluir tosse seca ou producosas tiva, falta de arrenal quadro grave com uremia, Insuficincia Alt. cardacas alteraes ECG, arritmias edema, diminuio da urina de etc. Hem. pulmonar sangramento nosou pulmes, - Alt. respiratrias incluir tosse seca produhemoptise tiva, falta de ar Outras hemorragias sangramento em outros - Alt. cardacas alteraes de ECG, arritmias locais do corpo: pele, digestivas (hematmese), - Hem. pulmonar sangramento nos pulmes, nasal, gengival, locais de venopuno hemoptise Meningismo sinais de irritao menngea - Outras hemorragias sangramento em outros
203
Campo 35
Campo 36
Sinais e sintomas
Campo 36
Sinais e sintomas
Campo 37 Campo 38 Campo 37 Campo 34 Campo 39 Campo 38 Campo 40 Campo 39 Campo 35
locais do corpo: pele, digestivas (hematmese), nasal, gengival, de 2 venopuno Preencher com locais 1 sim, no ou 9 ignorado - Meningismo sinais de irritao menngea Data da internao Preencher com a data (dd/mm/aaaa) em que foi feita a internao, que deve ser maior ou igual Ocorreu hospitalizao Preencher com 1 sim, 2 no ou 9 ignodo atendimento Casos anteriores de leptospirose data Preencher com 1 sim, 2 no ou 9 ignorado no local provvel de infeco nos Preencher rado as opes contato com casosem humanos Data da alta com de a data (dd/mm/aaaa) que o Data da dois internao Preencher com data (dd/mm/aaaa) em queser foi ltimos meses (ocorrncia de a pessoas com leptospirose, no paciente recebeu alta do hospital, que deve feita a ou internao, que deve ser maior oultimos igual mesmo local de infeco nos maior igualprovvel data de internao data atendimento dois do meses) ou com casos animais (ocorrncia UF de atendimento Preencher com a sigla da Unidade Federativa do de animais com comaleptospirose, no mesmo local Data da alta Preencher data em que o hospital onde foi feito o (dd/mm/aaaa) atendimento do paciente provvel de infeco, ltimos dois paciente recebeu alta nos do hospital, quemeses) deve ser maior ser ou preenchida igual data com de internao Data de atendimento Deve a data de atendimento do paciente, que deve ser maior ou igual data dos primeiros sintomas Ocorreu hospitalizao
CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Ateno Sade / Departamento de VIGILNCIA Ateno Bsica EM SADE: Zoonoses
Campo 40
UF de atendimento
Preencher com a sigla da unidade federativa do hospital onde foi feito o atendimento do paciente Preencher com o cdigo do IBGE que consta na tabela de municpios. O nome do municpio ser preenchido de acordo com o cdigo Nome completo do hospital onde o paciente foi internado
204
Campo 41
Municpio do hospital
Campo 42 Campo 43
Nome do hospital Data da coleta
Sorologia IgM Elisa (1 amostra) data da coleta da primeira amostra de sangue para pesquisa de leptospirose pelo mtodo Elisa, que deve ser maior ou igual data de atendimento Resultado do exame da primeira amostra pelo mtodo Elisa. Pode ser 1 reagente, 2 no reagente, 3 inconclusivo ou 4 no realizado Sorologia IgM Elisa (2 amostra) data da coleta da segunda amostra de sangue para pesquisa de leptospirose pelo mtodo Elisa, que deve ser maior que a data da 1 amostra para Elisa Resultado do exame da segunda amostra pelo mtodo Elisa. Pode ser 1 reagente, 2 no reagente, 3 inconclusivo ou 4 no realizado Data da coleta da primeira amostra de sangue para pesquisa de leptospirose pelo mtodo MICROAGLUTINAO, que deve ser maior ou igual data de atendimento Resultado do sorovar de maior ttulo na primeira amostra. Preencher com a titulao especificada no exame Resultado do sorovar com segundo maior ttulo na primeira amostra. Preencher com a titulao especificada no exame 1 Preencher com a interpretao do resultado do exame da primeira amostra pelo mtodo MICROAGLUTINAO. Se campo = 2, 3 ou 9, pular para campo 51 (data da coleta micro 2a amostra) Data da coleta da segunda amostra de sangue para pesquisa de leptospirose pelo mtodo MICROAGLUTINAO, que deve ser maior que a data da 1 coleta de microaglutinao Resultado do sorovar de maior ttulo na segunda amostra. Preencher com a titulao especificada no exame Resultado do sorovar com o segundo maior ttulo na segunda amostra. Preencher com a titulao especificada no exame
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Campo 44
Resultado 1 amostra
Campo 45
Data da coleta
Campo 46
Resultado 2 amostra
Campo 47
Data da coleta Micro 1 amostra
Campo 48
Micro 1 amostra 1 sorovar
Campo 49
Micro 1 amostra 2 sorovar
Campo 50
Resultado amostra
microaglutinao
Campo 51
Data da coleta micro 2 amostra
Campo 52
Resultado 2 amostra 1 sorovar
Campo 53
Resultado 2 amostra 2 sorovar
Campo 54
Resultado amostra
microaglutinao
2 Preencher com a interpretao do resultado do exame da primeira amostra pelo mtodo MICROAGLUTINAO. Se campo = 2, 3 ou 9, pular para campo 55 (isolamento)
Campo 55
Isolamento data da coleta
Data da coleta de sangue para pesquisa de leptospiras pelo mtodo ISOLAMENTO, que dever ser maior ou igual data de atendimento Preencher com o resultado do exame de ISOLAMENTO, que pode ser 1 positivo, 2 negativo, 3 inconclusivo ou 4 no realizado Data da coleta de sangue para pesquisa de leptospiras pelo mtodo IMUNO-HISTOQUMICA, que dever ser igual data do bito do paciente
205
Campo 56
Isolamento resultado
Campo 57
Imuno-histoqumica Data da coleta Imunohistoqumica Resultado RT-PCR Data da coleta
Campo 59
Data da coleta de sangue para pesquisa de leptospiras pelo mtodo RT-PCR, que dever ser maior ou igual data de atendimento Resultado do exame RT-PCR: preencher com o resultado do exame de RT PCR, que poder ser 1 positivo, 2 negativo, 3 inconclusivo ou 4 no realizado Preencher com 1 se confirmar o caso ou com 2 se descartar o caso
Campo 60
RT-PCR Resultado
Campo 61 Campo 62
Classificao final
Critrio de confirmao ou des- Preencher com 1 se o caso for confirmado carte ou descartado por critrio laboratorial ou com 2 se o caso for confirmado ou descartado por critrio clnicoepidemiolgico O caso autctone do municpio Deve ser preenchido com 1 sim, se o paciente de residncia se infectou no municpio em que ele mora, com 2 no, se o paciente se infectou em municpio diferente daquele em que ele mora ou com 3 indeterminado, se o paciente no souber Local provvel de infeco UF Pas Municpio de infeco Preencher com a UF do local provvel da fonte de infeco Preencher como o nome do pas, se o caso foi infectado em outro pas Identifica o municpio onde est localizado o local provvel da fonte provvel de infeco. Preencher com o cdigo do IBGE que consta na tabela de municpios. O nome do municpio ser preenchido de acordo com o cdigo Identifica o distrito onde se localiza o local provvel da fonte de infeco Identifica o bairro onde se localiza o local provvel da fonte de infeco Preencher com 1 se foi em rea urbana, 2 se em rea rural, 3 se em rea periurbana ou 9 se ignorado (o paciente no sabe)
Campo 63
Distrito de infeco Bairro rea provvel de infeco
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Campo 58
Resultado do exame de IMUNO-HISTOQUMICA, que poder ser 1 positivo, 2 negativo, 3 inconclusivo ou 4 no realizado
206
Campo 70
Ambiente de infeco
Preencher com 1 se o ambiente de infeco foi domiciliar, 2 se ambiente de infeco no trabalho, 3 se ambiente de lazer, 4 se outro ambiente ou 9 se ignorado Preencher com 1 se relacionada ao trabalho, 2 no for relacionada ao trabalho ou 9 se ignorado Preencher com 1 se o paciente evoluiu para cura, 2 se o paciente foi a bito por leptospirose, 3 se o paciente foi a bito por outras causas ou 9 se ignorado Preencher com a data (dd/mm/aaaa) em que o paciente foi a bito, que deve ser igual ou superior data de primeiros sintomas ou de atendimento Deve ser preenchida com a data (dd/mm/aaaa) do encerramento da investigao, que deve ser maior ou igual data de investigao
Campo 71
Doena relacionada ao trabalho
Campo 72
Evoluo do caso
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Campo 73
Data do bito
Campo 74
Data de encerramento
Data e endereo se esteve em situao de risco ocorrida nos 30 dias que antecederam os primeiros sintomas preencher com a DATA, UF, MUNICPIO, ENDEREO e LOCALIDADE das situaes de risco que ocorreram Obs.: preencher com outras observaes Municpio/Unidade de Sade preencher com o municpio ou unidade de sade que notificou o caso Cdigo da Unidade de Sade preencher com o cdigo da unidade de sade que notificou o caso Nome preencher com o nome do investigador Funo funo do tcnico que investigou o caso Assinatura assinatura do tcnico que investigou o caso
Anexo O Ficha de INVESTIGAO de acidentes por animais peonhentos
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CADERNOS DE
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
ATENO BSICA
Anexo P INSTRUCIONAL para preenchimento da ficha de INVESTIGAO de acidentes por animais peonhentos
ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS INSTRUMENTO PARA PREENCHIMENTO FICHA DE INVESTIGAO Sinan NET N - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo Sinan (CID 10) que est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7- Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica da doena de acordo com a definio de caso vigente no momento da notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente Obs.: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 12 - Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino. 13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia).
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CADERNOS DE
ATENO BSICA
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14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao. 15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade (SUS). 16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 17 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) de residncia do paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente. 20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do Sinan) de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena anotar o nome da aldeia. 22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14 etc). 24- Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero). 25- Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo2. 26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da padaria do Joo). 27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc) da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 29 - Zona de residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com caracterstica estritamente urbana; 2 = rea com caracterstica estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana). 30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. 31 - Informar a data do incio da investigao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 32 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de
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ATENO BSICA
atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). 33 - Anotar a data em que ocorreu o acidente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 34 - Anotar a UF onde ocorreu o acidente 35 - Anotar o municpio onde ocorreu o acidente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 36 - Anotar a localidade onde ocorreu o acidente. 37 - Anotar a zona de ocorrncia do acidente, se foi urbana, periurbana ou rural, caso no seja informado, colocar ignorado. 38 - Anotar o tempo decorrido entre o acidente e o primeiro atendimento. 39 - Anotar o local em que ocorreu a picada do animal peonhento, caso no seja observado, anotar ignorado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 40 - No ato do atendimento do paciente, anotar se h manifestaes no local da picada, caso no seja informado, colocar ignorado. 41 - Caso haja manifestaes locais no ato do atendimento, verificar se h presena de dor, edema, equimose, necrose ou outras manifestaes, especificando qual. 42 - No ato do atendimento do paciente, anotar se h manifestaes sistmicas, caso no seja observado, anotar ignorado 43 - Caso haja manifestaes sistmicas no ato do atendimento, verificar se h presena de manifestaes neuroparalticas (ptose palpebral, turvao visual), miolticas/hemolticas (mialgia, anemia, urina escura), hemorrgicas (gengivorragia, outros sangramentos), renais (oligria/anria), vagais (vmitos, diarreia) ou outras manifestaes, especificando qual. 44 - Anotar o resultado do Tempo de Coagulao, se normal, alterado ou no realizado. 45 - Anotar qual o tipo provvel de animal que provocou o acidente, caso no seja identificado, anotar ignorado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 46 - Caso o animal peonhento tenha sido uma serpente, anotar qual o provvel gnero responsvel pelo acidente, caso no seja identificado, anotar ignorado. 47 - Caso o animal peonhento tenha sido uma aranha, anotar qual o provvel gnero do agressor, caso no seja identificado, anotar ignorado. 48 - Caso o animal peonhento tenha sido uma lagarta, anotar se foi Lonomia ou outra lagarta, caso no seja identificado, anotar ignorado. 49 - Anotar a classificao do caso. 50 - Anotar caso tenha ocorrido soroterapia. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 51 - Em caso do paciente utilizar soroantipeonhento no tratamento, anotar o n de ampolas utilizadas e qual o soroantipeonhento. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 52 - Anotar se h complicaes locais, caso no seja observado, anotar ignorado.
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CADERNOS DE
ATENO BSICA
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53 - Caso haja complicaes locais, anotar se h infeco secundria, necrose extensa, sndrome compartimental, dficit funcional ou amputao. 54 - Anotar se h complicaes sistmicas, caso no seja observado, anotar ignorado. 55 - Caso haja complicaes sistmicas, anotar se h insuficincia renal, insuficincia respiratria / edema pulmonar agudo, septicemia ou choque. 56 - Anotar se o acidente esteve relacionado ao trabalho. Caso no seja observado, anotar ignorado. 57 - Anotar a evoluo do caso. 58 - Em caso de bito, anotar a data de ocorrncia dele. 59 - Informar a data do encerramento do caso. Observaes: informar as observaes necessrias para complementar a investigao. Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por esta investigao. Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por esta investigao. Informar o nome completo do responsvel por esta investigao. Ex.: Mrio Jos da Silva. Informar a funo do responsvel por esta investigao. Ex.: Enfermeiro. Registrar a assinatura do responsvel por esta investigao.
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ATENO BSICA
Anexo Q Ficha de atendimento antiRrbico humano
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CADERNOS DE
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
ATENO BSICA
Anexo r INSTRUCIONAL para preenchimento da ficha de atendimento antiRrbico humano

N - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo Sinan (CID 10) que est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7 - Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica da doena de acordo com a definio de caso vigente no momento da notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente. Obs.: se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 12 - Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino. 13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de
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outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou, considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao. 15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS. 16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 17 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) de residncia do paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente. 20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do Sinan) de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena, anotar o nome da aldeia. 22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. bloco B, apto. 402, lote 25, casa 14 etc.). 24 - Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero). 25 - Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo2. 26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da padaria do Joo). 27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa etc.) da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 29 - Zona de residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com caracterstica
CADERNOS DE
ATENO BSICA
estritamente urbana; 2 = rea com caracterstica estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana). 30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. 31 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo), secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). 32 - Informar o TIPO DE EXPOSIO (CONTATO) AO VRUS RBICO. Assinalar em cada tipo de exposio se houve a ocorrncia ou no. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO 33 - Identificar a LOCALIZAO DA EXPOSIO (do ferimento ou da rea de contato). Assinalar para cada local disponvel se ocorreu a exposio ou no. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO 34 - Informar sobre o FERIMENTO. Selecionar a opo pertinente quanto quantidade. 35 - TIPO DE FERIMENTO. Selecionar a opo pertinente. 36 - Anotar a DATA EM QUE OCORREU A EXPOSIO. Ex.: 9/12/2000. 37 - Assinalar se HOUVE TRATAMENTO ANTERIORMENTE. Selecionar a opo pertinente. CAMPO ESSENCIAL. 38 - Informar o perodo do TRATAMENTO ANTERIOR. Assinalar a opo pertinente. CAMPO ESSENCIAL. 39 - Informar o nmero total de DOSES DE VACINA ANTIRRBICA RECEBIDAS no tratamento anterior. CAMPO ESSENCIAL. 40 - ESPCIE (espcie de animal agressor). Selecionar a opo pertinente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 41 - CONDIO DO ANIMAL PARA FINS DE CONDUTA DE TRATAMENTO no momento da AGRESSO OU OUTRO TIPO DE EXPOSIO. Selecionar a opo pertinente. CAMPO ESSENCIAL 42 - Informar se o ANIMAL PASSVEL DE OBSERVAO. CAMPO ESSENCIAL. 43 - Informar o tipo de TRATAMENTO ATUALMENTE INDICADO. Selecionar a opo pertinente. CAMPO ESSENCIAL. 44 - Informar o NOME DO LABORATRIO PRODUTOR DA VACINA UTILIZADA. Selecionar a opo pertinente. Em caso de outro, especificar o laboratrio. 45 - Anotar o NMERO DO LOTE da vacina utilizada (item: vacina 1). Sendo utilizado mais de um lote, anotar o nmero do outro lote no item vacina 2. 46 - Anotar a DATA DO VENCIMENTO DO LOTE DA VACINA UTILIZADA. 47 - Anotar o dia e o ms da aplicao de cada dose, da vacina utilizada. CAMPO ESSENCIAL.
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48 - Informar a CONDIO FINAL DO ANIMAL APS OBSERVAO. Selecionar a opo pertinente. 49 - Informar se HOUVE INTERRUPO DO TRATAMENTO INDICADO. Selecionar a opo pertinente. CAMPO ESSENCIAL. 50 - Informar o MOTIVO DA INTERRUPO DO TRATAMENTO INDICADO. Selecionar a opo pertinente. Considerar como ABANDONO sempre que o paciente interromper o tratamento sem indicao e orientao da Unidade de Sade que prescreveu o tratamento. (SE ITEM 49 = SIM, ESTE SE TORNAR CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO) 51 - Informar se a UNIDADE DE SADE PROCUROU O PACIENTE que abandonou o tratamento indicado, objetivando a continuidade. Selecionar a opo pertinente. CAMPO ESSENCIAL. 52 - Informar se o paciente apresentou algum tipo de REAO ADVERSA VACINA UTILIZADA. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 53 - Informar se foi indicada a aplicao de SORO ANTIRRBICO. Assinalar a opo pertinente. CAMPO ESSENCIAL. 54 - Anotar o PESO DO PACIENTE em quilogramas, se o soro antirrbico foi indicado. 55 - Anotar a QUANTIDADE DE SORO APLICADA (em ml) e assinalar a opo pertinente ao TIPO DE SORO ANTIRRBICO HUMANO aplicado. 56 - Informar se houve INFILTRAO DE SORO ANTIRRBICO no local ou locais dos ferimentos. Selecionar a opo pertinente. 57 - Informar o NOME DO LABORATRIO PRODUTOR DO SORO ANTIRRBICO UTILIZADO. Selecionar a opo pertinente. Em caso de outro, especificar o laboratrio. 58 - Anotar o NMERO DA PARTIDA OU DO LOTE do soro antirrbico utilizado. 59 - Informar se o paciente apresentou algum tipo de REAO ADVERSA ao soro utilizado. CAMPO ESSENCIAL. 60 - Informar a data do encerramento do caso. CAMPO ESSENCIAL. Obs.: anotar a DATA E OS RESULTADOS DE LABORATRIO se tiver sido enviadas peas para anlises laboratoriais e outras informaes que julgarem pertinentes. Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por essa investigao. Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por essa investigao. Informar o nome completo do responsvel por essa investigao. Ex.: Mrio Jos da Silva. Informar a funo do responsvel por essa investigao. Ex.: enfermeiro. Registrar a assinatura do responsvel por essa investigao.
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Anexo s Ficha de investigao de raiva humana
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CADERNOS DE
ATENO BSICA
Anexo T INSTRUCIONAL para preenchimento da ficha de atendimento DE RAIVA HUMANA

RAIVA HUMANA INSTRUMENTO PARA PREENCHIMENTO FICHA DE INVESTIGAO Sinan NET N - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo Sinan (CID 10) que est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7- Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica da doena de acordo com a definio de caso vigente no momento da notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente. Obs.: se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 12 Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino. 13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra
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cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao. 15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS. 16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 17 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) de residncia do paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente. 20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do Sinan) de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena, anotar o nome da aldeia. 22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto. 402, lote 25, casa 14 etc.). 24- Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero). 25- Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo2. 26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da padaria do Joo). 27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa etc.) da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 29 - Zona de residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com caracterstica estritamente urbana; 2 = rea com caracterstica estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana). 30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas.
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31- Informar a data do incio da investigao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO 32- Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). 33- Informar o(s) tipo(s) de exposio ao vrus da raiva. CAMPO ESSENCIAL 34- Informar a(s) localizao(es) da exposio ao vrus da raiva. CAMPO ESSENCIAL 35- Informar se o ferimento nico, mltiplo ou se no houve ferimento. 36- Informar o tipo de ferimento. 37- Informar com a data da exposio ao vrus da raiva (data da agresso pelo animal) CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 38- Informar se o paciente tem histria de tratamento antirrbico. CAMPO ESSENCIAL 39- Informar o nmero de doses aplicadas. 40- Em caso afirmativo no campo 39, informar com a data da ltima dose. 41- Informar a espcie do animal agressor. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 42- Informar se o animal vacinado. 43- Informar se o paciente foi hospitalizado. CAMPO ESSENCIAL 44- Informar a data de internao, caso tenha ocorrido. 45- Informar a sigla da Unidade Federada onde o paciente foi internado (ex. MG). 46- Informar o nome completo do municpio do hospital onde o paciente foi internado. 47- Informar o nome completo do hospital onde o paciente foi internado. 48- Informar os principais sinais e sintomas apresentados pelo paciente. CAMPO ESSENCIAL 49- Informar se o paciente foi submetido a tratamento antirrbico atualmente (aplicao de vacina antirrbica). CAMPO ESSENCIAL 50- Informar a data do incio do tratamento. CAMPO ESSENCIAL 51- Informar o nmero de doses aplicadas no tratamento. CAMPO ESSENCIAL 52- Informar a data da primeira dose aplicada no tratamento. CAMPO ESSENCIAL 53- Informar com a data da ltima dose aplicada no tratamento. CAMPO ESSENCIAL 54- Informar se foi administrado soro no tratamento. CAMPO ESSENCIAL 55- Em caso afirmativo no campo 54, Informar com a data da aplicao do soro. 56- Informar a quantidade do soro aplicado (em ml). 57- Informar se houve infiltrao de soro no(s) local(ais) do(s) ferimento(s). 58 - Informar a tcnica de exame laboratorial utilizada na confirmao do diagnstico. CAMPO ESSENCIAL 59 - Informar se houve identificao de variante viral. CAMPO ESSENCIAL
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60- Informar a classificao final do caso. CAMPO ESSENCIAL 61- Especificar o critrio de confirmao do diagnstico utilizado. CAMPO ESSENCIAL Preencher campos relacionados ao Local Provvel de Infeco somente se caso foi confirmado. 62 - Informar se o caso autctone do municpio de residncia (1=sim, 2=no ou 3=indeterminado). PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso confirmado. Se caso confirmado for autctone do municpio de residncia, o Sinan preencher automaticamente os demais campos do Local Provvel de Infeco com os dados da residncia do paciente. Se a autoctonia for indeterminada, no preencher os campos do Local Provvel de Infeco. 63 - Informar a sigla da Unidade Federada correspondente ao local provvel de infeco. PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 64 - Informar o nome do pas correspondente ao local provvel de infeco. Campo de PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil ou no exterior, mas no autctone do municpio de residncia. 65 - Informar o nome do municpio provvel de infeco ou seu cdigo correspondente ao cadastro do IBGE. PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 66 - Informar o nome do distrito correspondente ao local provvel de infeco se caso confirmado e infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 67 - Informar o nome do bairro correspondente ao local provvel de infeco se caso confirmado e infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia 68 - Informar a zona do local provvel da fonte de infeco. CAMPO ESSENCIAL 69- Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de trabalho, determinada pelos ambientes ou condies inadequadas de trabalho. 70- Em caso de bito, informe a data de ocorrncia dele. CAMPO ESSENCIAL 71- Informar a data do encerramento da investigao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO, quando campo 60 estiver preenchido. Observaes: informar as observaes necessrias para complementar a investigao. Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por esta investigao. Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por esta investigao. Informar o nome completo do responsvel por esta investigao. Ex.: Mrio Jos da Silva. Informar a funo do responsvel por esta investigao. Ex.: Enfermeiro. Registrar a assinatura do responsvel por esta investigao.
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EQUIPE TCNICA
Superviso Geral: Claunara Schilling Mendona Departamento de Ateno Bsica DAB/SAS Heloza Machado de Souza Secretaria de Vigilncia em Sade SVS Coordenao Tcnica: Carla Magda Sars Domingues Elisabeth Susana Wartchow Nulvio Lermen Junior Coordenao Geral: Angela Cristina Pistelli Liliana Rosicler Teixeira Nunes Fava Thas Severino da Silva Gerncia Tcnica de Leishmanioses: Andreza Madeira Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Joana Martins de Sena Waneska Alexandra Alves Gerncia Tcnica de Animais Peonhentos: Andria de Pdua Careli Dantas Daniel Nogoceke Sifuentes Fan Hui Wen Colaborao e Reviso: Marcelina Zacarias Ceolin Gerncia Tcnica de Raiva: Marcelo Yoshito Wada Ricardo da Silva Teixeira Vianna Colaboradorao e reviso: Celina Marcia Passos de Cerqueira Celina Setsuko Kawano Cinthia Lociks de Arajo Edneusa Mendes Nascimento Eduardo Pacheco de Caldas Marcelina Zacarias Ceolin Gerncia Tcnica de Roedores: Leptospirose Jonas Lotufo Brant Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky Colaborao: Eloy Yanes Martin Guilherme Ribeiro Marcos Vincius da Silva Marilia Lavocat Virena Maria Mendes de Souza Gerncia Tcnica de Arboviroses: Febre Amarela Alessandro Pecego Martins Romano Dalva Maria de Assis Zouraide Guerra Antunes Costa Gerncia Tcnica de Doena de Chagas: Emanuel Carvalho Martins Soraya Santos Vera Lcia Carvalho da Silva Colaborao: Alberto Novaes Ramos UFCE CE Ana Maria Jansen Fiocruz RJ Ana Yec das Neves Pinto IEC PA Claudia Aparecida R. Gontijo Funasa MG Clber Galvo Fiocruz RJ Dalva Marli Valrio Wanderley Sucen SP Eliana Furtado Funed MG Karina Ribeiro Leite Jardim Cavalcante CGLAB SVS Marcos Takashi Obara CGLAB - SVS Mardones da Costa Flores Sobrinho CGLAB - SVS Sebastio Aldo Valente IEC PA Simone Monzani Vivaldini CGLAB SVS Reviso geral: Antonio Garcia Reis Junior Elisandra Sguario Thas Severino da Silva Arte-final e diagramao: Eward Siqueira Bonasser Junior
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Aqui entram as informaes da Grfica. (Colofo)

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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

Srie B. Textos Bsicos de Sade Cadernos de Ateno Bsica, n. 22

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2009/0167

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1.2 NOVOS DESAFIOS SADE PBLICA

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1.3 OBJETIVOS DA REDE CIEVS

1.4 MEIOS E FLUXOS DE NOTIFICAO

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2.2 AGENTE ETIOLGICO

2.3 VETORES E RESERVATRIOS

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Fotos: Aldo Valente

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Fotos: Clber Galvo

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Fotos: Andr Roque

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Fonte: Andr Roque

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2.5 PERODO DE INCUBAO

2.6 ASPECTOS CLNICOS DA DOENA

Transmisso acidental: at aproximadamente 20 dias.

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2.6.1 Manifestaes clnicas da doena de Chagas aguda (DCA)

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2.6.2 Doena de Chagas por transmisso vertical

2.7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

2.8 DIAGNSTICO LABORATORIAL 2.8.1 Fase aguda

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2.8.2 Fase aguda por transmisso vertical

2.8.3 Fase crnica

2.8.4 Exames complementares

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2.8.5 Forma crnica reativada (reativao na imunodepresso)

2.8.6 Rede de referncia laboratorial

2.9 TRATAMENTO 2.9.1 Tratamento de suporte

2.9.2 Tratamento especfico

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2.9.3 Onde tratar

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2.9.4 Intolerncia ao Benznidazol

2.9.5 Reativao da doena de Chagas na infeco por HIV

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2.9.6 Seguimento clnico

2.9.7 Critrios de cura

2.10 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

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2.10.2 Definio de caso

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