Honduras Peditrica - Volumen 24 Nmero 2 Mayo, Junio, Julio, Agosto -2004

REPORTE DE CASOS CLNICOS TUBERCULOMAS CEREBRALES MLTIPLES: REPORTE DE UN CASO Y REVISIN DE LITERATURA MLTIPLE BRAIN TUBERCULOMAS CASE REPORT AND REVIEW
*Marco T. Luque, ** Adolfo Martn Daz RESUMEN: La incidencia de tuberculosis en nuestro pas es alta, en el ao 2003 se diagnosticaron 3297 casos en todas sus formas. Los tuberculomas cerebrales son una localizacin frecuente en pases en vas de desarrollo, representa hasta un 30% de todas las masas intracranealas. Informamos de un caso de paciente masculino de 10 aos de edad, referido de La Paz por historia de convulsiones y hemiparesia, en la tomografa se encontraron mltiples Lesiones anulares las cuales fueron tratadas de inicio como abscesos cerebrales, realizando posteriormente el diagnstico definitivo mediante biopsia cerebral. Palabras claves: tuberculosis, tuberculosas, absceso cerebral. entre el ao 2000 y 2020 se producirn un billn de nuevas infecciones y 35 millones de muertes (2). Se calcula que la proporcin de pacientes peditricos es del 3 al 13% de todos los casos de tuberculosis (2). En Honduras en el ao 2003 se diagnosticaron 3,297 casos de tuberculosis en todas sus formas (3). A pesar que los tuberculomas son infrecuentes en los pases desarrollados, en el tercer mundo representan hasta un 30% de las tumoraciones intracraneales, (4,5) por lo que deben ser tomadas en cuenta en el diagnostico diferencial de estos pacientes.

ABSTRACT: Tuberculosis has a high incidence

in our country, in the year 2003 3297 cases were diagnosed in all its forms. Brain tuberculomas are a frequent location in developing countries, they represent 30% of all brain masses. We present a case of a 10 year old boy, referred from La Paz, with convulsions and hemiparesia, the brain scan reported mltiple anular lesions, which were initially treated as . brain abscess, it was with biopsy that the final diagnosis was made. Key words: tuberculosis, tuberculomas, brain abscess

CASO CLNICO
Paciente masculino de 10 aos de edad, procedente de Mrcala, La Paz remitido de esa ciudad con antecedente de sndrome convulsivo tratado desde hace dos aos con carbamazepina. Hace 4 das inicia parestesias y perdida de la fuerza en miembro superior e inferior izquierdo con desviacin de la comisura Labial, no presentaba cefalea ni vmitos. A su ingreso peso: 19kg talla: 118 cm.; signos vitales normales, al examen fsico las pupilas normo reactivas, en fondo de ojo se observaba papiledema bilateral, el examen cardiopulrnonar era normal. Es evaluado por neurologa quien encuentra papiledema bilateral, hemiparesia faciobraqueocrural izquierda disarmnica y enlentecimiento del pensamiento. Se le realiza TAC que muestra mltiples lesiones mediales bilaterales con reforzamiento anular compatibles con abscesos cerebrales mas edema hemisfrico. Se da tratamiento para edema cerebral con manitol y dexametazona, y se inicia

INTRODUCCION
La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas ms antiguas y estudiadas de la humanidad, a pesar de ello continua siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad a nivel mundial (1). La OMS estima que
*Pediatra. Hospital Materno Infantil ** Pediatra. Instituto Hondureno del seguro Social Dirigir correspondencia a mtluque@yahoo.com

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tratamiento antibitico con ceftriaxone, vancomicina y metronidazol. Otros estudios: LCR, aspecto transparente, glucosa 58mg/dl, protenas 120 mg/dl, clulas: 2/ml, Tinta china: negativa, elisa por cisticerco: negativa, gram: no se observan bacterias y Rayos X de trax: normal. Por no presentar mejora clnica se decide realizar craniectomia mas toma de biopsia la que reporto inflamacin granulomatosa caseificante compatible con tuberculosis. Se dio tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol pesentando mejora clnica pero aun persiste con secuelas motoras. Se tomo TAC control despus de un ao de tratamiento en La que desaparecieron la mayora de las lesiones.

DISCUSIN

Existen diferencias en la forma de presentacin de la tuberculosis en pediatra en relacin a los adultos principalmente, en los menores de 5 aos (1, 7). Los nios tienen mayor probabilidad de desarrollar enfermedad despus de la infeccin y eso es directamente proporcional con la edad, as en un adulto dicha probabilidad es de 5 a 10% y en un nio menor de 1 ao puede ser hasta 43% (6). Los nios desarrollan la enfermedad ms temprano despus de la infeccin y tienen ms riesgo de diseminacin extrapulmonar (6,8). En Estados Unidos se ha encontrado hasta un 22% de enfermedad extrapulmonar en menores de 5 aos (6) y en menores de un ao 30% con 23% d afeccin a SNC (9). Las tres ubicaciones mas frecuentes son: nodulos linfticos en 60%, SNC 10 a 15%, huesos y articulaciones en 5% (8). En Honduras en una serie de 69 pacientes con afeccin a SNC se encontr una frecuencia de tuberculomas de 2.8% (10). Los tuberculomas son el resultado de ta diseminacin hematgena del micobacterium tuberculoso desde otro sitio del organismo (4, 11,12), se manifiestan clnicamente como una tumoracin cerebral, suelen ser solitarios y por lo general se localizan a nivel infratentorial en los nios y supratentorial en los adultos (4,13). Los sntomas ms frecuentes son cefalea, dficit neurolgico focal, convulsiones y el signo mas frecuente suele ser el papiledema (5, 11, 13). tuberculosis en la infancia (1, 2, 14). Debido a que los nios no expectoran y tienen pequeas concentraciones de bacilo tuberculoso; el porcentaje de baciloscopias y cultivos positivos en jugo gstrico es muy bajo, menor del 40% (8, 14, 15); sin embargo, en estudios realizados en lactantes menores de un ao con tuberculosis pulmonar estas pruebas son positivas hasta un 75% (9).El PCR de jugo gstrico tampoco ha mostrado poca sensibilidad y especificidad (2, 16).

Figura 1. Tomografa inicial del paciente.

Figura 2. Tomografa control, despus de doce meses de tratamiento.

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Otras tcnicas diagnsticas recientes como; baciloscopias mediante tincin de auramina, medios de cultivo lquidos y tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos han presentado ciertas ventajas, pero por su costo y complejidad no se aplican rutinariamente (1,8). La determinacin de adenosina desaminasa (ADA) en liquido pleural y otras serosas ha mostrado ser muy eficaz, con una sensibilidad y especificidad mayor de 95% constituyendo una excelente alternativa (1). El diagnstico de tuberculoma se basa en las lesiones encontradas en tomografa cerebral y por resonancia magntica siendo esta ltima ms especifica. En la tomografa se pueden encontrar tres tipos de lesiones: lesiones de baja densidad no captadoras de contraste en etapas iniciales, lesiones hiperdensas captadoras de contraste con reforzamiento anular y lesiones calcificadas (13,5). Los tuberculomas pueden surgir o tener un aumento paradjico durante el tratamiento antituberculoso, por lo que en todo paciente con tuberculosis y sintomatologa neurolgica es mandatario realizar un TAC (17). El tratamiento de eleccin es medico con cuatro drogas, las ms usadas son isoniazida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina o etambutol; estas por un perodo de dos meses, seguidas por rifampicina e isoniazida hasta completar 1 2 a 18 meses (5, 11, 17). Los corticoesteroides pueden jugar un papel importante en la disminucin del edema y de la respuesta inflamatoria sin aumentar el riesgo de diseminacin de la enfermedad 5, 3, 17). El manejo quirrgico se reserva para los casos en los cuales el deterioro del paciente continua a pesar del tratamiento medico. En la mayora de los reportes a los doce meses de tratamiento las lesiones han desaparecido (5,13). A pesar de ello la tuberculosis del SNC puede tener una mortalidad hasta 13% y secuelas permanentes hasta en 40% de los casos (10,11,12).

REFERENCIAS
1. Caminero J., Gua de la Tuberculosis para mdicos especialistas. Pars: Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UCTER),2003 2. Khan E. A., Hassan M. Recognition and managment of tuberculosis in children. Current Pediatrics (2000)12,545-50. 3. Programa de control de la Tuberculosis, Secretaria de salud, Honduras, 2004. 4. Starke J.R. Smith M.H. Tuberculosis in: Feigin R.D.,Cherry J.D. Textbook of Infectious Diseases.4ta.ed.1998 Philadelphia:W.B. Saundersp. 1196-1232. 5. Awada A. ,Daif A.K., Pirani M., Khan M.Y. ,Menish Z., Rajeh S.A.Evolution of brain tuberculomas under standard antitubercoulous treatment. 47-52. 6. Walls T, Shingandia D., Global Epidemiology of Paediatric Tuberculosis. Journal of infection(2004)48, 13-22. 7. Snchez i., Vidal M.C., Del Castillo R, Borque C, Garcia M.J., Garca J.Tuberculosis pulmonar en el nio: caractersticas segn la edad. Anales Espaoles de Pediatra,1998 vol. 48, No3, 251-55. 8. Fernndez L., Rivas E., Kart R., Velarde S. Informe preliminar de un caso de tuberculosis extrapulmonar en nios. Pediatr Panama.2001:30(2):52-59. 9. Vallejo J., Ong L., Starke J.R. Clinical features, diagnosis and treatment of tuberculosis in infants. Pediatrics, 1994. July 94(1). 10 .Girn E, Dala E. Complicaciones neurolgicas de tuberculosis en pacientes peditricos y adultos: Estudio de cinco aos en Hospital Escuela. Revista mdica hondurea, 1988 (56): p. 25-34 11. Farinha NJ, Razali KA, Hozel H, Morgan G, Novelli VM. Tuberculosis of the central nervous system in children: a 20 year survey. Journal of infection, 2000 (41): p. 61-68

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12. Henrickson M, Weiss M. Tuberculous brain abscess in a three year od. South pacific islander. Pediatr Infect Dis J, 1992;11:488-91 13. Fernandez EM, et al. Tuberculomas intracraneales mltiples. An. Esp. Pediatr., 1996; 45:296-98 14. Dala E, Cleaves F, Velsquez O. Tuberculosis cavitaria en un lactante con meningitis. Revista mdica hondurena, 1989; 57: 186-89

15. Shaaf HS, et al. Respiratory tuberculosis in childhood: the diagnosis valu of clinical features and special investigations. Pediatr. Infect. Dis. J. 1995; 14:189-94 16. Neu N, Saiman L, San Gabriel P, et al. diagnosis of pediatric tuberculosis in the modern era. Pediatr. Infect. Dis. J. 1999; 18: 122-6 17. Sheperd WE, Field ML, James DH. Transient appearance of intracranial tuberculoma during treatment of tuberculous meningitis. Pediatric Infectuos disease. 1986 (5): 5

En primer lugar acabemos con Scrates, porque ya estoy harto de este invento de que no saber nada es un signo de sabidura

Asimov, Isaac.