Anestesia Peridural Caudal Para Apendicectomas

REV. COL. ANEST. 1998; 26: 4:345-352 ARTICULO DE REVISION

Dr. Juan Manuel Gmez Mndez*, Dr. Gustavo Enrique de Vivero Gmez**

RESUMEN
Este es un estudio prospectivo llevado acabo en las diferentes clnicas de la ciudad de Santiago de Cali, en un perodo dedos aos (1993-1995), con el objetivo de comparar la tolerancia de la anestesia peridural caudal para apendicectomas con dos tipos de tratamiento; grupo I (bupivacana al 0,25% calculada a 1,6 mililitros por kilogramos de peso, adicionada de fentanyl a 1 microgramo por gramo de peso) y grupo II (bupivacana al 0,25% a 1,6 mililitros kilogramo de peso), pacientes sin medicacin preanestsica y bajo sedacin con propofol Se estudiaron 84 (ochenta y cuatro) pacientes, 42 (cuarenta y dos) en cada grupo; con rango de edades entro 2 (dos) y 14 (catorce) aos, estado fsico ASA I, II y III, no encontrndose diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos m cuanto a tolerancia; observndose s, una mayor efectividad para el grupo 11 (97,6%) sobre el grupo I (90,5%). Nosotros recomendamos la utilizacin de la anestesia peridural caudal para cirugas de urgencia a nivel abdominal como apendicectomas, ya que es una tcnica segura, suministra anestesia libre de estrs, excelente tolerancia, adecuada relajacin muscular y buena analgesia postoperatoria.

SUMMARY
This is a prospective study done in different clinics of Santiago de Cali, from 1993 to 1995. The objective was to compare the tolerance of caudal epidural anesthesia for appendectomy with two types of treatment. Group I (Bupivacaine at 0.25% dose 1.6 ml per kilogram of weight). Group II (Bupivacaine at 0.25% added with Phentanyl 1 microgram per Kilogram of weight) inpatients without premedication and sedated with Propofol 84 patients were included in the study, 42 in each group with ages between 2 and 14 years with ASA I, II and III. We did not find statistical significative differences between the two groups when compared the tolerance We observed more efficacy in group II (97.6%) compared with group I (90.5%). We recommend the use of caudal epidural anesthesia for abdominal emergency surgery like appendectomy. It is a safe technique, less stressful, has good tolerance, better muscular relaxation and good post quirurgical analgesia. Palabras claves: Anestesia peditrica. Anestesia peridural caudal Apendicectomas. Bupicana Fentanyl. Key words: Pediatric Anesthesia, Epidural Caudal Anesthesia, Appendectomy, Bupicaine, Phentanyl

Introduccin Durante dcadas los anestesilogos nos hemos acostumbrado a utilizar como tcnica anestsica para apendicectomas la anestesia general, ocasionalmente utilizbamos una tcnica combinada. Una razn es que todos estos pacientes los consideramos con "estmago lleno" y preferimos proteger la va area con la intubacin orotraqueal. Con

base a una experiencia de varios aos, nos hemos dado cuenta que la anestesia peridural caudal administrada a estos pacientes, bajo una sedacin leve podra dar excelentes resultados, tales como: buena estabilidad hemodinmica, relajacin muscular adecuada, anestesia libre de estrs, impacto emocional menor en los pacientes y sus familiares, manejo ptimo de la analgesia postoperatoria y menor costo con base a disminucin en la utilizacin de drogas intra y postoperatoriamente. No encontramos publicacin alguna en la literatura mdica referente a apendicectomas realizadas bajo anestesia peridural caudal, excepto a pocos casos realizados por nosotros en aos previos a la realizacin del presente estudio.1

Objetivo General Determinar y demostrar la utilidad de la anestesia peridural caudal como tcnica anestsica nica, para procedimientos abdominales urgentes con diagnstico de apendicitis aguda.

Objetivo Especfico Comparar la tolerancia de la anestesia peridural caudal para apendicectomas con bupivacana al 0,25% exclusivamente y la lograda con una mezcla de bupivacana al 0,25% ms fentanyl.

Hiptesis El volumen de 1,6 ml.kg-1 de anestsico local (bupivacana 0,25%)2,3 aplicado periduralmente a travs de la va caudal, es suficiente para la realizacin de apendicectomas. La adicin de fentanyl a 1g.kg-1, produce mejor tolerancia al mismo procedimiento.

MATERIALES Y METODOS La presente investigacin es un estudio prospectivo, llevado a cabo en diferentes clnicas de la ciudad de Santiago de Cali, durante un perodo de dos aos comprendido entre el 1 de mayo de 1993 y el 30 de abril de 1995. Con previa autorizacin de los padres o tutores de pacientes en edad peditrica sometidos a apendicectomas, se trat de establecer si existan diferencias entre los dos grupos de tratamiento. Muestra: Considerando: Nivel de Confianza = 95%.

Poder del Estudio = 80%. % de tolerancia esperada con bupivacana al 0,25% = 75%. % de tolerancia esperada con bupivacana ms Fentanyl = 98%. Se necesitan 42 pacientes en cada tratamiento4. Para la seleccin de la muestra se sorte qu tratamiento debera drsele al primer paciente, asignndole el nmero 1. El siguiente paciente se le daba el otro tratamiento, asignndole el nmero 2. Se continu procediendo de esta forma alternadamente, hasta completar 42 pacientes en cada grupo. Siendo el Grupo 1, los pacientes asignados con nmeros impares y el Grupo II, los pacientes asignados con nmeros pares. Grupo I: Bupivacana al 0,25%, a razn de 4 mg.kg-1 periduralmente a travs de la va caudal. Grupo II: Bupivacana al 0,25%, a razn de 4 mg.kg-1 adicionando fentanyl a 1 g.Kg-1, por la misma va que al Grupo I. Se estudiaron 84 pacientes con edades comprendidas entre 2 (dos) y 14 (catorce) aos para ciruga de apendicectoma, con estado fsico ASA I, II y III sin medicacin preanestsica. Se excluyeron aquellos pacientes con diagnstico de apendicitis aguda con probable peritonitis. Todos los pacientes llegaron a sala de operaciones con vena canalizada y se procedi a la monitorizacin con cardioscopio, toma de tensin arterial no invasiva y oximetra de pulso, datos consignados en el registro anestsico durante todo el procedimiento. A ambos grupos de pacientes se les administr atropina a 10 g.kg-1, propofol a 3 mg.kg1 mezclado con lidocana simple a 1 mg.kg-1, y ketamina a 2 mg.kg-1. Posteriormente, se procedi a la colocacin del paciente en decbito prono con un rollo debajo de la cadera, para la aplicacin del tratamiento escogido, de acuerdo al grupo perteneciente. El inicio de la incisin quirrgica se realiz a los 15 minutos de la aplicacin del bloqueo peridural caudal, momento en el que se inici un goteo de propofol a 4 mg.kg-1.h. Se consider intolerancia al procedimiento quirrgico el movimiento de las extremidades, el aumento de la frecuencia cardaca por encima del 20% de la basal, la tensin arterial sistlica por encima del 20% de su basal o la falta de adecuada relajacin muscular. En este momento se procedi a la administracin de un bolo endovenoso de 2 mg.kg-1 de propofol. En caso de la necesidad de un segundo bolo, se consider definitiva falta de tolerancia al acto quirrgicos procedindose a la intubacin orotraqueal y finalizacin del acto quirrgico. Se utiliz el paquete estadstico Epi-Info 6.0 para el procesamiento de los datos. Para el anlisis estadstico, inicialmente se estudi la comparabilidad de los grupos mediante un anlisis bivariado, comparndolos con cada una de las variables incluidas. Para determinar si existan diferencias estadsticamente significativas a nivel de Alfa=0.05.

Se utiliz la prueba t para variables numricas y chi-cuadrado o probabilidad exacta de Fisher para variables categricas. En caso de observar diferencias estadsticamente significativas entre los dos tratamientos por posibles variables de confusin, se aplic el anlisis estratificado de Manthel Haenzel modificado por Grecland y Robins5

RESULTADOS Los grupos fueron comparables por todas las variables, excepto por la clasificacin de la ASA. En cuanto a las variables: edad en aos, -peso en kilogramos, dosis en miligramos por kilogramo de peso, tiempo quirrgico y tiempo anestsico no se encontr diferencias estadsticamente significativas, (ver Tablas 1 y 2).
TABLA 1 Comparabilidad de los grupos bajo estudio
Variables Bupivacana Fentanyl Bupivacana Estadistica t Edad (Aos) Peso (Kg.) Dosis (mg) Tpo Qx. (hrs) Tpo Anest (hrs) Dosis (mg.kg-1) 7.93+ 2.48 26.16+ 6.33 0.64+ 0.2 4.0 + 0.075 95.18 + 25.29 1.02+ 0.25 7.62+ 2.48 104.52 + 31.64 1.02+ 0.28 23.76+6.33 0.63+0.21 4.0 +0.059 0.53 1.52 1.49 0.28 0.09 0.26 Val-p 0.60 0.12 0.13 0.778 0.92 0.781

TABLA 2 Asa segn tratamiento recibido

ASA N. I II III TOTAL 0 41 1 42 Bupivacana % 0.0 97.6 2.4 100.0 N. 16 25 1 42 Bupivacana + Fentany % 38.1 59.5 2.4 100.0

Chi-cuadrado = 19-88 Valor p = 0.000048

Se intent realizar un anlisis estratificado segn categoras de en la clasificacin de la ASA (I, II y III), pero el poco nmero de datos las categoras de ASA I y III impidi este tipo de anlisis. No obstante se analiz la categora ASA II donde se encontr el mayor nmero de pacientes, observndose la misma tendencia entre los tratamientos, 90,2% para bupivacana al 0,25% y 96% para bupivacana al 0,25% ms fentanyl; no encontrndose diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos, (Tabla 3).
TABLA 3

Tolerancia de dos Pacientes Clasificados domo asa li, segn tratamiento recibido
Tratamiento Tolerancia Total % Si Si BUPIVACAINA BUPIVACAINA + FENTANYL
Probabilidad exacta de Fisher = 0.6422

No

37 24

4 1

41 25

90.2 96.0

La variable tolerancia, cuando se utiliz bupivacana al 0,25%, nicamente se encontr un resultado del 90,5% y para bupivacana al 0,25% ms fentanyl 97,6%. Al aplicarle la probabilidad exacta de Fisher esta fue de 0,3596, no encontrndose diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos, (Tabla 4).
TABLA 4 Tolerancia Segn Tratamiento Recibido
Tratamiento Tolerancia Total % Si Si BUPIVACAINA BUPIVACAINA + FENTANYL
Probabilidad exacta de Fisher = 0.3596

No

38 41

4 1

42 72

90.5 97.6

Al 71,42% de los pacientes se les dej catter peridural durante las primeras 24 horas postquirrgicas, para analgesia por esta va.

DISCUSION Y CONCLUSIONES La adicin de 1 g.kg-1 de fentanyl a la solucin de bupivacana al 0,25% (grupo 11), comparada con la bupivacana al 0,25% sola (grupo l), no establece diferencias estadsticamente significativas, pero se observ una mayor efectividad con el grupo fentanyl (97,6%), sobre el grupo bupivacana 0,25% exclusivamente (90,5%). Lo que este estudio demuestra claramente es que, ambos tipos de tratamientos utilizados son adecuados, para la realizacin de apendicectomas. Posiblemente tenemos que analizar en futuros estudios la variable de la duracin de la analgesia postquirrgica, donde posiblemente se produzcan diferencias significativas importantes con la adicin de fentanyl. La posibilidad de colocar analgesia por catter peridural a travs de la va caudal para el postoperatorio, nos permite en la actualidad controlar el dolor durante las horas requeridas. En futuros estudios, para evitar cualquier tipo de sesgo en la clasificacin ASA, hace que esta variable deba ser controlada antes de asignar tratamiento alguno.

La utilizacin de anestesia peridural caudal para cirugas de urgencia a nivel abdominal, como apendicectomas, es una excelente opcin; ya que nos suministra una anestesia libre de estrs, con excelente tolerancia, adecuada relajacin muscular y buena analgesia postoperatoria6,7,8,9,10 con la posibilidad de prolongarla en el tiempo con la utilizacin de medicamentos a travs del catter peridural, produciendo en el nio y los familiares, una mayor tranquilidad y alivio cuando se les explica las ventajas que este tipo de anestesia tiene sobre anestesia general.

BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
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