Seminario n 11.

SISTEMA RESPIRATORIO

El caso clnico trata sobre un seor llamado Bautista el cual llega al centro mdico de su sector con una crisis respiratoria, le cuesta respirar y por ms esfuerzo que haga no logra hacer llegar el aire a sus pulmones, presenta sibilancias (o tambin llamado estertor sibilante, el cual es un sonido agudo y silbante que hace el aire al pasar por las vas espiratorias congestionadas.) y mucho esputo en sus vas respiratorias (esto es una secrecin o flema que se produce en los pulmones, bronquios, trquea, laringe y aun en la cmara posterior de la boca, los cuales se arrojan en cada expectoracin o en la tos.). Al llegar, los mdicos lo nebulizan con Norepinefrina (o sea, le administran este frmaco en forma de vapor por medio de una mascarilla a travs de la va respiratoria para poder despejarla .), lo que le permite respirar un poco mejor. Cuando se siente mejor, Bautista, cuenta a los mdicos que fuma desde los 13 aos una cantidad de 30 cigarrillos diarios y a veces ms, lo que adems le ha impedido llevar una vida normal dado que se cansa con moverse muy poco, se siente muy fatigado y ha bajado mucho de peso. El Diagnstico es Enfisema pulmonar. (A grandes rasgos, es una enfermedad que produce el agrandamiento de los alvolos pulmonares de forma permanente, dandolos de tal manera que se obstruyen dificultando y disminuyendo la funcin respiratoria que convierte el dixido de carbono y purifica el aire para obtener oxgeno) 1. Cules son las causas de esta enfermedad?

- Las causas de la enfermedad pueden ser por Factores predisponentes representados por patologas de los pulmones sufridas con anterioridad como la bronquitis aguda repetidas, pulmonas, asma bronquial, tos persistente deficiencia de alfa-1antitripsina que es un trastorno gentico hereditario que puede ocasionar en la tercera o cuarta dcada de vida enfisema, la alfa-1antitripsina es producida por el hgado, su funcin principal es proteger el tejido pulmonar de la inflamacin ocasionada por las infecciones y los irritantes inhalados, como el humo de cigarrillo. .La continuidad de estas enfermedades pueden terminar por comprometer la elasticidad del tejido pulmonar que forma las paredes de los alvolos, los cuales, una vez perdida su elasticidad se dejan distender con facilidad por los factores determinantes. - Aunque la causa ms comn es el consumo de tabaco o cigarrillos los cuales contienen productos qumicos que daan las paredes de los alvolos eliminando sus propiedades elsticas, adems, el humo de segunda mano o los llamados fumadores pasivos tambin se ven afectados por el humo del ambiente pudindole provocar un enfisema a largo plazo a pesar de que nos sean consumidores de cigarrillos. El medio ambiente tambin se considera un factor de riesgo pues el smog en las ciudades debilita las capacidades respiratorias, al igual que la emanacin de gases txicos o la exposicin a qumicos provenientes de industrias. 2. Por qu al aplicar norepinefrina, pudo respirar mejor?

- En la exposicin del caso clnico se dio a conocer el hecho de que los mdicos nebulizaron al paciente con norepinefrina Qu sucede con esto? - Los broncodilatadores son medicamentos que despejan las vas respiratorias de los pulmones al relajar los msculos que rodean las vas areas, haciendo que estas se ensanchen y mejorando asi la capacidad respiratoria de la persona. - La norepinefrina acta de forma directa sobre los receptores B2 adrenrgicos por los cuales posee una menor afinidad pero de igual forma ejerce su accin broncodilatadora.

- O tambin puede ser un broncodilatador de forma indirecta ya que los simpaticomimticos pueden inhibir al sistema nervioso parasimptico, lo cual ocurre al inhibir los efectos de la acetilcolina o su liberacin proveniente de la vescula sinptica como lo hace la toxina botulnica por ejemplo.

3.

Qu mecanismo fisiolgico se ve afectado?

- Existen mecanismos fisiolgicos afectados por el enfisema pulmonar los cuales son la distensibilidad la cual se encuentra aumentada, su incremento se correlaciona con la reduccin del flujo areo, que parece ocurrir primariamente en funcin de la prdida de retraccin elstica del parnquima. - Adems tambin afecta a la presin de retraccin elstica la cual se encuentra disminuida produciendo un problema en la capacidad para producir presiones generadoras de flujo, y la reduccin de la carga que se opone al cierre de las vas respiratorias, al destruirse los anclajes de las paredes alveolares. La presin de retraccin del pulmn es la presin alveolar menos la presin transpleural (la presin de dentro menor que la de fuera), stas pueden ser positivas o negativas, la presin de retraccin del pulmn es siempre positiva; esto es que, la presin alveolar deber siempre ser mayor que la presin pleural por lo que a mayor diferencia, mayor ser la presin de retraccin, y mayor ser el tamao pulmonar. 4. Qu pruebas pulmonares (Volmenes y capacidades) son diagnsticos de enfisema pulmonar? Explique la determinacin y fundamento de cada una de ellas - Se realizan pruebas de funcin pulmonar las cuales no dan diagnstico etiolgico, solo informan el modo en que la patologa altera la fisiologa normal. Su importancia en el control de pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar, como los fumadores y los trabajadores industriales, resulta obvia. - Se realiza una ESPIROMETRIA: la cual mide el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) y capacidad vital forzada (CVF). La prueba se realiza a travs de un espirmetro donde se mide el volumen de aire que pueden contener los pulmones, el cual genera valores importantes. - Cuando una persona respira en forma tranquila introduce y exhala de sus pulmones una cantidad de gas que se denomina Volumen Corriente (V.C.), Una persona en reposo realiza 12 respiraciones por minuto; si en cada entrada y salida de aire moviliza 500 ml, en un minuto movilizar 6000 ml o 6 litros. - Si a partir de una inspiracin normal se hace una inspiracin mxima voluntaria el volumen que ingresa al pulmn se denominar Volumen de Reserva Inspiratoria (V.R.I.) - Si a partir de una espiracin normal se hace una espiracin mxima voluntaria, egresar del pulmn un volumen denominado Volumen de Reserva Espiratorio (V.R.E.) - queda en el pulmn un remanente de gas de mxima importancia en la fisiologa respiratoria que se denomina Volumen Residual (V.R.). - Estos volmenes son utilizados para la obtencin de las capacidades por medio del espirmetro y un neumotacografo. - Capacidad Inspiratoria (CI): Es la cantidad de aire que una persona puede respirar comenzando en el nivel de una espiracin normal y distendiendo al mximo sus pulmones se obtiene de la suma de VRI + VC = 3500ml. - Capacidad Residual Funcional (CRF) : Es la cantidad de aire que permanece en el sistema respiratorio. Esa cantidad es la mnima que hay dentro de un pulmn, y no puede ser expulsada. Es la

cantidad de aire que queda en los pulmones tras una espiracin normal se obtiene de la suma de VRE + VR = 2300ml. - Capacidad Vital (CV): Es la cantidad de aire que es posible expulsar de los pulmones despus de haber inspirado completamente. Es la mxima cantidad de aire que puede expulsar una persona de los pulmones despus de una inspiracin mxima y espiracin mxima se obtiene de la suma de VRI + VC + VRE = 4600ml. - Capacidad Pulmonar Total (CPT): Es el volumen de aire que hay en el aparato respiratorio, despus de una inhalacin mxima voluntaria. Corresponde a aproximadamente 6 litros de aire. Es el mximo volumen al que pueden expandirse los pulmones con el mximo esfuerzo posible se obtiene de la suma de los 4 volmenes pulmonares = 5 litros en mujeres y 6 litros en hombres.

Se considera que existe obstruccin al flujo areo cuando el FEV1 o volumen espiratorio forzado en 1 segundo es inferior al 80% del valor de referencia 5. Qu entiende por Compliance pulmonar? Qu fuerzas elsticas y no elsticas la determinar? La compliance pulmonar tambin conocida como distensibilidad, es la capacidad que tiene el pulmn para dilatarse y volver a su tamao normal esto debido a que es una estructura elstica, esta DT est determinada por los cambios de presin que hay dentro de l asi tambin afuera, para que de esta forma el aire pueda ser incorporado o expulsado por los pulmones, esto va a depender tambin de las fuerzas elsticas y no elsticas. Las fuerzas elsticas son la elasticidad del pulmn debido a que tiene fibras de elastina y colgeno, adems de la tensin superficial que le brinda la sustancia surfactante. Las fuerzas no elsticas son: 1. Resistencia de las vas areas al movimiento del aire (roce) 2. Fuerzas de friccin derivadas de la viscosidad de los pulmones y la pared torcica (liquido pleural) 3. Inercia del aire y de los tejidos 6. Comos se encontrar la compliance de Bautista? En el caso de Bautista la distensibilidad se encontrara aumentada, la curva se desva hacia arriba y hacia la izquierda. 7. Qu otras patologas respiratorias presentan sintomatologa similar y cules son las causas de ellas? Existen otras patologas que poseen la misma sintomatologa que el enfisema pulmonar, los principales sntomas son: - Disnea despus de los esfuerzos - Disnea, incluso estando en reposo - Tos con mucosidad espesa

- Disminucin de la intensidad respiratoria - Dilatacin progresiva del trax - Durante la inspiracin la expansin es muy poco acusada - Con el tiempo, stasis de sangre en la circulacin pulmonar - Cardiopatas (insuficiencia cardiaca) - El enfisema pulmonar se considera una enfermedad perteneciente a las EPOC y se denomina epoc tipo A ,existe otro tipo de epoc que es la bronquitis crnica donde la sintomatologa es la misma. Pero existen patologas no pertenecientes a las epoc que presenta la misma sintomatologa entre ella estn, la afectacin por asma de larga duracin en personas que hayan fumado activa o pasivamente.

8.

Qu ocurre en las vas areas, si se aplica Acetilcolina? Explique toda la va molecular La acetilcolina es un neurotransmisor caracterstico del sistema nervioso autnomo, tanto del simptico (neuronas preganglionares), como del parasimptico (neuronas pre y post ganglionares). La acetilcolina se puede liberar por una estimulacin del nervio vago en animales a travs de las terminaciones nerviosas que van a activar los receptores muscarnicos del msculo liso y de las glndulas produciendo broncoconstriccin y secrecin de moco. En las vas areas en humanos se han identificado 3 subtipos de receptores muscarnicos que parecen tener diferentes funciones fisiolgicas. Los receptores M1 de los ganglios parasimpticos facilitan la neurotransmisin colinrgica, Los receptores M2 de las terminaciones nerviosas colinrgicas inhiben la liberacin de acetilcolina y por tanto actan como retroalimentacin inhibidora (autorreceptores), y los receptores M3 del msculo liso de las vas areas y de las glndulas median la broncoconstriccin y la secrecin de moco. Por lo tanto, los nervios colinrgicos constituyen la va broncoconstrictora dominante en las vas areas en humanos y animales. En nuestro caso clnico, no deberamos aplicarla ya que lo que necesitamos es que las vas areas de nuestro paciente se broncodilaten y no que se produzca una broncoconstriccion ya que podramos dejar las vas completamente obstruidas y ocasionar la muerte del paciente; sin embargo La broncoconstriccin producida por estimulacin vagal cumple una funcin fisiolgica muy importante ya que el aumento del tono de las vas areas ayuda a prevenir el colapso de aquellas vas areas que no tienen cartlago y mejora el tono de las vas cartilaginosas, (que no es nuestro caso). Aunque la broncoconstriccin produce obstruccin de la va area, es necesario un pequeo aumento del tono del msculo para mantener las vas areas permeables, especialmente para evitar que se colapsen durante la espiracin. No obstante, un tono vagal excesivo puede ser responsable de al menos parte de la obstruccin de la va area de los pacientes.

9.

Explique la relacin que existe entre la ingesta excesiva de hidratos de carbono y la produccin de CO2 en este paciente. Relacinelo con la tasa metablica basal.

Glcidos o hidratos de carbono - Son sustancias orgnicas compuestas por C, H y O. - Son constituyentes principales de alimentos en la dieta humana (polisacridos y disacridos). - El producto final de la digestin es un azcar sencillo, la glucosa. 1) La digestin de los hidratos de carbono comienza en la boca por accin de la amilasa salival. 2) Digestin en el duodeno por accin de amilasa pancretica. 3) Digestin en la superficie de las clulas intestinales por accin de enzimas adheridas al borde en cepillo de los enterocitos. 4) Absorcin y transporte intestinal de monosacridos, el tipo transporte es por difusin facilitada o transporte pasivo y cotransporte Sodio/Glucosa que es un transporte activo secundario. El principal monosacrido es la glucosa, la cual al reaccionar junto a 6 molculas de O2 pasando por un proceso de oxidacin completa se convierte en 6 molculas de CO2, y 6 de H2O. Al existir una alta ingesta de carbohidratos se producir una alta cantidad de Co2 producto de la oxidacin de estos glcidos, lo cual a pesar de generar energa, no ser lo ms factible ya que tendra un exceso de CO2 en los pulmones sin poder purificarlo, adems la energa mnima producida para la tasa metablica basal sera utilizada en mayor cantidad para mantener la respiracin descuidando las otras funciones metablicas esenciales.

Tasa metablica basal (TMB) La tasa metablica basal es la energa necesaria para mantener la vida (respiracin, mantener la temperatura corporal, etc.). Esta tasa no es la misma para todas las personas, y depende de varios factores: Tamao corporal. A mayor tamao corporal mayor superficie y mayor prdida de temperatura. Ms adelante veremos cmo se calcula la superficie corporal para determinar el gasto energtico total. Composicin corporal. La tasa metablica basal depende en gran medida de este factor. Depende principalmente de la masa libre de grasa. Edad. La tasa metablica basal es mayor durante el periodo de crecimiento. A partir de los 30 aos disminuye un 0.4% anual. Sexo. Debido a la composicin corporal la tasa metablica basal es superior en hombres que en mujeres. La proporcin de masa muscular respecto a la grasa es superior en el gnero masculino, lo que requiere un mayor gasto de mantenimiento. Temperatura. Las personas que viven expuestas a calor tienen que hacer un ajuste de la tasa metablica: 0.5% del requerimiento energtico por cada grado que supere los 30C.

Hay varias frmulas para el clculo de la tasa metablica basal, pero la ms acertada es el mtodo Mifflin-St Jeor. Estas son las ecuaciones Frmula para el clculo de la Tasa metablica basal (TMB) Hombre Mujer TMB = 10Peso + 6.25Altura - 5Edad + 5 TMB = 10Peso + 6.25Altura - 5Edad - 161