CASO CLNICO EQUIPO 3

Paciente femenino de 70 aos de edad que cursa con diabetes mellitus diagnosticada hace 10 aos, actualmente descompensada; manejada con glibenclamida tab 5mg c.12hrs y metformina tab 850mg tab cada 12hrs, hipertensin arterial sistmica actualmente descompensada, manejada con clortalidona 50mg cada 24 hrs y losartan 50mg tab cada 24hrs, diagnosticada con hemorroides internas de 20 aos de evolucin sin tratamiento actual. Acude a consulta refiriendo dolor y sensacin de picazn de miembros inferiores, que han aumentado en intensidad y frecuencia, sobretodo cuando se mantiene en bipedestacin o sentada por periodos prolongados, adems de hinchazn y prurito intenso en tercios inferiores a nivel de tobillos de ambas piernas, que no disminuye al rascado. Todos los sntomas ya mencionados se exacerbaron en el ltimo mes, adems presenta dolor articular matutino que se alivia con el paso del tiempo o el calor, simtrico y ocasionalmente incapacitante. Refiere que acudi a mdico general por el mismo padecimiento el cual indic tratamiento con Cinarizina. V.O. Tabletas de 75 mg c/ 12 hrs por 2 meses, con las cuales mejor el dolor. Actualmente no est bajo tratamiento y hace 4 meses es hospitalizada por hiperglucemia de 420mg/dL con estancia de 1 da y alta por mejora. Signos Vitales: Peso de 84.5Kg, talla 1.62mts, IMC 32kg/m2, TS 140 y TD 100 mm/Hg, FC de 75 lat/min y FR de 18 lat/min, temperatura de 36.7C Subjetivo: Paciente refiere en la escala del dolor numero 5 en cara externa de ambos muslos, tobillo izquierdo , y sensacin de picazn hinchazn y prurito intenso en cara anteromedial , en tobillo izquierdo. Objetivo: Exploracin Fsica: Extremidades inferiores: Ambas extremidades presentan piel plida con aspecto brilloso , presenta coloracin eritematosa en el tercio medio e inferior de ambos miembros.Se observan venas tortuosas de aproximadamente 4 mm en cara externa de ambos MI, venas dilatadas de variedad de calibre que van de 2 a 4 mm en cara anterior de ambos muslos presenta teleangiectasias, en ambos MP. En la cara anteromedial del tobillo izquierdo presenta una lcera de aproximadamente 6x3cm dimetro, de bordes irregulares, con zona de necrosis, que abarca piel y tejido celular subcutneo, no hay mal olor, ni pus, eritema, zona cicatrizal que evidencia un tamao previo an mayor, pulsos pedios disminuidos sincrnicos. Evidente edema de tejidos blandos a nivel maleolar de ambos pies con signo de Godete positivo (++),llenado capilar distal 5 segundos, limitacin del arco de movilidad del tobillo izquierdo,presenta prdida de la sensibilidad fina en los ambos miembros plvicos, reflejos osteotendinosos disminuidos bicipital, tricipital, rotuliano y aquleo. Tono y fuerza muscular conservados. 1. Cules crees qu fueron los factores desencadenantes para presentara vrices venosas y por qu? a) que nuestra paciente

tabaquismo, obesidad, embarazo, ejercicio extenuante durante su juventud, alcoholismo.

b) embarazo, alcoholismo crnico, uso de zapatos con tacn alto, tabaquismo, obesidad. c) embarazo, tabaquismo, sedentarismo, obesidad, estrs, uso de pantalones ajustados.

d) tabaquismo, obesidad, mala alimentacin, DM, ejercicio extenuante durante su juventud.

2. Cul es la fisiopatogenia de las vrices?

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a) La hipertensin venosa provoca disminucin de la presin hidrosttica capilar, ocasionando edema . El edema lesiona la pared endotelial, salen protenas, aminocidos y hemates, se estimula la proliferacin fibroblstica y aumento de los factores de crecimiento celular,edema en miofibrillas musculares, falla la bomba Na/K produciendo cido lctico y al dilatarse las venas se comprime vaso vasorum y vaso nervorum, provocando dolor. La hipertensin venosa provoca aumento de la presin hidrosttica capilar, ocasionando edema . El edema lesiona la pared endotelial, salen protenas, aminocidos y hemates, se inhibe la proliferacin fibroblstica y los factores de crecimiento celular,edema en miofibrillas musculares, falla la bomba Na/K produciendo cido lctico y al dilatarse las venas se comprime vaso vasorum y vaso nervorum, provocando dolor. La hipertensin venosa provoca aumento de la presin hidrosttica capilar, ocasionando edema . El edema lesiona la pared endotelial, salen protenas, aminocidos y hemates, se estimula la proliferacin fibroblstica y de los factores de crecimiento celular, edema en miofibrillas musculares, falla la bomba Na/K produciendo cido lctico y al dilatarse las venas se comprime vaso vasorum y vaso nervorum, provocando dolor. La hipertensin venosa provoca aumento de la presin hidrosttica capilar, ocasionando edema . El edema lesiona la pared endotelial, salen protenas, aminocidos y hemates, se estimula la proliferacin fibroblstica e inhibicin de los factores de crecimiento celular, edema en miofibrillas musculares, falla la bomba Na/K produciendo cido lctico y al dilatarse las venas se comprime vaso vasorum y vaso nervorum, provocando dolor

b)

c)

d)

3.En qu Estadio de la clasificacin clnica de Porter se encuentra la paciente? a) Estadio I b) Estadio II c) Estadio III d) Estadio IV 4. Como mdico general Cul es el manejo para vrices? a) Evitar el sobrepeso, no permanecer de pie o sentado por periodos prolongados, evitar estar cerca del calor, duchas de agua muy caliente en las piernas, usar calzado con tacn 3-5 cm, cuando est acostada elevar ligeramente los pies, no pasar ms de 1 hr sin moverse. Vendaje compresivo por una semana, Ketorolaco 10 mg V.O cada 6 horas. b) Evitar el sobrepeso, no permanecer de pie o sentado por periodos prolongados, evitar estar cerca del calor, duchas de agua fra en las piernas, usar calzado con tacn de 3-4 cm, cuando est acostada elevar ligeramente los pies, no pasar ms de 1 hora sin moverse. Sugerir natacin y ejercicios, vendaje compresivo por 3 das, Clonixinato de lisina 124 mg V.O. cada 6 horas, Dafln 500 mg VO cada 12 hrs, Neurobin IM profundo c/48 horas. c) Evitar el sobrepeso, no permanecer de pie o sentado por periodos prolongados, evitar estar cerca del calor, duchas de agua fra en las piernas, usar calzado con tacn de 3-4 cm, cuando este acostada elevar ligeramente los pies, no pasar ms de 1 hr sin moverse, usar ropa ajustada, Diclofenaco 50 mg VO cada 12 horas, Daflon 500 mg c/8 hrs.

d) Evitar el sobrepeso, no permanecer de pie o sentado por periodos prolongados, evitar estar cerca del calor, duchas de agua fra den las piernas, usar calzado con tacn de 5 cm, cuando este acostada elevar

ligeramente los pies, no pasar ms de 1 hr sin moverse, usar ropa ajustada, ketorolaco 10 mg CO c/6 hrs. Doloneurobion IM profundo c/48 hrs.

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5. Qu maniobras clnicas y/o estudios de laboratorio y gabinete son de utilidad para confirmar su diagnstico de insuficiencia venosa crnica? a) Posicin de Trendelemburg, maniobra de Schartz, pletismografa, ultrasonido. b) Maniobra de Valsalva, radiografa simple de la extremidad afectada, TC, RM. c) Maniobra de Trendelemburg, maniobra de Perthes, pletismografa, flujometra Doppler, flebografa.

d) Maniobra de Trendelemburg, maniobra de Perthes, RM, TC

6. Describe la fisiopatogenia de la ulcera varicosa : a) La hipertensin venosa produce exudacin de protenas de alto peso molecular hacia el exterior de los vasos, extravasacin de hemates y suero, acmulo de leucocitos, depsitos de fibrina, trombosis local de las vnulas, reduccin de la difusin de nutrientes y de oxgeno en la epidermis , eliminacin insuficiente de desechos metablicos , que conforman la dermatitis de estasis, provocando las lceras varicosas. b) La lcera es secundaria a un proceso vasodilatador, con hipertensin venosa, lo que provoca la exudacin de protenas de alto peso molecular hacia el exterior de los vasos, acompaando la extravasacin de hemates, reduccin de leucocitos y fenmenos de trombosis local de las vnulas, posteriormente necrosis y dermatosis localizadas. c) La hipertensin venosa produce exudacin de protenas de alto peso molecular hacia el exterior de los vasos, extravasacin de hemates y suero, acmulo de leucocitos, depsitos de fibrina, trombosis local de las vnulas, aumento de la difusin de nutrientes provocando edema y aumentando el transporte de oxgeno en la epidermis, conformando la dermatitis de estasis, provocando las lceras varicosas. d) La lcera es secundaria a un proceso vasodilatador, con hipotensin venosa, lo que provoca la exudacin de protenas de alto peso molecular hacia el exterior de los vasos, acompaando la extravasacin de hemates, reduccin de leucocitos y fenmenos de trombosis local de las vnulas, posteriormente necrosis y dermatosis localizadas. 7. Por qu la mayora de la ulceras varicosas no duelen y no se infectan?

a) Debido a que el paciente se encuentra en constante movimiento lo que hace imperceptible el dolor y el
tejido se encuentra en constante recambio , se producen factores de la inflamacin depurando las bacterias.

b)

Debido a que el tejido se encuentra con lesiones graves produciendo factores de la inflamacin que aceleran el cultivo de bacterias que pueden llegar a asentarse, y debido a que las terminaciones nerviosas estn afectadas no hay dolor.

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c) Debido a que el tejido se encuentra en constante recambio, adems de la produccin de factores de la
inflamacin que depuran las bacterias que se puedan llegar a asentar y no hay terminaciones nerviosas estn afectadas. dolor porque las

d)

Debido a que el paciente se encuentra en reposo no forzando su miembro plvico para no sentir dolor y por otro lado el tejido se encuentra en constante recambio adems se producen factores de la inflamacin depurando las bacterias que se pueden llegar a asentar.

8. Tratamiento en general para lcera varicosa. a)Quirrgico si es necesario, tratamiento de las enfermedades coexistentes, tratamiento de las lesiones, uso de vendajes compresivos, uso de pentoxifilina, antineuritico, cuidados de la piel, educacin sobre hbitos higinico y cuidado de las extremidades. b) Safenectoma y ligaduras. Vendaje comprensivo, pentoxifilina, cuidado de la piel elevacin de las piernas 55 c) vendaje compresivo, tratamiento de las enfermedades coexistentes, tratamiento de las lesiones, dar educacin a la paciente. d) lavado diario con solucin fisiolgica, uso de antineurticos, vendaje compresivo, safenectoma y cuidados higienicos de las extremidades.