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Resumen La funcin ejecutiva se refiere a la funcin directiva, gerencial y rectora del cerebro. Es el cerebro del cerebro.

En realidad la funcin rectora o gerencial del cerebro, es ms bien un conjunto de funciones directivas que incluyen aspectos muy variados de la programacin y ejecucin de las actividades cerebrales. Las lesiones de los lbulos frontales, en especial de las regiones prefrontales se asocian con alteraciones en las funciones ejecutivas. Hay tres grandes sndromes dis-ejecutivos relacionados con alteraciones en diferentes regiones de los lbulos frontales: sndrome prefrontal dorsolateral, sndrome orbitofrontal y sndrome mediobasal o cingular. Las lesiones de la regin prefrontal dorsolateral producen un sndrome seudodepresivo, alteracin de la flexibilidad expresada como conductas de perseveracin, conductas de utilizacin y trastornos de la memoria de trabajo y de la memoria de contexto. El sndrome prefrontal orbital se asocia a lesiones o disfunciones de la regin orbital de los lbulos frontales. Se manifiesta como un comportamiento desinhibido, pueril, egocntrico y a veces manaco parecindose a un sndrome seudopsicoptico. El sndrome medio basal o cingular produce alteraciones de la memoria emocional, en las tareas de supervisin atencional y en la toma de decisiones. Mientras la corteza lateral prefrontal es esencial para sostener representaciones transitorias an cuando el estmulo relacionado no est presente, la regin prefrontal ventromedial conecta la informacin con la experiencia pasada, especialmente con asociaciones afectivas. Dada la importancia del tamao de los lbulos frontales y de las funciones ejecutivas, muchos sndromes clnicos se
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Funciones Ejecutivas: Aspectos Clnicos

Francisco Lopera Restrepo Coordinador del Grupo de Neurociencias de Antioquia, Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia.
Correspondencia: Francisco Lopera Restrepo. Calle 62 # 52-59, Torre 1, Piso 4, Laboratorio 411. Sede de Investigaciones Universitarias (SIU). Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia. Telfono 219-64-44. Correo electrnico: flopera@une.net.co

Agradecimiento Al CODI, Universidad de Antioquia por la financiacin del programa SOSTENIBILIDAD 2007-2008 al grupo de Neurociencias de Antioquia.

Revista Neuropsicologa, Neuropsiquiatra y Neurociencias, Abril 2008, Vol.8, N .1, pp. 59-76

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Lopera acompaan de un ncleo fundamental de alteraciones de las funciones ejecutivas como sucede en la esquizofrenia, el S de Guilles de la Tourette, el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, la demencia frontotemporal y otros trastornos. Palabras clave: Funcin ejecutiva, cerebro ejecutivo, atencin, planeacin, programacin, control cerebral. Disfuncin ejecutiva, cerebro del cerebro, cerebro anterior. Lbulos frontales. representations even though the related stimulus is not present, the ventromedial prefrontal region connects the information with passed experience, especially with affective associations. Given to the importance of the frontal lobes and of the executive functions, many clinical syndromes are accompanied by a fundamental nucleus of alterations of the executive functions as it happens in the schizophrenia, the S of Guilles of the Tourette, the attention deficit with hyperactivity disorder, the frontotemporal dementia and other disorders. Key words: Executive function, executive brain, attention, planning, programming, cerebral control. Executive dysfunction, brain to the brain, anterior brain. Frontal lobes.

Summary The executive function talks about to the directive, and governing function of the brain. It is the brain of the brain. In fact the governing function of the brain is rather a set of directive functions that include aspects varied of the programming and execution of the cerebral activities. The injuries of the frontal lobes, in special of the prefrontal regions are associated with alterations in the executive functions. There are three syndromes dis-executives related to alterations in different regions from the frontal lobes: dorsolateral prefrontal syndrome, orbitofrontal syndrome and mediobasal or cingular syndrome. The injuries of the dorsolateral prefrontal region produce a pseudodepressive syndrome, alteration of the flexibility expressed like perseveracin conducts, conducts of use and alteration of the working memory and the memory of context. The orbital prefrontal syndrome is associated to injuries of the orbital region of the frontal lobes. It is pronounced like behavior disinhibited, and looking like a seudopsicopathic syndrome. The syndrome basal or Cingular produces alterations of the emotional memory, in the tasks of atencional supervision and the decision making. While the prefrontal lateral cortex is essential to maintain transitory

1. Introduccin Antes de considerar los aspectos clnicos de las funciones ejecutivas y de sus alteraciones o disfunciones debemos reconocer claramente el concepto de funcin ejecutiva. Como su nombre lo indica la funcin ejecutiva se refiere a la funcin directiva, gerencial y rectora del cerebro. Es el cerebro del cerebro. Utilizando las analogas de una organizacin empresarial, educativa o de una orquesta, la funcin ejecutiva es la que corresponde al gerente de la empresa al rector de la Universidad o al director de la orquesta. Cada uno de estos directores de la empresa, institucin educativa u orquesta sabe todos los detalles sobre su organizacin. El rector sabe quines son sus decanos y qu departamentos y secciones coordinan; el empresario conoce todas las secciones de

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Aspectos Clnicos de las Funciones Ejecutivas su empresa; y el director de orquesta conoce todos los instrumentos y los msicos que tocan cada uno de ellos. La funcin ejecutiva entonces se refiere a la capacidad de dirigir, orientar, guiar, coordinar, ordenar la accin conjunta de los elementos de la empresa o de la orquesta para lograr un fin o una meta. Debe verificar, criticar y corregir, en caso de desviacin de la meta o de los objetivos. Si falla el director de orquesta, falla toda la orquesta. Si falla el gerente, la empresa puede entrar en bancarrota y, si falla el rector la institucin educativa puede entrar en anarqua y caos. En cierto sentido la funcin ejecutiva tambin se puede considerar como la instancia gubernamental del cerebro. Es la instancia de la norma; de la ley. Es la instancia que traza lnea sobre lo que se debe hacer o ejecutar y es tambin la instancia que censura, que corrige y sanciona o castiga. Es la ley social, moral y tica que gua nuestra vida; es la instancia planificadora y organizadora de nuestras acciones. Visto de sta manera, la funcin ejecutiva es la funcin mental o cognitiva por excelencia. De nada serviria tener una excelente habilidad lingstica, de memoria, de capacidad visuoperceptual y habilidades motoras si no hubiera un gerente que coordine y oriente todas estas habilidades. No basta con tener una inteligencia normal y buenas habilidades cognitivas en percepcin, memoria y lenguaje. Adems, es necesario tener una adecuada funcin ejecutiva que controle y coordine la accin conjunta de todas estas habilidades. El sentido comn sabe identificar personas talentosas en la sociedad con altos niveles de inteligencia que se desperdician y fracasan en todos sus proyectos. Aunque la vida los ha dotado de todas las posibilidades para tener xito, fracasan por incapacidad de administrar adecuadamente sus habilidades y su talento. En este sentido es preferible que la vida nos dote de una buena capacidad para manejar un talento pobre que un gran talento con poca capacidad de manejarlo. De ah la importancia de la funcin ejecutiva, la ms importante de las funciones mentales superiores emergentes en la evolucin. Parece que existe fuerte similitud entre la evolucin del cerebro, de la sociedad y de los sistemas computacionales hechos por el hombre. Cada uno de ellos est caracterizado por una transicin desde el principio modular de organizacin, propio de estructuras ms arcaicas y primarias, al principio gradiental y distribuido, propio de estructuras ms interconectadas y complejas. En esa etapa altamente evolucionada del proceso emerge un SISTEMA DE CONTROL EJECUTIVO para poner riendas en la perspectiva de anarqua y caos que paradjicamente aumenta con el aumento de complejidad de cualquier sistema (Goldberg, 2004). 2. Componentes ejecutivas de las funciones

En realidad ms que de una funcin ejecutiva deberamos hablar de funciones ejecutivas, o del cerebro ejecutivo, porque la funcin rectora o gerencial del cerebro es ms bien un conjunto de funciones directivas que incluyen aspectos muy variados de la programacin y ejecucin de las actividades cerebrales entre las cuales podramos mencionar las siguientes: 1. Iniciativa, Volicin, Creatividad: tener creatividad e iniciativa para planificar y programar acciones es uno de los componentes fundamentales de la funcin ejecutiva. Se refiere a la capacidad de ser creativo para

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Lopera inventar opciones y alternativas ante situaciones nuevas y necesidades adaptativas y a la capacidad de activar el deseo y la voluntad para la accin. 2. Capacidad de Planificacin y organizacin: no basta con tener voluntad, iniciativa y creatividad, es necesario planificar y organizar planes de accin para llevar a cabo las iniciativas que conduzcan al cumplimento de metas. Dentro de este aspecto est contemplada la capacidad de formular hiptesis, realizar clculos y estimaciones cognitivas y generar estrategias adecuadas para resolucin de problemas y conflictos. 3. Fluidez y flexibilidad para la ejecucin efectiva de los planes de accin: se debe contar con una fluidez en los procesos de ejecucin del plan pero sobre todo en los procesos de anlisis y verificacin de la ejecucin de los planes de accin. Esta fluidez incluye flexibilidad para retroceder, corregir, cambiar el rumbo de los planes de acuerdo a verificaciones de los resultados parciales que se obtengan. 4. Procesos de Atencin selectiva concentracin y Memoria operativa: las funciones ejecutivas requieren el concurso de procesos atencionales, de la atencin selectiva para acciones especficas y de una adecuada memoria operativa o memoria de trabajo para mantener activos los diferentes pasos y ejecutar con xito los planes de accin. 5. Procesos de Monitoreo y Control Inhibitorio: se requiere adems capacidad de monitorear todos los pasos, inhibir impulsos que puedan poner en riesgo el xito de un plan y
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activar otros que dinamicen el proceso y monitorear todos los pasos para garantizar el feliz cumplimiento de los objetivos y las metas. En el contexto de las actividades de la vida del individuo, cualquiera de estos aspectos de la funcin ejecutiva puede estar alterado o volverse disfuncional con un impacto clnico en su vida cotidiana. Como puede observarse la mayora de stos aspectos claves de las funciones ejecutivas se pueden identificar como funciones que han sido tradicionalmente relacionadas con los lbulos frontales y especialmente con las regiones prefrontales de stos lbulos. Por esto mismo los aspectos clnicos y alteraciones de las funciones ejecutivas son inconfundibles con los aspectos clnicos del sndrome frontal y especialmente con el sndrome prefrontal. Hay tres regiones prefrontales estrechamente ligadas a las funciones ejecutivas y que se pueden identificar como las reas de Brodman (AB): Dorsolateral (AB 8, 9, 10), Orbitofrontal (AB 10, 11, 13) y Medial-Cingular (AB 24). Este conjunto de reas conforman el llamado cerebro ejecutivo. 3. El cerebro del cerebro: El lbulo EJECUTIVO o el CEREBRO EJECUTIVO La civilizacin humana y la consciencia son inseparables del surgimiento de los lbulos frontales, o del cerebro ejecutivo. La mayor evolucin de la corteza cerebral ha sido la emergencia del lenguaje y de las funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas dependen de la parte anterior de los lbulos frontales especficamente de la corteza prefrontal que representa el 29% del total de la corteza en los humanos, el 17% en el chimpanc, el 8.5% en el macaco y representa el 3.5% del total de la corteza

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Aspectos Clnicos de las Funciones Ejecutivas cerebral del perro. Es la parte del cerebro ms bien conectada. Est conectada a la corteza de asociacin posterior, la mayor estacin de integracin perceptual y tambin con la corteza promotora, ganglios basales, y cerebelo, todos relacionados con el control motor y del movimiento. Est conectada con los ncleos dorsomedianos del tlamo la mayor estacin de integracin dentro del tlamo, con el hipocampo y estructuras relacionadas claves en la memoria, con el cngulo anterior que regula emocin, con la amgdala que regula las ms bsicas relaciones entre el individuo y los miembros de la especie y con hipotlamo que controla las funciones vitales homeostticas. Se conecta con el tallo y con los ncleos responsables de la activacin y del despertar (Goldberg, 2004). La intensa conectividad de los lbulos Prefrontales los hace importantes para la coordinacin e integracin de todas las reas cerebrales. Esta extrema conectividad hace de los lbulos frontales una estructura de mucho riesgo ante las enfermedades pero segn Hughlings Jackson esta propiedad de la corteza prefrontal puede ser el prerrequisito crtico para la conciencia. La evolucin de la conciencia, la mxima expresin del desarrollo del cerebro, es paralela a la evolucin de la corteza prefrontal o cerebro ejecutivo que funciona como una red de tres grandes sistemas funcionales ejecutivos: dorsolateral, orbital y medial, cuyas lesiones o disfunciones originan sndromes diferentes de alteraciones del cerebro ejecutivo. 4. Sndrome prefrontal dorsolateral Las lesiones de la regin prefrontal dorsolateral producen un cuadro clnico que se conoce como sndrome prefrontal dorsolateral y que se manifiesta con cambios depresivos, humor triste, indiferencia afectiva, hipoespontaneidad verbal, acinesia, apata e inercia motriz, falta de iniciativa para la accin, desinters por el mundo exterior, por el pasado y el futuro. El sndrome dorsolateral se ha conocido como sndrome seudodepresivo porque produce un comportamiento que simula el de un paciente severamente deprimido. Pero la diferencia radica en que el paciente deprimido tiene un afecto triste mientras que el paciente con sndrome dorsolateral tiene un afecto plano, neutro y muestra una sensacin de indiferencia general. La caracterstica ms notable del comportamiento del lesionado prefrontal dorsolateral es una incapacidad para iniciar y terminar cualquier comportamiento. Inercia de iniciacin y de terminacin. Si se le pide que dibuje crculos le cuesta empezar pero cuando empieza le cuesta terminar. Al paciente Vladimir haba que guiarle la mano para iniciar a dibujar y luego detenrsela para que terminara (Goldberg, 2004). La naturaleza dominante de la inercia de iniciacin y terminacin es tpica en el sndrome prefrontal dorsolateral. A continuacin describiremos otras manifestaciones tpicas del sndrome prefrontal dorsolateral. 4.1. Alteracin de la flexibilidad cognitiva y conductual: perseveracin Una de las principales manifestaciones del sndrome prefrontal dorsolateral es la perseveracin, la cual es una forma de prdida de la flexibilidad. La flexibilidad cognitiva y conductual es una habilidad de las funciones ejecutivas dependiente de los lbulos frontales. La alteracin de la flexibilidad se puede expresar como conductas de PERSEVERACIN. En este caso, el paso de una tarea a otra es imposible y fragmentos de la tarea previa se

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Lopera unen a la nueva. La perseveracin es la repeticin anormal de un comportamiento especfico, debido a rigidez y falta de flexibilidad en los programas de accin. Afecta los actos motores o los verbales; si se le pide al paciente con lesin frontal dibujar un crculo, tiende a realizar dicha actividad de manera repetitiva y no puede controlar la tendencia a la perseveracin. El mecanismo de accin motora est intacto pero lo que falla es el mecanismo de autocontrol del movimiento, ya que el paciente no puede parar la actividad. Ha perdido la funcin ejecutiva que permite programar la accin de parada de la accin. Otra modalidad de perseveracin que se observa en pacientes con lesiones prefrontales masivas consiste en repetir la misma accin, como respuesta a solicitudes diferentes. Por ejemplo, cuando se le pide dibujar una cruz, el paciente puede hacerla, pero al solicitarle inmediatamente despus hacer un cuadrado, el paciente dibuja de nuevo la cruz y as sucesivamente, ante nuevas rdenes sigue produciendo la misma respuesta. Esto es lo que se denomina comportamiento motor estereotipado que no es otra cosa que una conducta motora que no obedece a un plan programado de accin motora dirigido a un fin, como se esperara bajo el control de funciones ejecutivas normales. Cada tipo de perseveracin est provocada por la ruptura del control ejecutivo ejercido por los lbulos frontales sobre una parte distinta de la corteza. Cuando se le pide al paciente con lesin frontal que dibuje un crculo y persevera realizando mltiples crculos esta accin refleja el fracaso de la funcin ejecutiva para guiar a la corteza motora. Cuando se le pide que dibuje una cruz, un crculo y un cuadrado y persevera dibujando la cruz y luego el crculo con una cruz en el interior y luego un cuadrado con una cruz en su interior, este tipo de perseveracin refleja el fracaso de la funcin ejecutiva para guiar la corteza premotora (Goldberg, 2004). 4.2 Alteraciones del comportamiento dependiente del campo La capacidad para responder a estmulos externos es el primer atributo de un cerebro primitivo. La evolucin del cerebro se caracteriza por la transicin lenta y laboriosa desde un cerebro que simplemente reacciona hasta un cerebro capaz de sostener una accin deliberada y sostenida. La capacidad de seguir un curso dirigido por un plan interno, surge bastante tarde en la evolucin y es paralela al desarrollo de los lbulos frontales. El dao de los lbulos frontales retrocede el comportamiento del cerebro a estas formas primitivas reactivas dependiente de campo. La conducta de utilizacin es una conducta tpica dependiente de campo que consiste en que el paciente usa lo que encuentra en su medio como reaccin primaria al estmulo. Si encuentra una peinilla se peina, si encuentra un vaso con agua bebe, si encuentra un lpiz escribe, si encuentra una prenda se la pone. Lhermitte (1983) llam a esta conducta comportamiento de utilizacin. En los casos ms extremos el comportamiento dependiente de campo toma la forma de imitacin directa, llamada ecolalia (imitacin del habla) o ecopraxia (imitacin de la accin). Hay una prdida del control inhibitorio sobre la conducta dependiente de campo. Lhermitte (1983) considera la conducta de utilizacin y de imitacin como sntomas de desconexin frontoparietal. Segn l, al liberarse los lbulos parietales de las influencias inhibitorias de los lbulos frontales, el paciente queda a merced de los estmulos del medio ambiente, sobre los

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Aspectos Clnicos de las Funciones Ejecutivas cuales pierde su autonoma, su autocontrol ejecutivo. Sin embargo, Botez et al. (1987) sugieren que ste es un comportamiento regresivo que se presenta tanto en lesiones frontales como en lesiones cerebrales difusas y que no tiene valor localizador, tan preciso como pensaba Lhermitte. 4.3 Alteraciones de la memoria de trabajo Los pacientes con lesiones prefrontales se comportan aparentemente como sujetos normales. No tienen alteraciones neurolgicas gruesas. No presentan una alteracin en la percepcin, en el lenguaje ni en la inteligencia y tampoco muestran trastornos de la memoria a largo plazo pero pueden tener dificultades en memoria operativa o memoria de trabajo. Es necesario distinguir entre la memoria almacenada a largo plazo y su activacin para ser utilizada en alguna tarea actual (memoria activa, memoria operativa o memoria de trabajo). Nuestra habilidad para retener informacin en memoria a corto plazo es muy limitada. Slo podemos manejar pocas piezas de informacin al mismo tiempo. Los pacientes con lesiones cerebrales nos han ilustrado sobre la disociacin de los sistemas neurales de la memoria en dos grandes sistemas: el sistema de la memoria a corto plazo y el de la memoria a largo plazo. Muchos pacientes con severas dificultades para almacenar nuevas memorias en el sistema de memoria a largo plazo muestran pequeas dificultades en los test de memoria a corto plazo. La funcin crtica de la memoria a corto plazo es convertir la nueva informacin adquirida en huellas de memoria a largo plazo. Sin embargo, la funcin esencial de la memoria de trabajo no se considera simplemente como una forma de registrar y almacenar informacin para futuros propsitos sino ms bien como un proceso de activacin de memorias ya registradas que se actualizan con los contenidos presentes de la cognicin. No respondemos como autmatas a una situacin perceptiva, utilizamos nuestra memoria pasada para analizar, reaccionar o tomar decisiones sobre situaciones presentes. La corteza prefrontal lateral es la regin cerebral ms involucrada en la memoria de trabajo. Los monos con lesiones de esta regin cerebral pueden construir memorias asociativas visuales pero tienen baja eficiencia en tareas de memoria de trabajo (Goldman-Rakic, 1992). El test de permanencia del objeto de Piaget es una tarea de memoria de trabajo. Un nio observa al experimentador que oculta una recompensa en uno de dos lugares. Despus de unos pocos segundos se le pide al nio que lo encuentre. Los nios menores de un ao son incapaces de cumplir esta tarea porque an no han madurado sus lbulos frontales. El nio en estas condiciones acta como si se guiara por este principio: lo que no est a la vista no est en la mente. Pero a medida que el nio y sus lbulos frontales maduran cambia el principio y aprende a representar el objeto en su mente y ya no depende de su presencia visual para reconocer su existencia y deducir su localizacin. Esta capacidad de saber de la existencia del objeto y retener su localizacin en su ausencia visual es dependiente de la memoria de trabajo (Gazzaniga, Ivry, & Mangun, 1998). Los pacientes con lesiones frontales tienden a perseverar. Seleccionan la misma posicin en varios ensayos porque no retienen donde qued el objeto. La perseveracin, adems de ser un sntoma de rigidez cognitiva, puede ser tambin el resultado de una alteracin de la memoria de trabajo.

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Lopera La mayora de las veces recordamos porque necesitamos la informacin recordada para algo. No se recuerda por recordar. Se recuerda para hacer uso del recuerdo. Esto implica una tarea de seleccin del conjunto de representaciones mnsicas disponibles en nuestro sistema de memoria a largo plazo. Es una tarea de seleccin activa aplicada sobre el universo de nuestro conocimiento almacenado. Esa tarea de seleccin generalmente se hace de manera automtica y sin esfuerzo por uno de los componentes de las funciones ejecutivas en los lbulos frontales: la memoria de trabajo. Puesto que la seleccin de la informacin requerida para resolver un problema se hace en los lbulos frontales, stos deben saber en qu parte de la corteza est almacenada dicha informacin. Esto sugiere que todas las reas de la corteza estn representadas de algn modo en los lbulos frontales. Tal representacin probablemente es grosera ms que especfica y permite a los lbulos frontales saber qu tipo de informacin est almacenada en cada sitio pero no la informacin especfica. Un aspecto muy importante de la memoria activa es su constante y rpido cambio de contenido. Las representaciones actualizadas en la memoria de trabajo deben salir tan pronto hayan prestado su servicio a la tarea cognitiva actual para dar lugar a la activacin de otras representaciones que deben participar en nuevos procesos. Este tipo de memoria de trabajo est alterada muy tempranamente en la demencia. La indecisin, la duda y la delegacin creciente en los dems para tomar decisiones son tan comunes como el deterioro de memoria o las dificultades para encontrar palabras en las etapas tempranas del deterioro cognitivo en los ancianos y son sntomas de alteracin de la memoria de trabajo. Los atributos de intencionalidad y volicin se ponen realmente en juego en situaciones que requieren eleccin entre opciones mltiples o ambiguas y esa capacidad de elegir, de seleccionar, de decidir, de tomar decisiones en situaciones ambiguas es la que se comienza a deteriorar tempranamente en las demencias muy especialmente en la Demencia Frontotemporal (DFT) (Goldberg, 2004). Se requieren dos condiciones para el buen funcionamiento de un sistema de memoria de trabajo: 1) debe haber un mecanismo de acceso a informacin almacenada, y 2) debe haber una manera de mantener la informacin activa. La corteza prefrontal puede hacer las dos operaciones. La corteza prefrontal puede ser el depsito temporal de representaciones procedentes de otras reas cerebrales. La informacin no estara almacenada permanentemente en la corteza prefrontal pero es mantenida all mientras sea relevante para realizar una tarea. La memoria de trabajo es como un sistema de memoria RAM donde se actualiza la memoria del disco duro (a largo plazo) para participar en actividades o programas que se estn ejecutando actualmente. Tambin se puede pensar como un motor de bsqueda que sabe seleccionar en toda la WEB del cerebro la informacin que se necesita para una tarea determinada. El motor de bsqueda estara en la corteza prefrontal, mientras que la informacin semntica en la WEB estara almacenada en las reas posteriores de la corteza. Existen ricas conexiones entre la corteza prefrontal y la corteza de asociacin sensorial en las regiones parietales y temporales. Cuando se percibe un estmulo se crea una activacin entre la regin prefrontal y la corteza posterior formando una activacin reverberante del circuito por el tiempo que dure la accin.

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Aspectos Clnicos de las Funciones Ejecutivas En 1992 se propuso un modelo de memoria de trabajo con dos subsistemas que compiten por el acceso a una central ejecutiva. Un sistema: el visoespacial activa representaciones de objetos y de su localizacin espacial. El otro sistema: el lingstico, se refiere a una lupa fonolgica que mantiene representaciones lingsticas va articulatoria (habla o repeticin subvocal) (Baddeley, 1992, 1998). Algunos han pensado que estos dos sistemas representan tambin las funciones de memoria de trabajo del hemisferio derecho (subsistema visoespacial) y el hemisferio izquierdo (subsistema verbal). Esto se apoya en imgenes funcionales que muestran ms activacin de la regin prefrontal derecha cuando la tarea de memoria de trabajo es visoespacial y mayor activacin prefrontal izquierda cuando la tarea es verbal. Por ejemplo, cuando la tarea es generar un verbo asociado a un nombre se activa ms la regin del rea de Broca (Paulesu, Frith, & Frackowiak, 1993). Las lesiones prefrontales, especialmente las de la regin dorsolateral tanto al lado izquierdo como al lado derecho afectan el funcionamiento normal de la memoria de trabajo lo cual altera la integridad de los procesos cognitivos. 4.4 Alteraciones de la memoria de contexto Los pacientes con lesiones frontales tienen dificultad para recordar la fuente de la informacin aprendida y en las personas sanas hay evidencias de ligamiento de la memoria de contexto con los lbulos frontales (Janowsky, Shimamura, & Squire, 1989). Nuestro conocimiento no slo est limitado al contenido sino tambin al contexto en el cual tuvo lugar el aprendizaje. En esencia recordar un episodio aprendido es recordar detalles acerca de lugar y tiempo y del episodio en s mismo. La fuente de la memoria se refiere al origen de la informacin o al contexto en el cual la informacin fue aprendida y depende de los lbulos frontales. No solamente codificamos el contenido de un estmulo sino que tambin codificamos cundo y dnde sucedi. En muchas tares de reconocimiento no es necesario recordar estos marcadores de tiempo y espacio. No siempre necesitamos recordar donde aprendimos algo. Con recordar el evento en s mismo es suficiente. Cuando estamos haciendo una torta no necesitamos recordar donde aprendimos la receta pero si olvidamos un paso de la receta resulta til saber dnde encontrar dicha informacin. De acuerdo a la disociacin entre memoria del contenido y memoria del contexto se puede deducir que la memoria de la fuente (del contexto) requiere excesivos recursos atencionales con respecto a la memoria de contenido. La memoria de contenido es ms relevante y menos sensible a los problemas atencionales. La corteza prefrontal no solamente provee una memoria RAM de MEMORIA DE TRABAJO, sino que usa mecanismos inhibitorios para minimizar informacin que no es relevante para la situacin actual. El grado de activacin de una representacin es inversamente proporcional a cunto tiempo hace que el estmulo fue presentado. La prdida de inhibicin en lesionados frontales hace que permanezcan entretenidas las representaciones y el juicio de recencia se hace difcil, por eso las lesiones frontales estn asociadas adems de alteraciones de la memoria de trabajo y de contexto con alteraciones en juicios de memoria reciente (Jasper, 1995).

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Lopera 5. Sndrome prefrontal orbital El sndrome prefrontal orbital se asocia a lesiones o disfunciones de la regin orbital de los lbulos frontales. Se manifiesta como comportamiento desinhibido, pueril, egocntrico y a veces megalomanaco o manaco. Los pacientes siempre se ven optimistas y eufricos. Generalmente muestran un comportamiento hiperactivo pero improductivo. Hacen de todo y nada. A veces presentan hipersexualidad, bulimia y trastornos vegetativos. Tambin pueden tener trastornos del olfato (anosmia) o trastornos de la visin (hemianopsia) por lesiones de la va olfativa o visual en su paso por la superficie orbital. El sndrome orbitofrontal es en muchos aspectos lo contrario del sndrome dorsolateral. Los pacientes estn emocionalmente desinhibidos. Su tono emocional oscila constantemente entre la euforia y la irritabilidad con una franca deficiencia en el control de impulsos. Hacen lo que les apetece cuando les da la gana sin ninguna preocupacin por las normas sociales. No tienen previsin por las consecuencias de sus actos, pueden incurrir en robos, comportamiento sexualmente agresivo, conduccin imprudente y otras conductas antisociales. Son egostas, fanfarrones, pueriles, obscenos, y sexualmente explcitos. El sndrome orbitofrontal se llamaba sndrome pseudo-psicoptico, porque algunos pacientes con sndrome orbitofrontal pueden incurrir en comportamientos antisociales. Son individuos con una franca carencia de inhibiciones. No controlan sus impulsos. No tienen control volitivo sobre sus actos aunque tengan consciencia de la inconveniencia social de los mismos. Por ejemplo, un paciente con sndrome de Guilles de la Tourette (GT), trastorno del desarrollo que se caracteriza por tics motores mltiples, tics verbales y conductas obsesivo-compulsivas no puede inhibir su tendencia a producir expresiones verbales obscenas o a satisfacer el impulso de tocar al otro en sus partes ntimas pese a que sabe de la restriccin social de este tipo de conductas. La temprana interaccin madre-nio es importante para el desarrollo normal de la corteza orbitofrontal durante los primeros meses de vida y las experiencias estresantes en el inicio de la vida pueden daar de forma permanente la corteza orbitofrontal predisponiendo a trastornos psiquitricos (Schore, 1997). El dao o mal desarrollo de la corteza orbitofrontal produce una especie de AGNOSIA MORAL. Se ha reportado estudios de dos adultos jvenes que sufrieron daos en los lbulos frontales en una etapa muy temprana de la vida. Ambos se embarcaron en comportamientos antisociales: mentiras, pequeos robos, ausentismo escolar, ni siquiera reconocan que sus acciones eran errneas (Anderson, Bechara, Damasio, Tranel, & Damasio, 1999). Un paciente con el sndrome ORBITOFRONTAL puede distinguir lo correcto de lo errneo y pese a todo ser incapaz de utilizar este conocimiento para regular su comportamiento. Un paciente con lesin prefrontal isqumica en el territorio de la arteria cerebral anterior (ACA) secundaria al consumo crnico de cocana no poda controlar su impulso de consumir droga. Cada 15 das al recibir su salario en una sola noche lo consuma todo en cocana. Al percatarse de lo inconveniente de su conducta solicit y firm ante tesorera que no se le entregara su cheque quincenal y deleg en su esposa la tarea de reclamarlo. A pesar de ello en cada quincena fiaba y consuma el valor de

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Aspectos Clnicos de las Funciones Ejecutivas su quincena en cocana. Tena una incapacidad total para inhibir su impulso pese a su capacidad de evaluar y reconocer cognitivamente la inconveniencia de su conducta. Era consciente de su conducta irresponsable pero no poda abandonarla. El alcance de nuestras responsabilidades est definido por el alcance de nuestro control volitivo que implica ms que el conocimiento consciente. Implica la capacidad de anticipar las consecuencias de una accin propia, la capacidad de decidir si debera o no llevarse a cabo la accin, y la capacidad de elegir entre accin e inaccin. Un paciente con sndrome de GT es consciente de lo que le est sucediendo pero no puede evitarlo. La capacidad de control volitivo depende de la integridad de los lbulos frontales. La capacidad de contencin depende principalmente de la corteza ORBITOFRONTAL. 6. Sndrome mediobasal y cingular El cngulo anterior, situado en la profundidad de los lbulos frontales y con una arquitectura primitiva de tres capas corticales, hace parte del sistema lmbico ayudando a modular las respuestas autonmicas y emocionales pero tiene tambin un papel muy importante en tareas de supervisin atencional. Por eso algunos lo reconocen como un SISTEMA DE SUPERVISION ATENCIONAL. Ha creado mucho inters el hecho de que el cngulo anterior se activa frecuentemente en muchos tipos de estudios de neuroimgenes funcionales con tomografa por emisin de positrones (PET). Por ejemplo, la actividad metablica en la parte anterior del cngulo se incrementa cuando se generan asociaciones semnticas a palabras, mientras que una lesin del cngulo anterior no produce trastornos del lenguaje. Por eso se piensa que es una estructura que opera como sistema de atencin ejecutiva. Este sistema sirve para asegurarse que el procesamiento en otras regiones del cerebro es el ms eficiente para la tarea actual. Sus interacciones con la corteza prefrontal permiten seleccionar el proceso de memoria de trabajo adecuado para la accin. Sus interacciones con la corteza posterior sirven para amplificar la actividad de un mdulo perceptual sobre otros (Raichle, 1994). La naturaleza especial de la supervisin atencional del cngulo radica en que el cngulo responde principalmente a tareas nuevas, a la novedad. La actividad inicial del cngulo en una tarea cognitiva estudiada mediante neuroimgenes funcionales, refleja la localizacin de los recursos atencionales de estmulos nuevos. Por ejemplo, en una tarea de repetir una palabra se activa el cngulo anterior y en una de generar un verbo asociado a una palabra dada se activa el cngulo y el lbulo temporal. La PET identifica tres focos de actividad durante la tarea de generacin de palabras (cngulo, corteza prefrontal y corteza temporal). La actividad del cngulo marca el inicio de la nueva tarea. Esta capacidad de discriminar entre novedad y familiaridad est alterada en pacientes con lesiones frontales y es un marcador de disfuncin ejecutiva y del sistema de supervisin atencional. La novedad y la familiaridad son dos caractersticas que definen la vida mental de una criatura capaz de aprendizaje. En un estado temprano del proceso de aprendizaje el organismo est frente a la novedad y en el ltimo estado del proceso de aprendizaje est frente a un estado de rutinizacin o familiaridad. La transicin de novedad a familiaridad o rutinizacin es el

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Lopera ciclo universal de nuestros aprendizajes. El hemisferio derecho (HD) se ha relacionado con la novedad cognitiva, mientras que el hemisferio izquierdo (HI) se ha relacionado con las rutinas cognitivas (Goldberg, 2004). La novedad y la rutina son relativas. Lo que es nuevo para un individuo es familiar para otro. Por lo tanto, el papel de los dos hemisferios en la cognicin es dinmico, relativo e individualizado. La distincin entre NOVEDAD Y FAMILIARIDAD puede ser aplicada a cualquier organismo capaz de aprendizaje y las diferencias hemisfricas basadas en esta distincin pueden realmente existir en especies no-humanas. En el aprendizaje de una tarea nueva el HD predomina en su actividad pero cuando ya se tiene experiencia en la tarea el control predominante lo toma el HI. El control dominante se traspasa de un hemisferio al otro. El HD es particularmente activo cuando la tarea es nueva pero su activacin decrece cuando la tarea es familiar (Martin, Wiggs, & Weisberg, 1997). Esto significa que la asociacin del HD con la Novedad y del HI con la familiaridad no depende de la informacin sino que es Universal. As que los cambios de activacin reflejan aspectos generales del aprendizaje ms que aprendizajes de tems especficos. Cada hemisferio cerebral est comprometido en todos los procesos cognitivos, pero su relativo grado de compromiso vara de acuerdo a los principios de NOVEDAD O FAMILIARIDAD. La emergencia de estos principios en la evolucin le confiere al cerebro un gran poder computacional. Usando PET para estudio de una tarea frontal se examinaron los cambios de los patrones de activacin en el curso del aprendizaje. La activacin de los lbulos frontales fue evidente al principio y al final del entrenamiento pero hubo mayor activacin al inicio que al final del experimento. Pero lo ms interesante fue el cambio de activacin. Al principio la mayor activacin fue en el HD y al final en el HI de las estructuras prefrontales. Ambos lbulos frontales normalmente se activan con la Novedad, pero lo hace ms intensamente el derecho que es anatmicamente mayor que el izquierdo. Con el aprendizaje el lugar de control cognitivo se desplaza del HD al HI y desde las partes frontales hacia las partes posteriores de la corteza (Goldberg, 2004). 6.1 Alteraciones del procesamiento emocional y toma de decisiones La corteza cingulada anterior tiene un papel inhibitorio sobre la expresin de la angustia. Inhibe a la amgdala que expresa emociones negativas. El cngulo ejerce un control sobre la amgdala moderando la expresin de angustia (Posner & Rothbart, 1998). Una sociedad de individuos en los que la amgdala activa no estuviera controlada por la corteza cingulada anterior estara pelendose constantemente. La corteza cingulada anterior hace posible el discurso civilizado y la resolucin de conflictos (Goldberg, 2004). Damasio (1996) demostr que las lesiones frontales alteran el procesamiento emocional midiendo la respuesta galvnica de la piel (un registro electrofisiolgico que mide conductancia elctrica de la piel, la cual se modifica por cambios autonmicos como sudoracin etc., y es la base del detector de mentiras). La respuesta galvnica de la piel desaparece en estos pacientes ante la presentacin de estmulos afectivos. Cuando se usan imgenes neutrales vs. imgenes emocionales (desastre, accidente, desnudez, etc.), en los sujetos controles se observa un incremento de la respuesta galvnica de la piel con las imgenes emocionales con respecto a las

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Aspectos Clnicos de las Funciones Ejecutivas neutrales. Los pacientes con lesiones prefrontales ventromediales fallan en mostrar respuesta emocional autonmica. Los sujetos control muestran una reactividad a los estmulos emocionales que no se ve en los lesionados frontales (Tranel & Damasio, 1994). El procesamiento emocional en la amgdala se proyecta a la corteza prefrontal ventromedial y al cngulo anterior. Cuando el cazador se topa con una serpiente la informacin visual activa las memorias afectivas a travs de proyecciones a la amgdala. Estas memorias no slo producen cambios autonmicos como incremento en la rata de frecuencia cardiaca y presin arterial sino que el sujeto usa la informacin emocional para decidir el paso siguiente: correr o detenerse a observar. La amgdala realiza una evaluacin pre-cognitiva, afectiva de la situacin en trminos de valor para la supervivencia (LeDoux, 2000). Damasio (1986) desecha la creencia de que el razonamiento y la emocin son procesos cognitivos separados. El piensa que el razonamiento es guiado por la evaluacin emocional de las consecuencias de una accin y argumenta que las memorias afectivas son necesarias para tomar decisiones. La ntima conexin entre la regin prefrontal ventromedial y el sistema lmbico se usa como va que media la toma de decisiones. Las representaciones mentales no son abstractas, estn ligadas a experiencias afectivas. Cuando la regin ventromedial prefrontal est daada el paciente puede estar consciente de la prdida de un ser querido pero est desprovisto del dolor emocional que acompaa la prdida y esto puede modificar su conducta y su forma de tomar decisiones. As como la corteza lateral prefrontal es esencial para sostener representaciones transitorias an cuando el estmulo relacionado no est presente, la regin prefrontal ventromedial conecta la informacin con la experiencia pasada, especialmente con asociaciones afectivas. Cuando la corteza prefrontal est daada la conducta est fuertemente ligada al estmulo presente y las reacciones desligadas de las experiencias pasadas. 7. Sndromes disejecutivos especficos Una gran cantidad de trastornos neurolgicos y psiquitricos variados se asocian a trastornos de las funciones ejecutivas. Mencionaremos los ms representativos afectando al cerebro ejecutivo. 7.1 Esquizofrenia Es un trastorno que afecta al 1% de la poblacin. Pude tener factores de susceptibilidad gentica pero los factores ambientales juegan un papel importante en su expresin y su curso clnico. Parece ser ms dominante y precoz en hombres que en mujeres. Empieza con episodios psicticos. Pero adems de la psicosis, la esquizofrenia se caracteriza por un dficit cognitivo que es permanente, presente incluso antes de y entre los episodios psicticos y es a menudo ms limitante que la psicosis. El trastorno cognitivo se caracteriza fundamentalmente por un sndrome disejecutivo. Kraepelin la llam demencia precoz y con razn sugera que se relacionaba con una disfuncin o alteracin de los lbulos frontales. Se ha utilizado PET para estudiar esquizofrnicos econtrndose hipofrontalidad severa. En personas sanas los lbulos frontales son normalmente fisiolgicamente ms activos que el resto de la corteza (Franzn & Ingvar, 1975; Reaedler, Knable, & Weinberger, 1998). Esta pauta se conoce

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Lopera como hiperfrontalidad. La HIPERFRONTALIDAD en los sujetos normales es un fenmeno robusto y altamente reproducible. Puede demostrarse con electroencefalograma (EEG), tomografa por emisin de un fotn nico (SPECT) y PET (Goldberg, 2004). En ciertos trastornos la pauta de hiperfrontalidad desaparece y est reemplazada por hipofrontalidad. La hipofrontalidad es una seal segura de disfuncin severa de los lbulos frontales. Los sntomas negativos de la esquizofrenia son los sntomas reveladores de la disfuncin frontal. Incluyen la falta de iniciativa e impulso y la monotona afectiva. Tienden a perseverar y a hacer asociaciones tangenciales y sueltas. La primera manifestacin psictica de la esquizofrenia usualmente es a los 18 aos cuando se debe haber completado la maduracin frontal. Desde el punto de vista de los circuitos de neurotransmisores en la esquizofrenia est afectado el circuito dopaminrgico mesolmbico-mesocortical. Hay dos grandes sistemas dopaminrgicos que se originan en ncleos del tallo cerebral: El NIGRO-ESTRIATIAL que se origina en la sustancia nigra y el MESOLIMBICO- MESOCORTIAL que se origina en el rea tegmental ventral. El primero se proyecta a los ganglios basales y no est afectado en la esquizofrenia. El segundo est asociado con la esquizofrenia. El sistema mesolimbicomesocortical subdivide a su vez en dos componentes: El MESOLIMBICO que se proyecta en la regin mesial profunda del lbulo temporal y el MESOCORTICAL que corresponde al sistema de conexin RETICULO-FRONTAL y su disfuncin est especficamente involucrada en la esquizofrenia (Goldberg, 2004). 7.2 Sndrome disejecutivo secundario a trauma craneoceflico El trauma craneoenceflico (TEC) es una epidemia silenciosa. Los pacientes con TEC con frecuencia pierden el impulso, la iniciativa, se hacen pasivos e indiferentes, bromistas, emocionalmente voltiles, inestables, irritables, ariscos, e impulsivos. Estos cambios reflejan un deterioro sutil de las funciones ejecutivas y, por lo tanto, de los lbulos frontales. Los estudios de la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear) (RMN) del crneo generalmente son normales. En la mayora de los casos no hay lesin demostrable de los lbulos frontales. Sin embargo, las disfunciones prefrontales son ms evidentes con estudios de neuroimgenes funcionales. Se ha utilizado SPECT para estudiar pautas de flujo sanguneo cerebral en pacientes con traumatismo craneoenceflico (TCE) leve. Invariablemente el flujo sanguneo cerebral es anormal y suele estar reducido en los lbulos frontales (Masdeu, Abdel-Dayem, & Van Heertum, 1995). Como en la esquizofrenia la lesin cerrada de crneo produce una hipofrontalidad sin lesin frontal. Es probable que el mecanismo sea un dao de las conexiones del tallo cerebral hacia los lbulos frontales. Un sndrome de desconexin RETICULO-FRONTAL. 7.3 Sndrome de desconexion retculofrontal EL tallo cerebral contiene los ncleos responsables de la activacin del resto de la corteza cerebral. Algunos de estos ncleos se denominan colectivamente como SUSTANCIA RETICULAR ACTIVANTE O FORMACIN RETICULAR. Dentro de este grupo llama la atencin los ncleos del rea tegmental ventral que contiene un conjunto de conexiones

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Aspectos Clnicos de las Funciones Ejecutivas descendentes y ascendentes que comunican los lbulos frontales y los ncleos reticulares del tallo cerebral ventral. A travs de estas conexiones los lbulos frontales ejercen su control sobre diversas estructuras cerebrales modulando su nivel de activacin. Si los lbulos frontales son el aparato de toma de decisiones, entonces la formacin reticular es un amplificador que sirve para comunicar estas decisiones al resto del cerebro con una voz sonora y clara (Goldberg, 2004). Anteriormente se pensaba que estos ncleos de proyeccin difusa tenan una funcin de activacin inespecfica de la corteza cerebral pero cada vez se van revelando funciones ms especficas y puntuales de algunos de estos ncleos de la formacin reticular. El rea tegmental ventral del tallo cerebral, por ejemplo, da origen al sistema DOPAMINERGICO MESOCORTICAL que se proyecta a los lbulos frontales. Si los lbulos frontales son el centro de TOMA DE DECISIONES del cerebro, el AREA TEGMENTAL VENTRAL es su fuente de energa, la batera y el camino dopamnico mesocortical ascendente es el cable de conexin (Goldberg, 2004). A veces se observan pacientes con un claro sndrome prefrontal que no tienen una lesin estructural evidenciable en los lbulos frontales. Un sndrome prefrontal puede ser causado por una desconexin retculo frontal lo cual se puede presentar con relativa frecuencia en casos de traumas cerrados de crneo y an en casos de trauma leve y se conoce como un sndrome de DESCONEXIN RETICULO-FRONTAL (Goldberg, Bilder, Hughes, Antin, & Mattis, 1989), que no es ms que un sndrome disejecutivo frontal secundario a una lesin en tallo o a sus conexiones con los lbulos frontales. El primer caso reportado con este sndrome y el ms representativo es el caso Kevin (Goldberg et al., 1989). Este caso fue tambin el primer caso bien documentado de deterioro de memoria remota sin un dficit comparablemente severo de nuevo aprendizaje (amnesia retrgrada sin amnesia antergrada) (Goldberg et al., 1981). 7.4 TDAH: El Sndrome disejecutivo ms frecuente en la poblacin infantil El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es el sndrome de disfuncin ejecutiva ms comn en la edad escolar. Afecta del 5-10% de los nios en edad escolar. La forma hiperactiva del TDAH est involucrada con disfuncin orbitofrontal y sus conexiones y la forma inatenta del TDAH es ms probable que est relacionada con una disfuncin dorsolateral. Aunque el ncleo central del TDAH es el trastorno atencional, generalmente se asocia a conductas de disfuncin ejecutiva como la impulsividad, dificultades en organizacin, planificacin, previsin, memoria operativa y comportamiento social. La atencin puede describirse como un proceso de tipo bucle que implica interacciones complejas entre la corteza prefrontal, el tallo cerebral ventral y la corteza posterior. El dao de cualquiera de estas estructuras o de sus conexiones puede interferir con la atencin produciendo una forma de dficit atencional. La corteza prefrontal modula al tallo basndose en la retroalimentacin que recibe de las partes posteriores de la corteza. Los lbulos frontales son muy vulnerables a una gran gama de trastornos de ah que hay una alta tasa de disfuncin frontal y trastorno de atencin. EL TDAH es una de las causas ms frecuentes de esta disfuncin pero pueden existir otras causas funcionales y estructurales. El tema del
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Lopera TDAH y su relacin con las funciones ejecutivas y los lbulos frontales se tratar ms ampliamente en otro artculo de esta publicacin. 7.5 Sndrome de Guilles de la Tourette El sndrome de Guilles de la Tourette (GT) es un claro sndrome dis-ejecutivo frontosubcortial donde estn involucrados los lbulos frontales y los ganglios basales, caracterizado por prdida del control de impulsos, tics motores mltiples y verbales y expresiones verbales involuntarias, a menudo altamente inoportunas y ofensivas. Guilles de la Tourette describi en 1885 los tics faciales y corporales, gruidos, compulsiones, expresiones obscenas y una exploracin incesante del entorno. Estos sntomas aparecen en varias combinaciones que suelen cambiar con el tiempo. Pueden ser sutiles o muy notables. Tiende afectar ms a los hombres. En el sndrome de GT los ncleos caudados escapan de algn modo al control prefrontal. Junto con el tlamo, los ganglios basales son los antecesores evolutivos de la corteza. Su papel original fue reemplazado por los LBULOS FRONTALES que en los mamferos desarrollados ejerce una influencia inhibitoria sobre los ncleos caudados. En el Tourette esta influencia inhibitoria de la corteza frontal sobre los ncleos caudados est alterada. El paciente con Tourette tiene perseveracin y dependencia de campo y tiene en el borde de los labios lo que tiene en su mente. El sndrome de GT est asociado a trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y TDAH. El sndrome de GT se acompaa probablemente de TOC si se afecta el caudado izquierdo y de TDAH si est afectado el caudado derecho (Goldberg, 2004). La rigidez puede ser una variante individual normal de las funciones de los lbulos frontales pero las formas ms profundas de rigidez se expresan como un trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en el que estn implicados adems los ganglios basales. 7.6. Demencia frontotemporal En las demencias frontotemporales cuyo principal representante es la enfermedad de Pick se produce una degeneracin selectiva de los lbulos frontales. Este sndrome se caracteriza por francas alteraciones de personalidad y del comportamiento y por un sndrome de alteracin de funciones ejecutivas. Los pacientes presentan deterioro en su creatividad, intuicin, en el control de impulsos y desarrollan conductas socialmente inaceptables. Demandan gratificacin inmediata, no tienen en cuentas las normas sociales y no se ven limitados por miedo al castigo o a las sanciones sociales. Pierden el control de sus propias decisiones hasta el punto de que algunos psicpatas y enfermos mentales con disfuncin ejecutiva buscan la forma de volver al hospital o a la crcel como una forma de automedicacin, como un intento de compensar su dficit ejecutivo que les hace incapaces de tomar sus propias decisiones. En cierto sentido necesitan actuar con el cerebro ejecutivo de otro. Esto es muy evidente cuando se le solicita a un paciente con enfermedad de Pick realizar espontneamente y por copia un dibujo. Mientras que la copia es perfecta, servil, la produccin espontnea es muy deficiente. Hay una franca disociacin entre la ejecucin por orden verbal y la ejecucin por copia. En la tarea por copia no necesita usar su cerebro ejecutivo pero en la tarea espontnea debe hacer uso de todos los recursos de su funcin ejecutiva y sta dificultad queda plasmada en la mala

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Aspectos Clnicos de las Funciones Ejecutivas calidad de la figura realizada por orden verbal sin la ayuda de un modelo visual. Es posible que la conducta imitadora de los nios se pueda interpretar como una forma de apoyarse en la funcin ejecutiva del otro mientras la suya propia madura. La conducta imitadora de los nios es bastante similar a la conducta imitadora de los pacientes con lesiones o disfunciones frontales de ah que se ha considerado que un paciente frontalizado es un paciente infantilizado. En las sociedades occidentales la edad de los 18 aos ha quedado codificada como la edad de la madurez social. La sociedad reconoce a travs del sentido comn que el individuo asume el control adecuado sobre sus impulsos, instintos, y deseos slo a cierta edad. La edad de los 18 es la edad de maduracin social y es tambin la edad de maduracin completa de los lbulos frontales. Damasio, A. R. (1996). El Descartes. Barcelona: Crtica. error de

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