EDITORIAL Nuevas curvas de crecimiento de la OMS: tiempo de cambios

El crecimiento de un nio es resultado de su potencial gentico, del medio ambiente en el que se encuentre y de la compleja interrelacin entre ambos componentes. Desde hace mucho tiempo, se conoce que el crecimiento en peso y talla de nios sanos bien alimentados, aun con distinto background gentico, es similar, principalmente en los cinco primeros aos. La evaluacin del crecimiento es un indicador muy sensible del estado de salud de un nio o una poblacin. Las tablas de crecimiento son herramientas esenciales en la prctica peditrica corriente al ayudar a determinar en qu medida se cumplen las necesidades fisiolgicas para el crecimiento y desarrollo durante el crtico perodo de la infancia. La correcta interpretacin de la adecuacin de la trayectoria de crecimiento de los nios es altamente dependiente de la referencia utilizada para la comparacin; as, se puede modificar errneamente una prctica alimentaria, si la tabla de crecimiento utilizada como referencia no representa adecuadamente el patrn fisiolgico del crecimiento de esos nios. Las tablas de referencia en vigencia hasta 2006, tanto a nivel nacional (tablas de la Sociedad Argentina de Pediatra [SAP]) como internacional (National Center for Health Statistics [NCHS]/Organizacin Mundial de la Salud [OMS]) presentan debilidades en relacin con el origen y tipo de datos que utilizaron para su construccin, que las hacen inapropiadas para ser utilizadas en la evaluacin del crecimiento de nios amamantados. Estas tablas de referencia fueron elaboradas entre 1970-1980, sobre la base de un modelo descriptivo, teniendo en cuenta la evaluacin del crecimiento de un grupo de nios de una poblacin determinada (estadounidenses las de NCHS/OMS; de Crdoba y Gran La Plata, las de la SAP), alimentados segn el patrn alimentario predominante en esos aos, es decir, a predominio de leche de vaca o frmulas lcteas que ya no existen, y con la introduccin temprana de alimentos semislidos en los primeros meses. Recientemente se ha demostrado la divergencia que existe entre el patrn de crecimiento de nios sanos alimentados a pecho cuando se los compara con las tablas de referencia existentes, basadas principalmente en lactantes alimentados con frmulas. En pases como el nuestro, segn la Gua de Alimentacin para nios sanos de 0 a 2 aos de la SAP (2001) y las Guas Alimentarias Argentinas para la poblacin infantil (Maternidad e Infancia), se recomienda la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida, con la introduccin de la alimentacin complementaria a partir del sexto mes y continuando con la alimentacin a pecho durante, al menos, el primer ao. De este modo, se corre el riesgo al comparar el crecimiento de esos lactantes exclusivamente amamantados (que cumplen con lo reconocidamente adecuado) con tablas locales o internacionales, de asumir errneamente como posible falla de crecimiento en los primeros meses y de indicar complementos con frmulas o la introduccin temprana de otros alimentos. Reconociendo las mismas debilidades en las tablas internacionales, la OMS comenz en 1994 a planear la elaboracin de nuevos estndares que, a diferencia de los anteriores, se construyeran tomando una muestra internacional de nios sanos alimentados a pecho y que demostraran cmo los nios deberan crecer en todo el mundo, en lugar de limitarse a describir cmo crecen en un lugar y momento determinado.As se cre el MGRS (Grupo Multicntrico de Estudio de Referencia del Crecimiento), el que entre 1997 y 2003 se dedic a recolectar datos de crecimiento de aproximadamente 8500 nios de 6 pases diferentes (Brasil, Ghana, India, Noruega, Omn y EE.UU.), con diferentes backgrounds tnicos y pautas culturales. El diseo consisti bsicamente en la combinacin de un estudio longitudinal desde el nacimiento hasta los 24 meses y uno transversal de nios entre 18 y 71 meses. Las subpoblaciones de estudio contaban con condiciones socioeconmicas favorables, baja movilidad y con alto porcentaje de madres dispuestas a seguir las pautas alimentarias recomendadas por la OMS, con acceso y apoyo para amamantar. Los criterios de inclusin individual fueron: ausencia de condiciones de salud o

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ambientales que limiten el crecimiento, adherencia a las recomendaciones alimentarias del MGRS, madres no fumadoras, nacimientos nicos sin morbilidad significativa. En el estudio longitudinal, las madres y sus nios fueron pesquisados e incorporados al nacimiento y visitados en sus hogares 21 veces: durante las semanas 1, 2, 4 y 6, luego mensualmente desde los 2 hasta los 12 meses y bimensualmente hasta los 2 aos. Adems de los datos antropomtricos y de desarrollo motor se recogieron datos demogrficos, socioeconmicos, ambientales, prcticas alimentarias, factores perinatales y morbilidad. Una de las caractersticas ms importantes de esta nueva referencia es que toma a la lactancia materna como la norma biolgica estableciendo al lactante amamantado como el modelo normativo de crecimiento. Adems, al incluir datos de referencia del desarrollo motor se podr correlacionar el crecimiento fsico con el desarrollo madurativo. La riqueza de los datos recolectados permitir prximamente el desarrollo de nuevos estndares para pliegues, circunferencias e ndice de masa corporal, particularmente tiles para el monitoreo de la creciente epidemia de obesidad infantil en el mundo. La naturaleza longitudinal del estudio tambin har posible la elaboracin de curvas de velocidad de crecimiento, muy tiles para la identificacin temprana de nios en sub o sobrenutricin. La principal debilidad de estas nuevas curvas es que estn limitadas a los primeros 5 aos y, evidentemente, se necesitar poder expandirlas a los nios mayores. En abril de 2006, la OMS distribuy los nuevos estndares que, por sus caractersticas, adoptan un modelo prescriptivo, describiendo cmo todos los nios del mundo deberan idealmente crecer cuando son satisfechas sus necesidades biolgicas, y reforzando que no hay razones biolgicas para diferencias con el crecimiento de nios de cualquier parte del mundo, siempre que se cumplan con sus necesidades y cuidados. En octubre de 2006, se realiz una reunin en la sede del Ministerio de Salud de la Nacin, convocada por la Direccin Nacional de Salud Materno-Infantil, con el objeto de discutir los nuevos estndares, orientar recomendaciones sobre las curvas nacionales, y determinar las implicancias en las estimaciones de prevalencias en el pas de dficit y excesos nutricionales con las curvas de la SAP o del MGRS.

En ella participaron expertos en crecimiento, nutricin y lactancia materna, representantes de los Comits Nacionales de Crecimiento, Nutricin, Lactancia Materna, de los Servicios de Crecimiento y Desarrollo, y de Nutricin de los tres hospitales peditricos, y representantes del CLAYCYD (Crdoba, Lactancia, Alimentacin, Crecimiento y Desarrollo) y de distintos Programas de la Ciudad, de la Provincia de Buenos Aires, nacionales y de UNICEF, en la cual tuve ocasin de participar. Las conclusiones relevantes de la reunin fueron: Las curvas de la SAP constituyeron un avance sustantivo que logr consenso de la Direccin Nacional con las provincias (en 1987) aplicando el conocimiento del crecimiento como eje de evaluacin de salud del nio, tanto a nivel individual como poblacional y en la aplicacin de programas alimentarios ms eficientes. La construccin de los nuevos estndares de la OMS desde el punto de vista metodolgico (mediciones y clculos de los parmetros correspondientes) es impecable y responden al doble propsito de ser prescriptivos, con una posicin clara al respecto de los derechos universales de los nios y coherentes con las recomendaciones alimentarias para la poblacin infantil. A partir de los datos de la ltima Encuesta Nacional de Nutricin y Salud (ENNyS) con la utilizacin de las curvas de la OMS, luego de los 6 meses de edad, la frecuencia de bajo peso nacional sera inferior al estimado por las actuales curvas nacionales, en tanto las frecuencias de baja talla y sobrepeso seran mayores.

El grupo de expertos acord en su amplia mayora recomendar la adopcin de estos nuevos estndares para su uso en atencin y seguimiento individual y poblacional de nios nacidos a trmino y hasta los 60 meses de edad, en reemplazo de las de la SAP. La redefinicin estadstica, sobre la base de la aplicacin de las nuevas curvas de la OMS, de la evaluacin nutricional de los nios del pas, define mejor, a mi criterio, lo que venimos observando en la prctica cotidiana, y que est en concordancia con lo descrito en otros pases que atravesaron la transicin nutricional: mayor porcentaje de desnutridos crnicos (retardo de crecimiento en talla), un incremento importante en los niveles de sobrepeso y obesidad, y la combinacin de ambos tipos de malnutricin (obesidad en los nios con baja talla).

Rev Hosp Nios BAires - Volumen 49 - No 221

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Slo a partir de un adecuado diagnstico nutricional se podrn elaborar programas integrales de asistencia que respondan a las necesidades reales de la poblacin. Hay que tener en cuenta que cuando se planean e implementan programas de asistencia nutricional, unos pocos meses de suplementacin pueden no ser suficientes para revertir dcadas de baja ingesta, y los mecanismos clnicos adaptativos que resultan de ese dficit. Y como dijo el poeta: Nunca es triste la verdad, pero, si queremos empezar a cambiar la historia, es necesario tomar conciencia de la realidad y dirigir los esfuerzos con horizontes claros y ajustados. Los nuevos estndares sern un buen puntapi inicial para comenzar el camino.

la referencia del crecimiento: Planificacin, diseo y metodologa. Food Nutr Bull 2004;25(1):S15-S26. 3. Onyango AW, Pinol AJ, De Onis M. Managing data for a multicountry longitudinal study: experience from the WHO Multicentre Reference Study. Food Nutr Bull 2004;25(1): S46-S52. 4. De Onis M, Onyango AW, Van den Broeck J, Chumlea WC, Martorell R. Measurement and standardization protocols for anthropometry used in the construction of a new international growth reference. Food Nutr Bull 2004;25(1):S27-S36. 5. WHO Global Strategy for Infant and Young-Child Feeding. The optimal duration of exclusive breastfeeding. 54 Asamblea Mundial de la Salud A54/Inf: DOC/4 de mayo 2001. 6. Millennium Developmental Goals (MDGs). http// www. un.org/millenniumgoals. 7. Encuesta Nacional de Nutricin y Salud (ENNyS). www.msal.gov.ar 8. Gua de alimentacin para nios sanos de 0 a 2 aos. Comit de Nutricin de la SAP 2001. 9. Guas Alimentarias para la poblacin infantil. Ministerio de Salud de la Nacin. www.msal.gov.ar

Bibliografa
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Dra. Miriam Tonietti

Seccin Nutricin y Diabetes Hospital de Nios Ricardo Gutirrez

Marzo 2007