Asociacin Colombiana de Otorrinolaringologa, Ciruga de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Esttica Facial, ACORL

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Calidad de la evidencia
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA GRADO A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la prctica de una intervencin. GRADO B. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de una intervencin. GRADO C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. GRADO D. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin. GRADO E. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para evitar la prctica de una intervencin. CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con adecuado control de errores, con intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con estudios homogneos. NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin adecuado control de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios heterogneos o que no sean de alta calidad. NIVEL III. Experimento clnico controlado no aleatorizado Estudios de casos y controles o cohortes Cohortes con controles histricos o series de tiempo (antes y despus) NIVEL IV. Opiniones de autoridades con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos.

Gua para el diagnstico y tratamiento de Cuerpos Extraos en Odo, Nariz y Garganta

Objetivo
Esta gua sugiere el proceso diagnstico y el tratamiento que se debe seguir en los servicios de urgencias en pacientes con cuerpo extrao en odo, nariz y garganta. Est dirigida en especial a la poblacin peditrica, es decir, en edad entre 0 y 16 aos.

Grupo que elabora la gua

En la elaboracin redaccin y revisin de esta gua participaron los doctores Juan Camilo Ospina Garca y Mara Claudia Chavarriaga Benavides. Bsqueda en la literatura y evaluacin de guas encontradas por el mtodo AGREE: realizadas por ACORL y los doctores Daniel Camilo Beltrn Cruz, Mara Claudia Chavarriaga Benavides y Natalia Mantilla.

Fecha de elaboracin
Entre septiembre del 2008 y mayo del 2009. Se sugiere la revisin de esta gua en el primer semestre del 2014.

Conflicto de intereses
El doctor Juan Camilo Ospina Garca ha sido conferencista con los laboratorios Glaxo Smith-Kline y Schering Plough. De la misma manera, ha sido coautor del manual de otitis media con Glaxo Smith-Kline. En el momento de elaboracin de la gua fue vocal suplente de la Asociacin Colombiana de Otorrinolaringologa, Ciruga de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Esttica Facial ACORL y ha seguido las directrices generales de la misma, verificando que las negociaciones que se realizan con la industria farmacutica estn de acuerdo con los estatutos y polticas de ACORL, sin intervenir directamente en ellas. No hay otros que declarar. El costo de elaboracin de la gua fue asumido en parte por la ACORL y el tiempo de la Pontificia Universidad Javeriana.

Estrategia de bsqueda
Se realiz una bsqueda inicial de las mejores guas disponibles para el diagnstico y tratamiento de cuerpos extraos en odo, nariz y garganta, en varias bases de datos, con el requisito de que estuviesen publicadas en ingls, espaol o portugus entre los aos 2000 a 2008, y luego fueron enviadas a diferentes expertos, miembros de ACORL, quienes las calificaron teniendo en cuenta el documento AGREE para evaluacin de la calidad de guas, y escogieron las mejores. Se consult a miembros de ACORL sobre aspectos de cuerpos extraos en odo, nariz y garganta, que deberan ser resueltos por una gua de diagnstico y tratamiento. Esta evaluacin, las guas seleccionadas y las preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio de Otorrinolaringologa de la Pontificia

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Cuerpos Extraos en Odo, Nariz y Garganta

Universidad Javeriana, para su redaccin final y bsqueda basada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las guas de referencia y preguntados por los expertos. Los cuerpos extraos inertes ms frecuentes en odo son: semillas, juguetes plsticos, restos de algodn, plastilina, minas de lpices de colores, entre otros (1, 2). Los insectos son los cuerpos extraos animados que con mayor frecuencia se encuentran en CAE y de estos, las cucarachas ocupan el primer lugar en nuestro medio (1, 3). El sntoma ms frecuente es la otalgia (47%); otros sntomas asociados son: otorragia (4,3%), otorrea (0,9%), tinitus (2,6%) y fiebre (1,8%). En el 33,3% de los casos el paciente admite introduccin de cuerpo extrao y en el 6,8% el episodio es presenciado por un acudiente (7). Los cuerpos extraos manipulables tienen mayor tasa de xito en extraccin (5). Existen varias opciones de tratamiento y la que se elija depender de la situacin clnica, el tipo de cuerpo extrao y la experiencia del mdico. Entre las opciones se encuentran la irrigacin con agua, la remocin con pinza cocodrilo de odo, la remocin con cureta de cerumen y la remocin con succin. Bsicamente se acepta que para un mdico no experimentado, el mtodo de eleccin es la irrigacin con agua, que se debe realizar de la siguiente manera: previa aplicacin de aceite mineral o glicerina carbonatada en el CAE, se coloca la jeringa, sin aguja, prellenada con agua o solucin salina a temperatura corporal en el CAE, se aplica el contenido sobre la pared posterosuperior del CAE con flujo continuo a baja presin, de modo que el agua no impacte en forma directa sobre la membrana timpnica, recuperando el lquido vertido en cualquier dispositivo recolector. Si el procedimiento es exitoso, el cuerpo extrao saldr al dispositivo recolector. Una vez se tenga evidencia de extraccin del cuerpo extrao, se debe realizar una otoscopia para verificar la integridad de la membrana timpnica, adems de documentar extraccin completa del cuerpo extrao. El procedimiento realizado de forma adecuada tiene un porcentaje de xito del 88,8% (7). Este procedimiento est contraindicado si se tiene conocimiento previo de perforaciones de membrana timpnica o se sospechan, o si el cuerpo extrao es una pila; la irrigacin, en este caso, precipita los qumicos custicos contenidos en la pila, causando una oxidacin rpida de la misma y generando necrosis de licuefaccin por contacto directo con la piel del CAE. En el caso de vegetales, los hidrata y puede producir dolor.

Introduccin
Los cuerpos extraos en odo, nariz y garganta son motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias. Los casos ms comnmente encontrados son: alimentos, restos de algodn, elementos plsticos pequeos, partes de juguetes, elementos metlicos componentes de aretes y tiles escolares. El xito de la extraccin depende de varios factores: localizacin del cuerpo extrao, naturaleza y tipo de consistencia del material, destreza del mdico y la cooperacin del paciente.

Cuerpo extrao en odo

El odo se divide en tres porciones: odo externo, medio e interno. El odo externo est compuesto por el conducto auditivo externo (CAE), con una extensin aproximada de 25 mm; consta de dos porciones: cartilaginosa externa y sea interna. En la unin entre la porcin cartilaginosa y la sea el CAE se hace ms estrecho, lo cual dificulta la extraccin de cuerpos extraos que con frecuencia se alojan en este punto (figura 1).

Figura 1. Conducto auditivo externo (CAE). Los cuerpos extraos se pueden alojar en el rea ms estrecha del CAE, la unin de la porcin sea y la porcin cartilaginosa (2). Para extraer con xito el cuerpo extrao se requiere de buena fuente de luz, instrumental adecuado, cooperacin del paciente y habilidad del mdico. Intentos fallidos de extraccin a menudo desplazan el cuerpo extrao hacia la porcin sea del CAE, la cual es ms estrecha. Incluso un desplazamiento extremo podra llegar a lesionar la membrana timpnica o desarticular la cadena osicular.

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Perfil de evidencia. Lavado de odo con agua o solucin salina Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos. Beneficios. Bajo costo, fcil de realizar, rpido. Desventajas. Potencial de perforacin de membrana timpnica; contraindicado en perforacin conocida o sospecha de la misma. Recomendacin grado C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. Otra opcin consiste en extraccin bajo visin microscpica. Para este procedimiento se debe contar con el instrumental apropiado. Entre los otorrinolaringlogos, la pinza cocodrilo no slo es la de mayor predileccin para extraccin, sino que adems es la de mayor porcentaje de xito, con 91% (7) (foto 1). depresin respiratoria, por lo que se recomienda estar en medio hospitalario. Perfil de evidencia. Sedacin con ketamina Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos. Beneficios. Analgesia, amnesia. Desventajas. Potencial depresin respiratoria. Recomendacin grado C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. En nuestro medio, el agente ms utilizado para sedacin en paciente peditrico es el hidrato de cloral, en presentacin de jarabe por 100 mg/ml en dosis de 25-50 mg/kg para administracin oral. Al igual que la ketamina, produce como efecto adverso depresin respiratoria, por lo cual se debe administrar siempre bajo monitorizacin. Perfil de evidencia. Sedacin con hidrato de cloral Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos. Beneficios. Analgesia, amnesia. Desventajas. Potencial depresin respiratoria. Recomendacin grado C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin.
Foto 1. Pinza cocodrilo, asa de cerumen, cnula de succin.

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Perfil de evidencia. Extraccin con pinza cocodrilo Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos. Beneficios. Bajo costo, fcil de realizar, rpida. Desventajas. Poca disponibilidad de visin microscpica o instrumental en todos los servicios de urgencias. Recomendacin grado C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. Con frecuencia se requiere sedacin por la poca colaboracin del paciente para extraccin de cuerpo extrao. Algunos estudios sugieren la ketamina, agente anestsico no barbitrico en dosis de 10 mg/kg, como el medicamento de eleccin en pacientes peditricos. Dicho agente farmacolgico provee analgesia y amnesia del evento (9). Durante su administracin, la cual puede ser intravenosa o intramuscular, es mandatorio monitorizar al paciente, ya que como efecto adverso se puede presentar

Si an con sedacin la extraccin del cuerpo extrao no es posible, se debe realizar el procedimiento bajo anestesia general. Hasta un 30% de los pacientes requieren esta medida (4), ya que la mayora son menores de siete aos (2). Sin embargo, dicho evento debe considerarse si al agotar todas las otras opciones de extraccin no se ha tenido xito, cuando el paciente presente estenosis por edema marcado de CAE, generado ya sea por el cuerpo extrao, por laceraciones de la piel del CAE en intentos de extraccin previos fallidos o cuando el paciente presente alguna condicin especial como: retraso mental, enfermedad psiquitrica, comorbilidad asociada o imposibilidad para inmovilizar el paciente. Los cuerpos extraos animados en CAE son cada vez menos frecuentes; sin embargo, en rea rural se presentan con cierta regularidad. El tratamiento consiste en matar de forma rpida y segura al insecto. Existen diferentes mtodos para conseguirlo: una forma de hacerlo es aplicar 2 a 5 gotas de solucin salina o agua estril, lidocana ms epinefrina al 2%, aceite mineral, glicerina carbonatada o alcohol etlico, y colocar en forma de trampa, a la salida

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del CAE, una jeringa de 10 cc sin mbolo. El insecto se ve obligado a salir a la jeringa para no ahogarse (6). Perfil de evidencia. Extraccin de cuerpo extrao animado con solucin salina, agua estril, lidocana ms epinefrina al 2%, aceite mineral, glicerina carbonatada o alcohol etlico y trampa. Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos. Beneficios.: Extraccin sin visin microscpica. Desventajas. Poca efectividad. Recomendacin grado C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. Otro mtodo consiste en aplicar gotas de glicerina carbonatada o aceite mineral en el CAE, buscando ahogar el insecto. Una vez se logre matarlo, se realiza bajo visin microscpica la extraccin del mismo, verificando que no queden partes en el CAE. No se recomienda el uso de insecticidas ni otros agentes por el potencial de irritacin de la piel del CAE. Existe una relacin directa entre aumento de complicaciones e intentos de extraccin. El nmero promedio de intentos de extraccin por paciente es: un intento (53,6%), dos intentos (29,8%), tres intentos (13,1%) y cuatro intentos (3,6%) (5). La complicacin ms frecuente de extraccin de cuerpo extrao es la laceracin iatrognica del CAE, producida en los intentos de extraccin con instrumental no apto, que con frecuencia resulta en otitis externa (1). El tratamiento de la complicacin debe realizarse de forma inmediata. Una vez se efecte la extraccin del cuerpo extrao, se inicia medicacin para otitis externa. Si el edema es muy marcado e impide la visualizacin del cuerpo extrao o si el paciente se encuentra renuente a colaborar, dados los mltiples intentos de extraccin, se puede iniciar tratamiento para otitis externa con gotas ticas, analgsico y diferir la extraccin del cuerpo extrao para cuando el CAE est menos inflamado, si no se trata de un cuerpo extrao animado. En conclusin, la extraccin de cuerpos extraos en CAE debe realizarse con precaucin, con el fin de evitar complicaciones asociadas al procedimiento, como laceraciones en CAE y en condiciones ideales, efectuarse bajo visin directa. Se puede utilizar sedacin si el paciente no colabora; en tal caso, se recomienda la monitorizacin. La extraccin del cuerpo extrao bajo anestesia general se considera la ltima instancia y se debe reservar para cuando exista edema o estenosis del CAE, cuando el paciente se encuentre muy lgido o cuando se trate de pacientes con retraso mental.

Cuerpo extrao en nariz

La cavidad nasal es el segundo lugar de localizacin de cuerpo extrao en pacientes menores de cuatro aos (7). Con frecuencia el cuerpo extrao se localiza en el piso de la cavidad nasal, debajo y en contacto con la mucosa del cornete inferior. Tpicamente el paciente asiste al servicio de urgencias con cualquiera de los siguientes sntomas: rinorrea unilateral ftida (10,4%), dolor (20%) o epistaxis (4%) (7). Una vez se presenta la sintomatologa, el 56,8% de los pacientes admite haber introducido el cuerpo extrao. Los cuerpos extraos ms comunes son semillas, botones, papel, partes de juguetes y algodn (2, 7). Para la remocin de cuerpos extraos en cavidad nasal se recomienda el uso de oximetazolina tpica para disminuir el edema de la mucosa nasal y as tener mejor exposicin del mismo. Perfil de evidencia. Uso de oximetazolina Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos. Beneficios. Permite mejor visualizacin; es de bajo costo. Desventajas. Sabor desagradable. Recomendacin grado C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. Existen varios mtodos para extraccin de cuerpo extrao en cavidad nasal bajo visin directa: remocin con asa de cerumen, asa curva, succin, pinza bayoneta, entre otras. Antes de realizar cualquiera de estas maniobras hay que animar al paciente a sonarse con la narina contralateral tapada, ya que la presin positiva ejercida puede extraer el cuerpo extrao. Si se trata de un paciente no capaz de realizar dicha maniobra, bien sea por su corta edad, poca colaboracin o limitacin para entender la instruccin, se puede realizar maniobra de presin positiva por la boca. Perfil de evidencia. Presin positiva para extraccin de cuerpo extrao Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos.

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Beneficios. Bajo costo, se puede realizar en casa, evita manipulacin de cavidad nasal Desventajas. Poca efectividad Recomendacin grado C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. Estas maniobras, sin embargo, no son ms efectivas que la extraccin bajo visin directa, en la cual, luego de aplicar oximetazolina tpica, con una adecuada fuente de luz, se realiza una rinoscopia anterior con espculo peditrico, se escoge el instrumento con el cual el profesional tenga mayor experiencia o se sienta ms cmodo, se introduce en la cavidad nasal, intentando sobrepasar el nivel del cuerpo extrao para cogerlo de su porcin ms posterior, con especial cuidado de no desplazarlo, y extraerlo. Hasta el momento no existe evidencia que sugiera que el uso de algn instrumento en particular tenga alguna ventaja en la extraccin. En caso de cuerpo extrao en cavidad nasal, a diferencia de aquel en CAE, se prefiere evitar el uso de sedantes en servicios de urgencias, ya que estos disminuyen el reflejo de tos del paciente, el cual se prefiere conservar ntegro por si el cuerpo extrao se desplaza a va rea. Sin embargo, alrededor del 31,2% requerir sedacin para realizar la maniobra, la cual deber hacerse bajo monitorizacin estricta y preferiblemente con medidas de proteccin de va area para prevenir broncoaspiracin del cuerpo extrao. Perfil de evidencia. Extraccin de cuerpo extrao en cavidad nasal con sedacin Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos. Beneficios. Inmovilidad del paciente. Desventajas. Mayor costo, necesidad de monitorizacin. Recomendacin grado C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. Entre las complicaciones ms comunes se citan: epistaxis (1,6%), laceracin de la mucosa nasal (0,8%) y perforacin septal (0,8%). Una vez extrado el cuerpo extrao, se recomienda realizar lavados con solucin salina: 4 cc en cada fosa nasal cada seis horas durante cinco das con el fin de mantener limpia la fosa nasal. No hay evidencia que sugiera una ventaja en el uso de antibitico posextraccin.

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Cuerpo extrao en garganta

La garganta o faringe limita en la parte superior con la base del crneo (nasofaringe) y en la parte inferior con el cartlago cricoides o borde inferior de C6 (hipofaringe). La hipofaringe contiene la laringe y el esfago (figura 2).

Todos los cuerpos extraos que se alojan en la faringe son emergencias mdicas que requieren de proteccin de la va area. Los cuerpos extraos ms frecuentes en nios son: espina de pescado, pedazos de globos, pedazos de plstico, comida y semillas (2, 10). En esta gua se tratar el proceso diagnstico y el manejo de cuerpos extraos no obstructivos o parcialmente obstructivos en los servicios de urgencias. Los pacientes con cuerpos extraos no obstructivos o parcialmente obstructivos se presentan en los servicios de urgencias con historia de tos o atoramiento, disfona, estridor, sialorrea y odinofagia (2, 7, 10). El paciente que consulta por sensacin de cuerpo extrao recuerda el evento y refiere el tipo de cuerpo extrao de que se trata y localiza el mismo con la deglucin. El proceso diagnstico consta de la evaluacin de la hipofaringe mediante una laringoscopia indirecta para localizar el cuerpo extrao. Laringoscopia indirecta: con adecuada fuente de luz y espejo de laringoscopia previamente calentado con mechero, posicionando al paciente sentado en silla con espaldar recto en frente del examinador, se le pide que abra la boca y con una gasa hale su lengua. Se introduce el espejo de laringoscopia para examinar la hipofaringe e identificar el cuerpo extrao. Cuando esto se logra, se intenta la extraccin del mismo con pinza cocodrilo y si se tiene xito, se revala la hipofaringe para descartar restos del cuerpo extrao o presencia de otros. (Foto 2). Perfil de evidencia. Laringoscopia indirecta Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no cuantificada,

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BASADAS EN LA EVIDENCIA

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Cuerpos Extraos en Odo, Nariz y Garganta

informes de comits de expertos y series de casos. Beneficios. Bajo costo; se puede realizar en urgencias. Desventajas. Difcil visualizacin con reflejo nauseoso, no descarta presencia de cuerpo extrao. Recomendacin grado C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. Si el paciente es colaborador, como lo son la mayora de pacientes entre seis a ocho aos (7), grupo de edad peditrica que con mayor frecuencia presenta cuerpos extraos en hipofaringe, es necesario recurrir a la sedacin para intento de extraccin, pero debe realizarse bajo monitorizacin estricta.

Bibliografa
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Foto 2. Laringoscopia indirecta con espejo.

Si no se identifica el cuerpo extrao, debe realizarse radiografa de tejidos blandos de cuello. Sin embargo, slo el 6,3% de las radiografas de tejidos blandos de cuello para cuerpo extrao logran identificar el mismo (7). Lo anterior sugiere, entonces, que una radiografa negativa no descarta la presencia de cuerpo extrao (2). En caso de persistencia de la sintomatologa con laringoscopia y radiografa negativa para cuerpo extrao, el paciente debe ser llevado a laringoscopia de suspensin para inspeccin completa de hipofaringe. La otra posibilidad es que el cuerpo extrao se encuentre en el esfago; en tal caso, el paciente debe ser remitido a valoracin por gastroenterologa para realizacin de endoscopia de vas digestivas altas. No es recomendable utilizar sedacin en los servicios de urgencias para intento de extraccin, pues todo cuerpo extrao en hipofaringe puede migrar a va area y por lo mismo se requiere de proteccin. Perfil de evidencia. Radiografa de tejidos blandos del cuello. Calidad de la evidencia agregada. Nivel IV. Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos. Beneficios. Bajo costo; permite visualizacin de cuerpos extraos radioopacos. Desventajas. No descarta presencia de cuerpo extrao; observador dependiente Recomendacin grado C. Condiciones para las cuales

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Cuerpos Extraos en Odo, Nariz y Garganta

Algoritmo
CUERPO EXTRAO EN ODO
DIAGRAM A DE FLUJO

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Paciente con sntomas de cuerpo extrao en odo 2

INICIO

2 Animado

3 No animado

S 4 Ahogar insecto 4

No

5 Lavado de odo

6 Verificar con otoscopia

No

7 Laceracin CAE

8 Gotas ticas

9 Extraccin bajo visin microscpica

10 Paciente NO colaborador

10

11 Sedacin

No

11

12 Extraccin bajo anestesia general

12

13 Fin

FIN

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Cuerpos Extraos en Odo, Nariz y Garganta

Algoritmo
CUERPO EXTRAO EN NARIZ
DIAGRAM A DE FLUJO

Paciente con sntomas de cuerpo extrao en nariz

INICIO

2 Oximetazolina No

2 S

3 Presin positiva al sonarse

4 Extraccin bajo visin directa

No 4

5 Extraccin bajo anestesia general

6 Fin

FIN

Algoritmo
CUERPO EXTRAO EN GARGANTA
DIA GRA M A DE FLUJO

Paciente con sntomas de cuerpo extrao en garganta S

INICIO

2 Laringoscopia indirecta

2 No

3 Rx, cuello, tejidos blandos

3 S

4 Localiza cuerpo extrao?

5 Hipof aringe

5 S

6 Esf ago

6 S

7 Laringoscopia de suspensin

8 Endoscopia vas digestivas altas

9 Fin

FIN

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