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Clera y otras infecciones del gnero Vibrio

J. L. Barrio Medrano

Los microorganismos del gnero Vibrio causan gran nmero de sndromes infecciosos. Entre ellos destaca el clera, producido por V. cholerae serotipo 01, enfermedad diarreica responsable de 7 pandemias mundiales en los 2 ltimos siglos, y que sigue mantenindose como un grave problema de salud pblica. Este gnero est constituido por BGN rectos o incurvados, no esporulados, anaerobios facultativos que se caracterizan por su movilidad, debido a uno o varios flagelos polares, y por ser generalmente oxidasa-positivos. Son bacterias poco exigentes, crecen mejor a 28-44 oC y se cultivan fcilmente en medios comunes (p. ej., agar sangre o Mac Conkey). Todas las especies del gnero son halfilas, con excepcin de V. cholerae y V. mimicus, y para su desarrollo y multiplicacin necesitan un 7 % de cloruro sdico incorporado en los medios de cultivo. La sensibilidad a los agentes externos vara en relacin con las diferentes especies; las ms sensibles se encuentran normalmente en el intestino del hombre enfermo o portador y accidentalmente en alimentos y agua, y las ms resistentes, en animales y aguas marinas. Es importante destacar su labilidad a pH cido y su resistencia al alcalino. Suelen proliferar en los meses de verano, cuando la temperatura del agua supera los 20 oC. Algunas cepas de ciertas especies comparten importantes determinantes de virulencia, particularmente la capacidad de producir una potente enterotoxina (V. cholerae 01 y no 01, V. mimicus y V. fluvialis). De las ms de 20 especies

CONCEPTO.

reconocidas del gnero, 10 se han relacionado con cuadros clnicos en el hombre (tabla 20-1).

CLERA CONCEPTO. El clera es una enfermedad diarreica aguda que en unas horas causa una rpida y grave deshi-

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Tabla 20-1 humano

Especies del gnero Vibrio patgenas para el ser

Especies asociadas primordialmente con enfermedad gastrointestinal V. cholerae serotipo 01 V. cholerae no 01 V. parahaemolyticus V. mimicus V. fluvialis V. hollisae V. furnissii Especies asociadas primordialmente con infeccin de tejidos blandos y septicemias V. vulnificus (heridas y septicemias) V. alginolyticus (heridas, odos y ojos) V. damsela (heridas)

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Parte XII

Enfermedades infecciosas

dratacin que puede conducir a la muerte. La forma epidmica ms intensa es el clera grave.

EPIDEMIOLOGA. El clera es originario del delta del Ganges en el subcontinente indio. Desde 1817 se han producido 7 pandemias mundiales. En enero de 1991, el clera epidmico apareci en Amrica Latina; empezando en Per, la enfermedad se disemin a toda Amrica del Sur y Central, Mxico y Estados Unidos. Se declararon 391.220 casos durante el primer ao de la epidemia, con una elevada mortalidad inicial (20-30 %), superando el nmero de casos previamente declarados por la OMS en todo el mundo en cualquier ao previo de recogida de datos. La epidemia prosigue, aunque con menor incidencia. Tal como sucedi en frica en la dcada de los aos setenta, el microorganismo es capaz de establecerse por s mismo en aguas de interior antes que en su clsico entorno de agua salada costera, y se ha convertido en endmico en muchos de los pases en los que se ha introducido recientemente. En 1993 se observ un brote epidmico de clera, clnicamente grave, en Bangladesh e India. El agente etiolgico aislado fue V. cholerae no 01 y se design como Bengal 0139. Su caracterizacin inicial mostr los mismos factores de virulencia que V. cholerae 01, incluyendo los genes reguladores; su nica diferencia aparente consiste en que la inmunidad previa a V. cholerae 01 no tiene efecto protector sobre Bengal 0139. Por ello, la poblacin de riesgo es virgen frente a este tipo de clera grave y letal, por lo que, en este caso en Asia, se ha observado la misma evolucin epidemiolgica devastadora y curso clnico que en las pandemias clsicas. La ingestin de agua contaminada por heces humanas es el principal mecanismo de transmisin, pero el consumo de alimentos contaminados en el domicilio, restaurantes o de vendedores ambulantes contribuye a su diseminacin. No se conoce ningn reservorio animal. El inculo infectante es relativamente alto, pero se reduce claramente en personas con hipoclorhidria, en tratados con anticidos y cuando la acidez gstrica est tamponada por la ingesta. Actualmente est en estudio el papel de H. pylori como causa de la hipoclorhidria tropical (favorecida por la malnutricin) y, secundariamente, de una mayor susceptibilidad al clera. En reas endmicas, el clera es sobre todo una enfermedad peditrica, pero afecta tanto a nios como a adultos cuando se introduce de nuevo en una poblacin; los nios menores de 2 aos son menos susceptibles de desarrollar el clera grave que los nios mayores, quiz debido a la inmunidad pasiva adquirida durante la lactancia. En reas endmicas, la enfermedad es ms frecuente en los meses de verano y otoo. Las infecciones asintomticas son frecuentes y ms comunes con el serotipo El Tor que con el biotipo clsico. Por razones inexplicadas, la susceptibilidad al clera se ve influida significativamente por el grupo sanguneo ABO; en personas con el tipo 0 el riesgo es mayor, mientras que en las que poseen el AB es menor. ETIOLOGA.
Las especies de V. cholerae se clasifican segn su antgeno 0 somtico. Los que aglutinan con el suero del grupo 01 son los que causan la mayora de los casos clnicos. Otras 70 especies agrupadas en el epgrafe no 01 pueden causar diarrea, pero raramente el cuadro de clera grave. Existen dos biotipos de V. cholerae 01, clsico y El Tor, que se distinguen por una serie de caractersticas, entre

las que se incluyen la susceptibilidad a los fagos y la produccin de hemolisina. Cada biotipo se subdivide en dos serotipos, denominados Inaba y Ogawa. La serotipificacin es una herramienta muy til en el campo de los estudios epidemiolgicos.

PATOGENIA.

Al ser ingerido, el microorganismo tiene que atravesar la barrera del cido gstrico. Tras lograrlo, posteriormente coloniza el intestino delgado proximal. La adhesin es mediada por los pili corregulados por toxinas, denominados as porque su sntesis es regulada en paralelo con la de la toxina colrica. Otras propiedades del microorganismo aumentan su habilidad colonizadora, incluyendo su movilidad, quimiotaxis y produccin de hemaglutinina/proteasa, la denominada lectina colrica. La toxina colrica, los pili y otros factores de virulencia, incluyendo un factor accesorio de colonizacin y varias hemaglutininas, son regulados de forma coordinada por el gen Tox R. La protena Tox R es un interruptor maestro que modula la expresin de los genes de virulencia en respuesta a seales que detecta en el entorno, las ms importantes de las cuales son, al menos in vitro, cambios en la osmolaridad, el pH y la presencia de ciertos aminocidos libres. La regulacin coordinada permite presuntivamente al microorganismo seleccionar su repertorio de protenas para cubrir sus necesidades conforme se traslada de un microambiente a otro. Tras su establecimiento, el microorganismo produce toxina colrica, de estructura proteica, constituida por una mitad enzimtica monomrica (subunidad A) y otra con anillo pentamrico (subunidad B); ste se enlaza con un receptor glucolpido (GMI) de la superficie de las clulas epiteliales yeyunales, y libera la subunidad A, que una vez activada transfiere de forma irreversible ribosa-ADP de la nicotinamida-adenina dinucletido a la protena diana especfica de dichas clulas epiteliales, lo que conlleva un depsito intracelular de AMP cclico que inhibe la absorcin de sodio de las clulas vellosas y activa la excrecin de cloruro de las clulas crpticas, conduciendo a una acumulacin de cloruro sdico en la luz intestinal. Al darse una movilizacin pasiva de agua para mantener la osmolaridad, hay un depsito luminal de lquido isotnico. Cuando el volumen de ste sobrepasa la capacidad de absorcin del resto del intestino, se produce una diarrea acuosa y se produce shock (debido a deshidratacin intensa) y acidosis (debida a la prdida de bicarbonato). La naturaleza de la respuesta inmunolgica al clera no es bien conocida. La proteccin parece, en principio, mediada por el efecto antibacteriano de la superficie mucosa y secundariamente por anticuerpos antitoxina del tipo IgA. La presencia de anticuerpos sricos, debidos a exposicin previa, no ejerce efecto protector. El perodo de incubacin oscila entre varias horas y 7 das. El cuadro suele empezar de forma brusca con una diarrea lquida, no dolorosa, que al principio contiene materia fecal, pero pronto se torna lquida y muy abundante. Pocas horas despus pueden aparecer vmitos, pero el paciente no experimenta tenesmo y permanece afebril. La enfermedad alcanza su mxima gravedad en 24 horas, momento en el que pueden llegar a perderse 1 l de lquido por hora, lo que conduce al shock hipovolmico y a la muerte. Las heces tienen un aspecto caracterstico: no biliosas, grises, de aspecto ligeramente turbio con restos de moco,

MANIFESTACIONES CLNICAS.

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C l e r a y o t r a s i n f e c c i o n e s d e l g n e r o Vi b r i o

Captulo 20

sin sangre y con un olor dulce no molesto. Se han descrito como en agua de arroz. Los sntomas clnicos son paralelos a la reduccin de volumen: sed, hipotensin ortosttica, debilidad, taquicardia y disminucin de la turgencia de la piel, oliguria, pulso dbil o ausente, ojos hundidos, somnolencia y coma. Son frecuentes los calambres musculares secundarios a trastornos electrolticos. Las complicaciones derivan de los efectos de la deplecin de volumen y electrlitos, e incluyen, por ejemplo, insuficiencia renal debida a necrosis tubular. Si los pacientes reciben rehidratacin y aporte salino, dichas complicaciones se evitan, y el proceso dura 1-6 das. La mortalidad habitualmente es inferior al 1 %. Los datos analticos usualmente muestran hematcrito elevado, debido a hemoconcentracin, leucocitosis neutrfila moderada, elevacin de urea y creatinina compatible con azoemia prerrenal, concentraciones sricas normales de sodio, potasio y cloro; una notable reduccin del bicarbonato (< 15 mmol/l), y una elevacin del anin gap (debido al aumento de lactato, protenas y fosfato srico). El pH arterial usualmente es bajo (alrededor de 7,2).

Tabla 20-2 Composicin de la solucin de rehidratacin oral de la OMS Concentracin (mmol/l) Na+: 90 K+: 20 Cl: 80 Citrato: 10 Glucosa: 111 Composicin por sobre (g/l de agua) ClNa: 3,5 C6H5O7Na3-2 H2O: 2,9 ClK: 1,5 Glucosa: 20 Alternativa domiciliaria (g/l de agua) ClK: 5 + Arroz cocido: 50 o Sacarosa: 5 + Suplemento de K (zumo de naranja o agua de coco)

DIAGNSTICO.

La sospecha clnica de clera puede confirmarse mediante la identificacin del microorganismo en las heces. Si se espera un retraso en el proceso de la muestra, se recomienda usar el medio de transporte de Corey-Blair o el alcalino enriquecido con agua-peptona. El microorganismo puede detectarse con microscopia de campo oscuro en muestra fecal reciente, y especificar su serotipo mediante inmovilizacin con antisuero especfico. El mejor medio de cultivo selectivo es el de agar con tiosulfato-citrato-sales biliares y sacarosa (TCBS), en el que crece en forma de una colonia plana de tono amarillo. En reas endmicas no es necesaria una identificacin bioqumica; en cambio, en zonas donde es infrecuente, puede ser precisa, siendo suficiente la prueba estndar para enterobacterias. Estn llevndose a cabo notables avances en mtodos de diagnstico rpido del clera. La prueba basada en la coaglutinacin de un anticuerpo monoclonal requiere menos de 5 min y es tan especfica como el cultivo y ms sensible que ste. Se ha desarrollado un mtodo de la reaccin en cadena de la polimerasa para detectar el gen de la toxina colrica; dicha reaccin es ms rpida (slo requiere 4 horas) y tan sensible y especfica como el EIA o la prueba de hibridacin.

monitorizacin estndar, puede realizarse manteniendo la rehidratacin oral y controlando clnicamente la presencia de calambres y la diuresis. El establecimiento de centros y protocolos de rehidratacin son esenciales para reducir la mortalidad. Aunque no es imprescindible, la antibioterapia especfica puede disminuir la duracin y el volumen de prdida de lquidos y puede acelerar el aclaramiento del microorganismo en heces. Monodosis de tetraciclinas (2 g) o doxiciclina (300 mg) es efectiva en adultos pero no en nios menores de 8 aos. La administracin de trimetroprimasulfametoxazol (5 mg/kg y 25 mg/kg) durante 3 das es una alternativa en este caso. Tambien han demostrado ser activas la ampicilina y las nuevas fluoroquinolonas, aunque la aparicin de resistencias est en revisin.

TRATAMIENTO. El clera tiene un tratamiento fcil, que se basa en una reposicin adecuada de lquidos y electrlitos. Se ha demostrado de forma concluyente que dicha reposicin puede hacerse por va oral. La OMS ha recomendado una solucin de rehidratacin por dicha va (tabla 20-2), que es segura incluso en nios si se alterna con lquidos libres de sodio, como leche materna o agua. En un futuro, las soluciones de rehidratacin basadas en cereales sern muy recomendadas. En pacientes con deshidratacin intensa, es preferible la rehidratacin parenteral en fases iniciales; dada la gran acidosis, entre los productos comerciales es preferible el Ringer lactato, que requiere suplementos de potasio, sobre todo orales. El dficit total de lquidos (estimado en el 10 % del peso corporal en pacientes con deshidratacin grave) puede reponerse con seguridad en las primeras 24 horas, la mitad en la primera hora. Posteriormente, puede pasarse a rehidratacin oral, con un aporte igual al de las prdidas. El control de la evolucin, en ausencia de

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PROFILAXIS. La incidencia del clera puede reducirse significativamente controlando el agua potable, facilitando la eliminacin sanitaria de las heces y mejorando la nutricin, adems de vigilar la preparacin y el almacenamiento de los alimentos domiciliarios. En los brotes epidmicos es preciso identificar los contactos, tratar a los portadores y realizar estudios epidemiolgicos con el fin de definir la estrategia para prevenir el contagio. La vacuna clsica intramuscular da poca proteccin a personas no inmunes y suele causar efectos adversos, incluidos dolor y fiebre. Debido a ello, no se recomienda dicha vacunacin a los viajeros que acudan a reas endmicas, recomendando sobre todo medidas higinicas de precaucin. La nueva vacuna oral con bacterias muertas, tanto con o sin subunidades de toxina B (vacuna BJ-NC o WC), ha demostrado ser prometedora. En un perodo de evaluacin de 3 aos, ambas han demostrado una eficacia del 50 % frente al placebo, pero dicha inmunizacin es menor en personas menores de 5 aos.

OTRAS ESPECIES DE VIBRIO

En los ltimos aos, la taxonoma, la epidemiologa, la fisiopatologa y los datos clnicos de vibrio no 01 se han conocido mejor. 1759

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Enfermedades infecciosas

Desde el punto de vista clnico cabe destacar dos grupos, que se describen a continuacin.

crito en relacin con brotes epidmicos de gastroenteritis, aunque su trascendencia an es desconocida.

Especies que causan primordialmente procesos gastrointestinales

Vibrio cholerae no 01. Constituido por un grupo heterogneo, indistinguible bioqumicamente de V. cholerae 01 pero que no aglutina con el antisuero 01, que produce su efecto por medio de factores txicos mltiples (enterotoxinas y exotoxinas), cuya importancia an no es bien conocida. Suelen hallarse en entorno marino; tras el consumo de marisco crudo, causan brotes de gastroenteritis aguda, con incubacin menor de 48 horas y duracin de 2-7 das, frecuentemente autolimitada. Se han descrito casos de otitis media y sepsis, sobre todo en personas con hepatopatas. La antibioterapia es discutida en los procesos intestinales, pero necesaria en las otitis o sepsis, con pautas con tetraciclinas o cloranfenicol. Vibrio parahaemolyticus. Actualmente reconocido como un importante enteropatgeno en diferentes partes del mundo, en general relacionado con brotes epidmicos de diarrea ocasionados por el consumo de pescados o mariscos crudos, ya que es ubicuo en entorno marino y puede crecer en concentracin salina superior al 8 o 10 %. Las caractersticas de las heces de los pacientes con infeccin gastrointestinal por V. parahaemolyticus sugieren que se trata de un semen patgeno enteroinvasivo y no enterotoxignico, aunque el 95 % de las cepas patgenas producen una hemolisina termoestable. En general, tras una incubacin de 24-72 horas, el cuadro clnico se caracteriza por diarrea acuosa con nuseas, vmitos y retortijones de unos 3 das de duracin. A veces adopta una forma disentrica. Suele ser autolimitado y no precisa tratamiento ni hospitalizacin. En raras ocasiones es mortal, puede ocasionar infeccin de heridas, otitis y, muy raramente, sepsis. Vibrio mimicus. Esta especie es bioqumicamente idntica a V. cholerae, salvo por su incapacidad para fermentar la sacarosa. Se ha aislado como causa de diarreas (en especial en personas que haban consumido ostras) y de infecciones ticas. Vibrio fluvialis, Vibrio furnissii, Vibrio hollisae. Recientemente reconocidos como enteropatgenos, se han des-

Especies que causan primordialmente infecciones de tejidos blandos o bacteriemias

Vibrio vulnificus. Aunque es una especie minoritaria del gnero Vibrio hallado en la naturaleza, es uno de los que ocasiona infecciones ms graves. Suelen darse en reas costeras, en poca estival y en varones de ms de 40 aos. Posee diversos factores de virulencia (colagenasa, hemolisina, siderforos) y se diferencia de las otras especies porque es capaz de fermentar la lactosa. La sepsis primaria suele verse en pacientes con hepatopatas o hemocromatosis, aunque se ha descrito asociado a trastornos hemopoyticos, insuficiencia renal, enolismo o tratamiento inmunosupresor. Suele producirse tras consumir ostras en forma de un cuadro sptico grave con manifestaciones cutneas. Dada la elevada mortalidad, precisa tratamiento precoz; una pauta antibitica til parece ser tetraciclina y gentamicina. La infeccin de herida suele verse en pacientes sin enfermedad de base tras contactar con agua del mar, en forma de un cuadro agudo con celulitis y necrosis, que exige antibioterapia y desbridamiento. Vibrio alginolyticus. Puede ocasionar infecciones de herida, odo u ojos, tras estancia en la playa, habitualmente poco graves, que responden bien al tratamiento con tetraciclinas o ampicilina y drenaje. Vibrio damsela. Se ha descrito en casos aislados de infecciones de herida con necrosis rpidamente progresiva tras exposicin al agua del mar. Bibliografa
BLAKE PA. Epidemiology of cholera in the Americas. Gastroenterol Clin North Am 1993; 22: 639-660. HOLMBERG SD. Cholera and related illnesses caused by Vibrio species and Aeromonas. En: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, eds. Infectious diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1992. NALIN DR. Cholera and severe toxigenic diarrhoeas. Gut 1994; 35: 145149. SALAZAR-LINDO E. Recent developments in gastrointestinal infections with focus on cholera. Curr Opin Infect Dis 1993; 6: 41-47.

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