You are on page 1of 182

Modul: Spezielle Pathologie - 4.

Jahr Prparat Nr 001 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Oesophagus, distal / Plattenepithelkarzinom des sophagus Einleitung Histogenese: sophaguskarzinome gehen in etwa 80% vom ortsstndigen Plattenepithel und in etwa 20% vom metaplastischen Barrett-Epithel aus (Adenokarzinome), wobei sich das Verhltnis zunehmend zu Gunsten der Adenokarzinome verschiebt. Lokalisation: Plattenepithelkarzinome sind im gesamten sophagus mit Bevorzugung des mittleren und unteren Drittels (jeweils 40%) zu finden. Prdilektionsstellen sind die drei physiologischen Engen (Bereich des oberen sophagusmundes, Hhe der Trachealbifurkation und Kardiabereich). Die unterschiedliche Lymph- und Venenblutdrainage der oberen und unteren Teile des sophagus bedingt, da die Metastasierung je nach Tumorlokalisation unterschiedlich erfolgt. Bei Diagnosestellung haben die meisten Tumoren bereits in die regionren Lymphknoten metastasiert. Hmatogene Metastasen in Leber und Lunge sind seltener. Innerhalb der sophaguswand breitet sich der Tumor oft (makroskopisch unsichtbar) in der Submukosa aus, und zwar mehr in proximaler als in distaler Richtung, manchmal ber eine Strecke von mehr als 5 cm. Es sind sogar Tumorausdehnungen bis in den Pharynx und den Magen bekannt. Aus diesem Grund empfiehlt sich whrend der Operation die Schnellschnittuntersuchung der Resektionsrnder . Morphologie: Makroskopisch dominieren beim Plattenepithelkarzinom ulzerierte Tumoren (66%), gefolgt von polypsen Tumoren (23%). Polypse Karzinome knnen frhe Tumorstadien darstellen, die im weiteren Verlauf in ulzerierte Formen bergehen. Diffus infiltrierende Plattenepithelkarzinome (ca. 11%) stellen meistens sehr aggressive Tumoren mit schlechter Prognose dar. Mikroskopisch zeigen die meisten Plattenepithelkarzinome einen mittleren Differenzierungsgrad und eine wechselnd starke Verhornung. Das fortgeschrittene Karzinom infiltriert angrenzende Strukturen wie den Tracheobronchialbaum, die Aorta und den Nervus recurrens. Klinik Vorkommen: In der Schweiz werden pro Jahr etwa 300 Neuerkrankungen diagnostiziert. Die Inzidenz bei Mnnern betrgt 6:100'000, bei Frauen 1:100'000. In gewissen Regionen (Nordiran, Sdrussland, Sdafrika, Nordchina) betrgt die Inzidenz bis zu 30-800:100'000. sophaguskarzinome kommen am hufigsten in der sechsten und siebten Lebensdekade vor. Risikofaktoren: In den westlichen Lndern sind chronischer Alkohol- und Nikotinabusus die wichtigsten Risikofaktoren fr die Entstehung des Plattenepithelkarzinoms. Diese Noxen potenzieren sich gegenseitig in ihrer Wirkung. Weniger die Art als viel mehr die Menge des konsumierten Alkohols ist entscheidend. Weitere Risikofaktoren sind Nitrite aus der Nahrung, das Rauchen von Opiaten, Pilztoxine in eingelegten Gemsen, das Trinken extrem heisser Getrnke, strahlenbedingte Strikturen und die chronische Achalasie. Symptomatik: Die Patienten klagen initial ber Dysphagie bei Aufnahme solider Nahrungsmittel und schliesslich auch bei Aufnahme von Flssigkeiten, sowie ber Gewichtsverlust. Epigastrische oder retrosternale Schmerzen sind meist Zeichen eines fortgeschrittenen Tumorleidens. Heiserkeit wegen Infiltration des Nervus recurrens

bedeutet Inoperabilitt. Respiratorische Symptome sind entweder zurckzufhren auf Aspiration unverdauter Nahrung oder auf eine sophagotracheale Fistelbildung. Diagnostik: Dysphagiebeschwerden bei einem Erwachsenen sollten endoskopisch abgeklrt werden. Zur genauen Bestimmung des T-Stadiums vor neoadjuvanter Therapie und lokaler Exzision wird eine Endosonographie durchgefhrt. Die Biopsie dient der Bestimmung der Dignitt und auerdem wegen der typenspezifischen Therapie auch des Tumortyps (Plattenepithel- oder Adenokarzinom, selten kleinzelliges Karzinom). Therapie: Das Risiko der operativen Therapie bei Patienten mit sophaguskarzinom ist von der Erfahrung des Operateurs abhngig. Daher sollte die operative Therapie in Zentren mit spezieller Erfahrung in der sophaguschirurgie erfolgen. Entscheidend fr die Indikation zur Operation sind die Beurteilung des Risikos des geplanten Eingriffs und die Abschtzung der Wahrscheinlichkeit einer vollstndigen Tumorentfernung (R0-Resektion). Die R0-Resektion (radikale Entfernung des Tumors mit regionalem Lymphabflussgebiet) ist die Voraussetzung fr einen kurativen Behandlungserfolg. Die neoadjuvante (properative) kombinierte Radiochemotherapie sollte bei resektablem Tumor derzeit nur innerhalb klinischer Studien eingesetzt werden. Sie wird vor allem bei lokal fortgeschrittenen suprabifurkalen und zervikalen Plattenepithelkarzinomen angewandt. Das Resektat sollte nach Abschluss der Operation wegen der starken Schrumpfungsneigung aufgespannt werden und ohne Verzgerung zum Pathologen gelangen. Fr die lokal fortgeschrittenen nicht R0-resektablen Karzinome des Oesophagus ist bei ausreichendem Allgemeinzustand des Patienten die kombinierte simultane Radiochemotherapie zu empfehlen. Zur Beseitigung der Schluckbeschwerden bei Patienten mit nicht resektablem Oesophaguskarzinom stehen endoskopische, interventionelle, chirurgische und radiotherapeutische Manahmen zur Verfgung. Prognose: Das 5 Jahresberleben aller Stadien zusammengenommen liegt bei 20-25%. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Polypoides exophytisches Karzinom. Tumordurchbruch durch die Lamina muscularis mucosae in die Submukosa. Der Tumor bildet anastomosierende solide Zellstrnge, die fokal im Zentrum verhornen. Tumorzellen mit reichlich glasigem eosinophilem Zytoplasma und scharfen Zellgrenzen mit stachelfrmigen Interzellularbrcken. Stark vergrsserte, pleomorphe, hyperchromatische Zellkerne mit prominenten Nukleolen. Zwischen den Tumorzellstrngen desmoplastisches Stroma mit dichtem gemischtem Entzndungsinfiltrat. Prneoplastisch vernderte Mukosa im Randbereich des Karzinoms mit ausgeprgten Zellatypien in der gesamten Epithelbreite und zahlreichen Mitosen (Carcinoma in situ).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Stagingbefunde. Genaue Tumorlokalisation. Neoadjuvante Therapie.

Praxis-Tipp:

Falls das Prparat erffnet wird, Tumor vor dem ffnen palpieren und sophagus auf der gegenberliegenden Seite erffnen. Erffnetes Prparat auf Styropor aufspannen. Proximales Ende des Resektates mit Faden markieren.

Prparat Nr 002 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Magenantrum / Chronisch aktive Gastritis mit intestinaler Metaplasie Einleitung Definition: Unter einer Gastritis versteht man im weiteren Sinne jede Form der Magenentzndung ohne Rcksicht auf Topographie, Tiefenausdehnung, tiopathogenese und Histologie. Aufgrund der fehlenden oder uncharakteristischen makroskopischen (=endoskopischen) Befunde ist die Gastritis eine rein histologische Diagnose, zumindest was die umkomplizierten Formen (ohne Erosionen oder Ulzera) und die Klassifikation betrifft. Aetiologie: tiopathogenetische Klassifikation der Gastritis:

Typ-A-Gastritis : autoimmun bedingt Typ-B-Gastritis: bakteriell bedingt (Helicobacter pylori ) Kombination von Typ-A- und Typ-B-Gastritis Typ-C-Gastropathie: chemisch-toxisch (NSAR, Alkohol) bzw. refluxbedingt (Galle) Sonderformen: Gastritis durch seltene Erreger (Gastrospirillum hominis , Zytomegalievirus), granulomatse Gastritis, fokal akzentuierte Gastritis assoziiert mit chronisch entzndlicher Darmerkrankung , lymphozytre Gastritis (oftmals als Folge einer Typ B Gastritis) , eosinophile Gastritis und kollagene Gastrititis. Die Helicobacterinfektion kann von Mensch zu Mensch bertragen werden. Ob die Infektion fkal-oral oder oral-oral erfolgt, ist nicht bekannt.

Morphologie: Das Unterrichtsprparat zeigt eine Helicobacter-Gastritis mit intestinaler Metaplasie. Histologisch ist die Typ B Gastritis charakterisiert durch eine chronische (Plasmazellen und Lymphozyten) und aktive (neutrophile Granulozyten) Entzndung. Die chronische Entzndung und die Entzndungsaktivitt werden gemss Sydney Klassifikation in drei Schweregrade unterteilt. Fakultativ knnen Lymphfollikel, eine intestinale Metaplasie mit/ohne Dysplasie und/oder Drsenatrophie dazukommen. Helicobacter pylori kolonisiert den protektiven Schleimfilm auf der Magenmukosa . Unmittelbar im Bereich der intestinalen Metaplasie sind aufgrund des vernderten Milieus meist keine Bakterien nachweisbar. Unter Einnahme von Surehemmern oder Antibiotika verringert sich die Sensitivitt des Bakteriennachweises in der Biopsie aufgrund der schnellen Reduktion der Bakterienanzahl ebenfalls. Nach erfolgreicher Eradikation verschwindet in der Regel die aktive Entzndung innert Wochen. Chronische Entzndung und Lymphfollikel bleiben jedoch lnger nachweisbar und geben einen Hinweis auf eine abgelaufene Helicobactergastritis. Die intestinale Metaplasie also der Ersatz des ortsstndigen Epithels durch ein differenziertes anderes Gewebe (Ersatz des Magenepithels durch Dnndarm- oder Dickdarm-hnliches Epithel) ist in Magenbiopsien ein hufiger Befund. Sie ist Folge einer chronischen Magenschleimhautentzndung unabhngig von deren tiologie. Man findet sie besonders hufig in Mgen mit Ulcus ventriculi und in enger Assoziation mit dem Magenkarzinom. Im metaplastischen Gewebe kann sich eine Dysplasie entwickeln. In einer niederlndischen Kohortenstudie wurde das 5-Jahres-Risiko fr die Entwicklung eines Magenkarzinoms bei Vorliegen einer atrophen Gastritis mit 0.1%, bei intestinaler Metaplasie mit 0.25%, bei niedrig- bis mittelgradiger Dysplasie mit 0.6% und bei schwerer Dysplasie mit 6% angegeben. update 30. August 2012 Klinik

Vorkommen: Bei einer Mehrzahl der Patienten mit duodenalen (9095%) und gastralen Ulzera (6090%) lsst sich eine Helicobacterinfektion nachweisen aber nur etwa 10-15% aller Infizierten entwickeln ein Ulkus. Die Prvalenz dieser Infektion hngt stark vom soziokonomischen Status ab und liegt in den Entwicklungslndern unverndert hoch bei ber 80%. In der Schweiz ist Prvalenz in den letzten 20 Jahren stark gesunken und liegt bei Erwachsenen aktuell bei etwa 12%. Migranten aus Sdosteuropa und der Trkei sind deutlich hufiger infiziert. Symptomatik: Die Helicobactergastritis ist asymptomatisch. Symptome stammen von den Komplikationen der Infektion (peptisches Ulkus, Magenkarzinom, MALT Lymphom), welche allerdings nur einen kleinen Teil der mit dem Bakterium kolonisierten Personen betreffen. Diagnostik: Fr die Diagnosestellung stehen verschiedene nicht invasive (Serologie, Atemtest, Stuhltest) und invasive Tests (Histologie , Kultur) zur Verfgung. Ein Goldstandard fr den Bakteriennachweis existiert nicht. Der positive prdiktive Wert der Serologie nimmt aufgrund der sinkenden Helicobacter-Prvalenz ab, weshalb die Serologie nicht mehr als primres Nachweisverfahren verwendet werden sollte. Der Atemtest und der Antigennachweis im Stuhl haben eine Sensitivitt und Spezifitt von 95% und knnen sowohl zur Diagnose als auch fr den Eradikationsnachweis verwendet werden. Therapie: Klare Indikationen fr eine Eradikationstherapie sind Magen- und Duodenalulzera, das MALT Lymphom des Magens und schwere, rezidivierende Helicobacter pylori positive Gastritiden. Es existiert eine Vielzahl von Therapieschemata mit einer Kombination von Protonenpumpenhemmer und zwei oder drei Antibiotika in Abhngigkeit von den lokalen Resistenzmustern. Die Eradikationstherapie wird ber 7 bis 14 Tage durchgefhrt. Sehr wichtig ist die berwachung der Compliance. Bei guter Compliance verluft die Eradikation in ber 90% der Flle erfolgreich. update 30. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale:

Vier Magenschleimhautbiopsien (je zweimal Corpusschleimhaut und Antrumschleimhaut). Chronische (oberflchenbetontes lymphoplasmazellulres Entzndungsinfiltrat), aktive (neutrophile Granulozyten in der Lamina propria und im Epithel der Corpusschleimhaut) Gastritis. Typisch fr Helicobactergastritis: Lymphfollikelbildung (Antrumschleimhautfragment). An der Oberflche der Corpusmukosa sind einzelne kommafrmige Helicobacter Bakterien erkennbar. Intestinale Metaplasie der Antrumschleimhaut: In der Mitte des Antrumschleimhautfragmentes basophile (bluliche) Drsenschluche mit Becherzellen sowie Paneth'schen Krnerzellen mit rot granuliertem Zytoplasma.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Vermuteter Gastritistyp (A, B oder C). Einnahme ulzerogener Medikamente (NSAR, ASS) Einnahme von Antibiotika oder Surehemmern (Sensitivitt fr Helicobacternachweis vermindert)

Praxis-Tipp:

Biopsien aus verschiedenen Lokalisationen separat einsenden und entsprechend bezeichnen (obligat bei Tumorverdacht oder Verdacht auf Typ A Gastritis).

Prparat Nr 003 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Magenantrum / Magenfrhkarzinom Einleitung Definition: Das Magenfrhkarzinom ist durch die Beschrnkung des neoplastischen Prozesses auf die Magenmukosa (Mukosatyp) oder auf die Mukosa und Submukosa (Submukosatyp) definiert, unabhngig von der Flchenausdehnung und unabhngig vom Lymphknotenstatus. Die Muscularis propria des Magens ist dabei tumorfrei, was nur nach kompletter histologischer Aufarbeitung des Tumors bewiesen werden kann. Die Diagnose Magenfrhkarzinom kann daher properativ im Biopsiematerial nur vermutet werden und mu im Operationsprparat verifiziert werden. Histogenese: Es handelt sich wie auch beim fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens um einen malignen epithelialen Tumor, der von den Stammzellen im Drsenhalsbereich ausgeht. Morphologie: Bei Magenfrhkarzinomen findet sich hufiger ein intestinaler als ein diffuser Typ nach Lauren (Magenkarzinom vom diffusen Typ siehe Differentialdiagnose). Beim intestinalen Typ ist das Tumorgewebe relativ scharf gegenber der Umgebung abgegrenzt und zeigt meist tubulre Tumorformationen, die von Zylinderepithel ausgekleidet werden. In der Nachbarschaft von Magenkarzinomen des intestinalen Typs finden sich gehuft Dysplasien als sogenannte Ausluferlsionen oder schwere Formen der chronisch atrophen Gastritis mit intestinaler Metaplasie . Klinik Vorkommen: In Europa und USA liegt der Prozentsatz der Magenfrhkarzinome bezogen auf die Gesamtzahl operierter Magenkarzinompatienten zwischen 5 und 20%, in Japan zwischen 40 und 60% (flchendeckendes ScreeningProgramm aufgrund hoher Magenkarzinominzidenz ermglicht Entdeckung von asymptomatischen Frhkarzinomen, unterschiedliche histologische Karzinomdefinition). Eine Rate von weniger als 10% Magenfrhkarzinome bezogen auf alle neu diagnostizierten Magenkarzinome deutet entweder auf einen schlechten klinischen Standard in der Primrdiagnostik oder eine hohe Selektion im Rahmen der Patientenzuweisung. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung betrgt 65 Jahre. Risikofaktoren: bermssiger Konsum gesalzener Nahrung, welche zu einer Produktion von Mutagenen als Folge der Nitritbildung fhrt, die Infektion mit Helicobacter pylori, Magenstumpfkarzinom (nach Magenoperationen wegen Ulkuskrankheit entstehen ein grosser Teil dieser Stumpfkarzinome wahrscheinlich aufgrund einer persistierenden HP Infektion und weniger als Folge der Operation) und eine genetische Prdisposition sind bekannte Risikofaktoren fr die Entwicklung eines Magenkarzinoms. Vitamin C und Beta-Carotene wirken dagegen protektiv. Symptomatik: Frhstadien sind meist asymptomatisch. Die meisten Symptome des Magenkarzinoms reprsentieren eine fortgeschrittene Erkrankung. Die Patienten beschweren sich ber Verdauungsstrungen, belkeit, Erbrechen, Dysphagie, postprandiales Vllegefhl, Appetits- und Gewichtsverlust. Diagnostik und Therapie: Alle lnger (Wochen) anhaltenden Oberbauchbeschwerden sind besonders bei positiver Familienanamnese unbedingt endoskopisch abzuklren. Die chirurgische Therapie des Magenkarzinoms umfat die Tumorentfernung unter Einhaltung eines adquaten Sicherheitsabstandes in Abhngigkeit des bioptisch

festgestellten Wachstumstyps. Aufgrund der relativ guten Abgrenzung gegen die Umgebung sind beim intestinalen Typ geringere Mindestresektionsabstnde vom makroskopisch erkennbaren Tumorrand erforderlich. In situ soll ein Sicherheitsabstand von 4-6 cm vom Tumorrand angestrebt werden, was am nicht aufgespannten, unfixierten Operationsprparat 2-3 cm entspricht. Beim diffusen Typ sollte der in situ gemessene Abstand 8cm betragen. Lymphknotenmetastasen sind beim Mukosatyp in etwa 2-10% und beim Submukosatyp in etwa 4-20% der Flle nachweisbar. Magenfrhkarzinome erfordern daher prinzipiell ebenso wie fortgeschrittene Magenkarzinome eine radikale chirurgische Therapie mit konsequenter Lymphadenektomie einschlielich der Resektion des groen und kleinen Netzes. Prognose: Die Prognose beim Magenkarzinompatienten ist wesentlich von der Tumorausbreitung abhngig. Nur durch eine verbesserte Frherkennung einerseits und eine histologie- und stadiengerechte chirurgische Therapie andererseits kann die Prognose bei Magenkarzinompatienten weiter verbessert werden. Die Magenfrhkarzinome haben (im Gegensatz zu den anderen Formen) eine sehr gute Prognose mit einer 5Jahres berlebensrate zwischen 85 und 95%. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Am unteren Ende des Prparates Antrummukosa mit mssiggradiger chronischer, geringgradig aktiver Gastritis und ausgedehnter intestinaler Metaplasie (Becherzellen). Weiter oben Invasion der Magenschleimhaut durch ein teils solides, teils drsenbildendes Adenokarzinom mit stark atypischen Tumorzellen. Fokale Erosion des Karzinoms bedeckt von fibrinoleukozytrer Membran. Tumorinfiltration der Submukosa an der oberen Prparathlfte. Der invasive Karzinomanteil zeigt teilweise muzinse Differenzierung (teils siegelringzellige Tumorzellen schwimmen in extrazellulren Schleimseen). Tumorfreie Lamina muscularis propria.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Tumorlokalisation. Stagingbefunde.

Praxis-Tipp:

Bei lngerer Transportdauer Gastrektomieprparat vor der Fixation in 10% Formaldehyd an der groen Kurvatur erffnen und auf einer Styroporplatte aufspannen. Die Resektionsrnder und bei Verdacht auf Magenfrhkarzinom zustzlich das Tumorareal am unfixierten Prparat mit Faden markieren, da das Auffinden von Resektatrndern und Frhkarzinomen am formolfixierten Prparat oft schwierig ist.

Prparat Nr 004 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Magenkorpus / Adenokarzinom des Magens Einleitung Histogenese: Adenokarzinome machen 90-95% aller Magenkarzinome aus. Am zweithufigsten sind Lymphome

Alle brigen Tumortypen sind selten (gastrointestinale Stromatumoren Adenosquamse Karzinome, Plattenepithelkarzinome).

, Neuroendokrine Tumoren

Morphologie: Makroskopisch knnen nach Borrmann polypoide Tumoren, ulzerierte Tumoren mit Randwall, ulzerierte Tumoren mit Invasion der Magenwand und diffus infiltrierende Tumoren (=Linitis plastica ) unterschieden werden. Die ersten beiden Typen entsprechen histologisch meist einem intestinalen Typ nach Lauren . Diese Tumoren sind scharf begrenzt, bilden tubulre oder papillre Strukturen wie die Dickdarmkarzinome, sind meist assoziiert mit bekannten umweltbedingten Risikofaktoren und haben eine bessere Prognose. Beim diffusen Typ nach Lauren infiltrieren Einzelzellen oder Zellstrnge, meist mit Siegelringzellanteilen diffus die Magenwand. Eine Drsenbildung ist nicht erkennbar. Dieser Tumortyp tritt bei relativ jungen Patienten auf und ist mit genetischen Faktoren assoziiert (positive Familienanamnese). Wegen des diffus infiltrativen Wachstums ohne makroskopisch sicher erkennbare Grenze mssen diese Tumoren mit einem grsseren Sicherheitsabstand operiert werden. Siegelringkarzinome machen rund 20% aller Magenkarzinome aus. Adenokarzinome knnen tubulre, papillre, muzinse, siegelringzellige und undifferenzierte Anteile aufweisen, wobei die beiden letzteren besonders aggressive Tumoren darstellen. Klinik Vorkommen: In der Schweiz treten jhrlich ber 1000 neue Flle von Magenkarzinomen auf. Die Inzidenz bei Mnnern betrgt 21:100'000 und bei Frauen 10:100'000. Therapie: Viele Patienten mit Siegelringkarzinomen haben bei Diagnosestellung bereits Fernmetastasen (Leber, Lunge), Peritonealkarzinose oder eine Infiltration von Nachbarorganen. In dieser palliativen Situation kann eine Bestrahlung durchgefhrt werden oder ein palliativer chirurgischer Eingriff (lokale Exzision, partielle oder totale Gastrektomie, Gastroenteroanastomose) mit dem Ziel, die orale Nahrungsaufnahme zu erhalten und Blutungen sowie Schmerzen zu verhindern. Aufgrund der unscharfen Tumorbegrenzung und der oft diffusen Tumorausbreitung unter makroskopisch unaufflliger Schleimhaut ergibt sich bei kurativ operablen Tumoren die Notwendigkeit eines 8-10 cm breiten Sicherheitsabstandes. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Gewebsfragment aus gastrosophagealem bergang. Das unscharf begrenzte Karzinom breitet sich diffus in der gesamten Magenwand und in der sophaguswand aus bis in des perisophageale und subserse Fettgewebe. sophagus mit intaktem plattenepithelialem Schleimhautberzug. Ein Grossteil des Tumorinfiltrats besteht aus einzeln oder in kleinen Gruppen liegenden Zellen mit intrazytoplasmatischen Schleimvakuolen, die teilweise den Kern verdrngen (Siegelringzellen): diffuser Typ des Magenkarzinoms nach Lauren. Nur vereinzelt Drsenbildung. Lymphgefsseinbrche.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Tumorlokalisation. Stagingbefunde.

Praxis-Tipp:

Bei lngerer Transportdauer Gastrektomieprparat vor der Fixation in 10% Formaldehyd an der groen Kurvatur erffnen und auf einer Styroporplatte aufspannen. Die Resektionsrnder am unfixierten Prparat mit Faden markieren. Bei ausgedehnten Resektionen auf dem Anmeldezettel angeben, welche Organe/Organteilstcke entfernt wurden. Ev. Skizze.

Prparat Nr 005 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Magenantrum / Extranodales Marginalzonen B-Zell Lymphom Einleitung Histogenese: Die extranodalen Marginalzonen B-Zell Lymphome leiten sich von den Marginalzonen der Sekundrfollikel ab. Am hufigsten kommen sie im Magen vor, wurden aber schon in fast allen Krperregionen beschrieben. Morphologie: Histologisch finden sich meist nicht neoplastische Lymphfollikel. Die kleinen bis mittelgrossen an Zentrozyten , Monozyten oder Lymphozyten erinnernden Tumorzellen infiltrieren die Marginalzone der reaktiven Follikel. Die Mantelzone ist meist erhalten. Meist sind vereinzelte an Zentroblasten oder Immunoblasten erinnernde Zellen beigemischt. Typisch fr Marginalzonenlymphome ist die Infiltration der ortsstndigen Epithelien in Form von lymphoepithelialen Lsionen . Diagnostik: Wegen ihrer variablen zytologischen Differenzierung und fehlender typischer immunhistochemischer Marker ist die Abgrenzung von anderen kleinzelligen Lymphomen (Mantelzelllymphom, follikulres Lymphom, BCLL, Immunozytom, Plasmozytom) zuweilen schwierig. Immunhistochemische Untersuchungen dienen vor allem dem Ausschluss anderer kleinzelliger Lymphome. An kleinen Biopsien kann auch die Unterscheidung einer schweren chronischen Entzndung von einem neoplastischen Infiltrat Schwierigkeiten bereiten. Update 1.10.2012 Klinik Vorkommen: Das MALT Lymphom macht 7-8% aller B-Zell Lymphome und 50% aller primren Magenlymphome aus. Bevorzugt treten sie im mittleren bis spteren Erwachsenenalter auf mit einem medianen Alter von 61 Jahren. Verlauf: Typischerweise geht der Erkrankung eine chronische Entzndung oder Autoimmunerkrankung voraus (Helikobaktergastritis , Sjgren Syndrom, Hashimoto Thyreoiditis ). Bei Diagnosestellung liegt meist ein Stadium IE (Organmanifestation ohne Lymphknotenbeteiligung) oder IIE (mit Beteiligung regionrer Lymphknoten) vor. Meist ist die Erkrankung ber lange Zeit lokalisiert und kann im Magen durch Eradikation von Helikobakter pylori geheilt werden, sofern die neoplastischen Zellen in ihrem Wachstum noch von der Anwesenheit des Helikobakter Antigens abhngig sind. Extranodale MALT Lymphome des Magens knnen sekundr in ein diffuses grosszelliges B-Zell Lymphom mit aggressiverem Verlauf transformieren. Die meisten MALT Lymphome nehmen jedoch einen indolenten Verlauf und disseminieren spt. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Diffuses blaues, kleinzelliges Lymphominfiltrat in Mukosa, Submukosa und Magenwandmuskulatur. Reaktive Lymphfollikel innerhalb des Lymphominfiltrates mit Kerntrmmermakrophagen in den Keimzentren. Ausbreitung der Tumorzellen in der Marginalzone um und zwischen reaktiven Sekundrfollikeln. Kleine monozytoide Tumorzellen mit angulren oder ovalen kleinen Kernen und einem schmalen hellen Zytoplasmasaum. Infiltration und Destruktion von Magenkorpusdrsen durch Tumorzellen (lymphoepitheliale Lsionen).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Endoskopischer Befund. Lymphomverdacht. Stagingbefunde. Assoziierte Autoimmunerkrankungen.

Praxis-Tipp:

Material mglichst rasch und unfixiert einsenden.

Prparat Nr 006 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Magenantrum / Florides chronisches Magenulkus Einleitung Definition: Unter einem Ulkus des Magens oder des Duodenums versteht man einen von der Schleimhaut ausgehenden Substanzdefekt, der die Lamina muscularis mucosae berschreitet. Endoskopisch wird die Diagnose eines Ulkus bei Schleimhautlsionen von mehr als 5 mm Durchmesser gestellt. Aetiologie: Zwei Hauptrisikofaktoren fr die Entstehung der Ulkuskrankheit gelten als etabliert: eine Infektion mit dem gram negativen Bakterium Helicobacter pylori und die medikamentse Therapie mit Aspirin oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Stress, Alkohol und Gallereflux stren die Mukosabarriere des Magens und knnen zu gastroduodenalen Ulzera fhren. Seltener liegt einem Magenulkus eine Tumorerkrankung zu Grunde (Magenkarzinom, Lymphom, Zollinger-Ellison-Syndrom, GIST). Lokalisation: Die meisten Ulzera liegen im Grenzbereich zwischen Antrum- und Korpusmukosa noch innerhalb der Antrumschleimhaut. Die 2. Prdilektionsstelle ist die prpylorische Antrumschleimhaut. Morphologie: Das akute Ulkus ist rund, oval oder seltener polyzyklisch begrenzt und liegt meist im Schleimhautniveau. Das chronische Ulkus ist hufig kreisrund und im Lngsschnitt trichter- oder treppenfrmig. Die Schleimhautrnder knnen lippenfrmig ber den Ulkusgrund hinausragen. Palpatorisch ist das chronische Ulkus aufgrund der narbigen Fibrose induriert. Die Schleimhautfalten laufen sternfrmig auf das Ulkuszentrum zu. Das chronische Ulkus tritt zu 10%, das akute zu 25% multipel auf. Mikroskopisch zeigt das chronische Ulkus eine typische Schichtung (s. Bilder). Die Gefsse im Ulkusgrund zeigen eine starke Intimaproliferation mit teilweiser oder vollstndiger Obliteration der Gefsslichtung. Morphologische Vernderungen in der brigen Magenschleimhaut geben einen Hinweis auf die tiologie des Ulkus (Typ B oder C Gastritis).

update 30. August 2012 Klinik Vorkommen: Das Duodenalulkus ist etwa 3- bis 4 mal hufiger als das Magenulkus. Die Hufigkeit der Ulkuskrankheit nimmt in den entwickelten Lndern ab (sinkende Inzidenz der Helicobacterinfektion) und in der dritten Welt zu. Die hchste Inzidenz des Magenulkus liegt bei 55 bis 65 Jhrigen. Rund 25% aller Patienten, die dauerhaft NSAR einnehmen, entwickeln eine Ulkuskrankheit und bei 24% der Betroffenen kommt es in der Folge zu einer Blutung oder Perforation. Symptomatik: Das Kardinalsymptom der Ulkuskrankheit ist der Oberbauchschmerz (=epigastrischer Schmerz). Ulzera des Duodenums ussern sich typischerweise mit Nchternschmerz, der sich nach Nahrungsaufnahme bessert. Epigastrische Schmerzen aufgrund eines Magenulkus, verstrken sich hingegen nach Mahlzeiten. Durch NSAR induzierte Ulzera sind gewhnlich asymptomatisch. Ein pltzlicher Symptombeginn kann eine Perforation anzeigen. Blutungen sind hufiger bei lteren Patienten. Symptome einer Anmie wie Mdigkeit oder Dyspnoe knnen auf eine chronische Ulkusblutung hinweisen. Bei der Abklrung epigastrischer Beschwerden findet sich in 5-15% ein Ulkus und nur bei 1-3% ein Tumor. Bei jngeren Patienten sind die Beschwerden viel hufiger funktionell. Diagnostik: In der Anamnese sollte nach Tumoren in der Familie, Ulzera in der Vergangenheit, der Einnahme von ulzerogenen Medikamenten und Alarmsymptomen (ungewollter Gewichtsverlust, Leistungsknick, chronische Mdigkeit, anhaltendes Erbrechen, zunehmende Dysphagie, gastrointestinale Blutung) gefragt werden. Bei Patienten, die ber 55 Jahre alt sind, eine positive Familienanamnese fr Malignome des oberen Gastrointestinaltrakts angeben oder Alarmsymptome aufweisen, sollte primr eine Endoskopie zum Ausschluss einer organischen, insbesondere malignen Erkrankung durchgefhrt werden. Wird eine Endoskopie durchgefhrt, mssen bei jedem Patienten mit einem Ulkus Biopsien fr die Helicobacter pylori Diagnostik entnommen werden. Die histologische Aufarbeitung der entnommenen Magenbiopsien hat einen grossen Vorteil gegenber nicht-invasiven Testverfahren. Ausser dem Nachweis der Helicobacter-Infektion knnen auch andere, mit einer Infektion assoziierte Gewebevernderungen (Entzndung, atrophie Gastritis, intestinale Metaplasie, Dysplasien, Neoplasien) erkannt werden. Therapie: Die prophylaktische Einnahme von Protonenpumpenhemmern reduziert das Auftreten von NSAR induzierten Ulzera. Bei etabliertem Magenulkus stehen die medikamentse Suresuppression, die Eradikation von Helicobacter pylori und das Vermeiden von NSAR (ev. Ersatz durch Cox-2 Hemmer) therapeutisch im Vordergrund. Eine chirurgische Therapie ist selten notwendig bei therapierefraktren Ulzera oder bei gewissen Ulkuskomplikationen . Komplikationen: Mgliche Komplikationen eines Magenulkus sind chronische Sickerblutungen mit Blutungsanmie, eine arterielle lebensbedrohliche Blutung aus einer arrodierten Arterie im Ulkusgrund, eine freie oder gedeckte Perforation, eine Pilzinfektion oder eine Pylorusstenose. Das Entartungsrisiko chronischer Magenulzera wird mit 1-7% angegeben. update 30. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale:

Antrumschleimhaut mit chronischer Gastritis am oberen Rand des Ulkus. Duodenalschleimhaut mit Brunner'schen Drsen am unteren Rand des Ulkus.

Schichtung: Detritus, oranges Quellungsfibrinoid, Granulationsgewebe, Narbe. Im Ulkusgrund arrodierte Arterie mit Intimafibrose und Abscheidungsthrombus.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Karzinomverdacht. Einnahme von NSAR, Sureblockern oder Antibiotika. Bekannte HP Gastritis oder Typ C Gastritis.

Prparat Nr 007 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Ileum terminal / Morbus Crohn Einleitung Definition: Der Morbus Crohn gehrt zusammen mit der Colitis ulcerosa zu den idiopathischen chronischen schubweise verlaufenden entzndlichen Erkrankungen mit berwiegender Manifestation im Gastrointestinaltrakt. Daneben kommen aber auch extraintestinale Manifestationen vor, welche Augen, Haut, Gelenke und Leber betreffen knnen. Aetiologie: Die Pathogenese dieser beiden Erkrankungen liess sich bisher nicht klren. Es scheint, dass unterschiedliche genetische und immunologische Mechanismen eine Rolle spielen, welche durch Umweltfaktoren beeinflusst werden. Lokalisation: Die Verteilung der Lsionen im Darm ist sowohl makrokopisch als auch mikroskopisch diskontinuierlich und herdfrmig ausgeprgt. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa knnen beim Morbus Crohn nicht nur das Kolon, sondern smtliche Abschnitte des Gastrointestinaltraktes befallen sein. Am hufigsten ist das terminale Ileum zusammen mit dem Kolon befallen. Morphologie: Makroskopisch typisch sind oberflchliche aphthse Ulzera, gartenschlauchartige Strikturen im Dnn- und Dickdarm mit segmental verdickter und fibrosierter Darmwand, intramurale Abszesse, entzndliche Konglomerattumoren und verbackene Darmschlingen mit Fistelbildungen. Hufiger im Dnndarm als im Dickdarm findet sich das klassiche Pflastersteinrelief der Schleimhaut aufgrund rissfrmiger Ulzera zwischen dematsen Schleimhautarealen Granulationsgewebspolypen oder Pseudopolypen (erhaltene Schleimhautinseln in Ulkusarealen) finden sich beim Crohn seltener als bei der Colitis ulcerosa. Typische Befunde in der Mukosa wie epitheloidzellige Granulome, aphthse Ulzera und Erosionen, fissurale Ulzera und fokal aktive Entzndung sind nicht spezifisch fr den Morbus Crohn. Jene histologischen Aspekte, welche die Erkrankung am besten charakterisieren, sind in der Darmwand gelegen und lassen sich an einer endoskopisch gewonnenen Biopsie nicht nachweisen (submukses dem mit Lymphangiektasien, transmurale Entzndung mit lymphoidzelligen Aggregaten, Wandverdickung , subserse und submukse Granulome ). Klinik Vorkommen: Die Inzidenz des Morbus Crohn liegt in Europa bei 2.1 bis 3.7 / 100000 Einwohner pro Jahr. Die Inzidenz hat in den industrialisierten Lndern in den letzten 50 Jahren deutlich zugenommen (Umweltfaktoren). Die Erkrankung hat einen Alterspeak im zweiten bis dritten Lebensjahrzehnt und einen kleineren Peak bei 60-80 Jhrigen. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa steigen die Morbidittszahlen bei Morbus Crohn vor allem im

Kindesalter nach wie vor an. In Schottland stieg die Crohn-Inzidenz bei Kindern unter 16 Jahren von 6.6 im Jahr 1968 auf 22.9 im Jahre 1983, jeweils bezogen auf eine Million Einwohner. Etwa 20-25% aller Neuerkrankungen werden im Kindesalter (unter 15 Jahre) beobachtet. Dabei werden initial nur relativ wenige Crohn-Flle richtig diagnostiziert.15-20% der Patienten haben eine positive Familienanamnese. Symptomatik: Die Beschwerden variieren je nach Entzndungsaktivitt und Befallsmuster. Hufige Symptome sind leichtes Fieber, Gewichtsverlust, erhhte Ermdbarkeit, diffuse oder lokalisierte Bauchschmerzen, Schleim-, Blut- und Eiterabgnge im Stuhl, intermittierende Diarrhoe, Blhungen, Obstipation bei Stenosen, perianale Fissuren und Fisteln. Als Komplikation von Fisteln sind kotiges Erbrechen, rezidiverende Harnwegsinfekte mit Pneumaturie oder kotiger Vaginalausfluss mglich. Wachstumsstrungen und versptete Pubertt treten bei Kindern mit Morbus Crohn hufig auf. Diagnostik: Wichtig fr die Diagnosestellung und exakte Klassifikation einer chronischen entzndlichen Darmerkrankung ist der Einbezug von klinischen, radiologischen und endoskopischen Befunden (Symptome, zeitlicher Verlauf, bisherige Therapie, Aussehen und Verteilung der Lsionen im Darm). Da die histopathologische Differenzierung zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa mit zunehmender Dauer der Erkrankung und als Folge der Therapie erschwert sein kann, sollte die korrekte Einteilung wenn mglich beim ersten Schub erfolgen. Klassische Vernderungen finden sich etwa 6-8 Wochen nach Symptombeginn. Bei fulminanter Erkrankung kann die eindeutige Zuordnung unmglich sein. Bei einem ersten Schub einer entzndlichen Darmerkrankung muss differentialdiagnostisch auch an eine infektise , eine ischmische , eine medikaments-toxische oder allergische Darmerkrankung gedacht werden. Therapie: Die Therapie richtet sich nach der jeweiligen Entzndungsaktivitt und erfolgt meist medikaments. Neuere antiinflammatorische und immunsuppressive Medikamente stehen unter Erprobung (monoklonaler Antikrper gegen Tumornekrosefaktor, Tacrolimus, Mycophenolate Mofetil, Interleukine). Unter Umstnden wird ein chirurgisches Vorgehen notwendig (mechanischer Ileus, toxisches Megakolon, Fisteln...). Repetitorium Morphologische Merkmale:

Herdfrmige Vermehrung von Lymphozyten, Plasmazellen und Granulozyten in der Mukosa. Herdfrmige Verplumpung der Dnndarmzotten. Transmurale Entzndungsinfiltrate mit Lymphfollikelbildung. Fibrose und Verdickung der Darmwand. Schlitzfrmige fissurale Ulzera.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Bekannter Morbus Crohn. Verteilung der entzndlichen Lsionen im Gastrointestinaltrakt. Symptomatik. Therapie (Art und Zeitdauer). Mgliche Differentialdiagnosen (Ischmie, NSAR).

Praxis-Tipp:

Proben aus verschiedenen Regionen des Gastrointestinaltraktes in separaten Gefssen einsenden und genaue Entnahmestellen in Schemazeichnung eintragen.

Prparat Nr 008 aus Kasten S 001

Topographie / Diagnose Appendix vermiformis / Neuroendokriner Tumor der Appendix Einleitung Definition: Neuroendokrine Neoplasien sind benigne oder maligne Tumoren, die aus Zellen mit neuroendokrinem Phnotyp hervorgehen. Diese Zellen sind verstreut im Epithel verschiedener Organe zu finden und werden zusammengefasst unter dem Begriff des diffusen neuroendokrinen Systems. Die Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems teilen bestimmte Merkmale mit Neuronen und bilden je nach Herkunftsort unterschiedliche Hormone. Besonders zahlreich sind neuroendokrine Zellen im Magen-Darm Trakt, in den Atemwegen und im Urogenitaltrakt. Entsprechend knnen neuroendokrine Tumoren von diesen verschiedenen Organen ausgehen. Morphologie: Makroskopisch sind neuroendokrine Tumoren graugelb. Neuroendokrine Tumoren der Appendix sind meist in der Appendixspitze lokalisiert. Der Tumor beginnt oft in der Submukosa und dehnt sich von dort weiter auf die Muscularis propria und die Subserosa aus. Die Mehrheit der neuroendokrinen Tumoren der Appendix geht von Serotonin- bildenden Tumorzellen aus und zeigen histologisch ein insulres Wachstumsmuster . Die neuroendokrine Differenzierung lsst sich immunhistochemisch mit den neuroendokrinen Markern Synaptophysin oder Chromogranin besttigen. Die Tumorzellen zeigen die typischen Merkmale neuroendokriner Zellen: polygonale oder spindelfrmige monotone Zellen mit mssig reichlich, teilweise feingranulrem Zytoplasma. Uniforme runde bis ovale Zellkerne mit feingranulrem Pfeffer- und Salz Chromatin. TNM Klassifikation und Grading neuroendokriner Tumoren: International existiert kein allgemeiner Konsensus zur Nomenklatur und zur TNM Klassifikation der neuroendokrinen gastroenteropankreatischen Tumoren. In Europa richtet man sich in der Regel nach der von der ENETS (European Neuroendocrine Tumor Society) vorgeschlagenen Nomenklatur und deren TNM Klassifikation (siehe Literatur). Alle neuroendokrinen Tumoren des Gastrointestinaltrakts haben Malignittspotential. Der Begriff Karzinom wird aber nur fr die aggressiv verlaufenden und in der Appendix sehr seltenen kleinzelligen und grosszellig neuroendokrinen Karzinome verwendet. Das biologische Verhalten gastroenteropankreatischer neuroendokriner Tumoren ist abhngig von der Tumorlokalisation, der lokalen Tumorausdehnung und dem Grading. Das Grading basiert auf der Proliferationsrate der Tumorzellen (Mitosezahl pro 10 hochauflsende Gesichtsfelder und auf dem Ki67-Proliferationsindex). update 7. September 2011 Klinik Vorkommen: Neuroendokrine Tumoren der Appendix finden sich als Zufallsbefund in 0.25% aller Appendektomien. Meist handelt es sich um einen Nebenbefund bei akuter Appendizitis. Das mittlere Lebensalter liegt bei 40 Jahren. Neuroendokrine Tumoren kommen aber schon im Kleinkindesalter vor. Symptomatik: Der Tumor selbst verursacht meist keine Symptome. Therapie: Die einfache Appendektomie ist in den meisten Fllen ausreichend. In folgenden Situationen ist eine rechtsseitige Hemikolektomie in Betracht zu ziehen:

Basale Lage mit bergreifen auf das Zkum Unvollstndige Resektion Ausbreitung auf das Mesenteriolum

Lymphknotenmetastasen Tumorgrsse ber 2cm Becherzellkarzinoid oder gemischtes Adenoneuroendokrines Karzinom Pleomorphes Zellbild mit hoher Mitoserate

Prognose: Hochdifferenzierte funktionell inaktive Tumoren ohne Ausbreitung auf die Mesoappendix mit einer Grsse von weniger als 2cm (95% der Flle) verhalten sich benigne. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Akute eitrige ulzerophlegmonse Appendizitis. Tumorzellnester in der Muscularis propria und Subserosa. Tumorzellen mit monomorphen runden Kernen mit uniform feinkrnigem Pfeffer und Salz Chromatin und reichlich hellem teils feingranulrem Zytoplasma.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Verdacht auf Lymphknotenmetastasen.

Prparat Nr 009 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Dnndarm / Morbus Whipple Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 010 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Appendix vermiformis / Akute eitrige ulzerophlegmonse Appendizitis Einleitung Aetiologie: Die Entzndung der Appendix ist meist Folge einer Obstruktion beispielsweise durch einen Kotstein, hyperplastische Lymphfollikel oder einen Tumor. Dadurch kommt es wegen fortgesetzter Sekretion von Schleim ins Appendixlumen zu einer intraluminalen Druckerhhung mit Strung des vensen Abflusses. Die

ischmische Schdigung der Mukosa frdert die Proliferation von Bakterien. Gelegentlich knnen als Verursacher einer akuten Appendizitis Oxyureneier nachgewiesen werden oder eine retikulozytr abszedierende Entzndung bei Yersiniose . Eine neurogene Appendikopathie kann zu chronischen rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden fhren. Morphologie: Das histologische Kriterium fr eine akute Appendizitis ist die Infiltration der Muscularis propria mit neutrophilen Granulozyten. Klinik Vorkommen: Meist tritt die akute Appendizitis bei Adoleszenten oder jungen Erwachsenen auf, ist jedoch grundstzlich in jedem Alter mglich. Symptomatik: Fehldiagnosen sind recht hufig, da sich die Erkrankung oftmals nicht mit klassischer Symptomatik manifestiert und die Differentialdiagnose der rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden sehr breit ist. Mgliche Differentialdiagnosen: Gallekolik, Obstipation, Divertikulose, Endometriose, EUG, Torsion eines Adnextumors, Gastroenteritis, Adnexitis Die klassische Abfolge von Appetitlosigkeit und periumbilikalen Schmerzen gefolgt von rechtsseitigen Unterbauchschmerzen und Erbrechen findet sich nur bei gerade 50% der Patienten. Therapie: Die Appendektomie ist Therapie der Wahl. Komplikationen: Mgliche Komplikationen einer Appendizitis sind Wandperforation, Pylephlebitis mit Thrombose der portalvensen Drainage, Leberabszess oder Bakterimie. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Fokale Ulzeration der Appendixschleimhaut. Diffuse Durchsetzung der Appendixwand mit neutrophilen Granulozyten (phlegmonse Entzndung). Fibrinauflagerungen auf der Serosa durchmischt mit neutrophilen Granulozyten (fibrins eitrige Peritonitis).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Verdacht auf Perforation oder perityphlitischen Abszess.

Prparat Nr 011 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Kolon Sigma / Divertikulitis Einleitung -

Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 012 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Kolon / Ambenkolitis Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 013 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Kolon links / Colitis ulcerosa Einleitung Aetiologie: Die Colitis ulcerosa gehrt zusammen mit dem Morbus Crohn zu den idiopathischen chronischen schubweise verlaufenden entzndlichen Erkrankungen mit Manifestation im Kolon und gelegentlich im terminalen Ileum. tiologie und Pathogenese sind wie beim Morbus Crohn nicht vollstndig geklrt. Immunologische, genetische und Umweltfaktoren scheinen eine Rolle zu spielen. Morphologie: Die Colitis ulcerosa beginnt im Rektum und breitet sich kontinuierlich nach proximal aus. In 10% ist das gesamte Kolon befallen und es besteht zustzlich eine back-wash-Ileitis im terminalen Ileum. Das Rektum ist bei unbehandelten Patienten praktisch immer befallen. Nach topischer Therapie kann das Rektum ausgespart sein und nach lngerem Krankheistverlauf ist auch ein segmentaler Befall mglich. Bei fehlenden klinischen Angaben (Dauer der Erkrankung, Therapie) knnen diese atypischen Manifestationen diagnostische Schwierigkeiten verursachen. Makroskopisch finden sich hufig longitudinal ausgerichtete Ulzera mit Querverbindungen und Konfluenz. Residuelle Schleimhautinseln imponieren als Pseudopolypen. In der Remissionsphase ist die Schleimhaut glatt und blass, das Faltenrelief ist vergrbert und verstrichen und es finden sich hufig Granulationsgewebspolypen. Mikroskopisch findet sich je nach Entzndungsaktivitt eine mehr oder weniger ausgeprgte diffuse Verdichtung des lymphoplasmazellulren Entzndungsinfiltrates mit Beimischung von Granulozyten in Form einer Kryptitis oder von Kryptenabszessen. Bei einer stark aktiven Entzndung finden sich zustzlich Erosionen und Ulzera mit Ausdehnung der Entzndung ber die Mukosa

hinaus in die Submukosa oder in noch tiefere Schichten bei hochflorider Kolitis. Die Kryptenarchitektur ist gestrt, die Anzahl der Krypten und der Becherzellen vermindert. In der Regeneratphase finden sich zahlenmssig reduzierte und verkrzte Krpyten mit normaler Anzahl Becherzellen. Meist bleibt eine leichte Verdichtung der Entzndungszellen in der Lamina propria bestehen. Klinik Vorkommen: Die jhrliche Inzidenz liegt bei 10-12/100'000 Einwohner, die Prvalenz bei 35-100/100'000. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, ist aber am hufigsten bei 15 bis 25 Jhrigen und bei 55 bis 65 Jhrigen. Symptomatik: Die Patienten haben hufig Episoden von rektalen Blutungen mit oder ohne Schleimabgnge, Tenesmen, abdominale Krmpfe, imperativer Stuhldrang und Gewichtsverlust bei schweren Fllen. Zu den extrakolischen Manifestationen gehren Synovialitis, ankylosierende Spondylitis, Sacroileitis, Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, aphthse Stomatitis, Episkleritis, Iritis, primr sklerosierende Cholangitis und Harnsuresteine. Diagnostik: Bei Verdacht auf eine chronisch entzndliche Darmerkrankung (IBD) sollten bei der Kolonoskopie Biopsien aus allen Abschnitten des Dickdarmes und aus dem distalen Ileum entnommen und in getrennten Gefssen mit Lokalisationsbezeichnung eingesandt werden. Biopsien sollten auch aus denjenigen Abschnitten entnommen werden, welche endoskopisch normal erscheinen. Therapie: Ziel der medikamentsen Therapie mit antiinflammatorischen, antimikrobiellen und immunsuppressiven Substanzen ist eine Verminderung von Morbiditt und Komplikationen. Die Indikation zur Kolektomie besteht bei dysplastischen Vernderungen oder Karzinom (bei Colitis ulcerosa hufiger als bei Morbus Crohn), bei chronisch refraktrer Kolitis, schweren Blutungen oder Perforation, therapierefraktrer fulminanter Kolitis oder toxischem Megakolon, Obstruktion, systemischen Komplikationen und Gedeihstrung bei Kindern. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Abwechslungsweise oberflchliche Ulzera und pseudopolypse Schleimhautvorwlbungen. Entzndungsinfiltrate in Mukosa und Submukosa. Unregelmssig geformte und verzweigte Krypten (Kryptenarchitekturstrung). Krpyten enden deutlich oberhalb der Lamina muscularis mucosae (Kryptenatrophie). Verminderte Schleimbildung und Becherzellverlust. Basal betonte Plasmozytose und Infiltrate neutrophiler Granulozyten. Ansammlungen neutrophiler Granulozyten in Kryptenlumina (=Kryptenabszesse) und Infiltrate von neutrophilen Granulozyten im Kryptenepithel (=Kryptitis).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Endoskopischer Befund mit Befallsmuster. Vorliegen dysplasieverdchtiger oder karzinomverdchtiger Lsionen. Vorbefunde und bisheriger Verlauf. Therapie.

Praxis-Tipp:

Bei multiplen Entnahmen Biopsiestellen in Schema einzeichnen und Proben aus verschiedenen Darmregionen in separaten Gefssen einsenden.

Prparat Nr 014 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Jejunum / Peutz-Jeghers Polyp, Dnndarm Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 015 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Kolon descendens / Tubulovillses Kolonschleimhautadenom Einleitung Definition: Das kolorektale Adenom ist eine gutartige prneoplastische Lsion ausgehend von der Kolonmukosa, welche sich im Verlauf zum invasiven Adenokarzinom weiterentwickeln kann (Adenom-Karzinom Sequenz) und stellt somit eine gesicherte Prkanzerose des Kolonkarzinoms dar. Morphologie: Adenome knnen makroskopisch als erhabene, flache oder eingesenkte Lsionen imponieren. Nicht alle Adenome imponieren also makroskopisch als Polypen. Die erhabenen Adenome knnen gestielt oder sessil sein. Fr die Diagnose entscheidend ist der Nachweis einer Epitheldysplasie. Bei der Gradierung der Dysplasie werden Polarittsverlust, Drsenkomplexitt, Zelldichte und Ausmass der zytologischen Atypien bercksichtigt. Mikroskopisch unterscheidet man tubulre (>80% Tubuli) , villse (>80% Villi) und tubulovillse Adenome. Am hufigsten sind tubulre Adenome gefolgt von gemischten, rein villse sind selten (5%). Die Unterscheidung von Villi und lngs angeschnittenen Tubuli ist fliessend. Ein Villus wird arbitrr definiert als Drse, deren Lnge mindestens das Doppelte der normalen Mukosadicke betrgt. Anmerkung: Exophytische tumorartige Lsionen im Darm werden makroskopisch als Polypen bezeichnet. Dabei kann es sich um wenig fortgeschrittene Karzinome, Adenome, hyperplastische Polypen , Granulationsgewebspolypen oder hamartomatse Lsionen handeln. Eine eindeutige nosologische Zuordnung kann oft erst histologisch vorgenommen werden. Klinik Vorkommen: Bei 30-40% aller ber 60 Jhrigen knnen Kolonadenome nachgewiesen werden. Patienten mit Kolonadenomen sind durchschnittlich 10 Jahre jnger als Patienten mit Kolonkarzinomen. Risikofaktoren:

Es existieren verschiedene vererbbare Polyposis Syndrome assoziiert mit einem erhhten Karzinomrisiko (familire adenomatse Polypose , Juvenile Polypose, hyperplastische Polypose, Peutz Jeghers und Cowden Syndrom mit hamartomatsen Polypen). Symptomatik: Die meisten Patienten sind asymptomatisch. Villse Adenome im Rektosigmoid oder Rektum knnen eine sekretorische Diarrhoe verursachen. Diagnostik und Therapie: Die endoskopische Untersuchung hat die hchste Sensitivitt fr den Polypennachweis und erlaubt gleichzeitig die therapeutische Polypektomie mit histologischer Untersuchung. Das Risiko einer Perforation bzw. starken Blutung liegt bei 0.2% bzw. 1% nach endoskopischer Polypektomie. 40-50% der Patienten mit Adenomen im Rektosigmoid haben zustzlich proximal gelegene Adenome. Bei positiver Sigmoidoskopie sollte deshalb eine Untersuchung des gesamten Kolons angeschlossen werden. Bei Vorliegen von Kolonpolypen ist die vollstndige endoskopische Abtragung und histologische Untersuchung erforderlich. Oberflchliche Biopsien aus Adenomen erlauben keine gengende Aussage zur Dignitt der Lsion. Bei groen Polypen mit einer Basis von mehr als 2 - 3 cm Durchmesser kann die chirurgische Polypektomie, evtl. als mikrochirurgisch-endoskopischer Eingriff, indiziert sein. Verlauf: Die Entwicklung vom Adenom zum Karzinom dauert mindestens 4 Jahre. Das Progressionsrisiko ist hher bei Adenomen ab einem Durchmesser von 1cm, bei villsen Adenomen und bei hochgradiger Dysplasie. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Mehrere polypoide Kolonschleimhautfragmente. An der Basis des grssten Fragmentes und des Fragmentes links oben erkennt man nicht dysplastisch vernderte Kolonschleimhaut teils mit Kauterartefakten. Intakte Lamina muscularis mucosae. Das Adenom besteht mehrheitlich aus langen fingerfrmigen verzweigten villsen Strukturen und krzeren unverzweigten Tubuli. In der bersicht erscheinen die dysplastisch vernderten Drsen blauer als die normalen Kolonkrypten. Das Epithel der mssiggradig dysplastisch vernderten Drsen zeigt vermehrte, vergrsserte, mehrreihig angeordnete stiftfrmige Kerne mit leicht vergrbertem Chromatin und verminderter intrazytoplasmatische Schleimbildung. Die Zellpolaritt ist erhalten (parallele Ausrichtung der Zellkerne zueinander, senkrecht zur Basalmembran).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Vorliegen einer entzndlichen Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Crohn). Anzahl und genaue Lokalisation der Adenome. Hereditres Kolonkarzinom.

update 30. August 2012

Prparat Nr 016 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Kolon Sigma / Mssig differenziertes Adenokarzinom des Kolons

Einleitung Pathogenese: Etwa 90% der kolorektalen Karzinome entwickeln sich aus gutartigen Kolonschleimhautadenomen durch Akkumulation bestimmter genetischer Vernderungen: Adenom-Karzinom Sequenz (chromosomale Instabilitt). Die Entwicklung des Kolonkarzinoms ist durch aufeinanderfolgende Mutationsschritte gekennzeichnet. Die Mutation des APC Gens (adenomatous polyposis coli-suppressor gene) ist der erste Schritt in der Progression vom Adenom zum Karzinom. Bei der familiren Polyposis coli liegt eine Keimbahnmutation des APC Gens vor. In der Folge kommt es zu Mutationen des K-ras Gens, des p53 Gens und schlielich zu Deletionen von Chromosom 18q. Ein zweiter Entstehungsweg von Kolonkarzinomen, der sich beim HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer syndrome) Syndrom aber auch bei einem Teil der nicht hereditren Karzinome findet, ist der Ausfall eines Mismatch Repair Gens (Mutator Pathway). Wegen dem Ausfall des Reparaturgens werden spontane somatische Mutationen nicht mehr repariert. Insertionen und Deletionen akkumulieren und fhren so zu einer genomische Instabilitt. Der Verlust eines Reparaturgens ist immunhistochemisch feststellbar. Die daraus resultierende Mikrosatelliteninstabilitt kann der Molekularpathologe nachweisen. Die Indikation fr eine molekulargenetische Weiterabklrung ist dann gegeben, wenn der Patient die Bethesda Kriterien erfllt (anamnestische, klinische und pathologische Merkmale). Morphologie: Die meisten Adenokarzinome des Kolons bilden Drsen mit hochprismatischem Epithel. Die Drsenlumina enthalten oft nekrotischen Detritus und variable Mengen von Schleim. Der intraluminale Detritus findet sich oft auch in den Metastasen und gibt einen morphologischen Hinweis auf den Primrtumor. Es gibt verschiedene histologische Subtypen wie muzinse Karzinome , Siegelringkarzinome, medullre Karzinome oder adenosquamse Karzinome. Bestimmte Befunde weisen auf mikrosatelliteninstabile Tumoren hin: Wenig differenziertes medullres Karzinom, zwei oder mehr morphologische Muster nebeneinander, Vermehrung der intra- und peritumoralen Lymphozyten, Lokalisation des Tumors im rechtsseitigen Kolon. Klinik Vorkommen: Das kolorektale Karzinom ist der dritthufigste maligne Tumor in der Schweiz und macht 10% aller Krebstodesflle aus. Jedes Jahr erkranken in der Schweiz 3500 Patienten an einem Kolonkarzinom. Die Inzidenz ist wahrscheinlich aufgrund der vermehrten Frherfassung sinkend. Risikofaktoren: Risikofaktoren sind Alter, fett- und cholesterinreiche Ernhrung, entzndliche Darmerkrankungen (vor allem Colitis ulcerosa), vorausgegangenes Kolonkarzinom, Ethylabusus >45g/Tag. Protektiv wirken Frchte, Gemse, krperliche Aktivitt und die Einnahme Nicht steroidaler Antirheumatika. Das Risiko fr ein Kolonkarzinom beginnt ab einem Alter von 40 Jahren zu steigen. Bei Patienten <50 Jahre muss an die Mglichkeit einer genetischen Prdisposition gedacht werden. Eine genaue Familienanamnese ist deshalb wichtig. Bei 5-10% der Patienten besteht eine autosomal-dominant erbliche Veranlagung. Dazu gehren das HNPCC (hereditary non polypous colorectal cancer)-Syndrom = Lynch Syndrom, die familire adenomatse Polyposis und verschiedene hamartomatse Polyposen. Symptomatik: Kolonkarzinome knnen lange asymptomatisch sein. Am hufigsten klagen die Patienten ber Bauchschmerzen, oder vernderte Stuhlgewohnheiten. Bei 30% sind okkulte Blutungen nachweisbar und 15% der Patienten haben eine mechanische Obstruktion. Rechtsseitige Tumoren sind meist grsser und tendieren zu Blutungen. Linksseitige Tumoren fhren eher zu einer Obstruktion. Als Screeninguntersuchung zur Frhdiagnose wird die Durchfhrung einer Colonoskopie alle 10 Jahre ab dem 50. Altersjahr empfohlen. Bei hereditren Tumoren oder nach vorausgegangenem kolorektalem Karzinom sind hufigere Colonoskopien indiziert. Therapie: Die chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms unter kurativer Zielsetzung besteht in der Resektion des

tumortragenden Kolonsegmentes mit dem regionalen Lymphabflugebiet, gegebenenfalls unter Mitentfernung adhrenter Organe. Die Resektion von (syn- und metachronen) Fernmetastasen (Leber, Lunge, u.a.) in kurativer Absicht ist indiziert, sofern eine vollstndige Resektion mglich und das Risiko des Eingriffs vertretbar ist. Durch die Einfhrung zahlreicher neuer Medikamente konnte in den letzten Jahren das berleben auch bei fortgeschrittenen Tumoren deutlich verbessert und knnen einen Teil der Lokalrezidive verhindern. Bei Patienten mit familirer Polypose, multiplen Adenomen oder Karzinom bei Colitis ulcerosa wird eine totale Kolektomie vorgenommen. Prognose: Die Prognose hngt ab vom Tumorstadium, von der Anzahl untersuchter Lymphknoten (je mehr Lymphknoten untersucht werden, desto besser die prognostische Aussagekraft), der Vollstndigkeit der Resektion (besonders wichtig beim tiefsitzenden Rektumkarzinom) und vom properativen CEA Wert. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Die Karzinomdrsen sind unregelmssig verzweigt und bilden teils kribriforme Strukturen. Tumordrsen infiltrieren Submukosa und Muscularis propria der Kolonwand. Die Karzinomdrsen sind teilweise umgeben von zellarmem desmoplastischem Stroma und einem dichten gemischten Entzndungsinfiltrat. Ektatische Tumordrsen sind gefllt mit nekrotischem Zelldetritus. Sich gegenseitig berlagernde, abgerundete, vergrsserte und hyperchromatische Tumorzellkerne. Stark verminderte Schleimbildung in den Tumorzellen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Lokalisation des Karzinoms. Vorliegen einer entzndlichen Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Crohn). Hereditres Kolonkarzinom (HNPCC oder adenomatse Polypose, Familienanamnese).

Praxis-Tipp:

Resektat sofort frisch und unerffnet einsenden. Falls das Prparat erffnet wird, Tumor vor dem ffnen palpieren und Darm auf der gegenberliegenden Seite erffnen. Tiefen Weichgewebsresektionsrand mit Faden markieren.

Prparat Nr 018 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Oesophagus / Soorsophagitis Einleitung Aetiologie: Candidaorganismen gehren zur normalen Darmflora inklusive der Flora des Oropharynx. Nach Breitspektrum Antibiotikatherapie oder Inhalationstherapie mit Corticosteroiden knnen diese Organismen beim Immunkompetenten einen selektiven Wachstumsvorteil gewinnen, insbesondere wenn Mukosadefekte vorhanden sind (z.B. bei Refluxsophagitis). Morphologie:

Endoskopisch finden sich abstreifbare weissgelbe krmelige Plaques, welche keine Prdilektionsstelle zeigen. Die Schleimhaut kann erodiert oder ulzeriert sein. In Klumpen von nekrotischen Plattenepithelzellen lassen sich mikroskopisch oft Sporen und Pseudohyphen nachweisen. Die Pseudohyphen wachsen oft senkrecht zur Epitheloberflche. Besonders gut sichtbar werden die Pilze in der PAS oder Grocott Frbung. Zustzlich besteht eine aktive sophagitis mit Infiltration der oberflchlichen Plattenepithelschicht durch neutrophile Granulozyten. Zahlreiche neutrophile Granulozyten in einem Ulkus weisen auf eine Soorsophagitis. Bei viral bedingten Ulzera (Herpes, CMV) prdominieren Makrophagen. Anmerkung: Der Nachweis von Pilzsporen allein rechtfertigt noch nicht zur Diagnose einer Soorsophagitis. Es knnte sich ebensogut um eine Kontamination aus dem Oropharynx handeln (normale Mundflora). Eine Soorsophagitis kann dann diagnostiziert werden, wenn Pseudohyphen begleitet von einer Entzndung nachweisbar sind. Dies bedeutet in der Regel, dass es sich um eine invasive Infektion mit Krankheitswert handelt. Klinik Vorkommen: Eine sophagitis kann in allen Altersgruppen auftreten. Risikofaktoren: Das hchste Infektionsrisiko haben AIDS Patienten und Patienten mit Leukmie oder Lymphom. Weitere Risikofaktoren sind Achalasie, Tumorerkrankung, sophagusdivertikel, Diabetes mellitus und Alkoholismus. Symptomatik: Die Patienten klagen oft ber akut einsetzende Schmerzen beim Schlucken und eventuell Schluckstrungen. belkeit und Erbrechen, Fieber, Bauchschmerzen, Hmatemesis und Appetitlosigkeit mit Gewichtsverlust knnen hinzukommen. Die Soorinfektion ist aber oft asymptomatisch. Diagnostik: Die Diagnose kann endoskopisch vermutet und histologisch anhand der endoskopisch entnommenen Biopsien besttigt werden. Eine Gewebskultur ist selten indiziert (bei resistenten Erregern), da Candida Spezies zu den Kommensalen der normalen Mundflora gehren. Der mikrobiologische Nachweis von Candida spp. ist also nicht gleichzusetzen mit einer Soorinfektion. Therapie: Die medikamentse Behandlung kann topisch, oral oder parenteral erfolgen. Die Wahl des Medikamentes erfolgt abhngig von der Schwere der Infektion und vom Immunstatus. Immunkompetente Patienten knnen meist topisch behandelt werden. Ziel der Therapie ist eine Minimierung der Symptome und das Verhindern von Komplikationen. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Teils ulzerierte, teils erodierte sophagusmukosa. Die Pseudomembran ber der ulzerierten Schleimhaut setzt sich zusammen aus einem dichten Netzwerk PAS positiver Soorpseudohyphen und ovale aussprossende Sporen, nekrotischem Plattenepithel, Fibrin und neutrophilen Granulozyten. Die Pseudohyphen infiltrieren das Plattenepithel. Im Unterschied zur Aspergillose dnnere Pseudohyphen ohne echte Verzweigungen und zahlreiche Sporen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Endoskopischer Befund.

Verdacht auf Soorinfektion (Pilze besser nachweisbar in der PAS oder Grocottfrbung als in der routinemssig angefertigten HE Frbung).

Prparat Nr 019 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Haut / Lichen ruber Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 021 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Zunge / Plattenepithelkarzinom der Zunge Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 022 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Glandula submandibularis / Sialolithiasis Einleitung Klinik

Repetitorium -

Prparat Nr 023 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Speicheldrse / Autoimmun- Sialadenitis bei Sjgren Syndrom Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 024 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Parotis / Pleomorphes Adenom der Speicheldrse Einleitung Makroskopie: Makroskopisch sind pleomorphe Adenome scharf begrenzt. In den grossen Speicheldrsen sind die meist solitr wachsenden Knoten von einer Kapsel umgeben, nicht aber in den kleinen Speicheldrsen. Rezidivtumoren bilden oftmals multiple Knoten. Mikroskopie und Histogenese: Die architektonischen und zytologischen Befunde sind usserst variabel. Pleomorphe Adenome bestehen aus einer duktalen epithelialen, einer myoepithelialen und einer mesenchymalen Komponente mit myxoider, hyaliner, chondroider oder ossrer Differenzierung. Der Prozentuale Anteil der verschiedenen Komponenten ist von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich. Gangstrukturen werden von einem einreihigen duktalen Epithel ausgekleidet. Das Gangepithel kann eine Plattenepithelmetaplasie mit Verhornung zeigen. Die Myoepithelzellen umgeben die epithelial ausgekleideten Gangstrukturen, bilden Nester, solide Zellplatten, Trabekel oder liegen einzeln im mesenchymalen Stroma. Die Morphologie der Myoepithelien ist sehr variabel (spindelig, plasmazytoid, epitheloid, sternfrmig oder basaloid). Histogenetisch handelt es sich wahrscheinlich um einen rein epithelialen Tumor, dessen mesenchymale Komponente von den neoplastischen Myoepithelzellen gebildet wird. Anmerkung: Beim Vorliegen von Satellitenherden kann der Pathologe nicht mit Sicherheit angeben, ob die Resektion im Gesunden erfolgte oder ob weitere Satellitenherde in situ verblieben sind. update 7. September 2011

Klinik Vorkommen: Das pleomorphe Adenom ist der hufigsten Tumor der Speicheldrsen (60% aller Speicheldrsentumoren). Das Durchschnittsalter der Patienten betrgt 43 Jahre. Symptomatik: Pleomorphe Adenome wachsen langsam und sind meist asymptomatisch. Therapie: Der Tumor sollte vollstndig entfernt werden. Eine Tumorenukleation (Ausschlung aus der Kapsel) stellt eine ungengenden Therapie dar und fhrt in 20-45% zu Rezidiven. Verlauf: Die oft multinodulren Rezidive knnen Jahre nach Erstdiagnose auftreten. Langbestehende pleomorphe Adenome bzw. deren Rezidive knnen zu Karzinomen entarten. Das Durchschnittsalter der Karzinompatienten liegt 13 Jahre hher als bei den Adenomen. Histologisch findet sich in diesen Fllen eine Mischung von pleomorphem Adenom und Adenokarzinom. Das Karzinom kann nicht invasiv (innerhalb der Tumorkapsel) oder invasiv wachsen. Erstere weisen bei vollstndiger Exzision eine gute Prognose auf, letztere zeigen ein 5 Jahres-berleben von 25-65%. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Scharf begrenzter bekapselter Tumor bestehend aus epithelialen, myoepithelialen und mesenchymalen Anteilen. Das Epithel bildet duktale Strukturen, welche von reichlich Myoepithelien umgeben werden. Epitheiale Gnge werden ausgekleidet von kubischen luminalen Zellen und einer oder mehreren usseren Schichten myoepithelialer Zellen. In den stromareichen Arealen rechts finden sich plasmazytoide Myoepithelzellen mit reichlich eosinophilem Zytoplasma und einem exzentrisch gelegenen runden Kern. Die stromale Komponente ist teils mukoid, teils hyalinknorplig, teils hyalinisiert bindegewebig. Oben im Prparat dem Tumor kappenfrmig aufsitzende seromukse Speicheldrse (Glandula submandibularis).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Primrtumor oder Rezidiv.

Prparat Nr 025 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Parotis / Adenoidzystisches Karzinom einer Speicheldrse Einleitung Lokalisation: Das adenoidzystische Karzinom ist eine seltene Form des Adenokarzinoms im Kopf-Hals Bereich. Seltener tritt es in der Mamma oder auch an anderen Lokalisationen auf. Am hufigsten wird dieses Karzinom in der Parotis, in der Glandula submandibularis und in den kleinen Speicheldrsen des Gaumens (in abnehmender Reihenfolge) diagnostiziert.

Morphologie: Adenoidzystische Karzinome zeigen drei Wachstumsmuster (in abnehmender Reihenfolge): kribriform, tubulr und solide. Die Hohlrume in den kribriformen Arealen entsprechen keinen echten Drsenlumina, sondern sind Bestandteil des Tumorstromas. Sie enthalten PAS positives Sekret oder hyaline Substanzen. Die strangfrmigen Tubuli begleitet von hyalinem Stroma. Typischerweise (allerdings nicht im vorliegenden Prparat) kann eine Perineuralscheideninvasion nachgewiesen werden. Kleine Tumoren knnen scharf begrenzt sein, grssere Tumoren wachsen infiltrativ. Klinik Symptomatik: Initial besteht eine schmerzlose Schwellung. Im Verlauf kommt es zu (Druck-)Schmerzen oder zu einer peripheren Fazialisparese. Therapie: Die besten Langzeitresultate werden nach vollstndiger Tumorexzision mit nachfolgender Strahlentherapie erreicht. Verlauf: Das adenoidzystische Karzinom zeigt im Einzelfall einen unvorhersehbaren Verlauf. Meist handelt es sich um langsam wachsende Tumoren. Gelegentlich kommen aber auch aggressive rasche Verlufe vor. Rezidive nach Resektion sind hufig. 40-60% der Patienten entwickeln oftmals erst nach langjhrigem Verlauf Metastasen vor allem in Lungen, Knochen oder Weichteilen. Regionre Lymphknotenmetastasen sind im Gegensatz zu anderen Speicheldrsenkarzinomen selten. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Reste einer rein sersen Speicheldrse (rechts). Unscharf begrenzter, aus kribriformen, tubulren und soliden Zellformationen aufgebauter infiltrativ wachsender Tumor. Mikrozystische Hohlrume in den kribriformen Tumorarealen enthalten eosinophiles hyalines Material. Tubuli mit zentralem Lumen werden ausgekleidet von einer inneren helleren Epithelschicht und einer usseren dunkleren Myoepithelschicht. Basaloide kleine Tumorzellen mit wenig Zytoplasma.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Primrtumor, Rezidiv oder Metastase. Symptomatik.

Prparat Nr 026 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Pankreas / Akute Pankreatitis Einleitung

Definition: Die akute Pankreatitis ist eine reversible Lsion charakterisiert durch eine Entzndung des Pankreas. Aetiologie: Gallenwegserkrankungen (38%) und Alkoholabusus (35%) verursachen einen Grossteil der akuten Pankreatitiden. Bei 10-30% der Flle lsst sich keine sichere tiologie eruieren. Seltene Ursachen fr eine akute Pankreatitis sind ERCP Untersuchungen (4%) , Trauma (1.5%) oder Medikamente (1%). Jeweils weniger als 1% der Flle werden verursacht durch Infekte, Hyperkalzmie, hereditre Anomalien, Hypertriglizeridmie, Tumor, Toxine oder Operationen. Morphologie: Das Spektrum reicht von dem und Fettgewebsnekrose ber Parenchymnekrosen bis zu ausgedehnten schweren hmorrhagischen Nekrosen. In leichten Fllen zeigt das Pankreas ein interstitielles dem und Entzndungsinfiltrat ohne Blutung oder Nekrosen. Eine Organdysfunktion besteht meist nicht. In schweren Fllen finden sich ausgedehnte hmorrhagische Fettgewebsnekrosen und Parenchymnekrosen mit Organdysfunktion und Multiorganversagen. Klinik Symptomatik: Das Kardinalsymptom einer akuten Pankreatitis ist der dumpfe, bohrende andauernde meist epigastrisch lokalisierte Abdominalschmerz. In der Hlfte der Flle kommt es zur Schmerzausstrahlung in den Rcken. Oft kommen Appetitlosigkeit, belkeit und Erbrechen oder Diarrhoe hinzu. In schweren Fllen ist der Kreislauf instabil. Serumamylase und Lipase sind typischerweise erhht. Eine erhhte Serumamylase ist aber nicht spezifisch fr Pankreatitis und findet sich auch bei Dnndarmobstruktion, mesenterialer Ischmie, tuboovariellen Erkrankungen, Niereninsuffizienz oder Makroamylasmie. Diagnostik: Die Sonographie eignet sich initial zur Darstellung von Gallensteinen, nicht aber zur Bestimmung des Schweregrades der Erkrankung. Ein Abdomen CT ist indiziert bei Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis, bei Komplikationen und bei Verdacht auf Tumor. Therapie: Bei einer schweren akuten Gallensteinpankreatitis oder assoziierter Cholangitis kann in einem frhen Stadium eine ERCP mit Sphinkterotomie und Steinextraktion durchgefhrt werden. Bei leichter Pankreatitis sind Nahrungskarenz, intravense Flssigkeitssubstitution und analgetische Therapie ausreichend. Eine schwere Panreatitis bedarf intensivmedizinischer Betreuung, da sich innert Stunden bis Tagen eine Schockzustand mit Organversagen oder eine gastrointestinale Blutung entwickeln kann. Prognose: Die Mortalitt betrgt 10-15% und erreicht 30% bei schwerer nekrotisierender Pankreatitis. In der ersten Woche versterben die Patienten am Multiorganversagen, in den kommenden Wochen zustzlich an Infektionen. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Unregelmssige Nekrosestrassen durchziehen Fettgewebe und Pankreasparenchym. Die Grenzen zwischen vitalem und nekrotischem Gewebe sind unscharf. Frische, teils hmorrhagische autodigestive Kolliquationsnekrosen von Pankreasparenchym und Fettgewebe durchsetzt von zerfallenden neutrophilen Granulozyten. Innerhalb der Nekroseareale Ablagerungen von amorphem gelblichem Hematoidin (eisenfreies extrazellulres Hmoglobinabbauprodukt).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Serumamylase und Lipase. Grund fr die akute Pankreatitis.

Prparat Nr 027 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Pankreas / Chronisch-sklerosierende Pankreatitis Einleitung Aetiologie: Bei uns werden die meisten Flle (60%) chronischer Pankreatitis durch schwere rezidivierende akute Pankreatitisschbe bei chronischem Alkoholabusus verursacht. Ursachen einer nicht alkoholischen chronischen Pankreatitis mit Fibrose: Hereditr

Idiopathisch (30%) Obstruktive chronische Pankreatitis (Tumor, Choledocholithiasis, narbige Strikturen) Periampullre Zyste der Duodenalwand, Pankreas divisum Posttraumatische Narben Metabolisch (Hyperkalzmie, Hyperlipidmie) Autoimmun (ev. Assoziiert mit Sjgren Syndrom oder primr sklerosierender Cholangitis) Tropisch (Malnutrition)

Eine Fibrose des Pankreasparenchyms kann unabhngig von einer chronischen Pankreatitis vorkommen bei lteren Patienten (autoptischer Zufallsbefund), bei zystischer Fibrose (Gangobstruktion durch visksen Schleim) oder bei Hmochromatose. Morphologie: Je nach Ursache der chronischen Pankreatitis unterscheidet sich das Muster der Fibrose. Die Nekrosen des interlobulren Gewebes und der interlobulren Gnge bei ethylischen Pankreatitisschben fhren primr zu einer interlobulren Fibrose und interlobulren Gangstrikturen. In den betroffenen interlobulren Gngen fhrt der Sekretstau zur Konkrementbildung (verkalkte Proteinprzipitate). Wie bei einer chronisch obstruktiven Pankreatitis kommt es in den unvollstndig drainierten Lppchen zu einer Atrophie der Azini verbunden mit intralobulrer Fibrose. Letztere Areale enthalten schliesslich nur noch Reste unregelmssig verteilter Gnge, Inseln, Nerven und Gefsse. In vielen Fllen lassen sich extrapankreatische Pseudozysten gefllt mit nekrotisch-hmorrhagischem Detritus in der Nachbarschaft der fibrosierten Bezirke nachweisen. Ein Tumor , eine Narbe oder einen Stein knnen als Folge einer Obstruktion des Pankreasganges im Pankreaskopf eine diffuse Atrophie und Fibrose des Pankreas nach sich ziehen. Diese Form wird als chronische obstruktive Pankreatitis bezeichnet und ist gekennzeichnet durch eine deutliche poststenotische Dilatation des betroffenen Pankreasganges ohne Konkrementbildung und eine diffuse Fibrose des an den obstruierten Gang angrenzenden Parenchyms. Bei einer Schdigung des Gangepithels und der Gangwnde wie bei hereditrer oder Autoimmunpankreatitis entwickelt sich primr eine periduktale Fibrose. Im Gegensatz zum duktalen Adenokarzinom ist das erhaltene Parenchym bei der chronischen Pankreatitis lobulr angeordnet. Drsenepithelien zeigen keine Atypien. Karzinomverdchtig sind irregulr infiltrierende atypische Drsen, atypische Drsen in unmittelbarer Nachbarschaft von grsseren Gefssen ohne dazwischenliegende Azini, Perineuralscheideninvasion, rupturierte oder inkomplette Drsen, und Drsen mit luminalem nekrotischem Detritus. Anmerkung: Bei der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung kann der Nachweis von Metastasen in peripankreatischen Lymphknoten den entscheidenden differentialdiagnostischen Hinweis liefern.

Klinik Diagnostik: Strukturelle Vernderungen knnen meist erst in fortgeschritteneneren Fllen mit bildgebenden Verfahren festgestellt werden (Abdomen leer, CT, ERCP, Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie, Endosonographie). Maldigestion und Malabsorption treten erst nach Zerstrung von 90% des exokrinen Parenchyms auf und zeigen eine bereits fortgeschrittene Erkrankung an. Symptome: Die chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch Schmerzen, exokrine Pankreasinsuffizienz und in fortgeschrittenen Fllen Diabetes mellitus. Die chronische obstruktive Pankreatitis ussert sich meist nur als Pankreasinsuffizienz. Therapie: Konservative Therapiemassnahmen: Sistieren des Alkohol- und Nikotinabusus, Schmerztherapie, Substitution von Enzymen, Vitaminen und Insulin bei Pankreasinsuffizienz. Ein endoskopischer, radiologischer oder chirurgischer Eingriff ist indiziert bei anatomischen Komplikationen, die durch eine mechanische Intervention korrigiert werden knnen: Pseudozysten, Abszesse, Fistelbildung, Obstruktion des intrapankreatischen Anteils des Gallenganges, Papillenstenose, Pankreasgangstrikturen, Lithiasis. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Erhaltene Lppchenarchitektur. Breite Bnder von sklerosiertem zellarmem Bindegewebe verlaufen zwischen den Lppchen. Atrophie des exokrinen Pankreas. Erhaltene Inseln und Gangstrukturen. Sprliches chronisches Entzndungsinfiltrat. Rechts oben ist eine partiell vom Rand her durch Granulationsgewebe organisierte lytische Fettgewebsnekrose erkennbar. Diese ist Folge eines akuten pankreatitischen Schubs.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Radiologische Befunde. Intraoperativer Befund. Karzinomverdacht. tiologie der chronischen Pankreatitis.

Praxis-Tipp:

Da klinisch und radiologisch eine chronische Pankreatitis nicht immer sicher von einem Karzinom unterscheidbar ist, empfiehlt sich im Zweifelsfall eine Markierung der chirurgischen Resektionsrnder.

Prparat Nr 028 aus Kasten S 001


Topographie / Diagnose Pankreas / Duktales Adenokarzinom des Pankreas Einleitung

Vorkommen: Das duktale Adenokarzinom ist bei weitem der hufigste im Pankreas diagnostizierte Tumortyp (85-90% der Pankreastumoren). Lokalisation: Operierte Karzinome sind zu 80-90% im Pankreaskopf lokalisiert, da sie frher symptomatisch werden (schmerzloser Ikterus, epigastrische Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rcken). Karzinome im Pankreaskrper und -schwanz haben bei Diagnosestellung meist schon metastasiert. Morphologie: Die meisten Pankreaskarzinome sind mssig bis hoch differenziert und fhren zu einer deutlichen desmoplastischen Stromareaktion (derbe Konsistenz). Hochdifferenzierte Tumoren knnen sehr hnlich aussehen wie eine chronische Pankreatitis . Im Gegensatz zur Pankreatitis sind die neoplastischen Drsen verformt oder rupturiert und zeigen zellulre Atypien (grosse polymorphe Kerne mit prominenten Nucleolen). Die Tumordrsen sind unregelmssig im Stroma angeordnet und nicht lobulr wie in der Pankreatitis. Nicht selten ist eine Nervenscheideninvasion nachweisbar . Gelegentlich zeigen die Gnge im tumorfreien Parenchym dysplastische Vernderungen oder der Tumor breitet sich intraduktal entlang des Pankreasganges aus. Anmerkung: Bei inkompletter Pankreasresektion wird der Resektionsrand wegen der makroskopisch schwierigen Unterscheidung von Karzinom und Pankreatitis oft im Schnellschnitt untersucht. Klinik Vorkommen: Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen 60 und 70 Jahren. Das Pankreaskarzinom trgt mit seiner extrem schlechten Prognose wesentlich zu den karzinombedingten Todesfllen bei. Risikofaktoren: Ein erhhtes Karzinomrisiko wird beobachtet bei chronischer Pankreatitis, exzessivem Alkoholkonsum, nach partieller Gastrektomie, bei Rauchern und bei fett- und fleischreicher Ernhrung. Symptomatik: Hufigste Symptome sind ungewollter Gewichtsverlust, Rcken- oder Abdominalschmerzen und Ikterus. Diagnostik: Sonographie, Abdomen CT, ERCP, Probelaparotomie oder Laparoskopie finden in der Diagnostik Anwendung. Therapie: Eine Operation in kurativer Absicht ist nur bei 10-15% der Patienten mglich. Als palliative Eingriffe zur Therapie der Cholestase werden biliodigestive Anastomosen oder endoskopische Stenteinlagen vorgenommen. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Unregelmssige Anordnung der Drsen (keine Lppchenarchitektur erkennbar). Kribriforme Drsenformationen. Inkomplette Drsen mit unvollstndigen Lumina und Infiltration des Stromas durch Tumoreinzelzellen. Nekrotische Tumorzellen in den Drsenlumina. Ausgeprgte Polymorphie und Hyperchromasie der Tumorzellkerne. Desmoplastisches Stroma.

Rechts oben Reste von nicht neoplastischem Pankreasparenchym mit fokaler chronisch obstruktiver Pankreatitis als Folge von tumorbedingten Gangobstruktionen: Vollstndige Atrophie des exokrinen Pankreas bei erhaltenen Inseln. Ersatz des atrophen Parenchyms durch Fibrose. Chronisches Entzndungsinfiltrat.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Radiologischer und intraoperativer Befund. Typ der Resektion. Karzinomverdacht.

Praxis-Tipp:

Markierung der chirurgischen Resektionsrnder. Bei ausgedehnten Resektaten ev. telefonischen Kontakt aufnehmen mit dem Pathologen oder Skizze anfertigen.

Prparat Nr 001 aus Kasten S 002


Topographie / Diagnose Leber / Perizentrale Schocknekrosen Einleitung Linksherzversagen oder ein Schockzustand knnen zu einer hepatischen Minderperfusion mit ischmischen Koagulationsnekrosen der perivenulren Hepatozyten fhren. Die Kombination von Hypoperfusion und retrograder Stauung (Rechtsherzversagen) fhrt zu zentrilobulren hmorrhagischen Nekrosen. Klinisch fhren diese Nekrosen zu einer transienten geringen bis mssigen Erhhung der Transaminasewerte, gelegentlich auch zu einem leichten Ikterus. Klinik Metastasierendes Kolonkarzinom. Als Todesursache fanden sich nicht ganz frische zentrale und perizentrale Lungenembolien. Repetitorium -

Prparat Nr 002 aus Kasten S 002


Topographie / Diagnose Leber / Akute Virushepatitis Einleitung Definition: Eine akute virale Hepatitis verursacht durch die Hepatitisviren A, B, C oder E dauert weniger als sechs Monate.

Morphologie: Das histologische Bild der akuten Hepatitis vom Virustyp ist gekennzeichnet durch eine lobulre Entzndung bei fehlender portaler Fibrose und nur geringer entzndlicher Infiltration der Portalfelder. Es finden sich ballonierte Hepatozyten, Apoptosen und fleckige Nekrosen. Perivenulre Nekrosen, Brckennekrosen oder konfluierende multilobulre Nekrosen und eine lppchenzentrale Cholestase knnen vor allem in klinisch fulminant verlaufenden Fllen nachgewiesen werden. Zahlreiche Makrophagen, welche Diastase-PAS positives Zeroidpigment von phagozytierten nekrotischen Hepatozyten enthalten, zeugen im subakuten Stadium von einer abgelaufenen akuten Hepatitis mit Parenchymnekrosen. Eine Unterscheidung der verschiedenen Typen der viralen Hepatitis und einiger Formen medikamentser Hepatitiden gelingt rein morphologisch aufgrund des unspezifischen Bildes meist nicht. Fr eine tiologische Klassifizierung sind zustzliche klinische Angaben erforderlich (Anamnese, Medikamente, Serologie). Anmerkung: Eine akute virale Hepatitis wird nur sehr selten biopsiert, da bei gesicherter akuter Infektion keine Indikation zur Biopsie gegeben ist und viele Flle klinisch inapparent verlaufen. Klinik Symptomatik: Eine akute Virushepatitis kann subklinisch, selbstlimitiert symptomatisch oder fulminant mit Leberversagen verlaufen. Die akute Hepatitis A und B verursacht beim Erwachsenen gewhnlich eine symptomatische Erkrankung. Die Hepatitis C dagegen verluft oft subklinisch. Typische Symptome sind Mdigkeit, Appetitlosigkeit, belkeit, Erbrechen und Ikterus. Sehr hohe Aminotransferasewerte (>1000 U/l) und eine Hyperbilirubinmie sind typische Laborbefunde. Ein abnormer Quickwert bei Fehlen einer vorbestehenden Lebererkrankung deutet auf ein akutes Leberversagen hin. Diagnostik: Bei Verdacht auf akute virale Hepatitis sollten Anti-Hepatitis A-IgM, HBs-AG, Anti-HBc und Anti-HCV im Serum bestimmt werden. Zustzlich sollte bei Verdacht auf akute Hepatitis C zustzlich mittels PCR nach HCV-RNA gesucht werden, weil der HCV AK-Test zu diesem Zeitpunkt noch negativ sein kann (HCV-RNA bereits 2 Wochen nach Exposition nachweisbar, HCV-AK dagegen erst nach 812 Wochen. Wichtigste Differentialdiagnose nach Ausschlu weiterer hepatotroper Erreger (CMV, EBV, Toxoplasmose) ist die medikaments-toxische Hepatitis und die Autoimmunhepatitis. Bei einer akuten Hepatitis C wird in der Regel keine Biopsie durchgefhrt. Therapie: Die akute Hepatitis C kann in einem hohen Prozentsatz durch Interferon alpha geheilt werden. Bei der akuten Hepatitis B ist hingegen keine antivirale Therapie indiziert, da in 90% eine Selbstheilung erfolgt. Verlauf: Eine chronische, lnger als 6 Monate andauernde Hepatitis kann sich als Folge einer Hepatitis B, D (immer kombiniert mit Hepatitis B) oder C entwickeln. update 7. September 2011 Repetitorium Morphologische Merkmale:

Regelrechte Lppchenarchitektur. Lobulre gemischte Entzndung. Ansammlungen zeroidbeladener Makrophagen innerhalb von Parenchymnekrosen (abgebaute fleckfrmige Nekrose). Apoptosen (hypereosinophile abgerundete Leberzellen). Portale gemischte Entzndung. Fehlende Fibrose.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Ansteckungsmodus (Anamnese). Leberwerte. Serologie (Hepatitis A, B, C oder E, EBV, CMV, Toxoplasmose). Systemischer Infekt (reaktive Hepatitis). Medikamenteneinnahme. ANA-Titer (Autoimmunhepatitis).

Prparat Nr 003 aus Kasten S 002


Topographie / Diagnose Leber / Chronische Hepatitis B Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 004 aus Kasten S 002


Topographie / Diagnose Leber / Massive Lebernekrose Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 005 aus Kasten S 002


Topographie / Diagnose Leber / Fettleber

Einleitung Die Hepatozyten enthalten Triglyceride und andere Lipide. Wenn mehr als die Hlfte der Hepatozyten verfettet sind, spricht man von einer Fettleber. Wenn die Vakuolen so gross sind, dass sie den Zellkern zur Seite drngen, spricht man von makrovesikulrer oder grobtropfiger Verfettung. Sind die Vakuolen klein und der Kern in seiner normalen Position wird eine feintropfige oder mikrovesikulre Verfettung diagnostiziert. Rein feintropfige Verfettungen knnen unter Umstnden nur mit einer Fettfrbung sichtbar gemacht werden. Die Verfettung kann diffus, zonal oder fokal sein. Am hufigsten sind eine grobtropfige oder gemischttropfige Verfettung als Folge von Alkoholkonsum, chronischer Hepatitis C, Diabetes mellitus, Adipositas oder Medikamenteneinnahme. Klinik Risikofaktoren fr eine Leberverfettung sind Adipositas, Lipidstoffwechselstrungen, Ethylabusus, Diabetes mellitus... Repetitorium -

Prparat Nr 006 aus Kasten S 002


Topographie / Diagnose Leber / Floride alkoholische Steatohepatitis Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 007 aus Kasten S 002


Topographie / Diagnose Leber / Aethylische Leberzirrhose Einleitung Definition: Ein Aethylabusus kann zu unterschiedlichen Vernderungen in der Leber fhren. Die Leberverfettung (Steatose) ist das erste histologische Zeichen einer aethylischen Leberschdigung und tritt bei schwerem chronischem Aethylabusus in ber 90% auf. Hinzukommen kann eine Entzndung (=Steatohepatitis) und schliesslich eine Fibrose (=chronisch sklerosierende Steatohepatitis). Das fortgeschrittenste Stadium, die Leberzirrhose ist definiert als diffuser Prozess mit Fibrose und Umwandlung der normalen Lppchenarchitektur in strukturell abnorme Knoten.

Morphologie: Meist findet sich eine grobtropfige oder gemischttropfige Verfettung des Parenchyms. Schon im Frhstadium der alkoholischen Steatohepatitis kann eine perizellulre Maschendrahtfibrose, perisinusoidale und perivenulre Fibrose mit Beginn in der Zone 3 festgestellt werden. Die Kombination von perivenulrer und perizellulrer Fibrose wird bei starker Ausprgung mit Arealen von dichter Kollagenfaserbildung auch als zentrale sklerosierende hyaline Nekrose bezeichnet. Wenn der Vernarbungsprozess fortschreitet, kann die perivenulre Fibrosezone mit vernarbten Portalfeldern verschmelzen. Zentralvenen verschwinden oder sind stark in der Anzahl reduziert. Eine Phlebosklerose oder Obliteration der Zentralvenen kann hinzukommen. Breite Bnder von fibrotischem Gewebe mit Ductulusproliferationen und gemischtem Entzndungsinfiltrat umgeben die bei alkohlischer Zirrhose meist kleinen Regeneratknoten (=mikronodulre Leberzirrhose mit Regeneratknoten von weniger als 3mm Durchmesser). Bei lngeren Abstinenzphasen kann sich aufgrund der gesteigerten Regeneration auch eine gemischtknotige Zirrhose ausbilden. Ein gleichzeitiges Vorliegen einer Steatose oder Steatohepatitis (Steatose+neutrophile Granulozyten) in einer alkoholischen Leberzirrhose signalisiert in der Regel einen fortgesetzten Aethylabusus. Typisch fr alkoholtoxische Leberschdigung sind Mallory-Denk Krperchen , Megamitochondrien und eine Zellschwellung (=Ballonierung) aufgrund einer gestrten Albuminausschleusung. Oft knnen mssige Mengen von Hmosiderinablagerungen vor allem in den Kupffer Zellen nachgewiesen werden. Weitgehend identische morphologische Vernderungen wie bei der aethylischen Leberschdigung finden sich auch bei der nicht alkoholischen Steatohepatitis (NASH) d.h. bei Patienten, die keinen oder nur wenig Alkohol konsumieren. Klinik Vorkommen: Die Zirrhosehufigkeit nimmt zu bei Konsum von >30 g reinem Alkohol/Tag bei Frauen, > 80 g bei Mnnern. Nur ca. 15% der schweren Trinker entwickeln aber eine Zirrhose, da auch endogene (genetische) Faktoren eine Rolle spielen. Die hufigste Ursache fr die NASH sind ausgeprgte Adipositas, Typ-II Diabetes, Hyperlipidmie, Bypassoperationen zur Gewichtsreduktion, parenterale Ernhrung oder Medikamente. Etwa 10-40% der NASH-Patienten entwickeln eine Leberfibrose oder Leberzirrhose. Symptomatik: Eine inaktive Zirrhose kann asymptomatisch sein. Die Diagnose der Zirrhose beruht dann auf sonographischen oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen. Symptome einer aktiven Zirrhose sind Zeichen der Zellschdigung und -nekrose mit Erhhung der Leberwerte. Bei einer dekompensierte Zirrhose finden sich Zeichen der portalen Hypertension, einer hepatischen Enzephalopathie, bzw. Zeichen der gestrten Leberfunktion. Einteilung: Die Leberfunktion wird beurteilt nach der Child-Pugh Klassifikation (Quick, Albumin, Bilirubin, Aszites Menge, hepatische Enzephalopathie). Prognose: Sichere morphologische oder klinische Indikatoren fr das Risiko einer Progression in eine Leberzirrhose existieren nicht. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Zerstrte Lppchenarchitektur mit diffusem feinknotigem Umbau des Leberparenchyms. Breite Fibrosebnder mit Ductulusproliferation und gemischter Entzndung. Perivenulre Fibrose und perizellulre Maschendrahtfibrose in Zone 3. Verminderte Anzahl Zentralvenen. Mallory-Denk Krperchen. Megamitochondrien. Hydropische Zellschwellung.

berwiegend makrovesikulre, teils gemischttropfige Verfettung der Leberzellen. Intralobulre Infiltrate neutrophiler Granulozyten (alkoholische Steatohepatitis: grobtropfige Verfettung, Maschendrahtfibrose und intralobulre neutrophile Granuloyzten).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Aktueller oder sistierter Alkoholabusus (zur Unterscheidung von einer fortgeschrittenen nicht alkoholischen Steatohepatitis=NASH). Mgliche andere Grnde fr eine Leberzirrhose (Virusserologie, Hmochromatose, PBC/PSC, Autoimmunhepatitis). Zeichen der portalen Hypertension. Medikamenteneinnahme.

Prparat Nr 008 aus Kasten S 002


Topographie / Diagnose Leber / Primre bilire Zirrhose im Stadium der Zirrhose Einleitung Definition: Die Primre bilire Zirrhose (PBC) ist eine primr chronische immunologisch bedingte nicht eitrige destruierende Cholangitis der kleinen interlobulren Gallengnge mit einem Durchmesser von 40 bis 80 Mikrometer. Morphologie: Die PBC betrifft die Leber ungleichmssig. Innerhalb einer Feinnadelbiopsie knnen verschiedene Stadien nebeneinander vorhanden sein oder im Sinne eines Trefferfehlers vollstndig fehlen. Der Befund der Feinnadelbiopsie lsst deshalb nur bedingt auf das Gesamtorgan zurckschliessen. Die primr sklerosierende Cholangitis kann nur in den frheren Stadien sicher von der PBC unterschieden werden. Weitere Differentialdiagnosen zur PBC sind die Sarkoidose, eine medikaments toxische Leberschdigung, eine chronische Hepatitis C oder idiopathische Duktopenien des Erwachsenen. Verlauf: Die Stadieneinteilung nach Ludwig unterscheidet vier Stadien. Im vorliegenden Fall liegt das Endstadium vor (Zirrhose). Klinik Vorkommen: Die PBC betrifft zu 90% Frauen im mittleren Lebensalter (40-59 jhrig). 70-80% leiden an Begleiterkrankungen wie rheumatoiden Erkrankungen oder Kollagenosen. Symptomatik: 25% der Flle werden zufllig anlsslich einer Leberwertkontrolle (in erster Linie erhhte Cholestaseparameter) diagnostiziert. 65% der Patienten klagen ber Mdigkeit, 55% ber Pruritus und bis 17% ber rechtsseitige Oberbauchbeschwerden. Diagnostik: Zur Besttigung der Diagnose und zur Stadieneinteilung ist eine Leberbiopsie indiziert. Diagnostisch entscheidend ist das Vorkommen antimitochondrialer Antikrper speziell der Fraktion M2. Die Spezifitt dieses Markers betrgt 98%. Etwa 5% der PBC sind jedoch AMA negativ.

Therapie: Zur Verlangsamung der Krankheitsprogression wird in erster Linie Ursodesoxycholsure eingesetzt. Daneben kommen immunsupressive Medikamente zur Anwendung. In fortgeschrittenen Fllen mit Zirrhose und eingeschrnkter Leberfunktion ist die Indikation zur Lebertransplantation gegeben. Prognose: Das mittlere berleben dauert nach Diagnosestellung 7.5 Jahre bei symptomatischen und 16 Jahre bei asymptomatischen Patienten. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Feinknotiger zirrhotischer Umbau. Breite Bindegewebssepten mit Duktulusproliferation. Mallory Krperchen in periseptalen Hepatozyten. Intrazytoplasmatische und canaliculre Cholestase bevorzugt periseptal. Ballonierung und Netzdegeneration der periseptalen Hepatozyten. Fortgeschrittene Autolyse (Autopsiematerial).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Antimitochondriale und antinuklere Antikrper. Leberwerte. Erstbiopsie oder bekannte PBC.

Prparat Nr 009 aus Kasten S 002


Topographie / Diagnose Leber / Leber bei mechanischem extrahepatischem Verschluss Einleitung Aetiologie: Ein extrahepatischer Verschlussikterus liegt vor, wenn die grossen Gallenwege ausserhalb der Leber oder im Leberhilus obstruiert sind. Die Cholestase ist nicht eine Erkrankung, sondern das Symptom einer Erkrankung. Eine Cholestase stellt nie einen Normalbefund dar und sollte die Suche nach einer Ursache auslsen. Der Verschluss wird am hufigsten verursacht durch eine Choledocholithiasis. Weitere Ursachen sind maligne Tumoren, welche die Gallenwege infiltrieren, die angeborene Atresie der extrahepatischen Gallenwege, gutartige narbige Strikturen nach intraoperativer Verletzung der Gallenwege oder bei chronischer sklerosierender Pankreatitis. Selten liegt eine Kompression von aussen durch eine Choledochozele, tumors vergrsserte hilre Lymphknoten oder eine pankreatische Pseudozyste vor. Eine primr sklerosierende Cholangitis kann extrahepatische oder intrahepatische Gangstrikturen hervorrufen. Schliesslich knnen Parasiten im Choledochus urschlich beteiligt sein (Chlonorchis sinensis, Ascaris, Strongyloides, Fascioliasis). Morphologie: Die Leber ist vergrssert und grn gefrbt. Die intrahepatischen Gallenwege sind dilatiert. Zunchst enthalten sie dunkle Galle, spter eine farblose Flssigkeit. Histologisch findet sich in den ersten Wochen findet eine Bilirubinostase mit intrazellulren Galletropfen und intrakanalikulren Gallethromben in den perivenulren Hepatozyten (Zone 3). In diesem frhen Stadium ist die Ursache des Gallestaus morphologisch nicht ableitbar. Die Portalfelder sind demats aufgelockert, abgerundet und enthalten ein gemischtes Entzndungsinfiltrat aus netrophilen Granulozyten, Lymphozyten und Plasmazellen sowie proliferierte Ductuli. Bei lngerer

Verschlussdauer breitet sich die Bilirubinostase bis in die Zone 1 aus. Die Leberzellen bilden tubulre Strukturen (Rosetten). Im Verlauf von Wochen bis Monaten kommt es durch Detergentienwirkung von Gallesuren in den Hepatozyten der Zone 1 zur Cholatstase: Einzelne oder Gruppen vergrsserter periportaler Hepatozyten zeigen eine fein retikulre Degeneration des Zytoplasma (=Netzdegeneration), welche im Verlauf in eine lytische Zellnekrose bergeht (=Netznekrose). Nach Bilirubineinstrom in das Nekroseareal bezeichnet man diese als Galleinfarkt. Grosse Galleinfarkte sind diagnostisch fr eine extrahepatische Cholestase. Ebenfalls diagnostisch fr einen mechanischen Verschluss ist die Ausweitung und Ruptur grsserer interlobulrer Gallengnge mit Ausbildung von Galleseen (Galleextravasat). Die freigewordene Galle wird von Makrophagen abgebaut. Bei einer langdauernden Cholestase knnen in periportalen Hepatozyten cholestatische Mallory-Denk Krperchen abgelagert werden (bei aethylischer Leberzirrhose perivenulr!). In der Orceinfrbung finden sich granulre periportale Ablagerungen von Kupfer und kupferbindendem Protein. Verlauf: Bei weniger als 10% der Patienten entwickelt sich innerhalb eines Zeitraumes von Monaten bis mehreren Jahren ber eine (reversible) bilire Fibrose mit portoportalen Fibrosebrcken eine sekundre bilire Zirrhose . Klinik Symptomatik: Eine Hyperbilirubinmie ist am frhesten an einer Gelbverfrbung der Skleren erkennbar (Sklerenikterus). Erst bei schwerer Cholestase verfrben sich auch Haut- und Schleimhute gelbgrn. Der Urin ist dunkelbraun verfrbt, whrend der Stuhl sehr hell ist. Die Patienten klagen oft ber qulenden, generalisierten Juckreiz, Mdigkeit und Gewichtsverlust. Durch die fehlende Gallesekretion in den Dnndarm kommt es zu einem Mangel an fettlslichen Vitaminen. Zustzlich muss nach Symptomen der zugrundeliegenden Erkrankung gefahndet werden und nach Zeichen einer Komplikation. Die Charcot Trias: Fieber >38 C, manchmal mit Schttelfrost (65%), Ikterus (ca. 70%) und Schmerzen am rechten Rippenbogen deuten auf eine komplizierende eitrige Cholangitis . Diagnostik: Neben einer Erhhung des Bilirubins findet sich bei der obstruktiven Cholestase praktisch immer eine Erhhung der alkalischen Phosphatase und der Gamma-Glutamyl Transferase. Die Transaminasen sind in der Regel nur gering erhht. Verschiedene apparative Verfahren finden fr die weitere Abklrung der Ursache der Obstruktion Anwendung (Sonographie, CT, ERC und ERCP, perkutanes transhepatisches Cholangiogramm). Wenn nach einer Ultraschalluntersuchung eine intrahepatische Cholestase wahrscheinlich erscheint, kann zur weiteren Klrung eine Leberbiopsie durchgefhrt werden. Auf diese Weise kann unter Umstnden eine invasivere Untersuchungsmethode vermieden werden. Therapie: Die Therapie ist krankheitsspezifisch und zielt auf die Behebung der Ursache der Cholestase. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Regelrechte Lppchenarchitektur. Intrakanalikulre Gallethromben bevorzugt in Zone 3. Galletrpfchen in den Hepatozyten bevorzugt in Zone 3. Ductulusproliferation am Rand der Portalfelder. Geringes gemischtes portales Entzndungsinfiltrat mit Beteiligung neutrophiler Granulozyten.

Zustzliche mgliche Befunde bei extrahepatischem Verschlussikterus aber nicht sichtbar im virtuellen Prparat:

o o o o o o o

Abgerundete dematse Portalfelder. Cholatstase: Netzdegeneration von Hepatozyten und Galleinfarkte in Zone 1. Rosettenbildung von Hepatozyten. Galleseen. Cholestatische Mallory Krperchen periportal. Periportale Ablagerungen von Kupfer und kupferbindendem Protein (nur in der Orceinfrbung sichtbar). Bilire Fibrose

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o o o

Obstruktion der extrahepatischen Gallenwege (Choledocholithiasis, Striktur, Tumor). Leberwerte, insbesondere Cholestaseparameter. Resultate von Sonographie, CT, ERCP. Medikamenteneinnahme. Symptome einer Cholangitis.

Prparat Nr 011 aus Kasten S 002


Topographie / Diagnose Leber / Hepatozellulres Karzinom Einleitung Histogenese: Die Tumorzellen zeigen eine hepatozellulre Differenzierung (Gallebildung, Ausbildung von Gallecanaliculi). Morphologie: Makroskopisch imponiert das hepatozellulre Karzinom als solitre grosse Tumormasse, als zahlreiche zirrhoseartige Knoten oder als scharf begrenzter Knoten mit oder ohne Kapsel. Die tumorfreie Leber ist in der Mehrheit der Flle zirrhotisch umgebaut. Mikroskopisch bilden die Tumorzellen mehr als 2 Zellen breite Trabekel , kompakte Tumormassen oder pseudoglandulre Strukturen (dilatierte Canaliculi) . Desmoplastisches Bindegewebe fehlt meist. Innerhalb des Tumors fehlen Portalfelder. Es finden sich lediglich Arterien. Etwa bei der Hlfte der Karzinome lsst sich intrazytoplasmatische oder intracanaliculre Galle nachweisen. Immunhistochemisch lassen sich mit einem polyklonalen Antikrper gegen Carcinoembryonales Antigen (CEA) Gallecanaliculi zwischen den Tumorzellen nachweisen. Die Tumorzellen bilden keinen Schleim. Anmerkung: Hochdifferenzierte hepatozellulre Karzinome mit geringen Zellatypien sind in Nadelbiopsien nicht immer eindeutig von Adenomen oder dysplastischen Knoten abzugrenzen. Klinik Vorkommen: Die Zahl der Neuerkrankungen an primrem hepatozellulrem Karzinom wird fr die ganze Schweiz auf 300 pro Jahr geschtzt. Die Inzidenz ist regional sehr verschieden. In Ostasien und im sdlichen Afrika ist das hepatozellulre Karzinom sehr hufig (hohe Inzidenz der Hepatitis B). Hepatozellulre Karzinome knnen in allen Altersgruppen auftreten. Das hepatozellulre Karzinom ist der hufigste maligne primre Lebertumor bei Erwachsenen. In unseren Breitengraden treten sie am hufigsten um das 60. Altersjahr auf. In Sdafrika betrgt das Durchschnittsalter lediglich 35 Jahre. Mnner sind vierbis fnfmal hufiger betroffen als Frauen.

Risikofaktoren: Alle Erkrankungen, die zu einer Zirrhose fhren, knnen die Entwicklung eines hepatozellulren Karzinoms begnstigen. Besonders hufig ist die Assoziation mit einer viralen Hepatitis (B oder C). Mit Aflatoxinen kontaminierte Nahrungsmittel spielen in China und im sdlichen Afrika eine Rolle. Eher selten entwickeln sich hepatozellulre Karzinome in einer alkoholischen Zirrhose. Symptomatik: Symptome des hepatozellulren Karzinoms sind Gewichtsverlust, Abdominalschmerzen, Hepatomegalie, Ikterus oder Aszites. Die Tumorinfiltration der Pfortader kann zu rasch zunehmendem Aszites oder Varizenblutungen fhren, die Infiltration der Lebervene kann ein Budd-Chiari-Syndrom verursachen. Der Tumor kann einen Leberabszess imitieren oder eine fulminante Hepatitis mit rasch progressivem Leberversagen. Durch Invasion des Choledochus kann ein extrahepatischer Verschlussikterus auftreten. Selten sind Metastasen in Lungen , Knochen oder Hirn erstes Symptom. Zunehmend werden asymptomatische Tumoren bei Patienten mit bekannter Zirrhose entdeckt (Sonographie, AFP). Das Alpha-Fetoprotein ist in 70-90% der Patienten mit hepatozellulrem Karzinom erhht. Therapie: Resektion oder orthotope Lebertransplantation (OLTx) bei ausgewhlten Patienten werden in kurativer Absicht durchgefhrt. Bei der Diagnosestellung ist bei den meisten Patienten das Tumorstadium oder die Leberinsuffizienz jedoch so weit fortgeschritten, da eine Resektion oder eine Lebertransplantation nicht mehr mglich ist. In diesen Fllen kann eine lokale Therapie (Perkutane Ethanol-Injektion , Radiofrequenz-Thermoablation, Transarterielle Chemoembolisation) eines kleinen Karzinoms durchgefhrt werden. Prognose: Unbehandelt ist die Prognose sehr schlecht. Sie wird im wesentlichen bestimmt durch Tumorgre, Zahl der Tumorherde, Gefinvasion , Vorliegen einer Pfortaderthrombose, Hhe des AlphaFetoproteins (AFP) im Serum und den Schweregrad der Leberfunktionsstrung. Die durchschnittliche berlebenszeit symptomatischer Patienten betrgt meist nur einige Monate. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o o o

Scharf begrenzter unbekapselter Tumor. Innerhalb des Tumors Arterien, aber keine Portalfelder. Die Tumorzellen bilden Trabekel, welche berwiegend mehr als 2 Zellen breit sind. Sinusoidartige Blutgefsse mit Endothelauskleidung verlaufen zwischen den Trabekeln. Die Tumorzellen erinnern an normale Hepatozyten. Die Kern-Zytoplasmarelation ist aber deutlich erhht und das Zytoplasmas ist basophiler. Dieses Karzinom produziert keine Galle. Tumorfreies Parenchym mit chronischer viraler Hepatitis (B und D): dichtes chronisches Entzndungsinfiltrat in den Portalfeldern bergreifend auf das Parenchym (Interfacehepatitis). Sprliche intralobulre Entzndung mit Einzelzellnekrosen (Apoptosen). Fibrose der Portalfelder mit Septenbildung und unvollstndigem zirrhotischem Umbau. Geringe gemischttropfige Verfettung des Leberparenchyms.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o

Risikofaktor fr Hepatozellulres Karzinom. Anzahl und Grsse der Tumorknoten.

Praxis-Tipp:

Bei Verdacht auf HCC sollte immer auch eine Biopsie der tumorfreien Leber entnommen werden, da hepatozellulre Karzinome meist in der Folge einer vorbestehenden Lebererkrankung entstehen.

Prparat Nr 014 aus Kasten S 002


Topographie / Diagnose Gallenblase / Chronische Cholezystitis Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 002 aus Kasten S 003


Topographie / Diagnose Herz / Pymische Myokarditis Einleitung Aetiologie: Infolge einer akuten Infektion mit Bakterien oder Pilzen kann es ausgehend von einem Streuherd (Endokarditis, infizierter Venenkatheter, Bronchopneumonie, Divertikulitis, Meningitis, Pyelonephritis, peritonsillrer Abszess, eitrige Sinusitis, Osteomyelitis) durch passive Verschleppung oder aktiven Einbruch von Erregern in Gefe zur hmatogenen Ausbreitung der Mikroorganismen im gesamten Organismus kommen. Diese metastatische Absiedlung von Erregern mit Bildung von sekundren Entzndungsherden bezeichnet man als septikopymische Streuung. Lokalisation: Streuherde knnen in verschiedenen Organen nachgewiesen werden: Myokard, Niere Lunge , Leber, Milz, Knochen/Gelenke

, Gehirn

Morphologie: Die septikopymischen Streuherde imponieren makroskopisch als eitrig abszedierende Entzndung, Gewebsnekrosen , multiple kleine zentral abszedierte Rundherde mit einem roten Randsaum oder punktfrmige Hmorrhagien . Histopathologisch lassen sich Erreger in und um kleine Gefsse nachweisen mit oder ohne Ausbildung von Mikroabszessen. Anmerkung: Das morphologische Bild eitriger Streuherde eines Infektionserregers im Myokard wird als pymische Myokarditis bezeichnet. Der Begriff Sepsis ist hingegen klinisch definiert. Von einer Sepsis spricht

man, wenn als Folge einer Infektion eine systemische Entzndungsreaktion vorliegt. Letztere liegt vor, wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien erfllt sind: Fieber oder Hypothermie (>38C, <36C), Tachykardie >90/Min, Tachypnoe >20/Min oder PaCo2<4.3kPa, Leukozytose oder Leukopenie oder >10% Stabkernige. Bei einer schweren Sepsis kommt es zustzlich zum Organversagen, beim septischen Schock tritt trotz adquater Flssigkeitszufuhr eine arterielle Hypotension <90mmHg hinzu. Klinik Vorkommen: Die Sepsis und der septische Schock sind lebensbedrohliche Infektionen, welche die wichtigste Todesursache bei Patienten der Intensivstation darstellen. 10% aller Todesflle sind auf eine Sepsis zurckzufhren. Risikofaktoren: Die septische Reaktion tritt dann ein, wenn das Immunsystem den eindringenden Erreger nicht unterdrcken kann. Die meisten Flle werden durch Erreger verursacht, welche im immunkompetenten Wirt keine systemische Erkrankung auszulsen vermgen. Gefhrdet sind also vor allem immundefiziente Patienten. Aetiologie: Bakterien oder Pilze knnen bei 20-40% der Patienten mit Sepsis und bei 40-70% der Patienten mit septischem Schock mikrobiologisch nachgewiesen werden. In 70% der Isolate handelt es sich um gram positive (Staphylokokkus aureus , koagulase-negative Staphylokokken, Enterokokken, Streptokokken) oder gram negative Bakterien (Enterobacteriaceae, Pseudomonaden, Haemophilus), in 7% um Pilze (Candida , Aspergillus, Cryptococcus neoformans) und in 5% um klassische Erreger (Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae, Streptokokkus pyogenes). In den restlichen Fllen finden sich mehrere Erreger. Symptomatik: Die Symptomatik richtet sich nach der Infektionsquelle und der Abwehrlage des Patienten. Die Invasion der Erreger in den Blutkreislauf ist nicht Voraussetzung fr die Entwicklung des klinischen Bildes einer Sepsis, da letztere auch durch Toxine (z.B. Endotoxine bei gram negativen Keimen) oder Entzndungsmediatoren ausgelst werden kann. Diagnostik: Die Diagnose erfordert den Erregernachweis im Blut oder aus einem lokalen Infektionsherd. In einem Teil der Flle kann die Streuquelle nicht identifiziert werden. Oft msen multiple Blutkulturen entnommen werden. Therapie: Essentiell fr die Behandlung ist die Identifizierung und Sanierung der Streuquelle und der frhe Beginn einer zunchst empirischen und in der Folge erregerspezifischen antibiotischen Therapie. Intravense Katheter sollten entfernt werden. Als untersttzende Therapiemassnahmen bei schwerer Sepsis haben eine frhe hmodynamische Untersttzung, eine intensive Insulinbehandlung und ein niedriges Atemvolumen eine signifikante Verminderung der Mortalitt gebracht. Prognose: Trotz Verbesserung lebenserhaltender Massnahmen sterben immer noch 20-35% der Patienten mit Sepsis und 40-60% der Patienten mit septischem Schock innerhalb von 30 Tagen. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o

Blaue Flecken in der bersicht. Diese entsprechen Ansammlungen von neutrophilen Granulozyten (Mikroabszesse).

Links unten im Bild sind mehrere Arterien mit intra- und perivaskulren Kokkenbakterien und neutrophilen Granulozyten erkennbar.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o

Sepsis. Im Blut nachgewiesene Erreger. Mgliche Streuquellen.

Prparat Nr 003 aus Kasten S 003


Topographie / Diagnose Herz links / Myokardamyloidose Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 004 aus Kasten S 003


Topographie / Diagnose Herz links / Akuter transmuraler Myokardinfarkt Einleitung Aetiologie: In ber 90% der Flle ist eine stenosierende oder verschliessende Koronarsklerose hufig mit Thrombose Ursache des Myokardinfarktes. Seltene Ursache sind Koronarembolien ausgehend von Thromben in den Herzkammern, endokarditischen Vegetationen, verkalkten Klappen, Vorhofmyxomen, Fett- Luft- oder paradoxen Embolien. Noch seltener sind Dissektionen (bei Medianekrose der Aorta), Vaskulitiden, koronare Missbildungen, Aneurysmata, Spasmen, fibromuskulre Dysplasien oder eine Kompression der Koronararterie. Ein transmuraler Myokardinfarkt entsteht kaum durch ein atherosklerotisches Polster allein , sondern fast immer durch eine hinzugetretene Thrombose nach Plaqueruptur. Einteilung: Grundstzlich sind zwei Infarkttypen zu unterscheiden: der transmurale Infarkt, der mehr als die Hlfte der gesamte Dicke der Ventrikelwand betrifft und im Versorgungsbereich einer okkludierten Koronararterie liegt sowie der nichttransmurale Innenschichtinfarkt, der sich auf das Subendokard bzw. die innere Hlfte der Ventrikelwand beschrnkt und aus disseminierten kleineren Nekrosebezirken besteht. Innenschichtinfarkte sind meist nicht auf eine frische Arterienokklusion

zurckzufhren, sondern auf eine vorbergehende Mangeldurchblutung beispielsweise bei Hypotonie (Schockzustand, Anmie, Operation am offenen Herzen...) oder prolongierter Hypoxmie und gleichzeitig bestehender schwerer Koronarsklerose. Morphologie: Der klassische Infarkt ist anmisch und ist innerhalb der ersten 15 Stunden als Myokardabblassung spter als erhabene lehmgelbe Nekrose mit schmalem hmorrhagischem Randsaum erkennbar. Nach thrombolytischer Therapie knnen durch Reperfusion der ischmisch geschdigten terminalen Strombahn auch hmorrhagische Infarkte auftreten. Lokalisation und Gre des Myokardinfarktes hngen von verschiedenen Faktoren ab: Lokalisation und Ausma der Koronarvernderungen, Gre des vom betroffenen Gef versorgten Myokardareals, Sauerstoffbedarf des schlecht perfundierten Myokards, Vorhandensein von Kollateralen und Vorhandensein von Koronarspasmen. Entscheidendes morphologisches Kriterium fr den Myokardinfarkt ist der irreversible Untergang von Herzmuskelzellen. Das Myokard im Zentrum des Infarktes zeigt eine Koagulationsnekrose gekennzeichnet durch Hypereosinophilie des Zytoplasma und Kernpyknose. Am HE Schnitt sind diese Merkmale etwa ab 6 Stunden nach Infarktbeginn nachweisbar. Makroskopisch imponiert das Infarktareal jetzt lehmgelb und leicht erhaben. In den Randpartien und subendokardial (Ernhrung per diffusionem vom Ventrikellumen her) treten als Zeichen einer reversiblen ischmischen Schdigung Herzmuskelzellen mit hellem pflanzenzellartigem Zytoplasma auf (=vakuolre Degeneration). Schon nach 6 Stunden beginnt die Einwanderung von neutrophilen Granulozyten in den Randsaum der Nekrose. Makrophagen, Plasmazellen und Lymphozyten folgen ab dem 4. Tag. Verlauf: Tritt der Tod innerhalb von 30 Sekunden bis 2 Stunden nach dem koronaren Ereignis ein, liegt ein pltzlicher Herztod vor, dem in der Regel eine Arrhythmie zugrunde liegt. In solchen Fllen knnen autoptisch Zeichen einer Myokardnekrose fehlen. Manchmal deuten Kontraktionsbandnekrosen oder eine wellige Deformation und Faserverdnnung auf die sich anbahnende Nekrose hin. Die Zelluntergnge beginnen an jenen Stellen, die von den zufhrenden Arterien am weitesten entfernt sind (im Subendokard) und breiten sich von dort in Richtung zum Epikard aus. Die endgltige Infarktgrsse ist nach etwa 4 bis 6 Stunden erreicht. Anmerkung: Ein Teil Ihrer Prparate zeigt einen akuten transmuralen Infarkt (neutrophile Granulozyten), ein Teil zeigt einen subakuten transmuralen Infarkt (zustzlich am Rand der Nekrose Granulationsgewebe). Klinik Vorkommen: Im Alter von 40-70 Jahren treten Myokardinfarkte hufiger bei Mnnern auf. Nach dem 70. Altersjahr sind Infarkte bei Mnnern und Frauen gleich hufig. Die meisten Patienten sind ber 45 Jahre alt. Symptomatik: Typisch fr den akuten Myokardinfarkt sind lnger als 15 Minuten anhaltende Stenokardien, die meist mit Dyspnoe, Schweissausbruch und Angstgefhlen einhergehen. Bei jedem zweiten Patienten treten die Symptome ohne vorangegangene Angina pectoris Anflle auf. Diagnostik: Die Diangnose wird vor allem bei Diabetikern (stummer Myokardinfarkt) und jngeren Patienten gelegentlich verpasst. Unabhngig vom Alter sollte aus diesem Grund bei Patienten mit Thoraxschmerz an die Mglichkeit eines Myokardinfarktes gedacht werden. Transmurale Infarkte fhren im EKG zu ST-Strecken-Hebungen, subendokardiale Infarkte zeigen im EKG hingegen keine infarkttypischen Vernderungen des QRS-Komplexes. Die Konsensus-Richtlinien sowohl des American College of Cardiology als auch der Europischen Gesellschaft fr Kardiologie betrachten die Bestimmung der kardialen Troponine als Goldstandard zur Diagnose des akuten Myokardinfarktes. Kardiale Troponine (Troponin-T und Troponin-I) haben eine hhere Sensitivitt und Spezifitt als CKMB. Die Troponin-Serumwerte steigen innerhalb von 3-12 Stunden nach Beginn der Thoraxschmerzen

an, erreichen den Hhepunkt nach 24-48 Stunden und normalisieren sich innerhalb von 5-14 Tagen. Hauptziel der Abklrungen im Verdachtsfall ist die rasche Identifikation von mglichen Kandidaten fr eine Thrombolysetherapie oder eine perkutane transluminale Angioplastie. Komplikationen: Hufig fhren Rhythmusstrungen oder ein kardiogener Schock zum Tod nach transmuralem Infarkt. Bei grossen transmuralen Infarkten kommt es bei etwa jedem 2. Patienten zu einer Infarktexpansion mit aneurysmatischer Ausweitung und Verdnnung des Infarktareals. Die folgenschwerste und fast immer tdlich verlaufende Komplikation ist die in 1 bis 2% der Infarkte auftretende Myokardruptur . Komplette Perforationen mit Herzbeuteltamponade entstehen am hufigsten im freien Anteil der linken Kammerwand. Seltener sind Septumperforationen und Papillarmuskelrupturen mit akuter Klappeninsuffizienz. Die Rupturen treten in der Regel bei 3-10 Tage alten Infarkten auf. Murale ventrikulre Thromben entstehen im Infarktgebiet meist in den ersten 3 Tagen nach Infarktbeginn. Murale Thromben ber einem Herzwandaneurysma knnen zu einem Morbus embolicus fhren. Prognose: Patienten mit transmuralem Myokardinfarkt haben eine schlechtere Prognose hinsichtlich der Erholung der gestrten lokalen Wandkinetik und der Gesamtfunktion des linken Ventrikels. Bei Patienten mit nicht-transmuralem Infarkt kann sich die gestrte lokale und globale Ventrikelfunktion erholen. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o

Transmurale Koagulationsnekrose des Myokards (Hypereosinophilie, pyknotische oder abgeblasste Kerne). Oben rechts ist wenig vitales Restmyokard erkennbar. Massenhaft zerfallende neutrophile Granulozyten innerhalb der Koagulationsnekrose. Frischer luminaler geschichteter Abscheidungsthrombus. Epikardiale Fibrinauflagerungen: Fibrinse Perikarditis.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o o o

Angina pectoris. Myokardinfarkt (Beginn der Symptomatik wann?). Rhythmusstrungen. Resultat der Koronarographie. Vorausgegangene Therapien (Thrombolyse, PTCA).

Prparat Nr 005 aus Kasten S 003


Topographie / Diagnose Herz links / Subakuter Myokardinfarkt Einleitung Morphologie: Makroskopisch imponiert der subakute Infarkt als gelbe Nekrose mit peripherem rotem eingesunkenem Randsaum aus Granulationsgewebe von mehr als 1mm Breite. Vier Tage nach Infarktereignis beginnt vom Rand her die Einwanderung von Granulationsgewebe in das Infarktgebiet. Das Granulationsgewebe besteht aus Makrophagen, Lymphozyten, Plasmazellen, Kapillarsprossen und Fibroblasten. Innerhalb von 10 Tagen organisiert es rund 1mm des abgestorbenen Gewebes. Die Breite des Randsaums erlaubt deshalb eine Abschtzung des Infarktalters. Ein 1cm dicker transmuraler

Infarkt msste innert rund 50 Tagen vollstndig organisiert sein. Nicht selten verbleiben jedoch noch nach mehreren Monaten nicht organisierte zentrale Infarktreste, weil die Organisation vom Subendokard her verzgert erfolgt und nur trge fortschreitet. In der zweiten Woche nach Infarkt lassen sich im Granulationsgewebe histologisch die ersten zarten Kollagenfasern nachweisen. Klinik Therapie: In den letzten Jahren hat sich die Frhmobilisation nach Myokardinfarkt durchgesetzt. Magebend ist immer der individuelle Zustand des Patienten, Konstitution, Trainingszustand sowie Schweregrad und Verlauf des Infarktes. Risikofaktoren fr die Atherosklerose sollten mit dem Patienten in der Rehabilitationsphase besprochen und deren Modifikation eingeleitet werden. Besonderen Wert ist zu legen auf den Verzicht auf das Rauchen, medikamentse Kontrolle von arterieller Hypertonie und Hyperlipidmie, richtige Ernhrung und regelmssige physische Bettigung. Prognose: Die Prognose nach Myokardinfarkt ist besser bei frher Reperfusion. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o

Koagulationsnekrose (Hypereosinophilie, fehlende oder abgeblasste Kerne). Um die Nekrose Granulationsgewebssaum mit Gefssen, Entzndungszellen (v.a. Makrophagen mit gelbbraunem Siderinpigment und Lipofuszinpigment, wenig Lymphozyten und Plasmazellen) und Fibroblasten. Angrenzend and den Granulationsgewebssaum helleres vitales Myokard mit erhaltenen Zellkernen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o

Abgelaufener Myokardinfarkt (Zeitpunkt).

Prparat Nr 006 aus Kasten S 003


Topographie / Diagnose Herz links / Myokardinfarktnarbe Einleitung Morphologie: Eine restitutio ad integrum nach abgelaufener Myokardnekrose ist nicht mglich. Wird das Ischmieereignis berlebt, kommt es zu einer reparativen Regeneration mit Ersatz der Muskulatur durch kollagenreiches Narbengewebe. Dieser Vorgang setzt etwa ab dem 9. Tag nach Infarkt ein und dauert bis zur vollstndigen narbigen Ausheilung bei transmuralem Infarkt etwa 50 Tage. Makroskopisch imponiert die Narbe als fasriges weisses derbes Areal. Von einem Infarkt spricht man, wenn die Nekroseareale einen Durchmesser von mindestens 3cm Durchmesser haben. Ab dieser Grsse kann klinisch das Bild eines Myokardinfarktes ausgelst werden. Kleinere, makroskopisch sichtbare Narben werden als grobfleckige Myokardfibrose bezeichnet. Komplikationen: Im Bereich grsserer Narben ist das Myokard verdnnt. Bei 8% der transmuralen Infarkte entsteht im

Bereich der Narbe ein Herzwandaneurysma mit oder ohne wandstndige Thrombose . In 5-15% fhren die Thromben zu systemischen Embolien. Von der Randzone der Aneurysmen gehen oft hartnckige ventrikulre Rhythmusstrungen aus. Grosse Narben fhren zu einer Verminderung der Pumpleistung mit Herzinsuffizienz. Klinik Diagnostik: Im EKG kommt es meist zur vollstndigen Rckbildung der ST-Strecken-Vernderungen. QRSVernderungen persistieren, wobei das Ausma ("Tiefe") der Q-Zacke im Verlauf erheblich abnehmen kann. Prognose: Etwa 70% der Patienten mit chronischem Herzwandaneurysma sterben innerhalb von 3 Jahren. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o

Herdfrmiger Ersatz der Muskulatur durch zellarme rote Kollagenfaserbndel. Hypertrophiezeichen der Herzmuskulatur im Randbereich der Narbenareale (verdickte Herzmuskelzellen mit vergrsserten hyperchromatischen Kernen). Im untersten Biopsiefragment sind die Narbenareale bandfrmig subendokardial verteilt. Zwischen Narbengewebe und Endokard findet sich eine schmale Schicht erhaltener Muskelzellen (Ernhrung dieser Zellen per Diffusion direkt aus dem Herzblut).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o

Abgelaufener Myokardinfarkt (Zeitpunkt).

Prparat Nr 007 aus Kasten S 003


Topographie / Diagnose Herz links / Myokardfibrose Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 010 aus Kasten S 003


Topographie / Diagnose

Arteria coronaris / Koronarsklerose mit Thrombose Einleitung Aetiologie: Der grsste Teil der Koronarthrombosen entsteht auf dem Boden von Rupturen von atherosklerotischen Plaques. Plaquerupturen sind fr etwa 60% der Koronarthromben verantwortlich, die autoptisch bei akutem Myokardinfarkt oder pltzlichem Herztod gefunden werden. Bei jngeren Patienten fhren Plaquerupturen zu 35% der tdlichen Koronarthromben. Warum die fibrse Deckplatte eines atherosklerotischen Herdes einreisst, ist nicht in allen Einzelheiten geklrt. Es wird vermutet, dass Einblutungen und/oder ein hoher Gehalt an Entzndungsinfiltrate (Makrophagen und TZellen) zur Erweichung der Deckplatte fhren knnen und dass der Konsistenzunterschied von weichem Atherombrei und steifer Deckplatte eine Ruptur frdert. Bei 5% der akuten Thromben fhrt die Ruptur der Deckplatte durch einen daruntergelegenen Verkalkungsherd zu einer nicht okklusiven Thrombose. Dieser Mechanismus betrifft meist ltere Patienten. Morphologie: Makroskopisch sind Thromben am besten auf Querschnitten in 3 bis 5mm Abstnden durch die Koronargefsse darstellbar. Thromben, die zum Tod des Patienten gefhrt haben, erkennt man meist makroskopisch. Mikroskopisch findet sich ein Kontinuittsunterbruch in einer entzndlich vernderten fibrsen Deckplatte ber einem Atherom. Dadurch gert der lipidreiche Kern des Atheroms in Kontakt mit dem luminalen Blutstrom und dies fhrt zur Ausbildung eines Plttchen-Fibrin Thrombus und zur Einblutung in das Atherom. Meist zeigt der Thrombus Zeichen der beginnenden Organisation. Histologisch ist bei einer Ruptur die denudierte Endotheloberflche von einem luminalen Thrombus bedeckt. Verlauf: Der Thrombus kann klein und nicht-okklusiv sein oder das Lumen vollstndig verschliessen. Beide Formen knnen zum pltzlichen Herztod fhren. Teile des Thrombus knnen sich lsen und zur Mikroembolisation in intramyokardiale Arterien fhren. Detaillierte Untersuchungen der Koronararterien von Patienten mit schwerer Koronarsklerose zeigen hufig Fissuren und kleine Rupturen verschiedenen Alters. Wiederholte subklinische Plaquerupturen fhren zur Plaqueprogression. Verheilte Plaquerupturen sind meist stabil. Anmerkung: Da ischmische Myokardvernderungen morphologisch nicht sofort nachweisbar sind, ist der Nachweis einer Koronarthrombose auch bei fehlenden Myokardnekrosen ein starker Hinweis auf eine Myokardischmie als Todesursache. Allerdings finden sich lediglich bei 40% der pltzlichen Herztodesflle frische Thromben. Bei Patienten mit klinisch diagnostiziertem akutem Myokardinfarkt knnen bei bis zu 98% autoptisch Koronarthromben nachgewiesen werden, deutlich seltener bei instabiler Angina pectoris. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine akute Thrombose nachgewiesen werden kann, ist grsser, wenn der Patient vor seinem Tod Brustschmerzen hatte.

Klinik Vorkommen: Erkrankungen der Koronararterien sind fr etwa drei Viertel der pltzlichen Herztodesflle bei ber 40 jhrigen Patienten verantwortlich. Bei lteren Patienten mit arterieller Hypertonie und Herzhypertrophie sind letale ventrikulre Arrhythmien und pltzlicher Herztod hufiger auf Vernarbungen des Myokards als auf Koronarthrombosen zurckfhrbar. Risikofaktoren: Es gibt eine enge Assoziation zwischen akuten und verheilten Plaquerupturen und einer Hypercholesterinmie.

Symptomatik: Nicht alle Plaquerupturen resultieren in einer klinischen Symptomatik oder in einer Myokardnekrose. Diagnostik und Therapie: Die erste Prioritt bei Patienten mit akuten Brustschmerzen haben die rasche Diagnosestellung und Risikostratifizierung (siehe zweiter Literaturlink), die Schmerzbehandlung und die Erfassung und Therapie von Rhythmusstrungen. Bei vermuteter oder gesicherter Diagnose eines akuten Koronarsyndroms (instabile Angina pectoris und Myokardinfarkt) sollte eine sofortige Hospitalisation auf einer Intensivpflegestation erfolgen. Therapeutisch im Vordergrund steht eine frhe Reperfusionstherapie mit dem Ziel der Wiedererffnung des thrombosierten Gefsses. Prognose: Die Prognose des akuten Myokardinfarkts mit ST-Streckenhebung ist nach wie vor ernst. In den ersten vier Wochen nach Infarkt versterben 30-50% der Patienten, die Hlfte davon an pltzlichem Herztod in den ersten zwei Stunden nach Symptombeginn. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o

Atherom mit fibrser Deckplatte. Exzentrische Lumeneinengung durch Verdickung der Intima. Organisierender geschichteter Abscheidungsthrombus ber Defekt in der fibrsen Deckplatte. Der Thrombus enthlt zustzlich Atherombestandteile (Cholesterinkristalle und nekrotischer Detritus).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o o o

Angina pectoris. Myokardinfarkt (wann?). Rhythmusstrungen. pltzlicher Herztod. Risikofaktoren fr Atherosklerose.

Prparat Nr 012 aus Kasten S 003


Topographie / Diagnose Herz / Thrombotische Endokarditis Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 014 aus Kasten S 003


Topographie / Diagnose Mitralklappe / Infektise Endocarditis ulcero-polyposa Einleitung Pathogenese: Die infektise Endokarditis kann entstehen, wenn sich bei einer entsprechenden Prdisposition eine Endothellsion ausbildet. Auf dieser wird zunchst Fibrin abgelagert (=sterile Vegetation). Diese Vegetation wird bei einer Bakterimie (z.B. nach Zahnarztbesuch, Subclaviakatheter, iv Drogenabusus) oder einer Sepsis bakteriell besiedelt. Hufigste Risikofaktoren fr eine Endokarditis heutzutage sind:
o o o o o o o

Sklerosierte Herzklappen (zunehmend im Alter) IV-Drogenkonsum (50% Trikuspidalklappe betroffen) Katheter oder implantiertes Fremdmaterial wie Schrittmacherelektroden Klappenprothesen Schlechter Gebisszustand Klappenvitium (Mitralklappenprolaps, bikuspide Aortenklappe) St.n. Endokarditis

Morphologie der Endokarditis in Abhngigkeit von der tiologie:


o o

Infektise Endokarditis: Morphologie: Endokarditis ulcerosa oder ulceropolyposa Immunologisch bedingte Endokarditis (bei rheumatischer Herzerkrankung oder systemischem Lupus erythematodes): Morphologie: Endokarditis verrucosa Thrombotisch nicht bakterielle Endokarditis bei Kachexie oder schwerer Allgemeinerkrankung: Morphologie: Endokarditis marantica (Fibrinthromben)

Lokalisation: Befallen sind mit absteigender Hufigkeit Mitralklappe (45%), Aortenklappe (35%), Aortenklappe und Mitralklappe (11%), Trikuspidalklappe (6%). Vorhofendokard und Pulmonalklappe sind nur sehr selten betroffen. Morphologie: Makroskopisch sind entweder flache rtliche fibrinbelegte Ulzera (=ulcerosa ) oder zustzlich weiche gelbbraune brcklige erbs- bis pflaumengrosse Polypen (=ulceropolyposa ) oder ausschliesslich polypoide Fibrinbelge (=marantica) auf einem Endokarddefekt oder einer partiell zerstrten Klappe erkennbar. Histologisch findet sich bei ulzeropolypser Endokarditis ein Fibrin-Thrombozytenthrombus, welcher von Bakterien durchsetzt ist (=Vegetation). Die Vegetation sitzt auf einem Klappendefekt an dessen Basis Granulationsgewebe einzusprossen beginnt, welches den Thrombus organisiert. Klappendefekte, Gefsseinsprossungen, verdickte Sehnenfden oder Kommissurenverwachsungen der Taschenklappen weisen morphologisch auf eine abgeheilte Endokarditis hin. update 30. August 2012 Klinik

Vorkommen und Risikofaktoren: Die Inzidenz der infektisen Endokarditis liegt bei 2-6 pro 100'000 Personen/Jahr. Diese Zahl hat sich in den letzten Jahren kaum gendert. Die rheumatische Herzerkrankung, frher ein hufiger Risikofaktor einer infektisen Endokarditis, ist bei uns, im Gegensatz beispielsweise zu nordafrikanischen Lndern, fast vollstndig verschwunden. An deren Stelle traten neue Risikofaktoren wie die Implantation knstlicher Herzklappen, intravenser Drogenkonsum, Hmodialyse, intravaskulre Katheter, implantierbare Defibrillatoren und eine Zunahme altersbedingter degenerativer Klappenvernderungen infolge hherer Lebenserwartung. Klinische Einteilung der infektisen Endokarditis:
o o o o

Linksseitige Nativklappenendokarditis Linksseitige Kunstklappenendokarditis Rechtsseitige Endokarditis, inklusive Endokarditis bei IV Drogenabusus und cardiovascular device-related-Endokarditis Healthcare assoziierte Endokarditis (nosokomial im Spital erworben und nicht-nosokomial)

Diese Einteilung dient der besseren Abschtzbarkeit der urschlichen Erreger. Viridans-Streptokokken sind die hufigsten Erreger in der Allgemeinbevlkerung bei ambulant erworbenen Nativklappenendokarditiden. Staphylokokkus aureus und koagulasenegative Staphylokokken dominieren bei prothetischen Klappen, intravensem Drogenkonsum und Healthcare assoziierter infektiser Endokarditis. Symptomatik: Die Symptome einer infektisen Endokarditis sind sehr unspezifisch. Fieber (90%), Schttelfrost, Schwche, Dyspnoe, Nachtschweiss, Inappetenz, Husten, Herzgerusche (neu oder verndert), fokal neurologische Zeichen, (septische) Embolien in den grossen Kreislauf bei Linksherzendokarditis , und in die Lunge bei Rechtsherzendokarditis, Retinalsionen, subkonjunktivale Blutungen, Janewaylsionen (nicht schmerzhaft), Osler Kntchen (schmerzhaft, heute selten), Splinter Hmorrhagien (sehr unspezifisch), Petechien, Splenomegalie (heute seltener). Diagnostik: Standbeine der diagnostischen Abklrungen bei Verdacht auf infektise Endokarditis sind der Erregernachweis im Blut (Blutkulturen und Serologie), die Visualisierung der Klappenvegetationen (transthorakale oder transsophageale Echokardiographie) sowie die im Jahr 2000 modifizierten DUKE-Kriterien (siehe Literaturhinweis). Die hufigste Ursache einer kulturnegativen Endokarditis ist die bereits vor Entnahme der ersten Blutkulturen begonnene antimikrobielle Therapie. Therapie: Grundstzlich soll die Therapie gezielt, d.h. erregerspezifisch sein, auf einer exakten Resistenzbestimmung beruhen, hochdosiert und unter Benutzung eines bakteriziden Antibiotikums erfolgen. Eine antibiotische Endokarditis-Prophylaxe vor operativen oder bestimmten diagnostischen Eingriffen mu bei allen Patienten mit hohem Endokarditis-Risiko (z.B. Klappenprothesen, Zustand nach bakterieller Endokarditis, komplexe zyanotische Herzfehler) oder mittlerem Endokarditis-Risiko (z.B. rheumatische oder andere erworbene Herzklappenfehler, Mitralklappenprolaps mit Klappenregurgitation) durchgefhrt werden. Komplikationen: Mgliche Komplikationen einer infektisen Endokarditis sind Klappenperforation oder Sehnenfadenruptur mit akuter Klappeninsuffizienz, Klappenstenose durch grosse Vegetationen, bergreifen der Entzndung auf das Myokard, Dehiszenz von Klappenprothesen, Klappenvitium, Sepsis, septische oder sterile, hufig zerebrale Embolien, mykotisches Aneurysma und Glomerulonephritis. Prognose: Die infektise Endokarditis ist eine potentiell tdliche Erkrankung mit hoher Morbiditt und einer

Letalitt von bis zu 30%. Eine Ursache der hohen Letalitt ist die lange Latenz zwischen dem Auftreten erster Symptome und der definitiven Diagnose mit Einleitung einer adquaten Therapie. Ein weiteres Problem stellen die kulturnegativen infektisen Endokarditiden dar, die nicht erregerspezifisch antibiotisch behandelt werden knnen. Neben dem zugrunde liegenden Erreger bestimmen zahlreiche Parameter von Seiten des Patienten den klinischen Verlauf und die Prognose. update 30. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o

Oben im Bild die Aorta mit abszedierender Entzndung und kleinem Fibroatherom. Destruktion des Klappengerstes (ulcerosa). Der zerstrten Klappe aufgelagerte polypse Vegetation aus Fibrin und Granulozyten durchsetzt von blauen Bakterienkolonien (polyposa). Im Myokardgewebe unterhalb der Klappe findet sich eine ausgedehnte frische Koagulationsnekrose (unsichtbare Zellkerne, Infiltrate neutrophiler Granulozyten) und mehrere septikopymische Streuherde (blaue Bakterienhaufen in Gefssen umgeben von Mikroabszessen).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o

Nachgewiesener Erreger. Akuter, subakuter oder chronischer Verlauf. Risikofaktoren fr Endokarditis.

Praxis-Tipp:
o

Materialentnahme fr die Bakteriologie vor Fixation.

Prparat Nr 016 aus Kasten S 003


Topographie / Diagnose Herz Vorhof / Vorhofmyxom Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 018 aus Kasten S 003

Topographie / Diagnose Niere / Arteriolosklerose der Niere Einleitung Aetiologie und Pathogenese: Bei der benignen Nephrosklerose kommt es als Folge von arterieller Hypertonie, eines Diabetes mellitus oder einer entzndlichen Umgebungserkrankung zu einer subendothelialen, meist exzentrischen potentiell reversiblen Insudation von Proteinen (besonders IgM, Komplementkomponenten und Lipoproteine) in die Wand von Vasa afferentia und Interlobulararterien. Beim Diabetes mellitus ist auch das Vas efferens betroffen. Funktionell kommt es zu einer Weitstellung der Arteriole und damit zu einem Verlust der Widerstandsfunktion. Zustzliche glomerulre Schden gelten als Indizien fr eine dekompensierte Form der benignen Nephrosklerose. Diese ussert sich in einem spten Stadium als segmentale oder globale Vernarbung der Glomerula mit Atrophie des zugehrigen Nephrons und interstitieller Fibrose mit diskreten lymphohistiozytren Begleitinfiltraten. Diese fokalen Vernarbungen fhren zum makroskopischen Bild der feingranulierten arteriolosklerotischen Schrumpfniere des Hypertonikers. Morphologie: Makroskopisch feingranulierte verkleinerte Niere. Elektronenmikroskopisch ist das Endothel meist unauffllig. Subendothelial lassen sich knotige osmiophile Depots nachweisen . Die Basalmembran ist oft verdickt und durch Proteindepots imprginiert. In schweren Fllen knnen die Myozyten auseinanderweichen. Nekrosen glatter Muskelzellen kommen aber nicht vor. Klinik Vorkommen: Eine diskrete Arteriolosklerose kann in fast allen Autopsienieren nachgewiesen werden. Die benigne Nephrosklerose ist in Europa fr ca. 10% der chronischen dialysepflichtigen Niereninsuffizienzen verantwortlich. Symptomatik: Klinisch kann eine benigne Nephrosklerose vermutet werden bei lange bestehender Hypertonie, bei nachgewiesener Albuminurie, bei hypertensiver Retinopathie und bei Linksherzhypertrophie. Bei ungengender antihypertensiver Therapie kommt es zu einem langsamen Kreatininanstieg. Schon eine mssiggradige Hypertonie steigert langfristig das Risiko einer terminalen dialysepflichtigen Niereninsuffizienz deutlich. Diagnostik: Der bioptische Nachweis einer benignen Nephrosklerose kann einen bis dahin nicht erkannten oder unzureichend behandelten Bluthochdruck anzeigen. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o

Hyaline rote Proteineinlagerungen in der Arteriolenwand (subendothelial) des Vas afferens und von Interlobulararterien mit Verschwinden der zellulren Gefsswandstrukturen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o

Diabetes mellitus (Erkrankungsdauer). Arterielle Hypertonie.

Prparat Nr 019 aus Kasten S 003


Topographie / Diagnose Niere / Polyarteriitis nodosa Makroform Einleitung Synonym: Panarteriitis nodosa, Makroform. cPAN Definition der cPAN: Nekrotisierende Entzndung mittelgrosser und kleiner Arterien ohne Glomerulonephritis oder Vaskulitis in Arteriolen, Kapillaren und Venolen. Die Polyarteriitis nodosa kann primr systemisch oder als isolierte Organvaskulitis auftreten in Haut, Gallenblase, Appendix, Darm, Mamma, Hoden oder Uterus. Einteilung:
o o o o

Idiopathische, primr systemische Vaskulitis Isolierte organbezogene Vaskulitis (unterschiedliche Entzndungsformen mglich) Sekundre Vaskulitis als Folge anderer Erkrankungen (zB Kollagenose, Infektion, Medikament) Pseudovaskulitische Vernderungen (zB Gefsse angrenzend an Ulkus oder Nekrose).

Chapel Hill-Klassifikation primr systemischer Vaskulitiden:


o o o o o

Arteriitis temporalis und Takayasu Arteriitis: grosse Arterien cPAN und Kawasaki Syndrom: mittelgrosse Arterien Wegener, Churg Strauss Syndrom, Mikroskopische Polyangiitis: Kleingefssvaskulitis, ANCA assoziiert, pauci-immun Purpura Schnlein Henoch, Essentielle kryoglobulinmische Vaskulitis: Kleingefssvaskulitis, Immunkomplex-assoziiertPseudovaskulitische Vernderungen Isolierte kutane leukozytoklastische Vaskulitis: Kleingefssvaskulitis

Grosse Arterien umfasssen die Aorta und ihre ste, die ganze Krperregionen versorgen (Kopf-, Hals-, und Extremittenarterien). Mittelgrosse Arterien entsprechen den Hauptorganarterien (A. renalis, A. hepatica, Mesenterialarterien, Koronararterien) und kleine Arterien alle weiteren Arterien. Zu den Kleingefssen gehren Arteriolen, Kapillaren und Venolen. Aetiologie: tiopathogenetisch wird eine immunmediierte nekrotisierende Vaskulitis angenommen. Als Auslser kommen wahrscheinlich Antigene von Hepatitis B- und C-Viren, Streptokokken, Autoimmunerkrankungen, Tumoren und Kryoglobuline in Betracht. Lokalisation: Es handelt sich um eine systemische nekrotisierende Vaskulitis mit Befall mittelgrosser und kleiner Arterien ohne Befall von Arteriolen, Kapillaren (Glomerula!) und Venolen. Der Nierenbefall ist Teilaspekt einer Systemkrankheit mit bevorzugtem Befall von Niere, Herz, Leber, Magen-Darmtrakt und Muskulatur. Morphologie: In den beteiligten Organen sind nicht alle Arterien pathologisch verndert und oft ist die Gefsswand nicht zirkulr sondern nur segmental betroffen. Oft finden sich nebeneinander Gefssvernderungen in unterschiedlichen Stadien. Folgen der Gefssvernderungen sind Infarkte und Mikroaneurysmata. Die Nieren sind im akuten Stadium oft vergrssert. An der Oberflche sind Petechien neben unterschiedlich grossen Infarkten erkennbar. Gelegentlich erkennt man auf der Schnittflche Gefssaneurysmata, thrombosierte Arterien und Papillennekrosen. Im hufigeren chronischen Stadium sind die Nieren verkleinert und aufgrund von Infarktnarben grob gebuckelt. Befallen sind prrenale und grssere intrarenale Nierenarterienste bei meist fehlender Beteiligung der Arteriolen und

definitionsgemss fehlendem Befall der glomerulren Kapillaren. Die betroffenen Gefsse zeigen segmentale transmurale oft durch Thrombosierung komplizierte Wandnekrosen mit initial granulozytenreichem Infiltrat. Im Verlauf werden die Nekrosen durch Granulations- und Narbengewebe organisiert. An grossen Arterien kann dies zu Knotenbildungen und Aneurysmata fhren. Oft findet man in ein und demselben Gefss frische Nekrosen neben reparativen Vernderungen und Narben. Das brige Nierengewebe zeigt als Folge der Vaskulitis Kollapsglomerula, Infarkte und ischmische Tubulusatrophie mit begleitender interstitieller Fibrose und Entzndung. Anmerkung: Morphologisch gleichartige Gefssvernderungen knnen lokalisiert in der Haut oder als Zufallsbefund im Genitaltrakt vorkommen. Ein Befall von Gefssen anderer Organe lsst sich in diesen Fllen nicht nachweisen und die Erkrankung zeigt einen gutartigen Verlauf. Die sehr seltene cPAN muss von den hufigeren Kleingefssvaskulitiden abgegrenzt werden. Der Befall von Venen, Arteriolen, Venolen oder Kapillaren (Glomerula!) schliesst die Diagnose einer cPAN aus. Klinik Vorkommen: Die Prvalenz primr systemischer Vaskulitiden ohne die (hufigste) Temporalarteriitis liegt bei 20:100'000 Einwohner. Symptomatik: Die klassische Polyarteriitis nodosa geht in vielen Fllen mit einer uncharakteristischen Prodromalphase mit rheumatischen Beschwerden und Bauchschmerzen einher. Der Befall von mittelgrossen Arterien fhrt zu Infarkten in Hirn, Herz und Nieren (Makrohmaturie), Darm (Melaena) und Extremitten. Blutungen erfolgen bei Ruptur aus Mikroaneurysmata. Jugendliches Alter und fehlende Risikofaktoren bei einer Enzephalomalazie oder einem Myokardinfarkt knnen Hinweis auf das Vorliegene einer Vaskulitis sein. Die Polyarteriitis nodosa tritt selten primr auf. Am hufigsten handelt es sich um eine sekundre Vaskulitis als Folge einer Hepatitis B, seltener einer bakteriellen Infektion, eines systemischen Lupus oder einer rheumatoiden Arthritis. Diagnostik: Fr die primr systemischen Vaskulitiden gibt es keine allgemein akzeptierten diagnostischen Kriterien. Krankheitsdefinitionen der Chapel Hill Konsensuskonferenz von 1992 (CHC Definitionen) und Klassifikationskriterien der amerikanischen Gesellschaft fr Rheumatologie 1990 (ACR Klassifikation) sind nicht als Diagnosekriterien zu betrachten, sondern dienen als Grundlage fr die Aufnahme von Patienten in klinische Studien. Sie erfassen den typischen Fall und bercksichtigen Frh- und Abortivflle nicht. Bei primr systemischer Vaskulitis sollte immer eine histologische Sicherung der klinischen Diagnose angestrebt werden. Biopsien sollten aber nur aus pathologisch verndertem Gewebe entnommen werden (Magnetresonanztomographie des Muskels zur Wahl des Biopsieortes). Blinde Biopsien haben eine Trefferquote von <30%. Da die morphologischen Befunde verschiedener Vaskulitiden sich berschneiden oder sogar identisch sein knnen, ist der Pathologe fr die genaue Klassifizierung einer Vaskulitis zwingend auf detaillierte klinische Angaben angewiesen: Symptome, befallene Organe, ANCA-Titer, Angaben ber das Vorliegen von Autoimmunerkrankungen, Infekten, Neoplasien, Intoxikationen, Medikamenteneinnahme als Hinweis auf eine mgliche sekundre Vaskulitis. Ohne przise Angaben kann der Pathologe lediglich die Diagnose einer nekrotisierenden Vaskulitis stellen mit Hinweis auf die betroffenen Gefsstypen. Die Unterscheidung einer mikroskopischen Polyangiitis von einer Panarteriitis nodosa Makroform (cPAN) ist aufgrund der unterschiedlichen Prognose und Therapie wichtig (die Mikroform verluft aggressiver). Fr die cPAN sprechen angiographische Mikroaneurysmata, eine renovaskulre Hypertonie und eine periphere Neuropathie. Eine rapid progressive Glomerulonephritis oder Lungenblutungen sprechen fr eine Kleingefssvaskulitis. Laborchemisch gibt es keinen pathognomonischen Befund. Eine positive ANCA Serologie findet sich selten bei der cPAN und bei gegen 90% mikroskopischen Polyangiitis (bevorzugt p-ANCA). Ein positiver ANCA-Titer beweist eine Vaskulitis nicht! Vor der Diagnosestellung einer primren systemischen Vaskulitis sollten

sekundre Vaskulitiden im Rahmen einer Grunderkrankung ausgeschlossen werden. Die Diagnose einer isolierten Organvaskulitis vom Typ der Polyarteriitis nodosa kann erst nach klinischem Ausschluss einer sekundren oder primr systemischen Vaskulitis gestellt werden. Prognose: Ohne Therapie ist die Prognose schlecht mit einer 5 Jahres berlebensrate von weniger als 20%. Unter einer aktivittsangepassten immunsuppressiven Therapie hat sich die Prognose entscheidend verbessert. Die isolierte Organvaskulitis vom Typ der Polyarteriitis nodosa verluft ohne weitere Therapie selbstlimitiert. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o

Unauffllige Glomerula. Grssere intrarenale Arterien mit teils zirkulren, teils segmentalen, transmuralen fibrinoiden Gefsswandnekrosen und gemischtem transmuralem Entzndungsinfiltrat. Gefssvernderungen unterschiedlichen Alters (frische Nekrosen, Granulationsgewebsbildung, Narben). Frische Tubulusnekrosen (abgeblasste Kerne) im Versorgungsbereich der entzndeten Arterien.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o o o

Hypertonie. Extrarenale Manifestationen. Grunderkrankungen wie Autoimmunerkrankung, Infekt, Neoplasie, Intoxikation. Medikamente. Serologie.

Praxis-Tipp:
o o

Zur genauen Klassifikation der Vaskulitis sollten Kliniker und Pathologe telefonischen Kontakt aufnehmen. Bei Verdacht auf Vaskulitis immer ANCA bestimmen.

Prparat Nr 020 aus Kasten S 003


Topographie / Diagnose Arteria temporalis / Arteritis temporalis Horton (Riesenzellarteriitis) Einleitung Lokalisation: Bevorzugt sind die vom Aortenbogen nach kranial abgehenden Gefsse, speziell die Arteria temporalis, die Arteria ophthalmica und die hinteren Ciliararterien betroffen. Morphologie: Histologisch diagnostisch ist der Nachweis von monohistiozytren Entzndungsinfiltraten entlang der Lamina elastica interna und deren Fragmentierung bzw. Zerstrung ber lngere Strecken . In frischen Lsionen findet sich die Entzndung auch in der Intima und am bergang der Media auf die Adventitia. In nur 1/3 der Flle sind mehrkernige Riesenzellen vorhanden. Seltenere Befunde sind eine Entzndung der Vasa vasorum, Verkalkungen der Lamina elastica, Intimaverdickungen und

fibrinoide Gefsswandnekrosen. In Abwesenheit einer Entzndung lsst sich eine abgeheilte Arteritis temporalis nicht von atherosklerotischen Vernderungen unterscheiden. Klinik Vorkommen: Die Arteritis temporalis Horton (=Riesenzellarteriitis) ist die hufigste Vaskulitis mit einer Prvalenz von 200 und einer Inzidenz von 12 pro Million Einwohner pro Jahr. Die Riesenzellarteriitis tritt in hherem Lebensalter (Patienten > 50 Jahre) auf und ist hufig (50%) mit der Polymyalgia rheumatica assoziiert. Das mittlere Alter bei Erkrankungsbeginn ist 75 Jahre. Frauen sind zwei- bis dreimal so oft betroffen. Diagnostik: Der ein- oder beidseitige Schlfenkopfschmerz gilt als wegweisendes Symptom. Die Diagnose kann gestellt werden, wenn 3 der 5 folgenden Kriterien erfllt sind:
o o o o o

Patient bei Erstmanifestation ber 50 Jahre neu auftretende Kopfschmerzen Druckschmerz und/oder Pulslosigkeit der Temporalarterien stark erhhte Blutsenkung (>50mm/h) positive Arterienbiopsie

Mittels Farbduplex-Sonographie kann in umschriebenen Bereichen der Temporalarterie der erfolgsversprechendste Biopsieort markiert werden. Die Indikation zur Temporalarterienbiopsie wird bei klinischer Unsicherheit vorzugsweise im Ramus posterior der Arteria temporalis superficialis empfohlen. Der Befall kann segmental ausgeprgt sein. Aus diesem Grund sollte ein mglichst langes Arterienteilstck exzidiert werden (mindestens 1cm), welches in seiner gesamten Lnge histologisch untersucht wird. Ein negativer Biopsiebefund schliesst wegen mglicher Trefferfehler eine Vaskulitis nicht aus. Auch bei negativem Biopsiebefund (ca. 30-40% der Patienten) kann bei Erfllung von drei der oben genannten Kriterien eine Riesenzellarteriitis diagnostiziert werden. Therapie: Bei dringendem klinischem Verdacht ist die sofortige Steroidtherapie auch ohne Besttigung durch die Biopsie indiziert. Etwa eine Woche nach Beginn der Steroidtherapie beginnen sich die entzndlichen Vernderungen zurckzubilden. Die histologische Diagnose ist im besten Fall aber noch bis zu 2-3 Monate nach Therapiebeginn mglich. Komplikationen: Gefrchtete Komplikationen sind Visusverlust oder Enzephalomalazie. Warnsymptome sind Amaurosis fugax, verschwommener Visus, Diplopie, transiente ischmische Attacken oder eine Claudicatio des Kiefers. Bei 8-13% der Patienten sind extrakranielle Gefsse befallen. Dies kann sich ussern in einer Aorteninsuffizienz, Ruptur eines Aortenaneruysma, Aortendissektion, Myokardinfarkt, Claudicatio der Extremitten oder Darmischmien. Prognose: 60% der Patienten erleiden nach Reduktion der Steroiddosis ein Rezidiv. Rezidive nach Therapieabschluss sind ebenfalls bei der Hlfte der Patienten zu erwarten. Die Lebenserwartung von Patienten mit Riesenzellarteriitis ist nicht reduziert. Die Prognose ist besser bei Patienten, die keine prolongierte Therapie bentigen und initial keine okulren Symptome haben. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o

Intimafibrose und Stenose des Gefsslumens. Mehrkernige Riesenzellen und Makrophagen entlang der Lamina elastica interna.

o o

Dichtes mononukleres Entzndungsinfiltrat auch in den brigen Wandabschnitten. Fragmentierung bzw. Zerstrung der Lamina elastica interna ber lngere Strecken.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o o

Vorliegen typischer Symptome und Befunde. Polymyalgia rheumatica. Steroidtherapie (Zeitpunkt des Beginns, Dosierung). Rezidiv oder Erstbefund.

Prparat Nr 021 aus Kasten S 003


Topographie / Diagnose Aorta / Zystische Mediadegeneration (Medianekrose) Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 001 aus Kasten S 004


Topographie / Diagnose Nasenschleimhaut / Chronische polypse Rhinitis Einleitung Aetiologie: Nasenpolypen treten hufiger in Verbindung mit nicht allergischen als mit allergischen Krankheiten auf. Multiple Polypen sind assoziiert mit Asthma bronchiale, Mukoviszidose, Heuschnupfen, allergischer mykotischer Sinusitis, chronischer Rhinosinusitis, primrer zilirer Dyskinesie, Aspirinintoleranz, Alkoholintoleranz, Churg Strauss Syndrom, Young Syndrom und nicht allergischer Rhinitis mit Eosinophilie (NARES). Bei einem einzelnen Polypen kann es sich um einen Choanalpolypen handeln oder um einen Tumor (Gliom, Encephalozele, Hmangiom, Papillom, juveniles nasopharyngeales Angiofibrom, Rhabdomyosarkom, Lymphom, Neuroblastom, Sarkom, Chordom, nasopharyngeales Karzinom oder invertiertes Papillom). Nasenpolypen sollten aus diesem Grund histologisch untersucht werden. Kinder mit multiplen Polypen sollten auf das Vorliegen eines Asthma bzw. einer Mukoviszidose abgeklrt werden. Morphologie: Makroskopisch sind die Polypen glasig glnzend. Gutartige Polypen liegen meist im mittleren Meatus. Histologisch sind die Polypen von einem respiratorischen Epithel ausgekleidet. Die Basalmembran

ist verdickt und das Stroma demats. Eosinophile Granulozyten sind bei 80-90% der Polypen nachweisbar. Vermehrte Plasmazellen, Lymphozyten und Myofibroblasten kommen oft vor. Infiltrate von neutrophilen Granulozyten treten auf bei Mukoviszidose, zilirer Dyskinesie und dem Young Syndrom. Diese Polypen sprechen kaum auf Steroidtherapie an. Klinik Vorkommen: Je nach Untersuchung leiden ca. 1 bis 4% der Bevlkerung an Nasenpolypen. Nasenpolypen knnen in jedem Lebensalter vorkommen. Symptomatik: Die Polypen behindern die Nasenatmung, so dass verstrkt durch den Mund geatmet werden muss. Oft finden sich ein eitriger Schnupfen und ein verstrktes Laufen der Nase. Das Riechvermgen ist eingeschrnkt. Die Patienten knnen eine nselnde Stimme haben. Schnarchen, wiederkehrende Entzndungen der Nasennebenhhlen und der oberen Luftwege sowie Mittelohrentzndungen und Kopfschmerzen knnen Folge von Nasenpolypen sein. Diagnostik: Grssere Polypen sind bereits bei der vorderen Rhinoskopie sichtbar. Kleinere Polypen knnen endoskopisch detektiert werden. Zur Beurteilung der Ausdehnung der Polypen wird meist ein Dnnschicht CT angefertigt. Dieses ist auf jeden Fall vor einer geplanten Operation notwendig. Bei gleichzeitiger Nasennebenhhlenentzndung erfolgt ein Abstrich zur Erregerbestimmung. Therapie: Steroide topisch oder systemisch sind Therapie der Wahl. Ein operativer Eingriff ist angezeigt bei Kindern mit multiplen Polypen oder chronischer Rhinosinusitis, die auf medikamentse Therapie nicht ansprechen. Die operative Entfernung multipler benigner Nasenpolypen ist mit einer hohen Rezidivrate behaftet. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o

Polypoides Gewebsfragment bedeckt von mehrreihigem Flimmerepithel. Herdfrmige Schleimhauterosionen. dematses Stroma mit gemischtem Entzndungsinfiltrat: Lymphozyten, Plasmazellen, Histiozyten und zahlreiche eosinophile Granulozyten. Im Zentrum des Polypen Drsenlppchen und zahlreiche Blutgefsse.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o

Solitr oder multiple Lsionen.

Prparat Nr 003 aus Kasten S 004


Topographie / Diagnose Bronchus / Chronische Bronchitis / Bronchiektasen Einleitung -

Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 004 aus Kasten S 004


Topographie / Diagnose Bronchus / Asthma bronchiale Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 005 aus Kasten S 004


Topographie / Diagnose Lunge / Lobrpneumonie Einleitung Definition: Die meisten bakteriellen und bakteriell superinfizierten viralen Pneumonien verlaufen als alveolre Pneumonien. Der Ausbreitung nach werden sie unterteilt in lobre Pneumonien mit gleichmssigem Befall grsserer Lungenabschnitte und Herdpneumonien, bei denen sich multiple Herde entwickeln. Eine Lobrpneumonie tritt auf, wenn die Erreger die Alveolarrume so ausgedehnt und rasch befallen, da sie erst vor anatomischen Grenzen (z.B. Lappenspalt) Halt machen. Aetiologie: Pneumokokken verursachen die meisten ambulant erworbenen Pneumonien und stellen die typischen Erreger der Lobrpneumonie dar. Lobr ausgebreitete Pneumonien knnen aber auch durch Klebsiella pneumoniae und Staphylococcus aureus hervorgerufen werden. Morphologie: Aufgrund der heute rasch einsetzenden antibiotischen Therapie bei klinischer Diagnose einer Pneumonie, kommen die charakteristischen Stadien der Lobrpneumonie nur noch selten zur Beobachtung. Die unbehandelte Lobrpneumonie verluft in vier Stadien:

o o o o

Anschoppung (1. -2. Tag) Rote Hepatisation (2.-3. Tag) Graue Hepatisation (4.-6. Tag) Gelbe Hepatisation (7.-8. Tag)

Klinik Vorkommen: Eine Lobrpneumonie wird bei etwa 1% der an einer Pneumonie Verstorbenen diagnostiziert. Von den in der Schweiz etwa 1500 pro Jahr hospitalisierten Patienten mit Pneumokokkenpneumonie sind etwa zwei Drittel ber 64 Jahre alt. Die jhrliche Inzidenz bei Kindern unter 2 Jahren betrgt 11 Flle pro 100'000. In Wirklichkeit liegen diese Zahlen wahrscheinlich einiges hher, da ein grosser Anteil ambulant und ohne Erregerdiagnose behandelt werden. Symptomatik: Zu den Symptomen der Lobrpneumonie gehren ein einmaliger, starker Schttelfrost, gefolgt von Fieber bis zu 40 C, atemabhngige pleuritische Thoraxschmerzen, Husten und rostbrauner (Pneumokokken) bzw. himbergeleeartiger (Klebsiellen) Auswurf. Die Lobrpneumonie bricht im Gegensatz zur Bronchopneumonie pltzlich aus und ist mit hherem Fieber verbunden. Komplikationen: Regelmssig entwickelt sich eine Begleitpleuritis. In seltenen Fllen tritt ein Pleuraempyem, eine hmatogene Streuung (Pneumokokkenmeningitis, ulzeropolypse Endokarditis, Arthritis oder Osteomyelitis), eine intrapulmonale Abszedierung oder eine chronische karnifizierende Pneumonie als Komplikation einer Lobrpneumonie auf. Diagnostik: Die Diagnose einer Pneumonie bzw. Bronchopneumonie ergibt sich aus den klinischen Befunden, dem Auskultationsbefund und gegebenenfalls aus der Rntgen-Thorax-Aufnahme. Bei leichter Pneumonie ist eine mikrobiologische Diagnose nicht notwendig. Therapie: Die Therapie kann empirisch erfolgen. Bei schwerem Verlauf ist eine Erregeridentifikation unbedingt anzustreben. Die Antibiotikatherapie erfolgt ber 10-14 Tage. Nach 3 Tagen sollte das Ansprechen auf die Therapie berprft werden (Rckgang des Fiebers, Verbesserung des Allgemeinzustandes). Risikogruppen sollten prophylaktisch gegen Pneumokokken geimpft werden. Prognose: Die Letalitt einer bakterimischen Pneumokokkeninfektion liegt trotz Antibiotikatherapie bei 15-20% der Erwachsenen (30-40% der ber 64 jhrigen) und 6% bei Kindern. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o

Im Gegensatz zur Herdpneumonie sind hier alle Alveolen gleichmssig und diffus pathologisch verndert und im gleichen Stadium der Entzndung. Alle Alveolen angefllt mit fdigem Fibrin und neutrophilen Granulozyten. Zottige Fibrinauflagerungen auf der Pleura (unten im Bild).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o

Erregernachweis.

Prparat Nr 006 aus Kasten S 004


Topographie / Diagnose Lunge / Bronchopneumonie Einleitung Aetiologie: Entzndungen des Lugenparenchyms knnen mikrobielle, physikalisch-chemische oder allergischtoxische Ursachen haben. Bakterien verursachen die meisten Pneumonien bei Erwachsenen ber 30 Jahre. Streptococcus pneumoniae steht an erster Stelle bei den ausserhalb des Spitals erworbenen Pneumonien. Andere hufige Erreger sind Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae und andere gram negative Bakterien. Mycoplasma pneumoniae verursacht eine atypische Pneumonie bei jugendlichen und jungen Erwachsenen. Hufige pulmonale Pathogene bei Suglingen und Kindern sind das respiratory syncytial Virus, Parainfluenzavirus und Influenza A und B Virus. Influenza A , gelegentlich Influenza B und selten das Varicella-Zoster Virus knnen bei gesunden Erwachsenen eine Pneumonie verursachen. Eine Pneumonie wird meist ber Trpfcheninfektion erworben. Seltener ist eine hmatogene oder lymphogene Ausbreitung oder ein bergreifen von benachbarten Infektionsherden. Morphologie: Eine Pneumonie kann einen ganzen Lappen befallen (Lobrpneumonie), Alveolen in der Umgebung eines Bronchus (Bronchopneumonie) oder das Interstitium (interstitielle Pneumonie) mit entsprechend unterschiedlichen makroskopischen Befunden. Bei einer schweren Bronchopneumonie sind meist mehrere Lappen befallen und es lassen sich bereits makroskopisch gelbliche, leicht erhabene, brchige, unscharf begrenzte, gelegentlich zentral abszedierte Herde von einigen Millimetern bis wenigen Zentimetern Durchmesser nachweisen. Der Abstrichsaft ist trbe. Die befallenen Lappen sind vergrssert und aufgrund des entzndlichen dems schwerer. In einigen Fllen lsst sich eine fibrinse Pleuritis oder selten ein Pleuraempyem nachweisen. Bei einer eitrigen Herdpneumonie ist die Mukosa der Bronchien und Bronchiolen ganz oder teilweise zerstrt und mit einem fibrins-eitrigen Exsudat belegt. Im Lungenparenchym selbst sind unterschiedlich grosse Infiltratherde bevorzugt um die Luftwege erkennbar. Benachbarte Alveolen sind gefllt mit Granulozyten, Erythrozyten, Fibrin und eventuell Bakterien. Die Herde knnen konfluieren oder zentral einschmelzen (abszedierende Pneumonie) . Klinik Vorkommen: Pneumonien stellen die 6. hufigste Todesursache dar. Risikofaktoren: Prdisponierend wirken virale Infekte des oberen Respirationstraktes, Alkoholismus, Rauchen, Herzinsuffizienz, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Alter (Kleinkinder, hohes Alter), Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, Bewusstseinsstrung (Aspirationspneumonie ) oder Dysphagie. Symptomatik: Die Patienten haben Fiber, Schttelfrost bei bakterieller Pneumonie, Tachykardie, Husten mit oder ohne Auswurf und atemabhngige Thoraxschmerzen bei Begleitpleuritis. Zyanose, Tachypnoe und Nasenflgeln deuten auf eine schwere Pneumonie mit Hypoxmie. Diagnostik und Therapie:

Bei schweren Pneumonien sollte eine mikrobiologische Erregerbestimmung angestrebt werden. Bei bis zu 50% der Patienten lsst sich jedoch trotz klinischer Diagnose einer bakteriellen Pneumonie kein Erreger isolieren. Die Indikation zur Hospitalisation und die Wahl der antibiotischen Therapie hngen ab vom Alter, von vorbestehenden Grundleiden und vom Schweregrad der Erkrankung. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o o

Herdfrmig unterschiedlich stark ausgeprgte Entzndung. Alveolen gefllt mit hell-eosinophiler demflssigkeit oder neutrophilen Granulozyten, Erythrozyten und wenig Fibrin. Haufen von blauen kokkoiden Bakterien in einigen Alveolen. Gefsshypermie der Alveolarwandkapillaren. Im Zentrum des Pneumonieherdes ist wenig aspiriertes Fremdmaterial umgeben von Bakterien in den Alveolen erkennbar.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o

Erregernachweis.

Prparat Nr 007 aus Kasten S 004


Topographie / Diagnose Lunge / Pneumocystis carinii Pneumonie Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 008 aus Kasten S 004


Topographie / Diagnose Lunge / Cytomegalievirus-Infekt der Lunge Einleitung Klinik

Repetitorium -

Prparat Nr 009 aus Kasten S 004


Topographie / Diagnose Lunge / Hyaline-Membranen-Krankheit des Neugeborenen Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 011 aus Kasten S 004


Topographie / Diagnose Lunge / Diffuser Alveolarschaden Einleitung tiologie: Der diffuse Alveolarschaden (Syn. diffuse alveolar damage DAD, fibrosierende Alveolitis, Schocklunge) stellt ein histopathologisches Reaktionsmuster einer akuten progressiven Lungenschdigung dar, welche durch zahlreiche Noxen ausgelst werden kann. Der diffuse Alveolarschaden ist das morphologische Korrelat des klinisch definierten Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Die Schdigung des Lungenparenchyms mndet oft in eine fulminante hypoxmische respiratorische Insuffizienz. Hufigste Auslser fr ein ARDS sind: Pneumonien (v.a. virale), Sepsis (v.a. gram negative), Schockzustnde (v.a. septisch und traumatisch) und Aspiration von Mageninhalt. Diese verursachen zusammen rund 85% der Flle von ARDS. Seltenere Auslser sind Ertrinken, Urmie, Inhalation von Toxinen, Lungenkontusion, Polytrauma, Fettembolien, massive Bluttransfusion, Pankreatitis, Bestrahlung, hohe Sauerstoffkonzentration und Drogen (Heroin, Methadon, Barbiturate, Salicylate, Chemotherapie). Falls kein Auslser eruierbar ist, wird das Krankheitsbild als akute interstitielle Pneumonie bezeichnet. Die Histologie lsst meist keine Rckschlsse auf die auslsende Noxe zu. Makroskopie und Mikroskopie: Makroskopisch sind die Lungen schwer, luftarm und fest (Hundeohrkonsistenz). Die Bezeichnung "diffus" bezieht sich nicht auf die makroskopische Verteilung der Vernderungen in der Lunge sondern auf die Beteiligung aller Komponenten des Alveolus (Epithel, Endothel, interstitieller Raum).

Entsprechend involviert der DAD die Lunge makroskopisch nicht immer diffus sondern gelegentlich auch lokalisiert. Je nach Schadensursache betrifft die Schdigung mehr das Endothel (zB Sepsis) oder das Alveolarepithel (zB Magensaftaspiration). Der diffuse Alveolarschaden luft stadienhaft ab. Man unterscheidet ein frhes exsudatives, ein subakutes fibroproliferatives (organisierendes) und ein sptes fibrotisches Stadium, wobei sich die Stadien gegenseitig berlagern. Morphologische Vernderungen des akuten und organisierenden Stadiums knnen deshalb in derselben Biopsie oft nebeneinander beobachtet werden, insbesondere bei repetitiver oder anhaltender Schadenseinwirkung. Die Vernderungen verlaufen nicht notwendigerweise progredient sondern knnen jederzeit stoppen. Die initiale etwa bis eine Woche andauernde exsudative Phase mit Schdigung von Endothel und Typ 1 Pneumozyten ist charakterisiert durch ein interstitielles und intraalveolres dem gefolgt von der Ausbildung hyaliner Membranen . Die eosinophilen hyalinen Membranen bestehen aus proteinreicher demflssigkeit, Surfactant, Fibrin und Bestandteilen abgestorbener Zellen, welche sich entlang der Alveolargnge und -wnde ablagern. Hyaline Membranen sind am prominentesten zwischen Tag 3 bis 7 nach Schadenseinwirkung. berlappend mit der exsudativen Phase folgt nach ein bis zwei oder mehr Wochen die Phase der Organisation (fibropliferative Phase). Sie ist charakterisiert durch (Myo-) Fibroblastenproliferate in einer myxoiden Matrix innerhalb verdickter Alveolarsepten, Entzndungszellen, Proliferation von prominenten Typ II Pneumozyten und Auflsung der hyalinen Membranen. Ausgeprgte reaktive Atypien hyperplastischer Typ II Pneumozyten und eine ausgedehnte Plattenepithelmetaplasie der Bronchialepithelien knnen zu einer falsch positiven zytologischen Diagnose oder der Verwechslung der Metaplasie mit einem Plattenepithelkarzinom fhren. Schon 3 bis 4 Wochen nach Einwirkung der Noxe kann es zu einem architektonischen Remodelling des Lungenparenchyms mit erweiterten Luftrumen umgeben von Fibrose (Lungenfibrose/Wabenlunge) kommen. Fibrinthromben in kleinen Arterien als Zeichen der Endothelschdigung sind in jedem Stadium des DAD mglich. Klinik Vorkommen: Das ARDS tritt hufiger bei Erwachsenen auf, kann aber auch Kinder betreffen. Diagnostik: Das ARDS stellt die schwerste Form der akuten Lungenschdigung dar. Es ist definiert als akute Erkrankung charakterisiert durch bilaterale Lungeninfiltrate und schwere Hypoxmie nach Ausschluss eines kardialen Lungendems. Klinische Untersuchungsbefunde sind die eines Lungendems mit Tachydyspnoe, Zyanose, Tachykardie, Hyperventilation, Rasselgeruschen und Agitation gefolgt von Lethargie. Der wichtigste Laborparameter ist die arterielle Blutgasanalyse zur Dokumentation der Hypoxmie (Verhltnis von Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut des Patienten zum Sauerstoffgehalt in der eingeatmeten Luft PaO2/FiO2 bei ARDS weniger als 200, bei akuter Lungenerkrankung weniger als 300). Im Thoraxrntgenbild kann nach einer gewissen Zeit eine diffuse Transparenzminderung mit konfluierenden Infiltraten und positivem Bronchoaerogramm (weisse Lunge) nachgewiesen werden. Therapie: Frher Therapiebeginn ist entscheidend fr die Prognose. Im Vordergrund steht die Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung sowie ein dem Stadium angepasstes Beatmungs- und Flssigkeitsmanagement. Ziele der mechanischen Beatmung sind eine adquate Oxygenierung bei gleichzeitiger Vermeidung der Sauerstofftoxizitt. Die hufig vorhandenen Infekte mssen gesucht und antibiotisch behandelt werden. Prognose: Die Mortalitt betrgt zwischen 30-40%. Die Patienten versterben meist an der Sepsis oder am Multiorganversagen. berlebende haben meist eine gute Prognose mit minimalen persistierenden pulmonalen Symptomen oder Zeichen einer restriktiven Lungenerkrankung als Folge der Fibrose. Repetitorium

Morphologische Merkmale:
o o o o o o

berlappende Befunde von exsudativer und proliferativer Phase. Exsudative Phase: hyaline Membranen tapezieren die Alveolarsepten aus. Proliferative Phase: Proliferation von Typ II Pneumozyten (polygonale Zellen mit reaktiven Atypien) im Alveolarlumen und von (Myo)-Fibroblasten (Spindelzellen) in den Alveolarsepten. Organisation der hyalinen Membranen auf den Alveolarsepten durch ein lockeres Granulationsgewebe. Dadurch starke Verbreiterung der Alveolarsepten. Schaumzellansammlungen und Erythrozytenextravasate in den Alveolen. Partiell organisierter Thrombembolus in einem Lungenarterienast.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o o o o

Zeitpunkt des Erkrankungsbeginns. Herdbefund oder diffuse Lungenvernderungen. Radiologischer Befund. Vermutete tiologie des ARDS Bsp. Aspiration, Urmie, Pankreatitis, Schock Zeitpunkt und Zeitdauer einer Beatmungstherapie. Erregernachweis.

Praxis-Tipp:
o

Bei offener Biopsie von interstitiellen Lungenerkrankungen nicht nur das Zentrum der Vernderung (meist unspezifisches Endstadium), sondern auch Randbereich (aktive Lsion) und Normalgewebe (Referenz) biopsieren. Die genaue Klassifikation einer interstitiellen Lungenerkrankung erfordert interdisziplinres Vorgehen (Einbezug von Radiologen und Pathologen).

Prparat Nr 014 aus Kasten S 004


Topographie / Diagnose Lunge / Hmorrhagischer Lungeninfarkt Einleitung Pathogenese: Bei Patienten mit normaler kardiovaskulrer Funktion fhren Lungenembolien wegen der Doppelversorgung des Lungenparenchyms ber Pulmonalarterienste und Bronchialarterienste nicht zu einer Gewebsnekrose. Die Bronchialarterie vermag das Gewebe mit genug Sauerstoff zu versorgen. Einblutungen knnen unter diesen Umstnden entstehen, aber keine Gewebsnekrosen. Nur etwa 10% der Lungenembolien verursachen Infarkte. Diese treten bei Patienten mit vorbestehenden Herz- oder Lungenerkrankungen auf. In diesen Fllen kann das Gewebe trotz doppelter Blutversorgung nicht mit gengend Sauerstoff versorgt werden. Aus diesem Grund sind Lungeninfarkte bei jungen Patienten selten. Lungeninfarkte knnen auch entstehen als Folge von gefssobstruierenden Tumorembolien, Gefssverschlssen bei Vaskulitis oder Pilzinfektionen. Lokalisation: Drei Viertel der Lungeninfarkte sind in den Unterlappen lokalisiert. In der Hlfte der Flle treten sie multipel auf. Morphologie: Makroskopisch bilden sie ein Dreieck mit der Basis an der Pleuraoberflche, sind leicht erhaben,

dunkelrot gefrbt und induriert. Innerhalb von 48 Stunden beginnen die Erythrozyten zu zerfallen und der Infarkt wird von aussen her narbig organisiert. Klinik Symptomatik: Es bestehen die Symptome einer Lungenembolie. Diagnostik: Eine Verschattung im Thoraxrntgenbild wird erst mit einer Latenz von bis zu 4 Tagen sichtbar und wandelt sich innert 3 bis 5 Wochen in eine streifige Narbe um. Prognose: Die Prognose der Lungenembolie mit oder ohne begleitenden Lungeninfarkt ist abhngig vom Ausma der Obstruktion bzw. der Anzahl von Rezidiven und den eingetretenen Komplikationen. Die Langzeitprognose ist besser, wenn nach der Akutphase keine pulmonale Hypertension aufgetreten ist. Besonders wichtig fr die Langzeitprognose nach Lungenembolien ist die Rezidivprophylaxe (Rezidivneigung 30-50%). Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o o

Scharf begrenzte dreiecksfrmige hmorrhagische Nekrose des Lungenparenchyms. Alveolen gefllt mit zerfallenden Erythrozyten, Kerntrmmern und Fibrin. Lungengerst erhalten im Randbereich der Nekrose, nicht mehr erkennbar im Zentrum. Abgeblasste Zellkerne in der Nekrosezone. Pulmonalarterienast mit frischem, nicht wandhaftendem Thrombembolus am Rand des Infarktes.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o

Bekannte Thrombose oder Thromboseneigung. Symptome einer Lungenembolie. Vorbestehende Herz- oder Lungenerkrankung.

Prparat Nr 015 aus Kasten S 004


Topographie / Diagnose Lunge / Hepatozellulres Karzinom: Lungenmetastasen Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 017 aus Kasten S 004


Topographie / Diagnose Lunge / Grosszelliges Bronchuskarzinom Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 018 aus Kasten S 004


Topographie / Diagnose Lunge / Plattenepithelkarzinom der Lunge, Resektionsrand Einleitung tiologie: Nur wenige Risikofaktoren haben eine so enge Beziehung zur verursachten Krankheit wie das Rauchen zum Bronchuskarzinom. Das Risiko eines Rauchers ist mindestens zehnmal hher als bei einem Nichtraucher. Mehr noch als die Menge der gerauchten Zigaretten spielt die Dauer des Rauchens fr das Risiko eine Rolle. Das Risiko fllt besonders hoch aus, wenn jemand schon vor dem 15. Lebensjahr mit dem Rauchen begonnen hat. Durch das Einstellen des Tabakkonsums knnten in der Schweiz schtzungsweise 25% aller Krebstodesflle vermieden werden. Klinik Vorkommen: Von allen malignen Tumoren verursacht das Bronchuskarzinom bei beiden Geschlechtern am meisten Todesflle (rund ein Drittel aller Krebstodesflle). Jhrlich werden in der Schweiz gegen 3000 Bronchuskarzinome diagnostiziert. In 8 von 10 Fllen sind Mnner betroffen, wobei die Inzidenz bei Mnnern eher ab- und bei Frauen eher zunimmt (vernderte Rauchgewohnheiten). Seit 1912 hat sich die alterskorrigierte Lungenkrebs-Todesrate alle 15 Jahre verdoppelt. Von Bronchuskarzinomen sind vor allem ltere Patienten betroffen. Die Gruppe der 60- bis 65jhrigen hat mit 25% den hchsten Anteil. Aufgrund der Zunahme des Nikotinabusus in zunehmend jngerem Alter und bei Frauen ist jedoch in den nchsten Jahren mit einer erheblichen Zunahme der Erkankungsflle bei jngeren Patienten und Frauen zu rechnen. Symptomatik: Nur gerade 5-15% der Patienten werden asymptomatisch erfasst. Meist handelt es sich dabei um einen Zufallsbefund auf dem Thoraxrntgenbild. Die Symptome treten spt auf und sind unspezifisch. Symptomatik hngt wesentlich von der Tumorlokalisation ab. Zentrales endobronchiales Wachstum

fhrt zu Husten, Hmoptysen, Obstruktion der Atemwege, Dyspnoe und retrostenotischen Pneumonien. Periphere Tumoren verursachen Schmerzen ausgehend von der Pleura oder der tumorinfiltrierten Brustwand. Tumornekrosen vor allem bei Plattenepithelkarzinomen knnen eitrig einschmelzen und als Lungenabszess imponieren . Lokales Tumorwachstum kann eine Obstruktion der Trachea, des sophagus oder der Vena cava superior mit oberer Einflussstauung verursachen. Aus einer Recurrensbeteiligung resultiert Heiserkeit, ein apikaler Tumor kann durch Infiltration des achten zervikalen und des ersten und zweiten thorakalen sympathischen Grenzstrangs zum Horner Syndrom fhren. Die Perikardinfiltration kann eine Herzbeuteltamponade, Arrhythmien oder Herzversagen zur Folge haben. Die Obstruktion des Lymphabflusses resultiert in einem Pleuraerguss. Therapie: Bei einem lokalisierten nicht kleinzelligen Bronchuskarzinom der Stadien I und II ist die Operation die Therapie der Wahl und potentiell kurativ. Das chirurgische Vorgehen, Lobektomie, Pneumonektomie, segmentale oder Manschettenresektion, hngt von der Tumorausdehung und vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Im optimalen Fall wird der Tumor bei weitgehender Schonung der tumorfreien Lunge vollstndig entfernt. Die Operationsindikation muss individuell geprft werden. Hauptziel ist die Vermeidung explorativer Thorakotomien wegen erst intraoperativ festgestellter Inoperabilitt oder inkomplette Resektionen (wie im vorliegenden Fall). Alle hilren und mediastinalen Lymphknoten mssen entfernt werden, um eine R0 Resektion garantieren zu knnen. Bei der kurativen Behandlung des nicht kleinzelligen Karzinoms wird die Strahlentherapie sowohl im adjuvanten Ansatz postoperativ als auch als alleinige primre Therapieform eingesetzt. Mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie kann fr selektionierte Patienten im fortgeschrittenen Stadium eine potentiell kurative Operabilitt erreicht werden. Die Auswahl der Chemotherapie bei nicht kleinzelligen Bronchuskarzinomen basiert auf der histologischen Unterscheidung des Karzinoms in squams versus nicht squams. Prognose: Trotz geringerem Ansprechen der nicht kleinzelligen Karzinome auf Chemotherapie sind bei der Behandlung dieser Tumoren wesentlich grssere Fortschritte erzielt worden als bei den kleinzelligen Karzinomen. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o o o o

Zwei Bronchuslichtungen. Eine davon verschlossen durch einen Tumorzapfen. Infiltration und Destruktion der Bronchialwand. Solide Zellstrnge eingebettet in lockeres desmoplastisches Stroma. Im Zentrum der Zellstrnge grosse Mengen von teils nekrotisch zerfallenden Hornlamellen und Fremdkrperriesenzellen. Zytoplasmareiche Tumorzellen mit stachelartigen Interzellularbrcken. Vergrsserte hyperchromatische Kerne. Mitosen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o

Radiologischer Befund. Tumorverdacht. Typ der Resektion.

Praxis-Tipp:
o

Chirurgischen Resektionsrand markieren.

Prparat Nr 019 aus Kasten S 004

Topographie / Diagnose Lunge / Kleinzelliges Bronchuskarzinom Einleitung Morphologie: Kleinzellige Karzinome entwickeln sich bevorzugt zentral. Die monomorphen rundlichen, fusiformen oder polygonalen Tumorzellen haben sehr wenig Zytoplasma, die Kerne sind hyperchromatisch und Nukleolen sind kaum zu erkennen. Die Tumorzellen bilden lockere Verbnde, bandfrmige Anordnungen oder Pseudorosetten um Gefsse. Oftmals zeigen die Tumoren in der Biopsie charakteristische Quetschartefakte. Ein histologisches Grading wird im Gegensatz zu den nicht kleinzelligen Karzinomen nicht vorgenommen. An kleinen Biopsien kann die morphologische Unterscheidung eines kleinzelligen Karzinoms von einem Lymphom bzw. von normalem lymphatischem Gewebe schwierig sein . Diese Unterscheidung gelingt aber meist problemlos mit Hilfe einer immunhistochemischen Zusatzuntersuchung . Klinik Vorkommen: Kleinzellige Karzinome kommen allein oder zu etwa 20% auch in Kombination mit nicht kleinzelligen Karzinomen vor. Symptomatik: Das Staging beschrnkt sich auf eine Einteilung in limited (30%) und extensive disease. Im Stadium der limited disease sind die Karzinome auf einen Hemithorax und regionre Lymphknoten beschrnkt. Aus klinischer Sicht sind drei Eigenschaften des kleinzelligen Karzinoms wichtig:
o o o

Der Tumor wchst rasch Der Kleinzeller metastasiert frh hmatogen Paraneoplastische Syndrome (u.a. Schwartz-Bartter Syndrom, Cushing Syndrom) sind hufig

Die meisten Patienten entwickeln rasch Symptome. Bei der initialen Abklrung weisen die Hlfte bis zwei Drittel der Patienten Metastasen ausserhalb des initial befallenen Hemithorax auf. Prognose: Unbehandelt fhrt die Erkrankung innert Wochen zum Tode. Die Gesamtremissionsrate betrgt mit den heute blichen Kombinationschemotherapien 80%, davon sind 30% Vollremissionen. Die mittlere berlebenszeit der therapierten Patienten betrgt ein Jahr. Nur gerade 5-10% aller Patienten berleben lnger als zwei Jahre. Die kombinierte Radiochemotherapie bringt die besten Resultate allerdings zum Preis einer hhren Toxizitt, so dass diese Therapie nur bei jngeren Patienten in gutem Allgemeinzustand angewandt werden kann. 40% dieser kombiniert behandelten Patienten berleben lnger als 2 Jahre. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o o o o

Das Lungenparenchym wird durch das kleinzellige Karzinom vollstndig destruiert. Es sind lediglich zwei hyaline bronchiale Knorpelfragmente erhalten. Blauer, sehr zelldichter solider Tumor. Tumorzellen mit sehr schmalem Zytoplasmasaum ("nacktkernig"). Eckige, ovale oder rundliche Kerne mit uniform feinkrnigem Pfeffer und Salz Chromatin. Tumorzellkerne etwa dreimal so gross wie Lymphozytenkerne. Nukleolen sind nicht erkennbar oder sehr klein. Herdfrmig Quetschartefakte (langgezogene Kernschlieren).

o o

Sehr zahlreiche Mitosen und Apoptosen. Fokale Tumornekrosen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o

Radiologischer Befund. Tumorverdacht. Nikotinabusus.

Prparat Nr 020 aus Kasten S 004


Topographie / Diagnose Lunge / Typisches Karzinoid Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 021 aus Kasten S 004


Topographie / Diagnose Pleura / Malignes biphasisches Pleuramesotheliom Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 022 aus Kasten S 004


Topographie / Diagnose

Pleura visceralis / Pleurakarzinose Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 003 aus Kasten S 005


Topographie / Diagnose Lymphknoten, inguinal / Sarkoidose des Lymphknotens Einleitung Morphologie: Sarkoidosegranulome bestehen aus Epitheloidzellen mit einem peripheren Lymphozytensaum. Mehrkernige Riesenzellen, meistens solche vom Langhans-Typ mit hufeisenfrmig angeordneten Kernen und Asteroidkrperchen knnen zustzlich vorhanden sein. Diese Granulome enthalten meist keine Nekroseherde (=produktives Granulom). Man findet diesen Granulomtyp hauptschlich in Lymphknoten, aber auch in inneren Organen und in der Haut mit einer in spteren Stadien charakteristischen perigranulomatsen und die Granulome septierend unterteilenden Fibrose . Differentialdiagnose epitheloidzelliger Reaktionsformen:
o

o o

Kleinherdige Epitheloidzellansammlungen ("sarcoid-like lesions") bei Toxoplasmose oder im Lymphabflussgebiet von zerfallenden Tumoren. Epitheloidzellgruppen findet man aber auch bei Seminomen und einigen malignen Lymphomen wie dem M. Hodgkin (epitheloidzellreiche Form des M. Hodgkin vom Mischtyp) oder bei manchen Non-HodgkinLymphomen. Epitheloidzell-Granulome ohne verksende Nekrose (Sarkoidose-Typ) . Bei chronischentzndlichen Darmerkrankungen, hauptschlich beim M. Crohn und bei der primren biliren Leberzirrhose knnen Granulome vom Sarkoidosetyp vorkommen, ebenso nach Inhalation von Beryllium-, Aluminium- oder organischen Stuben. Epitheloidzell-Granulome mit verksender Nekrose (Tuberkulose-Typ) . Epitheloidzell-Granulome mit zentralem Absze (Pseudotuberkulose-Typ) .

Differentialdiagnose histiozytr granulomatser Reaktionsformen:


o o

Granulome vom rheumatischen Typ . Granulome vom Fremdkrpertyp .

Klinik

Symptomatik, Diagnostik und Therapie richten sich nach der Grunderkrankung. Anmerkung: Produktive Granulome knnen bei guter Abwehrlage auch bei einer Tuberkulose auftreten. Es ist daher wichtig, vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie auf jeden Fall eine Tuberkulose auszuschlieen (Ziehl-Neehlsen Frbung, klinische Befunde, Kultur). Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o o

Wenig erhaltenes Lymphknotengewebe (blau). Konfluierende Granulome aus grossleibigen Epitheloidzellen. Wenige mehrkernige Riesenzellen. Kleinere Nekroseareale im Zentrum grsserer Granulome. (Die Nekrosen sind untypisch fr die Sarkoidose, knnen aber bei grossen Granulomen gelegentlich vorkommen). Perigranulomatse Fibrose.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o

Weitere Organmanifestationen, insbesondere Lungenbefund. Vorliegen einer anderen Grunderkrankung, die mit Granulombildung einhergehen kann. Resultat der Bronchoalveolren Lavage (HS Quotient).

Prparat Nr 004 aus Kasten S 005


Topographie / Diagnose Lymphknoten, Axilla / Retikulozytr-abszedierende Lymphadenitis Einleitung Aetiologie: Bis vor kurzem war die tiologische Ursache der Katzenkratzkrankheit umstritten. Inzwischen konnte der Erreger der Katzenkratzkrankheit identifiziert werden. Es handelt sich um ein kleines gramnegatives Stbchen von der Gattung Bartonella (frher Rochalimaea). Morphologie: In der mittleren Dermis bilden sich Nekroseareale, welche von palisadierenden Histiozyten, mehrkernigen Riesenzellen und eosinophilen Granulozyten demarkiert werden. Die regionren Lymphknoten zeigen ebenfalls eine retikulozytr abszedierende Entzndung. Diese ist jedoch nicht spezifisch. Sie kommt auch vor bei Yersiniose, atypischer Mykobakteriose, Sporotrichose, Tularmie, Tumoren, Lymphogranuloma venereum und Coccidiomykose. Klinik Vorkommen: Die Katzenkratzkrankheit ist nicht selten (0.77 bis 0.86 Flle pro 100 000 Einwohner pro Jahr). Meist sind Patienten unter 20 Jahren betroffen. Der Infektion geht gewhnlich ein Katzenkratzer oder biss voraus. Auch wenn die Katzenkratzkrankheit in Europa relativ selten vorkommt, sollten bei unklarer persistierender regionaler Lymphadenopathie anamnestisch nach Kratz- oder Bissverletzungen durch Katzen gefragt und allfllige diagnostische Schritte eingeleitet werden.

Verlauf: In 9 von 10 Fllen zeigt die Erkrankung einen typischen Verlauf mit Ausbildung einer kleinen Papel, einem Blschen oder einer Pustel an der Inokulationsstelle, welche zur Einschmelzung neigt. Wenn die Konjunktiva die Eintrittspforte darstellt, entwickelt sich auf der palpebralen Konjunktiva ein weissgelbes 3 bis 5mm messendes Kntchen bezeichnet als okuloglandulres Syndrom. Die Primrlsion am Ort der Verletzung tritt nach 1 bis 8 Wochen auf. Darauf folgt eine regionale Lymphadenopathie, die zuweilen das einzige Symptom bleibt. Die Mehrheit der Lsionen heilt innerhalb von 2 bis 4 Monaten spontan ab. Nur in einem Drittel der Flle entwickeln die Patienten Fieber und Allgemeinsymptome, noch seltener auch rheumatische Beschwerden. Bei atypisch verlaufenden Fllen sind die Symptome vielfltig. Sie umfassen eine Konjunktivitis mit praurikulrer Adenopathie, Tonsillitis, Enzephalitis, Myelitis, Radiculitis, Hepatitis, Splenitis, Pneumonie und Erythema nodosum. Bei immundefizienten Patienten nimmt die Infektion einen ungleich schwereren Verlauf mit mglicher Ausbildung einer kutanen und parenchymalen bazillren Angiomatose (Blutgefssproliferation mit Gefahr von starken Blutungen) oder Bakterimie mit nachfolgender Endokarditis. Diagnostik: Die Diagnose kann bei einer Anamnese von Katzenbissen oder -kratzern durch den Nachweis des Organismus im Gewebe (Haut, Konjunktiva oder Lymphknoten) mit der Warthin-Starry-Silberfrbung oder bei positivem Hauttest gestellt werden. Es ist mglich, den Verdacht auf Katzenkratzkrankheit mit Hilfe von serologischen Methoden zu besttigen. Untersuchungen zeigen, da sich in annhernd 90% der Flle mit Verdacht auf Katzenkratzkrankheit whrend der akuten Phase mit dem Immunfluoreszenz Test IgG-Titer von >1:64 und/oder IgM-Titer von >=1:20 im Serum nachweisen lassen. Auffllige Titer bei gesunden Personen sind selten. Mit PCR gelingt der Nachweis von Bartonella henselae DNA aus aspiriertem Eiter von Lymphknoten in 96%. Die Erreger-Kultivierung ist schwierig. Therapie: Die Therapieempfehlungen der Katzenkrankheit sind uneinheitlich. Bei ansonsten gesunden Patienten wird wegen der Gefahr der Abszedierung eine antibiotische Therapie mit Makroliden oder alternativ mit Tetrazyklinen bzw. Quinolonen ber 3 Tage empfohlen. Bei Immundefizienten ist eine Behandlungsdauer von 4 Wochen notwendig. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o

Girlandenfrmige basophile Nekrosezonen durchsetzt von neutrophilen Granulozyten (abszedierende Entzndung). Demarkierung der Abszesse durch palisadenfrmig angeordnete epitheloide Histiozyten (heller Randwall um die Abszesse). Vereinzelt mehrkernige Riesenzellen im histiozytren Randwall. Vernarbte verdickte Lymphknotenkapsel.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o

Erregernachweis.

Prparat Nr 005 aus Kasten S 005


Topographie / Diagnose Lymphknoten, Kopf-cervikal / Klassisches Hodgkin Lymphom, Mischzelltyp

Einleitung Morphologie: Das histologische Bild ist charakterisiert durch ein diffuses oft paracortical betontes Wachstum. Beim Mischzelltyp des Hodgkin Lymphoms finden sich Hodgkinzellen und Reed-Sternbergzellen innerhalb eines diffusen oder angedeutet nodulren gemischten Infiltrates aus Plasmazellen, epitheloiden Histiozyten, eosinophilen Granulozyten und T-Zellen, welche um die Tumorzellen Rosetten bilden. Die vorhandenen Tumorzellen entsprechen Hodgkin und Reed-Sternbergzellen. Lakunarzellen sind nicht nachweisbar. Eine Fibrose fehlt. update 30. August 2012 Klinik Vorkommen: Der Mischzelltyp umfasst ca. 15-25% der Hodgkin Lymphome und ist hufiger bei HIV-Patienten und in den Entwicklungslndern; dieser Subtyp ist auch hufiger EBV-assoziiert. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 37 Jahren. Rund 70% der Patienten sind mnnlich. Symptomatik: Hufig sind periphere Lymphknoten befallen. Mediastinaler Befall ist selten. 30% zeigen eine Milzbeteiligung, 10% Knochenmarkbeteiligung und 3% Leberbeteiligung. Eine B-Symptomatik wie Fieber, Nachtschweiss oder Gewichtsverlust ist hufig. Anmie und Pruritus knnen eher im fortgeschrittenen Stadium vorkommen. Prognose: Die vier histologischen Subtypen des klassischen Hodgkin Lymphoms unterscheiden sich bei Anwendung moderner Therapieverfahren prognostisch nicht mehr voneinander. update 30. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o

Zerstrte Lymphknotenarchitektur. Zahlreiche einkernige Hodgkinzellen und mehrkernige Reed-Sternbergzellen mit vergrsserten eosinophilen Nukleolen. Gemischtes reaktives Infiltrat aus nicht neoplastischen Lymphozyten, Plasmazellen, epitheloiden Histiozyten und eosinophilen Granulozyten. Keine Lakunarzellen, keine Fibrose.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o

Ausdehnung der Erkrankung. Verdacht auf infektise Erkrankung.

Praxis-Tipp:
o o

Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getrnkter steriler Gaze. Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden.

Prparat Nr 006 aus Kasten S 005

Topographie / Diagnose Lymphknoten, mediastinal / Klassisches Hodgkin-Lymphom, nodulre Sklerose Einleitung Histogenese: Es konnte gezeigt werden, da die Tumorzellen (Hodgkin Zellen, Reed Sternberg Zellen) des Hodgkin Lymphoms klonal sind und in der Regel von B-Zellen des Keimzentrums abstammen. In sehr seltenen Fllen leiten sich die Tumorzellen auch von T-Zellen her. Klassifikation Die vorliegende WHO-Klassifikation des Hodgkin-Lymphoms zeigt eine grundstzliche Zweiteilung in die seltene Variante des Lymphozyten-prdominanten Hodgkin Lymphoms (5%) und das klassische Hodgkin Lymphom (95%), das weiter in vier Subtypen eingeteilt wird: Lymphozytenreicher Typ, nodulr sklerosierender Typ, Mischtyp, lymphozytenarmer Typ. Lymphozyten prdominantes Hodgkin Lymphom und klassisches Hodgkin Lymphom unterscheiden sich klinisch, morphologisch und immunphnotypisch voneinander. Immunphnotyp der Tumorzellen des Lymphozyten prdominanten Typs (CD20+, J-Kette+, CD30-, CD15-, EBV-), des klassischen Typs (CD30+, CD15+, EBV-/+, CD20-/+, J-Kette-). Lokalisation: Das Hodgkin-Lymphom befllt primr lokal eine Lymphknotengruppe meist des Halses und breitet sich entlang des lymphatischen Gewebes aus. Bei nodulrer Sklerose (75-80% aller Hodgkin Lymphome) findet sich in den meisten Fllen eine mediastinale Tumormasse. Morphologie: Histologisch charakteristisch fr diesen Subtyp sind Sklerose, nodulres Wachstumsmuster und Lakunarzellen. Bei der nodulren Sklerose werden Grad I und Grad II (15-25%) Lymphome unterschieden. Die prognostische Wertigkeit dieses Gradings ist aber noch nicht zweifelsfrei nachgewiesen. Klinik Vorkommen: Das klassische Hodgkin Lymphom zeigt eine bimodale Altersverteilung mit einer hohen Inzidenz bei 10-35 Jhrigen und im spten Erwachsenenalter. Symptomatik: Die befallenen Lymphknoten sind schmerzlos vergrssert. Eine B-Symptomatik ist oftmals vorhanden. Anmie und/oder Pruritus liegen bei rund einem Viertel der Patienten vor. Etwa 50% der Patienten sind im Stadium I oder II. Therapie: Die stadienadaptierte Therapie umfasst meist eine kombinierte Radio/Chemotherapie. Prognose: Ohne Behandlung verluft der klassische Morbus Hodgkin mssig aggressiv. Mit Behandlung betrgt das Langzeitberleben ca 80%. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o

Zerstrung der Lymphknotenarchitektur. Von breiten Bindegewebsstrngen abgegrenzte Knoten.

o o o

Die Knoten bestehen vorwiegend aus einem Mischzellinfiltrat reaktiver Zellen: Lymphozyten, Histiozyten, eosinophile Granulozyten und Plasmazellen. Reed-Sternbergzelle mit spiegelbildlich angeordneten Kernen mit sehr grossen eosinophilen Nukleolen. Einkernige Hodgkinzelle mit prominentem Nukleolus umgeben von einem Retraktionsartefakt (Lakunarzelle).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o

Ausdehnung der Erkrankung. Verdacht auf infektise Erkrankung (Bsp. Mononukleose, Parasiten).

Praxis-Tipp:
o o

Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getrnkter steriler Gaze (Entnahme von Material fr molekularbiologische Untersuchungen, zytologischer Abstrich). Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden.

Prparat Nr 007 aus Kasten S 005


Topographie / Diagnose Lymphknoten, abdominal / Follikulres B-Zell Lymphom Einleitung Histogenese: Das follikulre Lymphom gehrt zu den reifzelligen B-Zell-Lymphomen. Genetik: Bei 80% der follikulren Lymphome kann die Translokation t(14;18) nachgewiesen werden. Diese Translokation bringt das Protoonkogen BCL-2 unter Transkriptionskontrolle des Immunglobulin Schwerkettengens. Bcl-2 kann in den neoplastischen Keimzentren immunhistochemisch nachgewiesen werden (in reaktiven Keimzentren negativ). Das Produkt der t(14;18) Translokation kann durch Polymerase Kettenreaktion oder Fluoreszenz in situ Hybridisierung nachgewiesen werden und wird fr Diagnosestellung und Nachkontrollen eingesetzt. Morphologie: Das Lymphom zeichnet sich aus durch ein follikulres Wachstum mit +/- diffusen und sklerosierten Arealen. Die neoplastischen Follikel erscheinen unscharf begrenzt, zeigen keine Polarisierung und eine Mantelzone fehlt oft. Die neoplastische Zellpopulation besteht meist aus einem Gemisch von Zentrozyten und Zentroblasten. In den neoplastischen Follikeln fehlen Sternhimmelmakrophagen. Verlauf: Der Verlauf ist meisten ber Jahre (Jahrzehnte) indolent, undulierend, mit rezidivierenden Lymphknotenschwellungen. In 25-30% der Flle kommt es frher oder spter zur Transformation in ein grosszelliges B-Zell Lymphom mit rasch progredientem klinischen Verlauf. update 30. August 2012 Klinik

Vorkommen: Das follikulre Lymphom macht ca. 20% aller B-Zell Lymphome in Europa aus. Es tritt im spteren Erwachsenenalter auf (Durchschnitt 59 Jahre), selten vor dem 20. Lebensjahr. Frauen sind leicht hufiger betroffen als Mnner. berdurchschnittlich hufig sind retroperitoneale Lymphknoten betroffen. Symptomatik: Das follikulre Lymphom befllt vor allem Lymphknoten, aber auch Milz, Knochenmark (40%) und Haut. Bei Diagnosestellung liegt in zwei Dritteln der Flle ein ausgedehntes Leiden vor. Abgesehen von einer persistierenden schmerzlosen Lymphadenopathie sind die Patienten trotz ausgedehnter Erkrankung meist asymptomatisch. Nur wenige Patienten haben Allgemeinsymptome (im Gegensatz zum Hodgkin Lymphom). Diagnostik: Fr die Diagnosestellung ist eine Exzisionsbiopsie eines befallenen Lymphknotens (grsster Knoten) essentiell, bei extranodaler Erkrankung eine Biopsie aus dem befallenen Organ. Eine Feinnadelpunktion ist fr die initiale Lymphomdiagnose nicht ausreichend. Therapie: Da viele Patienten bei Diagnosestellung asymptomatisch und mit konventioneller Chemotherapie nicht heilbar sind, wird bei vielen Patienten eine watch-and-wait Taktik mit engmaschigen Kontrolluntersuchungen empfohlen. Ein Grossteil der Patienten braucht im Verlauf eine Therapie wegen systemischen Symptomen, zunehmender Lymphadenopathie, Splenomegalie oder Knochenmarkinsuffizienz bei Knochenmarkbefall. Alkylierende Chemotherapeutika wie Chlorambucil, Cyclophosphamid oder Bendamustin mit oder ohne Steroide kommen in solchen Fllen oft zur Anwendung. Rituximab, ein Antikrper gegen das CD20 Antigen, welches in den meisten Tumorzellen vorhanden ist, wird standardmssig in der Behandlung follikulrer Lymphome eingesetzt. update 30. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o o

Zerstrung der Lymphknotenarchitektur. Dichtstehende monotone neoplastische Follikel in Rinde und Mark (follikulres Wachstumsmuster). Nicht polare unscharf begrenzte Follikel ohne dunkle Mantelzone. Monotone Follikelzentren bestehend aus kleinen Zentrozyten, follikulren dendritischen Zellen und Zentroblasten mit mehreren randstndigen Nukleolen. Fehlen von Kerntrmmermakrophagen in den Keimzentren.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o

Ausdehnung der Erkrankung. Hinweise auf reaktives Geschehen (Bsp. viraler Infekt).

Praxis-Tipp:
o o

Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getrnkter steriler Gaze. Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden.

Prparat Nr 009 aus Kasten S 005

Topographie / Diagnose Lymphknoten, abdominal / Diffuses grosszelliges B-Zell Lymphom Einleitung Histogenese: Das diffus grosszellige B-Zell Lymphom stellt eine diffuse Proliferation grosser neoplastischer lymphoider B Zellen dar, deren Kerne gleich gross oder grsser sind als der Kern eines normalen Makrophagen und mehr als zweimal so gross wie der Kern eines normalen Lymphozyten. Dieses Lymphom entsteht gewhnlich de novo kann aber auch aus der Transformation eines weniger aggressiven Lymphoms hervorgehen (z.B. CLL/SLL, follikulres Lymphom, Marginalzonenlymphom oder Lymphozyten prdominantes Hodgkin Lymphom). Morphologie: Befallene Lymphknoten zeigen einen Ersatz der normalen Strukturen durch homogenes fischfleischartiges grauweisses Tumorgewebe. Einblutungen, Nekrosen oder Fibrose sind mglich. Histologisch ersetzen die neoplastischen Infiltrate die normalen Strukturen des Lymphknotens bzw. des extranodalen Gewebes diffus . Der Lymphknotenbefall kann komplett, partiell, interfollikulr oder seltener sinusoidal sein. Oft wird das perinodale Gewebe infiltriert. Morphologisch lassen sich mehrere Varianten unterscheiden, welche keine gesicherte prognostische Bedeutung haben. Klinik Vorkommen: In westlichen Lndern macht dieser Lymphomtyp 30-40% aller Non-Hodgkin Lymphome beim Erwachsenen aus. Die Inzidenz hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 65 Jahren bei einer grossen Schwankungsbreite. Auch Kinder knnen betroffen sein. Risikofaktoren: Immundefizienz stellt einen Risikofaktor dar. Lymphome bei immunsupprimierten Patienten sind hufiger Epstein-Barr Virus positiv. Symptomatik: 40% der Patienten zeigen einen primr extranodalen Befall am hufigsten im Gastrointestinaltrakt . Ein primrer Knochenmarkbefall oder eine Ausschwemmung ins periphere Blut ist initial selten. Typisch ist eine symptomatische rasch wachsende Tumormasse in einer solitren nodalen oder extranodalen Lokalisation. Bei den Staginguntersuchungen wird dann aber oft ein disseminierter Befall nachgewiesen. Prognose: Diffus grosszellige B-Zell Lymphome sind aggressiv aber mit einer multimodalen Chemotherapie potentiell heilbar. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o

Teils von einer Kapsel bedecktes Lymphknotenfragment. Zerstrung der Lymphknotenarchitektur durch diffuses Lymphominfiltrat. Grosse polymorphe Tumorzellen mit unregelmssig geformten vesikulren Kernen und einem zentralstndigen Nukleolus (Immunoblasten) oder multiplen randstndigen Nukleolen (Zentroblasten). Wenig nicht neoplastische Zellen: Zytoplasmareiche Histiozyten, Lymphozyten, neutrophile Granulozyten.

Zahlreiche Mitosen und Apoptosen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o

Ausdehnung der Erkrankung. Hmatologische Vorerkrankung.

Praxis-Tipp:
o o

Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getrnkter steriler Gaze. Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden.

Prparat Nr 011 aus Kasten S 005


Topographie / Diagnose Knochenmark, Beckenkamm / Akute myeloische Leukmie (AML ) Einleitung Einteilung: Die WHO-Klassifikation (2008) bercksichtigt neben morphologischen auch immunologische, zytochemische, zytogenetische und molekulargenetische Befunde Befunde fr die Einteilung der AML und unterscheidet folgende diagnostische Kategorien:
o o o o o o o

AML mit wiederkehrenden zytogenetischen Abnormalitten AML mit myelodyplasieverwandten Vernderungen AML, therapiebedingt (z.B. Alkylantien, Topoisomerase II Inhibitoren) AML nicht anderweitig klassifizierbar Myeloisches Sarkom Myeloische Proliferationen bei Down-Syndrom Blastre Neoplasie plasmoztyoid-dendritischer Zellen

Morphologie: Die Grsse von Myeloblasten variiert von wenig grsser als reife Lymphozyten bis grsser als Monozyten. Sie haben reichlich basophiles oft granuliertes Zytoplasma. Die Kerne sind rund bis oval, enthalten gewhnlich mehrere Nukleolen. Das Chromatin ist fein. Auer-Stbchen (=kristalline kondensierte azurophile Granula) sind in einem Teil der AML Subtypen im Zytoplasma der Blasten nachweisbar (nur zytologisch, nicht in der Knochenmarkhistologie). Sie sind spezifisch fr Zellen der myeloischen Reihe. Anmerkung: Seltenerweise ist eine aute Leukmie aufgrund morphologischer, zytochemischer und immunphnotypischer Untersuchungen (Flow Zytometrie) nicht eindeutig als myeloisch oder lymphatisch klassifizierbar (akute undifferenzierte Leukmie) oder es liegt gleichzeitig eine myeloische und lymphatische Differenzierung vor (akute Leukmie mit gemischtem Phnotyp, MPAL). update 30. August 2012 Klinik

Vorkommen: Die weltweite Inzidenz der akuten Leukmie liegt bei 4/100'000 pro Jahr. 70% dieser Flle betreffen akute myeloische Leukmien. Die AML tritt in allen Altersgruppen auf. Ein Grossteil betrifft aber Erwachsene (mittleres Erkrankungsalter 70 Jahre). Da immer mehr Patienten mit Tumorleiden nach intensiver Chemotherapie oder Knochenmarktransplantation berleben, nehmen therapieassoziierte AML Flle zu. Symptomatik: Die Patienten zeigen Zeichen der Knochenmarkinsuffizienz: Anmie, Leukopenie oder leukozytre Dysfunktion, Thrombozytopenie und ihre klinischen Folgen (Blutungen). Gelegentlich findet sich eine Leukozytose (Blasten im peripheren Blut). Symptome knnen auch durch Infiltration von Organen durch leukmische Zellen auftreten. Milz, Leber, Gingiva und Haut sind am hufigsten betroffen. Bei sehr hoher Leukozytenzahl im Blut knnen die Leukozyten intravasal aggregieren und verklumpen (Leukostase). Dies kann zu Dyspnoe oder Bewusstseinsstrungen fhren. Tumorinfiltrate im Knochenmark knnen Knochenschmerzen verursachen. Diagnostik: Gemss der WHO Klassifikation wird eine akute myeloische Leukmie diagnostiziert, wenn der Myeloblastengehalt im Blut oder im Knochenmark mehr als 20% betrgt. Fr die Klassifikation werden Blutwerte, Knochenmarkaspirationszytologie, Knochenmarkbiopsie (hier abgebildet) mit Immunhistochemie, zytogenetische und molekulargenetische Befunde bercksichtigt. Letztere haben entscheidende prognostische und diagnostische Bedeutung. Die Knochenmarkbiopsie ist notwendig zur Bestimmung der Knochenmarkzellularitt vor und nach Therapie, fr die Diagnose hypozellulrer akuter Leukmien und fr Leukmien mit Myelofibrose. Die Klassifizierung kann nur an Biopsien erfolgen, die vor Therapie entnommen wurden. Therapie: Aktuelle Chemotherapieschemata fhren nur bei einem Teil der Patienten zur Heilung. Deshalb sollten alle Patienten wenn mglich im Rahmen einer Studie bzw einem spezialisiertem Zentrum behandelt werden. Es werden zunehmend spezifischere und risikoadaptierte Therapien eingesetzt. Die Standardchemotherapie umfasst eine Induktionstherapie und eine Konsolidierungstherapie. Bei jngeren Patienten bzw Hochrisiko-patienten kommt eine allogene Stammzelltransplantation in Betracht. update 30. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o

Ausgeprgte Hyperzellularitt (hypozellulre AML kommen vor) mit kompletter Verdrngung des blutbildenden Marks und des Fettmarks (packed marrow). Mittelgrosse Myeloblasten (12-20 Micrometer) mit grossen rundlichen Kernen und unterschiedlich prominenten Nukleolen. Schmaler agranulrer basophiler Zytoplasmasaum. Zahlreiche Apoptosen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o o o o o

Befund der Aspirationszytologie Blutbild Zytogenetik Immunphnotyp Erstbiopsie oder Verlaufsbiopsie (Therapie) Anamnese einer Chemotherapie u./o. Radiotherapie Anamnese eines MDS

update 30. August 2012

Prparat Nr 013 aus Kasten S 005


Topographie / Diagnose Knochenmark, Wirbelkrper / Multiples Myelom Einleitung Histogenese: Das multiple Myelom stellt eine multifokale Plasmazellneoplasie ausgehend vom Knochenmark dar. Lokalisation: Lytische Knochenherde und tumorale Massen monoklonaler Plasmazellen sind am hufigsten in Wirbelkrpern, Rippen, Schdelknochen, Becken, Femur, Clavicula und Scapula. Morphologie: Makroskopisch sind die runden Osteolyseherde gefllt mit einer weichen gelatinsen fischfleischartigen grauroten Tumormasse. Gelegentlich findet sich anstelle von Osteolysen eine diffuse Osteoporose. In der Knochenmarkbiopsie sind die Plasmazellen vermehrt. Im Gegensatz zu den kleinen Aggregaten von 5 bis 6 Plasmazellen rund um Markarteriolen bei reaktiver Plasmozytose bilden Myelome grssere Herde, Knoten oder flchenhafte Infiltrate. Fr ein Myelom spricht eine tumorale Masse von Plasmazellen, welche das ortsstndige Knochenmark verdrngt. Wenn ber 30% des Markvolumens von klonalen Plasmazellen eingenommen wird, ist die Diagnose eines multiplen Myeloms sicher. Die neoplastischen Zellen exprimieren meist monotypische zytoplasmatische Ig (meist IgG, gelegentlich IgA, selten IgD, IgE oder IgM). 85% produzieren Schwerketten und Leichtketten, die restlichen 15% ausschliesslich kappa oder lambda Leichtketten . Klinik Vorkommen: Das multiple Myelom ist bei Schwarzen die hufigste, bei Weissen die zweithufigste lymphoide Neoplasie. Die Inzidenz hat in den letzten Jahren stark zugenommen. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung betrgt 70 Jahre. Frauen und Mnner sind fast gleich hufig betroffen. Symptomatik: Das multiple Myelom ist charakterisiert durch ein monoklonales Serumprotein und multiple osteolytische Knochenherde, pathologische Frakturen, Knochenschmerzen, Hyperkalzmie und Anmie (Verdrngung des blutbildenden Knochenmarks, Niereninsuffizienz). Wiederholte bakterielle Infektionen (reduzierte Menge normaler Antikrper) und eine Niereninsuffizienz (Myelomniere ) sind hufig. Das Erkrankungsspektrum umfasst lokalisierte indolente Verlufe bis zu aggressiven disseminierten Formen mit Plasmazellinfiltraten in verschiedenen Organen . Selten erfolgt eine Ausschwemmung ins periphere Blut (Plasmazellleukmie bei 2%). Diagnostik: Die Diagnose wird basierend auf radiologischen, klinischen, und pathologischen Befunden gestellt. Diagnostische Kriterien fr das multiple Myelom:
o

Major Kriterien: Plasmozytose im Knochenmark >30% bioptisch gesichertes Plasmozytom

M(onoklonale) Komponente im Serum (IgG>3.5g/dl, IgA>2g/dl) oder im Urin (Bence Jones Proteinurie >1g/24h) Minor Kriterien: Plasmozytose im Knochenmark 10-30% M Komponente im Serum oder im Urin (weniger als oben) lytische Knochenlsionen reduzierte normale Immunglobuline (<50% normal)

Mindestens ein Major plus ein Minor Kriterium oder das erste und zweite Minor Kriterium zusammen mit einem beliebigen weiteren Minorkriterium bei einem symptomatischen Patienten mit progressiver Erkrankung etablieren die Diagnose eines multiplen Myeloms. In seltenen Fllen (1%) sezernieren die neoplastischen Plasmazellen keine Ig Molekle. Bei diesen kann keine M-Komponente nachgewiesen werden. Prognose: Multiple Myelome sind gewhnlich nicht heilbar. Das mittlere berleben nach Diagnosestellung betrgt lediglich 3 Jahre. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o

o o

Nodulre Hyperzellularitt des blutbildenden Marks. In den hyperzellulren Arealen dichte Rasen neoplastischer atypischer Plasmazellen. Polymorphe, vereinzelt mehrkernige Plasmazellen mit exzentrisch im Zytoplasma lokalisierten vergrsserten Radspeichenkernen. Die typische paranuklere Zytoplasmaaufhellung von Plasmazellen ist im virtuellen Prparat kaum erkennbar. Zellkerne teils mit vergrssertem Nukleolus. Partielle Destruktion der Spongiosablkchen innerhalb der neoplastischen Plasmazellinfiltrate. Ausserhalb der Plasmazellrasen findet sich residuelles blutbildendes Knochenmark.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o o

Solitrer Herd oder multiple Herde. Osteolysen. M-Komponente im Serum oder im Urin. Reduzierte normale Immunglobuline.

Prparat Nr 014 aus Kasten S 005


Topographie / Diagnose Knochenmark, Beckenkamm / Primre Myelofibrose (PMF) Einleitung Histogenese: Die primre Myelofibrose (PMF) gehrt zu den myeloproliferativen Neoplasien und ist eine klonale Erkrankung einer pluripotenten hmatopoietischen Stammzelle. Genetik: 50-60% der PMF weisen eine Punktmutation im JAK2-Gen auf.

Morphologie: Die Erkrankung ist charakterisiert durch Knochenmarkfibrose, Hepato-Splenomegalie und extramedullre Blutbildung. Diese findet sich am hufigsten in Leber und Milz, seltener in Lymphknoten, Nieren, Nebennieren, Dura mater, Gastrointestinaltrakt, Lunge, Mamma oder Haut. Blut und Knochenmark sind immer involviert. Die Krankheit entwickelt sich ber ein initiales prfibrotisches Stadium mit hyperzellulrem Knochenmark zum fibrotischem Stadium (vorliegendes Prparat). Das fibrotische Stadium ist gekennzeichnet durch eine Vermehrung von Reticulin- und/oder Kollagenfasern und oft einer Knochenneubildung (=Osteomyelosklerose). Die Zellularitt des Knochenmarks ist dann vermindert und dilatierte Marksinus enthalten intraluminale Blutbildungsherde. Es besteht eine auffallende Proliferation von Gruppen bildenden atypischen Megakaryozyten. update 30. August 2012 Klinik Vorkommen: Die primre Myelofibrose hat eine Inzidenz von 0.5 bis 1.5 Fllen pro 100`000 Einwohner pro Jahr. Die Erkrankung tritt am hufigsten in der 7. Dekade auf. Sie ist selten bei Kindern. Symptomatik: 30% der Patienten sind bei Diagnosestellung asymptomatisch. Oft fhrt die vergrsserte Milz, eine Anmie oder Thrombozytose zur Diagnose. Mgliche Symptome sind Mdigkeit, Dyspnoe, Gewichtsverlust, Nachtschweiss, Fieber und Blutungen. Gicht oder Nierensteine knnen als Folge der Hyperurikmie auftreten. Eine oftmals massive Splenomegalie besteht bei 90% der Patienten, eine Hepatomegalie bei 50%. Hauptgrnde fr Morbiditt und Mortalitt sind Knochenmarkinsuffizienz (Infekte, Blutungen), Thromboembolien, portale Hypertonie, Herzversagen und die Entwicklung einer akuten Leukmie (meist myeloische Zellreihe). Diagnostik: Blutausstriche zeigen unreife Zellen: sogenanntes leukoerythroblastisches Blutbild (Zeichen extramedullrer Blutbildung). Die Knochenmarkspunktion ist aufgrund der starken Fibrose erschwert (Punctio sicca). Therapie: Tyrosinkinase-Hemmer (gegen JAK2) fhren zu einer Verbesserung der Symptome im fibrotischen Stadium. Bei Hypersplenismus oder strender Raumforderung ist eine Splenektomie indiziert. Aus unbekanntem Grund ist das Risiko fr eine blastre Transformation nach Splenektomie grsser. Allopurinol hilft gegen die Hyperurikmie. Bei jngeren Patienten sollte die Indikation einer allogenen Knochenmarktransplantation geprft werden. update 30. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o o o o o

Osteosklerose: verplumpte und breite Knochenblkchen. Kollagenfibrose. Dilatierte Sinusoide mit intrasinusoidaler Blutbildung. Vermehrung von atypischen, in Gruppen liegenden Megakaryozyten mit abnorm lobulierten Kernen. Nacktkernige (zytoplasmaarme) und vergrsserte Megakaryozyten. Hyperplastische ausreifende Myelopoese. Hypoplastische Erythropoese. Retikulinfaserfibrose des Marks vorhanden aber in der HE Frbung schwierig quantifizierbar.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o o o o

Ausmass der Organomegalie (Hepato-Splenomegalie) Blutbild Befund der Aspirationszytologie (hufig Punctio sicca) Genetische Untersuchungen (JAK2) Hmatologische Vorerkrankungen Vorbiopsien

update 30. August 2012

Prparat Nr 001 aus Kasten S 007


Topographie / Diagnose Hirn parietal / Anmischer Hirninfarkt Einleitung Aetiologie: Ein ischmischer zerebrovaskulrer Infarkt ist die Folge einer schweren lokalen Durchblutungsstrung im Bereich der Hirngefsse mit konsekutiver Nekrose des Hirngewebes. Die Enzephalomalazie (Hirninfarkt) ist zu 80-85% anmisch (weisser Infarkt) und zu 15-20% hmorrhagisch bedingt (roter Infarkt). Selten sind primr hmorrhagische Infarkte nach thrombotischem Verschluss einer Hirnvene oder eines Hirnsinus. Von diesen primr hmorrhagischen Infarkten sind sekundr hmorrhagische Infarkte abzugrenzen. Diese entstehen, wenn whrend der Abrumphase eines anmischen Infarktes der vense Blutabfluss gestrt wird (Hirndruck durch perifokales dem) oder eine Reperfusion von ischmisch geschdigten Gefssen eintritt. Die Form und Ausdehung des Infarktes bleibt dabei aber durch das betroffene arterielle Versorgungsgebiet bestimmt. Die tiologie anmischer Hirninfarkte lsst sich in 4 Hauptgruppen aufteilen:
o o o o

Atherosklerose 20-30% (Makroangiopathie) grosser intra- und extrakranieller Hirngefsse (Thrombose, hmodynamische Insuffizienz, arterio-arterielle Embolien) Kardiogene und aortogene Embolien 20-25% Mikroangiopathie der penetrierenden Arterien 20-25% (lakunre Infarkte subkortikal und im Hirnstamm bei Mikroangiopathie z.B. bei arterieller Hypertonie oder Diabetes mellitus) Nichtatherosklerotische Ursachen 5%(Vaskulopathien, Gefssdissektion, Koagulopathien)

Lokalisation: Zwei von drei Infarkten betreffen das Karotisstromgebiet, die restlichen das vertebrobasilre Territorium. Morphologie: Die morphologischen Vernderungen der Kolliquationsnekrose des Hirngewebes bei anmischer Enzephalomalazie lsst sich in drei Stadien gliedern:
o

Frische Nekrose und Demarkation (0-5 Tage): Makroskopisch nach 12 Stunden leichte Erhabenheit erkennbar (dem). Erweichung. Unscharfe Mark-Rindengrenze. Mikroskopisch eosinophile Degeneration der Neurone und dematser Randsaum.

Resorption und Abrumung (ab 5. Tag, vorliegender Fall): Mit zunehmendem Alter des Infarktes wird das Gewebe weicher und zerfllt innerhalb einiger Wochen zerfliessend kleinzystisch (Kolliquationsnekrose). Mikroskopisch ab dem zweiten Tag Auftreten von Makrophagen im Randbereich. Durch Phagozytose von Myelinbruchstcken lipidhaltige Vakuolen im Zytoplasma der Makrophagen (=Fettkrnchenzellen). Nervenzellen im Randbereich der Nekrose knnen das Bild einer ischmischen Schdigung zeigen (Hypereosinophilie). Gefssproliferation. Perifokale Gliose. Organisation und Zystenbildung (ab 1-8 Wochen): bergnge zum Stadium 2 sind fliessend. Vermehrung von Fettkrnchenzellen rund um proliferierte Kapillaren. Endstadium des anmischen Infarktes bildet ein zystischer Parenchymdefekt, im Gegensatz zu anderen Organen (Herz, Niere) findet kein narbiger Umbau statt. Die in der deutschsprachigen Literatur oft erwhnte "Hirnnarbe" bezieht sich auf die reaktive Gliose im Randbereich des Infarktes. Eine reaktive Gliose ist unspezifisch und findet sich in der Nachbarschaft verschiedener Lsionen (beispielsweise Blutungen, Tumoren, Abszesse etc.). Alte abgebaute Infarkte sollen makroskopisch von alten Kontusionsherden abgegrenzt werden. Diese befinden sich praktisch ausschliesslich in frontobasaler oder temporobasaler Lokalisation , wo umschriebene Hirninfarkte nicht vorkommen.

Anmerkung: Durch die alleinige Untersuchung des Hirngewebes lsst sich die Ursache des Infarktes oftmals nicht ableiten. Manchmal gelingt eine eindeutigere tiologische Zuordnung durch Beachtung der Zusatzbefunde (Makroangiopathie, Emboliequelle...). Klinik Vorkommen: Zerebrovaskulre Erkrankungen wurden 1990 weltweit als zweithufigste Todesursache angegeben. Mnner sind hufiger von einem Hirninfarkt betroffen als Frauen. Obwohl die Enzephalomalazie als Erkrankung lterer Menschen gilt, tritt ein Viertel der Infarkte bei Patienten unter 65 Jahren auf. Symptomatik: Das Muster der neurologischen Defekte gibt einen Hinweis auf die tiologie (siehe Literatur). Hufig sind einseitige Lhmungen oder Gefhlsstrungen im Gesicht und/oder Extremitt, einseitige Koordinationsstrungen, Aphasie, pltzliche Blindheit oder Hemianopsien, anhaltender Schwindel mit Gangunsicherheit. Diagnostik: Der genaue Beginn der neurologischen Symptomatik und fr eine allfllige Lysetherapie entscheidende Faktoren wie Antikoagulation, onkologische Leiden oder krzliche Operationen oder Unflle mssen anamnestisch abgeklrt werden. Bei Verdacht auf Enzephalomalazie und weniger als 3 Stunden dauernder Symptomatik muss zum Ausschluss einer Hirnblutung notfallmssig ein Schdel CT nativ durchgefhrt werden. Dabei gilt es zu beachten, dass das Schdel CT innerhalb der ersten 6 Stunden nach anmischem Hirninfarkt einen Normalbefund zeigt. Nach 6 bis 12 Stunden erscheint das Infarktareal infolge des zunehmenden dems hypodens. Die Blutung dagegen ist bereits initial als hyperdense Lsion erkennbar. In der Rehabilitationsphase muss die Hirnschlagursache eruiert werden, um eine korrekte Sekundrprvention einzuleiten. Therapie: Je nach Ursache ist ein unterschiedlich grosser Teil des Hirngewebes zwar funktionell gestrt aber bei adquater und schnell einsetzender Therapie potentiell rettungsfhig. Der zerebrovaskulre Insult ist ein medizinischer Notfall, bei dem jeglicher Zeitverlust die Prognose fr die Restitution verschlechtert. Eine Thrombolyse ist nur innerhalb von 3 bis 6 Stunden nach Insultbeginn nutzbringend. Hirnschlagpatienten sollten wie Herzinfarktpatienten direkt ber die Nummer 144 ins Spital eingewiesen werden. Wenn eine Lysetherapie in Frage kommt, ist es sinnvoll, den Patienten direkt in

ein Spital mit Lysetherapie einzuweisen und das Spital frhzeitig zu informieren. Eine intravense Lyse kommt in Frage, wenn folgende Parameter erfllt sind:
o o o o

Alter 18-79 Jahre Akutes persistierendes oder zunehmendes neurologisches Defizit Radiologischer Ausschluss einer intrakraniellen Blutung Lysebeginn innerhalb von 3 Stunden nach Ereignisbeginn. Letzterer muss zweifelsfrei bekannt sein.

Innerhalb von 6 Stunden nach Ereignisbeginn kann eine lokale intraarterielle Thrombolyse erwogen werden, wenn die 3-Stunden-Limite nicht eingehalten werden kann. Indikation fr eine intraarterielle Lyse sind Basilaristhrombosen, Verschlsse des Mediahauptstammes und internistische Erkrankungen, bei denen eine i.v.-Lyse zu riskant ist. Prognose: Die Thrombolyse kann Tod und bleibende Behinderung nach Hirnschlag deutlich senken. Eine frhzeitige Rehabilitation und eine adquate Sekundrprophylaxe nach Abklrung der Infarktursache verbessern die Chance einer Restitution und verrringern Rezidivrate sowie Langzeitmortalitt. Verlauf: Patienten mit Hirninfarkten (Bewusstseinsstrung) versterben oft an einer Aspirationspneumonie. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o o

Links unten leptomeningeale Gefsse mit partiell rekanalisierten alten thromboembolischen Verschlssen. Unscharfe Mark-Rindengrenze im Bereich der nekrotischen Rinde. Spongiotische Auflockerung der Hirnrinde (hellere Areale). In der Hirnrinde sind hypereosinophile nekrotische Neuronen mit stark abgeblassten Zellkernen erkennbar. Perivaskulre Ansammlungen von phagozytierenden Fettkrnchenzellen mit reichlich lipidhaltigem Zytoplasma und ovalen Kernen sowie wenige extravasierte Erythrozyten.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o

Radiologische Befunde. Mgliche tiologie des Infarktes. Symptomatik.

Prparat Nr 009 aus Kasten S 007


Topographie / Diagnose Meningen / Eitrige Leptomeningitis Einleitung Definition: Die Meningitis ist eine Entzndung der Leptomeningen und des Subarachnoidalraums. Aetiologie: Als Verursacher einer eitrigen bakteriellen Meningitis kommen vor allem Pneumokokken (ausser bei Suglingen), und Meningokokken (kleinere Epidemien unter jungen Erwachsenen) in Frage. Seltener

sind Gruppe B Streptokokken (Neugeborene), Listerien (Neugeborene, ltere Patienten und Immunsupprimierte) und Haemophilus influenzae (ungeimpfte Kinder und Erwachsene). Unter den bakteriellen Pathogenen verursachen die Pneumokokken die hchsten Mortalittsraten (21%). Morphologie: Der makroskopische Befund bei bakterieller Meningitis kann sehr diskret sein. Die meningealen Gefsse sind hypermisch und die Hirnoberflche wird von einem grngelben Eiterbelag bedeckt (eher basal bei Hmophilus influenzae, eher ber der Konvexitt bei Pneumokokken=Haubenmeningitis). Histologisch ist der Subarachnoidalraum mit Eiter gefllt. Bei weniger schweren Fllen finden sich die neutrophilen Granulozyten bevorzugt um die leptomeningealen Gefsse. Klinik Vorkommen: Die Inzidenz betrgt 4-6 Flle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Vor allem Patienten unter 5 und ber 60 Jahre sind von einer bakteriellen Meningitis betroffen, wenn man die vor allem bei Jugendlichen auftretende Meningokokkenmeningitis ausnimmt. Symptomatik: Die Symptomatik kann akut, subakut oder chronisch sein. Die klassische Trias Fieber, Nackensteifigkeit (ausser bei Kindern unter einem Jahr und bei eingetrbtem Bewusstsein) und Bewusstseinsstrung findet sich nur bei 44% aller Patienten. Fast alle Patienten haben aber mindestens 2 der folgenden 4 Symptome: Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit oder Glasgow Coma Scale <14. Weitere Symptome sind Photophobie, Erbrechen, epileptische Anflle oder fokal neurologische Symptome. Akut verlaufende Meningitiden mit einer Symptomatik von weniger als 24 Stunden sind meist bakterieller tiologie. Diese schwer kranken Patienten zeigen Zeichen einer menigealen Entzndung und systemische Infektzeichen. Sie knnen rasch dekompensieren und brauchen unter Umstnden innerhalb einer halben Stunde eine adquate antibiotische Therapie. 25% der Patienten mit bakterieller Meningitis prsentieren sich akut. Andere Patienten mit bakterieller Meningitis und die meisten mit viraler Meningitis zeigen einen subakuten Verlauf ber 1 bis 7 Tage. Die subakuten Verlufe sind nicht immer einfach zu diagnostizieren. Auch hier stellt die Untersuchung des Liquors einen entscheidenden diagnostischen Schritt dar. Chronische, lnger als eine Woche dauernde Verlufe sieht man bei Viren, Tuberkulose, Syphilis, Pilzen (vor allem Cryptococcus neoformans) und Meningeosis carcinomatosa. Diagnostik: Eine Lumbalpunktion zum Erregernachweis und zur Bestimmung der optimalen antibiotischen Therapie sollte bei jeder akuten Meningitis durchgefhrt werden (Cave Hirndrucksymptomatik bei dem). Der zytologische Nachweis von Tumorzellen im Liquor ermglicht die Diagnose einer Meningeosis carcinomatosa. Therapie: Die antibiotische Therapie sollte so schnell wie mglich begonnen werden. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o

Der verbreiterte Subarachnoidalraum ist mit Eiter und demflssigkeit ausgefllt. Ein Teil der leptomeningealen Gefsse zeigt eine fibrinoide Nekrose der Gefsswand. Ein Teil der Gefsslumina angefllt mit Fibrin und neutrophilen Granulozyten.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o

Nachgewiesener Erreger.

Prparat Nr 010 aus Kasten S 007


Topographie / Diagnose Grosshirn / Zerebrale Toxoplasmose Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 014 aus Kasten S 007


Topographie / Diagnose Hirn temporal / Multiple Sklerose Einleitung Definition: Die Multiple Sklerose (MS; Encephalomyelitis disseminata chronica) ist eine chronische, entzndliche, demyelinisierende Erkrankung des ZNS. Aetiologie: Die tiologie der MS ist bisher ungeklrt. Allgemein geht man heute jedoch davon aus, dass auf dem Boden einer genetischen Prdisposition verschiedene Umgebungsfaktoren, vermutlich Viren, evtl. Bakterien, zu einer Dysregulation des Immunsystems und zu einer Autoaggression gegen Bestandteile der Myelinscheide im ZNS fhren. Dabei wird T-Zellen mit Antigenspezifitt gegen Bestandteile der Myelinscheide wie basisches Myelinprotein, Proteolipidapoprotein, Myelinoligodendrozytenglykoprotein etc. eine zentrale Rolle zugeschrieben. Fr die eigentliche Myelinschdigung scheinen spezifische Antikrper, Komplementwirkungen und Makrophagen verantwortlich zu sein. Morphologie: An Frontalschnitten durch das Gehirn fallen makroskopisch Entmarkungsherde vor allem im unmittelbar periventrikulren Marklager auf (um die Vorderhrner, die Cella media und um die Hinterhrner). Nicht selten finden sie sich auch um den Aqudukt und am Boden des 4. Ventrikels. Die Farbe der Herde hngt vom Alter des Prozesses ab (eher rosa bei frischen, eher grau bei alten Herden), die Konsistenz ist weich bei frischen, zunehmend derb bei alten Herden durch Gliafaservermehrung. Histologisch zeigen frische Entmarkungsherde in den ersten Tagen eine Oligodendrogliavermehrung. Ihr folgt mit beginnendem Markabbau eine Mikrogliareaktion. Mikrogliazellen, Monozyten und Makrophagen phagozytieren die Markscheidenzerfallsprodukte , die teilweise lichtmikroskopisch im Zytoplasma erkennbar sind . Lymphozyten und Plasmazellen sind vor allem perivens an den Herdrndern lokalisiert. Zustzlich proliferieren faserbildende Astrozyten . In lteren Herden

(vorliegendes Prparat) fehlen die Markscheiden praktisch vollstndig. Axone bleiben erhalten und es besteht eine dichte Fasergliose. Diese ausgebrannten Herde berwiegen beim chronisch Erkrankten. Auch bei ihm knnen allenfalls noch frischere Stadien gefunden werden. Klinik Vorkommen: Die Prvalenz wird fr die Schweiz mit ca. 110/100000 geschtzt, wobei regionale Unterschiede von weniger als 50 (Wallis) bis knapp 200 (Basel-Stadt) gefunden wurden. Die jhrliche Inzidenz wird zwischen 2 und 4/100'000 angegeben. Frauen sind etwa doppelt so oft betroffen. Die MS manifestiert sich zumeist im 3.-4. Lebensjahrzehnt, jedoch beginnt die Erkrankung in ca. 3% aller Flle bereits vor dem 17. Lebensjahr, selten sogar schon im Kleinkindesalter. Verlauf: Es gibt verschiedene Verlaufsformen der MS. Am hufigsten ist ein schubfrmiger Krankheitsverlauf mit intermittierenden symptomfreien Intervallen: Schubfrmig entwickeln sich fokale neurologische Defizite, die sich rasch manifestieren, ber Tage bis Wochen (seltener Monate) persistieren und sich in der anschlieenden Remissionsphase partiell oder komplett zurckbilden. Im Kindesalter sehr selten und prognostisch ungnstiger ist die primr progrediente Verlaufsform, bei der es zu einer fortschreitenden Symptomatik ohne Remissionen kommt. Schlielich kann auch ein zunchst schubfrmiger Verlauf in eine sekundr progrediente Erkrankung bergehen. Die Diagnose erfolgt im wesentlichen klinisch, gesttzt auf Zusatzuntersuchungen. Diagnostik: Nach Ausschluss anderer Erkrankungen kann mit Hilfe der Poser-Kriterien die Diagnose einer gesicherten MS bei Vorliegen einer der folgenden Befundkonstellationen gestellt werden:
o o o

o o

2 Schbe und 2 voneinander rumlich getrennte Herde im ZNS, durch den neurologischen Befund dokumentiert. 2 Schbe, ein Herd im neurologischen Befund, ein zustzlicher durch paraklinische Untersuchungen belegter Herd. 2 Schbe, ein Herd durch neurologische Untersuchung oder paraklinische Befunde dokumentiert, zustzlich Nachweis von oligoklonalen Banden oder/und erhhter autochthoner IgG-Produktion im ZNS. Ein Schub, 2 Herde im neurologischen Untersuchungsbefund und Nachweis von oligoklonalen Banden und/oder erhhtem IgG. Ein Schub, ein Herd durch neurologischen Befund, ein Herd durch paraklinische Untersuchung und Nachweis von oligoklonalen Banden und/oder erhhtem IgG im Liquor.

Zur Abschtzung der Krankheitsaktivitt und zur frhzeitigen Erkennung von Sekundrfolgen sind regelmige Nachsorgeuntersuchungen in 6- bis maximal 12-monatigen Abstnden erforderlich. Therapie: Im Erkrankungsschub wird eine intravense Cortison-Megadosis-Therapie ber 3 Tage empfohlen. Neben der immunsuppressiven Schubtherapie wird bei erwachsenen MS-Patienten, die mindestens 2 Schbe innerhalb der vorangegangenen 2 Jahre hatten, eine immunmodulatorische Dauerbehandlung in erster Linie mit Beta-Interferon, in Einzelfllen auch mit Glatirameracetat oder Immunglobulinen empfohlen. Bei unzureichenden Therapieerfolgen und schweren Verlaufsformen sollte individuell ber eine Therapie mit Mitoxantron oder Cyclophosphamid entschieden werden. Zur symptomatischen Therapie ist regelmige krankengymnastische und evtl. ergotherapeutische bungsbehandlung erforderlich. Bei schwer beeintrchtigender spastischer Bewegungsstrung evtl. orale, intrathekale oder lokale Behandlung mit tonusreduzierenden Medikamenten (Baclofen, Botulinumtoxin A). Versorgung mit orthopdischen Hilfsmitteln. Bei fortgeschrittener neurogener Blasenentleerungsstrung urologische Behandlungsmanahmen, am ehesten intermittierendes Einmalkatheterisieren.

Anmerkung: Die multiple Sklerose beeinflusst mehr die Lebensqualitt als die Lebensdauer. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o

Alter, scharf begrenzter Entmarkungsherd mit Verlust der blauen Myelinscheiden in der Holmes Luxol Frbung. Vollstndiger Verlust der Markscheiden (fehlende blaue Farbe) bei erhaltenen Axonen (schwarze Fasern). Vereinzelte vorwiegend perivaskulr lokalisierte mononuklere Entzndungszellen und mit Myelinbruchstcken beladene Makrophagen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o

Radiologischer Befund. Lokalisation des Herdes. Zeitlicher Verlauf.

Prparat Nr 016 aus Kasten S 007


Topographie / Diagnose Hirn temporal / Senile Demenz vom Alzheimer Typ Einleitung Vorkommen: Die Alzheimer Demenz ist die hufigste neurodegenerativ bedingte Demenzform. Whrend die Reinform der vaskulren Demenz seltener ist als frher angenommen, finden sich oft Mischformen von Alzheimer Demenz und vaskulrer Demenz. Die hufigsten Vertreter der sogenannten "NichtAlzheimer" Demenzen sind die Demenz mit Lewy-Krper, die Silberkorndemenz und die Gruppe der frontotemporalen Degeneration (frontotemporale Demenz, primr progressive Aphasie, semantische Demenz). Aetiologie: Die meisten Flle der Alzheimer Demenz sind sporadischer Natur, weniger als 5% sind familir, d.h. monogen vererbt. Ein genetischer Risikofaktor ist das Epsilon 4 Allel des Apolipoprotein E vor allem in homozygoter aber auch in heterozygoter Form. Morphologie: Gehirne von Alzheimer Patienten sind makroskopisch durch eine kortikale Atrophie (vor allem temporo-parietal) charakterisiert. Weiter findet sich meist eine deutliche Atrophie von Hippocampi und Mandelkernen. Diese geht einher mit einem Hydrocephalus internus (e vacuo), wobei vor allem die Temporalhrner der Seitenventrikel betroffen sind. Die wichtigsten mikroskopischen Vernderungen sind die senilen Plaques und die Alzheimer Fibrillenvernderungen. Wesentlicher Bestandteil der senilen Plaques ist das A-beta Peptid, ein Spaltprodukt des Amyloidvorluferproteins. Immunhistochemisch lassen sich verschiedene Plaqueformen unterscheiden, wobei der Nachweis von neuritischen Plaques entscheidend ist. Neuritische Plaques bestehen aus einem zentralen Amyloidkern, der von dystrophen neuritischen Fortstzen umgeben ist. In der Umgebung der Plaques findet sich meist eine Mikrogliaproliferation und aktivierung. Es besteht keine gute Korrelation zwischen der Plaquedichte im Kortex und dem

Grad der klinisch erkennbaren Demenz. Die Alzheimerfibrillen (=Tangles) sind intraneuronale Einschlsse, die aus Aggregaten des Mikrotubulus-assoziierten Proteins Tau in hyperphosphorylierter Form bestehen. Ausserdem finden sich Tau-Ablagerungen in Neuriten (=Neuropilfden=neuropil threads). Im Gegensatz zu den Plaques korrelieren Dichte und Verteilungsmuster von Alzheimerfibrillen und Neuropilfden wesentlich besser mit dem klinischen Schweregrad der neuropsychologischen Beeintrchtigung. Das Auftreten und das Verteilungsmuster von Alzheimerfibrillen und Neuropilfden verluft nach einem stereotypen Muster, das fr die Stadieneinteilung I bis VI nach Braak benutzt wird. Braak unterscheidet ein entorhinales Stadium (I/II), ein limbisches Stadium (III/IV) und ein neokortikales Stadium (V/VI). Beim Nachweis von zahlreichen neuritischen Plaques und Neurofibrillenvernderungen entsprechend einem Braak Stadium V oder VI besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Demenz durch Morbus Alzheimer verursacht wurde. Die Fibrillenvernderungen lassen sich in der Gallyas-Frbung besonders gut darstellen (Versilberung). Klinik Vorkommen: Die Prvalenz der Alzheimer Demenz steigt im Alter zwischen 60 und 90 Jahren exponentiell an. Rund ein Drittel der 95-jhrigen sind von der Alzheimer Demenz betroffen. Symptomatik: Ein dementielles Syndrom liegt dann vor, wenn Gedchtnisstrungen und intellektuelle Einbussen zu einer erheblichen Beeintrchtigung der sozialen Kompetenz und der Alltagsfhigkeiten gefhrt haben, wenn ein progredienter Verlauf zu beschreiben ist und wenn Defizite in mindestens zwei verschiedenen Bereichen der Kognition festzustellen sind. Die Kognition umfasst Gedchtnis, Merkfhigkeit, Sprache, visuell-konstruktive Fhigkeiten und exekutive Funktionen. Diagnostik: Die definitive Diagnose einer Alzheimer Demenz kann nur nach autoptischer neuropathologischer Untersuchung am Hirngewebe gestellt werden. 90% der in Zentren mit gut geschulter Gedchtnissprechstunde diagnostizierten Alzheimerdemenzen werden autoptisch besttigt. Verlauf: Die Erkrankung dauert zwischen Symptombeginn und Versterben des Patienten durchschnittlich 7-9 Jahre. Der eigentliche Beginn der neurodegenerativen Prozesse (Ablagerung von Plaques und Neurofibrillenvernderungen) liegt wahrscheinlich 15 bis 30 Jahre vor Erstmanifestation der kognitiven Strungen. Therapie: Die symptomatische Therapie umfasst Verhaltenstherapie und den Einsatz von Acetylcholinesterasehemmern. Wichtig ist das Erkennen und die Behandlung einer bei Alzheimerpatienten gehuft auftretenden Depression und das Vermeiden von zentral anticholinergisch wirkenden Medikamenten. Neuere Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen sind in Entwicklung (z.B. Sekretasehemmer). Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o

Schneckenfrmiger Hippocampus. Methenaminfrbung: Zahlreiche neuritische Plaques im Gyrus parahippocampalis und in der CA1 Region. Gallyasfrbung: Intraneuronale Alzheimerfibrillen (=Tangles) und zahlreiche Neuropilfden (=Threads). Neuritische Plaques. Abblassung eines Teils der Tangles nach Absterben der Neurone.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o

Alzheimerverdacht.

Prparat Nr 019 aus Kasten S 007


Topographie / Diagnose Hirn temporal / Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV) Einleitung Histogenese: Das Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV) ist der bsartigste und mit 50-60% auch der hufigste astrozytre Tumor. Lokalisation: Bevorzugte Lokalisationen sind das Marklager des Frontal- und Temporallappens. Glioblastome des Hirnstammes sind selten und betreffen meist Kinder. Von dort breiten sie sich oft ber den Balken schmetterlingsfrmig auf die Gegenseite aus. Weniger als 5% der Tumoren wachsen multizentrisch. Eine Aussaat in den Subarachnoidalraum mit Metastasierung ber den Liquor findet sich selten. Noch rarer sind hmatogene Metastasen in extraneurale Organe. Morphologie: Die Schnittflche ist auffallend bunt. Dies ist bedingt durch ein Nebeneinander von graurotem vitalem Tumorgewebe, gelben Nekrosen, roten Einblutungen und gelegentlich grnlichen Gallertzysten. Ein Glioblastom liegt vor, wenn mindestens 3 der folgenden 4 histologischen Kriterien erfllt sind: Kernatypien (Hyperchromasie und/oder Form- und Grssenvariabilitt), Mitosen, Endothelproliferation (Gefsslumina von mehr als einer Lage Endothelzellen umgeben) und flchenhafte oder girlandenartig angeordnete Nekrosen. Ein Teil der Glioblastome entwickelt sich sekundr aus diffusen Astrozytomen Grad II. Bei den brigen handelt es sich um sogenannt "de novo" entstandene Glioblastome. Anmerkung: Die histologische Abgrenzung eines anaplastischen Oligoastrozytoms (ein Teil dieser Tumoren sprechen auf Chemotherapie an) von einem Glioblastoma multiforme ist aus therapeutischer Hinsicht wichtig, kann aber sehr schwierig sein und erfordert deshalb die Beurteilung durch einen Neuropathologen. Klinik Vorkommen: Die Inzidenz liegt bei 2-3 Fllen pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Das mittlere Erkrankungsalter betrgt 53 Jahre. Mnner sind 1.5 mal hufiger betroffen als Frauen. Symptomatik: Ausser bei sekundren Glioblastomen, die sich aus einer hher differenzierten Vorstufe entwickelt haben, dauert die Symptomatik bei mehr als 50% der Patienten weniger als 3 Monate. Epileptische Anflle, Kopfschmerzen, unspezifische neurologische Symptome wie zunehmende motorische Schwche oder Persnlichkeitsvernderungen und vor allem rasch zunehmende Hirndruckzeichen sind typische Manifestationen. Schon kleine Tumoren knnen ein betrchtliches perifokales dem mit Hirndrucksymptomatik verursachen. Diagnostik:

Das MRI mit Kontrastmittel ist die radiologische Untersuchungsmethode der Wahl. Im CT zeigt sich eine zentrale dunkle Nekrosezone umgeben von einer ringfrmigen Kontrastmittelanreicherung entsprechend der stark vaskularisierten vitalen Peripherie des Tumors. Der Ring zeigt aber nicht die Grenze des Tumors an. Tumorzellen findet man auch noch bis zu 2cm ausserhalb dieser Zone. Therapie: Die Therapie ist palliativ und umfasst Chirurgie, Bestrahlung und Chemotherapie. Prognose: Die Patienten berleben im Mittel weniger als ein Jahr. Nur gerade 1.8% der behandelten Patienten leben noch nach 3 Jahren. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o o o

Zellreicher Tumor mit sehr unscharfer Begrenzung zum normalen Hirnparenchym (rechts unten). Typische streifenfrmige Nekrosen mit randstndiger Palisadierung der Tumorzellen. Im Zentrum der Nekrose thrombosierte Gefsse umgeben von einem Saum vitaler Tumorzellen. Pathologische glomerulumartige zellreiche Gefssknuel. Ausgeprgte Zellpolymorphie und Atypie. Mitosen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o

Radiologischer Befund. Diagnose eines niedriggradigeren glialen Tumors in der Vorgeschichte. Therapie.

Prparat Nr 020 aus Kasten S 007


Topographie / Diagnose Hirn frontal / Oligodendrogliom (WHO Grad II) Einleitung Histogenese: Oligodendrogliome sind gliale Hirntumoren. Vorkommen: Oligodendrogliome machen weniger als 5% aller primren Hirntumoren aus. Lokalisation: Die meisten Tumoren sind solitr und kortikal oder subkortikal in einer Grosshirnhemisphre lokalisiert, am hufigsten frontal. Gelegentlich knnen sie primr intraventrikulr auftreten. Morphologie: Makroskopisch sind die Tumoren gut begrenzt, solide und graurosa. Fokale Verkalkungen sind hufig, Nekrosen und zystische Degeneration knnen vorkommen. Intratumorale Einblutungen sind oft vorhanden und knnen die Todesursache darstellen.

Histologisch bestehen die Oligodendrogliome aus kompakten Aggregaten runder Zellen mit deutlichen Zellgrenzen und klarem Zytoplasmasaum um einen dichten runden zentralen Kern (Spiegelei). Die Vakuolisierung des Zytoplasma stellt einen Fixationsartefakt dar und fllt bei Schnellschnitten als diagnostisches Hilfsmittel weg (Gefrierschnitt!). Charakteristisch sind verzweigte Kapillaren. Die Tumorzellen infiltrieren die Hirnrinde diffus und knnen sich bis in die Meningen ausbreiten. Oligodendrogliome knnen Anteile eines Astrozytoms enthalten (Oligoastrozytom). Die Unterscheidung von reaktiven und neoplastischen Astrozyten ist im Einzelfall jedoch sehr schwierig. Oligodendrogliome umfassen ein kontinuierliches histologisches Spektrum von hoch differenzierten (WHO Grad II) bis anaplastischen malignen Tumoren (WHO Grad III). Indikatoren fr das Vorliegen eines anaplastischen Oligodendroglioms sind zahlreiche Mitosen, ausgeprgte mikrovaskulre Proliferationen und Tumornekrosen. Klinik Vorkommen: Oligodendrogliome kommen in jeder Altersgruppe vor. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung betrgt 40-50 Jahre. Mnner sind doppelt so oft betroffen. Symptomatik: In der Hlfte der Flle fhrt ein epileptischer Anfall zur Diagnosestellung und bis zu 80% der Patienten erleiden im Verlauf der Erkrankung epileptische Anflle. Diagnostik: Die Tumoren erscheinen im T1 gewichteten MRI hypointens oder gemischt hypo- und hyperintens. Im T2 gewichteten MRI erscheinen sie hyperintens mit oder ohne umgebendes dem. Das hoch differenzierte Oligodendrogliom zeigt nach Kontrastmitteladministration im Gegensatz zum anaplastischen keine Anreicherung. Die definitive Diagnose wird an der stereotaktisch oder offen gewonnenen Biopsie erhoben. Therapie: Die Behandlungsstrategie reicht von konservativem Abwarten mit wiederholten radiologischen Untersuchungen bis zur aggressiven multimodalen Therapie einschliesslich Resektion, Radiotherapie und Chemotherapie. Das Ansprechen auf Chemotherapie eines Teils von reinen Oligodendrogliomen aber auch von Oligoastrozytomen macht es erforderlich, dass in der Biopsie eines astrozytren Tumors sorgfltig nach therapierbaren oligodendroglialen Anteilen gesucht wird. Da die meisten Patienten epileptische Anflle haben oder solche im Verlauf entwickeln, wird eine antikonvulsive Therapie bei allen Patienten empfohlen. Prognose: Morbititt und Mortalitt sind deutlich geringer als bei astrozytren Tumoren, wobei die Prognose auch von der Lokalisation des Tumors abhngt. Das mittlere Uberleben bei WHO Grad II Tumoren betrgt 4-10 Jahre, bei anaplastischen Tumoren 3-4 Jahre. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o o

Fokale mukoide/zystische Degeneration innerhalb des Tumors mit Ausbildung von Pseudozysten. Dichtes Netzwerk verzweigender Kapillaren. Tumorzellen umgeben von einem Halo ("Spiegeleier"). Die Tumorzellen erinnern an Oligodendrozyten der weissen Substanz, haben aber deutlich grssere Kerne. Im Gegensatz zum Glioblastoma multiforme monomorphes Zellbild.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

o o

Radiologischer Befund. Durchgefhrte Therapien.

Prparat Nr 021 aus Kasten S 007


Topographie / Diagnose Meningen / Meningeom (WHO I) Einleitung Histogenese: Meningeome stammen von neoplastischen meningothelialen (arachnoidalen) Zellen ab. Lokalisation: Meningeome sind intrakraniell, im Spinalkanal oder intraorbital lokalisiert. In anderen Organen lokalisierte Meningeome sind eine exquisite Raritt. Morphologie: Die meisten Meningeome sind gutartig und fallen in die Kategorie WHO Grad I. Atypische Meningeome (WHO Grad II) machen zwischen 4.7-7.2% aller Flle aus, anaplastische Menigeome (WHO Grad III) sind noch seltener. Meningeome sind oft multipel bei Patienten mit hereditrer Prdisposition und bei Neurofibromatose 2 sowie bei 10% der sporadischen Flle. Meist wachsen Meningeome langsam. Sie sind in der Regel scharf begrenzt und sitzen der Dura breitbasig auf. Das Einwachsen von Meningeomgewebe in die Dura mater und/oder die benachbarte Schdelkalotte ist noch kein Malignittszeichen und noch durchaus vereinbar mit einem benignen Meningeom WHO Grad I. Demgegenber ist das Einwachsen in das benachbarte Hirnparenchym in aller Regel atypischen oder anaplastischen Meningeomen vorbehalten. Die Konsistenz ist prall-elastisch oder fest und das Tumorgewebe kann fokal verkalkt sein. Das Meningeom en plaque bedeckt flchenhaft die Dura als dnne Platte. Das Meningeom zeigt ein grosses Spektrum histologischer Varianten mit sehr unterschiedlicher Morphologie. Am hufigsten sind meningotheliale (ihr Prparat), transitionale und fibroblastische Meningeome. Typisch fr das meningotheliale Meningeom sind dicht gepackte Zellen mit unscharfen Zytoplasmagrenzen, Wirbelbildungen und Kerne mit intranukleren Vakuolen. Ferner finden sich konzentrische Verkalkungen in Form von Psammomkrperchen . Klinik Vorkommen: Die Inzidenz betrgt 6 Flle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Meningeome machen ungefhr 20% aller primr intrakranialen Tumoren aus. Die Inzidenz von Meningeomen nimmt mit dem Alter zu. Am hufigsten sind sie in der sechsten und siebten Dekade. Frauen sind etwas hufiger betroffen als Mnner. Symptomatik: Meningeome knnen in Abhngigkeit von ihrer Lage vielfltige Symptome verursachen. Lokalisierte oder unspezifische Kopfschmerzen sind hufig. Die Kompression des Hirns kann epileptische Anflle, fokale Schwche, Dysphasie, Apathie und Somnolenz auslsen. Meningeome der Schdelbasis knnen eine Gefsskompression mit konsekutiver Ischmie verursachen. Intraventrikulre Meningeome knnen einen obstruktiven Hydrocephalus verursachen. Meningeome in der Nhe der Sella turcica knnen zu einer Unterfunktion der Hypophyse fhren. Typische Symptomenkomplexe sind im Literaturlink tabellarisch dargestellt. Papillendem, Hirnnervenausflle, Pyramidenbahnzeichen oder ein Brown Sequard Syndrom durch einseitige Kompression des Rckenmarks stellen mgliche Untersuchungsbefunde dar.

Diagnostik: Im kontrastmittelverstrkten CT stellen sich Meningeome als duraassoziierte stark und homogen hyperdense Tumoren dar. Im MRI sind Meningeome nach Gadoliniumgabe hyperintens. Das dem kommt im MRI oft besser zur Darstellung. Die Angiographie zeigt den Bezug des Tumors zu vitalen vaskulren Strukturen und hilft bei der Operationsplanung. Therapie: Bei sehr stark vaskularisierten Tumoren kann eine properativ durchgefhrte Embolisation der ernhrenden Gefsse von Vorteil sein. Prognose: Bei vollstndiger Entfernung ist die Prognose exzellent. Rezidive treten vor allem bei inkomplett entfernten, malignen oder multiplen Tumoren auf. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o

Der Dura breitbasig aufsitzender scharf begrenzter halbkugeliger Tumor. Kugelige Tumorzellverbnde mit Ausbildung von typischen konzentrischen zwiebelschalenartigen Formationen und parallele Bndel spindeliger Zellen. Tumorzellen mit ovalen Kernen ohne Atypien und reichlich Zytoplasma. Keine Mitosen. Psammomkrperchen (konzentrisch geschichtete Verkalkungen).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o

Tumorlokalisation. Tumorinfiltration des Hirngewebes. Properative Gefssembolisation.

Prparat Nr 022 aus Kasten S 007


Topographie / Diagnose Nerv peripher / Schwannom (Neurinom) Einleitung Histogenese: Schwannome leiten sich wie Neurofibrome und maligne periphere Nervenscheidentumoren von den Hllzellen der peripheren Nerven, der spinalen Nervenwurzeln bzw. der peripheren Anteile der Hirnnerven ab. Schwannome werden synonym auch als Neurinom, Neurilemmom oder Neurolemmom bezeichnet. Sie sind gutartig und entarten nur sehr selten. Vorkommen und Lokalisation: 8% der intrakraniellen und 29% der primr spinalen Tumoren sind Schwannome. Ausser bei Assoziation mit Neurofibromatose sind die Tumoren meist solitr und wachsen langsam ber Jahre. Meist sind sie in peripheren Nerven der Kopf-Hals Region und den Extensoren der Extremitten lokalisiert. Sie knnen aber auch von der Haut, von spinalen Nerven oder von Hirnnerven ausgehen, besonders vom 8. Hirnnerven (Acusticusneurinom). Sensorische Nerven sind bevorzugt betroffen, seltener aber auch motorische und autonome Nerven. Viszerale Tumoren sind selten.

Morphologie: Makroskopisch imponieren Schwannome als scharf begrenzte, derbe, teils zystische Tumoren mit einer Grsse von bis zu 10 cm. Einblutungen sind mglich. Ausser bei Lokalisation im Knochen, in viszeralen Organen oder der Haut sind Neurinome meist abgekapselt. Gelegentlich erkennt man im Randbereich des Neurinoms Anteile des zur Seite verdrngten peripheren Nerven. In peripheren Tumoren lsst sich aber in weniger als der Hlfte der Flle ein assoziierter Nerv identifizieren. Im Gegensatz zum Neurofibrom, welches den betroffenen Nerven infiltriert, lassen sich beim Schwannom intratumoral keine axonalen Strukturen nachweisen (Holmes Luxol Frbung). Die histomorphologischen Befunde sind sehr variabel. Am hufigsten bestehen die Tumoren aus Zellzgen mit bipolar orientierten lnglichen oder gewellten Kernen und langen Zellfortstzen. In den sogenannten Antoni A Arealen sind die Zellen in kompakten Bndeln angeordnet, teilweise in Form von Verocay bodies (alternierende Anordnung von Kernreihen und Zellfortstzen). In den Antoni B Arealen bilden die Fortstze der eher sternfrmigen Tumorzellen ein lockeres Geflecht. Einzelne grosse, unregelmssig geformte und hyperchromatische Kerne und flchenhafte Nekrosen, Hyalinisierung oder fokale Verkalkungen sind Ausdruck degenerativer Vernderungen (sogenanntes ancient schwannoma ) und drfen nicht als Zeichen der Malignitt fehlinterpretiert werden. Klinik Vorkommen: Schwannome treten in jeder Altersgruppe auf. Am hufigsten sind sie zwischen der vierten bis sechsten Dekade. Die meisten Schwannome treten unabhngig von einem Syndrom auf. Die strkste Assoziation besteht mit der Neurofibromatose Typ 2, seltener mit dem Typ 1. Multiple oft subkutane Schwannome kommen im Rahmen der seltenen vererbten Schwannomatose vor. Schwannome knnen nach einer Latenzzeit von durchschnittlich 20 Jahren nach Bestrahlung auftreten. Symptomatik: Periphere Schwannome prsentieren sich als asymptomatische Tumormasse, spinale Schwannome mit radikulren Symptomen bzw. Zeichen der Rckenmarkkompression. Acusticusneurinome verursachen Symptome einer Kleinhirnbrckenwinkellsion (Tinnitus, Hrstrungen, Facialisparese). Motorische Symptome sind selten. Diagnostik: Das MRI zeigt eine scharf begrenzte, teils zystische und oft heterogen anreichernde Masse, welche bei paraspinaler Lage eine Knochenarrosion verursachen kann. Diese ist auch im konventionellen Rntgenbild sichtbar. Therapie: Die Therapie erfolgt operativ. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o

Biphasischer Tumor mit berwiegend kompakten (Antoni A Muster) und kleinen lockeren, hellen Arealen (Antoni B Muster). Antoni A Muster: Parallele Anordnung der Zellkerne und Zellfortstze (Verocay bodies). Antoni B Muster: Lockerer Tumorzellverband mit runden Kernen und spinnwebenartigen Zellfortstzen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o

Tumorlokalisation. Vorliegen einer Neurofibromatose. Multiple Tumoren.

Prparat Nr 024 aus Kasten S 007


Topographie / Diagnose Hirnstamm / Medulloblastom (WHO Grad IV) Einleitung Histogenese: Das Medulloblastom (WHO Grad IV) ist ein maligner embryonaler Tumor mit berwiegend neuronaler Differenzierung lokalisiert im Kleinhirn oder im Dach des vierten Ventrikels. Lokalisation: Dreiviertel der Tumoren entstehen im Kleinhirnwurm und breiten sich von dort in den vierten Ventrikel aus. Spinale Liquormetastasen bestehen in 15-40%, extraneurale Metastasen vor allem in Knochen und Lymphknoten in 4%. Morphologie: Die Makroskopie ist variabel. Meist sind Medulloblastome unscharf begrenzt, grau und weich, gelegentlich aber auch scharf begrenzt und derb. Wegen der hohen Zelldichte und der hohen Kern-Zytoplasmarelation erscheinen die Tumoren in der HE Frbung blau. Medulloblastome mssen differentialdiagnostisch von morphologisch hnlichen kleinzelligen undifferenzierten Karzinomen und Lymphomen abgegrenzt werden. Das klassische Medulloblastom besteht aus dicht gepackten Zellen mit runden bis ovalen oder karottenfrmigen stark hyperchromatischen Kernen umgeben von wenig Zytoplasma. Runde Zellen mit weniger dichtem Chromatin sind oft beigemischt. Zahlreiche Mitosen, flchenhafte Nekrosen und Apoptosen sind typisch. In weniger als einem Drittel der Flle findet man die typischen Homer-Wright Rosetten. Diese bestehen aus ringfrmig angeordneten Tumorzellkernen um ein fibrillres Zentrum aus Zytoplasmafortstzen. Klinik Vorkommen: jhrliche Inzidenz liegt bei 0.5 pro 100'000 Kinder unter 15 Jahren. 30% der Hirntumoren bei Kindern sind Medulloblastome. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 7 Jahren. 70% der Betroffenen sind jnger als 16 und nur sehr wenige sind ber 50 Jahre alt. 65% der Patienten sind mnnlichen Geschlechts. Symptomatik: Aufgrund seiner Lage stehen zerebellre Symptome wie Ataxie, Gangstrungen, Paresen von 4. und 6. Hirnnerv und Hirndruck wegen gestrter Liquorzirkulation (Lethargie, Kopfschmerzen, morgendliches Erbrechen) im Vordergrund. Patienten mit Liquormetastasen beklagen sich ber extreme Schwche (Tumorkompression von Rckenmark oder Nervenwurzeln). Die Anamnese ist meist kurz. Diagnostik: Im CT oder MRI erscheinen Medulloblastome als solide, intensiv und homogen Kontrastmittel anreichernde Tumormassen. Therapie: Anschliessend an die Operation wird eine Bestrahlung des Tumorgebietes und der gesamten Neuraxis durchgefhrt. Der exakte Benefit der heute standardmssig durchgefhrten Chemotherapie ist noch nicht vllig geklrt. Prognose:

Am besten ist die Prognose bei makroskopisch vollstndiger Resektion, fehlendem radiologischem Nachweis von Liquormetastasen und negativer Liquorzytologie. Rezidive sind hufig und treten meist innerhalb der ersten zwei Jahre nach Primrtherapie auf. Die 5 Jahres berlebensrate liegt bei 50-80%. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o

Scharf begrenzter rundlicher sehr zellreicher (deshalb blauer) Tumor. Monomorpher Zellrasen mit hyperchromatischen ovalen oder karottenfrmigen Zellkernen. Kaum erkennbares Zytoplasma. Homer-Wright Rosetten aus ringfrmig angeordneten Tumorzellkernen um ein fibrillres Zentrum aus Zytoplasmafortstzen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o

Tumorlokalisation. Extrakranielle Tumormanifestation.

Prparat Nr 025 aus Kasten S 007


Topographie / Diagnose Sella turcica / Kraniopharyngeom Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 002 aus Kasten S 008


Topographie / Diagnose Niere / Extrakapillre Glomerulonephritis Einleitung Definition: Die extrakapillre Glomerulonephritis ist definiert als Glomerulonephritis mit Halbmonden in mehr als 50 bzw. 75% der Glomeruli (je nach Definition). Aetiologie und Pathogenese: Die Zusammenfassung von tiologisch und pathogenetisch unterschiedlichen Glomerulonephritiden

(Goodpasture Syndrom 3%, Immunkomplex Glomerulonephritis 45%, Pauci-Immun Glomerulonephritis 50%) in der Gruppe der extrakapillr-betonten Glomerulonephritis ergibt sich aus der gleichartigen Klinik (rapid progressive Glomerulonephritis) und Prognose (sehr schlecht mit irreversibler terminaler Niereninsuffizienz bei Halbmonden in mehr als 75% der Glomeruli und initialer Oligoanurie). Morphologie: Histologisch entscheidend fr die Diagnose einer extrakapillren Glomerulonephritis sind glomerulre Nekrosen mit Fibrinexsudation und der Nachweis fibrindurchtrnkter glomerulrer Halbmonde. Halbmondbildungen allein sind nicht spezifisch fr die extrakapillre Glomerulonephritis. Sie finden sich auch bei anderen glomerulren Erkrankungen. Das Ausmass der glomerulren Lsionen ist usserst variabel. Alle bergnge von segmentalen und fokalen bis zu diffusen und globalen Vernderungen kommen vor. Frh- und Sptvernderungen liegen oft unmittelbar nebeneinander. Sptvernderungen umfassen segmental und fokal sklerosierte Glomeruli oder globale Glomerulusverdungen . Immunhistochemisch lassen sich beim Goodpasture Syndrom lineare Antibasalmembran Antikrper nachweisen und bei einer Immunkomplex Glomerulonephritis granulre Immunkomplexe. Bei den Pauci-Immun Glomerulonephritiden (Polyarteritis nodosa Mischform oder Mikroform und Morbus Wegener) hingegen lassen sich Immunglobuline (IgM, selten andere) und Komplementkomponenten lediglich innerhalb der Nekrosen, nicht aber in den gut erhaltenen glomerulren Kapillaren nachweisen. Serologisch finden sich oft c-ANCA (Morbus Wegener) oder p-ANCA (Polyarteritis). Elektronenmikroskopisch erkennbar sind Basalmembranrupturen , Fibrinprzipitate und proliferierte Zellelemente im Bereich der Nekrosen. Klinik Symptomatik: Die nekrotisierende extrakapillre Glomerulonephritis ussert sich klinisch als rapid progressive Glomerulonephritis mit Verlust von mindestens 50% der glomerulren Filtrationsrate innerhalb von wenigen Tagen bis 3 Monaten. Patienten mit Wegener Granulomatose zeigen oft eine Kombination von entzndlichen Lsionen im oberen Respirationstrakt, Lungeninfiltrate mit Lungenblutungen und ein Nierenversagen (ca. 70% der Patienten mit Morbus Wegener zeigen eine nekrotisierende Glomerulonephritis). In der Prodromalphase einer ANCA assoziierten Vaskulitis zeigen die Patienten grippeartige Symtpome mit Fieber, Arthralgien, Myalgien, Anorexie und Gewichtsverlust. Diagnostik: Bei Verdacht auf rapid progressive Glomerulonephritis sollten Serumuntersuchungen auf Antibasalmembran Antikrper und ANCAs durchgefhrt werden. Der Nachweis von c-ANCA zeigt mit einer Spezifitt von etwa 90% und einer Sensitivitt von fast 95% eine Wegener Granulomatose an. Die Panarteritis nodosa Mikroform hingegen ist assoziiert mit p-ANCA. Therapie: Die Therapie einer ANCA assoziierten Erkrankung besteht aus einer Kombination von Kortikosteroiden und Cyklophosphamid. Prognostisch entscheidend fr die Nierenfunktion ist der Serumkreatininwert zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. Eine frhe Diagnosestellung mit raschem Therapiebeginn ist deshalb sehr wichtig. Repetitorium Morphologische Befunde:
o o o

Fast alle Glomerula zeigen frische Schlingennekrosen und frischen segmentale oder globale Halbmonde (Zellproliferation ohne Matrixbildung) im Bowman' Kapselraum. Segmentale Schlingennekrosen mit exsudiertem Fibrin (orange) und Protein (rot). In einem Teil der Glomerula Ruptur der Bowmanschen Kapsel und periglomerulre Entzndung.

o o o

Interlobre Arterien mit sektorfrmiger nekrotisierender Vaskulitis. Lymphohistiozytre und teils granulozytre Entzndung im tubulointerstitiellen Raum. Hyalintropfige Eiweissspeicherung in proximalen Tubuli

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o o o

ANCA-Tests. Nierenfunktion. Urinbefund. Zeitlicher Verlauf der Erkrankung. Beteiligung extrarenaler Organe.

Prparat Nr 004 aus Kasten S 008


Topographie / Diagnose Niere / Membrano-proliferative Glomerulonephritis Typ I Einleitung Pathogenese: Bei den berwiegend immunpathogenetisch bedingten Glomerulonephritiden gibt es primre und sekundre Formen. Die primren Formen sind durch fehlende, die sekundren durch vorhandene andere Systemerkrankungen definiert. Bei der membrano-proliferativen Glomerulonephritis Typ I wurde beispielsweise eine Assoziation mit einer Hepatitis B oder C, einem ventrikuloatrialen Shunt oder Systemaffektionen wie systemischem Lupus oder Kryoglobulinmie (oft in Kombination mit Hepatitis C) beobachtet. Morphologie: Morphologisch handelt es sich bei der membrano-proliferativen Glomerulonephritis um eine durch Mesangium- und Kapillarwandschdigungen charakterisierte Immunkomplexglomerulonephritis (Synonym: mesangiokapillre Glomerulonephritis). Man unterscheidet einen Typ I mit subendothelialen Depots von einem Typ II mit dichten intramembransen Ablagerungen (besser als intramembranse Glomerulonephritis oder dense deposit disease bezeichnet) . Verlauf: Die Erkrankung luft phasenhaft ab : initial subendotheliale Depots begleitet von neutrophilen Granulozyten und Monozyten in den Schlingenlumina , spter mesangiale Zellvermehrung, Auswandern in die Schlingenperipherie (mesangiale Interposition) und subendotheliale Basalmembranneubildung (Tramgleisbild aufgrund einer Basalmembranverdopplung). Schliesslich Abnahme der subendothelialen Depots und zunehmende mesangiale Matrixvermehrung zum Teil mit knotiger Umwandlung der Mesangiumfelder. Immunhistochemisch primr subendotheliale , spter auch mesangiale granulre Depots reich and Komplement C3 , daneben meist auch IgG, IgM und IgA. Elektronenmikroskopisch hauptschlich subendotheliale, spter auch mesangiale und gelegentlich einzelne subepitheliale Depots. Anmerkung: Die przise Diagnosestellung glomerulrer Erkrankungen erfordert neben der Bercksichtigung klinischer Angaben den kombinierten Einsatz von Lichtmikroskopie, Elektronenmikroskopie und Immunhistochemie. Klinik

Vorkommen: Glomerulre Erkrankungen bilden die hufigste Ursache einer akuten oder chronischen Niereninsuffizienz. Betroffen sind bevorzugt ltere Kinder und junge Erwachsene, daneben auch Patienten nach dem 50. Lebensjahr. Die Membrano-proliferative Glomerulonephritis Typ I ist selten und kommt in weniger als 10% der Biopsien bei Erwachsenen mit nephrotischem Syndrom oder nephritischem Harnsediment vor. Aus unbekanntem Grund wird diese Form der Glomerulonephritis zunehmend seltener. Symptomatik: Klinisch ussert sich die Erkrankung als massive Proteinurie bis zum nephrotischen Syndrom, akutes nephritisches Syndrom oder rapid progressive Glomerulonephritis. Spter im Verlauf besteht bei fast allen Patienten ein nephrotisches Syndrom mit arterieller Hypertonie auf. Komplement C3 ist intermittierend erniedrigt. Die Prognose: Erkrankung verluft meist protrahiert progressiv mit langen Remissionen. Die renale 5-JahresFunktionsrate liegt zwischen 30-70%. Die Rekurrenzrate im Nierentransplantat betrgt etwa 10%. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o o o

Diskrepanz zwischen deutlich geschdigten Glomerula und weitgehend unaufflligem tubulointerstitiellem Raum. Vergrsserte Glomerulumanschnitte. Den Kapselraum ausfllendes lobuliertes Kapillarschlingenkonvolut. Verbreitertes hyperzellulres Mesangium (mehr als drei Zellen pro Mesangiumareal mit berlappenden Kernen). Die glomerulren Basalmembranen wirken schon in der bersicht deutlich verdickt und erscheinen verdoppelt. Monozyten und neutrophile Granulozyten in den Kapillarschlingen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o o

Nierenfunktion. Urinbefunde. Resultat der Komplement C3 Bestimmung. Assoziierte Systemerkrankung.

Prparat Nr 005 aus Kasten S 008


Topographie / Diagnose Niere / Disseminierte intravasale Gerinnung Einleitung Definition: Erworbenes Syndrom gekennzeichnet durch eine disseminierte intravasale Gerinnungsaktivierung und Fibrinablagerungen, welche je nach Ausmass bis zu Multiorganversagen fhren kann. Die DIG tritt im Rahmen definierter klinischer Situationen auf und weist bestimmte laborchemische Merkmale auf. Aetiologie:

Eine DIG kann durch verschiedene Grunderkrankungen ausgelst werden, welche ber einen oder multiple Wege die Gerinnungskaskade aktivieren. Meistens ber den extrinsischen Weg mit Hauptbeteiligung des Gewebefaktors. Mgliche Grunderkrankungen bei DIG:
o o o o o o o o

Sepsis Trauma (ZNS Trauma oder Polytrauma) Organnekrosen (Pankreas, Leber) Malignom (solide Tumoren, hmatologische Tumoren) Schwangerschaftskomplikationen (Abruptio placentae, Uterusatonie, Fruchttod) Vaskulre Anomalien Toxische Wirkungen (Schlangenbiss, Amphetamine) Immunologische Wirkungen (Transfusionsreaktion, Transplantatabstossung)

Es kommt zu einer Aktivierung der intravasalen Gerinnung mit vermehrter Thrombin- und/oder Plasminbildung. In der gesamten Mikrozirkulation werden Fibrinthromben gebildet, die zu Mikroinfarkten und Organversagen fhren knnen. Sekundr kommt es zur Aktivierung der Fibrinolyse. Der Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten in der Kreislaufperipherie verursacht sekundr eine hmostatische Insuffizienz mit erhhter Blutungsneigung. Anmerkung: Bei einer thrombotischen Mikroangiopathie (thrombotisch thrombozytopenische Purpura / hmolytisch urmisches Syndrom) werden ebenfalls Fibrinthromben in der Mikrozirkulation abgelagert. Fr eine korrekte Diagnose ist deshalb die Korrelation mit klinischen Befunden notwendig. Klinik Symptomatik: Es knnen verschiedene Verlaufsformen von chronisch kompensiert, subklinisch bis fudroyant lebensbedrohlich beobachtet werden. Bei milden Formen sind lediglich vernderte Laborparameter nachweisbar bzw. eine leichte hmorrhagische Diathese. Bei schweren Fllen besteht eine massive hmorrhagische Diathese mit Haut- und Schleimhautblutungen, Hmatomen, Nachblutungen aus Stichkanlen, GI-Blutungen, Nierenblutungen und intrazerebralen Blutungen. Gleichzeitig knnen multiple Mikrothrombosen zu irreversiblen Organschden fhren: akutes Nierenversagen, ARDS (adult respiratory distress syndrome). Diagnostik: Voraussetzung fr die Diagnose einer DIC sind das Vorliegen einer auslsenden Grunderkrankung und bestimmte Labormerkmale. Die Diagnose kann vermutet werden bei erhhter Blutungs- bzw. Gerinnungsneigung bei einem Patienten mit einer entsprechenden Grunderkrankung. Pathologische Vernderungen verschiedener laborchemisch bestimmter Gerinnungsparameter (Thrombozytenzahl, Fibrinspaltprodukte, verlngerte Thromboplastinzeit, Fibrinogen) besttigen die Diagnose. Aufgrund der laborchemischen Vernderungen kann eine fulminante von einer kompensierten DIC abgegrenzt werden. Therapie: An erster Stelle der Behandlung steht die Therapie der Grunderkrankung. Bei Blutungskomplikationen knnen Erythrozytenkonzentrate, fresh frozen plasma (FFP) oder Plttchenkonzentrate, Kryoprzipitat, ATIII und Protein C Konzentrat transfundiert werden. Bei leichten, kompensierten Formen ist unter Umstnden keine Therapie notwendig. Neuere Therapieanstze fokussieren auf die Hemmung des Gewebefaktors als Auslser der Thrombinbildung und auf eine Modulation der inflammatorischen Reaktion, welche ihrerseits zur Gerinnungsaktivierung beitrgt. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Rote Fibrinthromben in Kapillarschlingen der Glomerula, Vas afferens und efferens, peritubulren Kapillaren.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o

Grunderkrankung, die zu DIC fhren kann. Gerinnungsstrung (Blutungstendenz, Thrombosen, Organdysfunktion, vernderte Gerinnungsparameter).

Prparat Nr 006 aus Kasten S 008


Topographie / Diagnose Niere / Diabetische nodulre Glomerulosklerose Einleitung Aetiologie: Die renale Mikroangiopathie bei Diabetes mellitus ist Folge einer Matrixstrung besonders charakterisiert durch eine Zunahme von Kollagen Typ IV in der mesangialen Matrix und in den Basalmembranen von Glomerula, Gefssen und Tubuli. Morphologie: Im allgemeinen ist die Niere infolge von Glomerulumhypertrophie und Tubulushyperplasie vergrssert und derb, die Oberflche ist granuliert. Bei schwerer Atherosklerose und fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann die Niere auch normal gross oder verkleinert sein. Die Kombination von nodulrer Glomerulosklerose, hyalinen Schlingenkappen (=Proteinthromben in den Glomerulumschlingen ) oder Kapseltropfen und Arteriolosklerose in Vas afferens und efferens ist beweisend fr eine diabetische Nephropathie. Jede einzelne Lsion fr sich genommen ist aber unspezifisch. Eine nodulre Glomerulosklerose kann auch vorkommen bei membranoproliferativer Glomerulonephritis , Leichtkettenglomerulopathie oder Amyloidose . Der nodulren Glomerulosklerose geht bei Diabetikern eine diffuse Glomerulosklerose voraus. Dabei zeigen die glomerulren Basalmembranen und das Mesangium eine progrediente gleichfrmige Verbreiterung. Bei der nodulren und diffusen Glomerulosklerose handelt es sich aber wahrscheinlich um zwei pathogenetisch unterschiedliche, sich berlagernde Krankheitsbilder. Typisch bei Diabetikern ist im Unterschied zur arteriellen Hypertonie die Arteriolosklerose von Vas afferens und efferens und oft auch der Vasa recta. Intrarenale Arterien knnen eine Atherosklerose mit Atheromen zeigen. Subendotheliale Proteinablagerungen teilweise mit Verschluss der Glomerulumschlingen (Schlingenkappen) und knotige Proteinablagerungen in der Bowman'schen Kapselbasalmebran (Kapseltropfen) gehren zu den sogenannten exsudativen Lsionen der diabetischen Nephropathie und fhren zu Synechien sowie zur globalen Glomerulosklerose. Gleichzeitig mit den Glomerulumvernderungen treten tubulre Basalmembranverbreiterungen auf, spter eine Tubulusatrophie und interstitielle Fibrose mit Begleitentzndung. Auch die Basalmembranen der peritubulren Kapillaren sind verdickt. Klinik Vorkommen: Die diabetische Nephropathie kommt beim Diabetes mellitus Typ I doppelt so hufig vor wie beim Typ II. Allerdings zeigen bei Autopsie nur 15% aller Diabetiker (30-50% aller Typ I Diabetiker) eine nodulre Glomerulosklerose. Die diabetische Nephropathie tritt meist mehr als 10 Jahre, gewhnlich 15-20 Jahre nach Beginn des Diabetes mellitus auf. Symptomatik:

Vor Nachweis der klinischen Proteinurie besteht eine Mikroalbuminurie. Bei 30% der Patienten steigert sich die Proteinurie zum nephrotischen Syndrom. Eine Hmaturie besteht bei 30% und eine arterielle Hypertonie bei 75%. Die Niereninsuffizienz entwickelt sich im allgemeinen innerhalb von 35 Jahren nach Auftreten einer konstanten Proteinurie. 80% werden innert 10 Jahren urmisch. Prognose: Die diabetische Nephropathie rekurriert im Transplantat zum Teil bereits nach einem Jahr vor allem bei schlechter Stoffwechselkontrolle. Der Schweregrad der diffusen Glomerulosklerose, die interstitielle Fibrose und die Tubulusatrophie korrelieren am besten mit den klinischen Symtomen Proteinurie und Abnahme der glomerulren Filtrationsrate. 6% der Patienten mit nodulrer Glomerulosklerose sterben an terminaler Niereninsuffizienz, 65% an den Folgen der Hypertonie. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o

o o o o o

Nodulre Glomerulosklerose. Exsudative Lsionen: Hyaline Schlingenkappen (Proteinthromben in Glomerulumschlingen, im virtuellen Prparat nicht sichtbar) und Kapseltropfen (Proteinablagerungen im Bowmanschen Kapselraum). Arteriolosklerose von Vas afferens und efferens. Intrarenale Atherosklerose. Verdickte Basalmembranen der peritubulren Kapillaren. Verbreiterung der tubulren Basalmembran. Tubulusatrophie mit interstitieller Fibrose und Begleitentzndung.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o o o o o

Diabetestyp. Dauer der Erkrankung. Nierenfunktion. Proteinurie (Ausmass, Dauer). Hmaturie. Arterielle Hypertonie. Medikamenteneinnahme.

Prparat Nr 007 aus Kasten S 008


Topographie / Diagnose Niere / Amyloidose der Niere Einleitung Definition: Amyloid ist eine pathologische Aggregation pathologisch gefalteter Proteine und Peptide, die meist extrazellulr abgelagert werden. Amyloid ist mit Kongorot anfrbbar und zeigt polarisationsoptisch eine abnormale Polarisationsfarbe (grnlich oder orangegelb). Amyloid besitzt eine fibrillre Ultrastruktur (Fibrillen mit 8-10nm Durchmesser unterschiedlicher Lnge). In der Rntgendiffraktion haben die Fibrillen eine Beta-Faltblatt Struktur. Bisher wurden ber 30 verschiedene Proteine und Peptide identifiziert, die beim Menschen Amyloid bilden knnen. Nomenklatur:

Die Bezeichnung des Amyloids richtet sich nach dem abgelagerten Amyloidprotein und wird mit einem Buchstabencode verschlsselt. Das Amyloid wird mit dem Anfangsbuchstaben "A" bezeichnet, dem ohne Leertaste die Abkrzung des Vorluferproteins folgt. Beispiel: ATTR-Aymloidose steht fr das Vorluferprotein Transthyretin, das sowohl bei der familiren Amyloidneuropathie (mutiertes Transthyretin) als auch bei der senilen kardiovaskulren Amyloidose (Wildtyp Transthyretin) abgelagert wird. Morphologie und Diagnostik: Amyloidablagerungen knnen bislang nur histologisch und elektronenmikroskopisch diagnostiziert werden. Kein klinischer, serologischer oder radiologischer Test ersetzt die histologische Untersuchung. Makroskopische Befunde: Bei ausgedehntem Befall wird das Gewebe steifer, wchserner, die Schnittflche imponiert speckig und die Brchigkeit ist erhht. Ein Befall der weissen Milzpulpa fhrt zum Bild der Sagomilz und ein Befall der roten Pulpa zur Schinkenmilz. Eine Makroglossie, Organrupturen und Blutungen knnen ebenfalls auf eine Amyloidose hinweisen. Bei Nierenbefall typisch sind grosse, weisse Nieren mit blulichem Unterton und gummiartiger Konsistenz. Insbesondere nach Hmodialyse finden sich gelblich-rtliche Schrumpfnieren. Histologisch finden sich strukturlose azellulre Ablagerungen, die in der Kongorotfrbung rot (in der Doppelbrechung grn bis orange-gelb ) und in der van Gieson Frbung gelb zur Darstellung kommen. Sehr sensitiv aber weniger spezifisch ist der Nachweis von gelb-oranger Fluoreszenz der Ablagerungen im Fluoreszenzmikroskop. Gelegentlich finden sich Makrophagen oder mehrkernige Riesenzellen neben oder innerhalb der Ablagerungen. Die Typisierung des Amyloids gelingt immunhistochemisch mit spezifischen Antikrpern gegen die verschiedenen AmyloidVorlufer . Die Typisierung gibt einen Hinweis auf die assoziierte Grunderkrankung und die klinische Relevanz der Ablagerungen. Lokalisation: Amyloid kann in jedem Organ oder Gewebstyp gebildet und abgelagert werden. Es werden lokale oder Organ-limitierte (Bsp. AL) von den systemischen, mehrere Organe betreffenden Formen unterschieden (am hufigsten AA, AL und ATTR). Das Organ-Verteilungsmuster ist abhngig vom Typ des Amyloidproteins. In der Niere berwiegen AL- und AA-, im Herz AL- und ATTR-, und im Gastrointestinaltrakt AL-Amyloidablagerungen. Lokale Amyloidablagerungen finden sich auch assoziiert mit verschiedenen Tumoren Bsp. Hypophysenadenom, medullres Schilddrsenkarzinom, gastroenteropankreatische endokrine Tumoren , Phochromozytom, Basaliom. Von Immunglobulin Leichtketten abgeleitetes AL Amyloid kann in verschiedenen Organen lokal abgelagert werden und als Tumor imponieren (Bsp. Larynx ). Lokalisation in der Niere: In der Niere kann Amyloid glomerulr werden. update 30. August 2012 Klinik Vorkommen: Amyloidablagerungen kommen bei beiden Geschlechtern und in allen Altersgruppen vor. Jenseits des 85. Altersjahres findet sich seniles Amyloid bei jedem Individuum. Mnner sind hufiger betroffen. Hereditre Amyloidosen kommen lokal gehuft vor z.B. in Portugal mit einer Prvalenz von bis zu 1:1000. Symptomatik: Die Symptomatik hngt ab von der Verteilung und der Menge der Ablagerungen. Die verschiedenen Amyloidosen weisen eine sehr variable oft unspezifische Klinik auf und knnen leicht bersehen werden. Nicht selten wird Amyloid ohne vorausgehenden klinischen Verdacht erstmals vom Pathologen diagnostiziert. Folgende (unspezifische) Symptome knnen auf eine Amyloidose hinweisen: Proteinurie, Nephrotisches Syndrom, Niereninsuffizienz, Karpaltunnelsyndrom,

, vaskulr

und/oder tubulointerstitiell

abgelagert

sensomotorische und autonome Neuropathie, Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Hepatosplenomegalie, Diarrhoe, Ileus, Infarkte, Makroglossie, Malabsorption, Ulzera, Lymphadenopathie, Hmatome, makulopapulse Hauteffloreszenzen oder Purpura. Zeichen einer Nierenerkrankung (Proteinurie) bei einem Patienten mit einer chronischen infektisen oder nicht infektisen Entzndung sollten an die Mglichkeit einer AA-Amyloidose denken lassen. Bei Patienten mit einer Plasmazellerkrankung muss bei entsprechenden Symptomen an die Mglichkeit einer AL-Amyloidose gedacht werden. Diagnostik: Die definitive Diagnose einer Amyloidose kann nur morphologisch (Biopsie oder Zytologie) gesichert werden. Eine Nierenbiopsie besonders bei Patienten mit Proteinurie bietet die hchste diagnostische Ausbeute. Anstelle der Nierenbiopsie kann bei klinischem Verdacht auf eine Amyloidose entweder eine Aspiration von subkutanem Fettgewebe durchgefhrt werden (60% der AA-Amyloidosen positiv, negativ bei familirem Mittelmeerfieber) oder eine tiefe Rektumbiopsie (muss Submukosa enthalten, 80-85% positiv). Beide Untersuchungen zusammen ergeben in bis zu 90% der Flle ein positives Resultat. Bei negativem Befund sollte dasjenige klinisch symptomatische Organ biopsiert werden, das das geringste Risiko einer punktionsassoziierten Komplikation aufweist. Die Diagnose der Leichtkettenamyloidose beruht auf der histologischen Untersuchung der betroffenen Organe. Da die Amyloidablagerungen in der HE Frbung sehr diskret sein knnen, muss bei Biopsien mit Frage nach Amyloidose die Verdachtsdiagnose unbedingt auf dem Anmeldeformular vermerkt werden. Bei dieser klinischen Fragestellung wird vom Labor zustzlich eine Kongorotfrbung angefertigt. Bei Verdacht auf Nierenamyloidose sollte eine Untersuchung mit intravens applizierten Kontrastmitteln unterbleiben, da ein Nierenversagen ausgelst werden kann. Therapie: Die Therapie ist je nach Amyloidsubtyp sehr unterschiedlich. Bei einer AA-Amyloidose wird die Grunderkrankung (chronische Entzndung) behandelt. Eine systemische AL-Amyloidose kann mit Hochdosis-Chemotherapie und autologer Stammzelltransplantation der Plasmazellneoplasie behandelt werden. Eine Lebertransplantation oder kombinierte Leber-Nierentransplantation wird nach molekularbiologischer Sicherung der zu Grunde liegenden Mutation bei bestimmten Formen hereditrer Amyloidosen durchgefhrt. Prognose: Die klinische Bedeutung von Amyloidablagerungen kann unbedeutend oder lebensbedrohlich sein. Entsprechend sollte der Kliniker bei Nachweis von Amyloid in einer Biopsie dessen klinische Relevanz weiter abklren. Insbesondere sollte die Frage geklrt werden, ob es sich um eine lokalisierte oder um eine systemische Erkrankung handelt. Bei histologischem Nachweis von Amyloid in Fettgewebsaspiraten, Biopsien des Gastrointestinaltrakts, peripheren Nerven, Endomyokardbiopsien aus dem rechten Ventrikel oder Biopsien aus parenchymatsen Organen (Niere, Leber, Lunge, Milz) muss klinisch nach einer systemischen Amyloidose gesucht werden. Die Nierenamyloidose hat die schlechteste Prognose aller chronischen Nephropathien. Das 3 Jahres-berleben betrgt lediglich 25%. Die Prognose nach Nierentransplantation ist ebenfalls schlechter als bei anderen Erkankungen. In seltenen Fllen von glomerulrer Amyloidose kann sich bei Ausheilung des Grundleidens die Amyloidose wieder zurckbilden. update 30. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o

Homogene, zellfreie, extrazellulre Ablagerungen von kongorotem Material (in der Doppelbrechung flaschengrn). Ablagerungen glomerulr, vaskulr (Gefsswnde von Arterien und Arteriolen) und tubulointerstitiell (tubulre Basalmembran/interstitiell).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

o o

Grunderkrankung: chronische entzndliche Erkrankung oder Infekt, familires Mittelmeerfieber, Plasmazellerkrankung (z.B. multiples Myelom, M. Waldenstrm). Hinweise auf systemische Amyloidose: Herzinsuffizienz, Hepatomegalie, CTS, autonome Neuropathie, Nephrotisches Syndrom, pathologische Serum- oder Urinimmunelektrophorese).

Praxis-Tipp:
o

Zur Beschleunigung der Diagnostik Verdacht auf Amyloidose auf dem Anmeldezettel vermerken (Kongofrbung wird in diesem Fall vom Labor ohne Umweg ber den Pathologen durchgefhrt). Bei Amyloidoseverdacht: 1. Fettgewebsaspiration, dann Biopsie anderer Organe.

Prparat Nr 008 aus Kasten S 008


Topographie / Diagnose Niere / Analgetikanephropathie Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 009 aus Kasten S 008


Topographie / Diagnose Harnblase / Urothelkarzinom bei Phenacetinabusus Einleitung Aetiologie und Pathogenese: Die kombinierte Einnahme von Paracetamol bzw. Phenacetin und Aspirin bewirkt eine toxische Schdiung von Kapillarendothelien und Epithelzellen der Henle-Schleife. Die Hauptlsion liegt im Nierenmark und in den proximalen ableitenden Harnwegen, da hier die Substanzkonzentration am hchsten ist. Phenacetin, Paracetamol bzw. Aspirin alleine eingenommen fhren dagegen nicht zu einer Analgetikanephropathie. Morphologie: Pathomorphologisch unterscheiden sich Urothelkarzinome bei Phenacetinabusus nicht von sporadischen Urothelkarzinomen abgesehen von ihrer bevorzugten Lokalisation im Nierenbecken und der allenfalls ausserhalb des Tumors in der Harnwegsschleimhaut nachweisbaren Kapillarosklerose. Klinik

Vorkommen: Der Abusus Phenacetin, bzw. Paracetamol- haltiger Mischanalgetika fhrt zu einer Vermehrung von Harnwegstumoren um einen Faktor 10. Die Hufung ist noch markanter fr Nierenbeckentumoren und betrgt fr diese Lokalisation das 50 fache verglichen mit Nicht-Abusern. Normalerweise machen Karzinome des Nierenbeckens etwa vier bis neun Prozent aller Nierenkarzinome aus. In Gegenden mit gehuftem Auftreten von Analgetikanephropathie steigt diese Zahl auf bis zu 30 Prozent. Harnblasentumoren sind sechsmal hufiger. Analgetikaabusus ist definiert als nicht bestimmungsgerechte tgliche Einnahme von Phenacetin- bzw. Paracetamol- haltigen Mischanalgetika lnger als ein Jahr. Das Risiko fr die Entwicklung (terminaler) Nierenschden steigt ab einer kumulativen Dosis von 0.5 bis 1 kg Paracetamol in Mischanalgetika. Seit Verbot der auslsenden Mischanalgetika in der Schweiz hat sich die Zahl der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz wegen Analgetikanephropathie deutlich verringert und das Durchschnittsalter der betroffenen Patienten ist angestiegen. Symptomatik: Extrarenale Folgeerscheinungen sind Voralterung, Hyperpigmentierung von Haut, Leber und Rippenknorpel , Verlust der Lunulae, psychische Strungen, Magenulzera und Atherosklerose. Renale Folgeerscheinungen sind Hyperpigmentierung der Schleimhute , Kapillarosklerose , Analgetika Nephropathie , sekundre Pyelonephritis und die oben erwhnte Hufung von Harnwegstumoren. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o

Solider Tumor mit fokalen Entzndungsinfiltraten. Polymorphe Tumorzellen mit unscharfen Zellgrenzen und blschenfrmigen (=vesikulren) Kernen. Zahlreiche Mitosen. Ureter mit verdickten Kapillaren (Kapillarosklerose).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o

Phenacetinabusus. Tumorlokalisation.

Prparat Nr 010 aus Kasten S 008


Topographie / Diagnose Niere / Akute Pyelonephritis Einleitung Aetiologie: Eine akute Pyelonephritis ist eine durch Bakterien oder Pilze ausgelste Entzndung von Nierenparenchym und Nierenbecken, welche zur Destruktion des Nierenparenchyms fhrt. Praktisch jeder Keim kann eine akute Pyelonephritis verursachen. In 85% lassen sich gram negative Erreger der eigenen Darmflora isolieren: E.coli, Proteus, Klebsiellen, Enterobakter, Streptokokkus faecalis, Staphylokokken, selten Pilze. Die Infektion erfolgt am hufigsten aszendierend, seltener hmatogen (=embolisch eitrige Herdnephritis). Virulente Keime verursachen dabei Herde in der Rinde. Bei gering virulenten Keimen und Pilzen liegen die Herde bevorzugt im Mark (Ausscheidungsnephritis). Die Nierenschdigung fllt am schwersten aus bei hmatogener Streuung und gleichzeitiger Obstruktion

der ableitenden Harnwege. Bestimmte Erreger fhren zu charakteristischen Sonderformen: xanthogranulomatse Pyelonephritis , Malakoplakie , Tuberkulose, Echinokokkose, Aktinomykose, Histoplasmose, Candidiasis. Morphologie: Makroskopisch sind die Nieren vergrssert. Die Oberflche ist oft von Gruppen stecknadelkopfgrosser gelblicher Eiterherde mit rotem Randsaum berst. Auf der Schnittflche sind streifenfrmige Eiterherde mit rotem Randsaum, gelegentlich Abszesse, akute Papillennekrosen , eine Pyonephrose (eitergeflltes Nierenbecken) oder eine subpelvine Phlegmone nachweisbar. Beim akuten Schub einer chronischen Pyelonephritis sind zustzlich Narben vorhanden. Pyelonephritische Herde sind histologisch gekennzeichnet durch eine zentrale eitrige Einschmelzung mit Gewebsdestruktion. Das umgebene Gewebe wird infiltriert von neutrophilen Granulozyten untermischt mit einzelnen Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten. Der rote Randsaum wird verursacht durch die entzndliche Gefsshypermie. Klinik Vorkommen: Eine akute Pyelonephritis lsst sich bei 3% aller Autopsien nachweisen. Bei der aszendierenden Infektion erfolgt primr eine Keimbesiedlung der Urethra. Aufgrund der Krze der weiblichen Urethra sind Frauen bis 40 Jahre zehnmal hufiger betroffen als Mnner. Bei Patienten ber 60 Jahre dominieren Mnner aufgrund der myoglandulren Prostatahyperplasie. Risikofaktoren: Die wichtigsten Faktoren, die eine Pyelonephritis begnstigen sind:
o o o o

Aszendierende Infektion bei Obstruktion durch Tumor, Nephrolithiasis, Prostatahyperplasie, Graviditt. Aszendierende Infektion bei Harnblasendysfunktion, Reflux und Harnblasenkatheter. Hmatogene Infektion bei Diabetes mellitus, Gicht, Plasmozytom, vernarbenden Nephropathien. Aszendierende oder hmatogene Infektion bei Analgetika-Nephropathie.

Symptomatik: Die Patienten haben Fieber ber 38C, Flankenschmerzen, klopfschmerzhafte Nierenlager, belkeit, Erbrechen und ev. einen paralytischen Ileus. Pollakisurie und Dysurie knnen fehlen. Diagnostik: Die Keimzahl ist nicht beweisen fr eine akute Pyelonephritis, da auch bei schwerer akuter Pyelonephritis die Bakterienausscheidung im Urin gering sein kann. Neben Urinstatus, Urinsediment, Urinkultur, Blutkultur und Laborbestimmungen sollte eine Bilanzierung der Flssigkeits Ein- und Ausfuhr vorgenommen werden. Sonographisch knnen Harnaufstau, Konkremente oder Abszesse nachgewiesen und die Nierengrsse bestimmt werden. Therapie: Bei Pyelonephritis ohne Sepsis kann eine empirische Antibiotikatherapie in der Regel als Monotherapie durchgefhrt werden. Auch bei Ansprechen der empirischen Therapie sollte im Verlauf eine Adaptation unter Bercksichtigung der Resistenzprfung, des Toxizittsrisikos und des Medikamentenpreises erfolgen. Da die initiale Therapie intravens erfolgt, wird meist eine Hospitalisation notwendig. Komplikationen: Als gefrchtete Komplikation kann sich eine Urosepsis (und ev. septischer Schock) meist mit gram negativen Keimen entwickeln. Besonders gefhrdet sind Patienten mit Harnwegsobstruktion, Dauerkatheter, Zystennieren, Schwangerschaft, Diabetes mellitus und Immunsuppression.

Prognose: Vor allem bei obstruktiver Ursache ist die Erkrankung potentiell lebensgefhrlich. Repetitorium Morphologische Merkmale:
o o o o

Streifenfrmige Entzndungsherde erstrecken sich vom Mark bis in die Rinde. Hypermie des angrenzenden Parenchyms. Destruktion der Nierentubuli durch neutrophile Granulozyten innerhalb der Herde. Sammelrohre angefllt mit neutrophilen Granulozyten.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


o o o o

Nierenfunktion. Urinbefund. Risikofaktoren fr Pyelonephritis. Erregernachweis.

Prparat Nr 013 aus Kasten S 008


Topographie / Diagnose Niere / Aggressive interstitiell-zellulre Transplantatabstossung Einleitung Klassifikation: Wegen der zunehmenden Verbreitung der Transplantation werden grosse Anstrengungen unternommen, die histologischen Kriterien der Abstossung international zu standardisieren. Dies geschieht in Konsensus-Konferenzen, von denen die Banff-Konferenz die bekannteste ist (Banff: Stadt in Alberta, Kanada). Sie ist die gebruchlichste einer Reihe von Klassifikationen und setzt sich auch in Europa zunehmend durch. Sie ist fr Multizenterstudien nicht jedoch fr die Beurteilung individueller Biopsien geeignet. Die Nomenklatur der Abstossungsreaktion ist verwirrend. Klinisch orientiert man sich am zeitlichen Auftreten der Abstossung (hyperakut, akut, chronisch). Grundstzlich sollte diese Nomenklatur durch eine morphologische Nomenklatur (siehe unten) ersetzt werden, da der Pathologe hyperakut, akut und chronisch nicht "sehen" kann. Verlauf und Morphologie: Man unterscheidet verschiedene Formen der Transplantatabstossung, die sich bezglich bevorzugtem zeitlichem Auftreten, Pathogenese und Morphologie voneinander unterscheiden:
o

Hyperakute Abstossung: Beginn innert 24 Stunden nach Transplantation. Sie wird verursacht durch die Anwesenheit von zum Zeitpunkt der Transplantation bereits vorhandenen Antikrpern gegen den Spender. Der Prozess ist irreversibel und erfordert eine sofortige Reoperation. Thrombosierte Arterien, Arteriolen und Glomerula sowie die konsekutiven Rindennekrosen sind das morphologische Korrelat. Akzelerierte akute Abstossung: Innert 1 bis 5 Tagen postoperativ, meist bei mehrfach transplantierten Patienten. Sie wird meist durch Antikrper gegen den Spender verursacht. Akute Abstossung (vorliegendes Prparat): Typischerweise innert 1 bis 5 Wochen (meist innerhalb der ersten 3 Monate, kann aber

jederzeit auftreten) nach Transplantation. Es handelt sich in erster Linie um einen zellvermittelten Prozess mit antigenspezifischer Immunantwort bei Histoinkompatibilitt zwischen Spender und Empfnger (Coombs-Typ IV). Bei einem Grossteil der akuten Abstossungen mit Gefssbefall (Endarteritis) und/oder Transplantat-Glomerulitis sind gleichzeitig Antikrper gegen HLA-Antigene nachweisbar. Bei den meisten akuten Abstossungsreaktionen besteht ausschliesslich eine tubulo-interstitielle Entzndung mit Lymphozyten, Histiozyten und spter Plasmazellen. Der Prozess ist heute meist reversibel. Histologisch unterscheidet man eine akute tubulointerstitielle, eine vaskulre, selten eine glomerulre Abstossung und Mischformen. Chronische Transplantatnephropathie: Die sogenannte chronisch sklerosierende Transplantatnephropathie ist entweder auf wiederholte akute Abstossungsreaktionen, auf nicht abstossungsbedingte Ursachen oder eine Kombination beider Faktoren zurckzufhren. Zu den nicht abstossungsbedingten Ursachen zhlen: Ischmie, Hypertonie, nephrotoxische Medikamente, Infekte, erhhter Druck in den ableitenden Harnwegen. Rund die Hlfte der chronischen Transplantatnephropathien wird verursacht durch wiederholte akute Abstossungen des Transplantats. Sie tritt Wochen bis Jahre nach Transplantation in Erscheinung und nimmt oft einen schleichenden Verlauf. Die chronische Abstossung manifestiert sich als Transplantat-Glomerulopathie oder TransplantatVaskulopathie und fhrt zu Tubulusatrophie und interstitieller Fibrose. Bei der nicht abstossungsbedingten Transplantatnephropathie stehen Tubulusatrophie, interstitielle Fibrose, Arterio- und Arteriolosklerose und andere Vernderungen im Vordergrund. update 7. September 2011 Klinik Symptomatik: Die klassischen Symptome der akuten Abstoungsreaktion: allgemeines Unwohlsein, Fieber, Verminderung der Urinausscheidung, Gewichtszunahme, erhhter Blutdruck, Schmerzen im Transplantat. Bei regelmig durchgefhrter Nachsorge werden Abstoungsreaktionen aber in der Regel noch vor dem Auftreten klinischer Symptome erkannt. Diagnostik und Therapie: Bei einer Verschlechterung der Nierenfunktion nach Transplantation kann eine frhzeitig durchgefhrte Biopsie meist wichtige Hinweise auf die tiologie der klinischen Symptomatik liefern und die Therapieentscheidung massgeblich beeinflussen. Durch eine adquate und frhzeitig einsetzende Steigerung der Immunsuppression bei Zeichen einer Abstossung kann der Transplantatverlust in der Regel verhindert werden. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Grosse Biopsie aus Nierenmark und -rinde, letztere mit 13 Glomeruli, alle mit normalem Zell- und Matrixgehalt sowie zarten Kapillarschlingen Tubulrer Apparat der Rinde mit demats verbreitertem und herdfrmig dicht lymphohistiozytr durchsetztem Interstitium Vereinzelt Lymphozyten im Tubulusepithel (Tubulitis) Eine von 6 grossen bzw. mittelgrossen Interlobulararterien mit segmental verbreiterter, fibrosierter Intima mit Myofibroblasten und mit subendothelial gelegenen Leukozyten (Endothelialitis)

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Grunderkrankung, die zur Transplantation gefhrt hat.

Datum der Transplantation und bisheriger Verlauf. Art der immunsuppressiven Therapie. Vorliegen einer Infektion. Klinische Zeichen der Abstossung.

update 7. September 2011

Prparat Nr 014 aus Kasten S 008


Topographie / Diagnose Niere / Hellzelliges Nierenzellkarzinom Einleitung Histogenese: Nierentumoren knnen sich von unterschiedlichen Komponenten des Nierenparenchyms ableiten, wobei epitheliale Tumoren (Adenokarzinome) hufiger als mesenchymale Tumoren sind. Morphologie: Entsprechend dem histologischen Wachstumsmuster werden die Nierenzellkarzinome unterteilt in hellzellige (klarzellige), papillre und chromophobe Nierenkarzinome sowie Sammelrohrkarzinome . Hellzellige Karzinome sind mit einem Anteil von ber 80% der hufigste Typ. Klarzellige Karzinome zeigen immunhistochemisch Differenzierungsmerkmale des proximalen Tubulus, so dass man davon ausgeht, dass sich dieser Tumortyp vom proximalen Tubulussystem ableitet. Die Schnittflche der meist solitren hellzelligen Karzinome ist hellgelb bis grauweiss, oftmals mit Nekrosen, Blutungen und Zystenbildung. Dadurch entsteht das charakteristische bunte Bild dieser Tumoren. Nierenkarzinome bilden zum angrenzenden Parenchym teilweise eine Pseudokapsel. Grosse Tumoren knnen in das perirenale Fettgewebe, das Nierenbecken oder die Nierenvene einbrechen. In Einzelfllen entstehen Tumorthromben in der Vena cava, die bis in den rechten Herzvorhof reichen knnen. Wegen der hnlichkeit der Tumorzellen mit den Zellen der Nebennierenrinde wurden Nierenkarzinome frher als Hypernephrom bezeichnet. Die Tumorzellen haben aufgrund ihres hohen Glykogen- und Lipidgehaltes ein helles Zytoplasma und einen pflanzenzellartigen Aspekt. Eine sarkomatoide Differenzierung innerhalb der verschiedenen Tumortypen geht mit einem erhhten Progressionsrisiko einher. Verlauf: Die Metastasierung von Nierenkarzinomen erfolgt meistens hmatogen nach dem Cava-Typ. Oft haben Nierenkarzinome bereits vor Diagnosestellung metastasiert. Metastasen werden hufig in Lungen (ber 75%), Knochen (ca. 40%), Leber (30%) , Hirn (15%) und Nebennieren (20%) gefunden. Eine lymphogene Metastasierung in die regionren Lymphknoten (Nierenhilus, para-aortal, paracaval) wird in 20% der Flle beobachtet. Anmerkung: Metastasen von Nierenkarzinomen knnen auch noch viele Jahre nach der Nephrektomie auftreten. Bei Auftreten eines Zweittumors sollte der Pathologe immer ber das frher diagnostizierte Nierenzellkarzinom informiert werden, da auch andere Organe primr hellzellige Karzinome ausbilden knnen (Bsp. Schilddrse, Speicheldrse, Pankreas). Das weitere therapeutische Verfahren hngt stark davon ab, ob es sich um ein metastasierendes Nierenzellkarzinom oder um einen zweiten Primrtumor handelt.

Klinik Vorkommen: Inzidenz und Mortalitt des Nierenzellkarzinoms nehmen im Alter zu und erreichen das Maximum zwischen 60 und 70 Jahren. Die jhrliche Inzidenz wird in Europa mit 4 bis 5 pro 100'000 Einwohner angegeben. Mnner sind 2-3x hufiger betroffen als Frauen. Risikofaktoren: Knapp 10% Nierenkarzinome sind familir gehuft bzw. auf vererbte Keimbahndefekte zurckzufhren und treten oft in jngeren Jahren, bilateral bzw. multizentrisch auf. Am hufigsten ist das Nierenzellkarzinom beim von Hippel Lindau Syndrom, das auf variablen Mutationen im VHL Tumorsupressorgen beruht. Fr Entstehung und Verlauf sporadischer Nierenkarzinome sind hingegen komplexe genomische Vernderungen verantwortlich. Risikofaktoren sind Nikotinabusus, Adipositas und Exposition mit organischen Lsungsmitteln. Symptomatik: Die klassische Symptomentrias Makrohmaturie, Flankenschmerz und tastbarer Nierentumor tritt nur bei etwa 10% der Patienten auf. In den meisten Fllen ist die Hmaturie das klinisch fhrende Symptom, begleitet von paraneoplastischen Syndromen wie Polyglobulie (aufgrund von Erythropoetinbildung durch Tumorzellen), Hyperkalzmie, Hypertonie, Cushing-Syndrom, Eosinophilie und leukmischen Reaktionen. Gewichtsverlust, Fieber und Hyperkalzmie weisen auf ein bereits fortgeschrittenes Tumorleiden hin. Therapie: Die radikale Resektion bietet praktisch die einzige kurative Chance. Bei kleinen Tumoren kann eine organerhaltende Tumorenukleation erwogen werden. Bei metastasierten Nierenkarzinomen gibt es wenig Therapieoptionen, da das Nierenzellkarzinom strahlenunempfindlich ist und kaum auf eine Chemotherapie anspricht. Bei Entfernung des Primrtumors ist teilweise eine Regression von Metastasen beobachtet worden. Prognose: Die 5-Jahresberlebensrate betrgt bei Patienten ohne Metastasen 60 bis 80%, whrend die 5Jahresberlebensrate bei Vorliegen von Fernmetastasen auf etwa 10% sinkt. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Wenig residuelles nicht neoplastisches fibrosiertes Nierenparenchym mit dichtem gemischtem Entzndungsinfiltrat (links unten). Multiple expansiv wachsende Tumorknoten. Reichlich zellarmes Tumorstroma mit frischen Einblutungen, Blutungsresiduen (Siderophagen) und dystrophen Verkalkungen. Teils drsige, teils solide Tumorarchitektur. Zahlreiche dnnwandige Gefsse und schmale Bindegewebssepten. Polygonale Tumorzellen mit reichlich klarzelligem oder granulr eosinophilem Zytoplasma und deutlichen Zellgrenzen. Hyperchromatische, polymorphe grosse Kerne mit prominenten Nukleolen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Radiologischer Befund. Familires Nierenzellkarzinom oder Syndromzugehrigkeit.

Prparat Nr 015 aus Kasten S 008


Topographie / Diagnose Niere / Wilms Tumor (Nephroblastom) Einleitung Histogenese: Nephroblastome rekapitulieren die embryonale Nephrogenese und bestehen aus wechselnden Anteilen aller Komponenten des metanephrogenen Blastems der embryonalen Niere. Bei 2040% der Nieren mit Nephroblastom lassen sich persistierende Reste metanephrogenen Blastems nachweisen. Diesen persistierenden metanephrogenen Resten wird die Rolle einer Prneoplasie zugeschrieben. Morphologie: Wilms Tumoren sind typischerweise scharf begrenzt und von einer fibrsen Pseudokapsel umgeben. Die Schnittflche ist markig, die Farbe variiert von grau ber gelblich bis blassrosa. Es knnen Einblutungen und Nekrosen vorkommen. Die Morphologie wird heutzutage von der properativ durchgefhrten Chemotherapie bestimmt, die sogar zur vollstndigen Nekrose des Tumors fhren kann. Die klassische Histologie umfasst drei Komponenten, von denen eine quantitativ dominieren kann:

Tubulre Strukturen mit Lumina und unreife Glomerula (epitheliale Komponente). Zellreiche, kompakte, undifferenzierte faserfreie Areale aus zytoplasmaarmen rundlichen Zellen mit hyperchromtischen Kernen (Blastemkomponente). Weniger zellreiche Bezirke aus einem fibrsen oder myxoiden Gewebe (Stroma) mit spindeligen Stromazellen.

Das Stroma kann quergestreifte Muskelfasern, Fettgewebe und hyalines Knorpelgewebe enthalten. Die neoadjuvante properative Chemotherapie fhrt zu Nekrosen des Blastems und der unreifen Tubuli, ausgedehnten Hmorrhagien, Pseudozysten, schaumzellreichen myxoiden Arealen und Fibrosebezirken mit Ansammlungen von Siderophagen. Ein besonders gutes Ansprechen knnen blastemreiche Tumoren zeigen, die dann aus vollstndig nekrotischem Tumorgewebe bestehen. Ihr Kursprparat zeigt einen Tumor ohne Vorbehandlung, der noch aus der Zeit vor Einsatz der heute blichen Chemotherapie stammt. Klinik Vorkommen: Das Nephroblastom (Synonym Wilmstumor) ist der hufigste Nierentumor bei Kindern und Jugendlichen mit einer Inzidenz von 1:10.000. Er macht 6-7% aller malignen Tumoren im Kindesalter aus. Der Hufigkeitsgipfel der Nephroblastome liegt zwischen 1. und 4. Lebensjahr. Symptomatik: Hauptsymptom ist ein schmerzloser Tumor in abdomine, selten sind Schmerzen, Hmaturie oder Hypertonie. 10 % der Kinder sind symptomlos (Diagnose ber Tastbefund bei Vorsorgeuntersuchung). Hufiger als andere solide Tumoren des Kindesalters sind Wilmstumoren verbunden mit Begleitfehlbildungen wie Anomalien des Urogenitaltrakts, des Bewegungsapparates, des ZNS und der Augen. Beidseitige Tumoren sind 10mal hufiger mit zustzlichen Anomalien verbunden. Mutationen und Deletionen des Tumorsupressorgens WT1 sind bei einzelnen Patienten assoziiert mit Wilmstumor, Aniridie und gelegentlich Anomalien des Urogenitaltrakts, sowie mentaler Retardierung (sogenanntes WAGR-Syndrom). Das WT1 Gen kodiert einen fr die normale Entwicklung des Urogenitalsystems wichtigen

Transkriptionsfaktor. Fr das Beckwith-Wiedemann Syndrom (Makroglossie, Exomphalos, viszeraler Gigantismus, Hemihypertrophie und Nephroblastom) wird ein WT2 Gen postuliert, ist jedoch im Gegensatz zum WT1 Gen bis heute noch nicht sequenziert worden. Diagnostik und Therapie: In Europa wird gemss Protokoll der "Societ Internationale d'Oncologie Pdriatique (SIOP) die primre Diagnose ausschliesslich radiologisch gestellt. In England kommt eine prtherapeutische diagnostische Stanzbiopsie hinzu. Die histopathologische Beurteilung des Ansprechens auf die Chemotherapie folgt nach einer properativen Chemotherapie am Nephrektomieprparat. Standardtherapieelemente sind Tumornephrektomie, systemische Chemotherapie und Radiotherapie. Durch eine Kombination dieser Therapieelemente sind die hchsten Heilraten zu erzielen. Eine properative Chemotherapie erhht den Anteil der Patienten mit einem postoperativen Tumorstadium I und verringert die Rate der intraoperativen Tumorrupturen. Die Art und Dauer der postoperativen Therapie orientiert sich immer am histologischen Subtyp und dem lokalen Tumorstadium. Die Behandlung sollte in Zentren erfolgen, die eine ausreichende Erfahrung in der Therapie maligner Erkrankungen des Kindesalters besitzen. Prognose: Ohne Behandlung ist die Prognose des Nephroblastoms infaust. Mit einer Therapie, wie sie im Rahmen prospektiver Studien durchgefhrt wird, ist die Prognose heute jedoch gut. Sie ist abhngig vom Stadium der Erkrankung und dem histologischen Subtyp. Die Prognose wird wesentlich durch das Ansprechen auf die properative Chemotherapie und die Resezierbarkeit bestimmt. Im verbleibenden vitalen Tumorgewebe am chemotherapierten Operationsprparat ist eine Dominanz tubulrer Strukturen prognostisch gnstiger zu werten als eine Dominanz der Blastemkomponente. Drei bis sieben Prozent der Wilmstumoren zeigen eine Anaplasie, die bei diffusem Vorhandensein mit einer wesentlich schlechteren Prognose assoziiert ist. Die Identifikation molekularer prognostischer Marker ist Gegenstand aktueller Forschung. Es ist zu erwarten, dass die umfassende Diagnostik der Nephroblastome den Routine-Einsatz molekularer Techniken insbesondere in der Pathologie erfordert. Unter Bercksichtigung der Prognosefaktoren werden 90 % der Patienten geheilt. Die meisten Rezidive treten innerhalb der ersten beiden Jahre nach Therapieende auf. Whrend dieser Zeit sind engmaschige bildgebende Untersuchungen notwendig. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Scharf begrenzter triphasischer Tumor mit dunklen und hellen Komponenten. Helle Stromakomponente: mesenchymale Spindelzellen, teils mit Skelettmuskeldifferenzierung (Zellen mit kompaktem eosinophilem Zytoplasma mit Querstreifung). Dunkle Blastemkomponente: Scharf begrenzte Knoten und Bnder aus dichtgepackten, scharf begrenzten dunklen zytoplasmaarmen Zellen. Zahlreiche Mitosen. Zentrale Tumornekrosen. Epitheliale Differenzierung: Innerhalb des Blastems epitheliale Komponente in Form von Tubuli.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Radiologische Befunde. Vorbehandlung.

Prparat Nr 016 aus Kasten S 008

Topographie / Diagnose Harnblase / Invasives Urothelkarzinom Einleitung Lokalisation: Urothelkarzinome entstehen zu ber 90% in der Harnblase, knnen aber auch von Nierenbecken, Ureter oder Urethra ausgehen. Nicht selten sind multizentrische Tumoren (Feldeffekt der einwirkenden Noxen, Implantationsmetastasen). Bei Urothelkarzinomen der oberen Harnwege wird in einem Drittel bis zur Hlfte der Patienten spter ein Blasenkarzinom gefunden. Histogenese: Mehr als 90% der epithelialen Tumoren des Urogenitaltrakts entfallen auf Urothelkarzinome, der Rest auf Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome ausgehend von Urachusresten und kleinzellige Karzinome. Morphologie: Bei den invasiven Urothelkarzinomen der Harnblase unterscheidet man nach dem Wachstumsmuster papillre und solide Karzinome. Invasive Urothelkarzinome weisen oft deutlichen Zellatypien auf (geringer Differenzierungsgrad). Zumindest herdfrmige plattenepitheliale oder adenomatse Differenzierungen (Metaplasien) kommen oft vor und haben keine prognostische Bedeutung. Eine Ausnahme bilden kleinzellige Karzinomanteile, die die Prognose deutlich verschlechtern. Ausserhalb des invasiven Karzinoms zeigt das Urothel gehuft ein Carcinoma in situ. . Drei histologische Varianten des Urothelkarzinoms (plasmazytoid, nested und mikropapillr) weisen eine besonders schlechte Prognose auf. Mikropapillre Karzinome kommen auch in anderen Organen vor (z.B. Mamma, Lunge) und zeichnen sich durch eine sehr hohe lymphogene Metastasierungsrate aus. Genetik: Invasive und high grade Urothelkarzinome (pTa G3, pT1-4, Carcinoma in situ) sind genetisch instabile Tumoren mit zahlreichen chromosomalen Vernderungen, Genamplifikationen sowie Mutationen und Deletionen von p53. Das Progressionsrisiko ist im Vergleich zu den low grade Urotheltumoren deutlich erhht. update 7. September 2011 Klinik Vorkommen: 20-30% der Urothelneoplasien sind invasiv wachsende Urothelkarzinome. Es sind berwiegend alte Patienten betroffen. Urothelkarzinome sind beim Mann viermal hfiger als bei der Frau. Risikofaktoren: Als Risikofaktoren gelten Nikotinabusus (wichtigster Risikofaktor in den industrialisierten Lndern mit 50% aller Tumoren), chemische Karzinogene, chronische Urozystitis und Phenazetinabusus. Symptomatik: Die Patienten bemerken eine Hmaturie und/oder Dysurie. Gewichtsverlust, Fieber, Leuko- und Thrombozytose deuten auf ein fortgeschrittenes Stadium hin. Vielfach sind der Entdeckung des invasiven Karzinoms zahlreiche transurethrale Resektionen von nicht invasiven papillren Urotheltumoren vorausgegangen. Diagnostik:

Patienten mit Hmaturie nach dem 40. Lebensjahr mssen mit einer Zystoskopie mit Biopsie und kompletter Abtragung suspekter Befunde sowie mittels Urinzytologie abgeklrt werden. Da der Tumor makroskopisch oft schlecht sichtbar ist, werden systematisch von verschiedenen Stellen Biopsien entnommen (sogenanntes Mapping). Die Urinzytologie erfasst auch die selteneren extravesikalen Tumoren, die der Zystoskopie nicht zugnglich sind. Falls zystoskopisch ein mglicherweise invasiver Tumor vorliegt, ist zustzlich eine Computertomographie notwendig. Aufgrund der grossen Hufigkeit von Chromosomenvernderungen knnen invasiv wachsende Urotheltumoren mit molekularzytogenetischen Hilfsuntersuchungen (Fluoreszenz in situ Hybridisierung; FISH) von Zellen im Urin fast immer diagnostiziert werden. Die FISH Untersuchung ist dabei sensitiver und spezifischer als eine alleinige zytologische Untersuchung des Urins. Sensitivitt und Spezifitt von Urin-Streifentests und -Zytologie sind fr ein bevlkerungsweites Screening ungengend. Zusammen mit der vergleichsweise tiefen Inzidenz wrden ein zu hoher Abklrungsaufwand und zu hohe Kosten resultieren. Therapie: Wenn keine Metastasen vorliegen, kann ein Patient durch radikale operative Eingriffe (Zystektomie mit pelviner Lymphknotendissektion, Nephrektomie) geheilt werden. Bei inoperablen Patienten sollten eine potentiell kurative Bestrahlung oder Chemo-/Radiotherapie erhalten. Bei den primr metastasierten Urothelkarzinomen versprechen Chemotherapien einen guten palliativen Effekt. Prognose: Insgesamt ist die Prognose invasiver Karzinome schlecht. Nur 30% dieser Patienten berleben 3 Jahre. Falls eine Zystektomie durchgefhrt werden kann, ist die Prognose besser (50% 5Jahres berleben). Repetitorium Morphologische Merkmale:

Multiple Fragmente einer transurethralen Resektion. In der Mitte rechts ist ein Harnblasenfragment mit tumorfreien Anteilen der Harnblasenmuskulatur erkennbar. Dieses Fragment ist bedeckt von einem aus wenigen Zellagen bestehenden Urothel mit stark vergrsserten und hyperchromatischen Kernen (Carcinoma in situ des tumorfernen Urothels). Fragmente eines papillr aufgebauten Karzinoms. Tumorzellkerne mit ausgeprgter Pleomorphie und Hyperchromasie sowie prominenten Nukleolen. Fehlende polare Ausrichtung der Tumorzellen. Zahlreiche Mitosen und Apoptosen. Kleinherdige Tumornekrosen. Invasion der Lamina propria (Tumorfragmente links): Kleine Tumorzellgruppen oder Einzelzellen haben die Basalmembran an wenigen Stellen durchbrochen und liegen in der Lamina propria. Begleitendes dichtes gemischtes Entzndungsinfiltrat.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Genaue Lokalisation des Tumors. Urotheltumoren in der Vorgeschichte.

Prparat Nr 001 aus Kasten S 009


Topographie / Diagnose

Knochen, Rippe / Sekundre Frakturheilung Einleitung Aetiologie: Knochenbrche infolge einer pltzlichen ueren Gewalteinwirkung werden als traumatische Frakturen bezeichnet. Bei chronischen oder wiederholten Mikrotraumen knnen Ermdungsfrakturen auch ohne uere Gewalteinwirkung auftreten. Von pathologischen Frakturen spricht man bei spontanen Knochenbrchen, die in einem primr pathologisch vernderten Knochen bei inadquatem Trauma entstehen, z.B. bei Osteoporose, Knochenzysten, primren Knochentumoren oder Knochenmetastasen. Vorkommen: Die primre Knochenheilung findet ohne Kallusbildung statt, meist bei sehr kleinen Knochendefekten bzw. schmalen Frakturspalten. Bei bestehendem Frakturspalt oder ungengender Fixation der Frakturenden kommt es zur sekundren Frakturheilung. Verlauf: eim Frakturvorgang reissen periostale, intrakortikale und endostale Blutgefsse ein. Es bildet sich ein Frakturhmatom. Innert 7-14 Tagen wird das Hmatom durch einsprossendes Granulationsgewebe organisiert. Je nach Stabilitt der Frakturenden kommt es zur desmalen Verkncherung des Bindegewebes bzw. zur metaplastischen Knorpelbildung, die sekundr in Knochen umgewandelt wird. Nach 4-6 Wochen ist der Kallus vollstndig knchern umgewandelt. Anschliessend wird das berschssige Kallusgewebe resorbiert und der Kallus in lamellres Knochengewebe umgewandelt. Eine Wiederherstellung der normalen Kortikalisdichte setzt nach 6 Wochen ein. Klinik Diagnostik: Klinische Befunde bei einer Fraktur sind Achsenfehlstellungen, Hmatom, Druckschmerz, Stauuchungsschmerz, Bewegungsschmerz oder hrbare Krepitation. Arterieller und venser Gefssstatus, neurologische Ausflle und Weichteilverletzungen sollten bei jeder Fraktur beachtet werden. Therapie: Mit der operativen Frakturversorgung (Osteosynthese) wird die primre Knochenheilung angestrebt. Hierbei werden mittels Metallplatten und Schrauben (Druckplattenosteosynthese) oder intramedullrer Ngel die Frakturteile unter Druck exakt adaptiert und optimal stabilisiert. Komplikationen: Die Frakturheilung ist mit zahlreichen mglichen Komplikationen behaftet. Knochennekrosen im Anschlu an eine Fraktur entstehen aufgrund traumatischer Gefzerstrungen. Sie knnen zu erheblichen Strungen der primren oder sekundren Frakturheilung fhren. Atrophie und Demineralisierung der Knochen nach Frakturen entstehen meist bei verlngerter Immobilisierung oder als Folge gesteigerter resorptiver Vorgnge (Sudeck-Atrophie). Die sekundre Osteomyelitis stellt die Hauptkomplikation nach offenen oder operativ versorgten Frakturen dar. Eine ungengende Kallusbildung beispielsweise unter Kortikosteroidtherapie fhrt zur verzgerten Stabilisierung. Bei einer berschiessenden Kallusbildung mit Knochenbildung in den angrenzenden Weichteilen wird ein statisch minderwertiger Kallus gebildet. Bei ungengender kncherner berbrckung des Frakturspaltes und vorzeitiger Belastung bildet sich im Frakturbereich ein Gelenk an falscher Stelle aus (Pseudarthrose). Frakturen, die die Wachstumsfuge betreffen, haben eine Reduktion des Lngenwachstums zur Folge. Achsenfehlstellungen werden im Kindesalter im Verlauf des nachfolgenden Lngenwachstums ausgeglichen. Beim Erwachsenen mssen Fehlstellungen unter Umstnden mit einer Osteotomie korrigiert werden. Frakturen im Bereich der Gelenkflchen ziehen als Sptkomplikation eine sekundre Arthrose nach sich. Besonders bei lteren Patienten ist eine

Verzgerung der Mobilisierung mit einer erhhten Morbiditt und Mortalitt verbunden (Pneumonie, Venenthrombosen und Lungenembolien, Muskelatrophie, Inaktivittsatrophie der Knochen, Dekubitus, Harnwegsinfekte). Eine mglichst rasche Mobilisierung ist deshalb anzustreben. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Verschiebung der Bruchstcke gegeneinander. ber dem Frakturspalt senkrecht auf die Frakturlinie ausgerichtete Faserknochenblkchen mit Osteoblastensaum und ausgedehnte Bezirke von neugebildetem Knorpel. Devitalisierter ortsstndiger Knochen mit leeren Osteozytenhhlen angrenzend an den Frakturspalt. Knochenmark zu beiden Seiten der Frakturlinie mit Markfibrose. Fibrinablagerung und Knorpelneubildung im Frakturspalt. Enchondrale Ossifiktation des neugebildeten Knorpels. Auch entfernt von der Bruchlinie Neubildung von Knochenblkchen im Markraum.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Datum und Therapie der Fraktur.

Prparat Nr 002 aus Kasten S 009


Topographie / Diagnose Knochen, Tibia / Morbus Paget des Knochens Einleitung Aetiologie: Der Morbus Paget (=Osteitis deformans) des Knochens ist eine chronische Erkrankung des Skelettes mit fokalen Arealen von gesteigertem Knochenumbau und Ersatz der normalen Knochenmatrix durch weichen und vermehrten Knochen. Sehr wahrscheinlich handelt es sich um eine "slow virus" Erkrankung. Gelegentlich tritt die Krankheit familir auf. Lokalisation: Monostotische Formen befallen vor allem Becken, Femur und Tibia. Bei polyostotischer Form sind besonders Schdel, Wirbelsule, Becken, Femur und Tibia betroffen. Morphologie: An den betroffenen Stellen ist sowohl der Knochenabbau als auch der Knochenanbau gesteigert. Die Osteoklasten sind auffallend gross und enthalten sehr viele Kerne . Die aktivierten Osteoblasten produzieren verdickte und grob geflochtene Spongiosablkchen. Der neugebildete Knochen ist strukturell und morphologisch abnorm und schlecht mineralisiert. Der Knochen wird dadurch weich und anfllig auf Frakturen oder Deformation unter Belastung (nach vorne gebogene Sbelscheidentibia). Das Knochenmark wird ersetzt durch fibrovaskulres lockeres Stroma, welches an Granulationsgewebe erinnert. Mikroskopisch werden eine osteolytische Initialphase, eine Umbauphase mit verstrkter Knochenneubildung und eine sklerosierende Stabilisationsphase mit strukturellem Umbau und Spongiosierung der Kortikalis (verbreiterte spongiosaartige Kortikalis) unterschieden.

Klinik Vorkommen: Die Prvalenz bei Personen ber 40 Jahre betrgt etwa 3%. Mnner berwiegen in einem Verhltnis von 3:2. Die Erkrankung ist selten bei Patienten unter 55 Jahren und wird im Alter zunehmend hufig. Am hufigsten ist der Morbus Paget in Ost- und Westeuropa, England, Australien und Neuseeland. Symptomatik: Meist verluft die Erkrankung asymptomatisch. Einige Patienten klagen ber Schmerzen, Steifigkeit, Ermdbarkeit, Knochendeformitten (der Hut ist zu klein), Kofpschmerzen oder Hrstrungen. Schmerzen knnen im befallenen Knochen selbst entstehen, durch Kompression eines Nerven oder eine begleitende Arthrose. Komplikationen: Ein Wirbelbefall kann Paresen oder eine Paraplegie durch Kompression des Rckenmarks verursachen. Die gesteigerte metabolische Aktivitt in den betroffenen Knochen kann eine Herzinsuffizienz zur Folge haben. Weniger als 1% der Patienten entwickeln ein sekundres Osteosarkom oder noch seltener andere Tumoren. Diagnostik: Oft wird die Diagnose als Zufallsbefund in einem Rntgenbild gestellt. Das Rntgenbild zeigt eine erhhte Knochendichte, eine Verdickung der Corticalis, eine Knochendeformitt und eventuell Mikrofrakturen. Die alkalische Phosphatase im Serum ist erhht, whrend Kalzium und Phosphatspiegel im Normbereich liegen. Im Urin und im Serum lassen sich erhhte Hydroxyprolinspiegel nachweisen (Kollagenabbau). Eine Knochenszintigraphie kann als Screeninguntersuchung zur Lokalisierung von Paget Herden verwendet werden. Therapie: Die lokalisierte asymptomatische Erkrankung erfordert keine Therapie. NSAR knnen zur Schmerzlinderung verabreicht werden. Einigen Patienten kann mit einem orthopdischen Eingriff geholfen werden. Als medikamentse Therapie knnen zur Reduktion des Knochenumbaus Bisphosphonate oder Calcitonin eingesetzt werden. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Die Spongiosablkchen sind auffallend verdickt, vermehrt und unregelmssig geformt. Prominente Zementlinien sind mosaikartig angeordnet. Riesenosteoklasten mit ber 20 Kernen sind an der Knochenoberflche erkennbar. Vermehrte kubische aktive Osteoblasten bauen Knochen an. Lockere Markfibrose.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Radiologischer Befund.

Prparat Nr 003 aus Kasten S 009


Topographie / Diagnose Knochen, Wirbelsule / Osteoporose, normaler Knochen

Einleitung Definition: Als Osteoporose wird ein Knochensubstanzverlust bezeichnet, welcher das alterungsbedingte physiologische Ausmass (ca. 1% Verlust pro Jahr ab dem 35. Lebensjahr) bertrifft, mit Strungen der Mikroarchitektur einhergeht und zu einer erhhten Frakturneigung fhrt. Im fortgeschrittenen Stadium knnen vor allem im Bereich der Wirbelsule Frakturen spontan, ohne adquates Trauma auftreten. Hufig sind auch Schenkelhalsfrakturen und Radiusfrakturen. Aetiologie: Man unterscheidet folgende Formen der Osteoporose: postmenopausale Osteoporose, senile Osteoporose, juvenile Osteoporose und sekundre Osteoporose (bei Frauen bis zu 30%, bei Mnnern bis zu 50%!). Die hufigsten Grnde fr eine sekundre Osteoporose sind Hypogonadismus, Langzeit-Kortisontherapie, Neoplasien, Alkoholabusus, entzndlichrheumatische Erkrankungen, chronische entzndliche Darmerkrankungen oder eine Hyperthyreose. Morphologie: Makroskopisch fllt eine Rarefizierung der Spongiosa und eine erhhte Maschenweite des Blkchengerstes auf (Rntgenbild: Verminderung der Knochendichte erst ab ~30% Knochenmasseverlust sichtbar!). Die Spongiosa ist vermehrt eindrckbar. Oft finden sich multiple Kompressionsfrakturen der Wirbelkrper mit Fischwirbelbildung. Histologisch sind eine Verschmlerung der Kompakta und verminderte Vernetzung der verdnnten Spongiosablkchen sowie Mikrokallusbildungen nachweisbar. Klinik Vorkommen: Etwa jede 3. Frau und jeder 7. Mann erleidet im Laufe des Lebens eine osteoporotische Fraktur. Risikofaktoren: Die wichtigsten Risikofaktoren assoziiert mit einem gehuften Auftreten von osteoporotischen Frakturen sind niedrige Knochendichte, bereits aufgetretene Fraktur, osteoporotische Fraktur bei Verwandten ersten Grades, niedriges Krpergewicht (BMI<19kg/m2) und Nikotinabusus. Therapie: Osteoporoseprophylaxe: kalziumreiche Ernhrung, kperliche Aktivitt, Meiden von Nikotin und Alkohol, ev. postmenopausale Hormonsubstitution (fr die Behandlung einer bestehenden Osteoporose meist ungengend). Als antiresorptive Medikamente eignen sich Bisphosphonate. Bei etablierter Osteoporose sollte das Sturzrisiko verringert werden. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Oberer Wirbelkrper mit Osteoporose, unten ein normaler Wirbelkrper zum Vergleich. Deutliche Rarefizierung und Atrophie vor allem der horizontalen Spongiosablkchen. Hochgradige Reduktion der intertrabekulren Vernetzung. Reaktiv hyperplastisches blutbildendes Mark.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Grnde fr die Osteoporose. Strung des Kalzium-Phosphathaushaltes.

Prparat Nr 004 aus Kasten S 009


Topographie / Diagnose Knochen, Becken / Fibroosteoklasie Einleitung Definition: Von einer Fibroosteoklasie spricht man,wenn es im Rahmen eines Hyperparathyreoidismus (primr, sekundr oder tertir) zu einer intensiven Knochenresorption und Bindegewebsbildung an der Knochenoberflche und in den Resorptionslakunen kommt. Aetiologie: Am hufigsten tritt die Fibroosteoklasie im Rahmen einer renalen Osteopathie bei Dialysepatienten auf und ist dann meist kombiniert mit osteomalazischen (Vitamin D Mangel) und osteoporotischen Vernderungen. Seltener tritt die Fibroosteoklasie im Rahmen eines primren Hyperparathyreoidismus auf (Adenom>Hyperplasie>Karzinom der Nebenschilddrse). Morphologie: Histologisch findet sich beim Hyperparathyreoidismus eine gesteigerte Osteoklastenttigkeit mit Tunnellierung der Knochenblkchen und gleichzeitig eine gesteigerte Knochenneubildung mit Fibrose der peritrabekulren Markrume. Die Maximalvariante eines sogenannten Braunen Tumors -Osteodystrophia fibrosa generalisata cystica von Recklinghausen- kommt heute in Mitteleuropa praktisch nicht mehr vor. Die braune Farbe dieses Tumors wird durch sekundre Einblutungen und Siderinablagerungen verursacht. Klinik Symptomatik: Urolithiasis, Muskelschwche, Mdigkeit, gastrointestinale Beschwerden und Polyurie. Ein Viertel der Patienten klagen ber Knochenschmerzen. Pathologische Frakturen knnen vorkommen. Die Diagnose stellt oftmals einen Zufallsbefund (Hyperkalzmie) dar. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Dnne Spongiosablkchen mit herdfrmiger peritrabekulrer Fibrose. Vermehrte Osteoklastenttigkeit: Spongiosablkchen mit tiefen Resorptionslakunen, welche die Blkchen z.T. tunnelartig aushhlen. Die Resorptionslakune ist aufgefllt mit lockerem Bindegewebe gebildet von Fibroblasten.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Erkrankung der Nebenschilddrsen. Frage nach Knochenstoffwechselstrung (erfordert spezielle Gewebsverarbeitung). Kalzium-, Phosphat-, Vitamin D- und Parathormonspiegel. Radiologischer Befund.

Prparat Nr 005 aus Kasten S 009


Topographie / Diagnose Knochen / Renale Osteopathie Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 007 aus Kasten S 009


Topographie / Diagnose Synovialis / Synovialitis bei rheumatoider Arthritis Einleitung Morphologie: In Abhngigkeit von der Entzndungsdauer werden unterschiedliche morphologische Befunde beschrieben. Die proliferative Phase ist charakterisiert durch Vermehrung des synovialen Gewebes, Fibrinexsudate und Gelenksergsse. In der destruktiven Phase kommt es zur Destruktion von Gelenkknorpel und gelenknahem Knochen durch ein intraartikulres Pannusgewebe . Die ausgebrannte Phase ist gekennzeichnet durch eine synoviale Fibrose. Typische histologische Vernderungen sind eine Vermehrung synovialer Zotten, Verbreiterung der Deckzellschicht unter Einschluss mehrkerniger Riesenzellen, Fibrinexsudate und synoviale Ulzerationen, Infiltrate von Lymphozyten, Plasmazellen, neutrophilen Granulozyten, Makrophagen und Siderophagen, Lymphfollikelbildung sowie Einschlsse von Knorpel- und Knochenfragmenten (Detritussynovialitis). Histologische Befunde der Synovialis korrelieren oft nicht mit den klinischen Angaben. Trotz fortgeschrittener Gelenkdestruktion mit ausgeprgter klinischer Symptomatik knnen Synovialektomieprparate nur sehr geringe pathologische Vernderungen zeigen. Oft ist auch nicht zu eruieren, welche Lsionen Folge der Grundkrankheit und welche Folge diverser intraartikulrer Therapien oder begleitender Infektionen sind. Synovialitisscore nach Krenn: Bei einem greren Teil der Gelenkerkrankungen ist die histopathologische Diagnostik dadurch eingeschrnkt, dass nur uncharakteristische Befunde zu erheben sind. Um die Synovialitisdiagnostik zu standardisieren, wurde ein Gradierungssystem, der so genannte Synovialitis-Score, erstellt. Gradiert werden die Dicke der Deckzellschicht, die Zelldichte des synovialen Stromas und das chronische Entzndungsinfiltrat. (0-1 Punkt: keine Synovialitis; 24 Punkte: niedriggradige Synovialitis; 5-9 Punkte: hochgradige Synovialitis). Der Befund einer hochgradigen Synovialitis als diagnostisches Kriterium fr eine rheumatische Erkrankung besitzt eine Sensitivitt von 60.5% und eine Spezifitt von 95.5%.

Klinik Klinik Vorkommen: Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine progressive, entzndliche Autoimmunerkrankung mit einer Prvalenz von 1% in der Schweiz. Diagnostik: Zur Diagnose der RA knnen die Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology herangezogen werden, welche sich auf klinische, radiologische und serologische Befunde sttzen. Allerdings werden die ACR-Kriterien in Frhstadien der Erkrankung oft nicht erfllt. Der Rheumafaktor ist der einzige serologische Krankheitsmarker, der als ACRKriterium bercksichtigt wird. Er hat eine Sensitivitt fr die RA von 60-80%, ist aber nicht sehr spezifisch. Eine deutlich hhere Spezifitt (94-99%) bei vergleichbarer Sensitivitt hat der Antikrper gegen cyclisches citrulliniertes Peptid (anti-CCP). Der anti-CCP2 Test kann Jahre vor der Manifestation einer RA positiv sein und fllt bei 1/3 aller Rheumafaktor negativen RA Patienten positiv aus. Innerhalb der hochgradigen Synovialitiden (histologischer Synovialitisscore >4) ist eine sichere Unterscheidung zwischen Psoriasisarthritis, reaktiver Arthritis und rheumatoider Arthritis nicht mglich, es sei denn, es liegen Rheumagranulome vor. Entscheidend fr die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis sind klinische und serologische Befunde. Typische histologische Befunde knnen aber die klinische Diagnose untersttzen. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Synovialis mit verplumpten Zotten. Stark proliferierte mehrreihige synoviale Deckzellschicht. Herdfrmig geringe Fibrinauflagerungen durchsetzt von neutrophilen Granulozyten. Leicht hyperzellulres Stroma mit lymphoplasmazellulrem Entzndungsinfiltrat, kleinen Lymphfollikeln und Siderophagen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Anamnese, Laborbefunde und endoskopische Aspekte. Im Idealfall sollte die Entnahmestelle des Biopsates genau dokumentiert und beschrieben werden.

Prparat Nr 009 aus Kasten S 009


Topographie / Diagnose Knochen, Femur / Osteosarkom Einleitung Definition: Das Osteosarkom ist ein maligner Tumor bestehend aus neoplastischen mesenchymalen Zellen, welche Osteoid oder unreifen Knochen produzieren. Lokalisation: Aufgrund ihrer Lokalisation im Knochen unterscheidet man intramedullre (hufigste Lokalisation) von subperiostalen, parossalen oder juxtacortikalen Osteosarkomen. Bei jungen Erwachsenen befllt das Osteosarkom vor allem die Metaphyse von distalem Femur , proximaler Tibia und proximalem Humerus. Die nicht verschlossene Epiphysenfuge stellt eine Barriere gegen das Vorwachsen in die Epiphyse dar. Bei lteren Patienten liegen die Tumoren

eher im axialen Skelett oder den flachen Knochen. Morphologie: Bei Diagnosestellung sind Osteosarkome in der Regel grsser als 2cm. Das histologische Bild kann sehr unterschiedlich aussehen. Der Tumor kann beispielsweise nur sehr wenig Osteoid produzieren und aussehen wie ein malignes fibrses Histiozytom, kann massenhaft malignes Knorpelgewebe oder Riesenzellen enthalten. Der Nachweis von malignem Osteoid ist entscheidend in der Abgrenzung von anderen Sarkomtypen. Die Mineralisierung unterscheidet Osteoid von Kollagenablagerungen. Es werden niedriggradige und hochgradige Osteosarkome unterschieden, wobei die konventionellen high grade Osteosarkome rund 90% ausmachen. Klinik Vorkommen: Osteosarkome stellen die hufigsten primren Knochensarkome dar. Das Osteosarkom tritt am hufigsten in der zweiten Dekade auf, in der Phase des strksten Knochenwachstums. Bei lteren Patienten treten Osteosarkome oftmals sekundr nach Bestrahlung oder bei vorbestehenden Knochenerkrankungen wie einem Morbus Paget oder einem Knocheninfarkt auf. Symptomatik: Die Patienten klagen ber langdauernde lokalisierte Schmerzen und Weichteilschwellung. Oftmals bestehen bei Diagnosestellung bereits Lungenmetastasen. Prognose: Die Heilungsrate liegt heute bei 70-80%, wenn bei Diagnosestellung keine Metastasen vorliegen und der Tumor vollstndig reseziert werden kann. Eine Tumornekrose von mehr als 95% nach neoadjuvanter Chemotherapie scheint der wichtigste Indikator fr eine gute Prognose zu sein. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Tibiametaphyse mit angrenzendem Weichteilgewebe. Das Sarkom infiltriert diffus den spongisen Knochen der Diaphyse und hat prexistente Knochenblkchen verdrngt. Der Tumor hat die Korticalis destruiert und infiltriert die angrenzende Skelettmuskulatur. Der Tumor besteht aus neugebildetem bereits verkalktem Knochen oder einem Netzwerk von primitiven Osteoidtrabekeln. Entlang oder innerhalb der Osteoidtrabekel lokalisierte polymorphe Tumorzellen mit ausgeprgten Kernatypien und zahlreichen Mitosen. Leicht verwaschene Kernstrukturen als Folge der Gewebsentkalkung.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Genaue Lokalisation. Radiologischer Befund. Vorausgegangene Therapie. Hinweise auf sekundres Osteosarkom.

Praxis-Tipp:

Markierung der Resektionsrnder (ev. Skizze zur Orientierung).

Prparat Nr 009 aus Kasten S 009


Topographie / Diagnose Knochen, Femurkopf / Coxarthrose Einleitung Aetiologie: Bei der Arthrose handelt es sich um eine degenerative Gelenkerkrankung mit Zerstrung des Gelenkknorpels aufgrund bermssiger Belastung eines gesunden Gelenkes oder aufgrund eines vorgeschdigten Gelenkes (sekundre Arthrose). Lokalisation: Die primre Arthrose ist vor allem in den distalen und proximalen Interphalangealgelenken und im Daumengrundgelenk lokalisiert, ausserdem im Hftgelenk, im Kniegelenk, im ersten Metatarsophalangealgelenk und in den unteren Abschnitten der Lendenwirbelsule sowie der Halswirbelsule. Morphologie: Der progrediente Knorpelverlust fhrt zum Freiliegen der knchernen Deckplatte. Der subchondrale Knochen antwortet mit einer elfenbeinartigen Sklerose in Arealen vermehrter Belastung (=Eburnisation). Der traumatisierte subchondrale Knochen kann als Folge einer Knochennekrose pseudozystisch degenerieren (Gerllzystenbildung). Am Rand des Knochens, ausserhalb der Belastungszonen bilden sich irregulre Knochenneubildungen (Randosteophytenbildung ev. mit Verdoppelung des Gelenkknorpels). Fragmentierungen dieser Osteophyten oder des Gelenkknorpels fhren zu intraartikulren freien Krpern (=Gelenkmuse) und einer Detritussynovialitis . Klinik Vorkommen: Die Prvalenz betrgt bei 20 jhrigen 9%, bei 34 jhrigen bis 17% und steigt bei ber 65 jhrigen bis auf ber 90% an. Bei Patienten unter 45 Jahren ist die Arthrose bei Mnnern hufiger, ab 55 Jahren bei Frauen. 3% der 45- bis 54 jhrigen und 15% der 65- bis 74 jhrigen haben klinische Beschwerden als Folge einer Arthrose. Risikofaktoren: Fr die Entwicklung einer Arthrose sind folgende Risikofaktoren von Bedeutung: weibliches Geschlecht, Alter, genetische Strungen, berufliche berbelastung, Kontaktsportarten mit hufigen Gelenkverletzungen, bergewicht (frdert vor allem die Progression), Gelenkfehlstellungen, entzndliche Gelenkerkrankungen und Kristallarthropathien. Symptomatik: Erstes Symptom ist der Schmerz, welcher hufig erstmals nach verstrkter oder ungewohnter Belastung auftritt. Typisch fr die beginnende Arthrose ist der kurze Anlaufschmerz. Im spteren Verlauf treten belastungsabhngige Dauerschmerzen auf, die bei Exazerbation mit nchtlichen Beschwerden verbunden sind. Charakteristisch ist ein Wechsel von schmerzhaften und schmerzarmen Perioden. Schmerzhafte Muskelverkrzungen und funktionelles Defizit werden vom Patienten oft erst spt wahrgenommen. Hinzu kommen ein Gefhl der Kraftlosigkeit und eine strkere Ermdbarkeit. Diagnostik: Bei einer aktivierten Arthrose knnen eine berwrmung und ein Gelenkserguss palpiert

werden. Sehnenanstze und Schleimbeutel knnen druckschmerzhaft sein. Bei der Funktionsprfung finden sich Muskelverkrzungen und bei Provokation ein Endphasenschmerz. Bei der Durchbewegung des Gelenkes lassen sich Reiben, Knarren und Knacken provozieren. Blockadenartige Phnomene werden hervorgerufen durch freie Gelenkkrper, Inkongruenzen der Gelenkflche und Lockerung des Kapselbandapparates. Heberden Knoten, welche palpable Osteophyten der distalen Interphalangealgelenke darstellen, sind typischerweise bei Frauen nachweisbar. Im Frhstadium der Arthrose lassen sich radiologisch oft keine abnormen Befunde dokumentieren, da der Gelenkknorpel nicht direkt dargestellt wird. Im fortgeschrittenen Stadium lassen sich die Verschmlerung des Gelenkspaltes, die Bildung von Osteophyten, subchondrale Knochensklerose, Zysten und Knochenschwund darstellen. Therapie: Eine kausale Therapie der Arthrose gibt es nicht. Der Wirksamkeitsnachweis fr die hufig verordneten Chondroprotektiva, die die Zerstrung des Gelenkknorpels aufhalten und ihn wieder aufbauen sollen, steht noch aus. Die Patienten sollten instruiert werden, exzessive Belastungen der betroffenen Gelenke zu vermeiden und bergewicht abzubauen. Zur Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit kann Physiotherapie (Bewegungsbungen ohne Belastung) hilfreich sein. Bei Bewegungsschmerzen sollten die betroffenen Gelenke durch Bandagen oder Schienenverbnde gesttzt werden. In allen Stadien ist bedarfsorientiert eine medikamentse Schmerztherapie sinnvoll.Gelenksplungen und das Einspritzen von Glukokortikoiden und Hyaluronsure knnen Beschwerden lindern. Bei fortgeschrittener Arthrose des Hft- oder Kniegelenks ist das Einsetzen eines Kunstgelenks die einzige Mglichkeit, die Lebensqualitt entscheidend zu verbessern. Die Lebensdauer der Prothesen betrgt durchschnittlich 15 Jahre. Die Lebensdauer einer zweiten Prothese ist in der Regel krzer. Deshalb wird versucht, das natrliche Gelenk so lange wie mglich zu erhalten. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Deformierte Gelenkflche. Weitgehendes Fehlen des hyalinen Gelenkknorpels. Sekundre Sklerose der freiliegenden Spongiosa mit Anbau von breiten Faser- und Lamellenknochensumen an die alten Blkchen. Leichte Osteoporose in der craniolateralen Entlastungszone. Herde von metaplastischem Faserknorpel in der Gelenkflche. Randosteophyt, welcher ber Resten des dort noch vorhandenen Gelenkknorpels entstanden ist (Verdoppelung des Knorpels). Nekrosebezirk in der Spongiosa (Gerllzyste) umgeben von einem Granulationsgewebssaum und Narbengewebe.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


tiologie der Arthrose (z.B. alte Femurkopfnekrose). Tumorverdacht (pathologische Fraktur).

Prparat Nr 010 aus Kasten S 009


Topographie / Diagnose Knochen, Rippe / Chondrosarkom Einleitung

Definition: Das Chondrosarkom ist ein maligner Tumor, welcher Knorpel, aber kein Osteoid produziert. Aetiologie: Chondrosarkome knnen primr oder sekundr auftreten (nach Radiotherapie, Morbus Paget, maligne Transformation eines Osteochondroms, einer fibrsen Dysplasie oder eines Enchondroms). Lokalisation: Im Gegensatz zu gutartigen kartilaginren Lsionen sind Chondrosarkome bevorzugt am Stamm lokalisiert (Os ileum, Rippen, Scapula, Femur und Humerus ). Zentrale Tumoren der Rhrenknochen sind diaphysr oder metaphysr lokalisiert und breiten sich intramedullr aus. Periphere Tumoren bilden eine Tumormasse, welche der Corticalis aufsitzt. Morphologie: Hochdifferenzierte Chondrosarkome haben makroskopisch das Aussehen von hyalinem Knorpel. Meist sind die Tumoren lobulr gebaut. Oft sind gelbe Kalkablagerungen, Zystenbildungen oder fokale gelatinse Areale nachweisbar, bei wenig differenzierten Tumoren zustzlich Nekrosen. Die Aggressivitt eines Chondrosarkoms kann vorausgesagt werden aufgrund des histologischen Grades. Das Grading basiert auf drei Komponenten: Zellularitt, Kernatypien und mitotische Aktivitt. Grad 1 Chondrosarkome verhalten sich in der Regel lokal aggressiv, metastasieren aber kaum. Grad 3 Tumoren metastasieren in die Lungen, die Haut und in die Weichteile. Rezidivtumoren knnen eine Malignittssteigerung zeigen (hherer Grad als der initiale Tumor). Klinik Vorkommen: Nach den Osteosarkomen bilden die Chondrosarkome die zweitgrsste Gruppe der primr malignen Knochentumoren. Mnner sind doppelt so hufig betroffen wie Frauen. Im Gegensatz zu den meisten anderen primren Knochentumoren treten Chondrosarkome vor allem bei lteren Patienten auf (30-50 Jahre) und sind extrem selten bei Kindern. Die meisten malignen chondroiden Tumoren bei Kindern sind nicht Chondrosarkome sondern chondroblastische Osteosarkome. Symptomatik: Die Patienten klagen ber Schmerzen und eventuell eine Schwellung ber lngere Zeit im Bereich des Tumors. Therapie: Wegen oft langsamen Wachstums und schlechtem Ansprechen auf Strahlen- und Chemotherapie stehen lokaloperative Manahmen im Vordergrund. Ist die vollstndige Resektion nicht mglich, besteht Indikation zur Strahlentherapie. Bei Metastasierung erfolgt die Therapieplanung nach Wachstumsverhalten, Zahl und Lokalisation der Metastasen. Eine Chemotherapie wird nur im Einzelfall durchgefhrt. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Von Periost bedeckter kortikaler Knochen. Zellarmer lobulierter Knorpeltumor. Destruktive Tumorinfiltration des spongisen und kortikalen Knochens. Der maligne Knorpel mit reichlich heller chondroider Matrix gleicht nicht neoplastischem hyalinem Knorpelgewebe. Im Vergleich zu normalem Knorpel leicht erhhte Zellularitt.

In Hhlen liegende Tumorzellen mit hyperchromatischen, leicht vergrsserten Kernen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Genaue Lokalisation. Wachstumsverhalten. Radiologischer Befund. Vollstndige oder Teilresektion. Erstbefund oder Rezidiv.

Praxis-Tipp:

Markierung der Resektionsrnder (ev. Skizze zur Orientierung).

Prparat Nr 011 aus Kasten S 009


Topographie / Diagnose Weichteile Bein / Ewing-Sarkom Einleitung Histogenese: Das Ewing Sarkom und der primitive neuroektodermale Tumor (PNET) sind Tumoren neuroektodermalen Ursprungs. 90-95% dieser Tumoren zeigen die Translokation t(11;22)(q24;q12) als gemeinsame zytogenetische Abnormalitt. Die beiden Tumoren exprimieren ausserdem ein vergleichbares Muster von Protoonkogenen, Enzymen und Glykolipiden und frben sich zu 90% mit dem monoklonalen Antikrper CD99 an. Lokalisation: Meist entstehen Ewing Sarkome primr im Knochen und PNET in Weichteilen. Es gibt aber auch extraskelettale Ewing Sarkome und PNET ausgehend vom Knochen. Ewing Sarkome knnen in allen Skelettabschnitten lokalisiert sein. Bevorzugt befallen sind Extremittenknochen (diaphysr), Stammskelett, Schdel, Rippen und Beckengrtel. Extraskelettale Ewing Sarkome liegen am hufigsten paravertebral oder in der Brustwand, seltener in anderen Weichteilen. PNET sind bevorzugt in den Extremitten lokalisiert. Morphologie: Die Tumoren sind makroskopisch grauweiss, wachsen destruktiv und infiltrativ. Nekrosen und Einblutungen sind mglich. Histologisch sind diese Tumoren gekennzeichnet durch solide Massen monomorpher kleiner runder Tumorzellen mit dichtem Chromatin und wenig Zytoplasma, PAS positive Glykogeneinlagerungen im Zytoplasma (vor allem Ewing Sarkom) und Rosettenbildung (vor allem PNET). Das Ewing Sarkom stellt die am wenigsten differenzierte Form dieser Tumoren dar, whrend der PNET hher differenziert ist und immunhistologisch neurogene Marker wie Chromogranin und Synaptophysin exprimiert. Metastasen treten vor allem in der Lunge und in anderen Skelettabschnitten auf. Die Differentialdiagnose kleiner rundzelliger Tumoren im Kindesalter ist breit. Kleinzellige Osteosarkome, Neuroblastome, Lymphome und mesenchymale Chondrosarkome knnen ein histologisch vergleichbares Bild zeigen und mssen mit Hilfe von Zusatzuntersuchungen und unter Einbezug klinischer und radiologischer Befunde voneinander abgegrenzt werden. Klinik

Vorkommen: Das Durchnittsalter der Patienten mit Ewing Sarkom liegt bei 13 Jahren. 90% der hufiger mnnlichen Patienten sind unter 30 Jahre alt. Das Durchnittsalter der Patienten mit PNET liegt etwas hher, da hufiger auch Patienten ber dem 30. Lebensjahr betroffen sind. Symptomatik: Klinisch stehen lokalisierte Schmerzen und eine Schwellung der betroffenen Region im Vordergrund. Pathologische Frakturen sind selten (5%). Wegen zustzlichen systemischen Symptomen wie Fieber, Anmie, Leukozytose und erhhter Blutsenkungsgeschwindigkeit werden diese Tumoren nicht selten primr als Osteomyelitis verkannt. Die radiologischen Vernderungen sind vielfltig und knnen eine chronische Osteomyelitis, ein Lymphom, Metastasen, eine Langerhanszell Histiozytose oder ein Osteosarkom imitieren. Therapie: Die Patienten werden neoadjuvant chemotherapiert und anschliessend operiert und/oder lokal bestrahlt. Die 5 Jahres- berlebensrate liegt etwa bei 55%, bzw. bei 30% der metastasierten Tumoren. Die Resektion pulmonaler Metastasen kann in ausgewhlten Fllen das berleben signifikant verbessern. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Durch Bindegewebssepten abgegrenzte Knoten (lobulre Architektur). Blauer, klein- und rundzelliger Tumor. Uniforme Zellen mit schmalem, kaum abgrenzbarem Zytoplasmasaum und unscharfen Zellgrenzen. Rundliche oder ovale Zellkerne mit leicht vergrbertem Chromatin und punktfrmigen kleinen Nukleolen. Quetschartefakte (gequetschte Zellen sind dunkler und haben verkleinerte abgeflachte Zellkerne).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Genaue Lokalisation. Radiologischer Befund.

Prparat Nr 014 aus Kasten S 009


Topographie / Diagnose Haut, obere Extremitt / Benignes kutanes fibrses Histiozytom Einleitung Histogenese: Das kutane fibrse Histiozytom (Synonym: Dermatofibrom) ist ein hufiger gutartiger dermaler mesenchymaler Tumor, der zu den fibrohistiozytren Tumoren gerechnet wird. Als Ursprungszelle wird eine zur Phagozytose und zur Antigenprsentation fhige dermale dendritische Zelle angenommen, die aus dem Knochenmark stammt. Mikroskopische Befunde: Die Epidermis ber dem dermal lokalisierten Tumor zeigt eine Hyperplasie oftmals mit basaler Hyperpigmentierung . Histologisch besteht das Histiozytom aus einem Spektrum von

Zelltypen mit Merkmalen von dermal dendritischen Zellen, (Myo)fibroblasten und Histiozyten. Zustzlich knnen Entzndungszellen, fettspeichernde Makrophagen mit schaumigem Zytoplasma (=Schaumzellen), hmosiderinhaltige Makrophagen oder mehrkernige Riesenzellen vorhanden sein. Charakteristisch ist eine wirblige/sternfrmige Anordnung von Spindelzellen und Kollagenfasern (storiformes Wachstumsmuster). Kollagengehalt und Zellgehalt sind von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich. Frhe Lsionen sind zell- und gefssreich, sptere zeigen eine vermehrte Fibrosierung und als Folge von Einblutungen Ansammlungen von Siderophagen und Schaumzellen. Histiozytome knnen sehr zellreich oder sehr zellarm sein. Sehr charakteristisch ist die unscharfe Begrenzung des Tumors zum dermalen Bindegewebe mit Einschluss kompakter Kollagenfasern innerhalb des Tumors und Ausbreitung von einzelnen Tumorzellen zwischen die tumorangrenzenden Kollagenfasern. Histologische Varianten: Es existieren sehr zahlreiche klinische und histologische Varianten. Die grosse Variabilitt der Histopathologischen Befunde kann zu erheblichen Abgrenzungschwierigkeiten gegenber verschiedensten benignen und malignen Tumoren fhren. update 30. August 2012 Klinik

Vorkommen: Meist treten Histiozytome bei jngeren Erwachsenen auf. In einem Drittel der Flle treten multiple Tumoren nacheinander auf. Bei immunsupprimierten Patienten knnen multiple Lsionen auch gleichzeitig vorkommen. Als mgliche Auslser der Tumorbildung werden anamnestisch gelegentlich lokale Traumata wie Insektenstiche oder eine Follikulitis angegeben. Symptome und Diagnose: Histiozytome knnen berall vorkommen. Am hufigsten sind sie aber in der Haut im Bereich der Extremitten oder am Rumpf lokalisiert und bilden dort hautfarbene, brunliche, rtliche oder blauschwarze (Hmosiderinablagerungen), eingesenkte, erhabene oder gestielte Knoten gewhnlich von maximal 1cm Grsse. Meist sind Histiozytome asymptomatisch, knnen gelegentlich aber schmerzen oder Juckreiz verursachen. Typisches diagnostisches Zeichen: wenn man von beiden Seiten ein Histiozytom zusammendrckt, wird es in die Tiefe verdrngt und zieht gleichzeitig die Epidermis nach unten (Eindellung). Therapie und Prognose: Eine Therapie ist bei asymptomatischen Histiozytomen nicht unbedingt notwendig. Spontane Rckbildungen kommen vor. Nach lokaler Exzision rezidivieren 5% der Histiozytome. Einige seltene Subtypen des fibrsen Histiozytoms (atypische, zellreiche und noch seltenere aneurysmatische Variante) zeigen eine erhhte Lokalrezidivrate (20-30%) und sollten deshalb mit einem Sicherheitsabstand im Gesunden entfernt werden. update 30. August 2012 Repetitorium

Epidermishyperplasie (Akanthose) und Hyperpigmentierung der basalen Keratinozyten ber dem Tumor. Unscharf begrenzter dermaler Tumor ohne direkten Kontakt zur Epidermis. Im Tumor eingeschlossene kompakte Kollagenfasern und am Rand des Tumors Ausbreitung von Tumorzellen zwischen den dermalen Kollagenfasern. Erythrozytenextravasate und blutgefllte Hohlrume.

Tumor bestehend aus spindeligen fibrohistiozytren Zellen mit lnglichen Kernen in unregelmssiger Anordnung (Zellen mit unterschiedlicher Ausrichtung zueinander), mit storiformer (sternfrmig/wirbelfrmig) oder faszikulrer (parallel ausgerichtete Zellbndel) Architektur. Unterschiedliche Zelltypen: fettspeichernde Histiozyten (=Schaumzellen), hmosiderinspeichernden Histiozyten (=Siderophagen), mehrkernigen Riesenzellen vom Touton Typ, Lymphozyten, spindelzellige (Myo-)fibroblasten und dermal dendritische Zellen (im Lichtmikroskop nicht unterscheidbar). An der Tumorbasis (zweitunterstes Fragment) bergang des Histiozytoms in eine Narbe: parallel zur Epidermis ausgerichtetes zellarmes kollagenes Bindegewebe mit Kapillaren.

Praxis-Tipp:

Die charakteristischen Vernderungen der Epidermis helfen bei der manchmal schwierigen Abgrenzung des fibrsen Histiozytoms von anderen dermalen Hauttumoren. Deshalb sollte nach Mglichkeit die Epidermis mitexzidiert werden.

update 30. August 2012

Prparat Nr 016 aus Kasten S 009


Topographie / Diagnose Muskel, untere Extremitt / Myxoides Liposarkom Einleitung Aetiologie: Myxoide und rundzellige Liposarkome weisen fast alle die Translokation t(12;16) auf. Aus dieser Translokation resultiert ein chimres Gen respektive Protein, dem wahrscheinlich eine direkte Rolle bei der Onkogenese dieser Sarkomsubtypen zukommt. Lokalisation: Im Gegensatz zu den hufigen benignen Lipomen sind Liposarkome meist nicht in oberflchlichen, sondern in tiefen Weichteilgeweben lokalisiert. Prdiletionsstellen sind untere Extremitten, Retroperitoneum und Schulter. Liposarkome metastasieren bevorzugt in Lungen und Leber. Die seltenen oberflchlichen Liposarkome haben eine ausgezeichnete Prognose. Morphologie: Der makroskopische Aspekt ist variabel. Meist erscheinen die Tumoren durch dnne fibrse Septen lobuliert und scharf begrenzt. Nekrosen und Einblutungen sind nicht selten. Hochdifferenzierte Sarkome hneln makroskopisch und mikroskopisch reifem Fettgewebe. Histologisch, biologisch und molekularbiologisch lassen sich Subtypen mit unterschiedlicher Prognose unterscheiden (hoch differenziert, myxoid, rundzellig und pleomorph). Histologisch sind die myxoiden Liposarkome charakterisiert durch Lipoblasten, ein Netzwerk feiner plexiformer Kapillaren und eine myxoide Matrix reich an sauren Mucopolysacchariden. Die Zellularitt ist von Bedeutung fr das biologische Verhalten des myxoiden Liposarkoms. Hoch differenzierte Tumoren sind hypozellulr. Am anderen Ende des Spektrums steht das zelldichte rundzellige Liposarkom. Letzteres verhlt sich aggressiv und metastasiert oft. Pleomorphe Liposarkome haben ebenfalls eine schlechte Prognose. Hochdifferenzierte Liposarkome knnen sich wie andere Sarkome auch im Verlauf der Zeit in weniger

differenzierte Neoplasien (z.B. in ein rundzelliges Liposarkom) umwandeln oder dedifferenzieren (Areale von hoch differenziertem Liposarkom liegen neben Anteilen eines wenig differenzierten Sarkomtyps z.B. Fibrosarkom). Zur histopathologischen Beurteilung des Rezidivs gehrt deshalb der Vergleich mit den Vorbefunden. Klinik Vorkommen: Die Inzidenz liegt bei etwa 2.5 pro Million Einwohner pro Jahr. Das Liposarkom macht 1016% aller Weichteilsarkome aus und 5% der Weichteilsarkome bei Kindern. Liposarkome sind also primr Tumoren des Erwachsenen. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung liegt bei 50 Jahren. Mnner sind doppelt so oft betroffen. Symptomatik: Meist bemerken die Patienten eine langsam wachsende, recht gut umschriebene, ber Monate langsam an Grsse zunehmende Tumormasse. Einzelne Tumoren knnen auch schnell wachsen oder Schmerzen verursachen. Diagnostik: Neben den bildgebenden Verfahren stellt die offene Biopsie einen Hauptpfeiler der Diagnostik dar. Fr oberflchliche Tumoren stellt die Exzisionsbiopsie das Vorgehen der Wahl dar. Bei mehr als 3cm grossen und tiefer gelegenen Tumoren wird eine offene Biopsie durchgefhrt. Beim Biopsieren muss so vorgegangen werden, dass die ursprngliche Biopsiestelle bei der nachfolgenden Operation vollstndig miterfasst wird. Tumorhistologie und anatomische Verhltnisse bestimmen das weitere chirurgische Vorgehen. Therapie: Die Tumoren drfen trotz scharfer Begrenzung nicht durch Enukleation entfernt werden, da bei dieser Prozedur Tumorgewebe zurckbleibt und ein Rezidiv vorprogrammiert ist. Die Rezidivrate von Liposarkomen ist auch bei adquater Chirurgie hoch und liegt bei gut differenzierten Tumoren der Extremitten bei 43%. Bei retroperitonealen Lsionen liegt sie sogar bei 90%. Aus diesem Grund sollten die Patienten an einem Zentrumspital mit entsprechender Erfahrung in der Behandlung dieser seltenen Tumoren therapiert werden. Bei wenig differenzierten Tumoren besteht die Indikation zur Nachbestrahlung. Die Rolle der Chemotherapie bei Liposarkomen ist noch nicht klar etabliert. Prognose: Die Prognose hngt ab vom histologischen Subtyp, von der Lokalisation und von der Art und Qualitt der angewandten Therapie. Die 5 Jahres berlebensrate schwankt zwischen 15-80%. Die Patienten berleben im Mittel 7.4 Jahre. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Am rechten Rand des Prparates komprimierte Skelettmuskulatur. Links daran angrenzender scharf begrenzter Tumor mit reichlich myxoidem Stroma. Zahlreiche, berwiegend univakuolre Lipoblasten. Zellkern durch die Lipidvakuole komprimiert und zur Seite verdrngt. Zahlreiche krhenfussartig verzweigte Kapillaren. Die rundzelligen Anteile erscheinen in der bersicht aufgrund des Zellreichtums dunkler. Sie bestehen aus dicht gelagerten zytoplasmaarmen Tumorzellen mit vesikulren runden Kernen und einem prominenten Nukleolus.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Genaue Lokalisation. Radiologischer Befund. Vollstndige oder Teilresektion. Erstbefund oder Rezidiv.

Praxis-Tipp:

Markierung der Resektionsrnder (ev. Skizze zur Orientierung).

Prparat Nr 019 aus Kasten S 009


Topographie / Diagnose Uterus / Uterines Leiomyosarkom Einleitung Histogenese: Leiomyosarkome knnen selten aus gutartigen Leiomyomen entstehen und leiten sich wie diese ab von glatten Muskelzellen. Morphologie: Leiomyosarkome sind typischerweise solitr, sind aber oft assoziiert mit Leiomyomen. In solchen Fllen findet man das Sarkom meist im grssten Knoten. Die durchschnittliche Grsse betrgt 10cm. Im Gegensatz zu den Leiomyomen sind die Sarkome weniger scharf begrenzt, die Schnittflche ist weich, fleischig und fokal nekrotisch oder hmorrhagisch. Die wirblige Struktur des Leiomyoms fehlt. Myxoide Leimyosarkome sind gelatins und oft scharf begrenzt. Typische mikroskopische Merkmale sind eine Hyperzellularitt, Kernatypien, eine hohe Mitoserate (10 oder mehr pro 10 hochauflsendes Gesichtsfeld) und Tumorzellnekrosen. Fr die Diagnose eines Sarkoms sollten mindestens zwei dieser histologischen Merkmale erfllt sein. Fr extrauterine und die sehr seltenen myxoiden und epitheloiden Leiomyosarkome gelten andere Diagnosekriterien. Nekrosen vom Infarkttyp knnen auch in gutartigen Leiomyomen unter oraler Kontrazeption, bei Schwangeren, post partum und unter Therapie mit GnRH Analoga vorkommen und mssen von echten Tumornekrosen abgegrenzt werden. Verlauf: Das Leiomyosarkom kann umliegende Organe (Harnblase, Rektum) infiltrieren. Die Metastasierung erfolgt vorwiegend hmatogen in die Lungen. Klinik Vorkommen: Am hufigsten sind Frauen im 6. Lebensjahrzehnt betroffen. Symptomatik: Leiomyosarkome fhren zu vaginalen Blutungen, Schmerzen und einem vergrsserten Uterus. Bei Diagnosestellung liegt in einem Sechstel bis der Hlfte der Flle eine extrauterine Ausbreitung vor. Therapie: Angesichts des relativ schlechten Ansprechens auf Strahlen- und Chemotherapie stellt die Operation die Therapie der Wahl bei Uterussarkomen dar. Meist wird eine Hysterektomie und Adnexektomie durchgefhrt. In ausgewhlten Fllen (lngeres krankheitsfreies Intervall, guter Allgemeinzustand) ist auch bei Vorliegen von Metastasen eine operative Intervention zu

berdenken (Resektion isolierter Lungenmetastasen). Prognose: Die 5 Jahres-berlebensrate liegt zwischen 15 bis 30%. In der Regel fhren Fernmetastasen zum Tod. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Tumordurchmesser meist mehr als 10cm. Stellenweise unscharfe Begrenzung des Sarkoms zum nicht neoplastischen Myometrium (Fragment oben rechts). Die spindeligen Tumorzellen mit lngsovalen Kernen und reichlich krftig eosinophilem Zytoplasma bilden Faszikel hnlich wie nicht neoplastische glatte Muskulatur. Alle drei histologischen Malignittskriterien sind erfllt: Tumornekrosen. Bereits in der bersicht (10x) erkennbare diffuse signifikante Zellatypien. Vermehrt Mitosen: mehr als 10 Mitosen / 10 HPF (40x).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Alter der Patientin (meist postmenopausal) Rasches Wachstum. Tumorbedingte Symptomatik: Schmerzen, Dysmenorrhoe, Probleme beim Wasserlsen oder vernderte Stuhlgewohnheiten.

Prparat Nr 020 aus Kasten S 009


Topographie / Diagnose Weichteile Kopf / Embryonales Rhabdomyosarkom Einleitung Histogenese: Trotz Skelettmuskeldifferenzierung treten Rhabdomyosarkome auch in Geweben auf, wo normalerweise keine Skelettmuskulatur vorhanden ist (Ductus choledochus, Harnblase). Wahrscheinlich stammen die Tumorzellen von primitiven Mesenchymzellen ab, welche die Fhigkeit zur Ausdifferenzierung in Skelettmuskulatur haben. Immunhistochemisch zeigen die Tumorzellen positive Reaktionen mit Antikrpern gegen Proteine, die fr differenzierte Muskelzellen typisch sind. Dazu gehren beispielsweise Desmin, Myoglobin, Aktin und Myogenin. Lokalisation: Rhabdomyosarkome knnen berall im Krper entstehen ausser im Knochen. Am hufigsten sind sie im Kopf-Hals Bereich, den Extremitten und im Urogenitaltrakt. Etwas seltener sind sie am Stamm, in der Orbita oder retroperitoneal lokalisiert. Metastasen finden sich meist in den Lungen, im Knochen, in Lymphknoten, in der Mamma und im Hirn. Morphologie: Das Makroskopische Bild ist uncharakteristisch und hngt ab von der Lokalisation. Fokale

Nekrosen und zystische Degeneration sind hufig. Es existieren verschiedene histologische Subtypen, welche charakteristische zytogenetische Aberrationen zeigen und von prognostischer Bedeutung sind. Die beste Prognose haben botryoide und spindelzellige Rhabdomyosarkome, embryonale Rhabdomyosarkome haben eine intermedire Prognose und alveolre bzw. undifferenzierte Rhabdomyosarkome haben die schlechteste Prognose. Therapieantwort und Prognose hngen neben der Histologie auch von der Lokalisation ab. Embryonale Rhabdomyosarkome zeigen ein weites Spektrum. Dieses reicht von wenig differenzierten Tumoren, die nur mittels Immunhistochemie und Elektronenmikroskopie diagnostizierbar sind zu gut differenzierten Tumoren, die fetaler Muskulatur hneln. Oft findet siche eine Mischung von wenig differenzierten kleinen runden oder spindeligen Zellen und eine variable Anzahl differenzierter Rhabdomyoblasten mit reichlich eosinophilem Zytoplasma. Die Rhabdomyoblasten knnen rund, spindelig, kaulquappenfrmig oder spinnwebenfrmig sein. Besser differenzierte Zellen enthalten reichlich Zytoplasma mit Querstreifung, welche allerdings teilweise nur elektronenmikroskopisch nachweisbar ist. Klinik Vorkommen: Das Rhabdomyosarkom ist das hufigste Sarkom bei Kindern unter 15 Jahren. Die Inzidenz betrgt 6 Flle pro 1 Million Kinder unter 15 Jahren pro Jahr. Das Verhltnis von mnnlichen zu weiblichen Patienten betrgt 1.2-1.4:1 und variiert mit der Tumorlokalisation. 87% der Patienten sind jnger als 15 Jahre. Erwachsene sind nur selten betroffen. Symptomatik: Die Patienten bemerken eine Schwellung oder eine wachsende Tumormasse, die in der Hlfte der Flle Schmerzen verursacht. Diagnostik: Eine offene Biopsie erlaubt die Entnahme einer adquaten und reprsentativen Gewebsprobe fr Histologie und molekulargenetische oder elektronenmikroskopische Untersuchungen. Zu diesem Zweck sollte das Material frisch eingesandt werden. Fr die Planung des operativen Eingriffes und der Strahlentherapie wird zustzlich eine Computertomographie oder eine Magnetresonanztomographie angefertigt. Zur Staginguntersuchung gehrt die Suche nach Metastasen. Therapie: Die Patienten werden meist mit einer Kombination von Chirurgie, Chemotherapie und Radiotherapie behandelt. Auch beim Vorliegen von Metastasen wird der Primrtumor meist chirurgisch exzidiert und/oder bestrahlt. Die multimodale Therapie sollte in einem Zentrumsspital vorgenommen werden. Prognose: Bei Patienten mit limitierter Erkrankung haben sich die berlebensraten mit der kombinierten Anwendung von Chirurgie, Ratiotherapie und Chemotherapie verbessert. Das 5-Jahres berleben aller Tumoren liegt bei 70%. Fr Patienten mit Metastasen hat sich die Prognose jedoch kaum verbessert. Die rezidivfreie 5-Jahres berlebensrate dieser Patienten liegt bei weniger als 30%. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Konjunktivalschleimhautfragment. Fibrinauflagerungen anstelle der langstreckig abgeschilferten konjunktivalen Zylinderepithelbedeckung (unten). Chronisches lymphoplasmazellulres Entzndungsinfiltrat im subepithelialen Stroma mit unscharfer Begrenzung zu einem zellreichen soliden Tumor.

Dieser besteht aus mesenchymalen Zellen mit unterschiedlicher Ausdifferenzierung. Die am wenigsten ausdifferenzierten Zellen zeigen wenig amphophiles Zytoplasma und ovale Kerne. Dominierend sind in diesem Tumor teils mehrkernige Rhabdomyoblasten mit reichlich eosinophilem Zytoplasma und exzentrischem Zellkern. Die Querstreifung des Zytoplasmas ist in der HE Frbung nur andeutungsweise erkennbar. "Spinnwebenzellen" mit peripheren Zytoplasmavakuolen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Genaue Lokalisation. Radiologischer Befund. Erstbefund oder Rezidiv. Vollstndige oder Teilresektion.

Praxis-Tipp:

Markierung der Resektionsrnder (ev. Skizze zur Orientierung).

Prparat Nr 003 aus Kasten S 010


Topographie / Diagnose Schilddrse / Chronische lymphozytre Thyreoiditis Hashimoto Einleitung Aetiologie: Die chronische lymphozytre Thyreoiditis Hashimoto ist Teil eines Spektrums von Autoimmun-Erkrankungen der Schilddrse. Die Follikelepithelien werden zerstrt durch eine Hypersensitivittsreaktion Typ 2 (zytotoxische Reaktion). Morphologie: Die Schilddrse ist bei der Hashimoto-Thyreoiditis meist symmetrisch vergrert und zeigt eine grau-gelblich und leicht knotige Schnittflche. Mikroskopisch zeigt das Parenchym eine diffuse Infiltration durch Lymphozyten und Plasmazellen, mit oder ohne Keimzentren. Die Schilddrsenfollikel sind klein, das Kolloid ist reduziert und das Follikelepithel atrophiert. Charakteristisch ist eine fokal ausgebildete oxyphile Epithelmetaplasie Gelegentlich sind intrafollikulre Makrophagen mit Riesenzellbildung und eine geringe Fibrosierung sichtbar. Bei einer ausgedehnten keloidhnlichen Fibrosierung handelt es sich um die fibrse Variante einer Hashimoto-Thyreoiditis, die in etwa 10% aller chronischen lymphozytren Thyreoiditiden vorkommt. Ein dominanter oder rasch wachsender Knoten und/oder eine rasche Grssenzunahme der Schilddrse sollten zum Ausschluss eines Schilddrsenkarzinoms bzw. malignen Lymphoms mittels Feinnadelaspirationszytologie abgeklrt werden. Klinik Vorkommen: In Gegenden mit adquater Jodaufnahme stellt die Hashimoto-Thyreoiditis die hufigste Ursache einer Hypothyreose dar. Die Inzidenz betrgt 30-150 Flle pro 1000 Einwohner pro Jahr. Die Prvalenz liegt bei 0.8%. Die Patienten sind zwischen 30 bis 50 Jahre alt, wobei die Krankheit bei Mnnern 10 bis 15 Jahre spter auftritt. Frauen sind 10 bis 15 mal hufiger betroffen.

Symptomatik: Die Symptome der Hypothyreose beginnen meist unmerklich und sind ber Monate bis Jahre progredient. Symptome einer transienten Hyperthyreose durch Ausschttung von T4 und T3 aus zerstrten Follikelepithelien sind selten zu erheben. Die Symptome der Hypothyreose sind oftmals subklinisch oder diskret. Am hufigsten wird ber Mdigkeit, Obstipation, trockene Haut, Gewichtszunahme oder depressive Verstimmungen geklagt. Da eine Hypothyreose mit Hormonsubstitution therapierbar ist, sollte bei Vorliegen eines dieser Symptome immer auch an die Mglichkeit einer bei lteren Patienten nicht seltenen Hypothyreose gedacht werden. Zahlreiche andere Autoimmunkrankheiten knnen mit einer Hashimoto Thyreoiditis assoziiert sein wie ein Morbus Basedow , ein Morbus Addison, eine pernizise Anmie, eine primre bilire Zirrhose, ein Diabetes mellitus Typ I u.a. Die Inzidenz von Marginalzonenlymphomen (=MALT Lymphom) und von Schilddrsenkarzinomen, insbesondere diejenige von papillren Karzinomen, ist bei Hashimoto-Thyreoiditis deutlich erhht. Diagnostik: Ein erhhtes TSH und ein tiefes freies T4 besttigen die Diagnose eines primren Hypothyreoidismus. Am hufigsten sind Antikrper gegen Schilddrsen-Peroxidase (anti-TPO, 70-90%) und gegen Thyreoglobulin (anti-Tg, 40-70%) nachweisbar. Seltener sind Antikrper, welche den TSH Rezeptor blockieren. 10 bis 15% der Patienten haben keine Antikrper! Fr die endgltige histologische Diagnose sollte der klinische Antikrperstatus bekannt sein (auf dem Biopsieanmeldezettel vermerken). Die Diagnose wird histologisch gestellt. Therapie: Eine kausale Therapie ist nicht mglich. Therapie der Wahl ist eine meist lebenslngliche Substitution mit Schilddrsenhormon. Eine Thyreoidektomie ist indiziert bei einer grossen Struma, die Drucksymptome hervorruft oder kosmetisch strt und bei Schilddrsenkarzinomen. Schilddrsenlymphome sprechen gut auf eine Radiotherapie an. Repetitorium Morphologische Befunde:

Leicht fibrosiertes, knotiges mikrofollikulres Schilddrsenparenchym. Dichtes lymphoplasmazellulres Entzndungsinfiltrat mit Sekundrfollikeln. Herdfrmige entzndliche Zerstrung des Follikelepithels. Follikelepithel mit reichlich feingranulrem Zytoplasma (onkozytre Epitheltransformation) und reaktiven Kernatypien (einzelne vergrsserte hyperchromatische Kerne).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Schilddrsenfunktion. Autoantikrper. Vorbehandlung. Dauer der Erkrankung.

Prparat Nr 004 aus Kasten S 010


Topographie / Diagnose Schilddrse / Subakute Thyeroiditis de Quervain Einleitung

Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 005 aus Kasten S 010


Topographie / Diagnose Schilddrse / Morbus Basedow Einleitung Aetiologie: Bem Morbus Basedow besteht eine diffuse Hyperplasie der Schilddrse auf dem Boden einer organspezifischen Autoimmunerkrankung mit nachweisbaren Autoantikrpern gegen den TSHRezeptor (TSH-R-Ak; bis 99% positiv), Thyreoglobulin (TG-Ak) und die Schilddrsenperoxidase (TPO-Ak; 75% positiv). Der Morbus Basedow und die HashimotoThyreoiditis gehren in die Kategorie der Immunthyreopathien. Beide Erkrankungen knnen im Verlauf der Zeit ineinander bergehen. Morphologie: Makroskopisch ist die Schilddrse symmetrisch vergrert, hypermisch und von einer zarten Kapsel umgeben. Das Gewicht der Schilddrse betrgt zwischen 50 und 150 g. Die Schnittflche ist grob lobuliert und dunkelrot-fleischig. Das histologische Bild ist mageblich abhngig vom Therapiezustand. Bei nicht vorbehandelten Basedow-Strumen (derartige Prparate wird der Pathologe heute kaum mehr zur Untersuchung erhalten) erkennt man eine Parenchymhyperplasie und -hypertrophie. Mikroskopisch ist der Erhalt der lobulren Struktur der Schilddrse typisch. Die endokrine berfunktion ist erkennbar an kleinen Follikeln, die von einem hochprismatischen Epithel ausgekleidet werden, makropapillren Proliferaten und der Ausbildung von Sanderson'schen Polstern . Papillre Epithelprotrusionen in das Follikellumen mit fibrovaskulrem Stroma knnen an ein papillres Karzinom erinnern. Zwischen den Follikeln finden sich herdfrmige lymphoplasmazellulre Entzndungsinfiltrate. Die anti-TSH Rezeptor Antikrper werden von Plasmazellen in der Schilddrse gebildet. Die Follikel enthalten wenig blasses oder kein Kolloid. Im Randbereich der Follikel sind typische Resorptionsvakuolen (Fixierungsartefakt!) nachweisbar. Properativ verabreichtes Jod fhrt zu einer Abflachung des Follikelepithels, einer fokal vermehrten Kolloideinlagerung sowie einer deutlich verstrkten Vaskularisierung der Schilddrse. Eine Radiojodtherapie ist mit leichten bis deutlich ausgeprgten Kernvernderungen (Hyperchromasie, Pleomorphie) als auch betrchtlicher Follikeldestruktion, Fibrose und oxyphiler Epithelmetaplasie assoziiert. Thyreostatika mit Einfluss auf die Hormonsynthese (z. B. Thioharnstoffderivate) frdern ber einen negativen Feedback-Mechanismus durch andauernde TSH-Stimulation die Hyperplasie der Schilddrse. Behandlung mit beta-adrenergen verursachen keine morphologischen Vernderungen. Differentialdiagnose: Differenzialdiagnostisch bereitet die Unterscheidung von papillren Karzinomen Probleme. Psammomkrperchen knnen auch ohne das Vorliegen eines papillren Karzinoms in Basedow-Strumen gefunden werden. Die ausgeprgte Hyperplasie des Schilddrsengewebes

bei der Basedow-Krankheit kann auch das angrenzende Muskelgewebe miteinbeziehen und ein organberschreitend infiltrierendes papillres Karzinom vortuschen. Das Fehlen der typischen zytologischen Charakteristika des papillren Karzinoms sollte jedoch den Ausschluss eines Karzinoms erlauben. Einiges weist allerdings darauf hin, dass bei der Basedow-Krankheit eine erhhte Inzidenz an (papillren) Schilddrsenkarzinomen besteht Klinik Vorkommen: In Gebieten mit guter Jodversorgung ist die immunogene Hyperthyreose mit 7090% der Hyperthyreoseflle deren hufigste Ursache. Der Morbus Basedow betrifft bis zu 2% aller Frauen und ist bei Frauen zehnmal hufiger als bei Mnnern. Die Erkrankung beginnt selten vor der Adoleszenz, typischerweise zwischen dem 20. und 50. Altersjahr. Symptomatik: Zeichen und Symptome eines Morbus Basedow sind bei 70-90% der Patienten eine diffus vergrsserte Schilddrse und Symptome einer Hyperthyreose (erhhte Herzfrequenz, eventuell Exophthalmus, Tremor, Schwitzen, Palpitationen, weiche feuchte Haut, Diarrhoe, Schlaflosigkeit, Aufmerksamkeitsstrungen, Nervositt und Gewichtsverlust). Die Bezeichnung Basedow-Krankheit impliziert streng genommen die Kombination der Hyperthyreose mit einer Struma, Tachykardie und endokriner Orbitopathie (Merseburger Trias). In der berwiegenden Zahl der Flle entwickelt sich eine synchron auftretende endokrine Orbitopathie. Diagnostik: Die Diagnose erfodert den Nachweis eines supprimierten TSH Spiegels und erhhte Werte von freiem Thyroxin FT4 und/oder Trijodthyroxin T3. Die schwerste Manifestation ist die potentiell lebensbedrohliche thyreotoxische Krise mit einer Mortalitt von fast 100% ohne Behandlung. Die Mortalitt sinkt unter adquater Behandlung auf 20%. Die Patienten mssen ber die Gefahr einer thyreotoxischen Krise nach Jodadministration (Kontrastmittel!) aufgeklrt werden. Der Nachweis einer Hyperthyreose ohne Struma diffusa muss an die Mglichkeit einer exogenen Hormonzufuhr denken lassen (z.B. Medikamentennebenwirkung). Therapie: Keine der bekannten Therapien ist voll zufriedenstellend, weil keine die eigentliche Ursache der Erkrankung anzugehen vermag. In erster Linie werden Thyreostatika verabreicht. Bei Struma mit Lokalsymptomen oder Rezidiv nach Thyreostatika kann eine subtotale Thyreoidektomie durchgefhrt werden. Bei fehlender Struma, Inoperabilitt oder Rezidiv nach Operation bleibt als letzte Mglichkeit die Radiojodablation. Repetitorium Morphologische Befunde:

Lobuliertes Parenchym ohne Knoten. Lymphfollikel mit Keimzentren. Interstitielle plasmazellulre Infiltrate. Zahlreiche Schilddrsenfollikel mit Zeichen der gesteigerten hormonellen Aktivitt: hochprismatisches Epithel, helles oder fehlendes Kolloid, grosse Zellkerne. Herdfrmig ist das Epithel mehrschichtig (hyperplastisch) und bildet papillenhnliche Strukturen (Sanderson'sche Polster).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Schilddrsenfunktion. Autoantikrper.

Vorbehandlung (Thyreostatika, Radiojodtherapie).

Prparat Nr 006 aus Kasten S 010


Topographie / Diagnose Schilddrse / Follikulres Schilddrsenkarzinom Einleitung Histogenese: Beim follikulren Karzinom handelt es sich um einen malignen Schilddrsentumor mit Follikelzelldifferenzierung ohne die morphologischen Merkmale des papillren Karzinoms. Einteilung: Die Subtypisierung der follikulren Karzinome erfolgt gemss den Richtlinien der WHO nach dem Ausmass der Invasivitt in gekapselte, minimal invasive und grob invasive Karzinome (sehr selten). Diagnostik: Entscheidend fr die Diagnose eines minimal invasiven follikulren Karzinoms ist der Durchbruch der Tumorkapsel oder ein Einbruch in Gefsse innerhalb oder jenseits der Tumorkapsel. Zytologische Atypien kommen auch bei gutartigen follikulren Adenomen vor. Grob-invasive Karzinome stellen sich bereits makroskopisch als grau-weie Tumoren mit unscharfer Begrenzung dar oder weisen mikroskopisch sehr ausgedehnte Kapseldurchbrche und Gefsseinbrche auf. Unter diagnostischen und therapeutischen Aspekten ebenfalls wichtig ist der Tumorzelltyp, da sowohl oxyphile wie auch hellzellige Karzinome beziehungsweise deren gleichartig differenzierte Metastasen keine oder nur eine deutlich reduzierte Radiojodspeicherung aufweisen. Die Diagnose "follikulres Schilddrsenkarzinom" ist eine Ausschlussdiagnose (DD: follikulres Adenom, papillres Karzinom vom follikulren Subtyp). Die prognostische Relevanz eines Gradings differenzierter Schilddrsenkarzinome ist nach wie vor umstritten und gehrt zur Zeit nicht zum Standard einer histopathologischen Beurteilung. Eine verlliche pN0-Diagnose erfordert die histologische Untersuchung von mindestens 6 regionren Lymphknoten. Verlauf: Im Gegensatz zur lymphogenen Metastasierung des papillren Karzinoms metastasieren follikulre Karzinome ganz berwiegend hmatogen in die Lungen, das Skelettsystem und das Gehirn. Fernmetastasen treten bei rund 10% der minimal-invasiven und 80% der grobinvasiven Karzinome auf. Lymphknotenmetastasen sind seltener. Klinik Vorkommen: Schilddrsenkarzinome sind mit einer jhrlichen Neuerkrankungsrate von 4,1/100.000 bei Frauen und 1,5/100.000 Einwohner bei Mnnern ein seltener Tumor. Obwohl die Inzidenz des Schilddrsenkarzinoms mit dem Alter steigt, ist Schilddrsenkrebs ein relativ hufiger Tumor bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Die Karzinome der Schilddrse nehmen ihren Ursprung mit betrchtlichen geographischen Unterschieden entweder von den Follikelzellen (8899% aller Schilddrsenkarzinome; follikulres, papillres, gering differenziertes und undifferenziertes Karzinom) oder von den kalzitoninproduzierenden C-Zellen (112%; medullres Karzinom). Rund 17 bis 20% aller Schilddrsenkarzinome sind follikulre Karzinome. In Gegenden mit endemischer Struma wegen Jodmangel ist der Anteil follikulrer Karzinome erhht. Das follikulre Karzinom kommt in allen Altersgruppen vor. Das

Durchschnittsalter betrgt 49 Jahre bei einer Altersverteilung von 15 bis 84 Jahre. Diagnostik: Ultrasonographisch diagnostizierte Schilddrsenknoten werden in einem ersten Schritt mittels sonographisch gesteuerter Feinnadelpunktion abgeklrt. Zytologisch knnen makrofollikulre Strumaknoten, mikrofollikulre Neoplasien (follikulres Adenom oder follikulres Karzinom), papillre Karzinome und undifferenzierte Karzinome unterschieden werden. Die properative zytologische Diagnose eines papillren Karzinoms hilft, Eingriffe zu vermeiden. Ein negativer Befund schliet allerdings ein Karzinom nicht aus. Dies gilt insbesondere fr follikulre Neoplasien, deren Dignitt zytologisch nicht bestimmbar ist. Aus diesem Grund beschrnkt sich die zytologische Diagnostik hierbei auf die Feststellung einer "follikulren Neoplasie", ein Befund, der in aller Regel die weitere operative Abklrung zur Konsequenz hat. Standardtherapie ist die (totale) Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion und Erhaltung mindestens einer Nebenschilddrse. Die Unterscheidung follikulres Adenom versus follikulres Karzinom setzt den definitiven Nachweis eines Kapseldurchbruchs und/oder einer Gefinvasion voraus. Da dieser Nachweis hufig erst nach kompletter Aufarbeitung der follikulren Tumoren im Paraffinschnitt gelingt, mu die endgltige Dignittsbestimmung follikulrer Tumoren auch im intraoperativen Schnellschnitt hufig offenbleiben. Therapie: Ziel der Radiojodtherapie nach totaler Thyreoidektomie ist neben der Ablation von eventuell noch vorhandenem restlichem Schilddrsengewebe (z.B. Lobus pyramidalis) der Nachweis bzw. Ausschlu von speichernden Lymphknoten- und Fernmetastasen. Eine perkutane Strahlentherapie ist indiziert nach Thyreoidektomie eines auf die Schilddrse beschrnkten wenig differenzierten oder undifferenzierten Schilddrsenkarzinoms oder nach Verbleiben eines mikroskopischen oder makroskopischen Tumorrests (R1- oder R2-Resektion) eines differenzierten Schilddrsenkarzinoms, wenn die operative Entfernung (Reoperation) und/oder eine Ausschaltung mit Radioiod nicht mglich sind. Beim papillren und follikulren Karzinom erfolgt die Substitution von Levothyroxin in TSH-suppressiver Dosierung lebenslang. Prognose: 10 Jahre nach Diagnosestellung eines follikulren Schilddrsenkarzinoms leben noch 60% der Patienten. Prognostisch ungnstig sind Fernmetastasen, Alter ber 50 Jahre, Tumordurchmesser mehr als 4cm und ausgedehnte Gefsseinbrche. Repetitorium Morphologische Befunde:

Teils mikro- teils makrofollikulre bekapselte Knoten. Tumorzellen ohne Kernatypien. Wenig Kolloid. Die beiden Malignittskriterien (Kapseldurchbruch und Gefssinvasion) fr ein follikulres Karzinom sind hier erfllt. Kapseldurchbrche: Die breite bindegewebige Kapsel wird an mehreren Stellen pilzfrmig vorgewlbt und an einigen Orten vollstndig durchbrochen. Gefsseinbruch: In einem dilatierten dnnwandigen Gefss der Tumorkapsel (links unten) finden sich einige von Endothel berkleidete neoplastische Follikel.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Sonographischer und szintigraphischer Befund. Zytologischer Vorbefund. Schilddrsenfunktion.

Praxis-Tipp:

Bei Hemithyreoidektomie den Resektionsrand mit Faden markieren. Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung ist nur von limitiertem Nutzen bei follikulren oder onkozytren Neoplasien (zytologischer Vorbefund). Weil der Beweis der Malignitt meist eine ausgedehnte Untersuchung der Kapsel erfordert, kann der Malignittsnachweis nur selten intraoperativ erfolgen. Da die meisten follikulren Neoplasien sich als benigne herausstellen, ist eine Zweitoperation auch nach unterlassener Schnellschnittuntersuchung meist nicht erforderlich. Zweiteingriffe zur Restthyreoidektomie sollten aus operationstechnischen Grnden in der Regel nach sptestens 72 h erfolgen. Chirurgische Eingriffe an der Schilddrse deshalb mglichst am Wochenanfang und nicht am letzten Tag vor dem Wochenende oder an Feiertagen ansetzen.

Prparat Nr 007 aus Kasten S 010


Topographie / Diagnose Schilddrse / Papillres Schilddrsenkarzinom Einleitung Histogenese: Das papillre Schilddrsenkarzinom ist ein von den Follikelzellen ausgehender maligner Tumor mit papillren und/oder follikulren Strukturen sowie charakteristischen Kernvernderungen. (Milchglaskerne, dachziegelartiges berlappen der Kerne, Kerneinkerbungen). Morphologie: Die papillren Karzinome messen bei Diagnosestellung durchschnittlich 2.3cm und sind in bis zu drei Vierteln der Flle multifokal. Makroskopisch sind die Tumoren blass, derb und unscharf begrenzt. Eine Kapsel liegt nur in 10% der Flle vor. Bekapselte Tumoren haben eine bessere Prognose. Papillre Schilddrsenkarzinome sind nicht selten multifokal. Papillre Mikrokarzinome messen definitionsgemss weniger als 1cm im Durchmesser. Makroskopisch prsentieren sich Mikrokarzinome oft als grauweisse Narben. Histologisch finden sich verzweigte Papillen mit einem zentralen fibrovaskulren Stiel und/oder Follikel, welche von Zellen mit Milchglaskernen und gekerbten Zellkernen ausgekleidet sind. In der Hlfte der Flle knnen Psammomkrperchen nachgewiesen werden. Bei der follikulren Variante des papillren Karzinoms liegt architektonisch ein follikulres Wachstum vor. Die neoplastischen Follikel sind aber von Zellen mit der typischen Morphologie des papillren Karzinoms (gekerbte Kerne mit aufgelockertem Chromatin und intranuklere Vakuolen ) ausgekleidet. Daneben existieren verschiedene weitere histologische Subtypen des papillren Karzinoms: kolumnrzellige Variante (columnar cell), grozellige Variante (tall cell), diffuse sklerosierende Variante, onkozytre Variante, und solide Variante. Kombinationen dieser Subtypen kommen vor. Die diffuse sklerosierende Variante (2% der Flle), welche bei jngeren Patienten auftritt, kann eine Struma ohne palpable Knoten ausbilden und klinisch mit einer Autoimmunthyreoiditis verwechselt werden. Verlauf: Papillre Karzinome metastasieren vor allem lymphogen (in die Lymphknoten, 46-90%). Gefsseinbrche und Fernmetastasen in Lungen und Knochen sind selten. . Anmerkung: Entscheidend fr die Diagnose des klassichen papillren Karzinoms ist die typische Kernmorphologie.

Klinik Vorkommen: Die papillren Schilddrsenkarzinome machen rund 80% der Schilddrsenkarzinome aus. Mikroskopisch kleine papillre Karzinome lassen sich autoptisch in etwa 10% ! aller Schilddrsen nachweisen. Die betroffenen Patienten sind meist zwischen 20-50 Jahre alt. Bei den klinisch manifesten Karzinomen berwiegen die Frauen in einem Verhltnis von 3:1. Bei Kindern und autoptisch diagnostizierten Karzinomen ist das Geschlechtsverhltnis ausgeglichen. Symptomatik: Am hufigsten prsentiert sich das Karzinom als schmerzloser palpabler Knoten. Palpable Schilddrsenknoten sind allerdings bei 7% aller Frauen vorhanden. Nur 5-12% dieser Knoten sind maligne, bei multiplen Knoten sogar lediglich 3%. Gelegentlich fhrt eine zervikale Lymphadenopathie wegen einer bereits erfolgten Metastasierung des Karzinoms zur Diagnose. Diagnostik: Die Feinnadelaspirationszytologie erlaubt in ber 90% der papillren Karzinome eine korrekte properative Diagnosestellung. Der Serum-Thyreoglobulinwert kann als postoperativer Tumormarker eingesetzt werden. Patienten mit papillren Karzinomen knnen basierend auf prognostischen Faktoren in Risikokategorien eingeteilt werden. Diese Faktoren beinhalten Alter, Fernmetastasen, Invasion des extrathyroidalen Weichteilgewebes, Grsse des Primrtumors und Ausmass von soliden Anteilen. Therapie: Bei Mikrokarzinomen wird bisweilen nur eine Hemithyreoidektomie durchgefhrt, sonst wird mindestens in Basel - bei papillren Schilddrsenkarzinomen total thyreoidektomiert. Nach dieser Therapie ist das Rezidivrisiko geringer und die berlebensrate hher als bei subtotaler Thyreoidektomie. Prognose: Rund 30% der Patienten erleiden ein Tumorrezidiv. Die Prognose ist insgesamt besser bei Frauen. Die durchschnittliche 10-Jahres-berlebensrate des papillren Karzinoms liegt bei 80 90%, wobei (unifokale) papillre Mikrokarzinome (1 cm) und vollstndig gekapselte Karzinome eine praktisch 100%-ige Langzeitberlebensrate zeigen. Die kolumnrzellige, die grozellige und die diffus sklerosierende Variante haben eine schlechtere Prognose. Repetitorium Morphologische Befunde:

Scharf begrenzter Tumor mit schmaler Kapsel. Links im Bild sind Reste von nicht neoplastischem Schilddrsenparenchym sichtbar. Der Tumor besteht aus Papillen mit einem fibrovaskulren Stromastiel und neoplastischen Follikeln. Dicht gelagerte, einander berlappende Tumorzellen mit der typischen Zytomorphologie des papillren Karzinoms: Zentrale Aufhellung des Chromatins (Milchglaskerne). Kernkerben (Grooves). Feiner Nukleolus.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Sonographischer und szintigraphischer Befund. Zytologischer Vorbefund. Schilddrsenfunktion.

Praxis-Tipp:

Falls zytologisch ein papillres Karzinom diagnostiziert wurde, ist wegen hoher Sensitivitt und Spezifitt dieser zytologischen Diagnose eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung in der Regel nicht indiziert. Falls zytologisch lediglich ein Verdacht auf papillres Karzinom geussert wurde, kann als Alternative zur Schnellschnittuntersuchung eine intraoperative Schnellzytologie durchgefhrt werden. Prparat frisch einsenden. Der intraoperative Gefrierschnitt anlsslich einer Schilddrsenoperation kann ausserdem bei folgenden Indikationsstellungen durchgefhrt werden: Solitrer (szintigraphisch hypofunktioneller) Knoten. Makroskopischer Malignittsverdacht. Auch ohne einen die Schilddrse betreffenden Malignittsverdacht sollte jeder vergrerte oder anders auffllige Lymphknoten prinzipiell intraoperativ untersucht werden.

Prparat Nr 009 aus Kasten S 010


Topographie / Diagnose Schilddrse / Medullres Schilddrsenkarzinom Einleitung Histogenese: Das medullre Schilddrsenkarzinom leitet sich ab von den neuroektodermalen parafollikulren C-Zellen der Schilddrse, welche Calcitonin produzieren. Genetik: Genetisch determiniert sind 2050% der medullren Schilddrsenkarzinome. Sie treten autosomal-dominant vererbt als isoliertes familires medullres Schilddrsenkarzinom oder im Rahmen eines MEN-2A- oder -2B-Syndroms auf. Patienten mit hereditrem Karzinom weisen je nach Syndrom unterschiedlich lokalisierte Keimbahnmutationen am Ret-Protoonkogen (rearranged during transfection) auf, welches eine Membran-assoziierte Tyrosinkinase kodiert. Morphologie: Makroskopisch imponieren sporadische Tumoren als solitre, scharf begrenzte, manchmal gekapselte grauweisse Knoten mit rauher Oberflche. Bei familiren Karzinomen finden sich hufig bilaterale multiple grauweisse unscharf begrenzte Herde. Fernmetastasen in Lungen, Leber oder Knochen sind selten. Histologisch sind die Tumoren meist solide und bestehen aus monomorphen polygonalen und spindeligen Zellen . Das Stroma enthlt in ca. 50% der Flle Amyloid. Bei familiren Tumoren findet sich zustzlich eine neoplastische C-Zell-Hyperplasie. Diagnostik: Das breite morphologische Erscheinungsbild mit glandulren, papillren und oxyphilen Varianten macht den Einsatz immunhistochemischer Methoden obligat bei Schilddrsentumoren mit ungewhnlicher Morphologie (medullre Karzinome sind positiv fr Calcitonin, Chromogranin A und CEA, negativ fr Thyreoglobulin). Das histologische Erscheinungsbild hat keinen Einfluss auf die Prognose. Klinik Vorkommen: Die medullren Karzinome machen weniger als 10% aller Schilddrsenkarzinome aus. Die

nicht hereditren sporadischen Karzinome finden sich berwiegend bei ber 45-jhrigen Patienten, whrend das familire Karzinom bereits bei wenigen Jahre alten Kindern, hauptschlich aber zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auftritt. Symptomatik: Die Patienten bemerken einen Knoten am Hals, welcher Schluckstrungen und in fortgeschrittenen Fllen Heiserkeit, Dysphagie und Atembeschwerden verursachen kann. Hohe Plasma Calcitonin Werte knnen Diarrhoen verursachen. Diagnostik: Der Anstieg von Calcitonin im Serum nach Pentagastrinstimulation spricht fr das Vorliegen eines medullren Karzinoms. Zunehmend kommt auch der molekularbiologische Nachweis der Mutation des Ret-Gens zum Einsatz. Bei Patienten mit hereditren Tumoren sollte bei den Familienangehrigen nach Missense Mutationen im Ret-Protoonkogen in Leukozyten gefahndet werden. Die Diagnose kann mit einer Feinnadelaspirationszytologie gestellt werden. Therapie: Chirurgisch ist bei allen medullren Karzinomen eine primr-radikale Operation mit zentraler und lateraler Lymphadenektomie anzustreben. Anhand der nachgewiesen Mutationen bei hereditren Tumoren werden die betroffenen Kinder bereits vor dem zu erwartenden Entstehen eines Karzinoms vollstndig thyreoidektomiert (z. B. bei Mutationen am Codon 918 vor dem 6. Lebensmonat). Die postoperative Bestimmung des Calcitoninspiegels dient zur Erfassung eines Rezidives oder von Metastasen. Verlauf und Prognose: Regionre Lymphknotenmetastasen sind mglich, hmatogene Metastasen selten. Patienten mit einem MEN Syndrom zeigen einen eher aggressiveren Verlauf. Nach 10 Jahren leben noch 83% der Patienten, nach 20 Jahren 80%. Repetitorium Morphologische Befunde:

Zwei unbekapselte Tumorknoten in ansonsten unaufflligem Schilddrsenparenchym. Der untere Knoten ist scharf, der obere unscharf begrenzt. Der untere Tumorknoten besteht aus soliden Zellballen polygonaler Tumorzellen, welche von schmalen fibrovaskulren Stromasepten begrenzt werden. Der obere Tumorknoten besteht berwiegend aus spindeligen Tumorzellen, welche in soliden Nestern, glandulren oder kribriformen Verbnden angeordnet sind. Die einzelnen Tumorzellverbnde werden von breiten fibrovaskulren Stromasepten voneinander abgegrenzt. Dystrophe Verkalkungen im Stroma. Reichlich granulres eosinophiles Zytoplasma. berwiegend monomorphe Tumorzellkerne mit feinkrnigem Pfeffer und Salz Chromatin (Merkmal endokriner Zellen). Nukleolen sind nicht prominent. Einzelne Tumorzellkerne sind deutlich vergrssert und hyperchromatisch.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


MEN Syndrom. Serumkalzitonin und Kalzium. Mutation des RET-Protoonkogens.

Prparat Nr 011 aus Kasten S 010

Topographie / Diagnose Nebenniere / Phochromozytom Einleitung Histogenese: Das Phochromozytom ist ein Katecholamin produzierendes Paragangliom des Nebennierenmarks. Funktionelle Paragangliome entstehen auch in extraadrenalen Paraganglien. Die Paragangliome der sympathischen (retroperitonealen) Paraganglien knnen Katecholamine, meist Noradrenalin und Dopamin sezernieren, die Tumoren der parasympathischen (mediastinalen) Paraganglien sind meist endokrin inaktiv. Genetik: Phochromozytome und Paragangliome sind in 90% der Flle sporadisch und in etwa 10% hereditr bei multipler endokriner Neoplasie (Typ 2a oder 2b) oder beim Von-Hippel-LindauSyndrom (VHL-Syndrom). Der Nachweis der Hereditt wird heute genetisch gefhrt (Mutation im Ret-Protoonkogen bei der MEN 2, Mutation im VHL-Gen bei Von-Hippel-LindauSyndrom). Lokalisation: Typische Lokalisationen von Paragangliomen sind entlang der Gefstmme von Arteria carotis, Aorta thoracalis und abdominalis, der Abgang der A. mesenterica inferior (Zuckerkandl'sches Organ), die Aortenbifurkation, die Aa. Iliacae und die Harnblase. Hereditre Phochromozytome sind hufig bilateral (synchron oder metachron). Sie entstehen typischerweise auf dem Boden einer erst diffusen, dann nodulren Nebennierenmarkhyperplasie. Diagnostik: Etwa 10% der Phochromozytome und 20-25% der Paragangliome sind maligne. Der kombinierte Einsatz histologischer und immunhistologischer erlaubt lediglich die Zuordnung eines individuellen Phochromozytoms zu einer Risikogruppe (benigne vs. suspekt), nicht jedoch die sichere Erfassung von Malignitt. Malignitt ist ausschliesslich durch den Nachweis von Metastasen definiert. Folgende Merkmale finden sich hufiger bei malignen Phochromozytomen: Grosse Tumoren mit Nekrosen, erhhte proliferative Aktivitt oder atypische Mitosen, Kapselinvasion oder extrakapsulre Gefssinvasion, Zellreichtum und ausgeprgte zellulre Atypien. update 30. August 2012 Klinik Vorkommen: Die jhrliche Inzidenz von Phochromozytomen und funktionellen Paragangliomen liegt bei knapp 1/100'000. Patienten mit Hypertonie haben etwa in 0.1-1% der Flle ein Phochromozytom. Symptomatik: Die Symptome von Phochromozytomen oder funktionellen Paragangliomen werden als 6 P zusammengefasst:

Pressure (arterielle Hypertonie bei ca. 90%) Pain (Kopf, Brust, Abdomen) Perspiration (Schwitzen) Palpitation (Tachyarrhythmien) Pallor (Blsse)

Paroxysms (anfallsweise auftretende arterielle Hypertonie bie 40-50%)

Diagnostik: Aufgrund der geringen Inzidenz wird in der Literatur eine Vorselektion der Patienten empfohlen, bevor weitergehende Abklrungen (biochemische Diagnostik und Bildgebung) veranlasst werden. In folgenden Situationen wird die Suche nach einem katecholaminproduzierenden Tumor durchgefhrt:

Verdchtige Symptomatik (6 P) Arterielle Hypertonie mit Therapieresistenz (mehr als drei Antihypertensiva), Alter unter 30 Jahre und/oder paradoxer Blutdruckanstieg unter Betablocker oder Metoclopramid Bluthochdruckkrisen, auch nach schweren Belastungen wie z. B. Operationen, Ansthesie, TRH-Applikation Genetische Prdisposition oder positive Familienanamnese fr Phochromozytom oder andere endokrine Tumoren Zufllig in der Bildgebung entdeckter adrenaler Tumor (Inzidentalom)

Selbst mit dieser Vorselektion lsst sich nur bei ca. 1:300 Abklrungen ein Phochromozytom oder ein funktionelles Paragangliom nachweisen, da die ersten drei Kriterien eine geringe Vortestwahrscheinlichkeit aufweisen. Eine mssig bis hohe Vortestwahrscheinlichkeit besteht bei genetischer Prdisposition/positiver Familienanamnese oder bei Kombination typischer Symptome mit verdchtiger Bildgebung. Therapie: Die Operationsindikation ist mit dem Tumornachweis generell gegeben. Jede Operation eines hyperkatecholaminmischen Tumors erfordert eine spezielle medikamentse Vorbehandlung. update 30. August 2012 Repetitorium Morphologische Befunde:

Unscharf begrenzter, gefssreicher Tumor ausgehend vom Nebennierenmark. Zungenfrmige Infiltration der angrenzenden Nebennierenrinde. Die Zellen der Nebennierenrinde haben reichlich eosinophiles Zytoplasma und kleinere Kerne als die Tumorzellen. Zellballen umgeben von schmalen Bindegewebssepten mit kapillren Gefssen. Polygonale Tumorzellen mit reichlich granuliertem basophilem Zytoplasma und rundovalen Kernen mit uniform feinkrnigem Pfeffer und Salz Chromatin sowie prominentem Nukleolus. Herdfrmig Tumorzellen mit sehr grossen polymorphen Zellkernen (links oben).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


MEN Syndrom. Mutation im RET-Protoonkogen oder im VHL-Gen. Resultat der Hormondiagnostik.

Prparat Nr 012 aus Kasten S 010


Topographie / Diagnose

Leber / Lebermetastase: Neuroendokrines Karzinom Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 013 aus Kasten S 010


Topographie / Diagnose Hypophyse, Vorderlappen / Prolaktinom Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 002 aus Kasten S 011


Topographie / Diagnose Zervix / Cis und Plattenepithelkarzinom der Zervix Einleitung Aetiologie: Die grosse Mehrzahl der Zervixdysplasien ist tiologisch mit einer Papillomavirus (HPV) Infektion verknpft. In Karzinomen liegt die Nachweisrate von HPV mit PCR bei fast 100%. Persistierende Infektionen mit den Papillomvirustypen 16, 18 und etwas weniger 31, 33 und 35 sind mit einem erhhten Progressionsrisiko der leichten zur schweren Dysplasie und zum Karzinom verbunden. Lokalisation: Dysplasien und davon abgeleitete Karzinome treten gleich wie die kondylomatsen Lsionen vorwiegend in der Transformationszone im Bereich des metaplastischen Plattenepithels auf. Seltener findet sich auch eine Prkanzerose des endozervikalen glandulren Epithels (Dysplasie

oder Adenocarcinoma in situ). Mehr als 90% der invasiven Karzinome entstehen in der Transformationszone, die brigen im Plattenepithel der Ektozervix. Morphologie: Die HPV Infektion kann gelegentlich aufgrund zytopathischer Effekte in den infizierten oberflchlichen Plattenepithelzellen erkannt werden. Die zytopathisch vernderten Zellen nennt man Koilozyten. Koilozyten weisen einen hellen perinukleren Hof und einen verdickten peripheren Zytoplasmasaum auf . Sie enthalten einen oder mehrere hyperchromatische dunkle Zellkerne. Ein flaches Areal mit zytopathisch vernderten Plattenepithelzellen wird als flache kondylomatse Lsion bezeichnet . Die Dysplasie des Plattenepithels wird eingeteilt in leichte (=CIN I), mssige (=CIN II) und schwere Dysplasie (=Carcinoma in situ; CIN III) . Invasive Karzinome unterscheiden sich von einem Carcinoma in situ durch zungenfrmige Tumorauslufer, welche die Basalmembran durchbrochen haben oder die Anwesenheit von kleinen Zellnestern ohne Basalmembran in desmoplastischem Stroma. Das invasive Karzinom verursacht meist eine Stromareaktion in Form eines dems, einer desmoplastischen Fibrose, chronischer Entzndung oder einer granulomatsen Entzndung. Makroskopisch knnen die invasiven Tumoren exophytisch polypoid, papillr, oder endophytisch wachsen. Bei den invasiven Karzinomen unterscheidet man verhornende und nicht verhornende Karzinome, wobei der Verhornungsgrad keine prognostische Relevanz besitzt. Klinik Vorkommen: Im Gegensatz zur Zunahme der Inzidenz von dysplastischen Vernderungen hat die Inzidenz und die assoziierte Mortalitt der Zervixkarzinome in den letzten 30 Jahren dank zytologischen Screeninguntersuchungen drastisch abgenommen. Die Anzahl der Neuerkrankungen beluft sich auf 11 pro 100'000 Frauen pro Jahr in der Schweiz. Die Dysplasien der Cervix uteri sind etwa 30mal hufiger als invasive Karzinome. Im zytologischen Screening betrgt die Dysplasiefrequenz 0.5-3% aller Abstriche. HPV Infektion und leichte Dysplasien entwickeln sich mit Aufnahme der sexuellen Aktivitt im Adoleszentenalter. Schwere Dysplasien sind am hufigsten bei Frauen im Alter von 25 bis 29 Jahren. Mikroinvasive Karzinome mit einer maximalen Invasionstiefe von 5mm und einer Oberflchenausdehnung von maximal 7mm treten etwa im Alter von 45 Jahren auf und somit durchschnittlich 10 Jahre frher als die invasiven Zervixkarzinome insgesamt. Diagnostik: Die einzelnen HPV-Typen knnen am Paraffinschnitt mittels Immunhistochemie (wenig sensitiv) in-situ-Hybridisierung nachgewiesen werden. Bei wiederholten zytologischen Abstrichen mit leichter Dysplasie oder unklarer Zytologie kann die HPV Bestimmung das weitere Procedere beeinflussen. Bei positivem Nachweis wird eine Kolposkopie und allenfalls eine Biopsie durchgefhrt. Bei negativem Befund kann die Zytologie nach 3-6 Monaten wiederholt werden. Symptomatik: Kleine Tumoren sind oft asymptomatisch. Selten werden intermittierende, oft postkoitale vaginale Blutungen beobachtet. Fortgeschrittene Karzinome verursachen blutigen Ausfluss, Schmerzen oder Symptome im Zusammenhang mit der Infiltration von Harnblase, Rektum oder Lymphknoten. Die Karzinomdiagnose wird meist bioptisch gesichert. Verlauf: 62% der leichten Dysplasien bilden sich innert 3-4 Jahren spontan zurck, 22% persistieren und 16% sind progredient. Von den mssigen Dysplasien heilen 50% innert 4-6 Jahren ab, 15% persistieren und 30% sind progredient. Therapie:

Abwartendes Verhalten ist wegen der hohen spontanen Rckbildungstendenz in der Mehrzahl der leichten Dysplasien gerechtfertigt. Zervixkarzinome der Stadien I und II werden operativ therapiert (abdominale Hysterektomie nach Wertheim und paraaortale Lymphadenektomie). In fortgeschrittenen Stadien wird eine alleinige oder zustzliche Strahlentherapie durchgefhrt. Prognose: Im Stadium I betrgt die 5-Jahresberlebensrate 90-95% (Tumor begrenzt auf die Zervix). Diese sinkt auf 20% im Stadium IV (Infiltration von Harnblase, Rektum oder distalen Organen). Repetitorium Morphologische Merkmale: Morphologische Merkmale:

Portio mit vorderer Muttermundslippe, Anteile der hinteren Muttermundslippe und Zervikalkanal. Carcinoma in situ der ektozervikalen Schleimhaut und des metaplastischen Plattenepithels im Bereich der Transitionalzone. Einwachsen des Carcinoma in situ in vorbestehende endozervikale Drsenschluche. Invasive solide Tumorzellstrnge in desmoplastischem Stroma mit dichtem lymphoplasmazellulrem Entzndungsinfiltrat. Zellen des Plattenepithelkarzinoms mit vergrsserten, pleomorphen und hyperchromatischen Zellkernen, reichlich eosinophilem Zytoplasma und deutlichen Zellgrenzen. Zylinderepithel der endozervikalen Drsen ohne Dysplasie.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Vorbefunde (Dysplasie der Zervixschleimhaut). Vorausgegangene Eingriffe (z.B. Konisation oder Kurettage).

Praxis-Tip:

Konisat an der vorderen Muttermundslippe bei 12 Uhr mit Faden markieren. Konisate mglichst intakt lassen und nicht inzidieren. Fragmentierte Konisate in separaten Gefssen mit genauer Bezeichnung einsenden.

Prparat Nr 003 aus Kasten S 011


Topographie / Diagnose Endometrium / Hyperplasie des Endometriums Einleitung Aetiologie: Meist liegen der Hyperplasie langfristige Follikelpersistenzen, wiederholte anovulatorische Zyklen oder eine exogene strogenzufuhr ohne Zusatz von Gestagenen zugrunde. Allen Ursachen gemeinsam ist der kontinuierlich hohe strogenspiegel, der

durch keine Progesteronsekretion ausgeglichen wird. Morphologie: Einteilung der Endometriumhyperplasie nach WHO:

einfache (glandulr-zystische) Hyperplasie komplexe Hyperplasie einfache Hyperplasie mit Atypie komplexe (adenomatse Hyperplasie mit Atypie)

Die hyperplastische Mukosa ist verdickt (2-3cm statt normal 0.2-1.2cm), homogenweisslich glasig und weich. Bei der einfachen Hyperplasie betrgt das Drsen-Stroma Verhltnis 1:1. Die Drsen sind verstrkt verzweigt, zystisch transformiert und ausgekleidet von mehrreihigem Epithel. Die klassische einfache (=glandulre zystische) Hyperplasie mit Schweizer-Kse Muster und abgeflachtem Epithel ist ein Endstadium der einfachen Hyperplasie. Bei einer komplexen Hyperplasie zeigen die Drsen strkere Verzweigungen und pseudopapillre Epithelaussprossungen. Das DrsenStroma Verhltnis ist zugunsten der Drsen verschoben. Atypien treten vor allem in komplexen Hyperplasien auf. Die Kerne sind vergrssert, abgerundet, polymorph und hyperchromatisch. Es finden sich grosse Nukleolen und eventuell atypische Mitosen. In Einzelfllen kann die Abgrenzung einer atypischen komplexen Hyperplasie von einem Karzinom am Kurettagematerial sehr schwierig sein. Beim invasiven Karzinom sind die Drsenarchitekturstrungen noch ausgeprgter und zwischen den Karzinomdrsen fehlt das Stroma stellenweise vollstndig. Verlauf: Weniger als 3% der Hyperplasien ohne Atypien gehen ber in ein endometrioides Adenokarzinom, jedoch bis zu ein Viertel der atypischen Hyperplasien. Entscheidend fr die Prognose ist also das Vorhandensein von Atypien. Klinik Vorkommen: Die Altersgipfel liegen zur Zeit der ovariellen bergangsphasen in der Pubertt und insbesondere im Klimakterium. Diagnostik und Therapie: Die Diagnose erfolgt am Abrasionsmaterial. Zur Behandlung der einfachen Hyperplasie kann bei Verdacht auf eine Follikelpersistenz Medroxyprogesteronacetat (oder ein quivalent) vom 12. - 25. Zyklustag verordnet werden. Bei rezidivierender, dysfunktioneller Blutung sollte die Krettage wiederholt und ein hormonbildender Ovarialtumor ausgeschlossen werden. Bei einer komplexen Hyperplasie muss das Gestagen hher dosiert werden. Nach drei Monaten wird eine Kontrollkrettage durchgefhrt und bei Persistenz der Hyperplasie die Gestagentherapie wiederholt (prmenopausal mit Kinderwunsch) bzw. hysterektomiert (peri- und postmenopausal). Bei einer komplexen Hyperplasie mit Atypie wird eine Hysterektomie mit oder ohne Adnexektomie durchgefhrt und bei Frauen mit Kinderwunsch eine Hysteroskopie durchgefhrt und behandelt wie bei komplexer Hyperplasie ohne Atypie. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Hoch aufgebaute Mukosa. Das Verhltnis von Stroma und Drsen ist zugunsten der Drsen verschoben.

Die architektonische Komplexitt der Drsen ist in den meisten Fragmenten gering. Viele Drsen sind zystisch dilatiert oder verzweigt. Keine kribriformen Strukturen. Proliferierendes ein- oder mehrreihiges Epithel mit lnglichen hellen Kernen und Mitosen. Einige Drsen werden von metaplastischem tubarem Epithel oder Flimmerepithel ausgekleidet.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Hyperstrogenismus. Medikamentse Therapie (z.B. Tamoxifen). Menopausenstatus. Sonographische oder hysteroskopische Befunde.

Prparat Nr 005 aus Kasten S 011


Topographie / Diagnose Uterus / Fibroleiomyom des Uterus Einleitung Histogenese: Es handelt sich um gutartige glattmuskulre Tumoren mit unterschiedlichem Fasergehalt. Lokalisation: Myome knnen submuks, intramural oder subsers lokalisiert sein. 2% liegen intrazervikal. Morphologie: Myome sind typischerweise rund, scharf begrenzt und nicht bekapselt. Die Schnittflche ist weiss mit wirbliger Struktur. Spindelige Zellen mit eosinophilem Zytoplasma und abgerundeten lnglichen Kernen bilden Faszikel. Zell- und Fasergehalt sind sehr variabel. Degenerative Vernderungen wie Verkalkungen , hyaline Nekrosen, Einblutungen, Homogenisierung des Kollagens, dem oder myxoide Degeneration und Zystenbildung kommen hufig vor. Anmerkung: Gutartige Leiomyome knnen ein einzelnes Malignittskriterium aufweisen (vermehrte Mitosen, signifikante Zellatypien oder Infarktnekrose). Falls mehr als eines dieser Kriterien vorhanden ist, handelt es sich jedoch um einen leiomyomatsen Tumor mit unsicherem Malignittspotential oder um ein Leiomyosarkom. Klinik Vorkommen: Leiomyome sind die hufigsten uterinen Tumoren. Sie sind in bis zu 75% der Hysterektomieprparate nachweisbar. Nach dem 30. Lebensjahr sind Myome bei etwa bei 20-30 % aller Frauen nachweisbar. Bei Kindern finden sich keine Myome. Symptomatik: Hauptsymptome sind Blutungsstrungen aller Art (Menorrhagien, Hypermenorrhoe,

Metrorrhagien) bei intramuralen Myomen infolge Kontraktionsschwche des Uterus bzw. bei submuksen Myomen infolge gestrter Schleimhautregeneration. Ausserdem knnen Schmerzen auftreten als Folge der Kapselspannung oder Kreuzschmerzen bzw. Nervenschmerzen in den Beinen durch Druck auf die prsakralen Nervenaustritte. Grosse Tumoren knnen zu Druck-, Schwere- bzw. Fremdkrpergefhl im Unterbauch fhren und Pollakisurie, Inkontinenz oder Obstipation verursachen. Besonders gestielte Myome knnen hmorrhagisch infarzieren . 50% der Myome sind asymptomatisch. Therapie: Als medikamentse Therapie knnen Gn-RH Analoga, gestagenbetonte Ovulationshemmer oder in der Postmenopause gestagenbetonte strogen-Gestagen Gemische verabreicht werden. Einzige dauerhaft effektive Behandlung ist die Hysterektomie bei symptomatischen Patientinnen. Verlauf: Myome wachsen unter dem Einfluss von strogenen. Nach der Menopause kommt es meist zum Wachstumsstillstand und zur Schrumpfung der vorhandenen Tumoren. Eine Entartung zum Leiomyosarkom ist mit 0.5% der Flle selten. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Zwei scharf begrenzte Knoten im Myometrium bestehend aus Bndeln glatter Muskulatur. Variabler Anteil Fibrose (Kollagenfasern). Glatte Muskelzelle: eosinophiles Zytoplasma, lngliche Kerne mit abgerundeten Enden (zigarrenfrmig). Keine signifikanten Zellatypien. (signifikant=bereits in der bersichtsvergrsserung erkennbar). Keine Mitosen. Keine Tumornekrosen. Das Endometrium ber dem Leiomyom ist druckatroph, das brige Endometrium zeigt Proliferationszeichen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Durchgefhrte Hormontherapie Orale Kontrazeptiva Schwangerschaft

Prparat Nr 006 aus Kasten S 011


Topographie / Diagnose Uterus / Endometrioides Adenokarzinom des Uteruscorpus Einleitung Histogenese: Karzinome im Bereich des Corpus uteri sind bis auf wenige Ausnahmen Adenokarzinome ausgehend von Endometriumdrsen. Die Mehrzahl der Endometriumkarzinome (80%) sind endometrioide Adenokarzinome

(Histokursprparat), die berwiegend strogenabhngig sind (Typ I). Prototypen des nicht hormonabhngigen Typ-II-Karzinoms sind das serse und das klarzellige Karzinom. Weitere Tumortypen sind das muzinse Adenokarzinom, das primre Plattenepithelkarzinom sowie das undifferenzierte Karzinom. Die Prkanzerose der Typ-I-Karzinome ist die atypische Hyperplasie. Nach der WHO-Klassifikation wird zwischen der einfachen Hyperplasie mit einem Karzinomrisiko von < 1%, der komplexen Hyperplasie (Karzinomrisiko zwischen 5% und 10%) und der atypischen Hyperplasie (Karzinomrisiko etwa 30%) unterschieden. Basierend auf einer Kombination molekularer, histologischer und klinischer Verlaufsdaten wurde 1990 zustzlich die endometriale intraepitheliale Neoplasie (EIN) als Prkanzerose des endometrioiden Adenokarzinoms definiert. Als Vorstufe der sersen Tumoren gilt das serse intraepitheliale Karzinom (=EIC/serses Carcinoma in situ). Morphologie: Endometriumkarzinome bilden sessile oder polypoide hellbrauen oder weisse Massen, welche das Cavum uteri ausfllen. Wenig differenzierte Tumoren weisen oft Einblutungen oder Nekrosen auf. Endometrioide Karzinome bestehen aus tubulren Drsen, welche von einem mehrreihigen Epithel ausgekleidet werden. Schleim ist nicht oder nur apikal in den Zellen vorhanden. Die Ausdehnung der soliden Areale und die zytologischen Atypien bestimmen den Differenzierungsgrad. Die am Curettagematerial oder im intraoperativen Schnellschnitt vorgenommene Bestimmung von Differenzierungsgrad, histologischem Subtyp und Infiltrationstiefe ist wichtig fr die Entscheidung zur Lymphadenektomie bei wenig fortgeschrittenen Karzinomen. Prognostisch ungnstig sind serse, klarzellige, undifferenzierte und adenosquamse Karzinome. Metaplastisches Plattenepithel findet sich hufig in endometrioiden Karzinomen und hilft bei der Abgrenzung von anderen Subtypen. Das endometrioide Karzinom kann sich innerhalb von Adenomyoseherden im Myometrium entwickeln . In diesen Fllen kann die Bestimmung der Infiltrationstiefe erschwert sein. Anmerkung: Endometrioide Adenokarzinome knnen auch von der Zervix, vom Ovar oder von der Tube ausgehen. Wenn ein endometrioides Karzinom gleichzeitig im Uterus und im Ovar vorliegt, kann deshalb nicht immer mit Sicherheit gesagt werden, ob es sich um zwei unabhngige Primrtumoren oder um ein metastasierendes Karzinom handelt. Klinik Klinik Vorkommen: Die Endometriumkarzinome sind in der Schweiz mindestens doppelt so hufig wie die Zervixkarzinome. Die Inzidenz in der Schweiz liegt bei 24:100'000 Frauen pro Jahr. Die meisten Frauen erkranken zwischen 65 und 70 Jahren, nur 4 % vor dem 40. Lebensjahr. Risikofaktoren: Als Risikofaktor fr das Typ I Karzinom gilt eine alleinige strogenstimulation, wie sie bei chronischer Anovulation, Adipositas, strogensezernierenden Ovarialtumoren, exogener Hormonzufuhr oder Langzeit- Tamoxifentherapie auftreten kann. Diesen Tumoren geht in 20-40% der Flle eine Hyperplasie des Endometriums voraus. Karzinome mit assoziierter Hyperplasie sind meist hoch differenziert und haben deshalb eine bessere Prognose als Karzinome, die strogen-unabhngig sind und mit einer Atrophie des Endometriums einhergehen. Symptomatik: Wichtigstes Symptom des Endometriumkarzinoms ist die uterine Blutung bei postmenopausalen Frauen. Der Blutung geht oft ein Fluor voraus. Eine Zunahme der Intensitt und Frequenz der Blutung bei perimenopausalen Frauen ist ebenfalls verdchtig.

Diagnostik: Auch ohne Frherkennungsmanahmen werden bei Abklrung abnormer vaginaler Blutungen 72.7 % aller Tumoren im Stadium I erfasst (Tumor auf Uteruscavum beschrnkt). Eine transvaginale Sonographie hat bei einer Blutung in der Postmenopause nur eine ungengende Spezifitt und kann die Abrasio nicht ersetzen. Bei einer postmenopausalen Blutung ist eine fraktionierte Abrasio mit getrennter Curettage von Zervikalkanal und Uteruscavum absolut indiziert. In ca. 20% dieser Flle wird histologisch ein Karzinom nachgewiesen. Besteht sonographisch der Verdacht auf ein Endometriumkarzinom, empfiehlt es sich, der Abrasio eine Hysteroskopie voranzustellen. Auch bei Blutungen und fraktionierter Abrasio mit negativer Histologie mu die Hysteroskopie eine Klrung herbeifhren. Ein Ovarial- oder Tubenkarzinom muss ausgeschlossen werden, wenn die Abrasio keinen krankhaften Befund ergibt. Derzeit werden weder bei Risiko-, noch bei Nicht-Risikogruppen zytologische, histologische oder vaginalsonographische Untersuchungen zum Screening des Endometriumkarzinoms empfohlen. Selbst die sonographische Kontrolle des Uterus bei Mammakarzinompatientinnen unter Tamoxifen wird zwiespltig beurteilt. Therapie: Die operative Behandlung des Endometriumkarzinoms ist in den Stadien I - III Methode der Wahl. Bei Befall der Vagina und Invasion von Harnblase oder Kolonmukosa ist die Operation allein meist nicht kurativ. Operative Manahmen msssen mit Radiotherapie kombiniert werden. Typ II Karzinome sollten aufgrund ihres aggressiven Verhaltens in Analogie zum sersen Ovarialkarzinom behandelt werden. Bei Diagnose einer komplexen Hyperplasie mit Atypie (WHO Klassifikation) bzw. einer endometrialen intraepithelialen Neoplasie (EIN) in der Uteruskurettage ist bei prmenopausalen Frauen mit abgeschlossener Familienplanung und bei postmenopausalen Frauen aufgrund des Karzinomrisikos von bis zu 40% eine Hysterektomie zu empfehlen. Da die endgltige Untersuchung des Hysterektomieprparates in ca. 20-40% ein invasives Karzinom zeigt, ist bei postmenopausalen Frauen eine gleichzeitige Adnexektomie anzustreben. Bei Frauen mit Kinderwunsch und bei Patientinnen mit einem erhhten Operationsrisiko ist ein konservatives Vorgehen mit hochdosierter Gestagentherapie mglich. Prognose: Da das Endometriumkarzinom aufgrund von Blutungsanomalien meist in einem Frhstadium diagnostiziert wird, betrgt die kumulative berlebensrate aller Tumoren ber 85%. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Endomyometranes Gewebsfragment. Die untere Hlfte des Uteruskavums wird ausgekleidet von flachem atrophem Endometrium. Im Cavum liegt ein Blutkoagel mit nekrotischem Detritus nach vorausgegangener diagnostischer Utersukurettage. Anstelle des Endometriums findet sich in der oberen Hlfte des Uteruskavums ein Adenokarzinom bestehend aus architektonisch komplexen Drsen. Die Drsen liegen teils dos dos ohne erkennbares Stroma zwischen zwei Drsenschluchen. Tumorzellverbnde infiltrieren die glatte Muskulatur des Myometriums. Tumordrsen ausgekleidet von mehrreihig angeordneten Tumorzellen mit hyperchromatischen polymorphen lngsovalen Tumorzellkernen mit zahlreichen Mitosen. Die Morphologie der Tumordrsen erinnert an proliferatives Endometrium.

Anmerkung: Typischerweise ist das endometrioide Karzinom des Uterus als Folge des urschlichen Hyperstrogenismus assoziiert mit einem hypertrophen Endometrium. In diesem Fall erscheint das Endometrium nach vorausgegangener Kurettage atroph. Atrophes Endometrium findet sich sonst charakteristischerweise neben sersen Endometriumkarzinomen postmenopausaler Patientinnen.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Menopausenstatus. Hormonelle Therapie.

Prparat Nr 007 aus Kasten S 011


Topographie / Diagnose Ovar / Benignes reifes Teratom des Ovars Einleitung Histogenese: Reife zystische Teratome (=Dermoidzysten) gehren zu den Keimzelltumoren. Teratome bestehen aus reifen Geweben aller drei Keimbltter, die manchmal organoid angeordnet sind. Morphologie: Makroskopisch sind reife Teratome leicht erkennbar. Ein zystischer Hohlraum ist gefllt mit gelbem talgartigem Material durchmischt mit Haaren. Die Zystenauskleidung gleicht Haut. Eine oder mehrere polypoide Formationen bestehend aus Fettgewebe ragen in das Zystenlumen (sogenannter Kopfhcker). Zhne, Knochen, Knorpel, Schilddrsengewebe oder Hirngewebe knnen in manchen Fllen makroskopisch beobachtet werden. Histologisch dominiert in fast allen Fllen ektodermales Gewebe einschliesslich verhornte Epidermis, Talg- und Schweissdrsen, Haarfollikel und neuroektodermale Elemente. Mesodermale Anteile umfassen glatte Muskulatur, Knochen, Zhne, Knorpel und Fettgewebe. Vom Endoderm abgeleitet sind respiratorisches und gastrointestinales Gewebe, Schilddrse, Speicheldrse und selten Retina, Pankreas, Thymus, Nebenniere, Hypophyse, Niere, Lunge, Mamma und Prostata. In der Zystenwand lsst sich oft eine lipogranulomatse Entzndung als Reaktion auf Zysteninhalt nachweisen. Eine maligne Entartung einzelner Gewebsbestandteile kommt nur in 2% aller Dermoidzysten vor. Am hufigsten sind Plattenepithelkarzinome oder Adenokarzinome. Monodermale Teratome enthalten praktisch ausschliesslich einen Gewebstyp. Dazu gehren die Struma ovarii, Karzinoide , neuroektodermale Tumoren und Talgdrsentumoren. Epidermoidzysten sind ausschliesslich von Plattenepithel ausgekleidet und haben keine Hautanhangsgebilde. Sie leiten sich wahrscheinlich vom Oberflchenepithel ab. Lediglich 3% der Teratome bei Frauen sind unreife Teratome mit potentiell malignem Verlauf. Unreife Teratome sind solide oder solid-zystisch , haben eine weiche fleischige Schnittflche mit Einblutungen und Nekrosen. Histologisch lsst sich embryonales, meist neuroektodermales Gewebe nachweisen. In der Regel ist auch unreifes Gewebe vom fetalen Typ und reifes Gewebe vom adulten Typ aus allen drei Keimblttern beigemischt. Sehr selten sind fetiforme Teratome bestehend aus einer Zyste, welche Strukturen hnlich einem missgebildeten Fetus (Homunculus) enthlt.

Klinik Vorkommen: Teratome machen 58% der benignen Ovarialtumoren aus. 15% der Tumoren sind bilateral. Mehr als 80% der reifen Teratome treten whrend der reproduktiven Phase auf. Selten sind sie bei Kindern oder nach der Menopause. Symptomatik: Die Patientinnen sind oft asymptomatisch. Gelegentlich bemerken die Betroffenen eine Zunahme des Bauchumfanges oder klagen ber Bauchschmerzen. Diagnostik und Therapie: Wenn Zhne vorhanden sind, lsst sich die Diagnose radiologisch leicht stellen. Dermoidzysten werden operativ entfernt. Unreife Teratome werden zustzlich chemotherapeutisch behandelt. Komplikationen: Mgliche Komplikationen sind die Torsion mit Infarkt, Perforation, Hmoperitoneum und Autoamputation des Tumors. Eine pltzliche Ruptur kann zum akuten Abdomen fhren. Eine Entleerung von Zysteninhalt kann ausserdem eine granulomatse Peritonitis verursachen. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Ovar mit dematsem Stroma. Zyste ausgekleidet von stark verhornendem Plattenepithel mit Hornlamellen im Zystenlumen. Hautadnexstrukturen umgeben die Zyste (Haare, Talgdrsen, Schweissdrsen). Zweite Zyste oben rechts ausgekleidet von Flimmerepithel. Die mehrreihige Zyste unten im Bild entspricht einer Follikelzyste. Diese gehrt nicht zum Tumor.

Prparat Nr 008 aus Kasten S 011


Topographie / Diagnose Ovar / Serses Adenokarzinom des Ovars Einleitung Histogenese: Benigne und maligne Ovarialtumoren teilt man in epitheliale Tumoren (65-70%), Keimstrang-Stromatumoren (5-10%) und Keimzelltumoren (15-20%) ein. Das serse Adenokarzinom gehrt zur erstgenannten Kategorie und ist der hufigste histologische Subtyp der malignen Ovarialtumoren. Das high-grade serse Karzinome entsteht nach neusten Erkenntnissen am Fimbrienende des Eileiters (tubares intraepitheliales Karzinom) oder aus drsigen Epitheleinschlssen, die ebenfalls vom Eileiter stammen. Das Fimbrienende der Tube ist auch der Ausgangspunkt der sersen Peritonealkarzinome. Entsprechend sind die sersen Ovarialkarzinome in der Mehrheit eigentlich Tubenkarzinome. Diese Erkenntnis ist aber noch nicht in die TNMKlassifikation der Tuben- respektive Ovarialkarzinome eingeflossen. Alle in der Tube und im Ovar auftretenden sersen Tumoren knnen seltener auch im Endometrium

vorkommen . Seltenere Subformen der epithelialen Ovarialkarzinome wie das endometrioide und das klarzellige Karzinom entstehen aus einer Endometriose des Ovars. Die TNM Klassifikation und die FIGO Stadieneinteilung gelten fr Ovarialtumoren des Epithels und des Stromas sowie fr Borderlinetumoren des Ovars. Molekulare Pathogenese: Man unterscheidet low- und high-grade Karzinome des Ovars. Low grade Neoplasien (Typ I Tumoren) entstehen aus sogenannten papillren Hyperplasien der Tubenschleimhaut und entwickeln sich ber klar definierte Vorstufen und wenigen, fr den histologischen Typ charakteristischen genetischen Vernderungen. High-grade serse Karzinome (Typ II Tumoren) sind schnell progredient und werden meist erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Diese Tumoren zeigen eine ausgeprgte genetische Instabilitt mit hufigen Mutationen des Tumorsupressorgens TP53 (80%) sowie sehr zahlreiche chromosomale Anomalien. Low grade serse Karzinome sind in 3/4 der Flle assoziiert mit einer nichtinvasiven Tumorkomponente (atypisch proliferierender serser Tumor und nicht invasives serses low-grade Karzinom (auch Borderlinetumoren genannt)). Diese Vorstufen zeigen eine enge morphologische und molekulare Verwandtschaft mit den low-grade sersen Karzinomen. K-RAS, BRAF oder ERBB2 zeigen aktivierende Mutationen in etwa zwei Dritteln aller sersen Borderlinetumoren und low-grade Karzinome. Morphologie: Makroskopisch knnen serse Karzinome berwiegend zystisch-papillr, ausschliesslich solid oder exophytisch imponieren. In zwei Drittel der Flle sind beide Ovarien betroffen. Im Gegensatz zum Borderlinetumor zeigt das invasive serse Karzinom eine destruktive Stromainvasion . Lamellr geschichtete Verkalkungen (Psammomkrperchen ) lassen sich in variabler Anzahl in sers papillren Tumoren nachweisen. Histologisch sind high grade serse Karzinome charakterisiert durch solide Tumorareale, komplexe, verzweigte Papillen und Drsen, welche enge schlitzfrmige Lumina bilden. Die Zellkerne der high grade Karzinome sind pleomorph, deutlich vergrssert und hyperchromatisch. Grading von sersen Karzinomen: High grade serse Karzinome sind charakterisiert durch deutliche Kerngrssenschwankungen (>3:1), ausgeprgte Kernatypien und zahlreiche Mitosen (>12/10 HPF). update 30. August 2012 Klinik Vorkommen: Die Inzidenz der Ovarialkarzinome insgesamt betrgt in der Schweiz 16:100'000 pro Jahr. Die sersen Tumoren machen etwa 30% aller Ovarialtumoren aus, wobei 60% dieser Tumoren gutartig , 10% vom Borderline Typ und 30% maligne sind. Benigne serse Tumoren treten in jedem Alter auf. Serse Borderlinetumoren und Karzinome sind selten vor dem 20. Altersjahr. Das Durchschnittsalter fr Borderlinetumoren betrgt 46 Jahre, fr serse Karzinome 56 Jahre. Diagnostik: Die Dignitt von jedem palpatorisch festgestellten Ovarialtumor sollte in jedem Lebensalter mglichst bald abgeklrt werden. Therapie: Die Basis der Behandlung stellt die Operation dar. Nach Erffnung der Bauchhhle

werden fr das Staging Aszites bzw. Abdomensplflssigkeit fr die zytologische Untersuchung entnommen. Bei zweifelhafter Dignitt kann eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung durchgefhrt werden. Handelt es sich um ein Karzinom, wird eine Hysterektomie und Exstirpation der kontralateralen Adnexe durchgefhrt. Zustzlich werden das grosse Netz, die Appendix vermiformis, pelvine und paraaortale Lymphknoten entfernt. Fr ein korrektes Staging werden multiple peritoneale Biopsien entnommen. Bei verbleibendem Tumor bzw. adjuvant ab Stadium FIGO IC, bei allen wenig differenzierten Tumoren und bei allen klarzelligen Karzinomen wird eine adjuvante Polychemotherapie mit einer Cis-Platin-Taxol-Kombination angeschlossen. update 30. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale:

Rechts unten sind Restanteile der Ovarialrinde mit mehreren Corpora albicantia erkennbar. berwiegend solider und teils zystischer Tumor. Mischung von papillrem, glandulrem und solidem Wachstumsmuster. Grosse und komplexe Tumorpapillen. Mehrreihiges Epithel kleidet die Papillen aus und bildet charakteristische schlitzfrmige Spaltrume. Heterogene neoplastische Zellen mit starken Kerngrssenschwankungen, hoher Kern-Plasmarelation, Hyperchromasie der Zellkerne und prominenten Nukleolen. Einzelne bizarre, stark vergrsserte und hyperchromatische Tumorzellkerne. Zahlreiche Mitosen. Kleine Nekroseareale. Konzentrische Verkalkungen (Psammomkrperchen) sind in diesem Prparat nicht erkennbar. Zahlreiche Psammomkrperchen finden Sie im ersten virtuellen Prparat eines sersen low grade Karzinoms (vSlide 777, rechts oben).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Intraoperativer Befund. Tumorbedingter Kapseldurchbruch oder operationsbedingte Kapseleinrisse.

Praxis-Tipp:

Ovarialtumoren unfixiert einsenden. (Zystenflssigkeit kann zytologisch untersucht werden).

update 30. August 2012

Prparat Nr 010 aus Kasten S 011


Topographie / Diagnose Ovar / Granulosazelltumor des Ovars Einleitung

Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 012 aus Kasten S 011


Topographie / Diagnose Plazenta / Blasenmole Einleitung Aetiologie: Die komplette Blasenmole gehrt zu den gutartigen neoplastischen gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen in der Folge einer Befruchtungsstrung. Die gngige Hypothese besagt, dass eine leere Oozyte, welche den mtterlichen Chromosomenanteil verloren hat, von einem Spermatozyten mit vterlichem haploidem Chromosomensatz (23 X) befruchtet wird. Der vterliche Chromosomensatz wird verdoppelt. Das Genom in der Zygote ist zwar diploid, aber homozygot und ausschliesslich vterlichen Ursprungs (46XX), was als Diandrie bezeichnet wird. Selten wird eine leere Oozyte von zwei Spermatozyten befruchtet (diploid, heterozygot, 46XX oder XY). Neuere Hypothesen beziehen neue Erkenntnisse ber Imprinting mit ein und haben biparentale komplette Blasenmolen nachweisen knnen, bei welchen zwar eine normale Vereinigung von normalem haploidem Spermium und normaler haploider Eizelle stattfindet. Es wird aber postuliert, dass pathologische Imprinting-Mechanismen zur Entwicklung einer kompletten Blasenmole fhren, trotz "normalem" dizygotem biparentalem Chromosomensatz. Morphologie: Makroskopisch ist die Plazenta deutlich grsser als erwartet fr das Schwangerschaftsalter. Sie ist diffus von bis 2cm grossen Zottenblasen durchsetzt, welche nach Kollaps jedoch der makroskopischen Entdeckung entgehen knnen. Beim Aufschwemmen in Flssigkeit entfalten sich die Blasen wieder. Mikroskopisch sind die Zotten aufgrund einer grobblasigen pseudozystischen Hohlraumbildung im Zottenstroma berwiegend grosskalibrig. Im Zottenstroma sind nur ganz vereinzelt Kapillaren nachweisbar. Im Gegensatz zu hydropisch geschwollenen Zotten im Sinne eines Regressionsphnomens zeigen die Zotten bei Blasenmole zustzlich eine zirkumferentielle Hyperplasie von Synzytio- und Zytotrophoblast mit fakultativer Zellatypie. Bei herdfrmiger Mole sind diese Vernderungen nur in einem Teil der Plazentarzotten ausgeprgt. Klinik Vorkommen: Die Hufigkeit liegt in Europa bei 1:2000 bis 1:3000 Schwangerschaften. In asiatischen Lndern ist sie hufiger. Das Krankheitsbild manifestiert sich zwischen 11. Und 25. SSW mit einem Maximum in der 16. bis 18. SSW.

Symptomatik: Bei zwei Dritteln der Patientinnen ist der Uterus grsser als dem Gestationsalter entsprechend. Die Patientinnen knnen uterine Blutungen und selten Abgang von Blschen beobachten. Das beta HCG ist stark erhht (serologisch 500000 bis 1 Mio. IE und mehr). Diagnostik: Diagnostisch wegweisend ist die Kombination von grossem Uterus, Schneegestber im Ultraschall bei fehlendem Embryo und sehr hohem beta HCG-Titer im mtterlichen Serum oder Urin (seltener auch im Normbereich oder tiefer). Gehuft tritt eine Preklampsie bereits in der 1. Schwangerschaftshlfte auf. Trophoblastembolien mit pltzlich auftretender Dyspnoe sind mglich. Mit zunehmend sensitiverer Ultraschalldiagnostik gelangen immer frher abortive Schwangerschaften ohne nachweisbaren Embryo zur Abortkrettage. In den ersten Schwangerschaftswochen sind die morphologischen Charakteristika der kompletten Blasenmole noch nicht voll ausgebildet, so dass deren affirmative Diagnose Zusatzuntersuchungen wie Flowzytometrie oder Immunhistochemie (p57) erfordert. Therapie: Nach Diagnosestellung wird eine Krettage durchgefhrt. Bei Frauen ber 35 Jahre oder als Notfallmassnahme kann als primre Therapie eine Hysterektomie erfolgen. In manchen Zentren wird eine Chemotherapie mit Methotrexat durchgefhrt. Verlauf: Nach einer Molenschwangerschaft besteht ein erhhtes Risiko fr die Entwicklung einer persistierenden oder metastasierenden Trophoblasterkrankung. In 15% der Flle wird ein bergang in eine invasive Mole und in 2.5% der Flle die Entwicklung eines Chorionkarzinoms beobachtet. Das HCG sollte initial wchentlich, nach mehreren negativen Kontrollen noch monatlich ber 6 Monate kontrolliert werden. Fr die folgenden Schwangerschaften besteht ein zehnfach erhhtes Risiko einer Molenschwangerschaft. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Auffallend grosse Plazentarzotten. Hydropisch umgewandeltes Zottenstroma ohne Gefsse mit Ausbildung von pseudozystischen Hohlrumen (Blasen). berschiessend proliferiertes Trophoblastepithel in der gesamten Zirkumferenz der Zotten mit Kernatypien. Kein Embryo.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Schwangerschaftsdauer. Vorausgegangene Aborte und Geburten. Verdacht auf Molenschwangerschaft (beta-HCG Wert).

Prparat Nr 014 aus Kasten S 011


Topographie / Diagnose

Tuba uterina / Tubargraviditt Einleitung Klinik Repetitorium -

Prparat Nr 015 aus Kasten S 011


Topographie / Diagnose Mamma / Fibrs zystische Mastopathie mit Mikroverkalkungen Einleitung Aetiologie: Die fibrs-zystische Mastopathie umfasst ein ganzes Spektrum von hormonell induzierten gutartigen Vernderungen des Mammaparenchyms. Morphologie: Makroskopisch bildet das mastopathisch vernderte Parenchym weisse kompakte fibrse Areale mit Einschluss von Zysten, welche oftmals eingedicktes Sekret enthalten. Neben einer Stromafibrose und zystisch ausgeweiteten Gngen mit Sekretretention findet sich oft eine unterschiedlich ausgeprgte intraduktale Proliferation von luminalen und basalen Epithelzellen. Nicht selten liegen als Begleitbefund kleine Fibroadenome, eine sklerosierende Adenose oder Gnge mit apokriner Metaplasie vor. Oftmals finden sich auch intraduktale Mikroverkalkungen. Die duktale Hyperplasie ist im Gegensatz zur atypischen Hyperplasie und zum Carcinoma in situ charakterisiert durch eine bunte, ungeordnete Proliferation ungleich grosser polygonaler bis spindeliger Zellen mit Ausbildung von schlitzfrmigen Hohlrumen oder dnnen epithelialen Brcken. Die euchromatischen Kerne variieren in Grsse, Form und Lagerung. Bei paralleler Lagerung der Kerne entsteht der Eindruck eines Strmens und Fliessens der Zellen. Das duktale Carcinoma in situ ist von gutartigen intraduktalen Epithelproliferationen abzugrenzen aufgrund seiner Monomorphie , Hyperchromasie der Zellkerne und starrer geometrischer Muster (runde scharf begrenzte wie ausgestanzte Lumina , breite Brcken und Bgen, Mikropapillen). Eine intraduktale Epithelproliferation mit Atypie wird dann diagnostiziert, wenn nur ein Teil der Gnge oder Lppchen die typischen Vernderungen eines Carcinoma in situ zeigt. Die Abgrenzung der atypischen Hyperplasie von der Hyperplasie ohne Atypie erfolgt aufgrund qualitativer Merkmale und die Abgrenzung der Hyperplasie mit Atypie vom Carcinoma in situ aufgrund quantitativer Merkmale. Klinik Vorkommen: Die Hufigkeit liegt in Autopsiestudien bei 58%. Die Mastopathie tritt zwischen dem

30. und 50. Lebensjahr auf und entwickelt sich langsam ber Monate oder Jahre. Symptomatik: In etwa 50% klagen die Frauen ber eine prmenstruelle Mastodynie und in 5-10% liegt eine pathologische Sekretion vor. Diagnostik: Klinisch fallen diffuse, oft harte oder nodulre Indurationen auf. Das Auftreten von Mikroverkalkungen in der Mammgraphie kann Zeichen von Epithelproliferationen oder Atypien sein. Zu unterscheiden sind lobulre und duktale Verkalkungen. Lobulre Verkalkungen sind nahezu ausnahmslos benigne, sind uniform, homogen, dicht, scharf begrenzt und rundlich. Kalkmilchzysten zeigen typischerweise Spiegelbildungen. Duktale Verkalkungen sind granulr oder linienfrmig, differieren in Dichte, Form, Grsse und Homogenitt und sind als Hinweis auf das Vorliegen von Atypien oder Karzinomen zu werten. Bei grppchenfrmiger Anordnung von mehr als 5-7 Verkalkungen ist eine bioptische Abklrung angezeigt. Mikroverkalkungen entziehen sich aufgrund ihrer geringen Grsse dem sonographischen Nachweis. Verlauf: Epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass etwa 4% der Frauen mit einer floriden, die Gnge ausfllenden intraduktalen Epithelproliferation in einem Zeitraum von 15 Jahren ein invasives Karzinom entwickeln. Das entspricht einem zweifachen Karzinomrisiko. Die duktale Hyperplasie stellt somit eine Indikatorlsion fr ein erhhtes Karzinomrisiko dar und erfordert regelmssige klinische Nachkontrollen. Die atypische duktale Hyperplasie stellt ebenfalls eine Indikatorlsion mit bis zu achtfachem Karzinomrisiko dar. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Ausgeprgte Fibrose und zystisch erweiterte Gangstrukturen in organoider Anordnung. In der Mitte rechts einige Gnge mit gewhnlicher intraduktaler Epithelhyperplasie ohne Atypie: Polymorphe, sich berlagernde spindelige Zellen. Fliessende Anordnung der Zellen. Schlitzfrmige und irregulr geformte Lumina. Herdfrmig apokrine Metaplasie des Drsenepithels: hochprismatische Zellen mit sehr reichlichem feingranulrem eosinophilem Zytoplasma und runden Kernen. Rundlicher blauvioletter Mikrokalk in den Azini benigner Drsenlppchen. Kolumnarzellvernderung: erweiterte Drsen ausgekleidet von hochprismatischem Epithel mit apikalen Nasen (snouts) gefllt mit Sekret und teilweise assoziiert mit Mikrokalk. Im Zentrum des Prparates stark erweiterte Gnge mit intraduktalen peripheren Papillomen. Alle Drsen zeigen eine erhaltene ussere abgeflachte Myoepithelschicht mit hellem Zytoplasma.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Karzinomverdacht. Radiologischer Befund.

Praxis-Tipp:

Bei Mikroverkalkungen Rntgenbilder mitschicken. Bei Probeexzisionen wegen Mikrokalk und bei nicht palpablen Mammalsionen sollte keine Schnellschnittuntersuchung verlangt werden. Von Tumoren, die kleiner sind als 1x0.5cm sollte ebenfalls kein Schnellschnitt gemacht werden.

Prparat Nr 016 aus Kasten S 011


Topographie / Diagnose Mamma / Fibroadenom der Mamma Einleitung Histogenese: Fibroadenome leiten sich ab vom Epithel und vom intralobulren Stroma der terminalen duktulolobulren Einheit. Pathogenese: Das Fibroadenom entsteht aufgrund einer durch hormonelle Dysregulation induzierten Hyperplasie des lobulren Stromas. Diese fhrt zu einer Verformung und Kompression der duktulo-lobulren Gangsegmente. Morphologie: Makroskopisch haben die runden knolligen weissen Tumoren eine mittlere Grsse von 1-2cm. In 15% der Flle finden sich multiple Fibroadenome. Auf Schnitt sind die komprimierten Gnge als spaltfrmige Zeichnung erkennbar. Das Stroma ist myxoid, fibrs-zellulr oder sklerotisch. Das zweireihige Epithel, welches die Spalten auskleidet, kann dieselben Vernderungen zeigen wie das normale Drsenepithel (Epithelhyperplasie, Epithelmetaplasie, sklerosierende Adenose, Zystenbildung). In 0.2% aller Fibroadenome entwickelt sich ein in situ Karzinom (95%) oder ein invasives Karzinom (5%). Das juvenile Fibroadenom ist charakterisiert durch zellreiches Stroma, Epithelhyperplasie, rasches Wachstum und betrchtliche Grsse. Klinik Vorkommen: Am hufigsten erkranken Frauen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Weniger als 5% der Patientinnen sind lter als 50 jhrig oder postmenopausal. Juvenile Fibroadenome treten meist vor dem 20. Lebensjahr auf. Das Fibroadenom ist der hufigste Mammatumor bei Frauen unter 30 Jahren.Gehuft treten Fibroadenome nach exogener strogenersatztherapie auf whrend die Einnahme von oralen Kontrazeptiva mit einer geringeren Inzidenz assoziiert ist. Diagnostik: Fibroadenome und Zysten sind palpatorisch und mammographisch zuweilen nicht unterscheidbar. Palpable Tumoren bei Frauen unter 30 Jahren sollten mittels Ultraschall abgeklrt werden. Sonographisch ist es oft mglich Fibroadenome von Zysten und Karzinomen zu unterscheiden. Bei Unklarheit kann die Lsion sonographisch gesteuert biopsiert werden. Therapie: Eine Exzisionsbiopsie ist therapeutisch ausreichend.

Verlauf: Im Alter kann es zur spontanen Regression von Fibroadenomen kommen. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Zwei scharf begrenzte Tumorknoten. Biphasischer organoid aufgebauter Tumor bestehend aus kompaktem zellarmem fibroblastrem Stroma, das in konzentrischen Lamellen um verzweigte, miteinander anastomosierende Drsenschluche angeordnet ist. Die Drsenschluche werden durch das Stroma komprimiert. Das Stroma erscheint herdfrmig blulich und aufgelockert durch Muzineinlagerungen. Stellenweise gewhnliche intraduktale Epithelproliferation ohne Atypie. Die Drsen werden ausgekleidet von einer inneren kubischen bis hochprismatischen Zellschicht und einer usseren abgeflachten Myoepithelschicht mit klarem Zytoplasma.

Prparat Nr 017 aus Kasten S 011


Topographie / Diagnose Mamma / Invasives duktales Mammakarzinom Einleitung Morphologie: Makroskopisch bilden invasiv duktale Karzinome knotige weissgelbe Tumoren von harter Konsistenz mit sternfrmigen Auslufern. Das Fettgewebe in der Tumorperipherie ist meist auf einer Breite von 1-3mm orange verfrbt. Mammakarzinome knnen multifokal (mehrere Herde innerhalb eines Quadranten mit Abstand von weniger als 4cm) oder multizentrisch (Tumorherde in verschiedenen Quadranten mit mehr als 4cm Abstand) wachsen. Histologisch bildet das Karzinom in Abhngigkeit vom Differenzierungsgrad drsige und solide Tumorzellverbnde. Etwa zwei Drittel der invasiven Karzinome weisen in ihrer Peripherie eine intraduktale Komponente auf . Das duktale in situ Karzinom breitet sich kontinuierlich oder diskontinuierlich in den Milchgngen aus und kann sekundr in die Lppchen vorwachsen. Im Gegensatz zum invasiven Karzinom ist das in situ Karzinom von Myofibroblasten und einer Basalmembran umgeben. Invasiv duktale Karzinome stellen mit 70 % den hufigsten histologischen Subtyp des Mammakarzinoms dar. Da seltenere Subtypen wie lobulre , tubulre , muzinse und medullre Karzinome eine bessere Prognose haben, ist die genaue histologische Tumorklassifizierung wichtig. Der Pathologe beurteilt mehrere Parameter, die fr Prognose und Therapie von entscheidender Bedeutung sind:

Tumorgrsse Tumorbefall axillrer Lymphknoten Differenzierungsgrad (B.R.E. Grading: Tubulusbildung, zytologische Atypien, Mitoserate) Expression von strogen- und Progesteronrezeptoren (Immunhistochemie) Amplifikation des HER2 Onkogens (Fluoreszenz in situ Hybridisierung)

Klinik Vorkommen: Das Mammakarzinom stellt bei der Frau nach dem Bronchuskarzinom die hufigste Krebstodesursache dar. Die Inzidenz des Mammakarzinoms nimmt mit dem Alter zu. ber 65% der Frauen mit Mammakarzinom sind lter als 60. Lediglich 0.8-2.5% der Mammakarzinome treten bei Mnnern auf. Jhrlich werden in der Schweiz 5000 neue Flle diagnostiziert und 1350 Frauen sterben am Tumorleiden. Risikofaktoren: Ein substantiell bedeutsames Risiko stellen hheres Alter, sowie eine positive Familienanamnese dar, die in etwa 5% aller Mammakarzinome vorliegt. Vererbbare Faktoren spielen aber bei bis zu 27% der Tumoren eine Rolle, wobei Mutationen von BRCA1 und BRCA2 nur in 30-40% der familiren Karzinome nachweisbar sind. Unumstritten ist die Rolle der strogene als Wachstumsfaktoren fr das Mammakarzinom. Diagnostik: Durch klinische Untersuchung werden 5-10 % der Mammakarzinome entdeckt, die mammographisch dem Nachweis entgehen. Der Anteil der nur klinisch aufgedeckten Frhkarzinome ist aber sehr klein. Eine erste Basis-Mammographie kann ab dem 35. Lebensjahr durchgefhrt werden. Ab 40 Jahren sind Mammographien in 2-3 jhrigen Abstnden zu wiederholen, ab dem 50. Lebensjahr dann alle 1-2 Jahre. Mit 100.000 Screening-Mammographien werden 600 bis 1.000 Karzinome entdeckt (meist Frhkarzinome) und die Mortalitt wird dank Frherkennung um 17-25% gesenkt. Tumorverdichtungen knnen bis zu einer Gre von 2-3 mm, Mikroverkalkungen bis zu einer Gre von 0.1 mm dargestellt werden. Jede Mammographie muss mit einer klinischen Untersuchung (Palpation und Inspektion) gekoppelt sein und bildet gemeinsam mit der Anamnese (Risikoerhebung) die Basis der Diagnostik. Mammographisch suspekte Befunde knnen durch radiologisch gesteuerte Feinnadelpunktion (Zytologie) oder Feinnadelbiopsie (Histologie) weiter abgeklrt werden. Der Hauptwert des Ultraschalls liegt in der Unterscheidung zwischen soliden und zystischen Prozessen. Bei Vorliegen einer Zyste kann in vielen Fllen eine Biopsie vermieden werden (nur Punktion). Therapie: Das duktale in situ Karzinom und das invasive Karzinom werden nach Mglichkeit brusterhaltend operiert. Die neoadjuvante Chemotherapie erhht die Rate brusterhaltend operabler Tumoren. Sehr wichtig ist eine standardisierte Markierung der Operationsprparate durch den Operateur, damit der Pathologe den minimalen Abstand der Lsionen vom Resektionsrand festlegen und die genaue Tumorgrsse bestimmen kann. Zunehmend wird bei invasiven Karzinomen anstelle einer Axilladissektion eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des Sentinellymphknotens durchgefhrt. Bei tumorfreiem Sentinel Lymphknoten kann eine vollstndige Entfernung der axillren Lymphknoten vermieden werden. Nach brusterhaltender Therapie und bei erhhtem Risiko fr ein Lokalrezidiv ist eine Nachbestrahlung indiziert. Bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren ist eine endokrine Therapie indiziert (Aromatasehemmer, Tamoxifen). In Abhngigkeit von Hormonrezeptorstatus, Alter der Patientin und Risikofaktoren fr ein Tumorrezidiv wird zusttzlich eine Chemotherapie durchgefhrt. Ein monoklonaler Antikrper (Trastuzumab) gegen den HER2 Rezeptor bzw. der Tyrosinkinaseinhibitor Lapatinib bei Tumoren mit Amplifikation des HER2 Gens wird erfolgreich adjuvant und bei metastasiertem Tumorleiden eingesetzt. Wichtig fr eine optimale Patientenbetreuung ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen, Gynkologen oder Chirurgen und

Pathologen. Verlauf: Das Mammakarzinom wird meist schon bald nach seinem Entstehen zu einer systemischen (metastasierenden) Erkrankung. Eine Vielzahl der palpablen Tumoren befinden sich aufgrund ihrer Gre bereits in diesem Stadium . Eine wirkliche Heilung kann vielfach nur dann erreicht werden, wenn die Tumoren in einem nicht palpablen Frhstadium diagnostiziert und behandelt werden. Prognose: Der Status der axillren Lymphknoten ist der wichtigste prognostische Faktor. Bei ca. 50 % der Patientinnen bestehen bei der Primrdiagnose axillre Lymphknotenmetastasen. Prognostisch relevant bei nodal negativen Tumoren sind Tumorgrsse, histologisches Grading (schlechter bei geringer Differenzierung), Hormonrezeptorstatus (besser bei erhaltener Expression), HER2 Status (schlechter bei Amplifikation) und Alter prognostisch relevant. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Umschriebener Tumorknoten bestehend aus tubulren und kribriformen Karzinomdrsen, sowie schmalen soliden Trabekeln. Die Karzinomdrsen sind eingebettet in teils muzinhaltiges desmoplastisches Tumorstroma. Karzinomdrsen mit fehlender Myoepithelschicht. Karzinomdrsen infiltrieren das Fettgewebe. Herdfrmige Tumornekrosen. Mssig zahlreiche Mitosefiguren und Apoptosen. Lymphgefssinvasion in der Peripherie des invasiven Karzinoms. Die Tumorzellkerne sind deutlich pleomorph, hyperchromatisch und weisen eine irregulre Kernmembran auf. Intra- und peritumorales duktales Carcinoma in situ, teils vom mikropapillren, teils vom kribriformen Typ ohne Comedonekrosen (Achtung: eine zentral verkalkte Comedonekrose ist im zweiten Prparatlink der Mammastanzbiopsie erkennbar). Erhaltene Myoepithelschicht im Bereich des in situ Karzinoms. briges Mammaparenchym mit Kolumnarzellvernderungen mit intraduktalem Mikrokalk und flacher epithelialer Atypie.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Radiologischer Befund. Ergebnis vorausgegangener Untersuchungen (Zytologie, Stanzbiopsie).

Praxis-Tipp:

Anzahl und Lokalisation von Tumorherden in einer Skizze einzeichnen! Probeexzisate in drei Dimensionen (mammillennah, mammillenfern und lateral oder medial) mit unterschiedlichen Fden (kurz-lang) markieren. Mastektomieprparate kranial und lateral bzw. medial markieren.

Prparat Nr 018 aus Kasten S 011


Topographie / Diagnose

Mamma / Invasives lobulres Mammakarzinom Einleitung Morphologie: Invasiv lobulre Karzinome sind in bis zu 80% mit einem lobulren in situ Karzinom und in 36% der Flle mit einem duktalen Karzinom (in situ oder invasiv) assoziiert. Ein Viertel der Tumoren wchst multizentrisch. Das klassische invasive lobulre Karzinom besteht aus kleinzelligen monomorphen Infiltraten, welche anstelle von Drsen einreihige Tumorzellstrnge bilden. Diese wachsen zirkulr um vorbestehende Drsenlppchen und durchsetzen den Drsenkrper diffus. Oft lassen sich intrazellulre muzinhaltige Zytoplasmavakuolen nachweisen, die wie Siegelringzellen imponieren. Die Tumorzellen induzieren eine ausgeprgte desmoplastische Bindegewebsvermehrung. Klinik Vorkommen: Invasiv lobulre Karzinome bilden mit 10-20% aller Mammakarzinome den zweithufigsten histologischen Subtyp.Das mittlere Alter von Patientinnen mit invasiv lobulrem Karzinom liegt bei 55 Jahren. Sie sind damit durchschnittlich 10 Jahre lter als Patientinnen mit lobulrem in situ Karzinom. Das Risiko von Patientinnen mit lobulrem Carcinoma in situ , ein invasives Karzinom zu entwickeln, ist 10 bis 11 mal grer als in einer altersentsprechenden Vergleichspopulation. Das Karzinomrisiko ist fr beide Mammae erhht. Das Intervall bis zur Entwicklung eines invasiven Karzinoms (duktal oder lobulr) kann sich von wenigen Jahren bis zu mehr als 20 Jahren erstrecken. Diagnostik: Invasive lobulre Karzinome sind Tumoren ohne scharfe Demarkierung und palpatorisch an der indurierenden Wirkung der Desmoplasie (=tumorinduzierte Bindegewebsbildung) erkennbar. 8-16% dieser Karzinome sind mammographisch nicht diagnostizierbar. Aufgrund des hufigen multizentrischen Wachstums und der klinisch oft nicht eindeutig bestimmbaren Tumorausdehnung ist eine brusterhaltende Therapie in fortgeschrittenen Stadien kontraindiziert. Prognose: Die Tumoren sind langsam progredient. Die 5 Jahresberlebensrate betrgt 75%, nach 10 Jahren leben noch 53% der Patientinnen. Der klassische Typ des invasiv lobulren Karzinoms verhlt sich im Vergleich zum invasiv duktalen Karzinom gnstiger. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Multifokale Infiltrate eines invasiv lobulren Mammakarzinoms: Kleine monomorphe, zytoplasmaarme Tumorzellen bilden einreihige Ketten (gnsemarschartig = Indian files) oder sind konzentrisch um nicht neoplastische Drsen angeordnet. Das Karzinom bildet keine Drsen. Zytologisch blande Tumorzellen mit kleinen runden hellen Kernen. Reichlich dichtes desmoplastisches Tumorstroma. Lobulre Neoplasie (=nicht invasiver intralobulrer Karzinomanteil): Neben den zystisch erweiterten Drsen finden sich Mammalppchen, deren Azini teilweise leicht vergrssert sind durch Ansammlungen von atypischen Zellen mit

vergrsserten Kernen und prominenten Nukleolen. Die Basalmembran der tumorbefallen Azini ist erhalten. Nich neoplastisches Mammaparenchym mit Fibrose, erweiterten Gngen ausgekleidet von metaplastischem apokrinem Epithel.

Praxis-Tipp:

Anzahl und Lokalisation von Tumorherden in einer Skizze einzeichnen! Probeexzisate mamillennah, mamillenfern und lateral oder medial mit unterschiedlichen Fden (kurz-lang) markieren. Mastektomieprparate kranial und lateral oder medial markieren.

Prparat Nr 020 aus Kasten S 011


Topographie / Diagnose Hoden / Seminom des Hodens Einleitung Einteilung: 95% der Hodentumoren sind Keimzelltumoren. Bei den brigen 5% handelt es sich um Keimstrang- und Stromatumoren, neuroendokrine Tumoren, hmatologische Neoplasien oder Metastasen. Bei den Keimzelltumoren des Hodens unterscheidet man Seminome (40%), embryonale Karzinome (25%), Teratokarzinome (25%), Teratome (5%) und Chorionkarzinome (1%). Die Unterscheidung von Seminomen und nicht seminomatsen Keimzelltumoren (darunter fallen auch Seminome mit nicht seminomatsen Anteilen) ist entscheidend fr Therapie und Prognose. Morphologie: Makroskopisch imponieren Seminome als gut begrenzte weiche crmefarbene Knoten oder diffuses Intiltrat. Mikroskopisch findet sich eine uniforme Population grosser Zellen mit prominentem zentralem Nukleolus, welche durch schmale Bindegewebssepten voneinander getrennte Nester bilden. Ein leukozytres Entzndungsinfiltrat, synzytiotrophoblastre Riesenzellen und Mikroverkalkungen knnen zustzlich vorhanden sein. Gelegentlich induziert der Tumor eine ausgeprgte granulomatse Entzndung. Dies kann zur Fehldiganose einer granulomatsen Orchitis fhren. Die intratubulre Keimzellneoplasie (atypische Keimzellen in Hodentubuli) ist Vorlufer fast aller Keimzelltumoren beim Erwachsenen und kann fast immer in der Nachbarschaft eines invasiven Tumors nachgewiesen werden. Verlauf: Seminome entstehen aus einer intratubulren Keimzellneoplasie mit sekundrer Invasion des Stromas . Bei 75% der Patienten ist das Seminom bei Diagnosestellung lokalisiert. 15% haben aber bereits Metastasen in regionren retroperitonealen Lymphknoten oder viszerale Metastasen. In Einzelfllen ist der Primrtumor im Hoden trotz ausgedehnter Metastasierung nicht palpabel. Histologisch findet sich wenig oder gar kein Tumorgewebe und eine fibrse Narbe (sogenannter ausgebrannter Hodentumor) . Klinik

Vorkommen: In der Schweiz erkranken jedes Jahr etwa 300 Mnner an Hodenkrebs. Die Patienten sind typischerweise zwischen 25-45 Jahre alt. Nach dem 50. Lebensjahr findet man fast nur noch Seminome. Risikofaktoren: Patienten mit einem Kryptorchismus in der Anamnese haben ein 10 bis 40 faches Risiko fr die Entwicklung eines Hodentumors. 10% der Patienten mit Hodentumoren hatten einen Kryptorchismus. Weitere Risikofaktoren sind Down oder Klienefelter Syndrom, HIV Infektion, Atrophie, Infertilitt, gonadale Dysgenesie, chemische Karzinogene, Orchitis, Keimzelltumor oder intratubulre Keimzellneoplasie im kontralateralen Hoden und positive persnliche oder Familienanamnese fr Hodentumor. Symptomatik: Die Patienten suchen den Arzt wegen eines schmerzlosen Knotens im Hoden auf. Selten klagen die Patienten ber Schmerzen im Bereich des Hodentumors oder im Rcken bei Lymphknotenmetastasen. Seltener liegt eine Hydrozele, Varikozele, Spermatozele oder ein Hmatom vor. Verzgerungen in der Diagnose sind hufig, weil der Patient den Knoten nicht bemerkt oder den Arzt nicht darauf hinweist bzw. wegen Fehldiagnose als Epididymoorchitis oder Trauma. Diagnostik: Sonographisch knnen Hodenlsionen ab 1 bis 2mm Durchmesser erfasst werden. Ein erhhtes AFP im Serum (sezerniert von Dottersacktumoren) schliesst ein reines Seminom aus, auch wenn im Hoden ausschliesslich Seminomanteile nachweisbar sind. Bei 5-10% der Patienten mit einem Seminom ist das beta HCG erhht, welches von syncytiotrophoblastren Zellen im Tumor sezerniert wird. Die Bestimmung der Tumormarker ist wichtig fr Diagnose, Prognose, Therapieberwachung und Nachsorge. Therapie: Nach der hohen inguinalen Semikastration folgt in weniger fortgeschrittenen Stadien eine externe Bestrahlung der retroperitonealen Lymphabflussgebiete. Bei Patienten mit ausgedehnten Metastasen wird anstelle der Radiotherapie eine Chemotherapie und anschliessende Extirpation des Residualtumors durchgefhrt. Sowohl Seminome als auch nichtseminomatse Tumoren sind hochgradig chemotherapiesensibel. Auch in fortgeschrittensten Tumorstadien besteht prinzipiell die Chance auf Heilung. Nur 50% der Patienten haben properativ eine Spermaqualitt, die eine Kryokonservierung sinnvoll erscheinen lt. Rezidive treten in ber einem Drittel mehr als drei Jahre nach Ende der Ersttherapie auf. Die Nachsorge muss entsprechend lange erfolgen. Prognose: Bei Seminomen kann bei stadiengerechter konsequenter Behandlung im Stadium I eine nahezu 100%ige Heilungrate, bei Fernmetastasierung eine Heilung bei bis zu 85% der Patienten erreicht werden. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Scharf begrenzter Tumorknoten mit eosinophilen Nekrosearealen. Unterschiedlich breite solide Tumorzellstrnge aus monomorphen Zellen mit grossen hyperchromatischen Kernen und einem solitren zentralen prominenten Nukleolus. Reichlich helles Zytoplasma mit scharfen Zellgrenzen.

Schmale bindegewebige Septen mit Kapillaren und lymphoplasmazellulrem Entzndungsinfiltrat. Tubulre Atrophie des angrenzenden Hodenparenchyms. Einige Hodentubuli enthalten stark atypische pleomorphe Keimzellen (testikulre intraepitheliale Neoplasie).

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Serumwerte von beta HCG und alpha Fetoprotein. Neoadjuvante Therapie.

Praxis-Tipp:

Tumor nicht einschneiden (Beurteilung wird erschwert). Gewebe mglichst rasch und vorzugsweise frisch einsenden.

Prparat Nr 021 aus Kasten S 011


Topographie / Diagnose Hoden / Embryonales Karzinom des Hodens Einleitung Histogenese: Primre Keimzelltumoren des Hodens, welche aus der malignen Transformation von primordialen Keimzellen entstehen, machen 95% aller Hodentumoren aus. Zu den nicht seminomatsen Hodentumoren gehren embryonale Karzinome, Teratome, Chorionkarzinome und Dottersacktumoren. Diese Subtypen knnen allein oder in Kombination auftreten und werden dann als gemischter Keimzelltumor bezeichnet mit Angabe des Prozentanteiles der einzelnen Formen. Gemischte Keimzelltumoren mit Seminomanteilen werden zu den nicht seminomatsen Hodentumoren gerechnet, da sie sich therapeutisch und prognostisch wie diese verhalten. Morphologie: Makroskopisch bilden die embryonalen Karzinome unscharf begrenzte, weiche, graubraune Tumorknoten mit Einblutungen und Nekrosen. Histologisch bilden die Tumorzellen solide Zellplatten, Drsen oder papillre Strukturen mit Einblutungen und Nekrosen. Die Tumorzellen sind polygonal, kubisch oder zylindrisch, haben reichlich Zytoplasma und unscharfe Zellgrenzen. Die grossen Kerne haben grob verklumptes Chromatin und enthalten oft mehrere sehr grosse unregelmssige Nukleolen. Gefsseinbrche und eine testikulre intratubulre Neoplasie sind in der Tumorumgebung hufig nachweisbar Verlauf: Nichtseminomatse Hodentumoren metastasieren frh in retroperitoneale Lymphknoten und die Lunge. Klinik Vorkommen: Jhrlich versterben in der Schweiz 30 Mnner an einem Hodentumor. Die Mortalitt erscheint zwar insgesamt niedrig, gehrt aber im Lndervergleich zu den hchsten in

Europa. Embryonale Karzinome treten am hufigsten bei 15 bis 35 jhrigen Patienten auf. Symptomatik: Fast alle Hodentumoren lassen sich durch die Palpation erfassen und fhren den Patienten zum Arzt. Selten sind Symptome bedingt durch Metastasen oder eine Gynkomastie. Bei 40% der Patienten ist der Tumor bei Diagnosestellung auf den Hoden beschrnkt (Stadium I), bei 40% bestehen retroperitoneale Lymphknotenmetastasen (Stadium II) und bei 20% supradiaphragmatische Lymphknotenmetastasen oder Metastasen in viszeralen Organen (Stadium III). Diagnostik: Bei Verdacht auf Hodentumoren sind perkutane Biopsien nicht indiziert; die Diagnose wird im Zweifelsfall nach Hodenfreilegung im Schnellschnitt oder am Orchiektomieprparat gestellt. Eine Erhhung des beta hCG findet sich bei etwa 60% der Patienten. Das hCG wird von syncytiotrophoblastren Zellen im Tumor gebildet. Ein erhhtes AFP deutet auf eine zustzliche Komponente eines Dottersacktumors hin. AFP und hCG eignen sich als Tumormarker, die das Ansprechen auf Therapie und oder ein Tumorrezidiv anzeigen knnen. Therapie: Die testikulren Keimzelltumoren gliedern sich therapeutisch in die Gruppe der reinen Seminome und die Gruppe der Nichtseminome (hierzu gehren u. a. Tumoren, die neben Seminomanteilen auch nichtseminomatse Areale aufweisen). Fr alle Stadien ist die operative Primrbehandlung gleich. Nach der Ablatio testis erfolgt die Zusatztherapie stadiengerecht und beinhaltet eine operative Entfernung der retroperitonealen Lymphknoten und/oder eine Chemotherapie. Eine nach Chemotherapie verbliebene Tumormasse muss reseziert werden, da sie oft reife Teratomanteile enthlt, die nicht auf Chemotherapie ansprechen. Prognose: Bei nichtseminomatsen Keimzelltumoren kann im Stadium I mit einer Fnfjahresberlensrate von 100% gerechnet werden. Die Fnfjahresberlebensrate bei Fernmetastasen betrgt zwischen 50 und 90%. Der histologische Nachweis von Blutoder Lymphgefssinvasion und Anteile eines embryonalen Karzinoms in einem nicht seminomatsen Keimzelltumor sind die wichtigsten Risikofaktoren fr ein Rezidiv. Die Nachkontrollen zur Erfassung eines Rezidivs mssen ber mehrere Jahre regelmssig erfolgen. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Kein residuelles nicht neoplastisches Hodengewebe. Polymorphe Tumorzellen bilden miteinander anastomosierende Strnge, solide Zellplatten, glandulre und kribriforme Strukturen. Sehr grosse, pleomorphe und hyperchromatische Zellkerne mit prominenten Nukleolen. Tumornekrosen. Mitosen und Apoptosen. Reichlich dematses Stroma mit einzelnen synzytiotrophoblastren Riesenzellen. Gefsseinbrche in peritumoralen Gefssen. Tumorinfiltration des peritestikulren Fettgewebes.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Serumwerte von beta HCG und alpha Fetoprotein. Neoadjuvante Therapie.

Praxis-Tipp:

Tumor nicht einschneiden (Beurteilung wird erschwert). Gewebe mglichst rasch und vorzugsweise frisch einsenden.

Prparat Nr 022 aus Kasten S 011


Topographie / Diagnose Prostata / Myoglandulre Prostatahyperplasie Einleitung Aetiologie: Androgene, strogene, Stroma-Epithel Interaktionen, Wachstumsfaktoren und Neurotransmitter spielen mglicherweise eine Rolle bei der gestrten Zellproliferation. Lokalisation: Im Gegensatz zum Prostatakarzinom, welches in der Aussendrse lokalisiert ist, finden sich die hyperplastischen Knoten vor allem in der Innendrse. Makroskopisch ist die Prostata meist vergrssert und weist zentral weisse Knoten auf. Die myoglandulre Prostatahyperplasie ist pathomorphologisch charakterisiert durch eine Proliferation von stromaler und epithelialer Komponente der Prostata im periurethralen Bereich. Die histologische Untersuchung von transurethral reseziertem Gewebe dient dem Ausschluss eines klinisch okkulten Karzinoms. Klinik Vorkommen: Die Prostata beginnt sich etwa ab dem 40. Altersjahr zu vergrssern. Normal ist ein Gewicht von 25 bis 30 Gramm . Klinisch wird eine Prostatahyperplasie bei rund 70% aller Mnner zwischen 60 und 70 Jahren diagnostiziert. Ungefhr 20 Prozent mssen sich wegen tatschlicher Beschwerden auch einer Therapie unterziehen. Die klinischen Symptome entstehen wahrscheinlich aus der Kombination von erhhtem urethralem Widerstand sowie Obstruktions- und altersbedingter Detrusordysfunktion. Die wichtigsten klinischen Zeichen sind der abnehmende Harnstrahl und das Gefhl der unvollstndigen Blasenentleerung. Weitere Zeichen sind Startschwierigkeiten, ein (mehrfach) unterbrochener Strahl, Nachtrpfeln und Nykturie. Komplikationen: Als Folge der Restharnbildung knnen chronische Harnwegsinfekte enstehen, welche mit einer lstigen Pollakisurie verbunden sind. Jederzeit im Verlauf kann es zum akuten Harnverhalt kommen. Diagnostik: Ursprnglich wurde die Hyperplasie aufgrund der Grsse der Prostata diagnostiziert, obwohl Grsse und Symptomatik nur schlecht korrelieren. Spter wurden auch urodynamische Messresultate einbezogen, welche einen erhhten Entleerungsdruck oder einen verminderten Fluss anzeigten. Bei entsprechender Symptomatik sollte mittels Urinuntersuchung ein Harnwegsinfekt ausgeschlossen werden. Nach Blasensteinen, Harnretention und obstruktiver Nephropathie sollte bei Vorliegen einer

Prostatahyperplasie gesucht werden. Die digitale rektale Untersuchung dient dem Nachweis karzinomverdchtiger Herde in der Prostata (hart) bzw. des Rektums. Therapie: Bei einer unkomplizierten Prostatahyperplasie und migen Beschwerden ist keine unmittelbare Therapie erforderlich. Verbreitet, aber wissenschaftlich wenig geprft, sind prostatotrope Phytopharmaka. Als Standardtherapieverfahren ist die transurethrale Prostataresektion anzusehen. Die Therapieindikation richtet sich nach der Symptomatik. Eine Operation ist insbesondere dann angezeigt, wenn Restharn oder bereits eine Niereninsuffizienz als Folge der Prostatahyperplasie vorliegen. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Knotiges Parenchym. Organoid angeordnete, teils dilatierte grosse Drsen eingebettet in ebenfalls vermehrtes fibroleiomyomatses Stroma. Drsen ausgekleidet von hochprismatischen sekretorischen Zellen (innen) mit unscheinbaren Nukleolen und durchgehender flacher Basalzellschicht (aussen). Konzentrisch geschichtetes hypereosinophiles Sekret in einigen Drsenlumina (Corpora amylacea). Herdfrmig geringes chronisches Entzndungsinfiltrat.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Karzinomverdacht (PSA).

Prparat Nr 002 aus Kasten S 012


Topographie / Diagnose Haut, Rumpf / Naevuszellnaevus Einleitung Histogenese: Melanozytre Naevi entstehen durch Proliferation von Melanozyten, welche teilweise intrazytoplasmatisches Pigment enthalten und in Nestern zusammenliegen. Melanozytre Naevi sind gutartige angeborene oder erworbene Neoplasien. Lokalisation: Naevi treten bevorzugt an sonnenexponierten Stellen auf. Verlauf: Am Anfang der Entwicklung steht die Lentigo simplex , welche durch Vermehrung einzeln liegender Melanozyten im Bereich der basalen Epidermis zustande kommt und makroskopisch als scharf begrenzte braune Makula imponiert. Daraus entwickeln sich junktionale Naevi mit Nestern von fnf oder mehr Naevuszellen an der dermoepidermalen Grenze . Bei Compound Naevi (= dermoepidermaler Naevuszellnaevus) finden sich zustzlich intradermal gelegene Naevuszellnester . Compound Naevi zeigen ein sehr variables makroskopisches Bild von gering erhabenen bis zu polypoiden, gestielten oder verruksen Lsionen. Die Farbe variiert von braun

ber grau bis zu fleischfarben. Diese Naevi bleiben ber Jahre weitgehend unverndert und entwickeln sich schliesslich weiter zu dermalen (=corialen) Naevi mit ausschliesslich intradermal gelegenen, oftmals unpigmenierten Naevuszellenestern, um schliesslich vollstndig zu verschwinden. Morphologie: Kennzeichnend fr einen gutartigen Naevuszellnaevus ist die Ausreifung der intradermalen Naevuszellen von oberflchlich gelegenen grossen, runden, pigmentierten Zellen, zu tiefer gelegenen kleineren, runden, nicht pigmentierten Zellen und in lteren Lsionen zu spindeligen Zellen von neuralem Phnotyp mit Verlust der melanozytren Differenzierung (sogenannter Neuronaevus). Es existieren verschiedene Varianten erworbener Naevi, welche klinisch oder histologisch Melanome imitieren knnen. Zu diesen Varianten gehren Halo Naevi, Spitz Naevi, blaue Naevi, kongenitale Naevi und dysplastische Naevi. Klinik Vorkommen: Naevi treten in der frhen Kindheit auf und erreichen ihre maximale Anzahl im frhen Erwachsenenalter. Mit zunehmendem Alter nehmen sie an Zahl wieder ab. Diagnostik: Das Dermatoskop dient als Hilfsmittel in der Diagnostik von Hautlsionen. Es handelt sich dabei um ein dem Otoskop hnliches Gert, dessen Aufsatz eine achromatische Linse besitzt. Diese vergrert oberflchliche Hautstrukturen und ermglicht die genauere Untersuchung von pigmentierten Hautvernderungen. Ein retikulres Pigmentmuster, Pigmentstreifen, Pigmentpunkte oder Pigmentschollen, weisen auf eine melanozytre Vernderung hin. Die Dignitt melanozytrer Pigmentherde wird analog zur klinischen ABCDE-Regel beurteilt. Auch in der Dermatoskopie steht A fr Asymmetrie, B fr Begrenzung in der Peripherie und C (Color) fr unterschiedliche Farbtne. D steht fr Differentialstruktur, wobei homogene Areale, Punkte, Schollen, Streifen und ein Pigmentnetz unterschieden werden. Die einzelnen Merkmale knnen semiquantitativ erfat werden. Das Ergebnis der Untersuchung kann dementsprechend als Punktwert angegeben werden. Besonders geeignet fr die dermatoskopische Differentialdiagnostik melanozytrer Hautvernderungen sind flache Pigmentherde wie atypische Nvi, in situ und superfiziell spreitende maligne Melanome. Manche benigne melanozytre Naevi haben ein charakteristisches dermatoskopisches Bild. Naevi und Melanomrisiko: Die Gesamtzahl der Naevi gilt als Indikator fr ein erhhtes Melanomrisiko. Das Melanomrisiko ist bei Personen mit ber 100 Naevi verglichen mit Personen mit weniger als 10 Naevi 7.6 mal hher. Ob diese Naevi Vorlufer von Melanomen darstellen oder lediglich ein erhhtes Melanomrisiko anzeigen, wird kontrovers diskutiert, da Melanome nur zu etwa 22% mit einem Naevus assoziiert sind. Die brigen Melanome scheinen de Novo zu entstehen. Da die Exzision eines Naevus in der Regel fr den Patienten keine grosse Belastung darstellt, ist die Entfernung melanomverdchtiger oder atypischer Lsionen empfehlenswert. Klinisch gutartige Naevi bedrfen keiner Therapie. Repetitorium Morphologische Merkmale:

Symmetrischer leicht exophytischer Tumor. Die Tumorzellen bilden Nester in der Epidermis und in der Dermis (=dermoepidermaler compound Naevus).

Oberflchliche Tumorzellen enthalten teilweise krniges braunes Melaninpigment. Angrenzend an die pigmentierten Zellnester sind Melanophagen erkennbar, deren Zytplasma mit Melaningranula angefllt sind. Die oberflchlichen Naevuszellen zeigen reichlich helles, teils pigmentiertes Zytoplasma und helle ovale Kerne mit kleinen Nukleolen. Zur Tiefe hin werden die Naevuszellen kleiner, haben weniger Zytoplasma und dunkle kleine Kerne ohne erkennbaren Nucleolus. Die Zellnester werden zur Tiefe hin ebenfalls kleiner (=Ausreifung). Keine Mitosen, keine Zellatypien.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Genaue Tumorlokalisation (lokalisationsspezifische morphologische Eigenheiten von Naevi). Kongenitaler oder erworbener Naevus. Melanompatient. Melanomverdacht (ABDCE Regel). Krzlich vorausgegangene UV Bestrahlung oder mechanische Irritation (kann melanomartige Vernderungen verursachen). Rezidiv (kann ein Melanom imitieren).

Prparat Nr 004 aus Kasten S 012


Topographie / Diagnose Haut, untere Extremitt / Malignes Melanom vom superfiziell spreitenden Typ Einleitung Aetiologie: Hauptrisikofaktor fr die Melanomentwicklung stellt die UV-Bestrahlung dar. Ungefhr 10% der Flle haben einen familiren Hintergrund. Zwei Genodermatosen, das Xeroderma pigmentosum und das familire dysplastische Nvussyndrom sind mit einem stark erhhten Risiko der Melanomentwicklung verbunden. Lokalisation: ber 90% der Melanome entwickeln sich in der Haut. Darber hinaus gibt es auch Melanome der Schleimhaut und in Organen, die entwicklungsgeschichtlich mit dem Neuroektoderm in Verbindung stehen. Dazu gehren die Uvea des Auges, das Innenohr, das Zerebrum und die Leptomeningen. Histologische Subtypen: Klinisch und histologisch lassen sich vier Haupttypen unterscheiden: das superfiziell spreitende Melanom , das nodulre Melanom , das Lentigo maligna Melanom hervorgegangen aus einer Lentigo maligna (=Melanoma in situ in chronisch sonnengeschdigter Haut ) und das akral lokalisierte akrolentiginse Melanom . Molekulare Klassifikation des Melanoms: Die molekularen Vernderungen hngen zusammen mit der tiopathogenese und der Lokalisation der Tumoren. Der Nachweis bestimmter molekularer Vernderungen ist relevant fr den Einsatz gezielter Therapien bei fortgeschrittenen Melanomen (zB Einsatz eines BRAF Inhibitors nur bei Nachweis einer BRAF Mutation). Auf

molekularer Ebene lassen sich maligne Melanome grob in 5 Gruppen mit hnlichen genetischen Vernderungen einteilen:

Melanome in intermittierend UV exponierter Haut (Sonnenbrnde in der Anamnese): BRAF Mutation (ca. 50%), seltener NRAS Mutation. Starke Inzidenzzunahme. Histologisch oft superfiziell spreitendes Melanom. Gezielte Therapie von BRAF mutierten metastasierenden Tumoren mit BRAF Inhibitoren mglich. Melanome in chronisch UV exponierter Haut: Kit Mutation. BRAF Mutation selten. Mssige Inzidenzzunahme. Histologisch oft Melanoma in situ (Lentigo maligna) ber schwerer solarer Elastose. Sehr langsam wachsend. Akrales Melanom: Frh im Tumorverlauf genomische Instabilitt mit Genamplifikationen. Histologisch oft akrolentiginses Melanom. Mukosamelanom: Frh im Tumorverlauf genomische Instabilitt mit Genamplifikationen. Histologisch oft lentiginses Wachstumsmuster mit Einzelzellen entlang der basalen Epidermis. Uveamelanom und Melanom ex blauer Naevus: Mutationen in GNAQ, GNA11.

Morphologie: Makroskopisch verdchtig sind asymmetrische, unregelmssig begrenzte, unregelmssig pigmentierte, erhabene Hauttumoren mit einem Durchmesser von ber 6mm, welche sich anamnestisch verndert haben (ABCDE Regel). Es gibt zahlreiche histologische Kriterien, die fr das Vorliegen eines Melanoms sprechen: asymmetrischer Aufbau, unscharfe seitliche Begrenzung , pagetoide Ausbreitung atypischer Melanozyten in der Epidermis (Melanozyten durchsetzen die gesamte Breite der Epidermis ), unterschiedlich grosse melanozytre Nester , Melanozyten durchsetzen Adnexstrukturen, unregelmssige Melaninverteilung , flchenhafte Melanozytenverbnde im Korium , Polymorphie und Atypie , Mitosen , fehlende Abnahme der Zell- und Kerngrsse zur Basis des Tumors (= fehlende Ausreifung) u.s.w. Im einzelnen Tumor sind nie alle mglichen Malignittskriterien nachweisbar und keines der Kriterien ist fr sich allein genommen pathognomonisch fr ein Melanom. Naevuszellnaevi, die einzelne Malignittsmerkmale zeigen, werden als Melanomsimulatoren bezeichnet (zB Spitz Naevus, dysplastischer Naevus, Naevi in speziellen Lokalisationen). Umgekehrt knnen maligne Melanome benigne Naevuszellnaevi imitieren (zB naevoides Melanom). Bei etwa 2% aller melanozytren Tumoren lsst sich die Dignitt aufgrund berlappender morphologischer Kriterien deshalb nicht mit letzter Sicherheit bestimmen. Der Nachweis typischer genetischer Aberrationen mittels Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH Untersuchung) kann in solchen Fllen gelegentlich die Melanomdiagnostik untersttzen. Melanome werden im Gegensatz zu den meisten anderen Tumoren nicht gradiert. Entsprechend entfllt die G Kategorie in der TNM Klassifikation. update 30. August 2012 Klinik Vorkommen: In der Schweiz erkranken jhrlich ca. 1200 Personen am malignen Melanom der Haut. Etwa 20% versterben am Tumorleiden. Die Schweizer Melanominzidenz von 14/100 000 pro Jahr gehrt zu den hchsten Europas. Das mittlere Alter bei Diagnose des malignen Melanoms betrgt 53 Jahre. Bei Frauen zwischen 25-29 Jahren ist das Melanom der hufigste maligne Tumor. Symptomatik: Farbvernderungen, Grssen- oder Dickenzunahme und unregelmssige Begrenzung

eines pigmentierten Hauttumors fhren die Patienten zum Arzt. Seltener sind Blutungen, Juckreiz, Ulzeration oder Schmerzen ausgehend von einem pigmentierten Tumor. Therapie: Die Therapie ist primr chirurgisch. Melanomverdchtige Lsionen sollten primr vollstndig exzidiert werden (Exzisionsbiopsie und anschliessende Nachresektion in Abhngigkeit von der histologisch bestimmten Tumordicke). Die empfohlenen Sicherheitsabstnde betragen beim Melanoma in situ 5mm, beim Melanom bis 1mm Dicke 1cm, beim Melanom von 1-4mm Dicke 2cm und ab 4mm Dicke 2-3cm. Wenn histologisch eine perineurale Infiltration nachgewiesen wird, sollte der Sicherheitsabstand auf 3-5cm erhht werden. Bei Melanomen ab einer Dicke von 1mm wird eine Exzision des Sentinel Lymphknotens durchgefhrt. Durch intradermale Injektion einer radioaktiven Markersubstanz im Tumorbereich kann der Sentinellymphknoten properativ identifiziert werden. Bei Tumorbefall des Sentinel Lymphknotens wird eine regionre Lymphknotendissektion angeschlossen. Fr fortgeschrittene Tumoren existieren verschiedene adjuvante und palliative Therapieprotokolle, welche auch molekulare und immunologische Eigenheiten des Tumors bercksichtigen. Im Rahmen der Tumornachsorge werden Patienten mit Melanomen nachkontrolliert, um frhzeitig ein Rezidiv zu identifizieren oder weitere maligne Hauttumoren rechtzeitig zu entdecken. Das Zweitmelanomrisiko betrgt bei Melanompatienten etwa 5-8%. Zudem ist die Hufigkeit von anderen Hauttumoren erhht. Prognose: Entscheidend fr die Prognose sind Tumordicke nach Breslow (Dickenmessung am histologischen Schnitt vom Stratum granulosum bis zur tiefsten Infiltration in der Dermis), Ulzeration, mitotische Aktivitt, und Lymphknotenbefall. Die 5 Jahres berlebensrate bei weniger als 1mm dicken Melanomen betrgt bis zu 95%. Das berleben sinkt auf 67% bei mehr als 4mm dicken Tumoren ohne Ulzeration und 45% mit Ulzeration. Das berleben von Patienten mit Fernmetastasen hat sich Dank Einsatz gezielter Therapien leicht verbessert. Je nach Lokalisation der Metastasen leben nach 5 Jahren noch 7-19% der Patienten. update 30. August 2012 Repetitorium Morphologische Merkmale:

Stark asymmetrische unregelmssig pigmentierte Lsion. Die epidermale Melanomkomponente besteht aus in der Epidermis aufsteigenden atypischen Melanozyten (=pagetoide Ausbreitung), zahlreichen entlang der Epidermis aufgereihten Einzelzellen und unterschiedlich grossen, unregelmssig verteilten Zellnestern. Epidermis mit unregelmssiger Akanthose neben atrophen Abschnitten. Keine Ulzeration der Epidermis. Verschieden grosse Tumorzellnester in der Dermis mit unterschiedlicher Morphologie: Grosse Nester von sehr kleinen Zellen mit hyperchromatischen Kernen, grosse Zellen mit reichtlich Zytoplasma und polymorphen Zellkernen mit grossen Nukleolen. Tumorinfiltration der retikulren Dermis. Fehlende Ausreifung zur Tiefe hin (keine Abnahme der Zellgrsse, der Grsse der Zellnester oder der Pigmentierung). Fokale Ansammlungen von stark pigmentierten Melanophagen in der dermalen Tumorkomponente.

ber sehr grossen Tumornestern im Zentrum der Lsion ist die Epidermis stark verdnnt an andern Stellen ist sie verdickt. Dermale Mitosen. Am rechten Rand der invasiven Komponente sind Reste eines vorbestehenden Naevuszellnaevus mit kleinen dermalen Naevuszellnestern erkennbar. Solare Elastose.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:


Melanompatient. Klinischer Melanomverdacht (ABDCE Regel). Genaue Tumorlokalisation. Vorbestehende, neu entstandene oder sich verndernde Lsion. Metastase oder Primrtumor. Positive Familienanamnese bezglich Melanom.

Praxis-Tipp:

Bei melanomverdchtigen Lsionen wird primr die vollstndige Exzisionsbiopsie empfohlen. Die Inzisionsbiopsie bleibt grossen Lsionen an kritischen Lokalisationen (Gesicht, akral) vorbehalten. Seitenmarkierung am besten mit Skizze fr die genaue Orientierung der Resektionsrnder.

update 30. August 2012