1 Marcos Cueto A origem da sade internacional As primeiras aes dos governos em articular esforos na rea de sade mundial tm relao

com as pandemias do sculo XIX. segunda pandemia de clera de 1827 (a primeira s afetou sia) foi a que demandou fazer aes coordenadas dos governos. Anos depois (de 1848 at 1874) o clera atacou o Canad, Nova York, Mxico e cidades da Amrica do Sul. A partir do ano 1851, os governos europeus, e posteriormente o governo dos Estados Unidos e alguns pases da Amrica Latina, organizaram conferncias sanitrias internacionais (no total 11 at o ano de 1913). Os objetivos desses encontros eram regulamentar as normas de quarentena e uniformizar as medidas de isolamento de passageiros suspeitos de ter clera. Inicialmente o clera era considerada como una doena endmica, originria e tpica, da ndia, mas posteriormente mostrou-se que o micrbio que produzia a doena (o Vibrio cholera) podia desenvolver-se nas cidades com esgotos precrios. Por tanto, o tratamento da gua de uso domstico e o isolamento dos doentes foram as principais medidas de controle. Em 1871 uma epidemia de febre amarela matou milhares de pessoas na cidade de Buenos Aires o que mostrou que esta doena tradicionalmente considerada endmica do Caribe podia difundir-se pelo resto do mundo. Os americanos e os cubanos promoveram a incluso do tema da febre amarela nas pautas das conferncias internacionais. Uma terceira doena que fez parte da pauta foi a peste bubnica, uma vez que a peste propagouse a partir da sia pelo mundo atravs do comrcio martimo no Oceano Pacfico. Estas primeiras conferncias aconteceram simultaneamente que as pesquisas cientficas mostraram que a gua contaminada transmitia o clera, que uma espcie de mosquito fazia o mesmo com a febre amarela, e que a pulga dos ratos levava a peste bubnica aos seres humanos. Alguns governos decidiram na virada do sculo XX criar uma agncia com mais poder que pelo menos centralizasse toda a informao epidemiolgica mundial. Essa foi a origem da Oficina Internacional de Higiene Pblica, que funcionou em Paris a partir de 1907. A autoridade dessa agncia se fragilizou com a Primeira Guerra Mundial (19141919) quando no existiu muita cooperao entre as naes europeias. No final da Guerra os pases vencedores decidiram fundar uma nova instituio que protegesse a paz mundial: a Liga das Naes, mesmo que do Congresso dos Estados Unidos no fazer parte da Liga (pela poltica isolacionista que caracterizada esse pas). Brasil e vrios pases da Amrica Latina no s fizeram parte da Liga como tambm de sua agncia especializada de sade, a Organizao de Sade da Liga das Naes criada em 1920. A unificao do escritrio de sade da Liga e da Oficina de Paris no foi possvel pelas tenses entre os membros da Liga e da Oficina de Paris. Essas tenses impediram a criao de uma nica instituio de sade mesmo havendo governos procuraram t-la. Assim no perodo de entre-guerras , ocorrido entre 1919-1939, duas agncias oficiais internacionais de sade coexistiram na Europa mas que alm de ter pouca autoridade tinham pouca legitimidade. Por este motivo pouco antes e durante a Segunda Guerra Mundial tiveram poucas atividades e encontros. Prximo ao final da II Guerra Mundial surgiu uma relao cordial entre Inglaterra, a Unio Sovitica e os Estados Unidos. Ainda no havia se iniciado a Guerra Fria, um confronto ideolgico, econmico e militar, marcante da segunda metade do sculo XX, mas que s comeou em 1948. Durante os anos 1945 at 1947 foi possvel criar as agncias multilaterais como as Naes Unidas. Depois da Guerra, os Aliados descartam a

2 possibilidade de restaurar a Liga das Naes e criaram as Naes Unidas (ONU). Cinquenta pases assinaram em So Francisco a Constituio das Naes Unidas dando incio a principal agncia multilateral. Dois representantes a Conferncia de So Francisco, Souza do Brasil e Sze da China, convenceram aos outros representantes sobre a criao de uma agncia de sade internacional. Essa foi a origem da Organizao Mundial de Sade. Hoje a OMS ainda a principal agncia oficial de sade. Muita gente acredita que sua longevidade se deve a suas noes abrangentes de sade. Por exemplo, um trecho do prembulo da sua Constituio de 1948 diz que a sade um estado de completo bemestar fsico, mental e social e no consiste somente da ausncia de uma doena. Esta uma definio que ainda inspira muitos funcionrios de sade. A sade internacional e os primrdios das campanhas verticais Durante os anos cinquenta do sculo XX os programas de sade de maior importncia mundial foram as campanhas verticais. Estes foram programas que enfatizaram a luta contra uma doena infecciosa especfica com o objetivo de atingir sua eliminao completa, utiliza-se uma tecnologia especfica e geralmente muito complexa. A liderana era quase monopolizada por um grupo de especialistas estrangeiros. A justificativa foi a possibilidade do controle de doenas sem melhoras significativas da sade pblica (como fizeram os mdicos militares dos Estados Unidos durante a Segunda Guerra Mundial no Japo e na Itlia) e que a malria era sobre tudo um problema econmico importante. Isso significava que a doena tinha um efeito negativo na agricultura e no comrcio. A OMS tambm achava que novas tecnologias descobertas naqueles anos (como o inseticida DDT e remdios contra a malria) apresentaram uma oportunidade nica de eliminar a doena. Essa era uma ideia muito importante, mas errada, porque alguns relatrios advertiam sobre o perigo de o DDT no ser to efetivo contra os mosquitos. No ano de 1955 se realizou no Mxico a 8a Asambleia Mundial da Sade. O principal assunto da pauta da reunio foi a erradicao da malria. Os programas aprovados eram autnomos, independentes de outros programas de sade. O prazo da erradicao era de oito anos. Esses programas foram vistos como uma ferramenta para a construo de sistemas de sade. Um comentrio que se pode fazer sobre esta perspectiva que era contrria a definio do prembulo da constituio da OMS onde se diz que a Sade no s a ausncia de doena, mas um estado completo de bem-estar. A campanha contra a malria fracassou. As explicaes do fracasso na Amrica Latina so diversas. Primeiro so biolgicas. A resistncia dos mosquitos aos inseticidas era maior ao esperado. Muitos deles sobreviviam ao trabalho dos borrifadores de DDT. Uma segunda explicao foi a resistncia da populao. Como se descobriu durante a campanha os inseticidas eram txicos e podem causar doenas aos seres humanos. Em consequncia os moradores rurais no estavam de acordo com o DDT. Outra razo muito importante pela qual os moradores no concordavam com os trabalhadores de sade era o diferente significado do sangue. Para os mdicos o sangue era uma mostra dos seres humanos para testar os microorganismos da malaria. Para os camponeses o sangue tinha significados religiosos. Uma terceira explicao era que a vida das comunidades rurais era nmade. Os camponeses geralmente tinham mais de um lar tornando as tarefas dos borrifadores em insuficientes. Uma penltima explicao que o fracasso da erradicao da malria foi que acabou o apoio poltico. Nos anos sessenta muitos polticos dos pases desenvolvidos, e agncias multilaterais, como o Banco Mundial, achavam que o principal problema dos pases

3 subdesenvolvidos no era a doena mas o excessivo incremento da populao (em relao com a produo de alimentos). A malaria persistiu. Em 1966: uma epidemia de malria em Paraguai com 33,000 casos. A doena voltou em toda Amrica Latina. Em 2001, poderia se dizer que se havia voltado a uma porcentagem similar ao que existia antes do incio da campanha. A Ateno Primria de Sade O conceito da Ateno Primria de Sade (APS) tem como pano de fundo a crise da hegemonia dos Estados Unidos, surgimento de naes africanas descolonizadas e os movimentos de esquerda, de fins dos anos sessenta. Novas propostas como o livro de John Bryant Health and the Developing World (traduzido ao espanhol e publicado no Mxico em 1971) criticou os programas verticais e a pouca nfase na preveno de doenas nesses pases. Outra proposta de grande influncia foi o relatrio canadense de 1974, Lalonde Report (organizado por o Ministro de Sade Marc Lalonde) que propunha quatro fatores determinantes da sade numa populao: biologia, servios de sade, meio ambiente e estilos de vida. Estudos feitos por cientistas scias sem formao na rea de sade pblica criticaram a ideia que a boa sade dos pases industriais foi o resultado de um incremento no nmero de mdicos graduados nas universidades. Por exemplo, segundo Thomas McKeown a queda das doenas respiratrias e diarreicas na Inglaterra aconteceu antes de alguma descoberta mdica ou alguma interveno mdica. Para ele a sade de uma populao tinha menos relao com os avanos mdicos que com o salrio e a nutrio. Outra inspirao para a APS foi a popularidade dos mdicos rurais descalos da China comunista. Eles eram um grupo de trabalhadores da sade que moravam nas comunidades que serviam e se distinguiam por combinar medicinas ocidentais e tradicionais, num momento em que a maioria dos mdicos formados nas universidades considerava a medicina tradicional primitiva e ineficaz. Estas influncias foram marcantes em novos lderes sanitaristas como o mdico dinamarqus Halfdan Mahler eleito Diretor Geral da OMS em 1973 (e depois foi reelegido para dos perodos sucessivos de cinco anos cada um). O dinamarqus era uma figura carismtica, eloquente e um ardente defensor da Ateno Primria de Sade. O evento mais importante para a APS foi a Conferncia Internacional sobre a Ateno Primaria de Sade de setembro de 1978 (Alma Ata, a capital da Repblica Sovitica de Kazajstn, na regio asitica da Unio Sovitica). O documento da Conferncia A Declaraao de Alma Ata foi enviado aos Ministrios de Sade do mundo inteiro com anterioridade e posteriormente foi aprovado por unanimidade. O lema Sade para Todos para o ano 2000 foi includo na Declarao como uma viso do futuro. A Declarao tem trs ideias chaves: a tecnologia adequada, a oposio ao elitismo mdico e a noo de sade como uma ferramenta para o desenvolvimento.

4 Saude Internacional---Historia. MCueto Medicina Tropical, America Latina Espinosa, Mariola. Epidemic Invasions: Yellow Fever and the Limits of Cuban Independence, 1878-1930. Chicago: University of Chicago Press, 2009. Stern, Alexandra Minna. Yellow Fever Crusade: U.S. Colonialism, Tropical Medicine, and the International Politics of Mosquito Control, 190020. in Alison Bashford, ed., Medicine at the Border: Disease, Globalization and Security. London: Palgrave, 2008. Agencias y redes Birn, Anne-Emanuelle. Child health in Latin America: historiographic perspectives and challenges. Histria, Cincias, Sade-Manguinhos. 14:3 (2007): 677-708. Borowy, Iris. Coming to terms with world health: the League of Nations Health Organisation, 1921-1946. Nueva York: Peter Lang, 2009. Campos, Andr Luiz Vieira de. Polticas internacionais de sade na era Vargas: o Servio Especial de Sade Pblica, 1942- 1960. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2006. Cueto, Marcos. El Valor de la Salud: Historia de la Organizacin Panamericana de la Salud. Washington, D.C.: OPS, 2004. Farley, John. Brock Chisholm, the World Health Organization, and the Cold War. Vancouver: UBC Press; 2008. Sa, Magali Romero and Andre Felipe Candido da Silva. La Revista Mdica De Hamburgo y la Revista Mdica Germano-Ibero-Americana: Diseminacin de la medicina germnica en Espaa y Amrica Latina (1920-1933). Asclepio. 62:1 (2010):7-34. Weindling, Paul. As origens da participao da Amrica Latina na Organizao de Sade da Liga das Naes, 1920 a 1940. Histria, Cincias, Sade-Manguinhos. 13:3 (2006): 555-570. Poblacion Necochea, Ral. Diecinueve parroquas: planificacin familiar catlica en el Per, 19671976. In Cueto, Marcos, Jorge Lossio, Carol Pasco, eds. El rastro de la salud en el Per. Lima: IEP, 2009. p.259-289. Carranza, Mara. Sobre una relacin prolfica, el papel de la salud en la propagacin de la esterilizacin contraceptiva en Costa Rica. Dynamis. 24 (2004): 187-212. Malaria

5 Carter, Eric. "God bless General Pron": DDT and the endgame of malaria eradication in Argentina in the 1940s. Journal of the History of Medicine and Allied Sciences. 64:1 (2009):78-122. Cueto, Marcos. Cold War and Deadly Fevers: Malaria Eradication in Mexico, 1955-1970. Baltimore: Johns Hopkins University press, 2007. Hochman, Gilberto. From autonomy to partial alignment: national malaria programs in the time of global eradication, Brazil, 1941-1961. Canadian Bulletin for Medical History. 25:1(2008):161-192. APS Cueto, Marcos The Origins of Primary Health Care and Selective Primary Health Care. American Journal of Public Health. 94: 11 (2004): 1864-1874. Morgan, Lynn.International politics and Primary Health Care in Costa Rica. Social Science and Medicine. 30:2 (1990): 211-219. Epidemias Nascimento, Dilene Raimundo do. As campanhas de vacinao contra a poliomielite no Brasil (1960-1990). Cincia & sade coletiva. 16:2 (2011): 501-511. lvares, Adriana, et al. A gripe de longe e de perto: comparaes entre as pandemias de 1918 e 2009. Histria, Cincias, Sade-Manguinhos. 16:4 (2009): 1065-1113. Briggs, Charles L. and Clara Mantini-Briggs. Stories in the Time of Cholera: Racial Profiling During a Medical Nightmare. Berkeley: University of California Press, 2003. Cueto, Marcos. Culpa y Coraje: Historia de las polticas del VIH/Sida en el Per. Lima: Consorcio de Investigacin Econmica y Social, 2001. Farmer, Paul. AIDS and Accusation: Haiti and the Geography of Blame. Berkeley: University of California Press, 1993. Costa Marques, Maria Cristina da. A Histria de uma epidemia moderna: a emergncia poltica da Aids/HIV no Brasil. So Paulo: Rima, 2003. Smallman, Shawn. The Aids Pandemic in Latin America. Chapel Hill: The University of North Carolina Press, 2007. Cuba Brotherton, P. Sean, Revolutionary Medicine: Health and the Body in Post-Soviet Cuba, Durham, NC: Duke University Press, 2012.

6 Feinsilver, Julie. Healing the Masses: Cuban Health Politics at Home and Abroad. Berkeley: University of California Press, 1993. Reforma de Servicios de Saude & Determinantes Sociales Cook, Harold John, et al., eds. History of the social determinants of health: global histories, contemporary debates. Hyderabad, India: Orient BlackSwan; 2009. Cueto, Marcos, Zamora, Vctor. Eds. Historia, Salud y globalizacin. Lima IEP; 2006. Irwin A. Action on the social determinants of health: a historical perspective. Global Public Health. 2007;2(3):235-56. Laurell, Asa Cristina. La Reforma Contra la Salud y la Seguridad Social. Mxico, D.F., Ediciones Era, 1997.