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La planificacin general, la podemos establecer en trminos de orientacin a travs de radiografas panormicas convencionales, pero, sin lugar a dudas, la predictibilidad de un tratamiento, est basada en el buen manejo de la imagenologa. La Tomografa, incluso con sus dificultades en trminos de resolucin de contraste y nitidez, brinda un aporte en cuanto a volumen, que es irreemplazable en comparacin a las tcnicas convencionales. Sin embargo, no descartamos que estas tcnicas convencionales, como panormicas y periapicales, aportan tanto en la planificacin (lo menos), como en el control (lo ms); especficamente las periapicales, en trminos de controles de tratamiento, para verificar sobre todo el ajuste de plataformas implantarias, sellados marginales previos a la transferencia y, en general, al control del posicionamiento implantario. Recurriendo al anlisis de los archivos Dicom, nosotros podramos planificar computacionalmente en forma virtual el tratamiento implanto asistido, o tambin obteniendo, a partir de estos archivos, un biomodelo estereolitogrfico, sobre el cual podramos planificar a nuestra voluntad, direccionar nuestros implantes y confeccionar sobre ellos (los modelos) el enfoque de tratamiento. Estos archivos DICOM, son obtenibles, ya sea de un scanner mdico (DentaScan) como dental (ConeBeam); para estereolitografa, es superior el scanner mdico que el ConeBeam.

INTRODUCCIN:

Podemos hablar de encerados o enfilados, porque en algunos momentos vamos a encerar como tal y en otros, vamos a enfilar dientes sobre brechas, ya sea para los pacientes parcialmente desdentados o totalmente desdentados. Normalmente asociamos enfilados dentarios en pacientes totalmente desdentados y enfilados o encerados en los parciales.

ENFILADOS Y ENCERADOS DIAGNSTICOS:

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Es muy difcil que hagamos un encerado en pacientes totalmente desdentados, porque es ms complejo, dificultoso y porque lo que necesitamos realmente es enfilar dientes. Nosotros vamos a obtener primero las relaciones mxilo-mandibulares, para as articular modelos y vamos a confeccionar, sobre estos modelos de un paciente parcial o totalmente desdentado, la prtesis que ese paciente necesita en cera (encerado) o en cera y diente de acrlico (enfilado). Los enfilados o encerados dentarios son la base para obtener una gua radiolgica y convertirla posteriormente en una gua quirrgica. Nosotros hemos hecho y valorado un anlisis funcional del paciente, hemos puesto dientes y articulado los modelos, desde la posicin de relacin cntrica, determinando la altura de los tercios inferiores del rostro y ahora necesitamos saber, si este paciente es candidato para que yo pueda poner los dientes que faltan, sujetndolos con races artificiales. Por lo tanto, este procedimiento es justamente para averiguar si estos pacientes parcial o totalmente desdentados son susceptibles de recibir tratamientos protsicos implantoasistidos. Los implantes son slo una herramienta ms con la que cuenta el protesista para sujetar los dientes, pero hay ocasiones en que la indicacin no es una prtesis implantoasistida, sino que es una prtesis fija plural convencional. Objetivos del encerado y/o enfilado: Entonces el encerado o enfilado diagnstico tiene como objetivo dar una orientacin, en cuanto a la factibilidad de hacer esta reconstruccin implantoasistida, tanto para el paciente total o parcialmente desdentado. Vamos a asociar a los desdentados totales los enfilados y los parciales los enfilados o encerados. Lo nico que se hace en este momento es poner dientes.

Se confecciona un enfilado dentario para lo cual necesitamos modelos de trabajo cuya caracterstica trascendente es que reproduzca la anatoma de los tejidos; como por ejemplo, las tuberosidades, zonas del trgono retromolar, caractersticas de la topografa sea y de la mucosa. Luego, obtenemos un par de rodetes de altura que sean confeccionados sobre un estampado plstico transparente, no sobre lacas bases, porque lo que yo quiero es poder mirar donde est el reborde, incluso vamos a pintar la lnea ms alta del reborde. El estampado tiene que ser de un grosor de 0.8 o 1.2mm, no ms delgado porque as no tendra la resistencia ni rigidez suficiente.

DESDENTADOS TOTALES

Enfilado con lmina de acetato de 0.8 transparente y dientes de j t

Estos rodetes de altura deben tener las caractersticas de los rodetes tradicionales para la confeccin de prtesis totales; 22mm adelante y 13mm atrs; con una inclinacin de arriba a abajo y de atrs a adelante.

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Rodetes de altura o Placas de relacin: A continuacin, se marcan: Lnea media facial Lnea media dentaria Determinamos el contorno labial, ya sea quitando o agregando cera; mis referencias van a ser fundamentalmente el surco nasolabial que en la mujer y el hombre normalmente flucta entre 90 y 110. y con esto yo verifico si tengo el labio muy protrudo o no tengo presencia del rojo del labio que se pierde y le pido al paciente que lo apruebe o rechace. Todo esto lo logro con los rodetes, no con los dientes, los dientes me van a mantener lo que yo he trabajado en los rodetes y le debo exigir al laboratorio que monte los dientes donde yo quiero el enfilado. Parmetros a considerar en los rodetes de altura: Con los rodetes se determinan: 1. Altura facial inferior, que me permite articular los modelos, 2. Plano prottico, 3. Corredores negros, 4. Lnea blanca, 5. Rojo de labio, 6. Contorno labial, 7. Lnea media facial 8. Lnea media dentaria. El borde incisal debe ir segn el largo del rodete, cara vestibular a contorno de rodete. Todos estos parmetros son de prtesis completas tradicionales. Los rodetes de altura adems de servir para posicionamiento de dientes, tambin van a servir para determinar la altura del tercio inferior del rostro, es decir la dimensin vertical oclusal y montaje en el articulador. El montaje maxilar con registro del arco facial y montaje mandibular con registro crneomandibular. Luego debo hacer una seleccin de moldes dentarios. Selecciono los dientes de acuerdo a la forma de la cara, de acuerdo a la forma del reborde, en virtud del pmulo, de la forma de la nariz, tengo un sin nmero de situaciones propias de prtesis removibles. Hago una ordenacin dentaria y una prueba esttica. La ordenacin dentaria debe ser de acuerdo a lo que tenga el dentista como concepto de belleza y que adems el paciente apruebe. Debe elegir color y forma dentaria con los catlogos de diferentes casas comerciales. Algunas veces se relaciona forma dentaria con respecto a forma del arco dentario. Los dientes que yo elija segn el catlogo se deben corresponder entre ellos, es decir, los dientes inferiores anteriores, con los posteriores inferiores y con los posteriores superiores, para que cuando engranen la oclusin quede cerrada y no quede prcticamente cspide a cspide.

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Aqu quedan dientes en la boca, que al momento de cerrar adquieren cierta relacin de contacto y debemos apreciar, desde el punto de vista de estabilidad, si esta relacin de dientes remanentes est estable. Yo debo estabilizar la oclusin remanente ANTES de enfilar dientes o planificar. Este paciente necesita que realicemos un montaje de modelos de diagnstico para determinar si hay estabilidad o inestabilidad oclusal. Debo hacer un anlisis oclusal con fines diagnsticos para estabilizar la mandbula y la posicin condilar, para as llevar a este paciente a una condicin de normofuncin u homeostasis. Por ejemplo, un paciente slo con el grupo II y V remanente, pero que contacta slo la pieza 22 con la 6; hacemos el anlisis oclusal, desgaste selectivo y ahora tenemos el grupo II y V en oclusin dentaria, es decir que su gua anterior ahora est ocluyendo (extremo libre bilateral superior e inferior). Ahora hago el enfilado dentario. Si es una brecha hago un encerado dentario, aunque tambin se puede realizar un enfilado, pero se usa ms un encerado. Montaje en articulador, y si mi orientacin de tratamiento va por el lado de unitarios singulares o unitarios mltiples o brechas o extremos libres, el montaje maxilar va ser a travs del registro del arco facial y el montaje mandibular va a ser a travs de un registro de oclusin, pero el parcial unitario va a tener una galleta de mordida solamente, en cambio el parcial de brechas o de extremos libres, va a tener necesariamente un rodete de altura para determinar una posicin inicial de tratamiento. Ahora realizo mis rodetes altura sobre laca transparente, con todos los parmetros anteriormente sealados. Ordenacin dentaria y prueba esttica de desdentado parcial, no total, pero los conceptos son los mismos, lo nico que cambia en el paciente parcialmente desdentado es que, primero hacemos un montaje de modelos con fines diagnsticos para estabilizar la oclusin remanente, para corregir interferencias oclusales, deslizamientos mandibulares. En general, debo verificar que sea hecho sobre una laca base transparente hecha al vaco, con flancos protticos si el caso lo amerita, o dientes de ajuste. Estos ltimos, con el taln liberado de cera rosada (despus se hace una llave de silicona). Todo esto debe estar estable en boca, por eso los modelos deben reproducir exactamente las condiciones de la boca. Entonces, estabilidad y ajuste estricto en boca; estable desde el punto de oclusin, porque recordemos que esto est articulado. Debo tener una valoracin esttica de acuerdo a parmetros particulares del dentista, aprobado en conjunto con el paciente que es quin va a usar estos dientes. Cuando yo posiciono los dientes, sagitalmente, ms adelante o ms atrs; o verticalmente, ms arriba o ms abajo, estoy influyendo en cunto cantilever van a tener las futuras restauraciones protsicas. Al tener la aprobacin esttica y funcional del encerado o enfilado, mando a acrilizar, es decir transformarlo en una prtesis o polimerizo. Puedo hacer esto para obtener prtesis de trabajo y tambin puedo hacer una segunda prtesis, pero sta de acrlico transparente. Si yo voy a hacer una carga inmediata, necesito tener una prtesis. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Algoritmo de planificacin para rehabilitacin Implanto asistida: Anlisis oclusal Estabilizacin de oclusin remanente Montaje en articulador de modelos de trabajos Rodetes de altura con los parmetros tradicionales (brechas y extremos libres) o galleta de mordida (unitarios singulares o mltiples) Ordenacin dentaria y prueba esttica Enfilado o encerado dentario Aprobacin protsica por el clnico y el paciente
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DESDENTADO PARCIAL

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Luego de la polimerizacin, convertimos esto en una gua radiolgica. Esta gua, mantiene parmetros antropomtricos y estticos trabajados con el paciente; de acuerdo a su ngulo nasolabial, cantidad de rojo del labio, corredores negros para que tenga sentido de profundidad, cantidad de diente expuesto al sonrer, etc.

GUA RADIOLGICA

Bsicamente, lo que pedimos es el acrilizado transparente, pero puedo pedir ms cosas, como por Ej.: pintar la superficie interna con sulfato de bario o hacer los dientes con sulfato de bario para que cuando tome imagenologa (Scanner), los dientes sean radiopacos. Especficamente, los muestrarios de IPN tienen estos dientes de Sulfato de Bario.

Pasos para obtener una gua radiogrfica: La gua radiogrfica debe ser absolutamente rgida. Entonces para la confeccin de una gua radiolgica: 1. Obtencin de modelos 2. Articulacin de modelos 3. Confeccin de rodetes de altura (trabajados con parmetros de prtesis) 4. Seleccin de dientes (tamao, color) 5. Acrilizado. Si ocupo dientes con sulfato de bario, realizo slo una prtesis, pero si son dientes tradicionales, hago dos prtesis, una para que use el paciente y otra transparente completa. En la confeccin de la gua radiogrfica, debo tener presente que sta es una prtesis, la cual fue confeccionada de acuerdo a lo que el paciente necesita en trminos de posicin tridimensional de los dientes, lo cual respeta parmetros biolgicos y estticos propios de cada paciente. Yo debo tener casi como axioma, tratar de dar siempre, dentro de lo posible, a mi paciente una denticin fija, no una sobredentadura, ya sea a travs de una prtesis fija convencional (herradura confeccionada sobre 6 implantes). Pero, tambin debo siempre suplir las necesidades estticas, porque los dientes pueden estar fijos, pero el labio quizs se encuentre arrugado (por reabsorcin centrpeta del maxilar superior). Por lo tanto, si a travs del enfilado dentario determino que los implantes no los puedo posicionar donde yo estimaba conveniente (donde estaban antes los dientes) porque tengo un cantilever sagital y vertical muy grande y an as pongo esos dientes fijos, eso se transformar en un fracaso.

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Distribucin ideal de implantes en un arco completo: En este arco completo donde estn posicionados los dientes de acuerdo a lo que el paciente necesita, yo debo distribuir espacialmente los implantes de manera que sostenga biomecnicamente la prtesis. Por ejemplo, yo puedo distribuir mis implantes entre las piezas 3 y 14, es decir, en posicin de piezas 3, 5, 6, 9,8,11,12 14 3, 6, 8, 9, 11, 14, porque no queremos cantilever.

Hay que verificar y optimizar el recurso seo, pero pensando biomecnicamente, por eso pongo los implantes en los primeros molares porque no quiero cantilever, por lo tanto, no pongo segundos molares porque voy a hacer un arco acortado primer molar, por eso hay que hacer una distribucin espacial de los implantes bajo el concepto clnico-biomecnico para ver si tengo hueso de acuerdo a las necesidades clnicas estticas y de acuerdo a las necesidades biomecnicas protsicas, de esta forma, yo voy a distribuir y confeccionar la gua radiogrfica. Lo que hace normalmente el dentista es por Ej.: una prtesis con 12 dientes y hace 12 perforaciones posicionando en cada una de ellas un marcador, pero este no es un buen camino, hay que sacarle ms rendimiento a la gua. Requisitos de una Gua radiogrfica: 1. Estabilidad 2. Ajuste con la mucosa 3. Estabilidad oclusal 4. Parmetros estticos (altura del tercio inferior del rostro, corredores negros, lnea blanca, lnea de la sonrisa, lnea labial, etc.)

Lo primero que debo verificar de la gua radiogrfica es la estabilidad protsica y ajuste con la mucosa. Debemos pesar que, yo voy desde una gua radiolgica corriente valorada con una panormica a una gua para Nobel Guide y voy a escanear al paciente y a la prtesis. Si yo veo que esta gua radiolgica no est del todo estable, puedo rebasarla pero, no con acondicionador de tejido, sino que con acrlico, porque si usamos acondicionador de tejido que es una silicona y se lleva la gua a escanear para hacer Nobel Guide, el scanner no la va a leer. Por esto, si fuese necesario realizar un rebasado, solo con acrlico de rebasado protsico y nunca con acondicionador de tejido. Tambin debemos evaluar estabilidad oclusal y verificar los valores de altura de tercio inferior nuevamente, porque a veces cuando hacemos la prueba en cera, ocluye todo perfecto, pero al acrilizarla no ocluye, por eso hay que chequear con papel articular (se puede hacer pequeos desgastes siempre y cuando no dejemos planas las cspides), pero en general no hay mucha discrepancia a no ser que los dientes se hallan movido en el proceso de enmuflado. En el caso de rebasado, ste se realiza con presin funcional, es decir, en oclusin.

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Plano vertical: Ahora, debo analizar en el plano vertical (lneas azules) marcando los cuellos dentarios de todos los dientes que yo pienso restituir, porque eso me sirve para orientarme en el tipo de rehabilitacin protsica que yo quiera hacer. Plano sagital: Anlisis en el plano sagital, (lneas rojas) cuan adelante o cun atrs, porque quiero medir cuanto cantilever anterior tengo. Los dientes los necesito para que sostengan el labio, pero si el hueso est 7 mm ms atrs no puedo llevar los dientes atrs, debo pensar que riesgos corro al poner los implantes en esa posicin y dejar ese cantilever anterior me los sujetar una hbrida? O de frentn pensar en una ciruga de contorno con un injerto de contorno y altura porque necesito reconstruir este maxilar, puesto que si la hago voy a tener muchos factores de riesgo y puedo fracasar. Marque con un lpiz los talones cervicales de los dientes, luego marco donde est el reborde del paciente pensando que lo marcado es el reborde mucoso. Si yo quiero saber exactamente donde est el reborde, puedo hacer un mapeo con un poco de anestesia. Con esto puedo determinar la distancia que existe desde el taln cervical a futura plataforma implantaria, lo cual nos va a orientar sobre el tratamiento protsico.

ASPECTOS A CONSIDERAR DEL EXAMEN IMAGENOLGICO CON LA GUA RADIOGRFICA

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Distancia mesio-distal interimplantaria / Diente-implante Entonces vamos a considerar la distribucin espacial implantaria, que era lo que plantebamos como criterio biomecnico y esttico; y la distancia entre los implantes. La distancia que debe existir entre un implante y un diente natural son 3mm (en el libro dice 2), antes se consideraba correcto 1,5 mm, porque si se acercan ms, perderamos hueso.

La distancia que debe existir entre dos implantes, son 3 mm, medido entre las plataformas; por lo tanto, entre centro de implante y centro de implante son 7 mm (2 mm de radio por cada implante mas la distancia entre los radios de implantes que son 3 mm). Cuando confecciono las guas, lo que marco es el punto de la fresa piloto, pero si pongo implantes de plataforma regular, tengo que pensar que desde el punto de puncin de la fresa piloto, tengo 2mm ms, el implante regular de dimetro tiene 4mm y radio 2mm y la fresa piloto representa el punto de penetracin. Por lo tanto, donde yo puncione la gua radiogrfica tiene que ser con criterio biomecnico y esttico, porque yo quiero que el implante emerja en el cngulo de un canino, en la fosa central de un primer molar superior y premolar, a esto se le llama implantologa guiada protsicamente. Hasta este punto, no sabemos si hay suficiente hueso donde hemos decidido poner el implante. Si no hay hueso, tomaremos la decisin de sacrificar los factores de riesgo que significan un cantilever vertical u horizontal o un factor esttico.

Si un paciente es portador de una prtesis completa estticamente satisfactoria, uno la valora y, para no producir muchos cambios en un paciente, se perfora la misma prtesis porque adelanto mucho. Puedo usar la misma prtesis como gua radiogrfica, quirrgica y como prtesis temporal, pero debo obtener unos modelos de yeso para marcar la parte ms alta del reborde y en base a ste y al tipo de prtesis que yo quiero hacer, donde yo quiero distribuir los implantes por Ej. biomecnicamente los voy a querer poligonal, que no salgan por ningn aspecto esttico de los dientes (tornillo por vestibular), y en lo posible con tornillos que vayan directamente al implante, es decir, con coronas no segmentadas por sobre coronas segmentadas. Las coronas segmentadas me obligan a cementar.

PRTESIS PREVIA COMO GUIA RADIOGRFICA

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Las corona Segmentadas son hechas por partes, por segmentos; tengo un implante o una raz y en sta quiero poner un diente o corona; puedo poner una corona directamente atornillada al implante como una corona de sustitucin o puedo colocar una espiga mun y sobre sta una corona perifrica completa, sta es una corona hecha por partes; una parte es la espiga y la otra parte la corona perifrica. Esta corona perifrica sobre mun, puede ser cementada o su vez, esta corona perifrica que va sobre el mun, la puedo atornillar; la puedo atornillar vertical u horizontal. Las coronas no segmentadas forman todo parte de un solo cuerpo, como una corona de sustitucin, espiga y corona una sola cosa. Aqu la espiga es el tornillo protsico. Entonces, tengo que tener presente valores desde el punto de vista quirrgico; a 3 mm de las caras distales de los dientes naturales, pero adems debo precisar mucho donde est la puncin de mi fresa piloto fijndome en los radios de los implantes. Si pongo un Wide de 6.0 mm, mi radio va a ser 3 mm y no 2 mm, y si pongo un Narrow (de la Nobel), el radio no va a ser 2 mm, sino 1 y fraccin. En resumen, cuando hago la gua radiolgica tengo que considerar: Distribucin espacial de los implantes Distancia entre los implantes; de dientes naturales a 3 mm, entre implantes 3 mm o 7 mm si yo mido de los centros implantarios Dimetros implantarios; plataformas angostas (narrow), estndar (regular), anchas (wide).

Entonces: Posiciono en el modelo de yeso la prtesis acrilizada transparente. Pinto con un plumn la parte ms alta del reborde. Visualizo desde oclusal, la parte ms alta del reborde. Pinto los ejes mayores de todos los dientes sobre los cuales voy a distribuir implantes. Se traspasa ese punto al centro del reborde. Inicio perforacin con una fresa de 2 mm, de acuerdo a las medidas, distribucin implantaria y desde el punto de vista esttico por donde quiero que entre el tornillo. La perforacin debe ser oclusal, y en los dientes anteriores por los cngulos, que en el fondo es la va de acceso a una trepanacin. Cuando perforamos la gua quirrgica hay tres valores fundamentales a considerar, posicionamiento implantarlo, plataforma implantaria y necesidades estticas. Puede ocurrir para plataforma regular, que si perforamos a 7 mm o a 8 mm de la cara distal de la pieza dentaria voy a quedar a 6 mm y esto no lo voy a poder llenar con nada, ni siquiera con un sobrecontorno. Por eso debo pensar cuantos implantes quiere poner, que plataforma voy a usar etc. Una cosa es medir la distancia a nivel de hueso y otra cosa es medir, sobre todo cuando son brechas, a nivel de caras proximales ah tiene importancia cuando estamos frente a caras proximales muy convexas. Luego relleno estas perforaciones con diferentes materiales. Si yo uso como imagenologa una tomografa, no puedo usar rellenos metlicos parque el scanner estalla. Si yo uso una panormica convencional s puedo usar rellenos metlicos. En general se rellenan las perforaciones guas con un material radiopaco como gutapercha. Si la perforacin tiene 7 mm de oclusal a cervical hasta que perfora la gua y sale polvito del yeso, se rellenan 7 mm completos con gutapercha y eliminar todo el exceso del material, que ste quede a ras. Tambin se puede adherir un cono de gutapercha de endodoncia por la cara vestibular de los dientes de la gua, pero debo tener presente algunas consideraciones, porque este cono va a estar por fuera del diente.

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Si yo estoy pensando en un Nobel Guide, se hacen unas marcas de 2 mm por palatino o por vestibular que tambin de rellenan con material radiopaco, pero estas marcas no tienen nada que ver con las lneas de los implantes, estas marcas son para que cuando yo scannee la prtesis, el maxilar del paciente tenga un sistema de ubicacin, de coordenadas, con el cual yo pueda reubicar las imgenes de la prtesis que me entrega el scanner con la imgenes del paciente.

Con las guas, yo puedo ver la relacin entre los dientes de la gua y el recurso seo. Finalmente, la gua radiogrfica la transformo en gua quirrgica estricta porque le voy a agregar unos cilindros de 2 mm de dimetro por donde va a recorrer la fresa piloto el da de la ciruga. Gua Radiogrfica con conos de gutapercha: Cuando yo pongo los conos de gutapercha por vestibular de los dientes, esto me entrega slo una relacin de contorno, donde se puede ver cules son los ejes mayores que tengo, la optimizacin del recurso seo donde puede existir un quiebre entre la posicin del implante y el diente, porque el diente lo necesito en una determinada posicin, que muchas veces no coincide con la posicin del implante. Este quiebre entre ejes implantarios y ejes coronarios yo debo analizarlo y tomar una decisin. Puedo optimizar el recurso seo colocando un injerto para modificar y poner el implante en la posicin que yo quiero en virtud del posicionamiento dentario o buscar algn sistema protsico con pilares protsicos que permitan este quiebre de 30, que es ms o menos lo que se acepta con los multiunit o pilar personalizado. Estos 30 se aceptan para que en los momentos de torque que se producen en virtud del quiebre sean absorbidos por las roscas implantarias y por el posicionamiento de los dientes.
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Lorena Garay y Matas San Martn En resumen, yo analizo: 1. Recurso seo 2. Eje implantarlo 3. Ejes coronarios y despus tomo mis decisiones.

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Con los injertos seos puedo variar el eje implantarlo, y posicionar el eje implantarlo de acuerdo con el eje coronario. Cuando yo realizo una gua con dientes de sulfato de Bario, yo tengo a diferencia de un marcador, el taln completo de los dientes y puedo visualizar los quiebres de relacin en cuanto al recurso seo para decidir usar un mutiunit o pilar personalizado o un UMA, es decir todos sistemas protsicos de pilares que permitan discrepancias de angulaciones y para eso debemos conocer los catlogos protsicos (no hay mutiunit de 30 para Nobel Replace).

EL POSICIONAMIENTO DENTARIO ES FUNDAMENTAL Y NO TRANSABLE.

La gua radiolgica lo que permite es correlacionar las necesidades protsicas con el recurso seo y ver la factibilidad de tomar decisiones en trminos de colocar los implantes en una posicin guiada protsicamente. Tambin puedo hacer un mapeo gingival para determinar mi recurso seo y traspasarlo a mis modelos o tambin puedo pintar la silla protsica con sulfato de bario y ver cuanta discrepancia tengo entre el reborde y el taln. De los marcadores que podemos usar estn gutapercha, Cavit, Coltosol sulfato de Bario, pero no esferas metlicas porque el scanner estallara. En cuanto al recurso seo, me interesa que halla hueso esponjoso, no tanto cortical, porque es el dploe o esponjoso el que absorbe la carga. Si yo tengo slo cortical, a la menor carga sta desaparece. Pregunta de Matas: Cmo tomo el scanner si el paciente tiene una prtesis fija metal porcelana? Qu pasa con los artefactos? El Dr. No respondi

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stas pueden ser Guas Quirrgicas Estrictas y No Estrictas. Guas quirrgicas Estrictas. Guan el trayecto de la fresa a travs de unos cilindros metlicos de diferentes dimetros, desde 2.0 para fresa piloto hasta 5.0 para implantes de plataforma regular; guan el trayecto de la fresa no menos de 5 mm. Siempre se hacen a partir de archivos DICOM. Esto yo me lo cuestionara un poco, pues en el catlogo de Nobel esta descrito paso a paso la confeccin de una gua estricta a partir de los modelos en los cuales, previamente realizado el mapeo, uno coloca el implante en el modelos lo opera y de ah una hace la gua estricta, est indicado en casos simple de 1 implante y es una ciruga Flapless. Son dispositivos quirrgicos predeterminados en angulacin y posicin implantaria. Utilizan un tubo de acero quirrgico o de titanio de diferentes dimetros, porque algunos pueden ser guas quirrgicas slo para perforacin y lecho y otras pueden ser guas quirrgicas para perforacin e insercin implantaria. Nobel Guide es un ejemplo de gua quirrgica estricta para perforacin, lecho y posicionamiento. Estas guas no permiten cambiar el posicionamiento del implante. Estas guas son hechas a partir de un exhaustivo examen imagenolgico y a partir de imagenologa de volumen (imagenologa tomogrfica), por lo tanto no debera haber razn para cambiar un posicionamiento implantarlo, porque ya est estudiado.

GUAS QUIRRGICAS

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La confeccin de estos dispositivos est basado en un total conocimiento del remanente seo, lo cual se obtiene de un scanner mdico o dental, por eso se dice que estn predeterminadas, es decir no se pueden cambiar. Las guas quirrgicas estrictas se confeccionan a partir de diferentes programas, como por ejemplo Archivos DICOM, cuya mayor virtud es que puedo reproducir en volumen, ya sea virtual (en una pantalla) o a travs de modelos estereolitogrficos, de un biomodelo. El biomodelo y la imagen en el computador se hacen a partir del mismo scanner.

En estas guas yo tengo una secuencia de anillos de acero inoxidable o de titanio, donde voy a ir colocando las fresas quirrgicas y tambin el implante. Dentro de stas, un sistema de guas quirrgicas estrictas confeccionadas a partir de archivos DICOM, lo entrega el sistema patentado por la Nobel que es el Nobel Guide. Se hace todo en el computador, confecciono las prtesis, los modelos y las guas. Las secuencias de guas que voy a fijar porque deben ser absolutamente estables. Estas guas son desarrolladas fundamentalmente para cirugas flapless (sin colgajo) por la alta precisin que tienen. Como tienen que ser absolutamente estables se posicionan tres tornillos quirrgicos que van a fijar la gua en boca. Si yo quiero tener el modelo en mi mano y poder articularlo, debo confeccionar una gua quirrgica estricta a partir de archivos DICOM para biomodelos estereolitogrficos. La confeccin de guas quirrgicas estrictas a partir de modelos estereolitogrficos da una alta predictibilidad y hace ms asequible a cirujanos con menos experiencia tener acceso a, por ejemplo, colocar implantes cigomticos.

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Presentan un contorno de posicionamiento vestibular y puede incluso presentar un contorno de posicionamiento lingual. Van a orientar al cirujano Experto. Aqu no hay ms referencia que la experiencia del protesista y el cirujano que est en ese momento. No gua en ningn momento a la fresa, slo la va a orientar.

GUAS QUIRRGICAS NO ESTRICTAS.

En resumen, es un dispositivo quirrgico que slo orienta el posicionamiento de fresado, no orienta el posicionamiento implantarlo, no gua la fresa en su recorrido. Brinda al cirujano la posibilidad de tomar decisiones quirrgicas en relacin al cambio de posicin o angulacin del implante. Requerimientos: Estn confeccionadas con acrlicos rgidos transparentes con formas dentarias o bien con dientes de stock de manera de prtesis de transicin. Este dispositivo quirrgico debe presentar una perforacin al interior del diente para direccionar la fresa, y que debe incluir el eje mayor del diente con un plumn que no se remueva al ser sumergido en clorhexidina. Debe permitir una buena visin del campo quirrgico y no impedir la separacin del colgajo, por eso debo desgastarla, quitarle flancos para poder posicionarla, porque tiene que asentar. Debe permanecer estable con un buen asentamiento durante el fresado.

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Lorena Garay y Matas San Martn

Especialidad de Implantologa Oral Clase n: 03 Posgrado I ao U. De Chile

Cuando hacemos una carga inmediata, uno de los requisitos fundamentales, sobretodo en maxilar, es controlar el micromovimiento y para eso yo requiero ferulizacin de los implantes. Para esto requiero muchas situaciones de optimizacin en trminos de superficie implantaria y una de las mejores superficies para esto es la TiUnite para obtener la osteognesis de contacto. Los protocolos son que slo los amarro con las resinas acrlicas de la misma prtesis o los amarro con una estructura metlica. Muchas veces cuando se hace carga inmediata en 24 horas, se toma la impresin directa de boca, se manda al laboratorio, se hace un modelo y se va soldar un segmento de barra de titanio que se va a hacer en acrlico envolvente y esto lo pongo como carga inmediata por 12 16 semanas. El factor de riesgo en carga inmediata no es cargar los dientes, sino el micromovimiento; carga inmediata significa funcin oclusal, contacto de dientes, el problema no es la carga oclusal, no es la fuerza de la carga oclusal de la mxima intercuspidacin, el problema es la cantidad de movimiento implantario que puede resultar de esa carga y eso es lo que yo debo disminuir o minimizar cuando hago carga inmediata, es por eso que los tengo que amarrar (ferulizar). Se prefiere hoy en da, despus de algunos fracasos, amarrar rgidamente los implantes y se hace con metal, pero cuando un implante queda con 15 N o 20 N, no se debe incluir en la frula. Recordemos que estabilidad Primaria significa estabilidad mecnica, es trabazn mecnica, y la vulnerabilidad de la oseointegracin para implantes tradicionales es alrededor de la cuarta a sexta semana de insertado el implante y lo que hace la superficie de la Nobel TiUnite, es acelerar ese tiempo para minimizar ese momento de riesgo. Para guas quirrgicas no estrictas puedo no hacer tomografas, porque podra hacer un mapeo, pero nosotros s debemos realizar las tomografas para nuestro conocimiento y adiestramiento. Fin, por fin!!! DOS PALABRAS ANTES DE TERMINAR, RECUERDEN QUE EL ESFUERZO DE UNO DEBE SER TAMBIN PARA TODOS, TODOS GANAMOS, AS ES QUE REMEMOS TODOS PARA EL MISMO LADO.

CARGA INMEDIATA:

Esta clase se la dedico a todos los que he conocido en el posgrado, sin nombres, pero cada uno sabe. Ha sido muy lindo haberlos conocidos, ojal que sigamos as y que no nos perdamos por ah! Mati.

II Certamen Prtesis.

Prof. Dr. Juan Carlos Carvajal

06 de Junio 2008 15