SANGRE Y SUS COMPONENTES HEMODERIVADOS La sangre ha sido transfundida con xito durante unos 60 aos.

En este periodo de tiempo la prctica transfusional ha cambiado radicalmente debido a mejoras en los mtodos de extraccin y conservacin de la sangre. Los objetivos principales de los procedimientos de extraccin, preparacin, conservacin y transporte de la sangre y sus componentes son: 1. mantener la viabilidad y la funcin de los componentes ms importantes. 2. evitar los cambios fsicos perjudiciales para los componentes. 3. minimizar la proliferacin bacteriana. La solucin anticoagulante-conservante evita la coagulacin y proporciona los nutrientes adecuados para un metabolismo continuado de las clulas durante el almacenamiento. Durante el almacenamiento la integridad de las clulas sanguneas depende de un delicado equilibrio bioqumico de muchos materiales, especialmente la glucosa, los iones hidrgeno (pH), y el trifosfato de adenosina (ATP). Este equilibrio se mantiene mejor en los hematies cuando se almacenan a una temperatura entre 1 y 6 C, en tanto que las plaquetas y leucocitos mantienen mejor su funcin almacenados a temperatura ambiente. Los factores de coagulacin plasmticos lbiles se mantienen mejor a una temperatura de -18 C o inferior. Adems, la refrigeracin o congelacin minimizan la proliferacin de bacterias que podran haberse introducido en la unidad durante la venipuntura o procesamiento. De la sangre total pueden separarse varios componentes en el mismo banco de sangre. Los hematies y las plaquetas se aislan de la sangre total mediante centrifugacin suave, siendo posteriormente procesados para obtener varios preparados distintos. El plasma residual puede utilizarse directamente o bien ser fraccionado nuevamente para obtener otros componentes. Normalmente se obtienen ms de 20 productos. Entendemos por COMPONENTE SANGUINEO al producto separado de una unidad de sangre total, mientras que la denominacin DERIVADO DEL PLASMA hace referencia a un producto separado de un gran volumen de mezclas de plasma mediante un proceso llamado FRACCIONAMIENTO. (TABLA I) 2.1.- SANGRE TOTAL.

2.1.1.- Definicin: Unidad de sangre extraida con un anticoagulante y bolsa autorizados y no fraccionada. Contenido: Una unidad de sangre total (ST) contiene 450 mL de sangre ms aproximadamente 63 mL de solucin anticoagulante-conservadora, con lo que su volumen final est en torno a los 500 mL. 2.1.2.- Conservacin: La sangre total puede ser almacenada refrigerada entre 21 y 35 das dependiendo de la solucin conservante anticoagulante-utilizada. Durante la conservacin a 4 C las plaquetas y leucocitos dejan de ser funcionantes al cabo de pocas horas despus de la extraccin, y se produce una reduccin gradual de la viabilidad de los hematies. Los hematies conservados durante 5 semanas en CPD-A presentan una recuperacin media del 70%, la recuperacin mnima aceptable. Los niveles de factores V y VIII tambin descienden. La tasa de Factor VIII experimenta una disminucin del 50% a las 24 horas de la extraccin y el factor V queda reducido al 50% a lo 10-14 das. Por tanto la trasnfusin de sangre total supone el aporte de hematies y plasma deficitario en factores lbiles de la coagulacin, no aportando tampoco plaquetas ni granulocitos. 2.1.3.- Indicaciones: Aunque es necesario disponer de un pequeo almacen de sangre total raras veces se utiliza. En realidad se considera un despilfarro emplear sangre total, pues ello impide la preparacin de componentes especficos. Aunque su uso se considera ya como un vestigio del pasado, si se dispone de ella en el banco de sangre son muy pocas sus indicaciones, estando slo reservada para: 1. Hemorragia aguda masiva (espontnea, traumtica o quirrgica) asociada a shock hipovolmico, el cual nunca se produce con prdidas inferiores al 25% del volumen sanguneo. La prdida aguda de hasta el 10-15% del volumen sanguneo (hasta 750 mL en un adulto de unos 70 Kg de peso) suele ser bien tolerada. Si las prdidas superan el 20%, existe riesgo de shock hipovolmico y debe iniciarse la reposicin de volumen. En las prdidas superiores al 40% de la volemia debe recordarse que lo que determina la gravedad del cuadro clnico en la hemorragia aguda es la hipovolemia y no la deficiencia de hematies, de forma que si se mantiene un volumen sanguneo normal, y por tanto la perfusin tisular, la

tolerancia de la anemia grave es buena. Por ello, debe iniciarse de forma rpida el tratamiento con soluciones cristaloides y/o coloides. Cuando se haya completado el estudio pretransfusional del enfermo se perfundirn los hemocomponentes adecuados o si la prdida de sangre supera el 80% del volumen sanguneo, sangre total si se dispone de ella. 2. Exaguinotransfusiones: en este caso la sangre total deber no exceder de los 5 das. 2.2.- CONCENTRADOS DE HEMATIES: 2.2.1.- Definicin: Componente obtenido tras la extraccin de aproximadamente 200 mL de plasma de una unidad de sangre total despus por centrifugacin. Son el componente sanguneo ms frecuentemente usado para incrementar la masa de clulas rojas. 2.2.2.- Contenido: Contiene los hematies correspondientes a una unidad de sangre total, ms unos 100 mL de plasma residual. 2.2.3.- Conservacin: Cuando la sangre se recoge en bolsa que contienen CPD-A, estos concentrados pueden conservarse durante 35 das a 4 C.(TABLA II) 2.2.4.- Indicaciones: Los concentrados de hematies estn bsicamente indicados en enfermos normovolmicos, con anemia crnica sintomtica, refractaria al tratamiento etiolgico, aunque su uso asociado a otros componentes celulares y plasma o sustitutos plasmticos es hoy habitual en el tratamiento de la anemia aguda hemorrgica. El objetivo del tratamiento transfusional en el enfermo con anemia refractaria de comienzo lento es mejorar la capacidad de transporte de oxgeno y evitar su sintomatologa. Debe transfundirse slo al enfermo con sntomas estables, de severidad moderada, causados directamente por la anemia. es importante tener siempre en cuenta que la transfusin mejorar slo transitoriamente la anemia, puesto que el

trastorno subyacente persiste. No debe olvidarse que la vida media de una donacin normal son aproximadamente 50 das, y que la transfusin se asocia adems, a la supresin de la eritropoyesis residual de la mdula sea del enfermo, por lo que la hemoglobina volver a niveles pretransfusionales en pocas semanas. De un modo general puede establecerse que si la concentracin de Hb es 10 g/dL, la transfusin casi nunca est indicada. Si la Hb es de 5-8 g/dL, es fundamental el juicio clnico para tomar la decisin de transfundir o no. Si la Hb es inferior a 5 g/dL, la mayora de enfermos requieren transfusin repetida. En la anemia aguda hemorrgica hay que tener en cuenta que la sintomatologa anmica depender tanto de la intensidad de la anemia como de la velocidad de instauracin. As, la transfusin de concentrados de hematies puede estar tambin indicada cuando la disminucin en la cifrade Hb es superior a 2 gr/24 horas. 2.2.5.- Cantidad a transfundir: El volumen a transfundir depender del volumen sanguneo del enfermo, de la severidad de la anemia y del nivel de Hb que se desea conseguir. La siguiente frmula simplificada es til para calcular el efecto previsible sobre la concentracin de Hb de la transfusin:

Como gua aproximada podemos estimar que, en un adulto de unos 60 Kg de peso, una unidad de 250 mL de CH aumentar la Hb en 1.2 g/dL y el hematocrito en 3 %. 2.2.6.- Usos inapropiados: - como expansor de volumen plasmtico. - como sustituto de terapeticas especficas para anemia. - para mejorar la cicatrizacin de heridas. - para mejorar el tono vital del paciente.

- con Hb superior a 10 gr/dL. Debido a su elevado valor hematocrito los CH son viscosos y por ello su velocidad de infusin es lenta. La velocidad puede incrementarse mediante la adicin de suero salino para disminuir la viscosidad. Las soluciones que contienen calcio, como el ringer-lactato, no deben aadirse a ningn producto sanguneo, ya que pueden inducir la coagulacin. las soluciones de glucosa deben evitarse ya que forman grumos de hematies. EN GENERAL NO DEBEN AADIRSE A LOS PRODUCTOS SANGUINEOS OTRAS SUSTANCIAS QUE NO SEAN SUEROS SALINOS. 2.3.- SANGRE DESLEUCOCITADA: Los pacientes que experimentan fuertes y/o reiteradas reacciones no hemolticas febriles a causa de las transfusiones suelen mejorar cuando se les transfunde hematies pobres en leucocitos. 2.3.1.- Definicin: La denominacin "hematies pobres en leucocitos" se aplica a aquellos concentrados preparados segn un mtodo que reduce el contenido de leucocitos en el componente final a una cifra inferior a 5 x 108, reteniendo como mnimo el 80 % de los hematies originales. El nombre correcto para este componente es " hematies libres de leucocitos separados por (mtodo utilizado)". Entre los mtodos para eliminar leucocitos se encuentra la filtracin, la centrifugacin, y el lavado. La mayora de las reacciones provocadas por anticuerpos anti leucocitos dependen de la cifra de stos, por lo tanto, en muchos casos una reduccin del 50 % del nmero de leucocitos en una unidad de hematies evitar la reaccin. No obstante en algunos pacientes la eliminacin de ms del 95 % de los leucocitos puede no anular la respuesta febril. 2.4.- HEMATIES LAVADOS: 2.4.1.- Definicin: Componente obtenido a partir de una unidad de sangre total a la que se le ha retirado el plasma mediante lavados con solucin isotnica. El lavado de los hematies no es el mtodo ms eficaz para eliminar los leucocitos, aunque si se consigue eliminar el plasma. El proceso de lavado

elimina la mayor parte de las proteinas plasmticas y microagregados. Los pacientes IgA deficientes y con anticuerpos antiIgA pueden experimentar reacciones anafilcticas despus de la tramsfusin de sangre o componentes sanguneos que contenga IgA. La transfusin de hematies lavados reduce la incidencia de reacciones febriles, urticarias, y probablemente tambin reacciones anafilcticas. Lo ideal, sin embargo, en estos pacientes es utilizar sangre de donantes IgA deficientes. 2.4.2.- Indicaciones: - anemia con anticuerpos antileucocitarios - anemia con anticuerpos antiproteinas plasmticas - prevencin de isoinmunizacin HLA - anemia hemoltica autoinmune - hemoglobinuria paroxstica nocturna 2.5.- NEOCITOS: Los neocitos son hematies relativamente jvenes, que se consideran especialmente aptos para realizar transfusiones a pacientes afectos de talasemia mayor y otras enfermedades que requieran transfusiones peridicas que pueden inducir el desarrollo de una hemocromatosis. En el proceso de envejecimiento los hematies depositan hierro en los depsitos tisulares a razn de 1,08 mg de hierro por mL de hematies. Los hematies transfundidos tienen en teora un promedio de vida de 60 das, pero en la prctica sobreviven generalmente durante menos tiempo. El aislamiento y posterior transfusin de hematies con un promedio de vida de 30 das y unas probabilidaddes de supervivencia de 90 das, podra reducir a la mitad la frecuencia de las transfusiones peridicas que reciben un paciente y la cantidad de hierro depositado en los tejidos. 2.6.- HEMATIES CONGELADOS: 2.6.1.- Definicin: Hematies congelados preferentemente antes de los 7 das postextraccin, utilizando crioprotector y conservados a temperatura inferior a - 80 C. 2.6.2.- Indicaciones:

Los hematies pueden ser congelados utilizando tcnicas especiales de criopreservacin. Dichas tcnicas permiten periodos de conservacin de hasta 10 aos. Se trata de procedimientos caros; por tanto el uso de hematies congelados se recomienda en circustancias especiales, entre las cuales destacan: - autotransfusin - individuos pertenecientes a grupos sanguneos raros - individuos con anticuerpos mltiples 2.7.- PRODUCTOS PLAQUETARIOS. Durante los ltimos aos los hospitales han experimentado un significativo aumento en el uso de concentrados de plaquetas, especialmente debido al soporte de tratamientos oncolgicos y al aumento que han experimentado los trasplantes de rganos. Podemos disponer de 2 productos: 1. PLASMA RICO EN PLAQUETAS (poco usado): se obtiene despus de una centrifugacin suave de la sangre total. 2. CONCENTRADOS DE PLAQUETAS: un concentrado de plaquetas corresponde a las plaquetas obtenidas de una unidad de sangre total por doble centrifugacin, o bien a partir de donantes por medio de procesos de afresis (plaquetofresis), procedimineto por el cual el donante slo dona plaquetas. 2.7.1.- Contenido: Los concentrados de plaquetas contienen aproximadamente 6 x 10 9plaquetas, lo que representa el 60-80 % de las contenidas en una unidad de sangre total, en un volumen reducido de plasma (50-70 mL). 2.7.2.- Conservacin: Segn la bolsa de plstico utilizada las plaquetas son viables durante 5 das o ms si se mantienen a 22 C sometidas a una agitacin horizontal constante. 2.7.3.- Dosis:

El clculo de la dosis de CP se debe realizar calculando 1 unidad de CP por cada 10 Kg de peso. Cuando en un paciente se observa un bajo recuento de plaquetas, debe confirmarse que se trata de una trombocitopenia real y por tanto se debe excluir un recuento falseado o PSEUDOTROMBOCITOPENIAS presentes en el 1% de los pacientes, generalmente causadas por la presencia del anticoagulante o por una tcnica deficiente. Se debe tener en cuenta tambin que el riesgo de hemorragia espontnea est principalmente determinado por el grado de trombocitopenia, pero que ste no es el nico motivo hemorrgico (hay pacientes que alcanzan cifras de 5000/mL sin sangrado). Por todo ello no es posible definir con certeza la cifra de plaquetas a partir de la cual se requiere la administracin profilctica de CP. 2.7.4.- Indicaciones: 1. Presencia de hemorragia en paciente trombocitopnico. 2. Trastornos cualitativos plaquetares con presencia o con datos sugestivos de hemorragia inminente de riesgo vital, o cuando estos pacientes vayan a someterse a cirugia. 3. En las trombocitopenias secundarias a quimioterapia es clsico el umbral de 20.000 plaquetas/mL como cifra por debajo de la cual se incrementa el riesgo hemorrgico y por tanto debe iniciarse la trasnfusin de CP. Sin embargo la poltica actual es ms restrictiva y bascula entre 2 tendencias: a. USO PROFILCTICO: Gmr et al. aconsejan mantener a los enfermos por encima de: 5.000/mL si no hay factores adicionales 10.000/mL si hay fiebre o manifestaciones hemorrgicas menores 20.000/mL si existen lesiones anatmicas, otra coagulopata o administracin simultnea de heparina. b. TRANSFUSIN TERAPETICA: Patten et al. en Texas siguen un programa de transfusin slo terapetica cuando aparecen hemorragias importantes y el enfermo tiene una cifra de plaquetas inferior a 20.000/mL, sin observar incrementos de la mortalidad.

4. En enfermos que van a ser sometidos a procesos invasivos: para realizarlas en condiciones de seguridad se pantea a menudo el problema del nivel mnimo aconsejable. En general se recomienda: - una cifra plaquetaria mnima de 40-50.000/mL para acometer estos procedimientos, sobretodo cuando se trata de acceder a zonas no visualizables, inflamadas, muy vascularizadas o con presiones altas. Bishop et al aconseja llegar al acto operatorio con una cifra trombocitaria superior a 50.000(mL y en los 3 das siguientes mantener un recuento de plaquetas superior a 30 40 x 109/mL - por el contrario, cuando se trate de incidir en lugares de observacin directa o con posibilidad de hemostasia mecnica el nivel de plaquetas puede ser algo menor.

2.8.- DERIVADOS DEL PLASMA. Junto con el agua y los electrolitos, el plasma contiene proteinas (albmina, globulinas y factores de la coagulacin), siendo adecuado para la reposicin de estos factores. La mayora de los factores de la coagulacin son estables a temperatura de refrigeracin, excepto el VIII y, en menor grado, el V. Para mantener niveles adecuados de los factores V y VIII debe conservarse el plasma congelado. Generalmente el plasma se obtiene a partir de sangre total durante la preparacin de otros componentes como CH y plaquetas. 2.8.1.- Plasma fresco congelado: 2.8.1.1.- Definicin: Se define como PFC el plasma separado de la sangre de un donante y congelado a una temperatura inferior a -18 C en las 8 horas siguientes a la extraccin. Si se almacena a -30 C (mejor que a -18 C) el PFC tiene un periodo de caducidad de 12 meses. Pasado este tiempo, el nivel de Factor VIII puede haber disminuido en algunas unidades de tal manera que el plasma ya no sea ptimo para el tratamiento de pacientes con esta deficiencia. Si el PFC no se utiliza en el plazo de un ao, debe considerarse a partir de entonces y etiquetarse como PLASMA. El plasma con esta nueva denominacin tiene 4 aos ms de vida til si se conserva a -18 C o menos.

2.8.1.2.- Indicaciones: La Conferencia Consenso sobre el Plasma ha delimitado claramente las indicaciones del PFC, clasificndolas en diversos grupos segn la fortaleza de la indicacin. A. INDICACIONES EN LAS QUE SU USO ESTA ESTABLECIDO Y DEMOSTRADA SU EFICACIA: existen pocas situaciones clnicas en las que el PFC tiene utilidad terapetica demostrada. 1. Prpura trombtica trombocitopnica 2. Prura fulminante del recien nacido, secundaria a deficit congnito de proteina C o proteina S, cuando no se disponga de concentrados especficos de dichos factores. 3. Exanguinotransfusin en neonatos, para reconstituir el concentrado de hematies cuando no se dispone de sangre total. B. INDICACIONES EN LAS QUE SU USO ESTA CONDICIONADO A LA EXISTENCIA DE HEMORRAGIA GRAVE Y ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS DE LAS PRUEBAS DE LA COAGULACION: 1. Pacientes que reciben una transfusin masiva (reposicin de un volumen igual o superior a su volemia en menos de 24 horas) 2. Trasplante heptico. 3. Reposicin de los factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas, cuando no existen concentrados especficos. 4. Situaciones clnicas con deficit de vitamina K que no permiten esperar la respuesta a la administracin de vitamina K IV o no responden adecuadamente a sta (malabsorcin, enfermedad hemorrgica del RN,...) 5. Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales. 6. Secundarias a tratamiento tromboltico, cuando el sangrado persista tras suspender la perfusin del frmaco tromboltico y despus de administrar un inhibidor especfico de la fibrinolisis. 7. CID aguda, una vez instaurado el tratamiento adecuado.

8. Cirugia cardaca con circulacin extracorprea siempre que se hayan descartado otor motivos de hemorragia (trombocitopenia...) 9. Insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital. 10. Reposicin de factores plasmticos de la coagulacin depleccionados durante el recambio plasmtico, cuando se haya utilizado la albmina como solucin de recambio. C. INDICACIONES EN LAS QUE SU USO ESTA CONDICIONADO A OTROS FACTORES: en ausencia de clnica hemorrgica ser suficiente la alteracin de las pruebas de la coagulacin para indicar la administracin de PFC en: 1. pacientes con deficits congnitos de la coagulacin, cuando no existan concentrados de factores especficos, ante la eventualidad de ua actuaci agresiva (ciruga, extracciones dentarias, biopsias...) 2. En pacientes sometidos a anticoagulacin oral que precisen ciruga inminente. D. SITUACIONES EN LAS QUE EXISTE CONTROVERSIA SOBRE SU EFECTIVIDAD: 1. Prevecin de la hemorragia microvascular difusa en enfermos que tras haber sido transfundidos masivamente tengan alteraciones significativas de las pruebas de la coagulacin, aunque no presente manifestaciones hemorrgicas. 2. Como profilaxis de la hemorragia en pacientes con hepatopatas y trastornos importantantes de la coagulacin, que deben ser sometidos a una intervencin quirrgica o proceso invasivo. 3. En los pacientes crticos por quemaduras, en la fase de reanimacin no puede recomendarse su utilizacin sistemtica. E. SITUACIONES EN LAS QUE SU USO NO ESTA INDICADO: 1. todas aquellas que puedan resolverse con terapias alternativas o coadyuvantes. 2. en la reposicin de la volemia. 3. Prevencin de hemorragia intraventricular del RN prematuro.

4. Como parte integrante de esquemas de reposin predeterminados. 5. Como aporte de Inmunoglobulinas. 6. Uso profilctico en pacientes diagnosticados de hepatopata crnica con alteraciones de las pruebas de la coagulacin, que van a ser sometidos a procesos invasivos menores. 7. Pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia hepatocelular avanzada e fase terminal. 8. El PFC no debe utilizarse como aporte: - nutricional o para al correccin de la hipoproteinemia - alimentacin parenteral - de factores de la coagulacin en el recambio plasmtico (exceptuando los puntos A1 y B10). 9. Correcin del efecto anticoagulante de la heparina 10. Reposicin de volumen en las sangras de RN con policitemias 11. Ajuste del hematocrito de los concentrados de hematies que van a ser transfundidos a los RN. 2.8.1.3.- Efectos adversos y riesgos: - transmisin de agentes infecciosos, fundamentalmente VHC, VHB, VIH, y otros virus a pesar de las medidad de deteccin previas a la transfusin. - hemolisis por incompatibilidad ABO - sobrecarga de volemia - Reacciones alrgicas, urticariformes y anafilcticas. - Toxicidad por el citrato (hipocalcemia grave) - edema pulmonar no cardiognico. - aloinmunizacin eritrocitaria.

2.9.- CRIOPRECIPITADO: 2.9.1.- Definicin: Es la parte insoluble en frio del plasma que resulta de la descongelacin entre 1 y 6 C del PFC. 2.9.2.- Contenido: Contiene un 50% del Factor VIII, un 20-40% del fibringeno y un 30% del factor XIII que estaban presente originalmente en el PFC. Contiene tanto factor VIII:C como Factor de Von Willebrand. Los standars establecen que al menos el 75% de las bolsas de crioprecipitado deben contener un mnimo de 80 UI de factor VIII. Cada unidad contiene una cantidad variable de fibringeno, normalmente 100-350 mg. 2.9.3.- Duracin: Congelado a -40 C tiene una duracin de 1 ao, pero una vez descongelado debe usarse antes de las 4 horas. 2.9.4.- Indicaciones: Su efecto es restaurar el Factor VIII y/o el fibringeno (factor I), siendo por tanto sus principales indicaciones la Enfermedad de Von Willebran y la hipofibrinogenemia. Aunque en estas enfermedades puede utilizarse el PFC como tratamiento de reposicin temporal, es ms apropiado el crioprecipitado debido a su menor volumen (25-30 mL). Tambin pueden ser usados en la hemofilia A (dficit congnito factor VIII) y en el deficit congnito de fator XIII aunque en estas entidades son ms eficaces los concentrados de factores especficos. 2.9.5.- Dosis: La dosis a administrar depender del volumen sanguneo del receptor y de su situacin clnica. De forma orientativa puede indicarse 1 bolsa de crioprecipitado por cada 6-7 Kg de peso. 2.10.- CONCENTRADOS DE FACTORES PLASMATICOS DE LA COAGULACION.

Actualmente es posible obtener concentrados de la mayora de los factores plasmticos de la coagulacin a partir del PFC, aunque cada vez son ms los productos de origen genticos. Estos ltimos parecen conseguir igual actividad biolgica y efectividad terapetica junto a un menor riesgo de transminsin de enfermedades infecciosas (VIH, VHB,...), sin embargo su costo es extremadamente alto y por ello no son todava claras sus indicaciones. Paralelamente los concentrados obtenidos a partir del PFC son sometidos a distintos procesos de inactivacin viral (pasteurizacin, solvente-detergente, calor seco,...) que los hacen igualmente seguros. Los concentrados ms utilizados son: 2.10.1.- Concentrados de factor VIII: * Preparados de origen plasmtico de pureza intermedia (< 10 UI/mg de proteina): Kryobulin TIM 3, Hemate-P. Aunque su uso es clnicamente aceptable, la mayor alteracin inmunolgica que producen hacen aconsejable su sustitucin por otros tipos de preparados. * Preparados de origen plasmtico de alta pureza (<10 UI/mg de proteina): Beriate-P, Fanhdi, Hemofil M, Monoclate-P. De eleccin en el tratamiento de la hemofilia A, si bien en los hemoflicos VIH negativos la tendencia actual es la administracin de preparados recombinantes. * Preparados recombinantes: Bioclate, Helixate, Kogenate, Recombinate. * Preparados de Factor VIII porcino: Hyate C. La administracin de FVIII a los pacientes hemoflicos puede seguirse de la aparicin de anticuerpos contra el FVIII humano, de tal forma que posteriores administraciones resultan ineficaces en la prevencin y tratamiento de procesos hemorrgicos. En estos casos una posibilidad es la administracin de FVIII porcino, ya que los inhibidores del FVIII tienen algn grado de especificidad de especie. El tratamiento se debe iniciar con una dosis de 50-100 UI/Kg, con dosis subsecuentes dependiendo de la respuesta. 2.10.2.- Concentrados de factor VIII y factor Von Willebrand: * Producto: Haemate P

* Contenido: 1.000 UI de FVIII 2.200 UI de FvW * Indicaciones: aunque puede ser utilizado en la hemofilia A su principal indicacin es la enfermedad de von Willebrand, a dosis de 20-40 UI FVIII/Kg cada 12 horas. 2.10.3.- Concentrados de factor IX: Pueden usarse preparados plasmticos que junto al FIX contienen otros factores del complejo protrombnico (FII, FVII, FX), o concentrados de FIX de alta pureza obtenidos por procedimientos cromatogrficos. El uso de estos preparados en pacientes portadores de Hemofilia B se ha asociado a la aparicin de fenmenos trombticos, a menudo fatales. Se ha recomendado, por ello, la administracin de 5-10 UI de Heparina por ml de concentrado, previamente al uso de estos preparados, sobre todo es casos de terapia sustitutiva por ciruga ortopdica, o bien la utilizacin conjunta de concentrados de antitrombina III. sim embargo estas medidas no han eliminado completamente las complicaciones trombticas. Tanto los CCP como los de FIX ejercen un efecto hemosttico satisfactorio, si bien estos ltimos tienen menor capacidad de generar un estado tromboflico. Aunque la posible aparicin de trombosis relacionada con la administracin de de CCP no es una complicacin frecuente que contraindique stos de manera general, se recomienda el uso de Concentrados de FIX en las siguientes situaciones: - necesisdad de mantener niveles elevados de FIX - en sujetos hemoflicos sometidos a ciruga de riesgo o con hepatopatas crnicas o bien con antecedentes de enfermedad tromboemblica. - en situaciones que generan un estado de hipercoagulabilidad (diabetes, procesos sticos, ...) y en el Recien Nacido prematuro. - Hemoflcos B sometidos a tratamiento erradicador de un inhibidos por inmunotolerancia.

2.10.4.- Concentrados del complejo protrombnico activado (CCPA):

Durante las dos ltimas dcadas los CCPA han sido el sostn principal del tratamiento de episodios hemorrgicos en hemoflicos con inhibidores de los factores VIII o IX. Su mecanismo de accin se basa en la llamada "actividad Bypass del inhibidor", es decir, la coagulacin se induce en el punto en el que el FVIII no es necesario (el factor VIIa contenido en el preparado activara al FX sin requerir al FVIII). Dosis: + Hemorragia leve: 50-100 UI/Kg en una sola dosis. + Hemorragia severa-mediana: 100 UI/Kg/6 horas (2 dosis), continuar con 50 UI/Kg/12 horas valorando la respuesta a las 24 horas. + Hemorragia muy grave: 100-200 UI/Kg cada 6-8 horas. TECNICA TRANSFUSIONAL La separacin de la sangre en sus distintos componentes permite satisfacer las necesidades especficas de un paciente y garantiza la utilizacin ptima de la sangre. Hay varios PRINCIPIOS de la terapia sustitutiva que deben ser tenidos en cuenta en el momento de administrar productos sanguneos: 3.1.- PRINCIPIO 1: DEBE IDENTIFICARSE LA CAUSA DE LA DEFICIENCIA. La reposicin de un componente sanguneo deficiente es solamente una medida transitoria debido a su corto tiempo de vida. La deficiencia volver a producirse a menos que la causa sea debidamente identificada y corregida. La deficiencia de un componente sanguneo puede ser debida a una produccin disminuida del mismo, a una prdida aumentada, a su destruccin o secuestro. 3.2.- PRINCIPIO 2: SOLAMENTE DEBE ADMINISTRARSE EL COMPONENTE DEFICITARIO. Si se necesita un componente sanguneo determinado, el producto administrado debe contener la mxima concentracin de aquel y cantidades mnimas de otros componentes.

3.3.-PRINCIPIO 3: DEBE HABER LA MAXIMA SEGURIDAD EN EL PRODUCTO SANGUNEO Y EN SU ADMINISTRACIN. De la inyeccin de productos hemoderivados pueden aparecer diversas complicaciones, pero el riesgo de que se produzcan puede reducirse al mnimo mediante una rigurosa atencin en la metodologa del banco de sangre. 3.4.- OTROS PUNTOS DE INTERES: 3.4.1.- Cantidad a transfundir: La cantidad de hemoderivado o producto sanguneo necesario puede calcularse si se conoce la magnitud de la deficiencia y el volumen en el que el componente est distribuido (VD). Cuando se transfunde sangre los elementos celulares y la mayor parte de los componentes del plasma permanecen dentro del espacio vascular. Los elementos celulares se distribuyen en el volumen sanguneo total y los componentes del plasma se distribuyen en el volumen plasmtico. Estos son de forma aproximada: - Volumen de sangre total: 7% del peso corporal. - Volumen de plasma: 4-5% del peso corporal Ejemplo: estimacin de los requerimientos de hematies : - Volemia (L) = Peso (Kg) x 0.07 - ya que 1 unidad de concentrado de hematies (CH) contiene aproximadamente 200 mL de sedimento celular el incremento del hematocrito ser = (200 mL / volemia (mL)) x 100 - en nmero de CH necesarios resultar de (Hto inicial - Hto deseado)/ incremento producido por 1 CH. 3.4.2.- Lquidos Compatibles: No debe aadirse a la sangre nign medicamento ni solucin intravenosa. No obstante, si tiene que introducirse lquido en el recipiente de sangre o componentes, la solucin salina normal es la nica aceptable. Los Standards, sin embargo, no son explcitos al indicar que lquidos pueden entrar en contacto con la sangre en los equipos de infusin, sealando solamente que es necesario que sean inocuos. Estn contraindicados la solucin de Ringer lactato, la dextrosa al

5% y las soluciones hipotnicas de cloruro sdico. La solucin de dextrosa hace que los hematies formen grumos en el tubo y, lo que es ms importante que aumenten de tamao y se hemolicen a medida que la dextrosa y el agua que la acompaa difunden dentro de ellos desde el medio. La solucin de ringer lactato contiene calcio inico suficiente (3 mEq/L) para contrarrestar los efectos anticoagulantes del CPDA-1 y permitir que se formen pequeos cogulos. Cuando la sangre va a continuacin de electrolitos en el mismo tubo de infusin, queda en el tubo el 25% de la solucin de electrolitos despus de transcurrir 10 minutos y el 10% a los 30 minutos. 3.4.3.-Cuidados durante la transfusin: El encargado de realizar la transfusin debe permanecer con el paciente durante los primeros minutos despus de empezar esta. Problemas catastrficos como las reacciones anafilcticas o hemlisis masiva provocada por incompatibilidad ABO se manifiestan, generalmente, despus de que un volumen de sangre muy pequeo haya entrado en la circulacin del paciante. Cuanto antes se detecten esta reacciones, antes se podr dejar de transfundir la sangre e iniciar el tratamiento. Si no se observa ningn problema durante los primeros 5-15 minutos, disminuye drsticamente el riesgo de que surjan complicaciones que pongan en peligro la vida del paciente, si bien la posibilidad de que se produzcan reacciones adversas sigue existiendo durante todo el proceso e incluso despus. El personal encargado del cuidado del paciente debe observarlo con frecuencia durante la transfusin. 3.4.4.-Velocidad de infusin: La velocidad de infusin adecuada vara en funcin del volumen de sangre del paciente, su estado hemodinmico, y el estado cardaco. En una transfusin rpida los aparatos de presin externa hacen posible administrar una unidad de sangre en pocos minutos. Estos aparatos deben utilizarse slo con agujas de gran calibre, y deben estar equipados con un indicador de presin, no ascediendo los 300 Torr. Los manguitos de los esfigmomanmetros no son recomendables porque no ejercen una presin uniforme sobre todas las partes de la bolsas y esto puede hacer que se rompan. Aunque no existe una regla definida respecto al tiempo mximo que debe durar una transfusin, la mayora de los hematlogos estiman que la transfusin de una unidad de sangre o componentes no debe durar ms de 4 horas. Si la sangre fluye ms lentamente de lo que se desea, es posible que el filtro o la aguja estn obstruidos o, sencillamente, que el componente sea demasiado

viscoso. Los pasos a seguir para conocer las causas del problema y solucionarlo son los siguientes: 1. elevar la bolsa de sangre para que aumente la presin hidrosttica. 2. comprobar el estado de la aguja. 3. examinar el filtro del equipo de infusin para comprobar si contiene demasiados residuos. 4. si los hematies fluyen con demasiada lentitud y si la prescripcin permite la adicin de solucin salina normal, aadir 50-100 mL de la misma. 3.4.5.- Interrupcin de la transfusin: Despus de la transfusin de cada unidad de sangre, el personal encargado del paciente debe anotar la hora, volumen, y el tipo de componente administrado, el estado del paciente y la identidad de la persona que ha puesto fin a la transfusin y observado al paciente. Una parte de la buena prctica transfusional consiste en observar al paciente despus de finalizada la transfusin para asegurarse de que se ha conseguido el objetivo clnico deseado. 3.5.- EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION SANGUINEA La transfusin de sangre y sus componentes es normalmente un procedimiento inocuo y eficaz para corregir dficits hematolgicos, aunque pueden presentarse efectos indeseados. Muchos de estos se llaman comnmente <<reacciones transfusionales>>, pero los resultados perjudiciales de la administracin de sangre abarcan una gama de sucesos y problemas mas amplia que este termino limitado. Algunos efectos adversos pueden prevenirse; otros no. El personal sanitario debe conocer los riesgos de la transfusin de sangre y evaluar los beneficios teraputicos a la luz de dichos riesgos. Estos efectos analizados por la relacin temporal con el acto transfusional se pueden dividir en INMEDIATOS (aquellos que se presentan durante o inmediatamente posterior al mismo, incluso hasta 24 horas) y en RETARDADOS (suceden pasado un tiempo desde la transfusin). Por el mecanismo de Produccion de los mismos, tambin pueden ser divididos en INMUNOLOGICOS (cuando en su aparicin interviene una reaccin Ag-Ac; suelen ser los mas frecuentes) y en NO INMUNOLOGICOS.

Segn estos dos criterios se puede agrupar como: (TABLA III) 3.5.1.- Evaluacin de la sospecha de una reaccin hemolitica transfusional El tiempo entre la sospecha de una reaccin transfusional y el estudio e instauracin del tratamiento correspondiente debe ser lo mas corto posible. La responsabilidad del reconocimiento de una reaccin recae en el transfusor, que puede ser una enfermera, mdico u otro miembro del equipo clnico. Los signos de presentacin (fiebre y escalofros), pueden ser los mismos en las reacciones transfusionales hemolticas con riesgo de muerte que en reacciones febriles menos graves. Cualquier sntoma adverso o signo fsico que se presente durante la transfusin de sangre o sus componentes debe considerarse una reaccin potencialmente fatal y deben emprenderse las acciones siguientes: 1.- Detener inmediatamente la transfusin para limitar la cantidad de sangre infundida. Avisar al mdico responsable. 2.- Mantener abierta la lnea intravenosa infundiendo solucin salina normal. 3.- A la cabecera del enfermo, comprobar todas las etiquetas, formularios e identificacin del paciente para determinar si este ha recibido el componente previsto. 4.- Comunicar inmediatamente la sospecha de reaccin transfusional al personal del banco de sangre. 5.- Enviar las muestras de sangre necesarias, extradas cuidadosamente para evitar la hemlisis mecnica, al banco de sangre lo antes posible, junto con la bolsa de sangre interrumpida, el equipo de administracin sin la aguja i.v., las soluciones i.v. conectadas y todos los formularios y etiquetas. 6.- Enviar otras muestras de sangre para estudiar la hemolisis aguda segn las indicaciones del director del banco de sangre o el medico del paciente. Un procedimiento propuesto para la investigacin en el laboratorio de una reaccin transfusional hemoltica es el siguiente: 1.- Comprobar la identificacin del paciente y de la sangre del donante. Si hay alguna discrepancia, advertir inmediatamente al mdico del paciente u otro sanitario responsable y buscar los registros correspondientes para comprobar que no se hayan identificado o enviado incorrectamente las muestras del paciente y las unidades del donante. Despus de comprobar si el

paciente se encuentra en situacin de riesgo, y tomar las medidas teraputicas correspondientes, seguir cada paso del proceso transfusional para encontrar el error. 2. Comparar la muestra pre-transfusional con la post-transfusional, en cuanto a color del suero o plasma. La coloracin rosa-rojiza presente en la muestra posttransfusional pero no en la pre-transfusional puede indicar la presencia de hemoglobina libre por destruccin de los hematies. La hemlisis intravascular de solo 5 ml de hematies puede producir una hemoglobinemia visible. La hemlisis mecnica que se produce durante la extraccin de la muestra de sangre tambin puede dar lugar a un suero rosa-rojizo. Si se sospecha un problema de extraccin, debe solicitarse una segunda muestra, pero una muestra ligeramente hemolizada es aceptable para la prueba de antiglobulina directa. La coloracin pardoamarillenta por los productos de degradacin de la hemoglobina, como la bilirrubina, puede indicar hemlisis reciente en muestras extradas 5-7 horas despus de la transfusin. 3. Realizar la prueba de antiglobulina directa en la muestra post-transfusional. Si los hematies incompatibles transfundidos no se destruyen inmediatamente, la prueba de antiglobulina directa de la muestra post-transfusional ser positiva, con un patrn mixto. Como los hematies circulantes recubiertos de anticuerpo o complemento pueden destruirse muy rpidamente, la prueba de antiglobulina directa puede ser negativa si se extrajo la muestra varias horas despus de la reaccin. La hemolisis no inmune, por ejemplo, por dao trmico o mecnico, como el causado por las bombas peristalticas en los sistemas de circulacin extracorporea, pueden producir una hemoglobinemia sin prueba de antiglobulina directa positiva. Deben considerarse otras causas de hemolisis no inmune ante la presencia de hemoglobinemia sin etiologa inmune obvia . 3.5.2.- Interpretacin de los datos de laboratorio La ausencia de hemoglobinemia y una prueba de antiglobulina directa negativa en una muestra post-transfusional sugiere que no se ha producido una reaccin hemoltica inmune aguda. Los resultados positivos de cualquiera de estos procedimientos deben investigarse mas a fondo. Si cualquier hallazgo es positivo o dudoso, deben realizarse algunas o todas las pruebas descritas a continuacin y registrarse los resultados y las interpretaciones. Si el estado clnico del paciente hace sospechar con fuerza una reaccin hemolitica, a pesar de los resultados negativos de las pruebas preliminares, debe continuarse el estudio.

3.5.2.1.-Investigacin de posibles aloanticuerpos Para determinar si un anticuerpo ha causado la reaccin e identificar ese anticuerpo: 1.- Repetir las pruebas ABO y Rh en la muestra pre-transfusional del paciente y en sangre de la unidad o de un segmento conectado. Analizar los sistemas ABO y Rh en la muestra post-transfusional; un patrn mixto con lectura microscpica sugiere la presencia de hematies de donante incompatibles. Si la tipificaron ABO y Rh de las dos muestras del paciente no concuerdan, se ha producido un error en la identificacin del mismo, tipificaron o extraccin de sangre. Puede haberse etiquetado incorrectamente, haciendo specialmente importante comprobar los registros de todas las muestras recibidas aproximadamente a la misma hora. Si la muestra de sangre del donante no pertenece al grupo ABO indicado en la etiqueta, se ha producido un error de etiquetado y, casi con toda seguridad, tambin un error en las pruebas de compatibilidad. 2.- Repetir las pruebas de compatibilidad incluyendo una fase de antiglobulina, analizando los sueros de la muestra pre-transfusional y post-transfusional frente a una muestra de hematies de la bolsa o un segmento de la misma. Si los resultados son incompatibles tanto con la muestra pre-transfusional como con la post-transfusional, se produjo un error durante los anlisis pretransfusionales. La muestra de donante utilizada para las pruebas de compatibilidad pudo haberse extrado de una unidad distinta o se ley incorrectamente como negativo el escrutinio de anticuerpos del paciente. Siempre que sea posible, deben repetirse las pruebas de compatibilidad frente a hematies del segmento utilizado en las pruebas de compatibilidad inicial. Si el resultado es incompatible con la muestra posttransfusional pero compatible con la muestra pre-transfusional, sospechar una respuesta anamnsica a anticuerpos. Esto es lo mas probable si se ha producido la reaccin, o si la muestra post-transfusional se extrajo, varios das despus de la transfusin. Si solo ha transcurrido un corto periodo de tiempo desde la transfusin, comprobar la historia de transfusiones previas del paciente. Es posible que se haya desarrollado un anticuerpo contra los hematies transfundidos en los pocos das anteriores. Menos probablemente, el anticuerpo puede haber estado presente en el componente sanguneo transfundido.

Si ambas pruebas cruzadas son compatibles y hay razones clnicas poderosas para pensar en una reaccin hemolitica inmune aguda, son necesarios nuevos anlisis. Comprobar los registros y la realizacin de las pruebas de compatibilidad originales. 3.- Repetir las pruebas de deteccin de anticuerpos en las muestras pretransfusional y post-transfusional y en la sangre del donante. Si cualquiera de las pruebas es positiva, identificar el anticuerpo . Analizar en las unidades del donante la presencia del antgeno correspondiente. Si la muestra pretransfusional del paciente o la sangre del donante presentan un anticuerpo irregular no detectado anteriormente, buscar en los registros para comprobar como se produjo la discrepancia. Si la sangre del donante presentaba un anticuerpo anteriormente no detectado, realizar prueba cruzada menor con la muestra pretransfusional del paciente o tipar el antgeno sospechado en el paciente. Si la muestra post-transfusional presenta un anticuerpo no presente antes de la transfusin, sospechar una reaccin anamnesia o la administracin pasiva del anticuerpo en un componente transfundido recientemente. Si se identifica el anticuerpo, fenotipar los hematies de la muestra pretransfusional del paciente para asegurarse de que este no tiene al antgeno correspondiente. Comprobar los registros de transfusin para determinar si puede haber hematies transfundidos en la muestra pre-transfusional. Estos hematies darn un patrn mixto o reaccin dbil con reactivos de tipificacin que puede inducir a una mala interpretacin de los resultados. Estos hematies tambin pueden ser el estimulo para una respuesta anamnesica de anticuerpos. 3.5.2.2.-Investigacin de una hemolisis no inmune 1.- Considerar la contaminacin bacteriana de la unidad si: l).- Los hematies o plasma presentan una coloracin pardusca o prpura. 2).- La sangre liquida o plasma presenta cogulos o masas anmalas. 3).- El plasma es opaco o lechoso . 4).- Tiene un olor peculiar: a) Antes de manipular excesivamente la bolsa, obtener muestras de la misma para cultivos a 4, 20-24 y 35-37 C ya que la contaminacin bacteriana puede crecer con preferencia a temperaturas distintas.

b) Examinar un frotis de sangre tenido con gram o naranja de acridina, que tie el ADN bacteriano.1 2.- Examinar el plasma sobrenadante de la unidad de sangre para detectar hemoglobina libre. Si se encuentra presente, la unidad puede haber sufrido danos por temperaturas incorrectas durante el envo o almacenamiento o en el momento de la administracin, por la inyeccin de frmacos o soluciones hipotonicas o por contaminacin bacteriana. 3.- Examinar la sangre que queda en los tubos de administracin para detectar hemoglobina libre. Si el equipo de administracin se haba utilizado anteriormente para soluciones hipotonicas o de dextrosa, pudo haberse producido hemolisis en el tubo pero no en la bolsa. El calor excesivo de un calentador de sangre defectuoso tambin puede daar la sangre infundida sin causar anomalas en la unidad de sangre. Debe pensarse en esta eventualidad si el paciente presenta una hemoglobinemia post-transfusional sin otra causa aparente. 4.- Considerar la posibilidad de que el paciente o donante tengan un defecto eritrocitario intrnseco. Los pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) o con anemia falciforme pueden sufrir hemolisis intravascular por problemas mdicos no necesariamente relacionados con la transfusin. La hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) es un problema raro pero, cuando se encuentra presente, puede dar lugar a hemoglobinemia y hemoglobinuria graves. 5.- Considerar la posibilidad de hemolisis mecnica. La lisis mecnica de los hematies puede producirse al utilizar bombas peristalticas como las que se emplean en ciruga cardiaca, bombas de infusin a presin, manguitos de presin o agujas de calibre estrecho . 6.- Considerar la hemolisis osmtica debida a la entrada inadvertida en la circulacin de lquidos hipotonicos, como el agua destilada utilizada para la irrigacin vesical post-prostatectomia. 7.- Excluir la mioglobinemia utilizando estudios de precipitacin por sulfato de amonio o electroforeticos 2,3 . 3.5.2.3.- Evaluacin clnica

Para seguir el estado del paciente cuando se demuestra o hay sospecha de hemolisis: 1.- Examinar la presencia de hemoglobina libre en muestras de orina posttransfusionales. Los hematies intactos en la orina (hematuria) son signo de hemorragia en el tracto urinario; las reacciones hemoliticas post-transfusionales no producen la entrada de hematies en la orina. Despus de la hemolisis, la hemoglobina liberada por las clulas lesionadas puede penetrar en la orina, pero no las clulas. La prueba de hemoglobina debe realizarse con sobrenadante de una muestra centrifugada u orina recogida en fresco. No obstante, si la orina contiene hematies que se hemolizan in vitro, los resultados pueden dar lugar a confusiones. Si se ha producido un retraso de varios das entre el diagnostico de la hemolisis y la obtencin de una muestra de orina, puede ser preferible realizar una prueba de hemosiderina en orina . 2.- Analizar la bilirrubina no conjugada en una muestra post-transfusional de suero, anotando escrupulosamente la hora de extraccin de la muestra. El ritmo y grado de aumento de bilirrubina son muy variables. El aumento de bilirrubina puede detectarse ya una hora despus de la transfusin. Los niveles mximos se presentan a las 5-7 horas y desaparecen en 24 horas si la excrecin de bilirrubina es normal. 3.- Determinar la haptoglobina seriada en muestras pre-transfusional y posttransfusional. Si hay una hemoglobinemia visible la determinacin de la haptoglobina tiene poco valor, ya que la hemoglobinemia visible solo se desarrolla despus de la depleccin de haptoglobina. Hay una amplia gama de niveles normales de haptoglobina, que hacen que tengan que compararse el valor post-transfusional con el pre-transfusional. Incluso despus de la administracin de varias unidades de sangre sin acontecimientos destacables, el nivel de haptoglobina del receptor puede caer sustancialmente, aunque raramente hasta niveles inferiores al 50 70 de la concentracin inicial.4 Los niveles sericos de haptoglobina son estables, y el anlisis no se ve afectado por la hemolisis in vitro. La documentacin de una disminucin de la haptoglobina tiene su mxima utilidad al demostrar hemolisis leve o crnica. La haptoglobina serica raramente da informacin til ante la sospecha de una reaccin hemolitica post-transfusional aguda. La haptoglobina es un reactante de fase aguda que puede regenerarse rpidamente despus de su deplecin; si se realizan los estudios varios das despus de un episodio hemolitico, pueden encontrarse los niveles normales.

3.5.2.4.- Pruebas especiales para diagnosticar la incompatibilidad de los hematies Si las pruebas rutinarias no son informativas y continua sospechndose una hemolisis inmune: 1.- Realizar pruebas de deteccin de anticuerpos y pruebas de compatibilidad contecnicas mas sensibles. Los anticuerpos no detectados previamente en la muestra pre-transfusional pueden hacerse aparentes utilizando solucin salina de baja fuerza inica,5 Polybrene o tcnicas enzimaticas 6 o aumentando la relacin suero/hematies. 2.-Realizar una prueba de antiglobulina directa y una prueba de deteccin de anticuerpos en varias muestras post-transfusionales cada da o a otros intervalos frecuentes. La muestra post-transfusional inmediata puede dar una prueba directa de antiglobulina negativa si han sido eliminados de la circulacin los hematies recubiertos de anticuerpo. Igualmente, el suero puede no contener anticuerpos libres debido a que todos reaccionaron con los hematies transfundidos. En estas circunstancias, la concentracin de anticuerpo aumenta normalmente de manera rpida de forma que la deteccin e identificacin se hacen posibles en pocos das. 3.- Determinar el hematocrito o hemoglobina a intervalos post-transfusionales frecuentes para documentar si los hematies transfundidos han producido o no el aumento teraputico esperado, o demostrar que se ha producido una cada del hematocrito despus de un aumento inicial. Se espera que una unidad de hematies aumente el nivel de hemoglobina en aproximadamente 10 g/l (1 g/dl) y el hematocrito en aproximadamente 0,03-0,04 (3-4 %) cuando se administra a un receptor de 70 Kg. hemodinamicamente estable. 4.- Tipificar los hematies del receptor y la unidad sospechosa para identificar antgenos presentes en el donante y ausentes en el receptor, y examinar la sangre posttransfusional del paciente para buscar la presencia de hematies que tengan esos antgenos. La muestra del receptor tiene que ser una muestra pre-transfusional que contenga slo hematies del paciente. Esto puede ser difcil si el paciente ha recibido transfusiones en las semanas previas. Para las tcnicas que permiten obtener hematies autlogos reales a partir de una paciente transfundido.

Si puede detectarse un antgeno presente en los hematies del donante y ausente de los del receptor, su presencia o ausencia en las muestras post-transfusionales indica el grado de supervivencia en la circulacin de los hematies transfundidos. 5.- En pacientes con hemoglobinopatia como la anemia falciforme, puede utilizarse la electroforesis de hemoglobina para determinar si los hematies transfundidos que contienen hemoglobina A han sobrevivido. 6.- Se han documentado casos raros en los que se han producido reacciones hemoliticas post-transfusionales en ausencia de cualquier aloanticuerpo detectable. En estos casos, pueden ser tiles los estudios de supervivencia de los hematies para demostrar la destruccin rpida de los hematies transfundidos o identificar el antgeno incompatible.7 3.5.3.- Efectos Adversos Inmediatos. 3.5.3.1.- Reaccin transfusional hemoltica aguda Se define como la destruccin acelerada de los hematies transfundidos, actuando como desencadenante una reaccin antigeno-anticuerpo. La hemolisis se puede producir en el lecho intravascular (HIV), por la participacin de anticuerpos que activan la va clsica del complemento de forma completa y se llega a la lisis de la membrana del hemate (la producen los llamados Acs lticos "in vitro", sobre todo anti-A, anti-B y anti-AB). La destruccin de los hematies tambin se puede producir fuera del lecho intravascular (HEV-Hemolisis extravascular), por parte de los macrofagos, mediando anticuerpos que activan el complemento de forma incompleta (hasta C3) o incluso anticuerpos lticos. Este mecanismo es el empleado en la depuracin de hematies no viables. 3.5.3.1.1.- Clnica de la Hemlisis por Complemento La clnica est en relacin con la activacin del complemento que se produce y que lleva a la formacin de anafilotoxinas (C3a y C5a) con accin directa sobre el musculo liso y adems interactuan con clulas para liberar sustancias vasoactivas (tipo histamina). Tambin parece estar implicada la Interleukina-8 (liberada por los monocitos) que activa los neutrofilos y aumenta la liberacin de tromboplastinas con activacin de fenmenos de coagulacin intravascular diseminada.

Los complejos Ag-Ac activan el factor XII (Hageman) y este a la bradikinina que produce vasodilatacion arteriolar y aumento de la permeabilidad capilar con activacin del sistema nervioso simptico, liberacin de noradrenalina y otras catecolaminas y vasoconstriccion de los lechos renales, pulmonares e intestinales. Todos estos mecanismos parecen estar abolidos por los anestsicos y son modificados por la morfina, por ello en los anestesiados solo se puede detectar una reaccin de estas caractersticas por sangrado persistente (a pesar de la correcta reposicin) y por hipotensin. La clnica suele iniciarse con dolor en el sitio de venopuncin y en su trayecto venoso, as como desasosiego, intranquilidad, dolor subesternal y de espalda y tambin con dolor lumbar caracterstico, localizado en las fosas renales (con cantidades tan pequeas como 5-10 ml de sangre incompatible). La fiebre con/sin escalofros es casi constante. Otras veces el primer signo es una orina colurica (roja) con/sin dolor lumbar. La Coagulacin Intravascular Diseminada (CIV) de la HIV incluye trombocitopenia, disminucin de los niveles de F. V y F. VIII, hipofibrinogenemia, presencia de trombos de fibrina en los pequeos vasos y de PDF en el suero. Con un nivel similar de Hemoglobina en plasma parece que la CID es mas severa tras hemolisis por incompatibilidad de grupo, que por otras causas de hemolisis, pudiendo reflejar una relacin entre la actividad del complemento y el inicio de la coagulopatia (considerando que solo se han descrito dos casos de coagulopatia severa por incompatibilidad, los dos ABO). La hemolisis IV origina hemoglobinemia, desencadenando en ocasiones fallo renal, pero todava no se sabe con certeza la participacin de la Hb libre plmatica en el dao renal. Este es muy frecuente si los Acs lticos son muy potentes (Anti-A, Anti-B) y muy raro con Acs no lticos o con otras causas de hemolisis. El inicio del fracaso renal no esta definido, pero la CID parece tener influencia en el mismo, as como la hipotensin inducida por las anafilotoxinas que liberan peptidos vasoactivos desde los mastocitos. La causa mas frecuente de RHTA con hemlisis intravascular (Acs. lticos) es la incompatibilidad AB0, en la que se transfunden hematies de grupo ABO distinto del receptor, en cuyo plasma existen Acs frente a esos hematies. Segn varias revisiones la frecuencia varia de 1/18.000 (Mayer) a l/268.000 actos

transfusionales. La mortalidad se situa 1por cada milln de actos transfusionales (CH). La intensidad de la reaccin hemoltica y el volumen de hematies afectados va a estar en relacin con la potencia de los Acs del plasma del receptor de modo que si son dbiles, la hemlisis puede ser solo extravascular o mixta (IV-EV), rompindose solo una parte de los hematies en el lecho vascular , sin que el nivel de Hb sea mayor de 1 g/l y por lo tanto no haya hemoglobinuria. Se puede desarrollar incluso, resistencia adquirida a la accin del complemento. Sin embargo si los Acs son potentes se produce una hemolisis intensa, rpida y en 10' pueden estar lisados el 99.9 % de los hematies transfundidos. La causa mas frecuente de RHTA por incompatibilidad ABO es la identificacin incorrecta del receptor y el lugar donde mas frecuentemente se produce es la mesa de operaciones. Tambin se han descrito casos por la transfusin de plaquetas y de medula sea y por hemorragia trasplacentaria. La muerte de los enfermos se puede producir por la CID o por el fallo renal, hechos ambos que se producen en diferente medida en todas las transfusiones incompatibles pero solo en contados casos llevan al desenlace final. Un dato que se suele encontrar en las RHTA por incompatibilidad ABO es la presencia de eritrofagocitosis y marcada leucopenia por adherencia de los leucocitos (neutrofilos maduros y monocitos) a los hematies. Otra circunstancia que puede producir RHTA por incompatibilidad ABO se produce por la transfusin de sangre o plasma con Acs (Anti-A o Anti-B) a un receptor con hematies A o B. En estos casos la destruccin suele ser extravascular y se puede presentar : 1) con la transfusin de sangre total O a receptores de otros grupos ABO (por ello se determina el titulo de aglutinina). 2) con la transfusin de concentrados de hematies a otros grupos ABO (existen unos 25 ml de plasma por concentrado, que si tiene anti-A potente puede llegar a causar hemoglobinuria). 3) plasma O a donantes ABO, a veces no con la primera bolsa sino con las posteriores. 4) con grandes cantidades de plasma de donante mltiple, concentrados de factor VIII, IGIV, concentrados de plaquetas con Anti-A, Anti-B.

5) sujetos de grupo A2 transfundido con sangre Al y luego con sangre '0" con potente Anti Al que destruye los hematies A1 transfundidos. La RHTA se pueden producir tambin por Acs que "in vitro" no son lticos o son lentamente lticos. Son Acs eritrocitarios que no activan el complemento o solo lo hacen de forma parcial (hasta C3b). En estos casos la hemolisis in vivo se produce por el SMF, pudiendo acompaarse de hemoglobinemia. No existe sin embargo clnica derivada de la liberacin de anafilotoxinas. Se pueden presentar con: Anti D y Anti C: La potencia de Anti D es la que va a determinar la presencia o no de hemoglobina en plasma. Se puede ver hemoglobina cuando un sujeto Rh(-) recibe por error hematies Rh(+) y se intenta evitar la inmunizacin con anti-D. Con Anti C se suelen producir RHT retardadas. Anti .Jka y Anti .Jkb: La reacciones por Anti Jka se caracterizan por la dificultad en la deteccin del Anticuerpo y por la presencia de hemoglobinuria. Anti Lewis: Se han descrito sobre todo con Anti Lewis a con un aclaramiento muy lento por el SMF en los que raramente se produce hemoglobinuria. AloAcs Fros: Solo producen hemolisis in vivo cuando son activos a 37C. El rango trmico de los AloAcs fros aumenta de forma ocasional tras la transfusin y en raros casos ha sido la causa de RHT retardada. Tambin es posible la hemolisis con hemoglobinuria por destruccin de hematies del donante por Ac adquirido pasivamente y destruccin de hematies del receptor por Acs adquiridos pasivamente. 3.5.3.1.2.- Diagnstico Los signos y sntomas iniciales que pueden producirse en una reaccin transfusional hemoltica son los relacionados en la Tabla IV . El signo inicial mas frecuente observado en los receptores es la fiebre, frecuentemente acompaada por escalofros sintomaticos.8 Las reacciones pueden presentarse ya con cantidades tan pequeas como 10-15 ml de sangre incompatible. El inicio de la sintomatologa puede ser sorprendentemente leve, como un malestar vago o dolor de espalda. El primer signo observado por el paciente puede ser una orina roja, que puede acompaarse de dolor lumbar o ser totalmente indoloro. La gravedad de los sntomas iniciales esta normalmente en relacin con la cantidad de sangre

transfundida y puede presagiar la gravedad de los problemas clnicos siguientes. En un receptor inconsciente o anestesiado, la nica manifestacin de una reaccin transfusional hemoltica puede ser una hemorragia en el rea quirrgica (debida a coagulacin intravascular diseminada), hipotensin o la presencia de hemoglobinuria. Siempre que se sospeche una reaccin transfusional hemoltica debe detenerse inmediatamente la transfusin. No obstante, debe mantenerse la lnea intravenosa para las intervenciones teraputicas que puedan ser necesarias. El estudio de una posible reaccin transfusional hemoltica debe empezar al lado del paciente comprobando el nombre y numero hospitalario de la pulsera del paciente con los datos correspondientes en la etiqueta o lengeta de compatibilidad de la unidad. Como los errores de identificacin del paciente o la muestra de sangre pueden implicar a dos pacientes, es imperativo determinar si algn otro paciente puede estar en peligro. Las muestras de sangre posttransfusionales deben utilizarse para nuevas pruebas diagnsticas como referencia para comparar con la evolucin de hallazgos clnicos. Las pruebas de laboratorio que pueden ser tiles para evaluar una hemlisis aguda han sido expuestas anteriormente y se resumen en la Tabla 5 3.5.3.1.3.- Tratamiento La piedra angular del tratamiento de las reacciones hemoliticas transfusionales es el tratamiento intenso de la hipotensin y mantener un flujo sanguneo renal adecuado. Si puede prevenirse o tratarse convenientemente el shock, normalmente puede prevenirse la insuficiencia renal. La perfusin renal puede monitorizarse controlando la diuresis. El tratamiento hidroelectrolitico debe dirigirse a mantener una diuresis de mas de 100 ml/hora en adultos durante al menos 18-24 horas. No obstante, la presencia de enfermedades cardiacas o renales de base complica el tratamiento. Para mejorar el flujo sanguneo de los riones y aumentar la produccin de orina, deben administrarse tambin diurticos o agentes osmticos. La administracin de furosemida intravenosa mejora el flujo renal y aumenta la diuresis.9,11 " El manitol es un diurtico osmtico que aumenta el volumen sanguneo y el flujo sanguneo renal. Algunos profesionales creen que no debera utilizarse manitol para el tratamiento de reacciones hemoliticas transfusionales agudas mientras que otros lo consideran un agente util.9 Los agentes vasopresores que disminuyen el flujo sanguneo renal estn contraindicados, pero la dopamina, que a bajas dosis (<5 mg/Kg./min) dilata el lecho vascular renal aumentando el gasto cardaco, puede ser til para el tratamiento de reacciones hemoliticas transfusionales agudas.12

La coagulacin intravascular diseminada, con la hemorragia resultante, es el problema clnico predominante en algunas reacciones hemoliticas transfusionales y puede ser el hallazgo inicial de presentacin en pacientes anestesiados. Se debe en gran medida a la hipotensin y shock. El tratamiento con heparina de la coagulacin intravascular diseminada es controvertido. debido a que este frmaco es un anticoagulante que puede producir hemorragia y puede ser un riesgo en pacientes que han sufrido recientemente intervenciones quirrgicas. En la mayora de los casos, el tratamiento del proceso patolgico primario que produce la coagulacin intravascular diseminada es el tratamiento de eleccin y no esta indicada la heparina. Como la coagulacin intravascular diseminada por reaccin hemoltica transfusional es muy rara, se recomienda consultar con un hematlogo antes de administrar heparina. En resumen, una reaccin hemoltica transfusional es un suceso raro que precisa de tratamiento intenso para evitar una morbilidad o mortalidad graves. Como el tratamiento medico puede complicarse e incluir intervenciones agresivas como hemodialisis, debe pedirse para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal o shock la ayuda de un medico con experiencia en cuidados intensivos. 3.5.3.1.4.- Prevencin La prevencin total de las reacciones hemoliticas transfusionales es imposible debido a que puede producirse una hemlisis incluso cuando las pruebas cruzadas son compatibles.8,11,13,14 Los errores de identificacin de las muestras, unidades o receptores son las causas mas frecuentes de reacciones hemoliticas transfusionales agudas graves.15,16Este tipo de error humano es de difcil prevencin, pero pueden minimizarse las oportunidades de error mediante un trazado cuidadoso de cada paso del proceso de la transfusin y un manual SOP de fcil acceso, con un seguimiento atento de los detalles por parte de todos los miembros del servicio de transfusin y el equipo clnico, desde el flebotomista hasta el medico o transfusor. El inicio de una transfusin es un paso critico debido a que el transfusor es el ultimo que tiene la oportunidad de evitar un error de identificacin y el primero que puede detectar una reaccin transfusional. Los errores en la transfusin son especialmente probables si la administracin de transfusiones es una de las muchas responsabilidades asumidas por muchos ATS, equipo de planta, estudiantes de medicina u otro personal sanitario. Si todas las transfusiones son iniciadas por un equipo de infusin hospitalario puede tener ventajas significativas de seguridad. En este sistema, las transfusiones son realizadas por relativamente pocas personas, bien entrenadas y con relativamente pocas responsabilidades que los distraigan.

3.5.3.2.- Reacciones febriles no hemoliticas Se define como la elevacin de la temperatura durante o despus de la transfusin, en mas de 1C respecto de la pretransfusional, sin que haya otra causa ni se evidencie hemolisis. Constituyen las reacciones transfusionales mas frecuentes y el diagnostico de las mismas se hace por exclusin. 3.5.3.2.1.- Por Anticuerpos Leucocitarios: Se estima que se necesitan de 0.25 109 a > 25 109 leucocitos para desencadenar reaccin siempre en funcin de la potencia de las leucoaglutininas. El grado de elevacin de la temperatura depende del numero de leucocitos incompatibles transfundidos. Para evitarlas hay que intentar extraer mas del 90 % de los leucocitos del producto a transfundir. La fiebre con o sin tiritona puede empezar al poco de iniciarse la transfusin o bien varias horas despus del inicio de la misma e incluso cuando ya ha finalizado. En las mas precoces parece existir activacin del complemento y se suelen acompaar de enrojecimiento y calor as como de fenmenos de fibrinolisis. Durante el pico de la reaccin febril puede haber nauseas, cefaleas y dolor de espalda. Suele ser mas frecuente en mujeres multiparas o en politransfundidos (las reacciones febriles tras la transfusin no se ha conseguido relacionar con leucoaglutininas). En los nios pequeos no se aprecia tiritona y la mayora de ellos presentan aumento de temperatura (> 38.5C) en todas las transfusiones. Hay que sospecharla si presentan inapetencia por la comida, diarrea, as como palidez y frialdad de la piel. De todas las clulas blancas son los granulocitos y en menor medida los monocitos los causantes de las reacciones transfusionales de tipo febril, estando implicados sobre todo dos tipos de Acs. leucocitarios siendo los mas importantes los Ac Anti HLA (A,B,C) y los Acs. especficos granulociticos. Para conseguir extraer de los hemoderivados las clulas blancas causantes de estas reacciones se pueden emplear distintos mtodos: 1) Sedimentacin artificial, con centrifugacin y extraccin del buffy-coat. 2) Filtracin, empleando para ello filtros de algodn o de lana, que consiguen extraer > 98 % de los leucocitos y 90-95 % de las plaquetas.

3) Congelacin en glicerol que se sigue de descongelacin y lavado; con este mtodo se extrae 98 % de los leucocitos, pero se pierde 10 % de los hematies. 4) Lavado con soluciones especificas. La indicacin de emplear mtodos para reducir los leucocitos del hemoderivado, fundamentalmente filtros leucocitarios de algodn, se establece cuando se han producido al menos dos reacciones febriles postransfusionales (solo 1/8 primeras reacciones febriles se repiten con la segunda bolsa). La mayora de los autores premedican tras la primera reaccin. Como antitrmicos para prevenir estas reacciones se puede emplear paracetamol o metamizol con buena respuesta. 3.5.3.2.2.- Anticuerpos Plaquetarios: Las reacciones febriles por estas causas son difciles de valorar, primero porque las suspensiones de plaquetas estn siempre contaminadas en alguna medida con leucocitos y porque los aloanticuerpos plaquetarios estn normalmente asociados a anticuerpos leucocitarios. Si esta demostrado que su destruccin provoca reacciones adversas. 3.5.3.3..- Reacciones anafilcticas y Urticaria Las reacciones de hipersensibilidad inmediata se pueden producir tras la transfusin de hemoderivados y pueden variar desde shock anafilctico severo con hipotensin , tos, broncoespamo, distress, nauseas, calambres abdominales, vmitos, diarrea, shock y perdida de conciencia, hasta reacciones mas suaves de tipo urticarial simple (eritema local, ampollas y prurito), pasando por mltiples formas anafilactoides (intermedias). Mientras que las reacciones severas son muy raras, las urticariales son relativamente comunes (segundas en frecuencia, 1,1 - 3 %). Se deben a la accin de C3a y C5a y a la liberacin de leucotrienos. En general los mecanismos de produccin de estas reacciones no se conocen claramente, pudiendo estar la causa en la presencia de productos solubles del plasma. Se pueden presentar con la transfusin de plasma, sobre todo en situaciones de recambio plasmtico cuando se usan separadores celulares y se reinfunde plasma para reponer volumen, siendo las reacciones peores cuando las infusiones de plasma son repetidas. Una situacin especial de reaccin anafilctica se da en sujetos con dficit de Ig A y que presentan en su suero Ig G Anti Ig A (a veces Ig M), que puede ser de clase especifica (Ig A) o alotipica-especifica (Am). La frecuencia de dficit de Ig A es de 1 por cada 900 personas. El cuadro anafilactoide se produce por la

reaccin entre la Ig A transfundida y el Ac Anti Ig A. la reaccin se puede producir con < 10 ml de plasma. No se suele acompaan de fiebre pero puede producir disnea, nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea y marcada hipotensin. El diagnostico de laboratorio requiere la confirmacin de la ausencia de Ig A y la presencia de Anti Ig A en el receptor. Los pacientes que se sabe que son deficitarios en Ig A deben recibir hematies lavados o sangre congelada (procedimientos que extraen casi la totalidad del plasma). Si necesitan derivados plasmaticos deben recibir productos de donantes que carecen de Ig A. Tambin se han descrito reacciones frente a otros componentes del plasma como IgG. Las reacciones pueden ser inmediatas por dos mecanismos posibles, por va IV, con suficiente cantidad de agregados y a travs de la activacin del complemento se liberan gran cantidad de sustancias vasoactivas. Tambin se puede deber a la presencia de activador de la precalicreina en el preparado. Suelen presentarse en sujetos con hipogammaglobulinemia; tambin se han descrito otras reacciones de tipo no inmediato, con participacin de mecanismos Ag-Ac y por accin sobre linfocitos (inhibicin de la maduracin y activacin de linfocitos T supresores). En sujetos alrgicos a polen, leche, huevo,... la transfusin de suero se sigue casi siempre de reaccin urticarial moderada y lo mas probable es que se deba a Ig E Anti alergenos. - Tratamiento y prevencin El tratamiento inmediato de cualquier reaccin anafilctica transfusional en un adulto debe incluir medidas para: 1) Detener la transfusin. 2) Mantener abierta la va venosa con solucin salina normal y tratar la hipotensin. 3) Administrar inmediatamente adrenalina (0,4 ml de una solucin 1:1.000) por va subcutnea. Tambin puede ser til el tratamiento con esteroides, como 100 mg de hidrocortisona por va intravenosa. En ningn caso debe volver a iniciarse la transfusin. El tratamiento se inicia en base a la impresin clnica de la anafilaxia; el diagnstico se realiza retrospectivamente. La demostracin de los anticuerpos anti-IgA sigue siendo principalmente un tema de investigacin que no se encuentra disponible en la mayora de laboratorios,

pero pueden obtenerse evidencias indicadoras documentando la ausencia de IgA serica por inmunodifusin o inmunoelectroforesis. Los pacientes con dficit de IgA sensibilizados deben recibir transfusiones de componentes sanguneos que no tengan IgA.29. La necesidad de hematies slo puede suplirse utilizando hematies desglicerolizados o lavados a fondo.30 Para los componentes que contienen plasma, sern necesarios donantes con dficit de IgA. Puede ser posible extraer y almacenar congelados hematies o plasma autlogos para los pacientes que se sepa que sufren reacciones anafilcticas. Naturalmente, hay otras causas de reacciones anafilcticas. Estas se han atribuido a anticuerpos contra antgenos plasmaticos solubles o frmacos contenidos en los componentes sanguneos transfundidos como la penicilina.31 El tratamiento inmediato es el mismo que para las reacciones debidas a IgA, y la prevencin requiere la identificacin del anticuerpo y evitar la exposicin al antgeno. 3.5.3.4.- Sobrecarga circulatoria Debe pensarse en una hipervolemia ante un caso de disnea, cefalea intensa, edema perifrico u otros signos de insuficiencia cardiaca congestiva que se produzcan durante o poco despus de una transfusin. Los rpidos aumentos de volumen son mal tolerados por pacientes con estado cardiaco o pulmonar comprometido y/o anemia crnica con expansin del volumen plasmtico. La transfusin incluso de pequeas cantidades de sangre puede producir en los nios una sobrecarga circulatoria. La infusin de albmina al 25 %, que atrae grandes cantidades de liquido intersticial hacia el espacio vascular, tambin puede producir una sobrecarga circulatoria. Los sntomas de sobrecarga circulatoria incluyen tos, cianosis, ortopnea y respiracin dificultosa. Un aumento rpido de la tensin arterial sist1ica refuerza el diagnstico. Los sntomas mejoran normalmente al suspender la infusin y colocar el paciente sentado administrndole diurticos y oxigeno. Si no se alivian los sntomas, puede ser necesaria una sangra. 3.5.3.4.1.- Prevencin Los pacientes susceptibles de sobrecarga circulatoria deben recibir concentrados de hematies, en pequeos volmenes infundidos lentamente. Deben evitarse tambin las infusiones de grandes volmenes de plasma. A menudo es conveniente fraccionar una unidad en alicuotas de manera que pueda almacenarse

parte de una unidad a 1-6 C mientras que el resto se administra lentamente. Las alicuotas siguientes pueden transfundirse a medida que sea necesario durante un periodo de 24 horas de manera que la velocidad de infusin no sobrepase 1 ml/Kg. de peso corporal/hora.32Puede ser til administrar diurticos antes de la transfusin. Para algunos pacientes con hematocritos entre 0,10-0,20 (10-20 %), la sangra seguida de transfusin puede ser til para aumentar la capacidad de transporte de oxigeno sin expandir el volumen sanguneo. La sangre extrada puede desecharse y sustituirse por hematies alognicos con hematocrito mayor, o centrifugarse y reinfundirse los hematies autlogos despus de descartar el plasma sobrenadante. Sin embargo, debe prestarse atencin antes de la sangra para asegurarse de que el sistema cardiovascular del paciente pueda tolerar una perdida aguda de volumen de hasta 450 ml de sangre. 3.5.3.5.- Reacciones pulmonares no cardiognicas Los receptores de transfusin rara vez experimentan un edema pulmonar clnicamente aparente sin cambios simultneos en las presiones cardiacas.33, 34 Una publicacin reciente de 36 casos de lesin pulmonar aguda por transfusin sugiere, sin embargo, que estos casos pueden ser mas frecuentes de lo que se crea anteriormente.35 La radiologa torcica es tpica de edema pulmonar agudo y hay insuficiencia respiratoria sin evidencia de fallo cardiaco. Los sntomas de distress respiratorio se producen despus de la infusin de volmenes demasiado pequeos para producir hipervolemia y pueden acompaarse de escalofros, fiebre, cianosis e hipotensin. Se han postulado al menos 2 mecanismos. Uno es una reaccin entre los anticuerpos leucocitarios del donante y los leucocitos del receptor, lo que producen agregados leucocitarios que son retenidos en la microcirculacin pulmonar dando lugar a cambios en la permeabilidad vascular.36, 37Pasan fluidos a los espacios areos alveolares produciendo problemas en el intercambio gaseoso. Durante la transfusin de concentrados de granulocitos tambin puede darse el caso contrario, esto es, anticuerpos leucocitarios en el receptor que agregan los granulocitos transfundidos.38Un mecanismo patognico alternativo puede ser una activacin del complemento que genere anafilotoxinas C3a y C5a, que liberan histamina y serotonina de los basfilos tisulares y plaquetas, y tambin agregan directamente los granulocitos dando lugar a leucoembolos que quedan alojados en la microcirculacin pulmonar.39, 40 Al igual que con las reacciones transfusionales agudas, debe detenerse inmediatamente la transfusin. El tratamiento incluye esteroides intravenosos y soporte ventilatorio segn necesidades. Si se requieren nuevas transfusiones, los hematies lavados pueden prevenir estas reacciones. Si la reaccin estaba

producida por un anticuerpo en la unidad, pueden administrarse nuevas transfusiones con las tcnicas rutinarias. Los donantes en cuya sangre se hayan detectado leucoaglutininas al iniciar pruebas especificas despus de la sospecha de una reaccin transfusional deben restringir sus donaciones futuras a hematies lavados o congelados. 3.5.3.6.- Contaminacin bacteriana Dos mecanismos infrecuentes hoy en da son la contaminacin de sistemas antes de la esterilizacin permaneciendo tras la misma productos bacterianos termorresistentes o por el empleo de equipos o soluciones contaminadas como almidon-hidroetilo usadas en leucoaferesis y en las que pueden permanecer los grmenes tras la esterilizacin. La contaminacin bacteriana puede llegar al hemoderivado por varias vas. - Bacterias de la flora cutnea, stafilococus epidermidis, micrococcus especies, sarcina especies, difterioides, que pueden entrar en la bolsa durante la veniseccion. - Bacterias del ambiente (Pseudomonas especies, Flavobacterium especies, especies de Bacillus) que pueden entrar en la bolsa a travs de pequeas lesiones en las mismas durante la recogida o procesado en sistemas abiertos. - Los puertos de packs de crioprecipitados o PFC pueden llegar a contaminarse si no estn protegidos por una segunda bolsa durante la descongelacin en baos contaminados con pseudomonas (Ps. cepacia,...) - Bacterias circulantes en sujetos aparentemente sanos que pueden llegar a proliferar en concentrados de hematies a 4C o en concentrados de plaquetas a temperatura ambiente. Las bacteriemias en donantes pueden ser crnicas y de bajo grado como en los casos de convalescencia de salmonella, yersinia enteritidis o campilobacter yeyunii o agudas y transitorias tras extracciones dentarias con organismos como streptococcus viridans, especies de bacteroides y ms raramente stafilococcus aureus. La contaminacin de la sangre con bacterias vivas es muy rara, ya que el uso de bolsas de plstico con bolsas satlites hace posible usar un sistema prcticamente cerrado y la introduccin de dispositivos estriles ha incrementado la seguridad de los componentes sanguneos. Adems el almacenamiento a 4C +/- 2C inhibe el crecimiento de la mayora de los contaminantes mas frecuentes. Por otra parte el crecimiento bacteriano esta inhibido por la actividad bactericida de la sangre.

Los organismos que habitualmente se aslan de unidades de sangre total son Pseudomonaceas, Coliformes y Acromobacters (BGN) y tambin Flavobacterias y mas raramente BGP. Los organismos aislados son sobre todo BGN capaces de usar citrato, siendo incluso capaces de coagular el contenido de la bolsa. La sangre contaminada por bacterias no tiene porque estar hemolizada. Tambin hay organismos que crecen en sangre almacenada (psicrofilicos), como Yersinia. A menos que las unidades estn muy contaminadas el examen microscpico de las mismas no es un mtodo valido de deteccin. El cultivo de las unidades es mas eficaz para detectar contaminacin. Se ha intentado aadir antibiticos a la sangre almacenada pero no ha prosperado por varias razones: 1) Los antibiticos no pueden pasar por el autoclave y si se introducen despus pueden ser una fuente de contaminacin. 2) Ningn antibitico es efectivo contra todos los microorganismos. 3) Se puede inmunizar a los pacientes frente a los antibiticos e incluso inducir hipersensibilidad en pacientes ya inmunizados. Es importante mantener la refrigeracin adecuada sobre todo en las primeras 24 horas, debiendo estar a 4C. Los leucocitos en sangre fresca tienen un efecto bactericida durante unas pocas horas tras la recogida y antes del procesado de los componentes, con la extraccin del buffy coat,... Este efecto persiste unas horas (a veces 24), por lo tanto no seria prudente extraerlos durante o inmediatamente tras la recogida. Tambin se ha observado efecto depurador de factores plasmaticos como anticuerpos o complemento. Limitacin del tiempo de almacenaje: En general la sangre o los hematies contaminados no llegan a ser peligrosos hasta que han estado almacenados durante unos das (> 1 semana). Las plaquetas pueden almacenarse durante 7 das, pero se mantiene como norma no ms de 5 das. Los hemoderivados que son preparados por algn sistema abierto (hematies descongelados tras almacenado en estado congelado con glicerol y posterior lavado deben ser refrigerados y desechados si no se usan en 24 horas. La transfusin de sangre contaminada por bacterias puede producir colapso inmediato que se sigue de shock e hiperpirexia, frecuentes fenmenos hemorrgicos por CID. Los signos suelen ser fiebre, tiritona, vmitos, taquicardia e hipotensin, sobre todo durante la transfusin, pero a veces aparece unas horas

mas tarde. En algunos casos, como con Pseudomona cepacia, se desarrolla septicemia o infeccin varios das o semanas tras la transfusin. Las unidades de plaquetas almacenadas a 20-24C han causado sepsis bacterianas fatales cuando han sido contaminadas por microorganismos gram (-) o (+) como Estafilococo, Estreptococo, especies de Serratia, Flavobacteria y Salmonella. La contaminacin ocurre sobre todo tras almacenaje de plaquetas a temperatura ambiente. Crioprecipitados y PFC pueden llegar a contaminarse por Ps. cepacia y Aeurignosa durante la descongelacin en baos contaminados. Actitud ante la sospecha de hemoderivados contaminado: Se debe detener la transfusin, observar la bolsa para ver si hay cogulos de color prpura o hemolisis y hacer una tincin de GRAM que si es positiva confirma la contaminacin, pero que si es negativa no la excluye. Si hay sangre en la bolsa debe ser cultivadas 4C y a 20C en medio de cultivo apropiado. Un cultivo negativo excluye la posibilidad de que la sangre este intensamente contaminada al momento de la transfusin. Un cultivo positivo no determina si la contaminacin fue antes o despus de la transfusin o en el mismo estudio. Si se produce la muerte del receptor se debe tomar una muestra para cultivo. 3.5.3.7.- Hemlisis no inmune. 1.- Administracin de sangre lisada Alteraciones en el proceso de calentamiento de la sangre: Los concentrados de hematies se suelen calentar cuando se necesitan transfusiones masivas. El mejor sistema es un dispositivo de fuente de calor en el que los tubos se calientan por electrodos. Tambin si sufre sobrecalentamiento (> 50C), o congelacin accidental. 2.-Glucosa 5 % Si la sangre al ser transfundida pasa por una va con suero glucosado al 5 % se produce lisis de los hematies. Tambin se produce hemolisis por entrada de agua en el torrente sanguneo. 3.5.4..- Efectos Adversos Retardados.

3.5.4.1.- Reacciones transfusionales hemoliticas retardadas (RHTR). Se define como la destruccin acelerada de los hematies transfundidos tras un intervalo durante el cual el receptor monta una respuesta inmune frente a un Ag. transportado en los hematies del donante. Cuando se transfunden hematies incompatibles, la cantidad de anticuerpo en el suero del receptor puede ser demasiado baja para producir hemolisis rpida o incluso para ser detectado, pero la transfusin puede provocar una respuesta inmune anamnesica de forma que unos pocos das despus de la transfusin hay un rpido incremento de anticuerpos en el suero y lisis de los hematies. Prcticamente todas las RHTR son respuestas secundarias, siendo lo mas frecuente que el sujeto se halle inmunizado con transfusiones y/o embarazos previos. El momento de mxima hemolisis ocurre entre el 4 y 13 da tras la transfusin, aunque los signos de hemlisis son mas frecuentes tras el 7 da. Si aparecen en 24-48 horas se suele deber a que el paciente ha sido transfundido durante el desarrollo de una respuesta secundaria a una transfusin administrada en los das previos. En esplenectomizados se han llegado a describir reacciones retardadas a las tres semanas. Se pueden dar combinadas RHTA y RHTR, por la presencia de anticuerpos a ttulos bajos en el suero que producen hemolisis suave inmediata y una reaccin tarda por aumento de Acs en suero (respuesta secundaria). Se caracterizan por la aparicin de fiebre y descenso de la cifra de Hb junto con ictericia y hemoglobinuria. La ictericia suele aparecer tras 5-7 (hasta 10) das de la transfusin. La presencia de hemoglobinuria no es rara y se asocia con anticuerpos con muchas especificidades diferentes. En los casos que aparece suele hacerlo a los 7-9 das de la transfusin. Se puede llegar al fallo renal, aunque solo de forma ocasional, y en muchas ocasiones este puede estar causado por la patologa de base. 3.5.4.4.1.- Hallazgos serolgicos y hematolgicos de RHTR: Es habitual encontrar adems de la anemia, esferocitosis, que a veces es el primer signo de hemolisis por RHTR. Si la transfusin ha sido de gran cantidad pueden estar implicados la mayora de los hematies del torrente circulatorio y semejar a una anemia hemoltica. El Test de Coombs Directo (TCD) se hace positivo a los pocos das postransfusionales y se negativiza cuando los hematies se han eliminado .

Algunos casos de RHTR se pueden evitar con una mejora de los tests pretransfusionales (aumentando la sensibilidad), sin embargo en la mayora no se detectan Acs en las pruebas pretransfusionales. En algunos casos el TCD (+) permanece positivo de forma persistente , incluso cuando se han depurado los hematies de la transfusin, es decir con los propios hematies. No se sabe con certeza la causa de este hecho, pero parece que puede influir el desarrollo de crioaglutininas que se presentan con la aloinmunizacin. La frecuencia real de las RHTR es difcil de precisar, ya que aunque la presencia de un nuevo Ac se puede objetivar a veces es muy difcil determinar que existe una destruccin acelerada de los hematies. A veces hay destruccin acelerada de hematies muy leve sin que exista ningn signo que lo demuestre. Para estos casos algunos autores han acunado el termino de Reaccin Serolgica Transfusional Retardada (RSTR). 3.5.4.2.- Enfermedad Injerto contra Husped (EICH). Se produce cuando los linfocitos T (o sus precursores) del injerto alognico han prendido y reconocen a los tejidos del husped como extraas (en funcin de la histocompatibilidad) iniciando un ataque contra los mismos. Clnicamente se caracteriza por fiebre, rash cutneo del tipo de erupcin maculopapular eritematosa central que se extiende y que puede progresar a eritrodermia generalizada con bullas. Tambin aparece nauseas, vmitos, diarrea acuosa y/o sanguinolenta, alteracin de la funcin heptica, linfadenopatia y pancitopenia por aplasia. Se pueden encontrar cambios tpicos en ganglios y bazo. Las circunstancias en las que se presenta con mas frecuencia son en el TMO y asociada a la transfusin. En la EICH postransfusion, el cuadro se suele presentar entre 4 y 30 das tras la transfusin y en un 90 % de los casos suele ser severa con muerte asociada. Puede aparecer tras la transfusin de sangre total, concentrado de hemates, concentrado de plaquetas y plasma fresco. Se ha descrito en cuatro tipo de receptores: 1) Sujetos con sist. inmunolgico inmaduro.

2) Sujetos con sistema inmunolgico daado como inmunodeficiencias congnitas y aplasia tmica, pudiendo aparecer tras una transfusin simple. 3) Sujetos con sistema inmunolgico daado por quimioterapia. 4) Pacientes no inmunodeprimidos cuando el donante es homocigoto para uno de los haplotipos HLA del receptor. Esta ultima circunstancia es poco frecuente entre la poblacin general, pero mas entre entre pacientes de primer grado y en poblaciones con homocigosidad para haplotipos HLA. La frecuencia real suele estar infravalorada porque se suele presentar en pacientes muy enfermos, cuyos sntomas se suelen atribuir a la enfermedad de base, a infeccin intercurrente o a reaccin severa frente drogas. 3.5.4.2.1.- Prevencin de la EICH: Irradiacin del producto a una dosis de 1.500 rad (15 Gy) antes de la transfusin (dosis suficiente para abolir los linfocitos de los cultivos mixtos linfocitarios. Para daar los hematies se necesitan 35.000 rad (350 Gy). Las tcnicas de depleccion linfocitaria no son efectivas en la prevencin de la EICH. 3.5.4.3.- Prpura Trombopnica Postransfusional (PTP) La presencia de trombocitopenia profunda una semana tras la transfusin se asocia con la presencia de aloanticuerpos antiplaquetarios. Suele aparecer en mujeres, la mayora de las cuales han sido inmunizadas en embarazos previos. Es un cuadro que puede repetirse. El caso mas frecuente es un paciente PA-1 (a-) con anti PA1a en su plasma durante la trombocitopenia. Tambin se han descrito antiPA-lb, anti-PA-3a, antiPA-3b, anti PA 4b, anti PA 5b. El Ac Anti PA-la se ha encontrado en su mas alta concentracin durante el 7 da tras la transfusin y en muchos casos ha desaparecido por completo dentro del mes que le sigue (a veces persiste hasta 12-18 meses). El Ac es de tipo IgG (IgG1 > IgG3) y activa el complemento. 3.5.4.3.1.- Patogenesis de la PTP: El mecanismo de destruccin de las plaquetas propias es desconocido. Se piensa que los Ag. PA-1a forman complejos con Acs anti PA-1a y que esos

inmunocomplejos se pegan a las plaquetas PA-l(a-) siendo entonces fagocitada por las clulas del SMF. Para explicar la adherencia de los ICs a la plaquetas se ha sugerido que, fragmentos de plaquetas PA-1a con GPIIb/GPIIIa se pueden adherir a travs de estas ultimas molculas a las GPIIb/GPIIIa de las plaqueta propias. Si en el fragmento unido existe IgG el conjunto puede ser fagocitado por el SMF. Otra explicacin posible para la PTP es la formacin de autoanticuerpos como resultado de una respuesta inmune secundaria a los aloantigenos. 3.5.4.3.2.-Tratamiento de la PTP: Esteroides (Prednisona 1-3 mg/Kg./da). No se consigue una gran mejora aunque en algunos casos hay una moderada recuperacin de la cifra de plaquetas. Recambio plasmatico. Se ha mostrado efectivo con un volumen de recambio de 6 litros aproximadamente. La transfusin de plaquetas PA-1 (a-) al receptor con PTP se ha mostrado ineficaz como tratamiento. 3.5.4.4.- Refractariedad Plaquetaria La mayor utilizacin de concentrados de plaquetas ha llevado a un aumento de circunstancias adversas como refractariedad plaquetaria y aloinmunizacin HLA y con menos frecuencia a contaminacin bacteriana. El origen de la refractariedad plaquetaria requiere una evaluacin de 3 factores: 1) calidad del producto transfundido. 2) clnica del paciente. 3) datos de laboratorio para demostrar origen inmune. Las circunstancias clnicas de una baja efectividad plaquetaria son fiebre alta, infeccin, sepsis, hemorragia activa, esplenomegalia, frmacos (anfotericina B, citostaticos,...), CID y enfermedad venooclusiva heptica. Una vez descartadas todas estas la refractariedad inmune se reduce a un 40-60 % de los casos de refractariedad. En las plaquetas hay diferentes Ags, HLA (solo de clase A, B y pocos C), aloantigenos especficos plaquetarios y otros de grupo sanguneo. La

refractariedad se debe fundamentalmente a HLA-B (50-70 %) y en ocasiones contra Ags plaquetarios especficos (25 %). Aunque no existen pruebas claras de cual es el soporte idneo para prevenir de forma efectiva la aloinmunizacion, se estn intentando distintos mtodos: 1) el empleo de plaquetas de donante nico no se ha mostrado eficaz de forma general y slo estara indicado en los que se demuestra la presencia de anticuerpos linfocitotoxicos y/o plaquetarios. 2) la transfusin de productos pobres en leucocitos empleando filtros de 3a generacin ha demostrado una disminucin de la aloinmunizacion y de la refractariedad plaquetaria ya que eliminan C. plaquetarios y estara indicada en pacientes sometidos a un tratamiento transfusional intensivo. 3) empleo de plaquetas HLA compatibles para intentar disminuir el numero de exposiciones a Ags HLA, pero a veces se consigue el efecto opuesto. 4) uso de productos radiados con rayos WA-B, que parecen inhibir la capacidad antigenica de los Ac. plaquetarios manteniendo el efecto de inmunosupresion. 5) administracin de inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida,...) que inhiben la produccin de Acs anti-HLA pero tienen muchos efectos secundarios . La seleccin de un tratamiento adecuado ante un paciente refractario nos plantea que la mejor es aquella en la que relacin coste/beneficio es menor. Para ello hay que documentar la refractariedad sobre la base del incremento del recuento plaquetario corregido (CCI < 7.5 * 109/L) 1 y 24 horas despus de la transfusin en dos transfusiones consecutivas y caracterizar la aloinmunizacion, dado que solo la mitad de los pacientes refractarios clnicamente presentan anticuerpos. Una vez demostrada la aloinmunizacion la estrategia transfusional depender de las disponibilidades de cada servicio transfusional. Como alternativas se pueden seleccionar plaquetas en funcin de la compatibilidad HLA y/o mediante la realizacin de pruebas cruzadas: plaquetas de donante nico o mltiples con pruebas cruzadas negativas, plaquetas HLA seleccionadas o plaquetas HLA seleccionadas y pruebas cruzadas negativas. Con donantes seleccionados HLA , mas de un 60 % de los pacientes aloinmunizados pueden tener un soporte plaquetario eficaz.

En pacientes aloinmunizados en los que no se puede disponer de plaquetas compatibles, aproximaciones teraputicas alternativas incluyen gammaglobulinas a altas dosis, corticoides, plasmaferesis y transfusin masiva de plaquetas. 3.5.4.5.- Sobrecarga de hierro. Un litro de sangre contiene 500 mg de hierro mientras que la excrecin diaria es solo de aproximadamente 1 mg. De modo que el efecto de mltiples transfusiones sin perdidas incrementadas es la acumulacin de hierro en el organismo. Cuando se han transfundido relativamente pocas unidades de sangre y la transferrina no est totalmente saturada el hierro liberado de los hematies viejos es captado por el SMF donde es poco peligroso. Con 10-15 unidades de sangre la transferrina est prcticamente saturada y con transfusiones posteriores el hierro se deposita en clulas parenquimatosas provocando dao en los tejidos . 3.5.4.5.1.- Tratamiento de la sobrecarga de hierro: Desferroxiamina (DFA) por va subcutnea y Quelante oral de hierro. 3.5.4.6..- Transmisin de grmenes La mayora de las muertes (pueden constituir un 40 % de los efectos inmediatos o retardados con riesgo de muerte) por transfusin se deben a la transmisin de virus, bacterias o protozoos. En general estos agentes muestran una serie de caractersticas: 1) persistencia prolongada en lecho vascular con estados latentes. 2) capacidad de causar enfermedad tras largos periodos de incubacin. 3) posibilidad de causar infeccin asintomatica. 4) estabilidad en sangre almacenada y en muchos casos en fracciones plasmaticas. De forma ideal la sangre para transfusin debera testarse para aquellos agentes que son prevaleces en una poblacin dada y que al transmitirse pueden causar enfermedad seria en el receptor.

Los tests de screening de donaciones empleados en la actualidad son validos para la mayora de las infecciones capaces de causar morbilidad en los receptores. Sin embargo la mayora de ellos no detectan todas las infecciones de los donantes. La posibilidad de llegar a ser portador de un agente varia ampliamente en las diferentes poblaciones y el riesgo de transmitir el agente en cuestin puede disminuir con la seleccin apropiada de donantes (en esta circunstancia se basa el criterio de autoexclusion para determinados grupos de riesgo). Los agentes que son intracelulares estrictos pueden ser transmitidos por todos los hemoderivados excepto por el plasma libre de clulas. Los agentes libres en plasma (ej: VHB) pueden ser transmitidos por el plasma libre de clulas y por fracciones plasmaticas. Algunos agentes (CMV, HTLV,) son transmitidos con mas facilidad por componentes sanguneos frescos o relativamente frescos, pero otros (VHB, VIH) son muy estables en productos almacenados e incluso congelados. En los servicios de transfusin se plantea el conflicto entre incrementar la especificidad de los mtodos de screening y proteger a los donantes de posibles falsos positivos y al mismo tiempo aumentar la sensibilidad para proteger a los receptores de los posibles falsos negativos. Los distintos mtodos de screening empleado incluyen: Hemaglutinacin pasiva o Aglutinacin por partculas, ELISA, RIA, Ensayo Quimioluminiscente, ELISA y RIA competitivo, ELISA y RIA tipo Sandwich y Sandwich Particle Assay. La sistemtica con los mtodos de screening tras obtener un resultado positivo debe ser la de repetirlo por duplicado y si al menos uno de los tests repetidos da positiva se debe testar una muestra de la bolsa. adems la muestra original debe testarse con un mtodo confirmatorio, distinto de los de screening. El mas definitivo de los que se emplean en la confirmacin es el usado para el HBsAg que consiste en la neutralizacin o inhibicin de la reaccin AgAc por un antiHBs bien identificado. El mtodo Western-Blot es un buen mtodo confirmativo pero a veces da falsos positivos, tambin se emplea RIBA (de Recombinant Inmunoblot Assay) para la confirmacin del Ac VHC y la PCR (Reaccin en Cadena de la Polimerasa). 3.5.4.7.- Agentes vricos producidos por la transfusin: Los efectos que producen se pueden considerar como la mas grave complicacin intrnseca a la transfusin. 3.5.4.7.1.-Hepatitis postransfusional (HPT).

Es la complicacin infecciosa mas frecuente. Actualmente se considera que se mantiene una transmisin residual del VHB en 1/50.000 transfusiones. A esta circunstancia se ha llegado progresivamente con la introduccin de la donacin altruista y con el incremento de la sensibilidad de la prueba para la deteccin de HBsAg (antes de esto supona el 3-25 % de las HPT). Para intentar eliminar la transmisin de hepatitis residual se ha puesto inters en la realizacin como screening del antiHBc, que sera el nico marcador positivo en el llamado periodo ventana (HBsAg y Anti-HBs negativos) y para los casos con niveles de HBsAg no detectables con el nivel de sensibilidad de las pruebas actuales. Sin embargo todava se debate su introduccin como screening sobre todo tras la demostrada eficacia de la "autoexclusin" de los donantes en grupos de riesgo. El escrutinio del VHB garantiza la no transmisin por transfusin del VHD (agente delta), ya que este necesita al virus B para su replicacin. Su potencial patogenicidad tambin se produce cuando se transfunde a portadores de VHB. La implicacin del VHA es extremadamente inusual porque la etapa viremica es corta y coincide con la con la sintomatologia. En 1984 se caracteriz el VHC (Flavivirus RNA monocatenario), hasta entonces agente de la hepatitis NANB postransfusional (causante de 75 % de las HPT hasta entonces, con un 50 % de ellas evolucionando a cronicidad y un 20 % a cirrosis). Desde entonces hasta ahora se han desarrollado tres generaciones de pruebas para detectar la presencia de Acs frente al VHC (AcVHC). Estudios retrospectivos han evaluado que con las pruebas de segunda generacin, el VHC es responsable del 90 % de las HPT, existiendo un 3-10 % de HPT residuales VHC negativas por EIA y PCRen las que no se puede demostrar ningn otro marcador y en las que la etiologa es desconocida; en estos casos se especula con la posibilidad de algn otro virus no conocido, insensibilidad de las tcnicas actuales y factores no conocidos. Con la implantacin del mtodo de tercera generacin se prev que la incidencia de HPT global se reducir al 1-2 %, mientras que la de HPT VHC positiva al 0.3-0.4 % Hoy se esta empezando a plantear la utilidad de la determinacin de ALT (GPT) de forma rutinaria en los donantes, ya que el anti-VHC es muy superior en cuanto a sensibilidad, especificidad y valor predictivo. 3.5.4.7.2.- Retrovirus

Son agentes que poseen envoltura glicoproteica y que codifican su informacin gentica en forma de RNA de cadena nica. Para replicarse en el genoma humano necesitan de una enzima virica, la transcriptasa inversa. Hay 5 retrovirus identificados, 3 de ellos (HTLV I, II y V) transforman la clula que colonizan, mientras que los otros dos (VIH 1 y 2) la destruyen. VIH-1: (Agente causal del SIDA). Actualmente existen pruebas de sensibilidad y especificidad suficientes para detectar Acs en fases de seroconversion tempranas: para los EIA convencionales aproximadamente entre 2 y 6 semanas de la infeccin (32 das), para el Ag. p24 VIH-1 a los 28 das y para el genoma virico con tcnicas de PCR a los 20-22 das. Se estima que el riesgo actual de transmisin es inferior a 1 de cada 150.000-300.000 unidades transfundidas (por la existencia del periodo ventana). VIH-2: Se describi en 1986 y parece el agente causante del SIDA prevalente en frica Occidental. Con los mtodos del VIH-1 se detectan hasta el 90 % de los Acs dirigidos contra el VIH-2. A pesar de una prevalencia muy baja en reas no endmicas con un riesgo estimado de 3 unidades infectadas por cada 10 millones de donaciones, actualmente se han desarrollado pruebas que permiten la deteccin simultnea de Acs anti-VIH 1+2 cuya utilizacin se generalizara en el escrutinio de donantes. HTLV-I: (primer retrovirus descrito en 1.977). Se asocia con la leucemia o linfoma de clulas T del adulto, con la paraparesia espastica tropical y con ciertas mielopatias. Es endmico en Japn, Caribe y en ciertas zonas de frica. En Europa tiene una tasa de prevalencia inferior al 0.01 % en donantes de sangre. Es un agente intracelular transmitido por productos celulares sanguneos infectados pero no a travs del plasma. El riesgo de transmisin disminuye con el almacenamiento de la sangre a 4C, considerndose erradicada a partir de los 14 das. Solo hay un porcentaje de seroconversiones del 12-25 % en los receptores de donantes positivos. y solo un pequeo porcentaje desarrolla la enfermedad. En zonas no endmicas no ha sido posible establecer relacin entre seropositividad y enfermedad. Se cree que 1 de cada 50.000 donantes podra transmitir el virus. HTLV-II: Nuevo retrovirus que se ha asociado a leucemia de clulas peludas y a leucemias y linfomas T de evolucin crnica, aunque sin datos concluyentes, dado que su potencial patogenicidad humana no ha sido demostrada y los portadores son generalmente asintomaticos. No se establecido su relacin con la transfusin.

3.5.4.7.3.- Citomegalovirus (CMV) Es un virus que permanece latente en los leucocitos de las personas seropositivas, por lo que es posible su transmisin a receptores seronegativos, en los que produce una infeccin primaria; tambin se describen reinfecciones y reactivaciones viricas en receptores seropositivos inmunodeprimidos. Por lo tanto todos los hemoderivados contaminados con leucocitos el CMV puede ser una causa de mortalidad y morbilidad al ser transfundidos a receptores inmunocomprometidos (prematuros, trasplantados y pacientes oncologicos) que se manifiesta como un sndrome febril mononucleosico, neumonitis, hepatitis, retinitis o enfermedad diseminada. El virus sufre desactivacin de forma rpida en sangre conservada a 4C. Se calcula que el 1-3.5 % de los donantes seropositivos son capaces de transmitir el virus y la seroprevalencia esta directamente relacionada con la edad e inversamente con el estatus socioeconmico. En la actualidad los pacientes que requieren un soporte transfusional con sangre procedente de donantes seronegativos son nios pretrmino seronegativos con reducido peso (< 1.200 gr) y pacientes trasplantados seronegativos receptores de rganos o tejidos procedentes de donantes seronegativos. 3.5.4.7.4.- Virus de Ebstein-Barr (VEB) La prevalencia de Acs en la poblacin de donantes es del 90%, sin embargo pocos receptores son infectados, quizs por la alta prevalencia de la infeccin en la poblacin adulta lo que implica que la mayora de los receptores son inmunes y poseen Acs anti VEB neutralizantes. Tambin hay que tener en cuenta que al transfundir linfocitos infectados, con ellos van anticuerpos neutralizantes lo que confiere inmunidad pasiva transitoria durante la cual se depuran los linfocitos B transfundidos. En tres situaciones es posible la transmisin de VEB por transfusin: 1) cuando el donante esta incubando una mononucleosis infecciosa (5-7 semanas) y es el nico donante para un receptor seronegativo. 2) cuando un receptor seronegativo es transfundido con sangre que posee el virus y unos ttulos de anticuerpo neutralizante muy bajos que no llegan a proteger al receptor.

3) cuando el receptor tiene un defecto en los linfocitos T que permite la supervivencia de los linfocitos B infectados del donante. Muy pocos casos de infeccin trasmitidos por hemoderivados son sintomticos y no es necesario administrar sangre con reducido riesgo de transmisin del VEB. 3.5.4.7.5.- Treponema Pallidum (SIFILIS) Actualmente es obligatoria la prueba de deteccin de Acs bien reagnicos, RPR o VDRL, o bien especificostreponemicos. Su mantenimiento se basa en ser un marcador indirecto valido para detectar a personas con practicas de riesgo para contraer infecciones viricas por va sexual y transmitirlas por transfusin. Solo existe riesgo de transmisin por la sangre extrada de donantes en fase de espiroquetemia y que es rpidamente transfundida o cuya conservacin se realiza a temperatura ambiente. 3.5.4.7.6.- Infeccin por parsitos Entre los parsitos asociados a la transfusin se encuentran Plasmodium, Tripanosoma cruzi, Leishmanias, Toxoplasma gondii, Babesia microti y microfilarias. Son muy raros en zonas no endmicas. La prevencin se debe basar en la exclusin de donantes con riesgo de transmitir estas enfermedades, que son especialmente graves en esplenectomizados e inmunodeprimidos. 3.5.5.- Transfusin masiva La transfusin masiva se define generalmente como la infusin dentro de un periodo de 24 horas de sangre o de componentes sanguneos que igualan o exceden el volumen de sangre del paciente. En un adulto, se estima el volumen razonable de sangre en 70ml/kg. del peso del cuerpo, o 4.900 ml en el prototipo de 70 kg. , que equivale a alrededor de 10 unidades del total de sangre. Adems de las complicaciones normales de las transfusiones de sangre , los pacientes que expuestos a una transfusin masiva pueden desarrollar complicaciones como resultado del nivel de sangre administrada. Los pacientes sobre los que se han desarrollado transfusiones masivas han observado unos ndices de mortalidad mayores entre el 31 y el 50%. La mortalidad se encuentra ms relacionada con la seriedad o la gravedad de la herida o enfermedad que requiere de la transfusin masiva, que con las reacciones adversas de la transfusin de sangre. Puede resultar difcil en una urgencia, en una situacin compleja, el distinguir entre los factores directamente atribuibles a una rpida transfusin de sangre , o aquellos que acompaan a la

hemorragia y al shock. La mayora de los datos relativos a estos casos provienen predominantemente de personas jvenes , previamente sanas, personal militar o pacientes con heridas que se presentan en los centros de traumatologa. El anlisis subraya que el subgrupo de pacientes con infeccin, cirrosis, aneurismas de aorta, y pancreatitis tienen una mortalidad del 72% en contraste con el 36% de mortalidad de los pacientes que no tienen esos problemas. Pacientes internados en cuidados intensivos desafortunadamente corresponden a este ultimo grupo ms que al anterior. 3.5.5.1.- Complicaciones de la transfusin masiva: 3.5.5.1.1.- Reaccin hemoltica aguda. La ms temida y aguda reaccin a la transfusin de sangre es la reaccin hemoltica intravascular aguda. La incompatibilidad en el sistema ABO fue la ms frecuente observacin encontrada en el anlisis de los efectos secundarios no deseados de la transfusin de sangre. La mayora de estos episodios resultan de una incorrecta identificacin de los pacientes, muestra, o unidad de sangre la cual enfatiza la importancia de las consistentes y severas medidas de identificacin de los pacientes, especialmente durante las emergencias de cuidados intensivos. Los pacientes deberan ser vigilados estrechamente durante cualquier transfusin, especialmente si estn en un estado comatoso o anestesiados (cuando las primeras seales o sntomas de reaccin pudieran no ser tan obvios). Fiebre, escalofros, hipotensin, dolor de pecho, disnea, y nauseas pueden ser observados con frecuencia variable durante reacciones hemolticas y garantizan el inmediato cese de la transfusin y juicio/valoracin del paciente. En pacientes con catteres urinarios, la aparicin de hemoglobinuria en la orina recogida puede ser una primera indicacin de hemlisis. Aunque la fiebre durante la transfusin se debe normalmente a una reaccin no-hemolitica mediada por leucoaglutininas, la fiebre puede ser el nico sntoma de una reaccin hemoltica. Fallos oligricos renales son las mayores complicaciones de la hemlisis intravascular, y un tratamiento precoz debe aplicarse a estas complicaciones. 3.5.5.1.2.- Disfunciones hemostticas. Los pacientes que reciben grandes transfusiones normalmente muestran en el laboratorio evidencia de la existencia de defectos hemostticos relacionados con plaquetas o factores de coagulacin, y en algunas ocasiones desarrollan hemorragias microvasculares. Las razones que explican estos hallazgos parecen ser debidas a muchos factores y son probablemente debidas a una coagulopatia

por consumo asociada con una prolongada hipotensin . No existe una relacin fiable entre la cantidad de sangre transfundida y el nivel de los factores de coagulacin , ni en los estudios de laboratorio como el tiempo de protrombina, ni en el tiempo parcial activado de tromboplastina, que sea til para predecir las hemorragias microvasculares hasta que el nivel de control se prolonga entre 1.5 y 1.8 veces, y hasta que los factores de coagulacin se reducen a menos del 20% de su situacin normal. Adems, el desarrollo de los trastornos de la coagulacin suelen ocurrir tarde en la evolucin del paciente, indicando que el consumo es el mecanismo. La administracin profilctica de FFP segn una formula previamente fijada no influye favorablemente en el resultado y aade complicaciones potenciales a las existentes en una transfusin que presenta un cuadro clnico complejo. Es todava difcil evaluar la necesidad de plasma en pacientes con una fuerte dolencia de hgado subyacente, que afecten la sntesis heptica de los factores de coagulacin; pequeos volmenes de plasma transfundido tienen pocas probabilidades de cambiar las observaciones obtenidas en los laboratorios, pudindose dar un "tratamiento por debajo del normal" si uno se adhiere ciegamente a un esquema estndar de reemplazo profilctico. La Trombocitopenia parece ser un hallazgo ms consistente en los pacientes que reciben transfusiones masivas, y del recuento de plaquetas est inversamente relacionado con la cantidad de sangre transfundida. Adems, los defectos cualitativos en las funciones de plaquetas han sido observados durante y despus de transfusiones masivas, y la mayora de los pacientes han sufrido un periodo de hemorragia prolongados. La terapia con plaquetas debera ser dirigida a la situacin individual, teniendo en cuenta tales factores como la presencia o ausencia de hemorragias, recuento de plaquetas, y los subyacentes desordenes hematolgicos que impediran un rpido restablecimiento del nivel adecuado de plaquetas. Dado que la administracin profilctica de plaquetas ni modifica las anormalidades corregidas de laboratorio ni previene las hemorragias microvasculares en dos estudios recientes, su uso como parte de un esquema standard no parece prudente. 3.5.5.1.3.- Toxicidad de citrato y calcio ionizado. Las soluciones de sangre conservadas contienen un exceso de citrato que anticoagulan los componentes de la sangre unindose al calcio ionizado. Aproximadamente entre 1.8 y 1.9 gr. de citrato/cido ctrico esta presente en cada unidad de sangre. Si se procesa segn sus componentes, la mayor parte del citrato permanece en el plasma. El citrato viene metabolizado por el cido tricarboxlico o por el ciclo de Krebs, en principio en el hgado. Cuando la funcin del hgado es normal, el metabolismo del citrato es muy rpido, y los niveles de circulacin del citrato dependen de la tasa de administracin antes que

de la cantidad total infundida. En lneas generales, un adulto normal puede metabolizar la carga de citrato de una unidad simple de sangre en cinco minutos. Aquellos pacientes con enfermedades de hgado, sin embargo, y en particular, si son hipotensos, muestran un incremento en el nivel de citrato de suero/suero de citrato que viene asociado con un descenso sustancial en el calcio ionizado calculado cuando la total administracin de sangre excede una unidad cada 15 minutos . El aumento de citrato de suero se ha observado tambin en un paciente hipotrmico con funciones hepticas normales, lo cual sugiere que una disminucin de la temperatura del cuerpo reduce el metabolismo del citrato. Tecnologa de electrodos ionoselectivos aplicada directamente para medir el calcio ionizado revela que una disminucin transitoria en el suero de calcio ionizado esta correlacionado con el elevado suero de citrato en la tasa punto de la infusin cuando los pacientes con una funcin de hgado normal reciben transfusiones masivas. La mayor preocupacin acerca de la hipocalcemia durante el transcurso de una transfusin masiva es el efecto depresivo en la contractilidad miocardica relacionado con la dosis. Las paradas cardiacas suceden antes de que el calcio ionizado es lo suficientemente bajo como para interferir en la coagulacin normal. Informes sobre los efectos miocardicos depresivos debidos a transfusiones rpidas de sangre con citratos en animales y personas son contradictorios, pero las caractersticas de los sujetos en cada estudio son tan diferentes que pocas comparaciones pueden darse por validas. En pacientes con unas funciones del hgado normales, la disminucin observada en el suero de calcio ionizado se correlaciona con la prolongacin del intervalo Q-T en los electrocardiogramas, pero la presin arterial sistemica, la presin pulmonar capilar enclavada, y la presin venosa central no se vieron afectadas. Los mayores niveles de citrato pueden ser observados en los pacientes que han sufrido un trasplante de hgado que reciben sangre a unas tasas de hasta 2L/min. Para estos pacientes, la rpida infusin de citrato en la sangre esta asociada con una disminucin del ndice cardiaco., del ndice de la actividad ventricular izquierda y de hipotensin. Estas irregularidades se detuvieron gracias la infusin de calcio. 3.5.5.1.4.- Equilibrio Acido-Base y Electrolitos El metabolismo de la clula roja decrece progresivamente durante el almacenamiento refrigerado y una variedad de cambios qumicos estn asociados con la aparicin de lesiones de almacenamiento de sangre conservada. Cambios similares ocurren con todas las soluciones preservativas con licencia:

concentraciones de potasio incrementados con plasma, lactato, hemoglobina libre, y concentraciones de bicarbonato y Ph disminuidos La transfusin masiva de sangre almacenada puede producir desconcertantes e incluso resultados de laboratorio contradictorios cuando se combina con los cambios causados por hemorragias y shocks. Enfermedades renales, hepticas o pulmonares previas pueden adems complicar la interpretacin de los resultados de laboratorio. El pH de la sangre almacenada con su citrato/cido ctrico anticoagulante es aproximadamente 7,16 inmediatamente despus de su recogida; La acidosis metablica se desarrolla en pacientes hemorrgicos, quienes reciben una gran cantidad de sangre en las transfusiones. Al final de la transfusin, el Ph de la sangre es, sin embargo, dentro del margen normal con mucha frecuencia o, paradjicamente, algo alcalino. Un incremento en el Ph se debe a la mejora de la perfusin de los tejidos y al metabolismo de citrato y lactato transfundido resultante, que genera bicarbonato. En los casos en los que la acidosis persiste despus de una transfusin masiva, se debe con mayor probabilidad a la continuada hipoperfusin de los tejidos que a la transfusin de sangre. Pacientes con fallos renales agudos o crnicos pueden no ser capaces de mantener la carga de bicarbonato, pudiendo desarrollar severas alcalosis metablicas que necesiten dilisis Durante transfusiones masivas en adultos, la sangre no suele ser administrada a niveles que pudieran conllevar niveles de potasio peligrosos. Despus de una transfusin, los niveles de potasio vienen determinados en gran parte por el estado subyacente de cido-base del paciente. Debido a que la alcalosis metablica es bastante corriente, tambin puede darse la hipokalemia. La hipokalemia transitoria en pacientes que han experimentado transfusiones masivas ha sido recientemente atribuida al contenido de potasio en sangre almacenada. Dado que la interaccin de estados cido-base anormales niveles de potasio y niveles de calcio ionizado es potencialmente fatal, los niveles de potasio deberan estar sometidos a un estrecho seguimiento y ajustados en pacientes que hayan sufrido transfusiones masivas, especialmente aquellos con enfermedades renales o cardacas subyacentes. 3.5.5.1.5.- Hipotermia. Otros riesgos de administrar sangre almacenada supone antes una propiedad fsica que qumica. La temperatura de los glbulos rojos almacenados es aproximadamente de unos 4 C, y hace que la sangre tarde entre 30-45 min. en alcanzar la temperatura ambiente despus de ser sacada del frigorfico. La

hipotermia es una consecuencia conocida de la rpida administracin de componentes sanguneos refrigerados, y aumenta muchos de los otros efectos nocivos de las transfusiones sanguneas. Se ha observado que la temperatura corporal disminuye a 30C o ms cuando grandes cantidades de sangre fra se transfunde entre 1-2 h.. Entre las consecuencias de la hipotermia se pueden incluir un desplazamiento hacia a la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina, un incremento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, una disminucin de la capacidad para metabolizar el citrato, una disminucin del gasto cardaco, arritmias cardacas y DIC . En un estudio no aleatorio de pacientes que sufrieron intervencin cardaca, la parada cardiaca se manifest en el 58% de los pacientes que recibieron sangre fra a cantidades de 50 ml/min., comparado con un 2% de los pacientes que recibieron sangre precalentada para la misma cantidad de sangre suministrada. Los pacientes que estn sometidos a transfusiones masivas o rpidas deberan recibir sangre calentada cuando fuera posible. El calentamiento se puede conseguir a travs de placas de calor elctricas que existen comercialmente, o bien a travs de "bao de Mara Hornos Microondas especialmente preparados pueden permitir una rpida descongelacin de FFP, la cual normalmente precisa de 30 m de deshielo al bao Mara . La sangre nunca debera ser calentada al bao Mara sin que haya un seguimiento o por otros dispositivos porque la temperatura de elevacin por encima de 40 pueden causar hemolisis. 3.5.5.1.6.- Sndrome del Distress Respiratorio del Adulto y Microagregados. Filtros de sangre estndar (170 mcm) hacen que desaparezcan los cogulos que se pueden formar en componentes sanguneos a pesar de la anticoagulacin de citratos y que se usan para todas las transfusiones de glbulos rojos, plaquetas y plasma. Los filtros de microagregados MAF (20-40mcm) hace que desaparezcan pequeos fragmentos de agregados plaquetarios, leucocitos degenerados y fibrina que se forman en toda la sangre almacenada o solamente en los concentrados de hematies, aunque estos filtros son por regla general eficientes a la hora de hacer desaparecer estos microagregados la necesidad o beneficio clnico de este procedimiento no ha sido establecido de una manera concluyente. La evidencia ultraestructural del dao a las clulas endoteliales alveolarespulmonares y a las clulas epiteliales pulmonares se ha detectado que viene

asociada con la transfusin de productos sanguneos que contenan microagregados. Tambin se ha sugerido que estos microagregados contribuyen significativamente al sndrome del Distress respiratorio del adulto (ARDS) observado en muchos pacientes que han sufrido transfusiones masivas. Este hallazgos plantean dos cuestiones: Es la transfusin masiva un factor de riesgo para ARDS independientemente de las condiciones subyacentes? y la segunda pregunta Reduce la transfusin de sangre a travs de MAF la incidencia de compromisos pulmonares? Tanto datos desde esta prospectiva como estudios aleatorios son limitados. Una evidencia clnica y anatomopatologica ms determinante de insuficiencia pulmonar fue hallada en receptores de sangre no filtrada durante el curso de un estudio, pero los receptores eran lo suficientemente distintos en otros factores de riesgo relativo al ARDS para hacer que una interpretacin de estos hallazgos fueran falsos. Varios investigadores no encontraron diferencias significativas en la medidas pulmonares entre los receptores de sangre filtrada y no filtrada. Parece cierto que el desarrollo del ADRS en pacientes que han recibido transfusiones masivas tenga origen con mayor probabilidad de shock, sepsis y enfermedades torcicas importantes que en la administracin de sangre masiva. MAFs incrementan el coste de la transfusin, pudiendo dificultar la rpida administracin de sangre y no est demostrado que beneficie a los pacientes que han recibido transfusiones masivas.