MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS

Una monoartritis se caracteriza por la presencia de signos inflamatorios (dolor, tumefaccin, calor, rubor e impotencia funcional) en una sola articulacin. Se considera aguda si su duracin es inferior a 6 semanas y crnica si persiste ms de este tiempo. Si se afectan 2 o 3 articulaciones se habla de oligoartritis y si ms de 3 de poliartritis. La monoartritis se debe diferenciar de las situaciones que simulan artritis: afectacin de tejidos periarticulares, de estructuras yuxtaarticulares (bursitis, tendinitis,...) o de estructuras intraarticulares (ligamentos). Cuando un paciente presenta una enfermedad evolucionada, establecer un diagnstico preciso es relativamente fcil. Efectuar el diagnstico de una artritis de comienzo reciente puede ser una tarea ardua. En ocasiones, el diagnstico de certeza no se consigue, a pesar de haber practicado un sinnmero de exploraciones complementarias. Slo con el paso del tiempo es posible determinar con exactitud la enfermedad en cuestin. Sentado este hecho, cabe afirmar, no obstante, que con relativa frecuencia es posible basar una hiptesis diagnstica ya en el primer contacto con el enfermo. Cabe recordar que no siempre existe una correspondencia topogrfica entre la zona en que el enfermo percibe el dolor y la proyeccin cutnea de las estructuras alteradas. El sntoma dolor, que es el que manifiesta el paciente, es sumamente inespecfico. El clnico debe investigar en primer lugar si el enfermo est realmente afecto de un proceso articular inflamatorio. Debe descartarse la existencia de otros procesos, como la fibromialgia, la tendosinovitis, la artrosis o la distrofia refleja, que pueden producir dolor en las estructuras articulares o en su proximidad.

La lista de enfermedades que pueden causar artritis es muy amplia, aunque ello no debe desalentar, ya que un gran nmero de entidades tiene una prevalencia muy baja. El diagnstico diferencial del paciente con artritis es ms fcil si se establece en trminos de grupos nosolgicos. As, es til dividir las afecciones articulares en: artritis infecciosas, artritis microcristalinas, enfermedades inflamatorias del tejido conjuntivo y espondiloartropatas. Para el diagnstico diferencial hay que tener en cuenta los datos de la anamnesis y de la exploracin fsica as como los obtenidos a partir del examen del lquido sinovial, de los estudios analticos y de las tcnicas de imagen.

ETIOLOGA
MONOARTRITIS:
Artritis microcristalinas. Son las ms frecuentes:

Artritis gotosa: afecta con mayor frecuencia a mayores de 40 aos. Suele manifestarse inicialmente con afectacin de 1 articulacin metatarsofalngica, destacando, sobretodo, el dolor y la tumefaccin. Como factores desencadenantes presenta los abusos dietticos o de ingesta alcohlica, los traumatismos locales y el uso de diurticos.

Condrocalcinosis: conocida como pseudogota. Puede desencadenarse ante procesos estresantes (ciruga, IAM, ACV...) Puede acompaarse de fiebre, suele ser autolimitada y menos dolorosa que la gota. Afecta normalmente a la rodilla. Asociada a mltiples enfermedades.

Artritis spticas: imprescindible identificarlas para iniciar tratamiento precoz. Suelen ser monoarticulares, y suelen afectar a articulaciones de gran tamao. Presenta signos inflamatorios llamativos, con dolor intenso (incluso en reposo), impotencia funcional marcada y precoz y fiebre. Factores asociados: inmunodeprimidos, tratamientos con citotxicos o corticoides, DM, insuficiencia renal, heptica, ADVP, conducta sexual de riesgo, uretritis reciente, instrumentacin urogenital, etc

Artritis reactivas: asociadas a infeccin gastrointestinal (Salmonella, Shigella, Yersinia) o genitourinaria. Tambin se incluyen las artritis post-infeccin estreptoccica. Artritis postraumtica: un traumatismo puede causar derrame agudo articular con o sin hemartros. Suelen mostrar edema, eritema y a veces equimosis. La Tabla 1 seala las principales causas de monoartritis

En las monoartritis agudas el inicio de los sntomas ocurre en horas y hasta 2 das, particularmente en las artritis bacterianas y en aquellas inducidas por cristales. El inicio extremadamente rpido del dolor en segundos o minutos sugiere trauma, fractura o la presencia de un cuerpo libre intraarticular. Las monoartritis crnicas pueden ser secundarias a infecciones por grmenes menos habituales como TBC u hongos, a artritis inflamatorias o a causas estructurales. En las monoartritis crnicas es importante diferenciar exacerbaciones de una enfermedad preexistente (por ej.: empeoramiento de osteoartrosis por uso excesivo) de un proceso agudo sobreagregado (infeccin). En las monoartritis de origen mecnico, el dolor articular ocurre slo despus del uso de esa articulacin, cede con el reposo y no se asocia con sntomas sistmicos. En las de tipo inflamatorio suele haber rigidez de la articulacin en las maanas (rigidez matinal) o despus de un perodo de inactividad (gelling), y esta rigidez mejora con el movimiento. El dolor ocurre tanto en reposo como con el uso de la articulacin, y a menudo hay sntomas sistmicos como fiebre o malestar general

Causas segn anlisis de lquido sinovial En el anlisis del lquido sinovial son importantes El volumen, el color y la claridad El aspecto que puede ser claro, turbio, purulento o hemorrgico. El recuento de leucocitos por mm3. La presencia predominante de polimorfos nucleares o mononucleares. La presencia de cristales de urato de sodio, pirofosfatos de calcio, colesterol y otros. Y el gram y cultivo. Las enfermedades articulares se manifiestan con derrame articular, ste puede ser no inflamatorio, inflamatorio, infeccioso o hemorrgico. Ejemplos de enfermedades en las que se encuentra lquido sinovial que corresponde a uno de estos tres tipos se sealan en la tabla siguiente

SANTANA CAMPOS PAUL

POLIARTRITIS
Muchas enfermedades se presentan como oligo o como poliartritis. El compromiso de 2 a 4 articulaciones es llamado oligoartritis o artritis pauciarticulares y el de ms de 4 articulaciones poliartritis. Articulaciones es llamado oligoartritis o artritis pauciarticulares y el de ms de 4 articulaciones poliartritis. Enfermedades ms frecuentes que cursan con poliartritis aguda: 1. Artritis microcristalinas

Gota: Inicialmente se suelen presentar con afectacin monoarticular, pero a lo largo de la evolucin de la enfermedad, pueden tener afectacin poliarticular. Se asocia con la presencia de tofos y nefropata. El diagnstico se realiza visualizando cristales en el lquido sinovial.

Condrocalcinosis: Aunque es de predominio monoarticular puede aparecer como poliartritis manifestndonse en brotes recurrentes. Cursa con calcificacin del cartlago articular y con la presencia de cristales de pirofosfato clcico en el lquido sinovial.

2. Artritis reumatoide: Ms frecuente en mujeres, necesitando 4 de los siguientes criterios para su diagnstico: afectacin simtrica de 3 o ms articulaciones, afectacin de articulaciones de las manos y pies, rigidez matutina > 1 hora, afectacin radiolgica caracterstica, ndulos reumatoides y Factor Reumatoide + (75% de sensibilidad para A.R.) 3. Espondiloartropatas seronegativas:

Espondilitis anquilosante: Afecta habitualmente a hombres jvenes y cursa inicialmente con sacroiletis bilateral y limitacin de la movilidad lumbar. HLA 27 +.

Artropata psorisica: asimtrica, erosiva y deformante, que puede afectar a articulaciones sacroiliacas y columna vertebral. Enteroptica: cursa en brotes, coincidiendo con clnica digestiva (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)

4. Artritis infecciosas: A tener en cuenta, segn historia clnica, la gonoccica, hepatitis B y C, VIH, fiebre reumtica, sndrome de Reiter (artritis perifrica simtrica en MMII, sacroileitis, conjuntivitis, ulceras mucosas no dolorosas, uretritis o diarrea), enfermedad de Lyme (producida por Borrelia burgdorferi, suele iniciarse con un eritema crnico migrans, se diagnostica por serologa y cultivo) 5. Enfermedades del colgeno-vasculares:

LES Esclerodermia Vasculitis Sndrome de Sjgren Polimiositis EMTC Polimialgia reumtica

Forma de comienzo y tipo de evolucin : Las poliartritis pueden clasificarse en agudas o crnicas segn el tiempo de evolucin al diagnstico sea menor o mayor a 6 semanas (tabla 6). Las poliartritis crnicas pueden tener un curso progresivo o intermitente con perodos de remisin parcial o total. Ejemplos de esto ltimo lo constituyen las artropatas por cristales, el reumatismo palindrmico, la enfermedad de Lyme y algunas condiciones mecnicas como cuerpos libres intraarticulares, laxitud ligamentosa o ruptura de ligamentos. Adems el patrn de compromiso articular puede ser adictivo o migratorio. Poliartritis migratorias son caractersticas de la enfermedad reumtica, de las infecciones diseminadas por Neisseria, enfermedad de Lyme y artritis virales

CUADRO CLNICO
MONOARTRITIS

POLIARTRITIS

Tiempo de evolucin:
o o

Aguda (< 6 semanas) Crnica ( 6 semanas) Aditivo: la afectacin de una articulacin se suma a otras articulaciones inflamadas previamente.

Patrones de Aparicin:
o

Migratorio: aparicin de una articulacin inflamada tras la remisin completa de la inflamacin de otra. Palindrmico: ataques repetidos que desaparecen sin secuelas, con cierta periodicidad

Localizacin
o o o o o o o o

Caderas Hombros Articulaciones Sacroilacas Columna vertebral Rodillas Codos Muecas Manos y pies Simtrico Asimtrico Dolor Aumento de la temperatura local Tumefaccin articular con afectacin de partes blandas Afectacin periarticular: tendinitis, bursitis, celulitis Crepitacin articular Deformidad articular Debilidad muscular Rigidez matutina Limitacin de la movilidad activa y/o pasiva

Simetra:
o o

Signos y Sntomas:
o o o o o o o o o

SALGUERO CHOQUE KAREN

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DIAGNSTICO MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS

El diagnstico se realiza basndose en la anamnesis, la exploracin y las pruebas complementarias. 1. Anamnesis Debe incluir: a. Motivo de consulta b. Edad c. Sexo d. Antecedentes personales (catarro, diarrea, traumatismo, contacto con enfermedades exantemticas, ingesta de productos de vaquera u otros) e. Antecedentes familiares de espondiloartropata, trastorno de la coagulacin o infecciones f. Otros sntomas asociados (fiebre, lesiones cutneas, rigidez tras el reposo y entesitis, que es el dolor y la inflamacin en los lugares de insercin de tendones, fascias y ligamentos). 2. Exploracin Comprende el examen fsico general y el del aparato locomotor: a. Observacin, palpacin y valoracin de la movilidad de todas las articulaciones b. Observacin y palpacin de las partes blandas del sistema musculosqueltico c. Evaluacin de la deambulacin. 3. Pruebas complementarias En general son necesarias pocas pruebas al comienzo de la enfermedad, las cuales se amplan si la evolucin del paciente lo exige. a. Artrocentesis. Es una tcnica con escaso riesgo en condiciones de asepsia rigurosa, rentable ya que a veces establece el diagnstico y otras lo orienta, fcil

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si se adquiere la experiencia suficiente y poco invasiva si se compara con la mayora de los mtodos diagnsticos habituales. En el lquido sinovial se valora: el aspecto macroscpico, el recuento celular, la tincin de Gram y el cultivo. Sus caractersticas, junto con los datos de la historia clnica ayudan en el diagnstico diferencial. El lquido normal es de color amarillo plido y transparente, y contiene menos de 2.000 clulas/l. Sin embargo el inflamatorio es turbio, tanto ms cuanto mayor sea el nmero de clulas que contiene. Un recuento superior a 10.000 clulas/l sugiere una etiologa inflamatoria, y si supera 50.000, infecciosa, sin excluir la causa inflamatoria. El lquido sinovial hemtico, en artrocentesis no traumtica, puede deberse a una contusin importante o a un trastorno de coagulacin. Procesos como la sinovitis villonodular ocasionan un lquido de color marrn. b. Radiologa convencional. En general slo muestra aumento de partes blandas, pero puede poner de manifiesto lesiones osteolticas, osteocondritis, disminucin del espacio articular u otros. c. Gammagrafa sea con tecnecio 99. Es til para localizar osteomielitis, fracturas o tumores no observados con la radiologa convencional. Tiene escaso inters para poner de manifiesto la artritis. d. Ecografa. Especialmente utilizada en el estudio de la cadera para asegurar el aumento del lquido articular, en la rodilla para confirmar la presencia de un quiste poplteo y en cualquier articulacin para distinguir entre hipertrofia sinovial y aumento de lquido articular. periarticulares. e. Pruebas especiales. Slo en las situaciones en que la monoartritis tiene un comportamiento anmalo es necesario realizar: tomografa axial computarizada (TAC) para examinar alteraciones seas, resonancia nuclear magntica (RNM) para observar las partes blandas (cartlago, sinovial, tendones, ligamentos y espacio articular) y por ltimo la biopsia sinovial u sea. As mismo, en manos expertas, establece la existencia de tenosinovitis, roturas tendinosas y colecciones

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f. Reaccin en cadena de la polimerasa. (PCR) es un mtodo muy eficaz para identificar grmenes difciles de cultivar. g. Otras pruebas. En bastantes ocasiones se precisan: hemograma, frmula leucocitaria, velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, coagulacin, funcin heptica y anlisis elemental de orina. A veces se requiere: hemocultivo, coprocultivo, urocultivo, serologa para Brucela, Borrelia y virus, Mantoux, inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares (ANA) o determinacin de HLA-B27.

DIAGNSTICO POLIARTRITIS

DIFERENCIAL

DE

MONOARTRITIS

Se basa en la presencia de otras manifestaciones aadidas y en los resultados del examen del lquido sinovial. Anamnesis: Edad: En mayores de 65 aos, la causa ms frecuente de monoartritis aguda es la microcristalina (gota y pseudogota). No se debe olvidar tampoco la etiologa infecciosa. En nios y adolescentes, debe pensarse en primer lugar en la etiologa infecciosa. -En adultos, se debe descartar la etiologa microcristalina e infecciosa en primer lugar. Sexo: En el varn es ms frecuente la microcristalina (gota), las artritis reactivas y las espondiloartropatas. En la mujer, se debe descartar la etiologa infecciosa, y las enfermedades inflamatorias crnicas. Forma de comienzo: Agudo (horas): orienta a causa microcristalina e infecciosa.

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Subagudo o crnico (varias semanas): orienta a un proceso inflamatorio crnico. Debe valorarse la existencia de epidemiologa de Brucelosis, o el antecedente de tuberculosis.

Caractersticas del dolor: Dolor mecnico: dolor con la movilizacin, desapareciendo en reposo: orienta a una etiologa mecnica del problema articular (meniscopata, artrosis etc). Dolor inflamatorio: presente incluso en reposo: orienta al origen inflamatorio, sin diferenciar etiologa (microcristalina, infecciosa, enfermedad del colgeno etc).

Nmero de articulaciones afectas: Una: Monoartritis: Cuando el curso es agudo, descartar como primera opcin la etiologa infecciosa y la microcristalina. Puede tambin tratarse de una artritis reactiva. Cuando el curso es crnico, orienta a: Infeccin: brucelosis o tuberculosis. Proceso inflamatorio crnico: espondiloartropata, artritis reumatoide etc. Varias: oligoartritis o poliartritis: Cuando el curso es agudo, descartar igualmente la etiologa microcristalina. Aunque menos frecuente, tambin puede ser de causa infecciosa, bacteriana o vrica. Cuando el curso es crnico, suele tratarse de enfermedades inflamatorias crnicas (espondiloartropata, artritis reumatoide etc)

Antecedentes personales: Ciertas profesiones (cabrero, matarife), o el consumo de lcteos no higienizados orientan a la brucelosis. Pacientes inmunodeprimidos, adictos a drogas por va parenteral, heridas recientes, manipulaciones instrumentales, portadores de prtesis, relaciones sexuales con pareja diferente a la habitual, deben hacer pensar en la posibilidad de infeccin.

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Antecedentes previos de monoartritis agudas: orientan a la etiologa microcristalina. Toma de anticoagulantes: descartar sangre en la articulacin (Hemartros).

Manifestaciones extraarticulares Fiebre: la presencia de febrcula es habitual en cualquier proceso inflamatorio articular. La existencia de fiebre (> 38,5 C), escalofros o tiritona orientan a un proceso sptico. Tofos: se encuentran generalmente localizados en codos, pabellones auriculares y articulaciones distales de manos, y su presencia orienta a la gota como primera opcin. Lesiones cutaneo-mucosas, oculares, diarrea, dolor abdominal, pulmonares o neurolgicas: orientan a una enfermedad sistmica.

Exploraciones complementarias: analtica de sangre ( hemograma, bioqumica y PCR) y orina. La presencia de leucocitosis con neutrofilia, trombocitosis y elevacin de la PCR suele acompaar a todos los procesos inflamatorios, tanto infecciosos como no. La existencia de anemia, leucopenia, linfopenia, trombopenia , alargamiento del APTT en el estudio de la coagulacin y/o anomalas en el sedimento de orina (leucocituria, hematuria, proteinuria) hace pensar en enfermedades sistmicas. Si se sospecha un proceso sptico, debe realizarse estudio de coagulacin para descartar coagulopata de consumo. Estudio del lquido sinovial: La presencia de cristales, especialmente si son intracelulares, da el diagnstico de gota (cristales de urato monosdico) o pseudogota (cristales de pirofosfato clcico). No obstante, debe recordarse que puede coexistir una infeccin articular. La determinacin de glucosa orienta a la posibilidad de artritis sptica: una glucosa inferior al 50% de la plasmtica es sugerente de infeccin. Es importante recordar:

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Determinar en el mismo momento la glucemia (analtica o glucemia capilar) Si el lquido sinovial es muy celular, procesarlo lo antes posible ya que, si pasa mucho tiempo, las clulas consumen glucosa y puede dar un resultado falso.

Estudio radiolgico: En artritis agudas, lo habitual es que no existan alteraciones. La calcificacin de los cartlagos articulares (condrocalcinosis), orienta a que la causa de la artritis sea microcristalina (por cristales de pirofosfato clcico). Si se sospecha una etiologa infecciosa, la radiologa de la articulacin afecta ayuda a descartar una osteomielitis subyacente. Debe tambin realizarse Rx de trax (descartar foco neumnico). Para que aparezcan alteraciones radiolgicas en las artritis crnicas, el tiempo de evolucin de la enfermedad debe ser muy prolongado, por lo que no es habitual que un paciente acuda a urgencias por su artritis sin haber sido previamente diagnosticado.

Cultivos: ante la sospecha de una causa infecciosa, siempre se realizar cultivo del lquido sinovial, hemocultivos seriados, urocultivo y, en caso de existir otro foco (lesin cutnea, proceso respiratorio), cultivo de los mismos.

Diagnstico diferencial con otros procesos diferentes de la artritis: no siempre que una articulacin duele es a causa de una artritis: existen otros procesos que pueden dar lugar a confusin, y que deben ser diferenciados mediante la anamnesis y la exploracin clnica. Dolores referidos: en ocasiones, la estructura daada est lejos de la articulacin sintomtica: Ejemplos: Hombro doloroso: debe descartarse: Lesin irritativa del diafragma (neumona, neumotrax, masa pulmonar.) Tumor de Pancoast.

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Radiculopata cervical.

- Dolor en rodilla: descartar que el dolor provenga de la articulacin de la cadera (fractura, artritis de cadera). - En estas situaciones, la movilizacin de la articulacin sintomtica no reproduce la clnica. Procesos patolgicos de las estructuras adyacentes: la estructura daada est prxima o incluso en contacto con la articulacin, pero la sinovial articular no est afectada. Ejemplos: Rodilla: Bursitis prerrotuliana: presencia de dolor, tumefaccin e hipertermia en la regin anterior e inferior de la rodilla. La palpacin de esta zona es intensamente dolorosa, puede notarse un rea de fluctuacin, y suele haber eritema en la piel que la cubre. No existe derrame en la articulacin de la rodilla, y la movilizacin, aunque es dolorosa por la distensin de la bursa, puede realizarse. Celulitis: dolor e hipertermia a la palpacin. El rea de inflamacin suele sobrepasar los lmites de la articulacin. Cuando se sospeche una celulitis, no debe realizarse artrocentesis a travs de la zona inflamada, pues podra contaminarse con grmenes una articulacin sana. Tendinitis anserina: dolor localizado en la regin interna e inferior de la rodilla. Puede haber hipertermia y tumefaccin. La palpacin de la zona es muy dolorosa. No existe derrame en la articulacin de la rodilla, y se puede movilizar con normalidad. Fractura de carga: en ocasiones no hay claro traumatismo desencadenante. Suele haber dolor a la presin en la zona fracturada (mesetas tibiales, cndilos femorales), pero no hay derrame articular y la movilizacin est conservada. - Codo: Bursitis olecraneana: dolor, tumefaccin, hipertermia en regin dorsal de codo, en ocasiones puede extenderse hacia la zona dorsal del antebrazo. La exploracin demuestra con frecuencia una zona de 17

fluctuacin. La movilidad del codo, si bien puede estar dificultada por el dolor que origina la distensin de la zona inflamada, no est limitada. Epicondilitis: dolor en la regin lateral externa del codo (epicndilo): el dolor se reproduce a la palpacin de la zona, y especialmente al realizar la extensin contra resistencia de la mano. Carpo: Tendinitis de DQuervain: compresin de los tendones extensor corto y abductor largo del 1er dedo. Se manifiesta por dolor localizado en la regin radial de la mano, se reproduce a la palpacin a nivel de la estiloides y con la maniobra de Finkelstein (con el pulgar en flexin y sujeto por el resto de los dedos, forzar la aduccin -lateralizacin- cubital de la mueca: se reproduce con intensidad el dolor en la zona). Sndrome del tunel carpiano: originado por la compresin del nervio cubital a su paso por el canal del carpo. Aunque suele manifestarse con parestesias en la palma de la mano y dedos 1 a 4, en ocasiones produce como sntoma predominante dolor en el carpo o en los dedos. La clnica se reproduce con las maniobras de Tinel (percusin en la regin ventral del carpo) y Phalen (flexin forzada de la mueca durante 60 segundos). Hombro: Lesin del manguito: generalmente tendinitis, en ocasiones rotura tendinosa. Suele haber un arco de movilidad ms doloroso. Puede a veces identificarse dolor a la presin (corredera bicipital en la tendinitis bicipital, regin subacromial en la tendinitis del supraespinoso o en la bursitis subacromial). Hombro hiperalgsico agudo: generalmente por la rotura de una calcificacin en la bursa, lo que origina una inflamacin aguda muy intensa. Es imposible movilizar la articulacin por dolor. La radiologa suele ayudar al existir con frecuencia una calcificacin de partes blandas. ERICK DANIEL SAAVEDRA VILLACORTA 18