Revisiones

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Pie plano, como origen de alteraciones biomecnicas en cadena ascendente

Correspondencia: Cristina Salazar Gmez C/ Concepcin Arenal, 31, 5. Izqda. 09200 Miranda de Ebro (Burgos) cristinasg214@hotmail.com

Fisioterapeuta

Flat foot, as the origin of biomechanic alterations in progression

Fecha de recepcin: 2/2/06 Aceptado para su publicacin: 2/2/07

RESUMEN Partiendo de una revisin bibliogrfica y de la propia experiencia, se quiere demostrar que el pie plano repercute en la biomecnica ascendente, provocando alteracin de los ejes que en muchas ocasiones lleva a lesiones y desajustes en el cuerpo. Cuando una patologa osteoarticular hace salir al centro de gravedad de sus lmites, se produce un aumento del gasto energtico en el organismo, el cual tiene que trabajar ms y en peores condiciones para poder ser funcional. El propsito de este escrito es motivar y reflejar la necesidad de hacer un protocolo de intervencin en el que no se vea el pie plano como una entidad aislada, sino como algo global que forma parte de la cadena cintica de la extremidad, en la que cada fase o ciclo completo de un pie depende directamente del anterior y condiciona irremisiblemente al siguiente. Aunque parezca que el pie plano es un problema aparentemente simple, requiere un estudio especializado y diseo de medidas orientadas al problema particular de cada paciente. Son muchas las
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ABSTRACT Starting with a bibliographical revision and personal experience it is necessary to demonstrate that flat foot results in the biomechanics ascendancy, causing the alteration of the arches which on many occasions leads to injuries and deformities of the body. When an ostearticular pathology arises in the center of gravity it produces an increase in the amount of energy in the organism, which must work more and in more difficult conditions to be functional. The reason for this writing is to demonstrate the necessity of making a procedure of actions in which the flat is not seen as an isolated situation, but as something global since it is comprised of the kinetic chain of the extremity, in which each phase or complete cycle of a foot depends directly on the other one and automatically conditions to the following. Although it seems that the flat foot is an apparently simple problem, it requires a specialized study and design of measurements dealing with the particular problem of each patient. There are many injuries treated in a local way,

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lesiones tratadas de una forma local que a largo plazo recidivan, ya que la causa deriva de otro nivel desconocido. Se muestran las numerosas posibilidades teraputicas que hay; desde una simple conducta con ejercicios, a la necesidad del abordaje fisioteraputico, al uso de ortesis, o como ltima opcin a procedimientos quirrgicos variados. PALABRAS CLAVE Pie plano; Estrs mecnico; Compensaciones del cuerpo.

which relapse again, because the cause is the result of an unknown source. Numerous therapeutic possibilities have been shown; starting with a simple treatment with exercises, moving on to the necessity of a physiotherapeutic approach, to the use of a plaster for the feet and the last option several surgical procedures. KEY WORDS Flat foot; Mechanical stress; Body compensation.

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INTRODUCCIN El pie plano es la disminucin del arco plantar por debajo de sus valores normales, con un aumento del ngulo de Costa-Bartani (ngulo formado por la lnea que une el polo inferior del sesamoideo interno y el punto ms bajo de la cabeza astragalina y por la lnea que une este ltimo al punto ms bajo de la tuberosidad posterior del calcneo. Su valor normal es 125) y el escafoides situado por debajo de la lnea de Feiss (lnea que une el punto ms bajo de la cabeza del primer metatarsiano, el centro del escafoides y el centro de la polea astragalina; es una lnea recta). En l se configura tridimensional la bveda, modificndose los puntos de apoyo normales, de

ah que se tenga una mayor o menor altura de esta y que la huella tenga ms o menos forma (figs. 1-3). La patologa del pie plano es la de mayor difusin entre la poblacin, en ella se agrupan o colocan otras deformaciones del pie que se asocian comnmente a sta. En todas ellas hay una alteracin en el triangulo de apoyo formado por: 1. y 5. metatarsiano y el apoyo del calcneo. En la actualidad, slo el 3 % de los pies planos detectados en la infancia, tiene un pie doloroso o incapacidad en la vida adulta. Pero son muchas las alteraciones secundarias derivadas de sta deformidad que no se solucionan por no tener los profesionales conocimiento de la causa real.

Fig. 1. Caractersticas de las imgenes segn la rotacin y la cada de las estructuras seas durante la carga en bipedestacin.

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pi, a esto se le aaden desequilibrios musculares y cambios en la elasticidad de los ligamentos. La causa del pie plano puede ser secundaria o primaria2, recibiendo el nombre de: 1. Pie laxo o postural: tiene una estructura normal en descarga, pero al apoyar sobre el suelo se aplana completamente por la accin del peso, el debilitamiento de las estructuras cpsulo-ligamentosas y por la inadecuada relacin entre astrgalo y calcneo. 2. Pie plano verdadero: presenta prdida de la concavidad plantar tanto en carga como en descarga y una deformidad en valgo del tobillo que hace que se pierda el equilibrio del apoyo sobre la cabeza del astrgalo, sustenta culum tali. Al caminar sobre las puntas no se modifica el valgo del retropi, mantenindose pronado. Alteraciones en la estructura del arco plantar del pie se asocian a lesiones en la extremidad inferior. De la misma manera que un exceso de arco conlleva una mayor incidencia de lesiones en el tobillo, lesiones seas y lesiones laterales, cuando hay una disminucin del arco plantar se tiene una mayor predisposicin a sufrir lesiones de rodilla, lesiones en tejidos blandos y lesiones mediales3. Biomecnica del pie plano La funcin anormal del pie altera biomecnicamente su relacin con el resto de estructuras osteoarticulares y crea un cambio en las fuerzas de la extremidad inferior de dos formas distintas: las estructuras contrctiles trabajan ms duramente para conseguir la misma funcin y por otra parte se produce una incapacidad importante para la reabsorcin de las fuerzas del suelo1. Si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y est en valgo, el triangulo de apoyo se modifica y el reparto del peso en el cuerpo se altera. La lnea de fuerza se proyecta fuera de su borde interno. Al igual que en el equino todo el peso va al antepi, al someter a carga al pie plano postural responde con exceso de pronacin, producindose el valgo de retropi o eversin, abduccin y dorsiflexin del calcneo4, descendiendo el astrgalo y protruyendo su cabeza plantar y medialmente1,5,6. En condiciones normales la doble desalineacin vertical del astrgalo y el calcneo imprime un factor pronador

Fig. 2. Lnea de Feiss.

Fig. 3. ngulo de Costa-Bartani (interno).

Todas las articulaciones de la extremidad inferior estn interrelacionadas en cadena cintica cerrada. Teniendo en cuenta esto, se puede entender cmo una afectacin en el pie puede causar disfuncin y sntomas en otras partes del cuerpo enmascarando alteraciones biomecnicas que, a largo plazo, pueden causar problemas a distancia como: dolores, alteraciones funcionales, bloqueos, deformidades, crepitaciones, choques, trastornos vsculo-nerviosos y trastornos trficos1. No se debe evaluar y tratar una sola articulacin, ya que cuando una patologa osteoarticular o muscular hace salir al centro de gravedad de sus lmites, el gasto de energa aumenta. Este es un concepto indispensable para los fisioterapeutas que buscan un programa de reeducacin que permita recuperar todos los componentes biomecnicos normales. Hay que tener en cuenta que el pie es la base de la extremidad inferior y que una completa valoracin ser esencial para lograr eficaces resultados. CARACTERSTICAS CLNICAS Y BIOMECNICA DEL PIE PLANO La deformidad del pie plano va acompaada de la prdida de relacin interarticular del retropi y del medioFisioterapia 2007;29(2):80-9

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que asegura la estabilidad del pie y amortigua, fragmenta y direcciona la carga a partir del primer contacto pie-suelo. Pero en el pie plano esta doble desalineacin est alterada, habiendo un aumento de la distancia entre el centro de las articulaciones calcaneocuboideas y astragaloescafoideas, lo que constituye el llamado par fisiolgico. Adems, el pie plano, por su propia estructura presenta en descarga un antepi supinado, el cual en muchas ocasiones est bloqueado. Sin embargo una vez que se le somete a carga, el aumento del grado de divergencia astragalocalcneo provoca que el pie se inestabilice rpidamente cuando se da el recorrido del antepi de fuera haca dentro y de detrs hacia delante. Esto provoca un aumento considerable del tiempo de amortiguacin y de la velocidad de desplazamiento hacia la pronacin, como consecuencia del aumento de recorrido del primer metatarsiano para buscar el plano del suelo. Transfiriendo un momento torsional en rotacin interna de la tibia, situacin crucial para producir una sobrecarga en la rodilla, con una mayor predisposicin a sufrir lesiones en las extremidades inferiores2,4,7. Todo esto provoca que los msculos se activen antes, a mayor intensidad y durante perodos ms largos. De ah que el msculo se deplecione de glicgeno y sea incapaz de realizar su trabajo ptimo de absorcin de las fuerzas de reaccin del suelo. A nivel de la pierna, se intenta frenar el recorrido interno ofreciendo resistencia a dicho movimiento mediante la contraccin excntrica de la cadena muscular antero-externa. Los ligamentos calcneo-escafoideo plantar, astrgalo-calcneo e interseo se elongan permitiendo la eversin del retropi y abduccin del astrgalo, que se mueven conjuntamente con el antepi, llevando el eje gravitacional haca el primer radial. La persistencia de esta postura determina la excesiva tensin del tendn de Aquiles que, por su funcin, desplaza al calcneo en flexin plantar perdiendo su inclinacin normal, por ello se producirn alteraciones en los ejes y en los ngulos trazados en ellos. Esto produce una pronacin por encima de los valores normales y un mayor esfuerzo para soportar el arco interno del pie, el cual se sobrecarga y somete a la pierna a un recorrido rotatorio interno de abajo hacia arriba, con una coaptacin sea inframaleolar externa exagerada.

ALTERACIONES BIOMECNICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR POR UN PIE PLANO La funcin anormal del pie se relaciona con diversos procesos dolorosos, aunque hay que recordar que sta no es siempre la causa principal de dolor articular o muscular. La localizacin del dolor depende del mecanismo compensador elegido por el paciente y del tejido ms dbil de la cadena cintica1, siendo el indicativo de una posible lesin y/ o patologa en el resto de las extremidad2,4,8. Las ms comunes se localizan en: La rodilla: sensacin de crujido alrededor de la rtula y dolor agudo en la zona inferior y superior de la rtula durante actividades como caminar o salir del coche, especialmente ante el exceso de actividad o ante una carga grande de peso, se acompaan muy a menudo del pie plano no tratado, el cual para realizar una marcha funcional compensa con un exceso de pronacin, siendo ste un factor causal del dolor femororrotuliano9 y un riesgo aumentado de sufrir el sndrome de stress tibial medial, tal como indican los resultados de un estudio biomecnico realizado con pacientes que tenan un exceso de pronacin en el pie10. Klein y Allamn estudiaron y publicaron la pronacin compensadora y los problemas que provocan. No slo indican una relacin con los microtraumatismos sino tambin con las lesiones macrotraumticas en la rodilla11. Tambin se suele acompaar de la rodilla en valgo que, a largo plazo, puede determinar lesin de cartlago o del menisco, en concreto pinzamiento del compartimiento externo, debido a que la rotacin tibial interna asociada a la pronacin excesiva, produce un desplazamiento de la trayectoria patelo-femoral internamente y favorece a la subluxacin lateral de la rtula5 (fig. 4). La tibia: la pronacin excesiva del antepi y la rotacin tibial interna aumenta las fuerzas de traccin sobre los flexores profundos de la pierna. Esto es un factor comn que provoca inflamacin del periostio, secundario a las fuerzas de traccin por un exceso de trabajo muscular sobre las estructuras blandas en la tibia5,12,13.
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Fig. 4. Exceso de pronacin.

Fig. 5. Exceso de pronacin relacionado con problemas en regin dorso-lumbar.

La cadera: el exceso de pronacin bilateral a nivel subtalar, produce una rotacin interna de los ejes de la tibia y del fmur que puede conducir a una anteriorizacin del centro de gravedad, cargando en el antepi y compensando con una inclinacin lordtica secundaria y rigidez muscular. En cambio el exceso de pronacin unilateral a nivel subtalar, disminuye la distancia vertical del pie al suelo, creando una pierna corta funcional, y por tanto una mala alineacin de la cadera5,14,15, que puede producir sensacin de rigidez y dolor en la regin dorso-lumbar, tanto en la cadera derecha y/ o izquierda, especialmente despus de estar parado perodos largos de tiempo16,17 (fig. 5). La fascia plantar: el exceso de pronacin subtalar desciende las estructuras del arco interno del pie, alarga el pie y provoca una fuerza de traccin en la fascia plantar. La traccin continua puede producir una fascitis plantar y un crecimiento anormal del hueso en la tuberosidad del calcneo6. El dolor se puede presentar alternativa o continuamente durante los perodos iniciales de apoyo en la bipedestacin. El tendn de Aquiles: cuando el pie acelera, cambia a una posicin excesiva de pronacin y el calcneo se vuelca, producindose la inversin y originando un aumento de fuerza en la traccin del tendn de Aquiles, se produce una elevacin del taln gracias a los msculos que se insertan en el calcneo. Esta traccin excesiva da lugar a una alteracin transversal del tendn de Aquiles y de su envoltura produciendo inflamacin y dolor5,6. Los metatarsianos: ante un exceso de pronacin en el pie, ste puede presentar a largo plazo dolor continuo o callosidades, producindose un debilitamiento progresivo de los tejidos blandos, que da como resultado laxitud ligamentosa e hipotona muscular. Se produce casi siempre por la mala entrada del pie o la alteracin de la longitud del paso en las diferentes fases de la marcha. El antepi pierde su arco transversal por la flexin y rotacin de los metatarsianos. Esto da lugar a fuerzas que comprimen las estructuras del pie, causando presin y desencadenando metatarsalgias5 (fig. 6). Sndrome de mal alineamiento: (anteversin femoral, valgo de rodilla con un incremento del ngulo Q, torsin tibial interna, valgo de taln y pronacin del

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antepi). En el caso de un deportista junto con un mal entrenamiento contribuye a tener mayor riesgo de sufrir: lesiones, sndrome de la sobrecarga del glteo (dolor lateral de cadera), sndrome patelo-femoral, alteraciones en la tibia o fascitis plantar11,18-20. VALORACIN FUNCIONAL Se realizar una anamnesis minuciosa y comprobada. La importancia de esta valoracin radica en la realizacin de una exploracin tanto en dinmica como en esttica, ya que muchas alteraciones pueden presentarse en dinmica pero no en esttica, por lo que si slo se valora la esttica estaramos en un diagnstico errneo. Ser muy importante tambin la valoracin en carga y en descarga. En el caso de un pie plano existe en descarga una tendencia a tener el antepi supinado y el retropi pronado y sin embargo en carga aparece un antepi con tendencia a la hiperpronacin. Se cuantificarn todos los datos de importancia que vayan saliendo en la valoracin: los movimientos, valores torsionales y rotacionales, etc. Para ello se utilizarn distintos materiales: cinta mtrica, martillo de reflejos, gonimetros, lpiz dermogrfico etc. Se examinar lo siguiente21: 1. Antecedentes hereditarios y familiares. 2. Datos y antecedentes personales: edad, sexo, enfermedades sistmicas (diabetes, endocrinopatas, enfermedades vasculares, etc.). Tener en cuenta el sexo ya que por ejemplo las mujeres tienen un mayor riesgo de padecer lesin que los hombres ante un aumento de movilidad interna o externa de cadera, aunque no se ha identificado ningn factor intrnseco que lo provoque22. Respecto al estado nutricional, hay bastante controversia, ya que algunos autores dicen que no hay relacin entre el sobrepeso y una mayor prevalencia de patologa msculo-esqueltica23. Sin embargo, otros autores certifican que la obesidad es un factor de riesgo ya que se produce una mayor sobrecarga en las extremidades inferiores, aumentando el patrn biomecnico incorrecto.

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Fig. 6. Exceso de pronacin relacionado con metatarsalgias.

El tratamiento variar segn la elasticidad del pie que ir en relacin con la edad del paciente. Ya que por ejemplo en el pie del nio puede haber cambios estructurales, pero sin embargo estos cambios sern impensables en edades superiores, presentando ya muchas dificultades en nios mayores de 12 aos en los que el tratamiento tendr otros objetivos; paliativos o asintomticos. 3. Patologa actual: Dos son los grandes grupos a los que hay que prestar atencin: a) Traumatismos: Fecha, agente traumtico, tratamiento de urgencia, compromiso de otros rganos o sistemas. b) Ortopdico: Incidir en el dolor, impotencia funcional, bloqueos, deformidades, crepitacin, choque, trastorno vsculo-nervioso, trastornos trficos. 4. Examen clnico: a) Actitud: fisiolgica, postural, compensadora, antilgica y estructural. En descarga, paciente en decbito: relajado y cmodo, desprovisto de la ropa necesaria. La observacin morfolgica y/ o postural comparativa de ambas extreFisioterapia 2007;29(2):80-9

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midades tendr en cuenta: centro y permetro de ambas rtulas, insercin tibial del tendn rotuliano, puntos ms prominentes de los maleolos tibial y peroneo, centro de la articulacin tibioperoneoastragalina, cara dorsal y plantar del pie (centrndose en las articulaciones metatarsofalngicas), la frmula metatarsal (permetro distal de las cabezas metatarsianas), valoracin angular de la rotacin femoral, ngulo del cudriceps y torsin bimaleolar. En carga, valorar en bipedestacin: alineamiento antero-posterior de las piernas, varo o valgo de pierna y retropi, torsin tibial (interna o externa), deformidad angular de la tibia y desviaciones en aducto, abducto, supinacin o pronacin del antepi. Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel plvico por acortamiento de alguna de las dos extremidades. Pruebas objetivas de pie: Con el paciente en bipedestacin se harn 4 pruebas; mirar la orientacin sea respecto a la lnea de Feiss, la medida de la posicin maleolar desde el suelo, la medida de los grados de despegue de los dedos y la podografa. stas son indicadoras de que puede existir un problema, aunque en solitario no es un indicador certero. Observacin: Se prestar atencin al grado de afectacin y la comparacin bilateral. Existen 3 cambios estructurales que pueden ser tiles en la identificacin de la pronacin excesiva: signo de Helbing (arqueado medial del tendn de Aquiles), hipertrofia del abductor del dedo gordo, formacin de callo en las partes internas de la articulacin metatarsofalngicas y el dedo gordo. Es importante la distincin entre pie plano-valgo y pie valgo-plano. No requieren el mismo tratamiento ni obedece a los mismos factores etiolgicos. Son dos patologas diferentes y que con cierta frecuencia se les aplica la misma identificacin. b) Ejes clnicos. c) Forma y tamao: tumefacciones, depresiones, deformidades y acortamientos. d) Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, fstulas, flogosis y calor local. e) Tono, trofismo, contracturas musculares y reflejos msculo-tendinosos.
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f ) Edema, infiltracin y fluctuacin. g) Puntos dolorosos (clave del diagnstico). h) Palpacin de cada elemento anatmico sobre lneas o zonas, buscando dolor o deformaciones. La articulacin sub-astragalina, es la llave a la relacin de una mala funcin del pie y las anormalidades biomecnicas en la extremidad inferior por lo que es muy importante su valoracin. i) Movilidad: activa, pasiva, inestabilidades, rigidez, flexibilidad. Con el paciente sentado frente al explorador, se podr evaluar la elasticidad del mediopi y del retropi, corroborando la longitud del tendn de Aquiles (con la rodilla en extensin). Su valoracin tiene gran importancia ya que alteraciones estructurales o de movilidad en el pie se relacionan con una mayor incidencia de lesin en las extremidades inferiores en la poblacin24. j) Mediciones: longitud de las extremidades real o aparente. k) Test muscular de toda la extremidad inferior. Se tendr un especial cuidado con la insuficiencia del tibial posterior, ya que provoca una sobresolicitacin antes de tiempo del flexor, por ser un msculo que contribuye al equilibrio de la pronacin. Este trabajo de un msculo fuerte fuera de tiempo no puede ser compensado por los pequeos msculos intrnsecos, por lo que los dedos se colocan en forma de garra y las articulaciones metatarsofalngicas son sometidas a un momento rotacional importante que determina desplazamientos laterales, inestabilidad de la cpsula y subluxacin de los dedos. l) Maniobras especiales: cajn, bostezo, plantigrafa, etc. m) Examen vsculo-nervioso. n) Marcha2,25. Desde una visin anterior, posterior y lateral, valorar: la desviacin de las puntas hacia afuera o adentro (rotacin interna o rotacin externa), el despegue, el impulso, el choque del taln y la carga total. Durante la marcha de puntas se valorar la fuerza del tendn de Aquiles y la fuerza de los msculos inversores y eversores; si hay equilibrio y si la posicin es fisiolgica. La marcha sobre los talones evala la fuerza de los msculos dorsiflexores que deben mantener el pie ali-

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neado. El acortamiento del tendn de Aquiles es un signo de mal pronstico. Observar la alineacin del antepi en las diferentes fases de la marcha, teniendo el concepto de que la pronacin no es una posicin, sino una funcin. Y que se produce aproximadamente 4 a 6 de pronacin en el primer 25 % de la fase de bipedestacin. Considerndose anormal la pronacin superior a 6 y pasado el primer 25 %26. No se deber confundir la hiperpronacin con el pie plano, ya que el pie no tiene que ser plano para presentar un exceso de pronacin. No slo habr que mirar cmo es la marcha sino tambin su calidad. Ya que la descoordinacin entre los movimientos de prono-supinacin del pie y flexo-extensin de la rodilla producen una serie de descompensaciones en la biomecnica27 sobre todo en la carrera o al hacer saltos donde se aumenta el patrn biomecnico incorrecto, habiendo una exageracin del gesto lesional al incrementar de 3 a 8 veces el peso corporal en la extremidad4. o) Desgaste del zapato: proporciona una imagen dinmica de la biomecnica del pie. El desgaste de la parte superior muestra el estado del pie en la fase de bipedestacin. El desgaste normal de la suela a nivel del tacn se encuentra en la zona postero-externa. El desgaste del taln en el rea central o interna se asocia a los pronadores, desgastando tambin el antepi a travs de la cabeza de los metatarsianos sin desgaste de la zona distal28. Es generalmente una indicacin de alteraciones biomecnicas en la extremidad inferior y de una anormalidad rotatoria en el miembro superior1. 5. Exmenes auxiliares complementarios: Radiografas, TAC, resonancia magntica, gammagrafas y ecografas, exmenes por video (artroscopias), anlisis de laboratorio, biopsias, punciones (artrocentesis), fotografas y videos. Adems la plantoscopia y plantigrafa. TRATAMIENTO DEL PIE PLANO Una vez que se ha realizado la evaluacin inicial se plantean los objetivos del tratamiento y el tratamiento especfico para cada caso.

Objetivos del tratamiento Recuperar la armona biomecnica del pie; evitando deformidades seas y distensiones o retracciones de los tendones. Consiguiendo que la persona se mueva con economa y que el gasto de energa durante la marcha no sea mayor de lo normal. Automatizar las posturas corregidas, procesando la informacin de una manera correcta en el aprendizaje de los movimientos. Alineamiento corporal, corrigiendo las posibles alteraciones biomecnicas; cambios en la orientacin sea, de la musculatura, tendones...etc. Estabilizar o restablecer la bveda longitudinal del pie, estacionando la progresin de la deformidad. Mantenimiento o recuperacin de la movilidad, elasticidad y funcionalidad del pie. Tratamiento fisioteraputico Tratamiento de cargas correctas sobre el pie.. activando el arco medial con una posicin inicial de carga parcial. Desde dicha posicin se empezar el entrenamiento de reeducacin del equilibrio en los ejes de la pierna. Tratar los sntomas presentes tanto en el pie como en el resto de la extremidad. Tratamiento de la musculatura: relajando y estirando la musculatura acortada e hipertnica y fortaleciendo/ tonificando la insuficiente/hipotnica. A nivel de la pierna, se intenta frenar el recorrido interno mediante la contraccin de la cadena antero-externa que ofrece una resistencia. Una manera de disminuir esta tendencia a la rotacin interna es potenciar los rotadores externos de cadera. Reeducacin de la marcha. Tratamiento ortopdico En el caso de pie plano verdadero, se aadir el tratamiento pasivo que tendr que ser indicado por el podlogo porque se trata de modificar la forma de apoyo con dispositivos y plantillas; el objetivo es la formacin de un arco plantar lo ms fisiolgico posible.
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La confeccin de ortesis plantares junto con el tratamiento fisioteraputico es uno de los tratamientos de eleccin mas habituales18-23. Si su uso es necesario y hay una buena aplicacin, los resultados son muy eficaces, ya que se mantiene la posicin neutra de la articulacin, con lo que disminuye la fatiga y esto a la vez reduce las perturbaciones de los movimientos en los planos frontal y transversal, tales como: rotaciones, fuerzas de traccin y tensin innecesarias en fascias11. Con lo que se incidir ante el exceso de actividad muscular29. La tcnica de correccin es adaptar el suelo al pie del paciente para eliminar la necesidad de que el pie realice movimientos anormales para llegar a l, sustituyendo con eficacia la huella plantar y proporcionando un ngulo de estabilidad y alineacin correcto. Hasta el da de hoy, se han tenido buenos resultados en modificaciones de antepi y retropi, gracias al uso de las ortesis, pero todava no se ha demostrado ninguna alteracin significativa a nivel de mediopi, donde se llevan a cabo los movimientos de: inversin, eversin11. Tambin se ha demostrado que las ortesis, reducen la movilidad del pie, aunque no se ha comprobado que esta disminucin de la movilidad tenga efectos negativos en la clnica y funcionalidad de la rodilla. Por lo que ser necesario una buena prescripcin y justificacin de su uso20. Tratamiento quirrgico En los casos ms graves se precisa la intervencin quirrgica. Una de las tcnicas mas usadas en el pie plano flexible es la de Koutsogiannis modificada, en la cual se realiza una osteotoma calcaneana con deslizamiento medial30. CONCLUSIONES Para poder llevar a cabo una correcta valoracin funcional, que ponga en evidencia todas las alteraciones producidas en el cuerpo, es necesario ver la extremidad inferior como una cadena cintica, en la que hay momentos en que mandan las estructuras osteo-articulares, (en apoyo-cadena cintica cerrada) que dependen del equilibrio, resistencia, coaptacin intersegmentaria y
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relacin entre el plano del suelo y del pie; y otros en los que mandan las estructuras msculo-articulares (vuelo-cadena cintica abierta), que dependen de la orientacin articular y las acciones musculares. Por lo que su alteracin biomecnica repercute en toda la mecnica ascendente provocando alteracin en los ejes de la extremidad inferior. Los pies son la base de un programa de reeducacin y de tratamiento para las patologas secundarias, cuando el agente causal deriva de ellos, como es el caso del pie plano, con el que habr que tener un especial cuidado. Se llevar a cabo un tratamiento funcional completo dejando obsoleta la visin aislada de la lesin. El tratamiento fisioteraputico variar segn la fase en la que se encuentre el paciente: Preventiva, cuando el individuo no es consciente de la lesin y gracias a situaciones compensatorias dinmicas de su cuerpo resuelve localmente el problema. De recuperacin, el dolor est presente y las estructuras osteo-articulares y musculares no son suficientes para seguir manteniendo la tensin. Con lo que se fatigan y producen la lesin a distancia. Paliativa, busca disminuir al mximo la sintomatologa y complicaciones derivadas de la existencia de un desajuste biomecnico en el pie. El objetivo final del artculo y de nuestra funcin como fisioterapeutas, radica en recuperar los componentes biomecnicos normales, devolviendo al paciente su armona. Para ello habr que detectar la causa de la alteracin, valorando a la persona como una unidad funcional en la que los factores predisponentes tienen un peso especfico y no centrarse slo en el estudio local de la zona de dolor. De esta manera no se focalizarn tensiones en una determinada articulacin por alteraciones angulares en la extremidad, generadas por afecciones y deformidades a distancia, y se evitarn recidivas que, adems de complicaciones fsicas, llegan a producir un gran sufrimiento psquico en el paciente, y en ocasiones, el abandono de una determinada actividad de ocio o deportiva. No obstante hay que tener en cuenta que no hay un pie estndar y que si ste est biomecnicamente equili-

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brado se considera normal. Cada caso particular requiere su propia interpretacin, ya que el generalizar resulta inexacto4. Es importante tener unas nociones bsicas de otras disciplinas para no caer en el intrusismo y saber cuando se debe derivar al paciente a otros profesionales que complementen el tratamiento de fisioterapia, (en especial los podlogos). Finalmente hacer hincapi en que son muchas las lesiones que todava se tratan de una manera local y no se

diagnostica su causa primaria, reincidiendo estas lesiones. Por lo que la identificacin y correccin de estos factores, es esencial para obtener resultados satisfactorios a corto y largo plazo. AGRADECIMIENTOS A Nerea Cruz, fisioterapeuta en Miranda de Ebro, por su valiosa aportacin y su inestimable ayuda en la elaboracin de este artculo.

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BIBLIOGRAFA
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