Gua de observacin de Calgary Cambrige

INTRODUCCIN En la prctica mdica actual se realizan alrededor de 200 mil consultas a lo largo de la vida profesional y una comunicacin eficaz es esencial para establecer una adecuada relacin entre el mdico y el paciente en la cual las habilidades de comunicacin son una herramienta fundamental para lograr que el abordaje de la consulta deje satisfecho al paciente. Para lograr este propsito se ha elaborado la gua de observacin Calgary Cambridge la cual consta de 70 puntos muy bien estructurados que nos indican como realizar una adecuada consulta mdica. La gua utiliza un plan de cinco puntos principales dentro de los cuales se estructuran las habilidades individuales que los mdicos procuran lograr rutinariamente en una prctica clnica diaria, estas puntos tienen un sentido intuitivo y proporcionan un esquema lgico de organizacin para las interacciones mdico-paciente. Estos puntos son: iniciando la sesin, recogiendo la informacin de acopio, construyendo la relacin, explicacin y planteamiento y cerrando la sesin. Conductor: para nosotros la mejor manera de interpretar y comprender los setenta puntos de la gua es mediante la simulacin de una consulta mdica, que demuestre a travs de dilogos sencillos dichos puntos. Pausa 1. A continuacin veremos como se inicia la sesin. En este primer bloque el mdico comienza a establecer la simpata, identifica de manera general lo que el paciente desea tratar y adems estructura un plan para la entrevista. El mdico intenta ser atento, procura obtener la confianza del paciente de manera que ste revele sin temor los problemas que lo aquejan. 1-3 Doctor sentado se levanta y abre la puerta. Doctor: buenos das seor. Se saludan de mano. Paciente: buenas das Doctor. Doctor: pase y tome asiento por favor. El Paciente toma asiento Paciente: gracias. Doctor: cul es su nombre? Paciente: Ezequiel Garca Medrano. Doctor: mucho gusto don Ezequiel. Mire soy el Doctor Alejandro Martnez. En esta ocasin yo lo atender y har lo posible por ayudarle. Paciente: gracias. 4-7

Doctor: usted con confianza me puede platicar cuales son sus molestias o cual es la razn de su visita. Enfocar Doctor (escucha atentamente sin interrupcin). Enfocar Paciente (muestra una cara de dolor) Paciente: mire Doctor lo que pasa es que vine por que me duele muchsimo el estmago. Doctor: don Ezequiel, me puede decir que es lo que ms le preocupa de su situacin. Paciente tengo miedo de que lo que me molesta sea algo muy grave, algo pues que no se pueda curar, adems mi familia ya de por s est muy preocupada. Me entiende. Doctor: claro, es normal que se sienta as, pero mire recuerde que siempre existe una solucin para todo. Si usted me cuenta a detalle todas sus molestias, como lo ha hecho hasta ahora, todo va a ser ms fcil. El objetivo de esta consulta es que yo conozca a detalle cules son sus molestias y ver en caso de ser necesario qu estudios le voy a realizar; en caso de que esto suceda programaramos otra consulta para explicarle los resultados y saber con certeza qu enfermedad tiene. Conductor: en este segundo bloque el mdico explora y entiende las perspectivas del paciente a fin de comprender el significado del padecimiento del enfermo, se asegura de que la informacin recopilada sea exacta, completa y mutuamente entendible. Destaca adems la habilidad del mdico para conseguir que los pacientes se sientan escuchados, que su informacin y opiniones sean bienvenidas y valoradas en un ambiente de apoyo y relacin de colaboracin. El mdico motiva al paciente a que le confiese sus problemas, ste lo escucha de manera atenta permitiendo que termine de emitir sus dolencias sin que exista interrupcin alguna. Tambin clarifica declaraciones vagas del paciente ante preguntas abiertas y cerradas que el profesional de la salud emplea. Adems culmina con un ejercicio muy importante como lo es el resumen interno el cual tiene la finalidad de confirmar y entender el estado actual del enfermo. 8-13 Enfocar Doctor Doctor: ahora bien don Ezequiel me gustara saber todo acerca del padecimiento que lo aqueja y cmo se presenta actualmente. Para conocer mejor qu es lo que tiene y cmo le puedo ayudar, necesito que me cuente como empez todo y algunos detalles especficos que usted recuerde. Enfocar a ambos Paciente: pues mire lo primero es que comenc con dolores en el estmago y a cada rato senta que iba a vomitar. Doctor: cundo comenz con esto? Paciente: pues hace como 10 meses. Doctor: don Ezequiel, me puede sealar con exactitud de dnde proviene el dolor. Enfocar Paciente (seala con el dedo ndice 10 cm arriba del ombligo). Paciente: mire, como le dir... pues aqu. Enfocar a ambos. Doctor: mm... a unos diez centmetros arriba del ombligo? Paciente: s mas o menos.

Doctor: al principio le dola como ahora? Paciente: pues como le digo, empec con molestias pequeas que poco a poco fueron aumentando. Doctor: Don Ezequiel me puede decir qu pudo haber causado sus molestias? Paciente: pues primero cre que haba sido algo que com, pero pas el tiempo y el dolor aumentaba cada vez ms. Doctor: era demasiado molesto? Es decir, le impeda realizar sus actividades normales. Paciente: la verdad no eh, por que en un principio casi no me molestaba, slo me incomodaba un poquito, pero nada ms. Doctor: usted senta este dolor como si le oprimieran el estmago. Paciente: si algo as. Doctor: a qu hora del da se presentaba el dolor? Paciente: fjese que despus de comer y tambin los vmitos de vez en cuando. Pero como le digo no eran tan fuertes hasta hace cinco meses que de plano ni levantarme de la cama poda. Aparte pues casi no me dan ganas de comer. Doctor: escuch que me dijo algo muy importante, que ya no le daban ganas de comer. Paciente: as es Doctor. Doctor: pero, me interesa saber cul fue la razn por la que no coma, por ejemplo senta dolor al pasar los alimentos? Era por las nauseas? o por el miedo a que el dolor en el estmago aumentara? Paciente: pues mire ms bien por el dolor que senta al pasar la comida, aunque a veces las nauseas no me dejaban comer. Doctor: muy bien don Ezequiel. Qu ms me puede decir? Paciente: pues aparte del dolor, tengo la sensacin de estar muy lleno. Doctor: cmo inflado? Paciente: as mas o menos. Doctor: mire don Ezequiel tengo una idea preliminar de lo que podra tener pero ser necesario practicarle un estudio radiolgico y un examen coprolgico para saber con exactitud qu tipo de lesiones presenta. Paciente: ah... est bien. Enfocar Doctor *Resumen interno: hasta ahora he logrado obtener informacin acerca del padecimiento utilizando preguntas sencillas pero bien dirigidas y tratando de clarificar declaraciones vagas como: me duele aqu (localizacin exacta), no me daban ganas de comer (razn). 15-20 Doctor: don Ezequiel me puede decir que piensa usted de todo esto? qu es lo que ms le preocupa? Paciente: pues para empezar la verdad no tengo idea de cmo me enferm de esto. Al principio mis familiares y yo creamos que era por algo que com, pero pas el tiempo y no me curaba. Y sobre todo tengo miedo a que no me vaya a curar, al tratamiento, a la posibilidad de una operacin, incluso a morir. Doctor: le preocupa que su familia quede desprotegida? Paciente: s doctor. Doctor: supongo que tambin tiene miedo de sentir dolor durante una operacin. Paciente: exactamente, yo creo que eso es algo serio que me preocupa.

Doctor: pero aun as, debo pensar que usted tiene muchas razones para intentar acabar con su enfermedad. Paciente: si, es mi familia quien me motiva a seguir adelante. Doctor: haber don Ezequiel qu ms le preocupa Paciente: me preocupa que necesito seguir trabajando. Doctor: mire don Ezequiel con su colaboracin y mi deseo de ayudarlo haremos todo lo posible por buscar una solucin a su problema. Enfocar doctor Resumen interno: he podido observar que don Ezequiel manifiesta algunas preocupaciones que de ordinario son naturales. Es por eso que utiliz preguntas directas para conocer el estado anmico del Paciente y su disposicin a colaborar. 21-23 Enfocar a ambos Doctor: muy bien don Ezequiel me parece que vamos por buen camino, hasta ahora he notado una gran participacin de su parte que me ayuda a planear de mejor manera cmo manejar sus principales problemas. Adems conozco cules son sus molestias. Conductor: en este tercer bloque el mdico construye una relacin de confianza que le permite al paciente contar su historia y explicar sus propias preocupaciones, se promueve la unin entre el enfermo y su mdico, y ayuda a prevenir malentendidos y conflictos; es vital forjar una relacin adecuada con nuestros pacientes para tener xito en cada consulta cualquiera que sea el contexto, en este ambiente el enfermo se siente cmodo al discutir los problemas con una persona desconocida. Todas los individuos que acuden a consulta desean que sus doctores sean competentes y al mismo tiempo que tengan la habilidad de apoyarlos en una situacin adversa. 24-28 Enfoque doctor (escucha atento, contacto visual, postura adecuada, expresin facial de inters). Paciente: lo que pasa es que me siento preocupado por una posible operacin. Doctor: Veo que usted piensa en una posible operacin, pero yo le recomiendo que en este momento mientras no sabemos cual es la enfermedad no se aflija pensando que la solucin es una operacin. Adems yo entiendo perfectamente todo lo que usted me ha dicho y comprendo que est preocupado por el futuro de sus familiares, pero acurdese que estoy aqu para ayudarlo y adems debemos esperar un poco parar saber que es lo que tiene y cmo lo podemos resolver. 29-31 Doctor: y por el contrario piense usted que vamos a hacer todo lo posible por ayudarlo y que hasta el momento vamos progresando en la consulta. Ahora bien, don Ezequiel es fundamental que yo lo revise cuidadosamente con la finalidad de evaluar cules son las condiciones en las que usted se encuentra. qu le parece?

Paciente: si doctor todo lo que usted crea necesario. Doctor: usted debe permanecer tranquilo y yo tratar de realizar la exploracin lo ms rpido posible. Pausa (supuesta exploracin). Doctor: muy bien don Ezequiel, tengo registrado los principales hallazgos de su exploracin, pero ser necesario esperar los resultados del examen radiolgico para determinar la situacin en la que se encuentra. Como usted puede ver no es posible en este momento saber con precisin que enfermedad lo aqueja por eso le voy a programar otra consulta. Conductor: en este bloque veremos como el doctor proporciona informacin al paciente acerca de su enfermedad. Debemos recordar que las personas no solamente desean ser escuchadas con atencin, sino que buscan saber cul es el origen de sus molestias y an ms importante, necesitan saber cules son las mejores opciones de tratamiento. Para que la informacin proporcionada por el mdico sea entendible este puede utilizar mtodos visuales, diagramas y otros modelos didcticos; adems recoge seales verbales y no verbales que le indican en qu situacin se encuentra el paciente en base a esto determinar cual puede ser el momento oportuno para poder dar la informacin. Finalmente se negocia un plan de accin en el cual ambas partes estn de acuerdo. Segunda consulta 32-35 Entra de nuevo el paciente Doctor: que tal don Ezequiel, como est? Paciente: bien. Doctor: pase sintese. Don Ezequiel, se acuerda de lo que platicamos la sesin pasada acerca de su padecimiento. Paciente: si, usted me dijo que le contara mis molestias y que luego me iban a hacer unos estudios para decirme que es lo que tengo. Doctor: exactamente eso fue lo que le dije. Ahora bien es necesario reforzar la idea diagnstica que tengo con informacin acerca de su estilo de vida. Cmo son las condiciones higinicas de el lugar en donde vive, es decir, cuenta con drenaje, agua potable, baos...? Paciente: pues s. Doctor: se preparan en su casa los alimentos con limpieza y se lava las manos antes y despus de ir al bao? Paciente: pues fjese que las frutas no se lavan y adems mi casa esta cerca de un arroyo, hay muchos mosquitos y hay ganado cerca. Enfoque a doctor. Dilogo interno: mm... entonces esto refuerza la posible presencia de H. Pylori que hipotticamente puede ser el agente etiolgico responsable de desencadenar el adenocarcinoma gstrico. Doctor: mire don Ezequiel, de acuerdo con lo que estuvimos platicando en la consulta anterior, los resultados de la exploracin fsica y de los exmenes que le practicamos pude ver que usted presenta una enfermedad que efectivamente se localiza en su estmago, es de

larga evolucin y a travs de los aos ha progresado, solamente que hasta hace diez meses usted comenz a percibir dolor y otras molestias. Esto quiere decir que en algunas partes de su estmago han crecido unas masas anormales que con el tiempo pueden seguir extendindose hasta el punto de que otras reas de su cuerpo se vean afectadas y que el tratamiento se dificulte aun ms, el nombre clnico de esto es adenocarcinoma gstrico de tipo intestinal. Enfoque paciente (angustia, preocupacin) Paciente: y es muy grave Doctor? Doctor: la verdad don Ezequiel es una enfermedad que segn las estadsticas es difcil de tratar, hay posibilidades, sin embargo debo ser franco y decirle que es muy complicado hacerle frente a la enfermedad. Paciente: bueno y ahora qu se puede hacer doctor? 36-41 Doctor: mire, quiero decirle que existen dos puntos claves que debe conocer ahora: primero existen dos opciones para intentar curar su enfermedad, una es quitar mediante una operacin las masas anormales de su estmago, la segunda opcin es tomar medicamentos. El segundo punto y muy importante es que desgraciadamente muchas veces en este tipo de padecimientos existen muchas probabilidades de que la curacin no sea completa. Paciente: y si no me curo Doctor qu me puede pasar despus. Doctor: voy a serle muy franco don Ezequiel, la verdad es que al paso de algunos aos las posibilidades de vivir van disminuyendo. Paciente: entonces cmo cunto tiempo calcula usted que pueda vivir? Hacer uso de dibujos Doctor: lo que pasa es que todo depende de que tanto haya avanzado la enfermedad en estos aos, para ser ms claro y que usted me entienda, imaginemos que este es su estmago, que es como un saco con una entrada para el alimento y un orificio de salida entonces, en una de sus paredes creci esta masa y al mismo tiempo se form una excavacin, y de acuerdo a la profundidad y extensin de la masa resulta ms complicado aplicar el tratamiento con xito. Qu tanto me entendi de lo que le coment? Enfoque paciente (cara de resignacin). Paciente: pues todo, yo estoy dispuesto a colaborar en lo que usted considere mejor para m. 42-45 Enfoque a ambos. Doctor: tiene alguna duda o preocupacin que me quiera decir a partir de la noticia que le acabo de dar. Enfoque Paciente (deprimido-triste-angustiado) Paciente: pues la verdad si, primero quiero saber cul de las dos opciones que me explic me puede ayudar ms. Dilogo interno (noto que el paciente se encuentra deprimido y triste por la expresin de su rostro). Doctor: pues mire, la operacin es el tratamiento ms recomendable en estos casos, pero veo que a usted se pone nervioso ante esta posibilidad. Quiz es por que usted piense que se va a morir en la operacin, pero yo le aseguro que haremos lo posible para que todo salga bien. Ahora, don Ezequiel, me gustara saber que piensa usted de la operacin?

Paciente: pienso que es un procedimiento peligroso, caro y que exige guardar mucho reposo. 46-51 Doctor: pues como le digo, yo le sugiero que tome en cuenta la operacin, con ella tiene ms probabilidades de curacin que con los medicamentos, adems estos pueden resultar costosos y el tiempo en que los va a tomar es largo. Paciente: lo que pasa es que siento que la operacin puede salir cara, adems ya estoy viejo para esas cosas. Doctor. Lo entiendo, pero como mdico es mi responsabilidad ofrecerle la mejor opcin de tratamiento y en este caso le repito que indudablemente la ciruga es la mejor eleccin. Por otra parte las medicinas pueden provocar efectos secundarios muy incmodos. Paciente: y el costo de la operacin? Doctor: por eso no se preocupe, se le puede ayudar con el seguro mdico popular y el DIF. Qu le parece? Paciente: pues como que si me convenci... Doctor: lo mejor es que lo comente con sus familiares y juntos tomen la decisin Conductor: finalmente ha llegado el momento de cerrar la sesin, en este ltimo bloque vemos como el mdico se preocupa por que el paciente no se quede con dudas, lo anima a seguir el plan establecido y lo involucra con la familia. Debe adems, cerciorarse de que el enfermo siga las recomendaciones y sobre todo que est convencido del tratamiento que el doctor le ofrece. Terminar bien la consulta es tan importante como el inicio de la sesin, gracias a esta ltima parte de la entrevista el paciente saldr del consultorio con la firme creencia de que se puede curar. 52-55 Doctor: en resumen don Ezequiel puedo decirle que usted presenta una enfermedad bastante incmoda, cuya solucin es complicada, sin embargo, ya le coment que el siguiente paso es la operacin. Si es que usted y su familia deciden tomar esta opcin es conveniente que sepa que como en toda operacin existen resultados inesperados, adems existen cuidados especiales luego de la ciruga. Si surge algn problema tendr que venir otra vez para elaborar juntos un nuevo plan. Doctor: est de acuerdo con el plan o tiene alguna duda? Paciente: s, estoy de acuerdo con el plan. 56-59 Doctor: ahora que estamos de acuerdo con el plan permtame ofrecerle una opinin de este momento tan difcil para usted: mire definitivamente esta no es una enfermedad fcil de manejar, porque una vez realizada la operacin pueden presentarse consecuencias a corto plazo como el tiempo en el que usted permanecer en recuperacin as como de largo plazo

como la posible reaparicin de su padecimiento. Por eso le sugiero que en estos momentos tan complicados busque un apoyo familiar importante. Paciente: comparto su opinin, creo que cuento con el apoyo de mis familiares para salir adelante. 60-67 Paciente: y ms o menos cundo sera la operacin? Doctor: precisamente de eso le quiero hablar. Es necesario hacerle antes algunos estudios y recomendarle algunas medidas preventivas que debe seguir antes de la operacin, esto quiere decir que la ciruga se la voy a programar para dentro de dos semanas.. como ya le haba comentado la operacin brinda ms beneficios y ventajas que la toma de medicamentos, por que estos provocan efectos secundarios como vmitos, perdida de pelo, dolor de cabeza, prdida del apetito, dificultad para dormir, adems sus defensas se pueden ver afectadas y usted pudiera enfermarse ms seguido. Doctor: est realmente convencido de que esta es una buena opcin para usted? Paciente: pues de acuerdo con lo que usted me ha explicado creo que si es una buena posibilidad y voy a platicar con mis familiares sobre las dems opciones de tratamiento que usted me ofreci. Pero por el momento usted programe la operacin. Doctor: Don Ezequiel me interesa saber qu otras preocupaciones tiene usted? Paciente: por cunto tiempo voy a estar incapacitado, por que yo tengo que trabajar. Doctor: aproximadamente cinco meses. Enfoque a paciente (cara de sorpresa) Paciente: tanto doctor. Enfocar a ambos Doctor: ese tiempo es el indispensable para que usted logre recuperarse y pueda realizar sus actividades normales. Y creo que sera necesario don Ezequiel que usted me diga que otro integrante de su familia puede trabajar mientras usted se rehabilita. Paciente: pues mi hijo desde hace tres aos siempre ha trado dinero y mi esposa lava ajeno. Doctor: es conveniente que tambin platique de esto con su familia. Pero por el momento hay algn impedimento cultural o religioso para llevar a cabo el plan que hasta ahora hemos hecho? Paciente: no, por mi no hay ningn problema. Doctor: usted debe intentar cumplir las recomendaciones que yo le indique para que todo resulte de la mejor manera posible. Ahora bien don Ezequiel cuenta usted con alguien que lo apoye para sortear esta situacin. Paciente: aparte de mi esposa y mis hijos, pues tengo un hermano que me puede ayudar. 68-70 Doctor: debo informarle que unas horas despus de realizada la operacin yo personalmente le comunicar cules han sido los resultados obtenidos en la ciruga, adems durante todo el proceso de rehabilitacin tendr que evaluarlo continuamente, es decir, contar con todo mi apoyo. Paciente: me parece muy bien.

Doctor. Ya por ltimo don Ezequiel alguna otra cosa que me quiera comentar. Paciente: si algo resulta mal me gustara buscar con usted nuevas soluciones para resolver mi problema. Doctor: claro que s don Ezequiel. Bueno me parece que es todo por el momento. Solamente le recuerdo que debe platicar ampliamente con sus familiares y que vamos a hacer todo lo que est en nuestras manos para ayudarlo. Paciente: gracias Doctor. Doctor: le recomiendo que en estos das previos a la operacin trate de descansar y seguir al pie de la letra las indicaciones que le di. Nos vemos don Ezequiel. Paciente: claro que s. Salen los dos (primero el paciente y el doctor se queda en la puerta)