MODULO TEORICO DE HISTORIA CLNICA Revisin bibliogrfica UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA SEM

IOLOGIA DRA. MILDER COBO BECERRA Mdico general Instrumento didctico que pretende ampliar y actualizar la informacin acerca de la historia clnica, as como la orientacin rpida para la prctica en la confeccin de Histor ias Clnicas SANTA MARTA, D. T. C. H. 2008

HISTORIA CLINICA DRA. MILDER COBO BECERRA Mdico general Modulo terico de historia clnica UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA SEM IOLOGIA SANTA MARTA, D. T. C. H. 2008

INTRODUCCIN Este modulo terico de historia clnica, va dirigida a los estudiantes de medicina d e la Universidad del Magdalena, con la intencin de ofrecer un instrumento didctico que permita la orientacin rpida y la prctica eficiente en la confeccin de Historias Clnicas, sin pretender sustituir la utilizacin de los textos bsicos, donde el estu diante cuenta con la informacin detallada y organizada para su correcta preparacin . Para su elaboracin he realizado una revisin bibliogrfica, de libros de medicina, revistas cientficas y artculos de la red, con el objetivo de ampliar y actualizar la informacin acerca de la Historia clnica. He querido hacer algunas precisiones a cerca de la historia clnica, considerando que puede ser de inters compartir con lo s estudiantes una visin que viene de la experiencia adquirida a lo largo de vario s aos de prctica mdica. Al revisar este tema me he propuesto, dar a conocer desde u n punto de vista muy general, el documento bsico de la prctica medico asistencial con el que necesariamente se va a encontrar cualquier profesional que realice su labor en una institucin de salud. La historia clnica, en realidad, est compuesta p or diversos elementos, que reflejan el contrato de prestaciones medicas, que se va completando a lo largo del proceso de atencin, sirve para identificar en el fu turo la calidad de los servicios mdicos, convirtindose particularmente en herramie nta probatoria muy importante a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas. En lo inmediato, su importancia viene dada porque as egura una adecuada prestacin de servicios, sirviendo como gua a los profesionales intervinientes. La prctica de una anamnesis y un examen fsico adecuados, da los el ementos necesarios para emitir conclusiones diagnosticas, las cuales permitirn tr atamientos correctos. Los mdicos debemos aspirar a una calificacin y certificacin, entre nuestros pacientes, de cudruple A: Amability: amabilidad Ability: capacidad Availability: disponibilidad Accountability: responsabilidad.

GENERALIDADES DE LA HISTORIA CLINICA La historia clnica es la investigacin obligatoria de las condiciones de salud de u na persona, stas no son slo las propias de la dolencia, o los signos vitales; son las observaciones de ndole socioeconmica, laboral y estado anmico, que identifican mejor al individuo y que a juicio del profesional ayuden a su adecuado manejo; l a historia clnica es un reflejo fiel, exacto y completo del estado de salud de la persona. La historia clnica es el registro de las acciones que se establecen en la relacin entre el mdico y el enfermo como expresin grfica del "acto mdico". Ocupa u n lugar principal en el estudio del paciente por encima de la utilizacin de los e lementos auxiliares para el diagnstico; estos dependen de aqulla. La exactitud de los datos muestra no slo la preparacin tcnica del mdico y su acuciosidad para obtene rlos, sino tambin su capacidad de relacin, su inteligencia para entender al indivi duo que sufre y su habilidad para conseguir la informacin necesaria. La informacin clnica es tan antigua como la propia humanidad. Es difcil definir cuando aparecen los primeros escritos mdicos que tengan un enfoque cientfico desligando el carcter mgico religioso de la enfermedad. Se pueden considerar como prehistorias clnicas lo s relatos patogrficos contenidos en el papiro Edwin Smith, primer perodo del Antig uo Imperio Egipcio (3000-2500 a.n.e.), o en las lpidas votivas con el nombre y la dolencia del enfermo, descubiertas en el templo griego de Epidauro. Los primero s relatos de informacin clnica se deben a los mdicos hipocrticos del siglo V a de C. q ue sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisin y or den, su experiencia como mdicos frente a la enfermedad individual de sus paciente s; este documento se denomina Corpus Hippocraticum. La historia clnica es el conj unto de datos de un paciente, escritos ordenadamente, con los cuales se puede fo rmular un diagnstico, sirve para captar datos y transformarlos en informacin til, p ara la toma de decisiones y la ejecucin de acciones, relacionadas con la salud de una persona, paciente o grupo poblacional. Contribuye a la identificacin y cuant ificacin de los problemas de salud y sus factores relacionados. Detecta la evoluc in de los problemas y evala el impacto que sobre los mismos puedan tener las decis iones tomadas. La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin uti lizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Propsitos de la historia clnica : y Asistencial: Como el registro de valores del paciente sirve de ayuda memoria al responsable de la atencin, para el seguimiento, y como instrumento de comunic acin entre los miembros del equipo de salud y la institucin que interviene en la a tencin del paciente. En el plano cientfico permite el intercambio de opiniones ent re los miembros del equipo medico. Con el consentimiento expreso del paciente pe rmite llevar a cabo investigaciones cientficas o jurdicas. Fines docentes en la fo rmacin de profesionales de la salud: De la calidad y cantidad de informacin que se suministre a estos estudiantes depende en gran medida la eficacia de la formacin que se les ofrece y por ende su desempeo profesional futuro. Y es en aqu donde la HC retoma su fundamental papel de texto de enseanza, siempre y cuando sea comple ta, entendible, y accesible en el momento adecuado, adems si es posible la evalua cin de mltiples historias relacionadas con determinados problemas de salud se cons tituyen en la mejor forma de impartir una enseanza con enfoque holstico, propuesto como la metodologa de enfoque clnico orientado por problemas y y y

y y y y Administrativo: las instituciones sanitarias deben mantener un control financier o de sus actividades, proceso que parte del anlisis de los recursos invertidos en cada una de las distintas atenciones que se brindan a los pacientes, y qu mejor fuente para la obtencin de esa informacin que la HC. Una utilidad adicional del ad ecuado manejo de la informacin clnica y financiera en forma conjunta, es la obtenc in de indicadores de efectividad, eficiencia e impacto, elementos imprescindibles para una gerencia adecuada. Control de calidad: auditorias de la atencin sanitar ia hacemos referencia al conjunto de actividades que contribuyen a la gestin de l a calidad en las entidades de salud, y comprenden la evaluacin de la concordancia entre los protocolos, normas, guas y estndares para la atencin en salud, y la real idad de la atencin, su evaluacin permanente y sistemtica y el anlisis e intervencin d e la misma, con el propsito de garantizar a los usuarios de los servicios el mayo r beneficio, a un costo razonable y con el mnimo riesgo posible. Social: Conocien do de los datos consignados, la composicin familiar y factores de riesgo para la realizacin de ejercicios de prevencin en salud familiar y de la comunidad. Mdico le gal: Frecuentemente, el mdico y el equipo de salud, estn expuestos a acciones judi ciales, la historia proporciona la evidencia necesaria sobre las responsabilidad es implcitas en la atencin. La historia clnica como registro de las vctimas de lesio nes violentas es el marco de informacin fidedigna y veraz de estos hechos. De acu erdo a la legislacin vigente, las instituciones prestadoras de salud deben rendir informes relacionados con accidentes, violencias y otros hechos que dan lugar a la intervencin policial, para lo cual, la historia clnica es fuente de datos. La historia clnica es la primera de las fases para elaborar un JUICIO CLINICO, qu e le permite al medico al final tratar de resolver el problema de su paciente. L a semiologa moderna ha cambiado la estrategia para obtener la informacin pertinent e haciendo que esta sea eficiente, precisa y clara. Antes se pensaba que se deba obtener una informacin que incluyera todas las preguntas necesarias para una revi sin general total de los rganos y sistemas (semiologa anatmica) y posteriormente una exploracin fsica completa y luego de obtener esta informacin plantear hiptesis de d iagnsticos. Hoy se trata que el estudiante desde el comienzo plantee hiptesis a pa rtir de la queja o problema principal y direccione su investigacin para confirmar o descartar las hiptesis que se originaron durante el proceso de la obtencin de l a informacin clnica, esto es preferible al intento de obtener todos los datos conc ebibles para luego de formular un diagnostico de presuncin. Para poder realizar u na adecuada historia clnica, adems de los conocimientos cientficos pertinentes se d ebe establecer una adecuada relacin medico-paciente y en esta situacin intervienen mltiples factores de los cuales deseo resaltar la pulcritud tica y personal para inspirar el respeto que debe generarse en el paciente. El medico que descuida su apariencia personal fcilmente es catalogado por el paciente como negligente en s u quehacer profesional. Realizar una adecuada historia clnica es un arte que se c onstruye permanentemente durante el ejercicio profesional y a pesar que se tiene n unas guas aceptadas por la comunidad medica, este documento tiene el toque pers onal que cada medico le da. La historia clnica no se puede convertir en una lista ordenada de signos y sntomas de una enfermedad, sino que debe contener informacin sobre la dimensin integral del paciente. En la historia clnica no deben escribirs e comentarios que dejen entrever errores diagnsticos o teraputicos o juicios sobre la preparacin acadmica de los colegas o sobre la idoneidad del personal auxiliar.

No debe ser lugar diferente a la sana y normal discrepancia diagnstica y no de co ntroversia mdica. No es lugar donde se pueda con espritus deshacerse de responsabi lidad, para presionar estamentos administrativos o para dar curso a intenciones personales diferentes del acto mdico. Existen para ello mecanismos administrativo s que pueden realizarse y dejar constancias independientes que ayuden a mejorar el servicio y la atencin al paciente. Existen caractersticas que permiten determin ar la calidad de la historia clnica, y por ende la fuerza probatoria de esta. 1Completa 2- Coherente 3- Sustentada 4- Sin espacios en blanco 5- Autorizaciones incluidas 6- Fechada y firmada 7- Legible Si alguna o varias de estas no se cump len, puede reflejar un comportamiento mdico incorrecto en la atencin del paciente.

ASPECTOS MEDICO LEGALES En toda actividad mdica aparecen dos personajes importantes: el ser humano pacient e que acude enfermo y el mdico que dispone de los conocimientos y la tcnica para ayud arlo. Entre estos dos se establece una relacin que hemos llamado acto mdico. EL AC TO MDICO es un hecho esencialmente social que establece, una relacin tcnica y amist osa entre el mdico capaz de prestar ayuda y el paciente necesitado de recibirla. se c aracteriza por dos fases: una primera que llamamos de diagnstico en la cual el pr ofesional reconoce al enfermo desde el punto de vista mdico; y una segunda fase d e tratamiento, en la que el mdico se dispone a dar las normas para la curacin o re habilitacin del enfermo. En s es un contrato de asistencia medica, en el cual el m edico solo puede garantizar al paciente su dedicacin y el cuidado de aplicar el c onocimiento adquirido en su formacin acadmica. El acto medico tiene como caracterst icas: Licitud: las actuaciones del medico deben ajustarse a las disposiciones le gales vigentes: Ley 23 de 1981. Profesionalismo: solo el profesional de la medic ina puede efectuar un acto medico, hacindolo extensivo al equipo de salud. Ejecuc in tpica: lex artis ad hoc. Sabiendo lo que se hace y por que se hace. Objetivo de finido: mantenimiento de la salud: informacin, prevencin y orientacin del paciente, Curacin y / o rehabilitacin del enfermo. y Acto medico directo: mediante la inter vencin mdica se trata de obtener la curacin o alivio del enfermo. Los actos mdicos d irectos pueden ser: - Preventivos: recomendacin de medidas para evitar la aparicin de eventos patolgicos. Diagnsticos: opinin del medico obtenida de la observacin dir ecta o de laboratorio del paciente. - Teraputicos: diversas formas de tratamiento para la enfermedad. - Rehabilitacin: conjunto de medidas encaminadas a completar la teraputica para reincorporar al individuo a su entorno personal y social. Act o medico documental: historia clnica, certificados mdicos, formulas medicas. Decre to 1171 / 1997. Propsitos fundamentales de los certificados mdicos: 1. Acreditar e l nacimiento. 2. Acreditar el estado de salud. 3. indicar el tratamiento prescri to. 4. Acreditar el fallecimiento de una persona. 5. Comprobar un tratamiento, m ediante el diligenciamiento correcto de la historia clnica. y RELACIN MEDICO PACIENTE: En el artculo 5. de la ley 23 de 1981, se citan los casos en los cuales se da la relacin medico paciente: 1. Por decisin voluntaria y espontn ea de ambas partes. 2. Por accin unilateral del mdico, en caso de emergencia. 3. P or solicitud de terceras personas.

4. Por haber adquirido el compromiso de atender a personas que estn a cargo de un a entidad privada o pblica. La relacin mdico-paciente de estos tiempos es dinmica y compleja. Si bien lo s mdicos participan en forma activa y, en general, sostienen actitudes similares a la de sus pacientes, las caractersticas individuales de cada uno de ellos o las distintas situaciones pueden requerir muy diferentes estilos de relacin. El desa fo del mdico actual consiste en reconocer los aspectos nicos de cada paciente que t rata y adaptarse apropiadamente a estos. La existencia del acto mdico genera debe res y derechos: Derechos del paciente: Escoger libremente el mdico. Tomar decisio nes respecto al organismo y tener informacin completa sobre la enfermedad. El pac iente tiene derecho a morir con dignidad y, antes de que esto suceda, tiene tamb in derecho a recibir o rehusar la asistencia espiritual que desee. Ley 23 de 1981 en Colombia, en su Resolucin 13437 de 1991: - Confidencialidad en la historia cln ica. - Respeto de decisiones en caso de enfermedad irreversible. - Explicacin de costos por parte de mdicos e instituciones. - Atencin no condicionada a pago de ho norarios en caso de urgencia. - Respeto a la decisin de participar en investigaci ones. - Respeto a la voluntad de donacin de rganos. deberes generales del paciente: Colaborar en el cumplimiento de las normas insti tucionales. Tratar con respeto al personal de la salud y a los otros pacientes. Firmar el documento de salida voluntaria o de no-aceptacin de los tratamientos pr opuestos, cuando as lo decida. Colaborar y acatar las recomendaciones del mdico pa ra su cuidado y recuperacin. Ley 23 de 1981 (Cdigo de tica mdica): derechos del mdico : Ejercer la profesin una vez cumplidos los requisitos legales. Recibir trato dig no por parte de pacientes y familiares. No prestar sus servicios en casos que no sean de urgencia y en casos especficos contemplados por la ley. Recibir remunera cin por su trabajo. Intervenir sin autorizacin en caso de urgencia. Solicitar junt a mdica. Propiedad intelectual sobre sus trabajos. Buen nombre y a la honra. Debi do proceso y a la defensa. deberes del mdico: Secreto profesional.

Informacin adecuada y consentimiento. Obligacin de conocimiento. Obligacin de dilig encia y tcnica. Continuidad en el tratamiento. Asistencia y consejo. Certificacin de la enfermedad y del tratamiento efectuado. El respeto al paciente se logra por la reciprocidad, comunicacin y preocupacin, no se demuestra por el consentimiento informado, sino por la respuesta atenta y sensi ble a los matices de la conducta del paciente, sea verbal o no-verbal (Kaplan & S adock, Sinopsis of Psychiatry, Lippincott Williams & Wilkins, 8a ed., Baltimore 1998, 1323) La relacin mdico-paciente debe basarse en las "tres C": comunicacin, co mprensin y confianza. El mdico que se interese por construir una relacin con estas caractersticas, necesita desarrollar virtudes tales como: La integridad: si la re lacin entre el mdico y el paciente es "una confianza que se encuentra con una conc iencia", la integridad consiste en ser fieles a esa confianza. El paciente puede perdonar un error, pero no perdona el abandono. La ecuanimidad: el profesional debe poder atender con la misma dedicacin y esmero a todos sus pacientes, ricos y pobres, nios o adultos, lo cual es bastante fcil desde el discurso, pero en la ex periencia concreta no lo es tanto. El respeto a la persona, que tiene dignidad y no precio, es un fin en s mismo y no un medio, un sujeto y no un objeto. Respeto a la privacidad, por el cual debe ser preservado de miradas indiscretas, por la s cuales se "viola" simblicamente sus cuerpos enfermos. La imprescindible confide ncialidad, por el cual el secreto de consultorio es comparable al secreto de con fesin. No incurrir en iatrogenia: Tiene por causa el propio medico o deriva de la atencin mdica. La relacin se basa tambin en el derecho del paciente a conocer la re alidad de su situacin, por lo cual el mdico tiene el deber de decirle la verdad. P ero deber tambin evaluar, en base a pautas culturales vigentes, el mejor momento p ara decirla. La experiencia en el manejo de tantos casos en que el decir la verd ad es un proceso angustiante aunque necesario, nos hace aprender a decir esa ver dad en forma escalonada cuando sea dolorosa. El deber del mdico es presentar los hechos en forma verdica pero desde una perspectiva siempre esperanzada. Hay que s aber que el paciente tambin tiene el derecho a no saber, si as no lo desea, lo cua l no es poco frecuente. La relacin medico paciente, es la forma como abordamos al paciente; si tenemos una buena tcnica de abordaje, ser ms fcil llegar a un diagnstic o de certeza, as mismo ser mas fcil que el tratamiento se cumpla, y lo mas importan te: el paciente y sus familiares se encontrarn motivados para salir adelante en e l problema que les inquieta. La relacin mdico paciente es en si misma teraputica, e l paciente busca ser curado, est dispuesto a ello y el mdico debe encauzar esta an sia usualmente desordenada utilizando los recursos personales; no frmacos, no frmu las magistrales; slo su actitud, su capacidad de comunicacin; debe brindar educacin , debe convertirse en un lder servidor para el paciente, guiarlo para servirlo. E n contra estarn los indicadores, los

tiempos promedio, las soluciones promedio; la medicina arte cada vez ms alejada d el acto mdico, cada vez ms impersonal.

ELEMENTOS JURDICOS DE LA HISTORIA CLINICA En instancias legales, la historia clnica es el principal documento probatorio qu e refleja el inters, conocimiento y dedicacin del equipo de salud en la practica d iaria de su profesin. La historia clnica contiene informacin del estado de salud de l individuo, en ella pueden participar uno o varios individuos, quienes registra n sus opiniones y decisiones acerca de la salud de una persona. La historia clnic a es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un doc umento privado sometido a reserva que nicamente puede ser conocido por terceros p revia autorizacin del paciente o en los casos previstos por la Ley. La historia c lnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de una persona, stas no son slo las propias de la dolencia, o los signos vitales; son las observacione s de ndole socioeconmica, laboral y estado anmico, que identifican mejor al individ uo y que a juicio del profesional ayuden a su adecuado manejo; la historia clnica es un reflejo fiel, exacto y completo del estado de salud de la persona. LA LEY 23 DE 1981 en su Capitulo III determina los lineamientos principales de la Hist oria Clnica y es el Artculo 34 el que da la definicin establecida anteriormente com o un registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. As mismo en e l Artculo 35 se establece que en las entidades del Sistema Nacional de Salud la H istoria Clnica estar ceida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud, y en el Artculo 36 determina que se debe diligenciar con claridad. RESOLUCION NMERO 1995 DE 1999 establece normas para el manejo de la historia clnica: la Historia C lnica es un documento de vital importancia para la prestacin de los servicios de a tencin en salud y para el desarrollo cientfico y cultural del sector. a. La Histor ia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual s e registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdico s y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en s u atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autori zacin del paciente o en los casos previstos por la ley. b. Equipo de Salud. Son l os Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la salud que realizan la atencin clnico asistencial directa del Usuario y los Auditores Mdicos de Aseguradoras y Pr estadores responsables de la evaluacin de la calidad del servicio brindado. c. Hi storia Clnica para efectos archivsticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efecta el registro obligatorio del e stado de salud, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atencin de un paciente, el cual tambin tiene el carcter de reservado. d. Archivo de Gestin: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los ci nco aos siguientes a la ltima atencin. e. Archivo Central: Es aquel donde reposan l as Historias Clnicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de ate ncin en salud del prestador, transcurridos 5 aos desde la ltima atencin. f. Archivo Histrico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por su valor c ientfico, histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente. g. Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acer ca de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA. Integralidad: La historia clnica de un usuari o debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos r elativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prev encin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado co n sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registro s de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cro nolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico la historia cln ica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuar io, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oport unidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio. OBLIGATO RIEDAD DEL REGISTRO. Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen dire ctamente en la atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observac iones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas , conforme a las caractersticas sealadas en la presente resolucin. GENERALIDADES. L a Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmen daduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Ca da anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre compl eto y firma del autor de la misma. COMPONENTES. Son componentes de la historia c lnica, la identificacin del usuario, los registros especficos y los anexos. IDENTIF ICACIN DEL USUARIO. Los contenidos mnimos de este componente son: datos personales de identificacin del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, docum ento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y telfono de l domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono del acompaante; nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario, segn el caso; aseguradora y tipo de vinculacin. REGISTROS ESPECFICOS. Registro especfico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atencin. El prest ador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la informacin de la at encin en salud brindada al usuario, los registros especficos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Los contenidos mnimos de informacin de la ate ncin prestada al usuario, que debe contener el registro especfico son los mismos c ontemplados en la Resolucin 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifique n o adicionen y los generalmente aceptados en la practica de las disciplinas del rea de la salud. ANEXOS. Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones quirrgi cas (consentimiento informado), procedimientos, autorizacin para necropsia, decla racin de retiro voluntario y dems documentos que las instituciones prestadoras con sideren pertinentes.

Los reportes de exmenes paraclnicos podrn ser entregados al paciente luego que el r esultado sea registrado en la historia clnica, en el registro especifico de exmene s paraclnicos que el prestador de servicios deber establecer en forma obligatoria para tal fin. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA. La custodia de la historia clnica es tar a cargo del prestador de servicios de salud que la gener en el curso de la ate ncin, cumpliendo los procedimientos de archivo sealados en la presente resolucin, s in perjuicio de los sealados en otras normas legales vigentes. El prestador podr e ntregar copia de la historia clnica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigent es. ACCESO A LA HISTORIA CLNICA. Podrn acceder a la informacin contenida en la hist oria clnica, en los trminos previstos en la Ley: 1. El usuario. 2. El Equipo de Sa lud. 3. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4. Las dems personas determinadas en la ley. El acceso a la historia clnica, se en tiende en todos los casos, nica y exclusivamente para los fines que de acuerdo co n la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva lega l. RETENCIN Y TIEMPO DE CONSERVACIN. La historia clnica debe conservarse por un per iodo mnimo de 20 aos contados a partir de la fecha de la ltima atencin. Mnimo cinco ( 5) aos en el archivo de gestin del prestador de servicios de salud, y mnimo quince (15) aos en el archivo central. Una vez transcurrido el trmino de conservacin, la h istoria clnica podr destruirse.

RESPONSABILIDAD LEGAL DEL MDICO La medicina es un arte y un oficio que se apoya en la ciencia. El profesional de la salud debe detenerse en el anlisis de las consecuencias de sus actos profesio nales. La interpretacin de las normas y legislacin vigente, hace necesaria la conf ormacin de equipos interdisciplinarios cuando se juzga la responsabilidad jurdica del profesional. El medico est obligado a asumir las consecuencias de su actuar, obligacin valedera para todos los ordenes jurdicos: Administrativo, laboral, penal y civil. Es una responsabilidad basada en el obrar humano, que conlleva a la oc urrencia de un dao. La profesin del medico es de medio y no de resultados. La obli gacin del mdico consiste en principio en la aplicacin de los conocimientos que el e stado actual de la ciencia le proporcione, con la finalidad de obtener la recupe racin del paciente, observando el mayor cuidado y diligencia tanto en el diagnstic o como en el tratamiento. El medico no se compromete a salvar la vida del pacien te o a curarlo de su enfermedad, contrae la obligacin de poner al servicio del en fermo el caudal de conocimientos cientficos que el ttulo acredita y prestarle la a sistencia profesional que su estado requiere, actuando con pericia y diligencia. En ejercicio de segn: y y y su profesin el medico puede ver comprometida su respo nsabilidad por accin u omisin, Responsabilidad comprometida: equipo Culpa por accin . Culpa por omisin. El medico responde por dos tipos de delito: y Homicidio culposo: se requiere la accin u omisin, mas no el resultado, que se verifica por negligencia o imprudencia . En la practica medica la culpa puede darse por: - Impericia: falta de habilida d o capacidad para realizar un determinado tratamiento. V. Gr.: confundir una en fermedad con otra. - Imprudencia - Negligencia - Violacin del reglamento: cuando se acta sin tener en cuenta la lex artis. y Lesiones personales culposas: y Delit os dolosos: el medico conoce el hecho punible y desea su realizacin: - Aborto - H omicidio por piedad o eutanasia. - Inseminacin artificial no consentida. - Irresp eto a cadveres. - Falsedad en documento pblico o privado: alteracin en el contenido de la historia clnica o expedir certificaciones medicas que no reflejan la verda d de las condiciones de salud o enfermedad de una persona. El cdigo penal colombi ano, expresa: La responsabilidad del mdico surgir si la falta cometida deriva de la inobservancia de las reglas de prudencia y atencin, o es producto de un grueso e rror cientfico. Es decir, que la sancin solo [sic] podr aplicarse cuando medie una notoria negligencia o imperdonable imprudencia o exista un abandono de los ms [si c] elementales deberes profesionales. Negligencia: falta de cuidado, de aplicacin o de exactitud, incluso se considera negligencia al descuido o a la imprevisin.

La mala elaboracin de una historia clnica dadas las condiciones pueden hacer pensa r que un profesional ha actuado de manera negligente. Imprudencia: la falta de v irtud por la cual uno puede evitar o prever las faltas o peligros. V. Gr.: reali zar una ciruga con un bistur no estril, conociendo los riesgos que esto conlleva. C ulpa: Artculo 63 del Cdigo Civil Colombiano: - Culpa grave: Es la que consiste en n o manejar los asuntos ajenos con aquel cuidado que aun las personas negligentes o de poca prudencia suelen emplear en sus propios asuntos - Culpa leve: Es la falt a de aquella diligencia y cuidado que los hombres emplean ordinariamente en sus propios asuntos. - Culpa levsima: Falta de aquella esmerada diligencia que un hombr e juicioso emplea en la administracin de sus asuntos importantes. Dolo: engao de ma la fe encaminado a producir error en otra u otras personas. V. Gr.: El profesion al de la salud que sabe que determinado procedimiento puede traer consigo compli caciones y no se las advierte en forma clara al paciente. La historia clnica como documento privado se regir por el Cdigo Penal: El Artculo 221 del citado establece Falsedad en Documento Privado- El que falsifique documento privado que pueda ser vir de prueba incurrir, si lo usa, en prisin de uno a seis aos. El Artculo 224 estab lece: El que destruya, suprima u oculte, total o parcialmente un documento privad o que pueda servir de prueba, incurrir en prisin de uno a seis aos. SECRETO PROFESIO NAL: Aquello que no es tico o lcito revelar sin justa causa. La ley autoriza levan tar el secreto profesional en los siguientes casos: y y y y y Al enfermo, en aqu ello que estrictamente le concierne y convenga. A los familiares del enfermo, si su revelacin es til para el tratamiento. A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o personas mentalmente incapaces. A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley. A los intere sados, cuando por defectos fsicos irremediables o enfermedades graves infectocont agiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cnyuge o de su descendenc ia. El cdigo de procedimiento penal, expresa: El que teniendo conocimiento, por razn de su profesin, arte u oficio, de un secreto, y lo revelare sin justa causa, incurr ir en arresto de tres (3) meses a un (1) ao y suspensin para ejercer tal profesin, a rte u oficio por el mismo tiempo Uribe Cualla, refiere tres clases de secreto pro fesional: y Absoluto: el medico debe callar siempre, todo, en privado o ante la justicia. y Relativo: para colaborar en la bsqueda de la verdad, no debe callar a nte la justicia. y De conciencia: el medico debe divulgar la verdad. Condiciones para que exista violacin del secreto profesional: y Que el infractor tenga una p rofesin u oficio. y Que el tema se haya conocido en razn del ejercicio profesional aunque no sea confidencial.

y y Que con la revelacin de lo secreto se cause perjuicio o pueda causarlo. Que se ha ga con plena conciencia o inadvertidamente. CONSENTIMIENTO INFORMADO: Conformidad o asentimiento del paciente para recibir u n tratamiento mdico o intervencin quirrgica, despus de haber recibido y entendido to da la informacin necesaria para tomar una decisin libre e inteligente. El fundamen to jurdico es el respeto del derecho que asiste a los pacientes es poder conocer todo aquello que deseen con el fin de tomar libremente la decisin de continuar ad elante o no con la propuesta diagnstica o teraputica del mdico. El consentimiento i nformado es la informacin que el mdico, o el equipo mdico, ofrece al paciente sobre los mtodos a disposicin, las alternativas posibles, los efectos del tratamiento u operacin, el objeto del acto a llevar a cabo y las consecuencias que se derivan de la toma libre y voluntaria de una decisin sobre la realizacin u omisin del acto mdico. Es responsabilidad del medico dar toda la informacin posible, en trminos com prensibles, en tal forma que el paciente pueda solicitar aclaraciones, tiempos p ara decidir, respuestas a sus preguntas o temores y, finalmente, tras conocer lo s pormenores de la intervencin, los beneficios que se esperan de la misma y de su s consecuencias, puede aceptar o no dicha intervencin. El paciente tiene derecho a revocar su consentimiento en cualquier etapa del desarrollo de la relacin medic o paciente, sin que ello conlleve al detrimento en la calidad de su atencin en sa lud. El consentimiento puede otorgarse despus de contar con varios das de reflexin. El consentimiento es una parte propia de la atencin mdica y no un mero acto admin istrativo a cargo de personal no mdico. El responsable del consentimiento informa do es el profesional de la salud directamente comprometido con la atencin del pac iente. El consentimiento informado no exime de responsabilidad al mdico ni a la i nstitucin que responde por ste en caso de error inexcusable debido a negligencia, impericia, ignorancia o imprudencia temeraria debidamente acreditadas, pero s ayu da a explicar y entender la exclusin de responsabilidad en caso de presentarse co mplicaciones debidas a la enfermedad basal o por procedimientos realizados, en q ue aqullas se encuentren descritas en un porcentaje de stos. La ausencia del conse ntimiento debilita la defensa profesional en los juicios, pero el consentimiento no es una dispensa de culpa. No sirve para eludir la responsabilidad profesiona l. Es importante detallar en la Historia Clnica qu circunstancias obligaron a omit ir el consentimiento. El Cdigo de tica (Ley 23 de 1981) establece preceptos claros sobre la importancia en dar cabal cumplimiento y advertir sobre los riesgos de los tratamientos mdicos y quirrgicos que se van a practicar a una persona. OBJECIN DE CONCIENCIA: ...No me avendr a pretensiones que afecten a la administracin de ven enos, ni persuadir a persona alguna con sugestiones de esa especie; me abstendr ig ualmente de administrar a mujeres embarazadas pesarios o abortivos... Cuando ent re en una casa no llevar otro propsito que el bien y la salud de los enfermos... Fr agmento del Juramento Hipocrtico. La objecin de conciencia implica, una forma de r esistencia hacia una norma legal, como consecuencia de un conflicto entre las ob ligaciones morales, religiosas, de justicia o de la praxis mdica y el cumplimient o de un

precepto legal. Con esta figura el medico trata de obtener respeto a su propia c onciencia. Emana de los derechos fundamentales: libertad de pensamiento, concien cia, religin, libre desarrollo de la personalidad. Permite al personal medico, ab stenerse de participar en la realizacin de abortos o en procesos de eutanasia. En la sentencia C 355 del 10 de mayo de 2006, la Corte suprema de justicia, declar o exequible el articulo 122 de la Ley 599 de 2000, considerando que no se incurr e en delito de aborto, cuando con la voluntad de la mujer, la interrupcin del emb arazo se produzca por: la continuacin del embarazo pone en peligro la vida o la s alud de la mujer, hecho certificado por un medio; feto con malformacin grave que lo haga no viable extrauterinamente; cuando el embarazo sea resultado de una con ducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin c onsentimiento, abusivo o de inseminacin artificial o transferencia de vulo fecunda do no consentido o incesto. Reconociendo el aborto como un homicidio y sabiendo que el objetivo principal del equipo de salud es la preservacin de la vida y la p romocin de la salud, existe objecin de conciencia en tanto que el medico est reclam ando su derecho al respeto por su conviccin tica, toda vez que demanda el respeto por su autonoma profesional en un plano de igualdad con respecto a la autonoma del paciente. Denoto que la objecin de conciencia es una decisin individual que aplic a nica y exclusivamente a prestadores directos de salud (artculo 5 Decreto 4444 de diciembre de 2006) Es importante aclarar que al entrar en vigor la Sentencia de la Corte Suprema de justicia en comento y el Decreto 4444 de diciembre de 2006, nunca se esta reconociendo el derecho al aborto; el aborto continua tipificado c omo delito (Artculos 122, 123 del Cdigo penal), solo que en determinadas circunsta ncias no acarrea sancin penal. Frente al derecho de la mujer a solicitar el abort o se yergue el derecho a la vida, fundamental e inviolable en sentido absoluto; la eliminacin de una vida humana implica la eliminacin de cualquier otro derecho. P rimun non nocere (ante todo no hacer dao) es la mxima latina en que se fundamenta e l ejercicio mdico, y siempre busca el menor entre los daos cuando un perjuicio res ulta inevitable. Interrumpir el embarazo por la inminencia de muerte de la madre , no es novedad para la medicina, siempre se ha hecho por una razn: si muere la m adre se muere el cro. Por tanto, la accin del medico debe ir encaminada a sanar a la madre y no a provocar la muerte del feto. EL ERROR MDICO: El error es una cons tante en el trabajo del mdico, es un asunto de todos los das, porque el camino del conocimiento incluye vericuetos y tropiezos y casi nunca es recto y despejado; por supuesto hay errores que son groseras negligencias, pero el error es de todo s, es de humanos. El reconocimiento de los errores es uno de los principios para la utilizacin correcta del mtodo clnico; deberan ser abordados de manera abierta, s incera y franca, constituir una virtud de todo cientfico honrado. Al ser un fenmen o del trabajo mdico, entonces tiene que existir y de hecho ser reconocido tanto p or autoridades como por el pblico; de la aceptacin de una necesaria e inevitable f alibilidad inherente al proceso del diagnstico y tratamiento de los enfermos, nad ie discutira esto. Una legislacin surgida de la sansima y urgente necesidad de evit ar y castigar los abusos, las inmoralidades, los descuidos imperdonables, an los atracos y actos criminales que han manchado la pureza de la profesin mdica en todo s los tiempos y lugares, ha conducido a una situacin que obliga al mdico a practic ar una medicina defensiva a la vez que crea entre ste y el paciente una relacin de

mutua desconfianza. La autopsia es uno de los maestros ms confiables para el cono cimiento de nuestras equivocaciones y necesitamos de ella para confirmar, comple tar y corregir los diagnsticos. Entre las causas fundamentales de error clnico estn : Fallas en el juicio clnico, nfasis excesivo en un solo diagnstico y pobreza de pl anteamientos diferenciales. No establecer el diagnstico de certeza a pesar de rea lizarse los estudios necesarios. Falta de una historia clnica adecuada. No realiz acin de anlisis que estn indicados. Omisin en la interpretacin de sntomas y signos rec ogidos. Omisin en la interpretacin de anlisis anormales. Prejuicios y puntos de vis ta crticos a estudios radiogrficos falsamente normales. No revisar peridicamente la historia clnica ni repetir el examen fsico sobre todo a los enfermos crnicos. En o casiones el mdico es inducido a equivocaciones por los resultados obtenidos de lo s exmenes complementarios.

HISTORIA CLINICA La historia clnica bien elaborada constituye el instrumento de trabajo ms importan te con el que cuenta todo mdico en el desempeo de su profesin y el soporte jurdico d e sus actos. El mdico hace la valoracin de los sntomas y signos en el enfermo, es d ecir: hace el diagnstico semiolgico. Cmo lo hace? Valindose de la elaboracin de una hi storia clnica completa, cuyas partes ms importantes son el interrogatorio o anamne sis y el examen fisico. LA ENTREVISTA MDICA. Tomando contacto con el paciente. y Saludarlo por su nombre. Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente. y y Trato respetuoso. La actitud del medico siempre debe ser intachable. Iniciar la conversacin, con frases que centren la entrevista: y Qu lo trae a consul tar? y Qu molestias ha tenido? y En qu le puedo tratar de ayudar? y En qu le puedo ser vir? Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista. y Saber qu preguntar: r evisar sntomas y signos sobre la base de sndromes clnicos. El dialogo debe ser un p roceso activo en el cual, con relacin a cada respuesta, se analiza en qu medida se han aclarado las dudas y que nuevos interrogantes han surgido. Saber cmo pregunt ar: no influir las respuestas. Cuando tomar las notas de la informacin que se rec ibe: mientras transcurre la entrevista, se toman notas rpidas, en borrador, las c uales se transcriben al final de la consulta. y y

De qu se quejan los pacientes? No me pregunt mi opinin No me explic hbitos saludable explic efectos adversos No me revis Me hizo esperar demasiado No alent preguntas empre apurado No le preocupaban mis emociones

La entrevista: Es parte del acto mdico que conduce al establecimiento de un dilogo entre el entrevistado y el entrevistador, que es bsicamente el mdico en la consul ta clsica, se hace pidiendo informacin a quien consulta, a todo aquel que pueda su ministrarla sobre el caso. El mdico debe escuchar con atencin, bondad, simpata y si n afanes; debe ser adems observador y un buen oyente; y dar siempre sensacin de se guridad, no vacilar para no dejar dudas al entrevistado o a sus familiares. El p rofesional, al hacer las preguntas, debe ser discreto y prudente, de manera que el sentido de las mismas no moleste al interpelado. Es necesario utilizar un len guaje conocido por el entrevistado, evitando las palabras tcnicas del lenguaje mdi co Es necesario ser lo ms conciso en las preguntas para que el entrevistado lo se a en sus respuestas. Debe evitarse preguntar algo que pueda contestarse con un s o con un no, pues permite al mdico y no al entrevistado ser quien describa las mo lestias del paciente, lo que constituye un error. Cuando los pacientes son incap aces de describir sus sntomas, ofrezca respuestas de opcin mltiple. Pregunta neutra : Abierta: establece el tema: Dgame mas de su diarrea Cerrada: varias respuestas al ternativas: La diarrea, es solo materia fecal, o contiene moco o restos de alimen tos? Pregunta directa simple: Siempre es cerrada, pues se contesta con un si o un no. Entorno para la entrevista Aspecto personal puede modificar la facilidad co n la cual se establece la relacin. Se requiere limpieza, pulcritud, un vestido co nservador, bata blanca y una escarapela con su nombre que lo acredite frente al enfermo, todo esto mejora la relacin mdico-paciente. El clnico en la consecucin del conocimiento diagnstico, utiliza en su mente dos mtod os fundamentales: inteligencia discursiva apoyada en datos y hechos, que elabora la informacin y conocimiento logrados por medio de la exploracin de los enfermos y la lectura de los textos mdicos, b) Inteligencia intuitiva, el diagnstico requie re, adems, ejercitar la mencionada capacidad de intuir, reconocer o apreciar en l o observado las caractersticas de esta o aquella situacin nosolgica. a) El mtodo clni co tradicional, reconocido y sistematizado inicialmente por el maestro Hipcrates, sugiere un esquema que an es vigente, ste incluye la anamnesis interrogatorio y el examen clnico, apoyado bsicamente en la inspeccin, palpacin y auscultacin. La base de este proceso de integracin es necesariamente la historia clnica, ella recoge el r elato del paciente en diversos aspectos y particulariza en la evolucin de la enfe rmedad dejando constancia en ltimas del desarrollo de la humanidad. La semiologa, entendida como el estudio de los signos y los sntomas de enfermedad, es una discipl ina integradora, los signos son datos objetivos que el examinador puede percibir por medio del examen clnico o reconocer por exmenes complementarios. Los sntomas, por su parte, son quejas subjetivas, es el paciente quien las expresa, por ejemp lo, el dolor no se ve pero se siente, aunque no siempre es posible distinguir en forma inequvoca entre uno y otro.

La observacin de signos no es suficiente, de ella debe desprenderse un proceso de razonamiento en el cual se cuenta con la participacin de tres elementos fundamen tales: deduccin, induccin y abduccin o inferencia hipottica. La deduccin, depende de nuestra confianza en la habilidad de analizar el significado de los signos con l os que, o por medio de los que pensamos. La induccin, que depende de nuestra conf ianza en que el curso de un tipo de experiencia no se modifique o cese, sin algu na indicacin previa del cese La abduccin, depende de nuestra habilidad de adivinar , tarde o temprano, las condiciones bajo las cuales aparecer un tipo determinado de fenmeno. La recoleccin de indicios, obtenidos del interrogatorio clnico y de la observacin del paciente, corroborado con exmenes complementarios de diagnstico, con stituyen el mtodo clnico ideal. Con esos indicios se conforma una hiptesis, cuando el paciente busca ayuda profesional trae consigo no solamente su historia person al y social, su entorno, trabajo, familia, sino tambin la influencia de esos fact ores y otros en el agravamiento o en la negacin de la enfermedad que acontece. 1. INTERROGATORIO: La anamnesis es la informacin obtenida por medio del interrogato rio, es el registro en forma cronolgica de los sntomas, desde que inicia la enferm edad hasta el momento en que el paciente consulta al medico. Incluye no solo el relato de la enfermedad actual, anamnesis prxima, sino la historia de enfermedade s previas y los antecedentes psicosociales (anamnesis remota). Con la anamnesis, no slo se entabla un dilogo, en virtud del cual cabe penetrar en el psiquismo y l a vida ntima del enfermo, sino mediante las diversas preguntas que van surgiendo se van descubriendo las etiologas ms valiosas e insospechadas. El mdico debe evitar convertirse en un mero recopilador de datos, pues lo que tiene valor es que eso s datos sean valorados y justipreciados, superando lo que podra hacer cualquier c Lugar. Dnde omputador bien informado. El interrogatorio comprende: A. Identificacin: se tom la historia clnica: hospital, consultorio, consulta externa o urgencias. F echa y hora. De la toma de la historia clnica. Muy importante cuando se trata de cuadros clnicos que generan urgencias o emergencias, por ejemplo en el caso de un infarto agudo del miocardio. Nombre y apellidos completos. Para diferenciar homn imos. Adems, el apellido puede indicar la procedencia geogrfica o la pertenencia a algn grupo racial o tnico especial. Edad. Se anota la edad en aos, meses, das u hor as, de acuerdo con el paciente. La edad declarada es inmediatamente comprobada c on el aspecto aparente del entrevistado; correlacionando ambos nos damos cuenta de si el sujeto lleva bien los aos o est envejecido. Gnero. Es ya de hecho una orie ntacin del diagnstico. Las mujeres estn ms predispuestas a las colagenosis. Los homb res ms predispuestos a los accidentes y la hipertensin arterial (particularmente m enores de 45 aos). Raza. Ciertas razas presentan enfermedades propias. En la raza negra se encuentra mayor incidencia de hipertensin arterial maligna; por su part e los judos estn predispuestos a la leucemia. Nacionalidad. Por ejemplo: japonesa: baja incidencia de cncer de mama; rusa: alta incidencia de cncer de mama.

Profesin u oficio. Con el desarrollo tecnolgico y a pesar de la medicina laboral s on innumerables los factores de riesgo relacionados con el trabajo; por ejemplo, existen multitud de enfermedades laborales como trauma, neumoconiosis, accident es de trabajo y enfermedades profesionales. Estado civil. Se debe anotar en la h istoria si el sujeto es soltero, casado, o vive en unin libre; estos datos son im portantes si por ejemplo se tienen en cuenta los siguientes aspectos: en los cas ados problemas de estrs; en los solteros enfermedades de transmisin sexual. Lugar de nacimiento. Interesa conocerlo, por los orgenes y las races endmicas de algunas enfermedades como las hemoglobinopatas. Residencia, direccin. Sirve para suministr ar informacin a los familiares o localizar rpidamente al paciente en caso de patol oga infecciosa o transmisible. Otros lugares donde ha vivido. Existen enfermedade s propias de ciertas zonas, por ejemplo, vivir en rea de alto potencial malrico: U rab o el Magdalena Medio. Procedencia inmediata. El clima y la zona de procedenci a pueden favorecer ciertas enfermedades: el clido, cncer de piel y parasitismo; el fro, enfermedades cardiorrespiratorias; la zona urbana, enfermedad coronaria; y la zona rural, el parasitismo intestinal. Religin. Credo religioso y actitud fren te a la religin, es decir, si estando en determinado culto es practicante o no. E s conocida la objecin de algunos grupos acerca de determinadas prcticas mdicas, por ejemplo: los testigos de Jehov no permiten transfusiones sanguneas. Escolaridad. Sirve para evaluar el nivel sociocultural y la calidad de la informacin. Document o de identificacin. Es necesario para corroborar los datos suministrados y para p osibles efectos legales en caso de demandas y fallecimiento. Nombre del hospital . Este dato encabeza la historia clnica; sirve para solicitar informacin al hospit al que atendi inicialmente al paciente. Fuente de la historia. Deber indicarse quin es: paciente, familiares o amigos. As mismo deber calificarse el grado de credibi lidad del informante (con base en el estado mental, anmico y estado de conciencia ). Se anota por ejemplo: fuente de la historia, el paciente y si su relato tiene credibilidad o confiabilidad. Fuente de referencia. La fuente de referencia es el mdico o institucin que lo remiti, siempre acompaado de una nota escrita explicand o la razn para dicha remisin. B. Motivo de consulta: Constituye el ncleo esencial d e cualquier interrogatorio, debe ser enunciado con una o dos palabras, se consig na utilizando las palabras del paciente, escritas entre comillas. De l surge el sn toma gua o manifestacin directriz para desarrollar la enfermedad actual. Es la que ja que el paciente considera como razn principal para buscar asistencia mdica o pa ramdica. El venir referido de tal o cual institucin constituye motivo de consulta. Se utilizan preguntas generales y sencillas que permitan respuestas libres: Mdic o: - qu le trae a usted por aqu? Paciente: - Perd el apetito. Ejemplos de motivo de co nsulta de presentacin frecuente en nuestro medio: Dolor de cabeza Diarrea Dolor e n el pecho Vmitos de sangre Fiebre Diarrea con sangre Calambres

No debe ponerse en el motivo de ingreso el diagnstico o interpretacin de los sntoma s de otro mdico, y se deben evitar trminos como lcera duodenal, litiasis vesicular, h rtensin arterial, diabetes, hematemesis, melena. Cuando el paciente se exprese en tr mdicos se escribir el motivo de consulta entre comillas. C. Enfermedad actual: Se refiere al interrogatorio que realiza el mdico y consist e en una narracin clara y cronolgica de los problemas por los cuales el entrevista do busca cuidado por el mdico; es una descripcin hecha por el profesional en la cu al se debe utilizar el lenguaje tcnico o semiolgico adecuado, ampliando el motivo de consulta. En esta seccin se desarrollan todas las caractersticas semiolgicas del sntoma o sntomas referidos en el motivo de consulta. La informacin debe ser regist rada informando el nmero de das antes de la consulta o bien segn la fecha, pero no expresada en das de la semana porque de este modo la cronologa se hace ms difcil de recordar unos das ms tarde. ALICIA TE Aparicin: Cuando iniciaron los sntomas. Para d efinir el comienzo de la enfermedad es importante preguntar al paciente, hasta c uando estuvo sano. Como le comenz la enfermedad. Tiempo de evolucin. Localizacin: ti l en el caso de dolor, edema, eritema, disminucin en la fuerza muscular, parestes ias o parlisis. Intensidad: del dolor percibido por el paciente, calificndolo en l a escala del dolor de 1 leve a 10 intenso o incapacitante, edema o eritema, disn ea, etc. Caractersticas: con qu se modifica, como evolucion la sintomatologa. Cantid ad. Duracin. Horario. Irradiacin: del dolor. Asociados: eventos que acompaan o se a socian a la queja principal del paciente. Tratamientos anteriores y resultados d e los mismos. Estado actual de los sntomas. Si el paciente ha sido hospitalizado por causa semejante, anotar en la enfermedad actual estos hechos, en caso contra rio se refiere en los antecedentes personales del paciente. Ejemplo: M. C.: Dolor de cabeza E. A.: paciente quien refiere cefalea que comenz ha ce 2 das el la mitad derecha de la cabeza, de intensidad severa, carcter pulstil, s e irradia hacia la el ojo y mejilla derecha, el dolor disminuye con el reposo en una habitacin oscura, la administracin de Ergotamina y clonixinato de Lisina en t abletas cada doce horas y compresas de agua fra en la regin del dolor, el mismo se presenta 1 vez al mes, en los das antes del comienzo de la menstruacin, dura de 3 a 4 das , no tiene horario especfico para manifestarse y se acompaa de malestar ge neral, falta de apetito y nuseas. En algunas oportunidades es importante anotar q ue sntomas no tiene el paciente, pero el enunciar exhaustivamente todos los sntoma s negativos pueden hacerle perder coherencia a la historia clnica. Con la experie ncia que va adquiriendo el estudiante, su juicio clnico le permitir escoger cules sn tomas ausentes debe anotar.

En el caso del nio enfermo es til comenzar - "el nio se encontraba bien hasta - das antes de esta visita". Esto es seguido por una descripcin diaria de los acontecim ientos; incluyendo signos, sntomas, calidad, duracin e intensidad de los mismos. E l efecto de la enfermedad en la conducta y en el estado nutricional del paciente . En resumen: La enfermedad actual debe ser escrita, en orden cronolgico, se debe caracterizar cada uno de los sntomas presentados por el paciente y debe describi r la evolucin de cada sntoma hasta el da de la consulta. D. Revisin por sistemas: De be ser un interrogatorio dirigido, en donde debe preguntar acerca de cada sntoma, o sntoma / signos, caracterizados y colocando el tiempo de evolucin. El sntoma deb e estar presente, de no estar presente, se redactar solamente si la manifestacin e s frecuente o cclica. Si el paciente presenta sntomas con cierta periodicidad, per o no estn presentes al momento del interrogatorio deben anotarse. Se anota solo l o que el paciente refiere o relata. Sntomas que llevan el mismo tiempo de la enfe rmedad actual y que no se relacionaron en ella o sntomas que tiene gran importanc ia para el diagnostico final. Tambin se debe consignar la ausencia de sntomas que seria lgico esperar. La revisin por sistemas proporciona una visin global del estad o de salud general del paciente. Puede suministrar datos adicionales en relacin c on la enfermedad actual o puede poner en evidencia otras enfermedades no relacio nadas con la enfermedad actual pero que justifican investigaciones o atencin medi ca especial. No se debe repetir lo ya mencionado por el paciente en la enfermeda d actual. Pero si a juicio del medico un determinado sntoma descubierto durante l a revisin por sistemas encuadra mejor en la enfermedad actual, debe ser consignad o en la misma, siempre respetando el orden cronolgico. En la revisin por sistemas no se pretende incluir enfermedades diagnosticadas ya que esa informacin correspo nde a la seccin de antecedentes personales patolgicos. y Su flujograma es: Sntoma, sntoma / signo + caracterizacin + tiempo de evolucin + tratamiento. Recuerde que co rresponde a los sntomas referidos a otros sistemas orgnicos en los tres ltimos mese s y que cada vez que los encuentre positivos debe desarrollar en cada uno de ell os: Aparicin, Localizacin, Intensidad, Caractersticas, Irradiacin, Asociacin a otros hechos o sntomas, adems de la frecuencia y duracin). Sntomas constitucionales o gene rales: Anorexia, perdida de peso, astenia, adinamia, fiebre, escalofro, diaforesi s Piel y Faneras: Prurito, manchas u otras lesiones en la piel, alopecia, cambio s en la textura y humedad de la piel. Cambios en las uas. rganos de los sentidos: a. Ojos: Alteracin de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, enrojecimien to (inyeccin capilar conjuntival), sensacin cuerpo extrao, epifora, xeroftalmia, se creciones anormales.

Odos: Alteracin agudeza auditiva, otalgia, tinnitus, secreciones anormales, vrtigo, alteraciones del pabelln auricular. c. Nariz: Obstruccin nasal, prurito nasal, ep istaxis, rinorrea, goteo post nasal alteracin del olfato. d. Boca: (Ver S. Nervio so y Digestivo. No se debe desarrollar en este punto). e. Tacto: (Ver sensibilid ad de S. Nervioso. No se debe desarrollar en este punto). Linforeticular: Adenom egalias. Musculoesqueltico: Dolor muscular, masas musculares, limitacin funcional muscular, debilidad muscular, atrofia o hipertrofia muscular, calambres, dolor se o, masas seas, dolor articular, Inflamacin articular (flogosis), limitacin funciona l articular, rigidez matinal, ruidos articulares. Neurolgico: a. Cefalea: Localiz acin, fecha de inicio, intensidad, duracin, frecuencia, relaciones, descripcin, hor ario, evolucin, etc. b. Funciones mentales: Alteracin del estado de conciencia. c. Lenguaje: Alteracin del lenguaje hablado y escrito alteracin estado emocional, me moria, juicio y abstraccin. d. Sensibilidad: Dolor neuroptico, parestesias, aneste sia, hipoestesia hiperestesia. e. Motilidad: Plejias, paresias, movimientos anor males: temblores, convulsiones, corea, atetosis, balismo, tics. f. Equilibrio y Coordinacin motora: Vrtigo, disartria, trastorno de la marcha. g. Sistema vegetati vo: Alteraciones del sueo, hiperhidrosis, lipotimias. Circulatorio: a. Corazn: Dis nea, palpitaciones, dolor precordial, edema, cianosis, peso epigstrico. b. Vasos: Dolor muscular a la marcha, fenmeno de Raynaud, dolor flebitico. Respiratorio: D isnea, tos, dolor torcico, expectoracin, ronquido, cianosis, ruidos anormales en e l trax. Digestivo: a. Apetito y Hambre: Hiperorexia, Polifagia, Anorexia, Sitofob ia, Parorexia, Bulimia. b. Boca: Halitosis, glosodinia, odontalgias, hemorragia gingival, sialorrea. c. Garganta: Dificultad de la deglucin, dolor de garganta. d . Esfago: Dificultad del Tercer tiempo de la deglucin, dolor en el tercer tiempo d e la deglucin, regurgitacin esofgica, hemorragia esofgica, fenmenos de vecindad. e. E stomago, Vas digestivas, Pncreas, Vas biliares : 1) Dispepsia: anorexia, plenitud, peso epigstrico, nausea, regurgitacin, pirosis. 2) Vmito 3) Hematemesis 4) Dolor 5) Meteorismo 6) Hbito intestinal: Siempre debe quedar constancia de la frecuencia y se deja consignado como Hbito Intestinal con las letras H.I. Adems se dejar const ancia de los trastornos del mismo como la diarrea y la constipacin. f. Recto: Dol or rectal, hemorragia ano rectal, secreciones anormales, emisin heces cintadas, h umedad anormal del ano, prurito anal. g. Hgado: 1) Dolor 2) Ictericia: Prurito, h ipercolia, acolia, coluria, 3) Hemorragias. Urinario: Siempre debe quedar consta ncia de la frecuencia urinaria y dejarla consignada como: F.U. a. Rin y pelvis ren al: Edema, oliguria, anuria, dolor lumbar b. Vas urinarias: Dolor al orinar, pola quiuria, hematuria, piuria, retencin urinaria, incontinencia, dificultad mecnica d e la miccin, modificaciones del chorro urinario, enuresis, tenesmo vesical. b.

Genital a. Masculino: Impotencia, priapismo, algopareunia, hemospermia, eyaculac in precoz, dolor testicular, masas testiculares, ausencia o atrofia testicular. b . Femenino: 1) Trastorno del ritmo menstrual: Amenorrea, polimenorrea, oligomeno rrea, 2) Trastorno de la cantidad: Hipomenorrea, hipermenorrea 3) Dismenorrea 4) Leucorrea, metrorragia, prurito vulvar, dolor plvico, galactorrea, tensin mamaria , dispareunia, masa vaginal, peso en hipogastrio. Endocrino a. Tiroides: Nervios ismo, crioestesia, temblor, hipersudoracion, crisis diarreica, bocio, macroglosi a, bradipsiquia, intolerancia a calor o fro, exoftalmos. b. Hipfisis, Suprarrenale s, Gnadas: Obesidad progresiva, trastornos del crecimiento, trastornos del desarr ollo sexual, masculinizacin, feminizacin, pigmentacin de la piel, galactorrea, infe rtilidad. c. Pncreas: Hambre patolgica, polidipsia, poliuria d. Paratiroides: Dolo res seos, fracturas espontneas. Hematopoytico: Astenia, palidez mucocutanea, hemorr agias y/o equimosis espontneas. PSIQUISMO: En el caso de tener un paciente psiquit rico o que amerite complementar el examen debido al desorden mental y solamente en esos casos, se procede a realizar el examen de las esferas existenciales, las cuales a manera de informacin dejamos especificadas en este texto gua, como: 1. 2 . 3. 4. 5. 6. 7. Esfera de la seguridad Fsica Esfera familiar Esfera social Esfer a Econmica Esfera Ocupacional Esfera sexual Esfera metafsica Por ltimo, en esos casos, se deja constancia de la PERSONALIDAD PREMRBIDA. Para ca da uno de los sntomas anteriormente descritos se debe desarrollar la historia del sntoma, comenzando con la fecha de inicio, como le comenz, Como ha evolucionado e l sntoma, relacin con la actividad fsica, movimientos, alimentacin, ritmo circadiano , etc., o cualquier otro factor que aumente o disminuya la sintomatologa. Cuando el sntoma sea el dolor, independiente de su etiologa, debe registrarse: Tiempo de evolucin, Carcter evolutivo, Localizacin, Extensin, Irradiacin, Intensidad, Duracin, f recuencia, Descripcin, Relacin con los hbitos alimenticios, actividad fsica, cambios El paciente refiere ser alrgico al polvo desde hace 2 de posicin, etc. Ejemplos: aos y que le causa rinitis, pero aun no ha sido diagnosticado por un mdico. Cefale a la cual es de aparicin sbita, de localizacin generalizada, de intensidad moderada , carcter sordo, que no irradia y que alivia al cerrar los ojos de 5 das de evoluc in.

Refiere ser alrgico a la carne de cerdo desde hace 5 meses, porque cuando lo ingi ere le aparecen ronchas en todo el cuerpo, pero aun no ha ido a evaluarse por medi co. Prurito generalizado constante, moderado de 3 das de evolucin, sin tratamiento . E. Antecedentes: En la obtencin de la historia clnica de cualquier persona, sana o enferma, es nece sario e importante determinar los antecedentes remotos del individuo para una ad ecuada comprensin del cuadro clnico. y En el caso de enfermedad el interrogatorio comienza con los antecedentes patolgicos, quirrgicos, traumticos, inmunizaciones, t ransfusionales, reaccin a medicamentos (esto se debe escribir con letra grande y e lugar visible de la historia clnica). De cada una de ellas se debe anotar la ed ad, la fecha en que ocurri, la duracin, el tratamiento y quien lo orden. Antecedent es desde la infancia hasta la edad actual. Antecedentes personales en el caso pe ditrico: Prenatal.- Salud de la madre durante el embarazo, nmero de orden de embar azo, evolucin, enfermedades o complicaciones, hospitalizacin por estos motivos, me dicamentos recibidos (hormonas, anticonceptivos, sedantes y otros), intervencion es quirrgicas (tipo de anestesia), radiografas, antecedentes de traumatismos, taba co, alcohol, drogas. Control mdico, lugar, fecha de iniciacin y frecuencia. Parto. - Fecha y lugar, edad en semanas del embarazo al ocurrir el parto (fecha del pri mer da de la ltima menstruacin); donde y por quien fue atendido el parto. Caracterst icas del parto; fue eutcico, distcico o cesrea (causa o detalle de las razones en l os dos ltimos casos). Periodo que transcurri desde la iniciacin de las molestias al momento del parto. Aunque en nuestro medio es difcil, tratar de averiguar la can tidad, color, olor del lquido amnitico; ruptura de la bolsa; si fue espontnea, inst rumental, prematura (indicar las horas). Neonatales.- Puntaje Apgar desglosado; si bien en nuestro medio es poco preciso, dar una aproximacin. Respiracin espontnea , llanto vigoroso o dbil, peso, talla, permetro ceflico, tratamiento inmediato al p arto, calefaccin, aspiracin, oxigenoterapia, intubacin y maniobras de resucitacin, v itamina K, bicarbonato, grado de actividad, ictericia, cianosis, convulsiones, p arlisis, hemorragias, dificultad para succionar, malformaciones congnitas, etc. Co ntrol mdico, edad en que se inici el control, periodicidad. y a) Alimentacin Homloga o lactancia natural.- Nmero de tomas por da, edad de supresin. b) Alimentacin Heterloga.- Edad en la cual se inici, nmero de tomas, causas de la al imentacin artificial, detalles de la preparacin (cantidad de agua y nmero de cuchar illas de leche que se utilizan por tetero. c) Alimentacin no lctea.- Edad en que s e agregaron a la dieta jugos de frutas, cereales, vegetales, huevos, legumbres, vsceras, carne. Descripcin de la dieta antes de enfermar el nio.

d) Alimentacin Actual.- Especificar la calidad, cantidad y periodicidad (desayuno , almuerzo, cena). Desarrollo psicomotor - Motor.- De gran inters para el mdico po r sus numerosas implicaciones de orden neurolgico y porque la capacidad motora de l nio constituye un punto de partida natural en la estimacin de la madurez. La fun cin depende de la mielinizacin de las estructuras nerviosas, ms, la mielinizacin tam bin es estimulada por la funcin. - Adaptativo.- Se trata de adaptaciones del nio fr ente a objetos y situaciones que le son propuestas; usndose estmulos simples tales como cubos coloridos, una pelotita dentro de un vidrio y se observa como el nio reacciona. Son estudiadas todas las adaptaciones: perceptual, manual, verbal y d e orientacin; que reflejan la capacidad del nio para acomodarse a nuevas experienc ias y seguirse de experiencias pasadas. - Lenguaje.- Engloba el lenguaje en el s entido amplio, incluyendo toda forma de comunicacin visible y audible, movimiento s posturales en relacin al sonido, vocalizaciones, palabras y oraciones; bien com o imitacin y comprensin. Est sujeta a grandes fluctuaciones individuales. - Social. - Incluyen las reacciones individuales del nio frente a otras personas, y frente a los estmulos culturales; su adaptacin a la vida domstica, propiedad y grupos soci ales. Es el sector ms dependiente del temperamento del nio y de las condiciones am bientales, mostrando por tanto, amplias variaciones y Enfermedades de transmisin sexual: anotar si recibi tratamiento medico, fechas y resultados de laboratorios. Antecedentes Ginecoobsttricos: menarca, ciclo menstrual, regularidad y duracin de los ciclos, presencia de tensin premenstrual, dismenorrea. FUR. Gravidez, Partos , Abortos, Cesreas, Mortinatos. Hijos vivos, FPP. Fecha de menopausia. Fecha de u ltima citologa vaginal y su resultado. Anotar mtodo de planificacin familiar. Motiv o de abandono. Relaciones sexuales: Edad de las primeras relaciones, frecuencia, promiscuidad, calidad de la sexualidad (orgasmo, tcnica empleada, expectativas), cultura y patrones mentales al respecto. Antecedentes familiares: Es importante y significativo el estado de salud y antecedentes familiares de enfermedad en p arientes en primer grado de consanguinidad como hijos, hermanos, padres, abuelos , tos y, de ser posible, primos. Importante en la bsqueda de enfermedades heredita rias (asma, diabetes, la anemias), enfermedades trasmisibles (tuberculosis, lepr a, hepatitis) y en trastornos de base sanitario cultural (trastornos nutricional es y/o parasitarios). y y

Preguntar: Personas vivas o muertas de hasta la segunda generacin por encima y po r debajo (padres, abuelos, hijos y nietos, hermanos, tos y sobrinos) Enfermedades hereditarias Enfermedades infecciosas. Causa de muerte y edad de los fallecidos . Incluir un familiograma. y Antecedentes ocupacionales: Se refiere a las ocupaciones que ha desarrollado el paciente. Investigar por la exposicin a polvo, carbn, etc. Describir las enfermeda des profesionales, los accidentes durante el trabajo y las secuelas de los mismo s. Historia personal y social: proporciona informacin sobre el rgimen de vida del paciente, actual o pasado, y a conocer mejor su medio ambiente. De los hbitos, co nsignar cuntos cigarrillos se fuma en el da. En cuanto al alcohol: cantidad, frecu encia de ingestiones y clase de bebida (cerveza, otros licores). Caf, cuntas tazas al da. Frmacos: laxantes, analgsicos, hipnticos. Hbitos txicos como factores de riesg o y causales de mltiples enfermedades crnicas y agravante de sntomas. De la viviend a se piden detalles sobre el sitio de residencia (urbana o rural) y las condicio nes de la vivienda: higinicas, servicios (agua, luz, sanitarios, telfono y recolec cin de basuras). Finalmente, se averigua si convive con animales domsticos, los cu ales son reservorios o vectores de enfermedades infecto-parasitarias. ndice de ha cinamiento: de personas que viven en el hogar / de habitaciones. Calificacin: Bue no: Menor que 2, hay posibilidad de separacin de dormitorio por sexo y edad. Regu lar: 2 por dormitorio y hay posibilidad de separacin por sexo y edad. Malo: Mayor que 2 y no hay posibilidad de separacin por sexo ni edad. y y y

2. EXAMEN FISICO: El mdico cuenta con su capacidad de observacin, su anlisis y su habi lidad para llevar a cabo la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin en el examen fsico topogrfico. Para el examen fisico se deben tener presentes los siguientes a spectos: y y y y y y Respetar el pudor del paciente. Ser delicado al momento de examinar. Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen fsico. Respe tar las medidas de aislamiento bacteriolgico. Informar al paciente. Orden de tras cripcin: Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin A. Inspeccin general: Se observa en el momento de ingreso del paciente al consult orio o en el lecho, y contina durante el interrogatorio y el examen fsico, ya est d e pie, sentado o acostado. Incluye raza, biotipo, edad aparente, estado general de nutricin, postura, fascies o expresin, estado de conciencia, flujo del lenguaje , hemisferio dominante. Inicialmente se debe dejar constancia de los siguientes puntos, en forma de prrafo: 1. Estado de conciencia b. consciente c. 1. Lcido 2. Obnubilado 3. Agitado 4. Mana Somnoliento: Responde a estmulos sensoria les, dolorosos y a rdenes verbales. d. e. En Estupor o Letargia: Responde a estmulos dolorosos y tiene movimientos de defen sa al dolor superficial y profundo. En coma 1. Superficial: Conserva reflejos, s olo responde a estmulos dolorosos Profundos. 2. Profundo: No responde a ningn estmu lo, reflejos abolidos. 2. Grado mucosas. uria. En ado III: Nios de Hidratacin : Hidratado o en deshidratacin: Grado I: Sed y sequedad de Grado II: Alteraciones de los signos como: Hipotensin, taquicardia, Olig se consideran dentro de este grado el enoftalmos y el pliegue cutneo. Gr Alteracin de la conciencia. Grado IV: Shock

3. Condicin general (Buena, regular, mala o psima). 4. Caractersticas predominantes en el paciente (Fascies, lgido, con severos signos de dificultad respiratoria, p osiciones antlgicas, actitud, Capacidad dinmica, expresin, posicin en el lecho, etc. ) B. Signos vitales: 1. pulso: normal hasta los dos aos de edad: 120 150 x min, 6 0 100 x minuto. Bradisfigmia, taquisfigmia. Rtmico/ arrtmico. Amplio y fuerte. Peq ueo y dbil. temperatura: 37 0.2rC presin arterial: en ambos miembros superiores. P AM: 2D/3 + S/3. Frecuencia respiratoria: 12 20 x min. RN 44x min. 5 aos 36 x min. 2. 3. 4. 5. Polipnea, Taquipnea, Bradipnea. Evala la funcin pulmonar. 6. 7. 8. peso: kilogramo s. talla: en metros o centmetros. rea corporal: 10kg.: ?(4 x Kg. ) + 9 A / 100 10 20Kg.: ?(4 x Kg. ) + 7A / (90+Kg.) " 20Kg: ?(Kg. x 2) + 40A / 100 Adultos: [(cm 60) + Kg] / 100 ndice de Masa Corporal (IMC): Peso / Talla2. 9. C. Examen fisico segmentario: 1. 2. 3. 4. Piel y anexos. Cabeza: sistema neurolgi co y rganos de los sentidos. Cuello. Trax: mamas y axilas. Pulmones y corazn. 5. Ab domen y fosas renales. 6. Genitales. 7. Ano, recto y pelvis. 8. Sistema linftico hematopoytico. 9. Extremidades y osteomuscular. 10. Sistema vascular perifrico. 11 . Sistema endocrino. CABEZA El examen de la cabeza se subdivide en la evaluacin del Crneo y de la Cara. Se basa en la inspeccin, palpacin, y auscultacin.

A. Crneo: 1) Bveda craneana: Forma, tamao, malformaciones. y Palpacin de las estruct uras del crneo. y Identificar y palpar las arterias del crneo. y Realizar la medic in del crneo. y Realizar la auscultacin del crneo, en busca de soplos y/o frmitos pre sentes en malformaciones vasculares o fstulas arteriovenosas de alto flujo. y Rea lizar la percusin del crneo. Signo de Cassan: ruido de puchero hendido que se perc ibe por la percusin del crneo en los tumores cerebelosos y en otros procesos expan sivos, especialmente en nios. Signo de Mc Ewen o de la olla cascada en la que al pe rcutir con los dedos el crneo, apoyando la oreja sobre el mismo, es posible escuc har un sonido similar al de una olla cascada o patilla. 2) Cuero cabelludo: Impl antacin, abundancia, textura. B. Cara 1) Aspecto 2) Color y pigmentacin. 3) Ojos a . Prpados: ngulos, edema, movilidad, ectropion, entropin, inflamacin, lesiones. b. P estaas y Cejas. c. Conjuntivas: Bulbar (Color, inyeccin, pterigio, pingucula, secre cin conjuntival lagrimal, etc.) palpebral (coloracin). d. Crnea: lesiones cicatrici ales, arco senil (limbo esclerocorneal), alteraciones de la forma, manchas. e. G lobo ocular: Movilidad, forma y tamao de la pupila, exoftalmos, enoftalmos, tensin ocular (si es muy evidente el aumento), agudeza visual, fondo de ojo (Oftalmosc opia). 4) Nariz a. b. c. d. Dorso nasal Tabique nasal Rinoscopia: Mucosa nasal, septum nasal, cornetes, estructuras anormales. Senos paranasales: Palpacin. 5) Odos a. b. c. d. Pabelln auricular. Otoscopia: Conducto auditivo, membrana timpn ica, secreciones. Agudeza auditiva Mastoides

6) Boca a. b. Labios, encas, carrillos, dientes, paladar blando y duro, lengua y piso de la boca, desembocadura canal de Stenon. Faringe: Velo del paladar, vula, amgdalas, pared posterior de la faringe (escurrimiento posterior, hipertrofia de ndulos linfoides, masas, coloracin. 7) Articulacin temporomandibular. Palpacin de pulsos temporales superficiales. CUE LLO En el examen del cuello debe tenerse en cuenta las regiones anatmicas del mis mo, como son, Regin submandibular, Regin cervical anterior, Regin cervical posterio r, lnea media. El examen del cuello se basa en la Inspeccin, Palpacin, y Auscultacin . A. Inspeccin: Simetra, alineacin de la trquea, presencia de masas, ingurgitacin de yugulares, prominencia de las cartidas, movilidad del cuello. B. Palpacin: Palpacin de la trquea, evaluar movilidad de la misma. Pulsos carotdeos y establecer simetra de los mismos. Palpar adenomegalias y describir las caractersticas de las mismas . Examinar el Tiroides y establecer el Tamao, Forma, Consistencia, Sensibilidad a l tacto, Ndulos. C. Auscultacin: para establecer la presencia de soplos: carotdeos o en tiroides aumentado de tamao u otras alteraciones vasculares. c TRAX El examen fsico del trax debe realizarse simultneamente tanto la parte respiratoria como la circulatoria, sin embargo por cuestiones didcticas las comentaremos en forma sepa rada. Se basa en la inspeccin, palpacin, percusin, y auscultacin. Siempre es importa nte anotar al inicio de la descripcin del trax las lesiones dependientes de piel u otras estructuras ganglionares, linfticas, pigmentarias, etc. Al final se descri bir el examen de las mamas. La percusin del trax se efecta con la tcnica universal di gito-digital, excepto en la columna vertebral donde se percute con la tcnica unim anual. Los sonidos obtenidos se caracterizan como: y Sonoridad: el ruido es grav e y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la may or parte del trax, incluyendo el esternn y la columna vertebral. y Matidez: seco y apagado, de corta duracin. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la subm atidez. y Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire. En general, el cuerpo humano normal ofrece todas l as variantes de los sonidos percutorios. El carcter patolgico est determinado porqu e el hallazgo no corresponde al sitio explorado. Es decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patolgico encontrarla en el espacio de Traube. La presencia de las escpulas impide percutir sobre dichas reas. Una maniobra que permite la exp loracin parcial de la zona consiste en que el paciente cruce los brazos al mximo p osible. a. b. c.

Excepto dichas zonas, el resto del trax es normalmente sonoro. La maniobra se efe cta en forma simtrica para comparar ambos lados, desde el vrtice hacia las bases so bre cada espacio intercostal, recorriendo tanto la cara anterior y posterior, co mo las regiones en la axila. La exploracin percutoria permite adems delimitar la e xcursin pulmonar en las bases, es decir, el rea que es mate en la espiracin profund a pero se torna sonora en la inspiracin profunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm. v erticalmente. Causas de matidez: 1) Atelectasia 2) Condensacin 3) Derrame pleural Causas de hipersonoridad o timpanismo: 1) Neumotrax 2) Neumotrax a tensin 3) Enfis ema 4) Relajacin del parnquima pulmonar por compresin. A. CIRCULATORIO 1. Inspeccin : a. Regin de la punta del corazn: Situacin, intensidad. b. Regin de la base y vasos del cuello: Pulsaciones supraesternales. c. Regin epigstrica: Pulsaciones epigstri cas. Palpacin : a. b. c. d. 3. 4. Regin de la punta: Sitio, intensidad, extensin, u nidad, desplazamiento, thrill. Impulso paraesternal. Regin de la base: Pulsacione s supraesternales o en espacios, Thrill. Regin epigstrica: Pulsaciones, thrill. 2. Percusin: NO. El rea cardiaca es difcil de delimitar y dado el alto chance de error es, actualmente no se utiliza la percusin para evaluar las dimensiones del corazn habiendo sido superada por los estudios por imagen. Auscultacin : a. Ruidos cardac os (Rs Cs): y Caracteres de los ruidos en s: Intensidad (incluye reforzamientos), tono, timbre, unidad. y Ritmo cardiaco: Rtmicos o arrtmicos con prdida de la relac in espacial (regulares o irregulares), caractersticas del mismo (Taquicrdicos o bra dicrdicos, con extrasstoles transmitidas o no al pulso) y Soplos: Localizacin anatmi ca, intensidad (en grados / 6), extensin e irradiaciones, timbre, situacin cronolgi ca, relacin con la posicin, los movimientos respiratorios, las maniobras de valsal va y con el ejercicio. Ruidos agregados b.

y Thrill: fremito que se palpa en el rea cardiaca, siempre tiene significacin patolgi ca, se percibe mejor en espiracin forzada. Thrill sistlico: Que segn el foco en el que se percibe es indicativo de una estenosis artica o pulmonar. Thrill presistlic o: Se percibe en focos de la punta y es indicativo de estenosis mitral o tricuspd ea. Thrill contino: Que se percibe mejor a nivel del foco pulmonar e indica una p ersistencia de la comunicacin interauricular. y y Frote pericrdico Clics, chasquidos o retumbos. B. RESPIRATORIO 1. Inspeccin a. Estado anatmico del trax: Conformacin de la caja torc ica, alteraciones en forma y en dimetros. b. Funcionalismo toracoabdominal: Tipo, ritmo, sinergismo respiratorio. Palpacin: Expansibilidad del trax, vibraciones vo cales y enfisema subcutneo. Percusin: Auscultacin: a. b. c. Carcter de los ruidos en si: Intensidad, Timbre, soplos respiratorios, murmullo vesicular, respiracin bro nquial, abolicin, disminucin, etc. Ruidos agregados: Roncus, sibilancias, estertor es, frote pleural. Auscultacin de la voz. 2. 3. 4. C. EXAMEN DE LAS MAMAS. 1. INSPECCION: Se realiza con la paciente segn el procedi miento, sentada con los brazos colgando, con los brazos extendidos encima de la cabeza, con las manos apoyadas en la cadera, inclinada hacia adelante, y acostad a. Debe registrarse el tamao, simetra, contorno, retracciones o depresiones, color y textura de la piel, distribucin venosa, lesiones, pezones supernumerarios. Deb e inspeccionarse los pezones y areolas describiendo adecuadamente sus caractersti cas (Retraccin, laceracin, orientacin, etc.). PALPACION: La palpacin se realiza en l as posiciones descritas, palpando sistemticamente los cuatro cuadrantes, los pezo nes y las areolas (realizando expresin del pezn en busca de secreciones) sin olvid ar por ltimo la palpacin de los correspondientes grupos ganglionares. 2. ABDOMEN En general el examen del abdomen se realiza con el paciente en posicin de decbito dorsal, pero puede cambiarse la posicin de acuerdo a las necesidades. En el examen del abdomen se utiliza la inspeccin, la palpacin, la percusin, y la auscu ltacin. Lo ideal en el examen abdominal es realizar despus de la inspeccin, la ausc ultacin y continuar con las otras tcnicas exploratorias seguidamente, porque la pe rcusin y la palpacin pueden alterar los ruidos hidroareos

intestinales. La palpacin y la auscultacin, pueden combinarse: Primero percuta y d espus palpe. Es importante anotar que el mdico siempre se ubica a la derecha del p aciente en el momento de realizar el examen abdominal. 1. Inspeccin a. Anomalas de la piel. b. Forma del abdomen: Abombamiento, Movimiento pared abdominal, masas, alteracin anatmica pared abdominal (Hernias, excavaciones). c. Circulacin colatera l. Auscultacin: Ruidos Intestinales (Rs Is) dejando constancia no solamente del h echo de ser positivos sino sus caractersticas, la frecuencia, la intensidad y la distribucin anatmica; soplos. Palpacin: El objetivo es buscar: Dolor, defensa o mas as. (Por lo tanto debe quedar constancia si es blando, depresible, con presencia de masas o megalias). La palpacin se divide en: a. b. Superficial: Solamente evi dencia signos o sntomas referidos en el momento de pasar la mano superficialmente como su nombre lo dice. Profunda: En presencia de masas o megalias determinar, localizacin, tamao, forma, consistencia, movilidad, desplazamiento con los cambios de posicin y movimientos respiratorios, aumento de volumen con la tos o el pujo, presencia de zonas dolorosas. Valorar vsceras slidas, sucusin gstrica, percepcin ond a liquida, etc. Siempre se debe dejar constancia del tamao heptico en centmetros y NUNCA con respecto al reborde costal. 2. 3. 4. Percusin: Con la percusin del abdomen, se trata de identificar los distintos sonid os abdominales, que normalmente dependen de la naturaleza ms o menos slida de las vsceras intraabdominales. El sonido predominante es el timpanismo; la matidez se obtiene sobre las masas y las vsceras slidas, el sonido timpnico indica gas en el i ntestino subyacente. y Ejemplo de registro del examen abdominal: Abdomen plano, simtrico, con musculatura bien desarrollada. No se visualizan masas o pulsaciones , ni dolor o protrusiones con la respiracin espontnea ni con la tos provocada; pie l intacta sin lesiones. A la auscultacin: ruidos hidroareos activos, audibles y no rmales, en todos los cuadrantes. No ruidos vasculares. Sonoridad del abdomen nor mal. No hay dolor a la palpacin superficial ni profunda, no se palpan masas. GENITAL: 1. Genitales femeninos: Se realiza con la paciente en posicin de litotoma . Este examen se basa en la Inspeccin y la palpacin. A. Inspeccin : Consta de dos c omponentes: y Se describe como: genitales externos, describiendo las caracterstic as de las alteraciones encontradas al nivel de la vulva y regin perineal. y La in speccin de rganos internos la cual se denomina Vaginoscopia (o anteriormente mal l lamada Especuloscopia), por lo que se realiza con el espculo vaginal, evaluando l a vagina, el cuello uterino y los fondos de saco. B. Palpacin : Consta de dos com ponentes que se realizan simultneamente: y El Tacto Vaginal, en el cual se debe d ejar consignados los datos correspondientes a: temperatura vaginal, elasticidad vaginal, posicin del cuello uterino y del tero, tamao uterino, condicin del orificio cervical a

2. la palpacin, consistencia del cuello, si hay o no, dolor a la movilizacin del cuel lo uterino, examen de los fondos de saco y de los anexos. Lo anterior se puede e xtender a recto al final del examen caso en el cual se denomina tacto recto-vagi nal. y La palpacin bimanual, debe dejar constancia en forma simultnea con el tacto vaginal de los elementos anteriormente descritos. Genitales masculinos: Este ex amen se realiza con el paciente de pie. El examen de Prstata se realiza con el pa ciente en posicin de decbito lateral (Posicin de Sims), o en genupectoral. Este exa men se basa en la inspeccin y la palpacin. A. Inspeccin: Se debe observar el vello pubiano, el pene, escroto y testculos, describiendo las caractersticas anatmicas o las alteraciones encontradas. B. Palpacin: Se debe realizar la palpacin de los con ductos inguinales, del pene, expresin de la uretra, palpacin de los testculos, cond uctos deferentes y epiddimo. C. Transiluminacion: Ayuda a diferenciar las masas e scrotales. 3. Tacto rectal para exploracin ano rectal y de la prstata. A. Inspeccin de la regin an al: y Aspecto de la piel, si existe humedad. y Hemorroides externos, fisuras, or ificios fistulosos, u otras lesiones. y Prolapso rectal plipos o hemorroides inte rnos. B. Palpacin: y y Tono del esfnter anal. Se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. Un absceso perianal puede da r una zona abultada y dolorosa. Es importante fijarse si existe alguna estrechez , dureza o formacin en las paredes de la ampolla que sea sugerente del crecimient o de un tumor En la pared anterior se palpa el cuello uterino en las mujeres y l a prstata en los hombres: Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. L a superficie debe ser lisa y la consistencia como cauchosa. A veces se palpan la s vesculas seminales en la parte de ms arriba. En personas mayores de 40 aos la prst ata puede estar aumentada de volumen por una hipertrofia benigna. Si se palpa un ndulo de consistencia ms dura que el resto de la glndula o de forma irregular debe plantearse la posibilidad de un cncer. y C. Observar la deposicin impregnada en el guante al retirar el dedo: y y y y y No rmalmente es blanda y de un color marrn. La deposicin de color negro, sugiere sang re de la parte alta del tubo digestivo. Si se acompaa de sangre fresca, el sangra miento sera bajo. Hematoquexia. La deposicin plida, podra reflejar una falta de pigm entos biliares en un paciente ictrico y con patologa biliar. A pesar que tenga un aspecto normal, conviene efectuar una prueba para detectar sangre oculta en la d eposicin.

COLUMNA VERTEBRAL: 1. 2. 3. 4. Inspeccin: Se deben evaluar desviaciones en las cu rvaturas fisiolgicas de la columna estando el paciente en posicin de pies. Cifosis , escoliosis, o lordosis. Palpacin y percusin: Palpacin de los msculos paravertebral es y percusin al nivel de todas las apfisis espinosas en bsqueda de dolores bien lo calizados, bsqueda de hiperestesia a la presin sobre la columna. Movilidad activa y pasiva: Al nivel de todas las regiones. Pruebas de compresin radicular: Solamen te en los casos que lo ameriten. MIEMBROS: 1. Inspeccin palpacin: rango de movimientos y fuerza muscular. Deformida des y fracturas. y Piel y anexos: lceras, micosis, piodermitis, manifestaciones c utneas de enfermedades sistmicas, hemorragias ungueales en astilla, etc. y Cardior respiratorio: Hipocratismo digital, cianosis perifrica, perfusin distal, pulsos, a crocianosis, enfermedad de Raynaud, edema, enfermedad varicosa, dolor, calor, ru bor, eritema, frialdad de miembros, etc. y Osteo- Articular: Deformidad, edema, rubor, calor, desviacin, masas, ndulos de Heberdein, Ndulos de Buchard, etc. y Exam en de las articulaciones: En las distintas articulaciones se examina la anatoma, la funcin, y aspectos tales como deformaciones, aumentos de volumen, dolor o sign os inflamatorios, asimetras. a. Rango de movimiento: puede ser normal, estar rest ringido o aumentado. El dolor o las inflamaciones tienden a limitar los movimien tos, en cambio, cuando la articulacin est inestable, el rango puede estar anormalm ente aumentado. b. Aumento de volumen y deformaciones: se puede deber a un aumen to del lquido sinovial (derrame articular), un engrosamiento de la membrana sinov ial (sinovitis), aumento de los tejidos blandos alrededor de la articulacin (por compromiso de tendones, sus vainas, la cpsula, ligamentos, piel y subcutneo), crec imientos seos en los mrgenes de la articulacin, acumulacin de lquido en alguna bursa. c. Dolor: en la articulacin o sus alrededores. Conviene identificar qu es lo que duele. d. Signos de inflamacin (dolor, calor, eritema, aumento de volumen, impote ncia funcional). e. Crepitaciones con los movimientos. Se producen por el despla zamiento de tendones o ligamentos sobre un hueso. No necesariamente son anormale s. PIEL Y ANEXOS: La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al exa minarla se deben evaluar los siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. Color: tono ros ado, rubicundo, plido. Cianotico, ictrico, cambios gravdico, Mariposa lpica, hemocro matosis. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura: normotrmia, hip ertermia, hipotermia, cambios localizados. Lesiones elementales: localizados: cl oasma

6. Primarias: mcula (discromas, acromicas, hipercromicas, hipocromicas, eritema, pete quias, prpura, equimosis, telangiectasias), ppula, ndulo, tubrculo, tumor, vescula, a mpollas, flictenas, pstula, fornculo, ntrax, abscesos, quistes, vegetacin, placa, er osin, roncha, queratosis. b. Secundarias: Costras, cicatrices, queloide, escamas, escara, atrofias, esclerosis, liquenificacin. Anexos de la piel: pelos y uas. a. NEUROLOGICO La exploracin depende, en trminos generales, de la inspeccin y de aluacin de las respuestas a estmulos especficos provocados por el examinador. al fin debern quedar consignados los siguientes puntos: 1. Estado de conciencia . consciente 1) Lcido 2) Obnubilado 3) Agitado 4) Mana Somnoliento: Responde a ulos sensoriales, dolorosos y a rdenes verbales. defensa B. C. En Estupor o Letargia: Responde a estmulos dolorosos y tiene movimientos de al dolor superficial y profundo. D. En coma 1) Superficial: Conserva reflejos, sol o responde a estmulos dolorosos profundos. 2) Profundo: No responde a ningn estmulo , reflejos abolidos. 2. Examen mental ( cuando est indicado) A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. Autovaloracin e informacin general por parte del paciente Orientacin en tiempo, lug ar y persona Clculo Memoria Respuesta emocional (Cambios de nimo) Juicio Abstraccin Percepcin (Ilusiones, alucinaciones) Agnosia ( tctil, auditiva, visual, autotopag nosia, anosognosia) Apraxia (Ideomotora, construccional) Alteraciones del lengua je (Afasia motora o de expresin, sensorial o de recepcin y mixta). Cuando existen alteraciones de conciencia la historia debe obtenerse de un famil iar. 3. Pares craneanos: A. Olfatorio: Inhalacin de sustancias aromticas (Anosmia) . B. ptico: Identificacin de colores, Agudeza visual, Campimetria, Examen del fond o de ojo. C. Motores oculares: Movimientos palpebrales, Tamao y reactividad pupil ar, Movimientos oculares, diplopa (Horizontal, vertical). la ev Con t A estm

D. Trigmino: Exploracin divisin sensitiva y motora. Sensibilidad facial, reflejo co rneano, apertura de la boca, movimientos masticatorios, reflejo mentoneano. E. F acial: Divisin motora: Simetra y movimientos faciales. Parlisis central y perifrica. Divisin sensorial: Evaluacin gusto 2/3 anteriores de la lengua Divisin sensitiva: Preauricular. F. Auditivo: y Divisin vestibular: Equilibrio, Movimientos oculocef algiros, Pruebas vestibulares, nistagmus. y Divisin coclear: Agudeza auditiva. Pru eba de Rinne y Weber. G. Glosofarngeo: Reflejo farngeo (sensibilidad del paladar b lando y la faringe con respuesta del reflejo nauseoso), Gusto 1/3 posterior de l a lengua, disfagia. H. Neumogstrico: Posicin de la vula y velo del paladar (Parlisis unilateral del velo del paladar), Fonacin, prdida del reflejo nauseoso cuando es unilateral, disfagia. I. J. Espinal: Evaluacin del Esternocleidomastoideo y trape cio. Hipogloso: Pronunciacin de consonantes, Motilidad (desviaciones) y Trofismo (fuerza) de la lengua. 4. Motilidad: consta de: a. b. c. d. e. f. Estado trfico de los msculos (Volumen m uscular, fasciculaciones). Tono muscular. (Flaccidez, hipertona, fenmeno de "Rueda dentada". Motilidad activa y fuerza (al nivel de cara, miembros, cadera, abdome n, etc., ordenando al paciente que efecte los movimientos y generando oposicin a l os mismos para evidenciar el grado de debilidad. Motilidad pasiva: Resistencia p or hipertona (fenmeno de rueda dentada.) Marcha. Movimientos asociados, anormales. 5. Equilibrio y Coordinacin o Taxia: Estacin de pie, polgono de sustentacin, Movimie ntos oculares, y control oculocefalico, Articulacin verbal, Pruebas dedo-dedo, de do-nariz, adiadococinesia, prueba taln-rodilla, Romberg, nistagmus, marcha, palab ra escndida, asinergia, dismetra, etc. 6. Reflejos: a. b. c. Superficiales: Abdomi nales (Superior, medio, inferior), cremasteriano, plantar. Profundos (Tendinosos o miotticos): Bceps, trceps, radial, patelar, Aquiliano, etc. Patolgicos como: Hoff man, Babinsky, de succin, tnicos del cuello, clonus, etc. Normalmente se consignan en un dibujo de un mueco figurado, con cruces (+) de intensidad, catalogados com o: 0: Arreflexia

+: ++: +++: ++++: 7. Sensibilidad: Hiporreflexia Normales Hiperreflexia Clonus A. Superficial 1) Tctil 2) Dolorosa (Superficial y profunda) 3) Trmica (Fro y calie nte) B. Profunda 1) Sentido de la posicin y de los movimientos pasivos. 2) Sentid o de vibracin. 3) Sentido de la presin (Barestesia). C. Cortical 1) 2) 3) 4) Senti do estereognstico (Reconocimiento del tamao, forma y consistencia de los objetos). Discriminacin de dos puntos separados. Grafestesia Topognosia 8. Signos menngeos: a. b. c. d. e. 9. Rigidez de nuca Signo de Kernig Signo de Br udzinski Fotofobia Hiperestesia de globos oculares Signos de hipertensin endocraneal (HEC): a. Cefalea progresiva. b. Vomito en proy ectil c. Papiledema d. Compromiso de pares craneanos: VI par uni / bilateral. Di plopa, defectos en campos visuales, disminucin de agudeza visual. e. Alteracin del estado de conciencia: somnolencia, estupor, coma. f. Hipertensin arterial con / s in bradicardia. 10. Examen de nervios perifricos y puntos dolorosos: Signo de Lasgue, Neuritis, co mpresin radicular, etc. 11. EXAMEN NEUROLGICO DEL PACIENTE INCONSCIENTE: A. Invest igar causas posibles. (Orgnicas vs. Psicgenas). B. Realizar un examen clnico neurolg ico donde quede constancia de: 1. Respuesta a estmulos dolorosos 2. Reaccin pupila r a la luz

3. 4. 5. 6. Reflejo corneano Reflejos profundos Reflejo oculocefalico: a. Normal: Movimiento s oculares conjugados hacia el lado contrario a la rotacin de la cabeza. b. Anorm al: Sin respuesta (Coma profundo, lesin del tronco cerebral). Pruebas calricas: Co n agua helada. a. b. c. d. Normal: Nistagmus con fase rpida al lado contrario. An ormal: Desviacin tnica de los ojos ipsilateral: Coma superficial. Ausencia de resp uesta :Coma profundo Movimientos desconjugados: Lesin del tronco cerebral. C. Escala de Glasgow para coma: Mximo: 15 / 15 Mnimo: 3 / 15. RESPUESTA OCULAR Abr e espontneamente 4 A la voz 3 Al dolor 2 Sin respuesta 1 RESPUESTA MOTORA Obedece rdenes 6 Localiza el dolor 5 Retirada (flexin) 4 Rigidez (Decorticacin) 3 Rigidez (Descerebracin) 2 Sin respuesta 1 RESPUESTA VERBAL Orientado Desorientado Palabra s inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta SISTEMA VASCULAR PERIFERICO : 1. Sistema arterial. a. Lesiones estenosantes: y Los pulsos se sienten dbiles e n los sectores comprometidos o no se palpan. y Claudicacin intermitente b. Obstru ccin arterial aguda: y y y Perdida de pulso distal. Palidez, frialdad y dolor por la isquemia del tejido. Hay compromiso de la sensibilidad y los movimientos. 5 4 3 2 1

c. Insuficiencia arterial crnica: Pulsos dbiles o ausentes. Frialdad distal. Alteraci ones trficas: piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los artejos y del pie , uas gruesas. lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse una gangrena seca de algn artejo. Cuando el paciente est acostado y se le levantan las piernas (unos 6 0), los pies se ponen plidos, en cambio, cuando las piernas se bajan, se observa l entitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. 2. Sistema Venoso: vrices, flebitis. Tromboflebitis de una extremidad inferior: y Au mento de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el compromiso trombtico. y Dolor localizado en la pantorrilla, la cual adems se nota como si estuviera infiltrada y, por lo tanto, cuando se trata de producir un bam boleo de las masas musculares, ste est reducido. y Signo de Homan: Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendn Aquiliano, se presenta dolor en las pantor rillas. y En la superficie de la pierna se ve aumento de la circulacin colateral, ya que la sangre se desva de las venas profundas que estn con cogulos, hacia las s uperficiales. b. Insuficiencia venosa crnica: La pierna se puede ver edematosa y se desarrollan vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hiperte nsin venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios trfic os en la piel, especialmente cerca de los tobillos. Sndrome posflebtico: una mayor pigmentacin, la piel se nota frgil y puede aparecer una lcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostsicas. a. SISTEMA LINFATICO: Se examinan las distintas regiones dnde se encuentran ganglios linfticos: occipital, mastoideas, preauriculares, submandibulares, cervicales an terior, lateral o posterior, huecos supraclaviculares, regiones epitrocleares, a xilas, regiones inguinales. Normalmente, no se palpan ganglios linfticos, o se pa lpan pequeos. y Adenopata. En el examen fsico se debe dejar constancia de los sigui entes aspectos: Ubicacin Tamao de los ganglios y una aproximacin de su nmero. Consis tencia. Se refiere a la dureza que el examinador siente al palpar.

o o o Consistencia elstica Muy duro Muy blando Si son sensibles a la palpacin. Si las adenopatas se palpan con lmites precisos o t ienden a confluir Si las adenopatas se pueden movilizar con los dedos, o estn adhe ridas a planos profundos. Si las adenopatas se acompaan de un proceso inflamatorio que compromete la piel. Si existe alguna lesin desde la cual puede haber surgido el compromiso del ganglio. SISTEMA ENDOCRINO: Prestar atencin especial en signos vitales, peso, talla, piel y faneras, cabeza y cuello, genitales y mama. Estado anmico y estado nutritivo. 3. RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA: Debe ser conciso y claro, expresar en forma evoluti va los hallazgos positivos y negativos del interrogatorio y el examen fsico. Las anotaciones en la historia clnica deben ser claras, haciendo referencia a signos vitales y evolucin de la enfermedad, con letra legible, y evitar toda sigla o apco pe que no sea reconocida internacionalmente. 4. FORMULACIN DE UNA HIPTESIS DIAGNSTICA: Para esto son necesarias las siguientes prem isas: y y Como se presentan las distintas enfermedades. Cuales son las manifestaciones principales o ms importantes de cada una de las en fermedades. Tener en cuenta: Claves diagnsticas: Caractersticas que presenta el pa ciente, extradas de la historia clnica y el examen fsico que nos ayudan a dar el di agnstico. Posibles causas de los distintos sntomas y signos. Agrupar los sntomas y signos en sndromes. y y Por sntomas se entienden las molestias o sensaciones subje tivas de la enfermedad. Ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo. Por signos se entienden la s manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad. Ejemplo: observacin de icte ricia, palpacin de un aneurisma abdominal, auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis mitral.

y Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo, sndrome de insufi ciencia cardiaca. Sndrome febril: puede ser la manifestacin de fiebre tifoidea, un a influenza o una endocarditis infecciosa. y Sndrome menngeo: puede ser la manifes tacin de una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnodea Una enfermedad ti ene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica. En un comienz o es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome sin poder iden tificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la enfermedad propiame nte tal. Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada enferme dad que permitan diferenciarlas. y y y y El diagnstico se puede conocer con distintos grados de precisin: a. b. c. Como sndr ome: sndrome de insuficiencia cardiaca. Como diagnstico anatmico: insuficiencia mit ral. Como diagnstico etiolgico: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans. El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre l a base de la forma de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse. Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndr omes o enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta for ma uno se acerca al diagnstico. Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y sig nos ms importantes, y sobre la base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnsticos que le parecen ms probabl es: 1) 2) 3) 4) 5) Identificar los problemas que aquejan al paciente. Diagnostic o semiolgico. Interpretacin de la historia clnica. Sndromes probables. Enfermedades. Diagnostico presuntivo. 6) Diagnsticos diferenciales: Es el conjunto de enfermedades que pueden ocasionar un sndrome, descartndose una a una segn la hiptesis planteada y las exploraciones c omplementarias, hasta encontrar la enfermedad que ocasiona los sntomas del pacien te 5. PLAN: Las medidas que se tienen en cuenta para mejorar la salud del pacien te, incluyen medidas generales, medicamentos y procedimientos quirrgicos, segn fue ra el caso. y De diagnostico: incluye todos los exmenes de laboratorio y gabinete que se le solicitan al paciente para comprobar la sospecha diagnstica.

y y De tratamiento: corresponde a la teraputica que se le administra al paciente, al comprobar la patologa sospechada. Educacional: explicacin dada al paciente y su fa milia acerca de la enfermedad, y las medidas preventivas. 6. EXMENES DE LABORATORIO para ampliar la informacin y as llegar a un diagnstico, frecu entemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exmenes complementarios, qu e respaldan o descartan las hiptesis diagnosticas planteadas. Exigen del mdico una buena orienta cin clnica para la eleccin de los exmenes ms tiles y adecuados en cada caso y para int erpretar con espritu crtico los resultados, aumentan la posibilidad de identificar con precisin y rapidez los cambios orgnicos provocados por diferentes enfermedade s. Realizar solo los exmenes de laboratorio necesarios: ante la ausencia de una b uena historia clnica y una atinada identificacin de los problemas mdicos, el abuso tecnolgico en lugar de ayudar, estorba y los errores diagnsticos y teraputicos se m ultiplican. El abuso de los procedimientos tecnolgicos no slo implica un gasto eno rme de recursos econmicos, sino que no mejora la calidad de la atencin mdica, la pe rjudica, la deteriora; la tecnologa debe utilizarse con prudencia y sabidura. 7. EVOLUCIONES O CONTROLES: Es la forma como progresa la salud del paciente desde q ue lo vemos por primera vez hasta que le damos de alta. Es el documento destinad o a recoger comentarios tanto peridicos como urgentes de aquellas incidencias, ha llazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidas durante el proceso a sistencial. Asimismo, se recogern la modificacin de un diagnstico previo, y el inic io, modificacin o supresin de un tratamiento. Las anotaciones peridicas en las hoja s de evolucin debern ir fechadas y firmadas por el clnico que las realiza. Las anot aciones urgentes debern contener, adems, la hora en que se realizan y la identific acin completa del profesional. Problema: Subjetivo: como se siente el paciente, q ue eventos nuevos ha tenido con respecto al da anterior o a su ingreso. En genera l incluye todo lo que el paciente refiere y no podemos comprobar. Objetivo: incl uye: lo registrado en las hojas de enfermera El examen fisico realizado por el me dico. Resultado de ayudas de laboratorio, con su interpretacin clnica. Anlisis: es la reflexin que hace el medico con respecto al caso clnico, avances y retrocesos, explicacin de la toma de decisiones. Plan: Corresponde a las conductas que se van a tomar con el paciente ya se trate de medicamentos, solicitud de ayudas diagno sticas, etc.

8. EPICRISIS: Es el resumen de su enfermedad que es entregado al paciente cuando ste se va de alta. Se encuentra consagrado en la resolucin 3905 de 1994, este res umen es un mecanismo de informacin al paciente, que hace aparte de la historia cln ica, en el cual se mantiene la reserva legal y no est permitido que se convierta en un documento para el control administrativo de cuentas. 9. FIRMA de la persona quien realiz la historia clnica. Artculo 61 Ley 23 de 1981: El md ico tiene el derecho de propiedad intelectual sobre los trabajos que elabore con base en sus conocimientos intelectuales, y sobre cualesquiera otros documentos, inclusive historias clnicas, que reflejen su criterio o pensamiento cientfico como propietario intelectual, el medico debe identificarse legiblemente con su nombr e, cdigo o registro correspondiente y firma y no ocultar su autora con seudnimos o firmas ilegibles.

CASO CLNICO Paciente femenino de 35 aos quien hace 2 das despus de comer un cctel de camarn se le inicio dolor tipo clico en epigastrio que horas despus se localizo en fosa iliaca derecha acompaado de proceso febril de 39 C el cual disminua con Advil pero no lleg aba a valores normales, adems, nauseas y vmitos frecuentes y anorexia, tambin refie re proceso diarreico que comenz ayer de consistencia liquidas sin sangre, pujo ni tenesmo, disuria leve, niega otra sintomatologa, refiere que es primera vez que presenta el cuadro. AP: FUR: 25/11/2000 en poca cantidad, G3 P3 P0 A0 V3, FUP ha ce un ao atendida en la FCV IC Santa Marta, por cesrea debido a presentacin podlica, no planifica y aun esta lactando, nunca ha tenido IVU ni enfermedades de transm isin sexual, niega leucorrea, ultima citologa hace 6 meses con resultados negativo s, al examen fsico la paciente se nota agudamente enferma, febril al tacto, bien orientada en tiempo lugar y persona, con venoclisis en miembro superior derecho, T. A.: 120/80 mmHg, pulso 120/min, T.: 39 C, F.R.: 20/min, cardiovascular y pulm onar normal, Abdomen blando y depresible, hay cicatriz media y umbilical de apro x. 10cm, gran sensibilidad a la palpacin en fosa iliaca derecha, signo de rebote (+), Perstalsis presente pero disminuida, examen vaginal: genitales externos norm ales, tacto vaginal: dolor en anexo derecho a la palpacin, no leucorrea, resto de l examen normal. I. Claves diagnosticas. 1) Dolor tipo clico en epigastrio irradi ado a fosa iliaca derecha, 2) Fiebre. 3) Nauseas y vmitos. 4) Anorexia., 5) Diarr ea., 6) Disuria leve. 7) Sexo femenino., 8) 35 aos. 9) signo de Mc Burney (+)., 1 0) Dolor anexo derecho. II. Problema: Abdomen agudo. III. Hiptesis diagnosticas: 1) Apendicitis aguda. 2) Embarazo ectpico. 3) Infeccin de Vas Urinarias. IV. Plan: A- APENDICITIS AGUDA. 1. Plan diagnostico: leucogramas seriados cada 6 horas, esperamos encontrar leucoc itosis + neutrofilia. 2. Plan teraputico: nada va oral + lquidos endovenosos. No ad ministrar analgsicos. Ciruga. 3. Plan educacional: se le explica al paciente el po rque no se dan analgsicos, se le explica por qu no puede comer. B- EMBARAZO ECTPICO . 1. Plan dx: hemoglobina, hematocrito, hemoclasificar, leucograma, prueba de em barazo. Ecografia transvaginal. Reservar sangre. 2. Plan teraputico: nada va oral + lquidos endovenosos. Salpinguectoma. Transfundir. 3. Plan educacional: se le exp lica que podr tener mas hijos, adems, se debe detallar al paciente lo que se le ha practicado. C- INFECCIN DE VAS URINARIAS. 1. Plan diagnostico: leucograma + uroanl isis + urocultivo con antibiograma. 2. Plan teraputico: se debe comenzar antibiot icoterapia mientras obtenemos los resultados del urocultivo.

3. Plan educacional: explicar a la paciente en que consiste su enfermedad y su tiem po de tratamiento.

FUNDAMENTOS LEGALES Ley 23 de 1981. Decreto Reglamentario 3380 de 1981, Normas sobre tica Mdica. Decre to 4444 diciembre / 2006 Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud. Resolucin numero 001715 de 2005. Resolucin 13437 de 1991 Sentencia C 355 del 10 de mayo / 2006, Corte Suprema de Justicia. Ley 599 de julio / 2000, Cdigo Penal. Ley 1164 d e octubre / 2007, Ley de Talento Humano en Salud.

BIBLIOGRAFA Apuntes de Semiologia. Gazita H Ricardo. Pontificia Universidad Catlica de Chile, Escuela de Medicina. Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas, Valor jurdico de las Historias clnicas. Responsabilidad medico legal. Snchez Quintero Sonia Ruth, Patio Snchez Luz Hidela. Medico Legal, revista colombiana para los profesionales d e la salud. 2005. Semiologia medica integral. Coleccin Yuluka / medicina. Imprent a Universidad de Antioquia. 2006. Semiologia medica. Cediel ngel Ricardo. Quinta edicin. Editorial mdica Celsus.2002. Semiologia medica. Goic Alejandro, Chamorro G astn, Reyes Humberto. Segunda edicin. Mediterrneo. Semiologa mdica y tcnica explorator ia. Surs Batl, Antonio, Surs Batl. Juan. 8av. Ed. Mxico D.F. Editorial Masson S.A., 2 001. El derecho a la objecin de conciencia en el supuesto del aborto. De la funda mentacin filosfico jurdica a su reconocimiento legal. Aparisi Miralles, ngela; Lpez G uzmn, Jos. Persona y Biotica, Vol. 10, No 26 (2006).

CONTENIDO INTRODUCCIN GENERALIDADES DE LA HISTORIA CLINICA ASPECTOS MEDICO LEGALES ACTO MDICO Acto mdico directo Acto mdico documental RELACIN MEDICO PACIENTE Derechos del paciente Deber es generales del paciente Derechos del mdico Deberes del mdico ELEMENTOS JURDICOS D E LA HISTORIA CLINICA CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLINICA OBLIGATORIEDAD DEL RE GISTRO COMPONENTES IDENTIFICACIN DEL USUARIO REGISTROS ESPECIFICOS ANEXOS CUSTODI A DE LA HISTORIA CLNICA ACCESO A LA HISTORIA CLNICA RETENCIN Y TIEMPO DE CONSERVACIN RESPONSABILIDAD MEDICO LEGAL Negligencia Imprudencia Culpa Dolo SECRETO PROFESI ONAL CONSENTIMIENTO INFORMADO OBJECIN DE CONCIENCIA EL ERROR MDICO 4 7 7 11 14 15 16 16 17

HISTORIA CLNICA ENTREVISTA MEDICA INTERROGATORIO Identificacin Motivo de consulta Enfermedad actual Revisin por sistemas Antecedentes EXAMEN FSICO Inspeccin general Signos vitales Examen fsico segmentario Cabeza Cuello Trax Circulatorio Respirator io Mamas Abdomen Genital Columna vertebral Miembros Piel y anexos Neurolgico Esta do de conciencia Examen mental Pares craneanos Motilidad Equilibrio y coordinacin Reflejos Sensibilidad Signos menngeos Signos de hipertensin endocraneal Examen ne rvios perifricos Examen neurolgico del paciente inconsciente. Sistema vascular per ifrico Sistema linftico Sistema endocrino RESUMEN DE HISTORIA CLNICA FORMULACIN HIPTE SIS DIAGNSTICA 19 19 21 22 23 24 27 30 30 31 31 31 33 33 35 36 37 37 38 39 42 43 44 44 44

PLAN 45 45 46 46 47 48 50 51 52 EXAMENES DE LABORATORIO EVOLUCIN / CONTROLES EPICRISIS FIRMA CASO CLNICO EJEMPLO FUNDAMENTOS LEGALES BIBLIOGRAFA CONTENIDO