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Artculo original

CIRUGA ENDOSCPICA
Vol. 12 No. 2 Abr.-Jun. 2011

Colecistectoma acuscpica; experiencia y resultados en hospital de tercer nivel


Arcenio Luis Vargas vila,* Rodrigo Moreno Garca,* Amado Fernando Palacio Vlez,* Antonio Castro Mendoza,* Amanda Castaeda Rodrguez-Cabo,* Modesto Ayala Aguilar,* Melchor Enrique Martnez Corral,* Mara de Jess Rupit Serrano*

Resumen
Antecedentes: La colecistectoma acuscpica se realiza con instrumentos menores de 3 mm de dimetro y es aplicable a procedimientos de urgencia, sin complicaciones y con la ventaja de menor invasin. Material y mtodos: Estudio longitudinal, prospectivo y descriptivo en 105 pacientes operados por colecistitis litisica crnica y agudizada por medio de colecistectoma acuscpica. Las variables a analizar: sexo, edad, ciruga electiva, de urgencia, conversin, tiempo quirrgico, uso de drenaje, estancia intrahospitalaria y complicaciones. Resultados: Se realizaron 105 colecistectomas acuscpicas, 86 en mujeres y 19 en hombres, con relacin 4:1. En 95 pacientes se realiz de forma electiva y en 10 de urgencia. El rango de edad fue de 21 a 75 aos. Se realiz conversin a ciruga laparoscpica con 3 puertos en 7 pacientes. El tiempo quirrgico fue de 30 a 120 minutos, con promedio de 55 minutos. No se presentaron casos de conversin a ciruga abierta, ni complicaciones. La estancia hospitalaria fue en promedio de dos das. Conclusiones: Los resultados que hemos obtenido han superado las expectativas en cuanto a tiempo de hospitalizacin y recuperacin, dolor postoperatorio, aspecto esttico y sobre todo una importante disminucin en el costo, siendo un procedimiento ampliamente reproducible en unidades hospitalarias que dispongan de equipo laparoscpico. Palabras clave: Colecistectoma, acuscpica.

Abstract
Background: Acuscopic cholecystectomy is performed with instruments needlescopic under 3 mm in diameter and apply emergency procedures without complications and with the advantage of heaving fewer invasions. Material and methods: Longitudinal, prospective and descriptive study in 105 patients operated on for chronic calculous cholecystitis and acute cholecystectomy through acuscopic cholecystectomy. The variables to consider: sex, age, elective surgery, emergency, conversion, surgical time, use of drainage, hospital stay and complications. Results: There were 105 acuscopic cholecystectomies, 86 women and 19 men, with a 4:1 ratio. In 95 patients underwent to elective and 10 emergency. The age range was 21 to 75 years. Was converted to 3-port laparoscopic surgery in 7 patients. The operative time was 30 to 120 minutes, avering 55 minutes. There were no cases of conversion to open surgery or complications. Average hospital stay of two days. Conclusions: The results we obtained have exceeded expectations in terms of hospitalization and recovery time, postoperative pain, aesthetic appearance and especially a signicant decrease in cost, being widely reproducible procedure in hospital units that have laparoscopic equipment.

Key words: Cholecystectomy, acuscopic.

INTRODUCCIN La colecistitis en sus diversas formas es la entidad quirrgica ms frecuente que afecta las poblaciones de los pases industrializados.1 La colecistectoma laparoscpica ha sido adoptada como tratamiento de eleccin, por lo que hasta un 80% a 90% de las colecistectomas son llevadas a cabo por esta va en los pases desarrollados.2 La laparoscopia ha demostrado ser un procedimiento seguro y efectivo, siendo una realidad teraputica en el manejo de la litiasis vesicular; sin embargo, cada vez aumenta la inquietud de disminuir el nmero de puertos o el
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* Mdico adscrito de Ciruga General, Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. Ex residente de Ciruga General. Correspondencia: Arcenio Luis Vargas vila Av. Gral. Ignacio Zaragoza Nm. 1711, Col. Ejrcito Constitucionalista Delegacin Iztapalapa Telfono 57165200 Ext. 16799. E-mail: drmogaro13@msn.com

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/cirugiaendoscopica

Vargas AAL y cols.

dimetro de los mismos con el fin de dejar menos huella en la cicatrizacin de las heridas, pero con los mismos resultados e inclusive mejores para la resolucin del problema.3 El trmino ciruga acuscpica se refiere a aqulla en donde se utilizan instrumentos menores de 3 mm,4 es una alternativa ms para el manejo de paciente con colecistitis litisica crnica y aguda, en la cual se reduce el costo as como el dolor postoperatorio y la estancia hospitalaria, adems se mejora la esttica con la disminucin de una o dos cicatrices. Presentamos los resultados obtenidos en 105 pacientes operados de colecistectoma acuscpica, con la utilizacin de un puerto transumbilical de 10 mm, uno subxifoideo de 5 mm y suturas percutneas de polyamida montadas en aguja recta a nivel subcostal derecho que sustituyen a uno o dos trcares, en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza del ISSSTE.5 MATERIAL Y MTODOS Estudio longitudinal, prospectivo y descriptivo en pacientes operados por colecistitis litisica crnica y agudizada por medio de colecistectoma acuscpica en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza de enero del 2007 a enero del 2010. Tamao de la muestra: 105 pacientes postoperados de colecistectoma acuscpica. Criterios de inclusin: pacientes operados en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza de enero del 2007 a enero 2010 con diagnstico de litiasis vesicular por ultrasonografa procedentes de la consulta externa y pacientes con colecistitis litisica agudizada sin criterios de respuesta inflamatoria sistmica. Criterios de exclusin: Pacientes con cuadro agudo de colecistitis con respuesta inflamatoria sistmica, pacientes con alteraciones en las pruebas de funcin heptica y/o hiperamilasemia, paciente con sospecha bioqumica y ultrasonogrfica de coledocolitiasis. Las variables a analizar fueron: Sexo, edad, ciruga electiva o de urgencia, conversin a ciruga laparoscpica o abierta, tiempo quirrgico, uso de algn drenaje, das de estancia intrahospitalaria, complicaciones y costo, analizadas por medio de porcentajes y medianas. Se utiliz un puerto de 10 mm transumbilical, un puerto de 5 mm subxifoideo y agujas con polyamida montadas en una aguja recta va percutnea en regin subcostal derecha; se utilizaron riendas sueltas de polyamida para ligar con nudos extracorpreos el conducto cstico y la arteria cstica en vez del uso de grapas de titanio. RESULTADOS De enero del 2007 a enero del 2010 se realizaron 105 colecistectomas acuscpicas de un total de 948 colecistectomas va laparoscpica.
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Se present una relacin 4:1, con 86 casos en mujeres y 19 en hombres. En 95 pacientes se realiz de forma electiva (90.5%) y en 10 de urgencia por cuadro agudo (9.5%) (Cuadro 1). Todos los pacientes contaban con ultrasonido de hgado y vas biliares previo al evento quirrgico en el que el principal diagnstico fue el de colecistitis crnica litisica (Cuadro 2). El rango de edad de los pacientes operados fue de los 21 a los 75 aos con un promedio de 36. Despus de la extraccin de la vescula biliar de la cavidad intraabdominal se revis y se encontr que en diez pacientes no se confirm la presencia de litiasis (9.5%). Se realiz conversin a ciruga laparoscpica convencional con 3 puertos por dificultad tcnica en 7 pacientes (6.6%). El tiempo quirrgico fue de 30 a 120 minutos, con un promedio de 55 minutos (Cuadro 3). No se presentaron casos de conversin a ciruga abierta, no tuvimos complicaciones tales como lesin de la va biliar, fstula biliar, infeccin de heridas, reintervenciones, ni mortalidad. En 65 pacientes se utiliz drenaje a travs del puerto subxifoideo (62%); de stos, 50 se retiraron al da siguiente (77%) y 15 al 2 y 3er da (23%). La estancia hospitalaria fue de uno a cinco das con un promedio de tres das, ya que nuestro da quirrgico son los viernes y preferimos esperar a los pacientes en el da hbil siguiente para valorar mejor su evolucin clnica.

Cuadro 1. Distribucin por edad. Aos 20-40 41-60 61-80 Pacientes 58 40 7

Cuadro 2. Diagnsticos por ultrasonido. Diagnstico Colecistitis crnica litisica Colecistitis crnica litisica agudizada Colecistitis alitisica agudizada Plipos vesiculares Vescula escleroatrca Pacientes 59 35 6 4 1

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Cuadro 3. Tiempo quirrgico. Pacientes 77 25 3 Promedio Minutos < 60 60-90 91-120 55

Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A.C.

Colecistectoma acuscpica

Al trmino de la ciruga el paciente presenta slo la herida a nivel subxifoideo y transumbilical, con pequeos puntos2-6 en sitio de puncin de las agujas percutneas. Despus de 14 das de postoperatorio no se observa la cicatriz en el puerto subxifoideo y la cicatriz transumbilical es prcticamente imperceptible. Aunque no se utiliz alguna escala para el dolor, en la mayora de los pacientes ste fue de menor intensidad. DISCUSIN Si bien se ha establecido que la ciruga mnimamente invasiva tiene una respuesta metablica al trauma mucho menor que una ciruga abierta convencional, el costo hospitalario tambin es menor ya que la estancia del paciente disminuye y de igual forma ste se reincorpora de forma ms rpida a sus actividades cotidianas.6 Es por ello que la bsqueda de tcnicas mnimamente invasivas va en aumento; claro que esto no podra ser posible sin el apoyo de la tecnologa, en la cual da a da se busca producir nuevos instrumentos que ayuden al profesional de la salud y sobre todo a los cirujanos a conseguir el nuevo propsito de la medicina, que es la mnima invasin.7 Los miniinstrumentos han dejado de manifiesto la inquietud del cirujano por mejorar los resultados estticos y funcionales de la ciruga laparoscpica tradicional; sin embargo, tienen algunas desventajas que han frenado su uso generalizado como tener mordida pequea, fragilidad, alto costo y que son tiles slo en casos seleccionados.8 La colecistectoma minilaparoscpica ha demostrado ser viable en situaciones sencillas; sin embargo, sigue siendo necesario realizar estudios para confirmar estos hallazgos.9 Aun as, hemos visto que en algunos casos agudos bien

seleccionados puede ser llevado a cabo nuestro mtodo de ciruga acuscpica aunque depende, es cierto, de la habilidad del cirujano. Esta tcnica comparte la filosofa de diferentes grupos quirrgicos que tratan de disminuir cada vez el trauma quirrgico a la pared abdominal, disminuyendo el nmero de puertos para llevar a cabo la colecistectoma laparoscpica.10 Los resultados que hemos obtenido han superado las expectativas en cuanto al tiempo de hospitalizacin y recuperacin, el dolor postoperatorio, el aspecto esttico y sobre todo la disminucin importante en el costo de dicho procedimiento, ya que se ahorra el uso de un tercer y cuarto puerto o ganchos percutneos as como las grapas de titanio, que son reemplazados por riendas de poliamida montadas en aguja recta para traccin de la vescula y riendas libres para ligadura del conducto y arteria cstica, respectivamente; debido al bajo costo de la poliamida, es ampliamente reproducible en cualquier unidad hospitalaria que disponga de equipo laparoscpico. CONCLUSIN La ciruga acuscpica es un mtodo seguro en ciruga electiva de vescula biliar y casos seleccionados en cuadros agudos de colecistitis, mejorando el resultado esttico al reducir el tamao y nmero de cicatrices, con dolor postoperatorio manifestado en menor intensidad, as como una estancia menos corta o igual a la ciruga laparoscpica convencional. Es impactante tambin el ahorro que hemos obtenido Este documento es elaborado por Medigraphic en nuestros casos reportados con nuestra tcnica realizada, lo que implica un ahorro importante para el Instituto y lo ms importante que puede ser reproducible en cualquier unidad mdica institucional o privada.

REFERENCIAS
1. Elwood DR, MD. Cholecystitis. Surg Clin N Am 2008; 88: 1241-1252. 2. Gonzlez RV, Marenco CCA, Chvez GA, Gonzlez DS, Montalvo JE. Colecistectoma laparoscpica: resultados de la experiencia del Hospital General de Mxico a nueve aos de implementada. Revista Mexicana de Ciruga Endoscpica 2002; 3: 71-73. 3. Ortega GM. Colecistectoma laparoscpica avanzada realizada con nudos intracorpreos sin grapas. Revista Mexicana de Ciruga Endoscpica 2003; 4: 88-93. 4. Ramrez AFJ, Rodrguez SI. Tcnica de colecistectoma acuscpica con 2 puertos: Experiencia y resultados. Cirujano General 2008; 30: 191-196. 5. Vargas AL, Cervantes RC, Palacio VF, Ayala AM, Castro MA, Galicia GT. Colecistectoma acuscpica con puertos de 10 mm, 5 mm y riendas percutneas. Experiencia y descripcin de la tcnica. Cir Gen 2010; 32: 29-33. 6. Squirrell DM, Majeed AW, Troy G. A randomized, prospective, blinded comparison of post-operative pain, metabolic response, and perceived health after laparosopic and small incision cholecystectomy. Surgery 1998; 123: 485-95. 7. Cheah WK, Lenzi JE, So JB. Randomized trial of needlescopic versus laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2001; 88: 45-7. 8. Dvila F, Jess SRL Dvila U, Montero PJJ, Dvila AU, Dvila ZMR, Alonso RJM, Lemus AJ. Sustitucin de puertos por agujas percutneas en ciruga endoscpica. Revista Mexicana de Ciruga Endoscpica 2004; 4: 172-178. 9. Sarli L, Costi R, Sansebastiano G. Mini-laparoscopic cholecystectomy vs laparoscopic cholecystectomy. A matched case-control study. Surg Endosc 2001; 15: 614-618. 10. Dvila F, Jess SR, Dvila U y cols. Colecistectoma laparoscpica con puerto-instrumento de 3.5 mm. Revista Mexicana de Ciruga Endoscpica 2006; 7: 19-26.

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Vol.12 No. 2 Abr.-Jun., 2011. pp 51-53

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