10/05/2011

SIDA Y PULMN
Dra. Liliana Castro Zorrilla
Jefa Departamento Inmunologa Instituto de Tisioneumonologa Profr Dr. Ral Vaccarezza Facultad de Medicina UBA
lczorrilla@yahoo.com.ar

CASILLA DE CORREO CLASE

neumonologia_uba@yahoo.com.ar
Password: tisiologia2010

SIDA-PULMON
1981 primeros casos identificados Nmero de infectados a nivel mundial 37,8 millones de individuos 95% pertenecen a pases o regiones pobres 70-80% de infectados por el VIH sufre alguna complicacin pulmonar durante transcurso de enfermedad. 75% de las afecciones en pulmn de origen infeccioso 25% de las afecciones en pulmn de origen neoplsico Argentina: 130.000 individuos VIH+ (el 60% desconoce su situacin) Va de contagio ms frecuente: heterosexualidad. Si bien se provee de Programa de testeo gratuito y amplio espectro de antivirales, hay grandes dificultades en: 1-deteccin precoz 2-TTT adecuado en forma sostenida FRECUENTE

SIDA-PULMON
Trastornos pulmonares infecciosos
Pneumocystis jiroveci Mycobacterium tuberculosis
Neumona bacteriana pigena MENOS FRECUENTES Criptococosis Coccidioidomicosis Histoplasmosis Citomegalovirus Nocardia Micobacterias Atpicas

Streptococcus pneumoniae Haemophilus infuenzae Staphylococcus aureus

Enfermedades Oportunistas

INFRECUENTES Toxoplasma gondii Cryptosporidium Strongyloides stercoralis Legionella Branhamella catarrhalis Stretococcus grupo D Aspergillus

SIDA-PULMON
Trastornos pulmonares no infecciosos
NEOPLASIAS Sarcoma de Kaposi Linfoma No Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Metstasis NO NEOPLASICOS Neumonitis Intersticial Linfoide Neumonitis Intersticial Inespecfica

MANIFESTACIONES PULMONARES AO 2005-2006

Sin acceso a tratamiento o profilaxis

Con acceso a tratamientos

OTRAS CONSIDERACIONES Reaccin txica: Abuso de drogas endovenosas. EAP inducido por herona Granulomatosis por cuerpo extrao Hipertensin pulmonar Infecciones Oportunistas (PCP- CMV-MAC) Neoplasias S. de reconstitucin inmunolgica Neoplasias Hipertensin pulmonar

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SIDA-PULMON
INMUNOPATOGENIA
Deplecin progresiva del subgrupo de linfocitos TCD4 Trastornos funcionales de las clulas T CD4. Alteracin de la Hipersensibilidad Retardada. Monocitos-Macrfagos Defecto en la quimiotaxis, fagocitosis y muerte intracelular. Activacin policlonal de linfocitos B.

Prevalencia patologa pulmonar de acuerdo CD

CD4 Patologa probable
CD4 normal: 800-1000 cel/mm3 TBC, infecciones bacterianas <500 cel/mm3 <200 cel/mm3 Neumona bacteriana, TBC

Pneumocystis jiroveci, TBC

diseminada, Toxoplasmosis, Aspergilosis

<100 cel/mm3 <50 cel/mm3

Sarcoma de Kaposi, Linfoma no Hodgkin Micobacterias atpicas, Micosis diseminadas, CMV

Nivel de CD4: excelente indicador de progresin y de inicio TTT profilctico Inf Oportunistas

Factores de riesgo
Hombres homosexuales o bisexuales y sus parejas: Sarkoma de Kaposi Adictos a drogas EV: neumonas bacterianas Neutropnicos o bajo TTT corticoides: Infecciones micticas Tener en cuenta : 1) causas preexistentes de patologa pulmonar no relacionadas con VIH: asma bronquial, tabaquismo, ca broncognico 2) Antecedentes clnicos de cuadros pulmonares previos relacionados a su inmunodeficiencia: recurrencia de infecciones.

SIDA-PULMON Infecciones

SIDA-PULMON: Infecciones
Patrones radiolgicos: 1. Consolidacin localizada, en parches, segmentaria o lobar 2. Ndulos con o sin cavitacin (Rhodococcus
equi y Nocardia asteroides)

SIDA-PULMON:

Neumona Bacteriana

Desde 1993: Includa en la revisin de Sida del CDC : NEUMONIA BACTERIANA RECURRENTE (dos o ms episodios en el perodo de un ao). Con cualquier nivel de CD4, su frecuencia cuando aparece la inmunodepresin.
5-30% de VIH+ 5 veces ms frecuente que en VIHLa neumona bacteriana y la bronquitis han superado frecuencia de PJP (neumona ms comn antes era HAART)

3. Infiltrados difusos intersticiales

Cualquiera de ellos, acompaados por: adenomegalias y derrame pleural

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SIDA-PULMON
Neumona Bacteriana. Fisiopatologa
Defecto en linfocito T
Legionella Nocardia Rhodococcus equi

SIDA-PULMON
N. Neumocccica: caractersticas clnicas
Presentacin con sntomas agudos de menos de una semana de evolucin, fiebre, escalofros, tos productiva, disnea y dolor pleurtico Mayor tendencia a progresin rpida, cavitacin, derrame paraneumnico y empiemas Alta tasa de BACTERIEMIA asociada a la infeccin (70-80%). Septicemia: cien veces ms frecuente que en VIHTratamiento: Penicilinas. Cepas resistentes: cefotaxima, ceftriaxona o vancomicina Factores de riesgo: drogadiccin EV e inhalatoria, tabaquismo, sinusitis agudas previas.

Defecto en linfocito B S. Pneumoniae 20-40% H. Influenzae Haemophilus sp

Defecto en Granulocitos
S. Aureus (adictos EV) Bacilos Gram -

35-60% sern de causa desconocida

SIDA-PULMON
Neumona Neumocccica Diagnstico
RX torcica : CD4 > 200 : Consolidacin lobar o segmentaria. CD4 < 200 : Opacidades reticulonodulares parcheadas Esputo : Directo y cultivo. Hemocultivo x 2 VIH+: 50 75 % de rescate. FBC , BAL (sensibilidad 80%) y cepillo protegido. Diagnstico bacteriolgico: 1/3 de casos

Neumona por Pseudomona: infiltrado parenquimatoso en LSD, con imgenes cavitadas

Neumona bacteriana: infiltrados parenquimatosos en parches

Embolia sptica: (ADVE) 1-Opacidades nodulares perifricas, una de ellas cavitada (flecha) 2-Opacidades nodulares perifricas, con el "signo del vaso aferente" (flecha) Indica Va de diseminacin hematgena

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SIDA-PULMON
Neumona Bacteriana Tratamiento

SIDA-PULMON
NOCARDIOSIS
Nocardia asteroides (bacilo filamentoso, GRAM+, aerobio BAAR)
Hbitat suelo y medios acuticos CD4 < 200/mm3 RX y TACAR:
1. 2. 3. 4.

ATB de acuerdo sensibilidad microorganismo Emprica: Amoxi-clavulnico Amoxi-clavulnico+Claritromicina Ampicilina, o quinolonas Internacin: cefalosporinas 3 generacin

consolidacin alveolar uno o varios lbulos (ms frecuente) Masas pulmonares solitarias (cavitacin) Infiltrados retculo-nodulares Derrame pleural y empiema que puede fistulizar Diagnstico: cultivo esputo, LBA o biopsia TTT: Sulfas: TMP 15 mg/kg/da y SMX 75 mg/kg/da un mes

Nocardiosis: Infiltrado confluente con cavidad en su interior en LID.

SIDA-PULMON
Rhodococcus equi : Gram+, orden Actinomicetales, (aire, agua y tierra), CD4<200/mm3, coloniza intestino herbvoros (caballos)
Neumonas subagudas LS, cavidades paredes gruesas Derrame pleural o empiema, abscesos extrapulmonares e invasin mediastnica Diagnstico: hemocultivo+ en 80% TTT: imipenem, aminoglucsidos, vancomicina.

Bartonella henselae: GramAngiomatosis bacilar, con lesiones en piel de tipo vascular simulan SK Ndulos pulmonares solitarios, adenopatas mediastnicas. TAC contraste: vascularidad

SIDA-PULMON: Micosis
Infecciones micticas son poco frecuentes (< 5%). Causa: las principales clulas implicadas en defensa del husped en infecciones micticas son los Neutrfilos y no LT En pulmn: macrfago alveolar (aspergillus y cndida)

RX: Infiltrado cavitado con nivel hidroareo LSD TAC: lesin consolidad con cavitacin y signos compromiso intersticio septal Y peribroncovascular en LSD

Rhodococcus equi: paciente VIH+, HCV+, Adicto EV Expectoracin mucopurulenta, hiporexia y prdida peso Estertores crepitantes con entrada aire campo superior y medio derecho CD4 < 10 cl/mm3

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Aspergilosis invasiva: Imgenes confluentes de aspecto nodular y ndulos perifricos en LSD.

Aspergiloma: Cavidad de pared fina con contenido slido en LSI Aspergiloma: se visualiza cavidad con micetoma (flecha)

Aspergillus fumigatus
CD4< 50 cel/mm3
1. Invasiva (necrosis e

inflamacin granulomatosa) 2. Traqueobronquial necrotizante 3. Micetoma o aspergiloma

Rx Histoplasmosis: Microndulos mltiples de localizacin bilateral y difusa (miliar).

SIDA-PULMON: Micosis Pneumocystis jiroveci (carinii)

yee-row-vet-zee Hongo o Protozoo? Eucarionte unicelular Patgeno oportunista extracelular Localizacin: Alvolos pulmonares. Primoinfeccin en infancia: asintomtica (65-100% nios tienen AC para PJP entre los 2 y 4 aos) Permanece latente y se reactiva en inmunodepresin celular grave (SIDA). Dcada 80: principal infeccin oportunista en SIDA. Su frecuencia ha del 75 al 40% como enf ndice por impacto uso de HAART y profilaxis Neumona intersticial de grave pronstico. Incidencia 23,8% (> homosexuales raza blanca)

Pneumocystis jiroveci (carinii)

P. jiroveci solo en humanos Flora normal Neumona intersticial en asociacin: Inmunodeficientes no VIH -Desnutridos - Hipogammaglobulinemia- SCID -Terapia corticoides y Antineoplsicos -Trasplantados - Linfoproliferativas

Especies
1988 hongo familia Ascomycetous fungi.
1910 Chagas

Pneumocystis carinii
en ratas (PCP) 1999 Otto Jiroveci parasitlogo
checo

Pneumocystis jiroveci
en humanos (PJP) RNA fngico

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Ciclo de vida PJP

Unicelular/eucarionte. 2 formas evolutivas: quiste y trofozoito. Quiste: ovalado, mide 5-8 m de Trofozoito: pleomrfico, prolongaciones en superficie: filopodios (para anclarse al alvolo.) Ambas formas evolutivas se encuentran en los alvolos.

Pneumocystis jiroveci (carinii)

MANIFESTACIONES CLNICAS Pensarla ante toda neumopata compatible (se sepa o no serologa VIH+) Muerte por Insuf Respiratoria Tos no productiva (95%), disnea, fiebre (85%) escalofros, y dolor retroesternal. Taquipnea, cianosis y retraccin intercostal. Distress respiratorio Disnea aguda con dolor pleurtico neumotrax 20% Estertores hmedos Localizaciones extrapulmonares: bazo, hgado, colon, pncreas, tracto GI, mdula sea, corazn, rin, ndulos linfticos, SNC. EPISODIOS RECURRENTES

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Radiologa
Opacidades intersticiales bilaterales difusas. Consolidacin de los espacios areos focal o difusa. Opacidades intersticiales-consolidacin de los espacios areo (Patrn Mixto). Compromiso uni o biapical (Pentamidina en aerosol). Opacidades nodulares con formacin de cavidades (neumatoceles). Neumotrax espontneo. Rx normal (5-10%)

PJP: Infiltrado intersticial reticular bilateral y reas en vidrio esmerilado (flechas).

RX: consolidacin espacio areo bilateral PJP

TAC: vidrio esmerilado en PJP

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PJP

PCP CAVITARIO

PJP CAVITARIO

PJP qustico: imgenes qusticas en LS y nodulillos perifricos bilaterales

PJP Neumotrax

PJP: reas parcheadas en vidrio esmerilado, de localizacin perihiliar en ambos LS.

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PJP redistribucin apical luego de profilaxis con Pentamidinaen aerosol

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Diagnstico

Linfocitos CD4 < 200 clulas/mm3 Espirometra: patrn restrictivo Gasometra: hipoxemia (< 60mm Hg), hipocapnia, gradiente oxgeno alvoloarterial Difusin pulmonar para el monxido de carbono (DLCO) (95% sensibilidad) LDH 90 % (>220 U/L) (no especfica: TBC y Linfoma).

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Diagnstico

LBA PJP

FBC: con lavado broncoalveolar (LAB), y biopsia transbronquial en las reas donde se observan los signos radiolgicos caractersticos. El esputo inducido es de baja sensibilidad Pneumocystis + en esputo NO excluye otros patgenos: 18% de co-infecciones
Gomori Grocott o metenamina de plata GIEMSA

LBA PJP

Inmunofluorescencia directa con Ac monoclonales

Fresco

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Pneumocystis jiroveci (carinii)

Diagnstico Serologa: no es til ya que la mayora de los individuos poseen ac + preexistentes Util para identificar prevalencia en una regin en especial

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Tratamiento
TMP (trimetoprina) SMX (sulfametoxazol) 15 mg/75 mg, x 21 das Reacciones adversas :
Rash Stevens-Johnson sindrome (raro) Neutropenia, trombocitopenia, megaloblstica o anemia aplasia.

TMP 15mg/kg + Dapsona 100mg x21d. Clindamicina 450mg c/6hs + Primaquina 15 mg diario. PREDNISONA ante PO2 <70 dentro 72 horas del diagnstico: reduce fallo respiratorio, los requerimientos ventilatorios y la mortalidad Pentamidine isothionato en intolerancia TMP SMX (4 mg/kg/da intravenoso)

Pneumocystis jiroveci (carinii)

Profilaxis

Tuberculosis + VIH
La COINFECCIN HIV / M.TBC influencia el desarrollo de ambas enfermedades. Los individuos infectados por M.TBC y HIV: > riesgo de progresar a TBC ACTIVA del 10% anual. A su vez, el M.TBC activa macrfagos y la expresin del HIV, condicionando rpida progresin al SIDA. En el curso de la infeccin por HIV, la tuberculosis a menudo se presenta antes que las enfermedades oportunistas y puede preceder al diagnstico de SIDA. nica enfermedad infectocontagiosa que desarrollada en sujetos HIV +, es de alto riesgo para sus convivientes. (Patgeno virulento).

TMP SMX, 1 comprimido forte 3 x semana. Dapsona 100mg/da. Pentamidina en aerosol 1 vez por mes

Tuberculosis + VIH
Aparicin de FORMAS ATIPICAS (adenopatas hiliares, localizacin en campos medio e inferior). Las formas cavitadas y el compromiso apical son menos frecuentes, disminuyendo las baciloscopas y cultivos de esputo positivos. Atenuacin o desaparicin de la reaccin cutnea al PPD (en HIV la PPD > a 5mm es +). Mayor frecuencia de FORMAS EXTRAPULMONARES Y DISEMINADAS. Causa ms frecuente de FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.

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Rx : Infiltrado micronodulillar bilateral y difuso, patrn miliar TBC extraprimaria : Infiltrados reticulonodulillares bilaterales, a predominio de LS con imgenes cavitadas.

SIDA-PULMON
TBC VIH Diagnstico
Directo y cultivo de esputo. Fibrobroncoscopa con lavado bronquial. Hemocultivo. Orina, LCR, lquido pleural. Puncin biopsia de tejidos comprometidos (ej. ganglio linftico, pleura, etc). La ecografa y TAC son mtodos complementarios de diagnstico de formas extrapulmonares (abscesos, granulomas viscerales y adenopatas).

SIDA-PULMON
Tratamiento TBC en contexto del HIV
Incluir 4 drogas de 1 lnea: H-R-Z-E. Por lo menos 8 meses y prolongarlo hasta 12 meses ante compromiso extrapulmonar. No intermitente, por lo menos en la fase de ataque. Tratamiento SUPERVISADO o directamente observado si se sospecha abandono del tratamiento y/o irregularidad en las tomas. Recordar la interaccin de la Rifampicina con los Inhibidores de la Proteasa para poder compatibilizar ambos tratamientos

SIDA-PULMON
Tratamiento TBC en contexto del HIV
La TBC MULTIRRESISTENTE (bacilos resistentes a por lo menos H, R ) entorpece el esquema teraputico, ya que debe asociarse drogas de segunda lnea (menos efectivas, ms txicas y ms caras). El tratamiento debe prolongarse hasta un ao despus de la negativizacin de los cultivos. El riesgo de transmisin intranosocomial de la TB MR obliga al diagnstico rpido de la resistencia por el mtodo radiomtrico, al aislamiento efectivo y al tratamiento precoz con drogas de 2 lnea Deben asegurarse medidas individuales y colectivas de Bioseguridad

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Mycobacteria atpica: Infiltrado intersticial difuso con reas de compromiso alveolar. Ganglio paratraqueal derecho (flecha).

SIDA-PULMON
Sarcoma de kaposi.

SIDA-PULMON Neoplasias

Neoplasia ms frecuente asociada al SIDA. Predomina en HOMO y BISEXUALES (25%) Hombre/mujer: 50/1 Fuertemente asociado al HERPES VIRUS tipo 8. Afecta PIEL, ndulos linfticos y vsceras. Clnica: disnea, tos seca, HEMOPTISIS, fiebre y dolor pleurtico.

Sarcoma de Kaposi: Compromiso torcico

RX torcica: opacidades parenquimatosas difusas adoptando patrn intersticial o nodular.. Adenopatas hiliares-mediastnicas. Fibrobroncoscopa: Lesiones endobronquiales rojizas. Supervivencia en no tratados, < a 4 meses. Engrosamiento peribroncovascular (TAC) Derrame pleural: > del 30% bilateral Sarcoma cutneo

Sarcoma de Kaposi: Engrosamiento peribronquial y ndulos de distribucin peribroncovascular bilateral, simulan broncograma areo (flechas).

TRIADA DIAGNOSTICA

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Sarcoma de Kaposi con derrame pleural bilateral: a) ventana pulmonar: Engrosamiento peribronquial y ndulos del lado derecho. b) ventana mediastnica: adenomegalia hiliar derecha y subcarinal calcificada.

Linfoma: Ndulos de lmites netos basales bilaterales.

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