ACLS - Portugues - Isilo

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SAVC Suporte Avanado de Vida em Cardiologia RCP bsica do adulto Sequncia do atendimento a uma provvel parada cardaca
Verifique se a vtima est inconsciente batendo, delicadamente, ou sacudindo a vtima e falando alto: "Voc est bem?" Se a vtima no responder, pea para algum ligar para o nmero do SME local e pegar um DEA, se disponvel. No hospital chamar pela equipe de emergncia Depois de mandar algum pegar o DEA, ajoelhe-se ao lado esquedo da vtima perto da cabea, e comece a RCP (de preferncia ao lado esquerdo para usar o DEA). A vtima deve estar deitada de costas.
Abordagem ABCD Primria A -Avaliao das vias Areas

Verificar a abertura das vias areas com "olhe, oua e sinta" Posicione seu ouvido prximo aos lbios da vtima, enquanto dirige o olhar para o seu trax.
Oua e sinta a respirao com seu ouvido; simultaneamente vigie o trax da vtima para detectar movimentos respiratrios.
Realize uma das seguintes tcnicas para melhor abertura das vias areas:
Manobra de inclinao da cabea-elevao do queixo Manobra de trao da mandbula Manobra de inclinao da cabea-elevao do queixo A causa mais comum de obstruo das vias areas superiores, na vtima no-responsiva a perda do tnus da musculatura da traquia. Isto provoca a queda da lngua para trs, ocluindo as vias
areas, na altura da faringe e permitindo que a epiglote oclua as vias areas, na regio da laringe
Esta manobra desloca a base da lngua da regio inferior da garganta, mantendo assim uma maior abertura das vias areas. Abra a boca, avalie as vias areas superiores quanto presena de objetos estranhos, vmito ou sangue. Na presena de um objeto estranho, remova-o com seus dedos cobrindo-os com um pedao de pano. Quando no existir a possibilidade de leso na coluna cervical, remova o corpo estranho das vias areas girando o paciente para o lado. Posicione a palma de uma das mos sobre a testa da vtima. Comece a inclinar delicadamente a cabea para trs. Ao mesmo tempo, coloque 2 dedos da outra mo sob o queixo, elevando-o para cima, empurrando a cabea para trs.
Manobra de trao da mandbula A trao da mandbula mantm a posio neutra da coluna cervical enquanto os esforos para ressuscitao continuam. Utilize a trao da mandbula, quando encontrar pacientes que apresentam a associao de possvel leso da coluna cervical com comprometimento respiratrio, ou em vtimas de trauma. Para comear, fique em p ou ajoelhe-se atrs da cabea do paciente. Coloque suas mos subre os lados da face dele. Apoie seus cotovelos sobre a maca ou tbua para evitar desconforto. Agarre a mandbula com as pontas dos dedos, elevando-a para frente.
Mantenha a abertura das vias areas com dispositivos auxiliares

Insira a cnula orofarngea ou nasofarngea. Cnulas orofaringeas As cnulas orofaringeas so artefatos em forma de S, que mantm a lngua afastada da parede posterior da faringe. So de mxima utilidade em pacientes com respiraes espontneas, inconscientes ou semiconscientes sem reflexo de tosse ou nsia, porque podem estimular vmito e laringoespasmo, e sob risco de ocluso das vias areas pela lngua e relaxamento larngeo. As cnulas orofarngeas mantm as vias areas abertas durante a ventilao com bolsa-mscara. Estes dispositivos ajudam a realizar a suco na boca e na traquia e evitam que o paciente morda e obstrua o TT.
Cnulas nasofarngeas So tubos sem balonetes, confeccionados de borracha macia ou plstico. Uma cnula nasofarngea est indicada quando a insero de uma cnula orofarngea tecnicamente difcil ou impossvel de ser realizada (em funo de um reflexo nauseoso acentuado, trismo, trauma macio ao redor da boca ou ligadura dos maxilares inferiores e superiores).
B - Boa Respirao
Realize ventilao com presso positiva: Aps ter realizado a inclinao da cabea-elevao do queixo, se a vtima no estiver respirando ou se no respirar adequadamente, fornea 2 respiraes de resgate. Se possvel, use um dispositivo de barreira quando fizer a respirao de resgate. No local de trabalho use um dispositivo de bolsa-mscara (AMBU). Se no for disponvel: I. Coloque sua boca ao redor da boca da vtima e aperte o nariz, mantendo-o fechado, ou coloque o dispositivo de barreira sobre a face da vtima e coloque sua boca na pea de respirao ou na abertura. II. Fornea 2 respiraes lentas, de 2 segundos cada uma. III. Assegure-se de que o peito da vtima se eleva claramente cada vez que voc aplica uma respirao de resgate. Se isso no ocorrer, abra novamente a vias areas e tente de novo. OBS: Se o socorrista se recusa ou incapaz de realizar ventilao boa a boca em uma vtima adulta, ele deve concentrar seus esforos de ressuscitaco nas compresses torcicas.
Dispositivos de barreira e mscaras

Ao realizar RCP, baixo o risco de contrair doenas como AIDS ou hepatite. Apesar disso, muitos
socorristas preferem evitar o contato direto boca-a-boca com outra pessoa. Os dispositivos de barreira devem estar disponveis em todos os centros assistenciais e para qualquer socorrista que deva realizar RCP no local de trabalho H 2 tipos de dispositivos de barreira: lenos faciais e mscaras faciais. a) Lenos faciais Lenos faciais so lminas transparentes de plstico ou silicone posicionadas sobre a face da vtima, para manter a boca do socorrista afastada, evitando o contato direto. Todos os lenos faciais tm uma abertura ou um tubo no meio da lmina plstica. Isso permite que a respirao de resgate realizada pelo socorrista entre nas vias areas da vtima. Os lenos faciais so pequenos, flexveis e portteis.
b) Mscaras faciais A mscara facial dispositiva de plstico rgido que se adaptam boca e nariz da vtima. Muito mais eficazes do que o leno facial mais volumoso e mais caro. Uma desvantagem das mscaras faciais que menos provvel que estejam ao alcance quando forem necessrias.
Tcnicas de ventilao Se o socorrista estiver sozinho, dever providenciar tanto as ventilaes quanto as compresses torcicas, posicionando-se laleralmente vtima. Quando um segundo socorrista estiver presente para realizar as compresses torcicas, o primeiro deve posicionar-se atrs da cabea da vtima realizando 2 ventilaes, aps cada 15 compresses. O segundo realiza as compresses torcicas a uma frequncia de 100 compresses por minuto
Ventilao com bolsa-mscara
A ventilao com bolsa-mscara (AMBU) deve ser a tcnica preferida de suporte ventilatrio no ambiente pr-hospitalar, especialmente quando o tempo de transporte curto. A ventilao com bolsa-mscara tambm um mtodo fundamental de suporte respiratrio para pacientes com parada e insuficincia respiratria
Volume e vedao adequados Uma cnula orofarngea deve ser inserida rapidamente, para auxiliar na manuteno do fluxo de ar. Algumas consideraes: O volume corrente recomendado para a maioria dos adultos 10 a 15 ml/kg. Um homem com peso de 80 kg necessitaria de 800 a 1200 ml, aplicados com cada compresso da bolsa. A maioria das bolsa-mscaras comercializadas e disponveis para adultos possui uma bolsa de 1600 ml. Ao fazer compresso com uma das mos a maioria dos socorristas aplica no mais do que 50% da bola (800ml ou menos) Muitos socorristas no conseguem uma vedao adequada contra vazamentos entre a mscara e a face, utilizando apenas uma das mos. A mo que segura a mscara deve desempenhar 2 tarefas simultaneamente: produzir uma vedao perfeita, que requer uma compresso firme sobre a mscara, e inclinar a cabea para trs, o que requer um movimento de elevao
Indica-se que 2 socorristas atuem juntos durante a ventilao com bolsa-mscara. Um deles dever segurar a mscara com as duas mos contra a boca, vedando para evitar vazamentos, e o outro dever comprimir a bolsa lenta e suavemente durante 2 segundos.
Considere uma possvel obstruo das vias areas

Se o ar no entrou facilmente e o trax no se elevou, realize os seguintes passos para certificar-se se as vias areas esto obstrudas: Repita a manobra de inclinao da cabea-elevao do queixo rapidamente. Faa 2 respiraes lentas. Se voc no detectar ar entrando e saindo, a vtima tem uma obstruo das vias areas. Siga os protocolos para obstruo de vias area. Lembre-se que o prximo passo, compresses torcicas, ser completamente ineficaz, se o paciente no for corretamente ventilado.
Obstruo das vias areas por corpo estranho: OVACE

Os corpos estranhos podem bloquear parcialmente ou totalmente as vias areas. Nas obstrues parciais, o paciente conseguem uma boa movimentao do ar permanecendo conscientes, podem forar a tosse e, normalmente, conseguem falar. Os sons respiratrios podem ser ruidosos. As vtimas com obstruo grave permanecem conscientes no comeo, mas vo-se tornando incapazes de deslocar a quantidade de ar necessria para forar a tosse. Para determinar se uma vtima consciente est com as vias areas obstrudas, pergunte "Voc est engasgado?" Se a vtima assentir, pergunte "Voc consegue falar?" Se a obstruo das vias areas for completa ou grave, a vtima de engasgo no conseguir falar. Sinais de alerta: Sinais de alerta de obstruo grave, que exigem ao imediata: Sinal universal de engasgo: a vtima segura a garganta com os dedos polegar e indicador. Tosse fraca e ineficaz Chiado ao inalar (estridor) Dificuldade crescente para respirar Cor azulada (cianose) Perda de conscincia, se no for tratada imediatamente.
Manobra de Heimlich
A manobra de Heimlich fora a sada rpida e vigorosa do ar dos pulmes da vtima. Esse movimento expele o objeto que est bloqueando, como a rolha de uma garrafa. Os protocolos fazem diferena entre as vtimas de engasgo conscientes e inconscientes: a. Vtima de OVACE consciente, de p b. Vtima de OVACE inconsciente
c. Vtima de OVACE grvida ou obesa, consciente d. Vtima de OVACE grvida ou obesa, inconsciente
a. Vtima de OVACE consciente e de p

Aplique a manobra de Heimlich:
1. Feche uma das mos, em punho. 2. Coloque o lado do punho onde se encontra o polegar contra o abdmen da vitima, ligeiramente acima do umbigo e bem abaixo do esterno. 3. Agarre o punho com a outra mo e pressione-o contra o abdomen da vtima, rapidamente, para trs e para cima. 4. Repita as compressoes at que o objeto seja expelido, ou at que a vtima recobre a conscincia. 5. Se a OVACE no for aliviada, a vtima ir parar de respirar. A vtima perde a conscincia e no responde.
b. Vtima de OVACE inconsciente

1. Coloque a vtima deitada de costas no solo 2. Segure a mandbula, levante-a juntamente com a lngua, com uma mo (elevao lngua-mandbula). 3. Realize a varredura digital com o indicador da outra mo. 4. Tente respirao de resgate lenta. 5. Se no conseguir expanso torcica, reposicione a cabea da vtima e tente a respirao de resgate novamente. Se o peito da vtima ainda no se expandir com a respirao, execute a manobra de Heimlich para vtimas inconscientes:
1. Ajoelhe-se sobre a vtima, com as pernas separadas, na altura das coxas. 2. Coloque a palma da mo sobre o abdomen, ligeiramente acima do umbigo e bem abaixo do osso esterno. Coloque a da palma da outra mo sobre a primeira. Aplique 5 compresses abdominais rpidas. 3. Repita a varredura digital, as respiraes de resgate e as compresses abdominais rpidas, at que a obstruo seja aliviada.
c. Vtima de OVACE grvida ou obesa, consciente

Posicionar as mos sobre o peito em vez do abdomen, na hora das compresses: 1. Fique de p atrs da vtima e passe seus braos ao redor do peito dela. 2. Posicione o seu punho no meio do esterno da vitima, entre os mamilos (tenha cuidado de evitar a parte inferior do esterno). 3. Agarre o punho com a outra mo e realize compresses firmes para trs. 4. Repita as compresses at que o objeto seja removido ou at que a vtima fique inconsciente.
d. Vtima de OVACE grvida ou obesa, inconsciente

1. Coloque a vtima deitada de costas no solo. 2. Segure a lngua e a mandbula da vtima com uma mo. Realize uma varredura digital com o indicador da outra mo 3. Tente a respirao de resgate, lentamente. 4. Se no conseguir expanso torcica, reposicione a cabea da vtima e tente novamente. 5. Se o peito da vtima continuar sem expandir-se, aplique compresses torcicas rpidas e foradas: 6. Se a vtima estiver grvida, no se ajoelhe sobre ela. Trabalhe de lado. 7. Coloque a palma da mo sobro a outra mo e posicione as mos no centro do esterno, na altura da linha dos mamilos (como para as compresses torcicas da RCP). 8. Posicione seu corpo diretamenle sobre as mos (como para as compresses torcicas da RCP). 9. Aplique at 5 compresses rpidas, foradas e firmes sobre o peito. 10. Repita a elevao da lngua-mandbula, varredura digital, tentativa de respirao e compresses rpidas e foradas no peito, at que a obstruo seja removida.
C Avaliao da Circulao: Verifique o pulso

Verifique o pulso na artria cartida I. Se no forem detectados sinais de circulao, nem pulso, d incio s compresses torcicas.
II. Se a vtima tiver pulso mas no estiver respirando, fornea respirao de resgate. Fornea 1 respirao a cada 5 segundos (cerca de 12 respiraes por minuto). III. Se a vtima tiver pulso, estiver respirando adequadamente e, alm disso, no apresentar sinais de trauma craniano ou cervical, coloque a vtima na posio de recuperao: Posio de recuperao . Esta posio lateral modificada e estvel mantm o alinhamento da coluna dorsal, permitindo que o socorrista possa observar e ter acesso vtima. Essaposio mantm as vias areas abertas.
Verificando o pulso Verifique o pulso na artria cartida. Esse procedimento no deve levar mais do que 10 segundos. Se no houver pulso, inicie as compresses torcicas
Realizando as compresses torcicas
1. 2. 3. 4.
Realizar na metade inferior do esterno, entre os mamilos. Coloque a palma de uma mo (com os dedos estendidos) sobre esse local. Coloque a palma da outra mo (com os dedos estendidos) em cima da primeira. Posicione o seu corpo diretamente sobre suas mos. Os ombros devem ficar diretamente
alinhados com as suas mos e voc deve ficar olhando para as mos 5. Realize 15 compresses, numa frequncia de 100 compresses por minuto. 6. Compresses e ventilaes: Realize ciclos de 15 compresses torcicas e, em seguida, 2 respiraes de resgate, mas as respiraes de resgate tm de ser "longas e lentas". Cada respirao deve levar cerca de 2 segundos e fazer com que o peito claramente se movimente e, preferivelmente, utilizando oxignio suplementar. 7. Continue com a RCP por um socorrista com 15 compresses torcicas e 2 respiraes lentas. Depois de cerca de 1 minuto de RCP, verifique o pulso para ver se a circulao j foi restaurada. Verifique o pulso a cada poucos minutos. Se o pulso voltar, pare as compresses torcicas e, se for necessrio, continue aplicando respirao de resgate (1 respirao a cada 5 segundos).
D - Desfibrilao: Procure detectar a presena de FV/TV e desfibrile quando necessrio

Aps a constatao da no-responsividade do paciente, deveria resultar na chegada de uma pessoa com um desfibrilador. Logo aps a chegada de um desfibrilador (um DEA ou um desfibrilador/monitor convencional), ligue o dispositivo, aplique o monitor ou ps de desfibrilao ao paciente e procure FV/TV. Se voc identificar FV ou TV, aplique choques desfibrilatrios. Os 2 protocolos bsicos de tratamento so: Protocolo universal de DEA para FV 1. LIGUE o DEA primeiro. 2. APLIQUE os eletrodos do DEA sobre o peito nu da vtima. 3. Afaste todos da vtima e permita que o DEA ANALISE o ritmo cardaco. 4. Verifique se h alguma situao especial de utilizao do DEA 5. Afaste todos da vtima e aplique CHOQUE at 3 vezes, consecutivos de 200, 300, 360J, se indicado pelo DEA. 6. Depois dos 3 choques ou depois de qualquer aviso de "choque no indicado": Avalie o pulso. 7. Se no houver pulso, realize RCP durante 1 minuto. 8. Repita ciclos de 3 choques e 1 minuto de RCP at que o aviso "choque no indicado" seja exibido. Protocolo para FV: desfibrilador/monitor convencional 1. LIGUE o monitor e o desfibrilador 2. FIXE o cabo do monitor de 3 derivaes, ou obtenha o ritmo cardaco atravs da monitorizao rpida com as ps em posio esterno-pex. 3. Afaste todos da vtima e AVALIE se o ritmo cardaco chocvel atravs da tela do monitor. 4. CARREGUE com 200 J, 300 J ou 360 J monofsico ou bifsico clinicamente equivalente, para os choques 1, 2 e 3. 5. Afaste todos da vtima e aplique o CHOQUE at 3 vezes, consecutivos, se houver um ritmo cardaco chocvel, observando a mesma sequncia de avaliao, carga e choque. 6. Depois de 3 choques ou qualquer ritmo no-FV/TV no monitor: Cheque o pulso. 7. Se no houver pulso, realize RCP e prepare-se para iniciar, ao mesmo tempo, a Abordagem ABCD Secundria. OBS: Ver detalhes sobre operao e funcionamento do DEA em Desfibrilador Externo Automtico
Abordagem ABCD Secundria A: Vias Areas: insero de dispositivos avanados de vias areas
O TT com balonete tem sido, por dcadas, o padro-ouro para o controle das vias areas. As Diretrizes 2000 sobre RCP e ACE, contudo, revisou dados de mais de 10 anos e recomenda outros 2 dispositivos avanados para as vias areas alm do TT: ML (Mscara Larngea) Combitubo esofgico-traqueal
Intubao traqueal
Introduo
A intubao traqueal fornece um controle definitivo das vias areas e deve ser realizado, o mais rpido possvel, por pessoal adequadamente treinado, em todo o esforo de ressuscitao. A intubao traqueal: Mantm as vias areas patentes Garante a oferta de altas concentraes de oxignio Garante a oferta de um volume corrente selecionado (10 a 15 ml/kg) para manter uma insuflao adequada dos pulmes Isola e protege as vias areas de aspirao Permite a aspirao eficaz da traquia Estabelece uma via para a administrao de vrios medicamentos Tcnica Preparar o equipamento necessrio. Solicitar um segundo socorrista para aplicar a presso cricide. Realizar a intubao traqueal conforme mtodo padro. Insuflar o balonete do tubo. Acoplar a bolsa de ventilao. Confirmar a correta colocao pelos mtodos primrios (exame clnico) e secundrios (dispositivos acessrios). Manobra para a presso cricide Por qu? Durante a intubao traqueal em adultos, um segundo socorrista dever aplicar a presso cricide, para proteger contra a regurgitao de contedo gstrico e garantir a colocao do tubo no orifcio traqueal. Manter a presso cricide at que o balonete do TT esteja inflado e a posio correta do tubo confirmada. Tcnica da presso cricide Localize a cartilagem tireide (pomo-de-ado) Localize a depresso mole abaixo da cartilagem tireide (membrana cricotireie) Localiza a salincia slida exatamente abaixo (cartilagem cricide) Segurando-a como polegar e o inicador, aplique uma presso firme em direo s costas do paciente e ligeiramenteem direo cabea. Alivie a presso somente quando a colocao correta do tubo estiver confirmada e o balonele estiver inflado.
Mscara larngea
A ML um dispositivo acessrio para as vias areas composto por uma projeo tipo mscara na extremidade distal, com um balonete (inflvel), que introduzido na faringe at encontrar resistncia. Esta resistncia indica que a extremidade distal do tubo encontrou a hipofaringe. Quando o balonete se infla, a mscara empurrada para cima contra a abertura traqueal, proporcionando uma vedao eficaz e uma via area livre at o interior da traquia. A ML apresenta vantagens significativas sobre o TT nas seguintes circunstncias: Quando o paciente possui um provvel trauma instvel da cervical, Quado o acesso ao paciente limitado ou Quando o posicionamento correto do paciente para a intubao traqueal, difcil ou impossvel. A possibilidade de erros fatais com a ML muito mais baixa do que a associada aos TT. A ML no invade a traquia e, consequentemente apresenta menor risco de cometer o erro fatal de ventilar apenas o interior do esfago cum a traquia bloqueada.
Combitubo esofgico-traqueal
O Combitubo um TT montado lado a lado com um obturador esofgico. A ventilao pode ser fornecida atravs de ambos os lumens, dependendo de onde a extremidade inserida no paciente. Em mais de 80% das vezes o Combitubo termina no esfago aps a insero cega. Aps a insuflao dos 2 balonetes inflveis de vedao, a ventilao dever prosseguir pelo obturador esofgico. As ventilaes entram na traquia pelas aberturas laterais do obturador. Insero s cegas do Combitubo esofgicotraqueal 1. Preparao do equipamento: verifique a integridade de ambos os balonetes, de acordo com as instrues do fabricante e lubrifique o tubo. 2. Preparao do paciente: fornea oxignio e ventilao, sede o paciente, conforme indicado e posicione-o. Descarte a presena das seguintes contra-indicaes para a insero do Combitubo esofgico-traqueal: Idade inferior a 16 anos ou altura inferior a 1,5 m, reflexo nauseoso ativo, doena esofgica conhecida ou suspeita de doena, ingesto de substncia custica 3. Tcnica de insero: a) Segure o dispositivo com os balonetes vazios, de forma que a curvatura do tubo se encaixe
na curvatura da faringe. Eleve a mandbula e insira o tubo suavemente at que as linhas pratas do tubo estejam posicionadas entre os dentes do paciente (no force e no continue a tentativa por mais de 30 segundos). c) Infle o balonete farngeo/proximal (azul) com 100 ml de ar e, ento, infle o balonete distal (branco/ transparente) com 12 ml de ar. b) 4. Localizao do tubo: Verifique a localizao do tubo e selecione o lmen para ventilao: a fim de selecionar o lmen apropriado para a ventilao, o socorrista deve determinar a localizao da ponta do tubo. A ponta do tubo pode estar no esfago ou na traquia. a) Colocao esofgica: os sons respiratrios devem estar presentes bilateralmente e os sons epigstricos, ausentes. Fornea ventilao atravs do lmen azul (proximal/farngeo). Isso oferece ventilao atravs dos orifcios laterais da faringe entre os 2 balonetes, e o gs entra na traquia. Como a ponta do tubo encontra-se no esfago, no utilize o tubo distal (branco/ transparente) para ventilao. O tubo distal tambm se encontrar no esfago; a inflao deste balonete impede que as ventilaes feitas atravs do tubo farngeo entrem no esfago. b) Colocao traqueal: Ausncia de sons respiratrios e presena de sons epigstricos, quando voc tenta oferecer ventilao atravs do lmen azul. Pare de realizar a ventilao atravs do lmen azul imediatamente e providencie ventilao atravs do lmen secundrio (branco/ transparente), que se abre na extremidade do tubo na traquia. Com a colocao traqueal do tubo, o balonete distai executa a mesma funo do balonete do TT. c) Colocao desconhecida: Ausncia de sons respiratrios e epigstricos. Esvazie ambos os balonetes e puxe levemente o tubo, infle o balonete azul novamente e, ento, infle o balonete branco (transparente) mais uma vez. Veja os passos a e b acima. Se ainda no houver sons respiratrios e epigstricos, remova o tubo. 5. Insira cnulas orofarngeas e nasofarngeas, providencie ventilao e continue a monitorizar a condio do paciente e a posio do tubo..
Cricotirotomia
A cricotirotomia permite uma entrada rpida nas vias areas para ventilao e oxigenao temporrias de pacientes nos quais o controle das vias areas no possvel por outros mtodos. Nesta tcnica, a membrana cricotireidea aberta com um bisturi e um tubo inserido.
OBS: Traqueotomia
A insero de um tubo para traqueotomia deve ser realizada sob condies controladas em uma sala cirrgica e por uma pessoa experiente. A traqueotomia deve ser realizada aps ter sido realizada a proteo das vias areas com um TT, um cateter translarngeo ou uma cricotirotomia. As traqueotomias no so procedimentos indicados em situaes de urgncia, como nas obstrues das vias areas ou na parada cardaca.
B: Boa respirao: confirme a colocao adequada do tubo e a eficcia da ventilao

As chaves para o B da Abordagem ABCD Secundria resumem-se em reavaliar a ventilao imediatamente aps inserir um dispositivo avanado nas vias areas e verificar a colocao do TT por meio de um exame clnico, alm de um mtodo secundrio de confirmao.
Confirmao primria
O exame fsico usado para a confirmao primria da colocao correta do tubo. A melhor tcnica de verificao a observao visual direta do TT passando pelas cordas vocais. Confirme imediatamente a colocao do tubo, avaliando a primeira respirao liberada pela unidade bolsa-valva. Quando a bolsa for comprimida, escute sobre o epigstrio e observe se h movimentao da parede torcica. Se ouvir rudo no estmago e no se perceber nenhum movimento de expanso da parede do trax, voc intubou o esfago. Pare com a ventilao. Remova de imediato o TT. Tente novamente a intubao aps a reoxigenao da vtima (15 a 30 segundos de ventilao com bolsa, utilizando 100% de oxignio). Se a parede torcica se move de modo correto e no forem audveis rudos no estmago, ausculte a regio dos pulmes, na chamada ausculta dos 5 pontos: esquerda e direita anterior, esquerda e direita mdia-axilar e sobre o estmago. Se parece que o tubo est bem posicionado, reconfirme a marca de graduao nos dentes frontais (isto foi observado depois de inserir o tubo 1 a 2 cm alm das cordas vocais). Fixe o tubo com um dispositivo comercial especialmente desenvolvido para isso (de preferncia). Uma vez fixado o tubo, introduza uma cnula orofarngea ou um dispositivo contra mordida, ou ambos, para evitar que o paciente morda e ocluia as vias areas.
Confirmao secundria
As Diretrizes 2000 sobre RCP e ACE recomendam, de modo enftico, uma confirmao secundria adicional ausculta dos "5 pontos". Estes mtodos adicionais incluem detectores do CO2 ao final da expirao e DDE (do tipo seringa ou bulbo). a) Detectores de CO2 ao final da expirao Qualitativo
Vrios dispositivos comerciais podem reagir, geralmente com alterao de cor, ao CO2 exalado dos pulmes. Se o detector qualitativo indica CO2 exalado, o posicionamento do TT correto. Leituras falso-negativas (o tubo est na traquia, mas uma leitura falso-negativa induz sua remoo desnecessria). A maioria das leituras falso-negativas ocorre geralmente porque a produo de CO2 ao final da expirao mnima na parada cardaca. Pacientes em parada cardaca apresentam apenas um baixo fluxo sanguneo nos pulmes, gerado pelas compresses torcicas da RCP; assim, o CO2 exalado em pequenas quantidades. Quantitativo O monitor quantitativo de CO2 ao final da expirao amplamente aceito como o melhor dispositivo para confirmao secundria, embora o mais caro. Capnmetro: manual gera uma leitura qualitativa simples da concentrao de CO2 em um determinado momento no tempo. Capngrafo: fornece uma exibio contnua dos nveis de CO2 e sua variao durante o ciclo de ventilao.
b) Dispositivos Detectores Esofgicos (DDE)
Os DDE criam uma fora de suco na extremidade traqueal do TT, quando o operador desloca o mbolo para trs em uma seringa de grande volume (60 a 100 ml) ou comprime completamente uma pra de borracha flexvel para aspirao. Uma vez comprimida, a pra de borracha firmemente acoplada extremidade do tubo que sai da boca e, ento, liberada. Se o tubo estiver no esfago, a aspirao deslocar a mucosa esofgica contra a extremidade distal do detector, impedindo a movimentao do mbolo ou a reexpanso da pra de borracha para aspirao. O DDE indica se o TT est na traquia atravs da rpida reexpanso da pra de borracha. Como ventilar com um TT perfeitamente posicionado Volume = 10 a 15 ml/kg Frequncia: 10 a 12 respiraes por minuto, 1 respirao a cada 5 ou 6 segundos, cada uma delas levando 2 segundos Ciclos da compresso/ventilao: frequncia constante de, no mnimo, 100 por minuto. Com via area desprotegida, era fornecido 2 ventilaes para cada 15 compresses torcicas. Contudo, com a via area protegida, a ventilao assincronica com 1 ventilao a cada 5 segundos com durao de 2 segundos cada ventilao.
C- Circulao
Avalie o ritmo e a frequncia dos batimentos cardacos. Identifique o ritmo e a frequncia. Presso Arterial - Mea a presso arterial em pacientes com pulso palpvel. Obtenha um acesso IV - A veia de primeira escolha a veia antecubital de ambos os braos. Exceto na ocorrncia de problemas ou contra-indicaes, deve-se sempre buscar a veia antecubital. Administrar fluidos - Recomenda-se preferencialmente como fluido IV a soluo salina normal e no o soro glicosado a 5% (SG 5%). A soluo salina normal melhor do que a dextrose para expandir o volume intravascular. O conceito de que a soluo salina normal pode causar edema pulmonar no foi comprovado. Controlar os volumes administrados, utilizando volumes baixos e bolsas pequenas. Tratar com medicamentos apropriados ao ritmo - De acordo com cada algoritmo, para os vrios tipos de ritmos apresentados
D: Determinando um diagnstico diferencial

Considere: "O que causou ou desencadeou esta parada cardaca?" "Por que o paciente no respondeu ao tratamento?" O D da Abordagem Secundria faz com que voc pense sobre o diagnstico diferencial. Embora o D da Abordagem Secundria pudesse representar por "drogas" (frmacos), as medicaes cardacas esto representadas pelo C de circulao. Como uma ajuda para a memorizao e para o sucesso da ressuscitao, a Abordagem D Secundria atua melhor como uma conexo mental para o diagnstico diferencial. Reveja as possveis causas em sua lista de diagnstico diferencial. O que causou a parada cardaca? O que poderia causar esse ritmo? Cada ritmo da parada - FV/TV, assistolia, AESP, bradicardia ou taquicardia com sintomas graves tem muitas causas possveis. A seguir, o algoritmo bsico para o atendimento cardiolgico de emergncia
Algoritmo integral para ACE |

O indivduo pede a conscincia Possvel parada cardaca Avalie a responsividade (bata levemente ou sacudir de modo sauve a vtima e perguntar: Voc est bem?).
| Paciente inconsciente |
Ative o SME Pea um desfibrilador Inicie Abordagem ABCD Primria
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A Verifique a respirao (abra as vias areas, olhe, oua e sinta)
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Paciente no respira
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B C C D Aplique 2 respiraes lentas Verifique o pulso; se no houver pulso - Inicie compresses torcicas Conecte o monitor/desfibrilador, quando disponvel
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Paciente sem pulso
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Continue RCP Verifique o ritmo
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FV/TV No FV/TV
FV/TV
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Tente desfibrilar (at 3 choques, e a FV/TV persistir) Faa RCP por 1 minuto
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Abordagem ABCD Secundria A Vias Areas: tente colocar um dispositivo de via area B Boa respirao: confirme e fixe dispositivo de via area, ventilao e oxigenao C Circulao: obtenha um acesso IV; administre agentes adrenrgicos; considere - antiarrtmicos, tampes e marcapasso. Pacientes sem FV/TV: Epinefrina 1 mg IV, repetir a cada 3 a 5 minutos Pacientes com FV/TV: Vasopressina 40 U IV, dose nica, apenas 1 vez ou Epinefrina 1 mg IV, repetir cada 3-5 minutos (se no houver resposta aps uma nica dose de vasopressina, pode-se reiniciar a epinefrna 1 mg IV em bolo; repita cada 3-5 minutos) D Diagnstico diferencial: identifique as causas reversveis e corrija-as
No FV/TV |
Assistolia ou AESP
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RCP por at 3 minutos
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Abordagem ABCD Secundria A Vias Areas: tente colocar um dispositivo de via area B Boa respirao: confirme e fixe dispositivo de via area, ventilao e oxigenao C Circulao: obtenha um acesso IV; administre agentes adrenrgicos; considere - antiarrtmicos, tampes e marcapasso. Pacientes sem FV/TV: Epinefrina 1 mg IV, repetir a cada 3 a 5 minutos Pacientes com FV/TV: Vasopressina 40 U IV, dose nica, apenas 1 vez ou Epinefrina 1 mg IV, repetir cada 3-5 minutos (se no houver resposta aps uma nica dose de vasopressina, pode-se reiniciar a epinefrna 1 mg IV em bolo; repita cada 3-5 minutos) D Diagnstico diferencial: identifique as causas reversveis e corrija-as
APENDICE Administrao traqueal de medicaes na ressuscitao

Podem ser administrados os seguintes medicamentos pela via endotraqueal: Epinefrina, Atropina, Lidocana e Narcan. As doses traqueais de medicaes devem ser consideravelmente maiores que as dose EV: na faixa de 2 a 4 vezes a dose EV. Por exemplo, a dose traqueal de epinefrina recomendada de, pelo menos 2 a 2,5 vezes a dose EV perifrica. A tcnica recomendada para administrao de frmacos por via traqueal a seguinte:
Prepare de 2 a 2,5 vezes a dose normal da medicao IV. Prepare uma seringa com 10 ml de soluo salina. Introduza rapidamente um cateter-atravs-de-agulha longo (35 cm) no interior do TT. Pare as compresses torcicas Injete a medicao dentro do cateter. Injete (lave o cateter com) 10 ml de soluo salina normal. Acople imediatamente a bolsa de ventilao no TT e ventile de 3 a 4 vezes, vigorosamente. Obs: Prepare-se para administrar, em bolo, 20 a 30 ml de fluido IV e elevar o brao, aps cada medicao IV. Este procedimento aumenta a distribuio das medicaes na circulao central.
Atividade Eltrica Sem Pulso Definio

Qualquer atividade eltrica semi-organizada, que pode ser vista na tela do monitor, embora o paciente no tenha pulso palpvel. A AESP abrange ampla gama de atividades eltricas que dificilmente fazem jus ao termo "ritmo" e que mostram atividade eltrica, mas no produzem pulso detectvel clinicamente. O termo dissociao eletromecnica (DEM) obsoleto. Alm de DEM, outros termos obsoletos so: ritmos ideoventriculares, ritmos assistlicos sem pulso, ritmos bradiassistlicos e pseudo-DEM .
Algoritmo de AESP
(ritmo no monitor, sem pulso).
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ABCD Primrio Enfoque: RCP bsica e desfibrilao Avalie a responsividade Ative o SME Pea um desfibrilador A Vias Areas: Verifique a respirao (abra as vias areas, olhe, oua e sinta) B Boa Ventilao: aplique ventilao com presso positiva. Fornea ventilaes - 2 segundos por respirao. C Circulao: Avalie e atue sobre o pulso (sem pulso - sem PA - iniciar RCP) D Desfibrilao: Avalie se h FV/TV: - ritmo no chocvel (AESP) - choques eltricos no indicados
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ABCD secundrio Enfoque: avaliaes e tratamentos mais avanados A Vias Areas: coloque um dispositivo de vias areas assim que possvel B Boa respirao: 1) comprove a colocao do dispositivo de vias areas com exame fsico e equipamento de confirmao. 2) Fixe o dispositivo de via area, de preferncia com fixadores de tubos fabricados com essa finalidade. 3) confirme a efetiva oxigenao e ventilao. Hiperventile o paciente o mais rpido possvel com O2 a 100%, 10 l/min C Circulao: 1) Estabelea uma via EV 2) Identifique o ritmo - controle 3) Administre drogas apropriadas para o ritmo e a conduo. 4) Verifique a presenca de fluxo sanguneo oculto ("pseudo-DEM") D Diagnstico diferencial: Identifique possveis causas reversveis e trate-as (O ritmo cardaco do paciente com AESP no o alvo primrio do tratamento: o verdadeiro alvo a causa da AESP )
5H-5T
Hipovolemia Hipoxia H+ (Acidose) Hiper/hipocalemia Hipotermia Toxicidade Tamponamento cardaco PneumoTorax hipertensivo Trombose Coronria (SCA) TEP - Tromboembolismo pulmonar
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Adminstre drogas:
| Adrenalina
1 mg EV em bolus repita cada 3-5 minutos
| Atropina
1 mg EV (se a frequncia for lenta), repita a cada 3-5 min, se necessrio, at dose total de 0,04 mg/kg
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Sem sucesso? - Retorne a partir de (D) ou considere trmino dos esforos. O ritmo cardaco de perfuso espontnea retorna.? - Ver "Conduta ps-ressuscitao"
| Fim do Algoritmo CONSIDERAES FLUXO SANGUNEO OCULTO

A questo aqui fluxo e no presso ou FC. Mtodos para diagnstico de fluxo oculto: Um dispositivo de Ultra-som Doppler manual a forma mais sensvel de detectar o fluxo sanguneo associado a uma presso muito baixa para ser sentida mediante palpaco. Monitorizao contnua de CO2 ao final da expirao: a deteco de um nvel contnuo ou crescente de CO2 ao final da expirao indicativa de um fluxo sanguneo significativo. A Ecocardiografia Transesofgica est sendo utilizada com crescente freqncia durante a parada cardaca para detectar contraes sutis da parede ventricular at mesmo se essas contraes no produzem pulso mensurvel.
ASSISTOLIA Definio
A assistolia um ritmo de parada cardaca associada a nenhuma atividade eltrica no ECG ("linha reta"). Raramente associada a prognstico positivo. Este ritmo representa, com frequncia, o ritmo terminal dos pacientes. Em tais cenrios, a ressuscitao perde sua fora como ao de alta prioridade. Esforos prolongados so desnecessrios, ineficazes, com frequncia antiticos e desumanos. * Suspenda os esforos de ressuscitao de todas as vtimas em parada cardaca que, apesar da implementao de intervenes avanadas efetivas, continuarem em assistolia por mais de 10 minutos, sem nenhuma causa possvel de ser revertida
Algoritmo de Assistolia |
ABCD Primrio Enfoque: RCP bsica e desfibrilao Avalie a responsividade Ative o SME Pea um desfibrilador A Vias Areas: Verifique a respirao (abra as vias areas, olhe, oua e sinta) B Boa Ventilao: aplique ventilao com presso positiva. Fornea ventilaes - 2 segundos por respirao. C: Circulao: Avalie e atue sobre o pulso (sem pulso - sem PA - iniciar RCP) Confirme presena de assistolia verdadeira: Verifique conexes e cabos O monitor est ligado? O monitor funciona? Verifica assistolia em outra derivao? D: Desfibrilao: Avalie se h FV/TV: - ritmo no chocvel (Assistolia) - choques eltricos no indicados
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Rpida avaliao da situao : H alguma evidncia de que o pessoal da equipe no deveria tentar ressuscitao (p. ex: ordem para NTR, sinais de morte definitiva)? Se sim, interrompa os esforos
Abordagem ABCD secundria Enfoque: avaliaes e tratamentos mais avanados A Vias Areas: coloque um dispositivo de vias areas assim que possvel B Boa respirao: 1) comprove a colocao do dispositivo de vias areas com exame fsico e equipamento de confirmao. 2) Fixe o dispositivo de via area, de preferncia com fixadores de tubos fabricados com essa finalidade. 3) confirme a efetiva oxigenao e ventilao. Hiperventile* o paciente o mais rpido possvel com O2 a 100%, 10 l/min *OBS: Perigos da hiperventilao agressiva H muitos anos a hiperventilao era executada de forma rotineira aps a intubao por parada cardaca, tendo-se como crena que isto ajudaria a corrigir a acidose metablica existente. Diretrizes de ressuscitao mais recentes, incluindo as Diretrizes 2000 sobre RCP e ACE, recomendam uma ventilao eficaz e que se evite a hiperventilao. Est claro agora que uma hiperventilao pode causar complicaes que incluem a hipocapnia absoluta ou relativa, a diminuio do fluxo sanguneo cerebral e pode resultar em "auto-PEEP". O auto-PEEP. uma presso positiva gerada no pulmo que pode causar hipotenso. O auto-PEEP resulta do aprisionamento de ar e de "respiraes acumuladas" (o ar inalado entra no pulmo e no consegue escapar). Isso ocorre algumas vezes, porm nem sempre, durante a ventilao mecnica. Pacientes com asma grave e exacerbaes de DPOC apresentam alguma obstruo inflao e obstruo acentuada exalao. C Circulao: 1) estabelea uma via EV 2) identifique o ritmo - controle 3) Administre drogas apropriadas para o ritmo e a conduo. D Diagnstico diferencial: Identifique possveis causas reversveis e trate-as
| 5H-5T
| Marcapasso transcutneo
Se considerado, coloque-o imediatamente. As evidncias no apiam a utilizao rotineira do MTC na assistolia.
| Adrenalina 1 mg EV
em bolus repita cada 3-5 minutos
Atropina 1 mg EV repita a cada 3-5 min at dose total de 0,04 mg/kg (Classe IIb) | Bicarbonato de sdio 1 mEq/kg
As indicaes para uso de bicarbonato incluem: OD por antidepressivos tricclicos Alcalinizao da urina em OD Intubao traqueal e intervalos longos de parada cardaca Aps retorno da circulao OBS: Ineficaz ou prejudicial em casos de acidose hipercpnica
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A assistolia persiste? No inicie ou interrompa os esforos de ressuscitao. Considerou a qualidade da ressuscitao? O quadro clnico atpico? H suporte para protocolos de interrupo de esforos?
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Critrios comuns para o trmino dos esforos: RCP bsica aceitvel fornecida FV eliminada Colocao bem-sucedida do dispositivo avanado de vias areas O2 e CO2 ao final da expirao monitorizados, a fim de se garantir, oxigenao e ventilao apropriadas Acesso EV estabelecido. Interveno mantida 10 minutos ou mais Todos os frmacos apropriados para os ritmos administrados Famlia/amigos atualizados sobre as condies do paciente. Conceitos de programa de apoio presena da famlia durante as tentativas de ressuscitao discutidos
| Fim do Algoritmo CONSIDERAES

A. NO REALIZAR CHOQUES EM ASSISTOLIA Alguns mdicos defendem protocolos de choque em assistolia com a justificativa de que o ritmo no pode ficar "pior" ou "se voc administra um choque, pode converter pacientes com FV fina no detectada e dar-lhes uma chance de sobreviver". No h dados clnicos em humanos adultos que ofeream suporte a estes fundamentos. Os choques podem ser prejudiciais, podem produzir um "corao atordoado" e uma profunda descarga parassimptica. Tais choques em corao em assistolia mais provavelmente eliminariam qualquer possibilidade de retorno atividade cardaca espontnea. O subcomit de SAVC revisou esta questo vrias vezes e considera os choques empricos em casos de assistolia uma recomendao de classe III (sem recomendaes de apoio e possivelmente prejudiciais). B. IDENTIFICAO DE VTIMAS QUE PODEM RESPONDER AO MARCAPASSO (MTC) Defensores do MTC teorizam que pacientes que estejam em parada cardaca completa h no mais de 5 minutos devem ser capazes de responder brevemente ao estmulo de um marcapasso. Devem existir grupos de pacientes em assistolia que respondem ao marcapasso. Estes grupos podem ser formados por pessoas que desenvolvam uma parada bradiassistlica repentina, sndrome de Stokes-Adams, assistolia devido a uma carga vagal ou "miocrdio atordoado" aps choque desfibrilatrio. Pacientes em assistolia causada por uma OD de drogas/frmacos tambm podem responder ao marcapasso. Nestes pacientes, o miocrdio deve estar saudvel e normal, mas os agentes txicos perturbaram o sistema de conduo do corao. O mais comum que os pacientes desenvolvam assistolia aps uma tentativa de desfibrilao, na
presena de um profissional de sade. Estes pacientes em assistolia aps choque eltrico so melhores candidatos ao uso de marcapasso. Pontos adicionais sobre o MTC em parada cardaca por assistolia: Continuar as compresses torcicas da RCP durante a utilizao do marcapasso. Suspender as compresses se os complexos do marcapasso parecem produzir um pulso mensurvel (a taxa de falncia do MTC na assistolia alta; no prive a vtima dos benefcios da RCP) Administrar frmacos (epinefrina e atropina) independentemente do MTC Para assistolia, iniciar com nvel mximo de energia do marcapasso. Desligar o marcapasso periodicamente para eliminar o artefato do mesmo e examinar o ECG. Procurar por caractersticas promissoras no ECG, tais como onda P ou complexos QRS. O ritmo assistlico, contudo, ser mais comumente convertido para FV ou TV. Embora o resultado para FV/TV sem pulso seja definitivamente superior ao da assistolia, ele tambm exige terapia de emergncia especfica.
AVC isqumico agudo Introduo

Atendimento pr-hospitalar O atendimento pr-hospitalar de um paciente com AVC deve centralizar-se na rpida identificao e avaliao e no transporte rpido (com notificao pr-chegada) para uma unidade capaz de fornecer atendimento para AVC isqumico agudo. Atendimento hospitalar Deve-se avaliar rapidamente os pacientes que possam receber teraputica fibrinoltica e administrar tratamento aos candidatos apropriados. O que h de novo nas Diretrizes... AVC isqumico agudo As pesquisas reuniram informaes que respaldam o efeito da teraputica fibrinoltica, quando esta administrada a pacientes cuidadosamente selecionados, dentro de 3 horas do inicio dos sintomas de AVC agudo. Esta uma recomendao de Classe I, com a importante advertncia de que deve ser administrada de acordo com o protocolo do NINDS, que exige uma procura cuidadosa de indicaes e contra-indicaes. Observaes: A teraputica fibrinoltica intra-arterial pode ser benfica para pacientes com ocluso da artria cerebral mdia, no perodo de 3 a 6 horas aps o incio dos sintomas (recomendao de Classe llb). Teraputica fibrinoltica IV, dentro do perodo de 3 a 6 horas a partir do incio dos sintomas, recebeu uma classificao Indeterminada devido falta de evidncias que apiem sua eficcia). Teraputica fibrinoltica para o AVC isqumico agudo. Em 1996, a AHA recomendou o uso de teraputica fibrinoltica, dentro das 3 primeiras horas do incio dos sintomas, para pacientes selecionados com AVC isqumico. Aps uma reviso detalhada das evidncias disponveis, a Fora de Trabalho de AVC da AHA concluiu que a teraputica fibrinoltica estava respaldada por suficientes evidncias para receber uma recomendao de Classe llb. Discusses de grupos cientficos posteriores s Diretrizes de 2000 sobre RCP e ACE concluram que a teraputica fibrinoltica para os pacientes com AVC isqumico agudo, qualificados para receber tratamento dentro de 3 horas a partir do incio dos sintomas, deveria receber uma recomendao de Classe I, pois no documentaram aumento nas taxas de mortalidade e melhoraram o resultado funcional associado teraputica fibrinoltica, que administrada dentro de 3 horas do incio dos sintomas. O principal obstculo ao tratamento ideal da vtima de AVC agudo a demora inicial na procura do tratamento. A maior parte das vtimas de AVC no busca tratamento com a suficiente rapidez, para se beneficiar das mais recentes terapias. Deve-se aplicar a teraputica fibrinoltica dentro de 3 horas do incio dos sintomas.
Aes Crticas: Avaliao e Tratamento

Ambiente pr-hospitalar As seguintes aes devem ser efetuadas afim de oferecer ao paciente o melhor resultado possvel: Reconhecer os sinais de ataque isqumico transitrio (AIT) e AVC Executar um rpido exame neurolgico que inclua os elementos da Escala Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati e do Exame Pr-hospitalar para AVC de Los Angeles Determinar (se possvel) o momento de incio dos sintomas Providenciar transporte rpido para um DE capaz de tratar pacientes com AVC isqumico agudo Avaliar e dar suporte funo cardiorrespiratria, conforme necessrio, durante o transporte. Quando o equipamento apropriado estiver disponvel, executar uma determinao do nvel capilar de glicose e oferecer tratamento adequado Notificar rapidamente o hospital que vai receber a vtima, de que h uma vtima de AVC a caminho.
Servio de Emergncia As seguintes aes devem ser efetuadas a fim de oferecer ao paciente o melhor resultado possvel: Executar uma rpida triagem baseada no ABCD Primrio Dar apoio funo cardiorrespiratria, se necessrio. Dar apoio ao status dos fluidos Dar alta prioridade ao cumprimento dos tempos nacionais para avaliao de pacientes com AVC agudo (com base nas recomendaes do NINDS dos EUA) Providenciar reviso e interpretao urgente dos exames de TC do crnio por um radiologista familiarizado com as indicaes do NINDS para o uso de fibrinolticos Se necessrio, controlar a hipertenso.
Algoritmo para um provvel AVC |

Avaliaes e aes do SME As avaliaes imediatas feitas pelo pessoal do SME so: Escala Pr-hospitalar para AVC de Cincinnati Exame Pr-hospitalar para AVC de Los Angeles (Los Angeles Prehospital Stroke Screen, LAPSS) Aviso ao hospital de destino sobre um possvel paciente com AVC Transporte rpido ao hospital
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Avaliao geral imediata (< 10 minutos da chegada) Avalie ABC e sinais vitais Administre oxignio por cnula nasal Estabelea um acesso IV e colha amostras de sangue (hemograma completo, eletrlitos, estudos de coagulao) Verifique a glicemia; trate, se indicado Obtenha um ECG de 12 derivaes; investigue arritmias Realize uma avaliao neurolgica geral Alerte a equipe de AVC: neurologista, radiologista e tcnico de TC
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Avaliao neurolgica imediata (< 25 minutos da chegada) Revise a histria do paciente Estabelea a hora do incio dos sintomas (requeridas para uso de fibrinolticos) Realize exame fsico Realize exame neurolgico: x Determine o nvel de conscincia (ECGlasgow) x Determine a gravidade do AVC: Escala de AVC do NIHSS ou Escala de Hunt e Hess
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Solicite TC sem contraste Chegada at a TC: meta < 25 minutos.
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Analise a TC Chegada at a TC analisada: a meta < 45 minutos. Realize raios X de perfil de coluna cervical (paciente comatoso ou se houver histria de trauma)
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A TC mostra Hemorragia Intracerebral ou Subaracnidea? NO SIM
NO |
Provvel AVC isqumico agudo Revise as excluses para TC: foi observada alguma? Repita o exame neurolgico: os dficits so variveis ou esto melhorando rapidamente? Revise as excluses para tratamento fibrinoltico: foi observada alguma? Revise os dados do paciente: os sintomas iniciaram-se h > 3 horas? SIM a qualquer dos itens acima - Sem indicao para tratamento fibrinoltico NO a todos os itens acima Deciso O paciente continua sendo candidato terapia fibrinoltica? NO SIM OBS: Se persistir uma alta suspeita de hemorragia subaracnide, apesar dos resultados negativos da TC, realize PL (puno lombar). A teraputica fibrinoltica contra-indicada aps PL. Sem sangue na PL Com sangue na PL
Sem indicao para tratamento fibrinoltico |

Sem indicao para tratamento fibrinoltico Conduta: Inicie terapia de suporte, segundo indicado. Considere a internao Considere anticoagulao Considere outros quadros que necessitem tratamentos Considere os diagnsticos alternativos.
| FIM
Com indicao para tratamento fibrinoltico |

Com indicao para tratamento fibrinoltico Conduta: Revise riscos/beneficios com o paciente e a famlia: se aceitveis - Inicie tratamento fibrinoltico Chegada at o tratamento - (a meta 60 minutos): Controle a condio neurolgica: TC de emergncia se houver deteriorao. Controle a PA; trate conforme indicado. Ingresse o paciente na UTI No utilize anticoagulantes ou antiplaquetrios por 24 horas Inicie tratamento Fibrinoltico
| FIM
SIM |
Afastado AVC isqumico -> AVCH Avaliao da neurocirurgia Inicie as aes para hemorragia aguda Neutralize qualquer anticoagulante Corrija qualquer distrbio hemorrgico Controle as condies neurolgicas Trate a hipertenso nos pacientes conscientes
| FIM do Algoritmo
Os "7 D"
Hazinski desenvolveu, a partir de um emprstimo da nomenclatura das regas mnemnicas do Programa Nacional de Alerta ao Ataque Cardaco dos EUA, um mnemnico, com vrios passos, para o tratamento do AVC agudo denominados os 7 "D" da Sobrevivncia ao AVC e Recuperao:
1. Deteco
Compreende reconhecimento rpido dos casos. Os pacientes podem apresentem apenas fraqueza facial leve, um problema de fala discreto ou uma leve tontura. Sinais mais dramticos incluem a paralisia de um brao ou mo, vertigem incapacitante e perda de conscincia. Sinais ou sintomas leves podem passar despercebidos ou ser ignorados pelo paciente, sua famlia e seus amigos.
2. Despacho
Ativao rpida do SME Deve-se ensinar s vtimas de AVC e suas famlias a ativarem o sistema de SME (servio Mdico de Emergncia) assim que detectarem sinais ou sintomas de AVC. Atualmente, metade das vtimas de AVC levada ao servio de emergncia pela famlia ou amigos. O sistema de SME, contudo, fornece o mtodo de transporte de emergncia para o hospital mais seguro e mais eficiente. Alm disso, a equipe do SME ter capacidade para identificar um hospital apropriado para o tratamento de AVC e providenciar a notificao pr-chegada ao hospital, de forma que este esteja preparado para avaliar e tratar o paciente de forma eficaz.
3. Destino
Avaliao pr-hospitalar, transporte e tratamento Os objetivos do destino so: Rpida identificao dos sinais e sintomas que indiquem um AVC. Apoio s funes vitais Transporte rpido da vtima a uma instituio apropriada Notificao pr-chegada instituio que vo receber a vtima.
4. DE (chegada)
Triagem no setor de emergncia: Mesmo se uma potencial vtima de AVC chegar ao DE em tempo adequado, pode transcorrer um tempo prolongado demais antes que a consulta neurolgica quanto os estudos diagnsticos apropriados sejam realizados.
5. Dados
Avaliao e tratamento no DE: Uma vez que o paciente chegue ao DE vrias atividades de avaliao e tratamento devem suceder-se de forma rpida e sem atrasos. O relgio est marcando a frase "tempo crebro". Avaliar os ABC rapidamente e checar com frequncia. A avaliao neurolgica inicial deve ser executada o mais rapidamente possvel. Confirmar o momento preciso do AVC ou do incio dos sintomas por intermdio da famlia ou de pessoas presentes no lugar: isto fundamental. Todos os dados necessrios para tomada de deciso a
favor ou contra os fibrinolticos esto concentrados nesse ponto. Os dados reunidos no DE so: A. Avaliao Neurolgica de Emergncia B. Avaliao Mdica Geral C. Diagnstico Diferencial D. Estudos Diagnsticos de Emergncia Exame de TC, sem contraste Puno lombar (suspeita de hemorragia subaracnidea) ECG Exames sanguneos (principalmente todos os testes relacionados a sangramento): os 3 P: plaquetas, tempo de protrambina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TPP) Ressonncia nuclear magntica (RNM) Angiografia cerebral
6. Deciso - Terapias de AVC especficas Tratamento geral do paciente com AVC: 1. Lquidos IV
Evitar SG 5% e excesso de carga lquida. Estabelecer acesso IV e administrar soro fisiolgico ou soluo de Ringer lactato. Evitar solues hipotnicas porque elas podem contribuir para o edema cerebral. A menos que o paciente esteja hipotenso. no recomendada a infuso rpida de lquidos.
2. Glicemia
Bolo de glicose a hipoglicmico; insulina, se >300 mg%. Administrar um bolo de glicose 50% se for constatada hipoglicemia atravs de um teste rpido da glicose sangunea. A hiperglicemia leve no normalmente corrigida porque tais tentativas produzem muitas vezes hipoglicemia. Contudo, nveis elevados de glicose justificam o tratamento (>300 mg%)
3. Tiamina 100 mg
Usar se desnutrido ou alcolatra. Administrar tiamina a 100 mg empiricamente a todos os pacientes caquticos. desnutridos ou alcolatras crnicos com suspeita de AVC.
4. Oxignio:
Utilizar oximetria de pulso. Assegurar adequada oxigenao tissular. Determinar a saturao de oxignio para todos os pacientes com AVC agudo e providenciar suplemento de oxignio, se saturao no estiver adequada. O uso de rotina de oxignio suplementar no traz benefcios a pacientes com AVC agudo que tm saturao de oxignio normal.
5. Paracetamol
A febre pode causar danos ao crebro isqumico. Usar antipirticos rapidamente enquanto a fonte da febre estiver sendo averiguada.
6. Nada por via oral

Durante as primeiras horas aps um AVC, no d comida ou bebida ao paciente. A paralisia de msculos bulbares, a diminuio da vigilncia e o vmito podem aumentar o risco de aspirao ou obstruo das vias areas.
7. Controle do dbito urinrio

Registrar o volume de lquidos administrados e o dbito urinrio. A maioria dos pacientes no precisa de sonda vesical de demora. Se possvel, evitar a sua colocao.
Tratamento da PA elevada no paciente vtima de AVC

O tratamento da PA aps um AVC hemorrgico ou isqumico controverso. As recomendaes atuais baseiam-se no tipo de AVC (hemorrgico ou isqumico) e se o paciente candidato teraputica fibrinoltica.
Muitos pacientes desenvolvem hipertenso aps um AVC isqumico ou hemorrgico, mas poucos necessitam de tratamento de emergncia. A PA elevada aps um AVC no constitui uma emergncia hipertensiva, a menos que o paciente tenha outras indicaes mdicas, como IAM ou insuficincia ventricular esquerda. Na maior parte dos pacientes, a PA cair espontaneamente quando a dor, a agitao, o vmito e o aumento da PIC forem controlados. Recomendaes de consenso da AHA para o tratamento da PA em AVC isqumico agudo: No tratar de rotina a PA elevada em pacientes com AVC isqumico agudo. Tratar a PA elevada em pacientes candidatos teraputica fibrinoltica Tratar pacientes com indicaes medicas especficas. As principais indicaes incluem: IAM, Dissecaes da aorta, Encefalopatia hipertensiva, Insuficincia ventricular esquerda. O labetalol o agente anti-hipertensivo preferido, porque fcil de titular e produz um eleito limitado nos vasos sanguneo cerebrais. No utilizar nifedipina SL: ela pode produzir uma queda abrupta na PA, que poderia estender um AVC isqumico agudo. Tratar pacientes con PA intensamente elevadas nestes nveis: PA sistlica > 220 mm Hg PA diastlica > 120 mm Hg PA mdia > 13O mm Hg Tratamento da PA elevada se houver teraputica fibrinoltica programada: Controle rigoroso da PA, para reduzir a chance de hemorragia aps a administrao de fibrinolticos. A teraputica fibrinoltica contra-indicada em pacientes com uma PA sistlica maior do que 185 mm Hg ou PA diastlica maior que 110 mm Hg no momento em que a teraputica fibrinoltica comear. A teraputica fibrinoltica pode ser administrada, entretanto, se os mdicos puderem fazer a PA sistlica ficar abaixo de 185 mmHg e a diastlica abaixo de 110 mmHg no DE. com medidas simples e medicaes. Abordagem recomendada Pasta de nitroglicerina (pode ser titulada e facilmente removida). Labetalol de 10 a 20 mg IV: pode-se repetir 1 ou 2 vezes. Se a nitroglicerina e o labelatol no reduzirem a PA para nveis abaixo de 185/110 mm Hg dentro da janela de tempo de 3 horas do tPA, no administrar fibrinolticos. Se o labetalol e a nitroglicerina reduzirem a PA para menos de 185/110 mm Hg, iniciar os fibrinolticos. Uma vez que iniciado o tPA, controlar a PA rigorosamente. Se a PA estiver instvel ou se desenvolver hipertenso, tratar o problema agressivamente.
7. Drogas
1. Teraputica fibrinoltica para AVC isqumico 2. Terapia anticoagulante para AVC isqumico 3. Antlcoagulantes do baixo peso molecular, antiplaquetrios e agentes alternativos 4. Outros tratamentos para AVC isqumico 5. Estreptoquinase
1. Teraputica Fibrinoltica para AVC isqumico

Em 1996, a FDA dos EUA aprovou o tPA IV para uso em pacientes selecionados com AVC isqumico. A FDA baseou esta aprovao nos resultados positivos do estudo em 2 fases do NINDS, que foi o nico ensaio randomizado, controlado, prospectivo a mostrar que os benefcios da teraputica fibrinoltica excedem os riscos.
Os pacientes registrados nas 2 fases do NINDS, que foram tratados com tPA dentro das 3 horas do incio dos sintomas, tiveram um aumento de, pelo menos, 30% na probabilidade de ficarem com mnima, ou mesmo sem nenhuma incapacidade aps 3 meses, comparados com os tratados com placebo. Contudo, houve aumento de 10 vezes no risco de hemorragia intracraniana fatal no grupo tratado (3% vs. 0,3%) e um aumento de 10 vezes na frequncia total de hemorragia sintomtica (6,4% vs. 0,6%). O tPA IV representa a primeira terapia aprovada pelo FDA para AVC isqumico agudo. Todos os pacientes que se apresentarem dentro de 3 horas do incio de sinais e sintomas condizentes com um AVC isqumico agudo devem ser candidatos teraputica fibrinoltica IV. Alteplase (tPA): Estrita adeso ao protocolo O agente fibrinoltico alteplase (tPA) deve ser administrado apenas para tratamento de pacientes cuidadosamente selecionados, mantendo estrita adeso aos protocolos de tratamento. Diretrizes de administrao 1. Dose O tPA administrado por via IV (0,9 mg/kg, mximo de 90 mg), com 10% da dose fornecida em bolo e o restante administrado como infuso durante 60 minutos. 2. Momento O bolo inicial de 10% de tPA deve ser administrado dentro de 3 horas do incio dos sintomas isqumicos. O tPA no pode ser recomendado para uma pessoa cujos sintomas comearam h mais de 3 horas do incio da terapia. No administre o tPA quando o incio dos sintomas do AVC no puder ser determinado com segurana. Isso inclui AVC reconhecidos ao acordar, mas que provavelmente ocorreram antes desse momento. Para determinao do momento do incio dos sintomas, considerar a ltima vez em que o paciente foi visto normal. 3. Critrios estritos de incluso e excluso a) Critrios de incluso. Todos os quadros de Sim devem ser marcados antes de iniciar o tratamento: ( ) Idade de 18 anos ou mais ? ( ) Diagnstico clnico de AVC isqumico que causa um dficit neurolgico agudo mensurvel ? ( ) Momento do inicio dos sintomas bem definido com menos de 180 minutos antes de iniciar o tratamento ? b) Critrios de excluso (Todos os quadros de No devem ser marcados antes de iniciar o tratamento): ( ) Evidncia de hemorragia intracraniana na TC de crnio sem contraste ? ( ) Apenas sintomas leves de AVC ou melhorando rapidamente? ( ) Alta suspeita clnica de HSA mesmo com TC normal? ( ) Hemorragia interna ativa (p. ex., hemorragia gastrintestinal ou urinria nos ltimos 21 dias) ? ( ) Ditese hemorrgica conhecida, incluindo mas no limitada : Contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3? Heparina recebida dentro de 48 horas e TTPa elevado (maior do que o limite superior do normal do laboratrio); superior do normal do laboratrio) ? Uso recente de anticoagulante (p. ex., warfarina sdica e TP elevado maior que 15 segundos? ( ) Nos ltimos 3 meses houve cirurgia intracraniana, trauma craniano grave ou AVC prvio ? ( ) Nos ltimos 14 dias houve cirurgia de grande porte ou trauma grave ? ( ) Puno arterial recente em local no-compressvel? ( ) PL nos ltimos 7 dias? ( ) Histria de hemorragia intracraniana, malformao arteriovenosa ou aneurisma? ( ) Convulses presenciadas no inicio do AVC? ( ) IAM recente? ( ) Ao repetir as medidas, a presso sistlica permanece superior a 185 mmHg ou a presso
diastlica permanece superior a 110 mm Hg no momento que o tratamento deveria comear? (Ou foi necessrio um tratamento agressivo a fim de reduzir a PA para esses limites?) 4. Consentimento informado Sempre discuta os benefcios e riscos potenciais do tPA com o paciente e sua famlia, antes de iniciar o tratamento. Os agentes fibrinolticos podem causar hemorragia importante. Proceder com cautela quando tratar um AVC grave (NIHSS maior do que 22). Proceder com extrema cautela quando tratar pacientes cuja TC apresenta sinais de um extenso e recente infarto cerebral (p. ex., apagamento de sulcos, efeito de massa ou edema). Estes achados esto associadas a um aumento no risco de hemorragia proveniente da administrao de tPA. 5. Admisso hospitalar Fornecer teraputica fibrinoltica somente quando a equipe auxiliar de emergncia e um local apropriado para tratamento de complicaes hemorrgicas estiverem disponveis. Admitir os pacientes tratados com tPA em unidades habilitadas (UTI ou unidade de AVC), que tenham condies de proporcionar observao rigorosa, avaliaes neurolgicas freqentes e monitorizao cardiovascular. 6. Tratamento de hipertenso Controlar a PA cuidadosamente. PA altas predispem os pacientes tratados com fibrinolticos hemorragia. Redues agressivas da PA agravam os sintomas isqumicos. 7. Acesso venoso central; punes lombares e arteriais Evitar linhas IV centrais, PL e punes arteriais antes, durante e at 24 horas aps a teraputica fibrinoltica. 8. Cateteres de Foley; sondas nasogstricas Evitar a colocao de sonda vesical de demora durante a infuso da medicao e por, pelo menos, 30 minutos aps o trmino da infuso. Evitar insero de sonda nasogstrica, se possvel, durante as primeiras 24 horas aps o tratamento. 9. Evitar os seguintes medicamentos Pacientes que recebem o tPA IV no devem receber aspirina, heparina, warfarina, ticlopidina ou outro antitrombtico, ou drogas antiagregao plaquetria, durante as primeiras 24 horas do tratamento de AVC. Pessoas que tomaram aspirina so qualificadas para o tratamento com tPA, se satisfizerem todos os outros critrios. No existem dados com referncia ao uso prvio de ticlopidina ou outros agentes antplaquetrios. 10. Tratamento de hemorragia Se o estado do paciente se deteriorar e uma hemorragia for a causa suspeita da executar o seguinte: Descontinuar fibrinoltico. Pedir TC cerebral de emergncia para descartar hemorragia intracraniana. Coletar sangue: verificar o hematcrito, contagem de plaquetas, TTPa, TP e fibrinognio. Atentar para um quadro similar coagulao intravascular disseminada (CIVD) (a teraputica fibrinoltica pode produzir tal reao, por vrias horas aps a infuso). Preparar para transfuso, crioprecipitado e plaquetas: Tipo e compatibilidade Sangue: 4 U de concentrado de hemceas De 4 a 6 U de crioprecipitado ou plasma fresco congelado 1 U de plaquetas de um s doador
2. Terapia anticoagulante para AVC Isqumico Agudo

Heparina A heparina tem sido prescrita com frequncia para pacientes com AVC isqumico agudo, mas at
2000 seu valor no estava comprovado. No h dados que estabelea a eficcia dos anticoagulantes na reverso dos dficits de um AVC isqumico agudo. Uma razo terica para administrar heparina ao paciente com AVC isqumico agudo ajudar a prevenir o embolismo recorrente ou a propagao de trombo. A heparina pode, todavia, levar a complicaes hemorrgicas, incluindo hemorragia cerebral. No fornea heparina at que a TC elimine a possibilidade de hemorragia intracraniana. Se a heparina for administrada, no h consenso sobre o nvel desejado de anticoagulao, quando ela deveria ser iniciada ou se um bolo de ataque deveria ser administrado. Considerando a incerteza sobre o uso de heparina aps o AVC, a conduta mais prudente para um mdico da emergncia no iniciar terapia com heparina a menos que o neurologista do paciente ou o mdico responsvel pelo paciente concorde com a deciso. A heparina no deve ser administrada nas primeiras 24 horas aps a teraputica fibrinoltica.
3.HBPM, antiplaquetrios e agentes alternativos

Os anticoagulantes de baixo peso molecular possuem mais aes antitrombticas seletivas do que a heparina e podem oferecer algumas vantagens no tratamento do AVC. Em uma recente pesquisa, o tratamento com HBPM, administrada dentro de 48 horas do incio do AVC. foi associado ao aumento da taxa de sobrevivncia e elevao dos ndices funcionais de independncia, quando comparada ao placebo. Contudo, as pesquisas posteriores que usaram HBPM no constataram benefcios. Foi demonstrado que a aspirina, warfarina e ticlopidina reduzem o risco de AVC subseqente em pacientes com AIT. Esses agentes devem ser iniciados dentre dos primeiros dias aps o ATT. Seu benefcio no tratamento de AVC agudo desconhecido.
4. Outros tratamentos para AVC isqumico

No est provado que frmacos bloqueadores dos canais de clcio, expanso de volume, hemodiluio e dextran de baixo peso molecular melhorem o resultado clnico aps AVC isqumico. Diversos agentes citoprotetores foram pesquisados no AVC agudo hemorrgico e isqumico aps terem-se mostrado benficos em modelos animais. At o momento nenhum deles demonstrou ser eficaz em humanos.
5. Estreptoquinase
Recentemente foram apresentados 3 grandes ensaios randomizados da estreptoquinase. Os 3 estudos foram suspensos devido ao aumento de hemorragia e mortalidade no grupo tratado com estreptoquinase. A estreptoquinase no deve ser utilizada em pacientes com AVC.
CONSIDERAES ABCD no paciente vtima de AVC

A avaliao e o tratamento pr-hospitalar exigem avaliao e apoio dos ABC do atendimento fundamental (vias Areas, Boa respirao e Circulao) e rigorosa monitorizao dos sinais vitais e da funo neurolgica. A. Vias Areas A paralisia dos msculos da garganta, lngua ou boca pode levar a uma obstruo das vias areas superiores, parcial ou completa. A saliva pode acumular-se na garganta e ser aspirada. A vtima de AVC pode vomitar e a aspirao do vmito uma preocupao. Condutas: Aspirar a orofaringe ou nasofaringe, se necessrio. Evitar trauma, que pode levar a
sangramento significativo, se o paciente for submetido a tratamento com tPA. Deixar o paciente numa posio de decbito lateral ou - de preferncia - na posio de recuperao (de lado, usando o brao paia manter a extenso do pescoo) para facilitar a remoo de vmito. Dar apoio s vias areas pelo posicionamento da cabea e do pescoo, ou pela colocao de cnulas orofarngeas ou nasofaringeas. Administrar oxignio suplementar, se necessrio. Se a ventilao for inadequada, providenciar ventilao com presso positiva. Proporcionar manobras avanadas para as vias areas no campo quando o tratamento bsico das vias areas for ineficaz. Pacientes em estado de coma correm particular risco de obstruo das vias areas superiores e frequentemente necessitam de manobras avanadas para as vias areas (deve-se evitar a intubao nasotraqueal, devido ao aumento do risco de sangramento traumtico). Cuidados: Proceder com cuidado ao mover o pescoo do paciente, se houver possibilidade de trauma cervical. No se saber se h uma histria de trauma cervical, se o paciente estiver em estado de coma: Os traumas na cabea ou pescoo podem precipitar um AVC. A vtima de AVC pode cair com o incio do AVC, produzindo um trauma cervical secundrio. Se a vtima puder ter sofrido trauma na cabea ou pescoo, imobilizar a cabea e o pescoo, at que um colar cervical firme seja colocado. B. Boa respirao Vtimas de AVC podem desenvolver anormalidades respiratrias e pode ser necessria a respirao de resgate. Respiraes anormais so comuns em pacientes em estado comatoso e sugerem leses cerebrais graves. Iniciar rapidamente respirao de resgate, ventilao assistida e oxignio suplementar quando houver indicao. Leses cerebrais graves que possam produzir coma podem levar uma parada respiratria mas isto geralmente precedido por outras anormalidades no padro respiratrio. Fornecer respirao de resgate ou assistida imediatamente, se houver desenvolvimento de parada respiratria ou respiraes inadequadas. C. Circulao A parada cardaca uma complicao incomum do AVC. Anormalidades cardacas em pacientes com AVC esto geralmente relacionadas ao desenvolvimento de arritmias de perfuso ou parada respiratria. Muito poucos pacientes com AVC necessitam de compresses torcicas. As arritmias e alteraes na PA frequentemente complicam o AVC, e a monitorizao tanto da PA quanto do ritmo cardaco faz parte da avaliao inicial da vtima de AVC. A hipotenso e o choque raramente so causados por AVC, portanto, se tais problemas clnicos se desenvolverem, busque outras causas alm do AVC. As arritmias cardacas indicam uma causa cardaca subjacente do AVC ou podem ser consequncia de um AVC. A bradicardia pode indicar hipxia ou elevao da presso intracraniana (PIC). OUTRAS MEDIDAS DE APOIO Outras medidas de apoio, tais como acesso IV, tratamento de convulses, diagnstico e tratamento de hipoglicemia podem ser iniciadas durante o transporte para o hospital, se necessrio. Lquidos isotnicos (soro fisiolgico ou soluo de Ringer lactato) so usados para terapia IV; os lquidos hipotnicos so contra-indicados porque podem produzir uma queda abrupta no sdio srico e na osmolalidade e uma alterao do lquido extravascular, que pode contribuir para desenvolvimento de edema cerebral. Devem-se evitar solues contendo glicose, a menos que haja hipoglicemia documentada por teste rpido de glicose ou forte suspeita pela histria. Administrao de lquidos em bolo no indicada, a menos que haja hipovolenia. Sinais vitais - pulso, respirao e PA - devem ser checados frequentemente. de modo que as
mudanas ou anormalidades possam ser detectadas.
EXAME FSICO GERAL NO PACIENTE COM AVC

O exame fsico pode, sozinho, indicar causas e complicaes importantes em um paciente com AVC agudo. A seguir, alguns exemplos de sinais que podem ser notados no exame fsico e o que podem indicar: Parada cardaca associada ao incio do AVC: Aponta a uma causa cardaca subjacente ao AVC Bradicardia: Sinal clssico de PIC elevada. Resposta hipxia, que pode ser causada por obstruo das vias areas ou bipoventilao Intervalo QT prolongado, Ondas U, P e T alteradas, Depresso ou elevao do segmento ST Arritmias podem complicar o AVC, particularmente o AVC FA, Flutter atrial e Sem aspirina ou anticoagulante Causas comuns de AVC emblico, devem ser eliminadas Ausncia de pulso abaixo dos joelhos, Extremidades frias ao toque Sugere mbolos recorrentes e mltiplos Sopro carotdeo Estenose carotdea de alto grau ou mbolos pequenos de leses arteriosclerticas na artria carotdea que est causando o AVC Sopros orbitais ou na cabea AVC secundrio a uma extensa malformao arteriovenosa cerebral Equimose ou petquia AVC hemorrgico secundrio a discrasia sangunea ou coagulopatia Hemorragias pr-retnianas HSA em um paciente comatoso Papiledema Raramente visto nas primeiras horas aps o AVC Quando presente, considerar massa intracraniana tal como tumor ou neoplasia Paciente com AVC agudo e febre Endocardite infecciosa? mbolos spticos do corao para as artrias carotdeas? Ritmo irregular, atrito, sopro, estalido ou galope Pode sugerir uma causa cardaca de mbolo Paciente com sinais e sintomas gerais de AVC Checar sempre glicose, etanol, narcticos e outras drogas Checar tambm eletrlitos, OD de drogas/frmacos e problemas de osmolalidade Alterao do nvel de conscincia em geral Verificar a possibilidade de traumas na cabea e pescoo Qualquer evidncia de trauma cervical ou craniano Quando possvel, verificar o nvel de glicose m. sangue antes do tratamento com glicose a 50%
AVALIAO NEUROLGICA DE EMERGNCIA

A avaliao neurolgica de emergncia se concentra em 4 questes-chave:
1. Nvel de conscincia 2. Tipo de AVC (hemorrgico versus no-hemorrgico) 3. Localizao do AVC (carotdeo versus vertebrobasilar) 4. Gravidade do AVC
1. Nivel de conscincia e avaliao da funo do tronco cerebral

O nvel de conscincia diz muito a respeito do que est acontecendo com o paciente: Conscincia deprimida aps algumas horas do incio do AVC indica uma grave leso cerebral com PIC aumentada. A maioria das vezes, a causa disso uma hemorragia subaracnidea ou intracerebral. Estupor ou coma rpido acontece com o infarto macio do tronco ou hemisfrico. Estupor e coma no so comuns em AVC isqumicos (no hemorgicos). O coma, falta de qualquer resposta intencional a estmulos externos, geralmente indica dano cerebral de ambos os hemisfrios ou do tronco cerebral. O coma no incio do AVC geralmente indica a presena de hemorragia macia ou ocluso arterial basilar. O coma tambm pode indicar uma parada cardaca com isquemia cerebral global ou problemas metablicos/txicos, tais como uma OD de drogas. Todos os pacientes que apresentam conscincia deprimida correm o risco de aspirao e morte. A conscincia deprimida pode indicar o incio de uma herniao cerebral, que ocorre nas primeiras horas aps o incio do AVC. Utilizar a Escala de Coma de Glasgow para estimar a funo neurolgica em pacientes com conscincia alterada. A contagem total vai de 3 a 15 e est baseada nas melhores respostas obtidas pela abertura dos olhos (de 1 a 4), respostas verbais (de 1 a 5) e movimento (de 1 a 6). Um paciente com uma pontuao de ECGlasgow de 8 ou menos tem um prognstico muito desfavorvel. Escala de Coma Glasgow Abertura ocular Espontnea 4 Em resposta voz 3 Em resposta dor 2 Nenhuma 1 Melhor resposta verbal Conversao orientada 5 Conversao confusa 4 Palavras Inadequadas 3 Sons incompreensveis 2 Nenhuma 1 Melhor resposta motora Obedece comandos: 6 Localiza a dor 5 Retira a dor 4 Flexo anormal 3 Extenso anormal 2 Nenhuma 1 O exame dos olhos oferece uma excelente avaliao da funo cerebral, mesmo em pacientes em estado de coma. O tamanho, a igualdade e reatividade das pupilas e a posio dos olhos deve ser avaliada em repouso e em resposta manobra de olhos de boneca (virar a cabea de um lado para o outro). Os reflexos crneos e nauseosos. e o padro respiratrio tambm devem ser avaliados. Dilatao unilateral da pupila pode ser o primeiro sinal de disfuno do tronco cerebral devido a herniao uncal. Pupilas dilatadas e fixas em um paciente alerta que se queixa de dor de cabea intensa sugerem ruptura de aneurisma. O teste de olhos de boneca avalia a funo do tronco cerebral. Neste teste, os olhos se movem de forma conjugada em uma direo oposta rotao da cabea, no paciente com tronco cerebral intacto.
Em um paciente embotado ou em coma, se os olhos se movem totalmente de um lado para o outro, o reflexo de olhos de boneca positivo (bom). Isto indica o funcionamento do tronco cerebral. Quando o reflexo de olhos de boneca est ausente (os olhos no giram em suas rbitas quando a cabea virada) pode haver significativa disfuno do tronco cerebral. Resposta crnea e reflexo nauseoso ausentes indicam uma grave disfuno do tronco cerebral. Padres respiratrios Uma variedade de padres respiratrios irregulares, incluindo a respirao de Cheyne-Stokes, tambm pode acontecer com dano cortia!, e a hiperventilao neurognica ou respirao atxica podem ocorrer com dano do tronco cerebral. A ausncia de qualquer respirao espontnea . obviamente, um sinal nefasto e pode indicar morte cerebral, na ausncia de hipotermia ou drogas sedativas.
2. Tipo de AVC: Isqumico ou Hemorrgico

H 4 classes de AVC, 2 causadas por cogulos (AVC isqumico) e 2 por hemorragias (AVC hemorrgico). AVC isqumico: causado por cogulos sanguneos (70% a 80% de todos os AVC; nico tipo que pode receber fibrinolticos) 1. Trombose cerebral 2. Embolismo cerebral AVC hemorrgico: causado pela ruptura de vasos sanguneos 3. Hemorragia intracerebral 4. Hemorragia subaracnidea (HSA) Pacientes com AVC hemorrgico no podem receber terapia com fibrinolticos. As histrias e achados fsicos dos AVC hemorrgicos e isqumicos se sobrepem e no se pode depender somente da apresentao clnica para o diagnstico. Na maioria dos casos, um exame de TC sem contrate o teste definitivo para a diferenciao do AVC hemorrgico do isqumico.
3. Localizao do AVC (Carotdeo vs. Vertebrobasilar)

Em um paciente alerta com possvel AVC, avaliar as funes corticais maiores, que incluem funes de linguagem, visuais, dos nervos cranianos, motoras e sensoriais. Os sinais neurolgicos ajudam a distinguir um AVC que envolve a circulao anterior de um outro que envolve a circulao posterior (vertebrobasilar). Localizao no tronco cerebral: sugerido por deficincias cruzadas (debilidade motora unilateral com deficincia sensoria! contralateral). ou sinais neurolgicos bilaterais Infarto lacunar ou subcortical: causado por doena de pequenos vasos sanguneos: sugerido por AVC puramente sensorial ou disartria com falta de controle das mos Alguns sinais clnicos, tais como dficit puramente motor, so raros. Na prtica, com frequncia, difcil distinguir infartos lacunares de no-lacunares com base em caractersticas clnicas, principalmente nas primeiras horas aps o incio do AVC.
4. Gravidade do AVC
1. Escala NIHSS 2. Escala de Hunt e Hess
1. Escala NIHSS
A Escala de AVC dos Institutos Nacionais de Sade dos EUA tornou-se a medida hospitalar padro de rotina para a funo neurolgica. Esta escala deve ser rotineiramente utilizada por todos os
profissionais da sade que cuidam de pacientes com AVC agudo, em DE ou no ambiente intra-hospitalar, principalmente mdicos de emergncia, enfermeiros e membros da equipe de sade. A escala NIHSS deve ser executada antes da administrao de teraputica fibrinoltica. O total de pontos da escala NIHSS se correlaciona com a gravidade do AVC e com o resultado em longo prazo, e fornece um exame neurolgico confivel, vlido e fcil de ser executado. A escala NIHSS pode ser executada em menos de 7 minutos, a fim de estabelecer a tendncia das mltiplas avaliaes neurolgicas padronizadas do paciente no decorrer do tempo. O total de pontos da escala NIHSS varia de 0 (normal) a 42, divididos cm 5 reas principais: i. Nvel de conscincia ii. Avaliao visual iii. Funo motora iv. Sensibilidade e negligncia v. Funo cerebelar A escala NIHSS no um exame neurolgico completo o mas ajuda na deciso sobre a teraputica fibrinoltica em pacientes com AVC isqumico: Interpretao Pacientes com dficits neurolgicos leves ou melhorando (abaixo de 4 pontos na escala), tais como perda sensorial ou disartria com falta de controle das mos, no so candidatos para teraputica fibrinoltica. Para tais pacientes, os benefcios so mnimos e no justificam o risco de hemorragia intracraniana da teraputica fibrinoltica. Excees podem incluir afasia grave isolada (3 na escala) ou hemianopsia (2 ou 3 na escala). Pacientes com dficits graves (NIHSS maior que 22) provavelmente j sofreram infarto em uma grande rea do crebro. Estes pacientes tm um risco maior de desenvolver hemorragia sintomtica associada teraputica fibrinoltica. O risco de hemorragia versus o benefcio do tratamento deve ser avaliado individualmente. Ver Escala NIHSS completa
2. Escala de Hunt e Hess

A Escala de Hunt e Hess utilizada para graduar a gravidade, e a probabilidade de sobrevivncia e de complicaes para pacientes com HSA. Esta tabela se aplica somente a pacientes com HSA e no til para graduar outros tipos de AVC: 1. 2. 3. 4. 5. Assintomtico Cefalia intensa/rigidez de nuca; Sem dficit neurolgico Sonolento; dficit neurolgico mnimo Letrgico; hemiparesia moderada a grave Coma profundo; postura de descerebrao
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O incio repentino de disfuno cerebral focal a marca registrada do AVC. Poucas doenas neurolgicas no-vasculares causam disfuno cerebral focal repentina. Se a funo neurolgica do paciente se agravar gradualmente ao longo dos dias em vez de melhorar, deve-se pensar mais em uma doena neurolgica no-vascular como causa do "AVC": Episdios cerebrovasculares AVC hemorrgico AVC isqumico Isquemia ps-parada cardaca Encefalopatia hipertensiva
Trauma: Trauma cervical ou craniano Infeco: Meningite encefalite abscesso cerebral Efeitos de massa intracraniana Tumor Hematoma epidural/subdural Convulses Convulses e persistncia de sinais neurolgicos ps-ictais (paralisia de Todd) Enxaqueca complicada Enxaqueca, hemiplegia: enxaqueca e sinais neurolgicos persistentes Metablico/txico Hiperglicemia (coma hiperosmolar no-cettico) Hipoglicemia Hiponatremia A hipoglicemia e as convulses so 2 problemas que merecem um comentrio especial. A hipoglicemia pode causar sinais neurolgicos focais, tais como afasia ou hemiparesia. com ou sem um estado mental alterado. Deve-se considerar a possibilidade de hipoglicemia em qualquer paciente cora um possvel AVC. As convulses podem simular ou complicar o AVC. Sinais como paresia ou afasia podem persistir vrias horas aps a convulso (paralisia de Todd), frequentemente em combinao com alguma alterao de conscincia. Um paciente encontrado aps uma convulso pode se apresentar somente com estes sinais ps-ictais. Em alguns pacientes, ser difcil distinguir a paralisia causada por um AVC da paralisia ps-ictal de Todd. A maioria dos pacientes em AVC com paralisia mantm um nvel de conscincia alerta. Esteja atento, pois diferentes tipos de AVC tm associaes diferentes com convulses nas primeiras 24 horas aps o AVC: Aps AVC tromblico; convulses so raras. Aps AVC emblico: convulses acontecem numa proporo de 5 a 10% dos pacientes Aps HSA: as convulses se apresentam em 15% dos pacientes.
ESTUDOS DE DIAGNSTICO DE EMERGNCIA Tomografia Computadorizada (sem contraste)

A TC sem contraste o teste diagnstico mais importante para pacientes com possvel AVC. fundamental descartar um AVC hemorrgico o mais rapidamente possvel. Agentes fibrinolticos no podem ser administrados at que a possibilidade de um AVC hemorrgico tenha sido eliminada. Tentar obter uma TC dentro de 25 minutos da chegada ao DE e interpret-lo dentro dos prximos 20 minutos (total de 45 minutos a partir da chegada ao DE). Se a TC no estiver disponvel, estabilizar o paciente e transferi-lo para um local apropriado. A TC necessria mesmo que o paciente no receba fibrinolticos. No administrar anticoagulantes e fibrinolticos at que a possibilidade de hemorragia cerebral seja eliminada com a TC. A fim de evitar confundir sangue com contraste, executar a TC sem contraste. O que procurar em uma TC (sem contraste) A densidade do sangue aproximadamente 3% maior do que a do tecido cerebral. Em tomgrafos computadorizados modernos, esta diferena de 3% na densidade pode ser manipulada de forma que a hemorragia e o sangue livre apaream distintamente brancos, em comparao com tecidos circundantes.
Com um AVC isqumico agudo, todavia, o fluxo sanguneo bloqueado para uma rea do crebro. No perodo agudo, as estruturas cerebrais com ou sem fluxo sanguneo normal aparecem iguais na TC. Portanto, o exame de TC geralmente parecer "normal" por algumas horas aps a reduo ou bloqueio do fluxo sanguneo a uma determinada rea do crebro. Assim, o tecido cerebral isqumico no pode ser identificado na TC, durante algumas horas aps o AVC. O crebro isqumico, entretanto, est danificado e logo comear a inchar e a tornar-se edemaciado. De 6 a 12 horas depois, o edema e o inchao produzem uma rea hipodensa que geralmente visvel na TC. Esta hipodensidade bem definida, contudo, raramente se desenvolve dentro do perodo limite de 3 horas exigido para a administrao de fibrinolticos. Nota: Quando houver hipodensidade na TC, provvel que o AVC tenha comeado h mais de 3 horas. Em geral, uma rea hipodensa numa TC exclui o paciente da teraputica fibrinoltica. Um comentrio til a ser lembrado: a fim de se qualificar como candidato terapia fibrinoltica, o paciente deve ter uma TC urgente que parea normal: sem sinais de hemorragia ou grandes reas sem fluxo e sem reas hipodensas (que sugeririam que o AVC j ocorreu h mais de 3 horas). No sangramento/hematoma subdural, o hematoma apresenta-se, classicamente, no formato de unha, meia-Iua ou foice, sob a dura mater. No sangramento epidural, o padro hemorrgico aparece como uma lente biconvexa. ou bola de futebol americano, aderente ao revestimento da tbua interna do crnio e a superfcie epidural do crebro. Na HSA, nota-se a hipodensidade do sangue de forma difusa, espalhando-se ao longo da superfcie irregular do crebro, no espao subaracnide.
TC normal + HSA suspeito= PL

A TC inicial parece normal em aproximadamente 5% dos pacientes com diagnstico de HSA. Tais pacientes geralmente tm uma pequena HSA e esto alertas, sem deficincias neurolgicas (grau I da Escala de Hunt e Hess). A recomendao atual: Se houver uma alta suspeita clnica de que o paciente tenha HSA apesar de uma TC normal, executar uma PL para procurar sangramento agudo no lquido cefalorraquidiano (LCR). Nota: Uma PL elimina qualquer uso potencial de teraputica fibrinoltica. Se a puno espinal revelar LCR sanguinolento, comparar a aparncia do lquido em sucessivos tubos. A HSA produz LCR sanguinolento igual era todos os 4 tubos da PL. A contagem de glbulos vermelhos no deve variar de um tubo para outro.
Outros testes diagnsticos: Rx Trax e Espinocervical, ECG de 12 derivaes

ECG: pode revelar IAM recente ou arritmias, tal como FA, que podem ser a causa do AVC emblico. Rx Trax: pode confirmar ou descartar cardiomegalia, edema pulmonar e aspirao. Rx Espinocervical: Nos pacientes em coma ou pacientes que no so capazes de fornecer um bom histrico e em quem h suspeita de trauma, obter radiografias laterais da espinha cervical. Essas radiografias ajudam a localizar fraturas ou deslocamentos.
Exames de sangue
Hemograma completo , com contagem de plaquetas, relao normalizada internacional (RNI)/TP e TTPa so exames teis para causas hematolgicas de AVC ou uma discrasia sangunea.
Coagulograma: para pacientes que podem receber teraputica fibrinoltica ou submeter-se a um procedimento neurocirrgico. Outros: Aps a admisso, podem ser realizadas anlises especializadas para estados de hipercoagulao e distrbios hematolgicos associados ao AVC (anemia falciforme, deficincia de protena S), especialmente em pacientes jovens que sofreram AVC. SO2: Avaliar a saturao de oxignio inicial por oximetria de pulso (evitar a puno arterial para estudo dos gases sanguneos, se a teraputica fibrinoltica estiver sendo considerada. Eletrlitos e glicose. Toxicolgico: O AVC pode ser uma complicao de abuso de drogas/frmacos ou lcool. Obter amostras de urina ou sangue, se clinicamente indicado, para determinar a presena de cocana, anfetaminas, opiceos ou lcool.
Ressonncia nuclear magntica

A RNM no faz parte da avaliao de rotina de AVC agudo.
Angiografia cerebral
A maioria das angiografias cerebrais de emergncia executada em pacientes com HSA. Isto permite aos neurocirurgies planejarem melhor a eliminao do aneurisma.
ESCALAS E CLASSIFICAES
I. Escala Pr-Hospitalar para AVC de Cincinnati (Kothari R. et ai. Acad Emerg Med 1997;4:986-990.) A Escala Pr-Hospitalar para AVC de Cincinnati identifica um alto percentual de pacientes com AVC agudo pela avaliao de apenas 3 achados fsicos: Queda facial (pea para o paciente mostrar os dentes ou sorrir): Normal: ambos os lados da face movem-se igualmente Anormal: um lado da face no se move to bem quanto o outro
Debilidade dos braos: (o paciente fecha os olhos e mantm os braos estendidos por 10 segundos): Normal: ambos os braos movem-se igualmente ou no se movem (outros achados, como prenso das mos em pronao, podem ser teis) Anormal: um brao no se move ou cai baixo, (quando comparado com o outro)
Fala anormal (pea para o paciente dizer "o rato roeu a roupa do rei de Roma"): Normal: o paciente usa as palavras corretamente, com pronncia clara Anormal: o paciente pronuncia palavras ininteligveis usa palavras incorretas ou incapaz de falar. Interpretao: Se qualquer 1 destes 3 sinais estiver alterado, a probabilidade de AVC de 72%. Se todos os 3 achados estiverem presentes, a probabilidade de um AVC agudo maior a 85% (valor preditivo positivo). II. Exame Pr-hospitalar para AVC de Los Angeles (LAPSS) um exame muito mais preciso para o AVC agudo pois adiciona critrios para a idade, histria de convulses, durao de sintomas, nveis de glicose sangunea e ausncia de problemas de deambulao preexistentes para 2 de 3 dos sinais fsicos da escala de Cincinnati. 1. Idade > 45 anos? ( ) SIm ( ) No ( ) Desconhecido 2. Sem histria de convulses ou epilepsia? ( ) SIm ( ) No ( ) Desconhecido 3. Durao dos sintomas < 24 horas? ( ) SIm ( ) No ( ) Desconhecido 4. O paciente no estava previamente em cadeira de rodas ou acamado? ( ) SIm ( ) No ( ) Desconhecido 5. Glicemia entre 60 e 400 ( ) SIm ( ) No ( ) Desconhecido 6. Queda bvia, unilateral (direita vs. esquerda)em qualquer uma das 3 seguintes categorias: Sorriso/expresso facial ( ) simtrico ( ) Queda direita ( ) Queda esquerda Preenso ( ) simtrico ( ) Preenso dbil ou sem preenso direita ( ) Preenso dbil ou sem preenso esquerda Fora nos braos ( ) simtrico ( ) Cai lenta ou rapidamente direita
( ) Cai lenta ou rapidamente esquerda Interpretao Se os itens de 1 a 6 estiverem todos marcados como "sim" (ou "desconhecido"), realizar notificao hospitalar prvia da chegada de um paciente com um possvel AVC. Se qualquer um dos itens estiver marcado como "no", ir ao protocolo de tratamento apropriado. O valor preditivo positivo do LAPSS muito maior: uma pessoa com achados positivos em todos os 8 critrios tem 97% de probabilidade de ter um AVC agudo. III. Escala NIHSS A Escala de AVC dos Institutos Nacionais de Sade dos EUA tornou-se a medida hospitalar padro de rotina para a funo neurolgica. Esta escala deve ser rotineiramente utilizada por todos os profissionais da sade que cuidam de pacientes com AVC agudo, em DE ou no ambiente intra-hospitalar, principalmente mdicos de emergncia, enfermeiros e membros da equipe de sade. 1a. Level of Consciousness The investigator must choose a response, even if a full evaluation is prevented by such obstacles as an endotracheal tube, language barrier, orotracheal trauma/bandages. A 3 is scored only if the patient makes no movement (other than reflexive posturing) in response to noxious stimulation. 0 = Alert; keenly responsive. 1 = Not alert, but arousable by minor stimulation to obey, answer, or respond. 2 = Not alert, requires repeated stimulation to attend, or is obtunded and requires strong or painful stimulation to make movements (not stereotyped). 3 = Responds only with reflex motor or autonomic effects or totally unresponsive, flaccid, areflexic. ________________________________________ 1b. LOC Questions The patient is asked the month and his/her age. The answer must be correct - there is no partial credit for being close. Aphasic and stuporous patients who do not comprehend the questions will score 2. Patients unable to speak because of endotracheal intubation, orotracheal trauma, severe dysarthria from any cause, language barrier or any other problem not secondary to aphasia are given a 1. It is important that only the initial answer be graded and that the examiner not "help" the patient with verbal or non-verbal cues. 0 = Answers both questions correctly. 1 = Answers one question correctly. 2 = Answers neither question correctly. ________________________________________ 1c. LOC Commands The patient is asked to open and close the eyes and then to grip and release the non-paretic hand. Substitute another one step command if the hands cannot be used. Credit is given if an unequivocal attempt is made but not completed due to weakness. If the patient does not respond to command, the task should be demonstrated to them (pantomime) and score the result (i.e., follows none, one or two commands). Patients with trauma, amputation, or other physical impediments should be given suitable one-step commands. Only the first attempt is scored. 0 = Performs both tasks correctly 1 = Performs one task correctly 2 = Performs neither task correctly ________________________________________ 2. Best Gaze Only horizontal eye movements will be tested. Voluntary or reflexive (oculocephalic) eye movements will be scored but caloric testing is not done. If the patient has a conjugate deviation of the eyes that can be overcome by voluntary or reflexive activity, the score will be 1 . If a patient has an isolated peripheral nerve paresis (CN III, IV or VI) score a 1 . Gaze is testable in all aphasic patients. Patients with ocular trauma, bandages, pre-existing blindness or other disorder of visual acuity or fields should be tested with reflexive movements and a choice made by the investigator. Establishing eye contact and then moving about the patient from side to side will occasionally clarify the presence of a partial gaze palsy. 0 = Normal 1 = Partial gaze palsy. This score is given when gaze is abnormal in one or both eyes, but where forced deviation or total gaze paresis are not present. 2 = Forced deviation, or total gaze paresis not overcome by the oculocephalic maneuver
________________________________________ 3. Visual Visual fields (upper and lower quadrants) are tested by confrontation, using finger counting or visual threat as appropriate. Patient must be encouraged, but if they look at the side of the moving fingers appropriately, this can be scored as normal. If there is unilateral blindness or enucleation, visual fields in the remaining eye are scored. Score 1 only if a clear-cut asymmetry, including quadrantanopia is found. If patient is blind from any cause score 3. Double simultaneous stimulation is performed at this point. If there is extinction patient receives a 1 and the results are used to answer question 11 . 0 = No visual loss 1 = Partial hemianopia 2 = Complete hemianopia 3 = Bilateral hemianopia (blind including cortical blindness) ________________________________________ 4. Facial Palsy Ask, or use pantomime to encourage the patient to show teeth or raise eyebrows and close eyes. Score symmetry of grimace in response to noxious stimuli in the poorly responsive or noncomprehending patient. If facial trauma/bandages, orotracheal tube, tape or other physical barrier obscures the face, these should be removed to the extent possible. 0 = Normal symmetrical movement 1 = Minor paralysis (flattened nasolabial fold, asymmetry on smiling) 2 = Partial paralysis (total or near total paralysis of lower face) 3 = Complete paralysis of one or both sides (absence of facial movement in the upper and lower face) ________________________________________ 5. Motor Arm The limb is placed in the appropriate position: extend the arms (palms down) 90 degrees (if sitting) or 45 degrees (if supine) and the leg 30 degrees (always tested supine). Drift is scored if the arm falls before 10 seconds or the leg before 5 seconds. The aphasic patient is encouraged using urgency in the voice and pantomime but not noxious stimulation. Each limb is tested in turn, beginning with the non-paretic arm. Only in the case of amputation or joint fusion at the shoulder or hip may the score be "9" and the examiner must clearly write the explanation for scoring as a "9". 0 = No drift, limb holds 90 (or 45) degrees for full 10 seconds. 1 = Drift, Limb holds 90 (or 45) degrees, but drifts down before full 10 seconds; does not hit bed or other support. 2 = Some effort against gravity, limb cannot get to or maintain (if cued) 90 (or 45) degrees, drifts down to bed, but has some effort against gravity. 3 = No effort against gravity, limb falls. 4 = No movement 9 = Amputation, joint fusion explain: 5a. Left Arm 5b. Right Arm ________________________________________ 6. Motor Leg 0 = No drift, leg holds 30 degrees position for full 5 seconds. 1 = Drift, leg falls by the end of the 5 second period but does not hit bed. 2 = Some effort against gravity; leg falls to bed by 5 seconds, but has some effort against gravity. 3 = No effort against gravity, leg falls to bed immediately. 4 = No movement 9 = Amputation, joint fusion explain. 6a. Left Leg 6b. Right Leg ________________________________________ 7. Limb Ataxia This item is aimed at finding evidence of a unilateral cerebellar lesion. Test with eyes open. In case of visual defect, insure testing is done in intact visual field. The finger-nose-finger and heelshin tests are performed on both sides, and ataxia is scored only if present out of proportion to weakness. Ataxia is absent in the patient who cannot understand or is paralyzed. Only in the case of amputation or joint fusion may the item be scored "9", and the examiner must clearly write the explanation for not scoring. In case of blindness test by touching nose from extended arm position. 0 = Absent 1 = Present in one limb 2 = Present in two limbs
If present, is ataxia in Right arm: 1 = Yes 2 = No 9 = amputation or joint fusion, explain ______ Left arm: 1 = Yes 2 = No 9 = amputation or joint fusion, explain ______ Right leg: 1 = Yes 2 = No 9 = amputation or joint fusion, explain ______ Left leg: 1 = Yes 2 = No 9 = amputation or joint fusion, explain ______ ______________________________________ 8. Sensory Sensation or grimace to pin prick when tested, or withdrawal from noxious stimulus in the obtunded or aphasic patient. Only sensory loss attributed to stroke is scored as abnormal and the examiner should test as many body areas [arms (not hands), legs, trunk, face] as needed to accurately check for hemisensory loss. A score of 2, "severe or total," should only be given when a severe or total loss of sensation can be clearly demonstrated. Stuporous and aphasic patients will therefore probably score 1 or 0. The patient with brain stem stroke who has bilateral loss of sensation is scored 2. If the patient does not respond and is quadriplegic score 2. Patients in coma (item 1a=3) are arbitrarily given a 2 on this item. 0 = Normal; no sensory loss. 1 = Mild to moderate sensory loss; patient feels pinprick is less sharp or is dull on the affected side; or there is a loss of superficial pain with pinprick but patient is aware he/she is being touched. 2 = Severe to total sensory loss; patient is not aware of being touched in the face, arm, and leg. ________________________________________ 9. Best Language A great deal of information about comprehension will be obtained during the preceding sections of the examination. The patient is asked to describe what is happening in the attached picture, to name the items on the attached naming sheet, and to read from the attached list of sentences. Comprehension is judged from responses here as well as to all of the commands in the preceding general neurological exam. If visual loss interferes with the tests, ask the patient to identify objects placed in the hand, repeat, and produce speech. The intubated patient should be asked to write. The patient in coma (question 1a=3) will arbitrarily score 3 on this item. The examiner must choose a score in the patient with stupor or limited cooperation but a score of 3 should be used only if the patient is mute and follows no one step commands. 0 = No aphasia, normal 1 = Mild to moderate aphasia; some obvious loss of fluency or facility of comprehension, without significant limitation on ideas expressed or form of expression. Reduction of speech and/or comprehension, however, makes conversation about provided material difficult or impossible. For example in conversation about provided materials examiner can identify picture or naming card from patient's response. 2 = Severe aphasia; all communication is through fragmentary expression; great need for inference, questioning, and guessing by the listener. Range of information that can be exchanged is limited; listener carries burden of communication. Examiner cannot identify materials provided from patient response. 3 = Mute, global aphasia; no usable speech or auditory comprehension. ________________________________________ 10. Dysarthria If patient is thought to be normal an adequate sample of speech must be obtained by asking patient to read or repeat words from the attached list. If the patient has severe aphasia, the clarity of articulation of spontaneous speech can be rated. Only if the patient is intubated or has other physical barrier to producing speech, may the item be scored "9", and the examiner must clearly write an explanation for not scoring. Do not tell the patient why he/she is being tested. 0 = Normal 1 = Mild to moderate; patient slurs at least some words and, at worst, can be understood with some difficulty. 2 = Severe; patient's speech is so slurred as to be unintelligible in the absence of or out of proportion to any dysphasia, or is mute/anarthric. 9 = Intubated or other physical barrier, explain____
________________________________________ 11. Extinction and Inattention (formerly Neglect) Sufficient information to identify neglect may be obtained during the prior testing. If the patient has a severe visual loss preventing visual double simultaneous stimulation, and the cutaneous stimuli are normal, the score is normal. If the patient has aphasia but does appear to attend to both sides, the score is normal. The presence of visual spatial neglect or anosagnosia may also be taken as evidence of abnormality. Since the abnormality is scored only if present, the item is never untestable. 0 = No abnormality. 1 = Visual, tactile, auditory, spatial, or personal inattention or extinction to bilateral simultaneous stimulation in one of the sensory modalities. 2 = Profound hemi-inattention or hemi-inattention to more than one modality. Does not recognize own hand or orients to only one side of space. ________________________________________ Additional item, not a part of the NIH Stroke Scale score. A. Distal Motor Function The patient's hand is held up at the forearm by the examiner and patient is asked to extend his/her fingers as much as possible. If the patient can't or doesn't extend the fingers the examiner places the fingers in full extension and observes for any flexion movement for 5 seconds. The patient's first attempts only are graded. Repetition of the instructions or of the testing is prohibited. 0 = Normal (No flexion after 5 seconds) 1 = At least some extension after 5 seconds, but not fully extended. Any movement of the fingers which is not command is not scored. 2 = No voluntary extension after 5 seconds. Movements of the fingers at another time are not scored. a. Left Arm b. Right Arm
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BRADICARDIA
Introduo So tratados apenas os casos de bradicardias sintomticas. A bradicardia sintomtica existe clinicamente quando 3 critrios esto presentes: 1. A FC baixa 2. O paciente tem sintomas. 3. Os sintomas so devidos bradicardia - a questo clnica chave se a bradicardia est fazendo com que o paciente adoea, ou se alguma doena est "causando" a bradicardia. Quadro Clnico Sintomas: dor torcica, falta de ar, diminuio do nvel de conscincia, fraqueza, fadiga, intolerncia ao exerccio, tontura, vertigem e desmaios. Sinais: hipotenso ortosttica, sudorese, congesto pulmonar no exame fsico, ICC, edema pulmonar, angina, extra-sstoles ventriculares. Novos ritmos a serem aprendidos: Bloqueios Atrio-Ventriculares BAV Primeiro grau BAV Segundo grau tipo I BAV Segundo grau tipo II - "alerta vermelho" BAV Terceiro grau (BAVT) - "alerta vermelho" Notas: ESV (escapes) relacionadas frequncia e associadas a bloqueio cardaco de terceiro grau Se a bradicardia cair abaixo da frequncia intrnseca dos ventrculos (30-40 bpm) podem ocorrer ESV de escape. Verificar se tais contraes ventriculares so efetivas - se produzem pulso. Considerar: - Eliminar tais ESV com atropina (probabilidade pequena) - Tentar MTC ou MTC + atropina? - Proibido: No tente tratar tais ESV com lidocana. IAM: Se um IAM for a causa da bradicardia e se esta for sintomtica, voc deve tratar ou o IAM ou a bradicardia. A regra : trate a patologia original (IAM) ao invs da seqela (bradicardia). Isto significa a administrao de MONA (morfina- oxignio- nitroglicerina- aspirina) para o IMA antes da administrao de atropina.
Algoritmo das Bradicardias |

Lenta (bradicardia absoluta = FC < 60 bpm) ou Relativa (FC menor que a esperada para a condio clnica ou causa subjacente) - Uma pessoa com FC de 65 bpm e PA de 80 mmHg pode estar apresentando uma bradicardia "relativa", merecendo tratamento. Entretanto, muitos atletas podem apresentar freqncias baixas sem sintomatologia.
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ABCD Primrio Avalie ABC Fixe as vias areas de forma no invasiva Assegure-se de que um monitor/desfibrilador esteja disponvel
ABCD Secundrio Avalie ABC secundrio ( necessrio manejo invasivo de vias areas?) O2- Acesso EV - monitor - fluidos Verificar: Temperatura, PA, FC, respirao. Sinais vitais, oximetria de pulso, monitor de PA Obtenha e revise o ECG de 12 derivaes Obtenha e avalie um Rx de Trax Anamnese orientada Exame fsico orientado. Considere causas (diagnsticos diferenciais)
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Sinais ou sintomas graves ? Secundrio bradicardia ? NO SIM
NO |
Bloqueio AV II 2 grau ou Bloqueio AV III grau ?
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No Observe! Fim do algoritmo
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Sim Presena de BAV II de segundo grau ou BAVT: Essas arritmias so graves mesmo se paciente assintomtico. Estes bloqueios so causados, mais frequentemente, pela ocluso de um ramo septal da DA podendo ser visualizado IAM ntero-septal no ECG. Assim, se bradicardia se desenvolver de forma aguda em associao com IAM anterior ou ntero-septal, preparar-se para insero de marcapasso transvenoso. Os bloqueios de segundo grau tipo II podem se converter em bloqueios AV de terceiro grau completos, sem nenhum alerta. Conduta: Prepare a passagem de marcapasso transvenoso assim que o bloqueio cardaco de segundo grau tipo II e AV de terceiro grau forem identificados. Coloque as ps adesivas do MPTC enquanto aguarda-se o marcapasso transvenoso O MPTC funciona como uma "ponte" no bloqueio AV total at que o marcapasso transvenoso esteja disponvel. OBS: * NUNCA trate a combinao de bloqueio cardaco de 3 grau e ritmo de escape ventricular com lidocana (ou qualquer outro agente que suprima o ritmo de escape ventricular)
| Fim do algoritmo SIM |

Presena de sinais/sintomas graves Seqncia de interveno:
| Atropina
0,5 a 1 mg EV Nota: Coraes transplantados desnervados no respondero atropina. Passe direto para o MTC, infuso de catecolaminas ou ambos.
| MTC se disponvel. Nota: se o paciente for sintomtico, no demorar para usar o MTC, enquanto se espera o acesso EV ou efeito da atropina. Proceder imediatamente com o MTC. |
Dopamina 5-20 g/kg/min Epinefrina 2-10 g/min Isoproterenol 2-10 g/min (apenas quando as intervenes anteriores falharem)
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Bloqueio AV II grau ou Bloqueio AV III grau ?
| Fim do algoritmo CONSIDERAES

Obs: Informaes adicionais sobre toda as drogas listadas abaixo podem ser encontradas na seo Frmacos, cardioverso, desfibrilao e marcapasso ATROPINA na bradicardia a droga de escolha como interveno inicial. A atropina funciona bloqueando os efeitos das descargas do nervo vagal. reas do corao que no so servidas por este nervo no respondero atropina. Portanto a atropinano indicada para um bloqueio cardaco de terceiro grau e para ritmo de escape ventricular de complexo largo ou para o bloqueio cardaco de segundo grau Mobitz tipo II A atropina deve ser usada com cuidado se h suspeita que o paciente tenha um IAM. A atropina pode exacerbar a isquemia ou induzir FV ou TV. A acelerao da FC causada pela atropina pode induzir isquemia relacionada frequncia em uma pessoa com IAM ou isquemia. Dose: 0,5 a 1 mg EV em doses repetidas at 0,03-0,04 mg/kg o que resulta na dose clssica de 2mg (para indivduo de 70 kg). Use intervalo mais curto (3 min) em condies clnicas mais graves. MTC na bradicardia O MTC uma interveno classe I para todas as bradicardias sintomticas. Se estiver preocupado com a utilizao da atropina em bloqueios de nvel maior, lembre-se que o MTC sempre apropriado, embora nem sempre disponvel. Se a bradicardia for muito lenta, com sintomas urgentes, e a condio clnica do paciente instvel, colocar o MTC imediatamente. Iniciar o MTC nos pacientes que no responderem atropina ou que estiverem muito sintomticos especialmente quando o bloqueio estiver ao nvel do His-Purkinge ou abaixo. Comparao do MTC com marcapasso transvenoso O MTC pode ser iniciado de forma rpida e conveniente ao lado do leito O MTC no exige nenhum equipamento especial como a fluoroscopia. O MTC falha com mais frequncia em produzir contraes mecnicas. Muitos pacientes no conseguem tolerar o estmulo do MTC sobre a pele. Nestes pacientes, usa-se analgsicos ou sedativos EV (benzodiazepnicos de curta durao) ou ambos para permitir que o paciente tolere o estmulo. DOPAMINA na bradicardia 5-10 g/kg/min: (Dose cardaca): o algoritmo recomenda que se inicie com 5g/kg/min nas bradicardias sintomticas. Ocorre efeito 1 e -adrenrgico, aumentando a contratilidade cardaca, dbito cardaco e a PA.
10-20 g/kg/min: (Dose vasopressora): em doses altas, a dopamina tem efeito -adrenrgico produzindo vasoconstrio arterial perifrica e venosa. Estas doses so utilizadas para tratar presses arteriais baixas com sinais e sintomas de choque. OBS: doses de: 1-5 g/kg/min: Considerava-se que nesta dosagem haveria um efeito dopaminrgico que provocaria vasodilatao renal, mesentrica e cerebrovascular, com aumento no dbito renal negado recentemente - A dose inicial da dopamina 5g/kg/min. EPINEFRINA na bradicardia SF 5% 500ml } 1-5 ml/min. Adrenal. 1amp } Esta diluio corresponde a 2g/ml deve-se sempre iniciar a infuso com 2 g/min (1 ml/min). A epinefrina a medicao de escolha no lugar da dopamina em bradicardias importantes com hipotenso, geralmente, pacientes que esto prximos ao estado de AESP ou assistolia. a epinefrina tambm indicada quando doses mais altas de dopamina parecem no produzir efeito. ISOPROTERENOL na bradicardia SF 5% 500ml } 1-5 ml/min. Isoprot. 1amp} Esta diluio corresponde a 2g/ml deve-se sempre iniciar a infuso com 2 g/min (1 ml/min). Para pacientes com bradicardia sintomtica grave, o isoproterenol geralmente aceitvel como medida temporria, at que o MTC ou marcapasso transvenoso estejam disponveis. Possui efeito cronotrpico (+) e vasodilatador sendo contra-indicado em pacientes hipotensos, o que geralmente o caso nos pacientes com bradicardia sintomtica grave. A utilizao de isoproterenol exige entendimento do equilbrio risco-benefcio: pacientes que estejam doentes o suficiente para precisar de isoproterenol esto` provavelmente, muito doentes para toler-lo. Usar, se for realmente necessrio, com extremo cuidado. Em pequenas doses uma interveno de Classe IIb (possivelmente til); em todas as outras doses, uma interveno de Classe III (prejudicial).
FV tratada com RCP e Desfibrilao Externa Automtica Como atuar em uma PCR por FV ou TVSP sozinho?
Tendo como nico equipamento disponvel um DEA, mscara facial e um par de luvas. Outros socorristas podem no estar disponveis e medicamentos EV no so opes neste cenrio. O socorrista deve ser capaz de demonstrar as seguintes habilidades: 1. Desfibrilao com um DEA 2. Habilidades bsicas de RCP 3. Tcnicas no-invasivas das vias areas, incluindo mscara facial de bolso, dispositivo bolsa-mscara, cnulas orofarngeas, mtodos de barreira e sistemas de oferta de oxignio. Ritmo O socorrista deve responder apenas a 2 questes: 1. A vtima apresenta pulso? 2. O ritmo "chocvel", ou seja, FV ou TVSP? Medicaes Neste tipo de atendimento abordado no h medicaes a serem administradas.
Algoritmo para tratamento com DEA no ACE

Enquanto se aguarda a equipe de emergncia
| Paciente inconsciente - Ligue n SME local - Consiga um DEA. |

Verifique se no h resposta Ligue para o SME local Consiga um DEA (Desfibrilador Externo Automtico) Identifique e atenda situaes especiais
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Paciente inconsciente: ABCD Primrio Utilize-a em todos os casos de parada cardaca: A Vias Areas: Verifique a respirao (abra as vias areas, olhe, oua e sinta) B Boa Ventilao: Se a respirao no adequada: inicie respirao de resgate (1 respirao a cada 5 segundos) Se no respira: Fornea ventilaes - 2 segundos por respirao. C Circulao: Avaliao da circulao: verifique o pulso. Se ausente: Inicie as compresses torcicas (100/min) Combine compresses e respiraes. Relao de 15 compresses : 2 respiraes
| DEA no local?
(Desfibrilador Externo Automtico)
D Desfibrilao: Avalie e aplique choques no caso de FV/TVSP, at 3 vezes (200J, 300 J e 360J) se necessrio. Durante a sequncia de choques consecutivos no pare para checar os pulsos ou realizar RCP, se o monitor mostrar FV/TVSP persistente. Siga os Cuidados com Desfibrilao LIGUE o DEA. FIXE os eletrodos do DE - interrompa as compresses torcicas para sua colocao. H alguma Situao especial de utilizao do DEA ? Aperte ANALISAR (ANALYSE) - Afastem-se. CHOQUE INDICADO ("Afastem-se") at 3 vezes, se indicado.
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Para FV ou TV sem pulso, fornea at 3 choques sucessivos com o menor intervalo de tempo possvel entre eles, (um aps o outro - sem que seja realizado RCP entre os choques)
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Depois de 3 choques ou depois de qualquer aviso de "choque no indicado": Verifique os sinais de circulao. Se no houver nenhum sinal de circulao: RCP por 1 minuto
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Verifique os sinais de circulao. Se ausentes: Aperte ANALISAR (ANALYSE) Tente desfibrinar Repita at 3 vezes. Veja mais sobre DEA
| Fim do algoritmo CONSIDERAES

Se o DEA chegar rapidamente (menos de 1 a 3 minutos) priorize a aplicao do DEA e fornea os primeiros 3 choques. Na ausncia de RCP por um circunstante, se o DEA s estiver disponvel aps 3 minutos ou mais, benfico e no prejudicial o fornecimento de 1 minuto ou mais de RCP antes da aplicao do DEA. Se no for assim, nunca retarde a desfibrilao! Abertura de vias areas e ventilao so secundrias desfibrilao imediata, se ela puder ser realizada nos primeiros minutos aps a parada. Se a FV secundria parada respiratria ou coincide com o comprometimento respiratrio (como ocorre geralmente no caso de FV peditrica), ento A e B tm prioridade mxima. Nestes casos a desfibrilao funcionar apenas quando o socorrista garantir uma via area em condies adequadas e oferecer ventilaes eficazes.
FV/TVSP persistente/ refratria recorrente/ resistente ao choque Definies

Pacientes em FV que no respondem aos trs choques iniciais caem rapidamente em vrias categorias, exigindo intervenes avanadas das vias areas, mltiplas medicaes EV e consideraes diagnsticas srias: A FV pode persistir depois dos 3 primeiros choques ("resistente ao choque"); A FV pode ser contnua apesar de todas as intervenes ("persistente" ou "refratria") A FV pode desaparecer brevemente depois dos choques ou drogas e, depois, reaparecer ("recorrente"). O que h de novo nas Diretrizes... FV/TVSP persistente/ refratria/ recorrente/ resistente ao choque A vasopressina, um agente vasoativo novo para estas diretrizes, parece aceitvel e similar em eficincia epinefrina na parada cardaca por FV. As diretrizes sobre FV recomendam "considerar antiarrtmico" se um paciente permanecer em FV depois de 3 tentativas de desfibrilao. A Amiodarona foi acrescentada lista de antiarrtmicos a considerar, tendo recebido apoio de um estudo clnico controlado. O bretlio foi removido da lista de "antiarrtmicos a considerar" O papel da Procainamida para a FV recorrente ou intermitente foi melhor definido. Os pacientes com FV "quente", aqueles pacientes que passam da FV a um ritmo de perfuso por curtos perodos de tempo, parecem beneficiar-se de uma "dose de ataque de procainamida" durante seus perodos inter-FV. A dose de ataque pode levar vrios minutos.
Algoritmo de FV/TVSP | Paciente inconsciente - Ligue n SME local - Consiga um DEA. |

Verifique se no h resposta Ligue para o SME local Consiga um DEA (Desfibrilador Externo Automtico)
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Paciente inconsciente: ABCD Primrio Utilize-a em todos os casos de parada cardaca: A Vias Areas: Verifique a respirao (abra as vias areas, olhe, oua e sinta) B Boa Ventilao: Ventile com presso positiva Fornea ventilaes - 2 segundos por respirao. C Circulao: Avaliao da circulao: verifique o pulso. Se ausente: Inicie as compresses torcicas (100/min) Combine compresses e respiraes. Relao de 15 compresses : 2 respiraes D Desfibrilao: Avalie e aplique choques no caso de FV/TVSP, at 3 vezes (200J, 300 J e 360J) se necessrio. Durante a sequncia de choques consecutivos no pare para checar os pulsos ou realizar RCP, se o monitor mostrar FV/TVSP persistente. Siga os cuidados com desfibrilao
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Ritmo aps os 3 primeiros choques O ritmo cardaco de perfuso espontnea retorna? -- Ver "Conduta ps-ressuscitao"
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FV/TV persistente ou recorrente? (Nunca interrompa uma tentativa de ressuscitao para um paciente com FV, pois se o miocrdio tem energia para produzir FV, tambm tem a energia para produzir ritmo com perfuso)
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ABCD Secundrio Enfoque: avaliaes e tratamentos mais avanados A Vias Areas: coloque um dispositivo de vias areas assim que possvel B Boa respirao: 1) comprove a colocao do dispositivo de vias areas com exame fsico e equipamento de confirmao. 2) Fixe o dispositivo de via area, de preferncia com fixadores de tubos fabricados com essa finalidade. 3) confirme a efetiva oxigenao e ventilao. C Circulao: 1) estabelea uma via EV 2) identifique o ritmo - controle 3) Administre drogas apropriadas para o ritmo e a conduo. Se via EV no for possvel, use a via traqueal D Diagnstico diferencial: Identifique possveis causas reversveis e trate-as
| Adrenalina
1 mg EV bolus repita cada 3-5 minutos ou
Vasopressina
40 U EV dose nica, apenas 1 vez.
| RCP 30 a 60 segundos |
Repita as tentativas de Desfibrilao 3 X 360 J com choques consecutivos
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Ritmo aps os choques? O ritmo cardaco de perfuso espontnea retorna.? -- Ver "Conduta ps-ressuscitao" Mantm TV/TVSP ? -- repetir Adrenalina, RCP, choque) 3X e considerar outros antiarrtmicos:
| Considere antiarrtmicos
OBS: Cada dose administrada por via perifrica deve ser seguida por 20 ml de fluido EV para garantir a chegada do medicamento no compartimento central.
Amiodarona
30 mg EV bolus (Classe IIb para FV/TVSP persistente ou recorrente) seguido de 150 mg EV em 5 minutos se necessrio.
| Lidocaina
1 a 1,5 mg/kg EV bolus de ataque. Para FV refratria: 0,5 a 0,75 mg/kg bolus adicionais cada 5 a 10 minutos (indeterminada para FV/TVSP persistente ou recorrente). Dose mxima: 3 mg/kg.
| Sulfato de Magnsio
1 a 2 g EV na torsades de pointes ou hipomagnesemia (Classe IIb se houver hipomagnesemia documentada)
| Procainamida
Infuso de at 50 mg/min (total mximo de 17 mg/kg) com velocidade de infuso: 30 mg/min (Classe. Indeterminada para FV/TVSP persistente; Classe IIb para FV/TVSP recorrente)
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Considere agente tampo
Bicarbonato de Sdio 1mEq/kg EV |

Repita as tentativas de desfibrilao
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Mantm FV/TVSP? -- Manter RCP, antiarrtmicos e desfibrilao. -- Revisar 5H-5T -- Retorne pare Adrenalina O ritmo cardaco espontnea retorna? -- Ver "Conduta ps-ressuscitao" Monitor mostra um novo ritmo (no FV/TVSP) ? -- Ver algoritmo prprio.
| Fim do algoritmo CONSIDERAES GERAIS SOBRE DROGAS NA FV/TVSP

Informaes adicionais sobre toda as drogas listadas abaixo podem ser encontradas na seo: Frmacos, cardioverso, desfibriliao e marcapasso OBS: Os socorristas devem dar prioridade s vias areas, ventilao e desfibrilao rpida do que a administrao de antiarrtmicos. Epinefrina na TV/TVSP A epinefrina tem sido o agente adrenrgico de escolha para pacientes com parada cardaca em todas as verses j publicadas das Diretrizes 2000 sobre RCP e ACE. Nenhum outro agente adrenrgico provou ser superior epinefrina no aumento do fluxo sanguneo para o corao e para o crebro. Os mdicos devem dar alta prioridade administrao rpida deste agente. A epinefrina estimula os receptores adrenrgicos, produz vasoconstrio, aumenta a PA e a FC, e dirige o sangue para o corao e crebro. Dose: A primeira dose recomendada de epinefrina de 1 mg EV em bolus.
Depois da administrao de 1 mg de epinefrina, administre um segundo choque de 360 J, dentro de 30 a 60 segundos. Doses maiores que 1 mg no foram benficas e no aumentaram a sobrevida sendo associadas a um resultado neurolgico pior. Podem contribuir para o restabelecimento da circulao espontnea, mas tem sido associadas a maior disfuno miocrdica ps-ressuscitao e podem criar um estado "hiperadrenrgico txico" no momento da ps-ressuscitao. Vasopressina na TV/TVSP A vasopressina produz os mesmos efeitos positivos que a epinefrina, em termos da vasoconstrio e aumento do fluxo sanguneo para o crebro e corao durante a RCP. Alm disso, a vasopressina no tem os efeitos negativos e adversos da epinefrina no corao, como aumento de isquemia e irritabilidade e, paradoxalmente, propenso FV. Dose: Administre vasopressina como dose nica de 40 U EV. Se no houver resposta dentro de 10 a 20 minutos, aceitvel retornar a 1 mg de epinefrina cada 3 a 5 minutos (classe indeterminada). Amiodarona na TV/TVSP A amiodarona EV um agente complexo com muitos efeitos nos canais de sdio, potssio e clcio. A amiodarona possui propriedades bloqueadoras alfa e -adrenrgicas. Na dose de 300 mg EV um agente classe IIb para tratamento de parada cardaca por FV/TVSP recorrente ao choque. Dose: 300 mg em bolus EV para parada cardaca por FV/TVSP que persiste depois de vrios choques. Se a FV/TVSP se repetir, considere a administrao de uma segunda dose EV de 150 mg. Dose mxima cumulativa: 2,2g em 24 horas. (Classe IIb) Lidocana na TV/TVSP Dose: 1 a 1,5 mg/kg em bolo EV para parada cardaca por FV/TVSP que persiste depois de vrios choques. Para FV refratria fornea de 0,5 a 0,75 mg/kg em bolos adicionais cada 5 a 10 minutos, com um choque adicional realizado aps cada dose. A dose mxima de 3 mg/kg. Vrias condies clnicas como idade avanada e funo heptica comprometida implicam doses mais baixas de lidocana. Tais pacientes devem receber uma dose de ataque nica de 1 mg/kg. Para pacientes que permanecem em FV/TVSP apesar de vrios choques, epinefrina, oxigenao e ventilao apropriadas o regime de dosagem mais agressivo permanece racional e aceitvel (1,5 mg/kg depois 1,5 mg/kg em 3 a 5 minutos). O mdico deve vigiar aparecimento de convulses, complicaes respiratrias e outros sinais de intoxicao por lidocana, naqueles pacientes que recuperam a circulao espontnea depois de doses mais elevadas de lidocana. Considere repetir em 3 a 5 minutos at dose mxima de 3 mg/kg. Sulfato de Magnsio na TV/TVSP Classe Indeterminada. 1 a 2 g EV na torsades de pointes ou quando se suspeita que a arritmia causada por estado de hipomagnesemia (classe IIb) como alcoolismo ou outras condies associadas com m nutrio ou estados hipomagnesmicos. Procainamida na TV/TVSP A procainamida pode ser usada em FV/TVSP que se repete depois de perodos de ritmo no-FV (Classe IIb para FV/TVSP recorrente). Uma infuso de procainamida de at 50 mg/min total mximo de 17 mg/kg fornecido s vtimas que respondem aos choques com retorno do pulso ou com ritmo no-FV, mas que logo retorna a FV/TV (Indeterminada) Velocidade de infuso: 30 mg/min at total de 17 mg/kg. Bicarbonato de Sdio na TV/TVSP O bicarbonato de sdio pode ser prejudicial (Classe III) em acidose hipercpnica sendo indicado para vrias condies associadas com parada cardaca sbita por FV: Hipercalemia preexistente (classe I) Acidose preexistente que responde ao bicarbonato conhecida (Classe IIa) OD de antidepressivos tricclicos (Classe IIa)
Para alcalinizar a urina na OD de aspirina ou de outras medicaes (Classe IIa) Para pacientes entubados e ventilados e com parada cardaca de longa durao (Classe IIb) No retorno da circulao aps parada cardaca de longa durao (Classe IIb)
Sndromes Coronarianas Agudas Pacientes com dor torcica isqumica aguda

O IAM foi reconhecido como parte de um vasto espectro de doenas que exigiam uma nova nomenclatura e um nome mais abrangente: sndromes coronarianas agudas. Os pacientes com SCA foram classificados em 3 categorias clnicas: IAM com onda Q IAM no Q Angina Instvel Deve-se concentrar ateno especialmente em pacientes com elevao significativa do segmento ST O que h de novo nas Diretrizes... Sndromes coronarianas agudas As principais novas recomendaes incluem o seguinte: Maior utilizao da ECG pr-hospitalar. Suporte moderado para a utilizao de fibrinlise pr-hospitalar, sob determinadas circunstncias. Recomenda-se a teraputica fibrinoltica pr-hospitalar, quando um mdico estiver presente ou o tempo de transporte for superior a 60 minutos. Pacientes com choque cardiognico e IAM extenso com ICC so melhor atendidos por meio de uma triagem rpida para locais que podem realizar intervenes invasivas - interveno coronria percutnea (ICP) - ou angioplastia ou endoprtese intracoronria (stents). Considerar uma ICP (angioplastia ou stent) quando os fibrinolticos so contra-indicados e h benefcio potencial de reperfuso Para reduzir riscos de hemorragia, utilizar uma dose menor de heparina (dose atual: bolo de 60 U/kg, seguida de infuso de 12 U/kg por hora; bolo mximo de 4.000U e infuso mxima de 1.000 U/h para pacientes que pesam mais de 70 kg) Evitar a utilizao de teraputica fibrinoltica em pacientes de SCA com depresso do segmento ST . Embora a ruptura de uma placa rica em lipdeos seja o incidente que suscita tanto a elevao quanto a depresso do ST, os fibrinolticos no fornecem benefcio para pacientes com SCA com depresso do ST e frequentemente apresentam risco de dano.
Algoritmo para dor torcica isqumica |

Dor torcica sugestiva de isquemia Quadro Clnico
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Avaliao Imediata (< 10 minutos) Verifique os sinais vitais (PA, FC, FR) e SO2 Estabelea um acesso EV Obtenha ECG de 12 derivaes - O ECG encontra-se no centro da via de deciso, no tratamento de pacientes com dor torcica isqumica. Devem-se eliminar as demoras na obteno do ECG de 12 derivaes. Faa anamnese e exame fsico breve e direcionado com enfoque na elegibilidade para teraputica fibrinoltica. Obtenha os nveis iniciais de marcadores cardacos - troponina til para diagnstico, prognstico e estratificao de risco. Avalie os estudos iniciais de eletrlitos e coagulao Solicite e avalie Rx de trax (< 30 minutos)
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Tratamento geral imediato Para todos os pacientes com dor torcica isqumica, a menos que haja alergias ou contra-indicaes: Oxignio a 4 l/min. Manter SO2 > 90% Aspirina 160-325 mg VO Nitroglcerina SL/spray se PA sistlica > 90mmHg Morfina IV 2-4 mg em intervalos de 5 minutos (se a dor no ceder com a nitroglicerina). A meperidina uma alternativa aceitvel
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Avalie o ECG
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Separar os pacientes em 3 grupos: Elevao do segmento ST > 1 mm ou BRE novo Depresso do segmento ST > ou = 1 mm (ou elevao temporria do segmento ST) ECG no diagnstico (depresso do segmento ST menor do que 1 mm ou anormalidades da onda T) ou normal
IAM com elevao de ST (ou BRE novo) |

Inicie tratamentos adjuvantes Bloqueadores -adrenrgicos EV Nitroglicerina IV Heparina IV IECA (aps 6 horas ou quando estvel) Verifique a localizao da leso
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Tempo desde o incio dos sintomas? Tempo < 12 horas Tempo > 12 horas
Tempo < 12 horas |

Escolha uma Estratgia de Reperfuso em funo dos recursos locais: Angioplastia ICP (Angioplastia +/- Stent) Disponibilidade de cirurgia cardiovascular. Se houver sinais de choque cardiognico ou contra- indicaes para fibrinolticos, a ICP o tratamento de escolha (Classe I), se disponvel. Se a ICP no estiver disponvel, use fibrinolticos (se no houver contra-indicaes
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TRATAMENTO FIBRINOLTICO SELECIONADO Alteplase acelerada ou Estreptoquinase ou APSAC ou Reteplase ou Tenecteplase Objetivo: intervalo DE (chegada) at droga < 30 minutos
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ICP PRIMRIA SELECIONADO Intervalo DE (chegada) at a insuflao do balo 90 30 minutos Operadores experientes Centro com alto volume de procedimentos Servio de cirurgia cardaca
Tempo >12 horas
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Verifique as condies clnicas: Clinicamente estvel ou Paciente de alto risco (definido por:) Sintomas persistentes Isquemia recorrente Disfuno do VE Alteraes difusas de ECG IAM, ICP, RM anteriores
Paciente Clinicamente Estvel |

Ingresse o paciente na UC/leito monitorizado Continue ou inicie tratamentos adjuvantes conforme indicado. Marcadores cardacos seriados ECG seriado Considere estudo com imagem (ecocardiografia 2D ou Radioistopos).
Paciente de Alto Risco |

Realize catetersmo cardaco: Anatomia apropriada para revascularizao? SIM - Revascularizao ICP RM NO - Ingresse o paciente na UC/leito monitorizado Continue ou inicie tratamentos adjuvantes conforme indicado. Marcadores cardacos seriados ECG seriado Considere estudo com imagem (ecocardiografia 2D ou Radioistopos).
| FIM DO ALGORITMO
Angina instvel de alto risco lAM sem elevao de ST |

Inicie tratamentos adjuvantes (conforme indicado; ausncia de contra-indicaes) Heparina (HNF/HBPM) Aspirina 160-325 mg/dia Inibidores dos receptores de GP llb/llla Nitroglicerina IV Bloqueadores -adrenrgicos EV Determine a localizao da leso
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Verifique as condies clnicas
Clinicamente estvel ou Paciente de alto risco (definido por:) Sintomas persistentes Isquemia recorrente Disfuno do VE Alteraes difusas de ECG IAM, ICP, RM anteriores
Angina instvel de risco intermedirio/baixo |

Preenche critrios para angina instvel ou de incio recente? ou Troponina positiva?
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SIM NO
NO |
Ingresse o paciente na unidade de dor torcica do DE ou num leito monitorizado. No DE prossegue-se com Marcadores cardacos seriados (incluindo troponina) Novo ECG/monitorizao contnua de ST Considere estudo por imagem (ecocardiografia 2D ou radioistopos)
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Evidncia de isquemia ou infarto ?
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SIM - Ingresse o paciente na UC/leito monitorizado Continue ou inicie tratamentos adjuvantes conforme indicado. Marcadores cardacos seriados ECG seriado Considere estudo com imagem (ecocardiografia 2D ou Radioistopos). NO - Em condies de alta. Providencie seguimento.
| FIM DO ALGORITMO CONSIDERAES QUADRO CLNICO SUGESTIVO DE DOR ISQUMICA

O sintoma isolado mais comum de infarto o desconforto torcico retroesternal. Esse desconforto pode ser percebido mais como uma presso do que dor real. Sinais adicionais de aviso de ataque cardaco podem incluir: Presso desconfortvel, sensao de saciedade, aperto ou dor no centro do peito que dura vrios minutos (em geral mais do que 15 minutos) Dor que se irradia para os ombros, o pescoo, os braos ou a mandbula, ou dor nas costas ou entre as omoplatas Desconforto torcico com tontura, desmaio, nusea, transpirao ou falta de ar. Sensao total de angstia ou morte iminente
Diagnstico diferencial de dor retroesternal: Dissecao artica Pericardite aguda com efuso e tamponamento Miocardite aguda Pneumotrax espontneo Ruptura esofgica
LOCALIZAO DO INFARTO
A localizao do infarto auxilia a identificar aqueles pacientes que se beneficiaro da teraputica fibrinoltica e ajuda a prever complicaes especificas, que so mais provveis de se desenvolver em localizaes especficas do infarto (p ex. infarto de VD). As reas anatmicas a serem reconhecidas so:
Miocrdio Anterior:
O Infarto, leso ou isquemia da parede anterior provocar alteraes eletrocardiogrficas nas derivaes V3 e V4 e indicam ocluso da artria DA (Artria Descendente Anterior)
Miocrdio Inferior
O Infarto, leso ou isquemia da parede inferior provocar alteraes eletrocardiogrficas nas derivaes DII, DIII, AVF e indicam ocluso da ACD (Artria Coronria Direita)
Todos os pacientes com infarto ou leses inferiores devem realizar um ECG com derivao precordial direita, to logo as anormalidades inferiores sejam diagnosticadas. O ECG auxiliar na
identificao de pacientes com possveis infartos VD. Esses pacientes apresentam uma taxa mais alta de mortalidade no hospital e, se houver disfuno, eles precisaro do auxlio da presso de enchimento do VD para controle do dbito cardaco. Em geral, os pacientes com infarto VD no devem receber nitroglicerina, morfina ou diurticos. Se houver infarto VD clinicamente significativo (distenso jugular venosa e pulmes limpos, hipotenso ou PA marginal), nitratos e vasodilatadores so contra-indicados.
Miocrdio Septal
O Infarto, leso ou isquemia septal provocar alteraes eletrocardiogrficas nas derivaes V1 e V2 e indicam ocluso da DA (Artria Descendente Anterior)
Miocrdio lateral
O Infarto, leso ou isquemia da parede lateral provocar alteraes eletrocardiogrficas nas derivaes DI, aVL, V5 e V6 e indicam ocluso da Cx (Artria Circunflexa)
Complicaes de desenvolvimento mais provvel, conforme localizao anatmica: Insuficincia cardaca com infartos anteriores extensos Bradicardia e obstruo cardaca com infartos inferiores Ruptura cardaca com pequenos primeiros infartos.
ESTRATGIAS DE REPERFUSO
Se houver sinais de choque cardiognico ou se a teraputica fibrinoltica for contra-indicada, ento a ICP primria o tratamento indicado: A. FIBRINLISE B. ICP A terapia de reperfuso foi o tratamento mais significativo acrescentado aos cuidados de emergncia de pacientes cardacos nas ltimas 2 dcadas. Pacientes com dor torcica aguda devem ser avaliados como candidatos potenciais teraputica fibrinoltica ou angiografia coronariana com tratamento baseado em cateter (angioplastia ou stent). A insuficincia cardaca congestiva (ICC) a principal causa de morte hospitalar de pacientes com SCA que sobrevivem at a admisso no hospital. A reperfuso imediata limita a extenso do infarto e reduz o impacto de perda muscular. Esse efeito benfico pode ser conseguido apenas nas primeiras horas aps o incio do IAM.
A) Tratamento Fibrinoltico
Os 5 seguintes agentes fibrinolticos, so de uso comum e disponveis para o tratamento do IAM com elevao do segmento ST: a) tPa - Alteplase b) Estreptoquinase c) Reteplase d) Anistreplase (Eminase) e) Tenecteplase (TNKase) Verificar se no h contra-indicaes terapia fibrinoltica e se o paciente tem menos de 75 anos. Para pacientes com mais de 75 anos de idade, a teraputica fibrinoltica passa a ser uma interveno de Classe lIa. Os riscos de complicaes da teraputica fibrinoltica (primariamente, hemorragia intracraniana), aumentam neste grupo etrio. Apesar disso, estes pacientes devem ser tratados com agentes fibrinolticos, embora os benefcios relativos da terapia sejam reduzidos. Entretanto, precisa-se de uma avaliao cuidadosa do risco-benefcio, para determinar cautelosamente o risco aumentado de hemorragia intracerebral comparado ao benefcio do tratamento. Excees para a regra de elevao do segmento ST Alguns subgrupos de pacientes podem utilizar-se da teraputica fibrinoltica, mesmo que no se
apresentem com uma elevao no segmento ST ou um BRE novo. A teraputica fibrinoltica apropriada para estes pacientes, principalmente se as dores isqumicas torcicas permanecerem constantes ou se repetirem aps o tratamento inicial: Corrente de leso posterior aguda - As ocluses da artria circunflexa (Cx), da artria descendente posterior, ou do ramo pstero-lateral da artria coronria direita (ACD) podem produzir um infarto posterior de VE. Isto pode manifestar-se somente atravs de uma depresso acentuada do segmento ST restrito s derivaes V1 a V4. Ondas T hiperagudas e altas - Nas fases iniciais de infartos agudos, o ECG pode revelar somente ondas T hiperagudas gigantes, sem elevao do segmento ST. a) Ativador do plasminognio tecidual (tPA): Alteplase O estudo GUSTO-1 e outros ensaios clnicos recentes sugerem que o alteplase administrado como uma infuso acelerada e combinado com heparina EV atualmente a terapia mais eficaz para conseguir rpida reperfuso coronria. O alteplase, entretanto, muito mais caro que a estreptoquinase e oferece maior risco de hemorragia intracraniana. Dose: 15 mg em bolo IV Em seguida, 0,75 mg/kg em 30 minutos (no excedendo 50 mg) Em seguida, 0,5 mg/kg em 60 minutos (no excedendo 35 mg) Fornecer HNF a pacientes que pesem mais de 70 kg em bolo inicial de 60U/kg, no excedendo um bolo de 4000U. Administrar, ento, 12U/kg por hora, no excedendo 1000U/hora. b) Estreptoquinase Agente de escolha para pacientes com maior risco relativo de hemorragias cerebrais e com um potencial menor para benefcios. Evitar a reutilizao de estreptoquinase por, pelo menos, 2 anos (de preferncia, indefinidamente). As exposies anteriores, entre 5 dias e 2 anos, so uma contra-indicao para a readministrao. Isso se deve alta prevalncia de anticorpos potencialmente neutralizadores e de risco de anafilaxia. Dose: 1,5 milhes UI em 1 hora de infuso. c) Reteplase recombinante (Retavase) O reteplase uma mutao por deleo do tPA. O ensaio GUSTO-III documentou equivalncia na eficcia com relao ao tPA. O reteplase tem uma vantagem sobre os regimes de tratamentos atuais, j que administrado como bolo duplo. A administrao em bolo tem as vantagens da administrao simplificada, sem necessidade de bomba infuso. A dosagem de reteplase no se baseia no peso. O regime uma dose dupla para todos os pacientes: 10 U EV mais outro bolo de 10 U EV em 2 minutos, com 30 minutos de intervalo. A heparina e a aspirina devem ser administradas conjuntamente, porque todos os ensaios clnicos tm sido conduzidos com administrao conjunta de heparina e de aspirina. No necessria bomba de infuso e bomba de infuso a administrao em 30 minutos. d) Anistreplase (Eminase) Complexo ativador de plasminognio da estreptoquinase anisoilado (APSAC) A anistreplase uma combinao da estreptoquinase com plasminognio. A anistreplase administrada em bolo de 30 U em 4-5 minutos. Na pesquisa ISIS-3, a anistreplase apresentou mais efeitos alrgicos e complicaes de hemorragia intracerebral que a estreptoquinase. A utilizao de tPA e reteplase tem reduzido a utilizao da anistreplase de forma significativa. e) Tenecteplase (TNKase) Tenecteplase o mais novo agente fibrinoltico aprovado pelo FDA. Como o tPA, o tenecteplase baseia-se na enzima natural tPA. Formou-se o tenecteplase pela substituio de aminocidos-chave no rtPA, em contraste com o reteplase, que uma mutao por deleo. No caso do tenecteplase, estas substituies de aminocidos permitem a administrao de um bolo nico. Dose: 0,5 - 0,6 mg/kg (30 mg para pacientes que pesam menos de 60 kg, 50 mg para pacientes com peso superior a 90 kg).
B ) ICP Primria selecionada
Se houver sinais de choque cardiognico ou se a teraputica fibrinoltica for contra-indicada, ento a ICP primria o tratamento indicado. Objetivo: intervalo do socorro at a dilatao ou at a sala de cateterismo de 90 30 minutos ICP rpida: Uma alternativa equivalente teraputica fibrinoltica rpida O Algoritmo para dor torcica isqumica classifica como equivalentes a angioplastia e os fibrinolticos, como estratgias de reperfuso. Esta equivalncia existe, entretanto, somente se a angioplastia primria for executada rapidamente, em um centro com um alto volume de procedimentos e com baixas taxas de complicaes. O intervalo da chegada ao DE chegada na sala de cateterismo deve ser inferior a 60 minutos. O intervalo DE (checada) at insuflao do balo do cateter deve ser inferior a 90 minutos ("tempo de dilatao"') Recomendao de angioplastia para pacientes com elevao do segmento ST Pacientes com sinais ou sintomas de um IAM extenso, com menos de 12 horas de durao, que apresentam contra-indicao teraputica fibrinoltica devido a risco de hemorragia (Classe I) Pacientes com possveis infartos "intermitentes", com alteraes no ECG, mas sem indicaes claras teraputica fibrinoltica (Classe IIa) Pacientes com IAM que desenvolveram choque cardiognico ou falncia de bomba dentro de 18 horas (Classe IIa) Pacientes com histria de RM, nos quais poderia ter ocorrido uma recente ocluso das veias transplantadas (Classe lIa) Pacientes com possvel IAM presenciados dentro de um hospital, com acesso rpido sala de cateterismo (Classe Ilb). Pacientes que receberam teraputicas fibrinolticas por razes apropriadas, mas cuja reperfuso falhou e que desenvolveram ou continuam a apresentar sintomas
BRE NOVO OU SUPOSTAMENTE NOVO

BRE causado pela ocluso do ramo descendente anterior (DA) da artria coronria esquerda. A ocluso da DA causa a perda de grande quantidade do miocrdio, incluindo o miocrdio perfundido pelos dois ramos das artrias esquerdas (diviso posterior e anterior esquerda). Os pacientes com BRE novo tm uma grande perda de miocrdio; desenvolvem insuficincia de VE, que pode causar morte. A reperfuso rpida de suma importncia para estes pacientes. Para identificar um BR "novo ou supostamente novo", so necessrios cpias ou relatrios de ECG anteriores. Estes traados, com frequncia, so difceis de se obter. A incapacidade de determinar se um BRE novo ou antigo ocasiona uma dependncia do julgamento clnico e da avaliao dos riscos e benefcios da teraputica fibrinoltica. Nesta situao, a maioria dos mdicos permite que a histria do aparecimento dos sintomas e seu grau de intensidade tenham bastante peso na escolha final da terapia. Quanto mais a dor e os sintomas e sinais associados paream ser devidos a um IAM, maiores so as chances de que o BRE seja novo.
DROGAS NAS SCA -bloqueadores nas SCA

Os -bloqueadores apresentam muitos efeitos positivos. Eles podem: Aumentar o salvamento do miocrdio na rea anatmica da artria relacionada ao infarto, pela reduo do tamanho da penumbra ou sombra isqumica. Prevenir a extenso do infarto, pela reduo do consumo de oxignio e da demanda do miocrdio isqumico ein risco Reduzir a taxa de mortalidade, a curto e longo prazo, dos sobreviventes de IAM Reduzir a incidncia de FV e de "tempestade eltrica" Utilizao recomendada de -bloqueadores para pacientes com elevao do segmento ST Todos os pacientes sem contra-indicaes para a terapia com bloqueadores -adrenrgicos, se tratados dentro de 12 horas do incio do infarto (Classe I).
Contra-indicaes terapia com -bloqueadores Os bloqueadores -adrenrgicos so contra-indicados nas seguintes situaes: FC < 60 bpm (FC < 50 bpm absoluta) PA sistlica < 100 mm Hg (absoluta) Insuficincia VE moderada (Classe Ilb relativa) ou grave (Classe III absoluta) Sintomas de choque/hipoperfuso perifricos (Classe III absoluta) Intervalo PR > 0,24 segundos (relativa) Bloqueio de segundo ou terceiro grau (absoluta) DPOC grave (relativa) Histria de asma (relativa) Doena vascular perifrica grave (relativa)
Nitroglicerina IV nas SCA

Ensaios clnicos extensos recentes (GISSl-3, ISIS-4) no demostraram reduo da mortalidade por nitratos IV, tpicos ou de ao prolongada. Entretanto, a nitroglicerina benfica para a dilatao das artrias coronrias adjacentes aos lugares onde ocorreu rompimento recente da placas e por seus efeitos hemodinmicos positivos nas artrias perifricas e na capacitncia venosa Utilizao recomendada da nitroglicerina Nitroglicerina IV terapia de Classe I para as primeiras 24/48 horas, em pacientes com IAM complicado por quaisquer dos seguintes fatores: - ICC - Infarto anterior extenso - Isquemia recorrente ou persistente - Hipertenso Deve-se iniciar infuso de nitroglicerina IV rapidamente nos pacientes que apresentarem os sintomas acima, mas esta infuso no deve atrasar o incio da estratgia de reperfuso. A infuso de nitroglicerina geralmente continuada por 24 a 48 horas. A tolerncia aos nitratos pode se desenvolver dentro deste perodo e recomenda-se um intervalo livre para pacientes que tm indicaes para terapia contnua. Recomenda-se uma mudana para nitratos tpicos ou de ao prolongada, com um intervalo livre de nitratos aps 24 horas. Precaues na utilizao de nitroglicerina Evitar hipotenso sistmica, porque isto ir piorar a isquemia e a perfuso no miocrdio Limitar qualquer queda da PA sistlica abaixo de 110 mm Hg, se o paciente for normotenso e a 25% da presso sistlica basal, se o paciente for hipertenso. Em qualquer dos casos, deve-se evitar a queda da PA sistlica abaixo de 100 mm Hg. Utilizar a dor como uma forma de determinar a velocidade de infuso de nitroglicerina, quando indicada para isquemia. No utilizar a nitroglicerina como substituto de analgsicos narcticos, no controle da dor: os pacientes frequentemente necessitaro de ambos Atuar com extrema cautela ao utilizar nitroglicerina em pacientes que possam ter infarto VD. Estes pacientes so particularmente sensveis a nitroglicerina, diurticos, morfina ou quaisquer vasodilatadores. O maior risco de infarto de VD para os pacientes com alteraes ECG de leses inferiores: elevao no segmento ST nas derivaes inferiores (II, III, aVF). Estes pacientes podem ter hipotenso profunda, pois o infarto compromete a funo VD. Os vasodilatadores so contra-indicados na presena de infarto VD clinicamente significativo. Evitar a utilizao de nitroglicerina em pacientes que tenham tomado sildenafil (Viagra) nas ltimas 24 horas. Tm sido relatadas hipotenso e morte.
Heparina nas SCA

A heparina um anticoagulante que indiretamente inibe a trombina. um adjunto til para a teraputica com fbrinolticos fibrina-especficos e as recomendaes para seu uso sero determinadas pelo agente fibrinoltico escolhido. Utilizao recomendada de heparina Pacientes que tomam fibrinolticos especficos (p. ex., tPA, reteplase, tenecteplase)
Pacientes nos quais a estratgia de reperfuso planejada ICP direta ou adjunta (Classe I) Precaues na terapia com heparina As precaues para a utilizao da terapia com heparina incluem o seguinte: As mesmas contra-indicaes que para a teraputica fibrinoltica: - Hemorragia ativa - Recente cirurgia intracraniana, intra-espinal ou ocular - Hipertenso grave - Doenas hemorrgicas - Hemorragia gastrintestinal
Inibidores da ECA nas SCA

A terapia oral rpida com inibidores da ECA reduz a mortalidade e a ICC associada ao IAM, principalmente quando os inibidores ia ECA so administrados dentro das primeiras 12 ou 24 horas, aps o comeo dos sintomas. Estes frmacos ajudam a prevenir a remodelao adversa do VE, atrasam a progresso da insuficincia cardaca, e diminuem a morte sbita e o IAM recorrente. Eles no so administrados nas primeiras 6 horas aps um IAM. Na verdade, os inibidores da ECA so uma terapia adjuvante, que geralmente comea na unidade de cuidados coronrios, aps a administrao de fibrinolticos. Utilizao recomendada de inibidores da ECA para pacientes com elevao do segmento ST Quando a suspeita de IAM estiver associada elevao do segmento ST em 2 ou mais derivaes precordiais anteriores Quando uma FE do VE menor que 40% se desenvolver durante o IAM Quando os pacientes com IAM desenvolverem sinais clnicos de insuficincia cardaca devida disfuno de bomba sistlica Precaues: Em geral, os inibidores da ECA no so iniciados no DE, mas dentro das primeiras 12 a 24 horas, aps a teraputica fibrinoltica haver terminado e a PA ter sido estabilizada.
Evoluo natural da doena arterial coronariana:

Os pacientes com arteriosclerose coronria podem desenvolver uma variedade de sndromes clnicas, que representam vrios graus de ocluso arterial coronariana. Essas sndromes incluem a angina instvel, o IAM no Q e o IAM com onda Q. A morte cardaca sbita pode ocorrer em cada uma dessas sndromes. Angina estvel: um desequilbrio do fluxo/demanda entre o reduzido fluxo sanguneo atravs das artrias coronrias estreitas e a demanda do corao. A angina pode ser crnica, aguda ou instvel. Angina instvel: sintomas de angina novos ou crescentes, ou que ocorrem em repouso ou sem nenhum esforo. Em geral, os sintomas devem-se agregao plaquetria em artrias coronrias que se estreitaram por ocluso arteriosclertca crnica, que causando dor torcica atpica, e evoluindo com desagregao espontnea. Infarto no Q: Agregao plaquetria, que leva ao trombo, que causa liberao de marcadores celulares e que evolui com tromblise espontnea ou iatrognica, resultando numa breve e em geral incompleta ocluso coronria. Infarto com onda Q: Agregao plaquetria, que leva formao de trombo, permitindo que o bloqueio persista, conduzindo ao infarto, geralmente por uma ocluso completa e persistente. Ocorre com frequncia lise espontnea, porm tarde demais para reperfuso do msculo cardaco.
A Placa instvel. A ruptura de uma placa rica em lipdios com uma fina capa a causa mais habitual de uma SCA. A maioria dessas placas no hemodinamicamente significativa antes da ruptura. Um componente inflamatrio est presente na rea subendotelial, o que aumenta a debilidade e favorece a ruptura da placa A velocidade do fluxo sanguneo, a turbulncia e a anatomia dos vasos podem, tambm, ser importantes fatores contribuintes. A eroso superficial da placa ocorre numa pequena porcentagem de pacientes. B Ruptura da placa. Aps a ruptura da placa, uma nica camada de plaquetas cobre a superfcie da placa rota (adeso plaquetria). A ruptura atrai e ativa plaquetas adicionais (agregao plaquetria). O fibrinognio entrecruza-se com as plaquetas e o sistema de coagulao ativado, gerando trombina. C Angina instvel. Um trombo parcialmente oclusivo produz sintomas de isquemia que so prolongados e podem ocorrer em repouso. Nesse estgio, o trombo rico em plaquetas. O tratamento com agentes antiplaquetrios, como a aspirina e os inibidores dos receptores de GP llb/llla, o mais efetivo nesse momento. A teraputica fibrinoltica no e eficaz e pode, paradoxalmente, acelerar a ocluso pela liberao da trombina ligada ao trombo, com maior ativao de plaquetas. Um trombo que provoca ocluso intermitente pode causar necrose miocrdica, produzindo um IAM no Q. D Microembolia. Com o aumento do tamanho do trombo, micrombolos podem originar-se da sua parte distal e alojar-se na microvasculatura coronria, causando pequenas elevaes de troponinas cardacas, novos e sensveis marcadores cardacos. Esses pacientes so os de mais alto risco de progresso para IAM. Esse processo conhecido como leso miocrdica mnima. E Trombo oclusivo . Se o trombo ocluir o vaso coronrio por um perodo prolongado, normalmente ocorre um IAM com onda O. Esse cogulo rico em trombina; a fibrinlise rbida/imediata ou uma ICP direta podem limitar o tamanho do infarto (se realizadas suficientemente cedo).
TAQUICARDIA ESTVEL Ritmos a considerar

a) b) c) d) Fibrilao/Flutter atrial Taquicardia de complexo estreito Taquicardia de complexo largo de tipo desconhecido Taquicardia Ventricular (monomrfica ou polimrfica de QT normal versus Taquicardia polimrfica de QT prolongado)
Novos princpios de tratamento importantes

1 questo clnica: O paciente est estvel ou instvel? Com sinais e sintomas importantes devido taquicardia? Em geral, as taquicardias estveis so tratadas com frmacos (pelo menos inicialmente), ao passo que as taquicardias instveis exigem cardioverso eltrica imediata. Se em algum momento o paciente comear a se tornar hemodinamicamente instvel, o provedor de SAVC deve mudar para o protocolo para Taquicardia Instvel 2 questo: ECG O complexo QRS largo ou estreito? Alm de considerar as 2 questes-chave acima, os provedores de SAVC devem atentar aos seguintes princpios: Antiarrtmicos so tambm pr-arritmicos. Reconhece-se agora que todos os agentes antiarrtmicos possuem um certo grau de atividade pr-arrtmica. Um antiarrtmicos pode auxiliar; mais de um pode ser nocivo. indesejvel o uso de 2 ou mais antiarrtmicos no tratamento de taquicardia, porque aumenta o risco de complicaes da funo e do ritmo cardaco. No se recomenda o uso de rotina de mais de 1 agente. Os antiarrtmicos podem agravar o estado de um corao debilitado. Se o paciente com taquicardia sintomtica tem a funo miocrdica deteriorada, a maioria dos antiarrtmicos agravar a funo cardaca. A cardioverso eltrica pode ser a interveno de escolha ou um "segundo antiarrtmico". Primeiro o diagnstico, depois o tratamento. Priorizar o diagnstico da arritmia para o tratamento efetivo. H 4classes ou quadros de triagem para as taquicardias estveis: a) Fibrilao/Flutter atrial b) Taquicardia de complexo estreito c) Taquicardia de complexo largo de tipo desconhecido d) Taquicardia Ventricular
Algoritmo para Taquicardias | Avalie o paciente

O paciente est estvel ou instvel? Existem sinais ou sintomas importantes? Os sinais e sintomas so devidos taquicardia ou a taquicardia uma resposta alguma condio clnica?
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Paciente estvel Paciente instvel
Paciente Estvel |
Paciente estvel: sem sinais ou sintomas importantes: Solicite ECG A avaliao inicial identifica 1 dos 4 tipos de taquicardia: A. FA/Flutter atrial B. Taquicardias de complexos estreitos C. Taquicardia estvel de complexo largo desconhecido D. TV estvel monomrfica e/ou polimrfica
FA/FLUTTERATRIAL |
Objetivos: a) Controle da frequncia ventricular Usando bloqueadores de canais de Clcio (verapamil ou diltiazem), -bloqueadores (atenolol e propanolol) e digoxina.* * Usar digoxina apenas quando a situao no urgente. A digoxina possui efeito lento de incio de ao e usada principalmente para controlar a frequncia a longo prazo. b) Reverter o ritmo c) Anticoagulao 1. Funo Cardaca preservada ? 2. Disfuno Cardaca (FE < 40% ou ICC) ? 3. Presena de WPW ? 1. Funo cardaca preservada
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Durao < 48 horas ? Durao > 48 horas ou desconhecida ? Quanto mais tempo o paciente permanecer em FA, maior a chance de que um ou mais cogulos (trombos) estejam presentes dentro dos trios. A reverso do ritmo a sinusal, nesses casos, pode desprender um trombo atrial que se torna um mbolo arterial e pode ocluir qualquer ponto distal (ex: AVC) * Alguns protocolos indicam ETE (ecocardiograma transesofgico) para verificar existncia de trombos intra-atriais para depois efetuar a cardioverso eltrica. Durao < 48 horas
a) Controle da resposta ventricular: Use apenas 1 dos seguintes agentes abaixo: Bloqueadores de canais de clcio - classe I Verapamil (amp 5mg/2ml) Bolus EV de 2,5 - 5 mg em 2 minutos. Segunda dose: 5 - 10mg , s/n , aps 15-30 min. Pacientes idosos: administrar em 3 minutos. -Bloqueadores - classe I Metoprolol (amp 5mg) Doses de 5mg podendo repetir at 3x ou Propanolol (amp 1mg/1ml) Dose total: 0,1 mg/kg em bolo EV, Dividido em 3 doses iguais cada 2-3 minutos No exceder 1 mg/min. Repetir aps 2 minutos, se necessrio. b) Reverso do ritmo: Considere: Cardioverso por CC ou usar apenas 1 dos seguintes agentes: Amiodarona (classe IIa) Ibutilida (Classe IIa) Flecainida (Classe IIa) Propafenona (Classe IIa) Procainamida (Classe IIa) Durao > 48 horas ou desconhecida
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Pacientes com FA de mais de 48 horas de durao, ou durao desconhecida, esto muitas vezes estveis para esperar vrias semanas para a cardioverso eletiva. Recomenda-se 3 semanas de anticoagulao teraputica antes da cardioverso eletiva de fibrilao ou flutter atrial, com 4 semanas ininterruptas de tratamento, aps a cardioverso. a) Controle da resposta ventricular: Use apenas 1 dos seguintes agentes abaixo: Bloqueadores de canais de clcio - classe I Verapamil (amp 5mg/2ml) Bolus EV de 2,5 - 5 mg em 2 minutos. Segunda dose: 5 - 10mg , s/n , aps 15-30 min. Pacientes idosos: administrar em 3 minutos. -Bloqueadores - classe I Metoprolol (amp 5mg) Doses de 5mg podendo repetir at 3x ou Propanolol (amp 1mg/1ml) Dose total: 0,1 mg/kg em bolo EV, Dividido em 3 doses iguais cada 2-3 minutos No exceder 1 mg/min. Repetir aps 2 minutos, se necessrio. Nota: se a Fa tem > 48 horas de durao, use agentes com potencial para reverter o ritmo com extrema cautela em pacientes que no estejam recebendo anticoagulao adequada, por causa da possibilidade de complicaes emblicas b) Reverso do ritmo: Evite cardioverso no urgente, a menos que se inicie anticoagulao e precaues relacionadas com a formao de cogulos. Nota: A reverso eltrica ou medicamentosa da FA para ritmo sinusal normal (RSN) pode causar embolizao de trombos atriais, a menos que o paciente esteja adequadamente anticoagulado. Cardioverso diferida Anticoagulao por 3 semanas em nveis adequados cardioverso e, ento, Anticoagulao por mais 4 semanas ou Cardioverso rpida
anticoagulado. Cardioverso diferida Anticoagulao por 3 semanas em nveis adequados cardioverso e, ento, Anticoagulao por mais 4 semanas ou Cardioverso rpida Inicie heparina EV imediatamente ETE para excluir trombo atrial ento Cardioverso eltrica em 24 horas ento Anticoagulao por mais 4 semanas
2. Disfuno cardaca (FE < 40% ou ICC)
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Durao < 48 horas ? Durao > 48 horas ou desconhecida ? Durao < 48 horas
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a) Controle da resposta ventricular: Use apenas 1 dos seguintes agentes: Amiodarona (classe IIb) Infuso rapida: 150 mg IV nos primeiros 10 minutos (15 mg/minuto). Pode ser repetida em infuso rpida (150 mg IV) a cada 10 minutos, se necessrio. Infuso lenta: 360 mg IV em 6 horas (1 mg/minuto). Infuso de manuteno: 540mg IV em 18 horas (0,5 mg/minuto) Digoxina (classe IIb) Diltiazen (classe IIb) b) Reverso do ritmo: Considere: Cardioverso por CC ou Amiodarona (classe IIb) Durao > 48 horas ou desconhecida
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a) Controle da resposta ventricular: Se a FA tem > 48 horas de durao, use agentes com potencial para reverter o ritmo com extrema cautela em pacientes que no estejam recebendo anticoagulao adequada, por causa da possibilidade de complicaes emblicas Use apenas 1 dos seguintes agentes: Amiodarona (classe IIb) Infuso rapida: 150 mg IV nos primeiros 10 minutos (15 mg/minuto). Pode ser repetida em infuso rpida (150 mg IV) a cada 10 minutos, se necessrio. Infuso lenta: 360 mg IV em 6 horas (1 mg/minuto). Infuso de manuteno: 540mg IV em 18 horas (0,5 mg/minuto) Digoxina (classe IIb) Diltiazen (classe IIb) b) Reverso do ritmo: Evite cardioverso no urgente, a menos que se inicie anticoagulao e precaues relacionadas com a formao de cogulos. Anticoagulao por 3 semanas Cardioverso por CC e, ento, Anticoagulao por mais 4 semanas 3. FA com Presena de WPW
Se o paciente tem sndrome de WPW ou outra sndrome de pr-excitaco preferido a amiodarona ou procainamida ao invs de frmacos que bloqueiam seletivamente o nodo AV sem agir nas vias de conduo acessria (adenosina, bloqueadores de canais de Ca, -bloqueadores ou digoxina). O uso desses frmacos podem aumentar a atividade da conduo ao nvel das vias de conduo acessria e piorar o quadro clnico Funo Cardaca preservada ? Disfuno Cardaca (FE< 40% ou ICC) ? Funo cardaca preservada
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Durao < 48 horas ? Durao > 48 horas ou desconhecida ? FA + WPW com funo cardaca preservada e durao < 48 horas
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Cardioverso por CC ou Agentes antiarrtmicos primrios - Use apenas um dos seguintes agentes: Amiodarona (Classe IIb) Flecainida (classe IIb) Procainamida (Classe IIb) Propafenona (Classe IIb) Sotalol (Classe IIb) -----------------------------------------Classe III (podem ser prejudiciais): Adenosina -bloqueadores Bloqueadores de canais de clcio Digoxina -----------------------------------------FA + WPW com funo cardaca preservada e durao > 48 horas
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Nota : Se a FA tem > 48 horas de durao, use agentes com potencial para reverter o ritmo com extrema cautela em pacienrtes que no estejam recebendo anticoagulao adequada, por causa da possibilidade de complicaes emblicas. a) Controle da resposta ventricular: Agentes antiarrtmicos primrios - Use apenas um dos seguintes agentes: Amiodarona (Classe IIb) Flecainida (classe IIb) Procainamida (Classe IIb) Propafenona (Classe IIb) Sotalol (Classe IIb) ------------------------------------Classe III (pode ser prejudicial) adenosina -bloqueadores Bloqueadores de canais de clcio Digoxina ------------------------------------ Evite cardioverso no urgente, a menos que se inicie anticoagulao e precaues relacionadas com a formao de cogulos Anticoagulao Cardioverso por CC -------------------------------------
FA + WPW com disfuno cardaca (FE < 40% ou ICC)
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Durao < 48 horas ? Durao > 48 horas ou desconhecida ?
FA + WPW e disfuno cardaca (FE < 40% ou ICC) com durao < 48 horas
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Cardioverso por CC ou Amiodarona (classe IIb)
FA + WPW e disfuno cardaca (FE < 40% ou ICC) com durao > 48 horas ou desconhecida
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Se a Fa tem > 48 horas de duraco, use agentes com potencial para reverter o ritmo com extrema cautela em pacientes que no estejam recebendo anticoagulao adequada, por causa da possibilidade de complicaes emblicas Cardioverso por CC ou Amiodarona (classe IIb) Evite cardioverso no urgente, a menos que se inicie anticoagulao e precaues relacionadas com a formao de cogulos
TAQUICARDIA DE COMPLEXO ESTREITO |

Procure estabelecer um diagnstico especfico ECG de 12 derivaes Informaes clnicas
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Manobras vagais As manobras vagais aumentam a estimulao do nervo vago e podem lentificar uma TSV e mesmo convert-la a um ritmo sinusal normal. Alm do valor teraputico, as manobras vagais tem valor diagnstico: no convertero o flutter atrial para ritmo sinusal, mas revelaro ondas de flutter escondidas, esclarecendo o diagnstico. A massagem do seio carotdeo (MSC) contra-indicada para aqueles que tm - ou que correm risco significativo de ter - arteriosclerose da cartida. Como os pacientes mais velhos muitas vezes tm arteriosclerose importante, a maioria dos especialistas evita a MSC em pacientes idosos ou em idade avanada. Em tais casos, considerar apenas a manobra de Valsalva.
| Adenosina
Administrar 1 ampola de adenosina sem diluio e administrar a seguir 20 ml de AD em "flush". Se no houver reverso em 5 minutos repetir a adenosina utilizando 2 ampolas.
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Resultados dos esforos diagnsticos
TPSV ? Taquicardia juncional ? Taquicardia atrial ectpica ou TAM ? As taquicardias de complexo estreito possuem apenas 2 mecanismos causais: circuito de reentrada ou foco automtico Circuito de reentrada: circuito de retroalimentao repetitiva dos impulsos eltricos que propaga e mantm a taquicardia (TPSV) Foco automtico: um ou mais focos sensveis dentro do trio se excitam repetidamente, gerando a TAM. As taquicardias de foco automtico no respondem cardioverso eltrica. Tratar as taquicardias de foco automtico com medicaes que eliminam os focos ectpicos, tais como os -bloqueadores, bloqueadores de canais de clcio e a amiodarona.
TPSV |
Funo cardaca preservada ? FE < 40% ou ICC ? TPSV com funo cardaca preservada
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Ordem de prioridade: bloqueio do n AV. -bloqueadores Bloqueadores dos canais de clcio Digoxina Cardioverso por CC Antiarrtmicos: considere: Procainamida Amiodarona Sotalol TPSV com FE < 40% , ICC
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Ordem de prioridade: Cardioverso por CC Digoxina Amiodarona Diltiazem
TAQUICARDIA JUNCIONAL |
Funo cardaca preservada ? FE < 40%, ICC ? Funo cardaca preservada
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-bloqueadores Bloqueadores dos canais de clcio Amiodarona No faa cadioverso por CC FE < 40%, ICC
Ordem de prioridade: Cardioverso por CC Digoxina Amiodarona Diltiazem
Taquicardia atrial ectpica ou TAM |

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-bloqueadores Bloqueadores dos canais de clcio Amiodarona No faa cadioverso por CC FE < 40%, ICC
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Amiodarona Diltiazem No faa cadioverso por CC
TAQUICARDIA ESTVEL DE COMPLEXO LARGO

(tipo desconhecido)
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Qualquer taquicardia de complexo largo TV at que se prove o contrrio.
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Procure estabelecer um diagnstico especfico ECG de 12 derivaes Derivao esofgica Informao clnica
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Taquicardia de complexo largo desconhecido TV estvel confirmada
Taquicardia de complexo largo de tipo desconhecido |

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Cardioverso com CC ou Procainamida ou Amiodarona
FE < 40% ou ICC clnica
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Cardioverso com CC ou Amiodarona NO utilizar em taquicardia de complexo largo os bloqueadores de canais de Clcio (ex: verapamil), pois podem degenerar com rapidez para colapso cardiovascular e arritmia potencialmente letal.
TV MONOMRFICA E/OU TV POLIMRFICA |

TV monomrfica: complexos QRS quase idnticos na sua morfologia. TV polimrfica: A morfologia dos complexos QRS variam de forma expressiva e se dividem em 2 tipos: aquelas com intervalo QT basal normal e aquelas com intervalo QT prolongado (ex: torsades de pointes). Associa-se a TV polimrfica a transtornos metablicos, tais como anormalidades eletrolticas ou toxicidade de drogas.
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TV estvel monomrfica ou polimrfica ? Ateno ! Pode-se realizar cardioverso eltrica diretamente
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TV monomrfica TV polimrfica
TV Monomrfica |
H disfuno cardaca? Funo cardaca preservada Disfuno cardaca Funo cardaca preservada
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Medicamentos: qualquer um: Procainamida Sotalol Outros aceitveis: Amiodarona Lidocana Os pacientes que no respondem a um medicamento devem ser considerados para a cardioverso com CC. Disfuno cardaca
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Amiodarona 150 mg EV em 10 min ou Lidocana 0,5 - 0,75 mg/kg EV em bolos faa, ento, Cardioverso sincronizada
TV Polimomrfica |
O intervalo QT basal est prolongado?
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Intervalo QT basal normal Intervalo QT basal prolongado Intervalo QT basal normal
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Trate isquemia Corrija os eletrlitos Medicamentos: qualquer um: -bloqueadores ou Lidocana ou Amiodarona ou Procainamida ou Sotalol Se houver disfuno cardaca: Amiodarona 150 mg EV em 10 min ou Lidocana 0,5 - 0,75 mg/kg EV em bolos faa, ento, Cardioverso sincronizada Intervalo QT basal prolongado (sugestivo de torsades)
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A torsades de pointes um exemplo de intervalo QT prolongado polimrfico e com complexo largo. Torsades uma forma de TV na qual a deflexo inicial do complexo QRS muda repentinamente de uma direo superior (positiva) para uma direo inferior (negativa). Isso produz um padro nico na fita de ritmo. A torsades de pointes requer um tratamento especial. Uma alterao metablica (hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia) ou toxicidade de frmacos (procainamida, quinidina, tricclicos) desencadeiam torsades. Embora o tratamento de escolha no caso de hipomagnesemia o sulfato de magnsio , alguns especialistas acreditam que o tratamento de escolha deveria ser a superestimulao por marcapasso. O algoritmo registra outros 3 agentes satisfatrios: isoproterenol, fenitona, lidocana. Corrija as anormalidades eletrolticas Terapias: qualquer uma: Sulfato de magnsio Superestimulao por marcapasso Isoproterenol Fenitona Lidocana Paciente instvel: com sinais ou sintomas importantes certifique-se que a taquicardia a causa dos sinais e sintomas Sinais e sintomas relacionados com a frequncia ocorrem em diversas freqncias, porm raramente <150 bpm prepare-se para cardioverso imediata Aplicar o choque imediatamente a qualquer taquicardia que cause instabilidade hemodinmica e clnica. Este um princpio fundamental do ACE.
CONSIDERAES
FA (Fibrilao Atrial) Quando a fibrilao ou flutter atrial produz uma resposta ventricular rpida, a primeira prioridade diminuir a resposta ventricular. No tentar cardioverso imediata (a menos que haja sinais e sintomas importantes devidos taquicardia) Com frequncia ocorre converso espontnea para ritmo sinusal normal, aps o controle da frequncia com medicao (p. ex: bloqueadores de canais de clcio ou -bloqueadores) A converso para ritmo sinusal normal pode ser realizada ou eletricamente (por cardioverso por CC, em geral a preferida) ou quimicamente (p. ex: com procainamida, ibitulida ou amiodarona) os pacientes que estiverem em FA h mais de 48 horas devem receber terapia de anticoagulao, antes de tentar a converso para ritmo sinusal. Em centros maiores onde esteja disponvel, o ecocardiograma pode ser realizada de entrada para verificar existncia de cogulos sanguneos (formao de trombos) dentro do corao (melhor avaliado com ecocardiografia transesofgica) Taquicardias de complexos largos As duas regras para tratar pacientes estveis com taquicardia de complexo largo so: Regra 1: A taquicardia de complexo largo deve ser considerada TV at prova em contrrio. Regra 2: Lembrar sempre da regra 1 Os dois frmacos a serem considerados para o tratamento de taquicardia estvel de complexo largo, considerada TV monomrfica, so procainamida ou amiodarona. Se os pacientes apresentarem comprometimento da funo ventricular tais como sinais de ICC ou FE insatisfatria, os frmacos recomendados so amiodarona e lidocana. Os frmacos de escolha habitual para a taquicardia de complexo largo de tipo desconhecido so aPROCAINAMIDA e AMIODARONA. Cada um desses frmacos considerado seguro tanto para taquicardia de complexo largo e estreito quanto para TSV e TV. Ambos so considerados seguros e eficazes para o tratamento de taquicardia associada a uma via de conduo acessria ou uma sndrome de pr-excitao, como a sndrome de WPW. A VERAPAMIL E ADENOSINA so contra-indicados para o tratamento de taquicardia de complexo largo. Os efeitos inotrpicos negativos e vasodilatadores podem causar graves comprometimentos hemodinmicos. No devem ser utilizados bloqueadores de canais de clcio, -bloqueadores ou digoxina no tratamento de taquicardia de complexo largo. Da mesma forma, a adenosina no mais recomendada para uso de rotina no tratamento de pacientes com uma taquicardia de complexo largo. A adenosina ineficaz para TV, que o ritmo subjacente em aproximadamente 70% das taquicardias de complexos largos de tipo desconhecido. A adenosina, como o verapamil, bloqueia o n AV, mas no as vias acessrias. Conseqentemente, acarreta um risco, como o verapamil, de acelerao perigosa da FC em pacientes com sndrome de pr-excitao. A procainamida e amiodarona bloqueiam o n AV e qualquer via acessria sendo prefervel adenosina. RESUMINDO TV: Estvel: Amiodarona, Procainamida. Instvel: Amiodarona, Lidocana
TAQUICARDIA INSTVEL
Definio de taquicardia INSTVEL: O paciente apresenta sintomas importantes (falta de ar, dor torcica, dispnia durante esforo, status mental alterado) ou Sinais graves (edema pulmonar, estertores, roncos, hipotenso, estase jugular, edema perifrico, alteraes isqumicas no ECG ) mais A taquicardia a causa imediata dos sinais e sintomas A taquicardia exige tratamento imediato com cardioverso sincronizada, a fim de evitar deteriorao hemodinmica adicional. O que h de novo nas Diretrizes... Taquicardia Instvel O reconhecimento de que os antiarrtmicos podem agir como pr-arritmicos com mais frequncia do que se suspeitava antes. Como consequncia, aps a administrao de 1 e ocasionalmente 2 agentes antiarrtmicos, deve-se utilizar a cardioverso como a prxima modalidade de tratamento. Pacientes com funo cardaca comprometida ou miocrdio debilitado raramente devem - se que devem - receber vrios antiarrtmicos diferentes. Esta recomendao diferente das diretrizes anteriores. O resultado que aps a utilizao de 1 ou talvez 2 agentes a cardioverso deva ser o prximo tratamento.
Quadro clnico
Hipotenso Sinais e sintomas de ICC Fraqueza, fadiga, falta de ar Nvel de conscincia diminudo Dor torcica persistente ESV continuadas no contexto de provvel IAM.
Algoritmo de Taquicardia Instvel Cardioverso Eltrica |

ABCD primrio e secundrio
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Taquicardia com sinais e sintomas importantes relacionados taquicardia.
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Se a frequncia ventricular for > 150 bpm, prepare-se para cardioverso imediata. Pode-se fazer um rpido teste com medicamentos, baseado nas arritmias especficas. Geralmente no necessria a cardioverso imediata, se a FC for < ou = 150 bpm.
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Tenha disponvel beira do leito: Monitorizao Cardaca e de PA Monitor de saturao O2 Equipamento de aspirao Via EV Equipamento de intubao
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Faa pr-medicao sempre que possvel (sedativos com ou sem agente analgsico) - ex: midazolan + meperidina Medicaco anestsica: Utilizam-se vrios agentes a fim de fornecer analgesia e sedao durante a cardioverso eltrica. Tais agentes so: Sedativos: diazepam, midazolan, barbitricos, etomidato, quetamina ou metoexital Analgsicos tais como fentanil, morfina ou meperidina.
Cardioverso sincronizada
TV TPSV FA Flutter atrial Dose de energia monofsica ou bifsica equivalente com 100, 200, 300, 360J
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Recomenda-se a seguinte sequncia de energia para cardioverso: 100 J -> 200 J -> 300 J -> 360 J As duas excees so: Flutter atrial que responde com frequncia a nvel de energia mais baixos (cerca de 50 J) TV polimrfica frequentemente precisa de nveis de energia mais altos.
| FIM DO ALGORITMO
Desfibrilador Externo Automtico (DEA) Descrio e indicaes

Um DEA um desfibrilador computadorizado que pode Analisar o ritmo cardaco de uma pessoa em parada cardaca Reconhecer um ritmo chocvel Informar ao operador (por mensagens sonoras e indicadores luminosos) se o ritmo chocvel. A ps auto-adesivas dos eletrodos do DEA so colocadas no trax da vtima e conectadas ao DEA. As ps dos eletrodos do DEA tm 2 funes: Captar o sinal cardioeltrico e envi-lo ao computador Aplicar um choque atravs dos eletrodos, se houver indicao de choque
Principais funes:
Anlise Os DEA analisam o corao da vtima para avalizar se o ritmo chocvel. Se o DEA detectar um ritmo chocvel, ele ir comunicar, por meio de componentes de voz de sintetizador, e acendendo luzes indicadoras, que foi aconselhado um choque. Carga e choque Todos os DEA devem ser carregados, antes de poderem aplicar um choque. Alguns DEA carregam-se automaticamente, por reconhecimento de FV. O operador pressiona o boto CHOQUE (SHOCK) somente quando o DEA avisa para faz-lo. Alguns DEA detectam a FV e depois pedem para que voc pressione o boto CARGA (CHARGE) para se carregarem. Depois voc pressiona outro boto para administrar o choque.
Os 4 passos universais para operar o DEA

1. 2. 3. 4. Primeiro, LIGUE o DEA Aplique os eletrodos do DEA no peito da vtima. A seguir ANALISE o ritmo. Aplique CHOQUE (se indicado)
1. LIGUE o DEA Abra o DEA. Em alguns aparelhos, essa ao liga-o automaticamente ou pressione o boto LIGAR (POWER ON). Os alarmes sonoros, as luzes e mensagens sonoras vo inform-lo que o aparelho est ligado e iro orientar quais os prximos passos para uso do DEA
2. APLIQUE as ps auto-adesivas no trax da vitima (interrompa as compresses torcicas da RCP) a. Retire a roupa do peito da vtima - Coloque 2 ps auto-adesivas diretamente sobre a pele do trax da vtima. b. Se for preciso, enxugue o trax da vtima. Verifique se o trax da vtima est bem seco. Isso ajudar aos eletrodos a se aderirem mais firmemente, para que no se movam ou soltem durante a desfibrilao. Mantenha uma toalha ou gaze no estojo do DEA, para essa providncia. c. Abra a embalagem das ps auto-adesivas que est no estojo do DEA. Algumas ps de desfibrilao j vm conectadas aos cibos. Caso contrrio, encaixe uma das extremidades do cabo no DEA e depois encaixe a outra extremidade do cabo nas ps. d. Aplique as ps auto-adesivas no trax da vtima - Pare as compresses torcicas da RCP
durante este passo, para garantir a posio adequada das ps. A primeira p se aplica no lado direito superior do trax da vtima, direita do osso esterno, entre o mamilo e a clavcula. A segunda p se aplica lateralmente ao mamilo esquerdo, com a borda superior da p vrios centmetros abaixo da axila esquerda.
3. ANALISE o ritmo da vtima a. Pare a RCP. No toque a vtima - Quando voc estiver pronto para analisar o ritmo da vtima, pare completamente a RCP. No encoste na vtima nem tenha nenhum contato fsico com ela. Qualquer tipo de contato poder interferir com a anlise do DEA. Alguns modelos de DEA comeam a analisar o ritmo assim que as ps so aplicadas. Em outros modelos, h necessidade de apertar o boto ANALISE (ANALYZE) para iniciar a anlise do ritmo. b. Avise "Afastem-se da vtima!": O socorrista que for operar o DEA deve falar claramente "Afastem-se da vtima! Analisando o ritmo!" . Ningum deve estar em contato com a vtima durante a anlise ou o choque.
4. Carregue o DEA e aplique o CHOQUE (se for indicado) a. Afaste-se enquanto carrega. Quando o DEA reconhece um ritmo chocvel, uma mensagem sonora avisa "afaste-se". A maioria dos modelos de DEA comea a carregar automaticamente. Certifique-se de que no h ningum tocando a vtima. b. Para preparar a aplicao do choque, fale alto e verifique "Eu estou afastado, vocs esto afastados, todos estamos afastados". c. Aplique o choque. Quando a carga estiver completa, o aparelho lhe avisar "aplique o choque" ou "pressione o boto do CHOQUE (SHOCK)". Antes de apertar o boto do choque, afaste-se da vtima (faa uma ltima checagem para confirmar que no h ningum tocando a vtima). A seguir, pressione o boto CHOQUE para aplicar o choque vtima.
Anlise e aes subsequentes

Deixe as ps do DEA aplicadas. Verifique os ABC. Se o corao da vtima no estiver mais em FV/TV, o DEA emite um sinal "choque no indicado " (ou "choque no aconselhado") ou "verificar respirao e pulso". Deixe os eletrodos aplicados vtima. Verifique o pulso. Depois disso, siga os ABC da RCP. Se a vtima estiver respirando adequadamente e tiver pulso coloque a vtima em posio de recuperao e controle a respirao at a chegada do pessoal do SME. Se a vtima no estiver respirando, mas tiver pulso, fornea respirao de resgate (1 respirao a cada 5 segundos). Verifique o pulso Se a vtima no estiver respirando e no tiver pulso, recomece a RCP Cuidados aps o choque. Deixe as ps auto-adesivas do DEA no lugar e aparelho LIGADO. NO retire o eletrodos e nem desligue o DEA. A vtima pode "ter outra parada cardaca" .
CONSIDERAES Choques Consecutivos em RCP

Vrios relatos confirmam a eficcia de choques consecutivos. A desfibrilao bem-sucedida foi relatada depois de 6, 9 ou 12 ou mais choques, at mesmo na ausncia de terapia farmacolgica. A AHA considera o uso de choques consecutivos uma recomendao Classe I (aceitvel, definitivamente eficaz). As diretrizes do conselho europeu de Ressuscitao recomendam 4 grupos de 3 choques cada, com 1 mg de epinefrina entre cada grupo. Este enfoque resultou na aplicao de at 12 choques e um total de 3 mg de epinefrina antes que outros antiarrtmicos fossem usados.
Cuidados com a Desfibrilao

A pessoa que opera o desfibrilador deve apresentar um "aviso" de forma firme e em voz alta, antes de cada choque. Exemplo: "Vou aplicar o choque no trs. Um, estou afastado". (O operador se certifica de que no est em contato com o paciente a maca ou outro equipamento. "Dois, vocs esto afastados". (O operador verifica se ningum est tocando o paciente, incluindo profissionais que estejam fazendo compresses torcicas, dando incio IV, inserindo cateteres ou executando ventilaes e manuteno das vias areas) "Trs, todos esto afastados". O operador faz uma checagem visual para garantir que ningum mais tem contato com o paciente ou a maca.
Posio atual do soco precordial

O soco precordial uma interveno aceitvel (Classe IIb) para profissionais da sade a ser usado em uma parada presenciada, quando a vtima no tem pulso e nenhum desfibrilador encontra-se acessvel de imediato. Um soco precordial potente pode converter a FV/TVSP em um ritmo cardaco de perfuso.
Entretanto, tambm pode converter a atividade cardaca coordenada em uma FV/TV sem pulso ou assistolia.
Instrues e mensagens do DEA

O DEA um notvel dispositivo eltrico. Uma de suas mais teis caractersticas so as mensagens sonoras, que fornecem informao ao socorrista Heartsaver DEA. Todos os modelos DEA fornecem, pelo menos, 4 tipos de mensagens sonoras: Indicador de anlise: (Quando o DEA est analisando o ritmo analisando: no toque a vtima) Indicador de ritmo chocvel: Indica se o DEA identifica ou no um ritmo chocvel durante a anlise ("choque indicado" ou "choque no indicado") Indicador de eletrodo solto: " Verifique eletrodos" informado quando h alguma interrupo nas conexes entre a pele da vtima e o DEA. A interrupo mais freqente ocorre onde a p auto-adesiva est aderida pele, mas a interrupo tambm pode ocorrer nas conexes cabo-p ou cabo-DEA. Informao seqencial: Os DEA realizam passos seqenciais ("conecte eletrodos" ou "verifique vias areas, verifique respirao, verifique pulso" ou "se no houver pulso, realize RCP")
Situaes especiais de utilizao do DEA

1. Crianas com menos de 8 anos 2. Vtima deitada na gua 3. Desfibriladores ou marcapassos implantados 4. Adesivos transdrmicos 5. Vtima deitada sobre ou em contato com superfcies metlicas
Crianas com menos de 8 anos Os DEA foram testados e aprovados para utilizao somente em adultos. Recomendaes: Se a vitima tiver menos de 8 anos, no utilize DEA ( a menos que avanos no produto levem a novos dispositivos com documentao que prove serem precisos e apropriados para utilizao em crianas com menos de 8 anos). Vtima deitada na gua A chance de um socorrista receber um choque significativo so mnimas mesmo que a vtima esteja deitada em superfcie molhada e o socorrista estiver em p na mesma superfcie. Se o torax estiver molhado, a corrente pode formar um arco reduzindo a eficcia do choque.Recomendaes: Remova a vtima da gua antes da desfibrilao, se isto puder ser feito facilmente, sem que a desfibrilao demore mais que 1 minuto. Puxe a vtima gentilmente pelos braos ou pernas, ou utilize um cobertor ou toalha. Seque o peito e as costas da vtima rapidamente antes de colocar o DEA. Desfibriladores ou marcapassos implantados A colocao de uma p auto adesiva do DEA diretamente sobre um dispositivo mdico implantado pode reduzir a eficcia da desfibrilao. Recomendaes: No coloque uma p auto adesiva do DEA diretamente sobre um dispositivo mdico implantado
Coloque uma p adesiva do DEA a, pelo menos, 2.5 cm de distncia do dispositivo implantado. Adesivos transdrmicos A colocao de uma p auto adesiva do DEA sobre um adesivo de medicao transdrmica pode diminuir a energia fornecida pelo choque, tornando-o menos eficaz. Recomendaes: Remova o adesivo e limpe a regio antes de colocar o DEA ou os eletrodos de monitorizao. Vtima deitada sobre ou em contato com superfcies metlicas O risco de um socorrista se lesar insignificante. A possibilidade de choque nos operadores mais teoria que realidade. Recomendaes: D procedimentos aos protocolos de tratamento com oo DEA. No necessrio remover a vtima de uma superfcie metlica.
Conduta ps-ressuscitao Cuidados imediatos A) Revisar e tratar as Abordagens:

ABCD Primria e Secundria
B) Decbito a 30:
Aumenta a drenagem venosa cerebrol e diminui a presso intracraniana.
C) Antiarrtmicos:
Uma vez que a FV/TVSP se converte em ritmo de perfuso, mesmo que a vtima no tenha refibrilado considerar infuso de antiarrtmico contnuo. Se um antiarrtmico foi usado com sucesso na reverso, considere a administrao desse agente. Amiodarona : Dose mxima cumulativa: 2,2g em 24 horas. Dose inicial: 150 mg EV em 10 min Depois: infuso lenta de 360 mg EV nas 6 horas seguintes e ento uma infuso de manuteno de 540 mg EV nas 18 horas seguintes. Monitore hipotenso e bradicardia. Lidocana: Dose de ataque: 1 a 1,5 mg/kg at total de 3 mg/kg seguido de uma infuso contnua de 1 a 4 mg/min. A lidocana pode ser infundida na presena de isquemia coranariana aguda durante 6 a 24 horas, depois da ressuscitao da FV/TVSP. Procainamida (FV/TV recorrente): Infuso de 20 mg/min at que a arritmia seja suprimida, ocorra hipotenso, a durao do QRS aumente 50% da durao ou um total de 17 mg/kg seja infundida. Sob condies urgentes, at 50 mg/min pode ser administrada at total de 17 mg/kg. A infuso de manuteno de 1 a 4 mg/min.
D) Hipotenso
At a hipotenso leve deve ser evitada, porque pode prejudicar a recuperao da funo cerebral. Avaliar tanto o volume quanto a funo ventricular. problemas de volume: Administrar um bolo de 250-500 ml de soro fisiolgico, a menos que voc tenha certeza de que o paciente tem sobrecarga de volume. funo ventricular: Se a hipotenso, com ou sem sinais de choque, persistir depois de 1 ou 2 bolos, pode-se iniciar terapia com inotrpicos (dobutamina) ou vasopressores (dopamina, epinefrina ou norepinefrina).
Suporte Geral
Estabelecer um ambiente no hostil para o crebro: Um crebro saudvel o principal objetivo da ressuscitao cardiopulmonar e cerebral (RCP-C). No perodo ps-ressuscitao, a ao mais importante para restaurar a funo cerebral melhorar os ABC, a oxigenao e a perfuso. Isso significa sangue bem oxigenado a uma PA mdia normal ou minimamente elevada.
A) Manter normotermia:
A hipertermia aumenta a necessidade de oxignio do crebro. Se o paciente estiver moderadamente hipotrmico ou passar hipotermia no perodo ps-ressuscitao e puder permanecer neste estado, ele ter melhores resultados neurolgicos. Portanto, a hipotermia leve no deve ser corrigida, mas no h evidncias suficientes para recomendar que seja induzida.
B) Controlar as convulses:
Aumentam a necessidade de oxignio do crebro (considerar fenobarbital, fenitona ou diazepan)
C) Uso de -adrenrgicos:
(Particularmente se PA adequada). Utilizada para inibir o aumento do tnus simptico e o excesso de catecolaminas, no caso de isquemia ou IAM.
D) Terapia fibrinoltica :
Indicada para pacientes com evidncias de IAM no ECG de 12 derivaes ps-ressuscitao, desde que a ressuscitao no tenha sido prolongada e haja traumas mnimos.
E) Taquicardias ps-ressuscitao
O melhor tratamento para as TSV rpidas que desenvolvem-se no perodo imediato ps-ressuscitaco deix-las quietas. O estado hiper adrenrgico da parada cardaca pode causar a taquicardia, especialmente se forem usadas altas doses de epinefrina.
F) Bradicardias ps-ressuscitao
Pouca ventilao e oxigenao tm papel importante nas bradicardias ps-ressuscitao. Deve-se revisar os ABCD e descartar hipxia antes de administrar atropina. Um bradicardia importante associada a hipotenso e hipoperfuso no perodo ps-ressuscitao tratada conforme as indicaes no Algoritmo para bradicardia considerar marcapasso, atropina e infuso de catecolaminas Considerar insero de marcapasso transvenoso temporrio.
FRMACOS, CARDIOVERSO, DESFIBRILAO E MARCAPASSO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. Adenosina Amiodarona Amrinona Aspirina Atropina, sulfato de -bloqueadores Bicarbonato de Sdio Clcio, Cloreto de Cardioverso Desfibrilao Digibind Digoxina Diltiazem Disopiramida Dobutamina Dofetilde Dopamina Epinefrina Fibrinolticos Flecainida Flumazenil Furosemida Glucagon Inibidores da Gp IIb/IIIa Heparina no fracionada (HNF) HBPM Ibutilide IECA Isoproterenol Lidocana Magnsio, Sulfato de Manitol Marcapasso transcutneo Morfina, Sulfato de Naloxone, cloridrato de Nitroglicerina Nitroprussiato de Sdio Norepinefrina Oxignio Procainamida Propafenona Sotalol Trombolticos (Fibrinolticos) Vasopressina Verapamil
ADENOSINA
Indicaes Frmaco de escolha para a maioria das TPSV de complexo estreito. Eficaz para resolver aquelas produzidas por reentrada e que envolvem o n AV ou sinusal. No reverte o flutter atrial, a FA ou a TV. Precaues Os efeitos colaterais transitrios incluem vermelhido, dor ou opresso torcica, perodos curtos de assistolia ou bradicardia e ectopia ventricular. Menos eficaz em pacientes que estejam usando teofilinas: evitar o uso naqueles que usam dipiridamol. Se administrada para taquicardia com complexo largo/TV, pode causar deteriorao do
quadro (inclusive hipotenso) Perodos transitrios de bradicardia sinusal e ectopia ventricular so comuns aps a converso da TSV. Contra-indicao: taquicardia induzida por intoxicao/drogas ou trmacos. Dosagem para adultos: Bolo IV rpido Colocar o paciente em posio de Trendelenburg ligeiramente invertida antes da administrao do medicamento. Infundir a dose inicial de 6 mg IV em bolo rpido, em 1-3 segundos, seguido de bolo de 20 ml de soro fisiolgico; ento elevar a extremidade. Repetir a dose de 12 mg em 1-2 minutos, se necessrio. Uma terceira dose de 12 mg pode ser administrada em 1-2 minutos, se necessrio. Tcnica de injeo Registrar o traado de ECG durante a administrao. Coloque a dose de adenosina e o bolo de soro fisiolgico em duas seringas separadas. Conectar as duas seringas linha IV mais prxima do paciente. Apertar a via IV acima do local de injeo, com uma pina (clamp). Injetar a adenosina o mais rapidamente possivel (1-3 segundos). Enquanto se mantm a presso no mbolo da seringa da adenosina, injetar o soro fisiolgico o mais rapidamente possvel aps a adenosina. Retirar a pina da linha IV.
AMIODARONA
Indicaes Utilizada para uma ampla variedade de taquiarritmias atriais e ventriculares e para o controle da frequncia das arritmias atriais rpidas, em pacientes com disfuno de VE nos quais a digoxina tenha sido ineficaz Recomendaces Tratamento da FV/TV sem pulso refratrias ao choque. Tratamenlo da TV polimrfica e da taquicardia de complexo largo de origem incerta. Controle da TV hemodinamicamente estvel quando a cardioverso tenha falhado. Particularmente til na presena de disfuno de VE. Usar como adjunto cardioverso eltrica na TSV e TPSV. Aceitvel na converso da taquicardia atrial ectpica ou multifocal em pacientes com funo de VE preservada. Pode ser til para controle de frequncia no tratamento da FA ou flutter atrial quando outros tratamentos forem ineficazes. Precaues Pode produzir vasodilatao e hipotenso Pode, ainda. provocar efeitos inotrpicos negativos Pode prolongar o intervalo QT. Esteja atento compatibilidade e combinao com outros frmacos. Dosagem para adultos Parada cardaca Bolo IV 300 mg em diluio com 20-30ml de SG 5% - Considerar repetir o bolo IV 150 mg IV em 3-5 minutos. (Dose acumulada mxima: 2.2g IV/24 horas.) Taquicardia de complexo largo (estvel) Dose acumulada mxima: 2.2g IV/24 horas. Pode ser administrada da seguinte forma: Infuso rapida: 150 mg IV nos primeiros 10 minutos (15 mg/minuto). Pode ser repetida em infuso rpida (150 mg IV) a cada 10 minutos, se necessrio. Infuso lenta: 360 mg IV em 6 horas (1mg/minuto). Infuso de manuteno: 540mg IV em 18 horas (0,5 mg/minuto)
Precaues Quando mltiplas doses so administradas, as doses acumuladas >2.2 g/24 horas esto associadas em estudos clnicos, a hipotenso significativa. No administrar rotineiramente com outros frmacos que prolonguem o intervalo QT (p. ex procainamida) A eliminao completa pode ser extremamente lenta (meia vida de at 40 dias)
AMRINONA
(inamrinona em alguns pases) Indicaes ICC grave, refratria a diurticos. vasodilatadores e agentes inatrpicos convencionais. Precaues No misturar com solues de dextrose ou outros frmacos. Pode causar taquiarritmias, hipotenso ou trombocitopenia Pode agravar a isquemta miocrdica. Dose de ataque e infuso IV 0.75 mg/kg, administrados em 10-15 minutos. Seguida de infuso de 5 a 15 ug/kg/minuto, ajustada at obter o efeito clnico desejado. O uso timo requer monitorizao hemodinmica.
ASPIRINA
comprimidos de 160-325 mg Comprimidos mastigveis mostram-se mais eficazes em alguns estudos Indicaes Administrar a todos os pacientes com SCA, particularmente em candidatos a reperfuso, a menos que haja hipersensibilidade a aspirina. Bloqueia a formao de tromboxane A2, que causa a agregao plaquetria e a estenose arterial. Isso reduz a mortalidade total por IAM, reinfarto e AVC no fatal Qualquer pessoa com sintomas de "presso", "opresso", "constrio ou "compresso", sugestivos de dor torcica isqumica. Precaues Relativamente contra-indicada em pacientes portadores de lcera ativa ou asma Contra-indicada em pacientes com hipersensibilidade aspirina. Dosagem para adultos Comprimidos de 160-325 mg, administrados assim que possvel ( prefervel mastigar que engolir). A partir dai diariamente. Pode ser usada em supositrios via retal quando houver intolerncia por via oral. Deve ser administrada minutos aps a chegada. Altas doses (1.000 mg) interferem na produo de prostaciclinas e podem limitar os resultados benficos.
ATROPINA
Pode ser administrado via TT Indicaes Frmaco de escolha na bradicardia sinusal sintomtica (Classe I) Pode ser benfica na presena de bloqueio AV no nvel nodal (Classe IIa) ou de assistolia ventricular. No eficaz quando h suspeita de bloqueio infranodal (Mobitz II) (Classe llb). Segundo frmaco (aps epinefrina ou vasopressina) na assistolia ou atividade eltrica sem pulso com bradicardia (classe IIb).
Precaues Usar com cautela na presena de isquemia e hipxia miocrdicas. Aumenta o consumo de oxignio miocrdico. Evitar na bradicardia hipotrmica No eficaz no bloqueio AV infranodal (tipo II) e no bloqueio novo de terceiro grau com complexos QRS alargados (Nesses pacientes, pode causar bradicardia paradoxal. Estar preparado para usar marcapasso ou administrar catecolaminas.) Dosagem para adultos Assstolia ou AESP 1 mg IV em bolo. Repetir cada 3-5 minutos {se a assistolia persistir), at uma dose mxima de 0,03 a 0,04 mg/kg. Bradicardia 0,5-1,0 mg IV cada 3-5 minutos, se necessrio; no exceder a dose total de 0,04 mg/kg. Deixar intervalos menores (3 minutos) e use doses maiores (0,04 mg/kg) em condies clnicas graves. Administrao traqueal 2-3 mg diludos em 10ml de soro fisiolgico
-BLOQUEADORES
Indicaes Administrar a todo paciente com suspeita de IAM e angina instvel, na ausncia de complicaes. So agentes antianginosos eficazes e podem reduzir a incidncia de FV. teis como tratamento adjunto terapia fibrinoltica. Podem reduzir a incidncia de reinfarto no fatal e isquemia recorrente. Para reverter a um RSN ou tornar mais lenta a resposta ventricular (ou ambos) em pacientes com taquiarritmias supraventriculares (TPSV, FA ou flutter atrial). Os -bloqueadores so agentes de segunda linha, aps adenosina, diltiazem ou derivados digitlicos. Para reduzir a isquemia e o dano miocrdicos em pacientes com IAM com frequncia cardaca elevada, hipertenso arterial ou ambas, Para tratamento anti-hipertensivo de emergncia no AVC squmico agudo e hemorrgico. Precaues A administrao IV concomitante com bloqueadores dos canais de clcio IV, como o verapamil ou o diltiazem, pode produzir hipotenso grave. Evitar o uso em pacientes com doena broncoespstica, insuficincia cardaca ou anomalias graves da conduo cardaca. Controlar o estado cardaco e pulmonar durante a administrao. Pode causar depresso miocrdica. Contra-indicados se a frequncia cardaca < 60 bpm e PAS <100 mmHg, se h insuficincia VE grave, hipoperfuso ou bloqueio AV de segundo ou terceiro graus. Dosagem para adultos Metoprolol Dose IV inicial: 5 mg, lentamente, cada 5 minutos, at a dose total de 15 mg. Esquema oral aps a dose IV: 50 mg, 2 x ao dia por 24 horas e, ento, aumentar at 100mg 2 vezes ao dia. Atenolol 5 mg IV, lentamente {em 5 minutos). Esperar 10 minutos e, ento, administrar uma segunda dose de 5 mg IV, lentamente (em 5 minutos]. Em 10 minutos, se bem tolerado, pode-se comear com dose de 50 mg via oral, 2 vezes ao dia; depois, administrar 50 mg oral, 2 vezes por dia.
Propranolol Dose total: 0,1 mg/kg em bolo IV lento, dividido em 3 doses iguais cada 2-3 minutos. No exceder 1 mg/minuto. Repetir aps 2 minutos, se necessrio. Esmolol 0,5 mg/kg em 1 minuto, seguido por infuso contnua de 0,05 mg/kg/minuto (dose mxima: 0,3 mg/kg/minuto). Ajustar at obter o efeito desejado. O esmolol tem meia-vida curta (2-9 minutos]. Labetalol 10 mg de labetalol IV em bolo em 1-2 minutos. Essa dose pode ser repetida ou dobrada a cada 10 minutos, at uma dose mxima de 150 mg, ou administrar um bolo inicial e, ento, iniciar infuso de labetalol de 2-8 mg/minuto.
CLCIO, CLORETO DE
100 mg/ml em ampolas de 10 ml (total= 1g; soluo a 10%) Indicaes Hipercalemia suspeita ou conhecida (p. ex. insuficincia renal) Hipocalcemia (p. ex., aps mltiplas transfuses) Como antdoto contra efeitos txicos (hipotenso e arritmias) por OD de bloqueadores dos canais de clcio ou dos bloqueadores -adrenrgicos. Pode ser utilizado profilaticamente antes de bloqueadores dos canais de clcio IV para prevenir hipotenso. Precauces No administrar rotineiramente na parada cardaca. No misturar com bicarbonato de sdio. Dosagem para adultos Bolo IV lento 8-16 mg/kg (usualmente 5-10 ml) IV para hipercalemia e OD de bloqueadores dos canais de clcio Pode ser repetido, conforme necessrios. 2-4 mg/kg (usualmente 2 ml) IV para profilaxia. antes de bloqueadores dos canais de clcio IV.
CARDIOVERSO (SINCRONIZADA)
Aplicada atravs de eletrodos de desfibrilaco remota ou a partir de ps manuais acopladas a um desfibrilador/monitor. Colocar o desfibrilador/monitor em modo sincronizado "sync" O modo sincronizado libera a energia imediatamente apos a onda R Indicaes Todas as taquicardias (frequncia cardaca > 150 bpm) com sinais e sintomas graves relacionados com a taquicardia. Pode-se administrar um teste rpido de frmacos, baseado nas arritmias especificas. Precaues Em situaes crticas, passar diretamente choques no sincronizados. A cardioverso urgente geralmente no necessria se a frequncia cardaca for < 150 bpm E necessrio reativar a sincronizao (sync) aps cada tentativa de cardioverso (os cardioversores/desfibriladores retornam automaticamente ao modo no sincronizado aps cada choque). Preparar-se para desfibrilar imediatamente se a cardioverso produzir F V. A cardioverso sincronizada no pode ser realizada. a menos que o paciente esteja conectado aos eletrodos do monitor; o boto de seleo de eletrodos deve estar nas derivaes I, II ou Ill e no ps.
Contra-indicao: taquicardia induzida por intoxicao/drogas ou frmacos. Tcnica Ver o algoritmo de cardioverso eltrica. Pr-medicar sempre que possvel Ativar o modo "sync antes de cada tentativa de cardioverso Buscar os marcadores de "sync" na onda R. Afastar-se" do paciente antes de cada choque. Aplicar choques monofsicos na seguinte sequncia: 100J, 200J, 300J, 360J - Usar essa sequncia para cada uma das seguintes situaes: TV (tratar a TV polimrfica (morfologia e frequncia irregulares) com as mesmas correntes usadas para FV: 200 J, 200-300J, 360 J TPSV Flutter atrial (TPSV e flutter atrial frequentemente respondem a nveis de energia mais baixos: iniciar com 50 J. FA Pressionar o boto de carga "charge". Afastar-se do paciente e pressionar ambos os botes de descarga "shock, simultaneamente Ondas bifsicas usando energias menores so aceitveis se estiver documentado que so clinicamente equivalentes ou superiores ao sucesso reportado com choques monofsicos.
DESFIBRILACO
Empregar monitor/desfibrilador convencional Empregar desfibrilador automtico ou semi-automtico (indicador de choque) Aplicar os choques por eletrcdos adesivos a distncia ou por ps manuais. Indicaes Primeira interveno para FV e TV sem pulso (classe I) Precaues "Afastar-se" sempre do paciente antes de aplicar um choque desfibrilatrio. No atrasar a desfibrilao para FV/TV. No se deve aplicar choques rotineiramente no caso de assistolia Tratar a FV/TV em parada cardaca hipotrmica com at 3 choques. Repetir os choques para FV/TV apenas quando a temperatura central subir acima de 30C. Em pacientes em FV/TV que possuam um cardiodesfibrilador automtico implantvel (CDAI) fazer desfibrilao externa segundo as diretrizes de SBV. Se o CDAI est aplicando choques, aguardar de 30-60 segundos para que o ciclo se complete. Se o paciente for portador de um marcapasso implantado, colocar as po a vrios centmetros de distncia do gerador de marcapasso. Dosagem para adultos Nveis de energia para desfibrilao monofsica em adultos* 200 J, primeiro choque. 200 a 300 J, segundo choque. 360 J, terceiro choque. Se estas descargas no revertem a FV/TV, continuar com 360 J nos choques seguintes. Se a FV recorrer, aplicar novamente choques com o ltimo nvel de energia eficaz.
DIGIBIND
(Tratamento com inticorpos especficos digoxina) Ampolas de 40 mg (cada ampola fixa aproximadamente 0,6 mg de digoxina) (No disponvel no Brasil) Indicaes Toxicidade por digoxina com algumas dessas apresentaes: Arritmias fatais.
Choque ou ICC. Hipercalemia (potssio srico > 5 mEq/l). Nveis sricos em concentrao estvel mais alltos que 10-15 ng/ml para pacientes sintomticos. Precaues Os nveis sricos de digoxina sobem aps o uso de digibind e no devem ser usados como guia para o tratamento contnuo. Dosagem para adultos Intoxicao crnica 3-5 ampolas podem ser eficazes. OD aguda A dose IV varia conforme a quantidade de digoxina ingerida. Dose mdia de 10 ampolas (400 mg); podem ser necessrias at 20 ampolas (800 mg). Ver a bula para detalhes.
DIGOXINA
0,25 mg/ml ou 0.1 mg/ml e ampolas de 1 ou 2 ml (total = 0,1-0,5 mg) Indicaes Para tornar a resposta ventricular mais lenta na FA ou no flutter atrial Frmaco alternativo no tratamento da TPSV. Precaues Efeitos txicos so comuns e esto frequentemente associados a arritmias graves. Evitar a cardioverso eltrica se o paciente estiver recebendo digoxina - a menos que haja risco de vida; usar energias mais baixas (10-20 J). Dosagem para adultos Doses de ataque de 10-15 g/kg de peso corporal magro conseguem efeitos teraputicos desejados com um risco mnimo de efeitos txicos. A dose de manuteno depende do peso corporal e da funo renal.
DILTIAZEM
Indicaes Para controle da frequncia ventricular na FA ou no flutter atrial. Pode interromper arritmias reentrantes que requerem conduo nodal AV para sua continuao. Usar aps a adenosina no tratamento da TPSV refratria, em pacientes com complexo QRS estreito e PA adequada. Precaues No usar bloqueadores dos canais de clcio no tratamento de taquicardias com QRS largo de origem incerta ou daquelas induzidas por intoxicao/drogas ou frmacos. Evitar bloqueadores dos canais de clcio em pacientes com WPW associada a FA ou flutter atrial rpidos, naqueles com doena do n sinusal ou com bloqueio AV sem marcapasso. Prever queda da PA como resultado da vasodilatao perifrica (a cada maior com verapamil do que com diltiazem). Evitar o uso em pacientes que estejam recebendo -bloqueadores orais. A administrao IV concomitante com -bloqueadores IV pode causar hipotenso grave. Dosagem para adultos Controle agudo de frequncia 15-20 mg (0,25 mg/kg) IV em 2 minutos Pode ser repetido em 15 minutos na dose de 20-25 mg (0,35 mg/kg) em 2 minutos. Infuso de manuteno 5-15 mg/h, ajustar de acordo com a frequncia cardaca.
DISOPIRAMIDA
Uso IV no aprovado nos EUA) (No existe apresentao para uso IV no Brasil) Indicaes til no tratamento de uma ampla variedade de arritmias. Prolonga o perodo refratrio efetico de modo similar procainamida. Precaues/Contra-indicaes Deve ser infundida de modo relativamente lento. Tem potentes efeitos anticolinrgicos, inotrpicos negativos e hipotensivo, o que limita seu uso. Dose IV 2 mg/kg em 10 minutos, seguidos de infuso contnua de 0,4 mg/kg/hora.
DOBUTAMINA
Diluio EV Diluir 250 mg (20 ml) em 250 ml de soro fisiolgico ou SG 5% Indicaes Considerar seu uso para problemas de bomba (ICC, congesto pulmonar) com PAS de 70-100 mm Hg e sem sinais de choque. Precaues Evitar o seu uso em pacientes com PAS < 100 mm Hg e sinais de choque Pode causar taquiarritmias; flutuaes na PA, cefalia e nuseas. Contra-indicao: choque, documentado ou possvel, induzido por substncias txicas. drogas ou frmacos No misturar com bicarbonato de sdio. Infuso IV Velocidade de infuso usual de 2 - 20 g/kg/minuto. Ajustar para que a frequncia cardaca no aumente mais de 10% da frequncia basal. Recomenda-se monitorizao hemodinmica para otimizar o uso.
DOFETILIDE
(No aprovada nos EUA) Indicaes Tratamento da FA. Precaues/contra-indicaes Efeitos adversos incluem prolongamento do intervalo QT, que pode ser associado a torsades de pointes. Essa complicao ocorre mais provavelmente em pacientes com histria de ICC. Seu uso limitado pela necessidade de ser infundido de modo relativamente lento, o que pode tornar-se impraticvel em condies de emergncia. Infuso IV Infuso nica de 8 g/kg em 30 minutos.
DOPAMINA
Diluio EV Misturar 400-800 mg em 250 ml de soro fisiolgico, soluo de Ringer lactato ou SG 5%
Indicaes Segundo frmaco no tratamento da bradicardia sintomtica (depois da atropina). Usar na hipotenso (PAS <= 70 a 100 mm Hg) com sinais e sintomas de choque. Precaues Pode ser usada em pacientes hipovolmicos porem somente aps a reposio de volume. Usar com cautela nos pacientes em choque cardiognico acompanhado de ICC Pode causar taquiarritmias e vasoconstrio excessiva. Diminuir lentamente No misturar com bicarbonato de sdio Dosagem para adultos Infuses contnuas (ajustar at obter a resposta): Dose baixa 1-5 g/kg/minuto. Dose intermediria 5-10 g/kg/minuto.("doses cardacas") Dose alta 10-20 g/kg/minuto (doses vasopressoras).
EPINEFRINA
Nota: comercializado nas concentraes de 1:10.000 e 1:1000 (No Brasil disponvel na concentraco de 1: 1.000) Indicaes Parada cardaca: FV, TV sem pulso, assislolia e AESP. Bradicardia sintomtica: aps atropina, dopamina e MTC. Hipotenso grave. Anafilaxia, reaoes alrgicas graves: combinar com grande volume de fluidos., corticides e anti-histamnicos. Precaues A elevao da PA e a aumento da frequncia cardaca podem causar isquemia miocrdica, angina e aumento do consumo de oxigenio miocrdico. Altas doses no melhoram a sobrevivncia nem o resultado neurolgico e podem contribuir para a disfuno miocrdica ps ressuscitao. Podem ser necessrias doses mais altas para tratar choque induzido por substncias txicas, drogas ou frmacos. Dosagem para adultos Parada cardaca Dose IV: 1 mg (10 ml de soluo 1:10.000) admmistrado cada 3-5 minutos durante a ressuscitao. Aps cada dose, administrar 20 ml em bolo IV de AD) Doses mais altas: (at 0,2 mg/kg) podem ser usadas se a dose de 1 mg fracassou Infuso contnua: Acrescentar 30 mg de epinefiina (30 ml de soluo 1:1.000) a 250 ml de soro fisiolgico ou SG 5% administrar 100 ml/h, ajustar at obter a resposta. Via traqueal: 2-2,5 mg diludo em 10 ml de soro fisiolgico. Bradicardia grave ou hipotenso 2-10 g/minuto em infuso (acrescentar 1 mg 1:1000 a 500 ml de soro fisiolgico e infundir de 1-5 ml/minuto).
FIBRINOLITICOS
Para os 5 agentes, usar 2 linhas IV perifricas, sendo uma exclusivamente para administrar fibrinoliticos: a) Drogas
Alteplase-recombinante (Actilise); t-PA - Frascos de 50-100 mg reconstitudos com gua destilada a 1 mg/ml Anistreplase (Eminase ); APSAC - Reconstituir 30 unidades em 50 ml de SG 5% ou em gua destilada - (No disponvel no Brasil) Estreptoquinase (Streptase ) - Reconstituir a 1 mg/ml Reteplase recombinante (Retevase ) - Frascos com 10 U reconstituveis com gua destilada a 1 U/ml (No disponvel no Brasil) Tenecteplase (TNKase ) b) Indicaes Adultos com IAM Elevao do segmento ST (>= 1 mm em 2 ou mais derivaes contguas ou BRE novo ou supostamente novo, fortemente suspeito de leso (BR dificultando a anlise do ST). Na presena de sinais e sintomas de IAM. Tempo desde o incio dos sintomas < de 12 horas. AVC isqumico agudo: (Alteplase o nico agente fibrinoltico aprovado para AVC isqumico agudo.) Incio sbito de dficits neurolgicos focais ou alteraes do nvel de conscincia (p. ex., anormalidades na linguagem, debilidade nos braos, assimetria facial). Ausncia de hemorragia intracerebral ou subaracnidea, ausncia de efeito de massa na TC. Ausncia de dficits neurolgicos variveis ou com melhoras rpidas. Alteplase deve ser iniciada em < 3 horas desde o incio dos sintomas Ver AVC isqumico c) Precaues Critrios especfficos de excluso: Hemorragia interna ativa (exclui menstruao) nos ltimos 21 dias. Histria de evento cerebrovascular intracraniano ou intra-espinal nos ltimos 3 meses (AVC, malformao arteriovenosa, neoplaisa, aneurisma, trauma recente, cirurgia recente). Disseco de aorta. Hipertenso grave no controlada. Desordens hemorrgicas conhecidas. RCP prolongada com evidncia de trauma torcico. PL nos ltimos 7 dias, Puno arterial recente em local no compressvel Durante as primeiras 24 horas aps a terapia fibrnoltica no AVC isqumico, no administrar heparina ou aspirina. Terapia adjuvante no IAM Aspirina 160-325 mg, mastigada, assim que possvel. Se houver utilizado alteplase ou reteplase recombinante, iniciar o uso de heparina imediatamente e continuar por 48 horas. d) Dosagem para adultos 1. Alteplase recombinante (t-PA) A dose total recomendada baseada no peso do paciente. Para IAM, a dose total no deve exceder 100 mg; para AVC isqumico agudo, 90 mg. Observar que existem dois esquemas aprovados para o tratamento do IAM, e um esquema diferente para o tratamento do AVC Para IAM: Infuso acelerada (1,5 hora) - Bolo IV 15 mg. - Depois, 0,75 mg/kg nos prximos 30 minutos (no exceder 50 mg). - Depois, 0,50 mg/kg nos prximos 60 minutos (no exceder 35 mg). Infuso em 3 horas
- 60 mg na primeira hora (bolo inicial de 6-10 mg). - Depois, 20 mg/h em 2 noras adicionais. Para AVC isqumico agudo: 0,9 mg/kg (mximo 90 mg) infundido em 60 minutos. Administrar 10% da dose total em bolo IV inicial em 1 minuto. Administrar os 90% restantes nos prximos 60 minutos. 2. Anisteplase (APSAC) 30 UI IV em 2-5 minutos. 3. Estreptoquinase 1.500.000 UI em 1 hora de infuso 4. Reteplase recombinante Administrar as primeiras 10 U em bolo IV em 2 minutos. 30 minutos aps, administrar o segundo bolo IV de 10 U em 2 minutos (injetar um bolo de soro fisiolgico antes e aps cada bolo). 5. Tenecteplase Bolo: 30-50 mg.
FLECAINIDA
(Uso IV no aprovado nos EUA) (No disponvel em nenhuma apresentao no Brasil) Indicaes Tratamento de arritmias ventriculares. Tratamento de arritmias supraventriculares em pacientes sem DAC. Eficaz na interrupo do flutter atrial e FA, taquicardia atrial ectpca, taquicardia reentrante nodal AV e TSV associadas a uma via acessria. Precaues/contra-indicaes Deve ser evitada em pacientes com disfuno VE por causa dos efeitos inotrpicos negativos significantes. Deve ser infundida lentamente. Efeitos adversos so bradicardia, hipotenso e sintomas neurolgicos como parestesias orais e turvao visual. Dose de infuso IV Administrar 2 mg/kg de peso corporal a 10 mg/minuto. Deve ser infundida lentamente.
FLUMAZENIL
Indicaes Reverter a depresso respiratria e os efeitos sedativos da OD pura por benzodiazepinicos. Precaues Seus efeitos podem no durar mais que os dos benzodiazepinicos. Controlar para detectar recorrncia de depresso respiratria. No usar se houver suspeita de OD por triciclicos. No usar em pacientes com predisposio a convulses No usar em OD medicamentosa no conhecida ou na OD com mistura de substncias que provocam convulses (ATC, cocana, anfetaminas, etc.) Dosagem para adultos Dose inicial 0.2 mg IV em 15 segundos Segunda dose
0,3 mg IV em 30 segundos. Se no houver resposta adequada, administrar a terceira dose Terceira dose 0.5 mg IV em 30 segundos Se no houver resposta adequada, repetir 1 vez a cada minuto at obter resposta adequada ou at uma dose total de 3 mg.
FUROSEMIDA
Indicaes Como terapia adjuvante no edema agudo de pulmo em pacientes com PAS >90 a 100 mm Hg (sem sinais e sintomas de choque). Emergncias hipertensivas. Elevao da presso intracraniana Precaues Pode ocorrer desidratao, hipovolemia, hipotenso, hipocalemia ou outro distrbio eletroltico. Dosagem para adultos Infuso IV 0,5-1 mg/kg em 1-2 minutos. Se no houver resposta, dobrar a dose para 2 mg/kg, lentamente, em 1-2 minutos.
GLUCAGON
Apresentado em p em frascos de 1-10 mg Reconstituir com a soluo fornecida Indicaes Tratamento adjuvante dos efeitos txicos dos bloqueadores dos canais de clcio ou -bloqueadores. Precaues No misturar com soro fisiolgico Pode causar vmitos e hiperglicemia. Dosagem para adultos Infuso IV 1-5 mg em 2-5 minutos.
GP IIB/IIIA, INIBIDORES DE
Nota: verificar na bula do produto as indicaes atuais, doses e durao ao tratamento. A durao tima da terapia ainda no foi estabelecida. Indicaes Esses frmacos inibem o receptor das GP IIb/IIIa integrina na membrana das plaquetas, impedindo a agregao plaquetria. Indicado para SCA sem elevao do segmento ST. Precaues/contra-indicaes Sangramento interno ativo ou desordens hemorrgicas nos ltimos 30 dias, histria de hemorragia intracraniana ou outra hemorragia, procedimentos cirrgicos ou trauma no ltimo ms, contagem de plaquetas <150.000/mm3, hipersensibilidade e uso concomitante de outro inibidor de GP IIb/IIIa. 1. Abciximab (ReoPro) 2. Eptifibitide (Integrilin) 3. Tirofiban (Aggrastat)
Abciximab (ReoPro)
Indicaces de abciximab
Uso aprovado pela FDA para o IAM no com onda Q ou angina instvel com angioplastia programada para as prximas 24 horas Precaues/contra-indicaes Deve-se usar com heparina, liga-se irreversivelmente s plaquetas. A recuperao da funo plaquetria requer 48 horas. Dose de abciximab SCA com ICP programada para as prximas 24 horas: 0,25 mg/kg IV em bolo (10-60 minutos antes do procedimento) e ento 0,125 g/kg/min em infuso IV. Apenas ICP: 0,25 mg/kg IV em bolo e, depois, 10 g/min em infuso IV.
Eptifibitide (Integrilin)
Indicaes de eptifibitide IAM no com onda Q, angina instvel tratada clinicamente e pacientes com angina instvel/IAM no com onda Q que sero submetidos a ICP. Aes/precaues A funo plaquetria recupera-se dentro de 4-8 horas aps a interrupo do frmaco. Dose de eptifibitide SCA: 180 g/kg IV em bolo e ento, 2 g/kg/min em infuso IV. ICP: 135 g/kg IV em bolo e, ento, inicar infuso de 0,5 g/kg/min, repetir o bolo em 10 minutos.
Tirofiban (Aggrastat)
Indicaces IAM no com onda Q, angina instvel tratada clinicamente e pacientes com angina instvel/IAM no com onda Q que sero submetidos a ICP. Aes/precaues A funo plaquetria recupera-se dentro de 4-8 horas aps a interrupo do farmaco. Dose de tirofiban SCA ou IGP: 0,4 g/kg/min IV em 30 minutos e, ento 0,1 g/kg/min em infuso IV.
HEPARINA NO FRACIONADA (HNF)

Faixa de concentrao de 1 000 a 40.000 UI/ml. Indicaes Terapia adjuvante no IAM Iniciar heparina com lticos especfios de fibrina (p. ex., alteplase) Precaues Mesmas contra-indicaes da terapia fibrinoltica: sangramento interno ativo, cirurgia intracraniana, intra-espinal ou ocular recente, hipertenso grave; desordens hemorrgicas, sangramento gastrintestinal Doses e valores laboratoriais apropriados quando usada em associao teraputica fibrinoltica. Reverso do efeito da heparina: Protamina 25 mg IV em infuso por 10 minutos ou mais (Calcular dose como 1 mg de protamina para cada 100 Ul de heparina no paciente; a meia-vida da heparina no plasma de 60 minutos) No usar se a contagem de plaquetas for de 100.000 ou menos ou se houver histria de trombocitopenia induzida por heparina. Para esses pacientes, considerar o uso de antitrombnicos diretos: Desirudina: 0,1 mg/kg IV em bolo, seguida pela infuso de 0,1 mg/kg/hora por 72 horas. Leprudina: 0,4 mg/kg IV em bolo. seguido pela infuso de 0.15 mg/kg/hora, por 72 horas. Infuso IV Bolo inicial de 60 Ul/kg (bolo maximo: 4.000 Ul)
Continuar com 12 Ul/kg por hora (mximo: 1 000 UI/hora para pacientes com >70 quilos) (arredondar para as 50 UI mais prximas) Ajustar a dose para manter o TTPa entre 1,5 vez e 2 vezes os valores de controle, por 48 horas ou at a angiografia O valor desejvel do TTPa aps as primeiras 24 horas est entre 50 e 70 segundos (pode variar de acordo com o laboratrio) Controlar o TTPa em 6, 12, 18 e 24 horas. Seguir o protocolo institucional para heparina.
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM)

Dalteparina (Fragmin) e Enoxaparina (Lovenox, Clexane). Nadroparina (Fraxiparina) (No disponvel nos EUA) Indicaes Para uso nas SCA. especificamente em pacientes com IAM no com onda Q/angina instvel. Esses frmacos inibem a gerao de trombina pela inibio do fator Xa e tambm inibem indiretamente a trombina pela formao de um complexo com a antitrombina III. Esses frmacos no so neutralizados por protenas conectoras de heparina. Precaues Hemorragias podem ser complicaes de qualquer tratamento com HBPM. Contra-indicada se h hipersensibilidade heparina ou aos produtos sunos ou histria de sensibilidade ao frmaco. Usar enoxaparina com extrema cautela ou evit-lo, em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina. Contra-indicadas se a contagem de plaquetas estiver <100.000. Para esses pacientes, considerar o uso de antitrombnicos diretos: Desirudina: 0,1 mg/kg IV em bolo, seguida pela infuso de 0,1 mg/kg/hora por 72 horas. Leprudina: 0,4 mg/kg IV em bolo. seguido pela infuso de 0.15 mg/kg/hora, por 72 horas. Dose SC de dalteparina e enoxaparina 1 mg/kg SC, 2 vezes ao dia, durante 2-8 dias, administrada com aspirina.
IBUTILIDE
(No disponvel no Brasil) Indicaes Tratamento de arritmias supraventriculares, inclusive FA e flutter atrial. Como seu tempo de ao muito curto, mais eficaz na reverso de FA e flutter atrial de durao relativamente curta. Precaues/contra-indicaes Aproximadamente 2-5% dos pacientes desenvolvem arritmias ventriculares (pode-se observar TV polimrfica, como torsades de pointes), Controlar o ECG continuamente em busca de arritmias durante a administrao e 4-6 horas depois dela; dispor de um desfibrilador prximo. Pacientes com disfuno VE significativa encontram-se sob maior risco de sofrer arritmias. Dosagem para adultos Dose para adultos com > 60 quilos: 1 mg (10 ml) IV (diludo ou no) em 10 minutos. Uma segunda dose pode ser administrada m mesma velocidade, 10 minutos mais tarde. Dose para adultos com < 60 quilos: Dose IV inicial de 0,01 mg/kg.
IECA
Drogas: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril
Indicaes Os IECA reduzem a mortalidade e melhoram a disfuno do VE ps-IAM. Ajudam a prevenir a remodelao adversa do VE, atrasam a progresso da insuficincia cardaca e diminuem o risco de morte sbita e recorrncia de IAM. Oferecem o mximo benefcio para pacientes com as seguintes condies: Provvel IAM e elevao do segmento ST em duas ou mais derivaes precordiais anteriores. Hipertenso, Insuficincia cardaca clnica sem hipotenso em pacientes que no respondem a digital ou diurticos. Sinais clnicos de IAM com disfuno de VE. FE VE < 40%. Precaues/contra-indicaes para todos os IECA Contra-indicados na gravidez (pode causar leso ou morte fetal) e no angioedema. Hipersensibilidade a IECA. Reduzir a dose se houver insuficincia renal (creatinina > 3 mg/dl). Evitar o uso na presena de estenose bilateral das artrias renais. Evitar hipotenso, especialmente aps a dose inicial e na depleco relativa de volume. Geralmente no devem ser iniciados no setor de emergncia, mas nas primeiras 24 horas aps ter sido completado o tratamento fibrinoltico e a PA ter se estabilizado. Dosagem para adultos Enfoque: O tratamento deve comear com uma dose baixa por via oral (com possibilidade de doses IV em algumas preparaes), aumentando regularmente at alcanar a dose mxima em 24-48 horas. Captopril Iniciar com uma dose nica de 6,25 mg via oral. Aumentar para 25 mg, 3 vezes/dia e, ento, 50 mg, 3 vezes/dia, conforme tolerncia do paciente. Enalapril (IV = enalaprilato) Via oral: Iniciar com uma dose nica de 2,5 mg. Ajustar at 20 mg por via oral. 2 vezes/dia. IV; Dose inicial de 1,25 mg IV, em 5 minutos, ento, 1,25 - 5 mg IV a cada 6 horas Lisinopril, dose no IAM 5 mg nas primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas, ento, 5 mg aps 24 horas, depois, 10 mg aps 48 horas e, finalmente, 10 mg, 1 vez ao dia por 6 semanas. Ramipril Inicia com uma dose nica de 25 mg via oral. Ajustar at 5 mg via oral, 2 vezes/dia, conforme tolerncia do paciente.
ISOPROTERENOL
Diluio IV Misturar 1 mg em 250 ml soro fisiolgico, soluo ( Ringer lactado ou SG 5% Indicaes Usar cautelosamente, como medida temporria, se no houver MTC disponvel para tratamento da bradicardia sintomtica. Torsades de pointes refratario ao sulfato de magnsio. Controle temporrio da bradicardia em pacientes de transplante cardaco (corao desnervado, refratrio atropina). Intoxicao com bloqueadores -adrenrgicos.
Precaues No usar para tratamento da parada cardaca. Aumenta o consumo de oxignio miocrdico, o que pode agravar a isquemia miocrdica. No administrar com epinefrina, pode causar FV/TV. No administrar a pacientes com choque induzido por substncias txicas, drogas ou frmacos (exceo: intoxicao por bloqueadores -adrenrgicos. As doses mais altas so Classe III (nocivas), exceto para intoxicao por bloqueadores -adrenrgicos. Dosagem para adultos Infuso IV Infundir a 2-10 g/minuto. Ajustar at obter uma frequncia cardaca adequada. No torsades de pointes, ajustar a dose para aumentar a frequncia cardaca at suprimir a TV.
LIDOCANA
Pode ser administrada por TT. Indicaes Parada cardaca por FV/TV. TV estvel, taquicardia de complexo largo de origem indeterminada, TPSV com complexo alargado (Indeterminada). Precaues O uso profiltico em pacientes com IAM no recomendado Reduzir a dose de manuteno (no a de ataque) na presena de disfuno heptica ou disfuno VE. Interromper imediatamente a infuso se surgirem sinais de toxicidade. Dosagem para adultos Parada cardaca por FV/TV Dose inicial: 1 - 1,5 mg/kg IV. Para FV refratria, pode ser administrada uma dose adicional de 0,5 - 0,75 mg/kg em bolo IV: essa dose pode ser repetida em 5-10 minutos, dose total mxima de 3 mg/kg. Uma dose nica, de 1,5 mg/kg IV, aceitvel na parada cardaca. Administrao traqueal: 2-4 mg/kg. Perfuso em arritmias Para TV estvel, taquicardia de complexo largo de origem indeterminada e ectopia significativa, usar as seguintes doses: 1 - 1,5 mg/kg IV em bolo. Repetir 0,50 - 0,75 mg/kg cada 5-10 minutos; dose total mxima de 3 mg/kg. Infuso de manuteno 1-4 mg/min (30-50 g/kg/minuto).
MAGNSIO, SULFATO DE
Indicaes Recomendado para uso na parada cardaca apenas na presena de torsades de pointes ou se h suspeita de hipomagnesemia. FV refratria (aps a lidocana). Torsades de pointes com pulso. Arritmias ventriculares que representam risco de morte, causadas por toxicidade digitlica. A administrao profiltica no recomendada para pacientes hospitalizados com AM. Precaues A administrao rpida pode provocar queda ocasional de PA. Usar com cautela se houver insuficincia renal.
Dosagem para adultos Parada cardaca (por hipomagnesemia ou torsades de pointes): 1-2 g (2 - 4 ml de soluo a 50%) diludos em 10 ml de SG 5%, em bolo IV. Torsades de pointes (sem parada cardaca) Dose de ataque de 1 - 2 g IV, misturada com 50-100 ml de SG 5%, em 5 a 60 minutos, Continuar com 0,5 - 1 g/h IV (ajustar a dose at obter o controle do torsades). IAM (se indicado) Dose de ataque de 1 - 2 g IV, misturada com 50-100 ml de SG 5%, em 5 a 60 minutos. Continuar com 0,5 - 1,0 g/h IV, por at 24 horas
MANITOL
Concentraes: 5%, 10%, 15%, 20%, 25% Indicaes Aumento da presso intracraniana no tratamento das emergncias neurolgicas Precaues Contralar as condies de fluidos e a osmolaridade srica (no exceder 310 mOsm/kg). Usar com cautela na insuficincia renal, pois pode ocorrer sobrecarga de fluidos. Dosagem para adultos Infuso IV Administrar 0,5-1 g/kg em 5-10 minutos. Doses adicionais de 0,25 - 2 g/kg podem ser administradas cada 4 a 6 horas, se necessrio, Usar juntamente com oxigenao e ventilao.
MARCAPASSO TRANSCUTNEO
Os marcapassos externos possuem frequncias fixas (modo sem demanda ou assncrono) ou frequncias de demanda (intervalo: 30-180 bpm). A intensidade da descarga varia e 0 a 200 mA. Indicaes Classe I na bradicardia hemodinamicamente instvel (p, ex., mudanas na PA, alterao no estado da conscincia, angina, edema pulmonar) Classe I para uso imediato durante o IAM nas seguintes situaes: - Disfuno sintomtica do n sinusal. - Bloqueio cardaco de segundo grau tipo II. - Bloqueio cardaco de terceiro grau. - BRD, BRE ou BR alternante novo, ou bloqueio bifascicular. Classe IIa na bradicardia com ritmos de escape ventricular sintomticos. Classe IIa para superestimulao (supresso) com marcapasso de taquicardias refratrias terapia medicamentosa ou cardioverso eltrica. Classe llb na parada cardaca bradiassisthca. No se recomenda seu uso rotineiro. Se empregado, faz-lo precocemente. Precaues Contra-indicado na hipotermia grave ou parada cardaca bradiassistlica prolongada. Os pacientes conscientes podem necessitar de analgesia por causa do desconforto. Evitar apalpar o pulso carotdeo para confirmar a captura mecnica. A estimulao eltrica pode causar contrao muscular que simula pulso carotdeo. Tcnica Colocar os eletrodos do marcapasso no trax do paciente, de acordo com as instrues da embalagem Ligar o marcapasso. Selecionar a frequncia de demanda para, aproximadamente, 80 bpm.
Selecionar a corrente (mA) da seguinte forma: I. - Bradicardia: Aumentar a corrente progressivamente a partir do mnimo, at obter captura uniforme (caracterizada por um complexo QBS largo com uma onda T ampla aps cada espcuula do marcapasso). Ento, aumentar a energia 2 mA como margem de segurana. II. - Assistolia: Iniciar com corrente mxima (mA). Se houver captura, reduzir lentamente a energia at que a captura se perca (limiar). Ento, aumentar a energia 2 mA como margem de segurana.
MORFINA, SULFATO DE
Indicaes Dor torcica na SCA refratria a nitratos Edema agudo de pulmo cardiognico (se a PA for adequada) Precaues Administrar lentamente e ajustar at obter efeito. Pode comprometer a respirao; portanto administrar com cautela na insuficincia respiratria em pacientes com edema agudo de pulmo. Causa hipotenso em pacientes hipovolmicos. Reverter, se necessrio, com naloxone (0,4-2,0 mg IV). Dosagem para adultos 2-4 mg IV (em 1-5 minuto) cada 5-30 minutos.
NALOXONE, CLORIDRATO DE
Indicaes Depresso respiratria e neurolgica por intoxicao por opiceos, sem resposta O2 e hiperventilao. Precaues Pode causar sndrome de abstinncia de opiceos. Os efeitos podem no durar mais que os dos narcticos. Controlar a recorrncia de depresso respiratria. Foram relatadas raras reaes anafiiticas. Dosagem para adultos Infuso EV: 0,4 - 2 mg IV a cada 2 minutos Usar doses mais altas para reverso completa de narcticos Pode-se administrar at 10 mg em um curto perodo de tempo (< 10 minutos). Se houver suspeita de paciente com abuso de opiceos, ajustar a dose at obter ventilao adequada. Iniciar com 0,2 mg a cada 2 minutos por 3 doses e, ento, administrar 1,4 mg IV em bolo.
NITROGLICERINA
Disponvel nas apresentaes IV comprimidos SL e spray Indicaes Antianginoso inicial em pacientes com provvel dor torcica isqumica Nas primeiras 24-48 horas, em pacientes com IAM e ICC, infarto anterior extenso, isquemia persistente ou recorrente ou hipertenso. Uso continuado (mais de 48 horas) em pacientes com angina recorrente ou congesto pulmonar persistente. Urgncia hipertensiva associada SCA. Precaues/contra-indicaes Se houver evidncia de IAM, limitar a queda da PAS a 10% em pacientes normotensos e a 30%
em pacientes hipertensos, e evitar a queda da PA abaixo de 90 mmHg No misturar a outros frmacos O paciente deve permanecer sentado ou deitado quando estiver recebendo esta medicao. No agitar o spray, poi afeta a dose medida Contra-ndicaes: - Hipotenso. - Bradicardia ou laquicarda grave. - Infarto de VD - Uso de sildenafil (Viagra) nas ltimas 24 horas. Dosagem para adultos Infuso EV Bolo IV: 12,5-25,0 .ug, Infuso de 10-20 g/minuto. Via de escotha em emergncias. Usar embalagens IV adequadas, no deve ser utilizada em frascos de plstico (exceo polielleno). Ajustar at obter o efeito desejado. Via SL 1 comprimido (0.3 - 0,4 mg); repetir a cada 5 minutos Spray Aplicar durante 0,5 - 1 segundo cada 5 minutos (o equipamento administra 0,4 mg por dose).
NOREPINEFRINA
Misturar 4 mg em 250 ml de SG 5% ou soro fisiolgico Indicaes Para choque cardiognico grave e hipotenso hemodinamicamente significativa (PAS <70 mm Hg), com resistncia perifrica total baixa. Esse um agente de ltimo recurso para tratamento da cardiopatia isqumica e do choque. Precaues Aumenta o consumo de oxignio miocrdico pelo aumento da PA e frequncia cardaca. Pode induzir arritmias. Usar com cautela em pacientes com isquemia aguda; controlar o dbito cardaco. O extravasamento causa necrose tecidual. - Se ocorrer extravasamento, infiltrar a rea com 5-10 mg de fentolamina em 10-15 ml de soro fisiolgico Dosagem para adultos Infuso IV (via nica) Dose de 0,5 - 1 g/minuto ajustada at melhorar a PA (at 30 g/minuto). No administrar junto com solues alcalinas, na mesma linha EV. A hipotenso induzida por substancias txicas, drogas ou frmacos pode requerer altas doses para se conseguir uma perfuso adequada.
OXIGNIO
Administrado de tanques portteis ou dispositivos para fornecimento instalados na parede. Indicaes Qualquer emergncia cardiopulmonar suspeita, especialmente (mas no exclusivamente) dispneia e provvel dor torcica isqumica. Nota: A oximetria de pulso um mtodo eficaz para ajustar a administrao de oxignio e manter, assim, a saturao fisiolgica. Precaues Observar atentamente quando se administra a pacientes pneumopatas, que dependem da hipxa para manter o impulso respiratrio (muito raro).
A oximetria de pulso pode ser imprecisa em pacientes com baixo dbito cardaco ou com vasoconstrio. Dosagem para adultos Cateter nasal: Fluxo: 1-6 l/minuto (%) de O2: 24-44 Mscara de Venturi Fluxo: 4-8 l/minuto (%) de 02: 24-40 Mscara com reinalao parcial Fluxo: 6-10 l/minuto. (%) de 02: 35-60 Dispositivo bolsa-mscara Fluxo: 15 l/minuto (%) de 02: at 100
PROCAINAMIDA
Indicaes til para tratamento de uma grande variedade de arritmias Pode ser usada para tratamento da TPSV no controlada por adenosina ou manobras vagais, se a PA estiver estvel. Taquicardia estvel de complexo largo de origem indeterminada. FA com resposta ventricular rpida na presena de WPW. Precaues Se houver disfuno cardaca ou renal, reduzir a dose total mxima para 12 mg/kg e a infuso de manuteno a 1-2 mg/minuto, Proarrtmico, especialmente nos casos de IAM, hipocalemia ou hipomagnesemia. Pode induzir hipotenso em pacientes com disfuno VE. Usar com cautela em associao com outros frmacos que prolongam o intervalo QT (p, ex. amiodarona ou sotalol). Dosagem para adultos FV/TV recorrente Infuso IV de 20 mg/minuto (dose mxima total de 17 mg/Kg). Em situaes de emergncia, pode-se administrar at 50 mg/minuto at chegar dose total de 17 mg/kg. Outras indicaes Infuso IV de 20 mg/minuto, at que ocorra uma das seguintes situaes: - Supresso da arritmia. - Hipotenso. - Alargamento do QRS >50%. - Administrao da dose total de 17 mg/kg. Infuso de manuteno 1-4 mg/minuto, .
PROPAFENONA
(Uso IV no aprovado nos EUA) Indicaes Agente antiarrtmico usado no tratamento de rritmias ventriculares e supraventriculares.
Precauoes/contra-indicaes Apresenta efeitos inotrpicos negativos significantes. Deve ser infundida lentamente. Pode aumentar a mortalidade em pacientes que sofreram IAM e. portanto, deve ser evitada quando se suspeita de DAC. Pode haver elevao das concentraes plasmticas, se usada com cimetidina. Os nveis plasmticos de dgoxina e warfarina elevam-se quando estes agentes so administrados com propafenona. Efeitos colaterais relatados incluem bradicardia, hipotenso e transtornos gastrintestinais. Dosagem para adultos 1-2 mg/kg depeso corporal a 10 mg/minuto. Deve ser infundida lentamente
SDIO, BICARBONATO DE
Indicaes Indicaes especficas para o uso de bicarbonato de sdio: Classe I: se houver hipercalemia conhecida preexistente. Classe IIa: se houver acidose preexistente conhecida, responsiva a bicarbonato (p ex. cetoacidose diabtica); OD por aspirina ou outros agentes. Classe IIb: na RCP prolongada com ventilao eficaz; depois do RCE, aps um longo perodo de parada cardaca. Classe III (no til nem eficaz) na acidose hipercpnica (p, ex. parada cardaca e RCP sem intubao). Precaues A ventilao adequada e a RCP, no o bicarbonato, so os principais agentes tampes na parada cardaca. No se recomenda como rotina nos pacientes em parada cardaca. Dosagem para adultos 1 mEq/Kg em bolo IV. A partir da, repetir a metade da dose a cada 10 min. Se houver disponibilidade imediata, usar anlise de gases no sangue arterial para guiar a terapia com bicarbonato (calculando o dficit de base ou a concentrao de bicarbonato). Interpretao dos gases no sangue Uma mudana aguda na PacO2 de 1 mmHg est associada a um aumento ou decrscimo no pH de 0,008 U (partindo da PaCO2 normal de 40 mmHg e do pH normal de 7,4).
SDIO, NITROPRUSSIATO DE
Misturar 50-100 mg em 250 ml de SG 5% (no utilizar outra soluo) Indicaes Emergncia hipertensiva. Para reduzir a ps-carga na insuficincia cardaca e no edema agudo de pulmo. Para reduzir a ps-carga na insuficincia mitral ou artica agudas. Precaues Fotossensibilidade; portanto, embrulhar o recipiente com papel-alumnio. Pode causar hipotenso, intoxicao por tiocianeto e reteno de CO2. Pode reverter a vasoconstrio pulmonar hipxica em pacientes com doena pulmonar, exacerbando o efeito shunt (curto-circuito) intrapulmonar e provocando hipoxemia. Outros efeitos colaterais so cefalia, nuseas, vmitos e clicas abdominais. Dosagem para adultos Infuso IV Iniciar a infuso a 0,1 g/kg/minuto e aumentar a dose a cada 3-5 minutos, at atingir o efeito desejado (at de 5 g/kg/minuto).
Empregar uma bomba de infuso; utilizar controle hemodinmico para segurana mxima, A ao comea em 1 -2 minutos. Cobrir o recipiente do farmaco e o frasco e os tubos de soro com material opaco.
SOTALOL
(Uso IV no aprovado nos EUA) (A apresentao IV no est disponvel no Brasil) Indicaes Nos EUA a apresentao oral aprovada para o tratamento de arritmias ventriculares e atriais. Nos demais pases, utiliza-se para tratamento de arritmias supraventriculares e ventriculares em pacientes sem doena cardaca estrutural. Precaues/contra-indicaes Deve-se evitar em pacientes com hipoperfuso, por causa dos importantes efeitos inotrpicos negativos. Deve ser infundido lentamente. Os efeitos adversos incluem bradicardia, hipotenso e arritmias (torsades de pointes). Usar com cautela com frmacos que prolongam o intervalo QT (p. ex., procainamida e amiodarona) Dosagem para adultos 1-1,5 mg/kg de peso na velocidade de 10 mg/minuto. Deve ser infundido lentamente.
VASOPRESSINA
Indicaes Pode ser usada como um vasopressor alternativo epinefrina no tratamento da FV refratria ao choque em adultos (Classe IIb). Pode ser til no suporte hemodinmico de pacientes em choque por vasodilatao (p. ex., choque sptico). Precaues/contra-indicaes Vasoconstritor perifrico potente. O aumento da resistncia vascular perifrica pode provocar isquemia cardaca e angina. No recomendado para pacientes conscientes portadores de DAC. Dosagem para adultos Doses IV, IO e por TT para parada cardaca: 40 U IV em bolo, uma vez, a nica via recomendada nas Diretrizes 2000 para RCP e ACE da AHA.
VERAPAMIL
Indicaes Frmaco alternativo (aps a adenosina) na supresso da TPSV com complexo QRS estreito, PA adequada e funo VE preservada, Pode controlar a resposta ventricular em pacientes com FA, flutter atrial ou IAM. Precaues Administrar apenas a pacientes com TPSV de complexo estreito ou a arritmias de origem sabidamente supraventricular. No usar bloqueadores dos canais de clcio nas taquicardias com complexo ORS largo de origem indeterminada. Evitar o uso de bloqueadores dos canais de clcio em pacientes com WPW e FA, doena do n sinusal, ou bloqueio AV de segundo ou terceiro graus sem marcapasso Pode haver queda da PA por vasodilatao perifrica. O clcio IV um antagonista que pode restaurar a PA em casos txicos. Pode reduzir a contratilidade miocrdica e exacerbar a ICC em pacientes com disfuno de VE.
A administrao IV concomitante com bloqueadores -adrenrgicos IV pode causar hipotenso grave. Usar com extrema cautela em pacientes que estejam recebendo bloqueadores -adrenrgicos por via oral, Dosagem para adultos Infuso IV Bolo IV de 2,5 - 5,0 mg em 2 minutos Segunda dose: 5-10 mg, se necessrio, aps 15-30 minutos. Dos mxima: 20 mg. Altematva: bolo de 5 mg a cada 15 minutos, at uma dose total de 30 mg. Pacientes idosos: administrar em 3 minutos.
Ritmos para os algoritmos de SAVC Os ritmos de parada cardaca

1. FV/TV sem pulso 2. AESP 3. Assistolia
Taquicardias
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mecanismo de taquicardia por reentrada Taquicardia sinusal Taquicardia juncional TPSV TAM TV monomrfica (estvel) TV polimrfica (estvel) Torsades de points
Bradicardias
1. 2. 3. 4. 5. Bradicardia sinusal BAV 1 Grau BAV 2 Grau tipo I BAV 2 Grau tipo II BAV 3 Grau - BAVT
Fibrilao atrial / Flutter Atrial

1. Fibrilao atrial (FA) 2. Flutter Atrial
Wolf-Parkinson-White
WPW
Intervalo QT
Intervalo QT basal e prolongado
Marcapasso Transcutneo
1. Bradicardia sem estimulao 2. Estimulao abaixo do limiar: sem captura 3. Estimulao acima do limiar: ocorre captura
Siglas Habitualmente Utilizadas

ACE: Avaliao Cardiolgica de Emergncia AESP: Atividade Eltrica Sem Pulso BAV: Bloqueio Atrio-Ventricular BrE: Bloqueio de Ramo Esquerdo DDE: Dispositivo de Deteco Esofgica DEA: Desfibrilador Externo Automtico ECG: Eletrocardiograma ESV: Extrassstole Ventricular EV: Endovenosa FA: Fibrilao Atrial FC: Frequncia Cardca FR: Frequncia Respiratria FV: Fibrilao Ventricular HBPM : Heparina de baixo peso molecular IAM: Infarto Agudo do Miocrdio ICC: Insuficincia Cardaca Congestiva ICP: Interveno Coronria Percutnea MPTC: Marcapasso Transcutneo NTR: No Tentar Ressuscitao OD: Overdose de Drogas OVACE: Obstruo das Vias Areas por Corpo Estranho PA: Presso Arterial PL: Puno Lombar RM: Revascularizao Miocrdica RCP: Ressuscitao Cardo-Pulmonar SCA: Sndrome Coronariana Aguda SL: Sublingual SME: Sistema Mdico de Emergncia
SO2: Saturao de Oxignio TEP: Tromboembolismo Pulmonar TT: Tubo Traqueal TPSV: Taquicardia Paroxstica Supra Ventricular TSV: Taquicardia Supra-Ventricular TV: Taquicardia Ventricular TVSP: Taquicardia Ventricular Sem Pulso VO: Via Oral
5H-5T
Hipovolemia
a) Caractersticas da atividade eltrica Complexo estreito, frequncia rpida.. A hipovolemia uma causa comum de AESP Taquicardia com complexo QRS estreito ou normal o ritmo clssico visto com a hipovolemia grave b) Indcios da histria/ exame fsico Histria, veias do pescoo planas c) Tratamento Infuso de volume - fornecer 500 ml de SF.
Hipxia
a) Caractersticas da atividade eltrica Frequncia lenta (hipxia) b) Indcios da histria/ exame fsico Cianose, gases sanguneos, problemas das vias areas. c) Tratamento Oxigenao, ventilao.
H+ (Acidose)
a) Caractersticas da atividade eltrica Complexos QRS de amplitude menor. b) Indcios da histria/ exame fsicos Histria de Diabetes, acidose preexistente que respoden ao bicarbonato, insuficincia renal. c) Tratamento Bicarbonato de sdio, hiperventilao
Hipercalemia ou Hipocalemia
a) Caractersticas da atividade eltrica Ambos estados causam compelxo QRS largos Hipercalemia: ondas T altas e pontiagudas Ondas P menores
QRS se alarga. AESP de onda senoidal Hipocalemia: Ondas T aplainam-se. Ondas U proeminetes. QRS se alarga. QT se prolonga. Taquicardia de complexo largo b) Indcios da histria/ exame fsico Histria de insuficincia renal, diabetes, dilise recente, fstulas de dilise, medicaes.. Perda anormal de potssio; uso de diurticos c) Tratamento Hipercalemia: Bicarbonato de sdio Glicose + insulina Cloreto de Clcio Resinas de troca catinica Dilise Hipocalemia: Infuso rpida, mas controlada, de potssio; acrescentar magnsio se houver parada cardaca.
Hipotermia
a) Caractersticas da atividade eltrica Ondas J - Osborne b) Indcios da histria/ exame fsico Histria de exposio ao frio, temperatura central do corpo c) Tratamento Ver algoritmo para tratamento da hipotermia
Toxicidade
a) Caractersticas da atividade eltrica Diversos efeitos no ECG; intervalo QT predominantemente prolongado b) Indcios da histria/ exame fsico Bradicardia Histria de ingesto Frascos vazios no local, pupilas, exame neurolgico. c) Tratamento Teste para pesquisa de drogas, intubao, lavagem, carvo ativado, lactulose de acordo com os protocolos locais, antdotos e agentes especficos para intoxicaes.
Tamponamento cardaco
a) Caractersticas da atividade eltrica Complexo estreito, frequncia rpida b) Indcios da histria/ exame fsico Histria, no h pulso com RCP. distenso de veias c) Tratamento Pericardiocentese
Pneumotrax hipertensivo
a) Caractersticas da atividade eltrica Complexo estreito Frequncia lenta (hipxia) b) Indcios da histria/ exame fsico Histria, no h pulso com a RCP, distenso das veias do pescoo, desvio traqueal, sons respiratrios assimtricos, dificuldade para ventilar o paciente. c) Tratamento Descompresso por agulha
Trombose coronariana
a) Caractersticas da atividade eltrica ECG de 12 derivaes anormal, ondas Q, alteraes de segmento ST, ondas T, inverses. b) Indcios da histria/ exame fsico Histria, ECG, enzimas c) Tratamento Agentes trombolticos. ver IAM
TEP
a) Caractersticas da atividade eltrica Complexo estreito , frequncia rpida b) Indcios da histria/ exame fsico Histria, no se sente o pulso com a RCP, veias do pescoo dilatadas. c) Tratamento Arteriografia pulmonar, embolectomia cirrgica, trombolticos.
Classificao das intervenes teraputicas em RCP e ACE de acordo com a comprovao de efetividade: Classe I: Indicado, aceitvel, til e efetiva Classe IIa: Aceitvel, provavelmente til Classe IIb: Aceitvel, possivelmente til Classe III: Inapropriada, sem dados de suporte cientfico, pode ser perigosa.
Ritmos para os algoritmos de SAVC Bloqueio Cardaco de Primeiro Grau

Fisiopatologia A conduo do impulso mais lenta (bloqueio parcial) no n AV, em uma intensidade fixa. Mais prximo de ser um sinal fsico do que uma arritmia anormal Critrios de definio pelo ECG Chave: intervalo PR >0,20 Frequncia: 0 bloqueio cardaco de primeiro grau pode ser visto tanto com bradicardia sinusal como com taquicardia sinusal Ritmo : sinusal, regular, tanto dos ventrculos como dos trios PR: prolongado; >0,20 segundos, mas no varia (fixo) Ondas P: tamanho e forma normais; cada onda P sucedida por um complexo QRS; cada complexo QRS precedido por uma onda P Complexo QRS: estreito; <0,10 segundos, na ausncia de distrbio de conduo intraventricular.
Bloqueio AV de primeiro grau, com frequncia de 37 bpm; intervalo PR de 0,28 segundos Manifestaes clnicas Em repouso, geralmente assintomtico Raramente, se a bradicardia piorar, a pessoa pode tornar-se sintomtica, devido a frequncia lenta Etiologias comuns A grande maioria dos bloqueios cardacos de primeiro grau se deve aos frmacos, geralmente aos bloqueadores do n AV: -bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio e digoxina. Qualquer condio que estimule o sistema nervoso parassimptico (p. ex., reflexo vasovagal) IAM que afeta a circulao do n AV (artria coronria direita): mais frequentemente, IAM inferiores.
Terapia recomendada
Tratar somente quando o paciente apresentar sinais e sintomas significativos, devidos bradicardia Estar alerta ao bloqueio que se deteriora a bloqueio de segundo grau, do tipo I ou II Oxignio sempre apropriado Sequncia de interveno para bradicardia sintomtica Atropina 0,5 a 1 mg IV, se houver mecanismo vagal MTC caso esteja disponvel Se os sinais e sintomas forem graves, considerar infuso de catecolaminas:
Dopamina 5 a 20 g/kg/minuto. Epinefrina 2 a 10 g/min. Isoproterenol 2 a 10 g/min
Ritmos para os algoritmos de SAVC Bloqueio cardaco de segundo grau tipo I (Mobitz I - Wenckebach)
Fisiopatologia Local da patologia: n AV A oferta de sangue ao n AV se origina nos ramos da artria coronria direita A conduo do impulso cada vez mais lenta no n AV (causando aumento do intervalo PR) At que um impulso sinusal seja completamente bloqueado e um complexo QRS no o suceda Critrios de definio pelo ECG Chave: H um prolongamento progressivo do intervalo PR, at que uma onda P no sucedida por um complexo QRS (o batimento suprimido) Frequncia: frequncia atrial levemente mais rpida que a ventricular (devido aos batimentos suprimidos); geralmente na faixa normal. Ritmo : regular para os batimentos atriais; irregular para os ventriculares (devido aos batimentos suprimidos); pode apresentar ondas P regulares, avanando atravs de QRS irregulares PR: ocorre prolongamento progressivo do intervalo PR de ciclo a ciclo; ento, uma onda P no sucedida por um complexo QRS (o "batimento suprimido") Ondas P: tamanho e forma permanecem normais; ocasional onda P que no sucedida por um complexo QRS (o "batimento suprimido") Complexo QRS: mais frequentemente <= 0,10 segundos, mas, periodicamente, um QRS " suprimido"
Bloqueio cardaco de segundo grau tipo I. Observe o progressivo prolongamento do intervalo PR, at que uma onda P (flecha) no sucedida por um QRS. Manifestaes clnicas Devidas bradicardia: Sintomas: dor no peito, dificuldade para respirar, diminuio do nvel de conscincia Sinais: hipotenso, choque, congesto pulmonar, ICC, angina Etiologias comuns Agentes bloqueadores do n AV: -bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio, digoxina Condies que estimulam o sistema parassimptico Uma SCA que compromete a artria coronria direita
Terapia recomendada
Chave: Tratar somente quando o paciente apresentar sinais ou sintomas devidos bradicardia Sequncia de interveno para bradicardia sintomtica: Atropina 0,5 a 1 mg IV, se houver mecanismo vagal MTC caso esteja disponvel Se os sinais e sintomas forem graves, considerar infuso de catecolaminas: Dopamina 5 a 20 g/kg/minuto. Epinefrina 2 a 10 g/min. Isoproterenol 2 a 10 g/min
Ritmos para os algoritmos de SAVC Bloqueio Cardaco de segundo grau tipo II (infranodal)
(Mobitz II - No Wenckebach) Fisiopatologia A patologia, ou seja, o lugar do bloqueio , com maior frequncia, abaixo do n AV (infranodal); no feixe de Hiss (pouco frequente) ou nos ramos do feixe A conduo do impulso normal atravs do n, portanto, no um bloqueio de primeiro grau e no h um prolongamento prvio do PR Critrios de definio pelo ECG Frequncia atrial : em geral, 60-100 bpm Frequncia ventricular: por definio (devido aos impulsos bloqueados), mais lenta que a frequncia atrial Ritmo: atrial = regular; ventricular = irregular (devido aos impulsos bloqueados) PR: constante e fixo; sem prolongamento progressivo como no tipo I - uma caracterstica de diferenciao Ondas P: tpicas em tamanho e forma; por definio, algumas ondas P no sero sucedidas por um complexo QRS Complexo QRS: estreito (< 0,10 segundos) indica um bloqueio alto em relao ao n AV; largo (> 0,12 segundos) indica um bloqueio baixo em relao ao n AV
Tipo II (bloqueio alto): intervalos PR-QRS regulares al que ocorram 2 batimentos suprimidos; complexos QRS que indicam bloqueio nodal ou acima do n
Tipo II (bloqueio baixo):intervalos PR-QRS regulares at os batimentos suprimidos; complexos QRS largos indicam bloqueio infranodal. Manifestaes clnicas Sintomas: dor no peito, dificuldade para respirar, diminuio do nvel de conscincia Sinais: hipotenso, choque, congesto pulmonar, ICC, IAM Etiologias comuns Uma SCA que compromete os ramos da artria coronria esquerda
Terapia recomendada
Valioso: Bloqueio cardaco de segundo grau tipo II de incio recente, no contexto clnico de SCA, indicao para insero de marcapasso transvenoso. Sequncia de interveno para bradicardia devida a bloqueio cardaco de segundo grau tipo II ou de terceiro grau: Prepare para aplicar marcapasso transvenoso Atropina raramente efetiva para o bloqueio infranodal Use o MTC, caso esteja disponvel, como uma ponte para o marcapasso transvenoso (verifique a tolerncia do paciente e a captura mecnica. Use sedao e analgesia, caso seja necessrio)
Se os sinais e sintomas forem graves e no responderem ao MTC e houver demora na aplicao do marcapasso transvenoso, considerar infuso de catecolaminas: Dopamina 5 a 20 g/kg/minuto. Epinefrna 2 a 10 g/min. Isoproterenol 2 a 10 g/min
Ritmos para os algoritmos de SAVC Bloqueio cardaco de terceiro grau e dissociao AV

Fisiopatologia Valioso: A dissociao AV a caracterstica definidora; o bloqueio cardaco de terceiro grau ou completo um tipo de dissociao AV. Por conveno (desatualizada): se a despolarizao de escape ventricular mais rpida que a frequncia atrial = "dissociao AV"; se mais lenta = "bloqueio cardaco de terceiro grau" Leso ou dano no sistema cardaco de conduo que faz com que nenhum impulso (bloqueio completo) passe entre os trios e os ventrculos (nem antergrado, nem retrgrado) Este bloqueio completo pode ocorrer em vrias reas anatmicas diferentes: N AV (bloqueio nodal "superior" ou "supra" ou "juncional") Feixe de Hiss Ramos do feixe (bloqueio "nodal inferior" ou "infranodal") Critrios de definio pelo ECG Chave: O bloqueio de terceiro grau faz com que os trios e ventrculos se despolarizem independentemente, sem relao entre eles (dissociao AV) Frequncia atrial: geralmente 60-100 bpm; impulsos completamente independentes ("dissociados") da frequncia ventricular Frequncia ventricular: depende da frequncia do ritmo de escape ventricular que surja: - Frequncia do ritmo de escape ventricular mais lenta que a frequncia atrial = bloqueio cardaco de terceiro grau (20-40 bpm) - Frequncia do ritmo de escape ventricular mais rpida que a frequncia atrial = dissociao AV (40-55 bpm) Ritmo : tanto o ritmo atrial como o ventricular regular, mas independentes ("dissociados") PR: por definio, no h relao entre a onda P e a onda R Ondas P: tpicas em tamanho e forma. Complexo QRS: estreito (<= 0,10 segundos) indica um bloqueio alto em relao ao n AV; largo (> 0,12 segundos) indica um bloqueio baixo em relao ao n AV
Manifestaes clnicas Devidas bradicardia: Sintomas: dor no peito, dificuldade para respirar, diminuio do nvel de conscincia Sinais: hipotenso, choque, congesto pulmonar, ICC, IAM Etiologias comuns Uma SCA que compromete os ramos da artria coronria esquerda Em particular, a DA e os ramos do septo intraventricular (ramos que irrigam o feixe)
Terapia recomendada
Valioso: Bloqueio cardaco de terceiro grau de incio recente, no contexto clnico de SCA, indicao para insero de marcapasso transvenoso Valioso: Nunca tratar o bloqueio cardaco de terceiro grau mais ritmo de escape ventricular com lidocana
Sequncia de interveno para bradicardia devida a bloqueio cardaco de segundo grau tipo II ou de terceiro grau: Preparar para aplicar marcapasso transvenoso Usar o MTC, caso esteja disponvel, como uma ponte para o marcapasso transvenoso (verificar a tolerncia do paciente e a captura mecnica. Usar sedao e analgesia, caso seja necessrio) Se os sinais e sintomas forem graves e no responderem ao MTC e houver demora na aplicao do marcapasso transvenoso, considerar infuso de catecolaminas: Dopamina 5 a 20 g/kg/minuto. Epinefrna 2 a 10 g/min. Isoproterenol 2 a 10 g/min
Ritmos para os algoritmos de SAVC Torsades de pointes

(um subtipo nico de TV polimrfica) Fisiopatologia Fisiopatologia especfica para torsades clssica: 0 intervalo QT anormalmente longo (veja abaixo a etiologia do QT prolongado) Leva ao aumento do perodo refratrio relativo ("perodo vulnervel") do ciclo cardaco. Aumenta a probabilidade de que ocorra um foco irritvel (ESV) na onda T ("perodo vulnervel" ou "fenmeno R sobre T") 0 fenmeno R sobre T frequentemente induz TV Critrios de definio pelo ECG Chave: Complexos QRS apresentam um padro "fusiforme-nodal" - a amplitude da TV aumenta e depois diminui em um padro regular (cria o "fuso") - a deflexo inicial no comeo de um fuso (p. ex., negativa) ser seguida pela deflexo oposta (p. ex., positiva) no incio do fuso seguinte (cria o "n") Frequncia atrial: no se pode determinar a frequncia atrial Frequncia ventricular:150-250 complexos/min. Ritmo: somente ritmo ventricular irregular PR: no existe. Ondas P: no existem Complexos QRS: apresentam o clssico padro "fusiforme-nodal"
A Inicio de um "fuso"; note a deflexo inicial negativa; note o aumento da amplitude do QRS B Fim do "fuso"; incio do "n" C Fim do "n"; incio do "fuso" seguinte; note a deflexo inicial positiva; aumento-diminuio da amplitude de QRS Manifestaes clnicas A maioria das vezes os pacientes com torsades apresentam sintomas de diminuio do dbito cardaco (ortostase, hipotenso, sncope, limitaes ao exerccio, etc.) incomum a torsades assintomtica, torsades sustentada, ou torsades "estvel' Tende deteriorao sbita, a FV ou TV sem pulso Etiologias comuns Ocorrem mais comumente com intervalo QT prolongado, devido a muitas causas: Induzida por frmacos: antidepressivos tricclicos, procainamida, digoxina, alguns anti-histamnicos de ao prolongada Alteraes eletrolticas e metablicas (hipomagnesemia o prottipo) Formas herdadas da sndrome de QT longo. Eventos isqumicos agudos.
Terapia recomendada
Rever o ECG de 12 derivaes mais recente (basal): Medir o intervalo QT imediatamente antes do incio da taquicardia polimrfica Prolongamento do intervalo QT? SIM - siga abaixo;
NO - passe ao algoritmo para TV polimrfica Intervalo QT basal prolongado: Tratar isquemia Corrigir eletrlitos, se os nveis forem anormais E, ento, as seguintes terapias (qualquer uma): Magnsio Superestimulao com marcapasso Isoproterenol (superestimulao farmacolgica) Fenitona Lidocana
Ritmos para os algoritmos de SAVC FV/TV sem pulso

Fisiopatologia Os ventrculos consistem em reas de miocrdio normal alternadas com reas de miocrdio isqumico, com leso ou infartado, conduzindo a um padro catico de despolarizao ventricular Critrios de definio pelo ECG Complexo QRS/frequncia: incapaz de determinar; ondas P, QRS ou T irreconhecvel Ritmo: Indeterminado; padro de deflexes apiculadas ascendentes (pico) e descendentes (vale) Amplitude: Medida do pico ao vale, em geral, usada subjetivamente para descrever FV como fina (pico ao vale, 2 a < 5 mm), mdia-moderada (5 a < 10 mm), grosseira (10 a < 15 mm), muito grosseira (> 15 mm)
FV Grosseira
FV fina Manifestaes clnicas Pulso desaparece com o incio da FV Colapso, inconscincia. Respirao agnica - apnia em < 5 min. Incio de morte reversvel Etiologias comuns SCA que levam isquemia de reas do miocrdio TV estvel a instvel, no tratadas. ESV com fenmeno R sobre T Mltiplos frmacos, anormalidades eletrolticas ou cido-bsicas que prolongam o perodo refratrio relativo. Prolongamento primrio ou secundrio do QT Eletrocusso, hipxia, muitas outras.
Terapia recomendada
Algoritmo Integral para ACE
Algoritmo para FV/TV sem pulso A desfibrilao rpida essencial. Agentes administrados para prolongar o perodo de morte reversvel (oxignio, RCP, intubao, epinefrina, vasopressina) Agentes administrados para evitar a refibrilao aps um choque desfibrilatrio (lidocana, amiodarona, procainamida, bloqueadores -adrenrgicos) Agentes administrados para ajustar as condies metablicas (bicarbonato de sdio, magnsio).
Ritmos para os algoritmos de SAVC AESP

Fisiopatologia Os impulsos de conduo cardaca ocorrem em padro organizado, mas no produzem contrao miocrdica (denominada anteriormente como "dissociao eletromecnica"); ou enchimento ventricular insuficiente durante a distole; ou contraes ineficazes. Critrios de definio pelo ECG Ritmo apresenta atividade eltrica organizada (no FV/TV sem pulso) Raramente to organizado quanto o RSN Pode ser estreita (QRS <0.10 mm) ou larga (QRS >0.12 mm); rpida (>100 bpm) ou lenta (<60 bpm) Mais frequentemente: rpida e estreita (etiologia no cardaca) ou lenta e larga (etiologia cardaca)
Manifestaes Clnicas Colapso, inconscincia. Respiraes agnicas ou apnia No se detecta pulso por palpao arterial (ainda poderia ser to elevada como 50-60 mm Hg; em tais casos se denomina pseudo-AESP) Etiologias comuns Regra mnemnica dos 5H e 5T Hipovolemia Hipxia on Hidrognio - acidose Hipercalemia/hipocalemia Hipotermia "Toxicidade" (OD por drogas/frmacos, acidentes) Tamponamento cardaco. Tenso no trax (pneumotrax hipertensivo) Trombose coronria (SCA) Tromboembolismo pulmonar (embolia) - TEP
Terapia recomendada
Algoritmo integral para ACE Algoritmo para AESP
Ritmos para os algoritmos de SAVC Assistolia

Critrios de definio pelo ECG Classicamente, a assistolia se apresenta como uma linha reta ({linha isoeltrica}; virtualmente no existe nenhum critrio de definio). Frequncia: no se percebe nenhuma atividade ventricular ou esta <6/min; a assim chamada "assistolia de onda P" ocorre somente com impulsos atriais formando as ondas P Ritmo: no se percebe atividade ventricular; ou esta < ou = 6/min. PR: no se pode determinar; ocasionalmente, pode aparecer a onda P, mas por definio, a onda R deve estar ausente Complexo QRS: no se percebem deflexes consistentes com um complexo QRS
Assistolia: complexos agnicos muito lentos para que este ritmo seja "AESP" Manifestaes clnicas Rapidamente devem perceber-se respiraes agnicas, inconscincia; falta de responsividade. Sem pulso; sem PA. Parada cardaca Etiologias comuns Final da vida (bito) Isquemia/hipxia devida a muitas causas Insuficincia respiratria aguda (sem oxignio; apnia: asfixia) Choque eltrico macio; eletrocusso; choque por raio Choques ps-desfibrilatrios
Terapia recomendada
Algoritmo integral para ACE Algoritmo para assistolia Verificar sempre se existe ordem de NTR Abordagem ABCD Primria (RCP bsica) Abordagem ABCD Secundria
Ritmos para os algoritmos de SAVC Mecanismo de taquicardia por reentrada
A O impulso normal desce pelas fibras de Purkinje at a juno com as fibras musculares. B Um impulso (B1) encontra uma rea de bloqueio (B2) de uma via (unidirecional) e se interrompe. C Enquanto isso, o impulso que foi conduzido normalmente (C1) desceu pela fibra de Purkinje at a fibra muscular (C2) ; e, como um impulso retrgrado, se move atravs da rea de conduo lenta (C3). D O impulso retrgrado (D1) entra agora, novamente, nas fibras de Purkinje e musculares (D2); e mantm esse ciclo de reentrada repetindo-se muitas vezes (D3).
Ritmos para os algoritmos de SAVC Taquicardia sinusal

Fisiopatologia Nenhuma - mais um sinal fsico do que uma arritmia ou condio patolgica. Critrios de definio e caractersticas do ECG Frequncia: >100 bpm Ritmo: sinusal PR: < ou = a 0,20 segundos Complexo QRS: normal .
Manifestaes clnicas Nenhuma especfica para a taquicardia Os sintomas devem estar presentes devido causa da taquicardia (febre, hipovolemia, etc.) Etiologias comuns Exerccio normal Febre Hipovolemia Estimulao adrenrgica; ansiedade. Hipertireoidismo
Terapia recomendada
No h tratamento especfico para a taquicardia sinusal Nunca tratar a taquicardia em si Tratar somente as causas da taquicardia Nunca aplicar contrachoques.
Ritmos para os algoritmos de SAVC Taquicardia juncional

Fisiopatologia rea de automatismo (formao automtica do impulso) se desenvolve no n AV ("juno") Ocorre tanto transmisso retrgrada como antergrada Critrios de definio e caractersticas do ECG Chave: Posio da onda P, pode apresentar propagao retrgrada ou antergrada, porque se origina na juno; pode aparecer antes, depois ou junto com o QRS. Frequncia: 100-180 bpm Ritmo : ativao atrial e ventriculares regulares PR: geralmente no mensurvel, a menos que a onda P aparea antes do QRS; neste caso ser curto (<0,12 segundos) Ondas P: em geral, indefinidas; podem propagar-se de forma antergrada ou retrgrada, originando-se na juno; podem aparecer antes, depois ou junto com o QRS Complexo QRS: estreito; <0,10 segundos, na ausncia de distrbio de conduo intraventricular.
Taquicardia juncional: complexo QRS estreito a 130 bpm; ondas P surgem junto com QRS Manifestaes clnicas Os pacientes podem apresentar sinais clnicos de FE reduzida, devido reduo do fluxo proveniente do trio Podem ocorrer sintomas de taquicardia instvel Etiologias comuns Toxicidade por digoxina Seqela aguda de SCA
Terapia recomendada
Ver Taquicardias de complexo estreito Se no se conhece o diagnstico especfico, tente manobra teraputica/diagnostica com: Estimulao vagal Adenosina... E ENTO - Funo cardaca preservada: -bloqueador Bloqueador dos canais de clcio Amiodarona
No realizar cardioverso por CC Se h disfuno cardaca: Amiodarona No realizar cardioverso por CC
Ritmos de SAVC para os algoritmos de SAVC TPSV

Fisiopatologia Fenmeno de reentrada (ver): os impulsos surgem e se reciclam repetidamente no n AV. por causa de reas de bloqueio unidirecional nas tibras de Purkinje. Critrios de definio e caractersticas do ECG Chave: Taquicardia de complexo estreito, regular, sem ondas P e, subitamente, incio ou cessao paroxstica, ou ambos. Frequncia: excede o limite superior da taquicardia sinusal (>120 bpm), raramente <150 bpm; at 250 bpm Ritmo: regular. Ondas P: aparecem raramente, porque a rpida frequncia provoca a perda da onda P nas ondas T precedentes, ou porque a origem na parte inferior do trio Complexo QRS: normal, estreito (geralmente < 0,10 segundos)
Manifestaes clinicas Palpitaes que o paciente sente no incio paroxstico; torna-se ansioso, desconfortvel Baixa tolerncia ao exerccio, com freqncias muito altas Podem ocorrer sintomas de taquicardia instvel Etiologias comuns Vias de conduo acessrias, em muitos pacientes com TPSV Muitos fatores podem provocar paroxismo em pessoas saudveis, tais como cafena, hipxia, tabagismo, stress, ansiedade, privao de sono e numerosas medicaes. A frequncia de TPSV tambm aumenta em pacientes com DAC, DPOC, ICC Terapia recomendada Ver TPSV em algoritmo de taquicardia estvel Se no se conhece o diagnstico especfico, tente manobra teraputica/ diagnostica com Estimulao vagal Adenosina... E ENTO - Funo cardaca preservada: Bloqueio do n AV: -bloqueador Bloqueador dos canais de clcio Diltiazem
Digoxina Cardioverso por CC Antiarrtmicos parenterais: Procainamida Amiodarona Sotalol (no disponvel nos EUA) Disfuno cardaca: Cardioverso por CC Digoxina Amiodarona Diltiazem
Ritmos para os algoritmos de SAVC TAM - Taquicardia Atrial Migratria

Fisiopatologia reas de automatismo (formao do impulso) se originam irregular e rapidamente em diferentes pontos do trio Critrios de definio e caractersticas do ECG Se a frequncia < 100 bpm, este ritmo se denomina "marcapasso atrial errante" ou "ritmo atrial multifocal" Chave: Por definio, devem haver 3 ou mais ondas P que diferem na polaridade (ascendente/ descendente), forma e tamanho, j que o impulso atrial gerado a partir de mltiplos focos. Frequncia: >100 bpm; geralmente > 130 bpm Ritmo: ativao atrial irregular PR: varivel Ondas P: Por definio, devem haver 3 ou mais ondas P que diferem na polaridade (ascendente/ descendente), forma e tamanho, j que o impulso atrial gerado a partir de mltiplos focos. Complexo QRS: estreito, < ou = 10 segundos, na ausncia de distrbio de conduo intraventricular
Manifestaes clnicas Os pacientes podem no apresentar sinais clnicos Podem ocorrer sintomas de taquicardia instvel Etiologias comuns A causa mais comum a DPOC, na qual a hipertenso pulmonar provoca um aumento da presso no ventrculo e trio direitos trio deteriorado e hipertrofiado gera o automatismo Tambm toxicidade por digoxina, doena cardaca reumtica, SCA.
Terapia recomendada
Ver algoritmo de taquicardias Se no se conhece o diagnstico especfico, tente manobra teraputica/diagnstica com Estimulao vagal Adenosina... E ENTO - Funo cardaca preservada: -bloqueador Bloqueador dos canais de clcio Diltiazem Amiodarona
No realizar cardioverso por CC Se h disfuno cardaca: Amiodarona Diltiazem No realizar cardioverso por CC
Ritmos para os algoritmos de SAVC TV monomrfica (estvel)

Fisiopatologia A velocidade de conduo do impulso mais lenta ao redor das reas de leso, infarto ou isquemia ventricular Estas reas tambm servem como fonte de impulsos ectpicos (focos irritveis) Estas reas de leso podem fazer com que o impulso tome um curso circular, levando ao fenmeno de reentrada e rpidas despolarizaes repetitivas. Critrios de definio pelo ECG Chave: Observa-se a mesma forma ou morfologia em cada complexo QRS. Observaes: 3 ou mais ESV consecutivas: TV TV < 30 segundos de durao - TV no sustentada TV > 30 segundos de durao- TV sustentada Frequncia : frequncia ventricular >100 bpm; tipicamente de 120 a 250 bpm Ritmo: no se percebe atividade atrial, somente ventricular regular PR: no existe Ondas P: raramente vistas, mas esto presentes; a TV uma forma de dissociao AV (uma caracterstica que define as taquicardias de complexo largo como sendo de origem ventricular, quando comparadas com as TSV com conduo aberrante) Complexo QRS: largo e bizarro, complexos "similares a ESV" >0,12 segundos, com onda T ampla de polaridade oposta ao QRS.
Manifestaes clnicas TV monomrfica pode ser assintomtica, apesar do difundido conceito errneo de que a TV sustentada sempre produz sintomas A maioria das vezes, entretanto, so observados sintomas de diminuio do dbito cardaco (ortostase, hipotenso, sncope, limitaes ao exerccio, etc.) A TV sustentada e no tratada se deteriorar a TV instvel e, frequentemente, FV Etiologias comuns Um evento isqumico agudo com reas de "irritabilidade ventricular", que conduzem a ESV ESV que ocorrem durante o perodo refratrio relativo do ciclo cardaco ("fenmeno R sobre T") Intervalo QT prolongado induzido por frmacos (antidepressivos tricclicos, procainamida, digoxina, alguns anti-histamnicos de ao prolongada)
Terapia recomendada
Ver algoritmo de taquicadia estvel Funo cardaca normal: Qualquer um dos seguintes antiarrtmicos parenterais: Procainamida Sotalol Amiodarona Lidocana Disuno cardaca: Amiodarona ou Lidocana seguida por Cardioverso por CC, se persistir
Ritmos para os algoritmos de SAVC TV polimrfica (estvel)

Fisiopatologia A conduo do impulso se toma mais lenta ao redor de mltiplas reas de leso, infarto ou isquemia ventricular Estas reas tambm podem atuar como a origem de impulsos ectpicos (focos irritveis); os focos irritveis ocorrem em mltiplas reas dos ventrculos, portanto "polimrfica Estas reas de leso podem fazer com que o impulso tome um curso circular, levando ao fenmeno de reentrada e rpidas despolarizaes repetitivas. Critrios de definio pelo ECG Chave: Observa-se inconsistncia e marcada variao nos complexos QRS Frequncia: frequncia ventricular >100 bpm; tipicamente de 120 a 250 bpm Ritmo : somente ventricular regular PR: no existe Ondas P: raramente vistas, mas esto presentes; a TV uma forma de dissociao AV Complexo QRS: observa-se marcada variao e inconsistncia nos complexos QRS.
TV polimrfica: complexos QRS exibem mltiplas morfologias ("polimrfica") Manifestaes clnicas Rara: TV polimrfica assintomtica Maioria das vezes: observam-se sintomas de diminuio do dbito cardaco (ortostase, hipotenso, sncope, limitaes ao exerccio, etc.) Raramente - TV sustentada; raramente - TV "estvel" Tende a uma rpida deteriorao a FV ou TV sem pulso Etiologias comuns Um evento isqumico agudo com reas de "irritabilidade ventricular" que conduzem a ESV ESV que ocorrem durante o perodo refratrio relativo do ciclo cardaco ("fenmeno R sobre T") Intervalo QT prolongado induzido por frmacos (antidepressivos tricclicos, procainamida, digoxina, alguns anti-histamnicos de ao prolongada)
Terapia recomendada
Ver TV polimrfica em algoritmo das taquicardias Rever o ECG de 12 derivaes mais recente (basal) Medir o intervalo QT, imediatamente antes do incio da taquicardia polimrfica. Prolongamento do intervalo QT? (se a resposta SIM, passe a Torsades de Pointes; se a resposta NO, siga abaixo) Intervalo QT basal normal: Tratar isquemia Corrigir eletrlitos, se os nveis forem anormais. E ento:
Funo cardaca normal: Medicaes parenterais: qualquer uma: -bloqueadores ou Lidocana ou Amiodarona ou Procainamida ou Sotalol Disfuno cardaca Amiodarona ou Lidocana seguida por Cardioverso por CC, se persistir.
Ritmos para os algoritmos de SAVC Bradicardia sinusal

Fisiopatologia Os impulsos se originam no n SA, com frequncia lenta. No patolgica; no uma arritmia anormal. mais um sinal fsico. Critrios de definio pelo ECG Chave: Ondas P regulares, seguidas de complexos QRS regulares com frequncia <60 bpm Observao: Em geral, um sinal fsico e no um ritmo anormal Frequncia: < 60 bpm Ritmo : sinusal regular. PR: regular; < 0,20 segundos Ondas P: tamanho e forma normais; cada onda P sucedida por um complexo QRS: cada complexo QRS precedido por uma onda P Complexo QRS: estreito; < 0,10 segundos, na ausncia de distrbio de conduo intraventricular.
Manifestaes clnicas Em repouso, geralmente assintomtica Com o aumento da atividade, a persistente frequncia lenta conduzir a sintomas de fadiga fcil, insuficincia respiratria, vertigem ou tontura, sncope, hipotenso. Etiologias comuns Normal para pessoas em forma. Um evento vasovagal como vmito, manobra de Valsalva, estmulo retal, presso inadvertida no seio carotdeo ("sncope do barbeiro") IAM que afeta a circulao do n SA (artria coronria direita); mais frequentemente IAM inferior. Efeitos farmacolgicos adversos, p. ex., agentes bloqueadores (bloqueadores dos canais de clcio), digoxina, quinidina
Terapia recomendada
Algoritmo integral para ACE Algoritmo para bradicardia 0 tratamento raramente indicado. Tratar somente se o paciente apresentar sinais ou sintomas significativos, devidos bradicardia. Oxignio sempre apropriado Sequncia de interveno para bradicardia Atropina 0,5 a 1 mg IV, se houver mecanismo vagal. MTC, caso esteja disponvel Se os sinais e sintomas forem graves, considerar infuso de catecolaminas: Dopamina 5 a 20 g/kg/minuto. Epinefrna 2 a 10 g/min.
Isoproterenol 2 a 10 g/min
Ritmos para os algoritmos de SAVC Fibrilao atrial

Fisiopatologia Impulsos atriais mais rpidos que os impulsos do n SA Fibrilao atrial - os impulsos tomam mltiplas vias caticas e aleatrias atravs do trio. Mecanismo de formao do impulso: reentrada Critrios de definio e caractersticas do ECG Chave: Um axioma clnico clssico: "Ritmo irregularmente irregular - com variao tanto na amplitude como no intervalo de onda R at onda R' - sempre fibrilao atrial". Frequncia: grande variao da resposta ventricular frequncia atrial de 300-400 bpm. Ritmo: Irregular (clssico "irregularmente irregular") Ondas P: Somente ondas caticas de FA e gera uma linha de base alterada PR: No pode se medido
Manifestaes clnicas Os sinais e sintomas dependem da velocidade da resposta ventricular s ondas de FA; "FA com resposta ventricular rpida" - dispnia de esforo, dispnia em repouso, edema agudo de pulmo. A perda da "contratilidade atrial" pode causar queda no dbito cardaco e diminuio da perfuso coronariana. Ritmo irregular geralmente percebido como "palpitaes" Pode ser assintomtica. Etiologias comuns SCA, DAC, ICC Afeco da vlvula mitral ou tricspide Hipxia; embolismo pulmonar agudo Induzida por frmacos: mais comuns so digoxina ou quinidina. Hipertireoidismo
Terapia recomendada
Ver Algoritmo das taquicardias estveis
Ritmos para os algoritmos de SAVC Flutter atrial

Fisiopatologia Impulsos atriais mais rpidos que os impulsos do n SA Flutter atrial - impulsos tomam um curso circular ao redor do trio, estabelecendo as ondas de flutter Mecanismo de formao do impulso: reentrada Critrios de definio e caractersticas do ECG Chave do flutter atrial: As ondas de flutter vistas no clssico ''padro serrilhado" Frequncia: Frequncia atrial de 220-350 bpm Resposta ventricular = uma funo do bloqueio do n AV ou da conduo de impulsos atriais. Resposta ventricular raramente > 150-180 batimentos, devido aos limites de conduo do n AV Ritmo Regular (ao contrrio da FA) Ritmo ventricular frequentemente regular Proporo fixa em relao ao ritmo atrial p. ex., 2 para 1 ou 3 para 1 Ondas P No se observam ondas P verdadeiras So clssicas as ondas de flutter com "padro serrilhado" PR No pode se medido
Manifestaes clnicas Os sinais e sintomas dependem da velocidade da resposta ventricular s ondas de FA; "FA com resposta ventricular rpida" - dispnia de esforo, dispnia em repouso, edema agudo de pulmo. A perda da "contratilidade atrial" pode causar queda no dbito cardaco e diminuio da perfuso coronariana. Ritmo irregular geralmente percebido como "palpitaes" Pode ser assintomtica Etiologias comuns SCA, DAC, ICC Afeco da vlvula mitral ou tricspide Hipxia; embolismo pulmonar agudo Induzida por frmacos: mais comuns so digoxina ou quinidina. Hipertireoidismo
Terapia recomendada
Ver Algoritmo das taquicardias estveis
Ritmos para os algoritmos de SAVC WPW - Wolf Parkinson White

Fisiopatologia A sndrome pr-excitao prototpica; malformao congnita; fibras de tecido miocrdico condutor entre os trios e ventrculos. Quando persistem aps o nascimento, os feixes podem formar uma via acessria (p. ex: feixe de Kent) Critrios de definio e caractersticas do ECG Chave: o complexo QRS classicamente distorcido pela onda Delta (a deflexo ascendente do QRS est deformada) Frequncia: na maioria dos casos 60 - 100 bpm, como o RSN Ritmo : sinusal normal, exceto durante a taquicardia de pr-excitao. PR: mais curto, j que a conduo atravs da via acessria mais rpida do que atravs do n AV Complexo QRS: classicamente distorcido pela onda delta (a deflexo ascendente do QRS est deformada)
Manifestaes clnicas Uma pessoa com WPW pode nunca apresentar sintomas As pessoas com WPW tem a mesma incidncia anual de FA que a populao da mesma idade e sexo. No entanto o aparecimento de FA em pacientes com WPW acarreta o risco de resposta ventricular rpida, atravs de via acessria Esta resposta rpida ventricular pode provocar todos os sinais e sintomas das taquicardias estvel e instvel. Etiologia comum A via acessria no WPW uma malformao congnita
Terapia recomendada
Ver FA com presena de WPW
Ritmos para os algoritmos de SAVC Intervalo QT basal normal e prolongado
Intervalo QT basal normal Frequncia: 80 bpm Intervalo QT: 0,36 segundos (dentro da faixa QTc de 0,32 - 0,39 segundos), para uma frequncia cardaca de 80 bpm)
Intervalo QT basal prolongado, devido toxicidade por frmaco Intervalo PR: >0,20 segundos Frequncia: 80 bpm Intervalo QT: prolongado, 0,45 segundos (acima da faixa QTc de 0,32 - 0,39 segundos para uma frequncia cardaca de 80 bpm) Complexo QRS: alargado, >O,12 segundos
Ritmos para os algoritmos de SAVC MTC

A)Bradicardia sem estimulao B) Estimulao abaixo do limiar: sem captura C) Estimulao acima do limiar: ocorre captura
A. Bradicardia (Bloqueio Cardaco do terceiro grau): sem estimulao

(Observao: Freqncias e intervalos levemente alterados, devido compensao do monitor para a estimulao) Frequncia QRS = 41 bpm Ondas P vistas = 125 bpm QRS = muito largo, 0,24 segundo; ritmo de escape ventricular Polaridade do QRS e da onda T = ambas positivas Paciente: dispneia em repouso, dispneia intensa quando caminha; quase-sncope
B. MTC iniciado com corrente baixa (35 mA) e frequncia lenta (50 bpm)
Abaixo do limiar de corrente necessrio para estimular o miocrdio Com MTC, os eletrodos do monitor so aplicados como uma derivao II modificada medida que se aumenta gradualmente a corrente (em miliampres), as derivaes do monitor detectam a estimulao como um marcador quadrado negativo. Os MTC incorporam um circuito de monitorizao do ECG padro, mas tambm incorpora filtros para atenuar a estimulao Um monitor sem estes filtros registra traados de "margem a margem" (fora da borda da tela ou papel, nas margens superiores e inferiores) que no podem ser interpretados
C. Corrente de estimulao iniciada acima do limiar (60 mA a 71 bpm) e
"captura" do miocrdio
Os estmulos do MTC no trabalham atravs do sistema cardaco de conduo normal, mas por estmulo eltrico direto do miocrdio Portanto, uma "captura", onde o estmulo do MTC resulta em uma contrao miocrdica, se assemelhar a uma ESV A captura eltrica se caracteriza por um complexo QRS largo, com a deflexo inicial e a deflexo final sempre em direes opostas Um "batimento capturado mecanicamente" produzir uma contrao miocrdica efetiva, com a produo de algum fluxo sanguneo (geralmente verificado atravs do pulso carotdeo palpvel)

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