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MUTISMO SELECTIVO Diagnstico (criterios DMS-IV) - Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas en las que se espera

que hable, por ejemplo en la escuela, a pesar de hacerlo en otras situaciones. - La alteracin interfiere el rendimiento escolar o laboral, o la comunicacin social. - La duracin de la alteracin es de por lo menos 1 mes (no se limita al primer mes de escuela). - La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situacin social. - No se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicacin (por ejemplo, tartamudez) y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico. Prevalencia y evolucin - El mutismo selectivo es raro y se halla en menos del 1 % de los nios que asisten a un centro de salud mental. Recientemente era de 180 por cada 100 000 nios. - Es algo ms frecuente en nias que en nios (1:1-2), se inicia antes de los 3 o 5 aos de edad y puede no presentarse hasta el ingreso escolar. - Puede durar semanas o meses, o prolongarse por aos. Patogenia - Sobresalen los estrechos lazos emocionales con los padres y la actitud sobreprotectora de stos. - Los padres utilizan el silencio como elemento coercitivo y para expresar enfado. - Los padres pueden sufrir trastorno de personalidad, trastorno de estado de nimo, ansiedad, temores, timidez o agresividad y violencia (ndole biolgica). - Pueden existir historias de traumatismos bucales o castigos relacionados con la boca (lavarse los dientes o bofetones en la cara), durante el perodo de desarrollo del habla (factor etiolgico neurovegetativo). - Factores etiolgicos multidimensionales. Clasificacin Se realiza segn las caractersticas psicodinmicas y conductuales; de esta forma, es posible obtener los tipos siguientes: - Simbitico. Madre dominante y celosa de relaciones con otras personas; padre pasivo o que habla poco; el nio parece sumiso, pero puede ser manipulador. Este es el grupo ms numeroso clnicamente. - Pasivo-agresivo. El nio emplea el silencio de forma desafiante y hostil, presenta conductas agresivas o antisociales y los padres tienen tambin estas caractersticas. - Reactivo. El nio puede presentar rasgos de depresin y retraimiento social; adems, encontramos antecedentes familiares de timidez y trastornos del estado de nimo. - Fbico al habla. El nio siente miedo de or su propia voz, muestra reacciones de ansiedad al orse hablar (incluso a travs de una grabadora) y presenta conductas obsesivo-compulsivas. Diagnstico diferencial - Trastornos de la comunicacin. Fonolgico, del lenguaje expresivo, mixto del lenguaje receptivo- expresivo o tartamudeo. - Nios inmigrantes (falta de conocimiento del idioma). - Trastorno generalizado del desarrollo. - Esquizofrenia. - Otro trastorno psictico. - Retraso mental grave. - Trastorno de ansiedad (fobia social). - Sordera, afasia e histeria. Evaluacin - Estudio psiquitrico completo del nio y de sus padres. - Evaluacin neurolgica. - Examen logopdico del habla y del lenguaje, y de los patrones familiares de comunicacin. - Descartar en el nio y la familia malos tratos, abusos sexuales, depresin, conducta antisocial, timidez o retraso mental. - Realizar visita domiciliaria.

Tratamiento - Terapia conductual. La administracin de contingencias, reforzamiento positivo, desensibilizacin y adiestramiento en asertividad. - Uso de un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina como la fluoxetina. - Tratamiento logopdico, si coexisten trastornos de la comunicacin o problemas neuroevolutivos. - Asesoramiento a padres y profesores para que no refuercen la pasividad del nio o contribuyan a las ganancias secundarias. - Ambos deben mantener las expectativas sobre el nio: de qu va a hablar en la escuela y durante el tratamiento.

F94 - TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO SOCIAL DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA. Los trastornos del comportamiento social tienden a presentarse comnmente en las primeras etapas del desarrollo, y en la adolescencia. Estos trastornos consisten en un grupo heterogneo de alteraciones que tienen en comn la presencia de anomalas del comportamiento social, pero que a diferencia de los trastornos generalizados del desarrollo no se caracterizan primariamente por una incapacidad o dficit del comportamiento social aparentemente constitucionales ni estn generalizados a todas las reas del comportamiento. En muchos casos suelen aadirse distorsiones o privaciones ambientales graves que juegan a menudo un papel crucial en la etiologa. No existen marcadas diferencias segn el sexo.

F94.0 Mutismo selectivo. F94.1 Trastorno de vinculacin de la infancia reactivo. F94.2 Trastorno de vinculacin de la infancia desinhibido. F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia. F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificacin

F94.0 -MUTISMO SELECTIVO El mutismo selectivo es un trastorno que se encuentra catalogado dentro de los Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Es un trastorno caracterizado por una notable selectividad de origen emocional en el modo de hablar, de tal forma, que el nio demuestra su capacidad lingstica en algunas circunstancias, pero deja de hablar en otras circunstancias definidas y previsibles. Lo ms frecuente es que el trastorno se manifieste en la primera infancia. Su incidencia es aproximadamente la misma en ambos sexos y suele acompaarse de rasgos marcados de ansiedad social, retraimiento, hipersensibilidad o negativismo. Es tpico que el nio hable en casa o con sus amigos ntimos pero permanezca mudo en la escuela o ante extraos. Pueden presentarse tambin otras formas (incluso lo contrario a lo descrito).

Pautas para el diagnstico de mutismo selectivo: a) Nivel de comprensin del lenguaje normal o casi normal. b) Capacidad de expresin del lenguaje que es suficiente para la comunicacin social. c) Presencia demostrable de que el enfermo puede hablar, y habla normalmente o casi normalmente, en algunas situaciones concretas.

Sin embargo, una minora significativa de nios con mutismo selectivo tiene antecedentes de otro retraso del lenguaje o presenta problemas de articulacin del mismo, lo cual no excluye el diagnstico, con tal que haya un nivel adecuado de desarrollo del lenguaje para una comunicacin efectiva y una gran disparidad en cmo se utiliza el lenguaje segn el contexto social, como por ejemplo que el nio hable de manera fluida en algunas ocasiones y permanezca mudo o casi mudo en otras. Adems debe estar presente un fracaso para hablar en algunas situaciones sociales concretas pero no

en otras. El diagnstico requiere que el trastorno del lenguaje sea persistente y que haya constancia y posibilidad de predecir las situaciones en las que la expresin oral tiene lugar o no.

Incluye: - Mutismo electivo.

Excluye: - Mutismo transitorio que forma parte de una ansiedad de separacin en la primera infancia (F93.0). -Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje (F80). -Trastornos generalizados del desarrollo (F84). - Esquizofrenia (F20). CASO DE UN MENOR CON MUTISMO SELECTIVO

Camila es una nia de 10 aos de edad, a la cual hace 3 aos le fue diagnosticado mutismo selectivo. Esto quiere decir, que ella selecciona con quien quiere hablar y con quien no quiere hacerlo. Normalmente ella habla con sus padres, hermanos, abuelos y tos, pero si algn adulto le pregunta su nombre por ejemplo, ella baja la cabeza y no se atreve a contestar, como si se tratase de una vergenza extrema. Ella tiende a comportarse de una manera muy retrada. En la escuela Camila tuvo una profesora durante tres aos consecutivos y nunca le habl, teniendo que acudir a algn compaero para que le comunicara a la profesora todas las dudas que le surgieran en la clase e incluso hasta para tener que ir al bao. A Camila se le tuvo que grabar para que la profesora probase que saba leer y de esta forma pasar a Camila de curso. La nica forma de comunicacin que aceptaba Camila con la profesora, despus de incentivarla con premios, era la mmica. Ella se comunicaba a travs de gestos, como si se tratara de una persona sordo muda. En Camila se observa que tiene un nivel de comprensin del lenguaje normal o casi normal, una capacidad de expresin del lenguaje que es suficiente para la comunicacin social y una presencia demostrable de que el enfermo puede hablar normalmente, o casi normalmente, en algunas situaciones concretas. Estas tres observaciones sirven como pautas para el diagnostico de mutismo selectivo.

-EL MUTISMO SELECTIVO El mutismo selectivo o electivo es un trastorno que se caracteriza porque el nio solamente habla con personas del crculo familiar inmediato y se mantiene totalmente callado ante la presencia de otras personas. En algunos casos, los nios con mutismo selectivo hablan tambin con otros nios de su grupo de edad en la escuela o el vecindario. La mayora tiene habilidades lingsticas adecuadas a su edad pero algunos, quiz un 30% tienen dificultades en el lenguaje, especialmente retraso evolutivo y defectos de pronunciacin, aunque casi todos tienen un nivel de lenguaje mnimo suficiente para hacerse entender. Suele iniciarse en la etapa pre-escolar y durar muchos meses o aos. Actualmente se piensa que es una forma infantil de la fobia social y se relaciona muchas veces con la ansiedad de separacin y otras alteraciones psicolgicas como la depresin, fobias y trastornos obsesivocompulsivos, as como con rasgos tempera- mentales como timidez e inseguridad. No es infrecuente que tambin sean nios sobreprotegidos o que han sufrido traumas tempranos por abuso fsico o sexual, o por violencia intrafamiliar. Como consecuencias de este trastorno puede haber fracaso escolar debido a la falta participacin del nio en clases y su negativa a hablar con el maestro o dar lecciones orales; aislamiento social cuando tampoco habla a los compaeros y por tanto no se integra a las actividades de grupo ni hace amistades y deficiente desarrollo de las habilidades sociales por la misma razn anterior. Cuando el mutismo es total y el nio no juega con otros ni tiene amigos, su vida queda limitada completamente dentro de su hogar. En las visitas a mdicos o a psiclogos no responden ni siquiera con monoslabos y muy

rara vez con algn gesto, lo que dificulta mucho el examen mental. En mi experiencia, son pocos los que al llegar a la adolescencia continan siendo mutistas, aunque mientras ms dure el trastorno, ms comn es que se desarrollen otros trastornos de tipo emocional. El mutismo selectivo es de difcil tratamiento y tiene que darse una colaboracin de la familia y de los educadores con el equipo de profesionales que atienden al nio. Los mtodos de modificacin de conducta (la desensibilizacin y el moldeamiento), as como la terapia de juego y ltimamente frmacos del tipo de los nuevos antidepresivos constituyen los tratamientos ms efectivos, aunque no en todos los casos. La condicin hermtica de los nios con este trastorno crea mucha ansiedad y frustracin entre sus maestros, algunos de los cuales terminan por abandonar todo esfuerzo por comunicarse con ellos, lo que a su vez produce desesperacin y decepcin en sus padres. RECOMENDACIONES PARA LOS MAESTROS No presionar al nio mutista delante del grupo, ni amenazarlo con castigos o con fracasarlo (si es un alumno que ya recibe calificaciones), pues estas medidas solo consiguen agravar la ansiedad y el mutismo del nio. Responder (reforzar con atencin) cualquier gesto del nio, por mnimo que sea, que se entienda como un intento de comunicacin. Conversarle normalmente al nio por perodos cortos (en los recreos por ejemplo), aunque ste se mantenga callado. Si el nio es completamente mutista, es decir, que tampoco habla con los compaeros, intentar de que haga empata con alguno de ellos, especialmente alguno de carcter apacible y amistoso. De lograrse este objetivo, aadir otros nios progresivamente a medida que el mutista va disminuyendo el temor de integrarse con los dems. Nunca pretender introducirlo en grupos de ms de dos nios en forma sbita, querer ligarlo con nios muy asertivos o agresivos. Si el mutista ha demostrado buena capacidad de aprendizaje y no se logra an su participacin verbal en clases, calificarlo a base de los trabajos escritos ya que sera injusto fracasarlo solamente porque no transmite verbalmente lo que sabe. Si no demuestra buena capacidad de aprendizaje o se sospecha que pueda tener un bajo nivel intelectual, obtener informacin de los padres y de los maestros que tuvo anteriormente para confirmar esta sospecha y poder planificar una enseanza ms especializada. Lo ideal sera contar con los resultados de una prueba psicomtrica pero generalmente no se puede obtener colaboracin del nio en ellas. No obstante, el psiclogo puede aplicar algunas pruebas en las que no es necesario que el nio se exprese verbalmente y escalas de madurez adaptativa y social. La observacin del nio cuando se est comunicando con un familiar o con otros nios sin que note la presencia del observador, puede tambin servir para conocer un poco mejor sus habilidades. Esto es ms fcil realizarlo en una clnica que disponga de una habitacin con cmara aunque en la escuela se podran arreglar algunas situaciones apropiadas para ello. No desesperarse si el nio no habl durante todo el ao escolar a pesar de seguir estar recomendaciones, ya que incluso para el personal entrenado suele ser una labor de mucho tiempo en la mayora de los casos. Hay que recordar que son pocos los que continan mutistas despus de la pubertad.

DERIVACIN CESFAM Comprobar que el nio s habla en la casa. Derivacin para confirmar la sospecha de diagnstico y apoyar a los padres mediante un proceso clnico. Indagar en algunas causas (posible situacin dramtica; dinmica familiar) EN LA ESCUELA Entrevista alumno (intento de que emita alguna palabra) Generar instancias en donde participen los padres y el nio en donde se intente hacer hablar al nio, mediante algunas actividades ldicas. Evaluarlo segn sus trabajos escritos o si resulta la actividad con los padres, evaluarlo mediante videos desde el hogar.