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Anamnesis
I. Identificacin
Nombre completo:
Fecha nacimiento:
Domicilio:
Nivel:
Nombre entrevistadora:
Fecha de Entrevista:
Observaciones:
Edad:
Fono:
II Antecedentes familiares
1. Personas que viven con el nio:
Parentesco
Nombre
Madre
Padre
Hermanos
Edad
Escolaridad
Ocupacin
Abuelos
Otros
2. Cmo es la relacin de los diferentes miembros de la familia con el nio?
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Antecedentes socioeconmicos
1. Tipo de vivienda
Casa
2. Situacin Laboral
a) Quin es el jefe de hogar?
Departamento
Pieza
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Quin?
Alcoholismo
Drogadiccin
Epilepsia
Diabetes
Depresin
Alguna discapacidad
(mental, visual,
auditiva, motora, etc)
Alguna enfermedad
grave
C.
Embarazo
Deseado
De trmino
Cesrea
Prematuro
Sntomas de perdida
Complicaciones anexas
- Convulsiones
- Anemia
- Diabetes
- Intoxicaciones
- Exposicin a
rayos X
- Accidentes
- Vmitos fuertes
- Otros
Recin
nacido
Estado al nacer:
APGAR:
Peso:
Talla
C.C:
NO
A VECES
Peleador
Inquieto
Desobediente
Mentiroso
Sobreprotegido
Aptico
Agresivo
Sensible
Se desanima fcil
Le
gusta
ir
jardn/colegio
Teme al castigo
al
OTROS
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V. Observaciones
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Firma Educadora
Apoderado
Firma